Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической патологией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, доктор медицинских наук Синьков, Сергей Васильевич

• Синьков, Сергей Васильевич
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Синьков, Сергей Васильевич

Список используемых сокращений

Введение

Глава I. Современные рекомендации по диагностике, упреждению и 18 интенсивной терапии приобретенных нарушений гемостаза (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология и классификация приобретенных нарушений гемостаза

1.2. Приобретенные тромбоцитопении

1.3. Приобретенные нарушения функции тромбоцитов

1.4. Гемодилюционная коагулопатия

1.5. Передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов

1.6. Печеночная коагулопатия

1.7. Уремическая коагулопатия

1.8. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания 42 (ДВС-синдром)

1.9. Сверхмедленные биоэлектрические процессы и их взаимосвязь с 63 функциональным состоянием системы гемостаза

1.10. Прогнозирование развития нарушений гемостаза и связанных с 70 ними осложнений

1.11. Артериовенозная разница параметров гемостаза как механизм 74 регуляции системы гемостаза

1.12. Особенности нарушений гемостаза при сепсисе, массивной 76 кровопотере, печеночной и дыхательной недостаточности

Глава II. Общая характеристика обследованных больных. Методы 86 диагностики и лечения.

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Стандарты клинико-лабораторной диагностики приобретенных 89 коагулопатий

2.3. Методика исследования сверхмедленных биопотенциалов (СМБП)

2.4. Клинико - лабораторные и функциональные методы исследования

2.5. Методы исследования системы гемостаза

2.6. Принципы интенсивной терапии периоперационного периода в 102 зависимости от уровня функционального состояния организма

2.7. Методы диагностики и лечения осложнений периоперационного 104 периода

2.8. Анализ полученных результатов

Глава III. Частота и характер нарушений гемостаза, встречающихся во 112 время и после расширенных оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии

3.1. Частота дооперационных нарушений гемостаза

3.2. Частота интраоперационных нарушений гемостаза

3.3. Частота послеоперационных нарушений гемостаза

3.4. Динамика течения нарушений гемостаза

3.5. Зависимость степени расстройств гемостаза от тяжести состояния 125 пациента на основе оценочных шкал

Глава IV. Взаимосвязь степени компенсации системы гемостаза с уровнем функционального состояния организма по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов

4.1. Интегральная оценка степени компенсации системы гемостаза

4.2. Взаимосвязь между состоянием системы гемостаза и 138 функциогальным состоянием организма по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов

4.3. Влияние функционального состояния организма на характер гемостазиологических нарушений

Глава V. Факторы, способствующие развитию нарушений гемостаза.

5.1. Факторы, способствующие развитию нарушений гемостаза

5.2. Особенности нарушений гемостаза при сепсисе

5.3. Особенности нарушений гемостаза при заболеваниях печени

5.4. Особенности нарушений гемостаза при массивной кровопотере

5.5. Особенности нарушений гемостаза при остром повреждении легких

5.6. Влияние нарушений гемостаза на формирование 186 послеоперационных осложнений

Глава VI. Алгоритмы прогнозирования и дифференциальной 191 диагностики коагулопатий на различных этапах лечения

6.1. Алгоритм прогнозирования риска развития коагулопатии

6.2. Объем гемостазиологического обследования в зависимости от 193 прогнозируемого риска развития коагулопатии

6.3. Алгоритм дифференциальной диагностики приобретенных 195 коагулопатий

Глава VII. Дифференцированная интенсивная терапия коагулопатий.

7.1. Общие принципы интенсивной терапии нарушений гемостаза

7.2. Интенсивная терапия ДВС-синдрома а зависимости от стадии и 209 варианта течения

7.3. Тромбопрофилактика у больных с признаками коагулопатии

Глава VIII. Эффективность применения алгоритмов прогнозирования, 224 диагностики и упреждающей терапии нарушений гемостаза

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической патологией»

Актуальность проблемы. Расширенные хирургические вмешательства, в том числе и абдоминальные, всегда сопряжены с риском развития той или иной коагулопатии. Система гемостаза, отображающая тонко сбалансированный механизм регуляции функционального состояния организма в целом, неизбежно вовлекается в ответ на патологическое состояние, инициирующее развитие органной или, тем более, полиорганной недостаточности (Kitchens C.S., 2004).

По данным литературы, наиболее часто встречающиеся приобретенные коагулопатии - ДВС-синдром, тромбоцитопении и тромбоцитопатии, гемодилюционная коагулопатия, печеночная коагулопатия, передозировка антикоагулянтов (Kitchens C.S., 2004), однако, при этом, отсутствуют данные относительно частоты встречаемости каждой из коагулопатий при критических состояниях. Частота расстройств гемостаза будет отличаться между клиниками, что зависит от контингента и патологии пациентов, поступающих в них, но знать их структуру необходимо, прежде всего, для грамотного подхода к диагностике и интерпретации выявляемых гемостазиологических нарушений. Ведь не секрет, что зачастую все выявляемые приобретенные коагулопатии характеризуются как ДВС-синдром.

Система гемостаза является частью гомеостаза организма, поэтому ее дисфункция и недостаточность влияет на тяжесть состояния пациента, для оценки которой применяются различные прогностические интегральные шкалы (APACHE II и III, SAPS, SOFA, MODS и др.). Некоторые гемостазиологические тесты включены в оценочные шкалы тяжести состояния пациента (например, уровень тромбоцитов в шкалу SOFA). Но при этом, не изучена зависимость степени расстройств гемостаза в целом от тяжести состояния пациента на основе оценочных шкал.

Ключевой момент характеристики функционального состояния системы гемостаза - оценка ее степени компенсации. К сожалению, нет какого-либо лабораторного теста, позволяющего сделать такую оценку. Весьма интересной в этом плане представляется оценка структурных свойств образующегося сгустка по данным тромбоэластограммы или электрокоагулограммы, отображающих результат взаимодействия всех плазматических факторов, ингибиторов, тромбоцитов и фибринолитических агентов цельной крови (Раби К., 1974; Kitchens C.S., 2004).

Обобщение накопленного к настоящему времени опыта использования метода регистрации сверхмедленных биопотенциалов доказывает связь последних с гомеостатическими и регуляторными механизмами функционального состояния, стрессорной устойчивости, приспособительных возможностей и резервов компенсации организма. Важно заметить, что изменения биопотенциалов определяются раньше клинических проявлений и, следовательно, имеется принципиальная возможность прогнозирования течения патологического процесса [Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1997]. Это обстоятельство имеет принципиальное значение, поскольку фактор времени играет одну из ключевых ролей и раннее начало терапии, безусловно, улучшает конечный результат. Выявление взаимосвязи между степенью компенсации системы гемостаза и уровнем сверхмедленных биопотенциалов позволит выявить у пациента еще на дооперационном этапе предрасположенность к развитию нарушений гемостаза и разработать на основании этого алгоритмы их прогнозирования и упреждения.

Уточнению механизмов патогенеза нарушений гемостаза может помочь изучение взаимосвязи между характером артериовенозной разницы гемостазиологических параметров, зависящего от гемостазиологической функции легких и от уровня тканевой перфузии (Idell S., 2003), и видом энергодефицита, являющегося отображением и основным детерминантом функционального состояния организма (Аладжалова H.A., 1962, 1979, 1982; Бехтерева Н.П., 1966; Илюхина В.А. 1981, 1986; Илюхина В.А., Заболотских

И.Б., 1993, 1997; Заболотских И.Б., 1988, 1990, 1993, 1996; Шатохин А.В., 2006).

Наряду с выявлением предрасположенности пациента к развитию нарушений гемостаза, необходимо знать факторы, непосредственно инициирующие формирование коагулопатии, а также особенности нарушений гемостаза при различных критических состояниях. По данным Mikhail J. (1999) основными предшественниками развития коагулопатии являются гипотермия, метаболический ацидоз, дисфункция печени, гемодилюция. Было выявлено, что между гипотермией и развитием коагулопатии существует линейная зависимость (Watts D.D. et al., 1998), но ее выраженность (то есть степень корреляции) не известна. То же самое можно сказать и относительно метаболического ацидоза, гемодилюции (Lapointe L.A., Rueden К.Т., 2002).

Весьма актуальна проблема диагностики и упреждения нарушений гемостаза (прежде всего, ДВС-синдрома) у больных с сепсисом. Доказана общность патогенетических механизмов развития системного воспалительного процесса и синдрома ДВС: центральная роль в инициировании обеих патологических процессов принадлежит тканевому фактору, цитокинам и повреждению эндотелиоцитов (Wada Н. et al., 1998; Asakura Н. et al., 2001; Gando S., 1998). Учитывая данный факт, можно предполагать взаимосвязь между прогрессированием септического процесса и характером гемостазиологических нарушений. Кроме того, не достаточно изучен характер расстройств гемостаза при различных стадиях септического процесса.

У пациентов с массивной кровопотерей (более 40% объема циркулирующей крови) расстройства со стороны различных систем и органов, в том числе со стороны системы гемостаза, как правило, неизбежны. Но в тоже время степень выраженности гемостазиологических нарушений варьирует у больных с равноценной кровопотерей. Чем это обусловлено? Возможно, предрасположенностью к коагулопатии, обусловленную функциональным состоянием организма, а также неадекватным соотношением вливаемых пациенту кристаллоидно-коллоидных растворов и препаратов крови.

Нарушения системы гемостаза при хронических и острых заболеваниях печени имеют мультифакторный характер. Пациенты с печеночной коагулопатией подвержены риску как геморрагических, так и тромботических осложнений (Ragni М. V., 2004). Особые трудности возникают при необходимости выполнения такому пациенту каких-либо инвазивных и хирургических вмешательств. У больных с исходной печеночной коагулопатией очень высок риск развития во время операции гемодилюционной коагулопатии (даже при небольшой кровопотере) и ДВС-синдрома. Послеоперационная тромбопрофилактика у таких больных обязательна, но при этом существует риск возникновения ятрогенной коагулопатии, обусловленной передозировкой антикоагулянтов. Возможно, количество тромботических и геморрагических осложнений удастся снизить, если будет уточнен характер расстройств гемостаза в зависимости от стадии и степени выраженности печеночной дисфункции.

Проблема нарушений гемостаза у пациентов с острым повреждением легких и дыхательной недостаточностью актуальна, потому что легкие непосредственно участвуют в регуляции системы гемостаза. При остром повреждении легкие перестают регулировать гемостазиологический баланс между малым и большим кругами кровообращения [Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гельфанд Б.Р. и др., 1992; Idell S., 2002; Knoebl P. N., 2007; Ware L.B., Matthay M.A., Parsons P.E. et al., 2007]. При этом, остается не совсем понятным, как и в какой1 части сосудистого русла происходит инициирование нарушений гемостаза при первичном и вторичном повреждении легких. Из этого вопроса вытекает другой - как взаимосвязано развитие коагулопатии (в частности, ДВС-синдрома) между венозным и артериальным руслом кровообращения?

Не менее актуальной проблемой, интересующей как интенсивистов, так и хирургов, является прогнозирование и профилактика возникновения в послеоперационном периоде локальных жидкостных скоплений, гематом и абсцессов. Развитие подобного рода осложнений (особенно в раннем послеоперационном периоде) во многом обусловлено расстройствами гемостаза (Пучиньян Д.М., Матасова И.В., 2000; Idell S. et. al., 1991); можно сказать, что они в определенной степени являются клиническими проявлениями коагулопатии. В таком случае, может ли своевременное упреждение нарушений гемостаза препятствовать возникновению данных осложнений?

В клинической практике необходимо не только установить факт наличия коагулопатии, но и охарактеризовать ее. От правильной клинико-лабораторной дифдиагностики коагулопатии зависит успех ее коррекции. В литературе имеются данные по сравнительной характеристике между отдельными коагулопатиями, но, к сожалению, нет четкого и глобального алгоритма дифдиагностики нарушений системы гемостаза у пациента, поступающего в клинику.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови является одним из наиболее часто встречающихся нарушений системы гемостаза. Синдром ДВС- неспецифическое нарушение системы гемостаза, являющееся наиболее частым осложнением большинства патологических процессов, которое, в свою очередь, становится важнейшим звеном механизма прогрессировать, резкого отягощения^ а зачастую и неблагоприятного исхода болезни (Kitchens C.S., Alving В.М., Kessler С.М., 2004). Несмотря на то, что за последние 30 лет изучению данной патологии в мире было; посвящено более 12.000 публикаций, показатели летальности при синдроме ДВС все еще колеблются в- пределах 25-85 % (Wada Hj; et а!., 1995). До настоящего времени отсутствует общепринятая классификация ДВС-синдрома, недостаточно разработаны методы его диагностики, профилактики и лечения, в связи с чем зачастую пациенты не получают своевременную и эффективную терапию. Большинство имеющихся исследований по данной проблеме относится к Ш-1У уровню доказательной медицины. Основной вопрос, который возникает при обсуждении принципов лечения ДВС-синдрома, какие препараты у данного конкретного больного и на какой стадии ДВС-синдрома необходимы. Многими авторами подчеркивается, что интенсивная терапия данного процесса должна быть индивидуальной, дифференцированной, сопровождаться постоянным клинико-лабораторным мониторингом, позволяющим оценить ее эффективность и вовремя скорректировать в случае необходимости. Все сказанное диктует необходимость оптимизации протокола интенсивной терапии синдрома ДВС в зависимости от его стадии и варианта течения.

Очерченные выше проблемы позволили сформулировать цель и задачи данной работы.

Цель работы: улучшить результаты интенсивной терапии больных с хирургической абдоминальной патологией путем оптимизации алгоритмов прогнозирования, диагностики и коррекции нарушений системы гемостаза.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту основных коагулопатий, встречающихся во время и после расширенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, определить особенности нарушений гемостаза при различных критических состояниях.

2. Определить интегральные критерии степени компенсации системы гемостаза, позволяющие определить необходимость медикаментозной коррекции гемостазиологических нарушений.

3. Изучить взаимосвязь между функциональным состоянием организма по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов и характером расстройств системы гемостаза.

4. Изучить механизмы развития вариантов субкомпенсации и декомпенсации системы гемостаза.

5. Определить основные факторы, способствующие развитию нарушений гемостаза и разработать алгоритм прогнозирования риска развития коагулопатии периоперативного периода в абдоминальной хирургии.

6. Усовершенствовать алгоритм дифференциальной клинико-лабораторной диагностики приобретенных коагулопатий.

7. Оптимизировать протокол интенсивной терапии ДВС-синдрома и гемодилюционной коагулопатии.

8. Оценить эффективность применения разработанных алгоритмов прогнозирования, диагностики и упреждающей терапии нарушений гемостаза.

Новизна результатов исследования

В настоящей работе впервые:

1. Определена частота различных коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической патологией на интраоперационном и послеоперационном этапах лечения. Наиболее часто выявляемые коагулопатии - ДВС-синдром, гемодилюционная коагулопатия и изолированная тромбоцитопения.

2. Выявлен интегральный критерий - плотность образующегося сгустка по данным электрокоагулограммы, позволяющий определить степень дисфункции системы гемостаза (компенсированная, субкомпенсированная или декомпенсированная) и необходимость медикаментозной коррекции выявленных нарушений гемостаза.

3. Доказано, что функциональное состояние организма по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов предопределяет характер расстройств системы гемостаза, развивающихся под влиянием инициирующих факторов.

4. Доказано, что патогенетической основой развития тромботического варианта субкомпенсации системы гемостаза является гиперметаболический энергодефицит, геморрагического варианта субкомпенсации системы гемостаза - гипоксический энергодефицит, а декомпенсации системы гемостаза - субстратно-ферментный энергодефицит.

5. Разработан алгоритм прогнозирования расстройств гемостаза, позволяющий определить объем гемостазиологического исследования на до-, интра- и послеоперационном этапах лечения.

6. Усовершенствован алгоритм дифференциальной клинико-лабораторной диагностики приобретенных коагулопатий.

7. Сформулирован основной принцип упреждающей гемостазиологической коррекции: она необходима только в том случае, когда изменены структурные параметры системы гемостаза (нарушена плотность образующегося сгустка).

8. Оптимизированы показания к назначению антикоагулянтов и ингибиторов протеаз у больных с синдромом ДВС. Антикоагулянты: при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома препарат выбора эноксапарин, при фибринолитическом варианте - далтепарин или надропарин, при клинической стадии ДВС-синдрома антикоагулянты противопоказаны. Ингибиторы протеаз показаны при фибринолитическом варианте лабораторной стадии и при клинической стадии ДВС-синдрома; при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома они противопоказаны.

9. Оптимизирован протокол интенсивной терапии гемодилюционной коагулопатии в зависимости от прогнозируемой по данным регистрации СМБП степени компенсации системы гемостаза. В случае прогнозирования геморрагического варианта субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза рекомендуется: уменьшение вклада в возмещении кровопотери кристаллоидов и коллоидов, увеличение вклада СЗП (до 50%); использование методики аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов; выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на гемостаз (производные желатина - гелофузин).

10.Доказано, что предложенные алгоритмы прогнозирования, диагностики и интенсивной терапии нарушений гемостаза позволили снизить частоту развития коагулопатий (с 48,4% до 37,1% на интраоперационном этапе и с 45,2% до 31,1% в послеоперационном периоде), частоту осложнений в послеоперационном периоде (клиническая манифестация ДВС-синдрома - с 0,7% до 0%, тромботические осложнения - с 0,8% до 0,3%, формирование интраабдоминальных гематом — с 0,7% до 0,4%, формирование жидкостных скоплений - с 2,7% до 1,6%) и летальность (с 5,4% до 3,6%).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Функциональное состояние организма, определяемое регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, предопределяет характер расстройств системы гемостаза, развивающихся под влиянием инициирующих факторов.

2. Оценка структурных свойств образующегося сгустка по данным электрокоагулограммы позволяет определить степень дисфункции системы гемостаза и необходимость медикаментозной коррекции выявленных нарушений гемостаза (она необходима только в том случае, когда нарушена плотность образующегося сгустка).

3. Патогенетической основой субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза является развитие энергодефицита, при этом существует четкая взаимосвязь между видом энергодефицита и характером нарушений системы гемостаза.

4. Схемы интенсивной терапии ДВС-синдрома, печеночной и гемодилюционной коагулопатии должны быть патогенетически обоснованными и зависеть как от стадии и варианта течения процесса, так и от степени компенсации системы гемостаза.

Теоретическая значимость исследования Полученные факты:

- доказывают взаимосвязь между функциональным состоянием организма, определяемым регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, и степенью компенсации системы гемостаза;

- позволяют определить патогенетические механизмы формирования коагулопатии в зависимости от наличия того или иного типа энергодефицита, детерминированного функциональным состоянием организма;

- позволяют осуществлять качественно новый подход к прогнозированию, диагностике и упреждающей терапии расстройств системы гемостаза в абдоминальной хирургии.

Практическая значимость исследования

Практическое значение работы заключается в том, что разработаны, усовершенствованы и оптимизированы алгоритмы прогнозирования, дифференциальной диагностики и интенсивной терапии расстройств гемостаза в абдоминальной хирургии. Предложена патогенетически обоснованная схема интенсивной терапии ДВС-синдрома и гемодилюционной коагулопатии в зависимости от стадии и варианта течения процесса. Сформулирован основной принцип упреждающей гемостазиологической коррекции: она необходима только в том случае, когда изменены структурные параметры системы гемостаза (нарушена плотность образующегося сгустка).

Снижена частота коагулопатий на интра- и послеоперационном этапе лечения (с 48,4% до 37,1% и с 45,2% до 31,1%, соответственно). Снижена частота формирования в послеоперационном периоде органной (с 19,2% до 9,0%) и полиорганной недостаточности (с 8,7% до 6,3%), тем самым уменьшена потребность в инотропной поддержке, фильтрационно-сорбционных технологиях, продленной, искусственной вентиляции легких. При этом, расход свежезамороженной плазмы уменьшился с 270±25 до 130±20 мл/пациент; потребность в трансфузии эритроцитарной массы снизилась с 180±17 до 110±10 мл/пациент. Снижена частота тромботических и геморрагических осложнений (с 0,8% до 0,3% и с 0,7% до 0%, соответственно), количество случаев возникновения жидкостных скоплений (с 2,7% до 1,6%), интраабдоминальных гематом (с 0,7%> до 0,4%), уменьшена частота развития септического процесса (с 4,6% до 2,4%). В результате снижена летальность (с 5,4% до 3,6%).

Апробация работы Работа апробирована в Кубанской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС, кафедры хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры общей хирургии, кафедры онкологии, кафедры хирургии №1, кафедры хирургии №2, кафедры хирургии №3.

Результаты исследования внедрены на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета; в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В.Очаповского, Детской краевой клинической больницы, МУЗ КМЛДО «Городская больница №2» г. Краснодара, МЛПУЗ «Городская больница №1 им. H.A. Семашко» г. Ростов-на-Дону, МУЗ «Городская больница» г. Геленджика, МУЗ «НРБ» г. Белореченска, МУЗ «НРБ» г. Кореновска, МУЗ «Городская больница №4» г. Сочи:

- способ прогнозирования риска развития коагулопатии при критических состояниях в абдоминальной хирургии;

- способ дифференциальной клинико-лабораторной. диагностики приобретенных коагулопатий;

- способ оптимизации протокола интенсивной терапии синдрома ДВС, гемодилюционной коагулопатии в зависимости от их варианта течения и стадии.

Материалы и основные положения диссертации доложены и осуждены на I-VI Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологи и реаниматологии», съездах анестезиологов-реаниматологов Южного, Центрального, Северо-Западного федеральных округов, IX-XI съездах Федерации анестезиологов-реаниматологов России, I-III Всероссийских научно-методических семинарах «Клиническая трансфузиология с позиций доказательной медицины, VI международном симпозиуме «Острая дыхательная недостаточность», III-IV Всероссийских научных конференциях с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», Всероссийском Конгрессе с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Неговского, Всероссийском образовательном конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», XX Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, 18th International Congress on Fibrinolysis and Proteolysis.

По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ (в том числе: 12 - в журналах, рекомендованных ВАК; 4 - в зарубежной печати -Journal of Thrombosis and Haemostasis), получено два патента на изобретения. Издана в соавторстве монография «Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 288 страницах компьютерного теста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 6 глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, г практических рекомендаций, библиографии (69 отечественного и 256

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Синьков, Сергей Васильевич

выводы

1. Во время и после расширенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости лабораторные проявления коагулопатии выявляются у каждого второго пациента. При этом, характер нарушений гемостаза неоднороден: ДВС-синдром (у 29,6% и 31,5% пациентов на интраоперационном и послеоперационных этапах, соответственно), гемодилюционная коагулопатия (у 3,2% и 2,9% больных на интраоперационном и послеоперационных этапах, соответственно), изолированная тромбоцитопения (у 15,6% и 4,3% пациентов на интраоперационном и послеоперационных этапах, соответственно), печеночная коагулопатия (у 3,1% больных в послеоперационном периоде). Кроме того, почти в половине случаев формы, стадии и варианты течения нарушений гемостаза могут меняться на этапах лечения, что доказывает необходимость мониторинга системы гемостаза во время проводимой коррекции.

2. Критерий интегральной оценки степени компенсации системы гемостаза -структурные свойства образующегося сгустка (параметр Ао по данным электрокоагулограммы). Именно этот параметр определяет необходимость упреждающей медикаментозной коррекции выявленных нарушений гемостаза.

3. Функциональное состояние организма, определяемое регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, предопределяет характер возможных нарушений гемостаза: пациенты с субкомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -26 до -40 мВ) подвержены риску, прежде всего, тромботических осложнений, а пациенты с декомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -14 до +20 мВ) - риску геморрагических осложнений.

4. Основой субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза является развитие энергодефицита, при этом существует четкая взаимосвязь между видом энергодефицита и характером нарушений системы гемостаза: тромботический вариант субкомпенсации системы гемостаза развивается при гиперметаболическом энергодефиците, геморрагический вариант субкомпенсации - при гипоксическом энергодефиците, а декомпенсации системы гемостаза - при субстратно-ферментном энергодефиците.

5. Прогнозирование расстройств гемостаза должно складываться из двух составляющих: предрасположенности к развитию коагулопатии на основе оценки функционального состояния организма (по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов) и наличия факторов, инициирующих возникновение нарушений гемостаза (согласно разработанной шкале клинико-лабораторной вероятности развития коагулопатии).

6. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики приобретенных коагулопатий позволил улучшить своевременную диагностику нарушений гемостаза и их патогенетически обоснованную коррекцию.

7. Оптимизированы показания к назначению антикоагулянтов и ингибиторов фибринолиза при интенсивной терапии ДВС-синдрома. Антикоагулянт выбора при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома - эноксапарин (обладающий профибринолитическим эффектом), при фибринолитическом варианте -дальтепарин или надропарин (не оказывающие существенного влияния на фибринолитичекую активность крови). Ингибиторы фибринолиза показаны больным с фибринолитическим вариантом ДВС-синдрома (в данном случае они позволяют снизить потребность в гемо- и плазмотрансфузиях и объем геморрагических потерь по дренажам), у пациентов с коагуляционным вариантом ДВС-синдрома они противопоказаны.

8. Оптимизирован протокол интенсивной терапии гемодилюционной коагулопатии. У больных с прогнозируемым по данным регистрации

СМБП геморрагическим вариантом субкомпенсации или декомпенсацией системы гемостаза рекомендуется: уменьшить вклад в возмещении кровопотери кристаллоидов и коллоидов, увеличить вклад СЗП (до 50%); использовать методику аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов; выбирать для инфузии кровозаменители, обладающие минимальным влиянием на гемостаз (производные желатина - гелофузин).

9. Применение предложенных алгоритмов прогнозирования, диагностики и интенсивной терапии нарушений гемостаза позволило достоверно снизить:

- частоту коагулопатий на интра- и послеоперационном этапах лечения (с 48,4% до 37,1% и с 45,2% до 31,1%, соответственно);

- частоту формирования в послеоперационном периоде органной (с 19,2% до 9,0%) и полиорганной недостаточности (с 8,7%) до 6,3%);

- расход свежезамороженной плазмы с 270+25 до 130+20 мл/пациент и потребность в трансфузии эритроцитарной массы - с 180±17 до 110dtl0 мл/пациент;

- частоту тромботических и геморрагических осложнений (с 0,8% до 0,3% и с 0,7% до 0%, соответственно);

- количество случаев возникновения жидкостных скоплений (с 2,7% до 1,6%) и интраабдоминальных гематом (с 0,7% до 0,4%);

- частоту развития септического процесса (с 4,6% до 2,4%);

- общую летальность (с 5,4% до 3,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При прогнозировании, диагностике и интенсивной терапии приобретенных коагулопатий необходимо ориентироваться, прежде всего, на интегральный критерий системы гемостаза - плотность образующегося сгустка по данным электрокоагулограммы, позволяющий определить степень дисфункции системы гемостаза:

- компенсированная - структурных нарушений образующегося сгустка нет, гемостазиологическая коррекция не требуется;

- субкомпенсированная - формируется плотный, длительно существующий (тромботический вариант) или чрезмерно рыхлый (геморрагический вариант), требуется упреждающая коррекция нарушений гемостаза;

- декомпенсированная - имеются выраженные хронометрические и структурные нарушения гемостаза, сопровождающиеся клиническими проявлениями (тромбозы и/или кровотечения), требуется немедленная интенсивная терапия.

Оптимизация прогнозирования развития коагулопатии.

Функциональное состояние организма, определяемое регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, предопределяет характер возможных нарушений гемостаза: пациенты с субкомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -26 до -40 мВ) подвержены риску, прежде всего, тромботических осложнений, а пациенты с декомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -14 до +20 мВ) - риску геморрагических осложнений. ч

Тромботический вариант субкомпенсации системы гемостаза развивается при гиперметаболическом энерго дефиците, геморрагический вариант субкомпенсации - при гипоксическом энергодефиците, а декомпенсация системы гемостаза - при субстратно-ферментном энергодефиците.

При рассмотрении вопроса о необходимости гемостазиологического исследования в интраоперационном и послеоперационном периоде рекомендуется пользоваться разработанной шкалой клинико-лабораторной вероятности развития коагулопатии. Сумма баллов, согласно данной шкале, менее 3,0 указывает на низкую вероятность коагулопатии, от 3,0 до 10,0 - на среднюю вероятность, а сумма более 10,0 - на высокую вероятность наличия коагулопатии.

Оптимизация диагностики ДВС-синдрома. Для коагулопатии потребления (клиническая стадия) характерен дефицит компонентов всех звеньев системы гемостаза (повышение уровня АЧТВ и ПТВ, снижение уровня фибриногена и тромбоцитов, снижение агрегационной активности тромбоцитов) и повышение уровня маркеров активации системы гемостаза (РФМК, ПДФ и Б-димеров). По данным ЭлКоГ регистрируется несворачиваемость крови и практически отсутствие сгустка, что соответствует декомпенсированной дисфункции системы гемостаза и сопровождается клиникой генерализованного тромбогеморрагического синдрома.

Для фибринолитического варианта ДВС-синдрома характерно по данным ЭлКоГ формирование патологически рыхлого сгустка и преобладание активации фибринолиза над активацией коагуляции, что соответствует геморрагическому варианту субкомпенсированной дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений может не быть или имеет место локальный геморрагический.синдром.

Для коагуляционного варианта ДВС-синдрома характерно по данным ЭлКоГ формирование плотного, длительное время существующего сгустка и преобладание активации коагуляции над активацией фибринолиза,. что соответствует тромботическому варианту субкомпенсированной дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений может не быть или имеет место локальный тромботический синдром.

Оптимизация интенсивной терапии ДВС-синдрома (показания к назначению антикоагулянтов и ингибиторов протеаз). Антикоагулянты: при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома препарат выбора эноксапарин, при фибринолитическом варианте - дальтепарин или надропарин, при клинической стадии ДВС-синдрома антикоагулянты противопоказаны. Ингибиторы протеаз показаны при фибринолитическом варианте лабораторной стадии и при клинической стадии ДВС-синдрома; при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома они противопоказаны.

Оптимизация интенсивной терапии гемодилюционной коагулопатии в зависимости от прогнозируемой по данным регистрации СМБП степени компенсации системы гемостаза. В случае прогнозирования геморрагического варианта субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза рекомендуется: уменьшение вклада в возмещении кровопотери кристаллоидов и коллоидов, увеличение вклада СЗП (до 50%); использование методики аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов; выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на гемостаз (производные желатина - гелофузин).

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Синьков, Сергей Васильевич, 2009 год

1. Аладжалова H.A. Изменение сверхмедленной активности мозга как показатель скачкообразного и плавного переходов уровней сознания. В кн.: Системный подход к психофизиологической проблеме. М.: Наука, 1982. - С. 40-46.

2. Аладжалова H.A. Медленные электрические процессы в головном мозге. М.: Изд-во АН СССР, 1962. - 240 с.

3. Аладжалова H.A. Психофизиологические аспекты сверхмедленной ритмической активности головного мозга. М., Медицина, 1979. 216 с.

4. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. и др. Нарушения фибринолитической функции легких при респираторном дистресс-синдроме у больных перитонитом. Анест. и реаниматол. 1991; 5: 9-12.

5. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. и др. Содержание в крови и агрегация тромбоцитов при респираторном дистрес-синдроме взрослых. Анест. и реаниматол. 1990; 4: 8-10.

6. Балуда В. П., Балуда М. В., Деянов И. И., Тлепшуков И. К. Физиология системы гемостаза. М.: Медицина, 1995. - 244 с.

7. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М: Медицина, 1988.-529 с.

8. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия, нарушений гемостаза. М: Ньюдиамед; 2001.

9. Беляков H.A.,,Журавлева И.Н., Кукла А.Г., Чернякова Д.Н. Изменения тромбоцитов при острой дыхательной недостаточности. Анест. и реаниматол. 1982; 5: 32-36.

10. Бехтерева Н.П. Некоторые принципиальные вопросы изучения нейрофизиологических основ психических явлений человека. В кн.: Глубокие структуры головного мозга в норме и патологии. М.: Наука, 1966. -С. 18-22.

11. Бокарев И.Н., Щепотин Б.М., Ена Я.М. Внутрисосудистое свертываниекрови. Киев Здоровье. 1989. - 240 с.

12. Болотников Д.В. Циркадианные изменения сверхмедленных физиологических процессов у человека: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Краснодар: Кубанская гос. мед. академия, 2002. 20 с.

13. Болотов В.В. Гомеостатические детерминанты уровней бодрствования и их роль в прогнозировании послеоперационного периода. Автореф.канд. дисс. - Краснодар. - 2000.

14. Братусь В.Д., Шерман Д.М. Геморрагический шок. Патофизиологические и клинические аспекты // Киев: Наукова думка, 1989.304 с.

15. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Протокол терапии острой кровопотери// Вестник интенсивной терапии.- 2004.- № 5.- С. 193-195.

16. Ветлицкая H.A., Баирова B.C., Леванович В.В. Нарушения в системе гемостаза в послеоперационном периоде у детей //Вестник хирургии им. Грекова. 1989. - №8. - с.83-87.

17. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. М:Ньюдиамед; 2005.

18. Гаврилов O.K. Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови. М: Медицина; 1981.

19. Гланц С.А. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998. -459 с.

20. Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гельфанд Б.Р. и др. Изменение метаболической функции легких и содержание биологически активных веществ в крови больных с респираторным дисиресс-синдромом. Анест. и реаниматол. 1992; 1: 20-22.

21. Голубев A.M., Мороз В.В., Мещеряков Г.Н., Лысенко Д.В. Патогенез и морфология острого повреждения легких. Общая реаниматология 2005; 5: 512.

22. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Тверь: Триада; 2005.

23. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии // Минск: Вышэйшая школа, 1994.-С. 288.

24. Заболотских И.Б. Интегрирующая роль сверхмедленных физиологических процессов в механизмах внутри- и межсистемных взаимоотношений в норме и патологии // Кубанский научный медицинский вестник. 1997, №1-3, с. 26-29.

25. Заболотских И.Б. Сверхмедленные физиологические процессы в комплексных исследованиях нормальных, < компенсированных и декомпенсированных патологических состояний человека: Автореф. дис. . канд. мед. наук. JL, 1988.

26. Заболотских И.Б. Сверхмедленные физиологические процессы в комплексной оценке энергодефицитных состояний в хирургической гастроэнтерологии // Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. -M. JL: Медицина. 1990. - Т.2. - с. 632-634.

27. Заболотских И.Б., Илюхина В.А. Физиологические основы различий стрессорной устойчивости здорового и больного человека. Изд. Кубанской медицинской академии. Краснодар, 1995. 107 с.

28. Заболотских И.Б., Синьков С.В: Характер артериовенозной, разницы гемостазиологических параметров в зависимости от степени острого повреждения легких. Вестник интенсивной терапии 2003; 5: 179-180:

29. Заболотских И.Б., Станченко И.А. Расчетные методы контроля гемодинамики у гастроэнтерологических больных различных, возрастных групп с учетом функционального состояния ССС. // Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 5-6. - С. 147-148.

30. Илюхина В.А. Нейрофизиология функциональных состояний человека. -Л.: Наука. 1986.- 171 с.

31. Илюхина В.А. Сверхмедленные процессы человека (терминология и уточнение некоторых понятий). Сообщение 1. //Физиология человека. 1981. -Т.6,№3.-с. 512-528.

32. Илюхина В.А. Теоретические предпосылки к расширению использования сверхмедленных физиологических процессов в патофизиологии и клинике // Кубанский научный медицинский вестник. -1997, №1-3, с. 3-12.

33. Илюхина В.А., Заболотских И.Б. Типология спонтанной и вызванной динамики сверхмедленных физиологических, регистрируемых с поверхности головы и тела здорового и больного человека // Кубанский научный медицинский вестник. 1997, №1-3, с. 12-25.

34. Илюхина В.А., Заболотских И.Б. Энергодефицитные состояния здорового и больного человека. СПб: РАН, 1993. - 192 с.

35. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Недашковский Э.В. Острое повреждение легких при сепсисе. Патогенез и интенсивная терапия. Архангельск: СГМУ;2004.

36. Кривенко В.В., Кеворков А.К. Электрокоагулография (ЭЛКГ), как метод диагностики нарушений в системе гемостаза при гипертонической болезни //Лабораторное дело. 1975. - №10. - с. 627-628.

37. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Изд-во НГМА, 1998. - 190 с.

38. Малышев Ю.П. Омегаметрия в прогнозировании затянувшегося пробуждения и продленной искусственной вентиляции легких. // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар, 1997. - № 1-3. - С. 64-68.

39. Малышев Ю.П. Физиологические критерии эффективности премедикации при хирургическом лечении больных язвенной болезнью. // Физиология пищеварения и всасывания. Тез. докл. XV Всесоюзной конференции (27-29 сентября!990). Краснодар, 1990. - С. 425^126.

40. Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы. М.: Медицина, 1970. -304 с.

41. Момот А.П. Патология гемостаза: принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб: Формат; 2006;

42. Морган Д., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: Монография.-М.-СПб.:БИНОМ-Невский диалект, 2002.- 366 с.

43. Мороз В.В., Чурляев Ю.А. Вторичные повреждения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. Москва: НИИ общей реаниматологии РАМН; 2006.

44. Москалева М.А., Согомонян К.А. Омегаметрия в прогнозировании тревожно-депрессивных состояний у гастроэнтерологических больных в предоперационном периоде. //Вестник интенсивной терапии. 1999. -№5-6. -С. 154-157.

45. Муронов А.Е., Исмаилов Н.В. Эффект премедикации в формировании механизмов адекватности анестезии. Сообщения 1-3. // Вестник интенсивной терапии.- 2000. № 5-6. - С. 79-90.

46. Пучиньян Д.М., Матасова И.В. Способ прогнозирования локальных послеоперационных геморрагических осложнений// Клиническая лабораторная диагностика.-2000.-№10.-е. 10.

47. Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция// Пер. с франц. М: Медицина, 1974. - 216 с.

48. Рагимов A.A., Щербакова Г.Н. Руководство по инфузионно-трансфузионной терапии // М.:000«Медицинское информационное агенство», 2003.- 184 с.

49. Русецкая В.Г. Методические аспекты применения электрокоагулографии для оценки функционального состояния системы гемокоагуляции у больных ИБС. Автореф. дис. канд. мед. наук. 1979.

50. Рыбаков В.К., Гуркова E.H. К вопросу об аппаратной коагулографии// Лабораторное дело. с.63-67.

51. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. Москва «Медицина», 1988. -288 с.

52. Савельева Т.В. Свертываемость артериальной и венозной крови у здоровых людей и больных с нарушениями кровообращения- различной патологии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Чита, 1974.

53. Савицкий H.H. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. Л.: Медицина, 1974. - 307 с.

54. Симбирцев С.А., Беляков H.A. Микроэмболия легких. JI: Медицина; 1986.

55. Скипетров В.П. Фибринолитические и фибринстабилизирующие свойства тканей человека. Гематология и трансфузиология. 1989. - №6. -с.37-41.

56. Станченко И.А. Прогнозирование реакции сердечно-сосудистой системы во время общей анестезии при длительных абдоминальных операциях у больных различных возрастных групп: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1999. - 22 с.

57. Титова М.И., Руднева В.Г., Курочкина А.И. Клин. лаб. диагност. 2001. -№10.-С. 13.

58. Федоренко A.A. Взаимосвязь характера нарушений гемостаза со степенью дыхательной недостаточности. Вестник интенсивной терапии 2007; 5 (приложение): 57.

59. Филиппова Е.Г. Сверхмедленные физиологические процессы в прогнозировании течения раннего послеоперационного периода у гастроэнтерологических больных. // Кубанский научный медицинский вестник. 1997. - № 1-3 (23-25). - С. 82-85.

60. Хартиг В. Современная инфузионная терапия: парентеральное питание: Пер. с нем. М., 1982.

61. Шевырёв А.Б. Прогнозирование изменений системной гемодинамики во время общей анестезии у онкологических больных: дис. . канд. мед. наук. -Краснодар, 1998.-154 с.

62. Шелест Л.Ю., Ена Я.М., Шкапко В.Д. // Клин, медицина. 1990. - № 7. -С. 15-20.

63. Шеховцова С.А. Омега-потенциал в прогнозировании гемодинамических изменений при тотальной внутривенной анестезии. // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар, 1997. - № 1-3. — С. 71-74.

64. Abraham E. Coagulation abnormalies in acute lung injury and sepsis // An. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2000. - Vol. 22. - P. 401-404.

65. Abrahm J, Ellman L. Platelet transfusion in immune thrombocytopenic purpura. JAMA 1976; 236:1847.

66. Albarracin N.S., Haust M.D. Intravascular coagulation in promielocytic leukemia. A case study including ultrastructure // Am. J. Clin. Pathol. 1971. -Vol. 55.-P. 677-685.

67. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. Executive summary of the ACC/AHA Task Force report: Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. // Anesth. Analg. -1996.-Vol. 82.-P. 854-860.

68. Amiral J. Bridey F, Dreyfus M, et al. Platelet factor 4 complexcd to heparin is the target for antibodies generated in heparin-induced thrombocytopenia. Thromb Haemost 1992;68:95-96.

69. Amitrano L, Guardascione MA, Brancaccio V, Balzano A. Coagulation disorders in liver disease. Semin Liver Dis 2002; 22: 83-96.

70. Andrassy K, Ritz E. Uremia as a cause of bleeding. Am J Nephrol 1985; 5:313-319.

71. Aoki N., Yamanaka T. The plasmin inhibitor levels in liver disease. Clin Chim Acta 1978; 84: 99-105.

72. Aranha GV. Cholecystectomy in cirrhotic patients: a formidable operation. Am J Surg 1982; 143: 55-60.

73. Aster R.H. Pooling of platelets in the spleen: role in the pathogenesis of "hypersplenic" thrombocytopenia. J Clin Invest 1966; 45: 645-657.

74. Baglin T., Barrowcliffe T.W., Cohen A., Greaves M. Guidelines on the use and monitoring of heparin British Committee for Standards in Haematology. British Society for Haematology 2006; 133:19-34.

75. Ballem PJ, Segal GM, Stratton JR, et al. Mechanisms of thrombocytopenia in chronic autoimmune thrombocytopenic purpura. Evidence for both impaired platelet production and increased platelet clearance. J Clin Invest 1987; 80:33-40.

76. Barrons R.W., Jahr J.S. A Review of post-cardiopulmonary bypass bleeding, aminocaproic acid, tranexamic acid, and aprotinin. Am J Ther 1996; 3 (12): 821838.

77. Baudo P:, Caimi T.M., De Cataldo F. et al. Antithrombin III replacement therapy in patients with sepsis and/or postsurgical complications: A controlled double-blind, randomized, multicenter study // Intensive Care Med. 1998. - Vol. 24. - P. 336-342.

78. Baughman R.P., Lower E.E., Flessa H.C. et al. Thrombocytopenia in the intensive care unit// Chest. 1993. - Vol. 104. - P. 1243-1247.

79. Baumann MA, Menitove JE, Aster RH, Anderson T. Urgent treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura with single-dose gammaglobulin infusion followed by platelet transfusion. Ann Intern Med 1986; 104:808-809.

80. Becker R.C., Berkowitz S.D. Hemostatic Aspects of Cardiovascular Medicine1.: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders /1. Company; 2004. 279-310.

81. Bell WR. Braine HG, Ness PM, Kickler TS. Improved survival in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic-uremic syndrome clinical experience in 108 patients. N Engl J Med 1991; 25:398-403.

82. Bellucci S, Charpak Y, Chastang C, Tobelem G. Low doses v conventional doses of corticoids in immune thrombocytopenic purpura (ITP): Results of a randomized clinical trial in 160 children, 223 adults. Blood 1988; 71:1165-1169.

83. Bendetowicz A.V., Beguin S., Knebel R, Bouthier J., Frydman A., Hemker H.C. The ex vivo anticoagulant effect of heparin fractions above and below critical chainlength. A study in human volunteers // Blood. 1992. - Vol 80, N10. -P. 319.

84. Bevilacqua M.P., Pober J.S., Majeau G.R. et al. Interleukin 1 (IL-1) induced biosynthesis and cell surface expression of procoagulant activity in human vascular endothelial cells // J. Exp. Med. 1984. - Vol. 160. - P. 618-623.

85. Bick RL. Disseminated intravascular coagulation: Pathophysiological mechanisms and manifestations // Sem. Thromb. Hemost. 1998. - Vol. 24. - P. 318.

86. Biswas A.K., Lewis L., Sommerauer J.F. Aprotinin in the management of life-threatening bleeding during extracorporeal life support. Semin Thromb Hemost 2001; 27 (6): 577-83.

87. Blanchard R.A., Furie B.C., Jorgenson M.J. et al. Acquired vitamin Independent carboxylation deficiency in liver disease. N Engl J Med 1981; 305: 242248.

88. Bloom A.L. Intravascular coagulation in cirrhosis. Br J Hematol 1975; 30: 17.

89. Boehme M.W.J., Deng Y., Raeth U. et al. Release of thrombomodulin from endothelial cells by concerted action of TNF-alpa and neutrophils: In vivo and in vitro studies // Immunogy. 1996. - Vol. 87. - P. 134-140.

90. Bolan C.D. Transfusion medicine and pharmacologic aspects of hemostasis. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 395-416.

91. Boldt J., Menges T., Wollbruck M. et al. Platelets function in critically ill patients // Chest. 1994. - Vol. 106. - P. 899-903.

92. Bone R.C., Sprung Ch.L., Sibbald W.J. Definitions for sepsis and organ failure // Crit. Care Med. 1992 - Vol. 20, N6. - P. 724-726.

93. Bone R.C. // Sepsis: Current Perspectives in Pathophysiology and Therapy/ Eds K. Reinhart.- Berlin; Heidelberg, 1994.- P. 16- 22.

94. Bonfiglio M.F., Traeger S.M., Kier K.L. et al. Thrombocytopenia in intensive care patients: a comprehensive analysis of risk factors in 314 patients. Ann Pharmacother 1995; 29: 835-842.

95. Bontempo F.A., Lewis J.H., van Thiel D.H. et al. The relation of preoperative coagulation findings to diagnosis, blood usage, and survival in adult liver transplantation. Transplantation 1985; 39: 532-536:

96. Boylan JF, Klinck JR, Sandier AN, et al. Tranexamic acid reduces blood loss, transfusion requirements, and coagulation factor use in primary orthotopic liver transplantation. Anesthesiology 1996; 85:1043-1048.

97. Bronner MH, Pate MB, Cunningham JT, Marsh WH. Estrogen-progesteronetherapy for bleeding gastrointestinal telangiectasias in chronic renal failure. An uncontrolled trial. Ann Intern Med 1986; 105:371-374.

98. Burrows RF, Kelton JG. Low fetal risks in pregnancies associated with idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Obstet Gyne col 1990; 163:11471150.

99. Burrows RF, Kelton JG. Pregnancy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: Assessing the risks for the infant at delivery. Obstet Gynecol Surv 1993; 48 (12):781-788.

100. Butler AC. Tait RC. Management of oral anticoagulant-induced intracranial haemorrhage. Blood Rev 1998;12:35-44.

101. Byrnes JJ, Moake JL. Panpit K, Periman P. Effectiveness of the cryosupernatant fraction of plasma in the treatment of refractory thrombotic thrombocytopenic purpura. Am J Hematol 1990; 34:169-174.

102. Byun Y, Singh VK, Yang VC. Low molecular weight protamine: a potential nontoxic heparin antagonist. Thromb Res 1999;94: 53-61.

103. Carless P.A., Anthony D.M., Henry D.A. Systematic review of the use of fibrin sealant to minimize perioperative allogeneic blood transfusion // Br J Surg.-2002.- Vol. 89.- P.695-703.

104. Carr JA, Silverman N. The heparin-protamine interaction. A review. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40:659-666.

105. Carr JM, Kruskall MS, Kaye JA, Robinson SH. Efficacy of platelet transfusions in immune thrombocytopenia. Am J Med 1986;80:1051-1054.

106. Chakraverty R., Davidson S., Peggs K. et al. The incidence and cause of coagulopathies in an intensive care population. Br J Haematol 1996; 93: 460-463.

107. Chang JC, Shipstone A, Llcnado-Lee MA. Postoperative thrombotic thrombocytopenic purpura following cardiovascular surgeries. Am J Hematol 1996:53:11-17.

108. Christie J.D., Robinson N., Ware L.B. et al. Association of protein C and type 1 plasminogen activator inhibitor with primary graft dysfunction. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175(1): 69-74.

109. Cicala C., Cirino G. Linkage between inflammation and coagulation: An update mi the molecular basis of the crosstalk // Life Sei. 1998. - Vol. 62. - P. 1817-1824.

110. Cines U.B., Pollak U.S., Buck C.A. et al. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders // Blood. 1998. - Vol. 91.- P. 35273561.

111. Cines UB. Pollak US. Buck CA, et al: Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders. Blood 1998; 91:3527-3561.

112. Cirino G., Cicala C., Bucci M. et al. Factor Xa as an interface between coagulation and inflammation // J. Clin. Invest. 1997; Vol. 99. - P. 2446-2451.

113. Collins JA: Recent developments in the area of massive transfusion. World J Surg 11:75, 1987.

114. Colombi M., Radaelli F., Zocchi L. et al. Thrombotic and hemorrhagic complications in essential thrombocythemia. A retrospective study of 103 patients. Cancer 1991; 67: 2926-2930.

115. Cortelazzo S, Finazzi G, Buelli M, et al. High risk of severe bleeding in aged patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: Blood 1991; 77:31-33.

116. Counts RB, Haisch C, Simon TL, et al: Hemostasis in massively transfused trauma patients. Ann Surg 190:91, 1979.

117. Cowan D.H. Effect of alcoholism on hemostasis. Semin Hematol 1980; 17: 137-147.

118. Crowther MA, Julian J, McCarty D,> et al. Treatment of warfarin-associated coagulopathy with oral vitamin K: a randomised con trolled' trial. Lancet 2000:356:1551-1553.

119. Cvachovec K, Horacek M, Vislocky I. A retrospective survey of fibrinolysis as an indicator of poor outcome after cardiopulmonary bypass and a possible earlysign of systemic inflammation syndrome// Eur. J. Anaesthesiol. 2000. - VI7, N3. -p.173-176.

120. Deloughery T.G. Hemorrhagic and Thrombotic Disorders in the Intensive Care Setting. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 493-514.

121. Despotis GJ, Gravlee G, Files K, et al. Anticoagulation monitoring during cardiac surgery: a review of current and emerging techniques. Anesthesiologv 1999:91:1122-1151.

122. Dice R.D: Intraoperative Disseninated Intravascular Coagulopathy. Critical Care Nursing Clinics of North America 2000; 12(2): 175-179.

123. Dietrich CP, Shinjo SK, Moraes FA, et al. Structural features and V bleeding activity of commercial low molecular weight heparins: neutralization by ATP and-protamine. Semin Thromb Hemost 1999; 25 (Suppl 3):43-50.

124. Edelman B., Heyman M.R. Blood component therapy for trauma patients. In: Stene J.K., Grande C.M. (eds). Trauma Anasthesia. Baltimore: Williams and Wilkins; 1991. 133-176.

125. Eichhorn J.H. Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. // Anesthesiology. 1989. - Vol. 70. - № 4.-P. 572-577.

126. Erlinger S, Benhamou P. Cirrhosis: clinical aspects. In: Mclntyre N, Benhamou JP, Bircher J, Rizzetto M, Rodes J, eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press, 1991: 380-90.

127. Fareed J., Walenga J.M., Hoppensteadt D., Kumar A., Emanuele R.M., Williamson K. Studies on the profibrinolytic actions of heparin and its fractions // Thromb. Haemost. 1985. - Vol. 54, N1. - P. 309.

128. Fearnley G.R., Ferguson J. Arteriovenous difference in natural fibrinolysis. Lancet 1957 Nov 23; 273(7004): 1040-1.

129. Fenaux P., Simon M., Caulier M.T. et al. Clinical course of essential thrombocythemia in 147 cases. Cancer 1990; 66: 549-556.

130. Fletcher A.P., Biederman O., Moore D. et al. Abnormal plasminogen-plasmin system activity (fibrinolysis) in patients with hepatic cirrhosis: its cause and consequences. J Clin Invest 1964; 43: 681-695.

131. Fourner F., Chopin C., Goudemand J. et al. Septic shock, multiple organ failure, and disseminated intravascular coagulation: Compared patterns of antithrombin III. protein C, and protein S deficiencies // Chest. 1992. - Vol. 101. -P. 816-823.

132. Fourner F., Chopin C., Goudemand J. et al. Septic shock, multiple organ failure, and disseminated intravascular coagulation: Compared patterns of antithrombin III. protein C, and protein S deficiencies // Chest. 1992. - Vol. 101. -P. 816-823. •

133. Fourrier F., Chopin C., Goudemand J. et al. Septic shock, multiple organ failure, and disseminated intravascular coagulation: Compared patterns of antithrombin III, protein C, and protein S deficiencies // Chest. 1992. - Vol. 101. -P. 816-823.

134. Freischlag J.A. Intraoperative blood salvage in vascular surgery worth the effrost // Crit Care Med.- 2004.- Vol. 8.- Suppl. 12. - P. 53-56.

135. Frenette L, Cox J, McArdle P, et al. Conjugated estrogen reduces transfusion and coagulation factor requirements in orthotopic liver transplantation. Anesth Analg 1998; 86:1183-1186.

136. Gando S, Nanzaki S, Sasaki S, Kemmotsu O. Significant correlations between tissue factor and thrombin markers in trauma and septic patients with disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 1998; 79(6): 111-115.

137. Gasser C. Gautier E, Steck A, et al. Hämolytisch-urämische syndrome: bilaterale nierenrindcnnekrosen bei akuten erworbenen hämolytischen anamien. Schweiz Med Wochenschr 1955;85:905-909.

138. Gawaz M., Dickfeld T., Bogner C. et al. Platelets function in septic multiple organ dysfunction syndrome // Intensive Care Med. 1997. Vol. 23. - P. 379-385.

139. Genderen P.J., Michiels J J. Erythromelalgia: a pathognomonic microvascular thrombotic complication in essential thrombocythemia and polycythemia vera. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 357-363.

140. George J.N., Kojouri K. Immune Thrombocytopenic Purpura. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 117-132.

141. George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: A practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996; 88:3-40.

142. George JN. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Blood 2000;96:1223-1229.

143. Goebel R.A. Thrombocytopenia. Emerg Med Clin North Am 1993; 11: 445-464.

144. Greinacher A, Potzsch B. Amiral J, et al. Heparin-associate thrombocytopenia: isolation of the antibody and characterization of a multimolecular PF4-heparin complex as the major antigen. Thromb Haemost 1994:71:247-251.

145. Grossmann R., Babin-Edell J., Misoph M. et al. Changes in coagulation and fibrinolytic parameters caused by extracorporeal circulation // Heat Vessels. -1996.-Vol. 11.-P. 310-317.

146. Guyatt G, Schunemann H, Cook D, et al. Grades of recommendation for antithrombotic agents. Chest 2001;119 (Suppl):3S-7S.

147. Hanes S.D., Quarles D.A., Boucher B.A. Incidence and risk factors of thrombocytopenia in critically ill trauma patients. Ann Pharmacother 1997; 31: 285-289.

148. Harvey MP, Greenfield TP, Sugrue ME, Rosenfeld D. Massive blood transfusion in a tertiary referral hospital. Clinical outcomes and haemostatic complications. Med J Aust 1995; 63:356-359.

149. Hebert PC, Wells G, Marshall J, Martin C, Tweeddale M, Pagliarello G, Blajchman M. Transfusion requirements in critical care: A pilot study. JAMA 1999; 273:1439-1444.

150. Heeb M.J., Mosher D., Griffin J.H. Activation and decrease complexation of protein C and cleavage and decrease of protein S in plasma of patients with intravascular coagulation // Blood. 1989. - Vol. 73. - P. 455-461.

151. Hiippala S. Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998; 74 Suppl 2:399-407.

152. Hirasawa H, Baue AJE. Blood purificación therapy to prevent or treat MOF. In: Baue AE, Faist E, Fry DE (Eds). Multiple Organ Failure. New York: SpringerVerlag; 2000. 501-504.

153. Hirsh J, Warkentin TE. Shaughnessy SG, et al. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinet-ics. dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001; 119 (Suppl ):64S-94S.

154. Homans A. Thrombocytopenia in the neonate. Pediatr Clin North Am1996; 43: 737-756.

155. Hylek EM, Chang YC, Skates S J, et al. Prospective study of the outcomes of ambulatory patients with excessive warfarin anticoagulation. Arch Intern Med 2000:160:1612-1617.

156. Idell S. Coagulation, fibrinolysis, and fibrin deposition in acute lung injury. Crit. Care Med. 2003; 31 (4): 213-220.

157. Idell S., Girard W., Koenig K.B., McLarty J., Fair D.S. Abnormalities of pathways of fibrin turnover in the human pleural space// Am. Rev Respir Dis. -1991.-V. 144,N 1. -p.187-194.

158. Jordan R.E., Nelson R.M., Kilpatrick J. et al. Inactivation of human antithrombin by neutrophil elastase. Kinetics of the heparin-dependent reaction // J. Biol. Chem. 1989. - Vol. 264. - P. 10493-10500.

159. Kalus P, Tooze JA, Talbot S, et al. Aprotinin inhibits fibrinolysis, improves platelet adhesion and reduces blood loss. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8:315-323.

160. Kang Y.G., Lewis J.H., Novalgund A. et al. Epsilon aminocaproic acid for treatment of fibrinolysis during liver transplantation. Anesthesiology 1987; 66: 766-773.

161. Kang Y.G., Martin D.J., Marquez J. et al. Intraoperative changes in blood coagulation and thromboelastographic monitoring in liver transplantation. Anesth Analg 1985; 64: 888-896.

162. Kaplan BS, Proesmans W. The hemolytic uremic syndrome of childhood and its variants. SeminHematol 1987;24:1480-1488.

163. Karmali MA, Pétrie M. Lim C. et al. The association between idiopathic hemolytic uremic syndrome and infection by verotoxin-producing Escherichia coli. J Infect Dis 1985;151:775-782.

164. Karpatkin S. Autoimmune (idiopathic) thrombocytopenic purpura. Lancet 1997; 349:1531-1536.

165. Kelton JG. Sheridan D, Santos A, et al. Heparin-induced thrombocytopenia: laboratory studies. Blood 1988;72:925-930.

166. Key NS, Slungaard A, Dandelet L, et al. Whole blood tissue factor procoagulant activity is elevated in patients with sickle cell disease. Blood 1998; 91:4216-4223.

167. Kirschenbaum L.A., Aziz M. et al. Influence of rheologic changes and platelet-neutrophil interactions on cell filtration in sepsis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - Vol. 161. - P. 1602-1607.

168. Kitchens C.S. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004.

169. Kitchens C.S. Disseminated Intravascular Coagulation. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 165178.

170. Kitchens C.S., Alving B.M., Kessler C.M. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B. Saunders Company; 2004.

171. Knaus W., Douglas P., Wagner D. The APACHE III Prognostic System: Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically III Hospitalized Adults // Chest.-1991.- Vol.100.- P.1619-1636.

172. Knoebl P. N. Is there an association between hemostatic abnormalities and the outcome of acute lung injury? Crit Care Med. 2007 Aug; 35(8): 1980-1982.

173. Kobayashi M., Maekawa T., Takada M. Criteria for diagnosis of DIG based on the analysis of clinical and laboratory findings in 345 DIC patients collected by the Research Committee on DIC in Japan // Bibl. Haematol. 1983. - Vol. 349. -P. 265-275.

174. Koudstaal PX, Koudstaal A. Neurologic and visual symptoms in essential thrombocythemia: efficacy of low-dose aspirin. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 365-370.

175. Kyriss T., Wurst H., Friedel G. et al. Reduced blood loss by aprotinin inthoracic surgical operations associated with high risk of bleeding. A placebo-controlled, randomized phase IV study. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 365370.

176. Landolfi R., Marchioli R., Patrono C. Mechanisms of bleeding and thrombosis in myeloproliferative disorders. Thromb Haemost 1997; 78: 617621.

177. Lapointe L.A., Rueden K.T. Coagulopathies in trauma patients. AACN Clin. Issues. 2002 May; 13(2): 192-203.

178. Law C, Marcaccio M, Tarn P, et al. High-dose intravenous immune globulin and the response to splenectomy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1997; 336:1494-1498.

179. Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. N Engl J Med 1995; 333:11181128.

180. Leslie SD, Toy PTCY. Laboratory hemostatic abnormalities in massively transfused patients given red blood cells and crystalloid. Am J Clin Pathol 1991; 96:770-773.

181. Levi M., ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med 1999; 8:586-592.

182. Levi M., ten Cate H., Bauker K.A. et al. Inhibition of endotoxin-induced activation of coagulation and fibrinolysis by petoxifyllina or by a monoclonal anti-tissue factor antibody in chimpazees // J. Clin. Invest. 1994. - Vol. 93. - P. 114120.

183. Levi M., ten Cate H., van der Poll T., van Deventer S.J.H. Pathegenesis of disseminated intravascular coagulation in sepsis // JAMA. 1993. - Vol. 270. - P. 975-979.

184. Levi MM, Vink R, de Jonge. Management of bleeding disorders by progemostatic therapy. Int J Hematol 2002; 76(Suppl 2): 139-144.

185. Lewis J.H., Bontempo F.A., Ragni M.V. et al. Antithrombin III during liver transplantation. Transplant Proc 1989; 21: 3543-3544.

186. Lewis JH, Bontempo FA, Awad SA, et al. Liver transplantation:1.traoperative changes in coagulation factors in 100 first transplants. Hepatology 1989; 9:710-714.

187. Lilleyman JS. Management of childhood idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1999; 105:871-875.

188. Livio M, Benigni A, Remuzzi G. Coagulation abnormalities in uremia. SeminNephrol 1985; 5:82-90.

189. Magann EF, Martin JN. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome. Chn Obstet Gynecol 1999,42:532-550.

190. Mammen EF. The haematological manifestations of sepsis. J Antimicrob Chemother 1998; 41:17-24.

191. Mannucci PM. Desmopressin (DDAVP) in the treatment of bleeding disorders: The first 20 years. Blood 1997; 90:2515-2521.

192. Marcus AJ. Dr. Eli Moschcowitz. In Kaplan BS, Trompeter RS, Moake JL (Eds): Hemolytic Uremic Syndrome and Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. New York, Marcel Dekker, 1992; pp. 19-27.

193. Martin T.G., Somberg K.A., Meng Y.G. et al. Thrombopoietin levels in patients with cirrhosis before and after orthotopic liver transplantation. Ann Intern Med 1997: 127: 286-288.

194. Martinez J., Palascak J.E., Kwasniak D. Abnormal sialic acid content of the dysfibrinogenemia associated with liver disease. J Clin Invest 1978; 61: 535-538.

195. Matsuda T. Clinical aspects of DIC—disseminated intravascular coagulation. Pol J Pharmacol 1996; 48(l):73-75.

196. McGill DB, Rakela J, Zinsmeister AR, Ott BJ. A 21-year experience with major haemorrhage after percutaneous liver biopsy. Gastroenterology 1990; 99: 1396-400.

197. McKay DG. DIC: An Intermediary Mechanism of Disease. New York: Harper-Hoeber; 1965.

198. McMillan R. Therapy for adults with refractory chronic immune thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med 1997; 126:307-314.

199. Medina PJ, Sipols JM, George JN. Drug-associated thromboticthrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Curr Opin Hematol 2001;8:286-293.

200. Mellbring G., Dahlgren S., Wiman B. Plasma fibrinolytic activity in patients undergoing major abdominal surgery. Acta Chir Scand. 1985; 151(2): 109-14.

201. Menell JS, Cesarman GM, Jacovina AT, et al. Annexin II and bleeding in acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med 1999; 340:9941004.

202. Mercer K.G., Spark J.I., Berridge D.C., Kent P.J., Scott D.J. Randomized clinical trial of intraoperative autotransfusion in surgery for abdominal aortic aneurysm // Br J Surg.- 2004.- Vol. 91.- P. 1443-1448.

203. Meslers K.M., Mannucci P.M., Coppola R. et al. Factor Vila and antithrombin III activity during severe sepsis and septic shock in neutropenit patients // Rlwd. -1996.-Vol. 88.-P. 881-886.

204. Mikhail J. The trauma triad of death: hypothermia, acidosis, and coagulopathy. AACN Clin Issues. 1999 Feb; 10(1): 85-94.

205. Miller R.D. Transfusion therapy. In: Miller R.D. (ed.) Miller's Anesthesia; 2005. 1799-1830.

206. Minakami H, Sato I. HELLP syndrome. JAMA 1999;281 703-704

207. Moake JL. Haemolytic-uremic syndrome: basic science. Lancet 1994:343:393-397.

208. Moake JL. Thrombotic thrombocytopenic purpura. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 343354.

209. Moia M. Mannucci PM. Vizzotto L. et al. Improvement in the haemostatic defect of uraemia after treatment with recombinant human erythropoietin. Lancet 1987; 2(8570): 1227-1229.

210. Mold C.F., Bach R.R., Staskus K., Rick P.D. Inductoin of endothelial tissue factor by endotoxin and its precursors // Thromb. Haemost. 1993. - Vol. 70. - P. 702-706.

211. Mold CF, Bach RR, Staskus K, Rick PD. Inductoin of endothelial tissue factor by endotoxin and its precursors. Trhromb Haemost 1993; 70:702-706.

212. Muller-Berghaus G., ten Cate H., Levi M. Disseminated intravascular coagulation. Thromb Hemost 1999; 82 (2):706-712.

213. Najean Y, Lecompte T. Hereditary thrombocytopenias in childhood. Semin Thromb Hemost 1995; 21:294-304.

214. Nast-Kolb D., Waydhas C., Gippner-Steppert C. et al. Indicators of the posttraumatic inflammatory response correlate with organ failure in patients with multiple injuries // J. Trauma. 1997. - Vol. 42. - P. 446-454.

215. Nawroth P.P., Handley D.A., Esmon C.T. et al. Interleukin I induced endothelial cell procoagulant while suppressing cell-surface anticoagulant activity //Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1986. - Vol. 83. - P. 3460-3464.

216. Neuhaus P, Bechstein WO, Lefebre B, et al. Effect of aprotinin on intraoperative bleeding and fibrinolysis inTiver transplantation. Lancet 1989; 2:924925.

217. Nielsen J.D. The effect of antithrombin on the systemic inflammatory response in disseminated intravascular coagulation // Blood Coagul. Fibrinolysis. -1998. -Vol. 9, N3.- P. 11-15.

218. NIH Consensus Conference: Fresh frozen plasma: Indicatii and risks. JAMA 253:551, 1985.

219. Osterud B, Bjorklid E. The tissue factor pathway in disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost 2001; 27(6):605-617.

220. Ozier Y, Steib A, Ickx B, Nathan N, Derlon A, Guay J, De Moerloose P. Haemostatic disorders during liver transplantation. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 208-18.

221. Ozier Y, Steib A, Ickx B, Nathan N, Derlon A, Guay J, De Moerloose P. Haemostatic disorders during liver transplantation// Eur. J. Anaesthesiol. 2001. -V18, N4. - p.208-218.

222. Palareti G, Legagni C, Maccaferri M, et al. Coagulation and fibrinolysis in liver transplantation: the role of the recipient's disease and the use of antithrombin III concentrates. Haemostasis 1991; 21:68-76.

223. Palascak J., Martinez J. Dysfibrinogenemia associated with liver disease. J Clin Invest 1977; 60: 89-95.

224. Palos L.A. Oxidation of the coagulation factors. Nature. 1949 Nov 26; 164(4178): 926.

225. Payne SD, Resnik R, Moore TR, et al. Maternal characteristics and risk of severe neonatal thrombocytopenia and intracranial hemorrhage in pregnancies complicated by autoimmune thrombocytopenia. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:149-155.

226. Penning-van Beest FJ, Rosendaal FR. Grobbee DE, et al. Course of the International Normalized Ratio in response to oral vitamin K1 in patients overanticoagulated with phenprocoumon. Br J-Haematol 1999:104:241-245.

227. Piccinino F, Sagnelli E, Pasquale G, Giusti G. Complications following percutaneous liver biopsy. J Hepatol 1986; 2: 165-73.

228. Poll T, de Jonge E, Levi M. Regulatory role of cytokines in disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost 2001; 27(6):639-651.

229. Poll T., de Jonge E., Levi M. Regulatory role of cytokines in disseminated intravascular coagulation // Semin. Thromb. Hemost. 2001. - Vol. 27, N6. - P. 639-651.

230. Poison J., Lee W.M. The management of acute liver failure. Hepatology 2005 May; 41(5): 1179-97.

231. Porte R.J., Knot E.A., Bontempo F.A. Hemostasis in liver transplantation. Gastroenterology 1989; 97: 488-501.

232. Porte RJ, Bontempo FA, Knot EA, et al. Systemic effects of tissue plasminogen activator-associated fibrinolysis and its relation to thrombin generation in orthotopic liver transplantation. Trans plantation 1989; 47:978-984.

233. Porte RJ, Molenaar B, Groenland THN, et al. Aprotonin and transfusion requirements in orthotopic liver transplantation: a multicenter randomised double-blind study. Lancet 2000; 355: 1303-1309.

234. Portielje JEA, Westendorp RGJ, Kluin-Nelemans HC, et al Morbidity and mortality in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2001; 97:25492554.

235. Rabelink TJ, Zwaginga JJ, Koomans HA, et al. Thrombosis and hemostasis in renal disease. Kidney Int 1994; 46:287-296.

236. Ragni M.V. Liver Disease, Organ Transplantation, and Hemostasis. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 481-492.

237. Ragni M.V., Lewis J.H., Spero J.H. et al. Bleeding and coagulation abnormalities in alcoholic cirrhotic liver disease. Alcohol Clin Exp Res 1982; 6: 267-274.

238. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). JAMA 1995; 273:117-123.

239. Rao A.K. Disorders of Platelet Function. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 133-148.

240. Rapaport S. Preoperative hemostatic evaluation: Which tests, if any? Blood. 1983; 61(2): 229-231.

241. Ratnoff OD. Hemostatic defects in liver and biliary tract disease. In: Ratnoff OD, Forbes CD (Eds). Disorders of Hemostasis. Philadelphia, WB Saunders, 1996,p 422.

242. Ravandi-Kashani F., Schafer A. Microvascular disturbances, thrombosis, and bleeding in thrombocythemia: current concepts and perspectives. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 479-488.

243. Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, et al. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. N Engl J Med 1997; 337:1870-1875.

244. Reed RL, Heimback DM, Counts RB, et al: Prophylactic platelet administration during massive transfusion. Ann Surg 203:40, 1986.

245. Roberts H.R., Cedarbaum A.l. The liver and blood coagulation physiology and pathology. Gastroenterology 1972; 63: 297-320.

246. Rock G, Sumak K, BusKard N, et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1991;325:393-397.

247. Rock G. Shumack KH, Sutton DM, et al. Cyrosupernatant as a replacement fluid for plasma exchange in thrombotic thrornbocy topenic purpura. Br J Haematol 1996;94:383-386.

248. Rovo A, Penchasky D, Korin J, et al. Splenectomy in idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Effective, yes, but for how long? Blood. 1998; 92:177a.

249. Rutherford C., Frenkel E.P. Thrombocytopenia: issues in diagnosis and therapy. Med Clin North Am 1994; 78: 555-575.

250. Ryan J, Brett J, Tijburg P, et al. Tunor necrosis factor-induced endotelial tissue factor is associated with subendothelial matrix vesicles but is not expressed on the apical surface. Blood 1992; 80:966-974.

251. Saadi S., Holzknecht R.A., Patte C.P. et al. Complement-mediated regulation of tissue factor activity in endothelium // J. Exp. Med. 1995. - Vol. 182. - P. 1807-1814.

252. Sagripanti A, Barsotti G. Bleeding and thrombosis in chronic uremia. Nephron 1997:75:125-139.

253. Samama C.M., Albaladejo P., Benhamou D. et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics: clinical practice guidelines. European Journal of Anesthesiology 2006; 23:95-116.

254. Samama C.M., Langeron O., Rosencher N. et al. Aprotinin versus placebo in major orthopedic surgery: a randomized, double-blinded, dose-ranging study. Anesth Analg 2002; 95 (2): 287-293.

255. Schafer A. Bleeding and thrombosis in myeloproliferative disorders. Blood 1984; 64:1-12.

256. Schipper HG, ten Gate JW. Anti-thrombin III transfusion in patients with hepatic cirrhosis. Br J Haematol 1982; 52:25-33.

257. Schriber JR, Herzig GP. Transplantation-associated thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome. Semin Hematol 1997;34:126-133.

258. Seitz R., Wolf M., Egbring R. et al. The disturbance of hemostasis in septic shock: Role of neutrophil elastase and thrombin, effects of antithrombin III and plasma substitution // Eur. J. Haematol. 1989. - Vol. 43. - P. 22-28.

259. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Much ado about nothing" Am J Obstet Gynecol 1990; 162-311-316

260. Stainsby D., MacLennan S., Hamilton P. Management of massive blood- ioss: a template guideline // British Journal of Anaesthesia.- 2000.- Vol. 85, №. 3.- P. 487-491

261. Starr I. Clinical tests of the simple method of estimating cardiac stroke volume from blood pressure and age. // Circulation. 1954. - Vol. 9. - P. 664681.

262. Stasi R, Stipa E, Masi M, et al. Long-term observation of 208 adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Med 1995; 98:436-442.

263. Stenflo J., Fernlund P., Egan W. et al. Vitamin K-dependent modifications of glutamic acid residues in prothrombin. Proc Natl Acad Sei USA 1974; 71: 27302733.

264. Stephan F., Hollande J., Richard O. et al. Thrombocytopenia in a surgical ICU. Chest 1999; 115: 1363-1370.

265. Sundt T.M, Kouchoukos N.T, Saffitz J.E, Murphy S.F, Wareing T.H, Stahl D.J. Renal dysfunction and intravascular coagulation with "apiotinin and hypothermic circulatory arrest// Ann. Thorac. Surg. 1993. --V55, N6. - p.1418-1424.

266. Taylor F.B., Stearns-Kurosawa J., Ferrell G. et al. The endothelial cell protein C receptor aids in host defense against Escherichia coli sepsis // Blood. 2000. -Vol. 95.-P. 1680-1686.

267. Triulzi DJ, Blumberg N. Variability in response to cryoprecipi-tate treatmcrLt for hemostatic defects in uremia. Yale J Biol Med 1990; 63:1-7.

268. Tytgat G.N., Collen D., Verstraete M. Metabolism of fibrinogen in cirrhosisof the liver. J Clin Invest 1971; 50: 1690-1701.

269. Vigano G. Gaspari F, Locatelli M, et al. Dose-effect and pharmacokinetics of estrogens given to correct bleeding time in uremia. Kidney Int 1988; 4:853-858.

270. Visentin GP, Ford SE. Scott JP, Aster RH. Antibodies from patients with1.vheparin-induced thrombocytopenia/thrombosis are specific for platelet factor 4 complexed with heparin or bound to endothelial cells. J Clin Invest 1994;93:81-88.

271. Wada H., Wakita Y., Nakase T. et al. Outcome of disseminated intravascular coagulation in relation to the score when treatment was begun // Thromb. Haemost. 1995. - Vol. 74. - P. 848-852.

272. Walls W.D., Losowsky M.S. The hemostatic defect of liver disease. Gastroenterology 1971; 60: 108-119.

273. Wanachiwanawin W, Piankijagum A, Sindhvananda K, et al. Emergency splenectomy in adult idiopathic thrombocytopenic purpura. A report of seven cases. Arch Intern Med 1989; 149:217-219.

274. Ware L.B., Bastarache J.A., Wang L. Coagulation and fibrinolysis in human acute lung injury-new therapeutic targets? Keio J Med. 2005; 54(3): 142-914.

275. Ware L.B., Camerer E., Welty-Wolf K. et al. Bench to bedside: targeting coagulation and fibrinolysis in acute lung injury. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2006; 291(3): L307-311.

276. Ware L.B., Matthay M.A., Parsons P.E. et al. Pathogenetic and Pr<^>^n0stic significance of altered coagulation and fibrinolysis in acute lung injucrt—yVacute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2007 Aug; 35(8): 1821-1828

277. Warkentin Т.Е. Heparin-Induced Thrombocytopenia. In: Kitchezczis С S ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Compari^^- 2004 355-372.

278. Warkentin ТЕ, Chong ВН. Greinacher A. Heparin—induced thrombocytopenia: towards consensus. Thromb Haemost 1998; 79:1-7.

279. Warkentin ТЕ, Kelton JG. Thrombocytopenia due to platelet <ie:sstruction and hypersplenism. In Hoffman R. Benz EJ Jr, Shattil SJ, et aX (Eds)-Hematology. Basic Principles and Practice, 3rd ed. New York, СЩпдг^ц! Livingstone, 1999; pp 2138-2154.

280. Warkentin ТЕ. Clinical presentation of heparin-induced thromb о c^3^1:openia Semin Hematol 1998;35 (Suppl 5):9-16.

281. Warwicker P, Goodship THJ. Donne RL. et al. Genetic stuc3ies into inherited and sporadic hemolytic uremic syndrome. Kidney Int 1998:53: 6-844

282. Watts D.D., Trask A., Soeken K., Perdue P., Dols S., Каш&п.апп С Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypotJztermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. J Trauma. 1 £^98 May-44(5): 846-54.

283. Wehmeier A., Sudhoff Т., Meierkord F. Relation of platelet abnornraalities to thrombosis and hemorrhage in chronic myeloproliferative disorders. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 391-402.

284. Weigert AL. Schafer Al. Urcmic bleeding: pathogenesis and therapy дт j Med Sci 1998;316:94-104.

285. Weiss D.J., Rashid J. The sepsis-coagulant axis: a review // J. Intern Med. 1998. - Vol. 12, N5. - P. 317-324.

286. Weiss DJ, Rashid J. The sepsis-coagulant axis: a review. J Vet Xirtern Med 1998; 12(5):317-324.

287. Wemstein L Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low plateletcount- A severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-167

288. Wentzicn TH, O'Reilly RA, Kearns PJ. Prospective evaluation of anticoagulant reversal with oral vitamin K1 while continuing warfarin therapy unchanged. Chest 1998; 114:1546-1550.

289. Wilcox JN, Smith KM, Schwarts SM, Gordon D. Localization of tissue factor in the normal vessel wall and in the atherosclerotic plaque. Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86:2839-2843.

290. Woerner EM, Rowe RL. Trousseau's syndrome. Am Fam Phys 1988; 38:195-201.

291. Wu DC, Liu JM. Chen YM, ct al. Mitomycin-C induced hemo-lytic uremic syndrome: case report and literature review. Jap J Clin One 1997:27:115-118.

292. Yu M., Nardella A., Pechet L. Screening tests of disseminated intravascular coagulation: guidelines for rapid and specific laboratory diagnosis // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, N6. - P. 1777-1780.

293. Zeigler ZR, Shadduck RK, Gryn JF. et al. Cryoprecipitate poor plasma does not improve early response in primary adult thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). J Clin Apheresis 2001:16:19-22.

294. Zhao K., Xu J., Hu S., Wu Q., Wei Y., Liu Y. Autotransfusion of shed mediastinal blood after open heart surgery // Chin Med J (Engl).- 2003.- Vol.116.-P.l 179-1182.

295. Вахрушев Н.В., Синьков C.B. Прогнозирование интраоперационных гемостазиологических нарушений// Вестник интенсивной терапии. 2003