Лечебно-диагностическая эндоскопическая тактика при эпителиальных новообразованиях толстой кишки небольших размеров тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Владимирова, Александра Алексеевна

• Владимирова, Александра Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Владимирова, Александра Алексеевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

О НОВООБРАЗОВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ

И ИХ РОЛИ В РАЗВИТИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО

РАКА.

1.1. Современные представления о развитии колоректального рака.

1.2. Современные классификации эпителиальных новообразований толстой кишки.

1.3. Современные представления о гистологическом строении эпителиальных новообразований толстой кишки.

1.4. Клинические проявления, методы диагностики новообразований толстой кишки.

1.5. Хромоколоноскопия, магнификационная колоноскопия.

1.6. Лечебная тактика в отношении новообразований толстой кишки.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика исследования.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Комплексная эндоскопическая оценка эпителиальных новообразований толстой кишки.

3.2. Эффективность лечебных манипуляций в зависимости от суммарной балльной оценки новообразования.

3.3. Скорость трансформации эпителиальных новообразований

3.4. Сравнительная оценка традиционной колоноскопии, хромоколоноскопии и колоноскопии, дополненной акваскопией.

3.5. Прогностическое значение диагностического исследования

3.6. Осложнения диагностических и лечебных колоноскопий

3.7. Лечебно-диагностический алгоритм при новообразованиях толстой кишки, имеющих небольшие размеры.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечебно-диагностическая эндоскопическая тактика при эпителиальных новообразованиях толстой кишки небольших размеров»

Актуальность проблемы

Актуальность исследования обусловлена широким распространением эпителиальных новообразований толстой кишки, их ролью в процессе развития колоректального рака и отсутствием патогномоничных клинических проявлений. Распространенность аденом увеличивается с возрастом и, по данным разных авторов, составляет от 25 до 35 % среди населения старше 50 лет (Во-chudM., 1999, Bond J.H., 2000, 2001), причем абсолютное большинство образований, выявляемых при колоноскопии (95 %), имеет размеры до 1 см (Thiis-Evensen Е., 1999).

На сегодняшний день самым точным методом обнаружения новообразований является колоноскопия, которая сочетает в себе и диагностические, и терапевтические возможности (de Bosset V., 2002, Bond J.H., 2003). По чувствительности к ней приближается виртуальная колоноскопия, но этот метод дает большое количество ложноположительных результатов, а стоимость виртуальной колоноскопии не позволяет использовать ее в программах скрининга колоректального рака (Bond J.H., 2003, Gluecker Т.М., 2004).

Основываясь на результатах Национального Исследования Полипов (National Polyp Study, USA, 1990), выделяют маленькие (<5 мм), средние (6— 10 мм) и большие (> 1 см) новообразования (KullingD., 2001). К развитым аденомам относят аденомы с размерами более 1 см, тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы, а также тубулярные аденомы с дисплазией эпителия тяжелой степени или ранний рак (Kulling D., 2001, Bond J.H., 2003).

От 60 до 90 % случаев спорадического колоректального рака возникает в последовательности «аденома - рак» (Thiis-Evensen Е., 1999, George S.M., 2000, KullingD., 2001). В настоящее время не подлежит сомнению необходимость удаления больших новообразований. Это обусловлено высоким риском выявления развитых патологических характеристик (дисплазии тяжелой степени и наличия ворсинчатых структур) (Аруин Л.И., 1998, Никифоров П.А.,

2002, Kulling D., 2001, Chak А., 1996, Bond J.H., 2003). Среди новообразований размерами более 2 см рак обнаруживают в 30-40 % случаев (Seitz U., 2003).

При гистологическом исследовании новообразований небольших размеров также встречаются ворсинчатые структуры, дисплазия тяжелой степени и рак (Казарян Г.А., 1998, Агапов М.Ю., 2000, OrlowskaJ., 2002, Butterly L.F., 2006). Однако до настоящего времени нет единой тактики в отношении таких новообразований. Одни авторы предлагают выжидательную тактику, поскольку 90 % небольших полипов не претерпевают дальнейшего развития, растут медленно и не превращаются в рак (Веселов В.В., 2002, Ривкин В.Л., 2005). У 13 % пациентов встречаются множественные новообразования (Lieberman D.A., 2000), что ограничивает возможности одномоментного эндоскопического удаления всех новообразований. Кроме того, частота осложнений во многом зависит от вида исследования (диагностическое или лечебное) и опыта эндоскописта и в среднем составляет 0,4 % (после диагностической колоноскопии - 0,1-0,2 %, после лечебной - 0,06-0,3-1,2%) (BochudM., 1999, Nelson D.B., 2002, BondJ.H.,

2003, Alder А.С., 2006). Это заставляет эндоскопистов отказываться от радикальных вмешательств при небольших размерах новообразований. Другие авторы предпочитают удалять все выявленные новообразования (Агапов М.Ю., 2000, Bond J.H., 2003), поскольку вовремя выполненная эндоскопическая поли-пэктомия снижает риск последующего развития колоректального рака на 7690 % (Thiis-EvensenE., 1999, Hamilton S.R., 2001).

Канцерогенез в толстой кишке является результатом серии последовательных генетических повреждений клеток эпителия, приводящих к возникновению аденомы, ее прогрессивному развитию и трансформации в рак (FearonE.R., VogelsteinV.A., 1990, LambertR., 2001, BondJ.H., 2001, 2003, 2005). На основании непрямых данных подсчитано, что на трансформацию тубулярной аденомы в рак требуется около 10 лет (BochudM., 1999, Lambert R., 2001, Bond J.H., 2003), что определяет сроки контрольной колоноскопии при отсутствии развитых аденом через 5-10 лет. Различаются мнения о скорости роста плоских и полиповидных образований. Считается, что плоские поражения обладают значительно более высоким индексом злокачественности и более высокой скоростью роста (Kudo S., 1996). Однако N. Umetani с соавт. (2000) представили данные, полученные при ретроспективной оценке ирригограмм, о том, что период удвоения плоского новообразования больше, чем полиповидного.

Таким образом, актуальность работы определяется:

1) широким распространением новообразований небольших размеров;

2) отсутствием точных сведений о скорости трансформации небольших аденом;

3) отсутствием единой эндоскопической тактики в отношении небольших новообразований.

Цель исследования

Оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при новообразованиях толстой кишки небольших размеров (< 1,0 см) на основании выявленных закономерностей развития их эндоскопических признаков и оценки риска ма-лигнизации.

Задачи исследования:

1. Изучить встречаемость эндоскопических признаков при новообразованиях толстой кишки размерами < 1,0 см в зависимости от их гистологического строения и на этом основании разработать критерии диагностики предраковых изменений или рака без предварительного гистологического заключения.

2. Уточнить сроки развития предраковых изменений и рака в зависимости от последовательности и скорости опухолевой прогрессии на основании морфологических изменений в новообразованиях размерами < 1,0 см в различные сроки динамического наблюдения.

3. Оценить эффективность и риск осложнений лечебной и диагностической колоноскопии в зависимости от размеров и гистологического строения выявленного новообразования.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при новообразованиях толстой кишки небольших размеров.

Научная новизна

Изучены закономерности встречаемости эндоскопических признаков при новообразованиях толстой кишки в зависимости от их гистологического строения. На этом основании разработан суммарный балльный критерий для диагностики облигатного предрака и рака, определены его операционные характеристики и доказана эффективность в сравнении со щипцовой биопсией.

Дополнены представления о закономерностях опухолевой прогрессии эпителиальных новообразований толстой кишки. Установлено, что в 5— 10 % новообразований, имеющих структуру гиперпластических полипов и тубулярных аденом, уже через 12 месяцев выявляется облигатный предрак. Завершение канцерогенеза с исходом в колоректальный рак в течение года наблюдается в 3,5 % тубулярных и в 17 % тубулярно-ворсинчатых аденом размерами <1,0 см. Новыми являются данные о более высокой скорости опухолевой прогрессии полиповидного рака в сравнении с плоскими новообразованиями.

На основании анализа частоты встречаемости колоректального рака в новообразованиях размерами < 1,0 см (0,26 %; шанс - 0,0026) и частоты осложнений после удаления новообразований (0,05 %; шанс — 0,0005) дана оценка эффективности и безопасности одномоментной полипэктомии при новообразованиях <1,0 см. Отношение шанса выявления раннего колоректального рака к шансу развития осложнений эндоскопического исследования составляет при одномоментной полипэктомии 5:1 (ОШ = 5).

Дано научное обоснование сроков динамического наблюдения полипоносителей в зависимости от выполненного эндоскопического объема вмешательства, гистологического строения новообразования и прогноза дальнейшего развития процесса.

Практическая значимость работы

Разработана комплексная лечебно-диагностическая программа при новообразованиях толстой кишки размерами < 1 см, которая включает использование акваскопии, одномоментной полипэктомии и основанной на особенностях канцерогенеза кратности контрольных исследований, что позволило повысить выявляемость облигатного предрака и раннего рака у полипоносителей.

Предложен способ диагностики облигатного предрака и рака без использования морфологических методов исследования с точностью 89 %, определены критерии использования способа.

Усовершенствована методика колоноскопии, что позволило увеличить эффективность диагностики полипоносительства до 46,4 % за счет выявления новообразований небольшого размера.

Определены показания для срочного и отсроченного повторного эндоскопического исследования при наличии противопоказаний к одномоментной полипэктомии, что позволяет выполнить оперативное вмешательство больным с повышенным риском осложнений в условиях специализированного стационара.

Внедрение в практику

В полном объеме результаты исследования внедрены в работу отдела эндоскопии Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, эндоскопического отделения № 1 Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский, эндоскопического отделения № 2 Иркутского областного онкологического диспансера, Зиминской городской больницы, эндоскопического отделения Ленинградской областной клинической больницы и эндоскопического отделения Нижегородского областного клинического диагностического центра. Предложенный способ оценки радикальности удаления полипов толстой кишки применяется в эндоскопических отделениях Иркутского областного онкологического диспансера, краевой больницы г. Владивостока и Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский.

Результаты исследования используются в учебном процессе на цикле эндоскопии Иркутского ГИДУВа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Целесообразность одномоментной полипэктомии с последующим гистологическим исследованием при небольших эпителиальных новообразованиях толстой кишки определяется повышением выявляемости раннего колорек-тального рака и сокращением кратности последующих диагностических исследований.

2. Высокая скорость опухолевой прогрессии определяет необходимость эндоскопического исследования через 1 год после полипэктомии, выполненной по поводу облигатного предрака. Интервал между контрольными эндоскопическими исследованиями в группе пациентов-полипоносителей не должен превышать 2 лет.

Апробация работы

Материалы работы представлены на V Всероссийской конференции ко-лопроктологов с международным участием «Актуальные проблемы колопрок-тологии» (Ростов-на-Дону, 2001), заседании эндоскопической секции АХИО (Иркутск, 2001), I Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (Самара, 2003), региональном семинаре по актуальным вопросам эндоскопии (Иркутск, 2003), Российско-Японском симпозиуме, посвященном 5-летию ИОДЦ (Иркутск, 2004), VII Российско-Японском симпозиуме «Эндоскопические и морфологические параллели при заболеваниях пищеварительного тракта» (Москва, 2005), XII симпозиуме Российско-Японского обмена (Красноярск, 2005), I Дальневосточной окружной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2005), региональной научно-практической конференции, посвященной 5-летию Братского диагностического центра (Братск, 2005), Российско-Японской конференции «Новые технологии в эндоскопии» (Иркутск, 2006), II Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (Уфа, 2007), международной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопии» (Иркутск, 2007), III Европейском съезде колопроктологов (Nantes, Франция, 2008).

По результатам работы опубликовано 13 печатных работ в трудах конференций, симпозиумов, научных сборниках, центральной и зарубежной печати.

Под эгидой Российского Эндоскопического Общества сданы в печать методические рекомендации «Поверхностные эпителиальные новообразования толстой кишки: согласованная международная классификация (изучая Парижскую эндоскопическую и Венскую патоморфологическую классификацию эпителиальных новообразований пищеварительного тракта). Конспект для друзей» под редакцией Е.Д. Федорова (М.Ю. Агапов, А.А. Владимирова, З.В. Галкова, JI.M. Мяукина, В.Г. Неустроев, Е.Д. Федоров, А.В. Филин) (Москва).

В ФИПС получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ определения морфологической структуры полипов толстой кишки» (приоритетная справка № 2007139189/14 (042895)).

На основе патента № 2253350 «Способ эндоскопического исследования желудка» (зарегистрирован 10 июня 2005 г.) предложено рационализаторское предложение «Способ оценки радикальности удаления небольших полипов толстой кишки» (№211 от 06.06.2006). Предложение внедрено в практику в Дорожной клинической больнице на ст. Иркутск-Пассажирский, в Иркутском областном онкологическом диспансере, Зиминской городской больнице, Краевой больнице г. Владивостока и в Нижегородском областном клиническом диагностическом центре.

Структура и объем работы

Диссертация содержит введение, обзор литературы, главу о материалах, методах и общей характеристике исследования, собственные результаты и их

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Владимирова, Александра Алексеевна

ВЫВОДЫ

1. Суммарный балльный критерий оценки эндоскопических признаков новообразований толстой кишки позволяет с точностью 89,6 ± 1,3 % прогнозировать наличие предраковых изменений и рака в новообразованиях размерами < 1,0 см без предварительного гистологического исследования. Точность щипцовой биопсии для диагностики рака в эпителиальном новообразовании составляет 47 ± 12,2 %, полипэктомии с последующим гистологическим исследованием — 100 %.

2. Относительный накопительный риск развития ворсинчатых структур в новообразованиях размерами < 0,5см к концу первого года наблюдения в гиперпластических полипах и тубулярных аденомах составляет 5 и 10 % соответственно и увеличивается при более длительном наблюдении до 12 и 24 % соответственно.

3. Относительный накопительный риск развития тяжелой степени дисплазии эпителия в тубулярных аденомах размерами < 0,5см достигает 7 % через 12 месяцев и составляет 20 % к концу второго года наблюдения.

4. Относительный накопительный риск выявления рака в тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденомах (< 1,0 см) достигает 17 % к концу первого года (и увеличивается до 50 % к концу второго года наблюдения); в тубулярных аденомах (< 1,0 см) - 3,5 % к концу первого года. Период удвоения опухоли при малигнизации полиповидных новообразований размерами <1,0 см составляет 5,2 ± 2,4 месяца, что достоверно превышает скорость удвоения плоских опухолей (р < 0,01).

5. Интенсивность выявления новых эпителиальных новообразований размерами < 0,5см носит равномерный характер и составляет 10 % в год для гиперпластических полипов и тубулярных аденом и 45 % в год для тубулярно-ворсинчатых аденом.

6. Эндоскопическое удаление новообразований размерами <1,0 см не увеличивает частоту перфорации толстой кишки (0,05 %) в сравнении с диагностической колоноскопией (0,02 %;р = 0,33).

7. Сроки повторного эндоскопического исследования необходимо планировать с учетом объема выполненного вмешательства, гистологического строения новообразования и прогноза дальнейшего развития процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В повседневной практике целесообразно дополнять колоноскопию хромоскопией и акваскопией (выявляемость полипоносительства повышается до 46,4 % (при стандартной колоноскопии - 20,2 %,р = 0,0002; при хромоко-лоноскопии — 32,5 %,р = 0,004).

2. Показанием к эндоскопическому удалению эпителиального новообразования небольших размеров является его обнаружение. Обнаружение новообразования размерами < 1,0 см с суммарной оценкой 279 баллов и более является абсолютным показанием к полипэктомии без предварительного гистологического исследования (точность прогноза наличия предраковых изменений или рака - 89,6 ± 1,3 %).

3. Оставление новообразования требует обязательного гистологического исследования биоптата вне зависимости от размеров и суммарной оценки новообразования. Наличие в биоптате предраковых изменений определяет необходимость выполнения полипэктомии в течение 6 месяцев с момента установления диагноза. Отсутствие гистологических признаков предраковых изменений позволяет назначить первую контрольную колоноскопию через 1 год.

4. Контрольная колоноскопия у пациентов после удаления новообразований размерами < 1,0 см вне зависимости от суммарной балльной оценки эндоскопических признаков рекомендована по результатам гистологического исследования: при наличии гиперпластического полипа или тубулярной аденомы без признаков дисплазии — через 2 года; при наличии предраковых изменений — через 1 год; при обнаружении рака — через 6 месяцев (с обязательной консультацией онколога).

5. После удаления новообразований и по результатам двух исследований определяют сроки дальнейшего наблюдения: при выявлении рака и при нал ичии предраковых изменений сроки наблюдения сохраняются прежними; при отсутствии вновь выявленных новообразований или обнаружении гиперпластических полипов или тубулярных аденом с дисплазией эпителия 0-1 степени контрольная колоноскопия планируется через 2 года.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Владимирова, Александра Алексеевна, 2008 год

1. Агапов М. Ю. Эндоскопическая хирургическая тактика при полипах и раннем раке толстой кишки : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / М. Ю. Агапов. — Владивосток, 2000. 23 с.

2. Аруин Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.

3. Булгаков А. Е. Диагностика и лечение полипов толстой кишки в условиях консультативно-диагностического центра : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / А. Е. Булгаков. М., 2001. - 25 с.

4. Велиев Т. И. Эндоскопическое удаление ворсинчатых опухолей толстой кишки у лиц пожилого возраста с отдаленными результатами / Т. И. Велиев // Актуальные вопросы колопроктологии : тез. докл. научн. конф. с междунар. участ. -М., 2005. С. 180-181.

5. ВеселовВ. В. Одиночные полипы толстой кишки: патогенез, скрининг, лечение и тактика ведения больных / В. В. Веселов, А. И. Кузьмин // Альманах эндоскопии. 2002. - № 1. - С. 11-15.

6. Веселов В. В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомам толстой кишки : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / В. В. Веселов. М., 1997. - 43 с.

7. Затачаев А. В. Полипэктомия в амбулаторных условиях / А. В. Затачаев и др. // Актуальные проблемы колопроктологии : мат. конф. — Нижний Новгород, 3-4 окт. 1995 г. Н.Новгород, 1995. - С. 98-99.

8. Казарян Г. А. Тактика лечения маленьких полипов толстой кишки : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Г. А. Казарян. Ереван, 1988. - 23 с.

9. Калижанова Г. У. Эндоскопическое удаление полипов в профилактике и лечении рака левой половины ободочной кишки / Г. У. Калижанова, М. Ш. Абдуллаев // Актуальные вопросы колопроктологии : тез. докл. научн. конф. с междунар. участ. М., 2005. - С. 234-237.

10. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки /

11. B. Н. Сотников и др.. -М. : Эспирант, 2006. 280 с.

12. Колоноскопия в диагностике и диспансерном наблюдении за больными с опухолями толстой кишки / П. А. Никифоров и др. // Альманах эндоскопии. -2002. 1. С. 90-93.

13. МяукинаЛ. М. Диагностические возможности и особенности применения колоноскопии с увеличением / Л. М. Мяукина, А. В. Филин, О. Б. Ткаченко // Клиническая эндоскопия. — 2007. — Т. 2, № 11. С. 26-32.

14. Никитина С. А. Реальные возможности диагностики колоректального рака в условиях диспансерного наблюдения : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / С. А. Никитина. М., 2001. - 25 с.

15. Панцырев Ю. М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Ю. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер. М. : Медицина, 1984. - 192 с.

16. Полипы и полипоз толстой кишки / В. Л. Ривкин и др.. М. : Мед-практика-М, 2005. — 152 с.

17. Применение методов хромоскопии при эндоскопических исследованиях желудочно-кишечного тракта / Л. М. Мяукина и др. // Клиническая эндоскопия. 2006. - Т. 3, № 9. - С. 6-15.

18. Результаты эндоскопического лечения ранних форм рака толстой кишки / В. В. Веселов и др. // Клиническая эндоскопия. 2005. - № 2. - С. 6-10

19. Руководство по клинической эндоскопии / В.С.Савельев и др.. — М. : Медицина, 1985. 544 с.

20. Сачков И. Ю. Роль генетических исследований в ранней диагностике лечении семейного аденоматоза толстой кишки : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. Ю. Сачков. М., 2006. - 24 с.

21. Ханкин С. Л. Клинико-эндоскопическая оценка возникновения и развития эпителиальных новообразований толстой кишки : автреф. дис. . д-ра мед. наук / С. Л. Ханкин. М., 1992. - 45 с.

22. Яицкий Н. А. Опухоли толстой кишки / Н. А. Яицкий, В.М.Седов,

23. C. В. Васильев. М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 376 с.

24. A case of hyperplastic polyposis of the colon with adenocarcinomas in hy-perpastic polyps after long-term follow-up / N. Koide et al. // Endoscopy. — 2002. Vol. 34, № 6. - P. 499-502.

25. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy / S. J. Winawer et al. // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342, № 24. P. 1766-1772.

26. A randomized, blinded, prospective trial to compare the safety and efficacy of three bowel-cleansing solutions for colonoscopy (HSG-01*) / C. Ell et al. // Endoscopy. 2003. - Vol. 35, № 4. - P. 300-304.

27. Acceptance of flexible sigmoidoscopy screening for colorectal cancer / D. E. Montano et al. // Cancer Detect Prev. 2004. - Vol. 28, № 1. - P. 43-51.

28. Appropriateness of colonoscopy: surveillance after curative resection of colorectal cancer / M. Bochud et al. // Endoscopy. 1999. - Vol. 31, № 8. -P. 664-672.

29. Appropriateness of colonoscopy: surveillance after polypectomy / M. Bochud et al. // Endoscopy. 1999. - Vol. 31, № 8. - P. 654-663.

30. Arnesen R. B. Missed lesions and false-positive findings on computed-tomographic colonography: a controlled prospective analysis / R. B. Arnesen, S. Adamsen, L. B. Svendsen // Endoscopy. 2005. - Vol. 37, № 10. - P. 937-944.

31. Bond J. H. Clinical evidence for the adenoma-carcinoma sequence, and the management of patients with colorectal adenomas / J. H. Bond // Semin. Gastro-intest. Dis. 2000. - Vol. 11. - P. 176-184.

32. Bond J. H. Clinical relevance of the small colorectal polyp / J. H. Bond // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 5. - P. 454-457.

33. Bond J. H. Colon polyps and cancer / J. H. Bond // Endoscopy. 2001. -Vol. 33, № l.-P. 46-54.

34. Bond J. H. Colon polyps and cancer / J. H. Bond // Endoscopy. 2003. -Vol. 35, № l.-p. 27-35.

35. Bond J. H. Colon polyps and cancer / J. H. Bond // Endoscopy. 2005. -Vol. 37, №3.-P. 208-212.

36. Bond J. H. Indications for Colonoscopy Revisited / J. H. Bond // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, № 8. - P. 651-652.

37. Bond J. H. Update on colorectal polyps: management and follow-up surveillance / J. H. Bond // Endoscopy. 2003. - Vol. 35, № 1. - p. 35^10.

38. BurgartL. Colorectal polyps and other precursor lesions: need for an expanded view / L. Burgart // Gastroenterol. Clin. North. Am. 2002. - Vol. 31. — P. 95-97.

39. Cancer and adenomatous polyp distribution in the colorectum / Y. Ikeda et al. // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94. - P. 191-193

40. Cancer risk in endoscopically unresectable colon polyps / A. C. Alder et al. // Am. J. Surg. 2006. - Vol. 192, № 5. - P. 644-648.

41. Chak A. Clinical variables associated with colorectal cancer on colonoscopy: A prediction model / A. Chak, A. B. Post, G. S. Cooper // Am. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 91. - P. 2483-2488.

42. Characterization of lesions missed on interpretation of CT colonography using a 2D search method / Т. M. Gluecker et al. // Am. J. Roentgenol. — 2004. — Vol. 182.-P. 881-889.

43. Chromoendoscopy with indigo carmine improves the detection of adenomatous and non-adenomatous lesions in the colon / R. Kiesslich et al. // Endoscopy.-2001.-Vol. 33, № 12.-P. 1001-1006.

44. Chromoscopy during colonoscopy / T. Fujii et al. // Endoscopy. — 2001. -Vol. 33, № 12. -P. 1036-1041.

45. Classen M. Burning issues in gastrointestinal endoscopy at the start of new millennium / M. Classen // Endoscopy. 2003. - Vol. 35, № 1. - P. 2-8.

46. Classification of advanced colorectal carcinomas by tumor edge morphology: evidence for different pathogenesis and significance of polypoid and non-polypoid tumors / S. M. George et al. // Cancer. 2000. - Vol. 89. - P. 1901-1909.

47. Classification of colorectal polyps: Guidelines for the endoscopist / C. A. Rubio et al. // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, № 3. - P. 226-236.

48. Colonic flat neoplasia: frequency and concordance between endoscopic appearance and histological diagnosis in a French prospective series / M. D. Diebold et al. // Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99. - P. 1795-1800.

49. Colonic neoplasia in patients with nonspecific GI symptoms. / D. A. Lieberman et al. // Gastrointest. Endosc. 2000. - Vol. 51. - P. 647-651.

50. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies / D. K. Rex et al. // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112. - P. 24-28.

51. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rational update based on new evidence / S.J. Winawer et al. // Gastroenterology. — 2003. -Vol. 124. - P. 544-560.

52. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults / P. J. Pickhardt et al. // N. Engl. J. Med. — 2003. -Vol. 349, № 23. P. 2191-2200.

53. CT colonography: potential pitfalls and problem-solving techniques / J. G. Fletcher et al. // Am. J. Roentgenol. 1999. - Vol. 172. - P. 1271-1278.

54. Detecting diminutive colorectal lesions at colonoscopy: a randomised controlled trial of pan-colonic versus targeted chromoscopy / D. P. Hurlstone et al. // Gut. 2004. - Vol. 53. - P. 376-380.

55. Diagnostic value of distal colonic polyps for prediction of advanced proximal neoplasia in an average-risk population undergoing screening colonoscopy / Maite Betes Ibanez et al. // Gastrointestinal Endoscopy. 2004. - Vol. 59, № 6. - P. 634-641.

56. Diagnostic yield of colorectal neoplasia with colonoscopy for abdominal pain, change in bowel habits, and rectal bleeding / A. I. Neugut et al. // Am. J. Gastroenterol. 1993. - Vol. 88. - P. 1179-1183.

57. Differences in the diagnostic criteria used by Japanese and Western pathologists to diagnose colorectal carcinoma / R. J. Schlemper et al. // Cancer. — 1998.-Vol. 82.-P. 60-69.

58. Do explicit appropriateness criteria enhance the diagnostic yield of colonoscopy? / V. de Bosset et al. // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, № 5. -P. 360-368.

59. Does scant hematochezia necessitate the performance of total colonoscopy? / V. F. Eckardt et al. // Endoscopy. 2002. - Vol. 34. - P. 599-603.

60. Early detection of colorectal adenoma and early cancer. Benefit of chromo-, magnification- or conventional colonoscopy? A multicenter prospective study abstract. / R. Kiesslich [et al.] // Gastrointestinal. Endoscopy. — 2002. — Vol. 55.-P. AB90.

61. Early diagnosis and prevention of sporadic colorectal cancer / R. Lambert et al.//Endoscopy.-2001.-Vol. 33, № 12.-P. 1042-1064.

62. Evaluation of endoscopic and histopathological features of serrated adenoma of the colon / T. Morita et al. // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 9. -P. 761-765.

63. Expression of cytokeratins 7 and 20 in serrated adenomas and related diseases / N. Tatsumi et al. // Digestive Diseases and Science. 2005. — Vol. 50, №9.-P. 1741-1746.

64. Flat adenomas in the National Polyp Study: is there increased risk for high-grade dysplasia initially or during surveillance? / M. J. O'Brien et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol. 2. - P. 905-911.

65. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK / B. J. Rembacken et al. // Lancet. 2000. - Vol. 355. -P.1211-1214.

66. Flat and depressed colorectal tumors in a southern Swedish population: a prospective chromoendoscopic and histopathological study / S. Tsuda et al. // Gut. -2002.-Vol. 51, №4.-P. 550-555.

67. Flat neoplastic lesions of colon and rectum detected by hight-resolution video endoscopy and chromoscopy / E. Jaramillo et al. // Gastrointest. Endosc. — 1995.-Vol. 42.-P. 114-122.

68. Flexible sigmoidoscopy or colonoscopy as a screening modality for colorectal adenomas in older age groups? Findings in a cohort of the normal population aged 63-72 years / E. Thiis-Evensen et al. // Gut. 1999. - Vol. 45, № 6. -P. 834-839.

69. High-resolution chromoendoscopy for the diagnosis of diminutive colon polyps: implications for colon cancer screening / A. M. Axelrad et al. // Gastroenterology. 1996.-Vol. 110.-P. 1253-1258.

70. Histopathological and clinical evaluation of serrated adenomas of colon and rectum / C. Bariol et al. // Mod. Pathol. 2003. - Vol. 16. - P. 417-423.

71. Hoff G. Screening for sporadic colorectal cancer / G. Hoff, E. Thiis-Evensen, M. Vatn // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, № 6. - P. 508.

72. HurlstoneD. P. Early detection of colorectal cancer using high-magnification chromoscopic colonoscopy / D. P. Hurlstone, T. Fujii, A. J. Lobo // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89. - P. 272-282.

73. Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp neoplasia pathway / C. S. Huang et al. // Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99. -P. 2242-2255.

74. Invasive colorectal cancer detected up to 3 years after a colonoscopy negative for cancer / O. Hosokawa et al. // Endoscopy. — 2003. Vol. 35, № 6. -P. 506-510.

75. Is histological investigation of polyps always necessary? / D. Kulling et al. // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 5. - P. 428-432.

76. JamarilloE. Endoscopic appearance of serrated adenomas in the colon / E. Jamarillo, S. Tamura, H. Mitomi // Endoscopy. 2005. - Vol. 37, № 3. - P. 254-260.

77. Japanese Classification of colorectal carcinoma. — Tokyo : KANEHARA&CO, LTD, 1997. 82 p.

78. Kiesslich R. Magnification endoscopy: does it improve mucosal surface for the diagnosis of gastrointestinal neoplasias / R. Kiesslich, M. Jund / Endoscopy. — 2002.-Vol. 34, № 10.-P. 819-822.

79. Konishi K. A comparison of magnifying and non-magnifying colonoscopy for diagnosis of colorecral polyps: a. prospective study / K. Konishi, K. Kaneko, T. Kurahashi // Gastrointestinal Endoscopy. 2003. - Vol. 57, № 1. - P. 48-53.

80. Kronborg O. Colon polyps and cancer / O. Kronborg // Endoscopy. -2002. Vol. 34, № 1. - P. 69-72.

81. Kudo S. Early colorectal cancer / S. Kudo. Tokyo ; New York : IGAKU-SHOIN, 1996.-196 p.

82. Lambert R. Colonoscopy: an increased detection yield? / R. Lambert, J. F. Rey // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 12. - P. 1031-1035.

83. Lambert R. Endoscopy and early neoplasia: better but not the best / R. Lambert, J. F. Rey // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 4. - P. 348-352.

84. Lambert R. Magnification and chromoscopy with acetic acid test / R. Lambert, J. F. Rey, S. Sankaranarayanan // Endoscopy. — 2003. — Vol. 35, № 5. — P. 437^45.

85. Lawrance I. C. Poor correlation between clinical impression, the small colonic polyp and their neoplastic risk / I. C. Lawrance, C. Sherrington, K. Murray // J. Gastroenterol. Hepatol. 2006. - Vol. 21, № 3. - P. 563-568.

86. Longacre T. A. Mixed hyperplastic adenomatous polyps / serrated adenomas. A distinct from of colorectal neoplasia / T. A. Longacre, С. M. Fenoglio-Preiser // Am. J. Surg. Pathol. 1990. - Vol. 14. - P. 524-537.

87. Nagasako K. Differential diagnosis of colorectal diseases / K. Nagasako. — Tokyo ; New York : IGAKU-SHOIN, 1983. 200 p.

88. One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult blood testing and examination of the distal colon / D. A. Lieberman et al. // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345. - P. 555-560.

89. OrlowskaJ. Adenoma without dysplasia: what does it mean? / J. Orlowska, W. Zych // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, № 9. - P. 745-746.

90. Patient tolerance of colonoscopy without sedation during screening examination for colorectal polyps / E. Thiis-Evensen et al. // Gastrointest. Endosc. — 2000. Vol. 52, № 5. - P. 606-610.

91. Pit-pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view / S. Kudo et al. // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 4. - P. 367-373.

92. Population-based surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark Polyp Study I. / E. Thiis-Evensen et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 34, № 4. - P. 414-20.

93. Prevalence of clinically important histology in small adenomas / L. F. Butterly et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006. - Vol. 4, № 3. - P. 343-348.

94. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup / S. J. Winawer et al. // N. Engl. J. Med. 1993. -Vol. 329, № 27. - P. 1977-1981.

95. Procedural success and complications of large-scale screening colonoscopy / D. B. Nelson et al. // Gastrointest. Endosc. 2002. - Vol. 55. - P. 307-314 [abstract].

96. Prospective comparison of double contrast barium enema plus flexible sigmoidoscopy vs. colonoscopy in rectal bleeding / E. J. Irvine et al. // Gut. -1988.-Vol. 29.-P. 1188-1193.

97. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study / J. S. Mandel et al. // N. Engl. J. Med. 1993.-Vol. 328, № 19. - P.1365-1371.

98. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice / D. K. Rex et al. // Gastroenterology. 1997. — Vol. 112.-P. 17-23.

99. Rembacken B. J. Serrated adenomas / B. J. Rembacken, A. Trecca, T. Fujii // Digest liver dis. 2001. - Vol. 33. - P. 305-312.

100. Results of screening colonoscopy among persons 40^49 years of age / T. F. Imperiale et al. // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 346. - P. 1781-1785.

101. Retrospective radiographic analysis of nonpedunculated colorectal carcinomas, with special reference to tumor doubling time and morphological change / N. Umetani et al. // Am. J. Gastroenterol. 2000. -Vol. 95. - P. 1794-1799.

102. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings / T. F. Imperiale et al. // N. Engl. J. Med. 2000. -Vol. 343, №3.-P. 169-174.

103. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force / M. Pigone et al. // Ann. Intern. Med.-2002.-Vol. 137.-P. 132-141.

104. Serrated adenomas: a clinicopathological, DNA ploidy, and immunohis-tochemical study / M. Iwabuchi et al. // Anticancer. Res. 2000. - Vol. 20. — P. 1141-1147.

105. Small colorectal serrated adenomas: endoscopic findings / E. Jaramillo et al. // Endoscopy. 1996. - Vol. 28. - P. 1-3.

106. The colonoscopic miss rate and true one-year recurrence of colorectal neoplastic polyp. / S. Bensen et al. // Am. J. Gastroenterol. — 1999. Vol. 94. -P. 194-199.

107. The effect of attending a flexible sigmoidoscopic screening program on the prevalence of colorectal adenomas at 13-year follow-up / E. Thiis-Evensen et al. // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96. - P. 1901-1907.

108. The malignant potential of freshly developed colorectal polyps according to age / Y. Yamaji et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2006. - Vol. 15, № 12.-P. 2418-2421.

109. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomac and colon // Gastrointestinal Endoscopy. 2003. - Vol. 58, № Suppl 6.-P. S3-S43.

110. Tung S. Y. Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from nonneoplastic colorectal lesions / S. Y. Tung, C. S. Wu, M. Y. Su // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96. - P. 2628-2632. abstract.

111. UK flexible sigmoidoscopy screening trial investigators. Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomized trial // Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 1291-1300.

112. Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract / R. Lambert et al. // Endoscopy. 2005. — Vol. 37, № 6. -P. 570-578.

113. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380 / D. A. Lieberman et al. // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343, № 3. - P. 162-168.

114. Virtual endoscopy: comparison with colonoscopy in the detection of space-occupying lesions of the colon / C. L. Kay et al. // Endoscopy. — 2000. — Vol. 32.-P. 226-232.

115. WHO classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of the digestive system / S. R. Hamilton et al.. Lyon : IARC Press, 2001. - 314 p.

116. Winawer S. J. Colonoscopic polypectomy and the incidence of colorectal cancer / S. J. Winawer, A. G. Zauber // Gut. 2001. - Vol. 48, № 6. - P. 753-754.

117. Winawer S. J. Colorectal cancer screening: Now is the time / S. J. Winawer, A. G. Zauber // CMAJ. 2000. - Vol. 163, № 5. - P. 543-544.

118. Winawer S. J. Screening sigmoidoscopy: can the road to colonoscopy be less traveled? / S. J. Winawer // Ann. Intern. Med. 2003. - Vol.139, № 12. -P. 1034-1035.

119. Yield of advanced adenoma and cancer based on polyp size detected at screening flexible sigmoidoscopy / R. E. Schoen et al. // Gastroenterology. — 2006. Vol. 131, № 6. - P. 1683-1689.