Депрессии и коморбидные расстройства в позднем возрасте тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Одарченко, Светлана Сергеевна

• Одарченко, Светлана Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Одарченко, Светлана Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Депрессивные расстройства позднего возраста, аспект ^ коморбидности: обзор литературы

ГЛАВА II. Материал и методы исследования.

ГЛАВА III. Клиническая динамика психических расстройств, коморбидных с депрессиями позднего возраста. 3.1. Инициальный период коморбидных депрессивных расстройств позднего возраста. 2 Период экзацербации коморбидных депрессивных расстройств позднего возраста

ГЛАВА IV. Качество жизни при депрессиях позднего возраста.

ГЛАВА V. Системная оценка, лечение и превенция депрессий и коморбидных расстройств позднего возраста

5.1. Системная модель коморбидных депрессий позднего возраста.

Лечение и превенция депрессивных расстройств позднего возраста.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Депрессии и коморбидные расстройства в позднем возрасте»

Актуальность проблемы. Проблема коморбидности депрессивных расстройств и иных психопатологических нарушений в последнее время является одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии. В многочисленных научных исследованиях последних лет показан высокий уровень ассоциированных форм психической патологии, включающей помимо депрессий тревожные (Семке В .Я., 1999; Смулевич А.Б., 2001), фобические (Андрющенко A.B., 1994), шизотипические (Ильина H.A., 2001), соматоформ-ные (Иванов C.B., 2002; Barsky A.J., 1990), алкоголь-ассоциированные (Бохан H.A. с соавт., 1996, 1998; Cohen S.T., Weiss R., 1998) и другие психические нарушения. Клиническая реальность и литературные данные убедительно показывают, что между депрессивными и коморбидными им психическими нарушениями существуют устойчивые структурные связи, стереотип возникновения которых определяется этиологическими факторами, возрастом пациента, его социальной ситуацией, качеством жизни.

В полной мере вышеизложенное относится к депрессиям позднего возраста. При значительном числе исследований, касающихся разных сторон проблемы аффективных нарушений, вопросам возрастного патоморфоза уделяется сравнительно небольшое внимание. Коморбидные соотношения при поздних депрессиях изучены недостаточно. Роль возрастного и личностного фактора в формировании патологии рассматривается односторонне, без учета значимости биологических и социально-психологических влияний в этом периоде. В генезе психопатологических образований на смену эндогенным факторам приходят иные, в первую очередь, обусловленные ассоциированной соматической патологией, нарастающими психоорганическими расстройствами, рентными установками, снижением социального статуса и качества жизни. Многообразие факторов, определяющих течение депрессий позднего возраста, актуализируют проблему их не только психиатрической, но и соматической коморбидности. Нередко коморбидные соматические заболевания в позднем возрасте значительно ограничивают возможности лечения депрессий (Salzman С., Schneider L., Lebowitz В., 1993). В зарубежных исследованиях показан высокий уровень коморбидности депрессий и патологии сердечно-сосудистой системы (Keitner G.I., Ryan С.Е., Miller I.W., 1991; Glassman A.H., 1993) в позднем возрасте, однако в Западно-Сибирском регионе подобные исследования не проводились.

Практически не изучено качество жизни при коморбидных формах депрессий, параметры которого в целом определяет социальные последствия заболевания для личности (Atkinson М., Zibin S., Chuang, Н., 1997). Это препятствует адекватной квалификации социально-психиатрического значения этой патологии и, соответственно, определения путей лечения и реабилитации пациентов. Накопление в населении лиц позднего возраста, их психиатрическая и соматическая коморбидность актуализирует данную проблему в практическом здравоохранении.

Цель: установить коморбидные соотношения при депрессиях позднего возраста, ассоциированных с непсихотическими психическими расстройствами, с последующей выработкой рекомендаций по их этапному лечению. Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Изучить частоту встречаемости депрессивных расстройств у пожилых пациентов, госпитализированных в Омскую клиническую психиатрическую больницу.

2. Установить типологию, психопатологическую структуру и нозологическую специфику непсихотических (тревожных, дементных, алкогольных, патохарактерологических) и соматоневрологических (дегенеративных заболеваний ЦНС, транзиторных нарушений мозгового кровообращения) расстройств, коморбидных с депрессиями позднего возраста.

3. Разработать системную модель данной психической патологии.

4. Определить уровень и влияние качества жизни на формирование и клиническую структуру депрессий в пожилом возрасте.

5. Описать принципы организации специализированной помощи и определить подходы к дифференцированному лечению и психосоциальной реабилитации пациентов позднего возраста с депрессивными расстройствами, дать рекомендации по профилактике данной патологии.

Научная новизна заключается в том, что в Западно-Сибирском регионе проведено предметное клинико-катамнестическое исследование депрессивных расстройств позднего возраста, установлены их коморбидные соотношения с иными непсихотическими расстройствами (алкоголь-ассоциированными, де-менцией, тревожными) и основными соматоневрологическими заболеваниями. Впервые разработана комплексная системная модель депрессивных расстройств как коморбидного психопатологического феномена, интегрирующими элементами которой являются представления о психопатологической структуре, соматической отягощенности, качестве жизни и социальном статусе пациента в контексте современного интегративного направления в медицине.

На основании системного анализа изучаемого явления представлены научно обоснованные рекомендации по дифференцированному лечению и реабилитации пациентов с коморбидными формами депрессий в позднем возрасте. Приоритетным направлением исследования является его научно-организационный компонент, дающий возможность создания и практической реализации новых форм при изучаемом варианте аффективной патологии.

Теоретическое значение заключается в глубоком системном анализе депрессий позднего возраста. Использование системного подхода дало возможность интегрировать широкий спектр клинических, социально-экономических, психологических, эпидемиологических характеристик в единую системную модель оценки изучаемой психической патологии. На примере коморбидных депрессий позднего возраста приведены убедительные доказательства эффективности биопсихосоциальной парадигмы в науке о человеке, которая является фундаментом современной интегративной медицины - формирование и поддержание континуума «психическое благополучие -психическое неблагополучие - психическое расстройство - психосоматическое расстройство - соматическая патология», реализуемые на личностном уровне, определяются уровнем социального, экономического и экологического благополучия.

Практическая значимость работы заключается в разработке научных принципов оценки коморбидных депрессий позднего возраста, проведение которой актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании и реализации профилактических мероприятий у пожилых, направленных на повышение уровня качества жизни в данной субпопуляции. Другим направлением практической реализации результатов работы, является разработка и практическая реализация принципов коррекции социально-обусловленных расстройств, эффективность которых показана в ходе лечебных мероприятий у большой группы пациентов геронтопсихиатрического отделения Омской областной клинической психиатрической больницы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Депрессивные расстройства позднего возраста характеризуются высоким уровнем коморбидности с тревожными, дементными и аддиктивными состояниями. В психопатологической структуре данных расстройств превалирует преимущественно нарушения тревожного и ипохондрического характера на фоне нарастающего интеллектуально-мнестического снижения, обеднения круга интересов и личностного оскудения.

2. Качество жизни и социальное функционирование при коморбидных депрессиях позднего возраста определяется клинико-динамическими закономерностями и социальными параметрами - уровнем доходов, условиями проживания, качеством, доступностью геронтологической помощи и др.

3. Системный анализ коморбидных депрессий дает возможность комплексной оценки данной патологии с разработкой дифференцированной психофармакотерапии и психокоррекции, оптимизирующей лечебно-реадаптационные и превентивные мероприятия в целом.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику геронтопсихиатрического комплекса Омской областной клинической психиатрической больницы им. H.H. Солодникова (ОКПБ), используются в работе Омского областного госпиталя ветеранов войны, Омской городской больницы ветеранов войны и труда, Омской областной общественной организации инвалидов «Эльф». Апробация работы проведена 24 февраля 2004 года на заседании Диссертационного совета НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. По теме диссертации опубликовано 9 научных статей.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Одарченко, Светлана Сергеевна

156 ВЫВОДЫ

1. Выборочное клинико-эпидемиологическое исследование показывает высокий уровень депрессивных расстройств в позднем возрасте. Число пациентов с депрессиями составляет 72 % от пациентов геронтопсихиатрического контингента. Среди них отмечается высокий уровень (80 %) коморбидности депрессий с иными психопатологическими феноменами. Поздние депрессии ассоциированы с тревожными (44,2%), дементными (28,2%) и наркологическими (27,6 %) расстройствами (группы I, II, III соответственно).

2. Структурный анализ коморбидных форм поздних депрессий выявляет, что у пожилых пациентов с депрессивными и коморбидными им тревожными и наркологическими расстройствами возраст наиболее активной симптоматики приходится на период до 84 лет, а затем, по мере нарастания марантических изменений, после 90-летнего рубежа, такие ситуации единичны. У депрессивных пациентов, где на первый план выступают «чистые» формы депрессии и нарастающее слабоумие, напротив, с увеличением возраста нарастает число больных, особенно позже 85 лет (р < 0,05).

3. Инициальный период коморбидных депрессий позднего возраста наиболее часто протекает по диссомническому (41,4 %), гипогедоническому (27,1 %) и анергическому (25,4 %) типам. Динамически инициальный период характеризуется аффективным шифтом (44,2 %), усилением аффективного ре-гирования с ипохондричностью (28,7 %), делинквентным дебютом (20,1 %), острым аффективным приступом (6,1 %).

3.1. В клиническую картину депрессии в группе I включен относительно неглубокий тоскливо-тревожный фон настроения. Сопутствующие ему нарушения пограничного регистра ограничиваются ипохондрией, сенестопа-тиями, обсессиями, наблюдается трансформация личностных характеристик с формированием типичного старческого мировоззрения.

3.2. Особенностью депрессивных расстройств в группе II является отсутствие депрессивных жалоб, признаки депрессии определяются объективно.

У 50,9 % пациентов выявляются дисфорические включения, кратковременные истероподобные реакции. У 49,1 % пациентов превалирует адинамическая симптоматика в виде апатии или астении, у 36 % — конфабуляторные нарушения. В 32 % случаях на фоне подавленного настроения и тревоги возникают состояния амнестической спутанности с дезориентацией. У 62,7 % пациентов отмечаются кратковременные глубокие депрессивные расстройства.

3.3. В группе III выявлено потребление алкоголя характеризуется малой толерантностью при постоянном одиночном приеме крепких спиртных напитков, бессистемностью потребления и незавершенностью основных наркопатологических феноменов. Уровень алкоголизации возрастает при прекращении трудового поведения, уровень женщин, злоупотребляющих алкоголем при выходе на пенсию в полтора раза выше, чем мужчин (р < 0,05). Характерной особенностью алкоголизации является широкий спектр лекарственных препаратов, комбинируемых с приемом спиртных напитков, потребление спиртсодержащих медикаментов (корвалола и др.). Из группы у 45 % в течение последнего года выявлены суицидальные намерения, а у 21,6 % - суицидальные попытки.

4. Исследование качества жизни при поздних коморбидных депрессиях показывает, что в группе I показатель шкалы «Физическое состояние» ниже у мужчин, чем у женщин, мужчины значительно ниже, чем женщины, оценивают свое психическое состояние. Среди всех групп сравнения суммарное значение шкалы «Окружающая среда» может быть оценено как среднее, отмечается резкий подъем этого показателя после 75 лет, что связано с постепенной адаптацией пациента к новым социальным отношениям, к принятию роли «старика». Мужчины показывают большую требовательность к среде, чем женщины. В группе II выявляется минимальное общее качество жизни, «Физическое состояние» на 16 % ниже аналогичных параметров в группе I. Половые различия аналогичны - по шкале «Психическое состояние» у женщин в возрасте 65 - 74 лет показатель превышает 3,6 раза, в возрасте 74

84 лет - в 4,2 раза, старше 85 лет - 3 раза. В III группе пациенты наиболее высоко оценивают качество своей жизни. Уровень оценки физического состояния женщинами повышен, «Психическое состояние» в целом на 46 % выше аналогичного показателя в группе I, но социальные отношения резко обеднены и соответствуют таковым у дементных больных.

5. Комплексный клинико-динамический и социально-экономический анализ депрессивных расстройств в позднем возрасте показывает сложную структуру депрессивного синдрома. Анализ изучаемого феномена оформлен в виде системной модели. Интегрируя максимальное число признаков депрессивных расстройств позднего возраста, она дает возможность репрезентации феномена в целом. Он включает системные элементы (пожилых пациентов с коморбидными формами депрессий), системные качества (диагностические критерии), системную функцию (отношения респондентов с социальной средой, описываемые через социально-демографические характеристики), системную среду (популяция лиц позднего возраста). Использование данной модели позволяет провести не только диагностику заболевания у конкретного человека, но дать личностную характеристику, определить социальный статус, прогнозировать и планировать необходимый объем коррекционных мероприятий.

6. Психофармакологическое лечение коморбидных депрессий позднего возраста проводится в сочетании с лечением ассоциированной соматоневроло-гической патологии. В группе I наиболее эффективно лечение амитриптилином (50 - 300 мг в сутки), флуоксетином (40-60 мг в сутки), аза-лептином (25-100 мг в сутки), галоперидолом (5-15 мг в сутки). При коморбидности депрессий в группе I с ипохондрией и обсессивно-фобическими нарушениями эффективно сочетание альпразолама (2-5 мг в сутки) и эглонила 150-400 мг в сутки. При депрессиях, коморбидных с болезнью Альцгеймера на фоне специфической терапии (акатинол 20 мг в сутки) высокую эффективность показали флуоксетин (40-60 мг в сутки), коаксил (37,5 мг в сутки) и пиразидол (50-150 мг в сутки), а при включении дисфории — этапера-зин (4-24 мг в сутки). При алкоголизации для купирования влечения эффективны антиконвульсанты (карбамазепин 100-600 мг в сутки, дифенин от 0,117 до 0,351 в сутки).

7. При поздних депрессиях формирование индивидуализированной терапевтической программы следует проводить с учетом клинической и социальной ситуации. Психосоциальная реадаптация пациентов позднего возраста с коморбидными формами депрессий осуществляется через создание терапевтической среды, способствующей профилактике дезадаптации, стимулированию психических возможностей и социальной активности, побуждению к расширению социальных контактов и тренировке навыков самообслуживания. Специфическое психофармакологическое лечение, проводимое как в стационаре, так и на постгоспитальном этапе, в сочетании с социальной поддержкой, значительно повышает качество жизни и усиливает социальное функционирование при данной патологии.

Мероприятия ресоциализирующего направления наиболее эффективно осуществляются на базе геронтопсихиатрического комплекса, в состав которого входят специализированный гериатрический кабинет в диспансерном отделении клиники и два специализированных отделения больницы. Данный комплекс оказывает также и организационно-методическую помощь всем гериатрическим учреждениям области по вопросам специализированной психиатрической помощи проблемному контингенту.

8. Максимальным потенциалом в отношении терапевтического воздействия обладают пациенты группы II. По мере увеличения возраста и нарастания дементной симптоматики эффективность лечебных мероприятий снижается. В группе III эффективность лечения достигается как за счет антидепрессивной терапии, так и за счет коррекции ассоциированных аддиктивных расстройств. Превентивные мероприятия при поздних коморбидных депрессиях осуществляются в направлении ранней оценки и адекватного лечения аффективных и коморбидных им психических, соматоневрологических расстройств, а также психосоциальной реадаптации с привлечением семьи больного, социальных институтов - на весь период завершающих фаз онтогенеза и обеспечение достойного ухода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Актуальность темы исследования продиктована высоким уровнем ассоциированных форм депрессивных расстройств в пожилом возрасте, недостаточно разработанным вопросам возрастного патоморфоза депрессий, высокой социальной значимостью проблемы. Между депрессивными и комор-бидными им психическими нарушениями существуют устойчивые структурные связи, стереотип возникновения которых определяется этиологическими факторами, возрастом пациента, его социальной ситуацией, качеством жизни, однако данные связи при поздних депрессиях изучены недостаточно. Роль возрастного и личностного фактора в формировании патологии рассматривается односторонне, без учета значимости биологических и социально-психологических влияний в этом периоде, которые здесь во многом обусловлены ассоциированной соматической патологией, нарастающими психоорганическими расстройствами, рентными установками, снижением социального статуса.

В последние десятилетия во всем мире отмечается рост интереса к вопросам социального функционирования и качества жизни личности, что отражает тенденцию, характеризующуюся отходом от изучения узкоклинических проявлений психических расстройств и ростом интереса к человеку, со всеми его личностными и социальными особенностями, к его жизни, нуждам, успехам и неудачам, суждениям и оценкам. Однако качество жизни при коморбидных формах поздних депрессий, параметры которого в целом определяет социальные последствия заболевания для личности, практически не изучено. Это препятствует адекватной квалификации социально-психиатрического значения этой патологии и, соответственно, определения путей лечения и реабилитации пациентов. Многообразие факторов, определяющих течение депрессий позднего возраста, актуализируют проблему их не только психиатрической, но и соматической коморбидности. Нередко комор-бидные соматические заболевания в позднем возрасте значительно ограничивают возможности лечения депрессий, что часто препятствует проведению дифференцированной психофармакотерапии данных расстройствах.

Недостаточно разработаны и нуждаются в дальнейшем углублении исследования специфичности и роли биологических, клинических, социально-демографических и экономических факторов в формировании и клиническом оформлении коморбидных форм депрессий позднего возраста. В ранее проведенных работах изучаются изолированные аспекты заявленной проблемы -популяционные, клинические, коррекционные и т.д. Однако комплексные научные исследования, ориентированные на построение адекватной системной модели, которая бы отражала весь спектр психических расстройств при коморбидных формах депрессий позднего возраста, не проведены.

Таким образом в современной психиатрической науке актуализировалась проблема комплексной интеграции данных и системной оценки коморбидных форм депрессий позднего возраста. Вышеизложенное обусловило выбор темы и постановку цели настоящей диссертации: установить коморбидные соотношения при депрессиях позднего возраста, ассоциированных с непсихотическими психическими расстройствами, последующей с выработкой рекомендаций по их этапному лечению.

Методологической основой исследования стал системный подход как наиболее адекватный инструмент в общих и дифференциальных научных исследованиях и средство интеграции междисциплинарных данных.

В течение двух лет в геронтопсихиатрическое отделение ОКПБ поступило 413 пациентов, из которых депрессивные расстройства были выявлены у 297 человек (72 %). Из данной выборки коморбидные формы депрессивных расстройств установлены у 237 пациентов. Из них были исключены лица, страдающие эндогенными и эндогенно-органическими психическими заболеваниями, тяжелыми формами соматической и неврологической патологии, пациенты с острыми и хроническими аффективными, галлюцинаторно-бредовыми и параноидными психозами. Для объективного анализа изучаемой патологии мы не включили в работу данные о пациентах, у которых аффективные расстройства выявлялись в пресенильном возрасте, а также больных с грубой деменцией, достигающей марантического уровня. Исследовательская выборка включала 181 пациента мужского и женского пола в возрасте старше 65 лет.

Для реализации цели исследования была разработана исследовательская программа, включающая общесоматическое обследование указанных пациентов, диагностику коморбидных форм депрессий позднего возраста в соответствии критериями МКБ-10, социально-экономическую диагностику, клиническое исследование, изучение качества их жизни, интерпретацию результатов с помощью эмпирического описания, анализа динамики феноменов, выявлении статических и динамических закономерностей, статистического анализа. Завершающим этапом исследование было построение системной модели коморбидных депрессий позднего возраста с выработкой рекомендаций по их дифференцированному лечению и реадаптации пациентов.

Из исследовательской выборки выделены три группы, различные по определяющим клиническим параметрам: пациенты, страдающие непсихотическими депрессиями позднего возраста, коморбидными с тревожными расстройствами (80 человек), коморбидными с деменцией (50 человек) и коморбидные со злоупотреблением алкоголем (51 человек).

В работу включены данные о 112 женщинах и 69 мужчинах. В первой группе превалируют женщины (64 и 16 соответственно) - депрессии в инволюционном периоде у них протекают у них со значительным тревожным компонентом. Следует учитывать более длительную жизнь у женщин и, соответственно, накопление в населении женщин престарелого возраста. В инволюционном периоде данные закономерности заостряются. Для третьей группы отмечается преобладание пациентов мужского пола (34 и 16 соответственно), что указывает на более высокий риск алкоголизации пожилых мужчин при депрессиях (р < 0,05). По второй группе различий между мужчинами и женщинами не получено.

У пожилых пациентов с депрессивными и коморбидными им тревожными расстройствами возраст наиболее активной симптоматики приходится на период до 84 лет, а затем, по мере нарастания марантических изменений в психопатологическом статусе, число этих пациентов заметно снижается и после 90-летнего рубежа такие ситуации единичны. У депрессивных пациентов, где на первый план выступают «чистые» формы депрессии и нарастающее слабоумие, напротив, с увеличением возраста нарастает число больных, особенно позже 85 лет. Более стабильным семейным положением отличаются пациенты, страдающие депрессиями, коморбидными с тревогой. Почти в два раза снижается этот показатель среди дементных пациентов и в 7 раз — среди тех, кто алкоголизируется. Аналогичная тенденция выявляется среди разведенных и вдовых; развод, а еще в большей степени - вдовство являются мощным фактором социальной дезадаптации и алкоголизации в позднем возрасте.

Условия проживания наиболее качественны у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами - большая часть из них (57 человек - 71,25%) проживают в благоустроенных квартирах, значительно меньшее число — 15 человек (18,75%) - в частных домах. 10 % живут в общежитиях, домах интернатах, лишь 1 мужчина - БОМЖ. Почти половина дементных пациентов живут в благоустроенных квартирах под наблюдением родственников, четверть - в частных домах, значительная часть из них утратила собственное жилье. У 2/3 алкоголизирующихся больных сохранили собственное жилье, каждый восьмой - БОМЖ. Наибольший период социальной занятости устанавливается у больных с депрессией, коморбидной с деменцией, что объясняется возрастными особенностями этой группы. Сниженный уровень трудового стажа в третьей группе обусловлен преморбидной алкоголизацией пациентов, а а также общей десоциализацией алкоголизирующегося старика. Число женщин и мужчин, находящихся на инвалидности, сходно - 29 (25,89 и 17 (25,34 %) соответственно, но степень утраты трудоспособности различна - у женщин почти в два раза чаще встречается I группа инвалидности — 5 (4,46%) и 6 (8,70%) наблюдений соответственно. Наиболее высоким уровнем экономического дохода обладают женщины первой клинической группы (47 % от всей выборки с уровнем дохода свыше 1500 рублей). Во II группе среди лиц с повышенным доходом преобладают мужчины (73 % пациентов с доходом свыше 1000 рублей). Уровень экономической обеспеченности алкоголизи-рующихся пациентов минимален. У 153 больных выявлены преморбидные личностные особенности: кататимно-дистимический тип (20 пациентов), асте-ноипохондрический тип (27), гипертимно-ипохондрический тип (49), ригидный тип (31), зависимый тип (26).

Инициальный период депрессивных расстройств в обследуемых группах характеризовался значительным разнообразием, однако в последующем мы отмечали стабилизацию клинической симптоматики и формирование оформленных форм коморбидных расстройств. Динамически данный период характеризовался усилением аффективного реагирования с ипохондричностью (52 пациента), аффективным шифтом (80), острым аффективным приступом (11), делинквентным дебютом (38).

При тревожных депрессиях позднего возраста основным признаком патологии являлось наличие относительно неглубокого, но постоянно присутствующего у больных тоскливо-тревожного фона настроения. В своей интенсивности этот фон переменчив, зависим в том числе и от внешних условий. Сопутствующие тревожному аффекту нарушения пограничного регистра ограничиваются такими психопатологическими расстройствами, как ипохондрия, патологические ощущения и проявления обсессий. Они могли быть фрагментарны (28 пациентов) или же доминировать в клинической картине (14 пациентов). Здесь наблюдалось постепенное видоизменение симптоматики, нарастание черт «возрастной» психопатизации с формированием типичного старческого мировоззрения.

При депрессиях позднего возраста, коморбидных с деменцией, наиболее часто встречается посткоммоционынй синдром (27, %) и болезнь Альцгеймера, частота которой у женщин выше, чем у мужчин 23,5 % и 3,9 %. Остальные случаи деменции связаны с различными вариантами нарушений мозгового кровообращения. Особенностью депрессивных расстройств в группе являлось отсутствие депрессивных жалоб, признаки депрессии определялись на основании объективной оценки. Тяжесть депрессивного синдрома в, данной группе распределена следующим образом: легкий депрессивный эпизод - 12 человек (23,5 %), умеренный депрессивный эпизод - 34 человека (66,6 %), тяжелый депрессивный эпизод - 5 человек (9,8 %). У 50,9 % пациентов выявлены дисфорические включения, кратковременные ис-тероподобные реакции. У 25 человек превалировала адинамическая симптоматика в виде апатии или астении. У 18 пациентов мы наблюдали кон-фабуляторные нарушения. В 16 случаях на фоне подавленного настроения и тревоги возникали состояния амнестической спутанности с дезориентацией. У 62,7 % пациентов в течении заболевания отмечались и более глубокие депрессивные расстройства, однако их продолжительность не превышала 2 — 3 дней, а чаще до нескольких часов.

Потребление алкоголя, коморбидное с депрессиями, характеризовалось малой толерантностью при постоянном одиночном приеме крепких спиртных напитков, также было связано со значительным снижением памяти, гипотермией, неопрятностью, социальной запущенностью, миопатией, остео-порозом, гипогликемией, гастроинтестинальными расстройствами и материальными проблемами. Уровень алкоголизации возрастал при прекращении трудового поведения, причем уровень женщин, которые злоупотребляли алкоголем при выходе на пенсию в полтора раза выше, чем мужчин - 16 и 24 пациента соответственно. Характерной особенностью алкоголизации является широкий спектр лекарственных препаратов, комбинируемых с приемом спиртных напитков, а также потребление спиртсодержащих медикаментов, прежде всего - корвалола (21 пациент). Злоупотреблением препаратом характеризовалось тяжелой депрессий апатического (14 наблюдений) и тревожного (3 наблюдения) характера, психотическими включениями (16 случаев). Из группы у 23 в течение последнего года выявлены суицидальные намерения, а у 11 - суицидальные попытки. Динамический стереотип алкоголизации при поздних депрессиях характеризовался бессистемностью потребления и незавершенностью основных наркопатологических феноменов.

Исследование качества жизни показало, что при депрессиях, коморбидных с тревогой, показатель шкалы «Физическое состояние» во всех возрастных группах ниже у мужчин, чем у женщин. Параметр «Психическое состояние» ниже суммарного более чем в два раза. Мужчины во всех возрастных группах значительно ниже, чем женщины, оценивают свое психическое состояние. Среди всех групп сравнения суммарное значение шкалы «Окружающая среда» может быть оценено как среднее. Резкий подъем этого показателя после 75 лет, связан с постепенной адаптацией пациента к новым социальным отношениям, к принятию роли «старика». Мужчины показывают большую требовательность к среде, чем женщины, что, на наш взгляд, связано с повышенной социальной адаптивностью женщин. Пациенты, страдающие депрессией, коморбидной с деменцией, обладают минимальным общим качеством жизни. «Физическое состояние» на 16 % ниже аналогичных параметров в группе I. Половые различия аналогичны. По шкале «Психическое состояние» у женщин в возрасте 65 — 74 лет показатель превышает 3,6 раза, в возрасте 74 — 84 лет - в 4,2 раза, старше 85 лет - 3 раза. Здесь обеднены социальные отношения, что обусловлено резким сужением кругом социальных интересов вследствие дементной симптоматики. Алкоголизируещиеся пациенты наиболее высоко оценивают качество своей жизни, что связано с тем, что здесь они проводят эмпирическую антидепрессивную терапию путем принятия алкоголя. Обращает на себя внимание повышенный уровень оценки своего физического состояния женщинами, превышающий аналогичный параметр у мужчин в два-три раза во всех возрастных группах. Психическое состояние в данной группе также в целом на 46 % выше аналогичного показателя в первой группе, но социальные отношения резко обеднены и соответствуют таковым у дементных больных. Данное обстоятельство связано с одиночным характером пьянства престарелых пациентов.

На основании полученных результатов в нашей работе проведен системный анализ изучаемого феномена и предложена системная модель. Интегрируя максимальное число признаков депрессивных расстройств позднего возраста, она дает возможность репрезентации феномена в целом. Системное описание объекта исследования включило системные элементы (пожилых пациентов с коморбидными формами депрессий), системные качества (диагностические критерии), системную функцию (отношения респондентов с социальной средой, описываемые через социально-демографические характеристики), системную среду (популяция лиц позднего возраста). Использование данной модели позволяет провести не только диагностику заболевания у конкретного человека, но дать личностную характеристику, определить социальный статус, прогнозировать и планировать необходимый объем коррекционных мероприятий.

Лечение депрессивных расстройств позднего возраста остается сложной проблемой, которая обусловлена как социальными проблемами, ассоциированными с данной психической патологией, так и высоким уровнем их коморбидности с иными психическими и соматоневрологическими нарушениями. По мере накопления в населении пожилых пациентов, данная проблема будет стоять все острее и, соответственно, оптимизация лечения данной субпопуляции в будущем станет одной из наиболее острых проблем социальной практики в целом, поскольку здесь мы наблюдаем интеграцию как чисто медицинского аспекта вопроса, так и социальных компонентов. Доминирующей тенденцией развития геронтопсихиатрической службы является ее деинституционализация и приближение к месту проживания. Стационарное лечение само по себе оказывает дезадаптирующее влияние на больных позднего возраста (ослабление навыков самообслуживания, нарушение социальных контактов). Госпитализация с резкой сменой привычных жизненных стереотипов и всей окружающей обстановки нередко ухудшает психическое состояние.

Учитывая системный анализ исследуемой патологии, в стационарных условиях мы проводили дифференцированное психофармакологическое лечение пациентов в соответствии с разработанной моделью. Для этой цели проведена эмпирическую дифференцировку обследуемых групп по совокупности клинических, соматоневрологических и демографических параметров и выделили ряд основных кластеров, в рамках каждого из которых специфицировали проводимое лечение депрессивных расстройств. При тревожно-депрессивные расстройствах наиболее эффективно лечение среднетерапевти-ческими дозами трициклических антидепрессантов, флуоксетина, азалептина, галоперидола. При их коморбидности с ипохондрией и обсессивно-фобическими нарушениями эффективно сочетание невысоких доз производных бензодиазепина (альпразолам, клоназепам) и нейролептиков узкого спектра действия (эглонил. терален). При депрессиях, коморбидных с болезнью Альцгеймера не фоне специфической терапии (акатинол) высокую эффективность показали флуоксетин, коаксил, и, главным образом - пирази-дол, а при включении дисфории - этаперазин. При алкоголизации для купирования влечения к алкоголю эффективно назначение антиконвульсантов и препаратов лития.

Параллельно с кластерной психофармакотерапией, также в отделении проводилось комплексное лечение, включающее препараты, улучшающие мозговое кровообращение. Лечение соматических заболеваний осуществляется совместно лечащими врачами отделения — психиатром и терапевтом. На фоне проводимого лечения отмечено клиническое улучшение состояния больных - редукция депрессивной симптоматики, а в дальнейшем - стабилизация эмоционального состояния. Пациенты становились живее, активнее, более охотно вступали в контакт, начинали интересоваться окружающими событиями, позитивно реагировали на посещение родственниками. Специфическое лечение на постгоспитальном этапе в сочетании с социальной поддержкой, повышает качество жизни и усиливает социальное функционирование.

Таким образом, можно констатировать, что цель исследования достигнута, поставленные задачи решены. Перспективными направлениями дальнейшего изучения поздних депрессий могут быть следующие:

1. Изучение отдельных социально-демографических, клинических, эпидемиологических, коррекционных аспектов депрессий в рамках предложенной системной модели оценки.

2. Разработка практических мероприятий коррекционного и профилактического характера, основанных на научных принципах системной оценки данной психической патологии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Одарченко, Светлана Сергеевна, 2004 год

1. Аведисова A.C. Обзор современных концепций приоритетных при психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами.// Российский психиатрический журнал. - 2000, № 4. - С.75-79.

2. Авербух Е. С. Невротические и неврозоподобные синдромы у больных в позднем возрасте. // Материалы III Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. М., 1974. - Т.З. - С. 5-7.

3. Авербух Е. С., Телешевская М. Э. Неврозы и неврозоподобные состояния в позднем возрасте. Л., 1976. - 121 с.

4. Алешина Ю.Е., Лекторская Е.В. Ролевой конфликт работающей женщины. // Вопросы психологии. — 1989. № 5. С. 17-24.

5. Алешина Ю.Е. Индивидуальное и семейное психологическое консультирование. М.: Независимая фирма "Класс", 1998. - 208 с.

6. Андрющенко A.B. Проблема синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств (типология, клиника, лечение). Автореферат диссер. канд. мед наук. М., 1998. - 25 с.

7. Беляева К. Н. Психогенно-травмирующие факторы и их роль в оформлении аффективных нарушений в инволюционном возрасте. // Инволюционные психозы. М., 1979. - С. 16-20.

8. Бехтель Э.И. Донозологические формы злоупотребления алкоголем. — М., 1986.-272 с.

9. Бохан H.A. Клинико-патогенетическая парадигма алкоголизма, ассоциированного с экзогенно-органическим поражением головного мозга // Актуальные вопросы психиатрии. Томск, 1993. - Вып. 6. - С. 199-202.

10. Бохан H.A., Ляшенко Г.П. Клинические особенности алкоголизма, ассоциированного с коморбидным гипертоническим поражением головного мозга // Сибирский вестник психиатрии и наркологии 1996. - № 2. - С. 22-24.

11. Бохан H.A., Мандель А.И., Ветлугина Т.П. Коморбидность и проблема клинической гетерогенности аддиктивных состояний: патобиологические закономерности и возможности профилактики // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2001 - № 3 - С. 28-33.

12. Бохан H.A., Перемитин Г.Г., Якутенок Л.П., Агарков А.П., Редченкова Е.М. Научно-организационные проблемы реабилитации больных наркоманиями в Томске // Сибирский вестник психиатрии и наркологии 1996. - № 2. - С. 85-87.

13. Буторина Н.Е., Колесниченко Т.Н. Типология пограничных психических расстройств резидуально-органического генеза у детей младшего школьного возраста // Социальная и клиническая психиатрия. — 1996. — №1.1. С. 36-43.

14. Буторина Н.Е., Малинина Н.В. Резидуально-органический психосиндром и многоосевая система классификации с позиций детской психиатрии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2001. - № 3. - С.47-51.

15. Бутырина Э. В. Результаты отдаленного катамнеза депрессивных психозов позднего возраста. Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1976. Т. 76, в. 6. С. 884-890.

16. Бовин Р. Я., Аксенова И. О., Затяжные депрессивные состояния. JL, Медицина, 1982. - 187 с.

17. Воронков Г.Л., Блейхер В.М., Шевчук И.Д., Завилянская Л.И. Клинические особенности и систематика депрессий позднего возраста. И Депрессии позднего возраста (клиника, вопросы патогенеза, лечение). М., НИИ психиатрии МЗ РСФСР., 1983. - С. 46-52.

18. Гаврилова С.И. Психические расстройства в населении пожилого и старческого возраста (клинико-статистическое и клинико-эпидемиологическое исследование). Дисс. докт. мед. наук. М., 1984. - 345 с.

19. Гаврилова С.И. Ранняя диагностика болезни Альцгеймера. И Современная психиатрия. 1998 - № 4. - С. 42-51.

20. Гаврилова С.И., Жариков Г.А. Лечение болезни Альцгеймера. // Психиатрия и психофаркакотерпия. 2001. - Т. 3, № 2. - С. 25-28.

21. Галенко В. Е. Клинические особенности начальной стадии некоторых психических заболеваний позднего возраста. // Начальные стадии психических заболеваний. М., 1959. - С. 81-87.

22. Ганзен В.А. Системные описания в психологии. — Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1985.- 176 с

23. Ганзен В.А., Балин В.Д. Теория и методология психологического исследования СПб: РИО СПб ГУ, 1991 - 75 с.

24. Глинский В.В., Ионин В.Г. Статистический анализ. М., 1998. - 256 с.

25. Гурвич И.Н. Психологические теории алкоголизма, нарко- и токсико-маний. 1999. - http://psyterra.narod.ru/indalkprl.htm

26. Ефименко В. Л. Аффективные психозы в позднем возрасте: особенности клиники и лечения, некоторые вопросы патогенеза. Диссерт. докт. мед. наук.-Л., 1969.-362 с.

27. Ефименко В. Л. Депрессии в пожилом возрасте. М., 1975. - 63 с.

28. Жислин С. Г. К дифференциальной диагностике психозов позднего возраста. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1960. -Т. 60., В 6.-С. 707-714.

29. Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-патогенетические зависимости. М., Медицина, 1965. - 320 с.

30. Жислин С. Г. Роль возрастного и соматогенного факторов в возникновении и течении некоторых форм психозов. М., 1956. - С. 224.

31. Иванов C.B. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия. Диссер. докт. мед. наук. M., 2002. - 298 с

32. Ильина H.A. Психопатологическая структура реакций у шизотипиче-ских личностей. // Материалы XIII съезда психиатров России. М., 2001. - Т. 2.-С. 241-243.

33. Калын Я.Б. Психическое здоровье населения пожилого и старческого возраста (клинико-эпидемиологическое исследование). Автореф. диссерт. докт. мед. наук. - М., 2001. - 44 с.

34. Каннабих Ю.В. История психиатрии. JL: Медгиз, 1928. - 520 с

35. Колыхалов И.В., Селезнева Н.Д. Некогнитивные психические расстройства при болезни Альцгеймера: симптоматология и терапия. // Психиатрия и психофаркакотерпия. 2001. - Т. 3, № 2. - С. 16-24.

36. Концевой В.А., Медведев A.B., Яковлева О.Б. Депрессии и старение. // Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. - С. 114-122.

37. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. -Новосибирск, 2000. 418.

38. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психосоциальная аддиктология. -Новосибирск, 2002. 315 с.

39. Кроз М.В. Аннотированный указатель методов социально-психологической дианостики: учебное пособие. М.: Изд-во МГУ, 1991 — 55 с.

40. Куприянова И.Е. Клинико-патогенетические закономерности терапии невротических состояний. Автореф. дисс докт. Томск, 2002 - 40 с

41. Куценок Б.М. Клиника и дифференциальная диагностика церебрально-атеросклеротических депрессий. // Депрессии позднего возраста (клиника, вопросы патогенеза, лечение). М., НИИ психиатрии МЗ РСФСР., 1983. - С. 6874.

42. Кюне Г. Е. Затяжные депрессии в позднем возрасте (анализ некоторых патогенетических факторов). JL, 1986. - 163 с.

43. Лисицын Ю.П., Копыт НЛ. Алкоголизм: социально гигиенические аспекты. - М., 1983. - 264 с

44. Медведев А. В., Валова О. А., Трифонов Е. Г. Депрессии в старости и МКБ-10. // Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997, - С. 289-294.

45. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов геронтопси-хиатрического кабинета общесоматической поликлиники (клинико-статистические и лечебно-организационные аспекты). Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2000. - 43 с.

46. Михайлова Н. М., Сиряченко Т. М. Эндогенные субдепрессии у пожилых пациентов общесоматической поликлиники. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1987. - Т. 87. - Вып. 4. - С. 558-563.

47. Михайлова Н.М., Соколова О.Н. Опыт психотерапевтической коррекции пограничных психических расстройств в условиях геронтопсихиатрического кабинета поликлиники. // Социальная и клиническая психиатрия,- 1995. Т.5. — вып. 3. - С. 90-96.

48. МКБ-10. Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра. Раздел Р-34: Хронические (аффективные) расстройства настроения. СПб., 1994. - С. 35-39.

49. Небылицын В: Д. К вопросу об общих и частных свойствах нервной системы // Вопросы психологии. 1968. - № 6. - С. 29-43

50. Нуллер Ю.Л. Депрессия и депресонализация: проблема коморбиности // Депрессии и коморбидные расстройства. М, 1997. - С. 103 - 113.

51. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л.,1988.-264с.

52. Осипов В. П. Курс общего учения о душевных болезнях. — Берлин, 1923.-248 с.

53. Полищук Ю.И. О разном влиянии выхода на пенсию на состояние психического здоровья // Социальная и клиническая психиатрия. 1992. - Т.2. Вып.1. - С. 87-90

54. Полищук Ю. И. Должны ли психозы отвергать экзистенциальный анализ. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1991. - Т. 91. Вып. 6.-С. 130-132.

55. Прохорова И. С. Затяжные депрессивные состояния и возможности их ранней диагностики. // Вопросы ранней диагностики психических заболеваний.-М., 1982.-С. 81-84.

56. Пуховский А. А. О некоторых клинико-психопатологических аспектах хронических депрессий. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1993. - Вып. С. 68-73.

57. Пчелина А. Л. Затяжные эндогенные депрессии, вопросы психопатологии, клиники и терапии. Дисс. канд. мед. наук. - М., 1980. - 151 с.

58. Пятницкая И.Н. Клиническая наркология. Л., 1975. - 342 с.

59. Пятницкая И.Н. Наркомании. М.,1994. - 495 с.

60. Рохлина M. JI. Некоторые особенности течения и клиники МДП в позднем возрасте. // Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова. 1965. -Т. 65.-Вып. 4.-С. 567-575.

61. Семке В.Я. Актуальные вопросы систематики и клинической чинамики по-граничных состояний в условиях Сибири // Актуальные вопросы психиатрии. Томск, 1985. - Вып.2. - С. 11-14.

62. Семке В.Я. Истерические состояния. М.: Медицина, 1988. - 222 с.

63. Семке В.Я. Клинический и нейродинамический аспекты истерии. Ав-тореф. диссер. докт. мед. наук. — М., 1980. 34 с.

64. Семке В.Я. Об имитации геморрагических расстройств при истерии // Терапевтический архив. 1981. - № 9. - С.95-98.

65. Семке В.Я. Превентивная психиатрия: первоочередные задачи // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 1996. - № 2. - С.7-10.

66. Семке В.Я. Психическое здоровье и общество // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 1996. - № 1. — С.5-7.

67. Семке В.Я. Психогении современного общества. — Томск: Изд-тво Томского университета, 2003. 408 с.

68. Семке В.Я., Куприянова И.Е., Трусов В.Б. Качество жизни как критерий психического здоровья женщин // Сибирский вестник психиатрии и нарколо-гии. 1999. -№1. - С.37-41.

69. Сиранчиев М.А. Неглубокие затяжные депрессии позднего возраста (поздние дистимии). Дисс. канд. мед. наук. М., 2002. - 186 с.

70. Сиряченко Т. М., Михайлова H. М. Мягкие депрессии позднего возраста. // Аффективные и шизоаффективные психозы. М., 1998. - С. 219-225.

71. Смулевич А. Б. Дистимия. // Депрессии в общемедицинской практике., М., 2000. С. 32-34.

72. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., Медицина, - 1989. - С. 94-133.

73. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клинические аспек-ты)//Социальная и клиническая психиатрия. 1997. - Т. 7, вып. 1. - С. 5-18.

74. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш., Зеленина Е.В., Андрю-щенко A.B., Иванов C.B. // Психопатология депрессий (к построению типологической модели. // Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. -С. 12-26.

75. Смулевич А.Б., Концевой В.А., Гиндикин В.Я. Раннее распознавание соматизированных психических расстройств в общемедицинской практике

76. Методические рекомендации). М., 1988. - 44 с.

77. Сударева JI. О. К дифференциальной диагностике поздних эндогенных аффективных психозов. // Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова. -1981.-Т. 81.-Вып. 4.-С. 555-561.

78. Сударева JI. О. Сравнительно-возрастное изучение поздно манифестирующего МДП. // Депрессии позднего возраста (клиника, вопросы патогенеза, лечение).-М., 1983.-С. 138-148.

79. Сударева JI. О. Сравнительное изучение доманифестного периода позднего МДП и поздней приступообразной шизофрении. // Вопросы ранней диагностики психических заболеваний. М., 1982. - С. 96-99.

80. Сюняков С. А. Поздний маниакально-депрессивный психоз, манифестирующий синдромом эндореактивной депрессии. // Журн. неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. 1987. - Т.9. - С. 1363-1370.

81. Телешевская М. Э. Неврозы и неврозоподобные состояния в позднем возрасте. JI., 1976. - 115 с.

82. Телешевская М. Э. Психика и социально-психологическая адаптация больных неврозами в позднем возрасте. // Тезисы и рефераты докладов IV Всесоюзн. съезд геронтологов и гериатров. Киев, 1982. - С. 377.

83. Телешевская М. Э. Психогении позднего возраста и невротическая депрессия. // Депрессии позднего возраста. М., 1983. - С. 149-155.

84. Тибилова А.У. К проблеме преходящих деменций позднего возраста (клинико-диагностический аспект). // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1985. - Т. 85. - Вып. 9. - С 1366-1369.

85. Тиганов A.C. Руководство по психиатрии. М., Медицина, 1999. - 404с.

86. Тиганов. A.C. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики. // Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. - С. 12-26.

87. Тиганов А. С., Видманова JI. Н., Платонова Т. П., Суховский А. А. Маскированная депрессия. // Клиническая медицина. 1986. - № 9. - С. 6-11.

88. Фотьянов М. И. О затяжном течении инволюционной меланхолии. // Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова. 1965. - Т. 65. - Вып. 4. - С. 575-583.

89. Цыцарева И. В. Роль личностно-психологических особенностей больных в психической декомпенсации при поздних депрессиях. JL, 1986. - 72 с.

90. Четвериков Д.В. Психологические механизмы и структура аддиктивно-го поведения личности. Дисс. докт. психол. наук. Новосибирск, 2002. - 385 с.

91. Шаманина В. М. К типологии депрессий при эндогенных психозах. // Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова. 1978. - Т. 78. - Вып. 3. - С. 389-397.

92. Шахматов Н.Ф. Психическое старение. М. Медицина, 1966. - С. 7782.

93. Шахматов Н.Ф. Расстройства настроения пожилых вне круга известных заболеваний позднего возраста. // Депрессии позднего возраста (клиника, вопросы патогенеза, лечение). М., 1983. - С. 163-170.

94. Шешенин B.C. Применение аурорикса при лечении эндогенных депрессий в позднем возрасте. // Тезисы докладов научно-практической конференции "Геронтопсихиатрия на рубеже XXI века". М., 1997. - С. 70-71.

95. Шешенин B.C. Клинические предикторы эффективности антидепрессантов при лечении депрессивных состояний в пожилом возрасте. // Тезисы докладов научно-практической конференции "Кардиология-2000". М., 2000, -С. 230-231.

96. Шешенин B.C. Клинико-психопатологические проявления поздних депрессий и эффективность антидепрессивной терапии. Автореферат дисс канд. мед. наук. М., 2000. - 32 с.

97. Шешенин B.C., Андрусенко М.И. Особенности клинического действия антидепрессантов. // В мире лекарств. 1999. - N. 3. - С. 29-33.

98. Шибанова Н.И. О некоторых проявлениях маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте. // Депрессии позднего возраста (клиника, вопросы патогенеза, лечение). М., НИИ психиатрии МЗ РСФСР., 1983. - С. 171-173.

99. Шибанова Н.И. Непсихотические депрессии в старческом возрасте. // Актуальные вопросы психиатрии в трудах молодых ученых. М., 1972. - С. 37-38.

100. Шмуклер А.Б. Проблема качества жизни в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия 1996. - № 3. - С. 100-105

101. Штернберг Э. Я. Геронтологическая психиатрия. М., Медицина, -1977.-211 с.

102. Штернберг Э.Я., Рохлина МЛ. Депрессии: вопросы клиники, психопатологии, терапии. М., 1970. - С. 41-52.

103. Штернберг Э. Я., Рохлина М. JI. Некоторые общие клинические особенности депрессий позднего возраста. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. 1970. - Т. 70. - Вып. 9. - С. 1356-1364.

104. Шумский Н. Г. Клиника депрессивных психозов в позднем возрасте. Дисс. канд. мед .наук. М., 1968. - 168 с.

105. Яковлева О. Б. К вопросу о ремиссиях при позднем рекуррентном депрессивном психозе. // Вопросы геронтопсихиатрии. М., 1991. - С. 17-24.

106. Яковлева О. Б. Поздно манифестирующий рекуррентный депрессивный психоз. Дисс. канд. мед .наук. М., 1989. - 155 с.

107. Яницкий М.Г. Психологические факторы и механизмы развития системы ценностных ориентаций личности. Автореферат диссер. докт. психол. наук. Новосибирск, 2000. - 47 с.

108. ИЗ. (Weitbrecht Н.) Вейбрехт Г. Депрессивные и маниакальные эндогенные психозы. // Клиническая психиатрия. / Под ред. Г. Груле. М., Медицина, 1967.-С. 822-834.

109. Achte К. Suicidal tendencies in the elderly. // The elderly person as a patient. / Ed. P. Kielcholz, C. Adams, NY, 1986.- P. 117-122.

110. Adams W.L., Barry K.L., Fleming M.F. Screening for problem drinking in older primary care patients. // JAMA. 1996. - Vol. 276. - P. 1964-1967

111. Akiskal H. S. A proposed clinical approach to clinical and "resistant" depressions: evaluation and treatment. // J. Clin. Psychiat. 1985. - Vol. 46. - P. 31-36.

112. Akiskal H.S. Dysthymic disorder: psychopathology of proposed chronic depressive subtypes. // American Journal of Psychiatry. 1983. - Vol. 140. - P. 1120.

113. Assessment of Subjective Weil-Being: The Subjective Well-Being Inventory (SUBI). Geneva, World Health Organization, 1992 - 37 p.

114. Atkinson M., Zibin S., Chuang, H. Characterizing quality of life among patients with chronic mental illness: a critical examination of the self-report. Methodology // American Journal of Psychiatry 1997 - Vol. 154 (1). - P. 99-105.

115. Barnes R., Risse S.C. Pharmacologic treatment of agitation associated with dementia. // Journal of American Geriatr. Society. 1986. - Vol. 34. - P. 368-376.

116. Barsky A.J. Somatoform disorders. // Manual of clinical problems in psychiatry. / Edited by Hyman SE, Jenike MA. Boston, MA, Little, Brown, 1990. - P. 177-189.

117. Blazer D.G. Depression in later life St. Louis: Mosby-YearBook, 199358 p.

118. Blazer DG: Depression in the elderly. // New England Journal of Medicine- 1989. Vol. 320. - P. 164-166.

119. Bradburn N.M. The structure of psychological well-being. Chicago: Al-dine, 1999.-28 p.

120. Busse E. Mental disorders in later life Affective disorders, paranoid, neurotic and situational reactions. // Mental illness in later life. - Washington, 1973. -P. 109-144.

121. Cameron D. E. The use of tofranil in the aged. // Canadian Psychiatric As-sesment Journal. 1959. - Vol. 4. - P. 160-165.

122. Castañeda R., Galanter M., Lifshutz H., Franco H. Effect of drugs of abuse on psychiatric symptoms among hospitalized schizophrenics // American Journal of Drug and Alcohol Abuse.- 1991.-Vol. 17(3).-P. 313-320.

123. Castañeda R., Galanter M., Franco H. Self-medication among addicts with primary psychiatric disorders // Comprehensive Psychiatry. 1989. - Vol. 30 (1). - P. 80-83.

124. Castañeda R., Lifshutz H., Galanter M., Franco H. Empirical assessment of the self-medication hypothesis among dually diagnosed inpatients // Comprehensive Psychiatry. 1994, May-Jun. - Vol. 35 (3). - 180-184.

125. Devanand D. P., Nobler M. S., Singer T. et al. Is dysthymia a different disorder in the elderly. Am. J. Psychiatry, 1994,152,1592-1599.

126. Diener M.D., Seltser R., Boitnott J.K., Bynum T.E., Hutcheon D.F. Diet and other risk factors for cancer of the pancreas. // Cancer. 1985. Vol. 55 (2). - P. 460-467.

127. Dimsdale J.E. Symptoms of anxiety and depression as precursors to hypertension. // JAMA. 1997 - Vol.277 (7). - P.574-575.

128. Douglass RL, Schuster EO, McClelland SC. Drinking patterns and abstinence among the elderly. // International Journal of the Addictions. 1988. -Vol. 23.-P. 399^15.

129. Drake R.E., Osher F.C., Wallach M.A., Homelessness and dual diagnosis // Ameri-can Psychologist. 1991. - Vol. 46 (11). - P. 1149-1152.

130. Eaton W.W., Kramer M., Anthony J.C., Dryman A., Shapiro S., Locke B.Z. The incidence of specific DIS/DSM-III mental disorders: data from the NIMH Epidemiologic Catchment Area program. // Acta. Psychiatr. Scand. 1989. - Vol. 79.-P. 163-178.

131. Frei E., Kass F., Weeks J. Quality of life in cancer patients: clinical considerations and perspectives. // Oncology 1990 - Vol. 4. - P. 204-207.

132. Friedman M. Uber die neurasteniasche Melancholie. // Dtsch. med. Wschr. 1993.-Vol. 19.-S. 712-751.

133. Glassman A.H. Review of the cardiovascular effects of antidepressants. // J. Clin. Psychiatry. 1993. - Vol. 54 (2 suppl). - Vol. 16-22.

134. Glatzel I. Chronische Endogene Psychosen. Stuttgart, 1973. - 46 s.

135. Glatzel I. Endogene Depressionen, Zur Psychopathologie, klinik und Therapie zyklothymer Verstimmungen.- 1970.- Thieme, Stuttgart 123 s.

136. Helmhen H. Diagnostic dilemmas and difficulties in elderly depressed patients. // The elderly person as a patient. / Ed. P. Kielcholz, C. Adams. Deutsch Arte-Verlag. Köln, 1986.-P. 100-105.

137. Hurt R.D., Finlayson R.E., Morse R.M., Alcoholism in elderly persons: medical aspects and prognosis of 216 patients. // Mayo Clinic Proceedings. 1988. -Vol. 63. - P.753-760.

138. Kaplan R., Bush J., Berry C.: Health status: types of validity ang the index of well-being // Health Service Reseach 1976 - Vol. 11 - P. 478-507.

139. Keitner G.I., Ryan C.E., Miller I.W. Twelve-month outcome of patients with major depression and comorbid psychiatric or medical illness (compound depression). // Am. J. Psychiatry. 1991. - Vol. 148. - P. 345-350

140. Khantzian E.J. Self-regulation and self-medication factors in alcoholism and the addictions. Similarities and differences // Recent Dev. Alcohol. 1990. -Vol. 8.-P. 255-271.

141. Khantzian E.J. The self-medication hypothesis of substance use disorders: a reconsideration and recent applications // Harvard Revieu of Psychiatry. 1997, Jan-Feb. - Vol. 4, Iss. 5. - P. 231 - 244.

142. Kielcholz P. Klinik, Differentialdiagnostik und Therapie der depressiven Zustendbilder. Documenta Geigy. // Acta Psychosomatica. Basel, 1959, - Vol. 2. S. 19-22.

143. Kielcholz P. Masked Depression.- Bern, Hans Huber.- 1973 145 p.

144. Kivela S. Z., Depressive symptoms and signs that differentiate major andatypical depression from dysthymic disorder in elderly inns // Int. Journal of Geriatr. Psych. 1989 - Vol. 4 (2). - P. 79-85.

145. Kivela S. Z., Pahkala K. Dysthymic Disorder in the aged in the community. // Soc. Psychiatry and Psychiatr. Epidemiol. 1989. - Vol. 24 (2).- P. 77-83.

146. Klages W. Zur Struktur der Chronischen Endogenen Depression. Probleme der Therapie der chronischen endogenen Psychosen. Stuttgart, 1967. - 262 s.

147. Klein D. Psychopharmacological treatment and delineation of borderline disorder. // Borderline Personality Disorder: the Concept, the Syndrome, the Patients. / Ed. by P. Hartocollis New York, International University Press.- 1974.-P. 365-383.

148. Knesevich J. Preliminary report on affective symptoms in early stages of senile dementia of the Alzheimer type. // Am J Psychiatry. 1994. - Vol. 140. - P. 233 -235.

149. Krauss H. Zur Interpretation und Wertung Somatischer beschwerden alterer Menschen. // Internist. 1969. - Bd. 15. - S. 254 - 257.

150. Lauter H., Zimmer R. Erkenunnung endogener in Alter. // München. Med. Wochtenschr., 1984., Vol.4, - S. 73-75.

151. Laux O. Chronifizierte Depressionen. Stuttgart, 1986. - 142 s.

152. Lehman A. F., Postrado L. T., Rachnba L.T. Scales for quanrification of quality of life // Quality of Life Research. 1993. - Vol. 2. - P. 327 - 333.

153. Lindesay J. Phobic disorders in the elderly. // British Journal of Psychiatry. 1991. - Vol. 159. - P. 531-541

154. Lum L.C. The syndrom of habitual chronic hyperventilation.// In: Hill O.W. (ed.). Modern trends in psychosomatic medicine. London, 1976. - P. 196 -230.

155. Müller Ch. Lexicon der Psychiatrie. Berlin, Heidelberg. New York. -1973.-116-131 s.

156. Müller-Hegemann D. Neurologie und Psychiatrie. Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Veb Verlag Volk und Gesundheit. Berlin., 1966. - 185 s.

157. Müller-Hegemann D. Neurologie und Psychiatrie. Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Veb Verlag Volk und Gesundheit. Berlin., 1966.

158. Mattejat R., Remschmidt H. Zur Krankheitsverlauf und zu Personlichkeitsstruktur von Kindern und Jugendlichen mit endogen-phasischen Psychosen und reaktiven depressionen // Acta Psychiat.- 1998. Vol. 40, (1) - S. 216.

159. McManus D.Q., Arvanitis L.A., Kowalcyk B.B. Quetiapine, a novel antipsychotic: experience in elderly patients with psychotic disorders. // Journal of Clinical Psychiatry. 1999. - Vol. 60. - P. 292-298.

160. Mega M.S., Cummings J.L., Fiorello T., Gornbein J. The spectrum of behavioral changes in Alzheimer's disease. // Neurology. 1996. - Vol. 46 (1). - P.havioral changes in Alzheimer's disease. // Neurology. 1996. - Vol. 46 (1). - P. 130-135.

161. Merrian A. The psychiatric symptoms of Alzheimer's disease. // Journal of American Geriatr. Society. 1988. - Vol. 26. - P. 7-12.

162. Morgan K., May P.C., Finch L.E. Dopamine and serotonin systems in human and rodent brain: effects of age and neurodegenerative disease. // Journal of American Geriatr. Society. 1987. - Vol. 35. - P. 334-345.

163. Murphy E. Depression im Alter. // Alterspsychiatrie. Berlin, 1989. - P. 418-429.

164. Murphy D. Checkley S. Dysthymia presenting to the Emergency Clinic at the Maudsley Hospital. // Dysthymic Disorder. / Ed. by Burton S., Akiskal H. -Gaskell, Royal College of Psychiatrists, 1990-P. 37-48.

165. Murphy D. The classification and treatment of dysthymia. // British Journal of Psychiatry.-1991.-Vol. 158.-P. 106-109.

166. Petrie W.M., Ban T.A., Berney S. // J. Clin Psychophamacol. 1982. -Vol. 2.-Vol. 122- 126.

167. Petrilowitsch N. Zur Problematik depressiver Psychosen. // Arch. Psychiat. Nervenkr. und Z. Ges. Neurol. Psychiat. 1961. - Vol. 202. - S. 244-265

168. Petrilowitsch N., Baer R. Zyclothymie. Fortschritte der Neurologie. // Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete. Stuttgart, 1970. - S 602-695.

169. Regier D.A., Narrow W.E., Rae D.S. The epidemiology of anxiety disorders: the Epidemiologic Catchment Area (ECA) experience. // Journal of Psychiatric Research. 1990. - Vol. 24. - P. 314-357.

170. Regier D.A.; Rae D.S.; Narrow W.E.; Kaelber C.T.; Schatzberg A.F. Prevalence of anxiety disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders. // British Journal of Psychiatry. 1998. - Vol. 173. - P. 24-28.

171. Robins L.N. Epidemiology: Reflections on testing the validity of psychiatric interview // Archives of General Psychiatry 1995 - Vol. 42 - P. 918924.

172. Robins L.N. The intimate connection between antisocial personality and substance abuse. // Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 1998. - Vol. 33(8).-P. 393-399.

173. Robins L.N., Regier D.A. Psychiatric disorders in America: the Epidemiological Catchment Area study-New York: Free Press, 1991 342 c.

174. Ruggeri M., Warner., Bisoffi J., Fontecedro L. Subjective and objective dimensions of quality of life in psychiatric patients: a factor analytical approach. //

175. British journal of psychiatry. 2001. - Vol. 178. - P. 268-275

176. Salzman C, Schneider LS, Lebowitz BD: Antidepressant treatment of very old patients. // American Journal of Geriatric Psychiatry. 1993. - Vol. 3. - P. 2737.

177. Sameroff A.J., Seifer, R. Accumulation of environmental risk and child mental health // Children of poverty: research, health, and policy issues New York: Garland Publishing, 1995 - P. 233-253.

178. Lyness J.M. Screening for depression in elderly primary care patients. A comparison of the center for epidemiologic studies-depression scale and the geriatric depression scale. //Archives of internal medicine 1997. - Vol.157. -P.449-453.

179. Shaner A., Khalsa M.E., Roberts L., Wilkins J., Anglin D., Hsieh S.C. Unrecognized cocaine use among schizophrenic patients. // American Journal of Psychiatry. 1993. - Vol. 150 (5). - P. 758 - 762.

180. Snowdon J. A retrospective case-note study of bipolar disorder in old age. // British Journal of Psychiatry. 1991. - Vol. 8. - P. 485-490.

181. Schulberg H.C. Treating major depression in primary care practice, eight-month clinical out-comes.// Arch. Gen. Psychiatry. 1996. - Vol. 53. - P.913-919.

182. Smith G.R., Manderscheid R.W., Flynn L.M., Steinwachs D.M. Principles for assessment of patient outcomes in mental health care. // Psychiatric Services. -1997. Vol. 48(8). - P. 1033-1036

183. Terry R.J., Katzman R. Alzheimer disease and cognitive loss. // Principles of Geriatric Neurology. / Edited by Katzman R, Rowe J. Philadelphia, FA Davis, -1992-P. 358-367.

184. Testa M.A., Anderson R.B., Nackley J.F.: Quality of life and antihypertensive therapy in old men. // New England Journal of Medicine. 1993. -Vol. 328.-P. 901-913.

185. Vestal R., McGuire E., TobinJ., Anders R., NorrisM., Mesey E. Aging and alcohol metabolism. // Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1987. - Vol. 45.-P. 343-354.

186. Weitbrecht H. Endogene Psychosen und Lebenskrise Nervenarzt, Bonn, 1954.-466 s.

187. Weitbrecht H. Zur Trade der Spezifität psychopathologischer Syndrome. // Forchri Neurol. Psychiat. 1957, - Vol. 25. - S. 41-56.

188. Weitbrecht H. Depressive Syndrome bei Endogenen Psychosen die exogene Fakforen. Wissenschaftliche Zeitschrift der Martin-Luter-Universitat Halle. -Wettenberg., 1958.- S. 387-392.

189. Weitbrecht H. Zur Psychopathologie der sog Erschöpfung. Berlin, 1959. -213 s.

190. Weitbrecht H. Psychiatrie in Grundris. Berlin-Göttingen-Heidelberg, 1963.-410 s.

191. Weitbrecht H. Die chronische Depression. // Wiener Zeitschrift fur nervenheilkunde. 1967. - Vol. 24. - S. 265-277.

192. WHO Scientific Group. Evaluation of Methods for the Treatment of Mental Disorders. Geneva: World Health Organization, 1991. - 75 p.7