Ближайшие исходы депрессии у лиц в инволюционном и позднем возрасте тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, кандидат медицинских наук Ряховский, Вячеслав Вячеславович

• Ряховский, Вячеслав Вячеславович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ряховский, Вячеслав Вячеславович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Проблема поздних депрессий в историческом аспекте.

1.2. Современная систематика депрессий.

1.3. Основные современные направления исследования депрессий позднего возраста.

1.4. Исследование исходов поздних депрессий.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ближайшие исходы депрессии у лиц в инволюционном и позднем возрасте»

Актуальность исследования: В последнее десятилетие проблема оценки исхода депрессивных состояний в позднем возрасте стала все больше привлекать внимание исследователей в геронтопсихиатрии и по своей значимости вышла на одно из первых мест. Этому способствует ряд новых данных, касающихся различных аспектов этого вопроса. В частности, согласно полученным в последнее время клинико-эпидемиологическим данным, депрессия среди людей старше 60 лет имеет более широкую распространенность, чем это считалось ранее, и может достигать 56% [Henderson A.S., цит. по Kanowski S., 1994; Blazer D., 2003].

Кроме этого, в последние десятилетия прослеживается тенденция к увеличения средней продолжительности жизни с сохранением высокого уровня психосоциальной и физической активности в пожилом возрасте, в связи с чем; прогнозирование исхода депрессии в. позднем возрасте приобрело большое социальное значение [Blazer D., 2003; Baldwin, R. С., Gallagley, A., et al., 2006].

Вероятно, все перечисленное является причиной особого внимания к тому, что, согласно многочисленным исследованиям, возникающая в старости депрессия имеет плохой прогноз. Установлено, что более чем у одной трети больных депрессия хронифицируется и проявляется частыми рецидивами [Beekman А.Т., Geerlings S.W., et al. 2002]. Депрессия в позднем возрасте неизменно негативно влияет на течение и исходы коморбидных соматических заболеваний и обуславливает повышенную смертность [Cole M.G., Bellavance F., 1997; Abas M., Hotopf M., et al., 2002; Stek M.L., Van Exel E., et al., 2002; Blazer D., 2003 и др.]. Наконец, депрессия в старости является фактором риска развития органической деменции [Buntinx F., Kester A., et al., 1996; Winger, Wetherell J.L., et al., 1999; Green R.C., Cupples L.A., et al., 2003 и др.]. Эти и другие авторы указывали, что первый год после депрессивного эпизода, возникшего в позднем возрасте, является наиболее важным с клинической точки зрения. Именно в этот период наиболее часто происходят рецидивы и определяется динамика сохраняющихся резидуальных расстройств, а также окончательно формируется полная ремиссия - интермиссия. [Murphy Е., 1983; Baldwin R.C., Jolley DJ.,1986; Brodaty H., Harris L., et al., 1993; Burvill P.W., Hall W.D., et al., 1991; Meats P., Timol M., et al., 1991; Baldwin, R. G., 2000].

В отечественной психиатрии не проводилось целенаправленных работ, охватывающих- весь клинический спектр исходов депрессии позднего возраста в ближайшей перспективе. Ранее проблемы, резидуальных расстройств после депрессивной фазы, рецидивирования, депрессии, хронификации депрессивных расстройств и т.п. рассматривались отдельно [Рохлина M'.JL, 1965; Лукомский И.И., 1969; Штернберг Э.Я., Рохлина М.Л., 1970; Штернберг Э.Я., 1977; и др.]. Работа О.Б. Яковлевой [1991] касалась отдаленных этапов исхода депрессии в позднем возрасте и проводилась на-основании катамнестических сведений! В-настоящее время частично вопрос исхода депрессии рассматривается в терапевтическом аспекте при изучении исходов как результата эффективности применения того или иного препарата для лечения-депрессии'в группах больных разного возраста [Мосолов С. Н., 1995; Стаценко М.Е., Шилина.Н.Н., с соавт., 2007; Погосова Г.В., 2007; Захарова К.В., 2008; и др.].

В то же' время в зарубежной литературе число публикаций, посвященных проблеме исходов депрессии позднего возраста, явно увеличилось, что свидетельствует о возросшем интересе к этому вопросу. Однако, представленные в них конкретные результаты во многом противоречивы, что связано, прежде всего, с различиями методологических подходов в организации исследований.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обуславливается целым рядом факторов. Прежде всего, это высокая распространенность депрессии в позднем возрасте, возросшая их социальная значимость для данной группы населения (негативное влияние на качество жизни пациентов после депрессивной фазы) и отсутствие современных отечественных данных об исходах депрессии у пожилых больных.

Проведение исследования позволит получить представление о клинических механизмах формирования исходов поздних депрессий, влияния на них фактора старения и сопутствующих ему негативных факторов, структуре резидуальных расстройств, определить клинико-типологические особенности наблюдающихся ремиссий и рецидивов заболевания, выявить факторы, коррелирующие с благоприятным и неблагоприятными исходами депрессии;

Исследование данной проблемы является также чрезвычайно важным и для решения целого ряда практических задач, таких, как вопросы выявления и дифференциальной диагностики резидуальных расстройств, их профилактики, установления вероятностного прогноза и организации эффективной поддерживающей и профилактической-терапии.

Цель исследования: Описание ближайших (на протяжении 1 года) исходов поздних депрессивных состояний, а также факторов, влияющих на их клинику и особенности динамики. Задачи исследования:

1) Клинико-типологическое описание состояний, развившихся после депрессивного эпизода в позднем возрасте;

2) Выделение отдельных вариантов исхода депрессивного эпизода в позднем возрасте;

3) Определение патокинетических особенностей выделенных вариантов исхода депрессивного эпизода;

4) Изучение влияния различных факторов (клинических, соматических, нейропсихологических, социальных) на динамику состояния больных на протяжении года;

5) Определение прогностически значимых факторов, оказывающих влияние на исход депрессивного эпизода.

Научная новизна исследования.

Впервые на репрезентативном клиническом материале на протяжении одного года проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение всего спектра исходов депрессивного эпизода, возникшего в позднем возрасте. Параллельное использование методологии изучения исходов депрессии, предложенных F. Post [1972] и клинико-проспективного подхода впервые позволило, с одной стороны, провести сопоставление полученных данных с результатами зарубежных авторов, а с другой -исследовать состояние и динамику исходов депрессии в широком диапазоне их клинических проявлений.

Анализ клинико-психопатологического профиля и динамики сохраняющихся после депрессивного эпизода резидуальных расстройств впервые позволил выделить отдельные варианты неблагоприятного исхода и связанные с ними факторы, риска. С этой целью впервые проведено сопоставление клинических данных с выявляемыми в ходе нейропсихологического обследования нарушениями. Исследование закономерностей развития резидуальных расстройств на протяжении года позволило впервые определить, ряд клинических, нейропсихологических и социальных факторов, определяющих благоприятный или неблагоприятный варианты исхода депрессии, возникшей в позднем возрасте.

Практическая значимость работы.

Целесообразность настоящей работы подчеркивается тем, что осуществляемая в настоящее время федеральная программа реформирования отечественного здравоохранения предусматривает существенное улучшение помощи лицам пожилого возраста с психическими расстройствами. В результате исследования выделены и описаны клинические и социальные признаки, позволяющие дифференцировать неблагоприятные варианты исхода депрессии в позднем возрасте, что может способствовать оптимизации методов терапевтического воздействия на отдаленных этапах поддерживающей терапии. Данные о психофармакотерапии депрессий в позднем возрасте могут быть использованы как психиатрическими стационарами, так и психоневрологическими диспансерами и другими амбулаторными учреждениями, оказывающими помощь лицам пожилого возраста, страдающим психическими расстройствами.

Результаты исследования внедрены в' работу клинических отделений Отдела по изучению проблем геронтологической психиатрии НЦПЗ

РАМН, в практику ПНД №11 Юго-Восточного административного округа г. Москвы, а также ПБ №13 г. Москвы. Положения, выносимые на защиту:

1. Наблюдаемые на протяжении года исходы депрессивных, эпизодов, возникающих в инволюционном и позднем* возрасте, характеризуются клиническим полиморфизмом - от интермиссии до постоянно сохраняющихся резидуальных расстройств.

2. Целесообразно использование статического (с учетом» любой психической патологии, возникшей в период катамнеза) и динамического (с учетом лишь состояния больного на- конец катамнестического периода) подхода1 при исследовании исхода депрессивного эпизода, возникающего в инволюционном' и позднем возрасте.

3. К неблагоприятным прогностическим признакам исхода депрессивного эпизода, возникшего в инволюционном и позднем возрасте относятся:

3.1. Возникновение депрессивного эпизода в возрасте старше 70 лет;

3.2. Коморбидность депрессивного расстройства с полиморфными неврозоподобными и когнитивными расстройствами;

3.3. Тревожный характер аффекта в период депрессивного эпизода;

3.4.Семейная отягощенность аффективными расстройствами;

3.5. По данным нейропсихологического обследования выраженная лобная дисфункция также является неблагоприятным прогностическим фактором;

3.6.Проживание вне семьи оказывает косвенное влияние на неблагоприятный исход депрессивного эпизода (вследствие худшей комплаентности больных).

4. Даже тщательно подобранная в условиях специализированной клиники купирующая и поддерживающая психофармакотерапия больных не позволяет в достаточной степени оптимизировать прогноз в отношении ближайших исходов депрессивного эпизода, возникшего в позднем и инволюционном возрасте.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Ряховский, Вячеслав Вячеславович

ВЫВОДЫ

1. Наблюдаемые на протяжении года исходы депрессивных эпизодов, возникающих в позднем возрасте, характеризуются клиническим полиморфизмом - от интермиссии до постоянно сохраняющихся резидуальных расстройств.

1.1 .Благоприятный вариант исхода с полной редукцией аффективных расстройств и восстановлении психо-социальной активности пациента на конец периода катамнеза установлен у 43,3% больных. 1.2.Неблагоприятные варианты исхода депрессии, возникающей в инволюционном и позднем возрасте на конец периода катамнеза установлены у 56,7% больных. Выделены следующие типы неблагоприятных вариантов исхода:

1.2.1. С сохранением резидуальных аффективных нарушений;

1.2.2. С возникновением повторных аффективных фаз на фоне сохраняющихся резидуальных расстройств;

1.2.3. С появлением тенденции к хронификации депрессивных расстройств;

1.2.4. С появлением и нарастанием когнитивных расстройств;

1.2.5. С формированием непрерывного течения болезни в виде континуальной смены аффективных фаз.

2. Оценка частоты указанных вариантов исхода депрессивных эпизодов, возникающих в позднем возрасте, зависит от принятых критериев их идентификации.

2.1.При использовании критериев исхода депрессий основанных на их статической оценке, получены следующие результаты: интермиссия -26,7%, неполная ремиссия - 10,0%, обострение - 48,3%, мания - 6,7%, хронификация депрессивного расстройства - 3,3%, возникновение когнитивных расстройств - 5,0%.

2.2. При использовании критериев исхода депрессий, основанных на их динамической оценке, получены следующие результаты: интермиссия - 43,3%, неполная ремиссия — 46,7%, континуальное течение биполярного расстройства, хронификация депрессивного расстройства и возникновение когнитивных расстройств - единичные случаи (в сумме 10,0%).

3. Данные настоящего исследования позволяют выделить несколько прогностически неблагоприятных факторов:

3.1. Поздний (после 70 лет) возраст возникновения депрессивного эпизода;

3.2. Коморбидность депрессивного расстройства с полиморфными неврозоподобными и когнитивными расстройствами;

3.3. Тревожный характер аффекта в период депрессивного эпизода, может оказаться предиктором возникновения и дальнейшего прогрессирования когнитивных нарушений;

3.4. Семейная отягощенность аффективными расстройствами;

3.5. Выраженность лобной дисфункции (по данным нейропсихологического обследования);

3.6. Проживание вне семьи (вследствие худшей комплаентности больных).

4. Анализ психофармакологической терапии больных, вошедших в исследуемую когорту, позволил установить следующее:

4.1. В условиях клинической реальности монотерапия больных, страдающих депрессией, оказалась невозможной.

4.2. Для лечения больных использовались все классы психофармакологических препаратов. Всем больным назначались антидепрессанты и транквилизаторы, большинству больных (88,3%) назначались нейролептики, нормотимики назначались больным с биполярными колебаниями аффекта.

4.3. При выборе конкретных лекарственных препаратов предпочтение отдавалось антидепрессантам, нейролептикам и снотворным последних поколений в связи с их лучшей переносимостью и большей безопасностью.

4.4. Средние суточные дозы назначаемых препаратов, как правило, были меньше доз, обычно рекомендуемых для больных среднего возраста. Эта разница увеличивалась с увеличением возраста больных, достигая 2-х - 3-х кратного снижения в старшей возрастной группе.

5. В ходе проспективного годичного исследования больных, установлено, что тщательно подобранная в условиях специализированной клиники купирующая и поддерживающая психофармакотерапия не позволяет в достаточной степени оптимизировать прогноз в отношении ближайших исходов депрессивного эпизода, возникшего в позднем и инволюционном возрасте.

Практические рекомендации:

Практические психиатры должны учитывать, что- депрессивные расстройства, возникающие в инволюционном и позднем возрасте, не представляют редкости. Они могут возникнуть как в форме дебюта заболевания, так и в рамках болезни, манифестировавшей в более молодом возрасте. Поскольку течение болезни после индекс-эпизода более чем в двух третях случаев может оказаться неблагоприятным, больные нуждаются в тщательном наблюдении психиатра и поддерживающей терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ряховский, Вячеслав Вячеславович, 2011 год

1. Аведисова A.C. Ремиссия: новая цель терапии и новые методы ее оценки. // Журн. Психиатрия и психофармакотерпия. 2004. - Т. 06. - №4. - С. 156-158.

2. Авербух Е.С. Депрессивные состояния. JL, Медицина. 1962. - С. 93120, 138-140.

3. Андрусенко М.П. Клинико-психопатологические особенности маниакальных состояний в позднем возрасте. // Журн. Невропат, и Психиат.- 1986.-Т. 86. В. 4. - С. 541.

4. Андрусенко М.П. Лечение коаксилом депрессий позднего возраста // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - Т. 4. - №6. - С. 234-236.

5. Беленькая И.Г. Учащение депрессий в старости как проявление основных возрастных закономерностей развития психических расстройств // Депрессии позднего возраста (клиника, вопросы патогенеза, лечение). М., 1983. - С. 14-13.

6. Бутырина Э.В. Результаты отдаленного катамнеза депрессивных психозов позднего возраста // Ж. невропатол. и психиатр. — 1976. Т. 76. -В. 6.-С. 884-890.

7. Вертоградова О.П., Воицех В.Ф., Краснов В.Н., Синицын В.Н., Суворов А.К. Возрастные особенности депрессии второй половины жизни. // Ж. невропатол. и психиатр. 1986. - Т. 86. - В. 9. - С. 1380—1384.

8. Вертоградова О.П., Шахматов Н.Ф., Сосюкало О.Д. Возрастные аспекты депрессии (Клиника, диагностика, терапия). Москва. - 1987. - С. 173.

9. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. Л.: Медицина. - 1982. - С. 192.

10. Галачьян А.Г. О неблагоприятном исходе при маниакально -депрессивном психозе. // Труды психиатрической клиники (Девичье поле). М„ 1929. - В. 3. - С. 240-259.

11. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина. - 1964. - С. 291.

12. Дикая Т.И. Затяжные и хронические эндогенные депрессии (вопросы психопатологии, клиники и нозологическая оценка). // Автореф.канд.мед.наук. 2005. - Москва.

13. Ефименко В.А. Депрессии в пожилом возрасте. JL: Медицина. - 1975. — С. 184.

14. Ефименко В.А. Правомерность диагностики инволюционной меланхолии на основе длительного клинико-катамнестического наблюдения больных и дополнительных исследований. // Инволюционные психозы. М., 1979.-с. 51-53.

15. Жислин С.Г. Очерки классической психиатрии. Клинико-патологические зависимости. -М.: Медицина. 1965. - с. 63-73, 162-180, 181-201.

16. Захарова К.В. Качество и стойкость ремиссии при применении фармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами. // Автореф.канд.мед.наук. 2008. - Москва.

17. Каннабих Ю. История психиатрии. М.. - 1929.

18. Каспер С. Обоснование длительной терапии антидепрессантами. // Ж. Социальн. и клин, психиат. 1995. -№ 1. - С. 80-91.

19. Колюцкая Е.В. К проблеме дистимии. // Ж. Соц. клин, психиатр. 1994.1.-С. 13-18.

20. Концевой В.А. с соавт. Сравнительное изучение эффектов трех- и четырехциклических антидепрессантов при лечении поздних депрессий. -Л., 1990.- С. 40-46.

21. Концевой В. А., Сафарова Т. П. Медикаментозная терапия психически больных позднего возраста в условиях стационара. // Ж. «Психиатрия». -2010. -№2(44).

22. Концевой В.А., Медведев A.B., Яковлева О.Б. Депрессии и старение // Депрессии и коморбидные расстройства. / под ред. Смулевича А.Б. -1997.-Москва.

23. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. М. - МГУ. - 1985.

24. Кроткова O.A., Карасева Т.А., Найдин В.Л. Количественная оценка нарушений памяти у неврологических и нейрохирургических больных. — М. 1983. - МЗ СССР.- С. 29.

25. Лукомский И.И. Маниакально-депрессивный психоз. Изд. 2. - М.: Медицина. - 1969. - С. 195.

26. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М. 1962.

27. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: МГУ. - 1962.

28. Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ решения задач. М.: Просвещение. - 1966.

29. Медведев A.B., Колесниченко А.И., Шишина Т.Ф., Яворская A.M. Большая депрессия у лиц пожилого и старческого возраста с различными сроками манифестации заболевания. Клинико-статистическое исследование. // Психическое здоровье. 2006. - №1. - С. 45-51.

30. Мелихов О.Г. Клинические исследования. Из-во Атмосфера. - Москва. -2003.

31. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.

32. СПб.: Медицинское информационное агентство. 1995. — С. 568.

33. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. — Л.: Медицина.- 1988.

34. Погосова Г.В. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике. // Кардиоваскул. тер. и профилак. 2007. - №1 - С. 3-24.

35. Пуховский A.A. Хронически депрессии (психопатология, клиника, терапия) // Автореф. дис. канд. мед. наук. — М. 1992. - 25 с.

36. Пятницкий, А.Н. Аффективные психозы старческого возраста (клинико-динамическое и клинико-эпидемиологическое исследование). // Автореферат докторской дис. — 1991 ю Москва.

37. Ротштейн В.Г., Богдан М.Н., Долгов С.А. Эпидемиология депрессий. // Депрессия и коморбидные расстройства. / Под ред. А. Б. Смулевича. М. - 1997.-С. 138-164.

38. Рохлина M.JI. Некоторые особенности течения и клиники МДП в позднем возрасте // Ж. невропатол. и психиатр. — 1965. Т. 64. - В. 4. -С. 567-575.

39. Смулевич А.Б. Клиника и систематика депрессий у соматических больных // Современная психиатрия. 1998. - № 2.

40. Смулевич А.Б. Лечение резистентных затяжных эндогенных депрессий. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - №4. - С. 128-132.

41. Смулевич А.Б., Иванов C.B. Длительная терапия депрессии. // Методические рекомендации. ГУ НЦПЗ РАМН. - Москва. - 2006.

42. Стаценко М.Е., Шилина H.H., Говорух O.A. Применение циталопрама

43. Опра) для лечения депрессий, коморбидных сердечно-сосудистым заболеваниям // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.

44. B.М. Бехтерева. 2007. - Том 4. - №2.

45. Сударева Л. О. К дифференциальной диагностике поздних эндогенных аффективных психозов.—Ж. невропатол. и психиатр. 1981. - Т. 81. - В. 4.-С. 555— 561.

46. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Маргарян С.П. Депрессии: коморбидность или клиническое многообразие? // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2007. - Том 4. - №2.

47. Тиганов A.C., Снежневский A.B., Орловская Д.Д. и др. Руководство по психиатрии для врачей. Москва. - 1999. - Изд. «Медицина». - Том 1.1. C. 234-243.46