Структура и динамика депрессивного синдрома с поведенческими "масками" при эндогенных психических расстройствах в подростковом возрасте тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Джолдыгулов, Гали Абдулгазиз-улы

• Джолдыгулов, Гали Абдулгазиз-улы
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Джолдыгулов, Гали Абдулгазиз-улы

Введение.

Глава 1. Современное состояние проблемы подростковых депрессий с поведенческими «масками» (обзор литературы).

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Глава 3. Психопатология аффективных нарушений и расстройств поведения в структуре депрессивного синдрома с поведенческими «масками».

3.1. Общая характеристика депрессивного синдрома с поведенческими «масками».

3.2. Особенности динамики депрессивного синдрома с поведенческими «масками».

3.3. Типологические варианты депрессивного синдрома с поведенческими «масками».

3.4. Особенности синдромогенеза депрессии с поведенческими «масками»

Глава 4. Обратная динамика и подходы к терапии депрессивного синдрома с поведенческими «масками».

4.1. Особенности обратной динамики депрессивного синдрома с поведенческими «масками».

4.2. Особенности терапевтической динамики различных типов депрессивного синдрома с поведенческими «масками».

4.3. Походы к психофармакотерапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Структура и динамика депрессивного синдрома с поведенческими "масками" при эндогенных психических расстройствах в подростковом возрасте»

Подростковые депрессии остаются одной из актуальных проблем современной психиатрии. Широкая распространенность (по различным данным от 19% до 30% подростков страдают депрессивными расстройствами), атипичность клинической картины и, связанные с ней трудности своевременной диагностики, определяют необходимость и практическую значимость изучения клинико-патогенетических закономерностей формирования депрессий в подростковом возрасте (М.И.Лапидес, 1940; Г.Е.Сухарева, 1959; М.С.Вроно, 1973; О.Д.Сосюкало, 1984;. О.Д.Сосюкало с соавт., 1987; Н.М.Иовчук, 1998; Н.М.Иовчук, Г.З.Батыгина, 1999; А.С.Ломаченков, 1971, 1978; M.Rutter et al., 1976, 1981, 1982; M.Kovacs, 1986 и др).

Особое место среди депрессий данного возрастного периода занимают случаи маскирования аффективных нарушений различными проявлениями девиантного поведения. Их важность обусловливается как значительным удельным весом в структуре аффективной патологии подростков, таге и выраженным десоциализирующим влиянием на пациентов. По данным зарубежных авторов, подростковая депрессия с поведенческими расстройствами является фактором высокого риска повторения депрессивного эпизода (в 62.4%), суицидального поведения (в 44.3%) и низкого уровня социализации больных (вследствие аддшегивных расстройств, антисоциальных расстройств личности, постоянных межличностных трудностей) (E.Y.Deylcin et al., 1992; D.B.Clark, 1995; Shaffer, 1996; D.Klein et al., 1997; D.Marcelli, 1998; E.Fombonne et al., 2001; Ping Wu et al., 2001; T.Aalto-Setala et al., 2002).

Следует отметить, что одним из принципиальных и терапевтически значимых является вопрос о структурных взаимоотношениях аффективных и поведенческих расстройств, решение которого, на сегодняшний день, далеко от завершения. Одни авторы, исследуя патогенетическую роль возрастного фактора в депрессивном синдромообразовании, определяют поведенческие «маски» депрессии как проявления возрастной реактивности, акцентируя внимание на разработке их типологии и оценке клинико-социальной значимости (А.И.Плотичер, 1976; А.Е.Личко, 1979; И.Н.Татарова, 1985; J.Toolan, 1962; J.Ajuriaguerra, 1970; G.Nissen, 1972 и др.). Другие, опираясь на понятие коморбидности, рассматривают депрессивные и поведенческие расстройства в подростковом возрасте как патогенетически мало связанные психопатологические образования (A.Angold, E.J.Costello, 1983; J.R.Azarnow et al., 1988; G.I.Keitner et al., 1991; E.Fombonne et al., 2001 и др.).

На этом фоне остаются практически не разработанными структура и динамика депрессивных синдромов, маскируемых нарушениями поведения, в зависимости от характера ведущего депрессивного аффекта, а также роль последнего в формировании клинических особенностей депрессивного симптомокомплекса с поведенческими «масками».

С учетом этих положений были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Основной целью являлось установление роли депрессивного аффекта в формировании аффективных симптомокомплексов с поведенческими «масками» в подростковом возрасте.

Были поставлены следующие задачи:

1. Разработка типологических вариантов депрессивного синдрома с поведенческими «масками» в зависимости от характера ведущего депрессивного аффекта.

2. Уточнение структурно-динамических особенностей депрессивного симптомокомплекса с поведенческими «масками».

3. Определение некоторых факторов синдромогенеза эндогенных депрессий с поведенческими «масками».

4. Разработка современных подходов к психофармакотерапии эндогенных депрессий с поведенческими «масками» на основе анализа структуры и динамики ведущего депрессивного аффекта и поведенческих расстройств.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые установлена значимость доминирующего депрессивного аффекта в формировании эндогенных депрессий с поведенческими «масками». Показано, что поведенческие расстройства являются структурным компонентом депрессии и определяются синдромообразующей ролью доминирующего депрессивного аффекта. Установлен ряд факторов синдромообразования атипичных депрессивных симптомокомплексов в подростковом возрасте.

На защиту выдвигаются основные положения: Депрессивный синдром с поведенческими «масками» является единым феноменологическим образованием и представляет собой вариант депрессии, характерный для подросткового возраста.

• В формировании депрессивного синдрома с поведенческими «масками» наряду с влиянием нозологического фактора, факторов возрастной и индивидуальной реактивности, синдромообразующую роль играет ведущий депрессивный аффект. Лечебные мероприятия при депрессивном синдроме с поведенческими «масками» должны быть направлены на редукцию доминирующего депрессивного аффекта и поведенческих расстройств.

Практическая значимость - полученные результаты позволяют уточнить психопатологические критерии диагностики эндогенных депрессий в подростковом возрасте с учетом синдромообразующей роли ведущего депрессивного аффекта. Выявленные закономерности формирования депрессивного симптомокомплекса с поведенческими «масками» в зависимости от характера доминирующего депрессивного аффекта способствуют своевременному распознаванию атипичных депрессивных расстройств в подростковом возрасте, а разработанные подходы к психофармакотерапии - повышению качества терапевтического воздействия.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Джолдыгулов, Гали Абдулгазиз-улы

122 Выводы

1. Депрессивный синдром с поведенческими «масками» — сложное психопатологическое образование, предпочтительное для подросткового возраста, включающее неоднородный по структуре и слабый по интенсивности аффект, значительные по выраженности идеаторные нарушения и своебразный двигательный компонент в виде проявлений девиантного проведения.

2. В формировании депрессивного симптомокомплекса депрессивный аффект играет синдромообразующую роль и обусловливает включение в его структуру поведенческих расстройств.

3. Поведенческие «маски» депрессивного синдрома занимают подчиненное положение по отношению к депрессивному аффекту и представлены «фасадными» и «спаянными с депрессивным аффектом» расстройствами.

3.1. «Фасадные» расстройства представлены нарушениями поведения с проявлениями повышенной аффективной возбудимости и психической неустойчивости.

3.2. «Спаянные с депрессивным аффектом» поведенческие расстройства проявляются в виде реакций, в формировании которых участвуют патологически измененные влечения.

4. В зависимости от характера ведущего депрессивного аффекта выделены четыре варианта депрессивного синдрома с поведенческими «масками»: а) дпсфорнческнй синдром (43% наблюдений) представлен сниженным настроением с угрюмостью, мрачностью и раздражительностью, заметным снижением темпа мышления с фиксацией на нанесенных обидах и агрессивным фантазированием, а также расстройствами поведения в виде проявлений повышенной аффективной возбудимости и реакций активного протеста с выраженной агрессией и жестокостью на пике дисфорического аффекта; б) тревожный синдром (16% наблюдений) характеризуется гипотимией с ощущением внутренней напряженности, страхами и немотивированным волнением, тревожным однообразием мышления с постоянным анализом имевших место и ожидаемых негативно окрашенных событий, а также нарушениями поведения по типу психической неустойчивости и аутоагрессивными актами при значительной выраженности тревожного аффекта; в) тоскливый спндром (8% наблюдений) представлен сниженным настроением с плаксивостью, жалобами на «скуку», «грусть», отчетливым торможением мышления и сужением объема представлений, фиксацией на своей интеллектуальной несостоятельности, а также поведенческими нарушениями по типу психической неустойчивости с алкогольными и наркоманическими эксцессами на фоне выраженного чувства тоски; г) апатической синдром (33% наблюдений) характеризуется равнодушием, внешним безразличием, безучастностью к окружающему, отрицанием сниженного настроения и крайней внушаемостью, включает однообразные и бедные по содержанию ассоциации и представления при незначительном замедлении темпа мышления, а также девиации поведения с обилием криминальных актов, алкогольных и наркоманических эпизодов;

5. Структурно-динамический анализ позволил установить особенности депрессивного синдрома с поведенческими «масками» на этапах его развития: а) на инициальном этапе (продолжительность от 4 недель до 3 месяцев) депрессия представлена слабо дифференцированным ведущим аффектом с ситуационно обусловленными включениями иных депрессивных модальностей, идеаторными нарушениями и «фасадными» поведенческими расстройствами; б) для этапа развернутой клинической картины депрессии (продолжительность от 6 месяцев до 1 года) типичны дифференциация ведущего депрессивного аффекта, появление аутохтонных включений иных депрессивных модальностей, резкое усиление идеаторных нарушений и расширение спектра девиаций поведения за счет «спаянных с депрессивным аффектом» расстройств; в) этап обратного развития депрессивного синдрома в большинстве наблюдений (86%) характеризуется дисгармоничной редукцией депрессии с формированием психопатоподобного синдрома.

6. В синдромогенезе эндогенных депрессий с поведенческими «масками» наряду с депрессивным аффектом участвуют «органически неполноценная почва», возрастная реактивность (младший пубертатный возраст), личностные особенности (преимущественно шизоидный склад личности - 45%) и характер психического заболевания (псевдопсихопатическая шизофрения - 92%).

7. Эффективность психофармакотерапии депрессии с поведенческими «масками» обеспечивается направленностью на редукцию ведущего депрессивного аффекта и комплексным подходом в виде применения наряду с тимоаналептиками, нормотимических препаратов, нейролептиков и ноотропов. а) при дисфорической депрессии предпочтительно назначение амитриптилина в сочетании с карбамазепином и неулептилом; б) при тревожном синдроме показано сочетание амитриптилина (либо золофта) с карбамазепином и хлорпротиксеном; в), при тоскливом варианте депрессии целесообразна комбинация пираз идола, карбамазепина и этаперазина г) апатическая депрессия определяет назначение анафранила (либо паксила) в сочетании с карбамазепином и эглонилом.

Заключение

Подростковые депрессии остаются одной из актуальных проблем современной психиатрии в силу своей широкой распространенности, атипичности клинической картины и связанными с этим трудностями своевременной диагностики (М.И.Лапидес, 1940; Г.Е.Сухарева, 1959; М.С.Вроно, 1973; О.Д.Сосюкало с соавт., 1987; Н.М. Иовчук, 1998; Н.МИовчук, Г.З.Батыгина, 1999; А.С.Ломаченков, 1978; M.Rutter et al., 1976, 1981,1982; M.Kovacs, 1986 и др). Особое внимание в структуре депрессивной патологии данного возрастного периода привлекают случаи маскирования гипотимных проявлений поведенческими нарушениями, которые являются, по данным зарубежных авторов, факторами высокого риска повторения депрессивного эпизода (в 62.4%), суицидального поведения (в 44.3%) и низкого уровня социализации больных (аддиктивные расстройства, антисоциальные расстройства личности, постоянные межличностные трудности) (D.Marcelli, 1998; E.Fombonne et al., 2001; Т. Aalto-Setala et al., 2002).

Анализ литературы, посвященной изучению данного вида аффективных нарушений у подростков, позволяет выделить два основных направления исследований. Одно из них, получившее широкую распространенность в последние десятилетия и включающее работы преимущественно зарубежных авторов, условно можно назвать клинико-статистико-лабораторным. Представители этого направления, статистически устанавливая частоту сочетаемости (комор бидности) депрессивных и поведенческих расстройств в подростковом возрасте, не рассматривают их как составляющие единого психопатологического симптомокомплекса и практически не анализируют их клиншсо-психопатологические характеристики. Значительно большее внимание уделяется разработке биохимической теории коморбидности, в частности, определению роли серотонина и других биологических аминов в одновременном развитии депрессии и антисоциального, оппозиционно-вызывающего и агрессивного поведения у детей и подростков (A.Angold, E.J.Costello, 1983; G.I.Keitner et al., 1991; Rohde et al., 1991; I.Goodyer, P.J.Cooper, 1993; G.B.Cassano, M.Savino, 1994; H.M.Van Praag, 1994; P.D. Riggs et al., 1995; Birmaher et al., 1996; M.Kovacs, 1996; D.Marcelli, 1998; E.Fombonne et al., 2001; С.Г.М. ван Гоозен, 2001 и др.).

В рамках второго, клинико-психопатологического направления, необходимо выделить работы, разрабатывающие патогенетическую и патопластическую роль возрастного фактора (Г.Е.Сухарева, 1955; Г.К.Ушаков, 1973; А.Е.Личко, 1975; В.В.Ковалев, 1979, 1985; G.Nissen, 1973). По мнению авторов, именно возрастная реактивность определяет формирование атипичной клиники депрессивных расстройств, обусловливая включение в их структуру поведенческих нарушений, отражающих предпочтительный для подросткового периода уровень психического реагирования (А.Е.Личко, 1979; О.Д.Сосюкало с соавт., 1983; И.Н.Татарова, 1985; И.Л.Комлач, 1986; J.Toolan, 1962; S.Lesse, 1971 и др.). Иными словами, исследователи рассматривают расстройства поведения в рамках атипичного депрессивного симптомокомплекса, но с акцентом на анализе поведенческих «масок», разработке их типологии и оценке клинико-социальной значимости (А.Е.Личко, 1979; И.Н.Татарова, 1985; И.Л.Комлач, 1986; А.А.Кашникова, ИНТатарова, 1990).

На этом фоне остается практически не освещенным один из принципиальных и терапевтически значимых вопросов о структурных взаимоотношениях аффективных и поведенческих расстройств, недостаточно разработана структура и динамика депрессивных синдромов, маскируемых нарушениями поведения, в зависимости от характера ведущего депрессивного аффекта, а также роль последнего в формировании клинических особенностей депрессивного симптомокомплекса с поведенческими «масками».

Основной целью настоящего исследования являлось установление роли депрессивного аффекта в формировании аффективных синдромов с поведенческими «масками» в подростковом возрасте.

Были поставлены следующие задачи:

1. Разработка типологических вариантов депрессивного синдрома с поведенческими «масками» в зависимости от характера ведущего депрессивного аффекта.

2. Уточнение структурно-динамических особенностей депрессивного синдрома с поведенческими «масками».

3. Определение некоторых факторов синдромогенеза депрессивного синдрома с поведенческими «масками».

4. Разработка современных подходов к психофармакотерапии депрессивного синдрома с поведенческими «масками» эндогенной природы на основе анализа структуры и динамики ведущего депрессивного аффекта и поведенческих расстройств.

Критерием включения в основную группу было сочетание различных форм девиантного поведения с депрессивными проявлениями в рамках эндогенных психических заболеваний. Критериями исключения являлись текущее органическое заболевание головного мозга (объемный процесс, нейроинфекции и др.), деменция, умственная отсталость, сочетание депрессии и поведенческих расстройств с психотической симптоматикой, все виды эпилепсий, психопатии, психогенные поведенческие девиации и психогенные депрессии.

Объектом исследования стали 92 больных, в возрасте от И до 16 лет, наблюдавшиеся в Московской городской детской психиатрической больнице № 6. Среди них пациентов в возрасте 11-12 лет- 33%, в возрасте 13-16 лет-67%. Больных мужского пола- 78%, женского пола- 22%.

В качестве основного использовался клинико-психопатологический метод с применением структурно-динамического анализа. Дополнительно оценка состояния производилась с помощью шкалы глобального клинического впечатления (CGI). а тяжесть депрессии - по критериям МКБ-10 для депрессивного эпизода (F32), шкале депрессии Гамильтона (21 пункт) и шкале оценки тяжести депрессии у детей (CDRS-R). 30% пациентов были прослежены катамнестически. Средняя продолжительность катамнеза составила 2 года.

В процессе исследования обнаружилось значительное своеобразие структуры депрессии, которое выражалось сочетанием нерезко выраженной тимической составляющей и массивных идеаторных нарушений при отсутствии типичного для депрессивных больных двигательного компонента, эквивалентом которого являлись поведенческие расстройства.

Наряду со слабой интенсивностью тимический компонент депрессии характеризовался неоднородной структурой, выражавшейся в различных сочетаниях депрессивных модальностей (дисфорической, дистимической, тревожной, тоскливой, апатической), однако во всех наблюдениях обнаруживались стойкий доминирующий аффект, как бы «пронизывавший» синдром на протяжении всей динамики, и сопутствующие ему иные оттенки депрессивного настроения, которые занимали подчиненное положение, были нестойкими и различались в зависимости от стадии депрессии. На начальном этапе отчетливо выявлялся их ситуационно обусловленный характер с быстрой редукцией при дез актуализации вызвавших причин, а на последующих стадиях формирования симптомокомплекса депрессивные модальности обнаруживались в виде аутохтонных включений, приобретавших характер суточного ритма.

Идеаторный компонент депрессивного синдрома характеризовался значительной выраженностью и полиморфностью. Отмечались замедление темпа мыслительной деятельности вплоть до ощущений полной остановки мыслей и «пустоты в голове», жалобы на неупорядоченность мышления, посторонние с оттенком навязчивости мысли, отвлекавшие от выполнения учебных заданий. Отчетливыми были снижение гибкости мышления, низкая способность к осмыслению учебного материала, сужение границ диапазона представлений с фиксацией на своей интеллектуальной и социальной несостоятельности и, как следствие, снижение t успеваемости в школе и ограниченность круга интересов.

Девиации поведения отнесены нами к двигательному компоненту депрессии, при этом определение неоднородности их связи с депрессивным аффектом позволило выделить 2 варианта поведенческих расстройств: о В структуре «фасадных» нарушений обнаруживались проявления повышенной аффективной возбудимости и психической неустойчивости (по типологии М.И.Лапидеса, 1959 и И.Н.Татаровой, 1985), а депрессивный оттенок выражался в угнетенности волевой составляющей поведения. Этим объяснялись, во-первых, свойственный поведенческим девиациям (несмотря на отмеченный выше структурный полиморфизм) характер ухода, избегания ситуаций, решение которых требовало волевых усилий, а во-вторых, конформность и податливость пациентов асоциальному и антидисциплинарному влиянию независимо от личностных особенностей. На угнетенность волевой сферы указывало также отсутствие цельности и очерченной мотивации в девиантной направленности поведения, свойственных недепрессивным асоциальным подросткам. Не было установки на удовлетворение материальных потребностей, «желания свободы» или хотя бы декларируемых целей. Возникновение «фасадных» расстройств одновременно с гипотимными проявлениями или непосредственно после манифестации депрессии, в сочетании с отмеченными волевыми нарушениями, позволяло оценивать их как компонент депрессивного состояния; о В «спаянных с депрессивным аффектом» поведенческих расстройствах связь с депрессией прослеживалась более отчетливо. Появление нарушений поведения обусловливалось усилением интенсивности депрессивного аффекта, а по форме они носили характер двигательной «разрядки». Отмечались внешне беспричинные эпизоды крайней агрессии, внезапные уходы из дома, интенсивный прием алкоголя или наркотиков, повышенная сексуальность без развития привязанности. Характерными особенностями нарушений поведения в данных случаях являлись общий мотив - облегчение своего состояния и снятие субъективного дискомфорта, обусловленного напряженностью депрессивного аффекта, а также трудно одолимая потребность совершить тот или иной поступок, что позволило предположить участие в формировании поведенческих нарушений болезненно измененных влечений.

Обнаруживались также такие симптомы депрессии как диссомнические расстройства по типу затрудненного засыпания, частых ночных пробуждений и отсутствия чувства отдыха; нарушения пищевого поведения в виде снижения аппетита, отсутствия удовольствия от принятия пищи и жалоб на ее безвкусность. Соматоформные расстройства проявлялись тахикардией, нестойкими кардиалгиями, колебаниями артериального давления. В 8% выявлялись дисморфофобические проявления непсихотического уровня в виде недовольства своей внешностью и фигурой. У 96% пациентов отмечались симптомы церебрастении (цефалгии, головокружения гипертензионного характера, психическая и физическая истощаемость), совпадавшие по времени манифестации с аффективными нарушениями.

Клинико-психопатологический анализ депрессивного синдрома с поведенческими «масками» установил, что характер доминирующего депрессивного аффекта, формирует клинические особенности депрессивного состояния в целом, что позволило выделить четыре его типологических варианта: дисфорический - 43% наблюдений, тревожный -16%, тоскливый -8% и апатический - 33%.

В структуре дпсфорического синдрома (43% наблюдений) обнаруживался сниженный фон настроения с угрюмостью, мрачностью и раздражительностью, как по различным поводам, так и независимо от ситуации. Характерные особенности имел идеаторный компонент, который наряду с неустойчивостью внимания и заметным снижением темпа мышления характеризовался фиксацией на обидах и «несправедливостях» и агрессивным фантазированием с представлениями мести обидчикам. Поведение определялось проявлениями повышенной аффективной возбудимости со склонностью к реакциям активного протеста с агрессией и жестокостью на пике дисфорического аффекта.

Тревожный синдром (16% наблюдений) характеризовался доминированием сниженного настроения, с жалобами на внутреннюю напряженность и беспокойство, с опасениями, как конкретного, так и беспредметного содержания. В мышлении выявлялись тревожное однообразие, непоследовательность с частыми переключениями на различные темы и указаниями на плохое запоминание и трудности сосредоточения мыслей. В высказываниях преобладал постоянный анализ проступков и обсуждение «надвигающихся трудностей». Обнаруживалась неусидчивость, мимика отражала напряженность, настороженность. Поведение пациентов характеризовалось пассивностью, подчиняемостыо с вовлекаемостью в антидисциплинарные мероприятия, однако значительная напряженность тревожного аффекта проявлялась в двигательном возбуждении с аутоагрессией, порой вплоть до совершения суицидальных попыток.

При тоскливом синдроме (8% наблюдений) доминировали жалобы на «скуку», «грусть», отсутствие радостей в жизни, снижение интереса к новым впечатлениям. При значительной выраженности депрессивного настроения подростки говорили о «серой» жизни, отмечали свою ненужность, высказывали сомнения в смысле жизни. Идеаторный компонент характеризовался заметным торможением и сужением объема представлений. Больные называли себя несостоятельными в учебе, жаловались на плохую память, трудности сосредоточения внимания, замедление течения мыслей. На фоне отсутствия активности и инициативы в поведении подростков выявлялась внушаемость в виде частых дисцисплинарных нарушений под влиянием активных сверстников. На пике напряженности тоскливого аффекта с целью «поднятия настроения» отмечались приемы алкоголя и наркотиков

При апатическом синдроме (33% наблюдений) обнаруживались равнодушие, внешнее безразличие и безучастность к себе и окружающему, отсутствие видимых переживаний по поводу негативных перемен в школе и дома, отрицание сниженного настроения. По словам больных, все было «как обычно», при этом прежние увлечения - «надоели», учеба «разонравилась». Однако за фасадом равнодушия выявлялись переживания одиночества и ненужности, которые становились более очерченными на фоне тоскливых включений. Безучастность и безразличие могли смениться кратковременными эпизодами злобно-раздражительного настроения, вносившего в структуру депрессивного аффекта отчетливый дисфорический оттенок. Идеаторный компонент характеризовался незначительным замедлением темпа мышления с однообразными, мало структурированными и бедными по содержанию ассоциациями и представлениями. Моторика при апатическом настроении с тоскливыми включениями характеризовалась вялостью, пассивностью, дисфорический оттенок вносил в поведение нестойкую оппозиционность. В целом, однако, пациенты были крайне внушаемы и подчиняемы влиянию окружающих, чем объяснялось обилие при данном варианте депрессии криминальных действий в виде участия в кражах и грабежах.

Структурно-динамический анализ депрессивного синдрома с поведенческими «масками» позволил выделить несколько этапов его развития.

На инициальном этапе (продолжительность от 4 недель до 3 месяцев) собственно депрессивные расстройства были слабо дифференцированы и в клинической картине доминировали разнообразные нарушения сна, повышенная психическая утомляемость и симптомы церебрастении. Неустойчивость эмоционального состояния выражалась в колебаниях настроения со склонностью к пониженному аффекту то с чрезмерной раздражительностью, то с повышенной тревожностью и волнением по поводу школьной несостоятельности и здоровья, то. с подавленностью и плаксивостью. Подростки жаловались на усталость в школе, становились малопродуктивными в учебе, что объясняли непониманием учебного материала. Снижалась способность к концентрации внимания, мыслительные нарушения препятствовали усвоению новой информации, что определяло склонность к пассивному, эмоционально неокрашенному просмотру телепередач или механическим многочасовым компьютерным играм. В ответ на взыскания начинались прогулы уроков, уходы из дома, частые конфликты в школе.

Таким образом, уже на инициальных этапах удавалось выделить основные компоненты депрессии: аффективные проявления в виде слабо дифференцированного ведущего депрессивного аффекта и ситуационно обусловленных включений иных депрессивных модальностей, выраженные мыслительные нарушения и поведенческие девиации, представленные «фасадными» расстройствами.

В период развернутой клинической картины депрессии (продолжительность от 6 месяцев до 1 года) ведущий депрессивный аффект становился более очерченным, при этом в. структуре аффективного компонента депрессии обнаруживались аутохтонные включения иных оттенков депрессивного настроения в виде суточного ритма. Одновременно усиливались мыслительные нарушения с усугублением учебной несостоятельности и поведенческие девиации, чей спектр расширялся за счет «спаянных с депрессивным аффектом» расстройств. Подростки полностью отказывались от посещения школы, бродяжничали, совершали криминальные поступки, с целью поднятия своего настроения употребляли алкоголь и наркотики, что являлось причиной обращения родителей к психиатру.

Таким образом, выявленные в результате проведенного анализа психопатологические особенности и клиническая зависимость выраженности и полиморфизма поведенческих девиаций от силы и структурной сложности депрессивного аффекта подтвердили их принадлежность к депрессивному синдрому. Также было установлено, что депрессия с поведенческими «масками» характеризуется стойким сочетанием, незначительного по интенсивности и неоднородного тимического компонента, несоразмерных с депрессивным аффектом по степени и качеству идеаторных нарушений и поведенческих расстройств, что позволило, пользуясь терминологией В.М.Волошина (1983), говорить об ее диссоциированной и дисгармонической структуре. Наконец, обнаружено, что клинические проявления депрессивного синдрома с поведенческими «масками» определяются характером доминирующего депрессивного аффекта, что согласуется с данными литературы о его ведущей роли «в формировании депрессивной триады и других психопатологических симптомов» (О.П.Вертоградова с соавт., 1980).

Проведенное для установления факторов синдромогенеза сравнительное исследование основной группы пациентов с контрольной группой, которую составили 20 подростков в возрасте от 11-16 лет с эндогенными депрессивными расстройствами без проявлений девиантного поведения, обнаружило различия по ряду показателей, которые, прежде всего, характеризовали клинические особенности депрессии. Если в основной группе депрессивный аффект характеризовался отсутствием монолитности, сохраняя эти особенности в процессе синдромокинеза, то в контрольной группе, он, напротив, с начального этапа развития депрессии был относительно монолитным и близким по структуре к «чистому» варианту той или иной депрессивной модальности (тоска, тревога, апатия). В отличие от основной, в контрольной группе структура депрессии приближалась к типичной: тимический, идеаторный и двигательный компоненты отчетливо отражали угнетение психической деятельности, хотя и здесь наблюдалось превалирование ассоциативных нарушений с легким возникновением идей самообвинения и самоуничижения. Кроме того, по тяжести депрессивных проявлений группы различались как в целом (х22 = 38,78; р<0,001, V=0,55), так и по достоверному доминированию пациентов с легкой депрессией (76%, р<0.001) в основной группе и больных со средней тяжестью депрессии (60%, р<0.001) в контрольной группе. Также в контрольной группе определялись тяжелые степени депрессии (25%, pO.OOl).

Церебральная резидуально-органическая недостаточность достоверно чаще (р<0.001) обнаруживалась в основной группе пациентов — 90% (в контрольной группе - 45%), что подтвердило данные об участии «органически неполноценной почвы» (по Г.Е.Сухаревой, 1974) в формировании поведенческих «масок» депрессии (О.Д.Сосюкало с соавт., 1983).

По частоте встречаемости различных преморбидных особенностей личности обе группы различались как по структуре в целом (x2s = 56,29; р<0,0001, V=0,685), так и по достоверному преобладанию синтонных пациентов в контрольной группе (р<0.001) и доминированию подростков с шизоидными чертами - в основной (р=0.01). Частота остальных личностных особенностей различалась недостоверно.

Сравнительный анализ форм психических расстройств выявил, что в отличие от основной группы, где безусловно доминировала малопрогредиентная шизофрения (92%), в контрольной преобладали аффективные психические расстройства (85%). Это позволило предположить определенную предпочтительность развития депрессии с поведенческими «масками» в структуре эндогенно-процессуального заболевания.

Были также обнаружены различия по возрасту манифестации депрессивных проявлений (в основной группе — 12 лет 6 мес., в контрольной -14 лет 7 мес.), подтвердившие данные литературы, во-первых, о предпочтительности депрессии с поведенческими «масками» для младшего пубертатного периода (О.Д.Сосюкало с соавт., 1983; И.Н.Татарова, 1985), во-вторых, о «типизации» депрессивных проявлений у детей при приближении к старшему подростковому возрасту (М.Ш.Вроно, 1975 и др.).

Результаты сравнительного исследования позволили говорить о двух вариантах подростковых депрессий, клиническое и структурное своеобразие которых, помимо прочего, обусловлено особенностями депрессивного аффекта. Здесь уместно привести выводы Т.Я Хвиливицкого (1972), полученные при обследовании взрослого контингента пациентов, относительно степени открытости и закрытости депрессивного синдрома. Согласно этим данным, сильный, дифференцированный стержневой аффект делает синдром монолитным, закрытым для дополнительных психопатологических включений, иными словами, близким по структуре к типичным вариантам. Аналогичная картина обнаружена при анализе депрессии в контрольной группе. В то же время в основной группе отсутствие монолитности, нерезкая дифференцированность и незначительная сила ведущего аффекта создавали, по нашему мнению, условия для манифестации дополнительной психопатологической симптоматики, в частности поведенческих расстройств. В свою очередь это позволяет предполагать общепатологическую значимость депрессивного аффекта в депрессивном синдромообразовании на этапах онтогенеза.

Таким образом, можно отметить, что в формировании депрессивного синдрома с поведенческими «масками» участвует комбинация факторов, среди которых, наряду с возрастным, нозологическим влиянием и факторами индивидуальной реактивности (церебральной резидуально-органической недостаточностью, в меньшей степени с личностными особенностями) синдромообразующую роль играет доминирующий депрессивный аффект.

Анализ динамики симптоматики на фоне терапии позволил выделить 2 варианта обратного развития депрессии с поведенческими «масками».

При первом варианте (14% наблюдений) терапия антидепрессантами приводила к относительно быстрой (в течение 3-4 недель) и гармоничной редукции собственно депрессивных и поведенческих нарушений. Следует отметить, что столь благоприятная динамика наблюдалась при условии раннего терапевтического вмешательства (в первые 3-4 месяца от начала депрессии).

При втором варианте (86% наблюдений) медикаментозная терапия назначалась в первые дни после поступления пациентов в стационар, однако через 6-8 месяцев после манифестации депрессии. В этих случаях при изолированном применении антидепрессантов наблюдалось постепенное «расщепление» психопатологической симптоматики с приобретением аффективной и поведенческой составляющими депрессии независимого друг от друга характера течения. В 92% на фоне постепенной редукции депрессивных проявлений нарушения поведения, теряя депрессивный «оттенок», приобретали генерализованный (А.Е.Личко, 1979) характер, ухудшая социализацию пациентов. Среди условий, при которых происходили эти изменения, помимо отставленности сроков начала терапии важное значение имела эндогенно-процессуальная природа психического заболевания. В 8% наблюдалась полная редукция поведенческих нарушений, но их обратное развитие отставало от собственно депрессивных проявлений на несколько недель, что дезадаптировало подростков. Характерно, что основное заболевание в этих случаях принадлежало к расстройствам аффективного круга.

Таким образом, при втором варианте обратной динамики депрессии выявлялась дисгармоничная редукция симптомокомплекса с последующим формированием психопатоподобного синдрома. При этом дисфорический синдром с поведенческими «масками» в 55% случаев трансформировался в психопатоподобный синдром с преобладанием повышенной аффективной возбудимости, тревожная депрессия с поведенческими «масками» в равной степени (р>0.05) переходила в психопатоподобный синдром с психической неустойчивостью (33%) либо с повышенной аффективной возбудимостью (47%). Тоскливый вариант сменялся психопатоподобным синдромом, структуру которого определяли поведенческие нарушения с психической неустойчивостью (43%). Для апатического синдрома статистически не различалась вероятность трансформации в тот или иной вариант психопатоподобного синдрома, однако по сравнению с другими типами депрессии предпочтительным (р<0.05) являлся переход в вариант с проявлениями патологически измененных влечений.

В свете закономерностей синдромообразования и обратной динамики депрессии, при терапии особо учитывались характер ведущего депрессивного аффекта и поведенческих «масок», а также особенности фона, на котором формировались психопатологические нарушения. Кроме того, обнаруженные при втором варианте обратной динамики депрессии с поведенческими «масками» особенности обусловливали необходимость введение в терапию нейролептиков с целью редукции расстройств поведения.

При терапии днсфорнческого синдрома с поведенческими «масками» (40 наблюдений, 43%) основным препаратом являлся антидепрессант, обладающий тимоаналептическим и седативным действием (амитригггилин). С начальных этапов психофармакотерапии вводился нормотимический препарат - карбамазепин, а также ноотропы (фенибут, пантогам). Видимый, но статистический недостоверный терапевтический эффект (р>0.05) отмечался с .середины второй недели (по шкале CGI -«умеренное улучшение»), и первым его признаком являлась нормализация сна: сокращался период засыпания, ночной сон приносил чувство отдыха. В дальнейшем (к середине четвертой недели) нарастала продуктивная активность в учебе, улучшались настроение и аппетит, возникал интерес к чтению и общению. У 72% пациентов оценка по шкале CGI через месяц после начала психофармакотерапии позволяла говорить о «выраженном улучшении». По шкале депрессии Гамильтона тенденция к снижению суммы баллов обнаруживалась к началу третьей недели лечения, а к концу четвертой достигала статистически значимых значений (р<0.05). Однако редукция поведенческих расстройств, проявлений повышенной аффективной возбудимости отставала от темпов обратного развития собственно депрессивной симптоматики, что обусловливало введение в терапию нейролептика с преимущественно седативным эффектом (неулептил). На этом фоне к середине второго месяца с начала психофармакотерапии снижалась частота, насыщенность и брутальность аффективных вспышек, и к концу второго месяца в 78% случаев можно было говорить о постепенном формировании медикаментозной ремиссии.

При терапии тревожного синдрома с поведенческими «масками» (15 наблюдений, 16%) суточные дозировки психотропных препаратов превышали таковые при дисфорической депрессии. У большинства пациентов (73%) базовым средством являлся амитриптилин (в 27% случаев использовался золофт) в сочетании с карбамазепином и феназепамом. К концу второй недели терапии оценка состояния по шкале CGI позволяла говорить в 46% наблюдений об «умеренном улучшении», однако эти данные не имели статистической достоверности (р>0.05). Первым признаком положительных изменений являлись укорочение периода засыпания и увеличение продолжительности и глубины ночного сна. Пациенты становились более спокойными, выравнивалось настроение, уходили назойливость и плаксивость. К началу третьей недели исчезали аутохтонные аффективные колебания, отмечались ослабление тревоги, улучшение мыслительной деятельности и продуктивность на учебных занятиях. К шестой неделе терапии снижение баллов по шкале депрессии Гамильтона было статистически значимым (р<0.05), а по шкале CGI в 60% случаев фиксировалось «выраженное улучшение». Однако состояние оставалось нестабильным: незначительные поводы провоцировали усиление тревожного настроения с аутоагрессивными проявлениями, что обусловливало введение в терапию нейролептиков, сочетающих седативное действие с против ©тревожным эффектом (хлорпротиксен либо тизерцин). Стойкое выравнивание эмоционального фона обнаруживалось у 67% пациентов к концу восьмой недели терапии и совпадало с упорядочиванием поведения (р<0.05).

При терапии тоскливого синдрома с поведенческими «масками» (7 наблюдений, 8%) применялись антидепрессанты со сбалансированным действием (пиразидол - в 71% случаев, лудиомил - в 29%). Общие закономерности обратного развития симптоматики, отмеченные выше, наблюдались и в данном варианте. К концу второй недели терапии в 42% случаев (р>0.05) по шкале CGI выявлялось «умеренное улучшение». Нормализовался ночной сон, по утрам пациенты чувствовали себя отдохнувшими. Постепенно повышалось настроение, а на фоне присоединения к антидепрессантам карбамазепина исчезали аутохтонные аффективные колебания. К концу четвертой недели в 57% случаев выявлялась активность в общении, отмечалось улучшения в мыслительной деятельности, нарастала продуктивность в учебе. В этот период снижение баллов по школе депрессии Гамильтона было статистически значимым (р<0.05). К середине второго месяца колебания эмоционального фона со склонностью к дистимическим проявлениям обусловливались внешними факторами, но были нестойкими и нивелировались при повышении суточной дозы карбамазепина. Несколько отставленно реагировали на терапию поведенческие нарушения, что заставляло вводить нейролептические препараты из группы фенотиазинов (этаперазин). Становление ремиссии у 71% пациентов (р<0.05) происходило только к концу второго-началу третьего месяца лечения.

При терапии апатического синдрома с поведенческими «масками» (30 наблюдений, 33%) использовались антидепрессанты с тимомодулирующим, сбалансированным (пир аз идол - 17% случаев, лудиомил - 13%) либо стимулирующим действием (анафранил - 60% случаев). У 10% пациентов применялся паксил5. В отличие от других вариантов депрессии в данных случаях на начальных этапах лечения назначались тимонейролептики с мягким стимулирующим и энергизирующим влиянием (этаперазин - 40%, эглонил -60%). По сравнению с предыдущими, апатический вариант депрессивного синдрома оказался наиболее резистентным к терапии. Признаки положительной динамики выявлялись лишь к концу третьей недели с момента начала лечения (37% пациентов, р>0.05). Постепенно улучшался процесс засыпания, углублялся ночной сон, нарастали активность и общительность. Оценка по шкале CGI в

5 Препарат разрешен к применению в РФ у детей с 15 лет. этот период указывала на «умеренное улучшение». К началу второго месяца терапии отмечались признаки нормализации мыслительной деятельности, что отражалось на успехах в учебе. Достоверное снижение баллов по шкале депрессии Гамильтона (р<0.05) обнаруживалось к. концу второго месяца v терапии. Однако на фоне улучшения эмоционального состояния появлялись конфликтность, вспыльчивость, что обусловливало увеличение суточной дозы нейролептика и введение карбамазепина. Становление ремиссии при этом происходило к концу третьего месяца от начала терапии, но только у 50% пациентов. В остальных случаях (50%) говорить о формировании ремиссии можно было к середине четвертого месяца лечения.

Катамнестическое обследование 28 (30%) пациентов показало, что 75%б подростков самовольно прекращали прием поддерживающей терапии, что влекло ухудшение состояния в виде усиления психопатоподобного поведения с выраженной конфликтностью и делинквентными поступками, отказом от посещения школы, алкогольными эксцессами на фоне аутохтонных колебаний настроения и повторное стационирование. У 25% пациентов7 после выписки из больницы на фоне усиления поведенческих и аффективных расстройств обнаружилась галлюцинаторно-параноидная симптоматика, требовавшая лечения антипсихотическими препаратами.

По результатам анализа обратной динамики симптоматики сформулированы следующие подходы к терапии депрессии с поведенческими «масками»: о Направленность на редукцию ведущего депрессивного аффекта. Выбор антидепрессантов прошводится с учетом особенностей тимоаналептического действия препарата и характера доминирующего депрессивного аффекта. При дисфорической и тревожной депрессии используются антидепрессанты с седативным эффектом. При тоскливой и

6 От числа прослеженных катамнестически.

7 От числа прослеженных катамнестически. апатической — тимоаналептики со сбалансированным либо стимулирующим действием. Комплексный характер терапии. Помимо антидепрессантов назначаются препараты, обладающие нормотимическим эффектом, а для коррекции поведенческих нарушений применяются нейролептики. Терапия включает также ноотропные препараты, церебро- и вазопротекторы, оказывающие положительное влияние на «органически неполноценную почву».

• Ранние сроки терапевтического вмешательства. Как отмечалось выше, в 14% наблюдений раннее назначение психофармакотерапии (в течение 3-4 месяцев после начала депрессии) способствовало быстрой и гармоничной редукции психопатологических нарушений, в то время как поздние сроки психиатрического вмешательства в большинстве случаев (86%) обусловливали дисгармоничную редукцию депрессии и невысокий уровень ремиссии. Продолжительный характер поддерживающей терапии. В ходе исследования установлено, что несмотря на достигнутые в стационаре результаты, дальнейшая динамика психопатологических нарушений может иметь неблагоприятные клинико-социальные показатели, что объясняется, с одной стороны, прогредиентным характером основного психического заболевания, а с другой - частыми нарушениями пациентами режима поддерживающей терапии антидепрессантами, нормотимиками и нейролептиками, продолжительность которой должна составлять не менее 5-6 месяцев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Джолдыгулов, Гали Абдулгазиз-улы, 2005 год

1. Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я. «О некоторых формах девиантного поведения у подростков» // В кн.: Актуальные вопросы психиатрии детского и подросткового возраста. М., 1973. - С.211-215.

2. Антропов Ю.Ф. «Невротическая депрессия у детей и подростков»- М.-2001.

3. Ануфриев А.К. «Скрытые эндогенные депрессии». Сообщение 2. Клиническая симптоматика \\ Журнал невропатологии и психиатрии-1970 -вып. 6.-С. 941-947.

4. Башина В.М. «Аффективные расстройства (синдромы) в клинике шизофрении у детей» // Журн. невропатологии и психиатрии —1981. вып. 10.-С. 1514.

5. Батыгина Г.З. «Депрессивные расстройства как причина школьной дезадаптации в подростковом возрасте» // Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М.-1996.-28 с.

6. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов-Воронеж,-1995.

7. Брюхин А.Е. «Особенности аффективной патологии у больных нервной анорексией.» \\ Материалы конгресса по детской психиатрии М.-2001.-С. 169.

8. Вертоградова ОН «Депрессия (пеихопагалогая, паюгенез)» М-1980.107сгр.

9. Вертоградова О.П. Волошин В.М. «Анализ структурыдепрессивной триады как; диагностического и прогностического признака» \\1

10. Журн. невропатол. и психиатр. -1983.-№8-С. 1189-1194.

11. Вертоградова О.П. с соавт. «Возрастные аспекты депрессий»\\ Возрастные аспекты депрессий (клиника, диагностика, терапия)- Сб. научных трудов Под ред. Ковалева В.В.- М - Изд-во МНИИП МЗ РСФСР- 1987.

12. Вертоградова О.П. «Депрессия как общемедицинская проблема" \\ Журнал «Медицина для всех»-1997.- вып. 2 С. 2-9.

13. Владимирова Т.В. «Юношеские депрессии (диагностика, типология и вопросы прогноза)»\\ Дис. канд. мед. наук.—Москва -1986.

14. Вроно М.Ш. «Шизофрения у детей и подростков».- М 1971.

15. Вроно М.Ш. «Некоторые особенности депрессивных состояний у детей при пшзофрении»\\ В кн. «Научно-практич. конф. по дет. психоневрологии»-М.-1973.-С. 28-29.

16. Вроно М.Ш. «О некоторых особенностях депрессии при шизофрении у детей»\\ Actapaedopsychiat-1975 41.-№:6 -P. 218-223.

17. Ганнушкин П.Б. «Клиника психопатий (их статика, динамика, систематика)»- М- 1933.

18. Гериш А.А. «Эндогенные соматизированные депрессии у детей младшего школьного возраста» \\ Дис. канд.мед.наук.-М.-1995.

19. Гериш А.А., Иовчук Н.М. «Детские эндогенные «маскированные»депрессии» \\Poc. психиатр, журнал-1999-вып. 6.-С.39.

20. Горюнов А.В. «Клинико-психопатологические особенности первых депрессивных эпизодов у подростков». \\ Дис. канд. мед. наук-Москва,- 2002.

21. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., Семке В.Я. «Психопатология подросткового возраста»- Томск.-1994.

22. Гурьева В.А. «Клиническая и судебная подростковая психиатрия»- М- 2001.

23. Данилова Л.Ю. «Психопатологические особенности циклотимоподобных депрессивных состояний при малопрогредиентной шизофрении в препубертатном и пубертатном возрасте \\ Журн. невротагол. и психишр. —1985.- вып. 10.- С. 1521 -1526.

24. Данилова Л.Ю. «Особенности течения циклотимоподобной шизофрении пубертатного возраста» //Журн. невролопатол. и психиатр. -1986— вып.10.-С. 1539-1543.

25. Данилова Л.Ю. «Клинические особенности подростковой шизофрении, протекающей в виде стертых аффективных приступов (циклотимоподобный вариант)» \\Дис. канд.мед.наук М.- 1987.

26. Десятников В.Ф. «Маскированная депрессия (обзор литературы)" \\ Журн. невропатол. и психиатр.- 1975,- вып. 5- С. 760.

27. Дмитриева Т.Б. «К вопросу о дифференциальной диагностике депрессивных состояний в пубертатном возрасте»//Журн. невропатол. и психиатр.-1980.- вып.2.~ С. 237-242,

28. Дмитриева Т.Б. «Психогенные депрессии в подростковом и юношеском возрасте (клиника, патогенез и лечение)» \\ Автор еф. дис. канд. мед. наук М -1981- 17стр.

29. Дубницкий Л.Б. Клиническая типология состояний "метафизической интоксикации" в юношеском возрасте // Журн. невропатол. и психиатр,-1977 № 4.- С. 432-439.

30. Ермолина JI.A., Корень Е.В. «Некоторые клинико-патогенетические закономерности взаимоотношения психической патологии и феномена «коммерческой деятельности» подростков»\\ Рос. психиатр, журнал- 1999.-вып. З.-С. 33.

31. Зейгарник Б.В. «Патопсихология» М.-1986.

32. Иовчук Н.М. «Депрессивные и маниакальные состояния у детей и подростков» // Журн. невропатол. и психиатр 1976- вып. 6 - С. 922-934.

33. Иовчук Н.М. «Клинические особенности детских эндогенных депрессий» \\ сб. «Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста»-М.-1986 С. 61.

34. Иовчук Н.М. «Эндогенные аффективные расстройства в детском возрасте» \\ Дис.докт.мед.наук. -М,-1989.

35. Иовчук Н.М. «Распространенность и клинические проявления депрессий в школьной подростковой популяции» \\Журн. неврологии и психиатр. -1998.-вып. 9-С. 33-36.

36. Иовчук Н.М., Батыгина Г.З. «Депрессии в школьной подростковой популяции» \\ Рос. психиатр, журнал-1999,- вып.З.- С.37.

37. Иовчук H.M.W «Справочник по психологии, психиатрии детского и подросткового возраста» под ред. Циркина С.Ю СП6.-1999.-С.273-284.

38. Каледа В.Г. «Клиника и течение шизоаффективного психоза юношеского возраста» \\ Дис. канд. мед. наук- Москва -1998.

39. Каннабих Ю.В. «Циклотимия»- Печатня Яковлева 1914.

40. Кашникова А.А.Татарова И.Н. \\ сб. «Вопросы терапии и социальной реабилитации при психических заболеваниях у детей и подростков»—М 1994.-С.71.

41. Кашникова А.А. с соавт. «Сравнительно-возрастные особенности агрессивных проявлений у детей и подростков в структуре психической патологии пограничного уровня»\\ Материалы конгресса по детской психиатрии- М-2001.- С. 184.

42. Ковалев В.В. «Психиатрия детского возраста»,- М 1995.

43. Ковалев В.В. \\ сб. «Нарушения поведения у детей и подростков»-М.- 1981.- С. И.

44. Колотилин Г.Ф. «Депрессивные состояния у подростков» \\ 3-я Всероссийская конференция по неврологии и психиатрии детского возраста -М.- 1971.-С. 155-157.

45. Комлач И.Л. «Особенности клиники и прогноза депрессивных состояний, манифестирующих в подростковом возрасте (клинико-катамнестическое исследование)» \\ Дисс. канд. мед. наук.- М.-1986.

46. Краснов В.Н. «Дифференциально-диагностическое и прогностическое значение деперсонализации в структуре депрессии»\\ сб. «Депрессия (психопатология, патогенез)» под ред. О.П.Вертоградовой-Москва.— 1980.- С. 31.

47. Кронфельд А. «Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии» \\ сб. «Труды ин-та им. Ганнушкина»- 1940 С. 5.

48. Курашов А.С. «Психопатоподобные состояния при основных психических заболеваниях подросткового возраста» \\ Автореферат дисс. докг. медвдук-М/-2001.-32 сгр.

49. Лапидес М.И. «Клинико-психопатологические особенности депрессивных состояний у детей и подростков»» \\ сб. «Вопросы детской психиатрии»-ред. Г.Е. Сухаревой- М.-1940.- С.39.

50. Лапидес М.И. «Депрессивные синдромы у детей и подростков при инфекционных поражениях ЦНС (клиника, дифференциальная диагностика)» \\ Всеросс. науч. конф. по психоневрологии дет. возраста- Л 1965 - С. 86-89.

51. Личко А.Е. «Психопатии и акцентуации характера у подростков»— Л.- 1983.

52. Личко А.Е. «Подростковая психиатрия»- Л-1985.

53. Личко А.Е. «Шизофрения у подростков»- М- 1989.

54. Ломачешсов А.С. «К вопросу о диагнозе и прогнозе МДП у детей и подростков» \\ сб. «Труды Ленинградского пед. мед.ин-та»- т.57 Л - 1971.

55. Ломачешсов А.С. «Клиника и течение маниакально-депрессивного психоза у детей и подростков»//Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М.-1978.-23с.

56. Максимова МЮ. Олейчик И.В. «Форпостсимптомы в преморбиде больных юношескими депрессиями и их диагностическое значение» \\ Материалы конгресса по детской психиатрии- М. 2001 С. 40.

57. Мамцева В.Н. «Депрессивный невроз в детском возрасте» -М.1982.

58. Меграбян А.А. «Общая психопатология»- М Медицина.— 1972.

59. Мнухин С.С. «К клинике маниакально-депрессивного психоза у детей» // В сб. «Советская невропсихиатрия»- Л-1940.- т.З. С.34-48.

60. Можгинский Ю.Б. «Аффективные расстройства в структуре подростковых психопатоподобных синдромов» \\ Автореф. дис. канд. мед. наук-М.- 1993 18стр.

61. Морозова Н.Б. «Острые аффективные реакции у несовершеннолетних с психогенным развитием личности» \\ Автореф. дис. .канд. мед. наук-М.-1986.-18 стр.

62. Мосолов С.Н. «Клиническое применение современных антидепрессантов»- СПб.-1995- 566 с.

63. Наталевич Э.С. с соавт. «Психогенные депрессии в подростково-юношеском возрасте»// сб. «Психогенные заболевания и проблемы деонтологии в судебно-психиатрической практике»- М -1982 С.57-67.

64. Нуллер Ю.Л.,МихаленкоИ.Н. «Аффективныепсихозы»-Л—1988.

65. Озерецкий Н.И. «Психопатология детского возраста»\\ Учпедгиз — 1938.-328 стр.

66. Озерецковисий С.Д., Иванов Н.Я., Личко А.Е. «Выявление депрессии у подростков при клинико-психопатологическом исследовании» // сб. «Аффективные расстройства: диагностика, лечение, реабилитация» -ред. М.М.Кабанова- Л-1988 С.47.

67. Озерецковский С.Д. «Депрессивные состояния в клинике шизофрении у подростков»\\ 8-й Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов- Москва- 1988.- Т.2- С.364.

68. Озерецковский С.Д. «О скрытых эндогенных депрессиях у подростков» \\ Журн. невропатол. и психиатр,- 1979 вып. 2 - С. 212.

69. Олейчик И.В. «Депрессивные расстройства с синдромом юношеской астенической несостоятельности» \\Дис. канд. мед. наук- М.-1998.

70. Оудсхорн Д.Н. «Детская и подростковая психиатрия»- М.-1993.

71. Плетнев Д.Д. «К вопросу о «соматической циклотимии»»\\ Русская Клиника-1927.- Т. 7.- вып. 36 С. 496.

72. Пивоварова Г.Н. «О реактивных депрессиях у детей и подростков»\\ сб. «Вопросы психиатрии»-М.- 1956.-С. 65.

73. Пивоварова Г.Н. «Затяжные реактивные состояния у детей и подростков»- М- 1962.

74. Плотичер А.И. «Роль возрастного фактора в формировании клинической картины маниакально-депрессивного психоза»// В сб.: «Актуальные проблемы психиатрии детского возраста».- Труды МНИИП МЗ РСФСР.-т. 75.-М.-1976.-С. 44-52.t

75. Посохова В.И. «Клинические формы психогенных депрессий в подростковом и юношеском возрасте и их судебно-психиатрическая оценка» \\ Дисс. канд. мед. наук-М.- 1982.

76. Савенко Ю.С. «Скрытые депрессии и их лечение»\\ Методические рекомендации. Москва.— 1978.- 13 стр.

77. Северный А.А. «Клинико-психопатологический анализ так называемой "юношеской астенической несостоятельности»// Журн. невропатол. и психиатр.- 1985.-№ 11.-С. 1674-1680.

78. Сосюкало О.Д., Большаков А.Г., Кашникова А.А. «О влиянии фактора акцелерации на формирование клинической картины шизофрении у подростков»\\ Журнал невропатологии и психиатрии.-1978-№10.-С. 1523.

79. Сосюкало О.Д., Кашникова А.А., Татарова И.Н. «Психопатоподобные эквиваленты депрессий у детей и подростков» // Журнал невропатологии и психиатрии.-1983.-вып. 10 С. 1522.

80. Сосюкало О.Д. «Аффективная патология у детей и проблема девиантного поведения» //сб. «Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста»- Ташкент- 1984- С. 187.

81. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста-ред. Циркина С.Ю.-Изд-во Питер- 1999.

82. Суворов А.К. «Особенности телесных сенсаций в структуре тревожной депрессии»\\ сб. «Депрессия (психопатология, патогенез)» под ред. О.П. Вертоградовой Москва.- 1980 - С. 56.

83. Сухарева Г.Е. «Клинические лекции по психиатрии детского возраста»- Т. 1М 1955.

84. Сухарева Г.Е. «Клинические лекции по психиатрии детского возраста»-Т.2.-М.- 1959.

85. Сухарева Г.Е. «Роль возрастного фактора в клинике детских психозов» // Журн. невропатол. и психиатр. —1970.- вып. 10 С. 1513-1516.

86. Сухарева Г.Е. «Лекции по психиатрии детского возраста»-М.1974.

87. Татарова И.Н. «Психопатоподобные эквиваленты депрессии при шизофрении у детей и подростков» // Автореф. дисс. канд. мед. наук-М.-1985.- 16стр.

88. Титанов А.С. «Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики» \\ сб. «Депрессия и коморбидные растройства»-ред. Смулевича А.Б.- М-1997.- С. 12-26.

89. Титанов А.С. «Руководство по психиатрии» т. 1 -2.-М. 1999.

90. Ушаков Г.К. «Детская психиатрия» М,- 1973.- 121стр.

91. Хвиливицкий Т.Я. «Формы депрессивных состояний, их психопатологическая динамика и особенности лечения» \\Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсаковаг- 1972.-вып.4.-С. 1572.

92. Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П. «Клиника и дифференциальная диагностическая оцешса некоторых психопатологических синдромов пубертатного возраста» \\ Сб. «Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста»-М 1986 - С. 13-15.

93. Aalto-Setala Т. et al. «Depressive Symptoms in Adolescence as Predictors .»\\ Am J Psychiatry- 2002. V.159.- P. 1235-1237.

94. Ambrosini P. J. A. «Review of Pharmacotherapy of Major Depression»\\ J. of Children and Adolescents Psychiatr. Serv- 2000- V. 51.-P.627-633.

95. Angold A. «Childhood and adolescent depression: I. Epidemiological and aetiological aspects»\\ The British Journal of Psychiatry- 1988.- V. 152.- P. 601-617.

96. Angold A. «Childhood and adolescent depression: П. Research in clinical populations»\\ The British Journal of Psychiatry- 1988.-V. 153 P. 476492.

97. Angold A., Costello E.J. «Depressive comorbidity in children and adolescents: empirical, theoretical, and methodological issues» \\ Am. J. Psychiatry- 1993.- V. 150.-P.1779-1791.

98. Anthony Y., Scott P. «Manic-depressive psychosis in childhood» // J. Child. Psychol. Psychiatr.-1960.-V.I.- № 1.-P.53.

99. Ajuriaguerra. J. «Psychiatric de l'enfant»- Paris- Masson-1970.

100. Azarnow J.R. et al. «А comparison of children with depressive and externalizing and concurent depressive and externalizing disoders»\\ J. of Abnorm. Ch. Psyholog- 1988.-V. 16.-P. 151-162.

101. Birmaher B. et al. «Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years» \\ J. Amer.Acad.of the child adoles.psychiatry- 1996.- V.35- P. 1427-1439.

102. BombaJ. «Юношеская депрессия (эпидемиологическое исследование)» // Журн. невропатол. и психиатр.- 1987.-вып. 10-С. 1501.

103. Booth R.E. and Y. Zhang «Severe aggression and related conduct problems among runaway and homeless adolescents» \\ Psychosomatics.- 1996.-V.47.-P.75-80.

104. Bornstein et al. «Depression and memory in major depressive disorder» \\ J. Neuropsychiatry Clin. Neuroscience.- 1991 -V.3.- P. 78-80.

105. Brent D., Moritz G., Bridge J., Perper J., Cannobio R. «Long-term impact of exposure to suicide: A three-year controlled follow-up» \\ J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry.- 1996.-V. 35-P. 646.

106. Brent David A. and Boris Birmaher «Adolescent depression»\\ New England J. Med.- 2002.- V. 347.-№9. -P. 667-671.

107. Brier A., Charney D.S., Heninger G.R. «Major depression in patients with agoraphobia and panic disorder» \\ Arch. Gen. Psychiatry.- 1984.-V.41- P. 1129-1135.

108. Breier A., Charney D.S., Heninger G.R. «The diagnostic validity of anxiety disorders .»\\ Am. J. Psychiatry- 1985.—V. 142-P. 787-797.

109. Campbell J.D. «Manic-depressive psychosis in children. Report of 18 cases» \\ J. Nerv. Ment. Dis.- 1952.-V. 116.-№ 11.-P. 424.

110. Caron C., Rutter M. «Comorbidity in child psychopathology: Concepts issuis and research strategies»\\ J. Child Psychol. And Psychiatr.- 1991- №32 P. 1063-1080.

111. Carlson G.A. and Cantwell D.P. «Unmasking masked depression in children and adolescents» \\ Am. J. Psychiatry 1980.-V. 137.-P. 445-449.

112. Cassano G.B.et. SavinoM «Медшсография»-1994.-вып.56.-Т. 10.

113. Clark D.B. et al. «Identifying anxiety disorders in adolescents hospitalized for alcohol abuse or dependence» WPsychosomatics.- 1995.-V. 46- P. 618-620.

114. Costello E.J., Costello A.J., Burns B.J., Dulcan M.K., Brent D., Janiszewslci S., «Psychiatric disorders in pediatric primary care» WArch. Gen. Psychiatry.-1988.- V.45.- P. 1107-1116.

115. Cooper PJ. and Goodyer I. «А community study of depression in adolescent girls. I.W The Brit. Journal of Psychiatry 1993-V. 163-P. 369-374.

116. Deykin E.Y. et al. «Depressive illness among chemically dependent adolescents» \\Am. J. Psychiatry.- 1992.-V.149.-P.1341-1347.

117. Fawcett J., Kravitz H. «The long-term management of bipolar disorders with lithium, carbamasepine, and antidepressants» \\J. Clin. Psychiatry.- 1985.-V.46-№2.- P.58.

118. Feehan M., McGee R. «Mental health disoders from age 15 to age 18-years-olds»\\ Journal of the American Academy of Child Psychiatry.- 1993.-V. 34.-P. 851-867.

119. Finlay-Jones R., Brown G.W., Duncan-Jones P., Harris Т., Murphy E., Prudo R., «Depression and anxiety in the community: replicating the diagnosis of a case» WPsychol. Med 1980.-V.10.-P.445-454.

120. Flament Martine F. et al. «Phenomenology, Psychosocial Correlates, and Treatment.\\ Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry- 2001 -V.40 № 9.

121. Foa E., Foa U. «Differentiation depression and anxiety: is it possible? Is it usefull?» \\ Psychopharmac Bull.- 1982.-V. 18.- №4,- P.62-468.

122. Folsom David P. et al. «Medical Comorbidity and Receipt of Medical Care. »\\ Psychiatr. Serv.-2002.-V. 53.-P. 1456-1460.

123. Fombonne E. et al. «Maudsley long-term follow-up of child and adolescent depression, part l»\\The British Journal of Psychiatry.- 2001- V.179-P. 210-217.

124. Fombonne E. et al. «The Maudsley long-term follow-up of child and adolescent depression, part 2» WThe British Journal of Psychiatry 2001- V.179.-P. 218-223.

125. Frommer E. «Depression illness in childhood» \\ Br. J. Psychiatry-1968 —№2.-P. 117.

126. Garber J. Kriss M. et. al. «Recurrent depression in adolescent: a follow-up study» \\ J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 1988.-V. 27.-P. 49-54.

127. Garber J., Hilsman R. «Cognition, stress, and depression in children and adolescents» WChild Adolesc Psychiatr. Clin. North. Am.- 1992.-V. l.-P. 129167.

128. Geller В., Fox L. et al. «Rate and predictors of prepubertal bipolar during follow-up of 6-to 12 -years-old depressed children»\\ J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry.- 1994.- V.33.-P.461-468.

129. Glaser K. «Masked depression in children and adolescents» \\ Am. J. Psychother.-1967.-V. 21.- № 7.-P. 565.

130. Glaser K. «Psychopathologic patterns in depressed adolescents» \\ Am. J. Psychother.-1981.- V. 35.-№ 3.-P. 368.

131. Gresinger W. «Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten»- 1845- пер. 1881.

132. Grunhaus L. «Clinical and psychobiological characteristics of simultaneous panic disorder and major depression» \\Am. J. Psychiatry- 1988.-V. 145.— P. 1214-1221.

133. Goodyer I. M. et al. «First-episode major depression in adolescents: affective, cognitive and endocrine characteristics of risk status and predictors of onset»\\ The British Journal of Psychiatry- 2000.-V. 176.-P.142-149.

134. Hamilton M. «А rating scale for depression» W J. Neurol. Psychiatr. — 1960.-V.25.-P.56.

135. Harrington R., Fudge H., Rutter M. et al. «Adult outcomes of childhood and adolesc. depression»\\ Arch. Gen. Psychiatry-1990.-V. 47- P. 465473.

136. Herman.M.VanPraag«Медикография»-1994.-вып.56-T. 10.

137. Inamdar S.C. et al. «Phenomenology associated with depressed moods in adolescents» \\Am. J. Psychiatry- 1979-V. 136.-P. 156-159.

138. Kandel D., Davies M. «Adult sequelae of adolescent depressive symptoms»\\ J. Arch. Gen. Psychiatiy-1986.-V.43.-P.255-262.

139. Kashani J.H. and Priesmeyer M. «Differences in depressive symptoms and depression among college students»\\Am. J. Psychiatry- 1983.-V. 140.-P.1081-1082.

140. Kashani J.H., Ray J.S. and Carlson G.A. «Depression and depressive-lilce states in preschool-age children in a child development unit»\\ Am. J. Psychiatry-1984.-V. 141.-P.1397.

141. Kashani J.H., Orvaschel H., Burk J.P., Reid J.C. «Informant variance: The issue of parent-child disagreement»\\ Journal of the American Academy of Child Psychiatry-1985.- V.24.- P.437.

142. ICashani J.H., Holcomb W.R. and Orvaschel H. «Depression and depressive symptoms in preschool children from the general population» \\Am. J. Psychiatry- 1986.-V. 143.-P.l 138-1143.

143. ICashani J.H. et al. «Depression, depressive symptoms, and depressed mood among a community sample of adolescents» \\Am. J. Psychiatry- 1987.-V. 144,- P.931-934.

144. ICashani J.H., Rosenberg Т.К. and Reid J.C. «Developmental perspectives in child and adolescent depressive symptoms in a community sample» \\Am. J.Psychiatry- 1989.-V. 146.-P.871-875.

145. ICeitner G.I. et al. «12-month outcome of patients with major depression and comorbid psychiatric or medical illness (compound depression)» \\Am. J. Psychiatry- 1991.-V.148.-P.345-350.

146. Keller M., Shapiro R.W. «Double-depression: super-imposition of acute depressive episodes on chronic depressive disorders»\\ Am. J. Psychiatry-1972-V. 139.-P.438-442.

147. Keller M., Beardslee W. et al. «Course of major depression in non-reffered adolescent: a retrospective stady»\\ J. Affect. Disord 1988.-V.15.-P.235-243. '

148. ICellner R., Simpson G., Winslow W. «The relationship of depressive neurosis to anxiety and somatic symptoms» \\ Psychosomatics-1972.- V.13.-P.358.

149. ICendler K, Neale M, Kessler R, Heath A, Eaves L. «Major depression and phobias: the genetic and environmental sources of comorbidity» WPsychol Med, 1993.-V. 23-P.361-371.

150. ICielholz P.«Depressive illness»- Baltimore.-1972.

151. ICielholz P. «Masked depression»-Bern-Stuttgart-Vienna.-1973.

152. King D.A. et al. «Predicting severity of depression in the elderly at six-month follow- up: a neuropsychological study» W J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci.-1991V.3.- P.64-66.

153. Knapp M. et al. «The Maudsley long-term follow-up of child and adolescent depression, part 3» \\ The British Journal of Psychiatry- 2002 V.180-P.19-23.

154. Kovacs M., FainbergT. et al. «Depressive disoders in childhood: A longitudenal prospective study»\\ Arch. Gen. Psychiatry- 1984,- V.41.- P.229-237.

155. Kovacs M., Devlin B. «Internalizing Disorders in Childhood»\\ J. Child Psychol. Psychiatr.- 1998- V.39.-№l.-P.47-63.

156. Kraepelin E. «Учебник по психиатрии. Для врачей и студентов»-М.- 1910.

157. Kramer Т. and Garralda М.Е. «Psychiatric disorders in adolescents in primary care» WThe British Journal of Psychiatry- 1998.-V. 173 P. 508-513.

158. Lesse S. «Masked depression —the ubiquitous but unapprenated syndrome»//Psychiatr. J. Univ. Ottawa 1980.-V.5.-№ 4.-P.268.

159. Lewinshon P., Clark G. et.al. «Major depression in community adolescent: age an onset, episode duration, and time to recurrence»\\ J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry- 1994.-V.33.-P. 809-818.

160. Lewinsohn P.M. et al. «Natural Course of Adolescent Major Depressive Disorder in a Community Sample: Predictors of Recurrence in Young Adults»\\ Am. J. Psychiatry-2000.-V. 157-P. 1584-1591.

161. Marijke B. et al. «Adolescents self-reported problems as predictors of psychopathology in adulthood: 10-year follow-up study»\\ The British Journal of Psychiatry.- 2001.-V.179.- P.203-209.

162. Marcelli D. «Depression de Padolescent»\\ Perspectives Psy.-1998.-V. 37.-№4.-P. 241-248.

163. McCauley E., Myers K. et al. «Depression in young people: Initial presentation and clinic course»\\ J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry- 1993.-V.32.- P.714-722.

164. Monclc E., Graham P., Richman N., Dobbs R. «Adolescent girls. II. Background factors in anxiety and depressive states» \\ The British Journal of Psychiatry- 1994.-V. 165.- P.770-780.

165. Nissen G. «Symptomatik und Prognose depressiver Verstimmungszustunde im Kindes-und Jugendalter»\YDepressive states in childhood and adolescence- Stockholm- 1972 P. 501.

166. Nissen G. \\ «In: Depressive Syndrome im ICindes und Adolescence»- Stockholm.- 1972.-P.501-509.

167. Nissen G. «Masked depression in children and adolescents» \\ «Masked depression» -Ed. by P. Kielholz- Bern-Stuttgart-Vienna-1973.- P. 133-Discussion.-P. 144.

168. Nissen G. «Маскируется ли депрессия у детей?» \\ J. Acta paedopsychiatr-Basel.- 1975.-V. 41.-№ 6.-P.235-242.

169. Olsson I. Gunilla, Nordstrom Marie-Louise, Arinell Hans, von Knorring Anne-Liis «Depression in Adolescent» \\ Nordic Journal of Psychiatry.-1999.-V. 53.—P.339-346.

170. Paula D. Riggs et al. «Depression and comorbidity» \\J. of the Amer. Acad, of child and adolescent psychiatry.- 1995.-V. 34.-P.764-771.

171. Pine D.S. et al. «Adolescent Depressive Symptoms as Predictors of Adult Depression: Moodiness or Mood Disorder?»\\ Am. J. Psychiatry.- 1999-V.156.- P. 133-135.

172. Pine D.S. et al. «The Risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders» WArch. Gen. Psychiatry.- 1998.-V.55.-P.56-64.

173. Ping Wu et al. «Factors Associated With Use of Mental Health Services for Depression by Children and Adolescents» \\ Psychiatr. Serv.- 2001.-V. 52.— P. 189-195.

174. Post R.M. «Trunsduction of psychosocial stress into the neurobiology of reccurent affective disorders»\\ American Journal of Psychiatry.— 1992.-V.149-P.999-1010.

175. Poznanski E., Krahenbulce V., Zrudr I.P. «Childhood depression longitudinal perspective» //J. Child. Psychiatry 1976.-V.15.-№ 3.-P. 491.

176. Rao U., WeissmanB., Martin J.A., Hammond R.W. (dDepression as a risk factor for suicide: preliminary report of longitudinal study» //J. Am. Acad.Child. Adolesc. Psychiatry.-1993-V.31.-P.21.

177. Rao U., Ryan N. et al. «Unipolar depression in adolescent: Clinical outcome in adulthood»\\ J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry.- 1995.-V. 34.-P. 556-578.

178. Remschmidt H. et al. «Zum Krankeitsverlauf und zur Perzonlichkeitsstructur von Kindern und Jugendlichen mit endogenpfasichen psychosen und reactiven Depressionen» // Acta Paedopsych.-1973.- Bd.40.- P.2.

179. Robbins, Alessi «Depressive symptoms and suicidal behavior in adolescents» \\Am. J. Psychiatry.- 1985.-V.142.-P. 588-592.

180. Rutter M.L. «Stress, coping and development: some issues and some questions»\\ Jouml of Child Psychology and Psychiatry-1981 V.22.-P.223-256.

181. Rutter M.L. «Neuroses and psychoses in adolescence» // Triangle1982.

182. Sartorius N. «Depressive disorders»- 2 ed.- 2002.

183. SchachterM «Stude des depressions et dei episoder depressives chez l'enfant et l'adolescent»// Acta. Paedopsychiatr.- 1972.- V.38 P. 131.

184. Schatzberg A.F. et al. «Toward a biochemical classification of depressive disorders: Heterogenety of unipolar depressions» \\Am. J. Psychiatry-1982 V .139—P.471-475.

185. Shaffer D. «Depression, Mania and Suicidal Acts»\\ J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry- 1996.-V.44.-P.698-708.

186. Silverstein B. «Gender Difference in the Prevalence of Clinical Depression: The Role Played by Depression Associated With Somatic Symptoms» \\Am. J. Psychiatry- 1999.-V.156.-P.480-482.

187. Strober M. et al. «The course of major depression in adolescent.»\\J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry-1993.-V.32.-P.34-42.

188. StutteH. «Epochale wandlungen in Diagnostik und Verlauf endogen-depressiver Psychosen des Kindesalters» // «Depressive states in childhood and adolescent».- Stockholm.-1972.- P. 29.

189. Spiel W. «Studien °ber den die Erscheinungsformen der Kindlichen und juvenilen manisch-depressiven Psychosen» // Depressive states in childhood and adolescence.- Stockholm-1972.-P. 517.

190. Штромайер А. Психопатология детского возраста Перевод с нем., М.-Л., 1926.- 177 с.

191. Tompson М.С. et al., Identifying and treating adolescent depression WWest J. Med.- 2000.-V.172.-P.172-176.

192. Toolan J.M.W Am. J. Psychiat.-1962.- V.l 18.-P.719.

193. Toolan J. «Neurosis and psychosis in adolescent»// Triangle.- 1971.-V. 29.-P.89.

194. Torgersen S. «Comorbidity of major depression and anxiety disorders in twin pairs"\\ Am. J. Psychiatry- 1990.-V. 147.-P. 1199-1202.

195. WellerR. et al. «Depression in children»\\ J. Clin.Psychiatr.- 1982.-V.43.-P.450.

196. Weller R.A, Weller Е.Вэ, Fristad M.A., Bowes J.M. «Depression in recently bereaved prepubertal children» \\ Am. J. Psydhialiy-1991 -V. 148.- P.1536-1540.с