Безопасность современных недеполяризующих миорелаксантов и качество миоплегии в анестезиологическом обеспечении абдоминальных вмешательств тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Дешко, Юлия Викторовна

• Дешко, Юлия Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дешко, Юлия Викторовна

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Миорелаксация как компонент общей анестезии.

Применение миорелаксантов при абдоминальных операциях.

Безопасность применения недеполяризующих миорелаксантов.

Факторы, влияющие на характеристики нейромышечного блока.

Поиск «идеального миорелаксанта».

Мониторинг нейромышечной проводимости.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Характеристика групп больных.

2.2. Методики анестезии.

2.3. Методы исследования.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИССЛЕДУЕМЫХ РЕЛАКСАНТОВ.

3.1. Характеристики миорелаксирующих свойств.

3.2. Сравнение эффективности исследуемых мышечных релаксантов.

3.3. Влияние карбоксиперитонеума на продолжительность нейромышечного блока.

ГЛАВА 4. ОПТИМИЗАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ

МИОРЕЛАКСАНТОВ.

4.1. Сочетание миорелаксантов с разной продолжительностью действия.

4.2. Болюсное и инфузионное введение миорелаксантов.

ГЛАВА 5. ИЗУЧЕНИЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ

НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ МИОРЕЛАКС АНТОВ.

5.1. Влияние на высвобождение гистамина и развитие анафилактоидных реакций.

5.2. Гемодинамический профиль исследуемых недеполяризующих миорелаксантов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Безопасность современных недеполяризующих миорелаксантов и качество миоплегии в анестезиологическом обеспечении абдоминальных вмешательств»

Важность миорелаксации как компонента анестезиологического обеспечения неоспорима. Она не только создает оптимальные условия для проведения интубации трахеи и ИВЛ, но и устраняет мышечную активность, являющуюся элементом эффекторных реакций в ответ на операционную травму, обеспечивает расслабление мышц в зоне операции, создает удобные условия для работы хирургов. Благодаря успехам современной фармакологии в последние 10-15 лет арсенал используемых для анестезии средств расширился, в частности, за счет появления новых недеполяризующих миорелаксантов с улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. В процессе обеспечения миорелаксации, требования к которой особенно высоки в абдоминальной хирургии, учитывается не только эффективность (достижение необходимого уровня нейромышечной блокады) того или иного препарата, но продолжительность и предсказуемость действия (управляемость), а также безопасность применения (отсутствие осложнений).

Несмотря на очевидные преимущества современных недеполяризующих миорелаксантов (рокурония и цисатракурия) в сравнении с предшественниками (атракурием, векуронием и пипекуронием), их использование не свободно от побочных эффектов и осложнений, большая часть которых обусловлена гистаминолиберацией, сопровождающейся тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Среди различных групп медикаментозных средств, применяемых интраоперационно, недеполяризующие миорелаксанты ответственны за самую большую долю анафилактоидных реакций (свыше 60%) [30, 87]. Ввиду относительно недавнего внедрения рокурония и цисатракурия в практику отечественной анестезиологии, еще отсутствует достаточный опыт их применения и в должной мере не разработаны наиболее эффективные алгоритмы их применения как компонента методик анестезии в различных областях хирургии, в том числе и абдоминальной, являющейся наиболее показательной моделью для клинической оценки качества миорелаксации.

В наши дни существует отчетливое стремление к сокращению времени, проводимого пациентом после операции в стационаре. Сокращение пребывания больных в (стационаре требует быстрого восстановления двигательной активности. В то же время, использование антихолинэстеразных препаратов для восстановления нейромышечной проводимости, не всегда желательно у ряда пациентов, особенно с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы и легких.

Вопросам управляемости нейромышечным блоком посвящено немало работ отечественных и зарубежных исследователей. Анализировались различные дозы (1xED95, 2xed95, 3xED95) [59] и способы введения (болюсный или инфузионный) препаратов для поддержания миоплегии [6, 10, 84], изучались факторы, влияющие на продолжительность НМБ карбоксиперитонеум [8], температура [99, 112], функция почек и печени [54, 111, 121, 137], сочетания с другими препаратами для анестезии [50, 51, 58, 64, 106, 110], сочетания недеполяризующих релаксантов с разной продолжительностью действия [9, 47, 82, 119]. Тем не менее, следует отметить, что многие публикации в нашей стране и за рубежом не содержат исчерпывающих комплексных исследований по этой теме.

Для достижения и поддержания оптимального уровня миорелаксации в течение операции на органах брюшной полости необходимо использование интраоперационного мониторинга нейромышечной проводимости, который позволяет уточнить время интубации трахеи, время введения поддерживающих доз, возможность экстубации трахеи и прекращения наблюдения за пациентом [16]. Использование нейромышечного мониторинга позволяет своевременно диагностировать остаточную кураризацию, принять меры для ее разрешения, и, следовательно, снизить риск послеоперационной дыхательной недостаточности, что особенно важно при использовании малоинвазивной хирургической техники и после непродолжительных операций. Однако данные нейромышечного мониторинга не всегда соответствуют истинной клинической картине из-за неодинаковой чувствительности различных групп мышц к миорелаксантам.

Перечисленное делает проблему изучения безопасности названных новых недеполяризующих миорелаксантов, разработки рациональных схем их использования и оценки качества их эффекта в сравнении с традиционно применяющимися в анестезиологическом обеспечении абдоминальных операций весьма актуальной.

Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности, безопасности, качества миоплегии недеполяризующими миорелаксантами с улучшенными фармакологическими характеристиками в составе различных методик анестезии при абдоминальных операциях. В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить эффективность и управляемость недеполяризующих миорелаксантов (атракурия, векурония, рокурония, цисатракурия и пипекурония) в условиях общей анестезии при абдоминальных операциях.

2. Провести сравнительную оценку безопасности и качества миорелаксации новыми мышечными релаксантами (рокуронием и цисатракурием) в сравнении с атракурием, векуронием и пипекуронием на различных этапах абдоминальных вмешательств.

3. Разработать оптимальные схемы использования названных миорелаксантов применительно к особенностям и продолжительности оперативных вмешательств.

4. Изучить характер и частоту осложнений при применении указанных миорелаксантов и их гистаминолиберирующую активность.

Научная новизна

Осуществлено комплексное исследование эффективности, управляемости и безопасности наиболее современных недеполяризующих мышечных релаксантов - рокурония и цисатракурия - в сравнении с традиционно используемыми (атракурием, векуронием, пипекуронием) в анестезиологическом обеспечении абдоминальных оперативных вмешательств.

Впервые в отечественной анестезиологической практике для оценки нейромышечной функции применен метод компьютерного мониторинга на основе акселерометрии с помощью нового прибора TOF-Watch® SX ("Organon", Ireland). Применен мониторинг, позволяющий в реальном масштабе времени непрерывно фиксировать показатели нейромышечной проводимости (программа "TOF-Watch® SX Monitor", версия 1.2. INT), отображать их на экране и записывать в памяти персонального компьютера с последующим созданием автоматизированных баз данных.

На основании клинических и акселерометрических данных научно обоснованы алгоритмы применения недеполяризующих миорелаксантов в анестезиологическом обеспечении операций на органах брюшной полости применительно к задачам поддержания качественной миорелаксации, а также раннего восстановления нейромышечной проводимости и быстрой активизации пациентов. Предложены схемы и оптимизированы дозы миорелаксантов, рассмотрены и определены наиболее рациональные способы их введения.

Доказана целесообразность комбированного использования недеполяризующих миорелаксантов с разной продолжительностью действия: пипекурония с атракурием или цисатракурием. Такая комбинация мышечных релаксантов способствует большей предсказуемости и управляемости нейромышечного блока, снижает частоту применения декураризации и благоприятствует активизации пациентов на более ранних сроках.

На основе клинических данных и акселерометрического мониторинга выявлены преимущества инфузионного способа введения рокурония и цисатракурия в сравнении с болюсным.

С помощью метода радиоиммунологического анализа уровня гистамина плазмы показано незначительное влияние рокурония и цисатракурия на высвобождение гистамина при операциях в абдоминальной хирургии, что позволяет использовать эти препараты у пациентов со скомпрометированной иммунной и сердечно-сосудистой системами.

Практическая значимость работы

На основании комплексного изучения эффектов недеполяризующих миорелаксантов разработаны и обоснованы практические рекомендации по их выбору и технике введения в процессе анестезиологического обеспечения абдоминальных операций.

Разработан алгоритм применения инфузионной техники введения рокурония и цисатракурия с учетом необходимой глубины депрессии нейромышечной функции и этапа абдоминальной операции.

Разработана схема комбинации недеполяризующих релаксантов с разной продолжительность действия, когда пипекуроний на завершающем этапе анестезии сочетали с миорелаксантами средней продолжительности действия (атракурий или цисатракурий).

Выявлены особенности гемодинамического профиля и побочных реакций миорелаксантов. В этой связи показаны преимущества цисатракурия, векурония и пипекурония у пациентов со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой и аллергическими реакциями в анамнезе.

Разработаны принципы выбора недеполяризующих миорелаксантов для абдоминальных больных с позиции практической реализации современной тактики ранней активизации пациентов, основу которой составляет ранняя экстубация.

Успешный опыт применения современных недеполяризующих миорелаксантов у пациентов, оперируемых на органах брюшной полости, может быть использован в других областях хирургии, в том числе у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и отягощенным аллергоанамнезом.

Реализация результатов работы

Результаты и практические рекомендации клинического исследования внедрены в повседневную практику отдела анестезиологии ГУ РНЦХ им. акад.

Б.В.Петровского РАМН и используются при обучении на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты работы доложены:

- на заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Москва, 18 мая 2004 г.;

- Конкурсе научных работ молодых ученых в рамках XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 18-22 апреля 2005 г.;

- Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 4-5 октября 2005 г.;

- Конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ, 27-28 октября 2005 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. * *

Приношу свою глубокую и искреннюю благодарность моему научному руководителю, заведующему отделением анестезиологии-реанимации I ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, профессору кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Виктору Михайловичу Мизикову.

Выражаю свою большую признательность и благодарность руководителю отдела анестезиологии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, академику РАМН Армену Артаваздовичу Бунятяну. Также приношу глубокую благодарность сотрудникам отделения анестезиологии-реанимации I и хирургии пищевода и желудка (руководитель д.м.н. Ф.А. Черноусов), а также сотрудникам лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии (руководитель - профессор Л.И. Винницкий).

Особая благодарность заведующему отделением общей хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН профессору А.Д. Тимошину.

Отдельная благодарность лично ведущему научному сотруднику ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН кандидату медицинских наук В.И. Стамову и врачу отделения анестезиологии-реанимации I М.Д. Черновой.

Выражаю признательность и благодарность всем коллегам, оказавшим помощь, поддержку и участие при написании этой работы.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Дешко, Юлия Викторовна

выводы

1. Современные недеполяризугощие миорелаксанты (рокуроний и цисатракурий) наряду с традиционно применяемыми (атракурием, векуронием и пипекуронием) являются эффективными средствами как для проведения интубации трахеи, так и для поддержания нейромышечного блока на разных этапах абдоминальных операций.

2. Рокуроний в дозе 2хЕ095 (0,6 мг/кг) обеспечивает наиболее быстрое развитие нейромышечного блока (в среднем 125 сек), позволяющего осуществлять интубацию трахеи в сроки, сопоставимые с таковыми при использовании суксаметония, что выгодно отличает его от других миорелаксантов недеполяризующего механизма действия.

3. При одинаково высоком качестве миорелаксации во время абдоминальных вмешательств, а также отсутствии влияния карбоксиперитонеума на продолжительность действия миорелаксантов, атракурий и цисатракурий более предсказуемы в отношении темпа восстановления нейромышечной функции, чем векуроний и рокуроний: цисатракурий > атракурий > векуроний > рокуроний.

4. Поддержание нейромышечного блока миорелаксантами с преимущественно органонезависимым метаболизмом (атракурий и цисатракурий) снижает частоту применения декураризации в 2 - 3 раза (в сравнении с векуронием и рокуронием), что повышает безопасность анестезии в целом.

5. Инфузионное введение рокурония и цисатракурия для поддержания нейромышечного блока в процессе анестезии при абдоминальных вмешательствах способствует более ранней экстубации трахеи и быстрой активизации пациентов (в сравнении с болюсной техникой их применения), а применительно к рокурошпо - снижает его общую дозу.

6. В случае применения релаксанта длительного действия - пипекурония, переход на завершающем этапе анестезии на поддержание релаксации атракурием или цисатракурием снижает потребность в реверсии нейромышечного блока и способствует ранней активизации пациентов.

124

7. Радиоиммунологический метод не выявил гистаминолиберирующей активности рокурония и цисатракурия. Применение атракурия в 2 - 3 раза чаще (по сравнению с другими миорелаксантами) приводило к выраженной гипотензии, применение рокурония почти в 40% случаев - к учащению ритма сердца. Кратковременные гистаминоподобные эффекты, не требующие медикаментозной коррекции, могут наблюдаться при использовании атракурия > векурония > рокурония > пипекурония > цисатракурия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выполнения быстрой интубации трахеи достойной альтернативой суксаметонию является рокуроний в дозе 0,6 мг/кг, позволяющий выполнять эту манипуляцию в хороших и отличных условиях через 1 минуту после введения, что особенно важно в экстренных случаях.

2. Основной предпосылкой для проведения декураризации является восстановление сознания, опережающее восстановление функции дыхательной мускулатуры. Инверсию нейромышечного блока показано проводить при отсутствии центральной депрессия дыхания, а также появлении признаков спонтанного восстановления нейромышечной проводимости (попытки самостоятельного дыхания, ДО около 100 мл, появление ответа на четвертый стимул в режиме ТОР). Для снижения частоты применения декураризации целесообразно применение миорелаксантов с преимущественно органонезависимым метаболизмом (атракурий и цисатракурий).

3. Для адекватного интраоперационного расслабления мышц предпочтительным является поддержание миорелаксации инфузионным способом введения. Инфузионное поддержание начинают при восстановлении нейромышечной проводимости до уровня 10-15% с максимальной скоростью инфузии (10 мкг/кг/мин для рокурония и 3 мкг/кг/мин для цисатракурия). В дальнейшем скорость введения миорелаксантов уменьшают, подбирая ее таким образом, чтобы уровень нейромышечного блока соответствовал 95 - 99% (Т\\^ 1 - 5%).

4. В связи с меньшей предсказуемостью продолжительности действия векурония и, особенно, рокурония их применение необходимо осуществлять в условиях непрерывного мониторинга нейромышечной проводимости. Интраоперационный мониторинг нейромышечной функции показан для уточнения времени проведения интубации, введения поддерживающих доз, оценки возможности экстубации трахеи, а также полезен для обучения молодых специалистов.

5. У больных, состояние и характер операции которых позволяют ориентироваться на раннюю активизацию и экстубацию, при продолжительности вмешательств 2,5 часа и более, на завершающем этапе миоплегии целесообразен переход с миорелаксантов длительного действия на препараты средней продолжительности действия (атракурий и цисатракурий) в дозах 1/4 - 1/5 от ЗхЕБ95.

6. Пациентам с отягощенным аллергоанамнезом показано применение цисатракурия, пипекурония или рокурония. Для предотвращения побочных реакций на применение атракурия необходимо его разведение (1:1) и медленное введение на фоне предварительного использования блокаторов Н]- и Н2-гистаминовых рецепторов.

7. Наличие факторов риска гемодинамических расстройств диктует необходимость применения цисатракурия, пипекурония, векурония.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дешко, Юлия Викторовна, 2007 год

1. Апасов К.Т., Ваневский Л.А. Комбинированное применение недеполяризующих миорелаксантов в клинической анестезиологии // Вестник хирургии им. Грекова. - 1987. - т. 138. - № 4. - С. 123-127.

2. Базисная и клиническая фармакология. Под ред. Б.Г. Катцунг. М.: Бином и С-П.: Невский диалект, 2000. Том 1. -С. 318-332.

3. Бунятян A.A. и соавт. Руководство по анестезиологии. М.: Медицина, 1994.-655 с.

4. Бутров A.B., Дробышев М.Ф. Применение в анестезиологической практике монитора нейромышечной проводимости TOF-Guard // Вестник интенсивн. терапии. 1996. - № 1. - С. 3-6.

5. Бутров A.B., Дробышев М.Ф., Киселевич В.Е. Технология использования миорелаксантов на основе мониторинга нейромышечной проводимости. Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1999. 48 с.

6. Ванина C.B. Выбор современных миорелаксантов у кардиохирургических больных: Дисс. . канд. мед. наук. Москва, 2003. - 123 с.

7. Головкин A.C. Влияние карбоксиперитонеума на течение общей анестезии при лапароскопических операциях: Дисс. . канд. мед. наук. Москва, 2004. - 123 с.

8. Головкин A.C., Мизиков В.М., Стамов В.И. О механизме влияния карбоксиперитонеума на длительность действия некоторых недеполяризующих миорелаксантов // Анестезиол. и реаниматол. — 2004. № 2.-С. 6-9.

9. Груздев В.Е. Комбинированное применение антидеполяризующих миорелаксантов при плановых оперативных вмешательствах: Дисс. . канд. мед. наук. Москва, 2001. - 156 с.

10. Груздев В.Е., Куренков Д.В. К вопросу о сравнении болюсного внутривенного и инфузионного введения цисатракуриума в периодподдержания нейромышечного блока // Вестник интенсивной терапии. 1999.-№5-6.-С. 10-11.

11. ХЪ.Кириенко П.А. Сравнительная оценка и выбор мышечных релаксантов в лапароскопической хирургии: Автореф. .дисс. канд. мед. М., 2000. - 20 с.

12. Лебанидзе Н.Г. Нарушение терморегуляции во время анестезии и операции и их проявления в непосредственном посленаркозном периоде. Автореф. . дисс. канд. мед. наук. -М., 1996. -20 с.

13. Лекманов А.У. Мышечные релаксанты в практике анестезиолога-реаниматолога. Фармаграфикс. Смоленск. 1996. 97 с.

14. Саркисова Н.Г. Профилактика и лечение нарушений периферического кровообращения в ближайшем постнаркозном периоде после операций аутотрансплантации тканей: Дисс. .канд. мед. наук. // М. — 1992. — 135 с.

15. Смит Йен, Уайт Пол. Тотальная внутривенная анестезия. М.: Бином и С-П.: Невский диалект, 2002. 172 с.

16. Современные недеполяризующие миорелаксанты в кардиохирургии / Ванина С.В., Трекова Н.А., Флеров Е.В. и др. II Анестезиол. и реаниматол. 2002. -№5.-С. 24-29.

17. Сравнительная характеристика мивакуриума и рокурониума при ранней послеоперационной активизации кардиохирургических больных / Вершута Д.В., Ермоленко А.Е., Ильницкий В.В. и др. // Вестник интенсивной терапии. -2003.- №2. -С. 45-51.

18. Фармакология миорелаксантов. Под редакцией Харкевича Д.А. М.: Медицина, 1989.-288 с.

19. Ali H.H., Utting I.E., Gray C. Stimulus frequency in detection of neuromuscular blocks in humans. // Br. J. Anaesth. 1970. - Vol. 42. - P. 967-977.

20. Baldo B.A., Fisher M.M. Detection of serum IgE antibodies that react with alcuronium and tubocurarine after life-threatening reactions to muscle-relaxant drug // Anaesth. Intensive Care. 1983. - Vol. 11. - P. 194.

21. Baldo B.A., Fisher M.M. Substituted ammonium ions as allergic determinants in drug allergy//Nature. 1983. - Vol. 306. P. 262-264.

22. Barash P.G. et al. Muscle relaxants // Handbook of clinical anesthesia / JB Lippincott Co, Philadelphia PA. 1993. - P. 186-202.

23. Beemer G.H, Rozental P. Postoperative neuromuscular function // Anaesth. Intensive Care. 1986 - Vol. 14. - P. 41-45.

24. Biochemical markers of anaphylactoid reactions to drugs: comparison of plasma histamine and tryptase / Laroche D, Verghaud MC, Sillard B, et al II Anesthesiol.- 1991.- 75.-P. 945-949.

25. Biodegradable neuromuscular blocking agents. Atracuriun besylate and related polyalkylene di-esters / Stenlake J.B., Waigh R.D., Dewar G.H. et al II Eur. J. Med. Chem. 1981. - Vol. 16. - P. 515-524.

26. AO.Biro K. Effects of respiratory and metabolic alkalosis and acidosis on pipecuronium neuromuscular block // Eur. J. Pharmacol. 1988. - Vol. 154. - P. 329.41 .Blitt C.D. Monitoring in anesthesia and critical care medicine: New York. 1990. -P. 635-650.

27. Al.BooijL.H.D.J., CrulJ.F. Excerta Medica. Amsterdam. 1983.43 .Bowman W.C. Prejunctional and postjunctional cholinoceptors at the neuromuscular junction I I Anesth. Analg. 1980. - Vol. 59. - P. 935-943.

28. Cardiac responses of imipramine and pancuronium during halothan and enflurane anesthesia /Edwards R.P., Miller R.D., Roisen M.F. et al II Anesthesiol. 1979. -Vol. 50. - P. 421-425.

29. Cardiovascular effects of pipecuronium and pancuronium in patients undergoing coronary artery bypass grafting / Tassonyi E., Neidhart P., Pittet J.F. et al II Anesthesiol. 1988. - Vol. 69. - P. 793-796.

30. Charpin D. et al. Atopy and anaphylactic reactions to suxamethonium // J. Allergy Clin. Immunol. 1988. - Vol. 82. - P. 262.

31. Combination of pancuronium and metocurine: Neuromuscular and hemodynamic advantages over hancuronium alone / Lebowitz P. W., Ramsey F.M., Savarese J.J. et al //Anesth. Analg. 1981.-Vol. 60.-P. 12-17.

32. Cooper A.R., Mirakhur R.K., Clarke R.S.J., Boules Z. Comparison of intubating condition after administration of Org 9426 (rocuronium) and suxamethonium // Br. J. Anaesth. 1992. - Vol. 69. - P. 269-273.

33. Cooper R.A., Maddineni V.R., Mirakhur R.K. Clinical study of interaction between rocuronium and some commonly used antimicrobial agents // Eur. J. Anaesth. 1993. -Vol. 10. -P. 331-335.

34. Cooper R.A., Mirakhur R.K., Maddineni V.R. Neuromuscular effects of rocuronium bromide (Org 9426) during fentanyl and halothane anaesthesia // Anaesthesia. -1993. Vol. 48. -P. 103-105.

35. Depression of neuromuscular function in a patient durring desflurane anesthesia / Kelly R.E., Lien C.A., Savarese J.J et al II Anesth. Analg. 1993. - Vol. 76. - P. 868.

36. Determination of the hemodynamics and histamine release of rocuronium (Org 9426) when administered in increased doses under N20/02-sufentanil anesthesia / Levy J.H., Davis G., Duggan J. et al II Anesth. Analg. 1994. - Vol. 78. - P. 318321.

37. Diebel L.N. Renal function and circulation under the influence of pneumoperitoneum // In: The Pathophysiology of Pneumoperitoneum / Eds: Rosenthal R.J., Friedman R.L., Phillips E.H. Springer, 1998. - P. 62-70.

38. Disposition and urinary excretion of vecuronium bromide in anesthetized patients with normal renal function or renal failure / Bencini A.F., Scaf A.H.J., Sohn Y.J. et al II Anesth. Anaig. 1986. - Vol. 65. - P. 245-251.

39. Distribution, elimination and action of vecuronium in the elderly / Lien C.A., Matteo R.S., Ornstein E. et al II Anesth. Analg. 1991. - Vol. 73. - P. 39.

40. Docherty J.R., McGrath J.C. Sympathomimetic effects of pancuronium bromide on the cardiovascular system of the pithed rat // Br. J. Pharmacol. 1978. — Vol. 64.-P. 589.

41. Donati F., Plaud B., Meistelman C. Vecuronium neuromuscular blockade at the adductor muscle of the larynx and the adductor pollicis // Anesthesiol. 1991. -Vol. 74.-P. 833.

42. Dose-response and recovery of ORG 9426 under enflurane anesthesia / Bartkowski R.R., Witkowski T.A., Azad S.S. et al II Anesthesiol. 1990. - Vol. 73 (3 A). - A 902.

43. Dose-response relationship and time course of action of ORG 9426 / Lambalk L.M., De WitA.R.M., Wierda J.M.K.H. et al II Anaesthesia. 1991. - Vol. 46. - P. 907-911.

44. Dowdy E.G., Holland W.C., Yamaka I. Cardioactive properties of d- tubocurarine with and without preservatives // Anesthesiol. 1971. - Vol. 34 (3). - P. 256-261.

45. Drugs and other agents involved in anaphylactic shock occurring during anesthesia. A French multicentre epidemiological inquiry / Laxenaire M.C., Moneret-Vautrin D.A., Gueant J.L. et al II Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1993. -Vol. 12.-P. 91-96.

46. Economy in the use of muscle relaxants. Vecuronium after pancuronium / Kay B., Chestnut R.J., Sum PingJ.S.T. et alII Anaesth. 1987. - Vol. 42. - P. 277-280.

47. Effect of an intubating dose of succinylcholine and atracurium on the diaphragm and adductor pollicis muscle in humans / Pansard J.L., Chauvin M., Lebreault C. et al II Anesthesiol. 1987. - Vol. 67. - P. 326.

48. Effects of calcium on neuromuscular block by suxamethonium in dogs / Badola R.P., Chatterji S., Pandey K. Et al II Br. J. Anaesth. 1971. - Vol. 43. - P. 1027.

49. Engbaek J., Jstergaard D., Viby-Mogensen J. Double burst stimulation (DBS): a new stimulation to identify residual neuromuscular block // Br. J. Anaesth. -1989. -Vol. 62.-P. 274-278.

50. Fisher M.M. Intradermal testing to anaesthetic drugs: practical aspects of performance and interpretation // Anaesth. Intensive Care. 1984. - Vol. 12. - P. 115-120.

51. Fisher M.M., Baldo B.A. Anaphylaxis during anaesthesia: current aspects of diagnosis and prevention // Eur. J. Anaesth. 1994. - Vol. 11. - P. 263-284.

52. Fisher M.M., Baldo B.A. Immunoassays in the diagnosis of anaphylaxis to neuromuscular blocking drugs: the value of morphine for the detection of IgE antibodies in allergic subjects // Anaesth. Intensive Care. 2000. - Vol. 28. - P. 167-170.

53. Fisher M.M., Baldo B.A. Mast cell tryptase in anesthetic anaphylactoid reactions // Br. J. Anaesth. 1998. - Vol. 80. - P. 26-29.

54. I.Fisher M.M., MerefieldD., Balbo B. Failure to prevent an anaphylactic reaction to a second neuromuscular blocking drug during anaesthsia // Br. J. Anaesth. 1999. -Vol. 82.-P. 770-773.

55. Ghoneim M.M., Long J.P. The interaction between magnesium and other neuromuscular blocking agents // Anesthesiol. 1970. - Vol. 32. - P. 23.

56. Golembiewski J.A. Drug expenditures cost-containment strategies for anesthesia drugs in the operating room. The University of Michigan Hospitals' experience // Drug Benefit Trends. July 1997.

57. Good Clinical Research Practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents / Viby-Mogensen J., EngbaekJ., Eriksson L.I. et al II Acta Anaesth. Scand. 1996. - Vol. 40. - P. 59-74.

58. Gray T.C., Rees G.J. The role of apnoea in general anesthesia // Br. J. Anaesth. -1952.-Vol. 2.-P. 891-892.

59. Griffith H.R., Johnson G.E. The use of curare in general aneshesia // Anesthesiol. -1942.-Vol.3.-P. 418-420.

60. Haemodynamic effects of rocuronium during fentanyl anaesthesia: comparison with vecuronium / McCoy E.P., Maddineni V.R., Elliot P. et al II Can. J. Anaesth. 1993. - Vol. 40. - № 8. - P. 703-708.

61. Histamine-release haemodynamic changes produced by rocuronium, vecuronium, mivacurium, atracurium and tubocurarine / Naguib M., Samarcandi A.H., Bakhamees H.S. et. al II Br. J. Anaesth. 1995. - Vol. 75. - P. 588-592.

62. Histamine-releasing potencies of atracurium, dimethyl-tubocurarine and tubocurarine / Basta S.J., Savarese J.J., Ali H.H. et al II Br. J. Anaesth. 1983. -Vol. 55. - Suppl. l.-P. 105S-106S.

63. Interaction between mivacurium and atracurium / Naguib M., Abdulatif M., Al-GhamdiA. et al II Br. J. Anaesth. 1994. - Vol. 73. - P. 484-489.

64. S3.Ivankovich A.D., Milevich D.J., Albrecht R.F. Zahed B. The effects of pancuronium on myocardial contraction and catecholamine metabolism // J. Pharm. Pharmacol. 1975. - Vol. 27. - P. 837-841.

65. Kopman A.F. Recovery times following edrophnium and neostigmine reversal of pancuronium, atracurium and vecuronium steady-state infusions // Anesthesiol. -1986.-Vol. 65.-P. 572-578.

66. Laxenaire M.C. Le risque allergique des curares // Can. J. Anesth. 2003. - Vol. 50.-P. 429-433.

67. ZZ.Lenmarken C., Lifstrim J.B. Partial curarization in the postoperative period // Acta Anaesthesiol. Scand. 1984. - Vol. 28. - P. 260-262.

68. Levy J.H. The development of aminosteroidal neuromuscular blocking agents // In: Ed. Denissen P. Interface. 1992. - P. 39-41.

69. Liberation of histamine from the skeletal muscle by curare / Alam M., Anrep G. V., Barsoum G.S. et al. II J. Physiol. (Lond.) 1939. - Vol. 95 - P. 148-158.

70. Lund I., Stovner J. Experimental and clinical experiences with a new muscle relaxant Ro 4-3816, diallyl-nor-toxiferine // Acta Anaesth. Scand. 1962. - Vol. 6.-P. 85-97.

71. MeCourt K.C., Salmela L., Mirakhur R.K. Comparison of rocuronium and suxamethonium for use during rapid sequence intubation of anaesthesia // Anaesth.- 1998.-Vol. 53.-P. 867-871.

72. McEwin L., Mcrr'ik P.M., Bevan D.R. Residual neuromuscular blockade after cardiac surgery: pancuronium vs rocuronium // Can. J. Anaesth. 1997. - Vol. 44. -P. 891-895.

73. Measurement of acceleration: A new method of monitoring neuromuscular function / Viby-Mogensen J., Jensen E., Werner M. et al II Acta Anaesth. Scand. -1987.-Vol. 32.-№ i.p. 45-48.

74. Mild hypothermia alters propofol pharmacokinetics and increases the duration of action of atracurium / Leslie K., Sessler D.I., Bjorksten A.R. et al II Anesth. Analg. 1995.-Vol. 80.-P. 1007.

75. Miller R.D. Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists // Anesthesia. Ch. 12 / Inc 5th ed. Churchill Livingstone. 2000. - P. 412-490.

76. Miller R.D., Roderick L. The influence of acid-base changes on neostigmine antagonism of pancuronium neuromuscular blockade // Br. J. Anaesth. 1978. -Vol. 50.-P. 317.

77. Mirakhur R.K., Cooper R.A., Maddineni V.R. An evaluation of the interactions of rocuronium bromide with antibiotics // Eur. J. Anaesth. 1994. -Vol. 11 (9). -P. 103-106.

78. Mirakhur R.K., Gibson F.M., Ferres C.J. Vecuronium and d-tubocurarine combination: potentiation of effect // Anesth. Analg. 1985. - Vol. 64. - P. 711714.

79. Mizikov V.,Vabichtchevich A., Kotchneva Z., Jumatov A. Mivacurium -effective relaxation agent for endoscopic tracheobronchial tree (TBT) surgery // 11th World Congress of anaesthesiologists. Abstract Book. 1996. - P. 414.

80. Morrison R.C. Hypothermia in the elderly // Int. Anesthesiol. Clin. 1988. -Vol. 26 (2).-P. 124-133.

81. Muir A.W., Anderson K.A., Pow E. Interaction between rocuronium bromide and some drugs used during anaesthesia // Eur. J. Anaesth. — 1994. Vol. 11 (9). — P. 93-98.

82. Naguib M., Magboul MM.A. Adverse effects of neuromuscular blockers and their antagonists // Mid. East J. Anesth. 1998. - Vol. 14. - P. 341-373.

83. Neuromuscular and cardiovascular effects of mivacurium chloride in surgical patients receiving nitrous oxide-narcotic or nitrous oxide-isoflurane anesthesia / Choi W. W., Mehta M.P., Murray D.J. et al II Can. J. Anaesth. 1989. - Vol. 36. -P. 641-650.

84. Nitschmann P., Oberkogler IV., Hertsig M., Schwarz S. Comparison of haemodynamic effects of rocuronium bromide with those of vecuronium in patients undergoing CABG surgery // Eur. J. Anaesth. 1994. - Vol. 11. - № 9. -P. 113-115.

85. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of rocuronium bromide in patients with and without renal failure / Cooper A.R., Wierda J.M.K.H., Mirachur R.K. et all I Eur. J. Anaesth. 1994. -Vol. 11, Suppl. 9. - P. 82-84.

86. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of d-tubocurarine during hypothermia in the cat / Ham J., Miller R.D., Benet L.Z. et al II Anesthesiol. -1978.-Vol. 49.-P. 324.

87. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of pipecuronium bromide (Arduan) in elderly surgical patients / Ornstein E., Matteo R.S., Schwartz A.E. et al II Anesth. Analg. 1992. - Vol. 74. - P. 841.

88. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of rocuronium (ORG 9426) in elderly surgical patients / Matteo R.S., Ornstein E., Schwartz A.E. et al II Anesth. Analg. 1993. - Vol. 77. - P. 1193-1197.

89. Pollard B.J., Chetty M.S., Wilson A., Healy T.E.J. Intubation conditions and time-course of action of low dose rocuronium bromide in day-case dental surgery //Eur. J. Anaesth.- 1995.-Vol. 12, Suppl. 11.-P.81-83.

90. Posttetanac count (PTC): a new method of evaluating an intense nondepolarizing neuromuscular blockade / Viby-Mogensen J., Howard-Hansen P., Chraemmer-Jorgensen B. et al II Anaesthesiol. — 1987. Vol. 66. - P. 846-849.

91. Prien Th., Zahm P., Menges M., Brüssel Th. 1xED90 dose of rocuronium bromide : tracheal intubation conditions and time-course of action // Eur. J. Anaesth. 1995. - Vol. 12, Suppl. 11.- P.85-90.

92. Rautoma P., Erkola O., Meretoja O.A. Potency and hourly maintenance requirement of combinations of mivacurium and pancuroium in adults // Can. J. Anaesth. 1998. - Vol. 45. - P. 212-216.

93. Rautoma P., Erkola O., Meretoja O.A. Potency and maintenance requirement of atracurium and vecuronium given alone or together // Acta Anaesthesiol. Scand. 1995. - Vol. 39. - № 2. - P. 220-223.

94. Robertson E.N., Driessen J.J., Booij L.H.D.J. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of rocuronium in patients with and without renal failure // Eur. J. Anaesth. -2005. -Vol. 22. P. 4-10.

95. Robertson E.N., Hull J.M., Verbeek A.M., Booij L.H.D.J. A comparison of rocuronium and vecuronium: the pharmacodynamic, cardiovascular and intraocular effects // Eur. J. Anaesth. 1994. - Vol. 11. - № 9. - P. 116-121.

96. Role of quaternary ammonium ion determinants in allergy to muscle relaxants / Didier A., Cador D., Bondgrand P. et al II J. Allergy Clin. Immunol. 1987. -Vol. 79.-P. 578-584.

97. Rose M., Fisher M. Rocuronium: high risk for anaphylaxis // Br. J. Anaesth. -2001.-Vol. 86.-P. 678-682.

98. Savarese J. J. The autonomic margins of safety of metocurine and d-tubocurarine in the cat // Anesthesiol. 1979. - Vol. 50 (1). - P. 40-46.

99. Savarese J.J., Kitz R.J. Does clinical anesthesia need new neuromuscular blocing agents? // Anesthesiol. 1975. - Vol. 42. - P.236-239.

100. Sokoll M.D., Gerbis S.D. Antibiotics and neuromuscular function // Anesthesiol. 1981. - Vol. 55. - P. 148.

101. Stenlake J.B. Atracurium: A contribution to anaesthetic practice // Pharm. J. -1982.-Vol. 229.-P. 116.

102. Subclinical hepatic dysfunction in laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic colectomy / Kotake Y., Takeda J., Matsumoto M. et al // Br. J. Anaesth. 2001. - Vol. 87. - № 5. - P. 774-777.

103. The binding of neuromuscular blocking agents to plasma proteins / Foldes F.F., Deery A., Benad G. et al II Anesthesiol. 1982. - Vol. 57. - P. 274.

104. The cardiovascular effects of mivacurium chloride (BW B1090U) in patients receiving nitrous oxide-opiate-barbiturate anesthesia / Savarese J.J., Ali H.H., Basta S.J. et all! Anesthesiol. 1989. - Vol. 70. - P. 386-394.

105. The clinical pharmacology of mivacurium chloride (BW B1090U): A short-acting nondepolarizing ester neuromuscular blocking drug / Savarese J.J., Ali H.H., Basta S.J. et al//Anesthesiol. 1988. - Vol. 68. - P. 723-732.

106. The clinical pharmacology of Org 9426 / Foldes F.F., Nagashima H., Nguyen H. et al // In Eds. Bowman W.C. et al. Neuromuscular blocking agents: past, present and future // Except Medica Amsterdam. 1990. - P. 171-181.

107. The effect of d-tubocurarine on spontaneous postganglionic sympathetic activity and histamine release / McCullough L.S., Reier C.E., Delauaois A.L. et al II Anesthesiol. 1970. - Vol. 33 (3). - P. 328-334.

108. The influence of hypothermia (surface cooling) on the time course action and the pharmacokinetics of rocuronium in humans ¡Beaufort A.M., Wierda J.M.K.H., Belopavlovic M. et al I I Eur. J. Anaesth. 1995. - Vol. 12. - № 11. - P. 91-94.

109. The pharmacokinetics and neuromuscular effects- of rocuronium bromide in patients with liver disease / Magorian T., Wood P., Caldwell J. et al II Anesth. Analg. 1995. - Vol. 80. - P. 754-759.

110. The protein binding of Org 9426 and its inhibitory effects on human cholinesterases / Chaudhry I., Foldes F.F., Ohta Y. et al II Anaesthesiol. 1991. -Vol. 75.-A786.

111. The successful implementation of pharmaceutical practice guidelines / Lubarsky D.A., Glass P.S.A., Ginsberg B. et al// Anesthesiol. 1997. - Vol. 86. -P. 1145-1160.

112. Toll K.W., Deacock S.J., Fawcett W.J. Severe Anaphylactic Reaction to Cisatracurium // Anesth. Analg. 1999. - Vol. 88. - No.2. - P. 462-464.

113. Vervioet D. Allergy to muscle relaxants and related compounds // Clin. Allergy.-1985.-Vol. 15.-P. 501.

114. Viby-Mogensen J. Clinical assessment of neuromuscular transmission // Br. J. Anaesth. -1982. P. 209-223.

115. Viby-Mogensen J., Jurgensen B.C., irding H. Residual curarization in the recovery room//Anesthesiol. 1979. - Vol. 50. - P. 539-541.

116. Weal and flare responses to intradermal rocuronium and cisatracurium in humans / Levy J.H., Gottge M., Szlam F. et al II Br. J. Anaesth. 2000. - Vol. 85. -P. 844-849.

117. Wluttington T., Fisher M.M. Anaphylactic and anaphylactoid reactions // Anaesthesiol. 1998. - Vol. 12. - P. 301-323.