Автономия врача и пациента в хирургической практике тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.52, кандидат медицинских наук Бондарев, Александр Александрович

• Бондарев, Александр Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бондарев, Александр Александрович

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава III. АВТОНОМИЯ ПАЦИЕНТА КЛИНИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

3.1. Автономия в медицинской практике

3.2. Нозологические границы автономии пациента в хирургической практике

3.3. Отношение к автономии пациентов хирургических стационаров

3.4. Отношение врачей к автономии пациентов в хирургической клинике

Глава IV. АВТОНОМИЯ ВРАЧА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

4.1. Характер и условия труда врачей-хирургов как факторы ограничения их автономии

4.2. Психологические и ролевые характеристики врачей-хирургов как показатель их автономии

4.3. Социально-бытовые факторы, ограничивающие автономию врача

4.4. Автономия и нововведения в хирургии 128 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 136 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Автономия врача и пациента в хирургической практике»

Актуальность темы исследования. Два фактора определяют социальный портрет современной российской медицины - демократические и рыночные преобразования в обществе и связанная с ними реформа здравоохранения. При этом поливариантность медицинских услуг является достаточно новой как для потребителей этих услуг - пациентов, так и для их производителей - медицинских работников. Патерналистская модель взаимоотношений в медицине критикуется, на смену ей приходят контрактная, коллегиальная, техницистская. При этом принципиальным является вопрос об автономии пациента. Диспропорции здесь налицо — пациенту порой просто навязывают принятие решений, от которого он отказывается. Юридические документы и административные акты последних лет, начиная с «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), предписывают врачам не производить никаких манипуляций без полного информирования пациента или его законных представителей и без получения от них согласия на эти манипуляции.

Эта, в целом прогрессивная тенденция, однако, имеет свои недостатки. Так, например, не учитывается мнение пациента - хочет ли он принимать решение, хочет ли ои быть информированным? Не учитывается факт ограничения автономии врача в принятии решений в случае конфликта между медицинской целесообразностью и отказом пациента от необходимого ему лечения. Но главное - это недифференцированное распространение принципа уважения автономии и его ограничение только областью принятия решений.

Социальные влияния на сферу медицинской деятельности могут оказывать не только позитивное, но и негативное воздействие. Абсолютизация принципа автономии только по социально-гуманистическим основаниям противоречит индивидуальному характеру соматического подхода в медицине. Влияние характера нозологии на применение принципа автономии, практически, не изучено. Влияние абсолютизации автономии пациента на автономию врача также не изучено. Кроме того, существуют области медицины, в которых врачу, если он следует всем предлагаемым инструкциям, приходится делать выбор между автономией пациента и его жизнью и здоровьем. К таким областям относится, в первую очередь, хирургия.

Цель исследования состоит в обосновании особенностей автономии врача и пациента в хирургической практике как взаимосвязанных компонентов диагностики, лечения и реабилитации.

Цель работы раскрывается в решении следующих исследовательских задач:

• Определить смысл и значение принципа автономии в медицине

• Выявить нозологические границы автономии пациента в хирургической практике

• На конкретном социологическом материале выяснить отношение к автономии пациентов хирургических стационаров

• Сравнить полученные данные с результатами социологического анализа отношения врачей-хирургов к автономии пациентов

• Проанализировать характер и условия труда врачей-хирургов как факторы ограничения их автономии

• Эксплицировать психологические и ролевые характеристики врачей-хирургов как показатель их автономии

• Рассмотреть социально-бытовые факторы, ограничивающие автономию врача

• Выделить особенности автономии пациентов в клинических исследованиях в хирургии.

Методологией исследования явились фундаментальные работы по социологии медицины (А.В.Решетников, В. 3. Кучеренко, Лисицын Ю. П. , Комаров М. С. , Сахно А. В. , Филатов В.Б., Щепин О. П.), медицинской психологии и биоэтике (М.Боухал, Р.Конечны, Н.В.Журилов, А.П.Зильбер, А.Я.Иванюшкин, Б.Д. Карвасаркий, Ф.И.Комаров, М.С.Лебединский,

Р.А.Лурия, Б.Д.Менделевич, В.Н.Мясшцев, Ю.М.Лопухин, В.И.Петров, Н.Н.Петров, В.Б. Петровский, А.Н.Пищета, Т.А.Покуленко, Н.Н.Седова, Ю.Д. Сергеев, И.В. Силуянова, В.А.Ташлыков, И.Харди, Н.В.Элыптейн, Б.Г.Юдин, М.Я.Яровинский и др.); модели ролевого поведения врача к пациента (Я.М. Уеа^И, ЕЛ.Езтапие!, ЬХ.ЕБшапие!, Б.Д.Карвасарский, В.В.Деларю, П.Д. Тищенко).

Методология оценки работы врача-хирурга основана на принципах, изложенных в трудах В. А. Капцова, Л. П. Коротич, О. А. Благодарной, В. В. Матюхина, Г. В. Снеговой, Поповой Т Б, Невской Ю. М., Вайсмана А И., Гечкина А Г, Клинченко Н. М., Полянской 3. М., Симонян К Н, Варенцова М. М., Трековой Н А, Кожевникова В. А., Кириллова В. Ф., Л. В. Усенко, Т. Л. Трегубовой, А. И. Майстровского, КпоЬПбсЬ К, Вапе1 Н.

В работе использованы как общенаучные методы — системный подход, структурно-функциональный анализ, так и методы конкретной социологии — контент-анализ, интервью, анкетирование.

Объект исследования - врачи и пациенты хирургических стационаров.

Предмет исследования - факторы, влияющие на автономность их поведения.

Гипотеза исследования. В стандартных работах и учебниках по медицинскому праву и этике автономия вообще понимается как право пациента на самоопределение в том, что касается медицинских и исследовательских методов. В юридическом смысле - это право на самоопределение является, прежде всего, отрицательным правом на невмешательство: право принимать решения относительно собственной жизни, исключая контроль других. Принцип уважения автономии, таким образом, функционирует как нравственное правило, которое защищает пациентов от нежелательного вмешательства врачей и других профессионалов здравоохранения, и стало принципом, который руководит взаимодействием между пациентами и теми, кто заботится о здоровье.

Принимая это определение, медицинская, юридическая и этическая литература обсуждает различные аспекты и проблемы^ связанные с автономией пациента: Кто имеет это право на самоопределение? Как мы можем удостовериться, что уважаются права пациентов? Может ли что-нибудь оправдать вмешательство в эти права, и если да, то что? Что составляет свободный или автономный выбор? Когда человек неспособен к принятию такого решения, и как могут уважаться его права, когда он не способен их осуществить?

В решении этих вопросов отсутствует информация о том, как совместимы автономия и тяжесть клинического состояния пациента, а также как совместимы автономия врача и автономия пациента. Вероятно, хирургия является той областью медицинской деятельности, где автономия пациента может быть не столько полезна, сколько вредна для успешного лечения. Это связано с инструментальными особенностями хирургической помощи. Но если так, то полномочным представителем некомпетентного или малокомпетентного пациента в хирургии может выступать непосредственно врач-хирург. Это не допускается современным отечественным законодательством, что следует признать ошибкой.

В то же время, врач может принимать на себя всю ответственность за выбор стратегии и тактики лечения, только если сам он обладает достаточной автономией. Ее профессиональные факторы известны, но существуют еще и внехирургические условия (гигиенические, психологические, бытовые), которые ограничивают автономию врача-хирурга, мешая ему выступить полноправным представителем интересов пациента.

Подтвердить или опровергнуть эти предположения можно только при помощи методов социологии медицины, которая позволяет оценить совокупность собственно медицинских и социальных условий взаимоотношений врача и пациента в хирургической практике.

Новизна исследования состоит в доказательстве положения о необходимости ограничения автономии пациента в клинике хирургических болезней и расширении автономии врача-хирурга как необходимых условиях повышения качества оказания хирургической помощи.

Новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Хирургическая практика представляет собой особую отрасль медицины, где понятие автономии не тождественно компетентности и информированности, автономным (свободным) может быть и неинформированный о своем состоянии человек. Необходимость быстрого принятия решений, неадекватность пациента и психотравмирующие диагнозы при неотложных состояниях обуславливают предпочтение патерналистской модели, которая более эффективно обеспечивает уважение автономии, чем любая другая.

2. В хирургии неотложных состояний существуют три группы диагнозов, которые предопределяют три формы взаимоотношения врача и пациента: угрожающие жизни состояния, состояния, требующие срочных вмешательств, состояния, при которых вмешательства могут быть отсрочены. В первой группе диагнозов врач выступает единственным желаемым представителем больного и сам принимает решения - это не является нарушением автономии. Во второй группе диагнозов врач уже может учитывать отношение больного, но рациональный выбор осуществляет сам. В третьей группе врач и больной могут выступать равноправными партнерами в обсуждении лечения, но решение принимают вместе. Таким образом, неконтролируемое предоставление пациенту решения о лечении в хирургической практике не желательно.

3. В хирургической практике могут быть три категории пациентов: те, кто не в состоянии принимать решение по физиологическим причинам, те, кто не в состоянии принимать решения, потому что не умеют и не хотят и те, кто может и хочет сам решать свою судьбу как пациента. Выздоравливающие пациенты хирургических отделений в большинстве случаев оправдывают и полностью принимают решение по поводу своего лечения (оперативного вмешательства), независимо от того, кто принимал это решение : врач, консилиум, родственники, сам пациент или все вместе. Автономия пациента в хирургическом стационаре проявляется не в способности принять решение самому, а в выборе агента принятия этого решения.

4. Автономия врача-хирурга, понимаемая как свобода действий и способность к принятию аргументированных решений, непосредственно зависит от условий и характера труда данного контингента медицинских работников. Психофизиологические нагрузки в работе врачей-хирургов таковы, что их действие может снизить эффективность интеллектуальных решений. Существуют психосоматические ограничения автономии, связанные с характером труда и препятствующие врачу-хирургу принимать решения относительно лечения пациента.

5. Условия труда врачей-хирургов не способствуют реализации свободы действий, поскольку не содержат компонентов, способствующих восстановлению физической, психологической и интеллектуальной работоспособности. Для соблюдения принципа уважения автономии врачей-хирургов необходима оптимизация условий их труда (гигиенических, материально-технических, бытовых). Врач, который обременен материальными, бытовыми проблемами, не имеет условий для оздоравливающей досуговой деятельности, ограничен в своей автономности. Среди всех категорий врачей хирурги отличаются наибольшими ограничениями именно по этим параметрам.

6. Степень автономности врача-хирурга понижается после проведения операции, во время которой нарастает психофизиологическая усталость. Поэтому способность к автономным решениям у врача- хирурга выражена в начале рабочего дня, принимаемые в конце или в середине рабочего дня решения должны быть коллегиальными.Психологическая и ролевая совместимость в хирургической практике повышает степень автономии врача-хирурга. Нет принципиальных ограничений автономии врача-хирурга, которые были бы связаны с профессиональной деформацией личности.

7. Клинические испытания в хирургии - терапевтические и нетерапевтические — являются той областью, где автономия пациента может быть реализована полностью и где врач не может выступать его представителем.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Результаты исследования были представлены автором в Комиссию по разработке нового текста «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Материалы, полученные в ходе исследования были обобщены в методические рекомендации для практических врачей и организаторов здравоохранения. Они также могут быть использованы членами региональных этических комитетов, работающими в области медицины юристами, психологами, специалистами по социальной работе.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете и Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Ростов-на-Дону, 2002, Волгоград, 2003,2004, 2005, Москва,2005). По результатам исследования опубликовано пять научных работ и две методические рекомендации.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения и списка литературы. Объем работы - 154 стр.

Заключение диссертации по теме «Социология медицины», Бондарев, Александр Александрович

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Происходящие изменения этико-правового регулирования медицинской деятельности способствуют всё возрастающему значению идеи подлинного партнёрства в медицине. Вследствие этого патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, постепенно теряет свои позиции, а нравственная ценность автономии пациента стала считаться столь высокой, что благодеяния врача вопреки воле и желанию пациента стало признаваться недопустимым (Р.Витч, 1994; Т. А. Покуленко, 1994; В.И.Петров, Н.Н.Седова, 2002; К.М.Уеа1сЬ, 1972). Это явилось результатом общественного развития с пересмотром целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а, значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага, в объект манипуляций. Главная цель современной медицины - помощь благополучию пациента; восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов. Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признаёт, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения. Врачи на основании своего опыта дают экспертизу относительно прогнозов лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобретают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения. Уважение автономии пациента является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. В настоящее время самоопределение индивида есть высшая ценность и медицинское обслуживание не должно являться исключением (Р.Витч, 1994; Т.А.Покуленко, 1994; К.М.Уеа1сЬ, 1972).

Однако подобные, подлинно революционные преобразования, естественно не могут идти гладко и безболезненно. Они во многом противоречат сложившимся традициям в медицине, где исторически позиция врача была однозначно авторитарной. При этом в России, в отличие от западных стран, идеи автономии личности гораздо меньше выражены как в общественном, так и в индивидуальном сознании в силу специфики исторического развития страны как в условиях самодержавия, так и в советское время. К тому же последние 15 лет XX века и первые годы XXI века - кризисные для России в общественно-политическом и социально - экономическом плане, когда любые новации (в том числе и в медицине) происходят более затруднительно и противоречиво. Выводы

1. Представления об автономии пациента в медицинской практике носят противоречивый характер. Врачи и медицинские сестры признают право пациентов на автономию, более того, соблюдают определенные правила поведения, соответствующие уважению принципа автономии. Однако, эти представления не имеют правовой основы. Признание автономии в больничной практике связано не с законодательным обеспечением прав пациента, и даже не с этическим принципом, а, скорее, с этикетом. Это создает опасность непоследовательного поведения по отношению к пациенту.

2. С другой стороны, у медперсонала нет мотива к содержательной интерпретации принципа автономии как принципа уважения и защиты прав пациента. Это связано с тем, что 1) медицинская компетентность пациентов в глазах медработников является низкой, б) правовая компетентность самих медицинских работников является низкой и в) правовая компетентность пациентов ниже, чем их медицинская компетентность.

3. Но самой главной причиной поверхностного отношения к принципу уважения автономии пациента является то, что не определен социальный субъект защиты права на автономию. Он не определен в том смысле, что таковым может являться кто угодно: сам пациент, медицинские работники, администрация ЛПУ, социальные работники, этический комитет и т.д. Субъектом защиты права на автономию не могут являться правоохранительные органы, поскольку оно не оформлено законодательно.(Файнштейн А., 2004). По сути дела, все законы, посвященные защите прав пациента, имеют в своей основе постулат уважения автономии. Отсутствие юридической конкретизации выводит правоохранительные органы за рамки процесса регулирования в данном вопросе.

4. Хирургическая практика представляет собой особую отрасль медицины, где понятие автономии пациента не может отождествляться с информированным согласием. Необходимость быстрого принятия решений, неадекватность пациента и психотравмирующие диагнозы при неотложных состояниях обуславливают предпочтение патерналистской модели, которая более эффективно обеспечивает уважение автономии, чем любая другая.

5. В хирургии неотложных состояний существуют три группы диагнозов, которые предопределяют три формы взаимоотношения врача и пациента. Первая группа - угрожающие жизни состояния, оперативное вмешательство должно быть выполнено так быстро, как это возможно файиЫ), желательно в течение первых 6 часов. Вторая группа -состояния, требующие срочных вмешательств (желательно в течение первых 24-64 часов), как правило, имеется возможность для вызова сердечно-сосудистых хирургов или перевода пациента в специализированное лечебное учреждение. Третья группа - состояния, при которых вмешательства могут быть отсрочены (их выполнение в сердечно-сосудистых центрах желательно в сроки от 7 дней до 3 месяцев)

6. В первой группе диагнозов врач выступает единственным желаемым представителем больного и сам принимает решения — это не является нарушением автономии. Во второй группе диагнозов врач уже может учитывать отношение больного, но рациональный выбор осуществляет сам. В третьей группе врач и больной могут выступать равноправными партнерами в обсуждении лечения, но решение принимают вместе. Таким образом, предоставление решения о лечении пациенту в хирургической практике не желательно.

7. Выздоравливающие пациенты хирургических отделений в большинстве случаев оправдывают и полностью принимают решение по поводу своего лечения (оперативного вмешательства), независимо от того, кто принимал это решение : врач, консилиум, родственники, сам пациент или все вместе.

8. Автономия пациента в хирургическом стационаре проявляется не в способности принять решение самому, а в выборе агента принятия этого решения.

9. В хирургической практике могут быть три категории пациентов: те, кто не в состоянии принимать решение по физиологическим причинам, те,лето не ---в состоянии принимать решения, потому что не умеют и не хотят и те, кто может и хочет сам решать свою судьбу как пациента.

Ю.Когда речь идет о близком человеке, очень небольшой процент респондентов соглашается с признанием его автономии в решении об оперативном вмешательстве (соответственно, 7% и 4%), при этом 78,5% родственников пациентов выражают доверие врачу, хотя и в разной степени. Любая модель взаимоотношений врача и пациента предполагает уважение принципа автономии.

11.Автономия не тождественна компетентности и информированности, автономным (свободным) может быть и неинформированный о своем состоянии человек.

12.В терапии и в хирургии автономия пациента проявляется в разных формах: от коллегиальности до патернализма. В хирургии врач может выступать и часто выступает представителем пациента, что не нарушает его автономию. Врачи очень плохо представляют себе, что такое автономия пациента.

13. Автономия врача-хирурга, понимаемая как свобода действий и способность к принятию аргументированных решений, непосредственно зависит от условий и характера труда данного контингента медицинских работников. Психофизиологические нагрузки в работе врачей-хирургов таковы, что их действие может снизить эффективность интеллектуальных решений. Существуют психосоматические ограничения автономии, связанные с характером труда и препятствующие врачу-хирургу принимать решения относительно лечения пациента.

14.Условия труда врачей-хирургов не способствуют реализации свободы действий, поскольку не содержат компонентов, способствующих восстановлению физической, психологической и интеллектуальной работоспособности. Для соблюдения принципа уважения автономии врачей-хирургов необходима оптимизация условий их труда (гигиенических, материально-технических, бытовых).

15.Степень автономности врача-хирурга понижается после проведения операции, во время которой нарастает психофизиологическая усталость. Поэтому способность к автономным решениям у врача- хирурга выражена в начале рабочего дня, принимаемые в конце или в середине рабочего дня решения должны быть коллегиальными.

16.Психологическая и ролевая совместимость в хирургической практике повышает степень автономии врача-хирурга. Нет принципиальных ограничений автономии врача-хирурга, которые были бы связаны с профессиональной деформацией личности.

17.Врач, который обременен материальными, бытовыми проблемами, не имеет условий для оздоравливающей досуговой деятельности, ограничен в своей автономности. Среди всех категорий врачей хирурги отличаются наибольшими ограничениями именно по этим параметрам.

141

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать МЗ и СР РФ разработать единую форму информированного согласия для хирургических стационаров и поликлинических отделений. Эта форма должна отличаться более общим характером сведений, предоставляемых пациенту.

2. Внести изменения в должностные инструкции врачей-хирургов, согласно которым они могут выступать непосредственными представителями пациента согласно его доброй воле. Это может потребовать изменения в 5 разделе «Основ.».

3. Этическим комитетам ЛПУ рекомендовать обеспечить контроль над соблюдением принципа уважения автономии врачей-хирургов, как важнейшего принципа, влияющего на эффективность лечения.

4. Рекомендовать региональным Комитетам по здравоохранению разработать программы улучшения условий труда и быта врачей-хирургов, согласно предложениям, содержащимся в диссертационном исследовании (4.1 - 4.3).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бондарев, Александр Александрович, 2005 год

1. Абашин H.H. Удовлетворённость пациента как показатель качества медицинской помощи (по данным социологического опроса) // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1998. - № 5. - С.31-33.

2. Амиров Н.Х., Альбицкий В.Ю., Нежметдинова Ф.Т. От медицинской этики к медицинской биоэтике // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 2. - С.33-35.

3. Андреева Г.М. Социальная психология. Учебник для высших учебных заведений. М.: Аспект Пресс, 1998. - 376 с.

4. Анохин A.M. Философия и медицина. М., 1996.

5. Бернович О.В., Розенбаум М.Д. Функциональный анализ деятельности врачебного персонала // Советское здравоохранение. 1991, №2.

6. Богорад Н.В. Национальный этический комитет некоторые направления деятельности. -М., 1998.

7. Бутенко И.А. Организация прикладного социологического исследования. -М.: Тривола, 1998.-228 с.

8. Буянов В.М., Воскресенский П.К., Ивановский A.B. Физическая культура в рабочем дне врачей-хирургов: Методическое пособие. М.: 1997.

9. Вайсман А.И. Некоторые вопросы гигиены труда врачей-хирургов и анестезиологов. Дисс. Канд. Мед. наук. М., 1977.

10. Венедиктов Д.Д. Здравоохранение России: кризис и пути преодоления. М.: Медицина. - 1999. - 200 с.

11. Вич Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений // Вопросы философии. 1994. - № 3. - С.67-72.

12. Врач пациент. Общение и взаимодействия. - Женева, 1996.

13. Габриэлян Э.С., Оганесян А.П., Мнацаканян Ю.А. Система комплексной оценки деятельности врача / Советское здравоохранение. 1990. №12.

14. Гиппократ. Клятва. Закон. О враче. Наставления: Пер. с греч. Минск, 1998.

15. Гончаров Н.Г., Пищита А.Н., Ерофеев C.B. Договор оказания медицинской помощи: права и обязанности сторон // Научные труды 1 Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Т.1. М.: НАМП, 2003. - С.144-146.

16. Гречихин В.Г. Лекции по методике и технике социологических исследований. М.: Изд-во МГУ, 1988. - 232 с.

17. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Л.: Медицина, 1973. -141 с.

18. Данилин E.H., Богорад И.В., Косарев И.И. Социально-психологические аспекты этико-деонтологического воспитания медицинских работников // Деонтология в медицине. Т.1. - М.: Медицина, 1988. - С.319-338.

19. Деларю В.В. Социологические методы исследования в медицине. -Волгоград, ВолгГАСА, 2002. 68 с.

20. Дзяк Г.В., Логвиненко И.А., Лахтионов В.Г. Уровень профессиональной подготовки врачей, оказывающих помощь больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе //Врачебное дело. 1990, №8.

21. Дуков Л.Г., Варнаков П.М. Биоэтика практикующего врача // Клиническая медицина. 1998. - № 8. - С.46-48.

22. Егоров А. Это должен знать каждый. Негативное информационно -психологическое воздействие // Журнал прикладной психологии. 2002. - № 3. - С.52-55.

23. Железняк Е.С., Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Пенюгина E.H. Мнение пациентов как важное направление улучшения системы обеспечениякачества медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице // Здравоохранение Рос. Федерации. 1998. - № 5. - С.39-40.

24. Журавлёва И.В. Восприятие здоровья и связанных с ним привычек и установок (сравнительное исследование взрослого населения в Хельсинки и Москве). М.: Ин-т Социологии РАН, 1998. - 158 с.

25. Журавлёва К.И. Статистика в здравоохранении. М.: Медицина, 1981. - 177 с.

26. Журилов Н.В., Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Проблема добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство // Научные труды 1 Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Т.1. М.: НАМП, 2003. - С.93-96.

27. Зеер Э.Ф., Сыманюк Э.Э. Кризисы профессионального становления личности // Психологический журнал. 1997. - Т. 18, № 6. - С. 35-44.

28. Зильбер А.П. Этика и закон в медицине критических состояний. "Этюды критической медицины", т.4. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1998. - 560 с.

29. Зыятдинов К.Ш. Некоторые этико-правовые проблемы взаимоотношений врача и пациента // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 2. - С.22-25.

30. Ивановский A.B., Воскресенский П.К. Работоспособность хирургов во время операций // Хирургия. 1991, № 4.

31. Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине: философские очерки. -М., 1990.-С.45-80.

32. Иванюшкин А.Я., Царегородцев Г.И., Карамзин Е.В О соотношении понятий "медицинская этика" и "биоэтика" // Вестник АМН СССР. 1989. - № 4. -С.53-60.

33. Игнатов Н.Г. Отношение населения к медицинской информации // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. - № 4. - С.38-42.

34. Изуткин A.M., Петленко В.П., Царегородцев Г.И. Социология медицины. -Киев: Здоровь'я, 1981. 184 с.

35. Иманбаев С.И., Герасимов Э.М. Оценка деятельности отделений анестезиологии и хирургии и психологическая совместимость врачебного коллектива. По данным анкетного опроса. // Гигиена труда и профзаболевания. 1999. № 2.

36. Калмыкова М.А., Фрейдин Ю.Л., Шкловский-Корди Н.Е. Информированное согласие пациента на исследование и лечение (обзор зарубежной литературы) // Терапевтический архив. 2000. - № 12. - С.70-72.

37. Капцов В.А. Оптимизация условий труда врачей и средних медицинских работников крупных хирургических стационаров // Гигиена труда и профзаболевания. 1998. №3.

38. Капцов В.А., Коротич Л.П. О социальных и профессиональных факторах в труде врачей // Гигиена и санитария, 1988, № 12.

39. Капцов В.А., Коротич Л.П., Благодарная O.A. и др. Условия труда и их влияние на состояние здоровья персонала отделений хирургии и анестезиологии // Анестезиология и реаниматология. 1993, №9.

40. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л.: Медицина, 1982. - 271 с.

41. Кириллов В.Ф. Гигиена труда врачей хирургического профиля. -М., 1992.

42. Клиническая психология: учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. СПб: Питер, 2002. - 960 с.

43. Комаров Ф.И., Лопухин Ю.М. Права человека и биомедицинская этика // Клиническая медицина. 1998. - № 4. - С.4-6.

44. Конвенция о защите прав и достоинств человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицина. Овьедо, 4 апреля 1997.

45. Конечны Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага: Авиценум, 1983. -407 с.

46. Коротич Л.П., Капцов В.А., Шамарина Т.О. Психологические особенности отдельных категорий работников и вопросы профессионального отбора // Гигиена и санитария. 1990. №11.

47. Коротких Р.В. Теоретическое обоснование развития врачебной этики и медицинской деонтологии в советском здравоохранении. М.: НИИ им H.A. Семашко, 1990,- 183 с.

48. Кравченко А.И. Социология: Учебник для вузов. М.: Академический Проект, 2001. - 3-е изд., перераб. и доп. - 508 с. .

49. Красовский Б.П. Взаимоотношения врача и пациента на Западе // СОЦИС. -2002.-№ 6.-С. 122-127.

50. Кубарь О.И. Информированное согласие пациентов в клинических испытаниях и медицинской практике // Клиническая медицина. 1999. - № 10. - С.58-60.

51. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. М.: Медицина, 1994. - 304 с.

52. Кучеренко В.З. Принципы и логика рыночных отношений в здравоохранении // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994. - № 2. - С.22-27.

53. Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика. М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2004 395 С.

54. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Учебное пособие по медицинской психологии. -М.: Медицина, 1976. 320 с.

55. Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии.- СПб., Издательство "Деан", 2001. 416 с.

56. Лапин И.П. Согласие фактор, определяющий общение пациента и врача и успешность лечения // Клиническая медицина. - 1999. - № 11. - С. 15-18.

57. Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Введение в медицинскую психологию. -Л.: Медицина, 1966. 431 с.

58. Лисицын Ю.П. Медицинская этика, деонтология и биоэтика // Проблемы социальной гигиены. 1998. - № 2. - С.7-13.

59. Лисицын Ю.П. Теории медицины на стыке веков XX и XXI вв. - М.: ВУНМЦ, 1998.- 156 с.

60. Магазаник H.A. Искусство общения с больными. М.: Медицина, 1991. - 112 с.

61. Майерс Д. Социальная психология: Пер. с англ. СПб.: Питер Ком, 1998. -688с.

62. Малахова Н.Г. Рынок услуг здравоохранения // СОЦИС. 1995. - № 12. - С. 115-118.

63. Международные этические правила для биомедицинских исследований с включением человека // Совет Международных организаций по медицинской науке (СИОМС), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Женева. 1993.-87 с.

64. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. М.: МЕДпресс, 1998. - 592 с.

65. Мерков A.M., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. Л.: Медицина, 1974. -384 с.

66. Микиртичан ГЛ., Шепилов В.В. Деонтологические взгляды хирургов -ангиологов (по данным социологического опроса) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1998. - Т. 157, № 6. - С.89-92.

67. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Юрьев В.К., Лучкевич B.C. Социальная медицина и организация здравоохранения. Руководство для студентов.

68. Клинических ординаторов и аспирантов. СПб: Водолей, 1998. - Т.1. - 217 е.; Т. 2 - 439 с.

69. Митина JI.M. Личностное и профессиональное развитие человека в новых социально-экономических условиях // Вопросы психологии. 1997. - № 4. -С.28-38.

70. Мягков И.Ф., Боков С.Н. Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии: Учебник для вузов. М.:Изд-во корпорация "Логос", 1999. - 232 с.

71. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л.: Медицина. 1988. -263 с.

72. Общая социология: Учебное пособие / Под общ. ред. проф. А.Г.Эфендиева. -М.: ИнФРА-М, 2002. 654 с.

73. Паниотто В.И. Качество социологической информации: Методы оценки и процедуры обеспечения. Киев: Наукова думка, 1986. - 206 с.

74. Панкратьева Н.В., Попов В.Ф., Шиленко Ю.В. Здоровье социальная ценность. - М.: Мысль, 1989. - 238 с.

75. Перес Ловелес Р., Кудрявая Н.В. Психологические основы деятельности врача. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. - 204 с.

76. Петров A.B., Седова H.H. Концепция прав человека в медицине. Волгоград.: «Издатель», 2004. 147 с.

77. Петров В.И., Седова H.H. Практическая биоэтика: этические комитеты в России. М.: Издательство "Триумф", 2002. - 192 с.

78. Петров В.И., Седова H.H. Проблема качества жизни в биоэтике. Волгоград: Издатель, 2001. - 96 с.

79. Петров Д.В., Урываев В.А. Информированность по проблемам здоровья: оценка вклада специалистов и неспециалистов // Проблемы социальной психологии XXI столетия. Т.2. / Под ред. В.В.Козлова. Ярославль, 2001. -С.245-247.

80. Петров H.H. Вопросы хирургической деонтологии. JL: ГИДУВ, 1946. - 60 с.

81. Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Проблема информационного обмена в медицине // Научные труды 1 Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Т.1. М.: НАМП, 2003. - С.137-140.

82. Покуленко Т.А. Принцип информационного согласия: вызов патернализму // Вопросы философии. 1994. - № 3. - С.73-76.

83. Попов В.Ф., Беляева А.Т. Санитарное просвещение. М.: Медицина, 1988. -- 141.

84. Райзберг Б.А., Кузьмина Н.Б., Шиленко Ю.В. Российское здравоохранение: вхождение в рынок. М.: ИНФРА-М, 2000. - 310 с.

85. Рамишвили А.Д., Витер В.И., Неволин Н.И. Правовая оценка материальных отношений между пациентами и медицинскими работниками // Научные труды 1 Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Т.1. М.: НАМП, 2003. - С.109-112.

86. Решетников A.B. Социология медицины (введение в научную специальность): Руководство. М.: Медицина, 2002. - 976 с.

87. Руководства и рекомендации для Европейских независимых комитетов по вопросам этики // Европейский форум по Качественной Клинической практике. Брюссель. 1995, 1997. - 67 с.

88. Руководство по Качественной Клинической Практике: Международная Конференция по Согласованию. Европейское Сообщество, Япония. США. -1997.-24 с.

89. Седова H.H. Правовые основы биоэтики. М.: «Триумф», 2004. 283 с.

90. Седова H.H. Философия человека и медицина // Совещание по философским проблемам современной медицины "Диалектика материального и идеального в познании сущности здоровья и болезни". М., 1998. - С.86-89.

91. Седова H.H., Эртель JI.A. Право и этика в педиатрии: проблема информированного согласия. М.: «Прогресс», 2004.- 216 с.

92. Семенов В.Ю., Резниченко В.Ю. Что является товаром на рынке услуг ? // Экономика здравоохранения. 1996. - № 5. - С.15-18.

93. Сергеев К.К. Общая психология как точная наука. Херсон, 1995. 240 с.

94. Сергеев Ю.Д. Становление и развитие медицинского права в современной России // Научные труды 1 Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Т.1. М.: НАМП, 2003. - С.5-9.

95. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. СПб.: ---Речьг2000. - 350 е.- - - ---- - --------

96. Сидоров П.И., Парняков A.B. Введение в клиническую психологию: Учебник для медвузов: Т. 1-2. Екатеринбург: Деловая книга, 2000. - Т. - 412 е.; Т.2 -381 с.

97. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997. - 224 с.

98. Скоромец Н.М., Чернова Т.В., Ефимов П.В., Бородина З.И. Результаты анкетирования пациентов врача общей практики // Здравоохранение Рос. Федерации. 1997. - № 3. - С.20-21.

99. Смелзер Н. Социология: Пер. с англ. М.: Феникс, 1998. - 688 с.

100. Смирнов И.В., Безносюк Е.В. Перспективы решения проблем психоэкологии и психогигиены // Российский медицинский журнал. 1995. - № 1. - С.30-35.

101. Сорока В.В. Неотложные состояния в сердечно-сосудистой хирургии. М.: 2002.-314 с.

102. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. Л.: Медицина. 1984. - 192 с.

103. Тищенко П.Д. Врач и пациент: типы и формы взаимоотношений // Введение в биоэтику. Учебное пособие. М.: Прогресс-Традиция, 1998. - С. 134-158.

104. Тищенко П.Д. Этические правила взаимоотношений медицинского работника и пациента // Введение в биоэтику. Учебное пособие. М.: Прогресс-Традиция, 1998. - С. 159-196.

105. Толмачев В.А. Основы характеристики медицинской услуги // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко. 1995. - № 3. - С.57-61.

106. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М.:Медицина, 1975. - 296 с.

107. Усенко JI.B., Трегубова Т.Л., Майстровский А.И. Психологическая совместимость как критерий оценки деятельности коллектива врачей хирургов-анестезиологов // «Гигиена и санитария», 1998, № 10. с.38 42.

108. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. Будапешт: Издательство Академии Наук Венгрии, 1988. - 338 с.

109. Хельсинкская декларация: рекомендации для врачей в биомедицинских исследованиях с включением человека. Всемирная медицинская ассоциация. Хельсинки, 1964; дополнения 1975, 1983, 1989, 1996.

110. Черносвитов Е.В. Социальная медицина. М.: Гуманитарный издательский центр Владос, 2000. - 304 с.

111. Шпаар X. Общественные науки на службе медицины // Вестник АМН СССР. 1989. -№4. -С.14-17.

112. Щепин О.П. и др. Фундаментальные основы политики здравоохранения. М.: 1999.-397 с.

113. Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С.С. Развитие системы здравоохранения и её социальная сущность // Вестник Рос. АМН. 1996. - № 4. - С.59-63.

114. Щепин О.П., Нечаев B.C. Здравоохранение и общество // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994. - № 2. - С.3-6.

115. Щепин О.П., Царегородцев Г.И., Ерохин В.Г. Медицина и общество. М.: Медицина, 1983. - 391 с.

116. Эльштейн Н.В. Взаимоотношения врача и пациента в меняющемся времени // Русский медицинский журнал. 1996. - № 6. - С.348-353.

117. Эльштейн Н.В. Медицина и время. Таллинн, 1990. - 112 с.

118. Эльштейн Н.В. Медицинская этика и современность // Клиническая медицина (Москва). 2000. - Т.78, №11.- С.14-18.

119. Юдин Б.г. Природа этического знания // Введение в биоэтику. Учебное пособие. М.: Прогресс-Традиция, 1998. - С.21-52.

120. Юдин Б.Г. Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований в документах Совета Европы // Этическая экспертиза биомедицинских исследований с участием человека: Материалы международного семинара. -Волгоград, 2003. С. 19-29.

121. Юдин Б.Г. Этические документы Совета Европы и российское законодательство // Научные труды 1 Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Т.1. М.: НАМП, 2003. - С.14-16.

122. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. СПб: Петрополис, 2000. - 911 с.

123. Ядов В.А. Социологическое исследование: Методология, программа, методы. Самара, Изд-во "Самарский университет", 1995. - 337 с.

124. Яровинский М.Я. Лекции по курсу "Медицинская этика" (биоэтика): Учебное пособие. М.: Медицина, 1999. - 205 с.

125. Ainslie D.C. "Watching" medicine: Do bioethicists respect patients' privacy // Theor. Med. and Bioethics. 2000. - Vol.21, №.6. - P.537-552.

126. Appelbant P.S., Lidz Ch.W., Meisel A. Informed Consent: Legal theory and Clinical Practice. -N.Y.: Oxford, 1987. P.151-165.

127. Augustyniak-Korka J., Walczak-Duraj D. Personel medyczny szpital w ocenachi opiniach pacjentow // Acta UL. Folia social. 1997. - № 26. - P. 103-119.

128. Beauchamp T.L., Childress O.F. Principles of Biomedical Ethics. N.Y.: Oxford, 1989.

129. Betsch T., Dickenberger D. Why do aggressive movies make people aggresssive ? An attempt to explain short-term effects of the depiction of violence on the observer //Aggress. Behav. 1993. - Vol.19, № 2. - P.137-140.

130. Buss A.H. The psychology of aggression. -N.Y., 1961.-P.169-181

131. Cartwright F.F. Social History of Medicine. London: Longman, 1977.

132. Decisions near the end of life. Council on Ethical and Juridicial Affairs, American Medical Association // JAMA. 1992. - Vol. 267. - P.2229-2233.

133. Dawes P.J., Davison P. Informed consent: What do patients want know ? Sunderland royal infirmary. London, 1994.

134. Dominick J.R. Dynamics of mass communication. N.Y., 1983. - 457 p. ,

135. Esmanuel E.J., Esmanuel L.L. Four models of the physician-patient relationship // Ibid. -P.2221-2226.

136. Garcia-Campayo J., Aseguinolaza L., Tazon P. El desarrollo de las actitudes humanistas en medicina // Med. Clin. 1998. - Vol. 111, № l. P.23-26.

137. Gorlin R., Strain J., Rhodes R. Physicians' reactions to patients: What has happened during the past 10 years // Mount Sinai J. Med. — 1996. — Vol. 63, № 5-6. P.420-424.

138. Gorney R., Loye D., Steele G. Impact of dramatized television entertainment on adult males // American Journal of Psychiatry. 1977. - V.134. - P.170-174.

139. Crawley F.P. Ethics committees and informed consent: Locating responsibility in clinical trials // Tokai J. Exp. and Clin. Med. 1997. - Vol.22, № 6. - P.259-265.

140. Gray J.A.M. Postmodern medicine // Lancet. 1999. - Vol.354, № 9189. - P. 15501559.

141. Herbert V. Informed consent: A legal evalution // Cancer (Philad.). 1980. - № 46. -P. 1042.

142. Horner J.S. Autonomy in the medical profession in the United Kingdom an historical perspective // Theor. Med. and Bioethics. - 2000. - Vol.21, №.5. -P.409-423.

143. Kaplan R.M., Singer R.D. Television violence and viewer aggression: A reexamination of the evidence // Jonrnal of Social Issues. 1976. - V.32. - P.35-70.

144. Kim Tae Ju. Chungang uihak = Korean Cent. J. Med. 1996. Vol. 61, № 9. - P. 717-723.

145. Lavender A. Ethics Committees in UK // 5th World Congress of Bioethics, LondonBristol, 2000.

146. Lloyd G.E.R.(ed) Hippocratic Writings. Harmondsworth: Penguin, 1978 - 336 p.

147. Lucini D., Pagani M. Autonomic markers to tailor individual treatment: Abstr. 33rd Annu. Sci. Meet. Eur. Soc. Clin. Invest., Milan. 8-10 Apr. 1999 // Eur. J. Clin. Invest. 1999. - Suppl. 1. - P.55. --

148. McCarthy E.D., Langner T.S., Gersten J.C., Eisenberg J.G., Orzeck L. The effects of television on children and adolescents: Violence and behavior disorders // Journal of Communication. 1975. - V.25. - P.71-85.

149. McGee M.D., Mee-Lee D. Rethinking patient placement: The human service matrix model for matching service to needs // J. Subst. Abuse Treat. 1997. - Vol. 14, № 2. -P.141-145.

150. Mechanic D. Politics, Medicine, and Social Science. New York: Wiley-Inlerscience, 1974.

151. Pearl D. et al. (Eds.) Television and Behavoir: Ten years of scientific progress and implications for the Eighties. Vol.1. DHHS Publication no (ADM) 82-1195.1982. - P.37-38.

152. Sanjuan J.A.G. Formaacion en comunicación y consentimieto informato de nuestro sistema de residencia: Que información puede y debe dar un residente ? // Med. Clin. 1998.-Vol.111, № 19. - P.739-741.

153. Servan-Schreiber J.J. Le defi morídail. Paris, 1980.

154. Stern B.J. Society and Medical progress. Princeton: Princeton University press, 1941.-264 p.

155. Toffler A.A. The Third Wave. N.Y., 1980.

156. Tsuboi Eitaka. Basic policies of the Japan Medical Association toward impair health care // Asian. Med. J. 1998. Vol. 41, № 12. - P.577.

157. Tye L. Doctor's orders often disobeyed. Elderly found to neglect prescriptions // The Boston Globe. 1998. - May, 13. - P.A12.

158. Veatch R.M. Models for Ethical Medicine in a Revolutionary Age // The Hastings Center Report. 1972. - Vol.2, № 3, June. - P.5-7.

159. Wray E. Ethics Committees in Italy A time for change // Billetin of Medical Ethics and EACME News. - London, 2000. - № 160.

160. Feinberg J. Harm to self. The moral limits to the clinical law. Oxford Un.Press., N.Y., 1986.

161. Van De Veer D. Paternalistic intervention. Princeton Un.Press, 1986.