АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, доктор медицинских наук ЛИСИЦЫН, МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ

• ЛИСИЦЫН, МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук ЛИСИЦЫН, МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ

ВВЕДЕНИЕ.3

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.15

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.50

3. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ I с ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА.65

3.1. Клинико-функциональная характеристика больных группы I с повреждениями ПКС.65

3.2. Артроскопическая техника реконструкции ПКС коленного сустава.69

3.3. Реабилитация пациентов после аутопластики ПКС коленного сустава.93

4. МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА.98

4.1. Сравнительно-анатомическая характеристика ПКС.98

4.2. Морфогенетическая-гистолого-эмбриональная, иммуногисто-химическая характеристика ПКС человека.110

4.3. Рентгеновское микротомографическое исследование развитие эмбриональной дифференцировки и кальцификации крестообразного комплекса коленного сустава эмбриона человека.117

4.4. Трехмерная модель передней крестообразной связки коленного сустава человека, строение и закономерности пространственной ориентации нервной сети ПКС.119

5. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ II с ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА.125

5.1. Клинико-функциональная характеристика больных группы II с повреждениями ПКС.125

5.2. Техника реконструкции ГЖС с компьютерной навигацией. Философия и принципы. 140

5.3. Современная реабилитация после аутопластики ГЖС.

6. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинический, МРТ, Биодекс и стабилометрический анализ оперированных больных. 175

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ»

Актуальность темы.

Проблема нестабильности коленного сустава человека остается одним из актуальных вопросов в травматологии и ортопедии, а в последние десятилетия и в спортивной травматологии, несмотря на многочисленные исследования во всех странах мира на протяжении всего XX века и наличие множества разработанных консервативных и оперативных методик лечения. За последние 15-20 лет предложены новые методики пластики крестообразных связок с использованием артроскопической техники. Никто не оспаривает важных преимуществ артроскопии перед традиционной артротомией как способа хирургического воздействия на коленный и другие суставы. Однако надежды хирургов на то, что малоинвазивная хирургия окончательно решит проблему лечения нестабильности коленного сустава, не оправдались. Проблема восстановления стабильности коленного сустава оказалась более сложной и трудоемкой. В настоящее время большинство отечественных и зарубежных авторов считают, и это мнение мы разделяем, что развитие посттравматической нестабильности коленного сустава возникает не только при сочетанных повреждениях крестообразных связок, но даже при изолированном повреждении передней крестообразной связки

4,6,10,11,13,19,28,67,78,87,143,149,187,203].

Не диагностированная нестабильность коленного сустава и даже оперативное восстановление крестообразных связок в 100 % случаев с момента травмы запускает механизм развития посттравматического деформирующего артроза, который по мере прогрессирования вызывает деквалификацию профессиональных спортсменов, а пациентов с высокой физической активностью приводит к инвалидизации [5,13,19,23,42,51,66,78,158,185].

Прогрессирование деформирующего остеоартроза ведет к ограничению объема движений в коленном суставе, и таким образом к снижению степени нестабильности. В большинстве случаев скорость развития и выраженность деформирующего артроза коленного сустава прямо пропорционально зависит от уровня функциональных притязаний к коленному суставу, другими словами, от уровня физических нагрузок на нижнюю конечность. В среде травматологов-ортопедов и реабилитологов бытует выражение - «биомеханика единожды травмированного коленного сустава никогда не восстанавливается до исходного состояния. Возникает другая, возможно патологическая, но новая биомеханика коленного сустава». Причины этого феномена до конца остаются не выясненными [13,42,60].

Таким образом, можно предложить следующую последовательность изменений в коленном суставе после травматического повреждения передней крестообразной связки: происходит дискоординация деятельности активно-динамических стабилизаторов (околосуставных мышц) коленного сустава; включаются механизмы компенсации имеющихся повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава со стороны ЦНС и костно-мышечной системы. Они могут быть многообразны: изменение походки, перегрузка других суставов на пораженной конечности и суставов на противоположной. Происходят изменения в статических и динамических положениях тазовых костей, позвоночника, стоп и других структур опорно-двигательной системы. При травме коленного сустава - организм (ЦНС и гуморальная система) сначала включает защитный, оберегающий от любых движений коленный сустав, ПКС-рефлекс (гипертонус мышц задней и задне-медиальной групп бедра) вызывает защитную псевдо блокаду сустава. Далее по мере снижения болевого синдрома, снижения чрезмерной, а возможно полного прекращения афферентной импульсации от нервных чувствительных окончаний ПКС в ганглии спинного мозга и ЦНС, возникает снижение тонуса мышц задней и задне-медиальных групп мышц (Иапг^пг^) бедра. В этот момент при условии, что человек начинает движения в суставе и повышает опороспособность конечности, центр ротации коленного сустава смещается по четырем направлениям. Изменение центра ротации коленного сустава, снижение или прекращение афферентной импульсации от передней крестообразной связки, биомеханическая перегрузка других внутри- и внесуставных структур коленного сустава, некоторые из которых в свою очередь начинают посылать чувствительную импульсацию в ЦНС, снижение тонуса мышц harmstring и приводит (именно в этот момент) к началу развития того или иного вида нестабильности коленного сустава и началу развития деформирующего остеоартроза [5,81,89,115].

Нейро-информационная или проприоцептивная функция крестообразного комплекса до конца не исследована. Как правило, из-за сложности и трудоёмкости существующих в настоящее время методик регистрации, эта функция крестообразных связок либо не учитывается, либо часто не рассматривается практикующими хирургами при лечении посттравматической нестабильности коленного сустава и почти не определяется. В тоже время известно, что крестообразные связки богаты окончаниями афферентных нервных волокон, импульсы от которых, идущие в ЦНС, составляют основу проприоцепции, обеспечивая информацией о положении нижних конечностей в каждый конкретный момент времени (Freeman et al., Kennedy, Haus et al., Barrett и др.) [48,84,108,124].

Многочисленные исследования (R.Barrack, J.Jerosch, B.Beynnon, P.Renstrom, D.Beard, T.Andriacci, Y.Wada, A.Lanzetta, P.MacDonald, S.Harwin, T.Friden, P.Lattanzio и др.) указывают, что даже изолированное повреждение крестообразных связок приводит к нарушению проприоцепции [14]. Robert Barrack в своем обзорном докладе на семинаре «Роль проприоцепции и нейромышечного контроля в развитии заболеваний суставов» в 1997 (США) сообщал, что концепция проприоцепции и важность внутрисуставных нейрорецепторов общеизвестна. Присутствие нейрорецепторов в коленном суставе человека было описано еще в 1874 году Rauber, а термин проприоцепции был впервые введен в 1906 году Sherrington. В конце XIX века Duchenne одним из первых указал на клиническую важность суставной чувствительности. Abbott (1944) и Gadner (1950) сообщали, что связки коленного сустава имеют богатую чувствительную иннервацию, которая действует как первое звено в «кинестетической цепочке». Abbott заявлял, что «импульсы, возникающие в связках, передаются через ЦНС обратно на эффекторные мышцы, что позволяет установить нормальные, координированные движения сустава и, что патологически сильные импульсы, такие, которые возникают при перенапряжении связки, могут привести к сокращению сопряженной группы мышц, защищая, тем самым, коленный сустав от дальнейшего повреждения и подвывиха» [14,39,46,51,83,89,108,116,124,149].

В 1950 году I.Palmer продемонстрировал рефлекторное сокращение medial hamstring и vastus medialis в ответ на стимуляцию глубокой капсулярной порции медиальной коллатеральной связки и в дальнейшем показал, что этот рефлекс угасает при травме сустава и нарушается его селективность. J.Kennedy (1982) [123] выдвинул гипотезу, что потеря механорецепторной обратной связи у больных с разрывом связок коленного сустава приводит к прогрессирующей нестабильности и рецидивам травм различной степени тяжести. M.Freeman с сотр. (1967) [84] и позднее H.Johansson с сотр. (1991) [121] предположили, что такой симптом, как функциональная нестабильность или чувство "giving way" (соскальзывание), который часто определяется после повреждения крестообразных связок, может быть результатом частичной или почти полной деафферентации (чувствительной денервации) поврежденного сустава. Это означает, что повреждение крестообразных связок может вызывать нарушение нормальной координации деятельности мышц и приводить к функциональной нестабильности сустава. F.Noyes с сотр. (1983) [156] продемонстрировали, что больные с повреждением ИКС имеют симптомы нестабильности и дегенеративные изменения коленного сустава. O'Conner с сотр. (1984) [158] показали, что влияние рассечения афферентных нервов в связках в нестабильном коленном суставе собаки ускоряет развитие остеоартроза.

Существующие методы оперативного лечения нестабильности коленного сустава заключаются в хирургическом рефиксировании или замещении поврежденных крестообразных связок (КС) биологическими или искусственными протезами. Таким образом, хирург пытается механически восстановить собственно стабилизирующую функцию крестообразного комплекса (КК) или выполняет перемещение вторичных пассивно-активных стабилизаторов для достижения стабильности сустава. Последующая реабилитация направлена на активизацию деятельности вторичных стабилизаторов коленного сустава с целью, в большей или в меньшей степени, привести нестабильность сустава к состоянию компенсации при общем снижении уровня функциональных притязаний к коленному суставу.

Однако по данным зарубежных авторов C.Harner, S.Dye, F.Fu, C.Wirth, F.Noyes и многих других у 16-25% больных, несмотря на выполненную реконструкцию ПКС и полноценную реабилитацию, остаются различные сочетания субъективных и объективных данных сохраняющейся нестабильности коленного сустава. Это расценивается как рецидив нестабильности коленного сустава [4,8,10,13,14,74,87,156].

По нашему мнению, причиной рецидива нестабильности коленного сустава являются: 1. Ошибки оперативного лечения, характеризующиеся в несоблюдении изометрии трансплантата во всем диапазоне движений коленного сустава. 2. Безвозвратно утраченная первичная сенсорная функция крестообразной связки.

Современные методики хирургического замещения (протезирования) ПКС основаны на использовании механического специального хирургического инструментария без точной привязки к индивидуальной анатомии пациента при определении расположения большеберцового и бедренного каналов трансплантата. Это в большинстве случаев (20-80%) и является «вынужденной» ошибкой хирурга, которая приводит к нарушению изометрии трансплантата, рецидиву нестабильности сустава [4,13,36,67,73,100].

Содружество инженеров, программистов и врачей позволило разработать компьютерные программы и технологии, при которых стало возможным компьютерное слежение, считывание и 3-х мерное изображение различных анатомических частей человеческого скелета. Так называемая компьютерная навигация позволила выполнять операции на головном и спинном мозге, позвоночнике, трубчатых костях и суставах. Отдельной главой в компьютерной навигации хирургии коленного сустава является пластика передней крестообразной связки. Это связано с высокой вариабельностью расположения и анатомии костных и мягкотканых внутри- и внесуставных образований коленного сустава. А это в свою очередь вызывает серьезные трудности в создании компьютерных программ навигации. Несмотря на то, что современные компьютерные навигационные установки и программное обеспечение еще далеки от совершенства, даже эти модели помогают хирургу во время операции приблизиться к созданию изометрически располагаемых в полости сустава трансплантатов ПКС [12,73,76].

Проблема восстановления крестообразных связок с возвращением им функции не только механических стабилизаторов, но и проприоцепции имеет принципиальное клиническое и морфологическое значение [42]. Ретроспектива диагностики и восстановления поврежденных крестообразных связок показывает, что формирование стратегии лечения дефицита функций крестообразных связок построено без учета морфоструктурных особенностей ПКС, данных о дифференцировке, иннервации и строении самой связки. В настоящее время нет точной информации о пространственном строении, системе васкуляризации, нейрорецепторном поле, пространственном распределении механо- и осморецепторов в структуре крестообразного комплекса.

Исходя из вышеизложенного, актуальность тщательного рассмотрения принципов изометрии имплантируемых трансплантатов ИКС с помощью компьютерных систем навигации, современная диагностика, мониторинг и коррекция дефицита проприоцептивной функции ГЖС, которые основаны на глубоких знаниях сранительно-анатомической, морфологической и гистоиммунохимической характеристик ИКС коленного сустава человека, очевидна.

Цель и основные задачи исследования

Основной целью данной работы является: На основе изучения эволюции, эмбриогенеза и морфологического строения передней крестообразной связки коленного сустава определить пути совершенствования методов диагностики и лечения пациентов с ее повреждением и добиться улучшения результатов артроскопической реконструкции ПКС с использованием компьютерной навигационной системы.

Для решения поставленной цели сформулировано несколько взаимосвязанных задач:

1. Оценить результаты артроскопической реконструкции ПКС, выполненной по общепринятым методикам, определив круг нерешенных вопросов и необходимость поиска новых более эффективных путей оперативного лечения пациентов.

2. На основе сравнительного анализа эволюционного развития ПКС коленного сустава, изучения ее эмбриогенеза, морфологического строения и иннервации создать трехмерную модель механорецепторного аппарата коленного сустава взрослого человека, позволяющую определить причины разрушения трансплантатов и сохранения нестабильности после артроскопической реконструкции.

3. Определить пути дальнейшего совершенствования методов лечения повреждений ПКС коленного сустава.

4. Оценить возможности MPT исследования для диагностики повреждений ПКС в остром и отдаленном периоде травмы коленного сустава, а также для неинвазивного наблюдения за состоянием трансплантата ПКС в послеоперационном периоде.

5. Определить возможности компьютерного комплекса BIODEX-3 для регистрации и коррекции нарушений проприоцепции ПКС на фоне посттравматической нестабильности коленного сустава до операции и в ходе послеоперационного реабилитационного периода.

6. Определить целесообразность и эффективность применения методики артроскопической изометрической реконструкции ПКС коленного сустава с использованием навигационной компьютерной системы OrthoPilot.

7. На основе анализа полученных ближайших и отдаленных результатов сформулировать практические рекомендации по выбору оптимальной тактики диагностики, оперативного лечения и реабилитации пациентов с посттравматической нестабильностью коленного сустава на фоне повреждений ПКС.

Материалы и методы исследования.

В основу диссертационной работы положены два основных исследования: анализ клинического материала - пациентов, подвергнувшихся оперативному лечению - реконструкции ПКС с использованием навигационной компьютерной системы и без ее использования и морфология передней крестообразной связки коленного сустава.

В клинический раздел диссертационной работы были включены:

• метод клинический;

• метод магнитно-резонансной томографии;

• метод стабилометрии и Биодекс тестирования;

• метод компьютерной навигации;

• артроскопический метод;

• статистический метод (компьютерная программа Statistika 8. Excel).

В клиническое исследование были включены 390 пациентов, оперированных по поводу повреждения передней крестообразной связки коленного сустава в период с 1996 по 2006г.г. В отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО им. Н.Н.Приорова и ГМЦ №1 МЗ РФ было пролечено 169 пациентов и 221 пациентов на базе отделения ортопедии ГМЦ №1 МЗ РФ, позднее НМХЦ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ. Лечение и течение заболевания всех 390 пациентов было проведено при непосредственном нашем участии. Компьютерная навигация при аутореконструкции передней крестообразной связки коленного сустава проведена у 221 пациентов группы II, подобная операция была выполнена у 169 пациентов группы I без компьютерной навигации. Результаты лечения прослежены у 293 пациентов в срок 3 года.

МРТ исследования выполнялись в отделениях лучевой диагностики ГМЦ №1 МЗ РФ, позднее НМХЦ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ и отделениях лучевой диагностики г. Москвы.

Биодекс тестирование осуществлялось в Восстановительном медицинском центре ГМЦ №1 МЗ РФ, позднее НМХЦ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ (к.м.н. Солонец И.И., к.м.н. Мустаева С.Э.).

Морфологические исследования передней крестообразной связки коленного сустава были выполнены в соавторстве на базе Института морфологии человека РАМН, лаборатории нейроэмбриологии (д.б.н., профессор Савельев C.B., Макаров А.Н., Никитин В.Б., Гулимова В.И.). В исследование включены:

• сравнительно-анатомическая характеристика ГЖС;

• морфогеническое-гистологическое-эмбриональное исследование;

• иммуногисто-химическая характеристика ПКС человека;

• рентгеновское микротомографическое исследование развитие эмбриональной дифференцировки и кальцификации крестообразного комплекса коленного сустава эмбриона человека.

Научная новизна исследования.

1. На основе проведенного сравнительного морфологического исследования впервые изучено эволюционное развитие и формирование в эмбриогенезе человека крестообразного комплекса коленного сустава. Выявлено, что ПКС состоит из большого числа коллагеновых фибрилл, каждая из которых обладает собственным кровоснабжением и иннервацией с дискриминационной чувствительностью, что отличает натуральную ПКС от всех применяемых трансплантатов при её замещении.

2. С помощью морфологических и гистохимических исследований впервые детально изучено макро- и микроскопическое строение ПКС коленного сустава взрослого человека, на основе чего показано, что ПКС обладает не только стабилизирующей, но в первую очередь проприоцептивной функцией, которая не может полностью восстановиться после установки трансплантата.

3. Доказано, что применение компьютерной навигационной системы существенно повышает точность артроскопического восстановления ПКС коленного сустава, позволяет провести оптимальное предоперационное планирование, унифицировать технику операции, минимизировать число и тяжесть возможных технических ошибок хирурга и в итоге достичь лучших результатов лечения.

Практическая ценность работы.

Знания о морфологическом строении и сложнейшей организации кровоснабжения и иннервации ПКС коленного сустава позволят практикующим хирургам-ортопедам перейти от механистического подхода при реконструкции ПКС к нейрофизиологическому. Показанный способ усиления крепления крестообразных связок за счет увеличения длины Шарпеевских волокон, позволит разрабатывать биологические направления в создании методик крепления связок, а сложное пространственное строение натуральной передней крестообразной связки позволит разрабатывать методики выращивания связочные структуры с заданными свойствами.

Определение перспектив совершенствования методик лечения пациентов с повреждениями ПКС позволит избежать ложных шагов в проведении клинических исследований и направить усилия на повышение точности установки трансплантата, а не на упование прочности трансплантата ПКС. Использование при проведении артроскопической реконструкции ПКС современных систем компьютерной навигации позволяет унифицировать и оптимизировать технику, избегая серьезных ошибок и значительно улучшая результаты лечения. Таким образом, создаются предпосылки к расширению круга практикующих врачей, способных на базе оснащенных специализированных отделений стабильно добиваться хороших результатов лечения пациентов с повреждением крестообразного комплекса коленного сустава.

Методики компьютерной навигации при реконструкции ПКС могут быть применены в: научно-исследовательских институтах травматологии и ортопедии; на кафедрах травматологии и ортопедии медицинских университетов и институтов; академиях и кафедрах последипломного образования университетов; в травматолого-ортопедических отделениях республиканских, краевых и областных больниц; врачебно-физкультурных диспансерах.

Внедрение в практику. Практические разработки научных положений данной работы, предложенные для ранней диагностики и лечения повреждений передней крестообразной связки коленного сустава, используются в отделении ортопедии Федерального лечебно-реабилитационного центра МЗ РФ с 2003 года, травматоло-ортопедическом отделении №1 Краснодарской краевой клинической больнице №1 им. C.B. Очаповского с 2006 года; в педагогическом процессе на кафедре Эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ, больнице Центросоюза с 2009 года; отделении эндоскопической хирургии суставов РосНИИТО им. P.P. Вредена с 2010 года.

По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ, среди них 15 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 4 патента на изобретение способов хирургического лечения и инструменты. Материалы диссертации представлены на: III Конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 1999г.; Конгрессе ISAKOS, Washington, 1999, USA; IV-м Конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 2001г.; 10-ом Конгрессе Европейского Общества спортивной травматологии, хирургии коленного сустава и артроскопии ESSKA 2000, Рим, Италия, 2002г.; 6-ом Международном курсе Ортопедии, биомеханики и спортивной реабилитации, Assisi, Perugia, Italy, 2002г.; V-ом Конгрессе РАО, Санкт-Петербург, 2003г.; 11-ом Конгрессе Европейского Общества спортивной травматологии, хирургии коленного сустава и артроскопии ES SKA 2000, Афины, Греция, май 2004г.; Рге-Olympic Congress 2004, Салоники, Греция, 2004г.; VI-ом Конгрессе РАО, Санкт-Петербург, 2005г.; Международная научная конференция «Спортивная медицина» 7-8 октября 2008г., Москва; Международная конференция «Спортивная медицина», 28-30 сентября 2009г., Москва; Научно-практическая конференция ДГМА. Махачкала, Дагестан, 2010г.

Объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, условных сокращений. Текстовая часть работы изложена на 238 страницах машинописи без учета иллюстраций и библиографии. Работа содержит 12 таблиц, 81 рисунок. Список литературы включает 31 отечественных и 173 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», ЛИСИЦЫН, МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ

выводы

1. При реконструкции ПКС, выполненной традиционными методами, в 37,3 % случаев трансплантат устанавливался с отклонениями от оптимальных ориентиров, что приводило к его разрушению и к неудовлетворённости выполненной операцией у 27,8 % пациентов.

2. В процессе эмбриогенеза формируется сложная пространственная структура ПКС с богатой иннервацией, что в совокупности обеспечивает ее изометрию во всём диапазоне движений коленного сустава. Не обладающие этими свойствами трансплантаты не могут полноценно заменить переднюю крестообразную связку даже за счет существенно более высокой прочности.

3. При повреждении ГЖС нарушение проприоцептивной функции закономерно приводит к развитию мышечного дисбаланса и гипотрофии мышц бедра на поражённой стороне.

4. Ввиду невозможности на основе современных технологий полностью компенсировать все многообразные функции утраченной ПКС, пути улучшения результатов лечения в ближайшее время следует искать в направлении повышения точности установки трансплантата, используя уже существующие методики.

5. Обязательное применение МРТ-диагностики позволило в 2,4 раза чаще выявить повреждения ПКС в случаях острой травмы и в 1,9 раза чаще - при изолированных разрывах, что даёт основания для рекомендации МРТ диагностики при травмах коленного сустава в остром периоде.

6. Компьютерный комплекс BIODEX-3 позволяет объективно оценить нарушения проприоцепции и мышечный дисбаланс, что даёт возможность детально объективизировать исходное состояние повреждённого коленного сустава и провести индивидуальный реабилитационный послеоперационный период с возможностью повторных обследований для объективной оценки достигаемых результатов.

7. Использование компьютерной навигационной системы OrthoPilot при реконструкции ПКС коленного сустава позволило добиться снижения частоты ошибок при определении точек и направления осей формирования костных каналов для трансплантата ПКС в 13,3 раза, повысив точность позиционирования его до 97,2 %, что привело к повышению числа отличных результатов лечения по шкале ЦИТО-Reagan-Lysholm в 3,1 раза, а по протоколу IKDC 1995 в 1,9 раза.

8. Применение системы компьютерной навигации должно стать «золотым стандартом» при выполнении артроскопической реконструкции ПКС коленного сустава, так как помогает свести к минимуму число технических ошибок и способствует существенному улучшению достигнутых результатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО МОРФОЛОГИЧЕСКОМУ И КЛИНИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ. ВЫВОДЫ.

Проблема нестабильности коленного сустава, связанная с повреждениями крестообразных связок, до конца не решена. По данным американских ортопедов 16-25% пациентов, подвергшихся реконструкции ПКС, нуждаются в повторных операциях. Почему это происходит?

По нашему мнению, основными причинами рецидива нестабильности коленного сустава являются: 1. Ошибки оперативного лечения, характеризующиеся в несоблюдении изометрии трансплантата во всем диапазоне движений коленного сустава. 2. Безвозвратно утраченная первичная сенсорная функция крестообразной связки.

В коленном суставе после травматического повреждения передней крестообразной связки: 1. возникает дискоординация деятельности активно-динамических стабилизаторов (околосуставных мышц) коленного сустава; 2. включаются механизмы компенсации имеющихся повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава со стороны костно-мышечной системы всего организма. Они могут быть многообразны: изменение походки, перегрузка других суставов на пораженной конечности и суставов на противоположной. Результатом этого являются изменения в статических и динамических положениях тазовых костей, позвоночника, стоп и других структур опорно-двигательной системы. При травме коленного сустава сначала включается защитный механизм, оберегающий коленный сустав от любых движений, ПКС-рефлекс (гипертонус мышц задней и задне-медиальной групп бедра), что вызывает защитную псевдо блокаду сустава. Но далее по мере снижения болевого синдрома, снижения чрезмерной афферентной импульсации от нервных чувствительных окончаний ПКС, а возможно полного ее прекращения, происходит снижение тонуса мышц задней и задне-медиальных групп мышц (Нагл^г^) бедра. С этого момента во время ходьбы в период опоры на конечность возникает смещение центра ротации коленного сустава по четырем направлениям. Изменение центра ротации коленного сустава, снижение или прекращение афферентной импульсации от передней крестообразной связки, биомеханическая перегрузка других внутри- и внесуставных структур коленного сустава, некоторые из которых в свою очередь начинают посылать чувствительную импульсацию в ЦНС, снижение тонуса мышц НаггпБйкщ и приводит к началу развития того или иного вида нестабильности коленного сустава и началу развития деформирующего остеоартроза.

Проблема восстановления крестообразных связок с возвращением им функции не только механических стабилизаторов, но и проприоцепции имеет принципиальное клиническое и морфологическое значение. Ретроспектива диагностики и восстановления поврежденных крестообразных связок показывает, что формирование стратегии лечения дефицита функций крестообразных связок построено без учета морфоструктурных особенностей ПКС, данных о дифференцировке, иннервации и строении этой связки. В настоящее время нет точной информации о пространственном строении, системе васкуляризации, нейрорецепторном поле, пространственном распределении механо- и осморецепторов в структуре крестообразного комплекса.

Основной целью данной работы является: на основе изучения эволюции, эмбриогенеза и морфологического строения передней крестообразной связки коленного сустава определить пути совершенствования методов лечения пациентов с ее повреждением и добиться улучшения результатов артроскопической реконструкции ПКС с использованием компьютерной навигационной системы.

В клинический раздел данной работы были отобраны пациенты, подвергнувшиеся аутопластике ПКС в периоды 1996 - 2002г.г. и 2003

2006г.г. и оперированные нами на базах - ЦИТО им. Н.Н.Приорова, ГМЦ №1 МЗ РФ, НМХЦ им. Н.И.Пирогова. В исследование были включены 390 пациентов с повреждениями передней крестообразной связки коленного сустава. Среди всех пациентов женщины составили 98 человек, мужчины соответственно 292. Возрастной диапазон оперированных пациентов колебался от 15 до 57 лет, средний возраст пациентов составил 29,9 года.

Пациенты были условно разделены на две группы. В группу I были включены 169 пациентов, которым при выполнении операции аутопластики ПКС навигационная компьютерная система не использовалась. В группу II были включены 221 пациентов, которым была произведена аутопластика ПКС с применением навигационной компьютерной системы.

В группу I было включено 169 пациентов, оперированных в период 1996 - 2002 г.г. на базах ЦИТО и ГМЦ №1 без применения НКС. В этой группе женщин было 31 пациент (18,3%), мужчин - 138 пациентов (81,7%). Возраст колебался от 17 до 47 лет, средний возраст для этой группы составил 26, 9 года.

В группе I острая травма ПКС составила лишь 23,9% (27 пациентов), остальные 142 пациента (76,1%) имели хроническую нестабильность коленного сустава. При выяснении механизма травмы коленного сустава превалировало сочетание - сгибание + вальгус + наружная ротация (115 пациентов - 68,0%), далее отмечалось сочетание - сгибание + варус (29 пациентов - 17,2%). У остальных 25 пациентов (14,8%) отмечался механизм травмы в виде: удара снаружи в сочетании с гиперфлексией, удара изнутри с варусным компонентом и резкой наружной ротации при выпрямленной конечности в коленном суставе.

В период 1996-2002г.г. пациенты, обратившиеся в клинику, подвергались обследованию по оценочным программам для определения необходимости хирургического лечения по поводу повреждения связочного аппарата коленного сустава и только 12% пациентов группы I (20 пациентов) имели МРТ данные до хирургического лечения.

Поэтому артроскопия для пациентов группы I по сравнению с пациентами группы II носила более определяющий характер, т.к. диагностический этап артроскопии позволял окончательно поставить диагноз повреждения передней крестообразной связки, особенно в случаях острой травмы коленного сустава, а также расширить сам диагноз за счет сопутствующих повреждений. При травме коленного сустава, кроме изолированного повреждения ПКС, в подавляющем числе случаев (135 пациентов - 79,9%) сочеталось с повреждениями внутренней болыпеберцовой связки и внутреннего мениска. Пациентам группы I (169 пациентов), помимо аутопластики ПКС, были выполнены: шов менисков в 11 случаях (6,5%), закрытый шов внутренней боковой связки - в 3 случаях (1,8%).

150 пациентам группы I была выполнена аутопластика передней крестообразной связки, используя в качестве трансплантата связку надколенника с двумя костными блоками. 19 пациентам в качестве трансплантата ПКС мы использовали сухожилия полусухожильной и нежной мышц на пораженной стороне.

После операции выполнялась стандартная рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях для фактического определения расположения трансплантата ПКС и фиксирующих имплантов. Мы обнаружили нарушения топики бедренного или большеберцового или обоих костных каналов. При этом мы уже ничего не могли изменить. При анализе 73% послеоперационных рентгенограмм коленного сустава (123 пациента из 169) мы обнаружили в 37 % случаев (46 пациентов) нарушение расположения осей костных каналов для трансплантата ПКС, имплантов-фиксаторов; увеличение или уменьшение углов между осью костного блока и осью импланта; наличие «импинджмент-синдрома» трансплантата ПКС; избыточную длину трансплантата из-за ошибки расположения оси бедренного канала. Выявленные интраоперационные ошибки заставили нас проводить послеоперационное лечение и реабилитацию 46 пациентам по индивидуальным схемам. Они включали в себя: более длительную иммобилизацию (более 3-х недель), позднюю активизацию движений в суставе и осевую нагрузку. В остальном программа реабилитации выполнялась в обычном режиме.

Неудовлетворенность полученными результатами, выявленными интраоперационными ошибками, обусловленные «человеческим фактором» и использование 2-х мерного изображения, заставило нас начать поиск других возможных путей лечения повреждения ПКС. Для этого мы решили провести ряд биологических исследований, функциональных тестирований и овладеть более совершенными хирургическими методиками аутопластики передней крестообразной связки коленного сустава.

Нейро-информационная или проприоцептивная функция крестообразного комплекса до конца не исследована. Как правило, из-за сложности и трудоемкости, существующих в настоящее время методик регистрации, эта функция крестообразных связок либо не учитывается, либо часто не рассматривается практикующими хирургами при лечении посттравматической нестабильности коленного сустава и почти не определяется. В тоже время известно, что крестообразные связки богаты окончаниями афферентных нервных волокон, импульсы от которых, идущие в ЦНС, составляют основу проприоцепции, обеспечивая информацией о положении нижних конечностей в каждый конкретный момент времени (Freeman et al., Kennedy, Haus et al., Barrett и др.) [47,48,84,108,124].

Морфологические исследования были начаты в 1997 году и проведены в Институте морфологии человека РАМН, в лаборатории нейроэмбриологии под руководством доктора биологических наук, профессора Савельева C.B. Биологические исследования впервые были проведены с прицелом на проблемы травматологии и ортопедии [67].

В сравнительно-анатомических исследованиях было необходимо расширить самые общие представления о причинах возникновения, типах и путях эволюции крестообразных связок. Надо было понять, как сложилась биомеханическая система коленного сустава при появлении первых позвоночных с конечностями. Далее появилась возможность установить пути развития крестообразного комплекса человека и эволюцию биомеханической стабилизации коленного сустава.

В сравнительно-гистологическом ряду лягушка-черепаха-геккон-человек наблюдается усложнение механической конструкции крестообразных связок, основанное на преобразованиях схемы организации пучков волокон. Примитивным следует считать, по-видимому, расположение аппарата крестообразных связок, близкое к середине коленного сустава, тогда как медиальное расположение этого аппарата у геккона и, особенно, у черепахи является вторичным. Функциональная роль менисков коленного сустава, связана со скольжением, сопровождающим именно ротацию болыпеберцовой кости около длинной оси. Для животных с латеральными конечностями не характерна васкуляризация и присутствие нервной ткани в толще крестообразной связки, столь свойственное человеку.

В эмбриологическом исследовании было исследовано 26 эмбрионов и плодов человека от 5 до 13,5 недель пренатального развития, которые были получены в результате абортов по поводу прерывания беременности не связанной с генетическими нарушениями развития плода. Из целых эмбрионов или фрагментов ноги с коленным суставом были приготовлены серийные гистологические срезы толщиной 8-12мкм, которые были окрашены по Маллори и гематоксилин-эозином. По сериям гистологических срезов изготавливали графические и пластические реконструкции, которые использовали для анализа пространственных преобразований развивающегося крестообразного комплекса.

Крестообразный комплекс человека появляется у эмбрионов 6-6.5 недель развития из скелетогенной мезенхимы. Эти данные отличаются от прежних представлений о миграции мезенхимы в пространство между бедром и голенью после их морфологической дифференцировки. Наиболее интересным представляется обнаруженный механизм закладки крестообразного комплекса из четырех очагов поляризации фибробластов. По-видимому, эмбриональный морфогенез развития крестообразных связок является саморегулирующейся системой, которая детерминируется на уровне межклеточных биомеханических взаимодействий. Четыре тяжа фибробластов формируют две связки. При этом передняя крестообразная связка возникает из двух фибробластных тяжей, сливающихся друг с другом, а задняя формируется из двух относительно автономных закладок. Двойственность происхождения связок позволяет предположить, что историческими предшественниками крестообразного комплекса человека могли быть три или даже четыре связки с относительно независимым креплением к бедру и голени. Начало дифференцировки, проявляющееся в синтезе коллагенов, происходит под влиянием биомеханических взаимодействий между поляризованными фибробластами.

Интересным оказался механизм крепления связок к бедру и голени. На первом этапе развития фибробласты механически прикрепляются к надхрящнице. Это временное и непрочное прикрепление связки замещается на постоянное после начала формирования сосудистой сети связки. Вместе с сосудами появляются остеокласты, которые прорезают каналы в хрящевой строме скелета. В подготовленные каналы проникают фибробласты, закрепляющие связку в бедренной и большеберцовой костях. По-видимому, этот механизм является наиболее эффективным способом биологического прикрепления связок. Не исключено, что локальная активизация остеокластов при трансплантации жизнеспособных связок при хирургических операциях поможет решить проблему их сращивания со скелетом.

Использование рентгеновской микротомографии позволило определить зоны первичной кальцификации коленного сустава, мест инсерции крестообразных связок в мыщелках бедра и большеберцовой кости при изучении коленных суставов эмбриона человека возрастом 7, 5 недель (28мм ТКД). Результаты исследования дали возможность создать схему зон кальфикации в местах инсерции не только крестообразных связок, но и боковых связок коленного сустава. Сопоставление этих данных с гистологическими реконструкциями коленного сустава показало, что очаги минерализации скелета точно связаны с местами прикрепления, как крестообразных связок, так и внесу ставных связочных структур. По-видимому, локальная первичная активность остеокластов по разрушению хрящевых элементов скелета, при сращивании связок коленного сустава на бедренной и берцовых костях, запускает механизм первичной минерализации. Связки коленного сустава прикрепляются к бедру и костям голени при помощи зональной кальцификации мест их врастания. Это дает возможность развивающейся связке формироваться при наличии небольшой механической нагрузки, которая, по-видимому, играет решающее значение в формировании спиралеобразной формы передней крестообразной связки коленного сустава.

Для изучения нормальной пространственной организации передней крестообразной связки коленного сустава было использовано 26 аутопсийных передних крестообразных связок от 11 мужчин и 15 женщин, возрастом от 29 до 60 лет. Анализ результатов этой работы показал, что нервные волокна, формирующие свободные нервные окончания (СНО), распространяются как на поверхности передней крестообразной связки коленного сустава, так и проникают в ее тело. На поверхности ПКС свободные нервные окончания обычно имеют небольшие концевые разветвления и охватывают площадь в 1-Змкм. В тело связки они проникают в составе сосудисто-нервных пучков, которые расположены между крупными комплексами волокон.

Свободные нервные окончания локализуются в соединительной ткани, окружающей как крупные, так и мелкие пучки волокон. При этом волокна, расположенные дистальнее от бедренного места прикрепления ПКС, смещаются на 20-40мкм правее или левее (в зависимости от стороны сустава) от места локализации предыдущего окончания. В результате этого формируется спиралевидный комплекс из СНО вокруг крупных пучков волокон. В исследованных образцах ГЖС выявлено наличие от 14 до 19 таких сенсорных объединений волокон связки, которые нами названы большими комплексами. Они разделены между собою рыхлой соединительной тканью, имеют собственную систему кровоснабжения и иннервации. Большинство волокон СНО в теле передней крестообразной связки иннервируют межволоконную мезенхиму 3-х и более тонких пучков волокон, которые входят в состав большого комплекса. По-видимому, при неравномерном напряжении отдельных пучков волокон повышается дискриминационная чувствительность.

Таким образом, передняя крестообразная связка коленного сустава имеет сложную пространственную систему свободных нервных окончаний, которые являются механорецепторами. Они формируют от 14 до 19 спиралевидных комплексов и, по-видимому, обладают дискриминационной чувствительностью. Это позволяет утверждать, что в передней крестообразной связке существует сложная система анализа позиционирования конечности, которая работает на всех фазах движения. Эта информация используется, как для кинестетического контроля, так и для перераспределения нагрузки на коленный сустав. Нарушение этого механизма и повреждение восходящего нерва и приводит к диспропорциональной нагрузке на коленный сустав с последующей травматизацией крестообразных связок, менисков, суставного хряща и повышением напряжения околосуставных связочных структур.

Полученные результаты морфологических исследований и современные методики использующиеся в биологии дают повод начать изыскания по выращиванию прочных коллагеновых образований («голой» связки), подобных передней крестообразной связки с повторением ее коллагенового спиралевидного строения.

Отдельными биологическими исследованиями могли бы стать попытки воссоздания кровеносной и нервной сетей в искусственно выращенных аутологичных «голых» коллагеновых тяжах (связках), подобных натуральной ГЖС.

Результаты морфологических исследований показали, что в настоящее время нет трансплантатов для пластики ПКС, аналогичных натуральной ПКС. Используемые в настоящее время трансплантаты из связки надколенника (ВТВ), сухожилий из полусухожильной и нежной мышц, а также любой другой аутотрансплантат не обладает стройной сосудистой и нервной сетью. Они даже морфологически не повторяют коллагеновое строение и спиралевидность натуральной ПКС.

Современные методики хирургического замещения (протезирования) ПКС основаны на использовании механического специального хирургического инструментария без точной привязки к индивидуальной анатомии пациента при определении расположения осей большеберцового и бедренного каналов трансплантата. Это в большинстве случаев (20-80%) и является «вынужденной» ошибкой хирурга, которая приводит к нарушению изометрии трансплантата, рецидиву нестабильности сустава [4,13,12,36,67].

Поэтому мы нашли технический способ уменьшить процент интраоперационных ошибок при аутопластике ПКС. Наше внимание привлекло использование навигационной компьютерной системы OrthoPilot (Ортопилот) фирмы B.Braun - Aesculap, ФРГ, которую мы применили с середины 2003 г. по 2006 г. в ГМЦ №1, НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Интерес к такой методике реконструкции ПКС возник в связи с тем, она позволяет создавать 3-х мерное изображение области операции, реально индивидуализировать технику операции и в реальном времени определять биомеханические результаты имплантации созданного трансплантата ПКС коленного сустава.

В группу II были включены 221 пациент, оперированные в отделении ортопедии с применением навигационной компьютерной системы OrthoPilot, B.Braun - Aesculap, ФРГ, версия 1.2 программа для аутопластики ПКС. По половому признаку пациенты группы II разделились: женщины - 67 человек (30,4%), мужчины составили 154 пациента (69,6%). Возраст пациентов группы II колебался от 15 до 57 лет, (средний возраст составил 29,3 года). Клиническое и специальное обследование пациентов группы II проводилось аналогично обследованию пациентов группы I.

Острая травма коленного сустава среди пациентов группы II отмечалась у 86 пациентов (38,9%), хроническая и рецидивная нестабильность коленного сустава отмечалась у 135 пациентов (61,1%). Механизм травмы коленного сустава был сходен с механизмом травмы у пациентов группы I. Можно отметить лишь возрастание процента до 45,2% с горнолыжной травмой коленного сустава у 100 пациентов, (сгибание+ротация+вальгус/варус).

В период 2002-2006г.г. все пациенты, обращающиеся в клинику, были обследованы с помощью МРТ диагностики, как с хронической патологией коленного сустава, так и с острой его травмой. Это дало нам резкое повышение качества дооперационной диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава. 100% направление пациентов группы II на МРТ диагностику до хирургического вмешательства позволило повысить уровень диагностики острой травмы коленного сустава до 76,6%, а в хронической стадии этот процент был доведен до 100. Таким образом, нам удалось повысить качество дооперационной диагностики повреждений коленного сустава и в первую очередь повреждений передней крестообразной связки, особенно в острый период травмы. Кроме того, помимо клинического обследования, мы использовали МРТ исследование после оперативного лечения для еще большей объективизации результатов аутопластики передней крестообразной связки коленного сустава.

Немаловажным методом объективной оценки нестабильности коленного сустава до операции явилось тестирование и лечебная реабилитация на компьютерном комплексе Biodex 3 и стабилометрическом аппарате (США) у пациентов с хронической патологией коленного сустава. В данное исследование были включены пациенты лишь группы II. Из 221 пациентов этой группы были исключены пациенты с острой травмой коленного сустава (86 пациентов), пациенты с рецидивной нестабильностью коленного сустава (6 пациентов) и пациенты, которым ранее выполнялась любая операция на пораженном суставе или операции на противоположном суставе (72 пациента). Таким образом, было проведено Вюс1ех тестирование у 57 пациентов (25,8%) (10 женщин и 47 мужчин) из 211 пациентов группы II, прослежено на протяжении 3-х лет лишь у 16 пациентов (28,1%).

Комплекс позволил проводить обследование в изометрическом и изокинетическом режимах, определять тест дефицита стабильности коленного сустава и тест динамического балансирования, результаты которых графически отображались на экране монитора.

На стабилометрическом аппарате Вюёех 3 проводилось тестирование пациентов для определения степени потери проприоцепции - тест дефицита стабильности коленного сустава и тест динамического балансирования.

Пациентам группы II выполнялись только артроскопические операции аутопластики ПКС. Процент пациентов с острой травмой коленного сустава в группе II составил 38,9% (86 пациентов). В случаях острой травмы коленного сустава диагностическая артроскопия выявила патологию не только передней крестообразной связки, но и острые и подострые случаи повреждения менисков, внутренней боковой связки, капсулы коленного сустава. Среди пациентов группы II (221 пациент) были выполнены: шов менисков в 41 случае (18,5%), закрытый шов внутренней боковой связки - 17 случаев (7,7%).

Навигационная компьютерная система ОгЙюРПо! с программным модулем позволяла производить точное планирование расположения костных каналов при восстановлении ПКС с использованием как полностью мягкотканых трансплантатов (8Т, 8ТОТ), так и сухожилий «кость-связка-кость» (ВТВ). Кинематика коленного сустава и всей нижней конечности создавала основу для изометрического расчета и расчета синдрома соударения трансплантата («импинджмент-синдром»), которые производились компьютерной программой на основании данных движений нижней конечности, зарегистрированных в ходе операции. Важные анатомические структуры-ориентиры коленного сустава учитывались хирургом посредством пальпации их указкой, оснащенной 2-мя ригидными пассивными RB датчиками. Прицельные направители-кондукторы для позиционирования спицы устанавливаясь под контролем компьютера. Таким образом, удавалось точно спланировать расположение центральных осей костных каналов, в которые далее проводился трансплантат ПКС.

Пациентам группы II (221 пациент) в качестве пластического материала для реконструкции ПКС у 98 пациентов (44,3%) был трансплантат из связки надколенника (ВТВ), а у 123 пациентов (55,7%) - трансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц (STGT). Трансплантаты ПКС брались только на пораженной стороне. Результаты навигации у пациентов, где использовался ВТВ трансплантат, в 11 случаях (4,9%) указывали на нарушение изометрии трансплантата в сторону его перерастяжения или смещения. Навигация у пациентов, где использовались сухожилия STGT, показала нарушение изометрии трансплантата в 7 случаях (3,1%).

18 пациентам, у которых протокол навигации не устраивал нас, были проведены повторные навигации точки бедренного канала с достижением наилучшей изометрии трансплантатов (2-4мм). Причинами нарушения навигации, по нашему мнению, являлись погрешности при регистрации вне- и внутрисуставных структур коленного сустава, ошибки в калибровке инструментов.

У пациентов группы II для фиксации трансплантата ПКС использовались титановые и рассасывающиеся винты (производство Arthrex, Smith & Nephew USA), накостные винты, эндопуговицы (фирмы Smith & Nephew, USA), поперечные биоштифты (Intrafix) и биовинт с гильзой (Biolntrafix) (фирмы Mytek). Шов менисков выполнялся дротиками (Arthrex, USA) и шовным приспособлением для выполнения шва менисков, капсулы сустава по технологии «all inside» - T-Fix и FastFix (Smith & Nephew, USA).

При анализе рентгенограмм коленного сустава 221 пациентов после аутопластики ПКС мы обнаружили лишь в 6 случаях (2,7%) незначительное нарушение топики проведения бедренного канала и технические погрешности при имплантировании трансплантата ПКС и фиксирующих элементов. Выявленные погрешности имплантирования трансплантата ПКС у этих 6 пациентов в последующем отрицательно не отразились на их результаты хирургического лечения. Они показывали аналогичные результаты в контрольные сроки наблюдения, что и остальные пациенты.

Оценка результатов хирургического лечения 390 пациентов, подвергнувшихся операции реконструкции передней крестообразной связки, проведена у 293 пациентов (75,1%) в срок 3 года (женщины - 89 , мужчины -204). В группе I прослежено 112 (66,2%) пациентов из 169, а группе II соответственно-181 (81,9%) пациент из 221.

Результаты лечения проводились по оригинальной программе в сочетании со шкалой Кеа§ап-Ьуз1ю1т и международному протоколу оценки коленного сустава 1КЕ)С 1995 до и после операции (Табл.12).

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук ЛИСИЦЫН, МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ, 2012 год

1. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функционирования системы.-М.,1980- С.90-104.

2. Ветрилэ B.C., Орлецкий А.К., Косов И.С. Стабилометрия как метод оценки проприоцепции при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава. //Вестник травм, и ортоп. Им. Н.Н.Приорова. №2, 2002, стр.34-37.

3. Витюгов И.А., Ростовская М.П. Отдалённые результаты пластики передней крестообразной связки коленного сустава мениском. //Тез. К пленуму правления Всерос. Научн. Метод общества.- Ленинград,-1973,-С.25-27.

4. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав (повреждения и болевые синдромы).- М.:НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2007.-352с.

5. Денисов-Никольский Ю.И., Миронов С.П., Омельяненко Н.П., Матвейчук И.В. Актуальные проблемы теоретической и клинической остеоартрологии. //Типография «Новости», Москва, 2005,- 336 стр.

6. Дубров В.Э. Хирургическая коррекция крестообразных и коллатеральных связок коленного сустава в остром периоде травмы. //Автореф. дисс. докт. мед. наук, Москва, 2003.

7. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней.-М., 1991.С. 192-209.

8. Комогорцев И.Е. Медицинская реабилитация больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава. //Автореферат дисс. докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2003.

9. Коновалов И.И., Травин A.A. Хирургическая анатомия конечностей человека. Москва. Изд-во «Медицина», 1983, 494 стр.

10. Котельников Г.П., Чернов А.П., Измалков С.Н. Нестабильность коленного сустава: Монография.-Самара: Самар.Дом печати, 2001.- 232 с.

11. Лазишвили Г. Д. Оперативное лечение повреждений связочно-капсульного аппарата коленного сустава. //Автореф. дисс. докт. мед. наук, Москва, 2005.

12. Лисицын М. П., Лисицына Е.М. Компьютерная навигация при артроскопической пластике передней крестообразной связки коленного сустава. Философия и техника. //Эндоскопическая хирургия. 2010.-том 16 (4), стр. 34-47.

13. Лисицын М.П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов. //Дисс. канд. мед. наук, ЦНИИТО им. Н.Н.Приорова, Москва, 1996.

14. Лисицын М.П., Андреева Т.М. Проприоцептивная функция крестообразного комплекса коленного сустава (Обзор литературы). //Вестник травм, ортоп. им. Н.Н.Приорова. 2001.3- стр. 69-74.

15. Макаров А.Н., Никитин В.Б., Савельев C.B., Миронов С.П., Лисицын М.П. Эмбриональное развитие крестообразного комплекса коленного сустава человека. //Тез. докл. V конгресса международной ассоциации морфологов. Морфология. 2000. Т. 117. № 3. С.72.

16. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждение связок коленного сустава. М.: Лесар, 1999. 208 с.

17. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Тимченко Д.О. Современные методы фиксации аутотрансплантатов при реконструкции передней крестообразной связки. //Вестник травм, ортоп. им. Н.Н.Приорова. 2006.N3- стр. 44-47.

18. Миронова З.С., Богуцкая Е.В. Отдалённые результаты аллопластического восстановления крестообразных связок коленного сустава лавсаном. //Ортопед. Травматол. -1975.-N 7.-С.10-14.

19. Никитин В.Б., Макаров А.Н., Савельев C.B., Миронов С.П., Лисицын М.П. Эмбриональное развитие крестообразного комплекса коленного сустава человека. //Тез. докл. V конгресса международной ассоциации морфологов. Морфология. 2000. Т. 117. № 3. С.88-89.

20. Орлянский В., Головаха М.Л. Руководство по артроскопии коленного сустава. //Днепропетровск, Пороги. 2007, 152с.

21. Пурлис В., Пажера Р., Акелайтис Г. Раннее оперативное лечение закрытых травм коленного сустава.//Тез. Докл. Совещания по вопр. Внутрисуставных повреждений.-Клайпеда, 1976.

22. Руководство по неврологии. Т. //Под ред. С.Н. Давиденковой.- М., 1962.-С. 22-27.

23. Савельев C.B. Эмбриональное формообразование мозга позвоночных. //М.: Изд. МГУ. 1993. С. 143.

24. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Изд-во «Медицина» Том 1, 2. Москва, 1972, 457 с.

25. Скороглядов П.А. Артроскопическое замещение передней крестообразной связки коленного сустава свободным аутотрансплантатом из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра. //Автореф. дисс. канд. мед. наук, Москва, 2008.

26. Цыкунов М.Б., Косов И.С. Изометрическая тренировка четырехглавой мышцы при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава. //Вестник травм, и ортоп. Им. Н.Н.Приорова. №4, 1997, стр.4550.

27. Цыкунов М.Б., Косов И.С. Методика объективной оценки стойкости контрактур суставов. //Вестник травм, и ортоп. Им. Н.Н.Приорова. №2, 1996, стр.51-54.

28. Цыкунов М.Б., Орлецкий А.К., Косов И.С. Клиническая и инструментальная оценка состояния активных стабилизаторов при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава. //Вестник травм, и ортоп. Им. Н.Н.Приорова. №1, 1997, стр.27-33.

29. Almekinders L.C., Chiavetta J.B. Tibial subluxation in anterior cruciate ligament-deficient knees: Implications for tibial tunnel placement. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2001.- Vol. 17, Issue 9, Pages 960-962.

30. Amis A., Jakob R. Anterior cruciate ligament graft positioning, tension and twisting. //Knee Surg. Sports Traumatol, Arthrose. 6: P. S2-S12, 1998.

31. Andriacchi T.P., Birac D. Functional testing in the anterior cruciate ligament-deficient knee. //Clin. Orthop.-1993.-N 228.- P. 40-47.

32. Antolic V., Strazar K., Pompe B. et al. Increased muscle stiffness after anterior cruciate ligament reconstruction memory on injury. //Int. Orthop.-1999.-Vol. 23, N 5.-P.268-270.

33. Arnoczky S.P. Anatomy of the anterior cruciate ligament. //Clin Orthop. -1983.-Vol.172.-P. 19-25.

34. Bach B.R., Sellards R.A. Femoral aimer deformation: Potential cause for altered femoral tunnel placement in anterior cruciate ligament surgery. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2003.- Vol. 19, Issue 2, Page 7e.

35. Barber F.A., Spruill B., Sheluga M. The effect of outlet fixation on tunnel widening. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2003.- Vol. 19, Issue 5, Pages 485-492.

36. Barber-Westin Sue D., Frank R. Noyes. Factors Used to Determine Return to Unrestricted Sports Activities After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. //Arthroscopy: J.Arthroscopic and Rel. Surg.-2011.-Vol. 27, Issue 12 , P. 1697-1705.

37. Barrack R.L., Lund P.J., Munn B.D. et al. Evidence of reinnervation of free patellar tendon autograft used for anterior cruciate ligament reconstruction. //Am. J Sports Med.-1997.-Vol.25, N 2.-P. 196-202.

38. Barrack R.L., Lund P.J., Skinner H.B. Effect of knee ligament injury and reconstruction on proprioception. //J. Sport Rehab.- 1994.- Vol. 3, N 1.- P. 1842.

39. Barrack R.L., Munn B.D. Effect of knee ligament injury and reconstruction on proprioception. //Ann. Tulane University School of Medicine- 1997.- Vol. 54, Section 2.-P. 1-35.

40. Barrack R.L., Skinner H.B., Buckley S.L. Proprioception in the anterior cruciate deficient knee. //Am. J. Sports Med.-1989.-Vol. 17- N 1.- P. 1-6.

41. Barrett D.S. Proprioception and function after anterior cruciate reconstruction. //J. Bone Jt Surg.- 1991.- Vol. 73B, N 4.- P.833-837.

42. Barrett D.S. Proprioceptive loss in the osteo-arthritic knee: a primary cause or a secondary effect? //Congress EFFORT, 3rd: Abstracts.-1997.-P. 15.

43. Barrett D.S., Cobb A.G., Bently G. Joint proprioception in normal osteoarthritic and replaced knees. //J. Bone Jt Surg.- 1991.- Vol. 73B.- P.53-56.

44. Beard D.J., Kyberd P.J., Fergusson C.M. et al. Proprioception after rupture of the anterior cruciate ligament: an objective indication of the need for surgery? //J. Bone Jt Surg. (Br).-1993.-Vol. 75B, N 2,- P.311-315.

45. Beltran J. MRI musculoskeletal system. Philadelphia: JB Lippincott,1990.

46. Benedetto K.P., Fellinger M., Lim T.E., Passler J.M., et al. A New Bioabsorbable Interference Screw: Preliminary Results of a Prospective, Multicenter, Randomized Clinical Trial. //Arthoscopy: J.Art. and Rel. Surg.-2000.- Vol. 16, Issue 1, Pages 41-48.

47. Berchuck M., Andriacchi T.P., Bach B.R. et al. Gait adaptation by patients who have a deficient anterior cruciate ligament. //J. Bone Jt Surg.-1990.-Vol. 72A, N 4,- P.871-877.

48. Beynnon B.D., Howe J.G, Johnson R.J., Fleming B.C. et al. The measurement of anterior cruciate ligament strain in vivo. //International Orthopead. (SICOT).-1992.-Vol.l6 -P. 1-12.

49. Biedert R.M., Zwick E.B. Intra-surgical EMG evaluation of the ACL reflex in bone-patellar tendon-bone grafts after ACL reconstruction. //3rd Congress EFFORT: Abstrats.-1997.-P.62.

50. Bolton C.W., Bruchman W.C. The Gore-Tex expanded polytetrafluoroethylene prostetic ligament. //Clin. Orthop.-1985,-Vol. 186. N196.-P.202-213.

51. Brandsson S., Kartus J., Larsson J., Eriksson B.I., et al. A Comparison of Results in Middle-Aged and Young Patients After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2000.- Vol. 16, Issue 2, Pages 178-182.

52. Carpenter R.D., Majumdar S., Ma C.B. Magnetic Resonance Imaging of 3-Dimensional In Vivo Tibiofemoral Kinematics in Anterior Cruciate Ligament-Reconstructed Knees. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2009.- Vol. 25, Issue 7, Pages 760-766.

53. Carter T.R., Edinger S. Isokinetic Evaluation of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Hamstring Versus Patellar Tendon. //Arthoscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 1999.- Vol. 15, Issue 2, Pages 169-172.

54. Cheng T., Liu T., Zhang G., Zhang X. Computer-Navigated Surgery in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Are Radiographic Outcomes Better Than Conventional Surgery? //ArthoscopyJ.Art. and Rel. Surg.- 2011.-Vol. 27, Issue 1, Pages 97-100.

55. Clancy W.G., Nelson D.A., Reider B. Anterior cruciate reconstruction using one third of the patellar ligament augmented by extra-articular tenton treansfers. //J Bone Joint Surg.-1982,-Vol 64A.-P.352-359.

56. Cohen M., Amaro J.T., Ejnisman B., Carvalho R.T., et al. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction After 10 to 15 Years: Association Between Meniscectomy and Osteoarthrosis. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2007.-Vol. 23, Issue 6, Pages 629-634.

57. Cohen S.B., Yucha D.T., Ciccotti M.C., Goldstein D.T., et al. Factors Affecting Patient Selection of Graft Type in Anterior Cruciate Ligament

58. Reconstruction. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2009.- Vol. 25, Issue 9, Pages 1006-1010.

59. Cooley V.J., Deffner K.T., Rosenberg T.D. Quadrupled semitendinosus anterior cruciate ligament reconstruction: 5-year results in patients without meniscus loss. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2001.- Vol. 17, Issue 8, Pages 795-800.

60. Corrigan J.P., Cashman W.F., Brady M.P. Proprioception in the cruciate deficient knee. //J. Bone Jt Surg.- 1992.- Vol. 74B, N 2.- P.247-250.

61. Dandy, D.J. Historical overview of operations for anterior cruciate ligament rupture. // Knee Surg., Sports Traumatol. Arthroscopy, 1996, 3, 256-261.

62. DeAvila G.A., O'Conner B.L., Visco D.M., Sisk T.D. The mechanoreceptor innervation of the human fibular collateral ligament. //J.Anat.-1989.-Vol. 162, N 1.-P.1-7.

63. Deehan D.J., Cawston T.E. The biology of integration of the anterior cruciate ligament. //J.Bone Joint Surg. (Br), 2005; Vol.87-B, N 7, page 889-895.

64. Denti M., Montleone M., Beradi A. Et al. Anterior cruciate ligament mechanoreceptors. //Clin. Orthop.-1994.-N.308. P.29-32.

65. Dodds J., Arnoczky S. Anatomy of the anterior cruciate ligament: A blueprint repair and reconstruction. //Arthrorscopy 10(2): P. 132-139, 1994.

66. Draganich Louis F., Yeou-Fang Hsieh et al. Intraarticular Anterior Cruciate ligament graft placement on the average most isometric line on the femur. Does it reproducibly restore knee kinematics? /AJSM, Vol. 27, No 3, p. 329-334, 1999.

67. Dye Scott F. The knee as a biologic transmission with an envelope of function. A Theory. Section 1. Symposium Failed ACL Surgery. //Clinical orthopaedics and related research. Number 325, April 1996. page 10-18.

68. Eichhorn J. Image-Free Navigation in ACL Replacement with the OrthoPilot System. //Published in: Navigation and MIS in Orthopedic Surgery. Page 306314, ISBN 978-3-540-36690-4, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2006.

69. Eichhorn J. Three years of experience with computer navigation assisted positioning of drilling tunnels in anterior cruciate ligament replacement. //Arthroscopy, 2004, N. 20.-P. 31-32.

70. Feagin John A., Walton W., Curl. Isolated Tear of the ACL .5 year follow up study. Section 1. Symposium Failed ACL Surgery. //Clinical orthopaedics and related research. Number 325, April 1996, page 4-18.

71. Ferkel R.D., Markolf K. et al. Treatment of the anterior cruciate ligament-absent knee with associated meniscal tears. //Clin. Orthop.-1987,-N222.-P.239-248.

72. Ferrell W.R. The adequacy of stretch receptors in cat knee joint for signalling joint angle throughout a full range of movement. //J Physiol.-1980.-Vol. 299, N 1.-P.85-90.

73. Fink C., Zapp M., Benedetto K.P., Hackl W., et al. Tibial tunnel enlargement following anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendonautograft. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2001.- Vol. 17, Issue 2, Pages 138-143.

74. Fischer-Rasmussen T., Jensen P.E. Correlation of function and proprioception in ACL deficient knees. //Acta Orthop. Scand.-1998.-Suppl. 282.-P. 52.

75. Freeman M.A.R., Wyke B.D. The innervation of the knee. An anatomical and histological study in the cat. //J. Anat.-1967.-Vol. 101, N 4.-P. 505-532.

76. Fritschy D. Navigation in tibial osteotomy. //9-th International Conference Ortopaedics, Biomechanics, Sports Rehabilitation. Abstracts book, Assisi, 1113 November 2005, P. 45. Italy.

77. Fu F.H., Bennett Ch., Ma C.B. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction, Part II: Operative procedures and clinical correlations. //Am. J. Sports Med. 28: P.124-130, 2000.

78. Fu F.H., Harner C.D., Vince K.G. Knee Surgery.- Baltimore, Maryland 21202, USA, 1994.

79. Fukunishi S., Fukui T., Imamura F., Nishio S. Assessment of Accuracy of Acetabular Cup Orientation in CT-free Navigated Total Hip Arthroplasty. //Published in: Orthopedics today. 2008; 31:987.

80. Gardner E.D. The innervation of the knee joint. //Am. J. Physiol.-1950.-Vol. 161,N l.-P. 133-141.

81. Garofalo R., Djahangiri A., Siegrist O. Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Quadriceps Tendon-Patellar Bone Autograft. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2006.- Vol. 22, Issue 2, Pages 205-214.

82. Gill S.S., Diduch D.R. Outcomes after meniscal repair using the meniscus arrow in knees undergoing concurrent anterior cruciate ligament reconstruction. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2002.- Vol. 18, Issue 6, Pages 569-577.

83. Girgis, F.G., Marshall, J.L., Monajem, Al. The cruciate ligaments of the knee joint: Anatomical, functional and experimental analysis. //Clin. Orthop. 1975.106,216-231.

84. Gleiberman A.S., Rudrjavtseva E.I., Sharovskaja Y.Y., Abelev G.I. Synthesis of alpha-fetoprotein in hepatocytes is co-ordinately regulated with cell-cell and cell-matrix interactions. //Mol. Biol. Med., 1989, 6, 95-107.

85. Gomez-Barrena E., Martnez-Moreno E., Munuera L. Segmental sensory innervation of the anterior cruciate ligament and the patellar tendon of the cat's knee. //Acta Orthop. Scand.-1996.-Vol. 67, N 6.-P. 545-552.

86. Gomez-Barrena E., Nunez A., Ballestores R. et al. Anterior cruciate ligament reconstruction affects proprioception in the cat's knee. //Acta Orthop Scand.-1999.-Vol. 70, N 2.-P. 185-193.

87. Good L., Roos H., Gottlieb D.J. et al. Joint position sense is not changed after acute disruption of the ACL. //Acta Orthop. Scand.-1999.-Vol. 70, N 2.-P. 194198.

88. Goradia V.K., Grana W.A. A comparison of outcomes at 2 to 6 years after acute and chronic anterior cruciate ligament reconstructions using hamstring tendon grafts. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2001.- Vol. 17, Issue 4, Pages 383-392.

89. Goradia V.K., Grana W.A., Pearson S.E. Factors Associated With Decreased Muscle Strength After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Hamstring Tendon Grafts. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2006.- Vol. 22, Issue 1, Pages 80.el-80.el5.

90. Grigg P., Hoffman A.H. Properties of Golgi-Mazzoni: afferents in cat knee joint caplule as revealed by mechanical studies of isolated capsule. //J. Neurophysiol.-1982.-Vol. 47, N l.-P. 31-40.

91. Grossman M.G., ElAttrache N.S., Shields C.L., Glousman R.E. Revision anterior cruciate ligament reconstruction: Three- to nine-year follow-up. //J Arthoscopy:.Art. and Rel. Surg.- 2005.- Vol. 21, Issue 4, Pages 418-423.

92. Haas A.L., Schepsis A.A., Hornstein J., Edgar C.M. Meniscal repair using the FasT-Fix all-inside meniscal repair device. //Arthoscopy.J.Art. and Rel. Surg.-2005,- Vol. 21, Issue 2, Pages 167-175.

93. Haines, W. The tetrapod knee joint. //Journ. Anat., 1942, 76, 270-301.

94. Hame S.L., Markolf K.L., Hunter D.M., Oakes D.A., et al. Effects of notchplasty and femoral tunnel position on excursion patterns of an anterior cruciate ligament graft. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2003.- Vol. 19, Issue 4, Pages 340-345.

95. Hart R., Krejzla J., Vab P. ACL Reconstruction with use of a CT-Free Kinematic Navigation System. //Published: USA / CA-San Diego, AAOS from February 14-18, 2007, Abstract No. 187, Page 633-634.

96. Harter R.A., Ostering L.R., et al. Isokinetic evaluation of quadriceps and hamstrings symmetry following anterior cruciate ligament reconstruction. //Arch Phys Med Rehab.-1990.-Vol. 71- P.465-470.

97. Harvey A., Thomas N.P., Amis A.A. Fixation of the graft in reconstruction of the anterior cruciate ligament. //J.Bone Joint Surg. (Br), 2005; Vol.87-B, N 5, page 593-603.

98. Haus J., Halata Z. Innervation of ACL. //Int. Orthop.-1990.N M.S. 293-296.

99. Heron CW, Calvert PT. Three-dimensional gradient-echo MR imaging of the knee: comparison with arthroscopy in 100 patients. //Radiology 1992, 183: 839-844.

100. Hertel P., Behrend H., Cierpinski T., Musahl V., Widjaja G. ACL reconstruction using bone-patellar tendon-bone press-fit fixation: 10-year clinical results. //Knee surg. Sports traumat. Arthroscopy, Vol. 13, N-4, 2005, page 249-255.

101. Hoser C., Tecklenburg K., Kuenzel K.H., Fink C. Postoperative evaluation of femoral tunnel position in ACL reconstruction: plain radiography versuscomputed tomography. //Knee surg. Sports traumat. Arthroscopy, Vol. 13, N-4, 2005, page 256-262.

102. Howell S. Principles for placing the tibial tunnel land avoiding roof impingement during reconstruction of a torn anterior cruciate ligament. //Knee Surg. Sports Traumatol, Arthrose. 6: P. S49-S55, 1998.

103. Ishibashi Y., Tsuda E., Fukuda A., Tsukada H., Toh S. Future of Double-bundle Anterior Cruciate Ligament (ACL) Reconstruction: Incorporation of ACL Anatomic Data into the Navigation System. //Orthopedics.-2006.-Vol. 29, N 10/Supplement.-P. S108-S112.

104. Jackson D., Gasser S. Tibial tunnel placement in ACL reconstruction. //Arthroscopy 2: P.124-131, 1994.

105. Jager V.M., Wirt C.J. Kapselbandlasionen. Biomechanik, Diagnostik und Therapie. //Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1978, 243 p.

106. Jennings A.G., Seedhom B.B. Proprioception in the knee and reflex hamstring contraction latency. //J Bone J Surg. (Br)-1994.-Vol. 76B, N 3.-P. 491-494.

107. Jenny J.Y., Boeri C., Giobanu E. Navigated non-image-based registration of the position of the pelvis during THR. //An accuracy and reproducibility study. Computer Aided Surgery, Volumel3, Issue 3, May 2008; Pagel73-178.

108. Jenny J.Y., Ciobanu E., Boeri C. Navigated ACL Reconstruction. //Deutscher Kongress fur Orthopädie und Unfallchirurgie., 24-27, October 2007, P. 82-83.

109. Jerosch J. Navigation in knee surgery. //6 Corso Internazionale Ortopedia, Biomeccanica, Riabilitazione Sportiva. Abstracts book, Assisi, 22-24 November 2002, P. 130. Italy.

110. Jerosch, J., Prymka M. Proprioception and joint stability. //Knee Surg, Sports Traumatol, Arthroscopy (1996) 4: P.171-179.

111. Johansson H., Sjolander P., Sojka P. A sensory role for the cruciate ligaments. //Clin. Orthop.-1991.-N 268.-P.161-178.

112. Kaplan PA, Walker CW, Kilcoyne RF, Brown DE, Tusek D, Dussault RG. Occult fracture patterns of the knee associated with anterior cruciate ligament tears: assessment of MR imaging. //Radiology 1992, 183: 835-838.

113. Kennedy J.C., Alexander I.J., Hayes K.C. Nerve supply of the human knee and its functional importance. //Am. J. Sports Med.-1982.-Vol. 10- N 6.- P.329-335.

114. Kennedy J.C., Weinberg H.W., Wilson A.S. The anatomy and function of the anterior cruciate ligament. //J. Bone Jt Surg.- 1974,- Vol. 56A, N 2.- P.223-235.

115. Kim S., Jeong J., Ko Y. Synovitic cyclops syndrome caused by a Kennedy ligament augmentation device. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2003.- Vol. 19, Issue 4, Page 38e.

116. Kim S., Kumar P., Oh K. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Autogenous Quadriceps Tendon-Bone Compared With Bone-Patellar Tendon-Bone Grafts at 2-Year Follow-up. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.-2005.- Vol. 21, Issue 2, Pages 138-146.

117. Koh J.L., Koo S., Leonard J.P., Kodali P. ACL Tunnel Placement: A Comparison Between Navigated versus Manual ACL Reconstruction. //Orthopedics.-2006.-Vol. 29, N lO/Supplement.-P. S122-S124.

118. Krauspe R., Schmidt M., Schaible H. Sensory innervation of the anterior cruciate ligament. //J. Bone Jt Surg.- 1992,- Vol. 74A, N 3.- P.390-397.

119. Kumar K., Maffulli N. The Ligament Augmentation Device: An Historical Perspective. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 1999.- Vol. 15, Issue 4, Pages 422-432.

120. Kurosaka M., Yoshiya S., Andrish JT. A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. //Am J Sports Med.- 1987.-Vol. 15.-P.225-229.

121. Lanzetta A., Carradini C. Kinesthetic ability after ACL reconstruction. //Acta Orthop. Scand.-1998.-Suppl. 282,-P. 15.

122. Lazovic D., Dunai F., Kaib F. Experience from 1481 navigated THA. //Published in: 8TH EFORT CONGRESS. Italy-Florence, 11-15 May 2007, Abstract Number: F536.

123. Lee S., Seong S.C., Jo H., Park Y.K., et al. Outcome of anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon autograft. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2004.- Vol. 20, Issue 8, Pages 795-802.

124. Lehman R.A., Murphy K.P., Machen M.S., Kuklo T.R. Modified arthroscopic suture fixation of a displaced tibial eminence fracture. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2003.- Vol. 19, Issue 2, Page 6e.

125. Lephart S.M., Fu F.H. Proprioception of the knee and shoulder joint in normal, athletic, capsuloligamentous pathological, and post-reconstruction individuals. //Orthop Ttrans.-1995.-Vol. 18-P.1157.

126. Lynch TCP, Crues JV III, Morgan FW, Sheehan WE, Harter LP, Ryu R. Bone abnormalities of the knee: prevalence and significance at MR imaging. //Radiology 1989: 171, 761-766.

127. MacDonald P.B., Hedden D., Pacin O., Sutherland K. Proprioception in anterior cruciate ligament-deficient and reconstructed knees. //Am. J. Sports Med.-1996.-Vol. 24- N 6.- P.774-778.

128. Markolf K.I., Gorek J.F., Kabo J.M. Direct measurement of resultant forces in the anterior cruciate ligament. An in vivo study performed with a new experimental technique. //J. Bone Jt Surg.- 1990.- Vol. 72A, N 4.- P.557-567.

129. McGinty J.B., Burhart S.S., Johnson D.H., Jackson R.W., Richmond J.C. Operative Arthroscopy. 3rd Edition.- Lippincott Williams & Wilkins.,USA,2003.

130. Miller M, Olszewski M. Cruciate ligament graft intraarticular distances. //Arthroscopy 3: 1997, P. 291-295.

131. Miller M.D., Cole B.J. Textbook of Arthroscopy. Saunders, Elsevier, USA,2004.

132. Miura K., Morimoto Y., Ferretti M., et al. Tibiofemoral Joint Contact Area and Pressure After Single- and Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2009.- Vol. 26, Issue 1, Pages 62-69.

133. Morgan C.D., Gehrmann R.M., Jayo M.J., Johnson C.S. Histologic findings with a bioabsorbable anterior cruciate ligament interference screw explant after 2.5 years in vivo. //Arthoscopy-.J.Art. and Rel. Surg.- 2002.- Vol. 18, Issue 9, Page E47.

134. Muller W. The Knee: form function and ligament reconstruction.-New York, 1983.

135. Musahi V., Burkart A., Debski R.E., Scyoc A., et al. Accuracy of anterior cruciate ligament tunnel placement with an active robotic system: A cadaveric study. //Arthoscopy.J.Art. and Rel. Surg.- 2002.- Vol. 18, Issue 9, Pages 968973.

136. Noronha J.C. Reconstruction of the anterior cruciate ligament with quadriceps tendon. //J.Art. and Rel. Surg.- 2002,- Vol. 18, Issue 7, Page 37e.

137. Noyes F.R., Mooar P.A., et al. The symptomatic anterior cruciate-deficient knee. Part I: The long-term functional disability in athletically active individuals. //J. Bone Jt Surg.-1983.-N 65A-P.154-162.

138. Nyland J., Klein S., Caborn D. Lower extremity compensatory neuromuscular and biomechanical adaptations 2 to 11 years after anterior cruciate ligamentreconstruction. //Arthoscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 2010.- Vol. 26, Issue 9, Pages 1212-1225.

139. O'Conner B.L., Viscoe D.M., Brandt K.D. et al. Sensory nerves only temporarily protect the unstable canine knee joint from osteoarthritis. //Arthritis Rheum.- 1993.- Vol. 36 P. 1154-1163.

140. Ochi M., Adachi N., Uchio Y., Deie M. et al. A Minimum 2-Year Follow-up After Selective Anteromedial or Posterolateral Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. //Arthoscopy: J .Art. and Rel. Surg.- 2009.- Vol. 25, Issue 2, Pages 117-122.

141. Ozer H., Selek H.Y., Turanli S., Atik §.0. Failure of Primary ACL Surgery Using Anterior Tibialis Allograft via Transtibial Technique. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2007.- Vol. 23, Issue 9, Page 1026.

142. Passler H.H. The history of the cruciate ligaments: some forgotten (or unknown) facts from Europe. //Knee surg. Sports traumat. Arthroscopy, Vol. 1, 1993, page 13-16.

143. Pitman M.I., Naizdeh N., Menche D. Et al. The intraoperative evaluation of the neurosensory function of the anterior cruciate ligament in humans using somatosensory evoked potentials. //Arthroscopy.-1992.-Vol. 8, N 4.-P. 442447.

144. Pombo M.W., Shen W., Fu F.H. Anatomic Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Where Are We Today? //Arthroscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 2008.- Vol. 24, Issue 10, Pages 1168-1177.

145. Pope P.E., Kelly J.C., Brand R.A. Physiologic loading of the anterior cruciate ligament does not activate quadriceps or hamstrings in the anesthetized cat. //Am. J. Sports Med.-1990.-Vol. 18 P.595-599.

146. Prodromos C.C., Han Y.S., Keller B.L., Bolyard R.J. Stability results of hamstring anterior cruciate ligament reconstruction at 2- to 8-year follow-up. //Arthoscopy J.Art. and Rel. Surg.- 2005.- Vol. 21, Issue 2, Pages 138-146.

147. Reider B., Arcand M.A., Diehl L.H., et al. Proprioception of the knee before and after anterior cruciate ligament reconstruction. //Arthoscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 2003.- Vol. 19, Issue 1, Pages 2-12.

148. Renstrom P. Spors Injuries. Basic principles of prevention and care. //Encyclopaedia of sports medicine an IOC medical commission publication in collaboration with the International Federation of Sports Medicine. Vol. 4 1993.

149. Rosenberg T.D., Deffner K.T. ACL reconstruction: semitendinosus tendon is the graft of choice. //Orthopedics, -1997.-Vol. 20, Page 396-398.

150. Rubash H.E., Pagnano M.W. Navigation in Total Hip Arthroplasty. //Published in: 11-13 December 2008, The Journal of Bone & Joint Surgery (Br), Vol. 91-A, Supplement 5, page: 17.

151. Ryan T.J. Biomechanical consequences of mechanical forces generated by distention and distortion. //Journ. Amer. Acad, of Dermatol. 1989, 21, 115-130.

152. Schep N.W.L., Stavenuiter M.H.J., Diekerhof C.H., Martens E.P., et al. Intersurgeon Variance in Computer-Assisted Planning of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. //ArthoscopyJ.Art. and Rel. Surg.- 2005.- Vol. 21, Issue 8, Pages 942-947.

153. Schultz R.A., Miller D.C., Kerr C.S., Michli L. Mechanoreceptors in human cruciate ligaments: a histological study. //J. Bone Jt Surg.-1984.-Vol. 66A, N 9.-P. 1072-1076.

154. Schutte M.J., Dabezies E.J., Zimmy M.L., Happel L.T. Neural anatomy of the human anterior cruciate ligament. //J. Bone Jt Surg.-1987.-Vol. 69A, N 2.-P. 243-247.

155. Scopp J.M., Jasper L.E., Belkoff S.M., Moorman C.T. The effect of oblique femoral tunnel placement on rotational constraint of the knee reconstructed using patellar tendon autografts. //Arthoscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 2004.-Vol. 20, Pages 294-299.

156. Seon J.K., Park S.J., Lee K.B., Li G., Kozanek M., Song E.K. Functional comparison of total knee arthroplasty performed with and without a navigation system. //Published in: 28 June 2008 in International Orthopaedics, Springer Verlag, page: 987-990.

157. Shah A.A., McCulloch P.C., Lowe W.R. Failure Rate of Achilles Tendon Allograft in Primary Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2010.- Vol. 26, Issue 5, Pages 667-674.

158. Shelbourne K.D., Heinrich J. The long-term evaluation of lateral meniscus tears left in situ at the time of anterior cruciate ligament reconstruction. //Arthoscopy J.Art. and Rel. Surg.- 2004.- Vol. 20, Issue 4, Pages 346-351.

159. Singhal M.C., Gardiner J.R., Johnson D. L. Failure of Primary Anterior Cruciate Ligament Surgery Using Anterior Tibialis Allograft. //Arthoscopy J.Art. and Rel. Surg.- 2007.- Vol. 23, Issue 5, Pages 469-475.

160. Skinner H.B., Barrack R.L., Cook S.D. Joint position sense in total knee arthroplasty. //J Orthop Res.-1984.-N 1 P. 276-283.

161. Skinner H.B., Wyatt M.P., Stone M.L. et al. Exercise-related knee joint laxity. //Am. J. Sports Med.-1986.-Vol. 14- N 1.- P. 30-34.

162. Skutek M., Eisner H., Slateva K., et al. Screening for arthrofibrosis after anterior cruciate ligament reconstruction: Analysis of association with human leukocyte antigen. //Arthoscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 2004.- Vol. 20, Issue 5, Pages 469-473.

163. Solomonow M., D' Ambrosia R. The Knee. //Vol 1. New York, NY, Mosby-Year Book Inc; 1994.

164. St-Onge N., Duval N., Yahia L., Feldman A. Interjoint coordination in lower limbs in patients with a rupture of the anterior cruciate ligament of the knee joint. //Knee surg. Sports traumat. Arthroscopy, Vol. 12, N-3, 2004, page 203216.

165. Strobel M. Arthroscopic. //ISBN 3-540-63571-8. 1998.

166. Strobel M. et al. Reflex extensionloss after ACL reconstruction due to femoral "high noon" graft placement. //Arthroscopy 4: P. 408-411, 2001.

167. Strobel M., Stedtfeld H.W. Diagnostic evaluation of the knee. Springer-Verlag, Berlin, 1990.

168. Strobel M.J. Manual of Arthroscopic Surgery. Springer-Verlag, Berlin, 1998.

169. Strobel M.J., Castillo R.J., Weiler A. Reflex extension loss after anterior cruciate ligament reconstruction due to femoral "high noon" graft placement. //Arthoscopy J.Art. and Rel. Surg.- 2001,- Vol. 17, Issue 4, Pages 408-411.

170. Taggart T.F., Kumar A., Suvarna S.K., Bickerstaff D.R. Osseous metaplasia as a cause of loss of extension after anterior cruciate ligament reconstruction. //Arthoscopy J.Art. and Rel. Surg.- 2001.- Vol. 17, Issue 4, Pages 405-407.

171. Tibone J.E., Antich T.J. A biomechanical analysis the anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon: a two year follow up. //Am J Sports Med.-1988.-N 16.-P. 332-335.

172. Van Eck C. F., Lesniak B. P., Schreiber V. M., Fu F. H. Anatomic Single- and Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Flowchart. //Arthroscopy: J.Art. and Rel. Surg.- 2010,- Vol. 26, Issue 2, P. 258-268.

173. Widenfalk B., Wiberg M. Origin of sympathetic and sensory innervation of the knee joint. //Anat. Embryol. 1989, 180, 317-323.

174. Wilson T.C., Rosenblum W.J., Johnson D.L. Fracture of the femoral tunnel after an anterior cruciate ligament reconstruction. //Arthoscopy:J.Art. and Rel. Surg.- 2004,- Vol. 20, Issue 5, Pages e45-e47.

175. Yahia L.H., Newman N. Mechanoreceptors in the canine anterior cruciate ligaments. //Anat. Ann.-1991.-Vol. 173, N 3.-P. 233-238.

176. Yamamoto Y., Hsu W.H., Woo S.L., et al. Knee stability and graft function after cruciate ligament reconstruction: A comparison of a lateral and an anatomical femoral tunnel placement. //Am. J. Sports Med.- 2004.- Vol. 32, Pages 1825-1832.

177. Zaffagnini S., Klos T.V., Bignozzi S. Computer-Assisted Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: An Evidence-Based Approach of the First 15 Years. //Arthoscopy J.Art. and Rel. Surg.- 2010.- Vol. 26, Issue 4, Pages 546-554.

178. Zarins B., Rowe CR. Combined anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus tendon and iliotibial tract. //J. Bone Jt Surg.-1986.-Vol. 68A,-P. 160-177.

179. Zimny M.I., Wink C.S. Neuroreceprors in the tissues of the knee joint. //J. Elecrtomuol. Kinesiol.-1991.-Vol. 1,N2.-P. 148-157.1. УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

180. ВВС внутренняя боковая связка ВМ - внутренний мениск ЗКС - задняя крестообразная связка кВ - киловольт

181. КК крестообразный комплекс1. КС крестообразная связка

182. КТ компьютерная томографиямкм микрометр = 10"6

183. МКС медиальная коллатеральная связка

184. МРТ магнитно-резонансная томография

185. НБС | наружная боковая связка

186. НКС навигационная компьютерная система1. НМ наружный мениск

187. ПВЯ симптом «переднего выдвижного ящика»

188. ПКС передняя крестообразная связкапм пикометр = м"12

189. СНО свободные нервные окончания

190. УЗИ ультразвуковое исследование1. X -хондромаляция

191. ЦНС центральная нервная система1. ЭМГ электромиография

192. AANA Артроскопическая Ассоциация Северной Америки

193. ACL передняя крестообразная связка

194. ВТВ (bone-tendon-bone) кость - связка - кость

195. DC International Knee Surgery Documentation Committee

196. AKOS международное общество артроскопии, хирургии коленногосустава, ортопедии и спортивной медицины1. RF прямая мышца бедра

197. STGT сухожилия полусухожильной и нежной мышц