АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА АУГМЕНТИРОВАННЫМ HAMSTRING ТРАНСПЛАНТАТОМ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук Федорук, Григорий Владимирович

• Федорук, Григорий Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Федорук, Григорий Владимирович

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Физиология и морфология аутотрансплантата передней крестообразной связки

1.2. Биомеханическая концепция трансплантата ПКС

1.3. Концепция биологической адаптации трансплантата

ПКС

1.4. Фиксация трансплантата ПКС

1.5 Биологическое направление в развитии адаптационных свойств

трансплантата ПКС

1.6. Процесс реваскуляризации трансплантата ПКС

1.7. Способы реконструкции ПКС

1.8. Краткая историческая справка о применении протезов для реконструкции ПКС

1.9. Протезы ПКС из углеродистого волокна (карбон)

1.10. Постоянный протез « Ооге-Тех»

1.11. Протезы ПКС из дакрона (лавсана)

1.12. Искусственная связка ПКС ЬЕЕ08-КЕЮ

1.13. Приспособление для укрепления передней крестообразной

связки (имплантат Кеннеди)

1.14. Искусственная связка повышенной прочности (ЬАЯБ)

1.15.Заключение

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Экспериментальное исследование физико-механических свойст ПКС

2.1.1. Биомеханика ПКС

2.1.2. Морфология и анатомия ПКС

2.1.3.Определение физико-механических характеристик

биологических связочных структур

2.2 Разработка укрепляющего протеза передней крестообразной связки

2.2.1. Выбор материала укрепляющего протеза

2.2.2. Разработка конструкции укрепляющего протеза

2.2.3.Определение физико-механических характеристик опытных

образцов

2.3 Общая характеристика пациентов. Методы исследования

2.3.1. Характеристика основной и контрольной групп пациентов

2.3.2. Методы обследования пациентов

2.3.3. Техника операции

2.3.4. Техника аугментации трансплантата

2.3.5. Особенности раннего послеоперационного периода

Глава 3. Обсуждение клинических результатов

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА АУГМЕНТИРОВАННЫМ HAMSTRING ТРАНСПЛАНТАТОМ»

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения коленного сустава составляют значительную часть от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата [4, 23, 47, 62]. Заметное место в структуре травматизма коленного сустава занимает повреждение передней крестообразной связки (ПКС) (по данным различных авторов от 7,3 до 62%). В США только за 1987 год зарегистрировано более 100000 пациентов, которым был поставлен диагноз повреждение передней крестообразной связки коленного сустава [140].

Основной контингент пациентов с повреждением передней крестообразной связки - это люди молодого, трудоспособного возраста, ведущие физически активный, спортивный образ жизни [15, 36, 44, 47, 160]. Развитие посттравматической нестабильности, синовита, гонартроза, контрактуры ограничивает функциональные возможности пациентов, порой приводит их к инвалидности [73, 77]. Указанные положения определяют высокую социально-экономическую значимость улучшения результатов оперативного лечения больных с повреждениями передней крестообразной связки.

Известно более 250 способов операций на передней крестообразной связке, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами ее восстановления. Развитие современной артроскопической технологии вывело проблему лечения больных с повреждениями ПКС на качественно новый уровень [10, 35, 38, 44].

Однако эти вмешательства требуют как накопления опыта, так и оптимизации техники. Известно, что при выборе оперативного вмешательства достижение успеха возможно, при восстановлении анатомии связки и минимальной травматичности ее выполнения. Неудачный выбор метода операции обуславливает удлинение сроков

лечения, усложняет повторное вмешательство, а в ряде случаев вызывает стойкую нетрудоспособность и инвалидизацию больного [31, 38, 102].

Этим требованиям отвечают оперативные вмешательства, выполненные с использованием эндоскопической техники и без использования аутотканей [40]. К тому же при аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава дозированная нагрузка на сустав допускается через 1,5 месяца, а полная спортивная только через 12 месяцев. Протезирование передней крестообразной связки лавсаном позволяет давать полную нагрузку уже через 1,5 месяца [38, 40, 54, 70, 81, 204].

С учетом сказанного необходима разработка эффективных способов хирургического вмешательства [7, 18, 102, 136].

В поисках альтернативы биологической ткани трансплантата передней крестообразной связки было созданы протезы из углеродистого волокна, способствующие формированию сухожильной ткани. Появление продуктов износа в тканях коленного сустава после его имплантации послужило созданию полимерно-колагеннового покрытия имплантата [160]. По мнению производителей, карбоновые нити, действуя как «строительные леса», стимулировали врастание синовиальной ткани в имплантат, равномерно распределяли нагрузки между имплантатом и мягкотканым компонентом связки, оставаясь защищенными от агрессивного воздействия синовиальной среды [204]. Эти же протезы можно было использовать в качестве укрепляющего механизма (аугментата) для аутотрансплантата передней крестообразной связки [18, 95].

В последующем артроскопическая ревизия показала наличие вросшей в материал имплантата коллагеновой ткани, в пропорциях, характерных для нормально связочной ткани. Тем не менее, хороший результат был получен только у 40% пациентов.

С учетом этих данных производители предложили особый вид пряжи для имплантатов, которая по прочности оказывалась в три раза выше, чем человеческая передняя крестообразная связка. Это обеспечивало первичную стабильность коленного сустава, при замещении поврежденной связки [40, 70, 138]. Однако, несмотря на различные технические ухищрения, не менее чем у 30% пациентов продолжали отмечаться неудовлетворительные результаты этих операций [160, 222]. В конечном итоге эти протезы было предложило использовать только для ревизионных операций у пациентов при несостоятельности аутотрансплантата [204].

В целом, искусственные связки (имплантаты) показывали вполне удовлетворительные ранние послеоперационные результаты. Но позже трех лет рецидив нестабильности коленного сустава отмечался, едва ли, не у половины всех пациентов [70, 138, 158, 204, 224].

Тем не менее работа по усовершенствованию протезов ПКС продолжается. Так например, в конце 90-х была создана искусственная связка LARS из полиэтилена терефталата, имитирующая связочную и биомеханическую структуру ткани человеческой ПКС, стимулируя врастание ткани в свои компоненты. Использование этого имплантата дало через 5 лет отличные и хорошие результаты [6, 22, 40, 204, 222]

Известно, что после разрыва крестообразных связок нарушается проприоцептивный анализ движений в суставе, что ведет к резкому прогрессированию нестабильности коленного сустава. Артротомия и забор трансплантата также вызывают известные последствия - фиброзирование и контрактуры суставов [40, 159].

Чтобы избежать таких последствий необходим правильный выбор аллопластического материала и максимально органосберегающей хирургической тактики [18, 40, 173].

Вопросы профилактики послеоперационных рецидивов нестабильности, связанных с выбором пластического материала и способы укрепления аутотрансплантата аугментатом требуют дальнейшей разработки. В отечественной литературе мало работ по изучению одновременного ауто- и аллопластического восстановления передней крестообразной связки, а также данных о частоте рецидивов нестабильности, спортивной трудоспособности у людей молодого и среднего возраста. Остаются недостаточно изученными детали хирургической техники - установки и формирования аугментированного трансплантата и послеоперационной реабилитации. Все это определяет актуальность избранной темы.

Цель работы

Разработать способ улучшения физико-механических свойств Hamstring трансплантата передней крестообразной связки для оптимизации результатов оперативного лечения передней нестабильности коленного сустава.

Задачи исследования

1. Разработать укрепляющий протез для аугментации Hamstring трансплантата при пластике передней крестообразной связки, с учетом физико-механических свойств нативной передней крестообразной связки.

2. Разработать способ аугментации Hamstring трансплантата укрепляющим протезом собственной конструкции.

3. Провести биомеханические укрепляющего протеза обосновывающие возможность ранней функциональной нагрузки оперированной конечности у пациентов основной группы.

4. Провести комплексный проспективный анализ результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аугментированным Hamstring трансплантатом.

Научная новизна исследования

Разработан укрепляющий протез передней крестообразной связки коленного сустава (патент РФ на изобретение № (11) 2289361 (13) С1 от 2006.12.20).

Обоснована целесообразность и безопасность применения аугментированого трансплантата передней крестообразной связки для хирургического лечения передней нестабильности коленного сустава с применением отечественного имплантационного материала.

Впервые проведен проспективный анализ, построены математические модели функционального состояния нижней конечности в отдаленные (12 месяцев) сроки и на них доказано преимущество использования аугментированного трансплантата для пластики передней крестообразной связки.

Практическая значимость работы

Аугментация Hamstring трансплантата разработанным укрепляющим протезом передней крестообразной связки позволяет добиться надежной стабилизации коленного сустава, даёт возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий, способствующих раннему и эффективному восстановлению функции коленного сустава.

Первичная артроскопическая стабилизация коленного сустава при повреждениях передней крестообразной связки аугментированным трансплантатом может стать методом выбора в случаях необходимости усиления прочности трансплантата, позволяя создать благоприятные условия для последующей ранней реабилитации пациентов.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы №13 города Москвы. Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.

Апробация работы

Результаты в полном объеме опубликованы в 9 научных работах, среди которых 2 статьи в центральных журналах рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладе на 4-ом съезде Европейской федерации национальных ассоциаций ортопедии и спортивной травматологии ЕБОЗ в 2006г. (28-30.09.2006, г. Павия, Италия) и в докладе во время работы научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы» (г. Москва, Россия, 15-16 ноября 2012г). Получен патент на изобретение «эндопротез для замещения поврежденных связок и сухожилий», патентообладатель: ООО «ДОНА-М», №2289361 от 20/12/2006г.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета РУДН 18 апреля 2012г.

Получен патент на изобретение БШ (11)2289361 (13) С1 от 2006.12.20

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава приводит к развитию посттравматической нестабильности, что, в свою очередь, ведет к значительному снижению трудоспособности и ухудшению качества жизни большинства пациентов [24, 40, 44, 53, 147, 197]. Бурный рост профессионального и любительского спорта, увеличение числа участников соревнований становиться причиной увеличения количества повреждений коленного сустава, в том числе передней крестообразной связки, несмотря на любые меры профилактики этого вида травмы.

Известно, что консервативное лечение разрыва передней крестообразной связки, не гарантирует восстановления стабильности коленного сустава и не способствует предотвращению развития остеоартроза [4, 14, 30, 31, 40, 128].

В настоящее время решение об оперативной тактике в лечении пациентов с данной патологией не имеет альтернативы. Только в США ежегодно выполняется более 100 тысяч операций по поводу данного повреждения [140].

Реконструкция ПКС в настоящее время заключается в пластическом ее замещении ауто- и аллогенными тканями. Но, при этом, некоторые ортопеды предпочитают использовать синтетические материалы (имплантаты) [40]. Цель этих пластических операций - восстановление стабильности коленного сустава.

Однако вопрос выбора оптимального трансплантата, будь то из аутогенного, аллогенного или синтетического материала, предназначенного для реконструкции поврежденной связки, до сих пор вызывает многочисленные дискуссии. В первую очередь, это относится к проблеме выбора донорских тканей, способов «выкраивания»

трансплантата, сохранения и восстановления его кровоснабжения, методов его фиксации в кости. Немаловажное значение имеют физикомеханические свойства донорской ткани, которые должны быть, как минимум, идентичны аналогичным свойствам нативной крестообразной связки. При этом необходимо, что бы трансплантат длительно функционировал, желательно, в течение всей жизни. К тому же остаются не решенными вопросы сокращения сроков медицинской и социальной реабилитации. Все вышеперечисленное относится к аллогенным трансплантатам, к имплантатам в целом, а также к их отдельным компонентам, используемым для реконструкции передней крестообразной связки [24, 40].

Несмотря на то, что в мире выполняется большое количество оперативных вмешательств по реконструкции передней крестообразной связки, и число их продолжает расти, успешные отдаленные результаты, даже в самых передовых клиниках, не превышают 85-90% [35, 40, 123, 131, 147].

В мировой литературе описаны сотни методов реконструкции передней крестообразной связки. В настоящее время в повседневной практике из них используется чуть более двадцати и около пяти основных методов формирования трансплантатов. При этом очень трудно сравнивать их эффективность, поскольку используемые различные протоколы реабилитации и различные способы оценки функции коленного сустава, что пока не позволяет уверенно ответить на вопрос: насколько совершенны применяемые методы?

Еще в 2000 году на Симпозиуме Спортивной медицины (Питсбург, Пенсильвания, США, 4-6 мая 2000 года) было установлено, что приблизительно 50% ортопедов предпочитают сухожильную пластику из тканей подколенной области, а другая половина пластику кость -

собственная связка надколенника - кость. При этом две трети хирургов используют комбинацию из нескольких трансплантатов.

Что касается способов фиксации трансплантатов: несмотря на значительный прогресс в последние два десятилетия, для этой проблемы все еще не найдено эффективного решения. Этот симпозиум пришел к заключению, что мир все еще далек от создания совершенного трансплантата.

Требования к «идеальному трансплантату» передней крестообразной связки можно сформулировать следующим образом: трансплантат должен иметь надежные точки крепления, соответствовать физикомеханическим свойствам нормальной крестообразной связки, обеспечивать прочное врастание в костные каналы и восстанавливать нейромышечный контроль над деятельностью реконструированной передней крестообразной связки [140].

Внутрисуставная трансплантация биологических тканей как метод восстановления крестообразных связок обсуждается уже долгое время. Успех пересадки таких тканей в значительной степени зависит от их способности перестраиваться и длительный период времени функционировать внутри коленного сустава. Целый ряд экспериментальных и клинических исследований показал, что биологические ткани после трансплантации подвергаются биомеханической и физиологической перестройке [143, 147, 189, 197].

1.1 Физиология и морфология аутотрансплантата передней крестообразной связки

Аутотрансплантатом называют определенную ткань, взятую в одном месте и перемещенную в другое в пределах одного организма.

Некоторые исследования показали, что аутотрансплантат после имплантации по существу не кровоснабжается [31]. Если эти ткани должны остаться жизнеспособными внутри сустава они должны реваскуляризоваться. В эксперименте установлено, что после операции трансплантат окружается богатой сосудами синовиальной тканью из суставной синовиальной оболочки и жировой подушки [116]. Этот процесс синовиализации происходит в течение первых 4-6 недель после имплантации. Однако в это же время ткань трансплантата ишемические изменения в ткани трансплантата приводят к снижению его механической прочности и возникновению угрозы его повреждения. Образно говоря, трансплантат становится заложником гонки между развивающимся ишемическим некрозом и реваскуларизацией его тканей. Мягкие ткани, в которых одновременно происходит процесс «синовиализации» трансплантата обеспечивают условия для реваскуляризационного ответа со стороны жировой подушки и синовии к трансплантату. Этот ответ сопровождается быстрым ростом новых клеток, в итоге заселяющих трансплантат. Хотя полная реваскуляризация трансплантата длится до 20 недель и более, гораздо больше времени требуется, для ремоделирования структурных и физикомеханических характеристик связки. Другими словами, процесс реваскуляризации трансплантата приводит к физикомеханическим, морфологическим и биохимическим изменениям пересаженной ткани.

Классические экспериментальные исследования на кроликах [128] описывают лигаментизацию аутотрансплантата фиксированного интраартикулярно. Эти метаморфозы трансплантата связки надколенника происходят в течение 30-недельного периода и характеризуются постепенными изменениями в клеточной структуре, в структуре коллагена в его поперечных связях и содержании гликозаминогликанов. В

результате этих преобразований трансплантат приобретает морфологическую и биохимическую структуру близкую нативной ПКС. Хотя в итоге процесса перестройки трансплантат физиологически напоминает нативную ПКС, характеры нативной связки и ткани перестроившегося трансплантата не аналогичны [178, 189].

1.2 Биомеханическая концепция трансплантата ПКС

В течение последних лет основное внимание исследователей было направлено на определение количественных и качественных характеристик сил и напряжений, развивающихся в ПКС как in vitro, так, и in vivo. Для этого были разработаны различные сложные устройства и не менее сложные методы измерения сил и напряжений в связочной ткани. Например, были применены приборы, имитаторы коленного сустава, в которых предусматривались движения с шестью степенями свободы. Такие приборы снабжались сенсорными датчиками определения момента сил в комбинации с роботизированным манипулятором, также имеющим до шести степеней свободы движений. Прочность связки определялась in situ [213]. При этом, удалось установить направление и количественные характеристики сил в переднемедиальном и заднелатеральном пучках передней крестообразной связки во время симуляции тестов переднего выдвижного ящика, теста Лахмана и «pivot shift»-TecTa на трупном коленном суставе [191]. Было также установлено, что фиксация дистальной части трансплантата в максимальной близости к суставной поверхности болыпеберцовой кости к т.н. «передней тибиальной губе» наилучшим образом восстанавливает стабильность коленного сустава и соответствует раскладу сил и напряжений нормальной ПКС. Результаты другого эксперимента показали, что имитация анатомии расположения

передневнутреннего и заднелатереального пучков ПКС во время фиксации трансплантата оказывает существенное воздействие на переднюю и ротационную стабильность коленного сустава [223].

Два наиболее популярных способа трансплантации для реконструкции ПКС, широко используемых в начале первого десятилетия 21 века были подвергнуты экспериментальной проверке. Это были «счетверенный» трансплантат semitendinosus/gracilis и «кость -собственная связка надколенника - кость» (bone-patellar tendon-bone) [160]. Установлено, что во время приложения ротационных нагрузок оба этих трансплантата имеют небольшие преимущества перед коленным суставом с поврежденной ПКС. Тем не менее, анатомическая реконструкция, направленная на замещение переднемедаиального и заднелатерального пучков улучшает кинематику коленного сустава намного ближе к той модели, которая характерна для суставов с неповрежденной передней крестообразной связкой и давала лучшие результаты по сравнению с обычными операциями этого типа. К тому же, силы, развиваемые анатомически реконструированной ПКС, были существенно ближе к тем, которые возникают в неповрежденной натуральной связке, именно, в тот момент, когда колено было подвергнуто моделируему тесту Лахмана и pivot shift-тесту [223].

Однако, несмотря на все достижения современной экспериментальной биомеханики, ортопедическое сообщество продолжает нуждаться в более точном знании распределения сил в связках коленного сустава in vivo. Это необходимо для создания наиболее эффективной методики послеоперационного восстановления нагрузок на трансплантат ПКС, не превышающих силы его фиксации. Кроме того, представление о распределении сил в связке, возникающих в естественных условиях позволит провести сравнение с силами, развиваемыми в трансплантате во

время его функционирования. Эта виртуальная теоретическая модель может рассматриваться в настоящее время как «истинный золотой стандарт», предназначенный быть образцом для реконструкции ПКС.

1.3 Концепция биологической адаптации трансплантата ПКС

Место прикрепления ПКС в норме представляет собой специфический комплекс, сформированный из волокон коллагена, фибробластов, остеобластов, состоящий из четырех слоев. Первый слой включает непосредственно связку, второй слой зона неминерализованного хряща, содержащего фиброхрящевые клетки, третий слой - зона минерализованного хряща, где минерализованный хрящ входит в субхондральную костную пластину и четвертый слой, к которому присоединяется связка.

Структура места прикрепления связки позволяет распределять продольные и срезывающие силы, идущие от связки в субхондральную кость тем самым минимизируя напряжение на едином пучке коллагена [122, 172]. Однако этот сложный анатомо-биомеханический комплекс не восстанавливается при использовании традиционных трансплантатов ПКС в течение первых шести месяцев после операции.

После операции реконструкции ПКС ткани сухожилия подвергаются биологической перестройке, прежде, чем они сформируют волокнистую ткань. В начале, после пересадки, в ткани трансплантата возникает воспаление и частичный некроз. Ткань подвергается реваскуляризациии и вторичному заселению с фибробластами.

В последней стадии отмечается постепенная перестройка трансплантата и непрерывное обновление его коллагеновых структур [95, 138]. Аналогичные данные получены при исследовании аллотрансплантатов в

течение первых четырех недель [163]. После четырех - шести недель трансплантат полностью подвергается перестройке. Фибробласты донора некротизируются и далее не определяются. Однако, структура пересаженного сухожилия, продолжает служить шаблоном для перестройки мягкой ткани [153, 204]. В то время как биологическое восстановление ткани трансплантата ПКС - явление характерное для всех биологических материалов пересаженных тканей, фиксация трансплантата остается проблематичной.

1.4 Фиксация трансплантата ПКС

Трансплантаты с костными блоками (пломбами) с обоих концов (кость собственная связка надколенника-кость - (ВРТВ), сухожилие quadriceps) прирастают к кости в пределах костных туннелей.

У мягкотканых трансплантатов, таких как «счетверенное сухожилие semitendinosus/gracilis» процесс приращения сухожилием к кости в пределах костного туннеля протекает несколько по иному. С появлением ускоренного метода восстановления после реконструкции ПКС, возросли и требования к более прочной фиксации трансплантата, чтобы выдержать раннюю мобилизацию пациента [200].

Для сухожилий hamstring, существуют многочисленные доступные фиксационные устройства типа endobutton, перекрестные спицы, скобки, фиксирующие швы, это всего лишь - некоторые из них. Биологически рассасывающиеся винты (Bioabsorbable) применяются более 10 лет. Их биомеханические параметры сопоставимы со свойствами металлических винтов [155]. Считается, что рассасывающиеся винты могут ускорить приращение сухожилия к кости, особенно, фиксированного по типу pressfit («запрессовки») в костном туннеле [217]. Однако продолжительность

фиксации сухожилия подвергается потенциальному риску несостоятельности из-за возможного ускоренной дегенерации фиксатора [216].

1.5 Биологическое направление в развитии адаптационных свойств трансплантата ПКС

В настоящее время не существует какого-либо трансплантата способного воспроизвести нормальное врастание сухожилия в костную ткань. Ткань пересаженного фрагмента подвергаются определенному специфическому процессу перестройки. При этом остается открытым вопрос как улучшить приращение и ремоделированние внедренного в кость участка трансплантата. Среди различных перспективных методов в других медицинских направлениях, привлекают к себе внимание генная терапия [204]. Эта техника основывается на введении определенных генов в клетки и ткани. Первоначально, генная терапия была задумана для использования зародышевых клеток при лечении наследственных генетических заболеваний. Однако применение этого метода ограничено из-за не эффективной технологии и отягощено этическими проблемами. Вполне возможно проведение генной терапии и в области ортопедической хирургии. Так, например, в порядке использования отдельных генов, закодированных фактором роста и направленных в ткань-мишень (например, связки, хрящ или кость). После чего местные клетки на участке повреждения могут постоянно продуцировать эти самые факторы роста. Переданный с помощью гена материал ДНК может входить в ядро клетки, где ДНК интегрируется с хромосомой хозяина или остается в эписомальном состоянии. После транскрипции произведенный т!ША оказывается вне ядра, служа матрицей для производства белков (например,

факторов роста) в рибосомах. Следовательно, преобразованные клетки становятся резервуаром секретирующих факторов роста и цитокинов, способных улучшить процесс восстановления биологического материала [217].

1.6 Процессреваскуляризации трансплантата ПКС

В конце 90-ых и начале первого десятилетия XXI века повреждение ПКС, как правило, замещались аутотрансплантатом, выкроенным из центральной трети собственной связки надколенника [95]. Для исследования процесса реваскуляризации в пересаженных тканях проводились многочисленные эксперименты на животных, у которых в качестве модели широко использовался именно этот вариант оперативного вмешательства. [89, 118, 153, 200]. Однако, человеческий материал на этот предмет исследовался гораздо реже. Имеются данные «щипковой», поверхностной биопсии, взятой из реконструированной передней крестообразной, при успешно функционирующем коленном суставе [133, 156]. Исследования непосредственно состояния реваскуляризации сухожильного трансплантата ПКС показали, что в этом вопросе существуют определенные противоречия. Так, L. Johnson [156] выполнил гистологическое исследование артроскопических биоптатов двадцати человеческих аутогенных тканей сухожилия полусухожильной мышцы, которые использовались для реконструкции ПКС. Анализ показал наличие лишь небольшого количества сосудов в пересаженной ткани, в отличие от окружающих фиброзных тканей богатой сосудами. Автор пришел к заключению, что трансплантат представляет собой соединение оригинальной гиповаскулярной ткани сухожилия и окружающей богатой сосудами реактивной фиброзной ткани реципиента. Более поздние

исследования биопсийного материала человеческих пателлярных сухожильных аутотрансплантатов, в целом, подтвердили данные экспериментов на животных, о том, что в глубине аутотрансплантата все-таки происходит реваскуляризация [133]. К тому же исследования материала, взятого при артросопическом вмешательстве у людей, установили факт того, что пателлярные сухожильные аутотрансплантаты не подвергаются тотальному некрозу [133]. В. Rougraff и К. БЬеШоигпе [202] отметили около 30 % некротических изменений в гистологическом материале, полученном в результате биопсии. Тем не менее, отдельные авторы считают, что из-за ограниченного количества гистологических наблюдений, и невозможности осуществления представительной выборки и возможности ошибки при исследовании отдельных образцов, закономерности замещения кровеносных сосудов в течение двенадцати месяцев после операции у людей предстоит еще определить [133].

В этом отношении заслуживает внимания случай, описанный В.Ое1ау е1 а1. в 2002 году. Авторы исследовали аутотрансплантат ПКС у 25-летнего баскетболиста, погибшего в результате несчастного случая, ранее оперированного по поводу повреждения ПКС (за 18 месяцев до гибели). Гистологический анализ показал, что большая часть удаленного аутотрансплантата сухожилия надколенника содержала гистологические признаки зрелой сухожильной ткани. Сухожильный трансплантат был жизнеспособен, имел нормальное клеточное строение вдоль большей части его поверхностной и глубокой внутрисуставной порции. Нормальное клеточное строение было также выявлено в порции внутритибиального туннеля. Большая часть трансплантата показала нормальную морфологию ПКС, в которой клетки были ориентированы продольно и выстраивались по линиям продольно ориентированных коллагеновых волокон. Порция аутотрансплантата, расположенного внутри сустава и внутри

болыдеберцового туннеля имела продольно ориентированные образцы связочной ткани, схожей с нормальной морфологией связок. Эта находка позволяет предположить, что пателлярное сухожилие было подвергнуто процессу «лигаментизации», описанное D. Amiel в 1986 году, а позднее J. Lane et al., [171]. Наличие гипервоскулярной синовиальной ткани окружающей большую часть аутотрансплантата внутри сустава подтвердила выводы ранее выполненных исследований человеческого материала [133] и послеоперационного магниторезонансного исследования [156]. Были также хорошо видны сосуды, проникающие в глубину трансплантата.

В противоположность предшествующим наблюдениям на человеческих образцах удаленный препарат имел глубокие зоны некроза, которые были особенно заметны при выходе трансплантата из тибиального туннеля. Осталось неясным, подвергалась ли эта зона некроза реваскуляризации или она просто подверглась дегенерации и потеряла клеточное строение с течением времени. Возможно, что эта зона некроза могла отчетливо прогрессировать в центре широкого сухожильного аутотрансплантата, также как и начальная зона некроза, глубоко внутри кортикальной кости трансплантата.

Удаленный аутотрансплантат был расположен в канавке, находящейся в латеральном мыщелке бедра, куда он был установлен по способу Макинтоша. Хотя эта операция используется в настоящее время гораздо реже, чем двухтуннельная артроскопически вспомогательная хирургическая техника, некоторые авторы сообщали о хороших результатах ее использования [152]. Недостаток способа Макинтоша в том, что «over-the-top position» не является изометрической точкой расположения транспланта. Следствием этого может стать его ослабление во время сгибания и его повышенное напряжение при разгибании. В этом

исследовании аутотрансплантат не имел прямого сращения с задней стенкой бедра в развальцованном кратере.

Вместо этого средняя треть трансплантата пателлярного сухожилия функционально прикреплялась с помощью костного блока к заднему кортикальному слою бедра. Это дало возможность предположить, что «over-the-top position» трансплантата становится причиной больших стрессов и напряжений на внутрисуставную порцию трансплантата, что вызывает хаотичную перестройку тканей. Причем некротические изменения отмечаются в месте выхода трансплантата из тибиального туннеля. Другое возможное объяснение отсутствия клеточной массы состоит в том, что трансплантат был перерастянут во время операции реконструкции ПКС. Перерастяжение вызвало позднюю реваскуляризацию трансплантата, в результате чего со временем развилась миксоидная дегенерация ткани трансплантата. Самое интересное то, что, недостаточная реваскуляризация по мнению авторов не коррелировала с хорошим функциональным состоянием коленного сустава [152]. Часть аутотрансплантата, который был расположен в пределах болыиеберцового туннеля, имело клеточное строение. В нем не наблюдалось зон некроза. Кроме того, в болыиеберцовом туннеле отмечалось его прочное сращение с костью.

В глубине обоих костных блоков обнаружены очаги некрозов, которые соответствуют широко известному процессу перестройки костных трансплантатов. Болыпеберцовый костный блок полностью прирос к стенкам туннеля, пателлярный костный блок прочно прирос к бедру. В них обоих отмечались участки, в которых отсутствовали клетки. Тем не менее, несмотря на наличие некротических зон в трансплантате и костных блоках фиксация оставалась прочной и связка не имела очевидных признаков функциональной слабости.

Через 18 месяцев после операции трансплантат пателлярного сухожилия, использованный для замещения поврежденной крестообразной связки, имел очевидные участки некроза и отсутствие клеточного строения в глубоких слоях сухожильной ткани и костных блоках. Однако, колено было стабильно и у пациента был отличный функциональный результат.

1.7 Способы реконструкции ПКС Первое сообщение о реконструкции передней крестообразной связки относятся к 1934 году, когда известный итальянский ортопед Riccardo Galeazzi опубликовал статью в журнале «Atti е Memorie délia Società Lombarda di Chirurgia», где он ссылался на свой безуспешный опыт применения методов Groves (1920 г.) и Gallie и Le Mesurier (1927 г.), предложивших использовать для замены ПКС и ЗКС сухожилия m.semitendinosus и m. gracilis. В этой публикации был впервые описан порядок проведения оперативного вмешательства по трансплантации сухожилия m.semitendinosus. Сухожилие выделялось из мышечно-сухожильного соединения, проводилось через канал рассверленный в эпифизе большеберцовой кости диаметром 5 мм. Затем высверливался канал в латеральном мыщелке бедра. Трансплантат проводился через этот канал и фиксировался к периосту наружной поверхности бедренной кости.

В дальнейшем принцип этой операции использовал К. Cho [115], который обосновал необходимость оставления дистального прикрепления m.semitendinosus (pes anserinus) интактным для сохранения кровоснабжения ("in order to better preserve blood supply to the tendon").

Очевидно то, что вся операция выполнялась открытым способом, поскольку это происходило за десятилетия до артроскопической эры. Доступ выполнялся через широкий средний парапетеллярный разрез с вывихом надколенника. Второй медиальный разреза производился для

забора сухожилия; и третий, для заключительной фиксации трансплантата к периосту, как это показано на рисунке, выполненным самим Рикардо Галеацци (рис. 1) [142]. После операции колено иммобилизоровалось в течение четырех недель. Затем восстановление функции продолжалось в последующие шесть недель с неполной нагрузкой веса тела на оперированную конечность. Автор сообщил о трех случаях пластики ПКС, одним из которых был восемнадцатимесячный отдаленный результат у молодого железнодорожного чернорабочего. Во время контрольного осмотра у пациента был стабильный коленный сустав с полным разгибанием и незначительным ограничением сгибания.

Рис. 1 Оригинальные рисунки в статье КюсагсЬ Са1еагг1 показывают технику реконструкгрмл передней крестообразнт связки с использованием сухожилия

т.$етйепдто8ш

Хотя Р. Галеацци не знал многих современных понятий о реконструкции передней крестообразной связки, таких как анатомические и изометрические участки фиксации, «преднатяжение» и окончательное натяжение трансплантата, силы и прочности пересаженной ткани, методы фиксации, надо отдать должное его блестящей интуиции в этой области.

В настоящее время существует несколько вариантов хирургического лечения разрывов передней крестообразной связки, включая консервативный метод, первичное восстановление, реконструкцию с использованием биологических трансплантатов или синтетических протезов. Из-за слабых репаративных возможностей субстанции ПКС ее

первичный шов в настоящее время практически не используется. Редкие исключения составляют отрывы связки от места прикрепления вместе с костным фрагментом. Их рефиксация к костному ложу скорее напоминает остеосинтез, чем шов непосредственно связочной субстанции. Исследования на животных моделях подтвердили, что в ткани ПКС имеются ограниченные способности для ее полноценного сращения. Даже при «внутриствольном» разрыве или отрыве концов связки и затем максимально плотной их хирургической фиксации к месту прикрепления, хотя ее анатомия и восстанавливается, связка остается неспособной в полной мере противостоять серьезным силам, воздействующим на коленный сустав [163]. Именно поэтому реконструкция или пластика при повреждении этого анатомического образования сегодня стала методом выбора [88, 163].

Как указывалось в предыдущей части этой главы, механизм слабой репарации присущ не только натуральной связке, но в определенной степени, трансплантатам, предназначенным для ее замещения.

Сторонники замещения поврежденной ПКС аллогенным материалом исходят из того, что до сих пор не существует трансплантата идеально подходящего для реконструкции ПКС, несмотря на значительный прогресс, который был достигнут на пути к пониманию анатомии, гистологического строения, биомеханики коленного сустава.

Ослабление репаративных процессов в передней крестообразной связке приписывается гетерогенности коллагеновых волокон и снижению функции фибробластов в синовиальной среде продуцирующих больше коллагена 1-го типа и меньше коллагена 3-го типа [88]. Однако имеются данные указывающие на стимулирующее воздействие синовиальной жидкости на клеточную пролиферацию [139].

1.8 Краткая историческая справка о применении протезов для

реконструкции ПКС

Первую попытку применения для реконструкции ПКС с использованием шва из шелковых нитей была предпринята Alwyn- Smith в 1918 году. Спустя три месяца эти швы разорвались.

В 1973 году был предложен имплантат связки, выполненный из политетрафлюороетилена (ПТФЭ) с включением в него углеродистых нитей и волокон из оксида алюминия. Результаты использования этого имплантата всего лишь в 52% случаях были удовлетворительны [40]. Среди пациентов имеющих удовлетворительные отдаленные результаты не было найдено ни одного разрыва имплантата. Однако такая статистика не могла удовлетворить ни требованиям ортопедов, ни ожиданиям пациентов. Неудовлетворенность первыми полученными результатами и относительная успешность достаточного количества случаев привела к появлению множества новых имплантатов и способов их использования, что потребовало определенной систематизации применяемых имплантатов. Современные классификации синтетических протезов ПКС уже включают в себя имплантаты, как непосредственно тотальный протез, так и укрепляющий трансплантат самой связки.

Прогресс промышленного производства способствовал широкому распространению новых синтетических материалов, что привело к созданию протезов из политетрафлюороетилена (ПТФЭ). Оба конца его фиксировались в костном ложе бедра и большеберцовой кости. Определенный период оперативное вмешательство с применением искусственных связок при нестабильности коленного сустава стали наиболее часто используемыми вплоть до завоевания широкой популярности - операции вторичной реконструкции ПКС с помощью аутотрансплантата [222]. Тогда же определился новый подход в использовании синтетических материалов. Имплантат предназначался для

укрепления аутотрансплантата, применяемого при замещении поврежденной передней крестообразной связки. Основная цель его применения - защита аутогенной ткани от нагрузок на весь период реваскуляризации трансплантата и восстановления его способности противостоять локальным силам растяжения и сжатия [40, 95]. Однако, использование этих имплантаты нередко приводили к противоположному эффекту, причиной которого был стресс-шилдинг (дисбаланс распределения нагрузки в системе "имплантат - трансплантат") аутогенных тканей, исключающий их биологическую трансформацию до достижения этими тканями адекватной механической прочности. Другими словами, износ искусственной связки и ее последующий разрыв происходили раньше, чем завершался процесс адаптации трансплантата. Тогда же, в ответ на это явление появилась идея сочетания механических свойств искусственных материалов с принципами биомеханического инжиниринга. Это привело к созданию такого типа синтетических протезов, в которые могли бы врастать мягкотканые образования коленного сустава по мере деградации материала имплантата. Однако оставалась проблема, связанная с качеством биологического врастания, включая его изменчивость, что часто приводило к недостаточному созреванию ткани хозяина и ее неспособности противостоять естественным механическим усилиям, действующими на ПКС. И тогда направление развития этих технологий нацелилось на разработку биологически функциональной матрицы имплантата, способной улавливать механические сигналы и управлять развитием новообразованной ткани [222].

Наиболее распространенные имплантаты, соответствующие этой концепции приведены в таблице № 1. В ней суммируются преимущества и недостатки различных вариантов протезов ПКС, которые достаточно широко применялись, а некоторые применяются и в настоящее время.

Широкому применению этих имплантатов препятствовало одно не маловажное обстоятельство. Имплантация протеза ПКС, обладающего высокой механической прочностью давала блестящие ранние результаты, но отдаленные исходы оказывались плохими из-за быстрого износа искусственной связки и ее последующего разрыва [40, 222].

Таблица 1

Преимущества и недостатки различных вариантов протезов ПКС

Протезы Преимущества Недостатки

Карбон (углеродистое соединение) Уменьшение и распределение напряжений между имплантатом и врастающими мягкими тканями. Полилактидное покрытие защищает ткань имплантата и не препятствует врастанию коллагена в ткань имплантата Миграция частиц износа карбона. Неприемлемый процент растяжения и разрыва, ведущих к плохим отдаленным функциональным результатам

Gore-Tex Предел прочности в три раза выше, чем у нативной ПКС Прогрессирующий износ в отдаленном послеоперационном периоде

Искусственная связка Leeds-Keio Структура материала позволяет врастание мягких тканей. Максимальный предел прочности, превышает нативную ПКС Один из самых нагружаемых протезов, позволяющий врастание большого количества фиброзной ткани. В отдаленном периоде большой процент разрывов

Связка Kennedy укрепляющий имплантат (аугментат) Защищает аутотрансплантат от чрезмерных напряжений Слабый интерфейс имплантат-трансплантат. Склонность вызвать внутрисуставное воспаление в виде синовитов и кровоизлияний

LARS Ligament Напоминает естественную структуру и ориентацию волокон ПКС. Уменьшает срезывающие усилия на имплантат. Ячеистость позволяет хорошее врастание ткани Наблюдается остаточная послеоперационная слабость имплантата. Данных о долгосрочных результатах еще нет

Ожидаемые свойства имплантата на основе биоинжиниринга Удвоены механические и структурные свойства нативной ПКС. Восстановление кинематики коленного сустава близко к норме. Имплантат похож на нормальную ПКС и функционирует в течение длительного времени Со временем теряет прочность. Аллогенность матрицы коллагена может привести к отторжению. Изменчивость содержания и качества коллагена от промышленной партии к партии. Коллаген, не столь поддается изменению как рассасывающиеся полимеры

1.9 Протезы ПКС из углеродистого волокна (карбон) Первые попытки найти альтернативу биологической ткани трансплантата ПКС были предприняты около тридцати лет назад. За этот период было создано множество протезов из углеродистого волокна, материал из которого они изготовлялись, и техника их установки со временем подверглись значительным изменениям. В 1977 году Jenkins с соавторами, после применения протеза из гибкого углеродистого волокна, пришли к выводу, что углеродистое волокно способствует формированию сухожильной ткани у животных и людей. В последующем эти же специалисты при дальнейшем наблюдении нашли большое количество частиц износа в полости и тканях коленного сустава. Продукты износа также были найдены и в региональных лимфоузлах вскоре после имплантации протеза [40]. В целях борьбы с этим явлением была предпринята попытка создания специального покрытия углеродистых волокон имплантата коллагеном и рассасывающимися полимерами. Примером такого имплантата может служить протез, предложенный Н. Alexander et al., в 1983 году. В нем карбоновые нити покрывались кополимером полилактидной кислоты (ПЛК) и поликапролактаном. Основная идея этого изобретения состояла в том, что карбоновые нити, действуя как «строительные леса», стимулируют врастание синовиальной ткани, равномерно распределяя и уменьшая напряжения между имплантатом и формирующимся мягкотканым компонентом связки. Одновременно покрытие из ПЛК/поликапролактана защищает карбоновые нити имплантата от агрессивного воздействия синовиальной среды. Предполагалось, что ПЛК по мере резорбции и параллельной деградации карбоновых нитей даст возможность развиться процессу регенерации нормальной мягкой ткани с постепенным замещением материала протеза.

Успешность этого решения была подтверждена двухлетними наблюдениями результатов оперативного лечения 82 пациентов с повреждением передней крестообразной связки. Примечательно то, что у этих больных исследовались самые современные на тот период такие субъективные и объективные показатели как боль, стабильность, функция и проводились изокинетические стрессовое тесты. В добавление к этому артроскопическая ревизия показала наличие вросшей в материал имплантата коллагеновой ткани, а в гистологических срезах был выявлен коллаген I и III типа в пропорциях, характерных для нормально срастающейся связочной ткани.

Примерно такая же композитная связка ПКС из полиэстера и карбоновых волокон, частично сплетенных зигзагообразно, производилась фирмами Surgicraft Ltd. и Redditch UK. Однако сообщение B.Mody et al. В 1993 году показало, что только у 11 больных из 31 через 34 месяца был получен хороший результат (41%), определенный по шкале Lysholm как 76 балов из 100 возможных. Авторы при этом отметили неприемлемо высокий процент растяжений и разрывов искусственной связки [204].

1.10 Постоянный протез «Gore-Tex»

Протез «Gore-Tex», представляет собой косичку, состоящую из волокон политетрафлюороетилена (ПТФЕ), с петлями на обоих ее концах. Ее прочность, как показали испытания в три раза выше, чем у человеческой передней крестообразной связки. Испытания на ползучесть и усталостный тест на изгиб, показали, что этот протез является наиболее прочным синтетическим материалом в плане обеспечения стабильности коленного сустава, при повреждениях ПКС [138]. Ранние клинические результаты чрез 15 месяцев после применения этого протеза показались вполне обнадеживающими. Однако уже через 18-24 месяца стали

происходить разрывы и прогрессирующее растяжение искусственных связок. Исследование стабильности коленного сустава после реконструкции ПКС производилось с помощью субъективных методов оценки и объективных шкал сразу нескольким группами ортопедов, которые пришли к выводу, что не менее, чем у 30% пациентов имеют место плохие и неудовлетворительные исходы этих операций [158]. В связи с этим энтузиазм по применению связки «Gore-Tex» заметно убавился. В конечном итоге Федеральное Агентство США по лекарствам этот протез было предложило использовать только для ревизионных операций у пациентов при несостоятельности аутотрансплантата [204].

1.11 Протезы ПКС из дакрона (лавсана)

Успешное развитие ангиохирургии привело к созданию особых сосудистых имплантатов, выполненных из дакрона, которые можно было также использовать для укрепления аутотрансплантата ПКС [70, 95]. В СССР полиэтилентерефталат и получаемое из него волокно называли лавсаном, в других странах он получил другие названия: терилен (Великобритания), дакрон (США), тергал (Франция), тревира (ФРГ), теторон (Япония), полиэстер, мелинекс, милар (майлар), Tecapet («Текапэт») и Tecadur («Текадур») (Германия). Имплантат состоял из четырех плотно сплетенных полиэстеровых узких лент, заключенных в свободную оболочку не жестко соединенную с основным, нагружаемым пучком искусственной связки. Эта оболочка предназначалась для минимизации трения компонентов связки и одновременно играла роль «лесов» для врастания в него фиброзной ткани.

Оценка ранних послеоперационных результатов через два с небольшим года у 75 % пациентов не выявила симптомов Лахмана, «переднего выдвижного ящика» и положительного pivot shift-теста. Это

указывало на вполне удовлетворительный результат [204]. Однако, уже в сообщении J.Richmond с соавт. был отмечен 37.1% неудачных исходов в виде рецидива нестабильности коленного сустава через 50 месяцев после установки протеза ПКС (Stryker) [222]. Другие авторы отмечали, что количество подобных осложнений достигало 42 %, то есть, едва ли, не у половины всех пациентов [138]. В виду того, что первоначальные свойства этого имплантата в противостоянии высоким нагрузкам не прошли проверки временем в плане отдаленных результатов, сегодня дакрон не считается материалом, способным составить какую-либо серьезную конкуренцию для реконструкции ПКС в сравнении с другими протезами [40, 204, 222].

1.12 Искусственная связка ПКС LEEDS-KEIO

Желая создать протез ПКС, в котором бы сочетались такие его полезные свойства, как длительное сохранение его механической прочности и способность врастания в него фиброзной ткани, Fujikawa и Seedhom, разработали особую искусственную связку Leeds-Keio (Leeds-Keio artificial ligament). В этой связке была использована пряжа из полиэстера сетчатого строения, которая прикреплялась к бедренной и болынеберцовой кости с помощью специальных фиксаторов [161]. Причем внимание было уделено не только врастанию синовиальной ткани в пряжу (внутрисуставная часть), но способности врастания фиксаторов в костные каналы (внесуставная часть). Имплантат был признан достаточно эластичным, поскольку был способен противостоять напряжению растяжения силой в 2100 N, что значительно превосходило аналогичный показатель нативной ПКС у молодых субъектов (около 1730 N). В первоначальном описании этого протеза указывалось на минимальный износ внутрисуставной части связки. Также изобретатели имплантата сообщили о получении успешных клинических результатов,

подтвержденных артроскопическими данными о врастании «неолигаментозной» ткани внутрь полиэстеровой сетки. Другие же исследователи опровергли факт образования «неолигаментозной» ткани внутри протеза, назвав ее «не-неолигаментозной» тканью («поп-neoligamentous tissue»). При этом они предположили, что имплантат не является истинной основой (true scaffolding graft) для врастания в него связочной ткани, а просто обладает такими механическими характеристиками, которые позволяют ему длительно функционировать внутри коленного сустава [161].

S. McLoughlin и R. Smith в 1992 году представили отчет о четырехлетних наблюдениях результатов использования искусственной связки Leeds-Keio при хронической нестабильности коленного сустава у 25 пациентов. При этом они отметили низкий процент ранних послеоперационных осложнений и относительную стабильность коленного сустава, которая измерялась с помощью артрометра в определении теста переднего выдвижного ящика. Однако, уже через год было выявлено значительное количество несостоятельности этой искусственной связки в том числе высокий процент ее разрывов [222]. Для объективизации полученных данных этими авторами использовалась шкала Лизхольма. Данные этой группы специалистов были подтверждены результатами экспериментального исследования, ранее выполненного на овцах К. Schindhelm'oM (1991) [111]. Он установил, что хорошие ранние исходы замещения ПКС протезом Leeds-Keio не сохраняются в среднесрочном периоде.

Из-за большого количества разрывов в отдаленные сроки, а также недостаточная первичная стабильность при использовании этого имплантата, он больше не применялся для реконструкции человеческой ПКС [222].

1.13 Приспособление для укрепления передней крестообразной связки (имплантат Кеннеди) В 1980 году появилась концепция укрепляющего приспособления для передней крестообразной связки, предложенная J. Kennedy [159]. Имплантат, сплетенный из полипропиленовых узких лент, изначально предназначался укрепления сухожильных образований надколенника, ослабленных при выкраивании трансплантата. В частности, этот протез применялся с целью замещении образовавшегося дефекта после формирования аутотрансплантата из сухожильной части прямой мышцы бедра, препателлярных тканей и центральной трети сухожилия собственной связки надколенника с последующим его перемещением по способу «over-the-top» во время операций по Макинтошу или по Маршаллу [117]. С самого начала эта методика предназначалась для защиты аутотрансплантата от воздействия чрезмерных усилий во время первой фазы его реконструкции, сопровождающейся дегенерацией и заменой кровеносных сосудов, а также для проведения более раннего восстановления функции конечности [159]. Исследования показали, что количество распределяемой нагрузки на связку Кеннеди зависит от метода выкраивания трансплантата и способа реконструкции ПКС. Так, сравнение между трансплантатом собственной связки надколенника и сухожилием semitendinosus/gracilis, показало, что имплантат Кеннеди принимает на себя от 28% до 45% общей нагрузки на аугментированый трансплантат ПКС [161].Чтобы оградить протез от чрезмерного напряжения, влияющего на развитие нормальный аутогенной ткани, и при этом не препятствовать функциональной нагрузке на пределе механической прочности имплантата, он закреплялся только одним концом в костном канале. Тем не менее, шов между концом протеза и трансплантатом оказался слабым звеном этого соединения. Что касается полноценного врастания

коллагенновой и фиброзной ткани в ткань искусственной связки Кеннеди, то это утверждение остается неубедительным до настоящего времени. Это связано еще и тем, что интерпретация большой части гистологических данных полученных от экспериментальных животных, в применении к человеку имеет определенные ограничения. Однако, очевидно и то, что в имплантате, все-таки происходила частичная продольная коллагенизация. И все же убедительных признаков, свидетельствующих о врастании коллагена в ткань протеза, получено не было [143]. К тому же, искусственная связка, функционирующая внутри сустава как инородное тело, вызывает воспалительную реакцию с появлением гигантских клеток и макрофагов в окружающих тканях. Эти факты находят подтверждение в работе К. Kumar с соавт., которые выявили, что большая часть осложнений после использования протеза Кеннеди составляют отеки и реактивный синовит в области коленного сустава. Авторы считают это признаками воспалительного ответа на наличие инородного тела [158]. Плохие результаты использования этого протеза при вышеупомянутых операциях Макинтоша и Маршала за счет слабости шва между имплантатом и трансплантатом, а также высокий процент осложнений в виде послеоперационных синовитов стали причиной ограниченного использования этой искусственной связки в ортопедической практике [221].

1.14 Искусственная связка повышенной прочности (LARS)

Искусственная связка LARS (Ligament Advanced Reinforcement System) производимая во Франции состоит из волокон полиэтилена терефталата. Ее внутрикостный сегмент представлен продольными волокнами, связанными друг с другом поперечными узловыми структурами в то, время как ее внутрисуставная часть выполнена в виде параллельных продольных нитей, скрученных под 90°. Основная

инновационная идея этой искусственной связки состоит в том, что она имитирует связочную структуру ткани человеческой передней крестообразной связки. По мнению производителей, этот имплантат способен нейтрализовать скручивающие усилия за счет ориентации волокон своей внутрисуставной части по часовой стрелке в правом коленном суставе, а в левом коленном суставе против часовой стрелки соответственно. В добавление к этим механическим особенностям связка за счет ячеистости материала полиэтилена терефталата стимулирует врастание ткани в свои компоненты из костного канала. В идеале, такое врастание ткани между волокнами связки способствует формированию ее вискоэластичности и защищает ее от трения, как в костном канале, так и между волокнами непосредственно самого имплантата [6, 22, 204].

Исследование Lavoie с соавторами результатов реконструкции передней крестообразной связки с использованием имплантата LARS подтвердило эффективность этого протеза [222]. В группе обследуемых ими пациентов были больные, страдающие как хроническими, так и острыми (подострыми) разрывами ПКС со средними сроками наблюдения в 22 месяца. Причем, некоторые из них уже имели безуспешную операцию по восстановлению ПКС. В поисках преимуществ протеза LARS, которые в тот период казались не столь очевидными из-за относительно коротких сроков наблюдения, авторами были предприняты довольно сложные методы оценки результатов оперативного лечения разрывов ПКС. Они включали в себя международные шкалы KOOS и IKDC. Обе эти системы имеют тщательно разработанные анкеты, основанные на субъективной оценке функции коленного сустава. Причем система IKDC дополняется элементами хирургического протокола по заранее предложенным схемам. Сами анкеты содержат несколько разделов, имеющих отношение к различным видам деятельности в повседневной жизни от различных

симптомов, проявляющихся во время функционирования коленного сустава пациента до его бытовой и спортивной активности. Необходимо добавить, что в анкетах содержится более 50 вопросов. Специалисты по медицинской статистике утверждают, что эти оценочные шкалы весьма точны и эффективны в оценке функции суставов. Для оценки спортивной активности дополнительно использовалась специализированная шкала Тегнера (Tegner activity scale). Рентгенологическое обследование проводилось по стрессовой системе Телоса (Telos radiographic stress system), в которой определяется степень смешения голени кпереди. В конечном итоге авторы подтвердили эффективность протеза LARS и пришли к выводу, что при его использовании можно применять ЛФК в более ранние сроки. Другая исследовательская группа также подтвердила удовлетворительные результаты замещения ПКС имплантатом LARS, отметив при этом, незначительную сгибательную контрактуру (2°) и некоторую повышенную мобильность коленного сустава до 5 мм. Trieb с соавт. провели сложное гистоморфологическое исследование связки LARS, взятого от человека. Оно констатировало завершенное создание мягкотканой оболочки вокруг протеза LARS и врастание внутрь пересаженного материала фиброзной и клеточной субстанции через 6 месяцев после операции [133]. И наконец, в 2010 году группа исследователей из Шанхая привела данные о 156 пациентов оперированных с использованием имплантата «LARS» чрез 5 лет после оперативного вмешательства. На это количество пациентов пришелся всего три разрыва протеза и один синовит, а функциональные результаты авторы оценили как отличные, или как очень хорошие.

1.15 Заключение Данные мировой литературы о хирургической реконструкции передней крестообразной свидетельствуют о том, что сегодня наиболее

признанными методами лечения этой патологии являются замещение поврежденной связки аутотрансплантатом из собственной связки надколенника с костными блоками или «счетверенным» аутотрансплантатом из сухожилия m. semitendinosus/gracilis [8, 16, 35, 42, 115,132,156]. Что касается протезов из углеродистого волокна типа Gore-Тех, Leeds-Keio, Kennedy, то наилучшие результаты были получены при использовании имплантата LARS. Однако, как подчеркивают многие исследователи еще недостаточно данных, указывающих на то, что эти имплантаты могут длительно функционировать внутри коленного сустава. Значительный прогресс, достигнутый в последние годы в понимании анатомии и морфологии ПКС, особенностей ее биомеханики, процессов ее восстановления, привел к разработке инновационных методов, базирующихся на принципах биологического и биомеханического инжиниринга. Известно, что значительная часть аутотрансплантатов, применяемых до настоящего времени, потерпело неудачу из-за неудовлетворительного долгосрочного функционирования. То же самое можно сказать об имплантатах, которые имеют наклонность к усталостному разрушению в течение нескольких лет. Поскольку свойство биосовместимости аутотрансплантата все больше притягивает хирургов-ортопедов, использование синтетических материалов для замещения ПКС в настоящее время в мире все еще ограничено, несмотря на их отличные механические характеристики. Идеальной искусственной связкой будущего можно считать имплантат, обладающий способностью к резорбции иметь индуктивные свойства, не препятствующие врастанию окружающей ткани и обеспечивающие эффективную механическую опору для трансплантата ПКС в качестве аугментата [6, 35, 40, 54, 70, 88, 152, 158, 171, 189, 201]. Последние исследования в этом направлении порождают определенный оптимизм.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Федорук, Григорий Владимирович

выводы

1. Разработан укрепляющий протез передней крестообразной связки с физико-механическими характеристиками максимально приближенными к нативной ПКС.

2. Разработанный способ аугментации укрепляющим эндопротезом ДОНА М, является надежным способом улучшения физико-механических свойств Hamstring аутотранспланта при пластике ПКС.

3. Обоснована проведенными биомеханическими испытаниями укрепляющего протеза ПКС возможность ранней функциональной нагрузки оперируемой конечности у пациентов основной группы.

4. Анализ функционального состояния коленных суставов показал, что в отдаленные сроки наблюдения (12 месяцев после операции) аугментация Hamstring трансплантата укрепляющим протезом на 4,1% улучшает результаты артроскопической пластики ПКС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичная артроскопическая пластика ПКС аугментированным аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц может стать методом выбора в случаях необходимости усиления прочности трансплантата.

2. Рекомендуется применение укрепляющего протеза для пациентов с признаками гиперэластичности соединительной ткани, избыточной массой тела, а также для пациентов повышенной физической активности с целью применения раннего реабилитационного протокола.

3. Фиксацию аугментированного Hamstring трансплантата следует выполнять титановыми интерферентными винтами с конической круглой резьбой.

4. Использование укрепляющего протеза в сочетании с надежной интерферентной фиксацией позволяет исключить необходимость послеоперационной иммобилизации и применить в раннем послеоперационном периоде интенсивную реабилитационную терапию без риска повреждения трансплантата.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Федорук, Григорий Владимирович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ахметьянов, Р.Ф. Использование артроскопии в лечении повреждений коленного сустава в остром посттравматическом периоде Текст.: дис. . канд. мед. наук / Р.Ф. Ахметьянов. М., 1997. - 127 с.

2. Ахпашев, A.A. Выбор оптимального метода фиксации трансплантата при артроскопической пластике передней крестообразной связки Текст.: дис. . канд. мед. наук / A.A. Ахпашев. М., 2008. - 166 с.

3. Бахтиозин, Ф.Ш. Повреждение менисков коленного сустава Текст. / Ф.Ш. Бахтиозин. Казань, 1999. - 128 с.

4. Гиршин, С.Г. Диагностика и оперативное лечение повреждений связок коленного сустава в остром периоде травмы Текст. / С.Г. Гиршин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. - № 1. - С. 16-21. Гиршин С.Г., 1993

5. Гончаров, Н.Г. Социально-гигиенические аспекты инвалидности, клинико-функциональные особенности, медико-социальная экспертиза и реабилитация при болезнях костно-мышечной системы Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.Г. Гончаров. М., 2001. - 61 с.

6. Громов М.В. Оперативное лечение повреждений связочного аппарата коленного сустава (аутопластика, аллопластика): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1969.-23 с.

7. Грудин, Ю.В. Артроскопия коленного сустава в остром периоде Текст. / Ю.В. Грудин, А.Р. Комков, В.И. Рудаев // VIII съезд травматологов ортопедов России: сб. тез. съезда. Самара, 2006. - С. 163.

7. Данцигер, Д.Г. Опыт артроскопическаих операций на коленном суставе Текст. / Д.Г. Данцигер, В.А. Ланшаков, В.М. Ерошин и др. // VIII съезд травматологов ортопедов России: сб. тез. съезда. Самара, 2006. - С. 503504.

8. Дедов, С.Ю. Анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатом из

связки надколенника с фиксацией титановыми винтами Текст.: дис. . канд. мед. наук / С.Ю. Дедов. М., 2006. - 165 с.

9. Дедов, С.Ю. Реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника Текст. / С.Ю. Дедов, A.B. Королев, Ю.О. Кузьмина, Г.В. Федорук // Скорая медицинская помощь. -2003. спец. выпуск. - С. 44-45.

10. Дубров, В.Э. Хирургическая коррекция крестообразных и коллатеральных связок коленного сустава в остром периоде травмы (клинико-экспериментальное исследование) Текст.: дис. . д-ра. мед. наук / В.Э. Дубров.-М., 2003.-434 с.

11. Зудаев, C.B. Диагностика и оперативное лечение свежих повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава Текст.: дис. . канд. мед. наук / C.B. Зудаев. -Иркутск, 2005. 195 с. 1

12. Зубарев, A.B. Возможности ультразвукового метода при повреждениях менисков Текст. / A.B. Зубарев, А.П. Николаев, А.Ф. Лазарев, И.В. Долгова // Кремлевская медицина. 1999. - №1. - С. 57-60.

13. Идее Арафат. Артроскопическая диагностика и артроскопическая менискэктомия при повреждениях коленного сустава Текст.: дис. . канд. мед. наук / Идее Арафат. М, 1995. - 212 с.

Клименко Г.С., 1992;

14. Клименко, И.Г. Клинический опыт артроскопии при внутренних повреждениях коленного сустава Текст. / И.Г. Клименко // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: тез. докладов. Казань, 1994. -С. 93-95.

15. Корж, A.A. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы Текст. / A.A. Корж, В.П. Черных, В.А. Филипенко и др. Харьков, 1997. - 88 с.

16. Королев, A.B. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника Текст. / A.B. Королев, Н.В. Загородний, H.H. Гнелица и др. // Методические рекомендации. М.: Наука, 2004.-С. 1-63.

17. Королев, A.B. Артроскопическая хирургия с стационаре одного дня: звено реабилитации Текст. / A.B. Королев, Г.В. Федору к // Сб. мат. 5-го конгресса Российского артроскопического общества. СПб., 2003. - С. 56.

18. Королев, A.B. Комплексное восстановительное лечение пациентов с повреждениями менисков и связок коленного сустава с использованием артроскопических методик Текст.: дис. . д-ра мед. наук / A.B. Королев. -М.,

2004.-364 с.

19. Королев, A.B. Одномоментная артроскопия обоих коленных суставов Текст. / A.B. Королев, Г.В. Федорук, В.Г. Голубев и др. // Сб. мат. 2-го конгресса Российского артроскопического общества. М., 1997. - С. 77.

20. Королев, A.B. Физическая реабилитация пациентов после артроскопических операций на коленном суставе Текст. / A.B. Королев, Ю.О. Кузьмина, В.В. Головская и др. / Скорая медицинская помощь. -2003. спец. выпуск. - С. 48.

21. Котельников, Г.П. Диагностика разрывов связочного аппарата коленного сустава Текст. / Г.П. Котельников // Вестник хирургии им. Грекова. -1988. Т. 141, № 10. - С. 116-117.

22. Котельников, Г.П. Комплексный клинико-диагностический подход к реабилитации больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава Текст.: дис. . д-ра мед. наук / Г.П. Котельников. Куйбышев, 1988.375 с.

23. Котельников, Г.П. Метод лечения нестабильности коленного сустава Текст. / Г.П. Котельников, А.П. Чернов // Справочник по ортопедии. М.,

2005.-С. 185-189.

24. Котельников, Г.П. Нестабильность коленного сустава Текст. / Г.П. Котельников, А.П. Чернов, С.Н. Измалков. Самара, 2001. - 267с.

25. Котельников, Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава Текст. / Г.П. Котельников. Самара., 1998. - 184 с.

26. Котельников, Г.П. Справочник по ортопедии Текст. / Г.П. Котельников, А.П. Чернов. М.: Медицина, 2005. - 376 с.

27. Краснов, А.Ф. Клиника, диагностика и лечение больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава Текст. / А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, С.Н. Измалков. Самара, 1992. - 47 с.

28. Краснов, А.Ф. Ортопедия: учебник для врачей последипломной подготовки и студентов старших курсов Текст. / А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, К.А. Иванова. Самара: Самарский дом печати, 1998. - 480 с.

29. Краснов, А.Ф. Травматология: учебник Текст. / А.Ф. Краснов, В.Ф. Мирошниченко, Г.П. Котельников. М., 2001. - 474 с.

30. Кузнецов, И.А. Диагностика и оперативное лечение свежих повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Кузнецов. Л., 1990. - 25 с.

31. Кузнецов, И.А. Совершенствование методов лечения повреждений коленного сустава с применением эндоскопической техники Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.А. Кузнецов. СПб., 1998. - 46 с.

32. Куляба, Т.А. Диагностика и лечение патологии коленного сустава, проявляющейся болевым синдромом в его переднем отделе Текст.: дис. . канд. мед. наук / Т.А. Куляба. СПб., 1999. - 220 с.

33. Лаврищева, Г.И. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей Текст. / Г.И. Лаврищева, Г.А. Оноприенко. М.: Медицина, 1996. - 298с.

34. Лагунова, И.Г. Рентгеноанатомия скелета Текст. / И.Г. Лагунова. М.: Медицина, 1981.- 368 с.

35. Лазишвили, Г. Д. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава Текст. / Г.Д. Лазишвили, В.В. Кузьменко, В.Э. Гиршин и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова H.H. 1997. - № 1. - С. 23-27.

36. Лисицын, М.П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.П. Лисицын. М., 1996.-25 с.

37. Лисицын, М.П. Проприоцептивная функция крестообразного комплекса коленного сустава (обзор литературы) Текст. / М.П. Лисицын, Т.М. Андреева// Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2001,. -№ 3. - С. 69-74.

38. Лытаев, A.B. Реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава Текст.: дис.. канд. мед. наук / A.B. Лытаев. СПБ., 2007. - С. 202.

39. Майер, В.И. Контрастная пневмография как дополнительный метод исследования повреждений менисков коленного сустава Текст. / В.И. Майер // Сб. статей: актуальные вопросы современной лучевой диагностики. Томск, 1991.-С. 68-71.

40. Малыгина, М.А. Эндопротезирование крестообразных связок коленного сустава Текст.: дис.. д-ра. мед. паук / М.А. Малыгина. М., 2001. - С. 273. Малыгина М.А. 2001; Лазишвили Г.Д., 2008

41. Миронов, С П. Клинический анализ движений организационные,-общие и методические аспекты Текст. / С.П. Миронов, Д.И. Романов и др. // Кремлевская медицина. - 1999. - Вып. тематический. - С. 49-55.

42. Миронов, С.П. Оперативное лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава Текст. / С.П. Миронов, З.С. Миронова // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. 2001. - № 2. - С. 51-55.

43. Миронов, С.П. О классификации посттравматической нестабильности коленного сустава Текст. / С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов // Вестник травматологии и ортопедии. 1994. - № 1 - С. 28-33.

44. Миронов, С.П. Повреждения связок коленного сустава Текст. / С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов. М., 1999. - 208 с.

45. Миронов, С.П. Способ артроскопической фиксации крестообразных связок коленного сустава при их остром повреждении Текст. / С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, B.C. Ветрилэ // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2001. - № 3. - С. 26-28.

46. Миронов, С.П. Хирургическая артроскопия коленного сустава у спортсменов Текст. / С.П. Миронов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: сб. науч. работ к 70-летию ЦИТО/ЦНИИ травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. М., 1991. - С. 65-67.

47. Миронова, З.С. Артрография и артроскопия коленного сустава Текст. / З.С. Миронова, Ф.Ю. Фалех. М.: Медицина, 1982. - 112 с.

48. Михайлов, В.А. Магнитно-резонансная томография с малой величиной магнитного поля Текст. / В.А. Михайлов // Мат. Всесоюзного симпозиума. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии. Л., 1991. -С. 23-25.

49. Мовшович, И.А. О профилактике послеоперационных контрактур коленного сустава при широком парапателлярном доступе Текст. / И.А. Мовшович // Ортопедия, травмат. и протезование. 1966. - № 9. - С. 37-38.

50. Назаров, Е.А. Метод стабилометрии в оценке функции опоры при ортопедической патологии суставов нижних конечностей Текст. / Е.А. Назаров, A.B. Селезнев // VIII съезд травматологов ортопедов России: сб. тез. съезда. Самара, 2006. - С. 273-274.

51. Никитин, В.В. Клиника и хирургическая тактика при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.В. Никитин. Уфа, 1985. - 32 с.

52. Николаенко, B.K. Исходы реабилитации раненых с боевыми повреждениями конечностей Текст. / В.К. Николаенко, А.И. Пономаренко // Тез. докл. научно-практической конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М., 1999.-С. 49-50.

53. Орлецкий, А.К. Оперативные методы лечения хронической посттравматической нестабильности коленного сустава Текст.: автореф. дис. д-ра мед. наук / А.К. Орлецкий. М., 1994. - 48 с.

54. Охотский, В.П. Эндопротезирование крестообразных связок коленного сустава Текст. / В.П. Охотский, М.А. Малыгина // Методические рекомендации. М., 1996. - С. 30.

55. Ремизов, В.Б. Хроническая неустойчивость коленного сустава (клиника, диагностика, хирургия, лечение) Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук /

56. В.Б. Ремизов. Киев, 1988. - 44 с.

57. Рикун, О.В. Назревшие проблемы диагностики и хирургического лечения патологии коленного сустава у военнослужащих Текст. / О.В. Рикун // Военно-медицинский журнал. 1994. - № 9. - С. 27-31.

58. Самойлович, Э.Ф. Диагностика патологий коленного сустава у детей Текст. / Э.Ф. Самойлович // Вестник хирургии им. Грекова. 1995. - № 3-4.-С. 48-53.

59. Сергеев, C.B. Диагностика и лечение повреждений связок коленного сустава Текст. /C.B. Сергеев, Н.В. Загородний, К.В. Головатенко-Абрамов и др. // Сб. мат. зимнего Всероссийского симпозиума. Коленный сустав. -М., 1999. С. 29-30.

60. Симаков, В.И. Результат восстановления крестообразных связок аутолоскутом из широкой фасции по материалам ОВЧ Текст. / В.И. Симаков // Сб. работ Приволжского военного округа. Куйбышев, 1979.1. С. 323-324.

61. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека Текст. / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. М.: Медицина, 1996. - с.

62. Ситенко, М.И. О повреждении крестообразных связок коленного сустава Текст. / М.И. Ситенко // Ортопед, и травм. 1927. - № 2-3. - С. 20.

63. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки Текст. / Д.В. Скворцов. М., 1996. - 344 с.

64. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия Текст. / Д.В. Скворцов. М., 2000. - 199 с.

65. Скороглядов, A.B. Клинико-инструментальные корелляции при артроскопии коленного сустава Текст. / A.B. Скороглядов, С.С. Копенкин, Д.С. Афанасьев, A.B. Зинченко // VIII съезд травматологов ортопедов России: сб. тез. съезда. Самара, 2006. - С. 624.

66. Соколова, И.В. Задняя нестабильность коленного сустава Текст.: дис. . канд. мед. наук / И.В. Соколова. Ульяновск, 2000. - 124 с.

67. Стренг, Г. Теория метода конечных элементов Текст. / Г. Стренг, Дж. Фикс; перевод с англ. М.: Мир, 1977. - 341 с.

68. Сухоненко, В.М. Ошибки диагностики застарелых повреждений связок коленного сустава Текст. / В.М. Сухоненко // Советская медицина. 1991. -№ 11.-С. 64-66.

69. Тахавиева, Д.Г. Результат восстановления крестообразных связок аутолоскутом из широкой фасции бедра Текст. / Д.Г. Тахавиева // Тез. к пленуму правл. Всерос. научно-метод. общества травматологов-ортопедов. -Л., 1973.-С. 134-136.

70. Ткаченко, С.С. Отдаленные результаты пластики передней крестообразной связки коленного сустава лавсановыми эндопротезами Текст. / С.С. Ткаченко, О.В. Рикун, В.Ф. Гушелик // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - № 2. - С. 7-10.

71. Третьяков, В.Б. Оптимизация диагностики и лечения посттравматической нестабильности коленного сустава у спортсменов Текст.: дис. . канд. мед. наук / В.Б. Третьяков. Самара, 2000. - 199 с.

72. Ушакова, O.A. Артроскопические парциальные менискэктомии Текст. / О. А. Ушакова, М.П. Лисицын, Т.О. Вачеишвили // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 10. - С. 1-6.

73. Ушакова, O.A. Ортопедо-хирургические и артроскопические методы диагностики, профилактики и лечения гонартроза Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / O.A. Ушакова. М., 1990. - 44 с.

74. Филиппов, О.П. Магнитно-резонансная томография в распознавании повреждений коленного сустава Текст. / О.П. Филиппов, В.П. Охотский и др. // VIII съезд травматологов ортопедов России: сб. тез. съезда. Самара, 2006. -С. 349-350.

75. Фридланд, Л.Б. Клинико-экспериментальное обоснование нового способа лечения посттравматической нестабильности коленного сустава Текст.: дис. . канд. мед. наук / Л.Б. Фридланд. Самара, 1993. - 155 с.

76. Хазиев, А.Ш. Хирургическое лечение повреждений разгибательной системы коленного сустава Текст.: автореф. дис. . канд. мед.- наук / А.Ш. Хазиев. Уфа, 1999.-26 с.

77. Цыкунов, М.Б. Компенсация и восстановление функции коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур средствами функциональной терапии Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.Б. Цыкунов. М., 1997. - 40 с.

78. Черемисин, В.М. Современные диагностические возможности магнитной резонансной томографии в онкоостеологии Текст. / В.М. Черемисин, А.Л. Дударев, М.А. Чибисова // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. -№4.-С. 118-119.

79. Шатохин, В.Д. Новый комплексный подход к медицинской реабилитации больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава Текст.: дис. докт. мед. наук / В.Д. Шатохин Самара, 1993. - 421 с.

80. Шимкович, Д.А. Расчет конструкций в MSC/NASTRAN for Windows Текст. / Д.А. Шимкович. ДМК, 2001. - 448 с.

81. Школьников, Jl.Г. Оперативное лечение разрывов крестообразных связок коленного сустава Текст./ Л.Г. Школьников, И.А. Битюгов, М.П. Ростовская // Ортопедия, травматология и протезирование. 1964. - № 6. -С. 16-21.

82. Эйсмонт, О.Л. Артроскопия в диагностике и лечении повреждений менисков коленного сустава Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Л. Эйсмонт. Минск, 1996. - 19 с.

83. Aaron, R.K. Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee Text. / R.K. Aaron, A.H. Skolnick, S.E. Reinert, D.M. Ciombo // J. bone joint, surg am. 2006. - № (5). - P. 936-943.

84. Abate, J.A. Initial fixation strength of polylactic acid interference screws in anterior cruciate ligament reconstruction Text. / J.A. Abate, P.D. Fadale, MJ. Hulstyn, W.R. Walsh //Arthroscopy. 1998. - № 14. - P. 278-284.

85. Abe, S. Light and electron microscopic study of remodeling and maturation process in autogenous graft for anterior cruciate ligament reconstruction Text. / S. Abe, M. Kurosaka, T. Iguchi et al. // Arthroscopy. 1993. - № 9. - P. 394405.

86. Aglietti, P. Posterior cruciate ligament reconstruction with the quadriceps tendon in chronic injuries Text. / P. Aglietti, R. Buzzi, D. Lazzara // Knee surg. sports traumatol. arthroscopy. 2002. - Vol. 10, № 5. P. 266-273.

87. Agrawal, C.M. A technique to control the pH in the vicinity of biodegrading PLA-PGA implants Text. / C.M. Agrawal, K.A. Athanasiou // J. biomed mater res. 1997. -№38. -P. 105-114.

88. Amiel, D. Experimental studies on anterior cruciate ligament grafts: histology and biochemistry Text. / D. Amiel, S. Kuiper. New York, 1990. - 576 p.

89. Amiel, D. The phenomenon ofligamentization' : anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon Text. / D. Amiel, J.B. Kleiner, R.D. Roux // J. orthop. res. 1986. - № 4. - P. 162-172.

90. Amis, A.A. Anterior cruciate ligament graft positioning, tensioning, and twisting Text. / A.A. Amis, R.P. Jacob // Knee surg sports traumat arthrosc 1998.-№6(1).-P. 2-12.

91. Anderson, A.F. Analysis of rehabilitation techniques after anterior cruciate reconstruction Text. / A.E. Anderson, A.B. Lipscomb // Am. j. sports med. -1989.-№7.-P. 154-160.

92. Andriano, K.P. Processing and characterization of absorbable polylactide polymers for use in surgical implants Text. / K.P. Andriano, T. Pohjonen, P. Tormala // J. appl. biomater. 1994. - № 11. - p. 537-548.

93. Andersson, C. Treatment of acute isolated and combined ruptures of the anterior cruciate ligament: A long term follow-up study Text. / C. Andersson, J. Gillquist // Am. j. sports med. 1992. - № 20. - P. 7-12.

94. Argent, J.D., Sampson M.A. The role of knee traction in magnetic resonanse imaging of meniscal tears Text. // European Radiology. 1996. - Vol. 6, № 5. -P. 134-136.

95. Arnoczky, S.P. Anterior cruciate ligament replacement using patellar tendon: an evaluation of graft revascularization Text. / S.P. Arnoczky, G.B. Tarvin, J.L. Marshall // J. bone joint surg. 1982. - № 64A. - P. 217-224.

96. Aune, A.K. Nerve regeneration during patellar tendon autograft remodeling after anterior cruciate ligament reconstruction: an experimental and clinical study Text. / A.K. Aune, M. Hukkanen et al. // J. orthop. res. 1996. - № 14. - P. 193199.

97. Bach, B.R. Arthrometric evaluation of knees that have a torn anterior cruciate ligament Text. / B.R. Bach, R.F. Warren, W.M. Flynn et al. // J. bone joint surg. am. 1990. - № 12A. - P. 1299-1306.

98. Barber, F.A. Accelerated rehabilitation for meniscus repairs Text. / F.A. Barber // Arthroscopy. 1994. - № 10. - P. 206-210.

99. Barber, F. Preliminary results of an absorbable interference screw Text. / F. Barber, B. Elrod, D. McGuire, L. Paulos // Arthroscopy. 1995. - № 11. - P. 573588.

100. Barber, F.A. Tripled Semitendinosus-cancellous bone anterior cruciate ligament reconstruction with bio-screw fixation Text. / F.A. Barber // Arthroscopy. -1999. -№ 14. P. 360-367.

101. Barrack, R. Evidence of reinnervation of free patellar tendon autograft used for ACL reconstruction Text. / R. Barrack, P. Lund, B. Munn, C. Wink, L. Happel //Am. j. sports, med. 1997. - № 25. - P. 196-202.

102. Beard, D.J. Hamstrings vs. patella tendon for anterior cruciate ligament reconstruction: A randomised controlled trial Text. / D.J. Beard, J.L. Anderson, S. Davies et al. // Клее. 2001. - № 8. - P. 45-50.

103. Bellier, G. La reconstruction du ligament croise anterieur par greffe a deux faisceaux utilisant les tendons de la parte d'oie Text. / G. Bellier, P. Christel, P. Colombet et al. // Maitrise Orthopédique. 2003. - № 128. - P. 34-39.

104. Benedetto, K.P. A new bio-absorbable interference screw-Preliminary results of a prospective, multicenter, randomized clinical trial Text. / K.P. Benedetto, M. Fellinger, Т.Е. Lim et al. // Arthroscopy. 2000. - № 16. - P. 41-48.

105. Bennett, W.F. Bioabsorbable soft tissue fasteners: Failure mode an exaggerated inflammatory response? Text. / W.F. Bennett. Orlando, 1998. - P. 3437.

106. Bergsma, E. Late degradation tissue response to poly(L-lactide) bone plates and screws Text. / E. Bergsma, W. Bruijn, F. Rozema et al. // Biomaterials. 1995.-№ 16.-P. 25-31.

107. Bohndorf, К. Evaluation of chondral and osteochondral- fractures in patients with acute injury of the knee joint and negative X-rays: resalts of MRI and arthroscopy Text. / K.Bohndorf, F. Roemer, E. Mayr. Berlin: Springer, 2000.-P.286.

108. Bostman, O. Degradation and tissue replacement of an absorbable polyglycolide screw in the fixation of rabbit femoral osteotomies Text. / O. Bostman, U. Paivarinta et al. //J. bone joint surg. 1992.- № 74A. - P. 1021-1031.

109. Bowen, Richard E. Knee injuries in the youth athlete. // Current Orthopaedic Practice., September/October 2012. 23(5) p:422-428

110. Brown, C.H. The biomechanics of interference screw fixation of patellar tendon anterior cruciate ligament grafts Text. / C.H. Brown, A.T. Hecker, J.A. Hipp et al.//Am. j. sports med. 1993. - №21. - P. 880-886.

111. Bull, A.M.J. Intraoperative measurement of knee kinematics in reconstruction of the anterior cruciate ligament Text. / A.M.J. Bull, P.H. Earnshaw, A. Smith et al. //J. bone joint surg. 2002. - № 84B. - P. 1075-1081.

112. Bush-Joseph, C. A. Effect of the tibial attachment location on the healing of the anterior cruciate ligament freeze model Text. / C.A. Bush-Joseph, J.F. Cummings, M. Buseck et al. // J. orthop. res. 1996. - № 14. - P. 534-541.

113. Butler, D.L. Anterior cruciate ligament: Its normal response and replacement Text. /D.L. Butler // J. orthop. res. 1989. - № 7. - P. 910-921.

114. Chaory K, Poiraudeau S. Rating scores for ACL ligamentoplasty // Ann Readapt Med Phys.. 2004. No 47(6). C. 309-16

115. Cho KO. Reconstruction of the anterior cruciate ligament by semitendinosus tenodesis. J Bone Joint Surg Am. 1975;57:608-12

116. Claes, L.E. Biological response to ligament wear particles Text. / L.E. Claes, J. Ludwig, K.J. Margevicius, L. Dürselen // J. appl. biomater. 1995. - № 6. - P. 3541.

117. Clancy, W.G. Acute tears of the anterior cruciate ligament: surgical versus conservative treatment Text. / W.G. Clancy, D.J. Zoltan et al. // J. bone joint surg. am. 1988. - № 70. - P. 1483-1488.

118. Clancy, W.G. Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in Rhesus monkeys Text. / W.G. Clancy, R.G. Narechania, T.D. Rosenberg et al. // J. bone joint surg. 1981. - № 63 A. - P. 1270-1284.

119. Christel, P. La ligamentisation des greffes du LCA Text. / P. Christel // J. traumatol sport. 1997. - № 14. - P. 66-75.

120. Chu C.C. The in-vitro degradation of poly(glycolic acid) sutures-effect of PH Text. / C.C. Chu//J. biomed mater res. 1981. - № 23. - P. 1115-1130.

121. Colombet, P. Two-bundle, four-tunnel anterior cruciate ligament reconstruction Text. / P. Colombet, J. Robinson, S. Jambou, M. Allard et al. // Knee surg sports traumatol arthrosc. 2005. - № 9. - P. 1-8.

122. Cooper, D.E. The Strength of the central third patellar tendon Text. / D.E. Cooper, X.H. Deng, A.L. Burstein // Am. j. sports, med. 1993. - № 21. - P. 818824.

123. Dandy, D.J. Artroscopic anatomy of the symptomatic meniscal lesions Text. / D.J. Dandy//Bone j. surg. 1990. - Vol. 72B. - P. 628-633.

124. Daniels, A.U. Toxicity of absorbable polymers proposed for fracture fixation devices Text. / A.U. Daniels, M.S. Taylor, K.P. Andriano et al. // Presented at the 38th Annual Meeting of the Orthopaedic Research Society. San Francisco, 1992.-P 156-158.

125. David, E. Mechanical and chemical stability of biodegradable block-polymerized and injection molded poly-L-lactic acid in vitro Text. / E. David, J. Eitenmuller et al. // Unfallchirurg. 1994. - № 97. - P. 278-284.

126. Dervin, G.F. Biodegradable rods in adult osteochondritis dissecans of the knee Text. / G.F. Dervin, C.R.K. Gregory, H.R. Chissell // Clin, orthop. 1998. -Vol. 356.-P. 213-221.

127. Donigian, A.M. Biodegradable fixation of physeal fractures in goat distal femur Text. / A.M. Donigian, B.R. Plaga, P.M. Caskey // J. pediatr. orthop. 1993. -№ 13.-P. 349-354.

128. Dye, S.F. Restoration of osseous homeostasis after anterior cruciate ligament reconstruction Text. / S.F. Dye, M.H. Chew // Am. j. sports med. 1993. - № 21. -P. 748-750.

129. Dye, S..The Knee as a Biologic Transmission With an Envelope of Function: A Theory. Failed Anterior Cruciate Ligament Surgery. Clinical Orthopaedics Related Research. 325:10-18, April 1996.Dye, Scott

130. Engstrom, B. Does a major knee injury definitely sideline an elite soccer player? Text. / B. Engstrom, M. Forssblad, C. Johansson, H. Tornkvist // Am. j. sports med. 1990. - Vol. 18. - P. 101-105.

131. Eriksson, E. Reconstruction of the anterior cruciate ligament Text. / E. Eriksson // Orthop. clin, north, am. 1976. - Vol. 7. - P. 167-179.

Eriksson E., 1997;

132. Eriksson, K. Semitendinosus tendon regeneration after harvesting for ACL reconstruction. A prospective MRI study Text. / K. Eriksson, H. Larsson, T. Wredmark, P. Hamberg // Knee surg. sports traumatol. arthrose. 1999. - № 7. -P. 220 - 225.

133. Falconiero, R.P. Revascularization and ligamentization of autogenous anterior cruciate ligaments grafts in humans Text. / R.P. Falconiero, V.J. DiStefano, T.M. Cook//Arthroscopy. 1998. - № 14. - P. 197-205.

134. Fiedler, E. Occult bone fractures in severe knee trauma Text. / E. Fiedler, F.A. Fellner, R. Wutke et all. Berlin: Springer, 2001. - P.417.

135. Fink, C. Bioabsorbable polygluconate interference screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective computer-controlled study Text. / C. Fink, K.P. Benedetto, W. Hackl.et al. // Arthroscopy. 2000. - № 16. - P. 491498.

136. Fleming, B.C. Measurement of anterior-posterior knee laxity: a comparison of three techniques Text. / B.C. Fleming, B. Brattbakk, G.D. Peura, G.J. Badger, B.D. Beynnon // J. orthop research. 2002. - № 20. - P. 421-426.

137. Frank, A. Enquete sur les différentes techniques de reconstruction du LCA pratiquées par les membres de la SFA (comparaisons avec l'enquete de 1994 ): Clinique LabrousteText. / A. Frank. Paris, 2002. -234p.

138. Frank, C.B. Current concepts review. The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament Text. / C.B. Frank, D.W. Jackson // J. bone joint surg am. 1997. -№ 79. - P. 1556-1576.

139. Freddie H., Harner C., Jonhnon D., Miller M., SavioY. Woo. Biomechanics of Knee Ligaments: basic concepts and clinical application. J. Bone Joint Surg. Am., Nov 1993; 75: 1716 - 1727.

140. Fu, F.H. Anterior cruciate ligament reconstruction using quadruple hamstrings Text. / F.H. Fu, C.B. Ma // Oper tech. orthop. 1999. - № 9. - P. 264-272.

141. Fuss, F.K. Principles and mechanisms of automatic rotation during terminal extension in the human knee joint Text. / F.K. Fuss // J. anat. 1992. - № ISO. -P. 297-304.

142. Gill Corey S. Outcome of Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review - Rick W. Wright, MD, Ling Chen, PhD, Robert H. Brophy, MD, Matthew J. Matava, MD, Matthew V. Smith, MD, and Nathan A. Mall, MD// J Bone Joint Surg Am. 2012;94:531-6

143. Greis, P.E. Particle-induced synthesis of collagenase by synovial fibroblasts: An immuno-cytochemical study Text. / P.E. Greis, H.I. Georgescu, F.H. Fu // J. orthop. res. 1994. - № 12. - P. 286-293.

144. Greisler, H.P. Bioresorbable materials and macrophage interactions Text. / H.P. Greisler//J. vase surg. 1991. - № 13. - P. 748-750.

145. Grood, E.S. Limits of movement in the human knee Text. / E.S. Grood, S.F. Stowers, F.R. Noyes // J. bone joint surg. am. 1988. - № 70. - P. 88-97.

146. Harner CD, Waltrip RL, Bennett CH, Francis KA, Cole B, Irrgang JJ. Surgical management of knee dislocations. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:262-73.

147. Harner C., Giffin J., Dunteman R., Annunziata C., Friedman M. Evaluation and Treatment of Recurrent Instability After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. J Bone Joint Surg Am. 2000;82: 1652-1664.

148. Hawkins, R.J. Follow-up of the acute non-operated isolated anterior cruciate ligament tear Text. / R.J. Hawkins, G.W. Misamore, T.R. Merritt // Am. j. sports med. 1986. - № 14. - P. 205-210.

149. Hayashi, K. Biomechanical studies of the remodeling of the knee joint, tendons and ligaments. (Review, 55refs.) Text. / K. Hayashi // Journal of biomechanics. 1996. -№29(6).-P. 707-716.

150. Hempfling, H. Farbatlas der Arthroskopie grosser Gelenke Text. / H. Hempfling // Teil 2 Hüfte Knie Oberes Sprunggelenk Unteres Sprunggelenk. -New York, 1995. P.879-894.

151. Holm I., Engebretsen L., Aune A.K., Gunderson R., Risberg M.A. The prevalence of patellofemoral osteoarthritis 12 years after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013, Volume 21, Issue 4, pp 942-949.

152. Howell, S.M. Revascularization of a human anterior cruciate ligament graft during the first two years of implantation Text. / S.M. Howell, T.E. Farley, M.A. Taylor//Am. j. sports med. 1995. -№ 21. - P. 42-49.

153. Rob P. A. Janssen Remodelling of human hamstring autografts after anterior cruciate ligament reconstruction:, Jasper van der Wijk. Anja Fiedler, Tanja Schmidt Harm A. G. M. Sala, Sven U. Scheffler//Knee Surg Sports Traumatol Arthrose 2011 p:1299-1306

154. Jee, W. MR diagnosis of meniscal tears in patients with acute anterior cruciate ligament tears Text. / W. Jee, T.R. McCauley, J. Kim, K. Choi // 86th Scientific Assembly and Annual Meeting. Chicago, 2000. - P. 217.

155. Johnson, L. Comparison of bioabsorbable and metal interference screw in anterior cruciate ligament reconstruction a clinical trail Text. / L. Johnson. -Orlando, 1995. - 145p.

156. Johnson, L.L. The outcome of a free autogenous semitendinosus tendon graft in human anterior cruciate reconstructive surgery: a histological study Text. / L.L. Johnson // Arthroscopy. 1993. - № 9. - P. 131-142.

157. Johnson, R.J. Current concepts review: the treatment of injuries of the anterior cruciate ligament Text./ R.J. Johnson, B.D. Beynon, C.E. Nichols et al. // J. bone joint surg. am. 1992. -№ 74. - P. 140-151.

158. Kartus, J. Complications following arthroscopic ACL reconstruction Text./ Kartus J., J. Karlsson // Клее surg. sports traumatol. arthrose. 1999.-Vol. 7, № l.-P. 2-8.

159. Kennedy, J.C. Tension studies on human knee ligaments. Yield point. Ultimate failure and disruption on the cruciate and tibial collateral ligaments Text. / J.C. Kennedy, R.J. Hawkins et al. // Bone joint surg. 1976. - № 58A. - P. 350355.

160. Khalfayan, E.E. The relationship between tunnel placement and clinical results after anterior cruciate ligament reconstruction Text. / E.E. Khalfayan, P.F. Sharkey, A.H. Alexander et al. // Am. j. sports, med. 1996. - № 24. - P. 335341. Kilger R. et al., 2005

161. King, S. The anterior cruciate ligament: A review of recent concepts Text. / S. King, D.J. Butterwick, J.P. Cuerrier // J. orthop. sports phys. ther. 1986. - № 11. -P. 110-122.

162. Klein, W. Synovitis and artificial ligaments / W. Klein, K. Jenson // Arthroscopy. 1992. - № 8. - P. 116-124.

163. Kleiner J., Roux R., Amiel D; Woo S., Aleson W.. Primary healing of the anterior cruciate ligament (ACL). Trans. Orthop. ResSoc, 11:131.1986

164. Kocher, M.S. Determinants of patient satisfaction with outcome after anterior cruciate ligament reconstruction Text. /M.S. Kocher, R.J. Steadman, K. Briggs et al. //J. bone joint, surg. 2002. - № 84A. - P. 1560-1572.

165. Kocher MS, Steadman JR, Briggs KK, Sterett WI, Hawkins RJ. Reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm knee scale for various chondral disorders of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:1139-45.

166. Kousa, P. A bioabsorbable plug in bone-tendon-bone reconstruction of the anterior cruciate ligament: introduction of a novel fixation technique Text. / P. Kousa, T.L.N. Jarvinen et al. // Arthroscopy. 2001. - № 12. - P. 144-150.

167. Kurosaka, M. A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction Text. / M. Kurosaka, S. Yoshiya, J.T. Andrish // Am. j. sports med. 1987. - № 15. - P. 225229.

168. Lajtai, G. Bone tunnel remodeling at the site of bio-degradable interference screws used for anterior cruciate ligament reconstruction Five year follow up Text. / G. Lajtai, G. Schmiedhuber, F. Unger // Arthroscopy. - 2001. - № 17. -P. 597602.

169. Lajtai, G. Serial magnetic resonance imaging evaluation of a bio-absorbable interference screw and the adjacent bone Text. / G. Lajtai, K. Hummer, G. Aitzetmuller et al. // Arthroscopy. 1999. - № 15. - P. 481-488.

170. Lambert, K.L. Vascularized patellar graft tendon with rigid internal fixation for anterior cruciate insufficiency Text. / K.L. Lambert // Clin, orthop. 1983. - №

171. - P. 85-89.

171. Lane, J.G. The ligamentization process : a 4 year case study following ACL reconstruction with a semitendinosis graft Text. / J.G. Lane, P. McFadden, K. Bowden, D. Amiel // Arthroscopy. 1993. - № 9. - P. 149-153.

172. Lipscomb, A.B. Evaluation of hamstring strength following use of semitendinosus and gracilis tendons to reconstruct the anterior cruciate ligament Text. / A.B. Lipscomb, R.K. Jonhston, R.B. Synder et al. // Am. j. sports med. -1982.-№ 10.-P. 340-342.

173. Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med. 1982;10:150-4. Livesay G., et al. 1995;

174. Lohman, M. MR imaging in biofix-osteosynthesis Text. / M. Lohman, E.K. Partio, T. Vehmas, A. Kivisaari, L. Kivisaari // Radiolol. 1999. - № 40. - P. 415417.

175. Mainil-Varlet, P. Long-term in vivo degradation and bone reaction to various polylactides. One-year results Text. / P. Mainil-Varlet, B. Rahn, S. Goglewski // Biomaterials. 1997. - № 18. - P. 257-266.

176. Mainil-Varlet, P. Positional stability of loylactide pins with various sufrace texture in the sheep tibia Text. / P. Mainil-Varlet, J. Cordey, S. Gogolewski // J. biomed mater res. 1997. - № 34. - P. 351-359.

177. Mascarenhas R., Tranovich M.J., Kropf E.J, Fu F.H, Harner C.D. Bone-patellar tendon-bone autograft versus hamstring autograft anterior cruciate ligament reconstruction in the young athlete: a retrospective matched analysis with 2-10 year follow-up // Клее Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy August 2012, Volume 20, Issue 8, pp 1520-1527

178. McBride, J. Т.; Rodkey, W. G.; Brooks, D. E.; Dye, S.; and Cowan, C.: Early detection of osteoarthritis using technetium 99m MDP imaging, radiographs, histology and gross pathology in an experimental rabbit model. Orthop. Trans., 15: 348-349, 1991.

179. McGuire, D.A. Bio-absorbable interference screws for graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction Text. / D.A. McGuire, F.A. Barber, B.F. Elrod, L.E. Paulos //Arthroscopy. 1999. - № 15. - P. 463-473.

180. Mark A. Mooreb, Brian J. Samsell, Andrew Riff, Thomas M. DeBerardinoc and John J. Klimkiewicza Comparison of human tendon allografts and autografts used in knee reconstruction: // Current Orthopaedic Practice Volume 22 Number 6 November/December 2011 p: 494-502

181. Morgan, C.D. Histologic findings with a bio-absorbable anterior cruciate ligament interference screw explant after 2.5 years in vivo Text. / C.D. Morgan, R.M. Gehrmann, M.J. Jayo et al. // Arthroscopy. 2002. - № 18. - P. 213-116.

182. Murata, Y. MR of meniscal bucket handle tear: the double PCL versus the double ACL Text. / Y. Murata, D. Yoshida, A. Nishioka et al. // 12th European Congress of Radiology. Berlin: Springer, 2000. - P. 395.

183. Nakamura, T. Bioabsorption of polylactides with different molecular properties Text. / T. Nakamura, S. Hitomi, S. Watanabe et al. // J. biomed mater res. -1989.-№23.-P. 1115-1130.

184. Newman Simon D.S., Atkinson Henry D.E.,Willis-Owen Charles A. // Anterior cruciate ligament reconstruction with the ligament augmentation and reconstruction system: a systematic review. // International Orthopaedics. 2013, Volume 37, Issue 2, pp 321-326

185. Noyes, F.R. The symptomatic anterior cruciate-deficient knee. Part I: The long-term functional disability in athletically active individuals Text. / F.R. Noyes, D.S. Matthews, P.A. Mooar et al. // J. bone joint surg. am. 1983. - № 65. - P. 163174.

186. Otero, A.L. A comparison of the doubled semitendino-sus/gracilis and central third of the patellal rendon autografts in ar-throscopic anterior cruciate ligament reconstruction Text. / A.L. Otero, L. Hutcheson // Arthroscopy. 1993. - № 8. -P. 143-148.

187. Paxton EW, Fithian DC, Stone ML, Silva P. The reliability and validity of kneespecific and general health instruments in assessing acute patellar dislocation outcomes. Am J Sports Med. 2003;31:487-92.

188. Pertti, T. Bioabsorbable implants in knee surgery Text. / T. Pertti // Academic dissertation. Helsinki, 2004 - P. 60.

189. Pinczeswki, L.A. Integration of hamstring tendon graft with bone in reconstruction of the anterior cruciate ligament Text./ L.A. Pinczeswki, A.J. Clingeleffer et al. // Arthroscopy. 1997. - № 13. - P. 641-643.

190. Pistner, H. Poly(L-lactide): A long term study in vivo. Part II: Physico-mechanical behaviour of implants Text. / H. Pistner, H. Stallforth, R. Gutwald et al. // Biomaterials. 1994. - № 15. - P. 439-450.

191. Puddu, G. Selvanetti A. Rehabilitation of Sport Injures / G. Puddu, A. Giombini // J. trauma. 2002. - № 23. - P. 23-26.

192. Rodkey, W. G., Briggs K.K. Reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm knee score and Tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee. // J Bone Joint Surg Am.. 2006. No 88(4). C. 698-705.

193. Rokkanen, P. Absorbable devices in the fixation of fractures Text. / P. Rokkanen, O. Bostman, S. Vainionpaa// J. trauma. 1996. - № 40. - P. 123-127.

194. Roos EM, Roos HP, Ryd L, Lohmander LS. Substantial disability 3 months after arthroscopic partial meniscectomy: a prospective study of patient-relevant outcomes. Arthroscopy. 2000;16:619-26.

195. Ruiz AL, Kelly M, Nutton RW. Arthroscopic ACL reconstruction: a 5-9 year follow-up. // Knee. 2002. - № 9. - P. 197-200.

196. Rupp, E.W. Fixation strength of a biodegradable interference screw and pressfit technique in anterior cruciate ligament reconstruction with a BPTB graft Text. /

197. Rupp, P.W. Krauss, E.W. Fritsch // Arthroscopy. 1997. - № 13. - P. 61-65. Rue J., et al., 2008

198. Sala, D. Propriedades mecanicas del liigamento cruzado anterior y el tendon rotuliano empleado como autoinjerto y aloinjerto. Estudio en ovejas Text. / D. Sala, J.R. Valenti // Rev. esp. cir. osteoart. 1994. - № 29. - P. 9 - 13.

199. Sajovic M, MD, PhD, Strahovnik A., MD,. Dernovsek M.Z, MD, PhD, Skaza K., PT // Quality of Life and Clinical Outcome Comparison of Semitendinosus and Gracilis Tendon Versus Patellar Tendon Autografts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. An 11 -Year Follow-up of a Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med October 2011vol. 39 no. 10 21612169

200. Scranton, P.E. Mechanisms of anterior cruciate ligament neovascularization and ligamentization Text. / P.E. Scranton, W.L. Lanzer, M.S. Ferguson et al. // Arthroscopy. 1998. - № 14. - P. 702-716.

201. Sgaglione, N.A. Primary repair with semitendinosus tendon augmentation of acute anterior cruciate ligament injuries Text. / N.A. Sgaglione, R.F. Warren, T.L. Wieldewicz et al. // Am. j. sports med. 1990. - № 18. - P. 64-73.

202. Shelbourne, K.D. Preventing anterior knee pain after anterior cruciate ligament reconstruction Text. / K.D. Shelbourne, R.V. Trumper // Am. j. sports med.-1997.-№25.-P. 41-47.

203. Schimmer RC, Brulhart KB, Duff C, Glinz W. Arthroscopic partial meniscectomy: a 12-year follow-up and two-step evaluation of the long-term course. Arthroscopy. 1998;14:136-42.

204. Shino, K. Replacement of the anterior cruciate ligament by an allogenic tendon graft. A experimental study in the dog Text. / K. Shino, T. Kawasaki, H. Hirose et al. // J. bone joint surg. 1984. - № 66B. - P. 672-681.

205. Simonian, P.T. Assessment of morbidity of semitendinosus and gracilis tendon harvest for ACL reconstruction Text. / P.T. Simonian, S.D. Harrison, V.J. Cooley et al. // Am. j. knee surg. 1997. - № 10. - P. 54-59.

206. Siegel, M.G. Arthroscopic-assisted outpatient anterior cruciate ligament reconstruction using the semitendinosus and gracilis tendons Text. / M.G. Siegel, S.D. Barber-Westln // Arthroscopy. 1998. - № 14. - P. 268-277.

207. Spindler, K.P. Distribution of cellular repopulation and collagen synthesis in a canine anterior cruciate ligament autograft Text. / K.P. Spindler, J.T. Andrish, R.R. Miller et al. // J. orthop. res. 1996. - № 14. - P. 374-389.

208. Stabler A. Knee // 13th European Congress of Radiology. Berlin: Springer, 2001.-P.69.

209. Stahelin, A.C. All-inside anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus tendon and soft-threaded biodegradable interference screw fixation Text. / A.C. Stahelin, A. Weiler // Arthroscopy. 1997. - № 13. - P. 773-779.

195. Strobel, M.J. Manual of arthroscopic surgery Text. / M.J. Strobel. Berlin: Springer, 2003. - 1049 p.

210. Suganuma, J. Biological response of intramedullary bone to poly-L-lactic acid Text. / J. Suganuma, H. Alexander // J. appl. biomater. 1993. - № 4. - P. 1327.

211. Svensson, O.P.J. Internal fixation with biodegradable rods in pediatric fractures: One-year follow-up of fifty patients Text. / O.P.J. Svensson, P.M. Janary, G. Hirsch // J. pediatr orthop. 1994. - № 14. - P. 220-224.

212. Takahashi, T. Soft-tissue balansing with presure distribution during total knee arthroplasty Text. / T. Takahashi // The journal of bone and joint surgery. -1997.-№ 72B. P. 235 - 239.

213. Takeda, Y. Biomechanical function of the human anterior cruciate ligament Text. / Y. Takeda, J.W. Xerogeanes, G.A. Livesay et al. // Arthroscopy. 1994. -№ 10.-P. 140-147.

214. Triggs K.K. The reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm score and Tegner activity scale for anterior cruciate ligament injuries of the knee: 25 years later. // Am J Sports Med.. 2009. No ;37(5). C. 890-7.

215. Tegnander, A. Activation of the complement system and adverse effects of biodegradable" pins of polylactic acid (Biofix) in osteoarthritis dissecans Text. / A. Tegnander, L. Engebretsen, K. Bergh // Acta orthop scand. 1994. - № 65. -P. 472475.

216. Walton, M. Absorbable and metal interference screws: comparison of graft security during healing Text. / M. Walton // Arthroscopy. 1999. - № 15. - P. 818826.

217. Weiler, A. Biodegradable implants in sports medicine. The biological base Text. / A. Weiler, R.F.G. Hoffman, A.C. Stahelin // Arthroscopy. 2000. - № 16. -P. 305-321.

218. Weiler, A. Biodegardable interference screw fixation exhibits pull-out strength and stiffnes similar to titanium screws Text. / A. Weiler, H. Windhangen, M.J. Raschke, A. Laumeyer, R.F.G. Hoffmann // Am. j. sports med. 1998. - № 26. -P. 119-128.

219. Woo, S.L.Y. Tensile properties of the human femur-anterior cruciate ligament-tibia complex Text. / S.L.Y. Woo, J.M. Hollis, DJ. Adams // Am. j. sports med. 1991. - № 19.-P. 217-223.

220. Woo, S.L.Y. Fundamental studies in knee ligament mechanics / S.L.Y. Woo, E.P. Young, M.K. Kwan. New York; Tokyo, 1990. - P. 115-134.

221. Woo, S.L. The tensile properties of human anterior cruciate ligament and ACL graft tissues.In Knee ligament: structure, ftinction, injury and repair Text. / S.L. Woo, D.J. Adams. New York: Raven Press, 1990. - P. 272-289.

222. Woods, G. Synthetics in anterior cruciate ligament reconstruction: a review. Orthop ClinNorthAm., 1985. 16(2): p. 227-35.

223. Yamamoto Y., Hsu W-H., Woo S., Scyoc A., Takakura Y., Debski R. Knee Stability and Graft Function After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. A Comparison of a Lateral and an Anatomical Femoral Tunnel Placement. Am J Sports Med December 2004 vol. 32 no. 8 1825-1832

224. Yamazaki J., M.D., Ph.D., Engebretsen L. M.D., Ph.D. Anterior Cruciate Ligament Surgery: Risk Factors for Development of Osteoarthritis: What Can We Do to Prevent It? The ACL-Deficient Knee, 2013, pp 41-48

225. Hayri Baran Yosmaoglu, Giil Baltaci, Defne Kaya, Hamza Ozer, Ahmet Atay Comparison of functional outcomes of two anterior cruciate ligament reconstruction methods with hamstring tendon graft // Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45(4):240-247.