Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Ионов, Олег Александрович

• Ионов, Олег Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ионов, Олег Александрович

Введение.

Глава I. Анализ процесса интеграции арт-терапии в систему реабилитации психически больных. (Обзор литературы)

1.1 Исторические предпосылки становления реабилитационного направления в психиатрии.

1.2 Истоки арт-терапии, её теоретические основы и методические подходы в XX веке.

1.3 Современные тенденции развития реабилитации психически больных и перспективы использования арт-терапии.

Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

Глава III. Арт-терапия при шизофрении.

Глава IV. Арт-терапия при пограничных психических расстройствах.

Глава V Место и роль арт-терапии в комплексе реабилитационных мероприятий.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных»

Реабилитация психически больных не ограничивается устранением психопатологической симптоматики и должна быть нацелена на создание для них оптимальных условий социального функционирования, повышения качества жизни, способности к самостоятельной активной деятельности. В современных условиях эта проблема приобретает особую важность, поскольку в последнее время реабилитационная работа в стране оказалась разрушенной и, по сути, сведена к поддерживающей фармакотерапии. Социальная адаптация больных в обществе затруднена, свидетельством чему являются возрастающие уровни суицидов, социально опасных действий, разводов, инвалидности, безработицы (Руководство по социальной психиатрии/Под ред. Т.Б. Дмитриевой, 2001). В связи с этим остро ощущается необходимость разработки комплексных реабилитационных программ и их внедрения в практику работы психиатрических учреждений. Известно, что важную роль в реабилитационном процессе играет психотерапия. Судя по зарубежным источникам (Moloy F., 1984; Liebmann М., 1987; Lewis S., 1990; Case С., Dalley Т., 1992; Perkins R. and Dilks S., 1992; Betensky M., 1995; Huet V., 1997; Luz-zatto P., 1997; Moloy F., 1997; Gantt L., 1998; Ball В., 2000; Gilroy A., 2000; Штейнхардт Jl., 2001), большим потенциалом обладает арт-терапия — метод лечения, основанный на применении художественного творчества. Однако российским психиатрам об этом направлении лечебно-коррекционной, профилактической и реабилитационной работы известно явно недостаточно. Обращают на себя внимание лишь концептуальные работы М.Е.Бурно (1989), Р. Б. Хайкина (1992), А.И.Копытина (2002). Информация, которая содержится в отечественных изданиях, начиная с 1980 г., не отражает ни зарубежпых достижений в этой области, ни того, что происходит у нас в стране. Практически отсутствуют научные публикации, нет системы профессиональной подготовки кадров, слабо развита теоретическая база. В связи с этим отечественным специалистам приходится довольствоваться сведениями «второго сорта», или знакомиться с арт-терапией по книгам иностранных авторов, путём общения с коллегами и участия в краткосрочных образовательных программах. Таким образом, освоение арт-терапевтических методов и их внедрение в практику носит стихийный характер. К сожалению, уровень информированности об этом направлении психотерапии оставляет желать лучшего. Так в «Психотерапевтической энциклопедии» (2002), большая часть информации об арт-терапии почерпнута из зарубежных изданий 25-30 - летней давности. При описании отечественных достижений в этой области ничего не говорится о существовании в нашей стране арт-терапевтической ассоциации, издаваемом ею международном журнале «Исцеляющее искусство», о проведении курсов базовой арт-терапевтической подготовки и т. п.

Нередко приходится сталкиваться с тем, что под вывеской арт-терапии скрывается посещение инвалидами музеев, театров, выставок, занятие больных прикладным рисованием, рукоделием, лечебной физкультурой, «художественной самодеятельностью». Всё это, бесспорно, может считаться частью арт-терапевтической работы, но ни один из названных видов деятельности или досуга пациентов сам по себе арт-терапией не является. Таким образом, среди многообразия психотерапевтических методов роль арт-терапии в процессе реабилитации оказалась наименее изученной, что определило актуальность исследования этого метода в работе с психиатрическими пациентами.

Цель и задачи исследования:

Целью данной работы является оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психически больных и разработка оптимальных методов ее применения.

Исходя из этого, формулируются задачи исследования:

1. Исследование динамики психического состояния и качества жизни больных в процессе реабилитации с использованием арт-терапии.

2. Определение показаний к использованию арт-терапии в реабилитации психически больных.

3. Разработка дифференцированных модификаций арт-терапии применительно к клиническим категориям больных, страдающих эндогенными заболеваниями и пограничными психическими расстройствами.

4. Определение места и роли арт-терапии в системе реабилитационных мероприятий.

Научная новизна. В исследовании впервые на основе репрезентативного материала - контингента больных реабилитационного отделения крупной областной психиатрической больницы — изучена динамика их психического состояния и качества жизни в процессе применения арт-терапии; определены дифференцированные показания к использованию арт-терапии в реабилитации больных шизофренией и пограничными психическими расстройствами; разработаны модификации данного метода с учётом клинических характеристик больных и конкретных задач лечебно-реабилитационных воздействий; детально описаны принципы, этапы, методические подходы и техники арт-терапевтической работы, проводимой в условиях типового психиатрического учреждения; уточнены роль арт-терапии на различных этапах реабилитационного процесса и её место в комплексе реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы и внедрение результатов.

В результате выполненного исследования даны научно обоснованные рекомендации к внедрению методов арт-терапии в практику оказания реабилитационной помощи психически больным и конкретные предложения по совершенствованию реабилитационной работы в психиатрических учреждениях. Материалы диссертации внедрены в практику работы Областной клинической психиатрической больницы г. Иваново и многопрофильной клиники Ивановской Государственной Медицинской Академии. Апробация исследования.

Результаты работы доложены на заседании областного общества психиатров (декабрь 2003 г.). Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В. П. Сербского (апрель 2003 г.). Апробация диссертации состоялась в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского (13 мая 2004 г.). По материалам диссертации опубликовано шесть работ. Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста (основной текст 100 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка цитируемой литературы (193 наименования, из них 63 отечественных и 130 зарубежных авторов). В тексте диссертации содержится 8 таблиц, 12 диаграмм, 32 рисунка, 7 схем и 6 клннико-психотерапевтических иллюстраций. В приложении приведены: регистрационная карта, шкала GCI, используемые пункты опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных, описание техники «Драматическая арена», инструкция по созданию мандал, шкалы для оценки формальных признаков изображения.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Ионов, Олег Александрович

Выводы.

1. Включение арт-терапии — психотерапевтического метода, основанного на изобразительном творчестве, - в комплекс мер, направленных на реабилитацию психически больных, повышает их эффективность, за счёт достоверного улучшения качества жизни и социального функционирования, а также более устойчивой редукции психопатологической симптоматики.

1.1 Результаты сравнительного клинического анализа степени и темпа редукции психических расстройств у больных шизофренией и ППР в основных и контрольных группах (всего 264 чел.) оказались равноценными, однако улучшение, достигнутое с применением арт-терапии в течении катамнестического периода (10 — 12 месяцев) было более стабильным и продолжительным (р<0,01).

1.2 Анализ динамики оценок социального функционирования и качества жизни больных шизофренией и ППР до и после арт-терапии показал, что их повышение в основных группах достоверно более значительное и устойчивое, чем в группе контроля, особенно в таких сферах, как общее благополучие, здоровье, работоспособность, семейные отношения и социальные контакты (р<0,001).

2. Общими показаниями к применению арт-терапии в реабилитационных целях являются состояния дезадаптации личности, обусловленные хроническими и затяжными психическими расстройствами.

2.1. При шизофрении к таким состояниям относятся: а) неполные ремиссии с резидуальной продуктивной симптоматикой (при эпизодическом течении), а также периоды её существенного послабления (при непрерывном течении процесса); б) дефицитарные состояния без психотической продукции с умеренными изменениями личности астенического, дефензивного, психопатоподобного типов; в) стойкие аффективные "сдвиги" гипотимного или гипертимного полюса (в ремиссиях при шизоаффективных вариантах болезни); г) шизотипи-ческие расстройства с неврозоподобной симптоматикой.

2.2. При ППР показаниями для арт-терапии могут служить: а) затяжные тревожно-фобические расстройства* " и!„, .л *to- б) соматоформные расстройства; < .

§)реакции на тяжёлый стресс и нарушения адаптации,; дсгрс»;

- > . ^ ^ t г) неврастения и другие невротические состояния.

2.3. Противопоказаниями и ограничениями к проведению арт-терапии являются острые психотические состояния, наличие глубоких когнитивных расстройств, грубых нарушений поведения и деформаций коммуникативной сферы личности.

3. В условиях реабилитационного отделения психиатрического учреждения наиболее оправдана групповая форма арт-терапии с использованием тематического подхода.

3.1 Курсы арт-терапии складываются из четырёх этапов: а) подготовительного; б) этапа формирования психотерапевтических отношений и изобразительной деятельности; в) укрепления и развития психотерапевтических отношений; г) заключительного этапа. Применяемые на каждом этапе арт-терапевтические методики необходимо дифференцировать с учётом клинической картины расстройства, глубины и качественной специфики дезадаптации и личностных особенностей больных.

3.2 Модификации арт-терапии касаются постановки ближайших и отдалённых задач, выбора тем и технических приёмов, структурированности и продолжительности занятий, акцента на тех или иных факторах психотерапевтического воздействия.

4. Характер и динамика ведущих факторов воздействия тематической групповой арт-терапии — художественной экспрессии, внутригрупповых процессов и отношений, фактора интерпретации и обратной связи — имеют определённые различия в группах больных шизофренией и ППР.

4.1 Больным шизофренией свойственны жёсткий контроль изобразительного процесса, ограничения в выборе тем, использовании художественных материалов и набора цветов; аморфность орнаментар-ность, фантастичность образов; трудности интерпретации; зависимость от терапевта; ограничение способов коммуникации (вербальным и проективно-знаковым способами). В процессе арт-терапии указанные характеристики подвергаются положительным изменениям, что отображается как в изобразительной продукции, так и в сфере внутригрупповых отношений.

4.2 Больные с ППР отличаются большей спонтанностью, самостоятельностью; разнообразием в выборе тем и художественных средств; стремлением соответствовать эстетическим критериям, подчеркнуть свою индивидуальность, отразить глубинные конфликты и потребности, а также более широким диапазоном способов коммуникации (вербальный, знаковый, сенсомоторный, драматически ролевой), что облегчает и ускоряет решение реабилитационных задач.

5. Клинико-психотерапевтический анализ изученных случаев даёт основания полагать, что повышение уровня психосоциальной адаптации в процессе арт-терапии происходит за счёт совершенствования навыков саморегуляции, развития способностей самопонимания и самовыражения, укрепления автономии личности, формирования устойчивой системы социально значимых отношений и интересов.

6. Место и роль арт-терапии в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий зависят от этапов психосоциальной реабилитации (этапа активных психосоциальных воздействий, этапа освоения ролевых функций и социальных позиций, этапа закрепления и поддержки социального восстановления). Конкретное содержание каждого из них носит индивидуально-типовой характер.

6.1 Разработанные, апробированные и предложенные к внедрению о; арт-терапевтическив. модули.' (т.е. блоки < методик, упражнений, техник, составляющих определённую последовательность арт-терапевтических сессий) оптимально сочетаются с традиционными методами психофармакотерапии, физической терапии, трудотерапии, психообразовательного тренинга, различными видами психотерапии (гештальт-терапии, телесно-ориентированной терапии, трансактного анализа, суггестивной терапии), в "привязке" к тому или иному . этапу психосоциальной реабилитации и выделяемым клиническим категориям больных шизофренией и ППР.

6.2 Интеграция арт-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мер при надлежащей методологии и технологии арт-терапевтиче-ского процесса содействует развитию и совершенствованию реабилитационного направления в психиатрии.

Заключение

Актуальность проблемы, её социальная и клиническая значимость, подтверждённая анализом отечественной и зарубежной литературы, определили выбор темы настоящей диссертационной работы, целью которой явилась оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психически больных и разработка оптимальных методов её применения в условиях психиатрических учреждений. Для этого было изучено 264 больных обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет, проходивших амбулаторно курсы лечебно-реабилитационных мероприятий на базе Отделения восстановительного лечения (OBJI) Областной клинической психиатрической больницы г. Иваново в период с 1999 по 2003 г. г.

Учитывая, что свыше 80% всех пациентов OBJI составляют больные шизофренией и пограничными психическими расстройствами, мы сочли возможным для решения поставленных задач ограничиться двумя данными диагностическими категориями, включив в исследование 148 больных шизофренией (с непрерывным, эпизодическим течением, шизоаффективным вариантом и шизотипическими расстройствами) и 116 больных, страдающих пограничными психическими расстройствами (невротическими, соматоформными, связанными со стрессом и расстройствами адаптации).

Критериями исключения по отбору материала являлись:

1. Острые психотические состояния или обострения заболевания.

2. Клинически выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.

3. Грубые расстройства личности и поведения, препятствующие групповому процессу.

Каждая из вышеуказанных групп больных, включенных в исследование, в свою очередь, разделялась на основную и контрольную группы, сопоставимые по половозрастным характеристикам и диагностическому распределению (в соответствии с критериями МКБ-10). Таким образом, из 148 больных шизофренией в основную группу вошли 78 человек, в контрольную - 70 человек. Из 116 больных с пограничными психическими расстройствами основную группу составили 66 человек, а группу контроля — 50 человек. В основных группах арт-терапия была включена в традиционный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий (трудотерапия, социокульт-терапия, фармакотерапия), тогда как в группах контроля арт-тера-певтическая методика не применялась.

Катамнестически — через 10-12 месяцев — было обследовано 40 больных шизофренией и 50 больных с пограничными психическими расстройствами.

Исследование проводилось по нескольким направлениям.

1. Изучалась тяжесть психических расстройств и динамика психического состояния больных основных и контрольных групп до и после применения восстановительной терапии, а также в ка-тамнезе. Оценка проводилась с использованием Шкалы Общего Клинического Впечатления (Global Clinical Impression).

2. Оценивалась динамика социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) больных основных и контрольных групп с помощью специального опросника (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998) до и после проводимой терапии. Путём катамнестиче-ского обследования определялась устойчивость этих показателей.

3. Параллельно исследовалась динамика факторов психотерапев тического воздействия в процессе арт-терапии (фактора худо жественной экспрессии, фактора внутригрупповых коммуника тивных процессов и отношений и фактора интерпретации вербальной обратной связи - по методике Копытина А.И. 2001).

При оценке тяжести психических расстройств по Шкале Общего Клинического Впечатления (GCI) в группе больных шизофренией, принимались во внимание «слабо выраженные», «умеренно выраженные», «значительно выраженные психические нарушения» и «тяжелое психическое состояние». В группе больных с пограничными психическими расстройствами рассматривались следующие характеристики: «здоров, отсутствие психических нарушений», «слабо выраженные» и «умеренно выраженные психические нарушения».

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных шизофренией в группе исследования (по шкале GCI) до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе выявила положительную динамику, которая проявлялась в увеличении числа больных со слабо выраженными психическими нарушениями и снижении количества больных со значительными психическими нарушениями. Количество пациентов с умеренно выраженными психическими расстройствами в процессе арт-терапии существенно не изменялось. В контрольной группе больных шизофренией показатели степени тяжести психических нарушений до арт-терапии и после неё существенно не отличались от группы исследования.

Динамика психического состояния больных шизофренией (по шкале GCI) в группе исследования и в контрольной группе имела общую тенденцию к увеличению числа больных с незначительным и существенным улучшением и уменьшением количества пациентов, психическое состояние которых оставалось без перемен.

Тяжесть и динамика психического состояния больных шизофренией в группе исследования по сравнению с контрольной группой статистически достоверно не различались.

Показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией отличались повышением уровня субъективной удовлетворённости в следующих разделах: общее благополучие, здоровье, работоспособность, семья и социальные контакты. Полученные данные в группе исследования статистически достоверно отличались от подобных в контрольной группе. Наиболее существенные различия наблюдались в сферах: «удовлетворённость жизнью в «целом», «удовлетворённость физической работоспособностью», «удовлетворённость психическим состоянием» - (р<0,001). В других сферах также имелись статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой, но в меньшей степени: «ощущение благополучия» и «удовлетворённость отношениями с окружающими» (р<0,01), «удовлетворённость дневной активностью» (р<0,02), «удовлетворённость физическим состоянием» и «удовлетворённость интеллектуальной продуктивностью» (р<0,05).

В результате качественного клинико-психопатологического анализа было установлено, что показаниями для арт-терапии при шизофрении могут служить: а) состояния неполной ремиссии с резиду-альной продуктивной симптоматикой (при приступообразном течении процесса), а также периоды существенного её послабления (при непрерывнотекущей параноидной шизофрении); б) различные по структуре дефицитарные расстройства (без психотической продукции) с лёгкими и умеренными изменениями личности астенического, дефензивного, регидно-стенического, психопатоподобного ("фер-шробен"), шизоидного типа; в) стойкие аффективные сдвиги гипо-тимного либо гипертимного полюса — в ремиссиях при шизоаффек-тивных вариантах процесса; г) шизотипические расстройства с преимущественно неврозоподобной симптоматикой. По нашим наблюдениям эффективность арт-терапии была выше у больных с умеренно выраженными дефицитарными и шизотипическими расстройствами, однако данный вопрос требует отдельного, специального изучения.

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных с пограничными психическими расстройствами в группе исследования до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе также, как и в группе больных шизофренией, выявила положительную динамику.

До проведения арт-терапии слабо выраженные психические нарушения имели 68% больных, после — 14% (р<0,001), в катамнезе — 20% (р<0,001). Умеренно выраженные нарушения до арт-терапии отмечались у 32% больных, после - у 10% (р<0,001). В целом, по завершении курса арт-терапии около 70% пациентов можно было считать практически здоровыми, такое же количество пациентов без психических нарушений оставалось и в катамнезе.

В контрольной группе до и после лечения степень выраженности нарушений была сопоставима с группой исследования, однако ка-тамнестически сохранялась группа больных с умеренно выраженными нарушениями, что статистически достоверно отличало ее от группы исследования (р<0,05)

Динамика психического состояния больных с пограничными психическими расстройствами в группе исследования характеризовалась уменьшением в течение терапии количества больных с незначительным улучшением и возрастанием числа пациентов с существенным и значительным улучшением психического состояния. Вместе с этим, доля больных, психическое состояние которых оставалось без перемен, снизилась до 0. Катамнестические данные свидетельствуют об уменьшении количества пациентов с существенным и незначительным улучшением психического состояния и увеличении за счет этого числа больных со значительным улучшением.

В контрольной группе число больных со значительным, существенным и незначительным улучшением после лечения и в катамнезе было сопоставимо с группой исследования, статистически достоверно не различалось. Однако, количество пациентов, у которых достигнутое в результате лечения улучшение психического состояния сохранялось и в катамнезе, в группе исследования было достоверно выше, чем в контрольной группе.

Таким образом, если судить об улучшении состояния больных по степени редукции психопатологических расстройств, то в целом, несмотря на некоторые структурные особенности, оно примерно одинаково выражено в основной и контрольной группах, но более стабильно при использовании арт-терапии.

Если же проанализировать динамику показателей социального функционирования и качества жизни до и после лечения, то их улучшение, достигнутое в группе исследования, достоверно более значительное и устойчивое, чем в группе контроля. При этом наиболее существенные различия наблюдались в сферах: "удовлетворенность физической работоспособностью", "удовлетворенность психическим состоянием", "удовлетворенность физическим состоянием" и удовлетворенность интеллектуальной продуктивностью" (р<0,01), "удовлетворенность дневной активностью" (р<0,02), "удовлетворенность отношениями с родственниками" (р<0,05).

Качественный клинико-психологический анализ, основанный на выделении ведущих психопатологических синдромов дал основания определить показания для арт-терапии при пограничных психических расстройствах. К ним относятся: а) тревожно-фобические расстройства: агорафобия без панических и с паническими атаками, социальные фобии, смешанные тревожные и депрессивные расстройства, а также тревожно-истерические (истеро-фобические) расстройства; б) соматоформные расстройства: соматизированные, ипохондрические, хронические болевые расстройства, вегетативные дисфункции; в)реакции на тяжёлый стресс и нарушения адаптации: ПТСР, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция, неврастения; г) обсессивно-компуль-сивные расстройства. Наблюдения, нуждающиеся в дальнейших специальных исследованиях и верификации, позволяют предполагают, что эффективность арт-терапии несколько выше при пролонгированных депрессивных реакциях расстройства адаптации, агорафобии, социальных фобиях и соматоформных расстройствах.

Исследование факторов арт-терапевтического воздействия привело к следующим результатам.

В группе больных шизофренией характер и способы художественной экспрессии на протяжении арт-терапии имели сравнительно невысокую динамику. Обращало на себя внимание то, что на протяжении всего процесса большинство больных использовало ограниченный набор цветов и материалов. С самого начала больные стремились жестко контролировать изобразительный процесс, что проявлялось в выборе преимущественно плотных материалов. По ходу арт-терапии больные осваивали более пластичные материалы. Создаваемые образы на начальных этапах характеризовались аморфностью, расплывчатостью границ, "стеканием форм", орнаментарно-стыо, смешением различных стилей, фантастичностью. Тем не менее, на более поздних стадиях образы могли носить символичный, архетипический характер, приобретали большую структурность и завершённость. Динамика фактора внутригрупповых процессов и отношений на начальных этапах группового процесса отличалась большой зависимостью больных шизофренией от структурирующей и направляющей деятельности психотерапевта, принятии на себя роли «ведомых», стремлении установить персональные отношения с ведущим, тогда как отношения с другими членами группы и общегрупповые процессы оказывались для пациентов менее значимыми. В дальнейшем, в процессе арт-терапевтической работы отмечалось постепенное развитие отношений между членами группы, усиление их ориентации на общегрупповые феномены и сопутствующая этому активизация коммуникативных процессов. Преобладающими оказывались вербальный и проективно-знаковый способы коммуникаций. Реже использовались проективно-символический способ, сенсомо-торный и драматически-ролевой способы.

Имеющиеся у некоторых больных шизофренией нарушения мышления и коммуникативных возможностей в определённой мере ограничивали продуктивное использование различных техник интерпретации и вербальной обратной связи. Тем не менее, в процессе арт-терапии отмечалась тенденция к повышению уровня вербального общения участников группы друг с другом и с ведущим. Помимо обязательных для тематических сессий обсуждений в начале арт-те-рапевтического процесса, в дальнейшем нередко устраивались специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значимые для участников вопросы и интересы и оценить систему их отношений.

В группе больных с пограничными психическими расстройствами особенности проявления фактора художественной экспрессии выражались в более спонтанном взаимодействии пациентов с предлагаемыми художественными материалами, использовании ими различных материалов в одной работе, заинтересованности в творческом процессе, стремлении создать произведение, соответствующее эстетическим стандартам.

Динамика внутригрупповых процессов и отношений отличалась нарастанием спонтанности в поведении больных, расширением способов коммуникации (за счет более частого использования сенсомо-торного и драматически-ролевого способов), уменьшением зависимости от ведущего при сохранении заинтересованности в прямой эмоциональной поддержке.

Фактор интерпретации и вербальной обратной связи в группе больных с пограничными психическими расстройствами характеризовался нарастанием в процессе арт-терапии уровня вербальной активности участников группы друг с другом и с ведущим.

Из описанного в литературе широкого многообразия арт-терапевтических подходов мы использовали в настоящем исследовании смешанный тематически-аналитический подход. Тематический подход характеризуется относительно высокой структурированностью и директивностыо работы, что отвечает ожиданиям большинства больных, доступностью для пациентов, в том числе, ранее не участвовавших в психотерапии и не имеющих опыта художественного творчества, использованием широкого набора факторов лечебно-коррекци-онного воздействия, а также возможностью проведения курсов небольшой и средней продолжительности. Аналитический компонент предусматривал «мягкий», опосредованный аналитический разбор созданных произведений на основе интерпретаций скрытого смысла создаваемых образов, символов, значений употребляемого цвета или формы, в сочетании с анализом процессов, происходящих в группе, взаимоотношений отдельных участников друг с другом и ведущим.

Сессии проводились от 3 до 5 раз в неделю, продолжительностью 2 — 3 часа, на протяжении 6 недель. Количество участников группы варьировало от 7 до 10 человек; группы были полуоткрытыми и гомогенными по нозологическому и возрастному признакам.

Арт-терапевтический процесс состоял из несколько этапов:

1. Подготовительный этан включал первую встречу с пациентом, получение от него первичных данных и определение показаний для арт-терапии. На первом этапе арт-терапевтического процесса (согласно системным определениям А. И. Копытина, 2002) происходит:

• моделирование системы психотерапевтических отношений и ее структурно-функциональных параметров (обусловленных знакомством клиента и психотерапевта, обозначением пространст-венно-временйых границ арт-терапевтической работы, определением взаимных обязательств сторон и основных правил их поведения);

• определение информационных, энергетических и материальных ресурсов системы (посредством сбора психотерапевтом исходной информации о клиенте и оценки его биопсихосоциального статуса, первичного налаживания с ним эмпатического контакта, знакомства клиента с имеющимися в арт-терапевтиче-ском кабинете материалами и инструментами изобразительной деятельности, определения показаний для арт-терапевтической работы и ее общей продолжительности, а также частоты и продолжительности сессий); • целеполагание (исходя из оценки биопсихосоциального статуса пациента, его основных жалоб и проблем и имеющихся ресурсов системы).

2. Этап формирования системы психотерапевтических отношений и начала изобразительной деятельности пациентов был связан с формированием психотерапевтического альянса и переходом к изобразительной деятельности, в процессе которой происходит начальное отреагирование ими своих чувств, конфликтов и потребностей, а также тех переживаний, которые отражают их отношение к психотерапевту. Определение необходимого для пациента уровня директивности и эмоциональной поддержки основывалось на степени нарушения социального функционирования и качества жизни пациента, характере имеющихся у него поведенческих расстройств, механизмах его психологической защиты, выраженности интроспективных черт личности.

На этом этапе отмечается:

• формирование системы психотерапевтических отношений, включающей в себя клиента, психотерапевта и изобразительные материалы и продукцию, с установлением эмоционального резонанса и взаимного обмена клиента и психотерапевта своими чувствами, мыслями и фантазиями — как напрямую, так и посредством художественной экспрессии;

• структурно-функциональная организация системы, укрепление ее внешних и внутренних границ и начало ее функционирования, направленного на достижение цели (что обеспечивается поддержанием пространственно-временных границ арт-терапевтической работы и правил поведения ее участников; структурированием поведения и изобразительной деятельности клиента; фасилитацией психотерапевтом его эмоциональной экспрессии; выдвижением и проверкой правильности диагностических гипотез, а также постепенным расширением диапазона экспрессивного, в том числе связанного с художественной деятельностью, поведения клиента и форм его интеракции с психотерапевтом);

• формирование динамического равновесия, являющегося предпосылкой роста и развития системы, ее адаптации к изменяющимся внутренним и внешним условиям и проявляющегося в наличии в ней определенного напряжения (за счёт расширения спектра разных форм психотерапевтического взаимодействия между клиентом и психотерапевтом и высокой степени их взаимной открытости для исследования психической феноменологии и поведения; характерной для арт-терапии работы «посредством» сложных переживаний, а не в «обход» их, а также с методологической воздержанностью психотерапевта и недирективностью его позиции).

3. Этап укрепления и развития психотерапевтических отношений заключался в консолидации личности пациента и его постепенном переходе от хаотичного поведения и изобразительной деятельности к созданию более сложной изобразительной продукции с осознанием её психологического содержания и связи со своим опытом и системой отношений. Основными механизмами третьего этапа являются:

• развитие каналов энергоинформационной связи как между элементами системы психотерапевтических отношений, так и системой и внешним миром (что достигается не только поддержанием высокого эмоционального резонанса и взаимного обмена клиента и терапевта своими чувствами, мыслями и фантазиями, но и использованием интерпретаций и вербальной обратной связи; предоставлением клиенту новой информации; «деконструированием» прежних форм репрезентации его опыта и созданием новых, а также взаимодействием с созданной им художественной продукцией и осознанием ее смысла);

• прогрессивная дифференциация системы психотерапевтических отношений (вследствие постепенного расширения диапазона экспрессивного поведения пациента и его интеракции с терапевтом; укрепления личных границ пациента, совершенствования механизмов его психологической защиты и относительного дистанцирования от терапевта; развития новых потребностей и освоения новых форм поведения);

• поддержание системой динамического равновесия, обеспечивающего адаптацию к изменяющимся внутренним и внешним условиям (благодаря сохранению высокого эмоционального резонанса между пациентом и психотерапевтом и высокой степени их взаимной открытости).

4. Завершающий этап являлся логическим продолжением тех про цессов, которые были инициированы на предыдущих этапах ра боты. Мы также рассматривали его как период подведения ито гов и оценки результатов психотерапии. Терминация была все гда запланирована, её срок специально оговаривался и опреде лялся продолжительностью курса арт-терапии.

Используя системные понятия, можно заключить, что на завершающем этапе арт-терапевтического процесса происходит:

• дальнейшее развитие каналов энергоинформационной связи как между элементами системы психотерапевтических отношений, так и системой и внешним миром, с последующим разрушением (или значительным ослаблением) каналов связи между клиентом и терапевтом. Благодаря механизму интериоризации, психотерапевт превращается в один из элементов «внутрипсихического пространства» клиента — инструмент его психологического дискурса с самим собой;

• достижение системой ее целей (т. е. получение определенного психотерапевтического эффекта, выражающегося в качественном изменении состояния, поведения, потребностей и социального функционирования пациента).

Приведённые теоретические суждения, хотя и носят гипотетический характер, но могут служить основанием для концептуальной, системной интерпретации эмпирических данных и собственных наблюдений за реальным групповым арт-терапевтическим процессом у изученных пациентов.

В настоящем исследовании арт-терапия была включена в комплексные лечебно-реабилитационные программы, отработанные за 15 лет практической деятельности Отделения восстановительного лечения Областной клинической больницы г. Иваново. Состав их варьировал в зависимости от клинической картины заболеваний, качественной специфики дезадаптации и личностных особенностей больных.

Место и роль арт-терапии определялись соответственно общепризнанным отечественными и зарубежными специалистами основным этапам психосоциальной реабилитации: 1-й этап - активных психосоциальных воздействий, 2-й этап - практического освоения ролевых функций и социальных позиций, 3-й этап — закрепления и поддержки социального восстановления. Конкретное содержание каждого из них носило индивидуально-типовой характер. Формы и методы работы с больными шизофренией и пограничными психическими расстройствами имели определённые различия, касающиеся, в том числе, и арт-терапевтического подхода. Именно на этом был сделан акцент в проведённом исследовании, в результате чего детально разработаны и практически реализованы 8 арт-терапевтиче-ских модулей (блоков, методик, упражнений, техник, составляющих определённую последовательность арт-терапевтические сессий), оптимально сочетающихся с такими методами, как психофармакотерапия, физическая терапия, трудотерапия, психообразовательный тренинг, психотерапия (гештальт-терапия, телесно-ориентированная терапия, трансактный анализ, суггестивная терапия и др.), в "привязке" к тому или иному или иному этапу психосоциальной реабилитации и выделяемым клиническим категориям больных шизофренией и ППР.

Таким образом, проведённое исследование доказало, что включение арт-терапии в комплекс мер, направленных на реабилитацию психически больных, повышает их эффективность, о чём свидетельствует достоверное улучшение субъективных оценок качества жизни и социального функционирования, а также более устойчивая положительная динамика психического состояния пациентов. Описанные методики групповой тематической арт-терапии и её модификации, применительно к больным шизофренией и пограничными психическими расстройствами, представляются наиболее оправданными в условиях реабилитационных отделений психиатрический учреждений и могут быть рекомендованы к широкому внедрению в практику. Полученные нами данные позволяют прийти к заключению, что интеграция арт-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, при надлежащей методологии и технологии арт-терапевти-ческого процесса, содействует развитию и совершенствованию реабилитационного направления в психиатрии.

Завершая обсуждение собственных результатов, следует согласиться с мнением известного польского психотерапевта М. Paluba (2001) относительно роли арт-терапии в реабилитации психически больных, а именно: "Клинический аспект:

- коммуникация между врачом и пациентом,

- диагностическая информация,

- терапевтическое(лечебное)значение. Гуманитарный аспект:

- чувство собственной ценности и достоинства,

- преодоление страха и стыда,

- право на существование за стенами психиатрической больницы,

- право быть равноправным партнёром в сфере искусства. Образовательный аспект:

- знания о психических расстройствах,

- информация о проблемах психически больных. Социальный аспект:

- ключ к социальному диалогу,

- разрушение барьера социальной изоляции".

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ионов, Олег Александрович, 2005 год

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. М.: Медицина, 2000 - 496 с.

2. Белов В. П., Шмаков А. А., Реабилитация больных как целостная система. Вестник АМН СССР, 1977, № 4.

3. Беляева Т. В. и др. Некоторые аспекты отношений медицинская сестра больной в психиатрическом отделении (опыт соци-ально-спихологического исследования). — Журнал невропатологии и психиатрии, 1976, в. 9, с. 1392 - 1399.

4. Блохина В. П., Кириченко JL Ф., Гудз Р. М. Из опыта работы «клуба выздоравливающих» как формы внебольничной реабилитации. В книге: Вопросы терапии и реабилитации психически больных. Львов, 1975, с. 146 — 147.

5. Бурно М. Е. Терапия творческим самовыражением. М.: Медицина, 1989.

6. Воловик В. М. К вопросу о ранней реабилитации больных шизофренией. -Журнал невропатологии, 1972, в. 3.

7. Воловик В. М., Кабанов М. М. Место дневных стационаров в системе реабилитации психически больных, их профиль и организационная структура В книге: Реабилитация больных с нервнопсихическими заболеваниями. Томск, 1971, с. 19 — 22.

8. Воловик В. М., Коцюбинский А. П. К оценке эффективности дневных стационаров (в связи с задачей внебольничного лечения психически больных). Журнал невропатологии и психиатрии, 1973, в. 9, с. 1392 - 1397.

9. Гарнис В. А. «Клуб выписанных больных» как одна из форм реабилитации во внебольничных условиях. В книге: Восстановительная терапия психически больных. J1., 1977, с. 124 — 130.

10. Гейер Т. А. Трудоспособность при шизофрении. — В книге: Современные проблемы шизофрении. М., 1933.

11. Гейер Т. А. Необходимые предпосылки для правильного разрешения вопроса о трудоустройстве психически больных. — Труды института имени Ганнушкина, 1938, в.4.

12. Гиляровский В. А. О психотерапии на коллективах невротиков как особом методе, проводимом в Донской нервнопсихиатриче-ской лечебнице. Московский медицинский журнал, 1926, № 7, с. 55 - 61.

13. Гиляровский В. А. Избранные труды. М., 1973.

14. Гладышев А. С. Восстановительное лечение хронически больных в условиях сельской психиатрической больницы. Автореферат диссертации канд. JI., 1976.

15. Горелик Б. М. Исследование отношений «врач — больной» в связи с задачами реабилитации психически больных. — В книгё: Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской психологии. JI., 1976, с 36 — 37.

16. Греблиовский М. Я. Историческая связь трудовой терапии с системой нестеснения в психиатрии. — В кн.: Вопросы психиатрии. М., 1960, в. 4, с. 36 40.

17. Греблиовский М. Я. Трудовая терапия психически больных (развитие, состояние, перспективы). М., 1966.

18. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Динамика показателей деятельности психиатрической службы России. М, 2000. 506 с.

19. Гурович И .Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России // Социальная и клиническая психиатрия.-2001.-Т. 11, № 1.-С. 9-15.

20. Дмитриева Т. Б., Тихоиенко В. А. Концепция реабилитации в пограничной психиатрии. Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб, 2001, с. 174 180.

21. Завилянская JI. И. О дистанции в отношениях врача и больногов психотерапевтическом процессе. — Материалы IV Всесоюзного съезда общества психологов, Тбилиси, 1971, с. 858 — 859.

22. Зайденбнрг Н. Я. Опыт устройства больных эпилепсией на промышленном предприятии. — В книге: Вопросы реабилитации в психиатрии и невропатологии. JI., 1969, с. 228 — 233.

23. Зеневич Г. В. Вопросы диспансеризации психически и нервных больных. Л., 1966.

24. Иванов Н. В. Психотерапия групповая (коллективная). — Ежегодник БМЭ. М., 1971. Т. 3, с. 658 666.

25. Ильон Я. Г. Трудовые процессы и социально трудовой режим в терапии больной личности. В кн.: Вопросы нервно психического оздоровления населения. Харьков, 1928. Т. I, с. 97 — 139.

26. Кабанов М. М. Значение социально-психологических методов для восстановительного лечения больных нервно-психическими заболеваниями. — В книге: Вопросы клиники и лечения психических заболеваний. JI., 1965, с. 62 — 69.

27. Кабанов М. М. Лечение средой терапевтическая среда — терапевтическое сообщество. — В книге: Вопросы реабилитации больных нервными и психическими заболеваниями. Томск, 1975, с. 25 - 28.

28. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. 2 изд. Л., 1985.-216с.

29. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб., 1998. - 256 с.

30. Кабанов М.М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. - Т. 11, № 1. -С. 22-27.

31. Кабанов М. М., Мельник Е. М. Отношение больных шизофренией к лечебно-восстановительным мероприятиям, проводимым в стационарных условиях. — В книге: Реабилитация психически больных. J1., 1971, с. 130 — 135.

32. Карвасарский Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия. — СПб.: Питер, 2000, с.8.

33. Келиш Э. В поисках смысла визуальных образов //Исцеляющее искусство: журнал арт-терапии. т.5, №1, с. 33 — 34, 2002.

34. Коган М. С. Дневной стационар — важнейшее звено в дифференцированной системе организации трудовой терапии при психоневрологическом диспансере. В книге: Вопросы трудовой терапии. М., 1958, с. 262 - 268.

35. Колтун JI. В. Возможности стабилизации ремиссий в дневном стационаре у больных шизофренией, переведённых из психиатрической больницы. В книге: Реабилитация психически больных. Л., 1971, с. 89 - 96.

36. Консторум С. И. Опыт практической психотерапии. М., 1959.

37. Копытин А. И. Работа с психиатрическими пациентами на базе дневного стационара психоневрологического диспан-сера//Практикум по арт-терапии. Питер. СПб., 2000.

38. Копытин А. И. Хрестоматия по арт-терапии — СПБ.: Питер,2001.

39. Копытин А. И. Теория и практика арт-терапии — СПб.: Питер, 2002.

40. Кудинов А. И. О работе дневных стационаров. — В книге: Вопросы трудовой терапии. М., 1958, с. 259 261.

41. Лебедев П. Больница всех скорбящих. СПб., 1858.

42. Лифшиц А. Е., Арзамасцев Ю. Н. Новые формы восстановления трудовой способности и трудоустройства психически больных в условиях крупного промышленного предприятия. Журнал невропатологии и психиатрии, 1975, в. 5, с. 752 — 756.

43. Мазур М. А. К вопросу о реабилитации психически больных с затяжными течением заболевания на разных ступенях психиатрической помощи.- Материалы V Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1969. т. 1, с. 66 — 68.

44. Мазур М. А., Фомина Н. С. О новой форме лечения психически больных (стационар на дому). Журнал невропатологии и психиатрии, 1962, в. 4, с. 636 — 637.

45. Марьянчик Р. Я. Этапы госпитальной и постгоспитальной реабилитации психически больных. — IV Международный симпозиум по реабилитации психически больных. Л., 1974, с. 183 — 186.

46. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М., 1963.

47. Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и реабилитация психически больных // Основы социальной психиатрии и социально-трудовая реабилитация психически больных. Л., 1981. - С. 4-14.

48. Останков П. А. О возникновении системы no restraint в России.- Обозр. психиатр., неврол. и экспер. Психол., 1903, № 8, с. 575- 589.

49. Очерки социальной психиатрии // Под ред. Т. Б. Дмитриевой. М., 1998.

50. Рапопорт А. М. К вопросу о трудовой терапии психически больных в странах Западной Европы и США. — В кн.: Вопросы трудовой терапии. М., 1958, с. 284 297.

51. Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. М.: Медицина, 2001 - 560 с.

52. Смит Г. Техника совместного рисования // Исцеляющее искусство 2000. Т. 3, № 3. - с. 65-71.

53. Сухаребский Л. М. К лечению больных шизофренией в дневном стационаре. В книге: Актуальные проблемы психиатрии. М., 1959, с. 375 - 379.

54. Ташлыков В. А. Взаимоотношения врача и больного в процессе психотерапии неврозов. Автореф. дисс. канд. Л., 1974

55. Хайкин Р. Б. Художественное творчество глазами врача. Спб.: Наука, 1992.

56. Чегодаева В. М. Опыт лабораторного анализа эффекта социальной и трудовой терапии шизофреников. В кн.: Вопросы нервно-психического оздоровления населения. Горький, 1935, с. 268- 273.

57. Чехов А. (Седой А.) Призрение душевнобольных в С.-Петербурге. Спб., 1897.

58. Штейнхардт Л. Юнгианская песочная терапия. СПб.: Питер, 2001.

59. Энциклопедия социальной работы. Пер. с англ. Т. 2. М., 1994.- 454 с.

60. Юнг К. Г. Человек и его символы/ Под общей редакцией С. Н. Сиренко. М., Серебряные нити, 1998.

61. Юнг К. Г. Психология переноса. Статьи. Сборник. Пер. с англ. — М.: «Рефл-бук», К.: «Ваклер», 1997.

62. Ястребов В. С. Роль и место общественных непрофессиональных организаций в современной психиатрии. Психосоциальная реабилитация и качество жизни. - СПб, 2001, с. 378 - 387.

63. Adamson Е. Art as Healing. London: Coventure, 1084.

64. Aitchison K.J., Meehan K., Murray R.M. First episode psychosis. London: Martin Dunitz, 1999. 138 p.

65. Ball B. Moments of Change in the Art Therapy Process. American Art Therapy Association Annual Conference, St. Louis, Missouri, 2000.

66. Barrowclough C., Tarrier N., Lewis S. et al. Randomised controlled effectiveness trial of a needs-based psychosocial intervention service for carers of people with schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 1999.-Vol. 174.-P. 505-51 1.

67. Bellack A. S., Mueser К. Т., Gingerich S., Agresta J. Social skills training for schizophrenia: A step-by-step guide. New York-London: The Guilford Press, 1997. - 288 p.

68. Benedetti G. Das Symptom als creative Leistung, In H-O. Thomashoff and D. Neber (eds.) Psyche und Kunst. Stuttgart, 1999.

69. Betensky M. What Do You See? Phenomenology of Therapeutic Art Expression. London: Jessica Kingsley Publishers, 1995.

70. Bierer J. Gegenwart und Zukunft der Psychiatrischen Krankenhau-zer. Zschr. Psychother. med. Psychol., 1965, Bd. 15, H. 3, s. 122 - 125.

71. Bion W. R. Experiences in Groups. New York: Basic Books, 1960.

72. Boag T. Further development in the day hospital. Am. J. psy-chiat., 1960, v. 116, N 9, p. 801 - 806.

73. Bloch S., Hafner J., Harari E., Szmukler G.I. The family in clinical psychiatry. New York: Oxford University Press, 1994. - 296 p.

74. Bowker J.P., Rubin A. (Eds.). Studies on chronic mental illness: Horizons for social work researchers. Washington, DC: Council on Social Work Education, Inc., 1986. - 203 p.

75. Brekke J.S., Long J.D. Community-based psychosocial rehabilitation and prospective change in functional, clinical and subjective experience variables in schizophrenia // Schizophr. Bull. 2000. -Vol. 26, N 3. - P. 667-680.

76. British Association of Art Therapist. Code of Ethics and Principles of Professional Practice for Art Therapist. London: BAAT, 1994.

77. Burns Т., Creed F., Fahy T. et al. Intensive versus standard case management for severe psychotic illness: a randomised trial // Lancet.1999. Vol. 353. - P. 2185-2189.

78. Burns R. S., and Kaufman S. Kinetic Family Drawing. New York: Brunner & Mazel, 1970.

79. Bustillo J.R., Lauriello J., Horan W.P., Keith S.J. The psychosocial treatment of schizophrenia: An update // Am. J. Psychiatry.2001. -Vol. 158, N 2. P. 163-175.

80. Cancro R., Voth H., Voth A. Character organization and the style of hospital treatment. Arch. Gen Psychiat., 1968, v. 19, N 2, p. 161 -164.

81. Carling P.J. Return to community. Building support systems for people with psychiatric disabilities. New York-London: The Guilford Press, 1995. - 348 p.

82. Case C., Dalley T. The Handbook of Art Therapy. London & New York: Tavistock/Routledge, 1992.

83. Champernowne H. I. Art Therapy in the Withymead Centre. American Bulletin of Art Therapy, Spring. 1963.

84. Dax E. С. Art Therapy for Mental Patients. The Nursing Times, 14, August 1948.

85. Dax E. C. Asylum to Community. Melbourne: F. W. Cheshire, 1953.

86. Dixon L., Adams C., Lucksted A. Update on family psychoeduca-tion for schizophrenia // Schizophr. Bull. 2000. - Vol. 26, N l.-P. 5-20.

87. Drury V, Birchwood M., Cochrane R. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. 3. Five-year follow-up // Br. J. Psychiatry. 2000. - Vol. 177. - P. 8-14.

88. Edwards M. Art, Therapy and Romanticism. In Gilroy A. and Dalley T. (eds.) Pictures at the Exhibition. London: Tavistock/Routledge, 1989.

89. Feldes D. e. al. Die soziale Distanz zu entlassenen psychiatrischen Patienten ein Vergleich zwischen psychiatrischen stationen in der Sovjetunion urid in DDR. — In: Soizalpsychiatrische Forschung und. Praxis. Leipzig, 1976, s. 256 - 266.

90. Fenton W.S., Schooler N.R. Editors' introduction: Evidence-based psychosocial treatment for schizophrenia // Schizophr. Bull. -2000.Vol. 26, N l.-P. 1-3.

91. Fincher S. Creating Mandalas. Boston, MA: Shambhala Publications, 1991.

92. Fisher L. Dimensions of family assessment: a critical review. Journal of Marriage and Family Counseling 2:367-382, 1976.

93. Foulkes S. H. Group Analytic Psychotherapy: Methods and Principles. London: Gordon & Breach, 1975.с

94. Freedman A. Tertiary prevention. In: Comprehend textbook psy-chiat. Baltimore, 1967, p. 1548 - 1556.

95. Freedman A., Becker A., Weiner L., The psychiatric home treatment service: preliminary report of five years of clinical experience. — Am. J. Psychiat., 1964, v. 120, N 8, p. 782 788.

96. Gantt L. Research. American Journal of Art Therapy. Vol. 37, № 2, 1998.

97. Gantt L. and Tabone C. Formal Elements Art Therapy Scale: The Rating Manual. Morgantown, WV: Gargoyle Press, 1998.

98. Gilroy A. In Search of an Australian Art Therapy. International Networking Group of Art Therapists, Newsletter, vol. 13, 2000.

99. Goldstein A.P., Krasner L., Garfield S.L. (Eds.). Social skills training for psychiatric patients. New York: Pergamon Press, 1989. -251 p.

100. Green M.F. What are the functional consequences of neurocognitive deficit in schizophrenia? // Am. J. Psychiatry. 1996. -Vol. 153, N 3. -P. 321-330.

101. Gunderson J.G., Frank A.F., Katz H.M. et al. Effects of psychotherapy in schizophrenia: II. Comparative outcome of two forms of treatment // Schizophr. Bull. 1984. - Vol. 10, N 4. - P. 564-584.

102. Hemphill B.J., Peterson C.Q., Werner P.C. Rehabilitation in mental health: Goals and objectives for independent living. Thorofare, NJ: SLACK Inc., 1991. - 160 p.

103. Hemsley D., Murray R.M. Commentary: Psychological and social treatments for schizophrenia: Not just old remedies in new bottles // Schizophr. Bull. 2000. - Vol. 26, N 1. - P. 145-151.

104. Hill A. Art Versus Illness. London: Allen and Unwin, 1945.

105. Hogarty G.E., Kornblith S.J., Greenwald D. et al. Personal therapy: A disorder relevant psychotherapy for schizophrenia // Schizophr. Bull. 1995. - Vol. 21, N 3. - P. 379-393.

106. Hogarty G.E., Greenwald D., Ulrich R.F. et al. Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family, II: Effects on adjustment of patients // Am. J. Psychiatry. 1997. - Vol. 154, N 11. - P. 1514-1524.

107. Horn D. The Crusades Arms and Armor: Story Hour 1983. Unpublished manuscript, Philadelphia Museum of Art, Philadelphia PA.

108. Howard L., Leese M., Thornicroft G. Social networks and functional status in patients with psychosis // Acta Psychiatr. Scand. -2000. Vol. 102. - P. 376-385.

109. Huet V. Challenging Professional Confidence: Arts Therapy and Psychiatric Rehabilitation. Inscape, vol. 2, № 1. 1997.

110. Issakidis C., Sanderson K., Teesson M. et al. Intensive case management in Australia: a randomized controlled study // Acta Psychiatr. Scand. 1999. - Vol. 99. - P. 360-367.

111. Jones M. Social psychiatry in practice. The idea of therapeutic community. Harmondsworth: Penguin Books, 1968. - 190 p.

112. Jung C. Memories, Dreams, Reflections. Jaffe A. (ed.). New York: Random House, 1965.

113. Jung C. Modern Man in Search of Soul. London: Routledge and Ke-gan Paul, 1970.

114. Jung С. Mandala Symbolism. Princeton, N. J.: Princeton University Press, 1973.1 18. Jung C. Psychology and Alchemy. Princeton: Bollingen Series, 1980.1 19. Jung C., von Franz M. Man and his Simbols. New York: J. G. Ferguson, 1964.

115. Kellogg J. Mandala. Path of Beauty. Mandala Assessment and Research institute, Baltimore, Maryland, 1978.

116. Kellogg J. Color Theory from the Perspective of the Great-Round of Mandala. Presented at Color Panel American Art Therapy Conference. Los Angeles, California. November 15, 1986.

117. Kramer B. Day care: a phase of partial hospitalization. In: Comprehend textbook psychiat. Baltimor, 1967, p. 1300 - 1302.

118. Kramer E. Art Therapy in a Children's Community. Springfield: Thomas, 1958.

119. Kramer E. Art and Therapy With Children. New York: Schocken Books, 1971.

120. Kuhne G.-E. Erfahrungen mit dem Patienten-Klab in System eines flexiblen Rehabilitationsprogramms in der Psychiatrie. Psychiat. Neurol. Med. Psycol. (Lpz.), 1970, H. 1, s. 25 - 29.

121. Kupper Z., Hoffmann H. Course patterns of psychosocial functioning in schizophrenia patients attending a vocational rehabilitation program // Schizophr. Bull. 2000. - Vol. 26, N 3. - P. 681-698.

122. Kwiatkowska H. Family Therapy and Evaluation Through Art. Springfield, IL: Charles С Tomas Publisher, 1978.

123. Landgarten H. Magazine photo collage as a multicultural treatment and assessment technique. Art Therapy// Journal of the American Art Therapy Association. Vol. 11. №3. p. 218 219.

124. Latimer E.A. Economic impacts of assertive community treatment: a review of the literature // Can. J. Psychiatry. 1999. - Vol. 44, N 5.- p. 443-454.

125. Lauriello J., Bustillo J., Keith S.J. Commentary: Can intensive psychosocial treatments make a difference in a time of atypical antipsychotics and managed care? // Schizophr. Bull. 2000. - Vol. 26, N l.-P. 141-144.

126. Lehman A. Vocational rehabilitation in schizophrenia// Schizophr. Bull. 1995. - Vol. 21. - P. 645-656.

127. Lehman A., Steinwachs D. Translating research into practice: the schizophrenia patient outcomes research team (PORT) treatment recommendations // Schizophr. Bull. 1998. - Vol. 24. - P. 1-10.

128. Lehman A.F., Dixon L., Hoch J.S. et al. Cost-effectiveness of assertive community treatment for homeless persons with severe mental illness // Br. J. Psychiatry. 1999. - Vol. 174. - P. 346-352.

129. Liberman R.P. (Ed.). Psychiatric rehabilitation of chronic mental patients. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc, 1988.- 311 p.

130. Liebmann M. Art Therapy for Groups. London: Allen and Unwin. 1987.

131. Luzzatto P. Short-term Art Therapy on the Acute Psychiatric Ward. Inscape, vol. 2, No 1,2 10. 1997.

132. Lewis S. A Place to Be: Art Therapy and Community-Based Rehabilitation // Art Therapy in Practice / Liebmann M. (ed.). London: Jessica Kingsley Publishers. 1990. p. 72-88.

133. Loveland N., Wynne L., Singer M. The family Rorschach: a new method for studying family interaction. Family Process 2:187-215, 1963.

134. Magliano L., Fadden G., Fiorillo A. et al. Family burden and coping strategies in schizophrenia: are key relatives really different to other relatives? // Acta Psychiatr. Scand. 1999. - Vol. 99. - P. 1015.

135. McFarlane W.R. (Ed.). Family therapy in schizophrenia. New York-London: The Guilford Press, 1983. - 355 p.

136. McFarlane W.R., Lukens E., Link B. et al. Multiple family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. 1995. - Vol. 52. - P. 679-687.

137. McGregor J. The Discovery of the Art of the Insane. New Jersey: Princeton University Press, 1989.

138. McNeilly G. Directive and Non- Directive Approaches in Art Therapy. The Art in Psychotherapy, 1983, 10 (4), 21 1 219, (Reprinted in Inscape, December 1984).

139. McNeilly G. Further Contribution to Group Analytic Art Therapy, Inscape, 1987, Summer, p. 8 — 11.

140. McNeilly G. Group Analysis and Art Therapy: A Personal Perspective. Group Analysis, 1990, 23 (3), 215 224.

141. Merinder L.B. Patient education in schizophrenia: a review // Acta Psychiatr. Scand. 2000. - Vol. 102. - P. 98-106.

142. Mojtabai R., Nicholson R.A., Carpenter B.N. Role of psychosocial treatments in management of schizophrenia: A meta-analytic review of controlled outcome studies // Schizoph. Bull. 1998. Vol. 24, N 4.- P. 569-587.

143. Montero I., Asencio A.P., Ruiz I., Hernandez I. Family interventions in schizophrenia: an analysis of non-adherence // Acta Psychiatr. Scand. 1999. - Vol. 100. - P. 136-141.

144. Milner M. On Not Beign Able to Paint. London: Heinemann, 1950.

145. Milner M. The Role of Illusion in Simbol Formation. In Klein M. Et al. (eds.) New Directions in Psychoanalysis. London: Maresfield Reprints, 1955.

146. Milner M. The Hands of the Living God. London: Virago, 1969.

147. Milner M. The Suppressed Madness of Sane Man. London: Tavistock, 1989.

148. Moloy F. Art Therapy and Psychiatric Rehabilitation: Harmonious Partnership or Philosophical Collision? Inscape, Summer, 1984.

149. Moloy F. Psychotherapy and Psychiatric Rehabilitation. In K. Killic and J. Schaverien (Eds.) Art psychotherapy and Psychosis. London: Routledge, 1997.

150. Naumburg M. Studies of the Free Expression of Behavior Disturbed Children as a Means of Diagnosis and Therapy. New York: Coo-lidge Foundation, 1947.

151. Naumburg M. Art Therapy: Its Scope and Function, In E. F. Kramer (ed.) Clinical Application of Projective Drawings. Springfield, 111.: Thomas, 1958.

152. Naumburg M. Dynamically Oriented Art Therapy: Its Principles and Practicies. New York: Grune and Stratton, 1966.

153. Naumburg M. An Introduction to Art Therapy. New York: Teachers College Press, 1973.

154. Paluba M. Therapeutic, Human and Social Role of the Art-Therapy// Ж. «Архив психиатрии» 2001. - №3 (26). С. 119 - 122.

155. Perkins R. and Dilks S. World Apart: Working with Severely Socially Disabled People. Journal of Mental Health. Vol.1, 1992.

156. Penn D.L., Mueser K.T. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 1996. - 153. - P. 607617.

157. Pickford R. Studies in Psychiatric Art: Its Psychodynamics, Therapeutic Value and Relationship to Modern Art. Springfield, 111.: Thomas, 1967.

158. Prinzhorn H. Artistry of the Mentally 111. New York: Springer-Ver-lag.

159. Querido A. The shaping of communiti mental healt care. — Intern. J. Psychiat., 1969, v. 7 № 5, p. 300 311.

160. Ravich R. A., Wyden B. Predictable Pairing: The Structures of Human Atoms New York: Peter Wyden, 1974.

161. Read H. Education Through Art. New York: Pantheon, 1943.

162. Requet A. Occupational therapy. In: Encyclopedic medico-chirurgical. Paris, 1955. Т. 3, p. 1 - 4.

163. Reznikoff M., and Reznikoff H. R. The family drawing test: a comparative study of children's drawings. Journal of Personality Assessment 12: 167-169, 1956.

164. Roman M. and Bauman G. Interaction testing: a technique for the psychological evaluation of small groups. In Creative Variations in the Projective Techniques, ed. M. Harrower. Springfield, IL: Charles С Thomas, 1960.

165. Scazufca M., Kuipers E. Links between expressed emotion and burden of care in relatives of patients with schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 1996. - Vol. 168. - P. 580-587.

166. Sharma Т. Cognitive effects of conventional and atypical antipsychotics in schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 1999. - Vol. 174, Suppl. 38.-P. 44-51.

167. Simon H. Aktivere Krankenbehandlung in der Irrenanstalt. — Allg. Zschr. Psychiat., 1927, Bd. 87, S. 97 145.

168. Sivadon P. Influence du milieu humain sur la readaptation des malades mentaux. In: V Congr. mund. Psyquiat. Mexico, 1971, 56, p. 32.

169. Sivadon P. Milieu human et therapie institutionnelle. Ann. Med. Psychol., 1972, t. 130, № 2, pt. 1, p. 123 - 127.

170. Skoda C. System otevrenich dveri v psychiatriske nemocnini. Praha, 1968.

171. Szmukler G.I., Bloch S. Family involvement in the care of people with psychoses. An ethical argument (Editorial) // Br. J. Psychiatry. -1997. Vol. 171. - P. 401-105.

172. Tennakoon L., Fannon D., Doku V. Experience of caregiving: relatives of people experiencing a first episode of psychosis // Br. J. Psychiatry. 2000. - Vol. 177. - P. 529-533.

173. Thornicroft G., Susser E. Evidence-based psychotherapeutic interventions in the community care of schizophrenia (Editorial) // Br. J. Psychiatry. 2001. - Vol. 178. - P. 2-4.

174. Tyrer P. Whither community care? (Editorial) // Br. J. Psychiatry. -1998. Vol. 173. - P. 359-360.

175. Velligan D.I., Bow-Thomas C.C., Huntzinger C. et al. Randomized controlled trial of the use of compensatory strategies to enhance adaptive functioning in outpatients with schizophrenia // Am. J Psychiatry. 2000. - Vol. 157, N 8. - P. 1317-1323.

176. Wadeson H., Durkin J., Perach D. Advances in Art Therapy. New York: John Wiley and Sons, Inc., 1989.

177. Waller D. Group Interactive Art Therapy. Its Use in Training and Treatment. London: Routledge, 1993.

178. Weise K. Soziotherapie in der psychiatrischen Klinik. Zschr. Artl. Fortbild., 1966, Bd. 60, H. 4, s. 190 - 195.

179. Wiesman M. N., Mann L., Barker B. W. Camping: an approach to releasing human potential in chronic mentel patients. Am. J. Psychiat., 1966, v. 132, N. 2, p. 166 - 172.

180. Wilder J., Levin G., Zwerling J. A two year follow-up evalution of acute psychotic patients in day hospital. Am. J. Psychiat., 1966, v. 132, N 10, p. 1095 - 1 101.

181. Wing J.K., Morris B. (Eds.). Handbook of psychiatric rehabilitation practice. New York-Toronto: Oxford University Press, 1981. - 1881. P

182. Winnicott D. The Piggle. Harmondsworth: Penguin, 1980.

183. Winnicott D. Playing and Reality. Harmondsworth: Penguin, 1988.

184. Xiong W., Phillips M.R., Xiong H. et al. Family-based intervention for schizophrenic patients in China: a randomised controlled trial // Br. J. Psychiatry. 1994. - Vol. 165. - P. 239-247.

185. Zaslove M., Ungerleuder J., Fuller M., How psychiatric hospitalization helps: patient views vs. staff views. J. nerv. ment. dis., 1966, v. 142, N 5, p. 568 - 576.

186. Zerssen D. Hafner H. Das Zusammenwirken von Soziotherapie, individueller Psychotherapie und somatischer Therapie auf einer psychiatrischen Rehabilitationsstation. In Psychotherapie der Schizophrenic. Basel - New York, 1965, s. 61 - 76.