Аномалии женских половых органов: систематизация и тактика оперативного лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, доктор медицинских наук Макиян, Зограб Николаевич

• Макиян, Зограб Николаевич
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Макиян, Зограб Николаевич

Введение

Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, 11 классификации и методах оперативного лечения аномалий женских половых-органов (обзор литературы)

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Клиническая характеристика больных

Глава 4. Результаты собственных исследований

Глава 4.1. Нарушения формирования пола (disorders of sex 90 development, DSD)

Синдром Шерешевского-Тернера

46, XY дисгенезия гонад

46,XX дисгенезия гонад

Овотестикулярное нарушение формирования пола

Синдром тестикулярной феминизации

Вирилизация наружных половых органов 117 Главы 4.2-4.6. Аномалии развития матки и влагалища

4.2. Аплазия матки и влагалища (синдром Майера- 131 Рокитанского-Кустера—Хаузера)

Аплазия влагалища при функционирующей матке

4.3. Удвоение матки и влагалища

4.4. Внутриматочная перегородка

4.5. Двурогая матка

4.6. Однорогая матка

Глава 4.7. Гистологическое и иммуногистохимическое 182 исследование маточных рудиментов при аплазии матки и влагалища, однорогой матке с рудиментарным рогом

Глава 5. Клинико-анатомическая систематизация и тактика 199 оперативного лечения аномалий женских половых органов

Глава 6. Сравнительный анализ клинических вариантов 210 аномалий женских половых органов с современными представлениями эмбриологии

Глава 7. Обсуждение результатов исследований

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Аномалии женских половых органов: систематизация и тактика оперативного лечения»

Актуальность проблемы • .•

Врожденные пороки? развития} женских половых органов составляют 14% всехс врожденных» аномалиш развития: . BS последние! годы» наблюдается^ тенденция- kv увеличению4 частоты* выявления пороков: развития различных органов; и систем; в, том? числе и пороков, развития; гениталий; что? обусловлено; возможно; как повышением; заболеваемости; совершенствованием методов? их. диагностики; так и ухудшением экологической обстановки;. , .

Аномалии? развития органов репродуктивной системы являются полиэтиологичсскими пороками;: связанными, с: хромосомными;, ш генными аномалиями*, тератогенным воздействием? на; плод? различных: экзогенных, и-; эндогенных факторов; гормональными нарушениями? в период органогенеза [Касаткина Э.П. 1979, Федорова Н.Н., 1966; Sadler T.W., 2000]; и могут наблюдаться; на всех этапах эмбрионального развития; полового тракта, включая: аномалии гонад, внутренних инаружных половых органов. Аномалии развития матки и влагалища наблюдаются в 0:1-3.8% в общей; популяции фергильных женщин; наиболее часто встречаются -удвоение матки; двурогая матка, внутриматочная перегородка; однорогая матка (Mullerian Anomalies. Reproduction; diagnosis and Treatment; in; Congenital1 Malformations-of the Female Genital Tract. Gidwani G and Falcone T, 1999): Внутриматочная перегородка наблюдается от 1:200 до 1:600 новорожденных девочек. Частоту аплазии маточных труб и агенезии гонад очень сложно оценить, но по данным* литературы может составлять 1:24.000 новорожденных девочек: (Chan; СЕ,. Leeton Ж,. 1987; GoldMA, Schmidt RR; Parks N; Traum RE; ,1997; Sirisena LA., 1978; Sivanesaratnam V., 1986): У каждой: 1:4000-5000 новорожденной наблюдается^ аплазия матки и влагалища; а в 1:50000 — экстрофия мочевого пузыря или клоакальный порок развития: (Aden Р: Et ah, 2006); В 1:5000 новорожденных наблюдаются аноректальные врожденные пороки развития, которые в 50-90% случаев сочетаются с мочеполовыми пороками развития (Marc A Levitt, Alberto Peña. Anorectal malformations, USA, 2007).

При изучении проблемы развития аномалий половых органов актуальными остаются выявление причин возникновения пороков гениталий для определения мер профилактики, совершенствование методов диагностики и<хирургической коррекции.

Причины возникновения врожденных пороков развития матки и i влагалища до настоящего времени изучены недостаточно. Большинство исследователей (Гулькевич Ю.В. и др., 1960; Barber, 1986; Golan et al., 1989; Karande et al., 1990, Acien P., 2006; Marc A Levitt, Alberto Peña, 2007) считают, что в генезе пороков развития матки и влагалища лежат наследственные факторы, биологическая неполноценность половых клеток и воздействие вредных физических, химических и биологических агентов. Однако изучению роли генетических факторов и отягощенной наследственности посвящены единичные работы; данные, полученные в этих исследованиях противоречивы и не дают ясного представления о вкладе наследственных факторов в этиологию и патогенез пороков развития гениталий.

Недостаточно выяснены клинические особенности при различных пороках гениталий, связанных с нарушением формирования пола (disorders of sex development), особенности проблемы сексуальной и репродуктивной функций, частота и характер сопутствующих заболеваний, и пороков, развития других органов и систем. Так, по данным С.Н. Давыдова и соавт. (1992), Мс Shane (1992), Wentz (1996), Rock (1997), бесплодие отмечается у 11—32% пациенток с пороками развития матки (Heinonen Р.К., 2001), а частота невынашивания беременности колеблется от 23 до 86% (Fedele L., et al. 2006; Сидельникова В.М., 2006). Остается неясным, являются эти нарушения только следствием морфофункциональной неполноценности органов; репродуктивной системы, или изменениями гормональной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Диагностика пороков развития1,, матки и влагалища прёдставляет значительные трудности, что приводит к ошибкам в распознавании характера порока; Следствием диагностических ошибок является; выполнение необоснованных хирургических вмешательств у 24—34% больных, особенно при пороках развития матки и влагалища, сопровождающихся нарушением оттока менструальной; крови (Адамян Л.В. и соавт., 2008; Fcdcle L., et al., 2006, Grimibach MM, Hughes IA, Conte FA., 2003).

Выбор наиболее эффективных - реконструктивно-пластических операций при пороках развития гениталии остается достаточной;-сложной проблемой; в связи с многообразием форм аномалий .половых органов- и сочетаний с врожденными пороками других органов; сопутствующими заболеваниями; сочетанной эндокринной патологией, и нарушениями сексуальной и репродуктивной функции [Окулов А.Б., Поддубный И.В., Файзуллин А.К., 2008; Fedele L. Bianchi S 1999, Migeon CJ, 2000].

В гинекологической практике отсутствует единая классификация аномалий репродуктивной системы, объединяющая в единую систему: аномалии гонад, аномалии матки и влагалища, хромосомные аномалии, выявляемые в детском возрасте и репродуктивном периоде женщины. [Acien P., Sanchez-Ferrer М., 2008].

Качество жизни больных с врожденными аномалиями половых органов, а также решение проблем сексуальной и репродуктивной; функций во многом определяются эффективностью и обоснованностью хирургической коррекции, особенно производимой в детском возрасте. Необходимо совершенствовать методы восстановления сексуальной и детородной функции у пациенток с аномалиями развития гениталий после корригирующих операций в детском и репродуктивном периодах, [Azziz R, Jones HW Jr, Rock JA., 2001; Lewis VG, Money J. 1983; Wisniewski AB, Migeon С J, 2000].

Цель исследования

Повышение эффективности хирургической коррекции аномалий женских половых органов путем разработки научно-обоснованной тактики ведения и внедрения высокотехнологичных методов.

Задачи исследования:

1'. Усовершенствовать алгоритм обследования пациенток с аномалиями развития половых органов.

2. Определить наличие различных форм хромосомных аномалий у больных с врожденными пороками развития1 гениталий с помощью цитогенетической диагностики.

3. Провести гистологическое и иммуногистохимическое исследования маточных- рудиментов для выявления факторов повреждения морфогенеза.

4. Изучить корреляцию врожденных аномалий гонад, с аномалиями внутренних и наружных половых органов.

5. Усовершенствовать тактику ведения и оперативного лечения больных с нарушениями формирования пола, отнесенных к женскому полу.

6. Оптимизация хирургических методов лечения больных с аномалиями матки и влагалища.

7. Для оптимизации выбора тактики оперативного лечения усовершенствовать классификацию аномалий женских половых органов, объединяющую различные варианты аномалий развития внутренних и наружных половых органов.

Научная новизна

В диссертации изложены особенности этиологии, патогенеза, диагностики, клинического течения, хирургического лечения и восстановления репродуктивной функции у пациенток с аномалиями б половых органов на основании наблюдения и лечения 452 пациенток: с различными интерсексуальными расстройствами (нарушениями формирования пола, disorders of sex development), отнесенных к женскому полу и аномалиями развития-матки и влагалища.

Усовершенствован, алгоритм* обследования и методика диагностики пороков развития гениталий, с использованием^ магнитно-резонансной томографии. Усовершенствованы' и анализированы наиболее эффективные методы, хирургической^ коррекции аномалий^ матки и влагалища, а также феминизирующей пластики < (при бисексуальном строении наружных половых органов), у больных- различными1 вариантами' нарушения формирования,пола, производимые в детском и репродуктивном возрасте.

Предложена новая клинико-анатомическая, систематизация, аномалий половых органов у больных, отнесенных к женскому полу, которая-объединяет морфологические формы дисгенезии гонад, анатомо-морфологические варианты аномалий матки и влагалища и наружных половых органов.

Выявлены некоторые возможные механизмы дисморфогенеза матки, и причины нарушения пролиферации миоцитов по результатам иммуногистохимических и гистологических исследований маточных рудиментов при аплазии матки и влагалища'.

Проведен сравнительный анализ клинико-морфологических вариантов аномалий женских половых органов с современными данными эмбриологии для изучения механизмов нарушения« эмбрионального морфогенеза половых органов.

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм № методика обследования, с применением современных методов визуализации (УЗИ, МРТ, лапароскопии и гистероскопии), цитогенетической и молекулярно-генетической' диагностики - позволяют достоверно 7 дифференцировать варианты пороков развития женских половых органов, включая нарушения формирования пола, выявляемые в детском и юношеском возрасте, а также аномалии матки и влагалища.

В работе даны практические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению аномалий репродуктивной системы у девочек подросткового периода и женщин репродуктивного периода.

Представленная новая систематизация аномалий женских половых органов, объединяющая варианты аномалий матки и влагалища, а также нарушений формирования пола (disorders of sex development), позволяет идентифицировать нозологические варианты, с учетом клинико-морфологических особенностей, и облегчает дифференцированный выбор оптимальной тактики оперативного лечения.

Анализирована тактика оперативного лечения, и наиболее эффективные методы реконструктивно-пластических операции, с применением современных хирургических технологий, позволяющие выбрать наиболее оптимальный: объем, доступ и метод хирургической коррекции больных с врожденными аномалиями женских половых органов.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Аномалии развития- женских половых органов связаны с нарушением эмбрионального морфогенеза, проявляющегося/ анатомо-' морфологическими, диспластическими изменениями на органном, тканевом, клеточном и молекулярно-рецепторном уровнях, приводящие к формированию дисморфогенсза: гонад, внутренних и наружных половых органов.

2., Для идентификации* аномалий; женских половых органов: необходимо: определение кариогипа, анатомо-морфологической формы внутренних и наружных половых органов, с использованием современных методов визуализации, (УЗИ,. МРТ, лапароскопии, гистероскопии), цитогенетической и молекулярно-генетической диагностики.

3. Выбор оптимальной тактики (объема, доступа, метода) ; оперативного лечения; основан на оценке: морфологической- формы аномалий гонад, анатомии внутренних и наружных половых органов; жалоб' пациента, клинических проявлений,.; характера, нарушений сексуальной и репродуктивной функции, с учетом данных расширенного генетического обследования.

4. Усовершенствованные, методы реконструктивно-пластических операций (феминизирующая пластика, вагинопластика, метропластика), с использованием современных технических средств (лапароскопии, гистероскопии) позволяют проводить комплексное хирургическое лечение врожденных аномалий внутренних и наружных половых органов у больных (отнесенных к женскому полу); в детском и репродуктивном; периодах,, что улучшает показатели качества жизни и результаты восстановления репродуктивной функции.

Апробация работы - 15 апреля 2010 на совместном заседании кафедр: репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ (протокол № 4).

Результаты научной работы доложены на 22 научных конференциях, из них 17 докладов на международных конгрессах в России и 2 доклада за рубежом: Общероссийских форумах «Мать и дитя», международных конгрессах по репродуктивной медицине, а также на конгрессах «Новые технологии в гинекологии» в Москве, на Всемирном конгрессе ассоциации гинекологов - лапароскопистов в США (ААСЬ), Лас-Вегас.

Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автор принимал личное участие в диагностике, хирургическом лечении и реабилитации больных по поводу различных аномалий женских половых органов, с использованием высокотехнологичных методик, преимущественно эндоскопическим доступом (лапароскопия, гистероскопия). В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были: разработаны методы и критерии дифференциальной диагностики аномалий женских половых органов с использованием магнитно-резонансной томографии; освоены и выполнены новые методики феминизирующей пластики наружных половых органов у больных с нарушениями формирования пола, а также реконструктивно-пластических операций при аномалиях матки. Сформулирована клинико-анатомическая систематизация аномалий женских половых органов, объединяющая аномалии гонад, матки и влагалища, наружных половых органов.

Внедрение результатов в практику. Алгоритм обследования, методы операций и тактика хирургического и восстановительного лечения больных с аномалиями гениталий внедрены в практику гинекологических отделений

Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова; гинекологическое отделение Измайловской Детской

10

Городской Клинической Больницы №13. Разработки клинико-анатомической систематизации и выбора тактики оперативного лечения больных с аномалиями половых органов внедрены в учебный процесс кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и используются преподавателями кафедры на теоретических занятиях с курсантами факультета последипломного образования, клиническими ординаторами, в лекционном материале и методических рекомендациях.

Публикации результатов работ. По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 11 статей в рецензируемых журналах центральной печати, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, главы результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 92 отечественных и 201 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 67 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Макиян, Зограб Николаевич

Заключение

Сравнительное изучение гистологических особенностей» маточных рудиментов и оболочек матки новорожденной девочки: показало: если в эндометрии новорожденной уже не только сформированы, тканевые компоненты стенки матки, но и присутствуют эпителиальные производные

190 железы, то в маточных рудиментах с полостью (предположительно, — полостью эндометрия) эпителий низкокубический и желез не формирует. Под эпителием располагается гомогенное эозинофильное вещество, а не полноценная рыхлая соединительная ткань. Если гладкомышечная ткань миометрия новорожденной состоит из однородной популяции крупных веретеновидных с вытянутыми светлыми ядрами гладких миоцитов, то популяция миоцитов маточных рудиментов неоднородна, что может быть расценено как следствие дисморфогенеза.

В развитии полостных органов большое значение имеет первичная закладка эпителиальных тканей и последующее индуктивное влияние ее на образование тканей внешних оболочек (мышечной, серозной). В нашем материале при синдроме Майер-Рокитанского-Кустер-Хаузера эпителиальная ткань (и эндометрий полностью) либо отсутствовала (не закладывалась изначально), либо была представлена низкокубической и даже плоской формой. Если в клетках покровного и железистого эпителиев матки новорожденной девочки присутствовало специфическое маркирование на рецепторные белки эстрадиола и прогестерона, то эпителий маточных рудиментов во всех случаях оказался иммунонегативным.

В исследованном нами материале интенсивность иммуноцитохимического маркирования клеток рудиментов на рецепторы эстрадиола и прогестерона оказалась очень невысокой и даже более низкой, чем в тканях матки новорожденной девочки (принятой за условный контроль), указывает на поражение ведущего звена регуляции эмбриональной половой дифференцировки органов репродуктивного тракта по женскому типу — становления рецепции женских половых гормонов.

Проведенный общегистологический анализ микропрепаратов маточных рудиментов выявил неоднородность популяции миоцитов.

Наличие клеток с пикнотизированными ядрами, бесспорно, свидетельствует о гибели их определенной части. Но одновременное присутствие клеток с лентовидными гиперхромными ядрами (вакуолизированной цитоплазмой),

191 включающих метку к ТИМП 1 и 2, указывает на некоторый- уровень их синтетической, активности, направленную на перестройку матрикса тканей рудиментов. Таким образом, есть, хоть и небольшие, но основания полагать, что вг гладкой? мышечной! ткани маточных рудиментов^ совершаются некоторые гистогенетические перестройки и по своему- физиологическому статусу она не является абсолютно инертной. Вшользу этого свидетельствует также позитивная реакциям гладкомышечных клеток рудиментов на. белки клеточной- пролиферации^ (РСЫА) и защиты от апоптоза (р53). Однако при этом втладких миоцитах отсутствуют маркеры Ьс1-2, что, вероятно; означает, что клетки, рудиментов лишены универсального набора^ механизмов, позволяющего им нормально развиваться и-выполнять свои функции [229, 230].

По< итогам иммуноцитохимических исследований ткани' маточных рудиментов* оказались-менее активными, чем ткани маточного« рога, и это естественно, поскольку аплазия матки является более'грубым врожденным пороком4. Негативная иммуноцитохимическая реакция на виментин — основной белок цитоскелета»гладких миоцитов, который формирует плотные тельца для прикрепления актиновых сократительных миофиламентов, подтверждает глубокий уровень дисморфогенеза гладкомышечных клеток маточных рудиментов.

Тот факт, что активность специфического маркирования рецепторов эстрадиола и прогестерона у пациенток с врожденными пороками развития репродуктивного тракта оказалась более высокой в случаях однорогой матки, а не при- синдроме Майера-Рокитанского-Кустер-Хаузера, также объясняется более глубокими изменениями, имеющими место при формировании этого синдрома и параллельно ключевой позицией половых гормонов в эмбриональном развитии органов женского полового тракта. > Л * % % V Г ' У' У. ' ' ^

Ядра миоцитов

Рис. 4.7.2. Пучки гладких миоцитов с вытянутыми лентовидными ядрами

Рис. 4.7.3. На фоне продольно срезанных пучков сохранных миоцитов видны локусы мышечных клеток с пикнотизированными ядрами

1 Г 7 'Ьт и* » , \ у. / * С Ш а«

ШШЕк

4 Му * V* * /11А - ^Гч >\г« •/• ^ л д . ;'ЗРк : &к - А? ч >

V - * л V

--

11 у*. / д ^ ^- ■

Пикнотизированные ядра

Рис. 4.7,4. Вакуолизация цитоплазмы гладких миоцитов

4 Г

1 ' " . 1, I * Ж у / . < ;

• \ » ■( % » г.

V. ' 4 * шт. I # у » ' ' . ♦ * . , » ' ВТ 4 I » 1 '

Рис. 4.7.5. Полость эндометрия, выстланная низкокубическим эпителием

Ж^ЗР* Ш У ' 'С'' ' 'и'ч : г ' .¿л; $ +—:- I ' - о• V"» ,*»'' ■ ' ^• /4 V 'В*^ <1*. •• '."« > з,- ' Г. - ■ • ' » »*,■ ,. ~ Л1 '' 1 Л . ' » ** » ^ * Миоциты

Рис. 4.7.6. Микропрепарат нормально развитой матки у девочки, погибшей на 1 сутки. Миоциты имеют крупные размеры и светлые вытянутые ядра, собраны в пучки

В эндометрии простые трубчатые железы ; V Л ; 4 V т » * * ш 1 ^ —1- ^ЯШ

V '; * ■ ■ \ •* 1 ""V г* ■ЯК 1 -^-¡Ть 1

Рис. 4.7.7-а Нормально-развитая матка: выраженная реакция в»« м ••» \ » * 1 »>. 1 .

X . «» I,

- . ,ч • а ' г • •

••'Л

• V . V'-"5Рис. 4.7.7-6. Рудиментарный

• ' ' N к) I • ' * ■ , . , .» ' £~ '— Л V •

I * . ■*——*-1

•V« -. Л" • * Г*^ ~ \ ^ * ч-; 1 функционирующий маточный рог: реакция снижена

Рис. 4.7.7-в. Маточный рудимент: эеакция предельно низкая, на уровне детекции

V? I Л. • ; шШШШШШШШЯ/^ШШШ/Ш^

Рис. 4.7.8-а. Нормально-развитая матка: выраженная реакция

Рис. 4.7.8-6. Рудиментарный функционирующий маточный рог: реакция снижена рудимент:

Рис. 4.7.8-в. Маточный реакция снижена

Рис. 4.7.10. Положительное маркирование на белок р53 в отдельных гладких миоцитах с лентовидными ядрами у

41

1*1

V * л — , У а* 0 ■ / '

Г У"

Рис. 4.7.10-А. Специфическое маркирование на белок р53 клеток эндотелия и гладких миоцитов.

Рис. 4.7.11. При постановке иммуноцитохимической реакции на Ьс1-2 — белковый фактор защиты клетки от апоптоза и внутриклеточный антиоксидант, не обнаружено специфического мечения клеток гладкой мышечной ткани рудимента * 0 V • 1

§Г /

•с ■ *«

- - Н

Рис. 4.7.12. Тканевой ингибитор матричной Металлопротеиназы 1 и 2 (Т1МР 1 и 2). Реакция предельно низкая, на уровне детекции

Рис. 4.7.13. Следы белка — виментина, на уровне детекции (светло-коричневого цвета) в гладких миоцитах отдельных мелких артериальных сосудов рудиментов.

В миоцитах маточных рудиментов Виментин не определяется.

Мы детально проанализировали существующие на сегодняшний день классификации; и? группировки? пороков * развития» маткш.ш влагалища (см: литературный обзор). ; : "

За период 2000-2009 обследовано*. 452: пациенток с различными/ аномалиями? женских половых органов:: 107 пациенток; с нарушением формирования*иола (включая аномалии гонад; аномалии наружных половых органов), 345. больных с пороками развития маточных труб, матки и влагалища. ::' ■ .' ' : ■ ■ ;

В»тинекологическошпрактике: отсутствует: единая классификация-аномалий: половых, органов, учитывающая аномалии формирования пола, аномалии матки и влагалища, аномалии наружных половых органов. По существующим в настоящее время классификациям не во всех случаях удается идентифицировать, некоторые варианты аномалий половых органов или конкретизировать, морфологические особенности. При формулировке диагноза остаются неизвестными анатомо-функциональные, особенности некоторых сложных, нетипичных, пороков развития половых органов,, соответственно - остается^ неопределенным алгоритм обследования» и тактика ведения больных, в том числе план оперативного лечения и реабилитации.

При анализе клинико-морфологических вариантов аномалий; развития половых органов; оказалось, что при; аномалиях; гонад возможны различные варианты анатомии внутренних и наружных половых органов.

У 6.3%(8) больных с различной степенью вирилизации наружных половых органов (всего 72 пациентки), выявлены различные варианты аномалий матки (удвоение матки и влагалища у. .2 больных, полная внутриматочная перегородка и удвоение влагалища у 2, удвоение матки и влагалища- Hi дистальная аплазия одного из гемивл агалшц у Г, двурогая? матка у 1 пациентки): ; ^ . ;

У 2Г пациенток с кариотипом 46,ХУ, и различной степенью вирилизации? (бисексуальным строением) наружных половых органов; наблюдалась персистенция Мюллеровых структур: маточные трубы, маточные рудименты (тяжи). У 6 больных с 46,XY дисгенезишгонад (полная;, форма); при наличии; дисгенетичных яичек (тестикул) выявлена однополостная матка и маточные трубы. - .

Указанные сочетания дисгенезии; гонад< с; различными! вариантами аномалий внутренних половых органов? и? наружных; гениталий указывают о необходимости комплексного клинического: обследования и выявления генных;. и< хромосомных аномалий^ (хромосомного? мозаицизма)й у: детеш с врожденными аномалиями развития гениталий с помощью цитогенетической диагностики.

Учитывая» данные: литературы (см. часть I) и собственные: наблюдения, при аномалиях гонад дифференцировали следующие 3 морфологических варианта: ■ . . •

Истинный агонадизм характеризующийся отсутствием обеих гонад, в нашем исследовании не наблюдался ни в одном случае.

В тех случаях, когда; гонады; не удалось . обнаружить • гонады ни в полости таза присутствовали фиброзные тяжи или streak- гонады. Варианты кариотипа: 45,X; 45,Х/46,ХХ; 45,Х/46ХУ (С-м Тернера) и др.

При дисгенезии гонад выделили: дисгенезии яичников (когда присутствовали элементы овариальной ткани); и дисгенезии тестикул (имелись клетки Сертолли, тубулярные структуры, клетки сперматогенеза).

Овотестис (овотестикулярное нарушение формирование пола); -наблюдали; при различных кариотипах. Так, большинство авторов; указывают, что в 80% случаев овотестис наблюдалось при карйотипе 46,XX, а также при при 46,XY и различных мозаичных кариотипах.

В нашем исследовании, овотестикулярное нарушение формирования пола, наблюдалось; в 8 случаях, из них: в 2 случаях кариотип 46,XX, в 4 случаяхлсариотип 46,Х¥, и в 1 случае - мозаичныйкариотип:46,ХХ/46;Х¥, в : Г случае:-кариоташ46ХЙе№(д^):^ ''

Для формулировки диагиоза при различных нарушениях:формирования; пола и дисгснезии гонад, мы использовали терминологию;' предложенную Европейским«. консенсусом (см. обзор литературы). Однако диагноз нарушения; формирования, пола, согласно Европейскому; консенсусу 2006, указывая« карнотит ш морфотип,, аномалий гонадного пола;. не . отражает анатомическую форму внутренних и наружных половых органов (могут быть вариабельными) - см. главу 4; 1. ■ : : '

Аномалии^ развития; матки , ш влагалища* рассмотрены« nov классам;, согласно анализу клинйко-морфологических вариантов, с использованием« МРТ, лапароскопии; гистероскопии, с последующим: гистологическим; исследованием» препаратов? (при* удалении рудиментарного маточного рога; рудиментарной; матки; маточных рудиментов). Основные: клинико-морфологические: варианты, выявленные при обследовании- и оперативном лечении выделены в клинико-анатомическош классификации: (таблица 5.1).

По современным представлениям;, наружные половые органы развиваются* по индифферентному или; женскому типу при; отсутствии! вирилизации: независимо;; от генетического пола. Согласно представлениям,. А. Jost [171, 172, 173] - под воздействием андрогенов половые органы развиваются по мужскому типу; при отсутствии вирилизации—: по женскому типу (независимо от пола плода); т.е. остаются на индифферентной стадии. При вирилизации возможно смешанное (двуполое) или по мужскому типу строение наружных органов? даже у плода женского пола, с , нормальным кариотипом.

Строение внутренних половых органов и гонад, кариотип - могут быть вариабельными, независимо от формы наружных половых органов

201 собственно; как и указывал Ä. Jost на экспериментальные данных)^[й71, 172, 173]. " ' ■■■ . ••• . ., \ , -;'-''V.

Таким образом; указанные сочетания дисгенезий гонад с различными вариантами аномалий; внутренних; половых органов и наружных гениталий указывают наг необходимость формулировки диагноза, с;, указанием кариотипа; анатомии внутренних и наружных половых органов.

Мьт считаем; что; полный; диагноз: должен! отражать* кариотип; морфотип. гонад, анатомию внутренних половых органов;* - матки? и влагалища; строение наружных половых органов. \

Усовершенствована клинико-анатомичёская классификация аномалий половых органов, объединяющая морфологические варианты аномалий:, гонад, матки И: влагалища, наружных, половых органов;, а также данные о кариотипе. :• - ';.:'. 7-, . ■.•'■' "•V.'V. ;■.;•"•■'. \

Классификация основана на определении клинико-морфологических форм пороков развития половых органов, включая аномалии! мочеполовош системы и отражает: кариотип, морфотип гонад, анатомию внутренних половых органов - матки ш влагалища, анатомическое строение наружных половых органов: ; ■

В классификации (табл. 5; 1) выделены возможные варианты.указанных анатомо-морфологических типов:; гонад, внутренних и- наружных половых, органов. Полный диагноз включает формулировку, состоящую из указанных компонентов. ,

Формулировка диагноза позволяет точно указывать форму порока развития половой системы, включая данные кариотипа и анатомию наружных и внутренних органов (табл. 5.2). Отдельно указываются? сочетанные аномалии развития мочевой и аноректальтюй системы, клоакальные и экстрофические пороки; Для; идентификации аномалий женских половых органов разработана систематизация (табл. 5.2), Систематизация аномалий женских половых органов (табл. 5),. отражающая: в полной мере клинпко-морфологические особенности аномалий развития матки и влагалища, позволяет избирать, обоснованную? тактику ведения и оперативного лечения. ^ ; ^