Алгоритм отбора больных на операцию Росса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Тихонова, Ирина Игоревна

• Тихонова, Ирина Игоревна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тихонова, Ирина Игоревна

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Современное состояние вопроса хирургической коррекции пороков аортального клапана

ГЛАВА I (обзор литературы)

1.1 Проблемы хирургического лечения пороков аортального клапана

1.2 Операция Росса

1.3 Отбор больных на операцию Росса

ГЛАВА II Материал и методы исследования

2.1 Характеристика клинического материала исследования

2.2 Методы обследования

2.3 Описание хирургических технологий 33 2.3.1. Базовый вариант операции Росса 33 2.3.2 Особенности выполнения операции Росса у взрослых пациентов с разрушением тканей корня аорты

ГЛАВА III Прогнозирование исхода операции Росса. Факторы риска развития осложнений госпитального этапа

3.1 Выполнение Data Mining и результаты анализа

3.2 Клиническая интерпретация результатов Data Mining

3.3 Факторы благоприятного исхода операции Росса

3.4 Факторы риска развития осложнений операционного и раннего послеоперационного периодов

3.5 Факторы риска развития осложнений от момента перевода пациента из палаты интенсивной терапии до выписк из клиники

ГЛАВА IV Ретроспективная клиническая проверка результатов

Data Mining ^

4.1 Интраоперационные факторы риска

4.1.1. Факторы риска летального исхода операции Росса

4.1.2. Факторы риска специфических операционных осложнений

4.2 Факторы риска послеоперационных осложнений, проявившихся на госпитальном этапе

4.2.1. Специфические осложнения послеоперационного периода

4.2.2. Развитие недостаточности неоаортального клапана

4.2.3. Длительная гипертермическая реакция в послеоперационном периоде

4.2.4. Развитие сердечной и сердечно-легочной недостаточности в послеоперационном периоде

4.2.5. Прочие осложнения

4.3 Результаты обследования пациентов через один год после операции

Глава V Прогностическая значимость закономерностей развития недостаточности неоаортального клапана более первой степени (проспективное исследование)

5.1 Интраоперационные факторы риска

5.1.1. Факторы риска летального исхода операции Росса

5.1.2. Факторы риска специфических операционных осложнений

5.2 Факторы риска послеоперационных осложнений, проявившихся на госпитальном этапе

5.2.1. Специфические осложнения послеоперационного периода

5.2.2. Длительная гипертермическая реакция в послеоперационном периоде

5.2.3. Развитие сердечной и сердечно-легочной недостаточности

5.2.4. Прочие осложнения 121 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Алгоритм отбора больных на операцию Росса»

Обширность врожденной и приобретенной патологии аортального клапана и корня аорты диктует необходимость постоянного поиска оптимальных вариантов хирургической коррекции этих пороков. Безусловно, в практической кардиохирургии главенствующая роль на сегодняшний день принадлежит механическим протезам, что обусловлено постоянной разработкой и внедрением их новых, более совершенных модификаций (Скопин И.И., Лошаков А.В., 2003). Однако необходимость пожизненного приема непрямых антикоагулянтов, геморрагические осложнения, связанные с этой терапией, развитие протезного эндокардита являются причинами поиска альтернативных вариантов коррекции. В связи с этим основное внимание было обращено на применение биологических протезов и аутологичных тканей (аортальных и легочных аллографтов, легочных аутографтов).

Последнее направление впервые реализовано в 1967г., когда была выполнена операция протезирования аортального клапана легочным аутографтом с замещением легочного ствола легочным гомографтом, вошедшая в кардиохирургию по имени автора - операция Росса.

Считается, что после этого варианта коррекции пациенты не нуждаются в антикоагулянтной терапии (Hokken R.B., Bogers A.J.J.C. et al., 2003). Аутографт, демонстрируя великолепные гемодинамические характеристики, сохраняет свою функцию в течение длительного времени и увеличивается в диаметре пропорционально соматическому росту ребенка (Elkins R.C. et al., 1994, Elkins R.C. et al., 1999, Kouchoukos N.T., 1999, Pigula F.A., 2001, Z.A1-Halees et al., 2002, Raja S.G., 2005). Аутографтный комплекс бесшумен, устойчив к инфекции, практически лишен возможности тромбоэмболических осложнений и гемолиза (Elkins R.C., 1999, Stelzer Р. et al., 1998, Hokken R.B. et al.,1997, Hraskaa V., Krajeid M. et al., 2004).

В то же время операция Росса предъявляет особые требования к защите миокарда, прецизионной технике забора легочного аутографта, имплантации его и коронарных артерий. По мнению многих авторов указанные моменты провоцируют хирургов выбирать меньший непосредственный риск для себя и пациентов, склоняясь к технически более простым вариантам коррекции (Oury J.H., Mackey S.K., Duran C.M.G., 1999).

В послеоперационном периоде доминируют две специфические проблемы: прогрессирующая дилатация стенки легочной артерии вследствие более высокого системного давления и проблема ограниченного срока функционирования ксено- и гомографтов, применяемых для реконструкции выводного тракта правого желудочка, что особенно важно у пациентов детского возраста.

В настоящее время известны ряд прогностически важных признаков, позволяющих предположить возможность возникновения осложнений и учитывать их при отборе больных на операцию Росса. Так показания и противопоказания сформулированы в работе Kouchoukos N.T. (Kouchoukos N.T., 1999). Прогрессирующую дилатацию легочного аутографта в группе пациентов, имеющих исходно двустворчатый аортальный клапан, и как полагают, сопутствующую патологию соединительной ткани, отмечают David Т.Е. и Bogers A.JJ. (David Т.Е. et al., 2000, Bogers A.JJ. et al., 2004). Подобную дилатацию отметил Elkins R.S. при аневризме восходящего отдела аорты (Elkins R.C. et al., 1998). Сообщения о том, что бикуспидальный клапан легочной артерии является противопоказанием к выполнению операции Росса, появились в 1999 году (Elkins R.C. et al., 1999).

Существующая система отбора больных на операцию Росса практически аналогична таковой при отборе на протезирование аортального клапана, но имеет и ряд особенностей, связанных со спецификой операции. Если бикуспидальный клапан легочной артерии является противопоказанием к операции Росса, то соотношение диаметров фиброзных колец аорты и j легочной артерии определяет тактику редукции (Alphonso D.A. et. al., 2004, Pigula F.A. et al., 2001, Capps S.B. et al., 2000).

Актуальность выбранной темы диссертации обусловлена как увеличением количества ежегодно выполняемых операций Росса, так и бесспорными преимуществами последней при коррекции аортальных пороков.

Для повышения безопасности и эффективности операции Росса важно определить, какие именно факторы риска, каким образом и при каких обстоятельствах запускают механизмы, приводящие к развитию осложнений госпитального этапа, какими должны быть профилактические и лечебные мероприятия, направленные против этих осложнений. Поэтому актуальным является выявление признаков, по которым можно было бы заблаговременно прогнозировать возможное развитие того или иного осложнения. С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования: Создать алгоритм отбора больных на операцию Росса.

Задачи исследования:

1. Изучить специфику осложнений у пациентов, перенесших операцию Росса.

2. Выявить факторы риска специфических осложнений операции Росса.

3. Разработать алгоритм отбора больных на операцию Росса.

4. Верифицировать прогностическую значимость разработанного алгоритма.

Дизайн исследования

Ретроспективное наблюдение, сплошная выборка, формирование электронной базы данных (Группа 1).

- Выполнение Data Mining, получение результатов о закономерностях осложнений госпитального этапа (Группа 1).

- Клиническая проверка полученных результатов путем ретроспективной верификации выявленных закономерностей на клиническом материале базы данных (Группа 1).

- Обобщение верифицированных закономерностей, формирование алгоритма клинического отбора больных на операцию Росса и определения индивидуальной хирургической тактики.

- Проверка прогностической значимости выявленных закономерностей возникновения неоаортальной недостаточности более первой степени после выполнения операции Росса (Группа 2, проспективное исследование). Критерии включения: пациенты с аортальными пороками, которым в 19982006 гг. была выполнена операция Росса.

Научная новизна

В отличие от имеющихся научных данных по проблематике работы впервые получены следующие новые научные знания:

- о численных значениях интервалов «аорто-легочного» индекса и его влиянии на течение послеоперационного периода;

- о соотношении диаметра фиброзного кольца и ствола легочной артерии, как симптома возможной дисплазии соединительнотканного каркаса сердца и основания для формулирования возможных противопоказаний к операции Росса;

- о необходимости комплексного учета предикторов сердечно-легочной недостаточности при планировании операции Росса.

Полученные новые научные знания позволили создать алгоритм отбора пациентов на операцию Росса.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило выявить группу риска по единственно прогнозируемому осложнению послеоперационного периода -сердечно-легочной недостаточности. Определены количественные характеристики «легочно-легочного» индекса для формулирования противопоказаний к операции Росса. Включение численных значений интервалов «аорто-легочного» индекса позволило разработать алгоритм отбора больных на операцию Росса и определять индивидуальную хирургическую тактику.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 108 пациентов, которым выполнена операция Росса, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

С ноября 1998 по февраль 2004 года замена аортального клапана аутологичным легочным клапаном была выполнена у 56 пациентов (Группа 1). Среди них 19 женщин и 37 мужчин. Возраст 25 пациентов был моложе 15 лет. Изолированный аортальный стеноз был диагностирован у 20 пациентов, у 16 - сочетанный аортальный порок и 20 больных имели изолированную аортальную недостаточность. Десяти пациентам ранее выполняли операцию на сердце (девять комиссуротомий, одно протезирование клапана). 39 пациентов соответствовали I или И, 15 пациентов - III, и два пациента - IV функциональному классу NYHA.

Легочный аутографт имплантировали как полный корень ствола легочной артерии с последующей ортотопической имплантацией коронарных артерий, с использованием стандартной методики искусственного кровообращения и раздельной канюляцией полых вен. Фиброзное кольцо «неоаорты» не редуцировали и не укрепляли. У троих пациентов с обструкцией выводного тракта левого желудочка и у пяти пациентов с гипоплазированным кольцом аортального клапана применили технику Ross-Konno с рассечением межжелудочковой перегородки (МЖП). Выводной тракт правого желудочка анастомозировали с JIA клапан содержащими графтами в условиях окклюзированной аорты (АО). Среднее время ИК было 278,4 ± 16,8 минут (М±ш), среднее время окклюзии АО составило 194,6 ± 7,4 минут.

С апреля 2004г. по ноябрь 2006г. замена аортального клапана аутологичным легочным клапаном (операция Росса) была выполнена 52 пациентам (Группа 2). Среди них 10 женщин и 42 мужчины. Возраст пятерых пациентов был моложе 15 лет. Изолированный аортальный стеноз был диагностирован у 14 пациентов, у 14 - сочетанный аортальный порок и 24 имели изолированную аортальную недостаточность. Двум пациентам ранее выполняли операцию на сердце (одна аортальная комиссуротомия, одна одномоментная пластика аортального клапана и дефекта межжелудочковой перегородки). 23 пациента соответствовали I или II, 26 пациентов - III, три пациента - IV функциональному классу NYHA. Имплантация легочного аутографта производилась отдельными П-образными швами с наложением второго ряда обвивного шва. Среднее время ИК было 250,1±11,7 минут, среднее время окклюзии АО составило 182,3±4,3 минут.

Никому из пациентов антикоагулянты и цитостатики не назначали. Непосредственный послеоперационный результат был оценен у каждого пациента интраоперационно и в послеоперационной палате с помощью чреспищеводной ЭХОКС. Затем пациенты обследовались клинически и с помощью детальной ЭХОКС перед выпиской и через 12 месяцев после операции.

Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате

Microsoft Excel® 2003. Статистическая обработка материала с использованием программного обеспечения Data Mining (программа «Wiz

Why»), Statistica 6.0® (StatSoft®, США), а также Microsoft Excel® 2003 в пакете Microsoft Office 2003 (Microsoft®, США). Доверительные интервалы для показателей чувствительности и специфичности паттернов рассчитывали по методу Newcombe-Wilson без поправки на непрерывность (Newcombe, 1998). Доверительные интервалы для положительного и отрицательного отношения правдоподобия рассчитывались по методике, описанной Simel et al., 1991, с использованием калькулятора доверительных интервалов операционных характеристик диагностического теста (чувствительность, специфичность, отношения правдоподобия для положительного и отрицательного результатов, диагностическое отношение шансов), версия от 4 ноября 2002 года, разработанного Rob Herbert, переведенного на русский язык А. Солодовниковым (файл CI.xls, 56 Кб).

Достоверность полученных результатов оценивали для р < 0,05. Соответственно, уровень значимости выводов мы определили как р < 0,05.

Средние величины представлены в виде M ± m, различия между средними значениями считались достоверными при значении р < 0,05.

Сопоставление результатов Data Mining с клиническими данными выполнена путем формирования запросов при помощи многозадачного фильтра программы Excel. Затем обобщены результаты исследования и сформулирован клинический алгоритм отбора пациентов на операцию Росса и определения индивидуальной хирургической тактики.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Для записи ЭКГ использованы аппараты «Schiller Cardiovit» АТ-6 производства фирмы «Schiller AG» (Германия). Рентгенологические изображения были получены с помощью малодозовых цифровых рентгенографических аппаратов для исследования органов грудной клетки «Новорент» («Дигирент», Новосибирск) с ортогональным плоскостным сканированием, цифровой рентгеновской установки «Вассага» фирмы «Apelern» (Франция) с двухмерным приемником излучения. Ультразвуковое обследование выполняли на эхокардиографах «Sonos» (модели 4500 и 5500) производства фирмы «Philips-Hewlett Packard» (США), «Vivid» (модель 7) производства фирмы «General Electric» (США), «Acuson» (модель 128 ХР/10) производства фирмы «Acuson corporations» (США), «Sonos» 4500 фирмы «Philips-Hewlett Packard» (США). АКТ выполнялась на киноангиографических комплексах фирмы «General Electrics» -моноплановой ангиографической установке «Advantex» LCV и двуплановой установке «Advantex» LC/LP по общепринятой методике. Магниторезонансная томография и мультиспиральная компьютерная томография проводились на высокопольном мультиспиральном рентгеновском томографе «Somatom Sensation 4» («Siemens», Германия) и магнитно-резонансном томографе «Signa Infinity» («General Electric», США).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор лично проводила отбор пациентов на операцию Росса, а затем курировала их в послеоперационном периоде, осуществляла последующее диспансерное наблюдение оперированных пациентов. Автор проанализировала медицинскую документацию, провела статистическую обработку материала, выполнила анализ и дала научную интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написала и опубликовала три печатные работы в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты, а также главу к изданной тематической монографии.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на Первом Всероссийском съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г.Улан-Уде, 2005г.), Первом Всероссийском съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г.Томск 2005г.), опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них статей в центральной печати — три, тезисов - восемь, в соавторстве опубликована глава в монографии «Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана».

Структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 148 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 72 источника (из них 59 зарубежный). Работа содержит 29 таблиц и 19 рисунков, приведены 30 клинических примеров.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Тихонова, Ирина Игоревна

Результаты исследования подтвердили важнейшую роль фактора защиты миокарда. Полагаем, что при такой сложной и ответственной операции, какой является процедура Росса, не следует пренебрегать ни одним известным и признанным компонентом комбинированной защиты миокарда: адекватной сочетанной кардиоплегией, постоянным охлаждением всего миокарда стерильной снежной массой до оптимальной температуры (4-12°С), гипотермической методикой ИК. Вероятно, благоприятным эффектом обладало бы «ретроградное» освобождение микроциркуляторного русла миокарда от микропузырьков воздуха перед восстановлением коронарного кровотока, которые могут накопиться в нем после проведения серии антеградной кардиоплегии. Однако это предположение также требует проверки. В качестве ретроспективного критерия адекватности защиты миокарда следует использовать данные интраоперационной ЭХОКС: показатели сократимости боковых стенок желудочков и МЖП.

Несмотря на комплексный анализ 121 клинического признака, есть моменты, которые просто нельзя измерить количественно и подвергнуть анализу. Например, каким должен быть оптимальный план экстренных мероприятий при таком фатальном каскаде осложнений, когда у пациента по тем или иным причинам возникает кровотечение из швов проксимальных анастомозов, и хирург вынужден ушивать расширяющиеся после каждого прокола кровоточащие места, находящиеся, к сожалению, вблизи ствола или ветвей КА. На наш взгляд, на высокую вероятность такого фатального развития событий могут еще до операции указать косвенные признаки «слабых прочностных свойств» тканей стенки АО и ЛА (поздняя стадия порока сердца, бикуспидальные клапаны, аневризмы магистральных артерий, ревматическое или инфекционное воспаление, необходимость рассечения спаек, окружающих магистральные артерии и т. п.).

Резюме. Установлено, что исход процедуры Росса и развитие осложнений госпитального этапа предопределяются тремя основными факторами: опытом выполнения процедуры Росса оперирующим хирургом и его помощниками; опытом анестезиолога в защите миокарда при длительной ишемии; примененными технологиями хирургической коррекции и защиты миокарда.

Установлено, что до операции по исходным клиническим показателям возможно прогнозирование только одного осложнения: сердечно-легочной недостаточности на этапе пребывания пациента в 1Си. Вероятность развития других осложнений в основном связана с интраоперационными факторами (табл. 4 и 5).

Установлено, что предоперационное расширение

СЛК от 54 до 71% повышало риск смерти в 5,8 раз в тех случаях, когда продолжительность ИК на операции превышала 380 минут.

После применения антеградной сочетанной кардиоплегии вероятность благоприятного течения послеоперационного периода была в 1,5 раза выше, чем после применения кровяной кардиоплегии.

Выявлена зависимость между течением послеоперационного периода и предоперационным соотношением диаметров фиброзных колец аортального и легочного клапанов (1пёехАОЬА). Без дозированной редукции фиброзного кольца «неоаорты» неосложненное течение имело место при значениях Гпёех АОЬА от 0,68 до 0,96. При значениях 1пёехАОЬА от 1,1 до 3,88 у пациентов в палате 1Си развивалась сердечная недостаточность, связанная с недостаточностью неоаортального клапана более 1-й степени.

Установлено, что без дозированного укрепления фиброзного кольца «неоаорты» недостаточность неоаортального аутолегочного клапана выраженностью более 1-й степени возникала у пациентов с исходной третьей степенью АоН или выраженном сочетанном аортальном пороке, даже при полном соответствии диаметров клапанных фиброзных артериальных колец. У большинства этих пациентов до операции диаметр фиброзного кольца ЛА был меньше диаметра ее ствола, что может быть косвенным признаком сниженных прочностных характеристик стенок корня ЛА.

Установлено, что длительный послеоперационный субфебрилитет, не связанный с пневмонией или гнойно-септическими осложнениями, наблюдался в 2,5 раза чаще у пациентов с послеоперационным акинезом части МЖП, что может быть обусловлено асептическим воспалением зоны перенесенного периоперационного инфаркта миокарда МЖП.

Установлено, что нарушение перфузии русла первой септальной ветви КА возникало преимущественно на этапе имплантации клапансодержащего графта (в 7 раз чаще, по сравнению с возникновением этого осложнения на этапе препарирования корня ЛА).

Таким образом, выполнив математический анализ факторов риска операции Росса и изучив возможность прогнозирования исхода операции и развития осложнений госпитального этапа, представляется важным детально проанализировать все клинические случаи, вошедшие в электронную базу данных (Группа 1), на основе которой были получены эти важные закономерности. Изучению этого вопроса будет посвящена следующая глава.

РЕТРОСПЕКТИВНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА РЕЗУЛЬТАТОВ DATA MINING

В предыдущей главе были представлены результаты анализа клинического материала (Группа 1) с применением технологии Data Mining, позволившей выявить закономерности возникновения осложнений при выполнении операции Росса.

B4S w U настоящей главе приведены результаты ретроспективной клиническои проверки прогностических свойств указанных факторов риска у пациентов Группы 1.

4.1 Интраоперационные факторы риска

Исходя из поставленных задач исследования, целью данного фрагмента было определение вероятности летального исхода при выполнении операции Росса, структуры и частоты развития интраоперационных осложнений в зависимости от наличия или отсутствия у пациентов факторов риска.

4.1.1 Факторы риска летального исхода операции Росса

Как было показано в главе III, практически значащими факторами риска летальных исходов являлись следующие факторы: IndexAOLA; SLK; продолжительность искусственного кровообращения. В шести из восьми случаев летальных исходов имело место либо острое нарушение коронарного кровообращения, либо неконтролируемое кровотечение, повлекшие за собой каскад кардиореспираторных и метаболических нарушений. Как будет показано ниже, факторы SLK и IndexAOLA не являлись определяющими среди причин летальных исходов. Ретроспективная клиническая проверка показала, что фактор «длительности искусственного кровообращения» отражал, в основном, фатальный характер происходящих во время операции осложнений, но не играл самостоятельную роль в танатогенезе. В результате сделан вывод о том, что опыт выполнения и обеспечения операции хирургической и анестезиологической бригадами являются основополагающими в прогнозировании исхода операции Росса. Ни один из объективных «соматических» факторов, связанных с исходным состоянием больного, не имел решающего прогностического значения.

В табл.6 представлены данные о причинах летальных исходов при выполнении операции Росса.

Практические рекомендации.

При отборе больных на операцию Росса следует учитывать, что:

1. Оптимальный для операции Росса показатель «аорто-легочного» индекса варьирует в пределах от 0,68 до 0,96. При увеличении индекса от 1,1 до 3,88 прогнозируется развитие недостаточности неоаортального клапана более 1-й степени. При соотношении диаметра фиброзного кольца и ствола легочной артерии менее 1,0 увеличивается риск развития неоаортальной недостаточности более 1-й степени.

2. Больным с исходной третьей степенью аортальной недостаточности, либо выраженным сочетанным аортальным пороком, даже при полном соответствии диаметров клапанных фиброзных артериальных колец, необходимо выполнять укрепление фиброзного кольца «неоаорты», потому что они являются группой риска по возникновению недостаточности неоаортального клапана.

3. Среди кандидатов на операцию Росса выявлена группа риска развития сердечно-легочной недостаточности. В нее входят пациенты с комплексом симптомов: «аорто-легочный» индекс более 1.1 при не расширенном стволе легочной артерии, снижение фракции укорочения, близкие к нормальным значения сердечно-легочного коэффициента.

4. При возникновении акинеза межжелудочковой перегородки, сопровождаемого длительным субфебрилитетом, в случае отсутствия пневмонии, либо гнойно-септических осложнений, антибиотикопрофилактику целесообразно дополнять назначением препаратов в соответствии с принципами ведения пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

5. Отбор и определение индивидуальной хирургической тактики у пациентов - кандидатов на операцию Росса проводить согласно разработанному алгоритму.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тихонова, Ирина Игоревна, 0 год

1. Бокерия JL А., Муратов Р. М., Аль-Хаджабед X. Ф., Бритков Д. Б., Скопин И. И. и др. Первый опыт протезирования аортального клапана легочным аутографтом (операция Росса). // Грудная и сердечнососудистая хирургия-2005.- №3.-стр. 11-15.

2. Дземешкевич С. JI. Болезни аортального клапана. // Дземешкевич С. Л., Стивенсон Л. У., Алекси-Месхишвили В. В. // ГОЭТАР МЕД, 2004. -328 с.

3. Караськов A.M. Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана. // Караськов А. М., Горбатых Ю. Н., Синельников Ю. С. и др.// Новосибирск. Издательство СО РАН филиал «Гео» 2005. - 236 с.

4. Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Синельников Ю.С., Стенин В.Г., Латыпов А.К. Использование новых хирургических технологий в процессе выполнения процедуры Росса. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004. - №3. - С. 26-28.

5. Караськов А. М. Реконструктивная хирургия корня аорты. // Караськов А. М., Чернявский А. М., Порханов В. А. и др. Отв. ред.: А. М. Чернявский // Новосибирск: Академическое издательство «Гео», 2006. -255 с.

6. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство /В.И.Бураковский, Л.А.Бокерия и др.; Под ред. акад. АМН СССР В.И.Бураковского, проф.Л.А.Бокерия.-М.: Медицина, 1989.-752 с.

7. Синельников Ю.С., Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Грехов Е.В., Латыпов А.К., Пустоветова М.Г. Первый опыт выполнения процедуры Росса у детей. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2002. -№4.-С. 23-25.

8. Скопин И.И., Лошаков А.В. Протезирование аортального клапана легочным аутографтом (операция Росса). // Грудная и сердечнососудистая хирирургия. 2003. - № 5. - С. 46-53.

9. Alphonso N. Mildium results of the Ross procedure. // Eur. J.Cardiothorac. Surg. 2004. -Vol.25. - P. 925-930.

10. Al-Halees Z.A., Kumar N., Gallo R. et al. Pulmonary autograft for aortic valve replacement in rheumatic disease. // Ann Thorac Surg. 1995. - Vol. 60.-P. 172-176.

11. Al-Halees Z.A., Kumar N., Gallo R. The Ross procedure is the procedure of choice for congenital aortic valve disease. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2002. -Vol.123. P. 437-442.

12. Baberg H. T., Dirlich M., Lacskovics A. et al. // J Heart Valve Dis. 2004. -Vol. 13.-№6.-P. 914.

13. Bechtchel J.F.M., Bartels C., Schmidtke C., Sciba W., Miiller-Steinhardt M. et al. Does histocompatibility affect homograft valve function after the Ross procedure? // Circulation. 2001. - Vol. 104 Suppl 1. - P. I - 25 -1 - 28.

14. Bogers AJ.J.C. et al. Is a bicuspid aortic valve a risk factor for adverse outcome after an autograft procedure?// Ann. Thorac. Surg. -2004. 77:19982003.

15. Bockoven J.R. et al. Perioperative condactional rhythm disturbances after the Ross procedure in young patients.// Ann Thorac Surg. 1998. - Vol.66. -P. 1383-1388.

16. Brown J. W., Ruzmetov M. et al. Long-Term Results of Apical Aortic Conduits in Children with Complex Left Ventricular Outflow Tract Obstruction. //Ann Thorac Surg. 2005. - Vol. 80. - P. 2301-2308.

17. Botha C. A. et al. Is the Ross Operation Still an Acceptable Option in Children and Adolescents? // Ann Thorac Surg. 2006. - Vol. 82. - P. 940 -947.

18. Böhm J.O., Botha C.A., Rein J.G., Roser D. Technical Evolution of the Poss Operation: Midterm Results in 186 Patients. // Ann Thorac Surg. 2001. -Vol. 71.-P. 340-343.

19. Capps S.B., Elkins R.C., Fronk D.M. Body surface area as a predictor of aortic and pulmonary valve diameter. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000. -Vol. 119.-P. 975-982.

20. Chambers J. C., Ross D. N. et al. Pulmonary Autograft Procedure for Aortic Valve Disease. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 2206- 2214.

21. Corabello B. A., Crawford F. A. // N Engl J Med. 1997. -Vol. 337. -P.32-41.

22. Corabello B. A. // Ibid. 2002. - Vol. 346. - P. 677-682.

23. Da Costa F., Haggi H., Pinton R., Lenke W., Adam E., Costa I.S. Rest and exercise hemodynamics after the Ross procedure: an echocardiographic study. // J Card Surg. 1998. - Vol. 13 (3). - P. 177-85.

24. David T.E., De Sa M.P., Omran A. et al. Dilatation of the pulmonary autograft following the Ross procedure. // Presented at AATS 79- Meeting, New Orleans. April 18 - 21. - 1999.

25. David T.E., Feindel C.M., Scully H.E., Bos J., Rakowski H. Aortic valve replacement with stentless porcine aortic valves: a ten-year experience. // Heart Valve Dis. 1998. - Vol. 7. - P. 250-254.

26. David T.E., Omran A., Ivanov J., Armstrong S., De Sa M.P. et al. Dilatation of the pulmonary autograft after the Ross procedure. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000. - Vol. 119. - P. 210-20.

27. Dittrich S., Alexi-Meskishvili V.V., Yankah A. et al. Comparison of Porcine Xenografts and Homografts for Pulmonary Valve Replacement in Children. // Ann Thorac Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 717-722.

28. Doty D.B. Aortic valve replacement with homograft and autograft. // Seminar Thorac Cardiovasc Surg. 1996. - Vol. 8. - P. 249-58.

29. Elkins R.C. Congenital aortic valve diseases: evolving management. // Am Thorac Surg. 1995. - Vol. 59. - P. 269-74.

30. Elkins R.C. Pulmonary autograft the optimal substitute for the aortic valve? // N Engl J Med. - 1994. - Vol. 330. - P. 59-60.

31. Elkins R.C. The Ross operation: 12-year experience. // Ann Thorac Surg. -1999.-Vol. 68.-P. 14-18.

32. Elkins R.C., Knott-Craid C.J., McCue C., Lane M.M. Congenital aortic valve desease. Improved survival and quality of life. // Ann of Surg. 1997. -Vol. 225.-P. 503-511.

33. Elkins R.C., Knott-Craid C.J., Ward K.E. et al. Pulmonary Autograft in Children: Realized Growth Potential. // Ann Thorac Surg. 1994. - Vol. 57. -P. 1387-94.

34. Elkins R.C., Magovern G.J., Buckley M.J., Codey D.A., Kouchoukos N.T. Symposium: Ross Operation History, Indications, Results, Concerns. // Contemporary Surgery. - May 1999. - Vol. 54, № 5. - P. 306-318.

35. Fullerton D.A., Fredericksen J. W., Sundaresan R. S.; Horvath K. A. The Ross procedure in adults: intermediate-term results. // Ann Thorac Surg. — 2003. Vol.76. - P.471-477.

36. Ganthier S. C. et al. Pulmonary autografts in patients with severe left ventricular dysfunction. // Ann Thorac Surg. 2003. - Vol. 76. - P. 689-693.

37. Hazekampa M. G., Grotenhuisb H. B., Schoofa P. H., et al. Results of the Ross operation in a pediatric population. // Eur J Cardiothorac Surg. 2005. -Vol. 27.-P. 975-979.

38. Hokken R.B., Bogers A.J.J.C., Taams M.A. et al. Does the pulmonary autograft in the aortic position in adult's increase in diameter? An echocardiographic study. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1997. - Vol. 113. -P. 667-674.

39. Hokken R.B., Bogers A.J.J.C. et al. Excessive pulmonary autograft dilatation causes important aortic regurgitation. // Heart. 2003. - Vol. 89. -P. 933-934.

40. Hraska V., Krajeid M. et al. Ross et Ross-Konno procedure in children and adolescents: mid-term results. // Eur J Cardiotrorac Surg. 2004. - Vol. 25. -P. 742-747.

41. Klena J. W., Shweiki E., Manaffey H. W. et al. Annyloplasty and aortoplasty as modifications of the Ross procedure for the correction of geometric mismatch. // J Heart Valve Dis. 2000. - Vol. 9. - 195 - 199.

42. Kouchoukos N.T. Aortic allografts and pulmonary autograft for replacement of the aortic valve and aortic root. // Ann Thorac Surg. 1999. -Vol. 67.-P. 1846-48.

43. Kumar A. S. et al. Ross procedure in rheumatic aortic valve disease. // Eur J Cardiothorac Surg. 2006. - Vol. 29. - P. 156-161.

44. Lambert V., Obreja D., Losay J., Touchot-Kone A., Piot J.D., Serraf A., Lacour-Gayet F., Planche C. Long-term results after valvotomy for congenital aortic valvar stenosis in children. // Cardiol Young. 2000. - Vol. 10. - P. 590-596.

45. Mazzitelli D., Guenther T., Schreiber C., Wottke M., Michel J., Meisner H. Aortic valve replacement in children: are we on the right track? // Eur J Cardiothorac Surd. 1998. - Vol. 13. - P. 565-71.

46. Mitchell M.B. et al. Surgical options and results of repeated aortic root replacement for failed aortic allografts in childhood. // J Thorac Cardiovasc Surg. -2002. Vol. 92. - P. 218-25.

47. Nagy Z.L., Fisher J., Walker P.G., Watterson K.G. The in vitro hydrodynamic characteristics of the porcine pulmonary valve and root with regard to Ross procedure. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000. - Vol. 120. -P. 284-9.

48. O'Brien M.F., Finney R.C., Stafford E.G. Root replacement for all allograft aortic valves: preferred technique or too radical? // Ann Thorac Surg. 1995. -Vol. 60.-P. 87-91.

49. Oury J.H., Hico S.P., Maxwell M. The Ross procedure: Current registry results. // Ann Thorac Surg. 1998. - Vol. 66. - P. 162-165.

50. Oury J.H., Mackey S.K., Duran C.M.G. Critical analysis of the Ross procedure: Do its problems justify wider application? // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1999. - Vol. 11 Suppl. 1. - P. 55-61.

51. Pigula F.A., Padillo J., McGratt et al. Aortopulmonary size discrepancy is not a contraindication to the pediatric Ross operation. // Ann Thorac Surg. -2001.-Vol. 72.-P. 1610-4.

52. Poggianti E., Venneri L. et al. // J Amer Coll Cardiol. 2003. - Vol. 41. - P. 136-141.

53. Raanani E., Yau T.M., David T.E., Dellgren G., Sonnenberg B.D., and Omran A. Risk factors for late pulmonary homograft stenosis after the Ross procedure. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 1953-57.

54. Raja S.G. Mechanism of autograft dilatation after Ross operation: some more insight please! // Eur J Cardiothorac Surg. 2005 - Vol. 28. - P.663.

55. Raja S.G. Ross operation for bicuspid aortic valve: the myth, the reality. // Eur J Cardiothorac Surg. 2004. - Vol. 26. - P. 660.

56. Ross D.N. Replacement of the aortic valve with a pulmonary autograft: the «switch» operation. // Ann. Thorac. Surg 1991. - Vol. 52. - P. 1346-1350.

57. Schmidtke C., Bechtel J.F.M., Hueppe M., Noetzgvld A., Sievers H.-H. Size and distensibility of the aortic root and aorticWalve function after different techniques of the Ross procedure. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000. - Vol. 119(5).-P. 990-7.

58. Schmidtke C. et al. Time course of aortic valve function and root dimensions after subcoronary Ross procedure for bicuspid versus tricuspid aortic valve disease. // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 1-21.

59. Solymar L., Sudow G., Holmgren D. Increase in size of the pulmonary autograft after the Ross operation in children: growth or dilatation? // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000. - Vol. 119. - P. 4-9.

60. Stelzer P., Weikrauch S., Tranbough R.F. Ten years of experience with the modified Ross procedure. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1998. - Vol. 115. — P. 1091-1100.

61. Svensson G. et al. Anatomical mismatch of the pulmonary autograft in the aortic root may be the cause of early aortic insufficiency after the Ross procedure. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 21- P. 1049 - 1054.

62. Walker T., Heinemann M. K. et al. Early failure of the autograft valve after the Ross procedure. // The J of Thorac Cardiovasc Surg. 2001. - Vol. - 122. -P. 187-188.

63. Wheller J.J. Hosier D.M., Teske D.W., Craenen J.M., Kilman J.W. Results of operation for aortic valve stenosis in infants, children, and adolescents. // Thorac Cardiovasc Surg. 1998. - Vol. 96. - P. 474-7.

64. Yacoub M., Rosmi N.R.N., Sundt T.M. Fourteen-year experience with homovital homograft for aortic valve replacement. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1995. - Vol. 110. - P. 186-94.