Алгоритм диагностики и лечения ранних абдоминальных осложнений после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Белов, Дмитрий Владимирович

• Белов, Дмитрий Владимирович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Белов, Дмитрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................................................................................4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................................................10

1.1.Коронарное шунтирование в лечении ишемической болезни

сердца......................................................................................................................................................................10

1.2.Осложнения в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств с искусственным

кровообращением........................................................................................................................................14

1.3.Ранние абдоминальные осложнения в кардиохирургической

практике..............................................................................................................................................................19

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ................................................35

2.1. Дизайн исследования....................................................................................................................35

2.2.Методы исследования пациентов........................................................................................46

2.3.Статистическая обработка материала..............................................................................52

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ..................................................55

3.1. Влияние изолированных факторов на развитие ранних абдоминальных осложнений........................................................................................................55

3.2. Сроки возникновения ранних абдоминальных осложнений....................60

3.3. Структура и значимость факторов риска для различных категорий ранних абдоминальных осложнений..............................................................64

3.4. Анализ летальных исходов ранних абдоминальных осложнений..........70

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАННИМИ АБДОМИНАЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ......................................... 72

4.1. Шкала прогнозирования риска развития ранних

72

абдоминальных осложнений.......................................................

4.2. Лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов

с ранними абдоминальными осложнениями после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения................ 76

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-

ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ........................91

5.1. Внедрение программного комплекса "Алгоритм диагностики и лечения ранних абдоминальных осложнений после

коронарного шунтирования с искусственным кровообращением"..................91

5.2. Анализ ранних абдоминальных осложнений у пациентов и распределение по группам риска в 2017 году....................................................................94

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................................................................................101

ВЫВОДЫ..........................................................................................................................................................................108

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................................................................109

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................................................................................................................110

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................................................................................112

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Алгоритм диагностики и лечения ранних абдоминальных осложнений после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность

Ежегодно увеличивается количество кардиохирургических операций, и если технические стороны хирургии коронарных сосудов сегодня хорошо отработаны, то остаются актуальными проблемы возникновения и диагностики осложнений, напрямую не связанных с самим хирургическим вмешательством.

Несмотря на широкое распространение эндоваскулярных методов лечения, коронарное шунтирование остается «золотым стандартом» при гемодинамически значимом стенозе ствола левой коронарной артерии и его эквиваленте, трехсосудистом поражении при ишемической болезни сердца [Л.А. Бокерия, 2017].

Ранняя диагностика осложнений является весьма важным моментом на пути уменьшения послеоперационной летальности и осложнений. Так, осложнения со стороны органов брюшной полости у больных, перенёсших кардиохирургические операции, встречаются редко, но связанная с ними летальность варьирует от 11,0% до 74,0%, что делает проблему актуальной. [Ю.В. Белов, 2010; E.A. Hessel, 2004; J.M. Maillet, 2012]. Согласно данным литературных источников последних лет, осложнения после кардиохирургических операций, проводимых в условиях ИК с кардиоплегией, встречаются в 0,2%-5,5 % наблюдений. [E.A. Hessel, 2004; F.F. Viana, 2013].

Основными предрасполагающими факторами их развития являются: возраст более 70 лет, наличие сердечной недостаточности, почечной недостаточности, воспалительных процессов, длительное искусственное кровообращение, гемодинамические нарушения, снижение перфузии тканей, тромбоэмболические осложнения, массивное переливание крови, экстренность операций и проведение интраоперационной внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) [О.В. Соколова, 2012; Ю.Л. Шевченко, 2014; K. Sever

2014; F. Rodriguez, 2007; C.T. Lopes, 2015]. Все выше перечисленные факторы инициируют ишемию внутренних органов, которая лежит в основе многих абдоминальных осложнений [P.Y.K. Pang, 2012], запуская и утяжеляя синдром системной воспалительной реакции, часто наблюдаемый при операциях на сердце и способствующий дополнительному повреждению как органов брюшной полости, так и головного мозга, сердца, легких с дальнейшим развитием полиорганной недостаточности и смерти [G. Dong, 2012].

Отсутствие единого мнения о значении каждого из перечисленных факторов риска является предметом постоянных дискуссий. На сегодняшний день не определена роль отдельных факторов и их совокупности в развитии вышеперечисленных осложнений [D. Karangelis, 2011; R. Chaudhry, 2017]. Выявление факторов риска и проведение эффективной терапии, направленной на предотвращение таких осложнений, должно стать обязательной частью лечения тяжелой категории этих больных [F. Filsoufi, 2007]. Однако в проблеме осложнений со стороны органов пищеварения остается достаточно много неясных и нерешенных вопросов. Следовательно, профилактика абдоминальных осложнений, ранняя диагностика и своевременное оказание необходимой медицинской помощи при установленном диагнозе является актуальной задачей коронарной хирургии [H.J. Geissler, 2006; J.L. Diaz-Gomez, 2010].

С учетом нерешенных проблем представляется целесообразным проведение исследований по изучению частоты развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, возникающих после операций КШ в условиях ИК, и определение факторов риска развития ранних абдоминальных осложнений.

Цель исследования - разработать алгоритм диагностики и лечения ранних абдоминальных послеоперационных осложнений у пациентов после КШ с ИК.

Задачи исследования

1. Изучить частоту, сроки развития ранних абдоминальных осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов после КШ с ИК.

2. Выявить основные факторы риска ранних послеоперационных абдоминальных осложнений у пациентов после КШ с ИК за период с 2011 по 2017 годы.

3. Разработать шкалу прогнозирования риска развития и лечебно-диагностический алгоритм ранних абдоминальных осложнений у пациентов после КШ с ИК

4. Проанализировать эффективность применения алгоритма диагностики и лечения ранних послеоперационных абдоминальных осложнений у пациентов после КШ с ИК.

Научная новизна

По клиническим, лабораторно-инструментальным признакам выявлены факторы риска и их ранговое влияние на развитие ранних абдоминальных осложнений после КШ с ИК.

Впервые разработан и внедрён алгоритм диагностики и лечения ранних абдоминальных осложнений после КШ с ИК с использованием прогностической шкалы, основанный на интегральной оценке выявленных факторов риска.

Разработан программный комплекс «Алгоритм диагностики и лечения ранних абдоминальных осложнений». Получено свидетельство о

государственной регистрации программы для ЭВМ «Калькулятор риска абдоминальных осложнений после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения» (свидетельство о государственной регистрации № 2018618055).

Практическая значимость работы

Применение результатов исследования позволяет прогнозировать риск развития ранних абдоминальных осложнений. Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм, направленный на оптимизацию тактики послеоперационного периода у пациентов высокого и очень высокого риска,

может успешно использоваться в отделениях коронарной хирургии. Использование алгоритма позволяет снизить риск фатальных исходов при развитии абдоминальных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

- длительность ИК, время пережатия аорты, ВАБК, ЭКМО, рестернотомия, мультифокальный атеросклероз, ФП, ОИМ и ОНМК оказывают влияние на развития ранних послеоперационных абдоминальных осложнений при КШ с ИК,

- стратификация пациентов по группам риска позволяет осуществить раннюю диагностику послеоперационных абдоминальных осложнений после КШ с ИК,

- разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов после КШ с ИК позволит снизить риск ранних абдоминальных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Тема проведённого исследования была включена в комплексный план научно-исследовательских работ кафедры хирургии института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России. Материалы диссертации одобрены локальным этическим комитетом и включены в лечебный процесс в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ (г.Челябинск). Полученные результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии института дополнительного профессионального образования, госпитальной хирургии, факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России при обучении студентов 5-го и 6-го курсов лечебного и педиатрического факультетов, при подготовке врачей - ординаторов хирургических специальностей, слушателей программы дополнительного профессионального образования по хирургии и в практической деятельности: утвержден лечебно-

диагностический алгоритм ранних абдоминальных осложнений на региональном уровне Министерством здравоохранения Челябинской области (Акт внедрения), в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Челябинск), ГБУЗ «ОКБ №2» (Акт внедрения) и «ГБУЗ №3» (Акт внедрения).

Личный вклад автора

Была разработана программа и дизайн исследования, определены его основные этапы, изучены и проанализированы литературные источники. Организован и проведен сбор первичной информации (п=6586). Самостоятельно выполнено 106 кардиохирургических операций, в качестве второго хирурга - 1108 операций, принимал участие в диагностике всех абдоминальных осложнений (п=87), лечении и анализе результатов у всех больных, включённых в исследование. Лично проведены статистический анализ и оценка результатов основных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту.

Апробация диссертации

Результаты работы доложены и обсуждены на XXI Ежегодной сессии ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, март 2017г.), на II Съезде хирургов Урала (Екатеринбург, 7-8 декабря 2017г.), Общероссийском хирургическом форуме-2018 с международным участием (г. Москва, 3-6 апреля 2018 г.)

Специальность, которой соответствует диссертация

Диссертационная работа соответствует паспорту научной специальности 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия: п.1. Разработка и усовершенствование диагностических методик в сердечно-сосудистой хирургии; п.2. Теоретическая, экспериментальная и клиническая разработка хирургических, в том числе

альтернативных, методов лечения патологии сердца и сосудов; п.3. Изучение результатов лечения больных этими способами.

Связь диссертационной работы с планами НИР

Тема диссертации связана с государственным планом научно-исследовательских работ ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и является фрагментом темы «Обеспечение безопасности хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов» (№ государственной регистрации АААА-А17-117021310118-0).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 13 научных работах, включая 2 методических пособия, в том числе 4 статьи опубликованы в рецензируемых журналах, включённых в список ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 182 источника, в том числе 119 зарубежных. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, 21 рисунок.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Коронарное шунтирование в лечении ишемической болезни сердца

Несмотря на достигнутые за последние годы успехи в кардиологии и кардиохирургии, ИБС, по-прежнему, занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения ведущих стран мира и России [Л.А. Бокерия, 2017]. Одним из эффективных методов лечения, профилактики осложнений и фатальных событий является операция прямой реваскуляризации миокарда (КШ, ЧКВ). КШ является одним из методов хирургической коррекции коронарного кровотока, реально снижающим смертность отдельным категориям пациентов и улучшающим качество жизни людей, страдающих ИБС [Л.А. Бокерия, 2017; S.J. Head, 2017; А.А. Лохнев 2012]. Операции КШ стали осуществляться в 1960-х годах. Goetz R.H. в 1961 году первым выполнил операцию КШ [Д.В. Белов, 2014; M. Diodato, 2014]. Sones M. в 1958 году впервые провел селективную коронароангиографию, что дало возможность планировать характер и объем операции, а в 1964 году Колесов В.И. первым осуществил успешное КШ передней межжелудочковой артерии с использованием внутренней грудной артерии [В.М. Седов, 2015]. Favoloro R.G. предложил использовать большую подкожную вену для восстановления кровотока по коронарным артериям [G. Captur, 2004]. В 80-е годы 20 века увеличилось количество выполненных операций шунтирования венечных артерий. В 1998 году Duhaylongsod F.G. осуществил торакоскопическое выделение левой ВГА [F.G. Duhaylongsod, 1998], а также учеными разных стран разработаны минимально инвазивные и роботизированные хирургические подходы к лечению ИБС [S.M. Prasad, 2001].

По данным исследований, КШ улучшает качество жизни пациентов за счет устранения недостаточности кровообращения и купирования клинических проявлений стенокардии на более долгие сроки [А.С. Немков, 2017; F.W. Mohr,

2013]. Пяти- и десятилетняя выживаемость пациентов составляют в среднем 95% и 75% соответственно. [Л.А. Бокерия, 2012; Л.А. Эфрос, 2013; S.J. Head, 2017].

Большинство операций КШ выполняется через срединную стернотомию с использованием аппарата ИК и кардиоплегии [S.J. Head, 2015]. Операция на работающем сердце является технически более сложной процедурой, и теоретически она должна уменьшать осложнения, связанные с ИК. Однако, по результатам более 60 рандомизированных исследований, сравнивающих исходы КШ на работающем сердце и КШ с ИК, исследователи пришли к единому выводу, что КШ на работающем сердце значительно сокращает краткосрочные риски развития инсульта и почечной недостаточности, но не уменьшает риск смерти или развития инфаркта миокарда у пациентов низкого и промежуточного риска [F.G. Bakaeen, 2014; A.C. Deppe, 2016]. Проведенные исследования [А.С. Немков, 2017; Д.С. Тунгусов, 2014; A.C. Deppe, 2016; P. Kolh, 2014] установили, что у пациентов с высоким риском имеется значительное снижение показателей смертности при КШ на работающем сердце по сравнению с КШ с ИК. В то же время у этих пациентов возрастает вероятность проведения повторной реваскуляризации миокарда.

Diegeler A. [A. Diegeler, 2013], проанализировав два крупных современных исследования CORONARY trial (n = 4752) и GOPCABE (n = 2539), установил, что операции с ИК и без ИК имели сопоставимые однолетние показатели смертности, развитие в послеоперационном периоде ОНМК, ИМ, ОПН, потребности в диализе и повторной реваскуляризации миокарда, а также составные конечные точки этих событий. В одноцентровом анализе участвовали 13226 пациентов, 10-летняя выживаемость была почти одинаковой: 72,8% против 72,1%, соответственно; р = 0,56, равно как и риски повторного вмешательства (р = 0,23) [B.H. Kirmani, 2016].

Одним из преимуществ операций КШ на работающем сердце является возможность избежать манипуляций с аортой, что приводит к значительному сокращению летальности и риска ОНМК [А.С. Немков, 2017; J. Bоrgermann, 2012].

Альтернативным подходом вместо стернотомии при КШ может быть выполнение минимально инвазивного прямого коронарного шунтирования через небольшую переднюю левостороннюю торакотомию. Выделение ЛВГА можно осуществить прямым методом или с помощью роботизированных эндоскопических методов. Выживаемость через 5 и 10 лет составляет 88,3% и 76,6% соответственно. Проведенный анализ у 159 пар пациентов показал сопоставимые результаты осложнений и аналогичную длительность госпитализации по сравнению со стернотомией [S.G. Raja, 2015]. Несмотря на это, восстановительный период при этой методике менее длительный, а качество жизни выше.

В большинстве центров термин «роботизированное КШ» используется для описания роботизированной техники забора ЛВГА, за которой следует создание анастомоза ЛВГА-ПМЖВ через небольшую левостороннюю переднюю торакотомию. Время операции обычно дольше, чем при обычном КШ, но краткосрочные результаты после операций сопоставимы [M. Yang, 2015].

Термин «роботизированного КШ» может также относиться к роботизированному полностью эндоскопическому КШ с созданием анастомозов роботизированным эндоскопическим способом. Однако в мультицентровом исследовании установлено: у 13% пациентов невозможно проведение полностью эндоскопического КШ вследствие трудностей бедренной канюляции или недостатка рабочего пространства. Необходим соответствующий отбор пациентов для этого очень требовательного технического метода [M. Argenziano, 2006].

В последнее время уделяется много внимания применению гибридной коронарной реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением. Анализ данных рандомизированного исследования по оценке безопасности ГКР, включающего 200 пациентов, показал отсутствие различий между ГКР и КШ по показателям уровня летальности, развитию ИМ, инсульта, массивного кровотечения или повторной реваскуляризации при однолетнем наблюдении [M.

G^sior, 2014]. Среднесрочные наблюдения в течение первых лет показали сопоставимость развития основных неблагоприятных сердечных или цереброваскулярных событий при ГРК и КШ, а также выживаемость пациентов, однако риск повторной реваскуляризации после ГКР оказался выше по сравнению с КШ [J.M. Rosenblum, 2016].

Предметом непрерывных дебатов является выбор кондуитов для КШ. В последнее время проявляется все больший интерес к множественному аутоартериальному шунтированию, поскольку использование артериальных шунтов имеет лучшие долгосрочные результаты по сравнению с большой подкожной веной. Однако, несмотря на рекомендации по увеличения использования артериальных шунтов, доля множественной артериальной реваскуляризации остается низкой [M. Tabata, 2009; G. Yi, 2014; I. Petrovic, 2015; J.M. Ahn, 2015].

Значимой проблемой современной кардиохирургии является сочетание ИБС и пороков клапанного аппарата, а также операции у пациентов старческого возраста, что обусловлено в большей мере расширением показаний для хирургического лечения пациентов [Я.А Айдамиров, 2014; А.Б. Гамзаев, 2006; А.П. Медведев, 2015; Э.М. Идов, 2015; S.J. Head 2017; Д.Д. Жильцов, 2015].

Современная тактика дооперационной подготовки больных, оперативного вмешательства, анестезиологического пособия способствует снижению летальности после кардиохирургических операций [К.В. Паромов, 2017]. По данным Бокерия Л.А. [Л.А. Бокерия, 2017], летальность в России снизилась с 2010 г. по 2016 г. с 4,3% до 2,3%. Однако остается большой проблемой развитие послеоперационных осложнений, которые значительно отягощают восстановление и нередко являются причиной фатальных событий [U. Benedetto, 2016].

1.2. Осложнения в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств с искусственным кровообращением

В последнее время в литературных источниках уделяется большое внимание проблемам развития осложнений после кардиохирургических операций с ИК [С.Г. Суханов, 2015; К.В. Паромов, 2017; С.В. Колесников, 2013]. В то же время не существует единого принятого всеми исследователями определения понятия «осложнение», как и единой классификации послеоперационных осложнений [И.Б. Мильченко, 2009].

Термин «хирургическое осложнение» трактуется неоднозначно различными исследователями [А.М. Казарян, 2014]. По мнению Мильченко И.Б., Коваленко В.Л., это «вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного, или как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий». Осложнением могут являться такие процессы, для ликвидации которых требуется дополнительное хирургическое вмешательство [И.Б. Мильченко, 2009], или возникновение патологического процесса, который появился или усугубился во время пребывания больного в хирургическом стационаре после оперативного вмешательства. Также к хирургическим осложнениям можно относить все отклонения от обычного послеоперационного течения, которые могут тормозить выздоровление или приводить к стойкому нарушению состояния больного [И.Б. Мильченко, 2009; А.М. Казарян, 2014].

Как показали исследования Мильченко И.Б., Коваленко В.Л. (2009), интраоперационный ИМ оказывается крайним проявлением возникающего повреждения мышцы сердца [И.Б. Мильченко, 2009]. Тяжесть инфаркта зависит от степени повреждения миокарда и может варьировать от легких состояний, проявляющихся только изменением лабораторных показателей, до тяжелого трансмурального ИМ. По данным Head S.J., Diodato M. [S.J. Head, 2017; M.

Diodato, 2014], частота развития ИМ в среднем составляет от 2, 0% до 4,0% от всех операций [Ф.Ю. Копылов, 2012; С.В. Камбаров, 2015]. Показано, что летальность в данной группе пациентов достигает 14,0%. При изучении осложнений установлено, что причинами интраоперационного ИМ могут быть технические ошибки формирования анастомоза, перегиб шунта, эмболии атероматозных масс, неэффективная защита миокарда, неполная ревакуляризация, тромбоз шунта, вазоспазм [А.Н. Шонбин, 2015]. Следует отметить, что диагноз подтверждается клиническими проявлениями, соответствующими изменениями на ЭКГ, ЭхоКГ, динамикой изменения кардиомаркеров [С.В. Камбаров, 2015]. Кроме того, около 3,0% пациентов с ИМ имеют клинически выраженную гемодинамическую нестабильность, возникающую в результате раннего тромбоза шунта, большинству пациентов потребуется проведение ЧКВ для улучшения перфузии миокарда.

Значительный интерес представляют работы по изучению нарушений ритма после КШ. Исследования показали, что наиболее распространенным осложнением является ФП, которая наблюдается у 15,0% - 30,0% пациентов [Н.А. Трофимов, 2015; M. Diodato, 2014]. Mariscalco G. отмечает, что развитие ФП после КШ ассоциируется с 4-кратным увеличением риска развития ОНМК и 3-кратным повышением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [G. Mariscalco, 2008]. По данным Head S.J. [S.J. Head, 2017], ФП после операции КШ возникает в течение первых пяти дней, достигая максимума на вторые сутки. Показана важная роль периоперационного введения бета-блокаторов в профилактике ФП, а в случае ее возникновения - применение кордарона.

Многие авторы уделяют внимание внекардиальным осложнениям, таким как послеоперационные кровотечения, неврологические, бронхолегочные, гнойно-септические и абдоминальные осложнения [Л.А. Бокерия, 2004; Л.А. Бокерия, 2011; С.В. Колесников, 2013; И.Ф. Кудашев, 2016; Н.И. Шрадер, 2012; E.A. Hessel, 2004; A.M. Eklund, 2006; L.F. Chen, 2012].

КШ имеет более высокую вероятность послеоперационных кровотечений из-за формирования большого количества сосудистых анастомозов, гепаринизации, мобилизации кондуитов, гемодилюции, изменения системы гемостаза, возможного приема в предоперационном периоде антиагрегантов. В 2,0% - 4,0% случаев пациентам требуется повторная хирургическая операция из-за развития кровотечений, что увеличивает риск других осложнений [S.J. Head, 2017].

Исследования последних лет показали высокую частоту развития неврологических осложнений. По данным Шрадер Н.И., Ибрагимова М.С., Телепневой М.Л. (2016), их распространенность после операции реваскуляризации миокарда колеблется в пределах от 0,8% до 15,0%, при этом частота ишемического инсульта с грубым неврологическим дефицитом встречается до 5,0% [Н.И. Шрадер, 2012].

Кудашев И.Ф. (2016) предложил использовать классификацию церебральных неврологических осложнений после кардиохирургических вмешательств Wolmann R.L., согласно которой все осложнения принято делить на два типа. I тип включает смерть в результате инсульта или гипоксической энцефалопатии, нелетальный инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ступор, сопор или кома. II тип содержит интеллектуальную дисфункцию, спутанность сознания, психомоторное возбуждение, деменцию, расстройство памяти или неметаболические судорожные припадки без признаков локального повреждения головного мозга.

Шрадер Н.И., Head S.J. (2017) отмечают, что в структуре неврологических осложнений после кардиохирургических операций, частота фатального повреждения головного мозга составляет менее 0,1%, судорожных припадков -0,3%, инсульта - 4,5%, различные изменения поведения составляют от 5,0 % до 40,0%, нефатальной диффузной энцефалопатии - менее 12,0%, интеллектуальной дисфункции - от 12,0% до 79,0% [Н.И. Шрадер, 2012].

К другим серьезным осложнениям после КШ с ИК относятся бронхолегочные осложнения. Бокерия Л.А. (2008) показал, что они занимают ведущее место среди послеоперационных осложнений и часто приводят к летальному исходу [L.F. Chen, 2012]. Известно, что частыми респираторными осложнениями являются ателектазы, плевральный выпот, диафрагмальная дисфункция и пневмонии [C. Weissman, 2004]. Наблюдения показали [C. Weissman, 2004], что чаще из легочных осложнений после операций на сердце наблюдается легочная эмболия (0,3%-9,5%), острый респираторный дистресс-синдром (0,4%-2,5%), пневмоторакс (0,7%-1,7%), пневмония (2,0%-22,0%), диафрагмальная дисфункция (2,0%-54,0%), длительная искусственная вентиляция (6,0%-58,0%), ателектазы (16,6%-88,0%), плевральные эффузии (27,0%-95%), паралич диафрагмального нерва (30,0%-75,0%). Многие ученые отмечают высокий риск развития бронхолегочных осложнений после КШ с ИК и связывают это с близким расположением места операции - сердца и легких, а также распространенностью бронхолегочных заболеваний [Л.А. Бокерия, 2011].

Хубулава Г.Г. (2013) считает, что стернальная хирургическая инфекция является одним из распространенных и серьезных осложнений в кардиохирургии. Частота послеоперационных инфекционных раневых осложнений колеблется от 0,4% до 5% [Л.А. Бокерия, 2004; Г.Г. Хубулава, 2013; A.M. Eklund, 2006; R.M. El Oakley, 1996]. Элиминация инфекции тканей грудины после срединной стернотомии считается трудно достижимой, о чем свидетельствуют данные большинства работ, посвященных этой проблеме [Г.Г. Хубулава, 2013; В.В. Суворов, 2015; D.F. Brandyk, 2008; R. Karra, 2006]. Инфекция послеоперационной раны грудины негативно влияет на раннюю и отдаленную выживаемость после кардиохирургических операций [Д.А. Попов, 2013; S.J. Head, 2017]. По данным многих исследований, 30-тидневная летальность составляет от 7,0% до 30,0% [А.М. Чернявский, 2016; B.Z. Atkins, 2011; I. Risnes, 2010].

Изучение риска развития острой почечной недостаточности показало, что ее частота после КШ, по данным ряда авторов, составляет от 2,0% до 3,0%, в то

же время ряд исследователей отмечают, что при этом 1,0% пациентов требуется проведение гемодиализа [S.J. Head, 2017]. Баялиева А.Ж. подчеркивает, что летальность при ОПН остается весьма высокой и составляет около 60% [А.Ж. Баялиева, 2009].

Многие исследователи считают, что факторами риска развития ОПН являются ХПН, снижение сердечного выброса, как при ХСН или шоке, сахарный диабет и сопутствующие заболевания периферических артерий. Наблюдения показывают, что преклонный возраст, женский пол, необходимость экстренного хирургического вмешательства или предоперационная внутриаортальная баллонная контрпульсация повышают риск развития ОПН [M. Diodato, 2014].

Вместе с тем, открытым остается вопрос, касающийся абдоминальных осложнений, которые развиваются в послеоперационном периоде. В основном работы на эту тему выполнены зарубежными исследователями. Среди абдоминальных осложнений наиболее распространенными являются желудочно-кишечные кровотечения, острый панкреатит, острый холецистит, развитие пареза кишечника и др. [E.A. Hessel, 2004]. По данным литературных источников, они встречаются в послеоперационном периоде у 0,2%-5,5% пациентов [B. Andersson, 2010; M. Aithoussa, 2017; А.В. Муха, 2008]. Но в то же время смертность от абдоминальных осложнений продолжает оставаться высокой и значительно варьирует, достигая, по данным исследователей [Ю.В. Белов, 2010; M. Guler, 2011], от 11% до 74%. В России немного исследовательских работ, посвященных проблеме изучения развития абдоминальных осложнений [А.В. Муха, 2008; И.А. Соловьев, 2013; О.В. Соколова, 2012; М.М. Рыбка, 2016]. Однако существует много нерешенных вопросов в диагностике, тактике ведения этой категории больных в кардиохирургическом стационаре, поэтому отдельно остановимся на ранних абдоминальных осложнениях после кардиохирургических вмешательств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Белов, Дмитрий Владимирович, 2018 год

Источник найден

Успешный эндоскопический гемостаз

Консервативное лечение

±

Источник ЖКК в нижнем отделе ЖКТ?

ФЭГДС 4 » Источник не найден

Ангиография

Источник найден

Эндоваскулярная эмболизация

Т

4 » Колоноскопия

I

Источник найден

Успешный эндоскопический гемостаз

Консервативное лечение

л:

Безуспешный эндоскопический гемостаз

Оперативное лечение

Рисунок 19 - Протокол ведения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями

Таким образом, разработанный алгоритм позволяет оптимизировать тактику послеоперационного ведения пациентов, обеспечить раннюю диагностику и соответствующее лечение.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-

ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

5.1. Внедрение программного комплекса «Алгоритм диагностики и лечения ранних абдоминальных осложнений после коронарного шунтирования с

искусственным кровообращением»

В течение 2017 года был проведен расчет стратификации риска развития абдоминальных осложнений по предложенной шкале всем пациентам, которым выполнено КШ с ИК (п=1064). С этой целью использована программа «Алгоритм диагностики и лечения ранних абдоминальных осложнений после КШ с ИК» с «Калькулятором риска абдоминальных осложнений после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения» (свидетельство о государственной регистрации № 2018618055), которая внедрена в медицинскую информационную систему «Медиалог» ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Челябинск) (МИС «Медиалог»).

Перед плановым оперативным вмешательством обязательными условиями для врача-сердечно-сосудистого хирурга являются сбор анамнеза жизни и заболевания пациента, физикальное исследование, анализ лабораторно-инструментальных методов исследования. После проведения оперативного вмешательства - КШ в условиях ИК и перевода пациента в ОРИТ, необходим контроль состояния пациента, особенно при нахождении пациента на ИВЛ. Особое внимание следует уделять пациентам с мультифокальным атеросклерозом.

Если послеоперационный период проходит без осложнений, то врачами-сердечно-сосудистыми хирургами (врачами-анестезиологами-реаниматологами) проводится стратификация риска развития абдоминальных осложнений с применением шкалы стратификации риска развития ранних абдоминальных осложнений (далее - шкала). Показания по шкале заносятся ежедневно в

медицинскую карту стационарного больного.

Если послеоперационный период протекает с осложнениями (развитие в интра- и послеоперационном периоде ИМ; ФП; необходимость рестернотомии по любым причинам; использование ЭКМО и ВАБК), то с момента возникновения данных факторов риска необходим расчет риска развития ранних абдоминальных осложнений по Шкале. Определение группы риска проводится автоматически врачом-анестезиологом, врачом-сердечно-сосудистым хирургом в МИС «Медиалог». На дисплее появляется группа риска развития ранних абдоминальных осложнений (рисунок 20).

Рисунок 20 - МИС «Медиалог», шкала стратификации риска развития

абдоминальных осложнений

Группа риска развития ранних абдоминальных осложнений заносится в медицинскую карту стационарного больного. В программе стратификации риска появляется лечебно-диагностический алгоритм действий врача-сердечно-сосудистого хирурга при данной группе риска. Пациенты, у которых в анамнезе отсутствуют факторы риска развития ранних абдоминальных осложнений, а также пациенты, которые относятся к группам низкого и умеренного риска, подлежат дальнейшему наблюдению в ОРИТ или кардиохирургическом

отделении.

При появлении состояний, которые являются факторами риска (ФП, послеоперационный ИМ, применение ЭКМО, ВАБК, выполнение рестернотомии), производится вновь расчет риска развития ранних абдоминальных осложнений и определение группы риска (рисунок 21).

Анамнез -Ё

Физикальное обследование

Лабораторно -инструментальные исследования

Выполнение КШ с ИК

ОРИТ/кардиохирургическое отделение

а

Наличие факторов риска развития абдоминальных осложнений

ДА

НЕТ

Расчет риска развития ранних абдоминальных осложнений Бал лы

Мультифокальный атеросклероз 3

ЭКМО 10

ВАБК 6

Фибрилляция предсердий 5

Интра- и послеоперационный инфаркт миокарда 4

Рестернотомия в послеоперационном периоде 7

Ж

а

Динамическое наблюдение

Определение группы риска Критерий Н» Динамическое наблюдение

Низкий риск АО 0 баллов

Умеренный риск АО 1-6 баллов

Высокий риск АО 7 и более И» Применение Алгоритма

Очень высокий риск АО 13 и более

Рисунок 21 - Схема определения группы риска развития ранних абдоминальных осложнений

При высоком и очень высоком риске развития ранних абдоминальных осложнений, особенно при наличии клиники, необходим диагностический поиск, направленный на выявление патологических проявлений.

При подозрении на развитие острого абдоминального осложнения после установки предварительного диагноза из программы МИС «Медиалог»

отгружаются сведения о необходимых инструментальных исследованиях и медикаментозной терапии. Проводится анализ полученных результатов, приглашается хирург, который определяет дальнейшую тактику ведения пациента. В зависимости от клиники, диагноза, тяжести состояния пациента назначается патогномоничное лечение.

Программа «Алгоритм диагностики и лечения ранних абдоминальных осложнений после КШ с ИК» вырабатывает настороженность у врачей в плане развития ранних абдоминальных осложнений, а также помогает врачам -реаниматологам, врачам-сердечно-сосудистым хирургам в ранней постановке диагноза и определении тактики ведения пациентов.

5.2. Анализ ранних абдоминальных осложнений у пациентов и распределение по группам риска за 2017 год

В МИС «Медиалог» выполнялся расчет стратификации риска ранних абдоминальных осложнений у пациентов после КШ с ИК, заносились данные в медицинскую карту стационарного больного. С помощью «Калькулятора риска абдоминальных осложнений после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения» (свидетельство о государственной регистрации № 2018618055) был определен уровень риска развития абдоминальных осложнений. Данные приведены в таблице 28.

Таблица 28 - Распределение пациентов после КШ с ИК по группам риска развития ранних абдоминальных осложнений

Группа риска Критерий Абсолютное число пациентов / % пациентов Прогноз пациентов группы риска в общей популяции

Низкий риск АО 0 баллов 576/53,9% 77,0%

Умеренный риск АО 1-6 баллов 408/38,5% 15,9%

Высокий риск АО 7-12 баллов 66/6,2% 6,4%

Очень высокий риск АО 13 и более 14/1,3% 0,7%

В целом за 2017 год выставлен диагноз ранних абдоминальных осложнений 14 пациентам.

Лечебно-диагностический поиск осуществлялся по программе «Алгоритм диагностики и лечения ранних абдоминальных осложнений после КШ с ИК».

Все пациенты с высоким и очень высоким риском развития ранних абдоминальных осложнений консультировались врачом-хирургом, определялась тактика ведения пациентов, осуществлялось динамическое наблюдение и назначалось соответствующее лечение. Структура ранних абдоминальных осложнений по нозологическим формам представлена в таблице 29.

Таблица 29 - Распределение пациентов после КШ с ИК (п = 1064) с высоким и очень высоким риском развития абдоминальных осложнений

Нозологии Число лиц (п) % Умерло (п) %

ЖКК 6 42,9 % 2 14,3%

Паралитическая кишечная 5 35,6 % 0 0

непроходимость

Острый холецистит 2 14,3 % 0 0

Инфаркт кишки 1 7,2 % 0 0

Всего 14 100% 2 14,3 %

Полученные прогнозные значения шкалы соответствуют абсолютным значениям зафиксированных в ФГБУ «ФЦССХ» абдоминальных осложнений. За 2017 год установлено снижение уровня госпитальной летальности с 27,4% до 14,3 % на 52,2%

Клинический пример №1.

Пациент А., 64 г. История болезни 5490. Госпитализирован с диагнозом ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз инфаркт миокарда нижней стенки в 2010 году). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (отягощенная наследственность). Сахарный диабет 2 тип.

На коронарограммах: правый тип коронарного кровотока. В проксимальной трети крупной диагональной ветви ПМЖВ отмечается стеноз до 95%. Правая

коронарная артерия: в проксимальной трети ПКА визуализируется установленный ранее стент с признаками рестеноза до 75%.

По данным ЭхоКГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана с регургитацией 1 степени. Расширение аорты в восходящем отделе. Акинезия базального и среднего сегментов заднебоковой стенки. Гипокинезия базального и частично среднего сегментов нижней стенки, базального сегмента нижней перегородки. Сократительная способность миокарда снижена. ФВ ЛЖ - 40%. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Увеличение обоих предсердий. Митральная регургитация 2 степени, по объему значимая. Трикуспидальная регургитация 2 степени. СДПЖ 36 мм.рт.ст. 03.04.2017 выполнена коронарная реваскуляризация миокарда (МКШ с ПМЖВ, двойное АКШ с ДВ ПМЖВ, ПКА). Пластика митрального клапана опорным кольцом"Medtшmc-30".

Послеоперационный период: явления дыхательной недостаточности, правосторонний пневмоторакс, потребовавший активной дренажной аспирации. 09.04.2017 г. появились боли в правом подреберье, тошнота, однократная рвота желчью. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,1С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст., ЧСС 72 ударов в мин. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. St. localis: Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно увеличенного болезненного желчного пузыря. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптомы Кера, Мерфи положительные. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Газы отходят. Риск развития абдоминальных осложнений умеренный -1,2 %. По данным УЗИ: картина острого бескаменного холецистита. В общем анализе крови лейкоцитоз до 15,7*109/л. Пациент переведен в ГБУЗ «ОКБ № 3». Консервативная терапия - без положительного эффекта, в связи с чем пациенту выполнена холецистэктомия. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений.

Клинический пример №2.

Пациент Н., 75 л. История болезни 73807. Госпитализирован с диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. ПИК. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. СНА2 DS2 - VASc 4б. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.. ХСН I, ф.к.2. ХПН 2. Хроническая ишемия головного мозга. Синдром рассеянной неврологической симптоматики. Облитерирующий атеросклероз брахицефальных артерий. Стеноз внутренней сонной артерии справа до 45-50%, слева - до 55-60%.

По данным КАГ: окклюзия ПМЖВ, окклюзия правой коронарной артерии с сомнительным дистальным руслом, значимые стенозы огибающей артерии. По данным доплер- ЭхоКГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана с регургитацией 1 степени. Гипокинезия МЖП и передней стенки в верхушечном, частично среднем сегментах, верхушечного сегмента боковой стенки, верхушки. Умеренная гипокинезия базального сегмента нижней стенки. Сократительная способность миокарда снижена. ФВ 54%. Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Увеличение левого предсердия. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени. СДПЖ 31 мм.рт.ст. 09.04 выполнена коронарная реваскуляризация миокарда. Лигирование ушка ЛП. В связи с нестабильностью гемодинамики в послеоперационном периоде, повышением концентрации тропонина с 1,0 до 15,2 нг/мл, выполнена экстренная коронарошунтография, обнаружена дисфункция шунта к ПМЖВ, выполнено решунтировние ПМЖВ. Риск развития абдоминальных осложнений, по данным шкалы, высокий - 9,4%. В связи с чем выполнено первичное исследование в соответствии с лечебно-диагностическим алгоритмом и динамическим наблюдением. В послеоперационном периоде у пациента отсутствовали жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, но по данным УЗИ органов брюшной полости обнаружено отсутствие перистальтики. В лабораторных показателях - умеренный лейкоцитоз, повышение лактата до 2,9 ммоль/л в первые часы с последующим снижением до нормальных значений. Развитие пареза расценено как начальные

проявления острой мезентериальной ишемии. В связи с отсутствием болевого синдрома, нормализацией лабораторных показателей от МСКТ решено было воздержаться. Проводилось лечение основного заболевания, введение гепарина 500ед/час, антибиотиков широкого спектра действия (цефепим 2,0 внутривенно дважды в сутки), инфузионная терапия с ежедневным УЗИ контролем. На третьи сутки отмечается восстановление перистальтики. В дальнейшем продолжительный восстановительный период. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 22 сутки после операции.

Клинический пример №3.

Пациент В., 71 год. История болезни 68659. Госпитализирован с диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. ХСН II ФК II. Гипертоническая болезнь III ст, риск 4. ХОБЛ. ФП, пароксизмальная форма. Данные КАГ: правый тип кровоснабжения миокарда. Окклюзия средней трети правой коронарной артерии, дистальный отдел сохранен. Стенозирование ПМЖВ до 70%. Стеноз средней трети огибающей артерии до 40%. Данные УЗИ брахиоцефальных артерий: стенозирование правой внутренней сонной артерии до 60%. Данные доплер -ЭхоКГ: атеросклеротические изменения стенок аорты, створок аортального клапана. Гипокинезия нижней стенки в базальном и среднем. Сократительная способность миокарда сохранена. ФВ ЛЖ - 58%. Концентрическое ремоделирование левого желудочка. Умеренное увеличение обоих предсердий. Пролапс митрального клапана с регургитацией 2 степени. Трикуспидальная регургитация 1-2 степени. СДПЖ 32 мм.рт.ст. Выполнена коронарная реваскуляризация миокарда с пластикой митрального клапана. Риск абдоминальных осложнений высокий - 9,4%. Пациенту проводилось динамическое наблюдение и обследование в соответствии с лечебно-диагностическим алгоритмом абдоминальных осложнений. На 6-е сутки послеоперационного периода отмечено резкое вздутие живота, задержка отхождения стула и газов. Живот при этом оставался мягким, умеренно болезненным в мезогастрии, симптомы раздражения брюшины отсутствовали.

Перкуторно по ходу толстой кишки определялся тимпанит, при аускультации -ослабленная перистальтика. Обзорная рентгенография и УЗИ органов брюшной полости выявили выраженный пневматоз толстой кишки без чаш Клойбера. При МСКТ с контрастированием отмечено значительное расширение заполненной содержимым толстой кишки с наибольшими изменениями в слепой кишке, диаметр которой на всём протяжении достигал 8 см. Стенка толстой кишки утолщена до 2 мм с умеренным накоплением контраста в артериальную фазу. Полученные данные свидетельствовали о развитии у пациента острой толстокишечной псевдообструкции. Была выполнена назогастральная интубация, в прямую кишку установлена газоотводная трубка, к лечению добавлены препараты, стимулирующие моторику кишечника: каждые 8 часов внутривенно вводились 0,05% раствор прозерина в дозе 2 мг. Проведённые мероприятия позволили улучшить абдоминальную симптоматику в течение 3-х дней. В дальнейшем на фоне проводимого комплекса лечебных мероприятий послеоперационный период протекал без осложнений.

Клинический пример №4.

Пациент П., 65 л. История болезни 65697. Госпитализирован с диагнозом ИБС. ПИК (ОИМ с зубцом Q переднераспространенный 01.02.2017). Стентирование ПМЖВ - 01.02.2017. Недостаточность митрального клапана 2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 2 ст. Легочная гипертензия. По данным доплер - ЭхоКГ: митральная регургитация 2 степени, струя низкоскоростная, 30- 32 % от площади предсердия, по объему - умеренная. Створки трикуспидального клапана повышенной яркости. Диаметр фиброзного кольца ТК - 41 мм. Трикуспидальная регургитация 2 степени, v. contracta - 0,8 см, 33 % от площади предсердия, по объему - умеренная. СДПЖ 70 мм.рт.ст. Сепарация листков перикарда по заднебоковой стенке - 2 мм. Жидкость в плевральных полостях не определяется. По данным КАГ: правый тип коронарного кровотока. Состояние после стентирования ПМЖВ. Стеноз устья ПМЖВ до 60%. В проксимальной трети визуализируется установленный ранее

стент без гемодинамически значимых признаков рестеноза. Сразу перед стентом отмечается стеноз до 70%. В средней трети огибающей ветви - стеноз до 70%. В средней трети правой коронарной артерии отмечается стеноз до 70%. Выполнена коронарная реваскуляризация, пластика митрального клапана опорным кольцом "Меё1готс-30", пластика трикуспидального клапана по Де-Вега. Риск развития абдоминальных осложнений умеренный (1,2%). На 5-е сутки после операции появилась однократная рвота кровью. Снижение концентрации гемоглобина со 119 г/л до 101г/л, эритроцитов с 3,81*1012/л до 3,41*1012/л. Выполнена ФЭГДС, диагностирована острая язва ДПК, осложненная кровотечением, выполнена эндоскопическая остановка кровотечения, консервативное лечение, трансфузия эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Рецидива кровотечения не было. На 8-е сутки - рецидив кровотечения, эндоскопический гемостаз. Пациент переведен в хирургическое отделение ГБУЗ «ОКБ № 3». На фоне проводимого консервативного лечения произошло развитие острого нарушения мозгового кровообращения с последующим летальным исходом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время на международном и национальном уровне хорошо отработана техника коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. По данным исследований Бокерия Л.А., Эфрос Л.А., Mohr F.W., Head S.J. [Л.А. Бокерия, 2012; Л.А. Эфрос, 2013; F.W. Mohr, 2013; S.J. Head, 2017], КШ в условиях ИК значительно улучшает качество жизни пациентов за счет устранения сердечной недостаточности и купирования клинических проявлений стенокардии на более долгие годы. В то же время сегодня уделяется большое внимание проблемам предотвращения развития осложнений после кардиохирургических вмешательств как кардиальных, так и внекардиальных [И.Б. Мильченко, 2009; Д.В. Шумаков, 2010; Н.И. Шрадер, 2012; Д.А. Попов, 2013; А.М. Казарян, 2014; С.Г. Суханов, 2015; К.В. Паромов, 2017].

Вместе с тем открытым остается вопрос, касающийся ранних послеоперационных абдоминальных осложнений. Согласно литературным источникам, абдоминальные осложнения встречаются от 0,2% до 5,5% наблюдений после кардиохирургических вмешательств [E.A. Hessel, 2004; F.F. Viana, 2013]. При этом смертность от таких осложнений, по данным разных авторов, остается достаточно высокой - от 11,0% до 74,0 % [Д.В. Белов, 2014; Ю.Л. Шевченко, 2014; M. Guler, 2011].

В последние годы появились публикации, посвященные вопросу возникновения и патогенеза ранних абдоминальных осложнений после кардиохирургических вмешательств [О.В. Новикова, 2012; Б.А. Аксельрод, 2013; М.Ю. Киров, 2012; Н.Б. Губергриц, 2005]. Причиной развития ранних абдоминальных осложнений после КШ с ИК авторы считают снижение общей перфузии, приводящей к ишемии органов брюшной полости, потере барьерной функции с последующей транслокацией бактерий, эндотоксинов в системный кровоток с возможным развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. Кроме того, органы брюшной полости реагируют на проникновение микрофлоры

кишечника за пределы его стенки, вызывая выброс биологически активных веществ, которые активизируют нейтрофилы и повреждают эндотелиоциты [N.G. Singh, 2016; B. Andersson, 2010; P. Ariyaratnam, 2015; О.В. Новикова, 2012; О.В. Соколова, 2012; М.Б. Ярустовский, 2014; М.М. Рыбка, 2016].

Многие исследователи пытались идентифицировать факторы риска развития ранних абдоминальных осложнений по группам [Г.П. Плотников, 2014]. К предоперационным факторам они отнесли возраст, застойную СН или сниженную ФВ, ХПН, ОИМ, потребность ВАБК, сахарный диабет; к операционным -длительность ИК и время пережатия аорты, интраоперационный ОИМ, вид вмешательства; к послеоперационным - потребность в вазопрессорах, ВАБК, ЭКМО, нарушение ритма, длительная ИВЛ более 24 часов, время нахождения в ОРИТ более 24 часов, развитие ФП, ОИМ. Вклад определенных факторов риска при КШ недостаточно изучен. Так, оценивались факторы риска после всех видов кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения для группы осложнений, включающих не только хирургические осложнения.

Одной из причин высокой смертности от абдоминальных осложнений является отсутствие знаний со стороны врачей-сердечно-сосудистых хирургов, врачей-анестезиологов-реаниматологов в вопросах диагностики ранних абдоминальных осложнений и, как следствие, поздняя их диагностика [D.G. Clair, 2016; M. Bala, 2017; P. Minko, 2014; H.V. Groesdonk, 2013; M. Bjorck, 2017].

Течение данных осложнений, с одной стороны, маскируется тяжестью послеоперационного периода, с другой, связано с пребыванием пациентов на ИВЛ, седации, отсутствием полноценного контакта с пациентом [H.V. Groesdonk, 2013; M. Bjorck, 2017]. Поэтому ключом к ранней диагностике является высокий уровень настороженности врачей кардиохирургического стационара в плане развития ранних абдоминальных осложнений, в связи с чем прогнозирование развития осложнений имеет высокую перспективную ценность.

В основу работы взято исследование пациентов после КШ с ИК в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Челябинск) за период с 2011 по 2017 годы,

проведенное в 3 этапа. На первом этапе (2013 - 2015 годы) была составлена программа и план исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников по теме исследования, сформулированы основные теоретические положения, определены объемы исследования и единицы измерения. На втором этапе (2015-2017 годы) осуществлялся сбор данных из медицинской документации, формирование таблиц, статистическая обработка полученных данных, расчет статистических данных, анализ, обобщение и интерпретация полученных результатов, разработка алгоритма диагностики и лечения ранних абдоминальных осложнений после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Проводилась сравнительная характеристика результатов до и после внедрения алгоритма. На третьем этапе (2017 - 2018 годы) продолжился анализ полученных данных, проверка и внедрение результатов, оформление свидетельства о государственной регистрации программы для ЭВМ, литературное оформление результатов. Продолжено внедрение алгоритма диагностики и лечения ранних абдоминальных осложнений после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения в медицинских организациях Челябинской области.

Частота развития ранних абдоминальных осложнений в исследовательской работе составила 1,1%. В структуре ранних абдоминальных осложнений доминирующее положение, 42,5%, занимали ЖКК, 37,0% - паралитическая кишечная непроходимость, 9,6% - острый бескаменный холецистит, 8,2% - некроз кишки, 6,8% - острый калькулезный холецистит, 4,1% - острый панкреатит. Ранние абдоминальные осложнения достоверно ухудшают прогноз и увеличивают риск летального исхода. Летальность в группе пациентов с ними составила 27,4%.

Большое значение имеет определение значимых факторов риска развития ранних абдоминальных осложнений после КШ с ИК, которые мы получили, сравнивая 2 группы пациентов по количественным и качественным критериям: одну - с наличием ранних абдоминальных осложнений и вторую - без

абдоминальных осложнений. По результатам исследовательской работы, качественными факторами явились мультифокальный атеросклероз, сочетание КШ с коррекцией порока, выполнение рестернотомия, применение ЭКМО, ВАБК, развитие в послеоперационном периоде ФП, интра- и послеоперационного ИМ и ОНМК. Количественными факторами риска определены длительность ИК, время пережатия аорты (р<0,005). Эти факторы также нашли свое отражение в работах исследователей [E.A. Hessel, 2004; F.F. Viana, 2013; D.G. Clair, 2016; M. Bala, 2017; P. Minko, 2014; H.V. Groesdonk, 2013; M. Bjorck, 2017].

Для определения потенциальных факторов риска изучены относительные риски в развитии ранних абдоминальных осложнений с наличием изучаемого фактора и без изучаемого фактора. Установлено, что максимальный риск развития осложнений после КШ с ИК имеется у пациентов с ЭКМО (OH-38,7), ВАБК (ОР-29,3), развитие интра- и послеоперационного ИМ (ОР-21,9), рестернотомии (ОР-14,1), развитие ОНМК (ОР-9,4), ФП (ОР-8,2), поверхностных раневых осложнений (ОР-5,9), наличии мультифокального атеросклероза (ОР-4,0), продолжительность ИК > 125 мин (ОР-3,19), сочетании КШ с клапанной коррекцией (ОР-3,4), время пережатия аорты > 120 мин (ОР-2,68), время пережатия аорты > 70 мин (ОР-2,5), возраст старше 70 лет (ОР-2,3).

Была изучена структура факторов риска для различных категорий ранних абдоминальных осложнений. Построены модели многофакторной логистической регрессии для отдельных категорий осложнений. Были определены значимые факторы риска в развитии ранних абдоминальных осложнений по таблицам сопряженности, проведено сравнение влияния факторов риска между различными категориями осложнений. Установлено, что по клиническим характеристикам (возраст, рост, вес, ИМТ, ФВ ЛЖ, время ИК, ВПА) отсутствуют достоверные различия между группами пациентов по нозологическим формам абдоминальных осложнений. Однако сроки развития ранних абдоминальных осложнений имеют свои особенности. В первые двое суток наиболее высок риск развития ЖКК, с третьих по пятые сутки - мезентериальной ишемии и

паралитической кишечной непроходимости, к концу первой недели - острого холецистита.

На основании изученных критериев построена модель многофакторной логистической регрессии, где зависимой переменной являлось наличие или отсутствие осложнений, а независимыми факторами - критерии. Было определено 6 наиболее значимых факторов риска, проявляющих независимое влияние. Этими факторами явились: выполнение ЭКМО, ВАБК, рестернотомия, ФП, мультифокальный атеросклероз, интра- и послеоперационный ИМ. Было определено значение предсказанной вероятности для пациентов с ранними абдоминальными осложнениями и без абдоминальных осложнений. Для упрощения использования данной модели на практике каждому фактору был присвоен балл, отражающий степень вклада в итоговый риск. Условно выделено 4 группы риска развития ранних абдоминальных осложнений.

— Группа низкого риска - это пациенты, набравшие 0 баллов, то есть не имеющие ни одного из вышеперечисленных факторов, риск развития АО у пациентов этой группы в три раза ниже, чем в исследуемой популяции в целом, и составляет 0,4%.

— Группа умеренного риска - это пациенты, набравшие от 1 до 6 баллов, риск развития АО у них несколько выше, чем в популяции в целом. Группа низкого и умеренного риска составляет 92,9 % всей популяции пациентов.

— Группа высокого риска - пациенты, набравшие 7 и более баллов. Пациенты данной группы составляют 6,4% от всей популяции пациентов и имеют 9,4% риск развития АО, что требует разработки особого подхода к данной категории пациентов с целью профилактики и раннего выявления осложненного течения послеоперационного периода.

— Группа очень высокого риска - это небольшое количество пациентов, набравших 13 и более баллов (46 человек или 0,7% популяции), имеющих крайне высокий риск развития АО (44%).

Разработана шкала для расчета риска ранних абдоминальных осложнений после коронарного шунтирования в условиях ИК. Разработана программа стратификации риска в МИС «Медиалог» - «Калькулятор риска абдоминальных осложнений после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2018618055). Программа производит расчет значения риска развития ранних абдоминальных осложнений для конкретного пациента в бальной системе и относит пациента к определенной группе риска.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм - комплекс, на основании которого осуществляется диагностический поиск, а также рекомендации по ведению данного пациента.

Таким образом, предложенный способ стратификации риска развития абдоминальных осложнений после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения позволяет выделить группу риска развития абдоминальных осложнений, для которой требуется проведение определенных дополнительных лечебно-диагностических мероприятий. Проведена проверка специфичности Шкалы за 2017 год, проведен анализ ранних абдоминальных осложнений после КШ с ИК, уровня госпитальной летальности.

Выявление исходной группы риска абдоминальных осложнений способствовало установлению в ранние сроки диагноза 14 пациентам в результате применения лечебно-диагностического алгоритма и консультирования врачом-хирургом. Привлечение в диагностический алгоритм МСКТ и МРТ позволило значительно улучшить диагностику осложнений и своевременно проводить лечение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о снижении уровня госпитальной летальности на 52,2% в группе пациентов с ранними абдоминальными осложнениями с 20 (27,4%) наблюдений на 1 этапе за 2011-2017 годы до 2 (14,3%) наблюдений за 2017 год (р<0,05). Это стало возможным благодаря возможности прогнозирования осложнений, своевременной

диагностике, единому подходу к тактике ведения пациентов, включая хирургическое лечение.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения основными факторами риска ранних абдоминальных осложнений являются мультифокальный атеросклероз, потребность в проведении ЭКМО, ВАБК, рестернотомии, развитие в послеоперационном периоде ФП, интра - и послеоперационного ИМ (р<0,05).

2. Частота ранних абдоминальных осложнений после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения в нашем исследовании составила 1,1% (73 пациента из 6586). В их структуре ЖКК занимают 42,5%, паралитическая кишечная непроходимость - 37,0%, острый бескаменный холецистит -9,6%, инфаркт кишки - 8,2%, острый калькулезный холецистит -6,8%, острый панкреатит - 4,1%. Все осложнения зафиксированы на первой неделе после КШ с ИК. В первые двое суток наиболее высок риск развития ЖКК, с третьих по пятые сутки - мезентериальной ишемии, к концу первой недели -острого холецистита. Летальность в группе пациентов с ранними абдоминальными осложнениями составила 27,4%.

3. Интегральная оценка с помощью многофакторного логистического регрессионного анализа с пошаговым включением переменных с последующим присвоением баллов выявленным факторам риска позволила создать шкалу прогнозирования ранних абдоминальных осложнений у пациентов после КШ с ИК с разработкой лечебно-диагностического алгоритма. Применение лечебно-диагностического алгоритма дало возможность выявить абдоминальные осложнения и снизить летальность от ранних абдоминальных осложнений в 1,9 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения динамическое наблюдение пациента должно проводиться с учетом факторов риска абдоминальных осложнений, таких как: мультифокальный атеросклероз, потребность в проведении ЭКМО, ВАБК, рестернотомии, развитие в послеоперационном периоде ФП, интра- и послеоперационного ИМ.

2. При низком и умеренном риске развития абдоминальных осложнений по шкале прогнозирования риска развития ранних абдоминальных осложнений необходимо продолжить динамическое наблюдение с повторной стратификацией при возникновении новых факторов риска. При высоком и очень высоком риске необходима консультация врача-хирурга и применение лечебно-диагностического алгоритма.

3. В случае развития абдоминальных осложнений рекомендуем использовать лечебно-диагностический алгоритм, определяющий раннюю диагностику (обзорная рентгенография, УЗИ, МСКТ ангиография органов брюшной полости, ФЭГДС) и тактику ведения пациента в соответствии с предложенными протоколами.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО - абдоминальные осложнения

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ВГА - внутренняя грудная артерия

ВПА - время пережатия аорты

ГКР - гибридная коронарная реваскуляризация

ДИ - доверительный интервал

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КА - коронарная артерия

КАГ - коронароангиография

КШ - коронарное шунтирование

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия

ЛГА - левая грудная артерия

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

МКШ - маммарно-коронарное шунтирование

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магниторезонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НОМИ - неокклюзионная мезентериальная ишемия

ОАК - общий анализ крови

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОМИ - окклюзионная мезентериальная ишемия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПОК - острая псевдообструкция ободочной кишки

ОР - относительный риск

ПИК - постинфарктный кардиосклероз

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

РКИ - рандомизированое клиническое исследование

СДПЖ - систолическое давление правого желудочка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФП - фибрилляция предсердий

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС -частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭхоКГ - эхокардиография

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахин, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 912 с.

2. Айдамиров, Я.А. Кардиохирургические вмешательства в группе пациентов пожилого и старческого возраста / Я.А. Айдамиров, С.Х. Мьйо, В.А. Иванов // Хирургия. - 2014 - № 12 - С. 94-97.

3. Аксельрод, Б.А. Сосудистые реакции во время кардиохирургических операций / Б.А. Аксельрод, И.А. Толстова, Н.А. Трекова [и др.] // Хирургия: журн. им. Н.И. Пирогова. - 2013. - № 2. - С. 124-129.

4. Алтарев, С.С. Факторы риска неблагоприятного долгосрочного прогноза пациентов, перенесших операции коронарного шунтирования / С.С. Алтарев, Ю.Е. Подаева, Е.С. Малышенко [и др.] // Сердце: журн. для практикующих врачей. - 2015. - Т. 14, № 5. - С. 263-272.

5. Баялиева, А.Ж. Острая почечная недостаточность в кардиохирургии / А.Ж. Баялиева, Т.С. Ганеев, В.А. Вдовин // Казанский мед. журн. - 2009. - Т. 90, № 2. - С. 107-111.

6. Белов, Д.В. Абдоминальные осложнения у больных перенесших кардиохирургические операции / Д.В. Белов, Д.В. Гарбузенко // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ / Министерство здравоохранения и социального развития РФ; Региональная дирекция медицинского обеспечения на Южно-Уральской железной дороге; Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации. - Челябинск, 2014. - С. 27-30.

7. Белов, Д.В. Опасность острого бескаменного холецистита после кардиохирургических вмешательств (клиническое наблюдение) / Д.В. Белов, Д.В. Гарбузенко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии,

колопроктологии. - 2015. - Т. 25, № 1 Б45. - С. 70. - Приложение.

8. Белов, Д.В. Острый холецистит как осложнение после кардиохирургических вмешательств / Д.В. Белов, Д.В. Гарбузенко // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 2. - С. 30.

9. Белов, Ю.В. «Абдоминальные катастрофы» в хирургии аорты и сердца / Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров // Хирургия: журн. им. Н.И. Пироговаю - 2010. - № 4. - С. 4-10.

10.Бокерия, Л.А. Лечебная тактика при острых гастродуоденальных кровотечениях у больных, перенесших оперативные вмешательства на сердце и магистральных сосудах / Л.А. Бокерия, М.Б. Ярустовский, Е.А. Шипова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - № 4 (4). - С. 30-36.

11.Бокерия, Л.А. Факторы риска и система прогнозирования развития послеоперационных легочных осложнений у кардиохирургических больных / Л.А. Бокерия, Е.З. Голухова, В.Ю. Мерзляков [и др.] // Креативная кардиология. - 2011.- № 2. - С. 24-36.

12.Бокерия, Л.А. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста / Л.А. Бокерия, М.А. Керен, Л.Г. Енокян [и др.] // Анналы хирургии. - 2012. - № 2. - С. 15-21.

13. Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2016. Болезни и врожденные анамалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, Е.Б. Милиевская [и др.]. - Москва: НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ, 2017. -228 с.

14. Гамзаев, А.Б. Хирургическая тактика при коррекции многоклапанных пороков сердца / А.Б. Гамзаев, С.С. Добротин, В.В. Пичугин [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2006. - № 4. - С. 21 - 25.

15.Гринь, В.К. Гастроинтестинальные осложнения после операций на открытом сердце / В.К. Гринь, О.И. Миношвили, И.Н. Шаповалов [и др.] // Вестн.

неотложной и восстановительной медицины. - 2011. -Т. 12, № 2. - С. 173-176.

16.Губергриц, Н.Б. Сосудистые заболевания поджелудочной железы и сосудистые осложнения панкреатической патологии: лучевые, сонографические и морфологические сопоставления: обзор литературы / Н.Б. Губергриц, Н.В. Момот, Н.Г. Агапова [и др.] // Мед. визуализация. - 2005. - № 5. - С. 11-21.

17. Жильцов, Д.Д. Современные показания и результаты сочетанных операций на клапанах сердца и коронарных артериях / Д.Д. Жильцов, М.В. Рязанов, В.Е. Вайкин [и др.] // Мед. альманах. - 2015. - № 3. - С. 51-53.

18.Ибрагимов, М.С. Факторы риска у пациентов кардиохирургического профиля с поражением церебральных артерий / М.С. Ибрагимов, С.Т. Мацкеплишвили // Бюл. НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. - 2013. - № 14 (3). - С. 13-18.

19. Идов, Э.М. Экспериментальное исследование свойств митрального клапана при дегенеративной патологии / Э.М. Идов, Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев [и др.] // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. - 2015. - № 3 (9). - С. 18-24.

20.Казарян, А.М. Российская редакция классификации осложнений в хирургии / А.М. Казарян, А.Л. Акопов, Б. Росок [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - № 2. - С. 86-91.

21.Камбаров, С.В. Клинико-биохимические особенности состояния пациентов в ранние сроки после проведения коронарного шунтирования / С.Ю. Камбаров, О.А. Семенюк, М.А. Бугримова [и др.] // Кубанский науч. мед. вестн. - 2015. -№ 5 (154). - С. 137-144.

22.Киров, М.Ю. Оптимизация гемодинамики в послеоперационном периоде / М.Ю. Киров, В.В. Кузьков // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - Т. 9, № 5. - С. 56-66.

23.Колесников, С.В. Нелинейный метод прогнозирования неблагоприятных ренальных исходов у пожилых кардиохирургических пациентов / С.В. Колесников, А.С. Борисов // Нефрология. - 2013. - Т. 13, № 4 . - С. 77-82.

24.Копылов, Ф.Ю. Биомаркеры в кардиологической практике / Ф.Ю. Копылов //

Клиническая лабораторная диагностика. - 2012. - № 9. - С. 28.

25.Кудашев, И.Ф. Предикторы неврологических осложнений у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, направляемых на операцию реваскуляризации миокарда / И.Ф. Кудашев, И.Ю. Сигаев // Клиническая физиология кровообращения. - 2016. - Т. 13, № 4. - С. 192-196.

26.Лохнев, А.А. Преимущества искусственного кровообращения без кардиоплегии у больных с низкой фракцией выброса при реваскуляризации миокарда / А.А. Лохнев, К.В.Кондрашов, А.Л. Левит [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012.- Т. 5, № 5. - С. 66-70.

27. Медведев, А.П. Ключевые аспекты развития современной клапанной хирургии сердца / А.П. Медведев, И.И. Скопин, В.А. Чигинев [и др.] // Медицинский альманах. - 2015. - № 3. - С. 32-37.

28.Медведев, А.П. Возможности применения протоколов ускоренного ведения fast track у больных деструктивными формами острого холецистита, осложненного местным перитонитом // А.П. Медведев, М.А. Сидоров, И.Б. Десятников [и др.] // В сборнике: Перитонит от А до Я (всероссийская школа). - 2016. - С. 321-324.

29.Мильченко, И.Б. Клинико-морфологическая характеристика инфарктов миокарда, развившихся после операций на сердце и крупных сосудах / И.Б. Мильченко, В.Л. Коваленко // Уральский мед. журн. - 2009. - № 4. - С. 80-85.

30. Муха, А.В. Абдоминальные осложнения в сердечной хирургии и клинической трансплантологии: патогенез, клиника, диагностика, лечение / А.В. Муха // Московский хирургический журн. - 2008. - № 1. - С. 57-68.

31.Муха, А.В. Частота развития ургентных абдоминальных осложнений и тактика хирургического лечения у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения / А.В. Муха, Д.В. Шумаков // Московский хирургический журн. - 2009. - № 2. - С. 30-35.

32.Муха, А.В. Основные принципы диагностики и тактики лечения желудочно-кишечных кровотечений у больных, оперированных на открытом сердце и после трансплантации органов / А.В Муха, Д.В. Шумаков // Хирургическая практика. - 2010. - № 1. - С. 3-7.

33.Немков, А.С. Новая технология операции бимаммарно-коронарного шунтирования из левосторонней торакотомии на работающем сердце / А.С. Немков, И. Чжан, В.М. Пизин [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2017. - Т. 6, № 4. - С. 67-75.

34. Неотложная хирургия. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Уральского федерального округа / под ред. М.И. Прудков.- Екатеринбург: Артикул, 2013. - 88 с.

35.Новикова, О.В. Состояние кровообращения мезентериального бассейна при операциях реваскуляризации миокарда / О.В. Новикова, А.Г. Яворовский, Б.А. Аксельрод [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. -Т. 5, № 2. - С. 90-93.

36. Паромов, К.В. Оценка предикторов осложнений при переводе из реанимационного отделения после кардиохирургических вмешательств / К.В. Паромов, М.Ю. Киров // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2017. - № 21 (3). - С. 65-75.

37.Плотников, Г.П. Абдоминальные осложнения при опреациях не сердце с искусственным кровообращением / Г.П. Плотников, Д.Л. Шукевич, Е.В. Григорьев // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. -2014. - № 1. - С. 75-86.

38. Попов, Д.А. Послеоперационные инфекционные осложнения в кардиохирургии / Д.А. Попов // Лекции по сердечно-сосудистой хирургии / под ред. Л.А. Бокерия. - Москва, 2013. - С. 172-179.

39.Рыбка, М.М. Острое ишемическое повреждение кишечной стенки / М.М. Рыбка // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2016. - Т. 17, № 5. - С. 1118.

40. Седов, В.М. Василий Иванович Колесов и его роль в развитии коронарной хирургии (к 110-летию со дня рождения) / В.М. Седов, А.С. Немков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2015. - Т. 174, № 1. - С. 90-95.

41. Соколова, О.В. Острый панкреатит в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных и причины его развития / О.В. Соколова // Вестн. Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. -2011. - Т. 7, № 6. - С. 116-121.

42.Соколова, О.В. Факторы, определяющие возникновение осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде / О.В. Соколова // Вестн. Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т. 7, № 1.- С. 128-133.

43. Соловьев, И.А. Послеоперационный парез кишечника: проблема абдоминальной хирургии / И.А. Соловьев, А.В. Колунов // Хирургия: журн. им. Н.И. Пирогова. - 2013. - № 11. - С. 46-52.

44.Спринджук, М.В Бронхолегочные осложнения в кардиохирургии / М.В. Спринджук, И.Э. Адзрихо, И.М. Лаптева А.В. Дергачев [и др.] // Новости хирургии. - 2008. - Т. 16, № 2. - С. 149-157.

45.Суворов, В.В. Местное применение антибиотиков для профилактики стернальной инфекции после операции на сердце / В.В. Суворов, Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава [и др.] // Вестн. Рос. военно-мед. академии. - 2015. - № 4 (52). - С .224-227.

46.Суханов, С.Г. Предикторы цереброваскулярных нарушений у пациентов после операции коронарного шунтирования / С.Г. Суханов, А.В. Марченко, П.А. Малюк [и др.] // Пермский мед. журн. - 2015. - Т. XXXII, № 3. - С. 34-40.

47.Трофимов, Н.А. Улучшение результатов хирургической коррекции сложных нарушений ритма и профилактика их рецидива у кардиохирургических пациентов / Н.А. Трофимов, А.П. Медведев, В.Е. Бабокин [и др.] // Альманах клинической медицины. - 2015. - № 38. - С. 74-80.

48.Телепнева, М.Л. Опыт применения шкалы стратификации хирургического

риска у пациентов с каротидной болезнью / М.Л. Телепнева, Л.И. Иванов, О.Е. Логинов [и др.] // Практическая медицина. - 2016. - № 3 (95) - С. 125-128.

49.Тунгусов, Д.С. Сравнительная оценка медицинской и экономической эффективности двух методов коронарного шунтирования у пожилых пациентов: на работающем сердце без искусственного кровообращения и в условиях искусственного кровообращения / Д.С. Тунгусов, Д.А. Кондратьев, А.П. Мотрева [и др.] // Анналы хирургии. - 2014. - № 4. - С. 13-19.

50.Федоров, Н.Ф. Гемодинамическая дисфункция при травматическом шоке и острый бескаменный холецистит / Н.Ф. Федоров, И.С. Столяров, Г.В. Кокуркин [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - № 14 (1). - С. 63-67.

51.Хубулава, Г.Г. Патофизиологические механизмы и факторы риска развития стернальной инфекции в кардиохирургии / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, А.Б. Наумов [и др.] // Вестн. Рос. военно-мед. академии. - 2013. - № 1 (41). -С. 174-179.

52. Чернявский, А.М. Инфекции в кардиохирургии / А.М. Чернявский, А.Р. Таркова, Т.М. Рузматов [и др.] // Хирургия: журн. им. Н.И. Пирогова. - 2016. -№ 5. - С. 64-68.

53.Шалаева, И.В. Сосудистые заболевания и тонкий кишечник / И.В. Шалаева, М.А. Крюк // Гастроэнтерология. - 2013. - № 473. - С. 35-40.

54.Шевченко, Ю.Л. Причины возникновения и особенности течения острого панкреатита после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.Н. Замятин [и др.] // Анналы хирургии. - 2012. - № 3. - С. 26-30.

55.Шевченко, Ю.Л. Профилактика стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта у больных после кардиохирургических операций / Ю.Л. Шевченко, О.В. Соколова, В.Г. Гудымович [и др.] // Вестн. Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2013. - Т. 8, № 3. - С. 3035.

56.Шевченко, Ю.Л. Осложнения со стороны пищеварительной системы в госпитальном периоде после кардиохирургических операций / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, Ю.И. Гороховатский [и др.] // Вестн. Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2014. - Т. 9, № 1. - С. 9-13.

57.Шонбин, А.Н. Влияние методики реваскуляризации миокарда на частоту послеоперационных осложнений и летальность у больных ишемической болезнью сердца с ишемической митральной регургитацией / А.Н. Шонбин, А.С. Заволожин, Д.О. Быстров // Патология кровообращения и кардиология. -2015. - Т. 19, № 1. - С. 21-27.

58.Шрадер, Н.И. Неврологические осложнения аортокоронарного шунтирования / Н.И. Шрадер, В.Л. Шайбакова, В.В. Лихванцев [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - № 3. - С. 76-78.

59.Шумаков, В.И. Хирургическое лечение желчно-каменной болезни у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения / В.И. Шумаков, Д.В. Шумаков, А.В. Муха [и др.] // Вестн. трансплантологии и искусственных органов. - 2005. - № 4 - С. 33-36.

60.Шумаков, Д.В. Эпидемиология общехирургических осложнений в клинической трансплантологии и сердечной хирургии / Д.В. Шумаков, А.В. Муха // Хирургическая практика. - 2010. - № 2. - С. 4-9.

61. Эфрос, Л.А. Выживаемость и трудоспособность у мужчин после коронарного шунтирования (анализ данных регистра) / Л.А. Эфрос, И.В. Самородская // Клинич. медицина. - 2013. - № 5. - С. 27-31.

62.Яворовский, А.Г. Оценка мезентериального кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда при разных температурных режимах искусственного кровообращения / А.Г. Яворовский, О.В. Новикова, Б.А. Аксельрод [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - № 2. - С. 16-18.

63.Ярустовский, М.Б. Экстракорпоральные методы гемокоррекции при острой печеночной недостаточности у пациентов после кардиохирургических

вмешательств / М.Б. Ярустовкий, М.В. Абрамян, Е.В. Комардина [и др.] //Анестезиология и реаниматологии. - 2014. - № 5. - С. 4-10.

64.Abboud, B. Is prompt exploratory laparotomy the best attitude for mesenteric ischemia after cardiac surgery? / B. Abboud, R. Daher, G. Sleilaty [et al.] // Interact Cardiovasc Thorac Surg. - 2008. - № 7. - Р.1079-1083.

65.Acosta, S. D-dimer testing in patients with suspected acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery / S. Acosta, T.K. Nilsson, M. Bjorck // Br. J. Surg. - 2004. - № 91. - Р. 991-994.

66.Acosta, S. Diagnostic pitfalls at admission in patients with acute superior mesenteric artery occlusion / S. Acosta, T. Block, S.Bjornsson [et al.] // J. Emerg Med. - 2012.

- № 42. - Р. 635-641.

67.Acosta, S. Endovascular therapeutic approaches for acute superior mesenteric artery occlusion / S. Acosta, B. Sonesson, T. Resch // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2009.

- № 32. - Р. 896-905.

68.Ahn, J.M. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease: 5-year outcomes of the PRECOMBAT Study / J.M. Ahn, J.H. Roh, Y.H. Kim [et al.] // J. Am Coll Cardiol. - 2015. - № 65. - Р. 2198-2206.

69.Aithoussa, M. Gastro-intestinal complications after open heart surgery / M. Aithoussa, N. Atmani, Y. Moutakiallah [et al.] // Arch Dig Disord. - 2017. - № 1(2).

- Р. 17-23.

70.Algin, H.I. Which Mechanism is Effective on the Hyperamylasaemia After Coronary Artery Bypass Surgery? / H.I. Algin, A.I. Parlar, I. Yildiz [et al.] // Heart Lung Circ.

- 2017. - № 26(5). - Р. 504-508.

71.Allen, S.J. Gastrointestinal complications and cardiac surgery / S.J. Allen // J Extra Corpor Technol. - 2014. - № 46 (2). - Р. 142-149.

72.Andersson, B. Gastrointestinal complications after cardiac surgery / B. Andersson, J. Nilsson, J. Brandt [et al.] // Br. J. Surg. - 2005. - № 92. - Р. 366-370.

73.Andersson, B. Gastrointestinal complications after cardiac surgery - improved risk stratification using a new scoring model / B. Andersson, R. Andersson, J. Brandt [et

al.] // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2010. - № 10. - P. 366370.

74.Argenziano, M. Results of the prospective multicenter trial of robotically assisted totally endoscopic coronary artery bypass grafting / M. Argenziano, M. Katz, J. Bonatti [et al.] // Ann Thorac Surg. - 2006. - № 81. - P. 1666-1674.

75.Arif, R. Ischemic Colitis after Cardiac Surgery: Can We Foresee the Threat? / R. Arif, M. Farag, M. Zaradzki [et al.] // PLoS One. - 2016. - Vol. 11, № 12. - P. e0167601.

76.Ariyaratnam, P. Long-term prognosis and a prediction model for acute bowel ischaemia following cardiac surgery / P. Ariyaratnam, A. Vijayan, A.R. Cale [et al.] // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2015. - № 21. - P. 336-341.

77.Ashfaq, A. Changing trends in abdominal surgical complications followingcardiac surgery in an era of advanced procedures. A retrospective cohort study / A. Ashfaq, D.J. Johnson, A.B. Chapital [et al.] // International J. of Surgery. - 2015. - № 15. -P. 124-128.

78.Atkins, B.Z. Does method of sternal repair influence long-term outcome of postoperative mediastinitis? / B.Z. Atkins, M.W. Onaitis, K.A. Hutcheson [et al.] // Am. J. Surg. - 2011. - Vol. 202, № 5. - P. 565-567.

79.Bai, Y. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (2015, Nanchang, China) / Y. Bai, Z.S. Li // J. Dig Dis. -2016. - №17 (2). - P. 79-87.

80.Bakaeen, F.G. Trends in use of off-pump coronary artery bypass grafting: results from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database / F.G. Bakaeen, A.L. Shroyer, J.S. Gammie [et al.] // J. Thorac Cardiovasc Surg. - 2014. -№ 148. - P. 856-863.

81.Bala, M. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery / M. Bala, J. Kashuk, E.E. Moore [et al.] // World J. Emerg Surg. - 2017. -№ 12. - P. 38.

82.Basbug, H.S. Ogilvie's syndrome: an uncommon gastrointestinal complication following coronary artery bypass graft surgery / H.S. Basbug, M. Bitargil, K. Ozi§ik // Cardiovasc. Surg. Int. - 2015. - № 2 (1). - P. 6-9.

83.Benedetto, U. Pedicled and skeletonized single and bilateral internal thoracic artery grafts and the incidence of sternal wound complications: insights from the Arterial Revascularization Trial. / U. Benedetto, D.G. Altman, S. Gerry [et al.] // J. Thorac Cardiovasc Surg. - 2016. - № 152. - P. 270-276.

84.Bertolini, D. Severe delayed complication after percutaneous endoscopic colostomy for chronic intestinal pseudo-obstruction: a case report and review of the literature / D. Bertolini, P. De Saussure, M. Chilcott [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2007.

- Vol. 13, № 15. - P. 2255-2257.

85.Bhat, M. Prediction and prevention of upper gastrointestinal bleeding after cardiac surgery: a case control study / M. Bhat, M. Larocque, M. Amorim [et al.] // Can J. Gastroenterol. - 2012. - № 26. - P. 340-344.

86.Bjorck, M. Editor's Choice e Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS) / M. Bjorck, M. Koelemay, S. Acosta [et al.] // Eur. J. Vasc Endovasc Surg.

- 2017. - № 53. - P. 460-510.

87.Block, T.A. Endovascular and open surgery for acute occlusion of the superior mesenteric artery / T.A. Block, S. Acosta, M. Bjorck // J. Vasc Surg. - 2010. - № 52. - P. 959-966.

88.Brandyk, D.F. Vascular surgical site infection: risk factors and preventive measures / D.F. Brandyk // Semin. Vasc. Surg. - 2008. - Vol. 3. - P. 119-123.

89.Borgermann, J. Clampless off-pump versus conventional coronary artery revascularization: a propensity score analysis of 788 patients / J. Borgermann, K. Hakim, A. Renner [et al.] // Circulation. - 2012. - № 126. - P. 176-182.

90.Captur, G. Memento for Renre Favaloro / G. Captur // Texas Heart Institute Journal.

- 2004. - № 1. - P. 47-60.

91.Carver, T.W. Mesenteric ischemia / T.W. Carver, R.S. Vora, A. Taneja // Crit Care Clin. - 2016. - № 32. - P. 155-171.

92.Chaudhry, R. Gastrointestinal complications after cardiac surgery: A nationwide population-based analysis of morbidity and mortality predictors / R. Chaudhry, J. Zaki, R. Wegner [et al.] // J. Cardiothorac Vasc Anesth. - 2017. - № 31 (4). - P. 1268-1274.

93.Chen, L.F. Epidemiology and outcome of major postoperative infections following cardiac surgery: risk factors and impact of pathogen type / L.F. Chen, J.M. Arduino, S. Sheng // Am. J. Infect. Control. - 2012. - Vol. 40, № 10. - P. 963-968.

94.Chen, Y. Hybrid technique to treat superior mesenteric artery occlusion in patients with acute mesenteric ischemia / Y. Chen, J. Zhu, Z. Ma [et al.] // Exp Ther Med. -2015. - № 9 (6). - P. 2359-2363.

95.Choi, J.S. Colonic pseudoobstruction: CT findings / J.S. Choi, J.S. Lim, H. Kim [et al.] // AJR Am. J. Roentgenol. - 2008. - Vol. 190, № 6. - P. 1521-1526.

96.Chudzinski, A.P. Acute colonic pseudoobstruction /A.P. Chudzinski, E.V. Thompson, J.M. Ayscue // Clin. Colon. Rectal. Surg. - 2015. - № 28 (2). - P. 112117.

97.Chung, J.W. Clinical Implications and Risk Factors of Acute Pancreatitis after Cardiac Valve Surgery / J.W. Chung, S.H. Ryu, J.H. Jo [et al.] // Yonsei Med. J. -2013. - № 54 (1). - P. 154-159.

98.Clair, D.G. Mesenteric Ischemia / D.G. Clair, J.M. Beach // N. Engl. J. Med. - 2016.

- № 374. - P. 959-968.

99.Croome, K.P. Comparison of gastrointestinal complications in on-pump versus offpump coronary bypass grafting / K.P. Croome, B. Kiaii, S. Fox [et al.] // Can J Surg.

- 2009. - № 52. - P. 125-128.

100. Dalfino, L. Intra-abdominal hypertension in cardiac surgery / L. Dalfino, A. Sicolo, D. Paparella [et al.] // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery -2013. - № 17. - P. 644-652.

101. Deng, Q.W. Risk factors for postoperative acute mesenteric ischemia among adult patients undergoing cardiac surgery: A systematic review and meta-analysis / Q.W. Deng, W.C. Tan, B.C. Zhao [et al.] // J. Crit Care. - 2017. - № 42. - P. 294303.

102. Deppe, A.C. Current evidence of coronary artery bypass grafting off-pump versus on-pump: a systematic review with meta-analysis of over 16,900 patients investigated in randomized controlled trials / A.C. Deppe, W. Arbash, E.W. Kuhn [et al.] // Eur. J. Cardiothorac Surg. - 2016. - № 49. - P. 1031-1041.

103. Dias, N.V. Mid-term outcome of endovascular revascularization for chronic mesenteric ischaemia / N.V. Dias, S. Acosta, T. Resch [et al.] // Br. J. Surg. - 2010.

- № 97 (2). - P. 195-201.

104. Díaz-Gómez, J.L. The effect of postoperative gastrointestinal complications in patients undergoing coronary artery bypass surgery / J.L. Díaz-Gómez, B. Nutter, M. Xu [et al.] // Ann Thorac Surg. - 2010. - № 90. - P. 109-116.

105. Diegeler, A. Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients / A. Diegeler, J. B^germann, U. Kappert [et al.] // N. Engl. J. Med.

- 2013. - № 368. - P. 1189-1198.

106. Diodato, M. Coronary artery bypass graft surgery: the past, present, and future of myocardial revascularisation / M. Diodato, E.G. Chedrawy // Surg Res Pract. - 2014.

- Vol. 2014. - P. 6.

107. Dong, G. Postoperative abdominal complications after cardiopulmonary bypass / G. Dong, C. Liu, B. Xu [et al.] // J. of Cardiothoracic surgery. - 2012.-№ 7. - P. 108.

108. Duhaylongsod, F.G. Thoracoscopic harvest of the internal thoracic artery: a multicenter experience in 218 cases / F.G. Duhaylongsod, W.R. Mayfield, R.K. Wolf // Annals of Thoracic Surgery. - 1998. - № 3. - P. 1012-1017.

109. Duran, M. The importance of open emergency surgery in the treatment of acute mesenteric ischemia / M. Duran, E. Pohl, K. Grabitz [et al.] // World J. Emerg Surg.

- 2015. - № 10. - P. 45.

110. Eklund, A.M. Mediastinitis after more than 10,000 cardiac surgical procedures / A.M. Eklund, O. Lyytikäinen, P. Klemets [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2006. -Vol. 82. - P. 1784-1789.

111. El Oakley, R.M. Postoperative mediastinitis: classification and management / R.M. El Oakley, J.E. Wright // Ann. thorac. surg. - 1996. - № 3. - P. 1030-1036.

112. Eris, C. Acute mesenteric ischemia after cardiac surgery: an analysis of 52 patients / C. Eris, S. Yavuz, S. Yalcinkaya [et al.] // Scientific World J. - 2013. -Vol. 27. - P.1-8.

113. Feddy, L. Intra-abdominal hypertension complicating pancreatitis-induced acute respiratory distress syndrome in three patients on extracorporeal membrane oxygenation / L. Feddy, J. Barker, P. Fawcett [et al.] // Anaesthesiol Intensive Ther.

- 2016. - № 48 (1). - P. 29-33.

114. Filsoufi, F. Predictors and outcome of gastrointestinal complications in patients undergoing cardiac surgery / F. Filsoufi, P.B. Rahmanian, J.G. Castillo [et al.] // Ann Surg. - 2007. - № 246. - P. 323-329.

115. G^sior, M. Hybrid revascularization for multivessel coronary artery disease / M. G^sior, M.O. Zembala, M. Tajstra [et al.] // JACC Cardiovasc Interv. - 2014. - № 7.

- P. 1277-1283.

116. Geissler, H.J. Incidence and outcome of gastrointestinal complications after cardiopulmonary bypass / H.J. Geissler, U.M. Fischer, S. Grunert [et al.] // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. - 2006. - № 5. - P. 239-242.

117. Goleanu, V. Acute mesenteric ischemia after heart surgery / V. Goleanu , L. Alecu , O. Lazar // Chirurgia (Bucur). - 2014. - № 109(3). - P. 402-406.

118. Groesdonk, H.V. Risk factors for nonocclusive mesenteric ischemia after elective cardiac surgery / H.V. Groesdonk, M. Klingele, S. Schlempp [et al.] // J. Thorac Cardiovasc Surg. - 2013. - № 145(6). - P. 1603-1610.

119. Guler, M. Risk factors for gastrointestinal complications in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery / M. Guler, B. Yamak, M. Erdogan [et al.] // J. Cardiothorac Vasc Anesth. - 2011. - № 25. - P. 637-641.

120. Gulkarov, I. Gastrointestinal complications after mitral valve surgery / I. Gulkarov, S.M. Trocciola, C.C. Yokoyama [et al.] // Ann. Thorac Cardiovasc Surg.

- 2014. - № 20. - P. 292-298.

121. Hagspiel, K.D. Computed tomography angiography and magnetic resonance angiography imaging of the mesenteric vasculature / K.D. Hagspiel, L. Flors, M. Hanley [et al.] // Tech Vasc Interv Radiol. - 2015. - № 18. - P. 2-13.

122. Harrison, M.E. The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction / ASGE Standards of Practice Committee; M.E. Harrison, M.A. Anderson, V. Appalaneni [et al.] // Gastrointest. Endosc. - 2010. - Vol. 71, № 4. - P. 669-679.

123. Head, S.J. Differences in baseline characteristics, practice patterns and clinical outcomes in contemporary coronary artery bypass grafting in the United States and Europe: insights from the SYNTAX randomized trial and registry / S.J. Head, C.A. Parasca, M.J. Mack [et al.] // Eur. J. Cardiothorac Surg. - 2015. -№ 47. - P. 685695.

124. Head, S.J. Current Practice of State-of-the-Art Surgical Coronary Revascularization / S.J. Head, M. Milojevic, D.P. Taggart [et al.] // Circulation. -2017. - № 3. - P. 1331-1345.

125. Hessel, E.A. Abdominal Organ Injury After Cardiac Surgery / E.A. Hessel // Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. - 2004. - № 8. - P. 243-263.

126. Hong, J. Nonocclusive mesenteric infarction after cardiac surgery: potential biomarkers / J. Hong, E. Gilder, C. Blenkiron [et al.] // J. Surg Res. - 2017. - № 211.

- P. 21-29.

127. Isaji, S. Revised Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis 2015: revised concepts and updated points / S. Isaji, T. Takada, T. Mayumi [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat Sci. - 2015. - № 22. - P. 433-445.

128. Jain, A. Advances and challenges in the management of acute colonic pseudoobstruction (ogilvie syndrome) / A. Jain, H.D. Vargas // Clin. Colon. Rectal. Surg. -2012. - Vol. 25, № 1. - P. 37-45.

129. Jia, Z. Early endovascular treatment of superior mesenteric occlusion secondary to thromboemboli / Z. Jia, G. Jiang, F.Tian [et al.] // Eur. J. Vasc Endovasc Surg. -2014. - № 47. - P. 196-203.

130. Karangelis, D. Gastrointestinal Complications Following Heart Surgery: An Updated Review / D. Karangelis, K. Oikonomou, T. Koufakis // Eur. J. Cardiovasc. Med. - 2011. - № 1. - P. 23-28.

131. Karhausen, J. The role of nonocclusive sources of acute gut injury in cardiac surgery / J. Karhausen, M. Stafford-Smith // J. Cardiothorac Vasc Anesth. - 2014. -№ 28 (2). - P. 379-391.

132. Karra, R. Risk factors for 1-year mortality after postoperative mediastinitis / R. Karra, L. McDermott, S Connelly [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2006. -Vol. 32. - P. 537-543.

133. Kazui, T. Non-obstructive mesenteric ischemia: a potentially lethal complication after cardiovascular surgery: report of two cases / T. Kazui, M. Yamasaki, K. Abe [et al.] // Ann Thorac Cardiovasc Surg. - 2012. - № 18. - P. 56-60.

134. Khan, J.H. Abdominal complications after heart surgery / J.H. Khan, A.M. Lambert, J.H. Habib [et al.] // Ann Thorac Surg. - 2006. - № 82. - P. 1796-1801.

135. Kirmani, B.H. Long-term survival and freedom from reintervention after offpump coronary artery bypass grafting: a propensity-matched study / B.H. Kirmani, M.V. Holmes, A.D. Muir // Circulation. - 2016. - № 134. - P. 1209-1220.

136. Kolh, P. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) / P. Kolh, S. Windecker, F. Alfonso [et al.] // Eur. J. Cardiothorac Surg. - 2014. - № 46. - P. 517-592.

137. Krawiec, F. Duodenal ulcers are a major cause of gastrointestinal bleeding after cardiac surgery / F. Krawiec, A. Maitland, Q. Duan [et al.] // J. Thorac Cardiovasc Surg. - 2017. - № 154 (1). - P. 181-188.

138. Lim, J.Y. Risk factor analysis for nonocclusive mesenteric ischemia following cardiac surgery: A case-control study / J.Y. Lim, J.B. Kim, S.H. Jung [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2017. - № 96. - P. 37.

139. Lin, T.W. Obscured hemorrhagic pancreatitis after orthotopic heart transplantation complicated with acute right heart failure and hepatic dysfunction: a case report / T.W. Lin, M.T. Tsai, J.N. Roan [et al.] // J. Cardiothorac Surg. - 2016. - № 11 (1). - P. 166.

140. Liu, C.T. Acute Mesenteric Ischemia after Coronary Artery Bypass Grafting / C.T. Liu, G.S. Liao, C.S. Tsai [et al.] // J. Med. Sci. - 2013. - № 33 (6). - P. 369372.

141. Lopes, C.T. Excessive bleeding predictors after cardiac surgery in adults: integrative review / C.T. Lopes, T.R. dos Santos, E.H.F.R. Brunori [et al.] // J. of Clinical Nursing. - 2015. - № 24. - P. 3046-3062.

142. Maillet, J.M. An unusual cause of acute abdominal pain after cardiac surgery: acute epiploic appendagitis / J.M. Maillet, S. Thierry, J.M. Sverzut [et al.] // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2012. - № 15. - P. 292-293.

143. Maloney, N. Acute intestinal pseudo-obstruction (Ogilvie's syndrome) / N. Maloney, H.D. Vargas // Clin. Colon Rectal. Surg. - 2005. - № 18(2). - P. 96-101.

144. Mariscalco, G. Atrial fibrillation after isolated coronary surgery affects late survival / G. Mariscalco, C. Klersy, M. Zanobini [et al.] // Circulation. - 2008. - № 16. - P. 1612-1618.

145. Matsumoto, S. Diagnostic performance of plasma biomarkers in patients with acute intestinal ischaemia / S. Matsumoto, K. Sekine, H. Funaoka [et al.] // Br. J. Surg. - 2014. - № 101. - P. 232-238.

146. Menke, J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis / J. Menke // Radiology. - 2010. - № 256. - P. 93-101.

147. Minko, P. A Scoring-System for Angiographic Findings in Nonocclusive Mesenteric Ischemia (NOMI): Correlation with Clinical Risk Factors and its Predictive Value / P. Minko, J. Stroeder, H.V. Groesdonk [et al.] // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2014. - № 37(3). - P. 657-663.

148. Mohr, F.W. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial / F.W. Mohr, M.C. Morice, A.P. Kappetein [et al.] // Lancet. - 2013. - № 381. - P. 629-638.

149. Mothes, H. Acute mesenteric ischemia following cardiovascular surgery—A nested case-control study / H. Mothes, J. Koeppen, O. Bayer [et al.] // Int. J. Surg. -2016. - № 26. - P. 79-85.

150. Nilsson, J. Intestinal ischemia after cardiac surgery: analysis of a large registry / J. Nilsson, E. Hansson, B. Andersson // J. Cardiothorac Surg. - 2013. - № 8. - P. 156.

151. Oliva, I.B. ACR Appropriateness Criteria imaging of mesenteric Ischemia / I.B. Oliva, A.H. Davarpanah, F.J. Rybicki [et al.] // Abdom Imaging. - 2013. - № 38. -P. 714-719.

152. Pang, P.Y.K. Outcome and survival analysis of intestinal ischaemia following cardiac surgery / P.Y.K. Pang, Y.K. Sin, C.H. Lim [et al.] // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2012. - № 15. - P. 215-218.

153. Pereira, P. Ogilvie's syndrome-acute colonic pseudo-obstruction /P. Pereira, F. Djeudji, P. Leduc [et al.] // J. Visc. Surg. - 2015. - Vol. 152, № 2. - P. 99-105.

154. Petrovic, I. Radial artery vs saphenous vein graft used as the second conduit for surgical myocardial revascularization: long-term clinical follow-up / I. Petrovic, D. Nezic, M.Peric [et al.] // J. Cardiothorac Surg. - 2015. - № 10. - P. 127.

155. Phadke, M.S. Acute pancreatitis complicated by ST-elevation myocardial infarction / M.S. Phadke, P. Punjabi, S. Sharma // The Journal of Emergency Medicine. - 2013. - № 5. - P. 932-935.

156. Prasad, S.M. Prospective clinical trial of robotically assisted endoscopic coronary grafting with 1-year follow-up / S.M. Prasad, C. T. Ducko, E. R. Stephenson [et al.] // Annals of Surgery. - 2001. - № 6. - P. 725-732.

157. Raja, S.G. Propensity score adjusted comparison of MIDCAB versus full sternotomy left anterior descending artery revascularization / S.G. Raja, U. Benedetto, E. Alkizwini [et al.] // Innovations (Phila). - 2015. - № 10. - P. 174-178.

158. Raupach, J. Endovascular management of acute embolic occlusion of the superior mesenteric artery: a 12-year single-centre experience / J. Raupach, M. Lojik, V. Chovanec [et al.] // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2016. - № 39 (2). - P. 195-203.

159. Risnes, I. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and long-term survival / I. Risnes, M. Abdelnoor, S.M. Almdahl [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2010. - Vol. 89. - P. 1502-1510.

160. Rodriguez, F. Gastrointestinal complications after coronary artery bypass grafting: a national study of morbidity and mortality predictors / F. Rodriguez, T.C. Nguyen, J.A. Galanko [et al.] // J. Am Coll Surg. - 2007. - № 205. - P. 741-747.

161. Rosenblum, J.M. Hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass surgery with bilateral or single internal mammary artery grafts / J.M. Rosenblum, R.E. Harskamp, N. Hoedemaker [et al.] // J. Thorac Cardiovasc Surg. -2016. - № 151. - P. 1081-1089.

162. Sakorafas, G.H. Ischemia/Reperfusion-Induced Pancreatitis / G.H. Sakorafas, G.G. Tsiotos, M.G. Sarr // Dig. Surg. - 2000. - № 17. - P. 3-14.

163. Sastry, P. Mesenteric ischaemia following cardiac surgery: the influence of intraoperative perfusion parameters / P. Sastry, G. Hardman, A. Page [et al.] // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2014. - № 19. - P. 419-425.

164. Sever, K. Gastrointestinal complications after open heart surgery: Incidence and determinants of risk factors / K. Sever, C. Ozbek, B. Goktas [et al.] // Angiology. -2014. - № 65. - P. 425-429.

165. Sgouros, S.N. Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilation: a prospective, randomised, placebo controlled trial / S.N. Sgouros, J. Vlachogiannakos, K. Vassiliadis [et al.] // Gut. - 2006. - Vol. 55, № 5. - P. 638642.

166. Singh, N.G. Feasibility of measuring superior mesenteric artery blood flow during cardiac surgery under hypothermic cardiopulmonary bypass using transesophageal echocardiography: An observational study / N.G. Singh, P.S. Nagaraja, D. Gopal [et al.] // Ann Card Anaesth. - 2016. - № 19 (3). - P. 399-404.

167. Strate, L.L. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding / L.L. Strate, I.M. Gralnek // Am. J. Gastroenterol. - 2016. - № 111 (4). - P. 459-474.

168. Studer, P. The value of serial serum lactate measurements in predicting the extent of ischemic bowel and outcome of patients suffering acute mesenteric ischemia / P. Studer, A. Vaucher, D. Candinas [et al.] // J. Gastrointest Surg. - 2015. - № 9. - P. 751-755.

169. Tabata, M. Prevalence and variability of internal mammary artery graft use in contemporary multivessel coronary artery bypass graft surgery: analysis of the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database / M. Tabata, J.D. Grab, Z. Khalpey [et al.] // Circulation. - 2009. - № 120. - P. 935-940.

170. Tenner, S. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis / S. Tenner, J. Baillie, J. DeWitt [et al.] // Am. J. Gastroenterol. -2013. - № 108 (9). - P. 1400-1415.

171. Treskes, N. Diagnostic accuracy of novel serological biomarkers to detect acute mesenteric ischemia: a systematic review and meta-analysis / N. Treskes, A.M.

Prseoon, A.R.H. van Zanten // Intern Emerg Med. - 2017. - Vol. 12, № 6. - P. 821836.

172. Valle, R.G. Neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction: A meta-analysis / R.G. Valle, F.L. Godoy // Ann. Med. Surg (Lond). - 2014. - Vol. 3, № 3. - P. 6064.

173. Viana, F.F. Gastrointestinal complications after cardiac surgery: 10-year experience of a single Australian centre / F.F. Viana, Y. Chen, A.A. Almeida [et al.] // ANZ J Surg. - 2013. - № 83 (9). - P. 651-656.

174. Weinstock, L.B. Methylnaltrexone for treatment of acute colonic pseudoobstruction / L.B. Weinstock, A.C. Chang // J. Clin. Gastroenterol. - 2011. -Vol. 45, № 10. - P. 883-884.

175. Weissman, C. Pulmonary complications after cardiac surgery / C. Weissman // Sem. in Cardiothorac. and Vasc. Anesth. - 2004. - № 3. - P. 185-211.

176. White, L. Continuous neostigmine infusion versus bolus neostigmine in refractory Ogilvie syndrome / L. White, G. Sandhu // Am. J. Emerg. Med. - 2011. -Vol. 29, № 5. - P. 1-3.

177. Yalvac, E.§.D. Acute pancreatitis after coronary artery bypass surgery treated by plasmapheresis / E.§.D. Yalvac, M. Aldag, C. Kocaaslan [et al.] // Turk J. Gastroenterol. - 2018. - № 29. - P. 101-103.

178. Yanar, F. Local thrombolytic therapy in acute mesenteric ischemia / F. Yanar, O. Agcaoglu, I.S. Sarici [et al.] // World J Emerg Surg. - 2013. - № 8 (1). - P. 8.

179. Yang, M. Robotic total arterial off-pump coronary artery bypass grafting: seven-year single-center experience and long-term follow-up of graft patency / M. Yang, Y. Wu, G. Wang [et al.] // Ann. Thorac Surg. - 2015. - № 100. - P. 1367-1373.

180. Yap, K.H. Is it possible to predict the risk of ischaemic bowel after cardiac surgery? / K.H. Yap, K.C. Chua, S.L. Lim [et al.] // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. - 2014. - № 19. - P. 494-498.

181. Yi, G. Effect of bilateral internal mammary artery grafts on long-term survival: a meta-analysis approach / G. Yi, B. Shine, S.M. Rehman [et al.] // Circulation. -2014. - № 130. - P. 539-545.

182. Yurtman, V. Ogilvie syndrome: a rare but lethal intestinal complication of coronary revascularization / V. Yurtman, S. Talay, S. Dalga [et al.] // Anadolu Kardiyol. Derg. - 2012 - Vol. 12, № 5. - P. 444-445.