Выявление тромба ушка левого предсердия у больных с мерцательной аритмией и факторами риска тромбоэмболических осложнений: роль чреспищеводной эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Исаева, Марина Юрьевна

• Исаева, Марина Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Исаева, Марина Юрьевна

Список сокращений

Введение

Глина 1. Тромб«! ушка левого предсердия; современные методы диагностики {обюр литераторы)

1.1, Мерцательная аритмия и связанные с ней И тромбоэнболнчсс кие осложнены а

1.2, Особенности анатомического строения ушка левого предсердия

1.3, Патогенез тромбом И 1-4. Факторы, предрасполагающие к тромбозу ушка левого 15 предсердия

1.4.1. Структурные предикторы тромбоза ушка левого предсердия

1.4Л. Функциональные предикторы тромбоза ушка левого предсердия 1.5 Современные методы диагностики тромбов ушка левого предсердия

1.5.1. Трансторакальная зхокардиографня

1.5.2. Чреспшце водная зхокардиография

1.5.3. Мулы »спиральная компьютерная томография

1.5.4. Другие методы визуализации

1.6. Последствия карлиоверски у больных с мерцательной 27 аритмией

1.7. Влияние терапии непрямыми антикоагулянтамн на 28 динамику' внутрнсердечного тромбоза и возможности предотвращения тромбо'»мболических осложнений

Глава 2. Характеристика больных и методы исследования

2.1. Протокол исследования

2.2. Клиническая характеристика больных

2.3. Общеклинические методы исследования

2.3.1. Электрокардиография

2.3.2, Траисторакальная эхокардиография

2.4. Специальные методы исследования

2.4.1, Чрес ни шеводная эхо кар ди ография

2.4.2. Мул ы не п нралтая коми ьютерная томографи я

2.5. Статистическая обработка результатов 42 Плана 3. Результаты исследования

3,1 Выявление тромба с помощью чреспищеводной 45 эхокарднографи и

3.1 Л, Клинические данные в зависимости от наличия 45 тромба

ЗЛ.2. Данные трансторакальной эхокарднографии в 46 завис и мое гн от наличия тромба

3.1.3, Данные чреспищеводной эхокарднографии в 52 зависимости от наличия тромба

3.1.4. Данные иультспирадьаой компьютерной 52 томографии в зависимости от наличия тромба

3.2, Выявление тромба с помощью мультнепиралькой 55 компьютерной томографии

3.2.1. Клнничсскнс данные в зависимости от наличия 55 тромба

3.2.2. Данные трансгоракальной эхокарднографни а 55 зависимости от наличия тромба

3.2.3. Данные чрес пище в одной эхокарднографи и в 60 зависимости от наличия тромба

3.2.4. Данные мультнепиральной компьютерной тлчшпмАш! о цш«.и„пп-Г1( пт иппиинд ттлмЛ» томографии в зависимости от наличия тромба

3.3. Выявление тромба хотя бы одним из методов

33.1. Клинические данные в зависимости от наличия тромба

3.3.2. Данные грансторакалиной эхокарлиографии н 63 зависимости от наличия зромба

3.3.3. Данные чреспищеводной зхокардиографмн в 68 зависимости от наличия тромба

3.3.4. Данные мультиспиральной компьютерной 68 томографии в зависимости от наличия тромба

3.4, Сопоставление возможностей выявления тромба при 70 чрсснищеводной эхокардиографни и мультиспиральной компьютерной томографии

3.4.1. Сопоставление качественных результатов.

Клинические примеры

3.4.2. Сопоставление размеров тромбов. Изменения на 78 фоне длительной антнкоагулянтиой терапии

3.4.3. Чувствительность и специфичность 83 чреспншеводной эхокарднографни и мультиспнрапыюй компьютерной томографии в отношении выявления тромбон

Глава 4. Обсуждение результатов

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выявление тромба ушка левого предсердия у больных с мерцательной аритмией и факторами риска тромбоэмболических осложнений: роль чреспищеводной эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографи»

Внутрксердечные тромбозы являются причиной развития каждого третьего ишемического инсульта, В России заболеваемость инсультом и смертость от него остаются одними ИЗ самых высоких в мире, Ежегодно регистрируется более 400 ООО новых случаев, причем, н отличие от США, Японии и стран 'Западной Европы, в России смертность от инсульта не снижается [21], Мерцательная аритмия (МА) - независимый фактор риска развития инсульта [9,93,180,197).

Мерцательная аритмия - одно из наиболее распространенных и изученных нарушений ритма сердца, встречающееся в 10 раз чаще, чем все остальные варианты парокентмальной каджелудочковой тахикардии [10, 14, 35]. По данным Фремнн! емского исследования, МА встречается у 0,5% лиц в возрасте 50 -59 лет и у 8,8% - л возрасте 80-89 лет, причем у мужчин несколько чаще, чем у женщин [197].

Риск смерти у больных с МА в 2 раза выше, чем у тех, кто имеет синусовый ритм [I6J. Значительное снижение продолжительности житии у больных с МЛ объясняется, прежде всего, развитием тромбоэмбодических осложнений (ТЮ) [20, 24, 133, 1591. Частота ТЭО при наличии МА по сравнению с синусовым ритмом возрастает в 4 раза, Если же МА развивается на фокс ревматических пороков сердца, риск ТЭО повышается в 20 раз J22J. К факторам риска ТЭО при МА относят возраст старше 65 лет, ИБС, застойную сердечную недостаточность, артериальную гнпертензию, ревматическое поражение митрального клапана, сахарный диабет, инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения или эмболию в другие органы в анамнезе. Наибольший риск ТЭО при МА отмечается непосредственно после кардновсрсни [22],

Сложилась практика использования чреспншеводной эхокарднографни (ЧПЭхоКГ) для выделения группы больных, у которых возможно безопасное восстановление синусового ритма при МА длительностью более 48 часов.

Это1 метод позволяет осмотреть ушко левого предсердия (УЛП), в котором в подавляющем большинстве образуются тромбы при МЛ, К сожалению, метол ЧПЭхоКГ имеет ряд ограничений, связанных, прежде всего со сложной структурой УЛП, особенностями его формы, наличием гребешковы \ мыши и мембран, что снижает достоверность исследования,

В последние годы появляются новые методы визуализации структур сердца, среди которых особое место занимает мультиспнральная компьютерная томография (МСКТ) с использованием контрастных препаратов, МСКТ сердца и коронарных артерий проводится на сверхбыстрых спиральных томографах. Основной особенностью МСКТ является наличие нескольких параллельных рядов детекторов, позволяющих осуществлять непрерывное движение трубки вокруг исследуемой зоны по спирали, что и дало название методу.

Быстрая ротация трубки при МСКТ, отсутствие интервалов между циклами излучения для продвижения стола н другую позицию значительно сокращает время исследования, а высокая скорость сканирования позволяет получать гораздо более четкие изображен им с малым числом артефактов от движущихся структур, гребешковых мыши н выраженного АНТ К (феномен спонтанного контрастирования). К преимуществам МСКТ относится возможность реконструкции изображения в любой заданной плоскости [33], Большой изучно-нрактический интерес представляет сравнительное изучение возможностей двух вышеупомянутых методов в диагностике внутрисердсчных тромбов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - изучить возможности чреспищеводиой •?хокарлно|-рафнн и мультнеп иральной компьютерной томографии в выявлении внугрнсердечного тромбоза у больных с мерцательной аритмией и факторами риска тромбоэмболических осложнений, имеющих показания для восстановления синусового ритма,

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить частоту встречаемости внутрнссрдсчного тромбоза у больных с длительностью мерцательной аритмии более 48 часов и сопоставить с клинической карги ной, эхокардиографн чески ми данными и данными МСКТ

2. Сопоставить методы ЧПЭхоКГ и МСКТ в диагностике внутрисердечкОГО тромбоза и оценить их чувствительность и специфичность.

3. Изучи!ь эхокарднографические признаки, связанные с тромбообразаваннем при мерцательной аритмии.

4. Исследовать динамику внутрнссрдсчного тромбоза при лечении непрямыми антикоагулактами,

5. Определить место ЧПЭхоКГ и МСКТ в клиническом обследовании больных с длительностью мерцательной аритмии более 48 часов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В данной работе впервые было проведено сопоставление 2 методов визуализации внутрисердсчного тромбоза (ЧПЭхоКГ и МСКТ) у больных с длительностью мерцательной аритмии более 48 часов, которые имели факторы высокого риска троибоэмболнческих осложнений.

Впервые показано, что с помощью совместного применения двух методов диагностики выявляегся большее количество тромбов, чем при использовании только ЧПЭхоКГ.

Впервые ЧПЭхоКГ и МСКГ совместно использовались для оценки лннамнкн тромбоза на фоне лечения антнкоагулянтами,

П РА К'ТИЧ ЕС КАЯ 3 И АЧ И МОСТЬ

Полученные нами данные указывают, что среди поступающих в стационар по поводу МЛ больных, подавляющее большинство имеют высокий рнск ТЭО. Значительное количество тромбов, выявляемых при совместном использовании двух методов, свидетельствует в пользу необходимости длительной антнкоагуляктаой терапии этой категории больных. Дня эффективного растворения тромбов достаточно, как правило, в недель адекватной анти коагулят ной терапии, однако контроль с помощью ЧПЭхоКГ и МСКТ позволяет выявить больных, для которых этот срок следует увеличить.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Исаева, Марина Юрьевна

выводы

1. При первичном обследовании больных с длительно существующей мерцательной аритмией, имеющих показания для восстановлення ритма и высокий риск тромбоэмболия, при чреспищеводной эчокарднографии наличие тромба ушка левою предсердия было заподозрено у 39,5% больных. У трети из них повторное обследование позволило отвергнуть первоначальный диагноз. Окончательная частота выявления тромба по данным ЧПЭхоКГ у больных с высоким риском тромбоэмбодическнх осложнений составила 25,6%, Чувствительность ЧПЭхоКГ составила 79%, специфичность 79%.

2. При первичном обследовании больных при помощи мультис!тральной компьютерной томографии частота выявления 1ромба составила 23,3%. МСКТ показала себя как метод с наиболее высокой специфичностью - 97% (при чувствительности 64%).

3.Тромбы в УЛП достоверно чаще встречались у больных с более ллшельнымн и частыми эпизодами МА, у больных с большим диаметром выносящего тракта левого желудочка, имеющих меньшую скорость потока в УЛП и его большую площадь.

4. Одновременное использован не ЧПЭхоКГ и МСКТ для визуализации тромбов в УЛП позволяет выявлять большее количество тромбов, чем при использовании одного метода, Частота выявления тромбов в УЛП при использовании обоих методов составила 32%. При визуализации тромбов с момошыо обоих методов, выявлена высокая степень корреляции их размеров (г=0,95).

5. Лечение непрямыми аитикоагулянтамн в течение 8-ми недель позволило достигнуть резорбции значительного количества тромбов (78,6%). Методы визуализации (ЧПЭхоКГ и МСКТ) дают возможность оценить динамику тромбоза в УЛП на фоне лечения аитикоагулянтамн, а также выявить предикторы развития внутрнссрдсчного тромбоза.

П PA KT И Ч ЕСКИБ РЕ КОМ Е H ДА ЦИ И

1, У больных с длительностью мерцательной аритмии более 48 часов и высоким рнском ТЭО, которым планируется проведение кардиоверенн, рекомендуется применение непрямых антнкоагулянтов вне зависимости от того, визуализируется тромб в УЛП или нет.

2. ЧПЭхоКГ следует использовать у больных с MA и высоким риском ТЭО для выявления rex, кто подлежит длительной антнкоагулянтной терапии до восстановления синусового ритма. При сомнительных результатах ЧПЭхоКГ или невозможности её проведения рекомендуется выполнение МСКТ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Исаева, Марина Юрьевна, 2007 год

1. Алехин М.Н., Ваниев С.Б„ Майба Е.Н. Сидоренко Б.А, Нрсспншсводная эхокардиогрзфня в оценке состояния ушка левого предсердия у больных с парокснзмальной формой фибрилляции предсердий // Кремлевская медицина, Клинический вестник. 2003, - №3, - С. 15-17.

2. Атъков O.IO-, Агауллаханова Д.М., Быкова Е-С. Возможности Чрестшмсводнон »хокардииграфно в диагностике тромбоза ушка левого предсердия ирн мерцательной аритмии. // Кардиология. 1999. - №12. - С. 58—62.

3. Ьсскровонова Н.Н., Мвкаревнч В.А., Киселева З.М., Жучкова Н.И. Морфологические изменения в миокарде после снмпатзктомин и их роль при внезапной смерти от МА. I/ Вестник Академии наук СССР.- 1984.2. С. 80-5.

4. Булгак А,Г Влияние степени митральной рсгургитаднн на тромбообразованнс у больных ИБС с мерцательной аритмией. // Новости лучевой диагностики. 2001. - №1. - С. 68—69.

5. Бунин Ю.А. Лечение фибрилляции н трепетания предсердий. // Лечащий Врач 2002. ■ №7-8. - С. 22-25.

6. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Сусяина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактикиЛ1од ред. Н.В.Верещагина, М.: Интермедика, 2002,

7. Гшчеиков В,А,, Иванов Е.А., Никерясояа ЕЛ, Эмбриология. М.; Издательство Академия, -2004.

8. Данковцеаа Ii.il., Затейщиков Д.А. Применение непрямых антикоагулянтов при мерцательной аритмии Фарматека, // • 2003, №6. -С. 18-22.

9. Де Фригас Г.Р., Богуславский Дж. Первичная профилактика инсульта, // Инсульт. 2001. - №1. С. 7-31.

10. Джанашия П. X., Назаренко В. Л. Ннколенко С. Л. Мерцательная аритмия: современные концепции и тактика лечения. М.: РГМУ, 2001.

11. Зотова И. В., Затейщиков Д. А., Сидоренко Б. А. Выявление и морфофупкииональные предикторы тромбоза в ушке левого предсердия у больных с мерцательной арнтмней. // Кардиология. 2004. - №6. С. 6065,

12. Кзнорскнй СТ., Зиш иле веки й К.Б. Мироненко М.Ю. Восстановление функции левого предсердия после кардиоверсни мерцательной аритмии: роль некоторых клинических н эхокарднографнческнх факторов, Я Кардиология. 2002. - Жг. С. 46—51.

13. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика), СПб.: ИКФ «Фолиант», (999.

14. Лечение ораньиы.мн а и ти коагулянтами: Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А,А. Шмидта Б.А, Кудряш она. - М,: РКП Соверо-пресс. 2002,

15. Мазур К,А. Парокснзмальные тахикардии. М.: ИД Медпрактика-М,2005.-252 с.

16. Панченко Е.П. Роль антитромботнческой терапии и профилактике ишемическото инсульта. И РМЖ. 2002. - №1. - С. 33-37.

17. Паичеико Г. П., Добровольский А, Б, Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М.; 1999, 217 с,

18. Панченко Е. П. Профилактика кардноэмболнческого инсульта. // К арл иов ас кул я рн ая герапня и профилактика. 2003. - №2. - С, 64-69.

19. Парфенов В.А- Лечение инсульта // РМЖ 2000.- №8. - С, 426-432,

20. Подлесов А.М., Бойцов С.А., Егоров Д.Ф., Корзун А.И. Фролов А.А. Грншаев С Л. Мерцательная аритмия / Под ред. С-А.Бойцова. СПб: ВМедА, 2000.-299 с,

21. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Том 6 /Под общ, ред. Чазова Е.И., Бслснкова Ю.Н., М.: Литтерра, 2005 972 с.

22. Российские рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, Приложение к журналу «Кардноваскулярная терапия и профилактика»- М.:2005. С. 1-28.

23. Рыкунов И.Е., Сандриков В.А., Вуравихнна Т.Д. Нечаенко М.А. Чрсснищеводиая зхокардиогрзфня в диагностике объемных образований сердца и . I аракарднал иного пространства. Н Кардиология -1996. №12, С. 95—101.

24. Сатюкова Г,С, Анатомия человека. Под ред. М.Р. Сапина. М: Медицина 1993; 2:200 с.

25. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Клиническое применение интнтромботических препаратов. М. 1998. С- 52-80.

26. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. М,: Медицин а-1997; 2:242 с.

27. Стаховская Л.В., Скворцова В Л, Чазова И.Е. Вторичная профилактика ншемичсского инсульта, // Консилиум-медикум. 2003. - №5. С. 30-31

28. Сумин А-П., Кипев Д-Н.г Агалжанян В,В., Гольдберг Г.А, Феномен спонтанного зхоконтрастнровання в полости левого предсердия припостоянной форме мерцательной аритмии: что влияет на его выраженность? // Кардиология. J 999. - №2. С. 60—65.

29. Сыркнн АЛ., Добровольский A.B. Тактика лечения больных с постоянной формой мерцательной аритмии: современное состояние проблемы. // 2001. - Jfel. - С, 27-29

30. Талызин П.А., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б,А. Кснмелагатран: новые возможности предотвращения тромботических осложнений U Фарматека. -2004 Л® 19-20. С, 15-19.

31. Терновой С.К., Сининын В.Е. Спиральная компьютерная и электроннолучевая 1 ом Ol рафия. М.: Видэр, 2003. 144 с.

32. Яаелов И.С. Особенности лечения мерцательной аритмии И РМЖ. 1998.- С. 514-518.

33. Яковлев В.Б., Макаренко A.C., Капитонов К.И. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. Пособие для врачей, — М.: БИНОМ, Лаборатория знаний, 2003, (68 с.

34. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Pauems With Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2006; 27: 1979—2030.

35. Achenbach S„ Sacher D., Ropers D., Pohle К., Nixdorfi U. Hoffmann U., Muschiol G., Flachskampf F.A., Daniel W.G. Electron beam computed tomography for the detection of left atrial thrombi in patients with atrial fibrillation Heart 20CM;90; 1477-1478

36. Aganva I A.K., Venugopalan P. Left atrial spontaneous echo contrast in patients with rheumatic mitral valve stenosis tn sinus rhythm: relationship to mitral valve and left atrial measurements. Int J Cardiol, 2001 Jan; 77(l):63-8,

37. Agatsion A.S. Janowiu W.R., llildner FJ- Quantificaiion of coronary artery calcium using ultrafasi computed tomography. J Am Coll Cardiol 990; 15: 827-832

38. Akdeinir O. Editorial comment: integrated backscatter of the left atrial spontaneous echo contrast, left atrial appendix function and tissue Doppler. Anadolu Kardiyol Derg. 2002 Jun; 2(2): 119-20, Turkish.

39. Akdcniz B.f Badak O. Baris N., Asian O., Kirimli 0., Goldeli O. Guncri S. Left atrial appendage-flow velocity predicts cardioversion success in atrial fibrillation. Tohoku J Exp Med. 2006 Mar;208{3):243-50,

40. Akosah K.O,, I'unai J.T., Porter T.R., Jesse R.L. Mohamv P.K. Left atrial appendage contractile function in atrial fibrillation, Influence of heart rate and cardioversion to sinus rhythm, Chest, 1995 Mar, l07(3):690-6.

41. AUSaady N-M. Obel O.A. C'amm A.J. Left atrial appendage; structure, function, and role in thromboembolism, //Heart.-1999;82:547-55

42. Ansari A., Maron B.J. Spontaneous echo contrast and thromboembolism. Hosp Pract (Minrieap). 1997 Jan 15; 32(1): 109-11,115-6.

43. Archer S.L„ James K.E,, Kvemen L.R., Cohen I.S. Ezekowitz M.D.,Gronick C.C. Role of transesophageal echocardiography in the detection of left atrial thrombus in patients with chronic nonrhcumaticatrial fibrillation. Am Heart J 1995; 130: 287-295.

44. Black I.W., Hopkins A,P,t Lee L.C. Role of transoesophageal echocardiography in evaluation of cardiogenic embolism. Br Heart J 1991;66:302-307

45. Blondhcim D.S., Jacobs L.E. Kotler M.N., Costaeurta G-A , Parry W.R. I>itoted cardiomyopathy with mitral regurgitation decreased survival despite a low frequency of left ventricular thrombus. Am Heart I 1991; 122: 763-71.

46. Briley D,P.> Giraud G.D., Bcamcr N,B„ Spear EM., Grauer S.E. Edwards J.M., Clark W M„ Sexton G.J., Coull B.M. Spontaneous ccho contrast and hemorhecilogic abnormalities in cerebrovascular disease. Stroke. 1994 Aug; 25(8): 1564-9.

47. Capucci A,, Rosi A., Tiberti G./t'arantino F, Persistent atrial fibrillation: prevention of recurrence. Cardiotogia, 1999 Dcc;44 Suppl I (Pi 2):915-8, Italian

48. Caretj S. Micari A„ Di Rosa S., Pugliatti P., Ccrrilo M., Zito C,, Coglitore S., I.uz/a F., Arrigo F. Thromboembolic risk evaluation in patients with atrial fibrillation. Role of echocardiography Minerva Cardioangiol. 2003 Jun; 5i(3):287-93. Italian.

49. Celik S., Baykan M., Erdöl C, Gokce M., Durmus 1., Örcm C-, Kaplan S, l>oppler-dertved mitral deceleration time as an early predictor of left ventricular thrombus after first anterior acute myocardial infarction. Am Heart J. 2000 Nov; 140(5): 772

50. Chimowitz MJ, DeGeorgta M.A„ Poole R.M, Left atrial spontaneous echo contrast is highly associated with previous stroke in patients with atrial fibrillation or mitral stenosis. //Strokc-2003;24:1015-9.

51. Chou H.T. Wang T.F. Left atrial appendage smoke-like echo in dilated cardiomyopathy: its clinical significance and relation to left atrial appendage function. Zhonghua Yi XueZaZhS (Taipei), 1993 Oct; 52(4):222-8,

52. Cinar C.S., Uurgun C„ Nalbantgit S-, Can L., Turkoglu C. Relationship Between Echocardiographic Determinants of Left Atrial Spontaneous Echo

53. Contrast and Thrombus Formation in Patients with Rheumatic Mitral Valve Disease. Echocardiography. 1999 May; 16(4>:33t-338.

54. Coffin L.H. Use of the surgical stapler to obliterate the left atrial appendage. Surg Gynecol Obstet. 1985 Jun; l60<6):565-6.

55. Connelly J H., Ciubb F.J., Vaughn W,, Duncan M. Morphological changes in atrial appendages removed during the maze procedure; a comparison with autopsy controls. Cardiovasc Pathol. 2001 Jan-Feb; 10(l):39-42.

56. Conradie C-, Schall R,, Marx J.D. Left atrial size—a risk Factor for left atrial thrombi in mitral stenosis.Clm Cardiol, 1995 Sep;l8{9);5l8-20.

57. Daniel W,G,, F.rbel R., Kasper W., Visser C.A„ Engberding R, Sutherland G R., Grube F. llanrath P., Maisch В., Dennig К. Safety of transesophageal echocardiography: a mulii center survey of 10,419 examinations. Circu lation. 1991; 83:817- 821.

58. De Pace N.L. Soulen R.L., Koller M.N., Mintz G.S, Two dimensional echocardiography detection of intraatrial masses. Am J Cardiol, 1981; 48:95460.

59. Di Sesa VJ., Tam S., Cohn LJ I. Ligation of the left atrial appendage using an automatic surgical stapler .Ann lliorac Surg. 1988 Dec; 46(6):652-3,

60. Donal E., Yantada I I., Leclcrcq C., Herpin D. The left atrial appendage, a small, blind-ended structure: a review of its echocardiography evaluation and its clinical role.Chest, 2Ö05 Sep; 128(3):1853-62.

61. Donal E., Sallach J, A,, Murray R,D,Quantitative analysis of atrial appendage spontaneous echo contrast and tissue Doppler imaging. Fur J Echocardiography 2004;5,S!39

62. Erbel R., Schon F. Leischik R„ von Birgelen C, Zeppelmi R. Atrial fibrillation--!he value of transesophageal echocardiography, Abteilung Kardiologie, Universität! inikum-Gesamthochschule-Essen. Am J Cardiol, 1995 Sep l;76(7):528-30.

63. Emst G. Slöltberger С., Abzieher F, Morphology of the left atrial appendage. Anal Rcc l995;242,553-56t

64. Fa (kin D-, Fenelcy MP- Pa items of Doppler-measured blood flow velocity in the normal und fibril lating human Jcfi atrial appendage-Am Heart S. 1996 Nov; 132(5):995 -1003. Australia

65. Fatkin D. Kuehar D.L., ITiorbum C.W, Transesophageal echocardiography before and during direct current cardioversion of atrial fibrillation: evidence oP'atrial stunning" as a mechanism of thromboembolic complications. J Am Coll Cardiol 1994:23:307-16.

66. Fauchier J.P., Babuty D-, Fauchier L„ Cosnay P. Breutllac J.C., Rouesnel P. Preventive drug therapy of recurrence of atrial fibrillation .Article in French. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1992 Nov; 4.(9);497-507.

67. Fyrenius A., Wigstrom L., Ebbers T. Karlsson M., Engvall J., Böiger A.F. Three dimensional flow in the human lell atrium. Heart. 2001 Oct; 86(4):448-55.

68. Goettc A. Lendeckel U. Morphological remodeling in atrial fibrillation. Herz, 2006 Apr; 31(2): 101-7; quiz 142-3. Geiman.

69. Goswami K,C,, Yadav R., BahJ V.K. Predictors of left atrial appendage clot: a transesophageal echocardiographic study of left atrial appendage function in patients with severe mitral stenosis. Indian Heart J. 2004 Mov-Dec; 56<6):628-35.

70. Gustalsson C-, Blomback M , Brition M., Hamstcn A., Svensson J. Coagulation factors and the increased risk of stroke in nonvalvular atrial fibrillation. Stroke 1990;21:47-51.

71. Ha J.W., Lee BX, Kim HJ. Assessment of left atrial appendage filling pattern by using intravenous administration of microbubbles: comparison between mitral stenosis and mitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14 J 1001106

72. Halbfass P, Plewan A, Dcnnig K, Kolb C, Schmitt C. TEE-guided cardioversion in patients with atrial fibrillation without previous anticoagulation. Iler/schriitmacherther Elektrophysiol. 2006 Sep; 17(3): 127-32

73. Study in 500 patients with cerebral ischemia, J Am Soc Echocardiogr. 2005 Dec; I S( 12); 1366-72.

74. Hart R.G. Halperin l.L, Atrial fibrillation and stroke; concepts and controversies. Stroke. 2001; 32:803-808.

75. Iter/og C,A„ Bass D., Kane M., Asinger R, Two-dimensional echocardiography imaging of left atrial appendage thrombi, J Am Coll Cardiol. ¡984; 3:1340-4,

76. Hoii B D., Gabel M. Influence of left ventricular dysfunction on the role of atrial contraction: an echocardiographic-hemodynamic study in dogs, J Am Cot! Cardiol. 2000 Nov 1; 36{5J:l7l3-9.

77. Hoil BD, Shao Y, Gabel M- Influence of acutely altered loading conditions on Seit atrial appendage flow velocities, i Am Coli Cardiol 1994, 24: 1117-23.

78. Huang II, Tang H, Liu SH, Rao L. Zeng HQ. Left atrial appendage flow velocity in rheumatic mitral stenosis. Chin Med J (Engl). 2004 Feb; 117(2):299-300.

79. Jaber WA. Prior DL, Thamilarasan M, Grimm RA.Efficacy of anli coagulai ion in resolving left atrial and left alrial appendage thrombi; A transesophageal echocardiographie study. Am Heart J. 2000 Jul; 140(1 ): 150-6.

80. Kalana VG, Passanante MR. Shah T, Modi K, Veîsse AB. Effect of mitral régurgitai tort on left ventricular thrombus formation in dilated cardiomyopathy. Am Heart J 1998, ¡35:215-20.

81. Kaslîwal RR, Mittal S, Kanojia A, Singh RP, Prakash O, Bhatia ML, Trehan N. A sludy of spontaneous echo contrast in patients with rheumatic mitral stenosis and normal sinus rhythm: an Indian perspeciive.Br Heart J. 1995 Sep; 74(3}:296-9.

82. Khan I A. Transient atrial mechanical dysfunction (stunning) after cardioversion of atrial fibrillation and flutter. Am Heart J. 2002 Jul; I44< 1): 11-22. Erratum in: Am Heart J 2002 Aug; 144{2):232.

83. Khandheria BK, Seward JB, Tajik AJ, Transesophageal echocardiography. Mayo Clin Proc 1994;69:856-86

84. Kitayama Ii, Kiuchi K, Endo Tt Hayakawa H- Value of cardiac ultrafasl computed tomography for detecting right atrial thrombi in chronic atrial fibrillation. Am J Cardiol 1997; 79:1292-1295,

85. Klein A. L., Grimm R A,, Jasep S. E,T Murray R D. ct- al. Efficacy of transoesophageaS echocardiography-guided cardioversion of patients with aJrial fibrillation at 6 months: A randomized controlled trial, Am Heart J, 2006 Feb; !5l(2):380-389.

86. Klingenbeck-Regn K. Schal ler S, Flohr T, Ohnesorge B, Kopp AF. Baum U. Subsecond mulli-slice computed tomography: basics and applications. Eur J Radiol 1999;31:110-124,

87. Krahn A.D., Manfreda J„ Tate R B. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors and prognosis in the Manitoba follow-up study.Am J Med 1995;98:476-84

88. Kumagai K, Fukunami M, Ohmori M, Kitabatakc A, Kamada T, Hoki N. Increased intracardioiaseular clotting in patients with chronic atrial fibrillation. J Am Coli Cardiol 1990; 16:377-S0,

89. S. Kwaan H.C., Sakurai S-. Wang j. Rheological abnormalities and thromboembolic complications in heart disease: spontaneous echo contrast and red cell aggregation. Semin Thromb Hemost. 2003 Oct; 29(5}:529~34.

90. Landymore R.W, Stapling of left atrial appendage-Ann Thorac Surg. 19S9 May; 47<5):794.

91. Langman, i Medizinische cmbryoSogie; die normale menschlichc entwicklung und ihre fehlbildungen 3rd ed, 1974 Georg Thicmc Verlag. Stuttgart. Germany:

92. Ursen J A., MePherson D.D. Kadish A.H., Goldberger JJ. Course of iniraatrial thrombi resolution using transesophageal echocardiography. Echocardiography, J 2003 Feb; 20(2): 121-8.

93. Leung D.Y., Black EW., Cranney G.B., Hopkins A.P., Walsh W,K. Prognostic implications of left atrial spontaneous echo contrast in non~ valvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1994; 24:755-62.

94. Mitusch R-, Siemens HJ., Garbe M Detection of a hypercoagulabie state in nonvalvular atrial fibrillation and the effect of anticoagulant therapy Thromb Haemost. 1996; 75: 219-223

95. Narumiya T., Sakamaki T„ Sato Y., Kanmatsuse K. Relationship between left atrial appendage function and left atrial thrombus in patients with nonvalvular chronic atrial fibrillation and atrial flutter Circ J 01'Jan-2003; 67(1): 68-72.

96. Okuno S., Ashida T,, Ebihara A., Sugiyama T.t Fujii J. Distinct increase in hematocrit associated with paroxysm of atrial fibrillation. Jpn Heart J, 2000 Sep; 41(5 );617-22.

97. Ohyama H, Mizushige K., llosomi N. Comparison of Magnetic Resonance Imaging and Transesophageal liehocardiography in Detection of Thrombus in the Left Atrial Appendage Magnetic resonance imaging of left atrial thrombus. Heart. 2002; 88£33.

98. Okcun B. Yigit Z., Aral A. Baran T„ Kucukogtu M.S. Stunning of the left atrium after conversion of atrial fibrillation: predictor for maintenance of sinus rhythm? Echocardiography. 2005 May; 22(5):402-7.

99. Ozkan M., Kaymaz C., Kirma C, Civelek A., Cenal A R. Yakut C. Deligonul U. Predictors of left atrial thrombus and spontaneous echo contrast in rheumatic valve disease before and after mitral valve replacement. Am J Cardiol. 1998 Nov I;82{9):1066-70.

100. Perez F.J., Lung T.H. Ellenbogen K.A., Wood M.A. Is time to first recurren ce of atrial fibrillation correlated with atrial fibrillation burden? Am J Cardiol. 2006 May I; 97(9): 1343-5. If pub 2006 Mar 20.

101. Recchia D. Wick line S.A. Ultrasonic tissue characterization of blood during stasis and thrombus with a real-time linear-array backscatter imaging system. //Coron Artery Dw-1993; 4:987-94.

102. Recke S.U., Esperer H.D., Eberlein (J, Electrocardiographic markers of impaired left ventricular ejection performance in aortic stenosis. J F.lectrocardioL 19S9 Jan; 22(V):45-52.

103. Reed P.S.» Л Im any S, Left atrial appendage septae not visualized with transesophageal echocardiography. Catheter Cardiovasc Interv. 2006 Oct; 68(4):542-3.

104. Roudaul R,. Pepin C, Marazanof M„ Bonnet J, Systemic embolism and thrombosis of the left atrium in a patient in sirtus rhythm with cardiac amyloidosis. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1996 Mar. 45(3):119-21. French.

105. Santarone M.t Corrado О,, Tagliagambe L.M., Manzillo G.F., Tadeo G., Spata M, Long hi M. Atrial thrombosis in cardiac amyloidosis: diagnostic contribution of transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1999 Jun; 12(6):533-6.

106. Scardi S„ Pandullo C„ Mazzone C,, Goldstein D. Zecchin M. Stratification of the thromboembolic risk in patients with non-rheumatic atrial fibrillation: assessment of lefi atrial dysfunctionj G Ital Cardiol. 1996 Mar;26(3);273-85.

107. Schul/ R„ liruch C-, von Breska В., Sprecher W , Kreuzer H., Werner G S. Spontaneous echo contrast in the left ventricle as an indicator for anincreased risk of thromboembolism Dtsch Med Wochenschr. 1994 Sep 30;II9(39); 1317-20. German.

108. Schweizer P. Bardos P. Erbcl R. Detection of left atrial thrombi by echocardiography. Br Heart J 1981 ;45:l48-j56

109. Seward J B, Khandheria B.K., Edwards W.D,, Oh J.K,, Freeman W.K., Tajik A,Jr Bi planar transesophageal echocardiography: anatomic correlations, image orientation, and clinical applications. Mayo Clin Proc. 1990;65:1193-1213.

110. Shah D„ Ilaissaguerrc M., Jais P, l locini M, Yamane T, Made L, Choi KJ. Clcmenty J. Left atrial appendage activity masquerading as pulmonary vein potentials. Circulation, 2002 Jun I8;105(24):282l-5,

111. Sharma ND, McCullough PA- Predictability of left ventricular thrombus by mitral regurgitation. Am Mean J 1999; 137: 373-5.

112. Shresla C P , Riley M.F., Narciso F.V. Two-dimensional echocardiographic diagnosis of left atrial thrombus in rheumatic heart disease. Circulation 1983;67:341-347

113. Slollberger C., Chnupa P., Kronik G., Transesophageal echocardiography to assess embolic risk in patterns with atrial fibrillation/ ELAT Study Group/ Embolik in Left Atrial Thrombi. Ann Intern Med 1998; 128:630-638,(302)

114. Tabata T.r Oki T., Fukuda N„ Jucht A„ Manabe K., Kageji V„ Sasaki M„ Yamada 11., Ito S. Influence of left atrial pressure on left atrial appendage flow velocity patterns in patients in sinus rhythm. J Am Soc Echocardiogr. 1996 Nov-Dcc; 9{6}:857-64.

115. Tani TM Yamakami S-, Matsushita T. Usefulness of electron beam tomography in the prone position for detecting atrial thrombi in chronic atrial fibrillation. //J Comput Assist Tomogr 2003; 27(1):78-S4.

116. O. Thibault B. Talajic M, I>ubuc M Thromboembolic events occur in patients with atrial fibril I at ion despite maintenance of sinus rhythm or use of anticoagulations //Circulation. 2000. - Vol.102. - P.627. -Abstr.3250,

117. Thijssen V.L., Ausma J„ Burgers M. Structural remodelling during chronic atrial fibrillation: act of programmed cell survival. Cardiovasc Res. 2001 Oct; 52(1): 14-24.

118. Topsakal R. Eryol N.K. Cicek Y„ Saglam H., Seyfeli E„ Abaci A., Oguzhan A., Ergin A„ Basar C. Relationship of left atrial appendage function to left ventricular function. Indian Heart J. 2004 Jul-Aug; 56<4):293-8.

119. Tsai L.M. Chao T.H., Chen J-H. Association of follow-up change of left atrial appendage blood flow velocity with spontaneous echo contrast in nonrheumatic atrial fibrillation.Chest. 2000 Feb; I I7(2):309-I3,

120. Uchiyama S,. Takeuchi M, Osawa M, Kobayashi l,Maruyama S, Aosaki M, et al. Platelet function tests in thrombotic cerebrovascular disorders. Stroke 1983; 14:311-16.

121. Van Dantzig JM, Delcmarrc DJ, Bot H, Koster RW, Visser CA. Usefulness of mitral regurgitation in protecting against left ventricular thrombus after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1995; 75: 1270-2

122. Veinot J.P., Harrity P.J., Gentile F. Anatomy of the left atrial appendage: a quantitative study of age related changes in 500 autopsy hearts: implications for cchocardiographic examinalions, //Circulation-1997;96;31 12-5.

123. Woods T.D. Transesophageal echocardiography and stroke. Curr Atheroscler Rep. 2005 Jul; 7(4):255-62,

124. Yoshida H„ Tsunnda K-, Yamada Z„ Morooka N. Watanabc S,, Masuda Y., Inagaki Y. Nakanishi S. Evaluation of intracardiac thrombus with computed tomography Am J Cardiol. 1996 Mar 1;5I(5):843-S2.

125. Zapolski T. Wysokinski A. Stunning of the left atrium after pharmacological cardioversion of atrial fibrillation, Kardiol Pot. 2005 Sep; 63(3):254-62; discussion 263-4.

126. Zeuthen F.L, lessen JJ\* Busted S.E. Haemostatic activity in patients with atrial fibrillation treated with low-molecular-weight heparin before and after electrical cardioversion. J Thromb Thrombolysis. 2004 Jun; 17(3):185-9.

127. Zuppiroli A,, Petrillo C, Is spontaneous echo contrast in the left atrium a risk factor for an embolic event? G ItaJ Cardiol. 1995 Apr; 25(4);517-26. Italian.