Выбор тактики хирургического лечения сочетанного атеросклероза коронарных и сонных артерий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кузнецов, Михаил Сергеевич

• Кузнецов, Михаил Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузнецов, Михаил Сергеевич

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Проблема хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий.

1.2. Аспекты диагностики сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методы функциональной диагностики.

2.2.2. Рентгенорадиологические методы исследования.

2.2.3. Электроимпедансная томография головного мозга и функциональная нагрузочная проба с дозированной гипоксией.

2.3. Методика выполнения операций.

2.3.1. Методика выполнения операции аортокоронарного шунтирования.

2.3.2. Методика выполнения операции каротидной эндартерэктомии.

2.3.3. Методика выполнения этапов при одномоментной операции КЭЭиАКШ.

2.4. Анестезиологическое обеспечение хирургических операций и искусственное кровообращение.

2.5. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. Разработка тактики хирургического лечения у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий по данным оценки перфузионного резерва обоих бассейнов.

3.1. Определение функционального резерва перфузии головного мозга у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий на основании результатов пробы с дозированной гипоксией под контролем электроимпедансной томографии и томосцинтиграфического исследования головного мозга с нагрузочной пробой аденозином.

3.2. Определение функционального резерва перфузии миокарда у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий на основании результатов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 199Т1-хлоридом в условиях нагрузочной пробы с аденозином.

3.3. Алгоритм хирургической тактики у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий, основанный на оценке перфузионного резерва миокарда и головного мозга.

Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

4.1. Структура неврологических и кардиальных осложнений у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий в раннем послеоперационном периоде после выполнения аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии.

4.2. Сравнительный анализ операционной кровопотери и потребности в гемотрансфузии после одномоментных и этапных операций на сонных и коронарных артериях.

4.3. Сравнительный анализ функционального резерва перфузии головного мозга до и после операции каротидной эндартерэктомии у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

4.4. Сравнительный анализ функционального резерва перфузии миокарда до и после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор тактики хирургического лечения сочетанного атеросклероза коронарных и сонных артерий»

Пациенты с сочетанным гемодинамически значимым атеросклеротиче-ским поражением коронарных и сонных артерий являются группой высокого риска как ишемического инсульта, так и инфаркта миокарда [23, 33, 37, 111].

Кроме того, необходимо отметить, что актуальность проблемы определяется большой распространенностью и огромной социально-экономической значимостью атеросклеротических поражений коронарных артерий и сосудов, питающих головной мозг. Вместе они определяют более половины всех причин смерти [6, 8, 15, 23, 55].

В настоящее время вопрос о целесообразности хирургического лечения стенозирующего атеросклероза как коронарных, так и каротидных артерий не вызывает дискуссий [158, 171].

Тем не менее неврологические осложнения после операций аортокоро-нарного шунтирования остаются серьезной клинической проблемой, несмотря на технические достижения коронарной хирургии, прогресс анестезиологии и развитие технологий искусственного кровообращения [45, 134, 141, 143]. У 1,2-6 % пациентов в раннем послеоперационном периоде после аор-токоронарного шунтирования возникают очаговые неврологические расстройства, приводящие к инвалидизации и значительно ухудшающие клинический и социальный прогноз [35, 46].

Вместе с тем, по данным различных авторов, при выполнении операций каротидной эндартерэктомии на фоне верифицированного поражения коронарного русла уровень смертности и частота инфаркта миокарда достигают 2 % и 12 % соответственно [76, 110, 111].

Проблема выбора оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением обоих сосудистых бассейнов остается до настоящего времени весьма актуальной [43, 145, 147].

По данным литературы известна группа авторов, придерживающихся тактики одномоментной хирургической коррекции мозгового и коронарного кровотоков [3, 6, 7, 23, 37, 106, 115, 138]. Среди них некоторые исследователи, являясь сторонниками одномоментных операций, стремятся произвести рева-скуляризацию миокарда на бьющемся сердце, добиваясь тем самым исключения известных негативных факторов искусственного кровообращения [16, 26, 115]. Явное преимущество одномоментных сочетанных хирургических вмешательств заключается в том, что пациент переносит только одну анестезию для хирургической реваскуляризации сразу двух важнейших бассейнов кровообращения. При этом даже сторонники этой тактики отмечают высокий риск операции, связанный с большей гемодинамической нагрузкой и длительностью анестезиологического обеспечения [52, 82].

Другая группа авторов во избежание «черезмерной» травматичности оперативного вмешательства указывает на целесообразность этапных операций, проводя аортокоронарное шунтирование через 10-14 дней после хирургической реконструкции сонной артерии [65]. Или наоборот, некоторые исследователи предлагают первым этапом выполнять хирургическую реваскуляризацию миокарда, а только затем каротидную эндартерэктомию [153, 154, 156]. Этапное хирургическое лечение пациентов с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий имеет ряд недостатков: две операции/анестезии, длительное пребывание пациента в стационаре и большая стоимость лечения, а главное, повышенный риск осложнений (в неоперируе-мом бассейне) на первом этапе хирургического лечения [16, 30, 79].

Вместе с тем в настоящее время стал очевидным факт, что для выбора тактики хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротиче-ским поражением коронарных и сонных артерий необходимо учитывать не только величину стенозирующего поражения сосудов, но и степень нарушения компенсаторно-резервных возможностей кровообращения в органе, страдающем от ишемии [14, 28, 65].

Исследование резерва коронарного кровотока (стресс-эхокардиогра-фия, велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция, сцинти-графия миокарда с нагрузочными пробами) является в настоящее время объективным и общепринятым перед операцией коронарного шунтирования

57]. В то же время на современном этапе методы определения резервных возможностей мозгового кровотока при атеросклеротическом поражении экстракраниальных артерий являются недостаточно объективными (проба Матаса, гиперкапническая проба) или чрезмерно дорогостоящими (сцин-тиграфия головного мозга с нагрузочными пробами), что ограничивает клиническое определение показаний к операции в основном степенью стено-зирования сонной артерии и выраженностью клинических проявлений хронического нарушения мозгового кровообращения [18, 28].

Таким образом, ведущее положение атеросклероза коронарных и сонных артерий в структуре заболеваемости и смертности, а также постоянно увеличивающийся объем хирургических вмешательств с целью коррекции ишемической болезни сердца и хронического нарушения мозгового кровообращения делают актуальной любую проблему, решение которой позволило бы оптимизировать хирургическую тактику и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения при сочетанном варианте поражения этих артериальных бассейнов.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм хирургической тактики у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий на основании определения функционального резерва перфузии миокарда и головного мозга.

Для достижения поставленной цели планируется решить следующие задачи

1. Разработать функциональную нагрузочную пробу с дозированной гипоксией под контролем электроимпедансной томографии головного мозга для определения функционального резерва перфузии головного мозга у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий.

2. Определить показания для одномоментного и этапного хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий на основании определения резерва перфузии миокарда и головного мозга.

3. Провести сравнительный анализ неврологических и кардиальных осложнений, объема послеоперационной кровопотери и потребности в гемо-трансфузии у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий при различном выборе хирургической тактики.

4. Подготовить и предложить для клинической практики научно обоснованные рекомендации по выбору тактики хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий.

Научная новизна

1. Впервые показано, что электроимпедансная томография при проведении функциональной нагрузочной пробы с дозированной гипоксией позволяет объективно оценить резерв перфузии головного мозга у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий.

2. На основании анализа резервов перфузии сердца и головного мозга разработан оригинальный алгоритм хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий.

3. Впервые показано, что при клинически асимптомном гемодинамиче-ски значимом атеросклеротическом поражении сонных артерий 47 % пациентов имеют сниженный функциональный резерв перфузии головного мозга.

Практическая значимость

Применение предложенного алгоритма хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий улучшает результаты хирургического лечения данной категории больных и снижает риск возможных осложнений в периоперационном периоде.

Нагрузочная проба с дозированной гипоксией расширяет диапазон функциональных методов исследования при сочетанном и изолированном поражении брахиоцефальных артерий, а также позволяет провести контроль адекватности реконструктивной операции на сонных артериях.

Положения, выносимые на защиту

1. Электроимпедансная томография головного мозга в сочетании с нагрузочной гипоксической пробой дает возможность качественно и количественно оценить функциональный резерв перфузии головного мозга при атеро-склеротическом поражении брахицефальных артерий.

2. Анализ результатов электроимпедансной томографии головного мозга в условиях нагрузочной пробы с дозированной гипоксией и сцинтиграфией миокарда с таллием (199Т1) в условиях нагрузочной пробы с аденозином позволяют выбрать оптимальную тактику оперативного лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий.

3. Предложенный оригинальный алгоритм хирургической тактики, основанный на определении резерва перфузии миокарда и головного мозга, улучшает результаты хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками. Список литературы содержит 171 источник отечественных и зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кузнецов, Михаил Сергеевич

Выводы

1. Сниженный функциональный резерв перфузии головного мозга определяется уменьшением электрического сопротивления участка ткани головного мозга более чем в 2 раза по данным электроимпедансной томографии при проведении 10-минутной нагрузочной пробы со снижением содержания кислорода в дыхательной смеси до 10%.

2. В 47,6% случаев выявляется сниженный функциональный резерв перфузии головного мозга у пациентов с клинически асимптомными гемодина-мически значимыми стенозами сонных артерий по данным сцинтиграфиче-ского и электроимпедансного исследования мозгового кровотока на фоне нагрузочных проб.

3. Предлагаемый алгоритм тактики хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий, основанный на результатах определения резерва перфузии миокарда и головного мозга, позволяет снизить в раннем послеоперационном периоде количество кардиальных осложнений на 6,6 %, неврологических осложнений на 6,5 %.

4. После одномоментного выполнения аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии объем послеоперационной кровопотери в среднем на 280,7 мл, а потребность в гемотрансфузии на 23,7 % больше, чем при этапном хирургическом лечении больных с сочетанным поражением коронарного и каротидного русла.

5. Анализ функционального резерва перфузии головного мозга, основанный на проведении нагрузочной пробы с дозированной гипоксией под контролем электроимпедансной томографии, позволяет не только выбрать тактику, но и объективно оценить результат хирургического лечения у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

Практические рекомендации

1. При выборе тактики хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий необходимо проведение комплексного обследования пациента с определением функционального резерва перфузии миокарда и головного мозга.

2. При сниженном функциональном резерве перфузии головного мозга (снижение электрического сопротивления участка ткани головного мозга более чем в 2 раза) и удовлетворительном резерве перфузии миокарда (преходящий дефект перфузии миокарда менее 10 %) у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий показано этапное хирургическое лечение с выполнением операции каротидной эндартерэктомии первым этапом.

3. При удовлетворительном функциональном резерве перфузии головного мозга (снижение электрического сопротивления участка ткани головного мозга меньше чем в 2 раза) и сниженном миокардиальном резерве (преходящий дефект перфузии миокарда более 10 %) у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий показано этапное хирургическое лечение с выполнением операции аортокоронарного шунтирования первым этапом.

4. Одномоментное оперативное лечение коронарных и сонных артерий показано пациентам, у которых функциональный резерв перфузии в обоих исследуемых бассейнах неудовлетворительный (снижение электрического сопротивления участка ткани головного мозга более чем в 2 раза, преходящий дефект перфузии миокарда более 10 %).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузнецов, Михаил Сергеевич, 2008 год

1. Автандилов, Г.Г. Динамика атеросклеротического процесса у человека / Г.Г. Автандилов. М. : Медицина, 1970. - 207 с.

2. Анестезия и защита мозга при реконструктивных операциях на бра-хиоцефальных артериях / А.А. Бунятян и др. // Анестезиология и реаниматология. 1993. - № 1. - С. 3-6.

3. Акчурин, Р.С. Выбор тактики у больных с сочетанным поражением коронарного и брахиоцефального русла / Р.С. Акчурин, А.А. Беляев, И.М. Долгов // 1-й Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов : тезисы докладов. М„ 1990. - С. 481-482.

4. Атеросклеротические изменения сонных артерий у больных ишеми-ческой болезнью сердца / Т.В. Балахонова и др. // Визуализация в клинике. 2002. - № 12.-С. 8-12.

5. Баратов, А.К. Особенности подготовки больных ИБС к каротидной эндартерэктомии / А.К. Баратов, Д.Д. Султанов, Н.К. Юлдашев // 3-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов : тезисы докладов. М., 1996. -С. 134.

6. Белов, Ю.В. Реконструктивная хирургия при ишемической болезни сердца : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.В. Белов. М., 1987. - 51 с.

7. Белов, Ю.В. Хирургическая техника сочетанных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях / Ю.В. Белов // Хирургия. 1991. - № 6. -С. 20-25.

8. Бонтарь, Ю.М. Риск церебральных осложнений после операции реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным атеросклерозом : дис. . канд. мед. наук / Ю.М. Бонтарь. М., 1994. - 102 с.

9. Боровиков, В.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков М. : Филин, 1997. -608 с.

10. Веснина, Ж.В. Сцинтиграфическая оценка результатов прямой и непрямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца : автореф. дис. канд. мед. наук / Ж.В. Веснина. Томск, 1995. - 32 с.

11. Давыдовский, И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека / И.В. Давыдовский. М.: Медгиз, 1958. - Т. 2. - С. 23-79.

12. Диагностика, и тактика лечения больных с мультифокальным атеросклерозом при доминирующей клинической картине ишемической болезни сердца / Ю.И. Бузиашвили и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. 1996. - № 3. -С. 96-101.

13. Диагностическое значение череспищеводной электричской стимуляции левого предсердия при обследовании больных с синдромом хронической церебральной ишемии / В.А. Дудко и др. // Кардиология. 1993. - Т. 33. - № 5. -С. 15-17.

14. Зербино, Д.Д. Атеросклероз как одна из форм артериосклероза: дис-скусионные вопросы / Д.Д. Зербино, Т.М. Соломенчук, В.А. Скибчик // Серце i судини. 2003. - № 1.-С. 101-106.

15. Казанчян, П.О. Методы выбора защиты головного мозга от ишемии при каротидной эндартерэктомии / П.О. Казанчян, В.А. Попов, Т.В. Рудакова // Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом : тезисы науч. конф.-М., 1996.-С.104.

16. Козлов, Б.Н. Хирургическая реваскуляризация миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения: дис. . д-ра мед. наук / Б.Н. Козлов. Новосибирск, 2003. - 250 с.

17. Константинов, Б.А. Клинико-функциональная классификация сочетан-ных окклюзирующих поражений артериальной системы / Б.А. Константинов, Ю.В. Белов // Хирургия. 1995. - № 5. - С. 50-53.

18. Лакин, Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. М., 1980. - 240 с.

19. Лишманов, Ю.Б. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 199Т1-хло-ридом у больных ишемической болезнью сердца /Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, Н.Г. Кривоногов // Мед. радиология. 1990. - № 8. - С. 4-8.

20. Мишалов, В.Г. Особенности хирургического лечения атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца / В.Г. Мишалов, Н.Ю. Литвинова // Серце i судини. 2003. - № 1. - С. 90-96.

21. Одновременная интраторакальная реконструкция коронарного и бра-хиоцефального кровотока / М.Ю. Малышев и др. // Хирургия. 1990. -№ 11. - С. 20-24.

22. Одномоментные операции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий / Ю.В. Белов и др. // Ангиол. и сосуд, хир. 1995. - № з. с. 35-45.

23. Однофотонная эмиссионная томография головного мозга с 99тТс-ГМПАО в сочетании с внутривенной пробой с аденозином при стенозе внутренней сонной артерии / В.Ю. Усов и др. // Мед. радиология и радиац. безопасность. 1996. - Т. 44 - № 4. с. 51-54.

24. Оптимизация тактики хирургического лечения при сочетанных поражениях сонных и коронарных артерий / П.О. Казанчян и др.// Грудная и серд.-сосуд. хир. 2006. - № 5. - С. 28-33.

25. Оценка реактивности кровотока головного мозга с помощью адено-зиновой пробы у пациентов со стенозом сонных артерий по данным МРТ и эмиссионной томографии с "шТс-ГМПАО / В.Ю. Усов и др. // Вестн. рентгенол. радиол. 2000. - № 6. - С. 4—9.

26. Первый опыт клинического применения электроимпедансной томографии в выявлении сосудистых повреждений головного мозга / Я.С. Пеккер и др. // Медицинская визуализация. 2002. - № 3. - С. 88-91.

27. Работников, B.C. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеро-тических поражений коронарных и брахиоцефальных артерий /B.C. Работников, М.Д. Алшибая, Е.Б. Куперберг // Грудная и серд.-сосуд. хир. 1996. - № 3. -С.131-135.

28. Реваскуляризация миокарда у больных мультифокальным атеросклерозом: риск церебральных осложнений / Ю.М. Бонтарь и др. // Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом : материалы науч. конф. -М., 1996.-С. 16.

29. Рентгеноморфологическая характеристика поражения шунтов у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования / Ю.Н. Беленков и др. // Кардиология. 2000. - Т. 40. - № 1. - С. 6-12.

30. Савченко, А.Н. Диагностика и хирургическая тактика при сочетан-ных поражениях брахиоцефальных и коронарных артерий / А.Н. Савченко,

31. B.А. Янушко // Грудная хир. 1988. - № 5. - С. 19-23.

32. Султанян, T.JI. Хирургическое лечение больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей : автореф. дис. . д-ра мед. наук / T.JI. Султанян. М., 1997. - 34 с.

33. Сцинтиграфия головного мозга как способ верификации диагноза и оценки эффективности лечения больных со стенозирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий / И.Ю. Швера и др. // Сибирский мед. журнал. -1998.-№1-2.-С. 12-17.

34. Сцинтиграфия миокарда с таллием-199 в оценке хирургического лечения ИБС / Ю.Б. Лишманов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. - № 2. - С. 31-33.

35. Тугеева, Э.Ф. Определение приоритетности поражения различных артериальных бассейнов у больных с тяжелыми формами мультифокального атеросклероза: автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.Ф. Тугеева. М., 2002.

36. Ультразвуковая диагностика патологии магистральных сосудов головы : клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митько-ва, В.А. Сандрикова. М.: Видар, 1998. - Т. 4. - С. 221-255.

37. Хирургическая тактика при окклюзионных поражениях брахиоцефальных и коронарных артерий / И.А. Андриевских и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. 1991. - № 8. - С. 21-23.

38. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий / Л.А. Бокерия и др.. М. : Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - 174 с.

39. Хирургия коронарных артерий — крайности и алгоритмы реваскуляризации / Р.С. Акчурин и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2001. - № 2.1. C. 13-16.

40. Чернявский, A.M. Хирургическое лечение больных с осложненными формами ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз): автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.M. Чернявский. М., 1996.-36 с.

41. Шипулин, В.М. Комплексное хирургическое лечение окклюзирую-щего атеросклероза брахиоцефальных артерий: дис. . д-ра мед. наук / В.М. Шипулин. М., 1991. - 230 с.

42. Ярустовский, M.JI. Распространенность, отбор и эффективность хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий: дис. . д-ра мед. наук в виде научного доклада / M.JI. Ярустовский. М., 1993.-66 с.

43. A four-year experience with preoperative non-invasive carotid evaluation of two thousand twenty six patients undergoing cardiac surgery / B.J. Brener et al. //J. vase. Surg. 1984. - Vol. 1. - P. 326-338.

44. A new method of noninvasive brain-edema monitoring in stroke: cerebral electrical impedance measurement / L. Liu et al. // Neurol. Res. 2006. - Vol. 28. -№ 1.-P. 31-37.

45. A planned approach to coexistent cerebrovascular disease in coronary artery bypass candidates / J.T. Mehigan at al. // Arch. Surg. 1977. - Vol. 112. -№ 11. - P. 1403-1409.

46. A surgical approach to coexistent coronary and carotid artery disease / M. Jahangiri et al. // Heart. 1997. - Vol. 77/ - № 2. - P. 164-167.

47. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass / A.R. Naylor at al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2003. - Vol. 25. - P. 380-389.

48. Acute blood-brain barrier changes in experimental closed head injury as measured by MRI and Gd-DTPA / P. Barzo et al. // Acta Neurochir Suppl (Wien). 1997. - Vol. 70. - P. 243-246.

49. Alexandrov, A.V. Ultrasound and angiography in selection of patient for carotid endarterectomy / A.V. Alexandrov // Curr. Cardiol. Rep. 2003. -Vol. 5.-№2.-P. 141-147.

50. As originally published in 1992: Synchronous operation for ischemic cardiac and cerebrovascular disease: early results and long-term follow-up / F.E. Vermeulen et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67. - P. 287-288.

51. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass / L.B. Schwartz et al. // J. Vase. Surg. 1995. - Vol. 21. - P. 146-153.

52. Bachmann, К. Актуальные проблемы здравоохранения в производственной медицине, кардиологии, хирургии, акушерстве и гинекологии в Советском Союзе и Федеративной Республике Германии / К. Bachmann. Мюнхен, 1981.-С. 214-219.

53. Barnes, R.W. Asymptomatic carotid disease in patients undergoing major cardiovascular operations: can prophylactic endarterectomy be justified? / R.W. Barnes // Ann. thorac. Surg. 1986. - Vol. 42. - № 6 (Suppl). - P. 36-40.

54. Bercoff, H.A. Management of the vascular patients with multisystem atherosclerosis / H.A. Bercoff, R.L. Levine // Progr. Cardiovasc. Dis. 1987. -Vol. 29. - № 5. - P. 347-368.

55. Bernhard, V.M. Carotid artery stenosis. Association with surgery for coronary artery disease / V.M. Bernhard, W.D. Johnson, J.J. Peterson // Arch. Surg. 1972. - Vol. 105. - № 12. - P. 837-840.

56. Brennan, R.W. Cerebral blood flow and metabolism during cardiopulmonary bypass: evidence of microembolic encephalopathy / R.W. Brennan, R.H. Patterson, J. Kessler // Neurology. 1971. - Vol. 21. - P. 665-672.

57. Carotid arterial disease in patients undergoing coronary artery bypass operations / P.J. Breslau et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. - Vol. 82. -P. 765-767.

58. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass: a critical review of the literature / A.R. Naylor at. al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2002. Vol. 23. - P. 283-294.

59. Carrel, T. Combined carotid and coronary artery surgery: early and late results / T. Carrel, G. Stillhard, M. Turina // Cardiology. 1992. - Vol. 80. -P. 118-125.

60. Carder, R. Systematic off-pump coronary artery revascularization: experience of 275 cases / R. Cartier // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. - № 4. -P. 1494-7149.

61. Cerebral blood flow and C02 responsiveness as an indicator of collateral reserve capacity in patients with carotid artery disease / R. Bullock et al. // Brit. J. Surg. 1985.-Vol. 72.-P. 348-351.

62. Cerebral hemodynamics in asymptomatic and symptomatic patients with high-grade carotid stenosis undergoing carotid endarterectomy / L. Soinne et al. // Stroke. 2003. - Vol. 34. - P. 1655-1661.

63. Cerebral microembolism during cardiopulmonarybypass / C.I. Blauth et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. - Vol. 95. - P. 668-676.

64. Cerebrovascular disease and functional outcome after coronary artery bypass surgery / M.J.G. Harisson et al. // Stroke. 1989. - Vol. 20. - № 2. -P. 235-237.

65. Check, W.A. Simultaneous coronary bypass and carotid endarterectomy advocated / W.A. Check // J.A.M.A. 1978. - Vol. 250. - P. 725-735.

66. Coexistent carotid and coronary artery disease / R.W. Emery et al. // Arch. Surg. 1983. - Vol. 118. - № 9. - P. 1035-1038.

67. Coexistent coronary and cerebrovascular disease: results of simultaneous surgical management in specific patient groups / Т.К. Kaul et al. // Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 8. - P. 355-365.

68. Coexisting carotid stenosis in patients undergoing cardiac surgery: indications and guidelines for simultaneous operations / S.C. Babu et al. // Am. J. Surg. 1985. - Vol. 150. - P. 207-211.

69. Combined carotid and coronary operations: when are they necessary? / E.L. Jones et al. // Ibid. 1984. - Vol. 87. - № 1. - P. 7-16.

70. Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting does not increase the risk of perioperative stroke / R.C. Darling et al. // Cardio-vasc. Surg. 1998. - № 6. - P. 448^152.

71. Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass: immediate and long-term results / K.A. Plestis et al. // Ann. Vase. Surg. 1999. - Vol. 13. -P. 84-92.

72. Combined coronary operation and carotid endarterectomy during aortic cross-clamping / S.J. Weiss et al. // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 53. -P. 813-816.

73. Combined myocardial revascularisation and carotid endarterectomy: operative and late results in 331 patients / N.R. Hertzer et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - Vol. 85. - № 4. - P. 577-589.

74. Complete revascularization in coronary artery bypass grafting with and without cardiopulmonary bypass / M. Czerny et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. -Vol. 71.-P. 165-169.

75. Concomitant coronary artery bypass and major noncardiac surgery / M.L. Dalton et al. // Ibid. 1978. - Vol. 75. - P. 621-626.

76. Coronary and carotid operations under prospective standardized conditions: incidence and outcome / T.V. Bilfinger et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 1792-1798.

77. Coronary artery and associated aortic or major arterial atherosclerosis / B. Faidutti et al. // Arch. Surg. 1972. - Vol. 105. - P. 837-841.

78. Coronary artery bypass grafting with and without cardiopulmonary bypass: a comparison analysis / K.C. Kirk et al. // J. Extra Corpor. Technol. 2001. -Vol. 33.-№2.-P. 86-90.

79. Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management / N.R. Hertzer et al. // Ann. Surg. 1984. - Vol. 193. - № 4. - P. 492-498.

80. Coronary artery disease. Surgery in 100 patients 65 years of age and older / G.W. Ashor et al. // Arch. Surg. 1973. - Vol. 107. - P. 30-33.

81. Detection of cerebrovascular disease by adenosine Tc-99m.-HMPAO SPET in asymptomatic carotid stenosis / W.Yu. Ussov [et al.] // Eur. J. nucl. Med. 1995. - Vol. 22. - № 9. - P. 922.

82. Determination of etiologic mechanisms of strokes secondary to coronary artery bypass graft surgery / D.S. Likosky et al. // Stroke. 2003. - Vol. 34. -P. 2830-2834.

83. Development and validation of a prediction model for strokes after coronary artery bypass grafting / D.C. Charlesworth et al. // Ann. Thorac. Surg. -2003. Vol. 76. - P. 436^143.

84. Differential effects of advanced age on neurologic arid cardiac risks of coronary artery operations / K.J. Tuman et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1992.-Vol. 104.-P. 1510-1517.

85. Diffusion- and perfusion-weighted magnetic resonance imaging of the brain before and after coronary artery bypass grafting surgery / L. Estrepo et al. // Stroke. 2002. - Vol. 33. - P. 2909-2915.

86. Dunn, EJ. Concomitant cerebral and myocardial revascularisation / E.J. Dunn // Surg. din. North Am. 1986. - Vol. 66. - P. 385-395.

87. Eastcott, H.G. Reconstruction of internal carotid artery / H.G. Eastcott, G.W. Pickering, C.G. Rob // Lancet. 1954. - № 2. - P. 994-996.

88. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collabortation / S. Yusuf et al. // Lancet. 1994. - Vol. 344. -P. 563-570.

89. Effects of extracorporeal circulation upon behavior, personality and brain function / W.H. Lee et al. // Ann. Surg. 1971. - Vol. 173. - P. 10131023.

90. Engoren, M. Operative and 5-year outcomes of combined carotid and coronary revascularization: review of a large contemporary experience / M. Engoren, R.H. Habib // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 73. - P. 491-497.

91. Evangelopoulos N. Simultaneous carotid and open heart surgery / N. Evan-gelopoulos, S. Ostapczuk, A. Krian // Angiology and Vascular Surgery. 1997. -№2.-P. 68-73.

92. Faggioli, G.L. The role of carotid screening before coronary artery bypass / G.L. Faggioli, G.R. Curl, J.J. Ricotta // J. vase. Surg. 1990. - Vol. 12. - № 6. -P. 724-731.

93. Goldsborough, M.A. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery (letter) / M.A. Goldsborough, O.A. Seines, G.M. McKhann // New Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - № 22. - P. 1606-1607.

94. Gonzalez, R. Neurologic complications of coronary artery bypass grafting: case-control study / R. Gonzalez, F. Scarano, H.I. Hurtig // Neurology. 1981. -Vol. 31.-P. 1031-1035.

95. Hariawala, M.D. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery (letter) / M.D. Hariawala // New Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - № 22. -P. 1605-1607.

96. Harris, M. Medical statistics. Made easy / M. Harris, G. Taylor. London: «Taylor&Francis», 2004. - P. 114.

97. Held, K. Cerebral blood flow in non-pulsatile perfusion / K. Held, U. Gottstein, W. Niedermayer // Cerebral blood flow. Clinical and experimental results. N.-Y, Berlin, Heidelberg, 1969. - P. 94-95.

98. Henriksen, L. Brain luxury perfusion during cardiopulmonary bypass in humans. A study of the cerebral blood flow response to changes in CO2, O2 and blood pressure / L. Henriksen // J. Cereb. Blood Flow Metab. 1986. - Vol. 6. -P. 366-378.

99. Hypothermic circulatory arrest for cerebral protection during combined carotid and cardiac surgery in patients with bilateral carotid artery disease / N.T. Kouchoukos et al. // Ann. Surg. 1994. - Vol. 219. - P. 699-706.

100. Improved results of carotid endarterectomy in patients with symptomatic coronary disease: an analysis of 1546 consecutive carotid operations / C.L. Ennix et al. // Stroke. 1979. - Vol. 10. - P. 122-125.

101. Incidence of asymptomatic extracranial arterial disease / M. Hennerici et al. // Stroke. 1981. - Vol. 12. - P. 750-754.

102. Intraoperative and postoperative variables associated with strokes following cardiac surgery / D.S. Likosky et al. // Heart Surg. Forum. 2004. - № 7. -P. 271-276.

103. Ivey, T.D. Combined carotid and coronary disease: a conservative strategy / T.D. Ivey // J. Vase. Surg. 1986. - Vol. 3. - P. 687-689.

104. Kartchner, M.M. Noninvasive evaluation and management of the «asymptomatic» carotid bruit / M.M. Kartchner, L.P. McRae // Surgery. 1997. - Vol. 82. -P. 840-847.

105. Kolkka, R. Neurologic dysfunction following cardiac operation with low-flow, low-pressure cardiopulmonary bypass / R. Kolkka, M. Hilberman // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. - Vol. 79. - P. 432^37.

106. Kouchoukos, N.T. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery (letter) / N.T. Kouchoukos, B. Barzilai, V.G. Davila-Roman // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - № 22. - P. 1605-1607.

107. La chirurgie cardiaque et la thrombendarteriectomie de I'artere carotide devraientelles etre pratiquees simultanement / J.T. Christenson et al. // Swiss Surg. 1996. - Suppl. 1. - P. 19-22.

108. Larson, B.J. A feasibility study of continuing dose-reduced warfarin for invasive procedures in patients with high thromboembolic risk / B.J. Larson, M.S. Zumberg, C.S. Kitchens // Chest. 2005. - Vol. 127. - P. 922-927.

109. Long-term results of simultaneous carotid endarterectomy and myocardial revascularization with cardiopulmonary bypass used for both procedures / K. Minami et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 119. - P. 764-773.

110. Major stroke after coronary artery bypass surgery: changing magnitude of the problem / T.J. Gardner et al. // J. vase. Surg. 1986. - Vol. 3. - P. 684-689.

111. Maki, H.S. Combined carotid endarterectomy and myocardial revascularisation / H.S. Maki, M.E. Kuehner, J.F. Ray // Am. J. Surg. 1989. - Vol. 158. -P. 443^445.

112. Management of coexistent carotid and coronary artery occlusive atherosclerosis / G.C. Morris et al. // Clev. Din. Q. 1978. - Vol. 45. - P. 125-131.

113. Management of patients with carotid bruit undergoing cardiopulmonary bypass / T.D. Ivey et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol. 87. - № 2. -P. 183-189.

114. Mandatory versus selective preoperative carotid screening: a retrospective analysis / D.J. Durand et al. // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 78. -P. 159-166.

115. Mannick, J. When to combine bypass with carotid endarterectomy / J. Mannick // J. Cardiovasc. Med. 1983. - Vol. 8. - P. 629-632.

116. Marinelli, A. Surgical approach to combined carotid and coronary lesions / A. Marinelli // Int. Angiol. 1987. - Vol. 6. - № 4. - P. 393-396.

117. Matar, A.F. Concomitant coronary and cerebral revascularisation under cardiopulmonary bypass / A.F. Matar // Ann. Thorac. Surg. 1986. - Vol. 41. -№4.-P. 431-435.

118. Myocardial infarction and stroke / M.S. Komrad et al. // Neurology. -1984. Vol. 34. - P. 1403-1409.

119. Neurological abnormalities following heart surgery / H. Vavld et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969. - Vol. 58. - P. 502-507.

120. Newman, D.C. Coexistent carotid and coronary arterial disease: outcome in 50 cases and method of management / D.C. Newman, R.G. Hicks, D.A. Horton // J. Cardiovasc. Surg. 1987. - Vol. 28. - P. 599-606.

121. Newman, D.C. Combined carotid and coronary artery surgery: a review of the literature / D.C. Newman, R.G. Hicks // Ann. Thorac. Surg. 1988. - Vol. 45. - № 5. - P. 574-581.

122. Noninvasive screening for asymptomatic carotid artery disease prior to cardiac operation / S.C. Balderman et al. // J. thorac. cardiovasc. Surg. 1983. -Vol. 85. - № 3. - P. 427-433.

123. Okies, J.E. Myocardial revascularisation and carotid artery endarterectomy: a combined approach / J.E. Okies, Q. MacManus, A. Starr // Ann. Thorac. Surg. 1977. - Vol. 23. - № 6. - P. 560-563.

124. Operative strategy in combined coronary and carotid artery disease / K. Minami et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. - Vol. 95. - № 2. -P. 303-309.

125. Perler, B.A. The safety of carotid endarterectomy at the time of coronary artery bypass surgery: analysis of results in a high-risk patient population / B.A. Perler, J.F. Burdick, G.M. Williams // J. Vase. Surg. 1985. - Vol. 2. - № 4. -P. 558-563.

126. Postoperative atrial fibrillation is a major cause of stroke after on-pump coronary artery bypass surgery / J. Lahtinen et al. // Ann. Thorac. Surg. 2004. -Vol. 77.-P. 1241-1244.

127. Preoperative carotid artery screening in elderly patients undergoing cardiac surgery / E.S. Berens et al. // J Vase. Surg. 1992. - № 15. - P. 313-321.

128. Reutren, G. Ultrasound diagnosis of Cerebralvascular disease / G. Reu-tren, H. Budingen. Suttgart; N.Y.: Georg Trieme Verlag, 1993.

129. Ricotta, J.J. The influence of concurrent carotid endarterectomy on coronary bypass: a case-controlled study / J.J. Ricotta, L.P. Wall, E. Blackstone // J. Vase. Surg. 2005. - Vol. 41. - P. 397-401.

130. Risk factors for early or delayed stroke after cardiac surgery / C.W. Hogue Jr. et al. // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 642-647.

131. Risk factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo Cardiac-Cerebral Group / J.J. Ricotta et al. // J. Vase. Surg. 1995. - Vol. 21. - P. 359-364.

132. Rollinson, R.D. Management of concomitant, symptomatic surgical lesions of the coronary and carotid arteries / R.D. Rollinson, J.F. Toole // Surg. Neurol. 1979. - Vol. 11. - P. 70-78.

133. Safety and efficacy of concomitant carotid and coronary artery operations / C.W. Akins, et al. // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 60. - P. 311-317.

134. Simultaneous carotid and coronary disease: Safety of the combined approach / R.P. Cambria et al. // J. vase. Surg. 1989. - Vol. 9. - № 1. - P. 56-64.

135. Simultaneous carotid endarterectomy and cardiac surgery additional risk factor or safety procedure? / B. Gansera et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. -2003.-Vol. 51.-P. 22-27.

136. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in 313 patients / N. Evagelopoulos et al. // Cardiovasc. Surg. 2000. - № 8. -P. 31-40.

137. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary bypass: perioperative risk and long-term survival / W.C. Mackey et al. // J. Vase. Surg. 1996. -Vol. 24. - № l.-P. 58-64.

138. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary revascularization / L. Khaitan et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 421-424.

139. Simultaneous coronary artery bypass and carotid endarterectomy / T.V. Vassilidze et al. // Tex. Heart Inst. J. 1994. - Vol. 21. - P. 119-124.

140. Simultaneous revascularisation for critical coronary and peripheral vascular ischemia / T. Carrel et al. // Ibid. 1991. - Vol. 52. - P. 805-809.

141. Simultanoperationen an der Carotisbifurcation und den Koronar-gefassen bei moderator systemischer Hypothermic / J. Cremer et al. // Langenbecks Arch.Chir. Suppl. Kongress. 1996. - Vol. 113. - P. 1021-1023.

142. Single staged carotid and coronary arteries surgery. Indications and results / J.M. Jausseran et al. // J. Cardiovasc. Surg. 1989. - Vol. 30. -P. 407-413.

143. Sontaniemi, K.A. Brain damage and neurological outcome after open-heart surgery / K.A. Sontaniemi // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1980. - Vol. 43.-P. 127-135.

144. Staged and combined surgical approach to simultaneous carotid and coronary vascular disease / N.R. Hertzer et al. // Surgery. 1978. - Vol. 84. - № 6. -P. 803-811.

145. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients / J. Bucerius et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol. 75. -P. 412-41S.

146. Stroke and encephalopathy after cardiac surgery: an update / G.M. McKhann et al. // Stroke. 2006. - Vol. 37. - P. 562-571.

147. Subcommittee on reporting standards for cerebrovascular disease / J.M. Duncan et al. // J. Vase. Surg. 1988. - Vol. 8. - P. 721-729.

148. Surgical staging for simultaneous coronary and carotid disease: a study including prospective randomization / N.R. Hertzer et al. // J. Vase. Surg. 1989. -Vol. 9.-P. 455-463.

149. The impact of coronary artery disease on carotid endarterectomy / T.F. O'Donnell et al. // Ann. Surg.- 1983. Vol. 198. - № 6. - P. 705-712.

150. The natural history of asymptomatic carotid disease in patients undergoing cardiovascular surgery / R.W. Barnes et al. // Surgery. 1981. - Vol. 90. - № 6. -P. 1075-1081.

151. The risk of stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis undergoing cardiac surgery: a follow-up study / B.J. Brener et al. // J. vase. Surg. -1987.-Vol. 5.-P. 269-279.

152. Time trends in the published risks of stroke and death due to endarterectomy for symptomatic carotid stenosis / R. Bond et al. // Cerebrovasc. Dis. -2004.-Vol. 18.-P. 37-46.

153. Tomatis, L.A. Evaluation of surgical risk in peripheral vascular disease by coronary arteriography: a series of 100 cases / L.A. Tomatis, E.E. Fierens, G.P. Ver-brugge // Surgery. 1972. - Vol. 71. - P. 429^135.

154. Trachiotis, G.D. Management strategy for simultaneous carotid endarterectomy and coronary revascularization / G.D. Trachiotis, A.J. Pfister // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 64. - P. 1013-1018.

155. Tufo, H.M. Central nervous system dysfunction following open-heart surgery / H.M. Tufo, A.M. Ostfeld, R. Shekelle // J.A.M.A. 1970. - Vol. 212. -P. 1333-1340.

156. Urschel, H.C. Management of concomitant occlusive disease of the carotid and coronary arteries / H.C. Urschel, M.A. Razzuk, M.A. Gardner // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976. - Vol. 72. - № 6. - P. 829-834.

157. Wang, T. Interstitial adenosine with dipyridamole: effect of adenosine receptor blockade and adenosine deaminase / T. Wang, R.M. Jr. Mentzer, D.G. Van Wylen // Am. J. Physiol. 1992. - Vol. 263. - № 2, Pt. 2. - P. H552-H558.

158. Zurbrugg, H.R. Risikofactoren fur neurologische Komplikationen bei der Chirurgie des aortokoronaren Bypass / H.R. Zurbrugg, W. Muhlemann, U. Althaus // Helv. Chir. Acta. 1990. - Vol. 57. - P. 255-259.