Возбудители оппортунистических грибковых инфекций в клинической практике тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.04, кандидат биологических наук Курбатова, Ирина Валентиновна

• Курбатова, Ирина Валентиновна
• кандидат биологических наук
• 2000

Оглавление диссертации кандидат биологических наук Курбатова, Ирина Валентиновна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Систематика и классификация возбудителей грибковых заболеваний.

1.2. Эпидемиологические особенности наиболее распространенных грибковых оппортунистических инфекций.

1.2.1. Кандидоз.

1.2.2. Криптококкоз.

1.2.3. Аспергиллез.

1.2.4. Пенициллиоз.

1.2.5. Зигомикоз.

1.2.6. Хромомикоз.

1.2.7. Споротрихоз.

1.3. Современное состояние вопроса по лабораторной диагностике мжозов у человека.

1.4. РОЛЬ МИКОЛОГИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ. 47 ПРАКТИКЕ.

ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Материалы и методы.

2.3 . Результаты и обсуждение.

2.3.1. Классификация условно-патогенных возбудителей грибковых заболеваний.

2.3.2. Грибы рода Candida - наиболее частые оппортунистические возбудители инфекций у человека.

2.3. 3. Грибы рода Geotrichum - оппортунистические возбудители геотрихоза.

2.3.4. Грибы рода Aspergillus - возрастающая проблема в клинической медицине.

2.3.5. Микоценозы у иммуносупрессированного контингента больных.

2.3.6. Возбудители хромомикоза в дерматологической практике.

2.3.7. Возбудители споротрихоза в дерматологической практике.

2.3.8. Редкие возбудители грибковых инфекций.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возбудители оппортунистических грибковых инфекций в клинической практике»

Клинические проявления грибкового инфицирования были известны еще в древние времена. Развитие оптики, изобретение микроскопа и применение его в медицине и естествознании привело к открытию микроорганизмов, в том числе и грибов, вызывающих заболевание у человека. С середины XIX начала XX веков появляется ряд публикаций, описывающих возбудителей грибковых заболеваний: кандидоза, кератомикоза, геотрихоза, криптококкоза, хромомикоза, споротрихоза и некоторых других плесневых микозов (38).

В последние годы оппортунистические микозы стали одной из актуальных проблем здравоохранения, т.к. являются частыми осложнениями многих заболеваний, входящих в компетенцию врачей различных специальностей: терапевтов, педиатров, пульмонологов, гинекологов, хирургов, дерматологов, урологов и т.д. Возрастание случаев грибковых инфекций среди населения связано с несколькими причинами. Ухудшение экологических условий снижает антиинфекционную резистентность человека, что приводит к нарушению баланса между нормальной флорой и иммунным ответом организма, к резкой активации условно-патогенных грибов, расширяя спектр возбудителей, вызывающих поражения кожи и внутренних органов. Нерациональное использование антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов, лучевой и химиотерапии в борьбе с основным заболеванием также приводит к снижению иммунитета, селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развитию грибковых осложнений. Частая катетеризация, парентеральное питание, проведение искусственной вентиляции легких, гемодиализ, трансплантация органов, кандиданосительство медперсонала и т.д. увеличивают риск инфицирования внутрибольничными штаммами грибов. Учащающиеся случаи самолечения, антисанитарные условия жизни, тяжелые хронические заболевания являются предрасполагающимися факторами к развитию поверхностных и глубоких микозов. Как правило, глубокие микозы (аспергиллез, кандидоз, геотрихоз, зигомикоз, криптококкоз и др.) встречаются в группах риска: у больных с эндокринными нарушениями, туберкулезом, бронхиальной астмой, хроническими процессами в легких, онкологическими и гембластическими заболеваниями, СПИДом и т.д.

У онкологических больных, больных с эндокринопатиями и хроническими гнойными заболеваниями, у ВИЧ-инфицированных пациентов кандидоз различных локализаций развивается в 10-50% случаев (11, 92). Бронхолегочный A3 выявляется у 17-35% больных бронхиальной астмой, у 19% больных туберкулезом легких (93).

Отмечается рост случаев вагинального кандидоза у женщин репродуктивного возраста. За последние 15 лет частота выявления грибов в вагинальном отделяемом у пациенток гинекологической клиники возросла с 35% до 17%, что представляет как опасность для здоровья женщины, так и угрозу инфицирования грибами Candida плода и новорожденного ребенка (34). Беременность даже правильно протекающая, является фактором риска, о чем свидетельствуют данные литературы. Особую группу составляют новорожденные дети, у которых кандидоз как внутрибольничная инфекция (ВБИ) составляет 29,5% (18, 19). По данным отечественных авторов к концу первого месяца жизни у 54,6% детей выявляется кандиданосительство (40).

В нашей стране ежегодно десятки миллионов человек проходят лечение в стационарах, где пациент подвергается риску инфицирования резистентными внутрибольничными штаммами микроорганизмов. Присоединение нозокомиальной инфекции, в том числе, и грибковой, к основному заболеванию осложняет течение болезни, нередко приводит к летальному исходу. Внутриболышчные системные микозы, вспышки грибковых инфекций в роддомах, акушерских клиниках - одна из актуальных малоизученных проблем в клинической медицине. По статистике США 5% госпитализированных пациентов страдают внутрибольничными инфекциями. Среди них у 5-8% заболевания вызваны грибами рода Candida , у 1-2% - прочими возбудителями (Aspergillus , Pénicillium, Cryptococcus и т.д.) (104). По данным государственной статистики во всех регионах России увеличивается число больных тяжелыми хроническими заболеваниями. По сравнению с 1994 годом возросла заболеваемость туберкулезом у взрослых на 16,04% и у детей - на 45,1%, за 5 лет количество онкологических больных увеличилось на 28,5% и достигло 411,8 тысяч человек, число больных сахарным диабетом увеличивается на 5-7% в год, первое место во всех возрастных группах занимают заболевания органов дыхания: у взрослых они составляют 20,3%, у подростков - 36%, у детей

51,6%. (14). В связи с ростом этих и других тяжелых болезней соответственно возрастает количество грибковой патологии, которые при несвоевременном диагностировании и отсутствии лечения могут привести к смерти больного.

Некоторые глубокие микозы возникают и у здоровых иммунокомпетентных людей, когда при травмах и повреждениях кожных покровов возбудители споротрихоза, хромомикоза и мицетомы из окружающей среды, почвы, предметов быта и др. проникают в кожу, подкожную клетчатку, лимфатическую систему и при отсутствии соответствующего лечения могут привести к инвалидизации больного.

Современный прогресс медицинской науки служит излечению прежде неизлечимых болезней, облегчает серьезные страдания и продляет человеческую жизнь. Но, с другой стороны, большое количество пациентов, чья жизнь была спасена или продлена благодаря проведенному лечению, падают жертвами оппортунистических грибковых инфекций. И это несмотря на тот факт, что эти осложнения в принципе могут быть легко диагностированы и успешно излечены. Значительное количество смертельных исходов из-за грибкового инфицирования является результатом недостатка адекватного и квалифицированного лабораторного исследования в медицинской микологии.

Из всего вышеперечисленного следует, что для своевременного диагностирования микозной инфекции в целях предупреждения развития тяжелых осложнений в медицинскую практику должно быть введено обязательное микологическое исследование биосубстратов у больных в группах риска. Установление грибковой этиологии заболевания на ранних стадиях развития, соответствующее этиопатогенетическое лечение, помогут ускорить выздоровление, избежать инвалидизации, а иногда и смерти больного. При этом, за счет уменьшения длительности лечения значительно сокращаются затраты на лекарственные препараты и койко-день в стационаре, что важно в социальном и экономическом плане.

Многочисленные консультации в Москве и других городах, выезды на грибковые вспышки в регионы России, позволяют нам сделать вывод о том, что, к сожалению, многие врачи еще полностью не осознают важность микозных инфекций, не знают о симптомах и предрасполагающих факторах возникновения системных микозов.

Таким образом, актуальность проблемы обусловлена неуклонным ростом случаев оппортунистических грибковых инфекций среди населения и недостаточной осведомленностью лечащих врачей об особенностях возбудителей глубоких микозов, о патогенезе, эпидемиологии и характерных симптомах заболеваний.

Цель исследования: охарактеризовать спектр возбудителей микозов на современном этапе, определить критерии лабораторных микологических исследований в клинической практике у больных в группах риска с целью улучшения диагностики на ранних этапах заболевания.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Охарактеризовать возбудителей глубоких микозов, наиболее часто встречающихся в клинической практике.

2. Изучить эпидемиологические особенности наиболее распространенных грибковых инфекций у больных в группах риска.

3. Оценить расширение видового разнообразия возбудителей у обследованных больных.

4. Провести микологический мониторинг больных с момента установления диагноза до полного выздоровления.

5. Разработать алгоритмы для лабораторной диагностики кандидоза, аспергиллеза споротрихоза и хромомикоза,.

6. Разработать принципиальную схему обследования больных при подозрении на глубокий микоз.

Научная новизна: В настоящей работе впервые на большом клиническом материале определена частота выделения и соотношения различных возбудителей глубоких микозов у пациентов групп риска. Отмечена динамика роста и изменения видового разнообразия условно-патогенных возбудителей в патогенезе грибковых заболеваний. Приведена клинико-микологическая классификация наиболее распространенных инфектантов, которые объединены в группы по морфологическим и патогенным особенностям с учетом систематического положения. Выработаны количественные нормы содержания грибов рода ОеойпсЫш в различных биосубстратах у здоровых людей. Разработаны алгоритмы лабораторной микологической диагностики обследования больных при подозрении на кандидоз, аспергиллез, хромомикоз и споротрихоз, предписывающие последовательность выполнения исследования различного патологического материала для установления диагноза. Предложена принципиальная схема обследования больных при подозрении на глубокие микозы, основанная на комплексном подходе к диагностике грибковых инфекций с учетом предрасполагающих факторов, клинических и патогенетических особенностях заболеваний и лабораторных методов исследования.

Практическая ценность настоящей работы состоит в том, что представленная клинико-микологическая классификация грибковых возбудителей позволит врачам-микологам лучше ориентироваться в большом разнообразии инфектантов, наиболее часто встречающихся на территории России, и определять тактику лечения больных. Разработанные количественные нормы грибов рода ОеойэсЬит в различных биосубстратах помогут врачам при определении диагностической значимости выделенного возбудителя и назначении адекватного лечения. Использование алгоритмов лабораторной диагностики облегчит микробиологам процедуру выделения и определения наиболее распространенных оппортунистических грибковых возбудителей. Принципиальная схема обследования больных при подозрении на глубокие микозы, наглядно показывающая группы риска больных, у которых наиболее вероятно развитие грибковых инфекций,

Заключение диссертации по теме «Биохимия», Курбатова, Ирина Валентиновна

Выводы.

1. Микотические поражения, вызываемые условно-патогенными грибами, были выявлены у 18,3% больных, направленных в Центр на обследование при подозрении на грибковую инфекцию из различных регионов России и стран ближнего зарубежья. Микотические осложнения в 79,8% случаев развивались на фоне сопутствующих заболеваний и предрасполагающих факторов, таких как хронический бронхит, бронхиальная астма, сахарный диабет, онкологические заболевания, хроническая пиодермия, интенсивная химиотерапия и др.

2. Предложена рабочая клинико-микологическая классификация наиболее распространенных условно-патогенных возбудителей, в которой грибковые инфектанты объединены в 5 групп с учетом систематического положения, культуральных, тканевых и патогенных особенностей, призванная помочь клиницисту в определении оптимальных подходов к лечению грибковых инфекций.

3. Отмечено возрастание роли грибов Candida non-albicans в развитии кандидоза различной локализации с 5 до 9,4% за последние 9 лет, что диктует необходимость проведения дифференциации между различными видами грибов в целях выбора тактики лечения, в связи с развивающейся резистентностью к антимикотикам некоторых видов С.non-albicans.

4. Разработаны принципиальная схема обследования больных и алгоритмы лабораторной диагностики кандидоза, аспергиллеза, споротрихоза и хромомикоза, описывающие тактику обработки, культивирования и выделения возбудителя из биоматериалов.

5. Отработаны ориентировочные количественные критерии содержания грибов рода ОеойсЬит в различных биосубстратах в норме у здоровых людей, а именно: в смывах с полости рта, мокроте, носоглоточной слизи - до 10 КОЕ/мл, в кале — до

104 КОЕ/мл, в крови, ликворе, желчи, соке простаты, моче - отсутствие грибов.

6. Возросло количество больных бронхо-легочным аспергиллезом и смешанным пневмомикозом более чем в 5 раз и 7 раз соответственно в период с 1990 по 1998 годы, что свидетельствует об улучшении диагностики среди пациентов групп риска и увеличении контингента больных с иммуносупрессией.

7. Для дифференциальной диагностики споротрихоза и хромомикоза лабораторное микологическое исследование следует проводить многократно с использованием гистологических и культуральных методов.

Заключение.

Для оценки спектра возбудителей грибковых инфекций у больных на территории России, в том числе, и в группах риска, а также для определения критериев лабораторной диагностики микозов было обследовано 3 135 пациентов, направленных в Центр глубоких микозов из различных лечебных учреждений Москвы, Московской области, регионов России и стран ближнего зарубежья: городских и ведомственных поликлиник, городских и областных больниц, ЦКБ № 4 им. Н.А.Семашко, ММА, ЦНИКВИ, МОНИКИ, Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Онкологического научного центра им. Академика Н.Н.Блохина (ОНЦРАМН), НИИ Пульмонологии, ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (ЦИТО), Центрального института туберкулеза РАМН, Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и др.

При лабораторных исследованиях различного патологического материала микотическая инфекция была подтверждена у 573 человек, т.е. в 18,3% случаев от всех обследованных пациентов (женщин - 360 (62,8%), мужчин - 213 (37,2%)). Наиболее часто грибковыми заболеваниями страдали пациенты в возрасте от 30 до 70 лет (рис.4). В анамнезе у 457 (79,8%) больных наблюдались сопутствующие заболевания и предрасполагающие факторы для возникновения грибкового инфицирования: туберкулез легких, пневмония, хронический бронхит, острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВЙ), грипп, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклероз, кардиосклероз, остеомиелит, болезнь Бехтерева, гипертония, сахарный диабет, онкологические заболевания, хроническая пиодермия, хронический парапроктит, перенесенные операции, переломы, травмы, ожоги, длительная антибиотико- и химиотерапия и т.п.

Всего проведено около 14 178 исследований нативных и окрашенных препаратов, 8 840 культуральных посевов и 154 исследований гистологических и цитологических препаратов.

По результатам работы предложена рабочая клинико-микологическая классификация применительно к грибковой патологии, выявляемой на территории Российской Федерации, разработанная на основе современных классификаций (рис.5). В ней оппортунистические возбудители разделены на 5 групп с учетом систематического положения, культуральных, тканевых и патогенных особенностей. В группу дерматофитов отнесены кератинофильные грибы, вызывающие поверхностные дерматомикозы и онихомикозы (Trichophyton spp., Microspomm spp., Epidermophyton spp.). В одну группу объединены различные дрожжеподобные грибы: аспорогенные дрожжи и дрожжи, имеющие телеоморфы в кл. Ascomycetes и Basidiomycetes (Candida spp., Cryptococcus spp., Saccharomyces cerevisiae и др.). Мицелиальные гифомицеты - наиболее объемная группа, объединяет грибы из кл. Deuteromycetes, вызывающих системные и поверхностные микозы. В списке представлены наиболее часто встречающиеся возбудители из семейства монилиевых (Moniliaceae) и демациевых (Dematiaceae). Отдельно вынесены мицелиальные знгомицеты - возбудители тяжелых системных микозов у ослабленных больных (Mucor spp., Absidia spp., Rhizopus spp. и др.). Особую группу составляют диморфные грибы, образующие мицелиальные и дрожжевые формы при различных условиях. В отличие от других классификаций вместе с диморфным возбудителем споротрихоза - Sporothrix schenckii мы объединили 6 возбудителей хромомикоза (Cladosporium carrionii, Exophiala jeanselmei, Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi, F.compacta, Rhinocladiella aquaspersa), которые также проявляют диморфизм: на среде они образуют темноокрашенные мицелиальные колонии, а в пораженных тканях -характерные буроватые "склеротические тельца" с толстой двухконтурной оболочкой. Кроме того, сюда отнесены возбудители феогифомикоза, так называемые "черные дрожжи" - грибы рода Exophiala (E.pisciphila, E.dermatitidis, E.castellanii и др.), обладающие способностью образовывать на питательной среде одновременно мицелиальные и дрожжевые формы. В других классификациях "черные дрожжи" и возбудители хромомикоза помещены в группы гифомицетов или феогифомицетов.

Приведенная клинико-микологическая классификация, представляя основные группы наиболее часто встречающихся оппортунистических возбудителей, применительно к знаниям об их эпидемиологических и патогенетических особенностях призвана помочь клиницисту ориентироваться в многообразии грибковых инфектантов и определять оптимальные подоходы к лечению заболеваний.

В результате обследования больных установлены следующие диагнозы (таб.1): кандидоз выявлен у 361 человека, что составляло 63% среди подтвержденных грибковых инфекций, геотрихоз - у 28 (5%), аспергиллез - у 87 (15,2%), микоценоз (смешанная грибковая инфекция: кандидоз + аспергиллез, кандидоз + геотрихоз, аспергиллез + пенициллиоз) - у 82 (14,3%), подкожные микозы - споротрихоз и хромомикоз - у 4 (0,6%) и редкие микозы (псевдоаллешериоз, пенициллиоз, кладоспориоз, пециломикоз, цефалоспориоз, зигомикоз и гиалогифомикоз) - у 11 (0,4%).

Кандидоз.

Подтверждено, что кандидоз являлся наиболее частой патологией и составлял 63% среди других подтвержденных оппортунистических грибковых инфекций. При этом в 75,9% случаев поражалась бронхо-легочная система, что связано с проявлениями паразитизма условно-патогенных грибов, сапрофитирующих на слизистых оболочках и верхних дыхательных путях на фоне ухудшения экологической обстановки, наличия хронических воспалительных процессов в трахеобронхиальном дереве, снижения защитных сил организма, широкого применения антибиотиков и др. Другие клинические формы поражения грибами рода Candida были представлены (рис.9) кандидозом кожи у 6 пациентов (1,6%), слизистой полости рта - у 10 (2,8%), желудочно-кишечного тракта - у 9 (2,5%), желчевыводящих путей - у 3 (0,8%), посттравматическим (раневым) - у 10 (2,8%), вагинальным - у 31 (8,6%), мочеполовой системы - у 14 (3,9%), диссеминированным - у 4 (1,1%).

Нами предложен алгоритм исследования патологического материала при подозрении на кандидоз (таб.2) для использования в бактериологических лабораториях клиник и институтов, в котором поэтапно распределена тактика выявления и определения возбудителей.

На первом этапе описаны методы предварительной обработки различного патологического материала, например, гомогенизирование мокроты в стерильном физиологическом растворе, центрифугирование жидкостей тела, кроме крови, 5 мин при 1500 об/мин, кровь без предварительной подготовки засевается в 10-кратный объем среды накопления (жидкая среда Сабуро). Соскоб с кожи, ногтей, гной, отделяемое наружного слухового прохода также предварительно не обрабатываются. На втором этапе осуществляется микроскопия нативных и окрашенных препаратов подготовленных биосубстратов на предмет предварительной диагностики кандидоза, наличия воспалительной реакции, сопутствующей бактериальной флоры, а при исследовании ликвора в капле индийской туши одновременно производится дифференциация криптококковой инфекции (наличие неокрашенных капсул дрожжевых клеток на сером фоне) от кандидозной. Дальнейшая тактика исследования зависит от предварительного просмотра патологического субстрата. Так при обнаружении пседомицелия и почкующихся дрожжевых клеток готовится разведение материала 1:10, 1:100 и 1:1000. В случае выявления более 10 клеток плоского эпителия в поле зрения в мокроте, что свидетельствует о контаминации биосубстрата содержимым полости рта, рекомендуется повторный анализ. На четвертом этапе жидкий патологический материал в количестве 0,1 мл засевается на агар Сабуро и инкубируется при 37°С в течение 4-7 дней. Соскобы с кожи и ногтей, отделяемое среднего уха выдерживают при температуре 26°С-30°С до 10-12 дней. Пятый этап заключается в количественном учете выросших дрожжевых колоний по формуле n=abc, где а - среднее число колоний, Ь=10 при объеме посевного материала 0,1мл, с - степень разведения (10, 100, 1000). При посевах крови, ликвора, гноя, соскобов с кожи и ногтей диагностическое значение имеет наличие роста дрожжевых колоний. Последний шестой этап - экспресс-тест на выявление С.albicans. Дрожжевая колония инкубируется в сыворотке крови крупного рогатого скота при 37°С в течение 24 часов, затем нативный препарат просматривается с целью обнаружения у дрожжевых клеток ростковых трубок, характерных для данного вида.

В результате лабораторных исследований у 283 (78,4%) больных кандидозом различных локализаций выявлялось инфицирование грибами рода C.albicans, у 34 (9,4%) пациентов - видами Candida non-albicans и в 44 (12,2%) случаях заболевание вызывалось одновременно C.albicans и видами группы Candida non-albicans (C.glabrata, C.guilliermondii, C.kefyr, C.krusei, C.tropicalis и

ДР-)

Увеличение контингента больных с иммуносупрессией, эндокринопатиями, туберкулезом, онкологией и т.д. способствует возрастанию доли грибов группы Candida non-albicans во всем мире, что подтверждается и данными нашего Центра, где доля видов Candida non-albicans повысилась за последние 9 лет с 5% до 9,4%. Увеличение количества видов Candida non-albicans, резистентных к некоторым антимикотикам, диктует необходимость если не видовой идентификации грибов рода Candida, то обязательной дифференциации между С.albicans и группы Candida non-albicans методом образования С.albicans ростковых трубок в сыворотке крови или хламидоспор на рисовом агаре.

Геотрихоз.

В результате проведенных исследований диагноз геотрихоза установлен у 28 человек, что составляло 5% от диагностированной в Центре грибковых инфекций. Наиболее часто больные страдали бронхо-легочным геотрихозом -19 (67,9%) человек, у 2 (7,1%) пациентов был установлен геотрихозный онихомикоз, у 3 (10,7%) - геотрихоз ротовой полости, у 2 (7,1%) - геотрихоз желудочно-кишечного тракта, у 1 (3,5%) - геотрихоз мочеполовой системы и у 1 (3,5%) - геотрихозный перитонит (рис.13).

Основным возбудителем заболевания являлся G.candidum, который был выделен у 20 человек (71,4%), G.flavo-brunneum идентифицирован у 5 пациентов (17,9%) и G.capitatum - у 3 (10,7%).

Хотя грибы рода Geotrichum относятся к гифомицетам из класса Deuteromycetes, они отличаются от других плесневых возбудителей, таких как Aspergillus, т.к. в норме сапрофитируют на слизистых оболочках и в желудочно-кишечном тракте у здоровых людей, а на питательных средах образуют дрожжевидные колонии. Симптоматика геотрихозного бронхита и геотрихозного энтероколита напоминает кандидозную инфекцию. Поэтому, диагностика и лечение микозов, обусловленных грибами рода Geotrichum отличаются от диагностики и лечения плесневых инфекций.

Учитывая практический опыт в своей работе мы выработали количественные нормы для грибов рода Geotrichum, а именно, в смывах с полости рта, мокроте, носоглоточной слизи - до 103 КОЕ/мл, в кале - до 104 КОЕ/мл, в стериальных жидкостях организма у здоровых людей (крови, ликворе, желчи, соке простаты, моче) грибы отсутствуют.

Некоторые авторы ставят под сомнение патогенные свойства грибов рода Geotrichum, но выделение условно-патогенных возбудителей геотрихоза в диагностически значимом количестве при характерной клинической картине заболевания подтверждает возможность Geotrichum проявлять паразитизм при снижении защитных сил организма. Поэтому при диагностике грибковой инфекции нужно помнить об этом инфектанте и при выделении дифференцировать его от грибов рода Candida по отсутствию почкующихся клеток и наличию артроспор, формирующихся путем фрагментации мицелия.

Аспергиллез.

Среди 87 пациентов с подтвержденным диагнозом аспергиллеза, занимающим 15,2% среди других грибковых оппортунистических инфекций, наиболее многочисленная группа была представлена больными бронхо-легочным аспергиллезом (БЛА) - 67 (77%), т.к. доказано, что аспергиллы являются оптимальными инфектантами для дыхательной системы. Увеличение количества иммуносупрессированных больных, наличие сопутствующих хронических легочных заболеваний и другие причины способствуют возрастанию случаев БЛА. По данным ЦГМ за период с 1990 года по 1998 год отмечен рост БЛА более чем в 5 раз - с 12 до 67 случаев.

Другие локализации грибкового инфицирования представлены (рис.14) аспергиллезом кожи и ногтей - у 9 больных (10,3%), среднего уха - у 3 (3,4%), мочеполовой системы - у 1 (1,2%), желудочно-кишечного тракта - у 1 (1,2%), раневым - у 1 (1,2%), конъюктивитом - у 1 (1,2%), аспергилломой - у 4 (4,5%).

Диагностика аспергиллеза основывалась на рентгенологических, культуральных и гистологических методах исследования. В случаях аспергилломы у 2 больных диагноз подтвердился при обнаружении дихотомически ветвящегося мицелия возбудителя в гистологических препаратах.

Для практического применения в лабораторных исследованиях нами предложен алгоритм исследования патологического материала при подозрении на аспергиллез, описывающий тактику выявления возбудителей заболевания (таб.3).

Первый этап обработки патологического материала заключается в центрифугировании жидких биосубстратов (смыв, лаваж, ликвор, моча и др.), гомогенизации мокроты и т.д. Кровь, гной, соскобы с кожи и ногтей и т.п. предварительно не обрабатываются. Исследование на втором этапе нативных и окрашенных мазков позволяет поставить предварительный диагноз аспергиллеза (при обнаружении в материале плесневого мицелия, головок аспергиллов, спор), выявить наличие воспалительной реакции и сопутствующей бактериальной флоры. Третий этап заключается в инкубировании патологического материала на агаре Сабуро при 37°С и 26-30°С в течение 7 дней. Одновременно осуществляется контрольный посев воздуха лаборатории и, если есть возможность, палат, где находятся стационарные больные. Через определенное время чашки просматриваются на наличие роста плесневых колоний, выросшие культуры микроскопируются в нативных препаратах для определения рода гриба. Обнаружение конидиеносцев с шаровидными вздутиями на концах, одним или двумя рядами фиалид и цепочками спор свидетельствует о принадлежности выделенного возбудителя к роду Aspergillus. Диагностически значимым признаком считается рост идентичных штаммов в обоих повторениях (при 37°С и 26-30°С) и отсутствие роста того же вида гриба в контрольной чашке. На четвертом этапе для видовой идентификации возбудители пересеваются на дифференциальные среды например, среду Чапека) и затем по макроморфологии колонии и микроморфологическим особенностям гриба определяются с помощью определителя.

При культуральных исследованиях патологического материала наиболее часто выявлялись (таб.4) А. niger - у 28 (33,7%) больных, A.fumigatus - у 15 (18,1%), А. flavus - у 9 (10,9%), A.terreus - у 6 (7,2%). Реже выделялись A.glaucus, A.nidulans, A.unguis, A.oryzae, A.candidus, A.japonicus. У 17 пациентов заболевание вызывалось одновременно 2 видами Aspergillus, большинство из которых - 11 (13,3%) человек были инфицированы сочетанием видов А. niger и A.fumigatus.

Нами отмечена тенденция рецидивов БЛА у пациентов, инфектантом которого являлся А. niger. По всей вероятности, это связано с повышенной резистентностью и вирулентностью А. niger, обусловленные образованием таких ферментов, как каталаза, пероксидаза, полифенолоксидаза, дегидрогеназа, максимальная активность которых отмечается у данного вида возбудителя.

Микоценозы.

В результате микологических лабораторных исследований смешанная грибковая инфекция или микоценоз был установлен у 82 пациентов (14,3%), причем в 97,6% случаев инфицированию подвергалась бронхо-легочная система. Увеличение количества больных с иммуносупрессией, хронические заболевания бронхов и легких способствуют росту смешанных микозов бронхолегочной локализации, которые, по данным ЦГМ, за период с 1990 по 1998 годы возросли более чем в 7 раз - с 11 до 80 случаев.

Этиологическими агентами бронхо-легочного микоценоза являлись сочетания (таб.6): 1) Aspergillus spp. и Candida spp. - у 57 (69,5%) человек; 2) А. niger и Pénicillium citrinum - у 1 (1,2%); 3) Geotrichum spp. и Candida spp. - у 22 (26,9%). У 2 (2,4%) пациентов диагностирована сочетанная инфекция Geotrichum spp. и Candida spp. желудочно-кишечного тракта.

Всего было выделено 172 штамма грибов (таб.7, рис.22). В 73 (42,4%) случаях кандидоза в смешанных микозах выявлялся вид C.albicans, виды С.поп-albicans соответственно - в 8 случаях (4,6%). В превалирующих сочетанных грибковых инфекциях, таких как аспергиллез + кандидоз наиболее часто выделялся A. niger - у 38 (22%) человек, A.fiimigatus выявлен у 18 (10,4%), А. flavus - у 5 (3%), A.nidulans - у 2 (1,2%), A.terreus - у 2 (1,2%), A.glaucus - у 1 (0,6%). В заболеваниях, вызванных сочетанием геотрихоза с кандидозом, преобладающим возбудителем геотрихоза являлся G.candidum - в 18 (10,5%) случаях, у 4 (2,3%) пациентов был выделен G.flavo-brunneum и в 2 (1,2%) случаях установить вид не удалось.

В клиническом аспекте при микоценозах по сравнению с моноинфекциями отмечалось более длительное и рецидивирующее течение заболеваний, причем наиболее тяжелые случаи наблюдались при одновременном выявлении грибов Aspergillus spp. и Candida spp. Вероятно, сочетание плесневых и дрожжеподобных этиологических агентов вызывает взаимное усиление их патогенности. При рецидивах заболевания (у 24 пациентов) в 11 случаях снова выделялся A. niger, либо в сочетании с С.albicans, либо как моноинфекция, у 11 больных повторно высевалась монокультура С.albicans, у 2 - A.fumigatus и С.albicans. Микоценозы с участием Geotrichum spp. и Candida spp. протекали менее агрессивно. При рецидивах заболевания грибы рода Geotrichum повторно не высевались.

Споротрихоз и хромомикоз.

При подозрении на микозы кожи и подкожной клетчатки в Центре было обследовано 83 человека с хроническими гнойными воспалениями, абсцессами, фурункулезами, гиперкератозами, целлюлитами, трофическим язвами, лимфаденитами и лимфангитами. Диагноз подкожных микозов - споротрихоза и хромомикоза установлен у 4 (4,8%) пациентов, что составляло 0,6% от всех диагностированных в Центре грибковых инфекций. Как правило, случаи заболеваний возникали у практически здоровых людей в результате различных травм и повреждений кожи: рубленая рана, ушиб, травмирование кисти во время земляных работ и др. Малоболезненность и медленное прогрессирование подкожных микозов способствовало тому, что больные длительное время не обращались к врачам, занимаясь самолечением. В результате у 3 больных микотические поражения приняли распространенный характер, их течение осложнилось присоединением бактериальной флоры. У одного из них в результате 30-летнего развития инфекционного процесса была затронута костная ткань, что привело к необходимости ампутации поврежденной кисти и инвалидизации больного.

Лабораторная диагностика подкожных микозов представляла значительные трудности, т.к. для выделения возбудителя требовались неоднократные посевы материала из очагов поражения и тщательное исследование биоптатов. Так, микроскопия нативных и окрашенных препаратов у всех четырех пациентов не дала положительных результатов, только после неоднократных культуральных исследований у 2 больных был выявлен возбудитель споротрихоза БрогоЙшх БсЬепскп и у 1 больного возбудитель хромомикоза Рошесаеа ресЬшог У одного пациента хромомикоз диагностирован при гистологическом исследовании поврежденной ткани, в которой были обнаружены скопления "склеротических телец", характерных для данного заболевания.

Последовательность лабораторного исследования патологического материала при подозрении на споротрихоз и хромомикоз представлена в разработанном нами алгоритме (таб.8).

На первом этапе большое значение имеет правильный и качественный забор материала, от которого зависит результат исследования. Поэтому, гной, корки, отделяемое язв забирают как можно глубже из пораженных участков, биопсируются поврежденные ткани, содержимое невскрывшихся абсцессов насасывают стерильным шприцем. Иногда, в основном, у иммуносупрессированных больных, микотический процесс может затронуть слизистую оболочку, печень, легкие, костную ткань и др. В этих случаях исследуются бронхосмыв, мокрота, проводятся патоморфологические исследования. На втором этапе проводится предварительная обработка некоторых биосубстратов: бронхосмыв центрифугируют при 1500 об/мин в течении 5 мин, мокроту гомогенизируют в стерильном физиологическом растворе, гной, корки, соскобы предварительно не обрабатываются. На третьем этапе патологический материал микроскопируют в нативных и окрашенных препаратах для выявления округлых клеток с толстой оболочкой и продольно-поперечными перегородками, характерных для хромомикоза, в редких случаях можно обнаружить широкий септированный мицелий. При подозрении на споротрихоз материал исследуют на наличие полиморфных дрожжеподобных клеток: овальных, элипсовидных, веретенообразных, сигаровидных. На четвертом этапе проводят посев материала на питательные среды: 1) бронхосмыв, мокроту, гной, корки, соскобы с язв засевают в двух повторениях на агар Сабуро и инкубируют при 37°С и 26-30°С; 2) биоптат пораженной ткани помещают на агар и в жидкую среду Сабуро, инкубируют при 37°С и 26-30°С. Выделенные возбудители пересевают на дифференциальную среду Чапека и определяют по макроморфологии колоний и микроморфологии гриба с помощью определителя.

Ввиду трудности обнаружения возбудителя можно предположить, что данные грибковые инфекции встречаются чаще, чем принято считать, но не всегда диагностируются. Поэтому при неэффективности антибактериальной терапии, характерных клинических симптомах заболевания лабораторный анализ патологического материала следует проводить несколько раз и, по возможности, исследовать гистологические срезы поврежденной ткани.

Другие редкие микозы.

Мы наблюдали 11 случаев редких микозов, составляющих 1,9% среди всех подтвержденных в Центре грибковых инфекций. В результате лабораторных, цитологических и гистологических методов исследования было установлено 3 случая псевдоаллешериоза, 3 - пенициллиоза, 1 - пециломикоза, 1 - цефалоспориоза, 1 - зигомикоза, 1 - кладоспориоза и 1 - гиалогифомикоза.

В анамнезе у пациентов отмечались различные травмы, гнойный гайморит, хронический бронхит, сахарный диабет, анемия, нейтропения, пиелонефрит, массивная антибиотикотерапия и др. Так, было диагностировано 3 случая псевдоаллешериоза, развившегося у пациентов в результате различных травм - укуса собаки, ранения деревянной стружкой, повреждения кожных покровов во время драки. Диагнозы заболеваний установлены при культуральных исследованиях, в результате которых были выделены возбудители псевдоаллешериоза в разных стадиях развития - ЗсеёоБрогшш арюзрегшиш (анаморфа) и РзеиёаПеБсЬепа ЬоусШ (телеоморфа). Третий случай пседоаллешериоза был диагностирован по цитологическим и гистологическим препаратам.

У 3 больных длительно текущие хронические процессы и незначительные травмы (хронический бронхит, удаление серных пробок, эрозии) явились предрасполагающим фактором для развития пенициллиоза. При культуральном исследовании были выявлены грибы рода Pénicillium - P.verrucosum, P.purpurogenum и P.chrysogenum.

В остальных случаях больные также относились к группам риска для возникновения микотической инфекции. Кладоспориоз кисти развился на фоне массивной антибиотикотерапии обострившегося пиелонефрита, возбудитель -Cladosporium herbarum. Бронхо-легочный пециломикоз осложнил течение хронического бронхита на фоне сахарного диабета и анемии, возбудитель -Paecilomyces variottii. Бронхиальный цефалоспориоз, обусловленный Cephalosporium acremonium, возник на фоне тяжелой нейтропении. Хронический гнойный гайморит, длительная антибиотикотерапия явились предрасполагающими факторами для развития зигомикоза придаточных пазух носа. Гиалогифомикоз грудины, диагностированный по гистологическим срезам, образовался в результате лекарственного и хирургического лечения артрита.

Таким образом, по сравнению с архивными данными Центра нами отмечено расширение видового разнообразия оппортунистических возбудителей грибковых инфекций, что связано с увеличением количества хронических заболеваний, иммуносупрессированных пациентов, массивной антибиотикотерапией и т.д.

Для целенаправленного обследования пациентов и лучшего выявления микотической инфекции нами разработана принципиальная схема обследования больных при подозрении на глубокие микозы (таб.9).

Диагностика микотических поражений включала подробный сбор анамнеза, комплексное обследование больных: общеклиническое, рентгенологическое, эндоскопическое и др., а также микологические лабораторные методы исследования: культуральные, гистологические, иммунологические и молекулярно-биологические.

Вначале при сборе анамнеза оценивалось отношение больного к группам риска, при этом рассматривали физическое состояние пациента, возраст, наличие стрессов, беременность, полноценность питания, тяжелые сопутствующие заболевания, такие как эндокринопатии, пневмопатии, нейтропении, почечная недостаточность и др., длительность лекарственной терапии (антибиотики, цитостатики, глюкокортикостероиды), факторы окружающей среды, профессиональную вредность, наличие физического (протезирование, ожоги, лучевая терапия и др.) и хирургического (катетеризация сосудов, искусственная вентиляция легких, трансплантация тканей и органов, обширные полостные операции и др.) воздействия.

После выявления групп риска учитывали общую клиническую картину грибкового заболевания и проводили комплексное обследование больных, заключающееся в проведении клинических анализов крови, мочи,

144 рентгенологических, эндоскопических, томографических и лабораторных микологических исследований.

Таким образом, всем пациентам с подозрением на грибковую инфекцию для подтверждения и установления окончательного диагноза, выявления этиологического агента заболевания и назначения адекватного лечения рекомендуется обязательное микологическое лабораторное исследование. Наиболее доступным, показательным, легко организуемым на базе бактериологических лабораторий и недорогим является культуральное исследование патологического материала. Последовательность выявления наиболее распространенных грибковых возбудителей отражена в разработанных нами алгоритмах исследований.

Список литературы диссертационного исследования кандидат биологических наук Курбатова, Ирина Валентиновна, 2000 год

1. Анкирская A.C., Муравьева В.В., Фурсова С.А. Генитальный кандидоз: клиника, диагностика и лечение. 8 Съезд педиатров России. Тез.Докл., М, 1998, 78.

2. Антонов В.Б. Микогенные варианты бронхообструктивного синдрома. Акт. пробл. мед. микол., С-Петербург, 1993,29-31.

3. Антонов В.Б. Группы риска микозов и микогенной аллергии в Санкт-Петербурге. Кашкинские чтения. С.-Петербург, 1998,18-19.

4. Антонов В.Б. Стратегия организации микологической помощи населению современного мегаполиса. Проблемы медицинской микологии, 1999, 1: 2, 49.

5. Аравийский P.A., Горшкова Г.И. Практикум по медицинской микологии. С-Петербург, 1995,40 с.

6. Бабаянц P.C. Кожные и венерические болезни жарких стран. Медицина, М, 1972, 440 с.

7. Барклай-де'Толли М.Н. Международная конференция "Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии". Проблемы медицинской микологии, 1999, 1: 2, 59-61.

8. Биоповреждения. Ред. Ильичев В.Д., Высш.шк., М, 1987, 352 с.

9. Бурова С.А. Пневмомикозы (лекция). Терапевтический архив, 1998, 70, 6871.

10. Ю.Бурова С.А., Воинова Г.В. Клинические разновидности и лечение кандидоза. Вестник дерматологии и венерологии, 1997, 4, 24-28.

11. П.Бурова С.А., Меркулова Е.А., Федотов С.А., Курбатова И.В. Оппортунистические грибковые инфекции в стационарах различного профиля. Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", 2-й. М, 1995, 259-260.

12. Бурова С.А., Меркулова Е.А., Курбатова И.В. Грибковые осложнения у больных в стационарах различного профиля. Ш Международный микологический симпозиум, С-Петербург, 1995, 30.

13. Васильева Н.В., Тилева Е.А. О факторах агрессии Cryptococcus neoformans (Sanfelice) Vuillemin, 1901. Проблемы медицинской микологии, 1999, 1:1, 2426.

14. Государственный доклад. Медицинский курьер, 1997,2,16-21.

15. Дубинина И.Г. Использование метода полимеразной цепной реакции в клинико-диагностических лабораториях. Лаборатория, 1996,4, 3-6.

16. Егорова Л.Н. Почвенные грибы Дальнего Востока. Гифомицеты. Наука, Л, 1986,192 с.

17. Зиновьев A.C., Маренко В.Ф. Патогенез смешанных инфекций. В кн.: Паразитоценология. Теоретические и прикладные проблемы. Киев, Наукова думка, 1985,161-168.

18. Караев З.О., Романюк Ф.П., Санталова Ф.П. Кандидозный и кандидознобактериальный менингоэнцефалиты у детей: вопросы клиники, диагностики и лечения. Педиатрия, 1985,12, 55-56.

19. Касымбекова К.Т. Эпидемиологические особенности нозокомиальных инфекций новорожденных, вызываемых грибами p.Candida. Автореф.дис.канд.мед.наук. М, 1989,21.

20. Кашкин П.Н., Лисин В.В. Практическое руководство по медицинской микологии. Медицина, Л, 1983,192 с.

21. Кашкин П.Н., Шеклаков Н.Д. Руководство по медицинской микологии. Медицина, М, 1978,328 с.

22. Клиника, диагностика, лечение и профилактика висцерального кандидоза (методические рекомендации). Министерство здравоохранения СССР, М, 1987,19 с.

23. Кубась В.Г., Чайка H.A. Кандидоз. С-Петербург, 1994,40 с.

24. Методическое письмо по диагностике, лечению и профилактике аспергиллеза органов дыхания. Министерство здравоохранения СССР, М, 1968,13 с.

25. Микозы. В кн.: Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней. Том X. Ред. Студницин Ф.Ф., Медицина, М, 1966, 177-407.

26. Минскер О.Б. Грибковые болезни и микст-микоценозы. В кн.: Паразитоценология. Теоретические и прикладные проблемы. Киев, Наукова думка, 1985, 168-180.

27. Мир растений. Том 2. Ред. Тахтаджян A.JI,, Просвещение, М, 1991,479 с.

28. Новик A.A., Климко H.H. Диагностика и лечение инфекционных осложнений у гематологических и онкологических больных. С-Петербург, 1998, 181 с.290 развитии и совершенствовании службы бактериологических лабораторий. Приказ № 8, М, 1995.

29. Об оказании медицинской помощи больным глубокими микозами. Приказ № 750, М, 1983.

30. Пидопличко Н.М. Грибная флора грубых кормов. Акад. наук Украинской ССР, Киев, 1953,486 с.

31. Положение о порядке учета, хранения, обращения, отпуска и пересылки культур бактерий, вирусов, риккетсий, грибов, простейших, микоплазм, бактерийных токсинов, ядов биологического происхождения, Министерство здравоохранения СССР, М, 1980.

32. Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IY групп патогенности. Санитарные правила СП 1.2 036-95. Госкомсанэпиднадзор России, М, 1996.

33. Прилепская В.Н., Анкирская A.C., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. М, 1997,40 с.

34. Пронина Е.В. Висцеральные и системные формы кандидоза у детей раннего возраста: Автореф. дис. докт. мед. наук, С.-Петербург, 1996.

35. Пронина Е.В., Горшкова Г.И., Богомолова Т.С., Игнатьева С.М., Ильина В.Я., Малеева Е.Г. Диагностика и лечение глубоких форм кандидоза у детей раннего возраста. III Международный микологический симпозиум. Тез.докл., С-Петербург, 1996,104.

36. Романюк Ф.П. Микозы у детей, вызываемые условно-патогенными грибами. Автореф.дис.докт.мед.наук. Санкт-Петербург, 1998,44.

37. Исторический очерк микробиологии, эпидемиологии и клиники инфекционных болезней. В кн.: Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней. Том X. Ред. Студницин Ф.Ф., Медицина, М, 1966,13-176.

38. Самсыгина Г. А. Кандидозы в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний доношенных новорожденных детей. III Международный микологический симпозиум. Тез.докл., С-Петербург, 1995,114.

39. Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Корнюшин М.А. Кандидоз новорожденных и детей раннего возраста. Дифлюкан в лечении и профилактике кандидоза: Приложение к журналу "Педиатрия", М, 1996,40 с.

40. Сассон А. Биотехнология: свершения и надежды., Мир, М, 1987,411 с.

41. Скрипкин Ю.К., Шарапова Т.Я. Кожные и венерические болезни. Медицина, М, 1972,424 с.

42. Шабалов Н.П. Неонатология, С-Петербург, 1995,26-41.

43. Хмельницкий O.K. Гистологическая диагностика поверхностных и глубоких микозов. Медицина, М, 1973,239 с.

44. Хмельницкий O.K. Оппортунистические микозы как проблема инфекционной патологии. В кн.: Кашкинские чтения. С.-Петербург, 1998, 12-15.

45. Abedi Е., Sismanis A., Choi К., et al. Twenty-five years' experience treating cerebro-rhino-orbital mucormycosis. Laryngoscope, 1984,94,1060-1062.

46. Abramowitz I. Fatal perforations of the stomach due to mucormycosis of the gastrointestinal tract. S Afr Med J., 1964, 38,93.

47. Ajello L. Comparative ecology of respiratory mycotic disease agents. Bacteriol Rev., 1967,31,6-24.

48. Ancarani F. Incidence and Prevalence of Candida non-albicans in Oral Candida infections. Clinician, 1993,11:7,6-9.

49. Atlas of clinical fungi. Eds. De Hoog G.S. & Guarro J. Centraalbureau voor Schimmelcultures & Universität Rovira, Virgili, 1995.

50. Barnes A.J., Denning D.W. Aspergillus significance as a pathogen. Rev Med Microbiol., 1993,4, 176-180.

51. Berger C.S., Disque F.S., Tapazian R.G. Rhinocerebral zygomycosis. Diagnosis and treatment. Oral Surg., 1975,40,27.

52. Berson S.D., Brandt F.A. Primary pulmonary sporotrichosis with unusual fungal morphology. Thorax, 1977, 32, 505-508.

53. Boutati E.I., Anaissie E.J. Fusarium, a significant emerging pathogen in patients with hematologic malignancy: ten years' experience at a cancer center and implications for management. Blood, 1997, 90, 999-1008.

54. Butler K.M., Baker C.J. Candida: an increasingly important pathogen in the nursery. Pediatr Clin North Am., 1988, 35, 543-563.

55. Chandler F.W., Kaplan W., Ajello L. A Colour Atlas and Textbook of the Histopathology of Mycotic Diseases, 1980. Wolfe Medical Publications Ltd, Netherlands, 333 pp.

56. Chiewchanvi T.S., Mahanupab P., Hirunsri P. et al. Cutaneous manifestations of disseminated Penicillium marneffei mycoses in five HIV-infected patients. Mycoses, 1991, 34,245-249.

57. Codi D.T., Neel H.B. Allergic fungal sinusits. S Laringoscop., 1997, 104:9, 10741079.

58. Cohen J., Denning D.W., Viviani M.A. and EORTC Invasive Fungal Infections Cooperative Group. Epidemiology of invasive aspergillosis in European cancer centres. Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 1993,12, 392-393.

59. Dato V., Dajani A S. Candidemia in children with central venous catheters: role of catheter removal and amphotericin B therapy. Pediatr Infect Dis J., 1990, 9, 309314.

60. Denning D.W., Follansbee S., Scolaro M., Norris S., Edelstein D., Stevens D.A. Pulmonary aspergillosis in AIDS. N Engi J Med., 1991, 324, 654-662.

61. Denning D.W., Stevens D.A. Antifungal and surgical treatment of invasive aspergillosis: Review of 2, 121 published cases. Rev. Infect. Dis., 1990, 12, 11471201.

62. Diamond R.D., Haudenschild C.C., Erickson N.F. III. Monocyte-mediated damage to Rhizopus oryzae hyphae in vitro. Infect Immun., 1982, 38,292-297.

63. Diamond R.D., Erickson N.F. III. Chemotaxis of human neutrophils and monocytes induced by Cryptococcus neoformans. Infect Immun., 1982, 38, 380382.

64. Dismukes W. Therapeutic Considerations in Aspergillosis Therapy. Clinician, 1993,11:7, 37-40.

65. Dunstan R.W., Longham R.F., Reimann K.A., Wakenell P.S. Feline sporotrichosis: a report of five cases with transmission to humans. J Am Acad Dermatol, 1986,15, 37-45.

66. Eisenberg L., Wood T., Boles R. Mucormycosis. Laryngoscope, 1977, 87, 347.

67. Ellis D.H. Clinical Mycology. The human opportunistic mycoses. Gillingham Printers Pty Ltd., Underdale, Australia, 1994,166.

68. Ewing G.E., Bosl G.J., Peterson P.K. Sporothrix schenckii meningitis in a farmer with Hodgkin's disease. Am J Med, 1980, 68,455-457.

69. Ferry A.P. Cerebral mucormycosis (phycomycosis): ocular findings and review of the literature. Surv Ophthalmol., 1961,6,1.

70. Flanagan P.G., Barnes R.A. Fungal infection in the intensive care unit. J Hosp Infect., 1998, 38,163-177.

71. Fonz E., Campistol J.M., Ribalta T., Montoliu J., Ramirez J., Almirall J., Revert L. Disseminated mucormycosis in a hemodialyzed female patient treated with deferoxamine (Spa.) Rev Clin Esp., 1991,188, 85-87.

72. Gerding D.N. Sporotrichosis. In: Fungal diseases of the lung. Eds. Sarosi G.A., Davies S.F. Raven Press, New York, 1993,113-124.

73. Groll A., Shah P.M., Menzel C., Just G., Schneider M., Hubner K. Invasive mycosis in post-mortem findings. J of Infect., 1994,28, Suppl. 1: 57.

74. Horn R., Wong B., Kiehn T.E., Armstrong D. Fungemia in a cancer hospital: changing frequency, earlier onset, and results of therapy. Rev Infect Dis., 1985, 7, 646-655.

75. Iizuni Y., Shinozaki Y., Izaki S., Kitamura K. Three cases of sporotrichosis in strawberry farms from the same River Basin. XII International Congress of ISHAM, Australia, 1994, Abstract D.53.

76. Kemper C.A., Deresinski S.C. Fungal disease of bone and joint. In: Principles and Practice of Clinical Mycology. Eds. Kibbler C.C., Mackenzie D.W.R., Odds F.C. Wiley, Chichester, 1996, 50-68.

77. Kerkering T.M., Duma R.J., Shadomy S. The evolution of pulmonary cryptococcosis: clinical implications from a study of 41 patients with and without compromising host factors. Ann Intern Med., 1981, 94, 611-616.

78. Knoke M.S., Bernhardt H. Dynamyes of Candida populations in the last four years. Lisboa, 1996.

79. Kozel T.R., Highison B., Stratton C.J. Localization on encapsulated Cryptococcus neoformans of serum components opsonic for phagocytosis by macrophages and neutrophils. Infect Immun., 1984,43,574-579.

80. Kwon-Chung K.J., Bennett J.E. Medical Mycology. Lea & Febiger, Philadelphia and London, 1992,861.

81. Kwon-Chung K.J., Bennett J.E. Epidemiologic differences between the two varieties of Cryptococcus neoformans. Am J Epidemiol., 1984,120,123-130.

82. Kwon-Chung K.J., Rhodes J.C. Encapsulation and melanin formation as indicators of virulence in Cryptococcus neoformans. Infect Immun., 1986, 51, 218-223.

83. Kwon-Chung K.J., Fell J.W. Genus 2. Filobasidiella Kwon-Chung. In: The yeasts: a taxonomic study. Ed. Kreger-van Rij N.J.W., 3rd ed. Elselvier Science Publishers, Amsterdam, 1984,1082.

84. Levitz S.M., Selsted M.E., Ganz T., et al. In vitro killing of spores and hyphae of Aspergillus fumigatus and Rhizopus oryzae by rabbit neutrophil cationic peptides and bronchoalveolar macrophages. J Infect Dis., 1986,154,483-489.

85. Martino P. Antifungal Prophylaxis in the Neutropenic Patient. Clinician, 1993,11:7,41-44.

86. Medical mycology: a practical approach. Eds. Evans E.G.V., Richardson M.D. Information Press Ltd, Oxford, England, 1989, 300.

87. Mello e Silva A.C.C., Margues S.G., et al. A clinicoepidemiological study of 13 cases of chromoblastomycosis infection from a new endemic Brazilian area. XII Congress ISHAM, Australia, 1994, Abst. PS2.65.

88. Meunier F. Systemic Fungal Infections in Europe: Aetiological Trends. Clinician, 1993,11:7,2-5.

89. Meunier F. Overview of the treatment of disseminated fungal infections. ABCD in the treatment of disseminated fungal infections. 1993,32,2-10.

90. Meyer R.D., Armstrong D. Mucormycosis changing status. CRC Crit Rev Clin Lab Sei., 1973,4,412.

91. Meyers B.R., Wormser G., Hirschman S.Z., et al. Rhinocerebral mucormycosis. Premortem diagnosis and therapy. Arch Intern Med., 1979,139, 557-560.

92. Motte S., Bellens B., Rickaert F., et al. Vascular graft infection caused by Aspergillus species: case report and review of the literature. J of vascular surgery, 1993,17,607-612.

93. Mouy R., Fischer A., Vilmer E., Seger R., Griscelli C. Incidence, severity, and prevention of infections in chronic granulomatous disease. J Pediatr., 1989, 114, 555-560.

94. Muller J. Requirements for establishing a country-wide diagnostic service in Medical Mycology. Mycology newsletter, 1,1998.

95. Muller J., Evans E.G.V. Resolution passed by the 13th ISHAM General Assembly held on June 13, 1997, in Salsomaggiore Terme, Parma, Italy. Mycology newsletter, 1,1998.

96. Ng K.H., Chin C.S., Jalleh R.D., Siar C.H., Ngui C.H., Singaram S.P. Nasofacial zygomycosis. Oral Med Oral Pathol , 1991, 72,685-688.

97. Odds F.C. The fungal kingdom: essentials of mycology. In: Principles and Practice of Clinical Mycology. Eds. Kibbler C.C., Mackenzie D.W.R., Odds F.C. Wiley, Chichester, 1996,1-6.

98. Odds F.C. Candida and candidosis, 2 nd ed. Bailliere Tindall, London, 1988, 175-180.

99. O'Driscoll B.R., Cooke R.D.P., Mamtora H., Irving M.H., Berstein A. Candida lung abscesses complicating perenteral nutrition. Thorax, 1988,43,418-419.

100. Pfaller M.A. Epidemiological typing for mycoses. Clin Infect Dis., 1992, 14:1, 4-10.

101. Pitt J.I. The genus Penicillium and its teleomorphic states Eupenicillium and Talaromyces. Academic Press, London, 1979.

102. Powell K.E., Taylor A., Phillips B.J., et al. Cutaneous sporotrichosis in forestry workers. JAMA 1978,240,232-235.

103. Rippon J., Carmichael J. Petriellidosis (allescheriosis): four unusual cases and review of literature. Mycopathologia, 1976, 58,117-124.

104. Roberts G.D., Goodman N.L. The diagnostic clinical mycology laboratory. In: Fungal Diseases of the lung. Ed. 2. Eds. Sarosi G.A., Davies S.F. Raven Press, New York, 1993,17-28.

105. Robles W.S., Moore M.K., Bustamante B. Hay R.J. Strain typing of Sporothrix schenckii isolates from different geographical areas. XII International Congress of ISHAM, Australia, 1994, Abstract D.81.

106. Roseff S.O., Sugar A.M. Fungal diseases of the cardiovascular system. In: Principles and Practice of Clinical Mycology. Eds. Kibbler C.C., Mackenzie D.W.R., Odds F.C. Wiley, Chichester, 1996,69-79.

107. Rosenberg A.S., Armstrong D. Aspergillus Infection in the Cancer Patient. Infect. Med., 1993, 10:8,10-40.

108. Rui-yao Yu. Successful treatment of chromoblastomycosis with itraconazole: a case report. XII Congress ISHAM, Australia, 1994, Abst. P02.43.

109. Salfelder K. Atlas of fungal pathology. V. 17,1990. Kluver Academic Publischer BV, Netherlands, 200.

110. Sirisanthana T. Mycotic infections in patients infected with HIV. Proceedings of the IX International Congress on AIDS, Berlin, 6-11 June, 1993, Abst. PS 07-2.

111. Slade M.P., McNab A.A. Fatal mucormycosis therapy associated with deferoxamine (letter). Am J Ophthalmol., 1991,112, 594-595.

112. Smego R.A., Perfect J.R., Duack D.T. Combined treatment with amphotericin B and 5 fluorocytosine for Candida meningitis. Review of Infectious Diseases, 1984, 6, 791-801.

113. Strinden W.D., Helgerson R.B., Maki D.G. Candida septic thrombosis of the great central veins associated with central catheters: clinical features and managment. Annals of Surgery, 1985, 202, 653-658.

114. Summerbell R.C., Krajden K. J., Duke S.J., Nannfelt E.E. Medically important Sporothrix species and related ophiostomatoid fungi. In: Ceratocystis and Ophiostoma. Ed. WingfieldM.J., 1993,185-192.

115. Supparatpinyo K., Chiewchanvit S., Hirunsri P. et al. Penicillium marneffei infection in patients infected with human immunodeficiency virus. Clinical Infectious Diseases, 1992,14, 871-874.

116. Van der Walt J.P. The genus Syringospora Quinguad emend. Mycopathol. et Mycol. Appl., 1970,40, 3-4, 231.

117. Vandevelde L., Bondewel C., Dubois M., De Vuyst M. Mucorales and deferoxamine: from saprophytic to pathogenic state. Acta Otorhinolaryngol Belg., 1990,44,429-433.

118. Vazguez J.A., Sobel J.D. Fungal infectious in Diabetes: Epidemiology and Diagnosis. Cliniguide to fungal infectious, 1996,7:1,1-7.

119. Viviani M.A. Itraconazole in the Treatment of Cryptomeningitis. Clinician, 11, 7, 1993, 32-36.

120. Waldorf A.R., Diamond R.D. Aspergillosis and mucormycosis. In: Immunology of the fungal diseases. Ed. Cox R.A. Boca Raton, FL, CRC Press, 1989,29-55.

121. Walsh T.J., Karp J. and Pizzo P.A. Fungal infections of the respiratory tract. In: Principles and Practice of Clinical Mycology. John Wiley and Sons Ltd., 1996, 235-268.

122. Walsch T.J., Renshaw G., Andrews J., Kwon-Chung J., Cunnion R.C., Pass H.I., Taubenberger J., Wilson W., Pizzo P.A. Invasive zygomycosis due to Conidiobolus incongruus. Clinical Infectious Diseases, 1994,19,423-430.

123. Walsch T.J., Rinaldi M.R., Pizzo P.A. Zygomycosis of the respiratory tract. In: Fungal Diseases of the lung. Ed. 2. Eds. Sarosi G.A., Davies S.F. Raven Press, New York, 1993,149-170.

124. Watanakunakorn C. Acute pulmonary mycetoma due to Candida albicans with complete resolution. J Infect Dis., 1983, 148,1131.

125. Welty F.K., Mc Leod G.S., Ezzatty C. et al. Pseudallescheria boydii endocarditis of the pulmonic valve in a liver transplantant recipient. Clinical Infectious Diseases, 1992,15, 858-860.160

126. Wey S.B., Mori M., Pfaller M.A. Hospital-acquired candidemia. The attributable mortality and excess length of stay. Archives of Internal Medicine, 1988,148,2642-2645.

127. Williamson P.R. Biochemical and molecular characterization of the diphenoloxidase of Cryptococcus neoformans: identification as a laccase. J.Bacteriol., 1994,176, 3,656-664.

128. Wingard J.R., Merz W.G., Sarai R. Candida tropicalis: a major pathogen in immunocompromised patients. Ann Intern Med., 1979, 91, 539-543.