Внеочаговая минимально-инвазивная транспедикулярная фиксация в комплексном лечении больных спондилитами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук Климов, Максим Евгеньевич

• Климов, Максим Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Климов, Максим Евгеньевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

1.1. Операции при спондилите на передних отделах позвоночника

1.2. Операции при спондилите на дорсальном опорном комплексе ПДС

1.3. Комбинированные способы фиксации на вентральном и дорсальном комплексах ПДС

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал клинического исследования

2.1.1. Характеристика клинического материала

2.1.2. Характеристика клинического материала основной группы А

2.1.3. Характеристика клинического материала группы сравнения

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинический метод исследования

2.2.2. Метод обзорной спондилографии с рентгенометрией

2.2.3. Метод компьютерной томографии (КТ)

2.2.4. Электронейромиографический метод исследования

2.2.5. Реовазографический метод исследования сосудов

нижних конечностей (РВГ)

2.2.6. Метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ)

и оптической тканевой оксиметрии (ОТО)

2.2.7. Статистический метод исследования

ГЛАВА 3. АВТОРСКИЙ СПОСОБ ВНЕОЧАГОВОЙ ТРАНКУТАННОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СПОНДИЛИТАМИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

3.1. Способ внеочаговой минимально-инвазивной транскутанной транспедикулярной фиксации позвоночных сегментов в комплексном лечении пациентов спондилитами

3.2. Послеоперационный период у пациентов,

оперированных с применением ТТФ технологии

3.3. Хирургическая тактика у пациентов группы сравнения

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СПОНДИЛИТАМИ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ ОБЕИХ ГРУПП

4.1. Клинические результаты лечения пациентов основной

и контрольной групп в ближайшем и отдаленном периодах

4.2. Сравнительный анализ рентгенометрических результатов

4.3. Электронейромиографические результаты лечения пациентов основной и группы сравнения в ближайшем

и отдаленном периодах

4.4. Результаты реовазографических исследований у пациентов

обеих групп в ближайшем и отдаленном периодах

4.5. Сравнительный анализ операционных результатов

лечения пациентов основной и контрольной групп

4.5.1. Оценка степени ишемии в дорсальном мышечно-связочном комплексе (ДМСК) методами лазерной доплеровской

флоуметрии (ЛДФ) и оптической тканевой оксиметрии (ОТО)

4.5.2. Кровопотеря

4.6. Осложнения и особенности стационарного лечения пациентов основной и группы сравнения в послеоперационном периоде

4.7. Динамика болевого синдрома и оценка качества жизни

у пациентов основной и контрольной групп в отдаленном периоде

4.7.1. Результаты оценки качества жизни

по опросникам SF 36 и Освестри

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ (VAS) - визуально аналоговая шкала ВДК - вертебро-дуральный конфликт ВО - индекс венозного оттока ГАП - гидроксиапатит

ДГММ - длинная головка малоберцовой мышцы ДКИ - дикротический индекс

ДМСК - дорсальный мышечно-связочный комплекс

ДСО - декомпрессивно-стабилизирующая операция

ИПС - индексы периферического сопротивления

ИЭ - индекс эластичности

KT - компьютерная томография

ЛДФ - лазерная доплеровская флуометрия

МГИМ - медиальная головка икроножной мышцы

МПКТ- минеральная плотность костной ткани

МСБКН - максимальная скорость быстрого кровенаполнения

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОТО - оптическая тканевая оксиметрия

ОТТФ - открытая транспедикулярная фиксация

ПБМ - передняя болыпеберцовая мышца

ПДС - позвоночный двигательный сегмент

ППСС - показатель периферического сопротивления сосудов

ПЭС - тонус артерий среднего калибра

РВГ - реовазографический метод исследования сосудов нижних конечностей

РИ - реографический индекс

СГ - обзорная спондилография

СПА - спонтанная патологическая активность

ТТФ - транскутанная транспедикулярная фиксация

ТПФ - транспедикулярная фиксация

УНИИФ - Уральский научно-исследовательский институт

фтизиопульмонологии ЧМБ - четырёхглавая мышца бедра

ЭНМГ - электронейромиографическое исследование

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

Уг - объём фракции гемоглобина в зондируемой зоне

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Внеочаговая минимально-инвазивная транспедикулярная фиксация в комплексном лечении больных спондилитами»

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулезный спондилит и неспецифический (гематогенный) остеомиелит наиболее часто встречаемые поражения среди воспалительных заболеваний позвоночника. В настоящее время неспецифический спондилит составляет от 1,5% до 8% всех случаев воспалительных заболеваний костей и суставов [6, 8, 9, 18, 29, 66, 67]. В структуре костно-суставного туберкулеза среди всех сегментов опорно-двигательного аппарата (ОДА) поражения позвоночника встречаются в 40 - 61,5 % случаев [58, 59]. Вертебральная локализация воспалительного туберкулезного процесса характеризуется тяжестью поражения как позвоночного столба, так и значительной частотой вовлечения в процесс содержимого позвоночного канала [5, 7, 8, 58, 89, 92, 98]. Современные исследования по частоте встречаемости поражения различных отделов позвоночника данные литературы противоречивы. Одна группа авторов считает лидирующим шейный отдел позвоночника [85, 122, 126, 170], а другие авторы, напротив, отмечают высокую частоту поражения поясничного и грудного отделов [124, 129, 195, 197, 198].

От 16,7 до 80% больных туберкулезным спондилитом имеют различной выраженности спинномозговые расстройства с частотой развития от 10 до 64 % с компрессией спинного мозга, его сосудов и корешков в той или иной степени [24, 43, 46, 83, 91, 188]. Несомненно, осложнения в течение спондилита обуславливают длительные сроки пребывания больных в стационаре и высокий процент их выхода на инвалидность, достигающий до 60-70% [66, 67].

В настоящее время приоритет хирургического этапа в комплексном лечении спондилитов несомненен. В определении способа и объёма оперативного вмешательства в комплексном лечении остеомиелита позвоночника и туберкулезного спондилита современная система

хирургического лечения этих заболеваний формировалась на протяжении последних 40 лет [24, 30, 34, 38, 40, 49, 59, 79, 106]. Но, несмотря на значительные успехи в лечении, достигнутые в последние годы, неспецифический и туберкулезный спондилит продолжают оставаться одной из наиболее сложных проблем хирургии.

Современные хирургические способы лечения больных спондилитами, выполняемые из открытых задних, передних, боковых доступов, включая погружную (внутреннюю) и внешнюю транспедикулярную фиксацию, достаточно травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей, часто неприемлимы у пациентов со спондилитами из-за тяжести состояния.

Именно поэтому, поиск наиболее эффективного и безопасного хирургического способа лечения больных спондилитами грудного и поясничного отделов позвоночника является одной из самых актуальных задач в современной вертебрологии.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения у больных спондилитами грудного и поясничного отдела позвоночника с применением внеочаговой минимально-инвазивной транскутанной транспедикулярной фиксации.

Задачи исследования

1. Провести анализ факторов, влияющих на развитие неблагоприятных исходов и осложнений хирургического лечения пациентов со спондилитами (по материалам отделения костно-суставного туберкулеза УНИИФ).

2. Создать и внедрить новый эффективный внеочаговый минимально-инвазивный способ транспедикулярной фиксации сегментов грудного и поясничного отделов позвоночника как первый этап комплексного лечения больных спондилитами.

3. Определить показания и противопоказания к имплантации транскутанной транспедикулярной системы у пациентов со спондилитами

грудного и поясничного отделов позвоночника.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов со спондилитами основной группы и группы сравнения.

Научная новизна исследования

- доказано с применением лазерной флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии, что минимально-инвазивный способ чрезкожной имплантации ТТФ у пациентов со спондилитами позволяет сохранить структурные и функциональные свойства ДМСК, играющего важнейшую роль в стабильности ПДС;

- впервые показано, что минимально-инвазивный способ фиксации грудных и поясничных позвоночных сегментов позволяет в ранние сроки восстановить нормотонию в симпатическом звене вегетативной нервной системы, определяющую интенсивность репаративных процессов у пациентов со спондилитами;

доказано клиническими и параклиническими критериями преимущества минимальной агрессии при имплантации ТТФ в сравнении с открытыми агрессивными имплантациями транспедикулярных систем у пациентов со спондилитами (Патент РФ на полезную модель №: 125839 «Направитель для этапного проведения транспедикулярных винтов при остеосинтезе позвоночника»)

Практическая значимость

1. Внедрение в практику нового минимально-инвазивного способа внеочаговой фиксации сегментов позвоночника у больных спондилитами позволяет повысить эффективность хирургического этапа комплексного лечения.

2. Применение внеочагового транскутанного транспедикулярного способа фиксации у больных спондилитами грудного, поясничного отделов позвоночника снижает риск послеоперационных осложнений в 2 раза, позволяет активизировать пациентов в первые сутки и сократить время стационарного лечения.

3. Несомненное значение имеет снижение операционной кровопотери при имплантации чрезкожной фиксирущей системы в сравнении с традиционной фиксацией в комплексном лечении пациентов со спондилитами.

4. Чрезкожная имплантация транспедикулярной системы сопровождается минимальными структурными изменениям в мышечно-связочном комплексе, что является важнейшим фактором для восстановления и сохранения стабильности в оперируемых сегментах.

Положения, выносимые на защиту

1. Внеочаговая ТТФ у пациентов со спондилитами грудных и поясничных сегментов позволяет восстановить стабильность позвоночника, сохранить структурные и функциональные свойства биомеханически значимого дорсального мышечно-связочного комплекса и обеспечивает возможность ранней активизации пациентов.

2. Создание и внедрение в клиническую практику минимально-инвазивной внеочаговой ТТФ обеспечивает возможность подготовки пациентов к радикальным операциям в кратчайшие сроки, что является одним из основных средств профилактики осложнений.

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в практику нейрохирургического и травматологического отделений Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, травматологических отделений Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения Российской Федерации; используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Уральской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования

Основные результаты исследования представлены на следующих конференциях: 67-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (2012); юбилейной сессии, посвященной 90-летию ЦНИИТ РАМН (2011); научно-практической конференции по актуальным проблемам фтизиатрии, г. Пермь (2011); третьей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодых ученых «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии», посвященной 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора Якова Леонтьевича Цивьяна («Цивьяновские чтения») Новосибирск, Россия, 2010; четвертой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодых ученых «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии», Новосибирск, Россия, 2011; первом Конгрессе национальной ассоциации фтизиатров (2011).

Структура и объём исследования

Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 105 отечественных и 94 иностранных источника. Текст иллюстрирован 39 рисунками и 5 таблицами.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГБУ УНИИФ Минздрава России по теме: «Лечебно-диагностические и организационные технологии повышения медико-социальной эффективности специализированной и

высокотехнологичной медицинской помощи больным туберкулезом основных локализаций», № гос. регистрации 01200953414.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

(обзор литературы)

Период развития идей хирургического лечения воспалительных деструктивных поражений позвоночника составляет 80 летний период. До 30-х годов 20-го века, в связи с отсутствием адекватных методов обезболивания, чрезвычайной опасности доступа к телам позвонков через грудную и брюшную полость с возможными манипуляциями с магистральными кровеносными сосудами сдерживалось развитие хирургии позвоночника. Впервые замещение костных дефектов при спондилите пояснично-крестцовых позвонков аутокостным трансплантатом из вентрального ретроперитонеального доступа выполнил профессор В.Д. Чаклин в 1931 г. [100]. Первые операции при туберкулезном поражении позвонков зарубежными специалистами проведены двумя годами позднее [147]. Лишь в 40-х годах, после разработки и внедрения операций на легких, пищеводе и забрюшинном пространстве, хирурги смогли оперировать как задний, так и передний отделы позвоночника.

Туберкулезный спондилит и неспецифический остеомиелит наиболее часто встречаемые поражения среди воспалительных заболеваний позвоночника. Ранние сообщения об остеомиелите позвоночника появились в работах зарубежных исследователей в 1910 году [195]. Teng Р. (1972) сообщает об этом историческом экскурсе и анализирует в своей работе 85 случаев остеомиелита позвоночника. В последующие годы сообщения об этом заболевании стали встречаться значительно чаще [11, 119, 150, 141, 151, 155, 171, 176, 178].

В настоящее время неспецифический спондилит составляет от 1,5% до 8% всех случаев воспалительных заболеваний костей [6, 8, 9]. В структуре

костно-суставного туберкулеза, среди всех сегментов опорно-двигательного аппарата (ОДА), поражения позвоночника встречаются в 40 - 61,5 % случаев [58, 59]. Вертебральная локализация воспалительного процесса характеризуется тяжестью поражения, как позвоночного столба, так и значительной частотой вовлечения в процесс содержимого позвоночного канала [5, 7, 8, 58, 89, 94, 97]. От 16,7 до 80% больных спондилитом имеют различной выраженности спинномозговые расстройства с частотой от 10 до 64 % с компрессией спинного мозга, его сосудов и корешков в той или иной степени [40, 41, 54, 84, 91]. Все это обуславливает длительные сроки пребывания больных в стационаре и высокий процент их выхода на инвалидность, достигающий до 60-70% [66, 67].

О частоте поражения различных отделов позвоночника данные литературы противоречивы. Одна группа авторов на первое место ставит шейный отдел позвоночника [85, 90, 116], а другие авторы, напротив, отмечают высокую частоту поражения поясничного и грудного отделов [124, 129].

В определении способа и объёма оперативного вмешательства в комплексном лечении остеомиелита позвоночника и туберкулезного спондилита современная система хирургического лечения этих заболеваний формировалась на протяжении последних 40 лет [23, 29, 33, 38, 40, 49, 79, 106, 108, 112, 113, 116, 128, 146, 179, 158, 164, 183]. Но, несмотря на значительные успехи в лечении, достигнутые в последние годы, неспецифический и туберкулезный спондилит продолжают оставаться одной из наиболее сложных проблем хирургии.

В настоящее время весь арсенал способов и методов хирургического лечения спондилитов включают: радикальные операции без костной пластики (абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков), радикально -восстановительные операции (с спондилопластикой, с передне-боковым спондилодезом), реконструктивные операции (при обширных разрушениях активным процессом и при анатомо-функциональных последствиях перенесенного спондилита), лечебно-вспомогательные операции (костно-

пластические стабилизации, инструментальные внеочаговые фиксации погружными конструкциями, внешними фиксаторами) и корригирующие операции при ортопедических и неврологических осложнениях спондилита [17, 51]. Излечение местного воспалительного процесса при таких вмешательствах в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией достигается в 81,5-97% случаев [19, 21, 54, 72, 76]. К основным задачам хирургического лечения неспецифического процесса и спондилита туберкулезной этиологии относятся ликвидация очага воспаления, купирование развившихся осложнений, восстановление опороспособности позвоночного столба [78, 80, 82, 143].

Изолированные хирургические манипуляции в очаге свидетельствуют о том, что удаление воспалительного фокуса решает только часть сложной задачи лечения заболевания [85]. К анатомо-физиологическим последствиям перенесенного заболевания, приобретающим не только медицинское, но и социальное значение, относится грубая и распространённая деструкция тел позвонков с их значительными дефектами. Ещё один существенный недостаток радикальных операций заключается в том, что удаляется главным образом содержимое костной полости и могут остаться перифокальные специфические изменения в губчатом веществе, некротизированные и аваскулярные его участки, а так же фрагменты омертвевшего межпозвоночного диска. Это, естественно, будет служить препятствием для регенерации и излечения заболевания [42, 43, 45]. В результате нарушается анатомическая целостность и биомеханическое единство позвоночника, что в свою очередь приводит к развитию вторичных взаимообусловленных патологических явлений, комплекс которых может быть назван синдромом деформации [45].

Клиническое значение синдрома чрезвычайно велико и для оказания хирургической помощи. Таким больным потребуется разработка системы оперативных вмешательств восстановительного характера на передней, средней и задней колоннах сегментов. Реконструкция передних участков позвоночного столба преследует своей целью устранение дефектов,

восстановление анатомической непрерывности, единства и опороспособности позвоночного столба, профилактику деформации [54, 57]. Решение столь комплексной задачи достигается при помощи операций заместительно-стабилизирующего характера с использованием различных материалов, которыми восполняют дефект и осуществляют соединение расчлененных деструкцией участков позвоночного столба. При этом способы фиксации позвоночника условно можно разделить на: вмешательства на передних отделах позвонков, на задних отделах позвоночника и комбинированные способы фиксации, выполняемые одновременно или поэтапно на передних и задних структурах позвоночника.

1.1. Операции при спондилитах на передних отделах позвоночника

Основной операцией радикально - восстановительного характера является резекция тел позвонков с костной пластикой дефекта аутотрансплантатами из болыпеберцовой кости, предложенная В.Д. Чаклиным в 1931 году [100] и усовершенствована Д.Г. Коваленко (1962) [44, 47]. В последующие годы появились различные модификации костнопластических вмешательств на телах позвонков, но все они сводятся к двум типам: передней или переднее - боковой фиксации позвоночника и межтеловому спондилодезу [16, 18, 53, 54]. Костные трансплантаты, замещая вентральные дефекты, в последующем, после их перестройки, способствуют преобразованию разрушенного участка и приспособлению его к новым условиям нагрузки [45, 50, 51]. Наилучшие результаты получены в тех случаях, когда трансплантаты, замещая небольшие дефекты, хорошо погружены и своими поверхностями контактируют с ложем [27, 28, 71, 75]. A.A. Корж и Грунтовский Г.Х. (1985) установили, что необходимая площадь соприкосновения должна быть не менее 2,5 см [49]. Менее удовлетворительные результаты связаны с применением костных трансплантатов с целью соединения нескольких пораженных позвонков. В таких случаях, в особенности при наличии выраженной деформации, возможность погружения трансплантатов

ограничивается обычно только их полюсами [18, 20]. С целью восполнения обширных дефектов позвоночного столба применима пластика несколькими трансплантатами, в различных комбинациях: несколько свободных аутотрансплантатов, сочетание свободных и несвободных трансплантатов, комбинация ауто- и аллотрансплантатов [20, 46, 76, 136, 142]. Сивцев С.А. с соавт. неоднократно наблюдали рассасывание трансплантанта и образование псевдоартрозов при спондилите, что, по мнению авторов, было обусловлено чрезмерной нагрузкой на трансплантат в подвижных отделах здоровых позвонков, а так же и тем, что при обширной фиксации позвоночника выключается значительный отдел позвоночного столба, что в дальнейшем приводит к деформирующему спондилезу и спондилоартрозу [75]. Резорбция трансплантатов нередко ведет к увеличению кифотической деформации позвоночника в послеоперационном периоде [16, 20, 24].

Регенеративная способность воспринимающего костного ложа имеет большое значение в перестройке трансплантата и процессе его сращения. Данные литературы, освещающие вопрос остеоинтеграции трансплантата в условиях инфекции весьма противоречивы. Ряд авторов считают, что при воспалительном процессе васкуляризация и перестройка трансплантатов происходит значительно медленнее, их резорбция преобладает над остеогенезом, что ведет к снижению прочности и длины трансплантатов [35, 41, 42, 51]. Пониженная способность тканей к регенерации, их «апластичность», обусловлены отрицательным влиянием воспалительного процесса не только в зоне, окружающей очаг, но и на значительном расстоянии от него [14, 32, 77]. Однако, в исследованиях С.К. Бояркиной (1981) были изучены особенности остеогенеза и васкуляризации воспринимающего трансплантат костного ложа при гематогенном остеомиелите позвоночника [13]. Она доказала в эксперименте, что состояние микроциркуляторного кровеносного русла и остеогенетических возможностей при стафилококковой инфекции не ухудшаются, а напротив, увеличивается способность костной ткани к развитию восстановительных процессов, и,

соответственно условия для ассимиляции костного трансплантата при наличии гнойной инфекции являются вполне удовлетворительными.

При костнопластических операциях восстановление высоты и устранение деформации пораженного двигательного сегмента позвоночника, как правило, или не производится, или осуществляется попытка одномоментной реклинации во время операции положением больного на операционном столе. В связи с этим, в отдаленные сроки после операции даже при излечении спондилита позвоночника или достижении стойкой ремиссии неизбежно развиваются дегенеративные изменения в смежных позвоночных двигательных сегментах, связанные как с выключением оперированного отдела из движений, так и с биомеханической перегрузкой смежных отделов из-за сохраняющейся деформации позвоночника [78]. Одномоментное устранение значительных деформаций позвоночника трудно достижимо и не безопасно в плане развития вторичных неврологических осложнений. Отсутствие применения каких-либо конструкций для остеосинтеза позвоночника у 87% пролеченных больных являются причиной поздних осложнений в сроки от 2 до 7 лет после операции [24]. Авторы выявили, что наиболее частым осложнением был прогрессирующий кифоз на уровне оперированных сегментов позвоночника, у 20% больных несостоятельность переднего и 23% заднего спондилодеза, у 31% пациентов ухудшение неврологического статуса. По данным Беллендир Э.Н., костнопластические операции неэффективны в связи с тем, что после резекции пораженных тел позвонков образуются большие межпозвонковые диастазы, а регенеративная способность воспринимающего трансплантат костного ложа резко снижена [104]. В отдаленном послеоперационном периоде у 16-40% больных наблюдается резорбция, отсутствие сращения одного из концов, перелом трансплантатов [19, 20, 71, 190]. Непосредственно после операции внедренный в костный дефект трансплантат не выполняет стабилизирующую функцию. Восстановление стабильности наступает только после перестройки трансплантата с костью реципиента в костный блок, для завершения

репаративных процессов в подобных случаях нередко требуется не менее 1014 месяцев. Но даже после многомесячной иммобилизации позвоночника внешним жестким корсетом нередко происходит вывихивание трансплантата из костного ложа и проведенный спондилодез не может считаться эффективным [87]. К другим осложнениям костнопластических операций относят: болевой синдром в области донорского участка (49%), косметический дефект (40%), гематома (10%), инфекция (от 1,2% до 1,7%), грыжи (5%), а так же переломы передней подвздошной ости, повреждения сосудов и нервов [1,2,3,4, 6, 145, 166].

Одновременно с разработкой методов костной пластики активно исследовалась возможность использования небиологических пластических материалов: титановых, керамических, полимерных и других [17, 21, 36]. Использование керамических имплантатов позволяло решать одновременно несколько задач - обеспечить первичную стабилизацию пораженного сегмента, исключить внешнюю жесткую фиксацию, упростить и сократить послеоперационный период [52]. Применение имплантатов из керамики уменьшало травматичность и время операции, так как исчезала необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве по взятию аутотрансплантата [24, 25, 26]. Однако исследования по использованию имплантатов из керамики позволили сделать вывод об их излишней твердости, отсутствии обратной деформации, низкой механической прочности, склонности к образованию трещин. Стабилизирующий эффект сохранялся 3-4 месяца, в дальнейшем, из-за резорбции костной ткани, формировался неоартроз [51, 68]. Доказана эффективность применения металлических конструкций (кейджей) для стабилизации переднего отдела позвоночника при спондилитах различной этиологии. В течение последних лет ряд авторов сообщают о лечении пациентов с гематогенным остеомиелитом и туберкулезным спондилитом позвоночника с применением кейджей для реконструкции позвоночного столба [139, 152, 172, 190]. Радикальная санация, сопровождаемая реконструкцией передней части позвоночного столба металлическими

кейджами, в сочетании с прочной фиксацией является достаточно эффективным методом лечения очага деструкции спондилита позвоночника. Отсутствуют неблагоприятные последствия, связанные с применением кейджей в присутствии активной пиогенной или туберкулезной инфекции [196]. В настоящее время широкое распространение в стабилизации позвоночника при его заболеваниях получили импланты из пористого никелида титана [36, 63, 72]. Материал не рассасывается, а большое количество пор позволяет создать депо антибиотиков, поддерживающее их высокую концентрацию непосредственно в очаге воспаления. По боковым поверхностям импланта могут укладываться аутотранспланты из резецированного ребра, что в условиях стабильной фиксации способствует более быстрому формированию костного блока. Имплантаты из пористого никелида титана имеют высокие прочностные и пластические характеристики, обладают износостойкостью, быстро ассимилируются благодаря врастанию в поры костной ткани. Вместе с тем изменения в мягких тканях, вызванные продуктами коррозии, в отдаленном периоде приводят к появлению болей, развитию воспалительных и гнойных осложнений.

На современном этапе активно разрабатываются и применяются новые биоактивные материалы на основе фосфатов кальция, в частности, синтетический гидроксиапатит (ГАП). Синтетический ГАП является химическим и структурным аналогом основной неорганической составляющей костной ткани - биологического ГАП. Свойства этого материала таковы, что он способен прочно связываться с костными структурами в месте имплантации и с течением времени замещается новообразованной костью. ГАП является высокобиосовместимым материалом, не обладает канцерогенностью, нетоксичен [25, 101].

Ряд авторов «говорит» о перспективах использования углерод-углеродных имплантов в хирургии туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника [20, 104]. Отмечена инертность этого материала, отсутствие отрицательной реакции со стороны материнской костной ткани, прорастание

новообразованной кости через его поры, что приводит к прочной фиксации импланта в костном ложе. При контакте углерод - углеродных имплантов с костной тканью на их поверхности возникает тонкий слабоадсорбируемый белковый слой, развивается соединительная и костная ткань [20]. При клиническом применении углеродные композиционные имплантаты надежно фиксируют оперированный отдел позвоночника, препятствуют нарастанию кифотической деформации, создают благоприятные условия для консолидации аутотрансплантатов с тканью позвонков [104].

Тем не менее, несмотря на применение для передней фиксации позвоночника металла с памятью формы, Зильберштейн Б.М. отмечал потерю коррекции достигнутой во время операции у 12,1% пациентов [36]. А при применении фиксаторов из никелида титана (Юндин В.И.) были отмечены миграции имплантатов и выраженная реакция на импланты в виде «малого воспалительного ответа» [103].

Таким образом, радикально - восстановительные операции со стабилизацией вентральной колонны позвоночника при туберкулезном спондилите и гематогенном остеомиелите в большинстве случаев позволяют устранить неврологические нарушения и восстановить опороспособность позвоночника, однако, вопросы эффективной иммобилизации и коррекции кифотической деформации остаются во многом нерешенными. Деструктивный процесс чаще захватывает смежные замыкательные пластинки тел позвонков и область межпозвонковых дисков, тогда как задние отделы обычно остаются интактными. Как правило, в области ножки дужки, собственно дуги, суставных, остистых и поперечных отростков позвоночника деструкция встречается редко [90]. Поэтому для устранения значительных кифотических деформаций, развивиающихся при воспалительном деструктивном процессе позвоночника, возникает необходимость репонирующих приемов в ПДС и восстановления стабильности в заднем опорном комплексе [88].

1.2. Операции при спондилите на дорсальном опорном комплексе ПДС

Проблема стабилизации позвоночника и коррекции его деформации при спондилите может быть решена выполнением репонирующих приемов и фиксацией структур дорсального опорного комплекса. Впервые в истории о хирургии спондилитов Hibbs (1911) доложил о трех случаях туберкулеза позвоночника, леченных дорсальным спондилодезом. Hibbs производил декортикацию полудужек и костной стружкой перекрывал междужковые промежутки, не используя других трансплантатов [146]. Albee (1911) разделял остистые отростки надвое и в расщеп укладывал трансплантат из болылеберцовой кости [107]. Почти в 50% случаев коррекция была минимальной или вовсе отсутствовала. Вопросами заднего костнопластического спондилодеза занимались Козловский A.A., Корнев П.Г. и др. исследователи [59, 70, 76, 78, 121]. Преимуществом дорсального метода стабилизации ПДС считалось образование обширного костного блока, что в более короткие сроки при естественном течении заболевания обеспечит анкилозирование дугоотросчатых суставов позвоночника и, тем самым, будет способствовать затиханию патологического процесса в очаге. В то же время, методы заднего костно-пластического спондилодеза не решают проблему ранней активизации больного и не исключают возможности переломов трансплантатов, их резорбции, образования ложных суставов [51, 68, 75]. Изначально техника операции предусматривала обездвиживание по два здоровых ПДС сверху и снизу, в результате такой антифизиологической тактики накопились наблюдения, показывающие, что между здоровыми позвонками образуются псевдоартрозы [80, 81]. Постоянная неравномерная нагрузка на трансплантат не только по вертикали, но и на сгибание, разгибание и ротацию приводят к его «усталости» и рассасыванию в наиболее подвижной части фиксированного позвоночника, где нагрузка превышает физиологические компенсаторные возможности [88]. Эти недостатки заднего костно- пластического спондилодеза «заставили» хирургов искать более надежные способы коррекции деформации и фиксации позвоночника в том числе с применением небиологических материалов.

Следует отметить использование для фиксации задних отделов позвоночника полимерных веществ. A.A. Ивановым (1989) были отмечены быстрота и минимальная травматичность при применении быстротвердеющей пластмассы (акрилоксид) при операциях у больных туберкулезным спондилитом [37].

Новым направлением вертебральной хирургии с принципиально иными подходами к способу устранения деформации позвоночника, его стабилизации и снижению травматичности оперативного вмешательства явился внеочаговый чрескостный остеосинтез. Предложенные аппараты внеочагового остеосинтеза применялись для дополнительной фиксации позвоночника вторым этапом после проведения переднего спондилодеза. Были разработаны и апробированы в клинике устройства, осуществляющие фиксацию задних отделов позвоночника за остистые отростки, дужки и поперечные отростки [15, 55, 56, 57,87,88].

Fritz Lange (1864-1952), один из известнейших немецких ортопедов, в начале 19 века (1910) сообщил о методе стабилизации позвоночника при туберкулезном спондилите «металлической проволокой, фиксировавшей остистые отростки» (цит. по Moon M.S.) [169]. Вероятно, это был первый опыт металлоимплантации в вертебрологии. Идеи фиксирования задних отделов позвоночного столба металлической проволокой, не нашли широкого применения во второй половине 20-го века, в связи с недостаточно прочной фиксацией и сохранением нестабильности позвоночника [193]. Эти недостатки пытались устранить с помощью применения фиксаторов- стяжек. В 1959 году F. Zadic разработал фиксатор, состоящий из двух Г-образных крючков, соединенных в виде рамы, однако, данная конструкция отличалась массивностью, что ограничивало её применение. В дальнейшем Э.А. Рамих и Я.Л. Цивьян (1961-1976) разработали фиксатор - стяжку, состоящую из двух крючков с разноименной резьбой и втулкой [99]. Широкое применение данного фиксатора позволило выявить и его недостатки, в частности -соскальзывание верхнего крючка и раскручивание втулки, появление

вторичной клиновидной деформации. Так же при проведении биомеханических испытаний было отмечено, что при нагрузке в 60-80 кг в условиях стяжки Цивьяна - Рамиха, происходит удлинение позвоночника на 2 мм. Зильберштейн Б.М., анализируя результаты лечения 30 больных с фиксацией позвоночника стяжкой Цивьяна- Рамиха, выявил, что после удаления конструкции происходит практически полная потеря коррекции [36]. Тем не менее, автор считает, что эта операция оправдана тем, что позволяет быстро активизировать больного и сократить сроки стационарного лечения.

В 1953 году F. Holdsworth, Н. Hardy применили фиксацию позвоночника двумя параллельными пластинами, закрепленными на остистых отростках тремя болтами [147]. Принцип стабилизации позвоночника пластинами в отечественной хирургии нашел благодаря работам A.B. Каплана (1963) и конструкциям ЦИТО. Г. Д. Никитин, 1998 разработал и применял комбинацию металлической пластины и костного транспланта [39]. Анализируя большой опыт применения фиксирующих пластин, можно выделить наиболее часто встречающиеся осложнения данного метода, к которым относятся: вторичная компрессия реклинированного позвонка, перелом пластин, прогибание и раскручивание болтов, возникновение свищей, образование металлогранулем [99, 101, 102]. Удлинение позвонков в зоне фиксации при пластине ЦИТО за счет прогиба болтов составляет 1 мм, что дает снижение высоты переднего отдела позвонка [39].

Метод внеочаговой чрескостной фиксации за остистые отростки при туберкулезном спондилите аппаратом собственной конструкции с предварительной частичной некрэктомией пораженных тел из заднего доступа применил Б.И. Бызов и А.Ф. Ялымова (1982) [14]. Невозможность полной некрэктомии из данного доступа задерживало репаративные процессы в зоне поражения, что обусловливало длительный срок фиксации аппаратом (от 6 до 11 месяцев). Учитывая недостатки этой методики, В.Н. Лавровым (1988) [55, 56, 57] разработан и широко применен метод фиксации аппаратом Вызова в сочетании с передне-боковым спондилодезом аутотрансплантатом. После

одномоментной репозиции во время радикальной операции проводилась фиксация позвоночника аппаратом Вызова, что позволяло проводить раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, сохранить достигнутую коррекцию деформации и ускорить сроки наступления костного блока [56, 57]. Аппарат использовался так же при ограниченной контактной деструкции тел позвонков на фоне антибактериальной терапии.

Широкое распространение в хирургии воспалительных заболеваний позвоночника получили задние погружные фиксирующие устройства в виде дистракторов и контракторов, которые стали применятся с шестидесятых годов прошлого столетия [51]. В частности дистрактор Харрингтона, использовавшийся в различных модификациях - дистракционных, компрессионных и комбинированных системах [50, 51]. Со временем у метода Харрингтона, долго являвшегося основным в лечении деформаций позвоночника, выявили достаточно высокий процент осложнений (12-50%), к которым относятся: переломы стрежня дистрактора, вывихивание его крючков. Кроме того дистрактор не способен обеспечить фиксацию позвоночника во всех плоскостях: при его ротационных движениях достаточно легко происходит вывихивание крючков [65].

D. Kîm впервые сообщил о возможности трансфасеточного артродеза дугоотросчатых суставов короткими (до одного дюйма) винтами [153]. Boucher (1959) предложил проводить винты через основание поперечного отростка в корень дуги, а затем и в тело позвонка, впервые осуществив транспедикулярную фиксацию [120]. Применение пластин, продольно уложенных на дуги позвонков, с транспедикулярной фиксацией винтами по Roy - Camille [182] было новым шагом в разработке способов остеосинтеза позвоночника. В Америке эту идею развивал A. Steffee (1986) [192]. Однако, в связи с отсутствием жесткой фиксации винтов в прорезях пластины и потерей коррекции деформации поврежденного отдела позвоночника в послеоперационном периоде данный способ не нашел широкого применения [186].

Заслуживает внимания так же применение CDI - инструментария. Оригинальная авторская конструкция, разработанная в 1984 Y. Cortel, J. Dubussett, включала осевые стержни круглого сечения с наружной нарезкой, опорные элементы в виде крючков и транспедикулярных винтов с жестким креплением к стержню, а так же устройство поперечной жесткости [126]. Несмотря на многочисленные модификации конструкции CDI- сохранен общий принцип жесткой трехплоскостной фиксации, что уменьшает статическую нагрузку на костные трансплантаты, исключает движения в оперированном позвоночно- двигательном сегменте, способствует сохранению операционной коррекции деформации. Однако применение крючковых CD- конструкций связано с необходимостью введения жала крючков непосредственно в спинномозговой канал, что может вызвать повреждение твердой мозговой оболочки, стеноз позвоночного канала с развитием миелопатии; при остеопорозе во время коррекции возможны переломы дуг [95].

Последние разработки высокоэффективных транспедикулярных способов остеосинтеза позвоночника значительно расширяют возможности лечения воспалительных заболеваний позвоночника специфической и неспецифической этиологии [34]. Разработка внеочагового остеосинтеза транспедикулярными конструкциями позволяет решить проблемы не только санации очага поражения и устранения неврологического конфликта, но и ортопедическую коррекцию деформации позвоночника. Опыт Лаврукова А. М. показывает, что адекватное компрессионно-дистракционное воздействие на очаг гнойно-воспалительной деструкции позвоночника приводит к его обратному развитию с выраженной остеопластической реакцией и индуцированному костному блоку на уровне пораженного позвоночного- двигательного сегмента [58, 59]. Применение остеосинтеза при спондилитах туберкулезной этиологии приводит к стабилизации локального процесса и регрессу неврологических симптомов, вызванных деформацией позвоночника [169].

Исследования Хащина A.A. (2008) показали, что внеочаговая транспедикулярная фиксация может эффективно использоваться на всем

протяжении грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника при активном воспалительном процессе независимо от протяженности деструкции [94, 95, 96]. Автором доказано, что корригирующие возможности транспедикулярной фиксации позволяют восстановить ось позвоночника до физиологической нормы, либо снизить величину кифотической деформации, что способствует более раннему образованию костного блока, сохранению коррекции оси в отдаленном периоде, профилактике резорбции и уменьшения длины аутотрансплантата, регрессу болевого синдрома [94]. Транспедикулярные системы фиксации и прилагающийся к ним инструментарий позволяют значительно лучше корректировать большие и малые деформации без неврологических осложнений, позволяют выполнять менее протяженную фиксацию по сравнению с крючковой стабилизирующей системой.

ТПФ может эффективно использоваться в лечении активного туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника, не уступая по эффективности крючковым конструкциям и пластинам [175].

Перспективным направлением вертебральной хирургии является остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации в лечении гематогенного остеомиелита позвоночника и туберкулезного спондилита. Базируясь на работах Roy- Camille по транспедикулярной фиксации позвоночника винтами, Margel в 1977 году предложил использовать стержни Шанца, которые вводил через ножки дужек в тела позвонков выше и ниже повреждения [173]. Стержнями, связанными с внешними опорами, можно было манипулировать по принципу компрессионно-дистракционных усилий. Такой способ введения стержней позволил авторам отказаться от промежуточных точек опоры на позвонки для развития необходимого усилия, как это требуется при погружных транспедикулярных фиксаторах, и сократить количество оперируемых сегментов до двух. Биомеханические исследования, проведенные Wang M. [198], показали преимущества данного фиксатора перед всеми ранее известными. В дальнейшем внеочаговым остеосинтезом

занимались многие авторы. Недостатком этих конструкций явилось то, что их использовали только в режиме одномоментной коррекции деформации в условиях операционного поля. Так же были единичные исследования по применению принципа аппарата Илизарова с фиксацией позвоночника спицами, смонтированными в кольца аппарата, у больных с инфекцией позвоночника [52].

В лечении больных со спондилитами различной этиологии метод внеочагового остеосинтеза аппаратом внешней фиксации позволяет на первом этапе путем компрессионно - дистракционных усилий закрыто проводить нейроортопедическую коррекцию имеющейся деформации позвоночника и активизировать больных в ранние сроки. Второй этап вмешательства включает радикальную некрэктомию и межтеловой спондилодез костными аутотрансплантами и абсцессотомию [59]. При применении этого способа в комплексном лечении спондилитов позвоночника достигается полноценная нейроортопедическая коррекция [58]. Особенностью применения аппарата внешней фиксации для лечения спондилитов является ограничение инвазии стержнями непосредственно в очаг инфекции, и поэтому целесообразно ограничить область остеосинтеза только задними структурами позвонков без проникновения стержней в область костной деструкции. При тотальном лизисе с распространением процесса на задний опорный комплекс позвоночника стержни в деструктивный позвонок не вводят и выполняют остеосинтез смежных сегментов.

Таким образом, опыт остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации в лечении больных спондилитами специфической и неспецифической этиологии свидетельствует о перспективном направлении вертебрологии.

В целом, конструкции, используемые для остеосинтеза задних структур позвоночника, имеют близкие по существу недостатки. Применение данного способа остеосинтеза малоэффективно при значительном разрушении тела позвонка, необходима фиксация семи и более позвоночных двигательных

сегментов для достижения желаемой стабильности спондилодеза. Вмешательство на задних структурах позвоночника травматично для силовых и познотонических мышц спины, приводя к их разрушению, некрозу, как при установке, так и при удалении фиксатора. Отрицателен так же эффект длительной фиксации для здоровых у вертебральных суставов [59]. После удаления металлоконструкций нередко происходит частичная или полная потеря достигнутой коррекции.

1.3. Комбинированные способы фиксации на вентральном и дорсальном комплексах ПДС

Путь повышения качества фиксации позвоночника и достижения прочного костного блока без потери коррекции некоторые авторы видят в применении комбинированного заднего спондилодеза погружным транспедикулярным фиксатором и надежным передним межтеловым спондилодезом аутотрансплантатом [124, 174, 196]. В последнее время был проведен ряд исследований, в которых сравнивали результаты переднего спондилодеза аутотрансплантатом без и с применением дополнительной транспедикулярной фиксации [132, 140, 147, 148, 152, 162, 181]. В частности Kim D. пришел к выводу, что использование дополнительной транспедикулярной фиксации нецелесообразно в связи с отсутствием четкой разницы в сохранении послеоперационной коррекции деформации между двумя группами пациентов (к первой относились пациенты с передним межтеловым спондилодезом, во второй была проведена дополнительная транспедикулярная фиксация) [153].

Исследования Klockner and Valencia доказывают, что при спондилите на уровне одного позвоночного двигательного сегмента без значительной деструкции тела позвонка показана лишь передняя стабилизация костным аутотрансплантатом без дополнения задними погружными конструкциями [154]. Fang продемонстрировал успешные результаты лечения у 93% пациентов с гематогенным остеомиелитом позвоночника при использовании

комбинированного способа фиксации [131]. Однако выполнение ТПФ при воспалительных заболеваниях позвоночника не ограничивается фиксацией одного сегмента, что ведет к высокой травматичности оперативного пособия, травматизации значительного массива мягких тканей, кровопотере, многих пациентов беспокоит косметический дефект [52, 81, 84, 160].

Современный уровень информационного и технического развития общества, успехи в изучении и моделировании различных материалов, процессов и систем позволяют разрабатывать революционные технологии во всех областях науки, в том числе и в медицине. Развитие медицины в течение последних 30 лет происходит столь стремительно, что инновации коснулись всех её отраслей, а, в особенности, таких высокотехнологичных, каковыми являются ортопедия и нейрохирургия. На сегодняшний день основными приоритетами разработчиков и изготовителей систем для хирургии позвоночника являются новые технологии, такие как минимально - инвазивная хирургия.

Концепция минимально-инвазивных технологий в хирургии позвоночника на сегодняшний день является приоритетным направлением во всём мире. Это связано с возможностью ранней активизации пациентов после минимальной травматизации структур ПДС и возвращению их к активной жизни в кратчайшие сроки после оперативного лечения [16, 81, 189]. Снижение интраоперационной травмы мягких тканей, уменьшение кровопотери, снижение потребности в послеоперационной трансфузии, ранняя активизация пациента, уменьшение послеоперационных болей (и связанное с этим уменьшение применения обезболивающих препаратов), укорочение сроков госпитализации - вот только некоторые неоспоримые преимущества минимально-инвазивных технологий.

1еаппеге1В., Ма§ег1. Б. в 1994 году опубликовали исследование, в котором наглядно показали преимущества транскутанной транспедикулярной фиксации в лечении пациентов с гематогенным остеомиелитом позвоночника и туберкулезным спондилитом. У 9 пациентов, с патологическими очагами,

расположенными с ТЗ по S1, после некрэктомии и переднего межтелового спондилодеза аутокостью была проведена транскутанная транспедикулярная фиксация. Угол кифоза перед операцией составлял в среднем 18 градусов, после оперативного вмешательства - 10. Лечение было успешным и состоятельность фиксации достигнута у всех пациентов. Так же авторы считают недопустимым применять данную методику после открытой декомпрессии и устранения эпидурального абсцесса, а так же при обострении инфекционного процесса после первого этапа операции [150]. DeiningerM. Н. с соавт. в 2009 году прооперировали 9 пациентов с поясничной, одного пациента с грудопоясничной и троих пациентов с грудной локализацией воспалительного процесса при гематогенном остеомиелите позвоночника с использованием малоинвазивной хирургической техники транскутанной транспедикулярной фиксации [129]. Средний индекс по ВАШ у пациентов составил 9.3 балла до операции и снизился до 1.7 в послеоперационном периоде. После проведенной антибактериальной терапии и оперативного лечения в течение первых 60 дней после операции все пациенты отметили значительное уменьшение боли, лабораторные показатели (уровень лейкоцитов и СРБ) были так же в пределах нормы. Авторы отмечают, что транскутанная транспедикулярная фиксация это реально выполнимая и эффективная методика лечения больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника, позволяющая добиться регресса болевого синдрома, сократить период иммобилизации и уменьшить травматичность вмешательства [129]. Однако не были изучены отдаленные результаты лечения и авторы не исключают возможность рецидивирования инфекционного процесса и потерю достигнутой коррекции деформации в последующем.

Blondel В. и соавт. (2009) докладывают о двух случаях лечения больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника с применением метода транскутанной транспедикулярной фиксации, после переднего межтелового спондилодеза трансплантатом [112]. Послеоперационная антибактериальная терапия была проведена в полном объеме. По данным компьютерной

томографии в обоих случаях была достигнута удовлетворительная высота диска и коррекция кифотической деформации позвоночника. Результаты прослежены через 6 месяцев после операции - рецидива заболевания и потери достигнутой коррекции не наблюдалось.

Wang.Y. (2010) так же наблюдали весьма обнадеживающие результаты в лечении кифотической деформации у 23 пациентов методом транскутанной транспедикулярной фиксации [198].

Математическое обоснование преимуществ систем имплантации ТПФ минимально-инвазивными способами изложено в работах Орлова C.B., Kavaguchi Y., Matsui H., Tsuji H. [69, 151]. Исследователями методами математического моделирования, биомеханическими стендовыми испытаниями доказана необходимость введения транспедикулярных фиксаторов с сохранением структурной и функциональной целостности дорсального мышечно-связочного комплекса с учетом закона биомеханического распределения нагрузок на опорные колонны позвоночных сегментов. Базовым стимулом для создания минимально-инвазивных систем фиксации сегментов позвоночника явились результаты анализа причин неблагоприятных клинико-инструментальных данных в отдаленном периоде хирургического лечения пациентов спондилитами при выполнении традиционных открытых ТПФ и при имплантации внешних ТПФ. Орловым В.П. с соавт. в основу модели трехпозвонкового комплекса положено математическое описание динамических процессов дифференциальными уравнениями Лагранжа 2 рода. Описание построено на основе расчетной схемы трехпозвонкового комплекса, представленного тремя позвонками как дискретно сосредоточенные массы, связанные упруго-демпфирующими элементами и обладающие определенными геометрическими параметрами. Разработанная математическая модель позволяет на основе вычисления внутренних нагрузок опорных комплексов каждого позвонка трехпозвонкового комплекса рассчитывать варианты переломов и нестабильности позвонков в различных зонах при их патологии.

Таким образом, разрушение среднего столба и разрушение третьего столба позвонка приводят к значительным смещениям (деформациям) позвонков, вследствие запредельных распределений нагрузок и внутренних напряжений. Данные состояния достаточно надежно могут быть устранены с помощью стабилизационных условных пластин. При этом следует оптимальным образом выбирать жесткость материала пластины в каждом конкретном случае, так как от этого зависит гармоничность перераспределения нагрузок и внутренних напряжений системы. Следовательно, клиновидность среднего позвонка даже при незначительных нагрузках по физиологическим осям приводит к деформациям и смещениям последнего в сторону позвоночного канала (нестабильное повреждение). Если патологический перелом позвонка является компрессионно-оскольчатым, то любые вертикальные нагрузки приводят к смещению осколков в полость позвоночного канала и сдавлению дурального мешка.

Применение приведенной математической модели стабильности трехпо-звонкового комплекса позволяет переосмыслить методы хирургического лечения позвоночника и оптимизировать применения стабилизирующих систем. Так при применении двух стабилизирующих конструкций, фиксирующих первый и третий столбы, второй (средний) позвонок, практически разгружен, а нагрузки Р, действующие на систему определяются коэффициентами жесткости применяемых конструкций. При этом для определения некоторых целевых функций и функциональных ограничений требуется проведение оптимизационных расчетов.

Данная модель позволяет рассчитывать инерционные параметры системы позвонков и их отдельных элементов, вычислять распределение нагрузок при типичных формах нестабильности сегментов позвоночника, а также и оптимизировать способы его стабилизации.

Определяющим моментом в моделировании принят принцип стабильности позвоночного столба, изложенный Ь.Яепо, где стабильность

позвоночных сегментов представлена в вертикальной, горизонтальной и аксиальной плоскостях. Межсегментарная стабильность обеспечивается телами позвонков, дугоотросчатыми (межпозвонковыми) суставами, которые связаны между собой упруго-демпфирующими элементами (межпозвонковые диски, мышечно-связочный дорсальный комплекс). В расчетах математиками учитывались следующие параметры - условия трехпозвонкового комплекса:

1. Механическая система (трехпозвонковая модель) является диссипативной.

2. Распределение нагрузок в сегменте соответствует трехстолбовой концепции.

3. Предел прочности тел позвонков и упруго демпфирующих элементов, а также их упругая деформация и плотность считались условно установленными.

4. Изменение геометрических характеристик трехпозвонкового комплекса соответствовало типичным формам статико-динамических нарушений стабильности позвоночных сегментов при разрушении позвонков воспалительными процессами.

Авторами математически доказано, что разрушение второго, третьего опорных столбов позвоночного сегмента приводит к значительным смещениям (деформациям) позвонков вследствие запредельных распределений нагрузок и внутренних напряжений. Клиновидность среднего позвонка при деструктивных процессах при незначительных нагрузках по физиологическим осям приводит к деформациям и смещениям фрагментов разрушенного позвонка в сторону позвоночного канала (нестабильное повреждение) и сдавлению дурального мешка. В результате расчетов математиками сделаны рекомендации для клиницистов:

1. При применении стабилизирующих конструкций, фиксирующих первый и третий столбы (по Denis) первого и третьего позвонков, то второй (средний) позвонок, практически разгружается и при этом исключается факт вторичных смещений, прогрессирования сдавления дурального мешка.

2. При стабилизации позвоночника внутренними фиксаторами необходимо сохранять пропорции распределения напряжений в колоннах, близкие к природным 0,7 / 0,3.

Таким образом, математически доказано и подчеркнуто значение фиксации 1 и 3 элементов в динамической трехпозвонковой модели позвоночника для восстановления стабильности и снятия напряжения (профилактика вторичных дислокаций и прогрессирования сдавления спинного мозга) в нестабильном клиновидном (разрушенном) позвонке.

Клиническое значение сохранения целостности ДМСК подтвердили в своих исследованиях ряд ученых. Kavaguchi et al. установили, что повышение уровня креатинфософокиназы, индикатора повреждения мышц, напрямую связано с величиной давления ретрактора и продолжительностью тракции мышц. Эти результаты согласуются с данными Gejo et al., показавшим, что тяжесть повреждения паравертебральных мышц во время операции и частота возникновения послеоперационных поясничных болей находятся в прямопропорциональной зависимости. Кроме того, Steefe А. и Willen установили, что сдавление ретрактором паравертебральных мышц может привести к ишемии мышц с последующим развитием инфаркта [192].

Клиническую роль и биомеханическое значение сохранения анатомической структуры и функциональной активности дорсального мышечного связочного комплекса (ДМСК) при лечении пациентов спондилитами грудных и поясничных позвонков ТПФ - системами подчеркнули ряд ученых [119, 173, 179]. Исследователями клинически, биомеханически, гистологически доказаны постишемические соединительнотканные рубцовые изменения в паравертебральных мышцах после открытых ТПФ, при которых применяются ретракторы со значительной площадью компрессии мышц. При длительно протекающих, открытых операциях - транспедикулярных фиксациях развиваются инфаркты в паравертебральных мышцах с последующими Рубцовыми изменениями и биомеханической деформацией функций оперированных сегментов,

значительным снижением стабилизирующего потенциала ДМСК. По мнению ученых, это основные причинные факторы болевого вертебрального синдрома у оперированных пациентов в ближайшем и отдаленном периодах с применением традиционных открытых операций ТПФ - системами.

Исключить указанные изменения в ДМСК возможно только с применением минимально-инвазивных способов имплантации внутренних фиксирующих транспедикулярных систем. Именно для исключения всех негативных сторон открытых ТПФ нами сконструированы и применены в клинической практике системы для внутренней минимально-инвазивной транспедикулярной фиксации.

Резюме

На современном этапе развития хирургической фтизиовертебрологии достигнуты определенные результаты. К сожалению, недостаточно уделено внимания в лечении пациентов со спондилитами внедрению малотравматичных технологий. Неизученными остаются ближайшие, и тем более, отдаленные результаты хирургического лечения неспецифического остеомиелита позвоночника и туберкулезного спондилита внеочаговой транскутанной транспедикулярной фиксации. В доступной литературе нет исследований, посвященных сопоставлению ближайших и отдаленных результатов с применением данной хирургической методики в сравнении с традиционными открытыми транспедикулярными фиксациями. Поэтому очень важно тщательно оценить все преимущества и возможные недостатки новой, предлагаемой нами, минимально-инвазивной технологии - внеочаговой транскутанной транспедиклярной фиксации в сравнении с традиционным способом.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Климов, Максим Евгеньевич

ВЫВОДЫ

1. Одним из основных факторов, приводящим к осложнениям и увеличению сроков подготовки пациентов спондилитами грудных и поясничных позвонков к радикальным операциям, являются открытые агрессивные фиксирующие операции.

2. Созданный новый способ минимально-инвазивной фиксации и репозиции позволяет восстановить стабильность, снизить степень кифотической деформации в пораженных воспалительным процессом сегментах позвоночника с минимальной кровопотерей и повреждением дорсального мышечно-связочного комплекса.

3. Минимально-инвазивная имплантация фиксирующей системы имеет неоспоримые преимущества перед открытыми операциями и показана пациентам спондилитами грудных и поясничных сегментов с развитием и прогрессированием нестабильности в них. Противопоказанием к ТТФ является тяжелое состояние пациентов с декомпенсацией функций органов и систем при сепсисе.

4. Внеочаговая транскутанная транспедикулярная фиксация нестабильных сегментов у пациентов со спондилитами оказывает выраженное противоболевое, нормотоническое вегетативное действие, позволяет активизировать пациентов в первые сутки после операции и предупредить развитие воспалительных осложнений.

5. Минимально-инвазивная внеочаговая транспедикулярная фиксация ПДС является наиболее эффективным хирургическим этапом в комплексном лечении пациентов со спондилитами грудных и поясничных позвонков в сравнении с традиционными травматичными открытыми способами фиксации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе способа хирургической стабилизации сегментов позвоночника у пациентов спондилитами приоритет принадлежит чрезкожной минимально-инвазивной методике.

2. Основой профилактики развития инфарктов в паравертебральных мышцах является дозированная тракция мышц, не превышающая 30 минут.

3. При воспалительном поражении 4-х и более ПДС чрезкожная транспедиклярная фиксация технически затруднена и поэтому необходимо выполнять открытые фиксирующие операции.

4. При кифотической деформации ПДС зоны спондилита, превышающей 30 градусов, минимально-инвазивная фиксация с эффективными репонирующими приемами противопоказана в связи с высоким риском развития неврологических осложнений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Климов, Максим Евгеньевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ардашев И.П., Горячев H.H., Григорук A.A. и др. Остеомиелит позвоночника. Кемерово, 2001.- С. 160.

2. Ардашев И.П., Ардашева Е.И. Вертебральная инфекция // Хирургия позвоночника. 2009. № 2. С. 68-78.

3. Ардашев И.П., Носков В.П., Ардашева Е.И. и др. Вертебральная инфекция // Медицина в Кузбассе,- 2005.- № 1. С. 17-21.

4. Ардашев И.П., Носков В.П., Григорук A.A. и др. Пористые имплантаты из никелида титана при остеомиелите позвоночника // Современные технологии в травматологии и ортопедии. М., 1999.- С. 25-26.

5. Ардашев И.П., Носков В.П., Дроботов В.Н. и др. Гематогенный остеомиелит шейного отдела позвоночника при ожоговой болезни // Ортопед., травматол. и протезир. -1986.- № 6.- С. 38-40.

6. Ардашев И.П., Плотников Г.А., Григорук A.A. и др. Остеомиелит позвоночника // Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова.- 2000.- № 3.- С. 70-75.

7. Ардашев И.П., Плотников Г.А., Стариков Т.Н. и др. Поражение позвоночника и грудной клетки при сальмонеллезе // Вестн. хирургии.-1990.-№ 11.- С. 49.

8. Ардашев И.П., Сталковский A.B. Стафилококковый остеомиелит позвоночника как осложнение огнестрельного абдоминального ранения // Ортопед., травматол. и протезир. 1989.- № 1.- С. 57-59.

9. Базаров А.Ю., Дуров М.Ф., Осинцев В.В. и др. Гематогенный остеомиелит поясничного отдела позвоночника // Биомедицинский журнал medline.ru -февраль 2005 - т.6, ст. 10 - С. 27-29.

10. Базаров А.Ю., Осинцев В.М., Ребятникова М.А. Лечение гематогенного остеомиелита позвоночного столба (анализ за 2001-2010 гг.) //Современные

технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника. - Материалы третьего съезда хирургов-вертебрологов,-С.Петербург - 11-12 мая 2012.- С.13-14.

11. Батрак Ю. М.,КравчуковИ. В.,АнуфриевА. П.,ИванюкА. М. Комбинированный спондилодез при повреждениях нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника // Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием с элементами науч. шк. для молодежи,, посвященной 65-летию Новосибирского НИИТО (Цивьяновские чтения) Новосибирск,2011.- С.27-29.

12. Благо датский М.Д. Спондилит после лечебных и диагностических вмешательств на поясничных межпозвонковых дисках // Вестн. хирургии.-1986.- №3.- С. 129-132.

13. Бурлаков С.В., Олейник В.В., Вишневский A.A. Влияние длительности заболевания туберкулезным спондилитом на развитие осложнений // Травматология и ортопедия России - 2013 - №1 (67) - С.61-66.

14. Бызов Б.И., Ялымова А.Ф. Лечение туберкулезного спондилита с применением компрессионно-дистракционного устройства //Науч.-практ. конф. по внелегочному туберкулезу для врачей Сибири и Дальнего Востока: Тез.докл. Иркутск, 1981.-С. 118-121

15. Ветрилэ С.Т., Колбовский Д.А. Мини-инвазивные методы лечения больных с неспецифическим гематогенным остеомиелитом позвоночника // Хирургия позвоночника - полный спектр. М., 2007.- С. 107-109.

16. Гарбуз А.Е. Реконструктивная хирургия позвоночника при распространенных формах туберкулезного спондилита и их последствиях: Автореф. дис..канд.мед.наук / ЛИХТ.- Л., 1971, С.21

17. Гарбуз А.Е. Реконструктивно- пластические операции на позвоночнике при распространенных формах туберкулезного спондилита и их последствиях: Метод, реком.- Л. -1989,- С. 12

18. Гарбуз А.Е., Тиходеев С.А., Олейник В.В. Костная пластика при ограниченных формах туберкулезного спондилита// Пробл. Туберкулеза.-1991.-№4.- С.38

19. Гарбуз А.Е. Современное состояние проблемы по внелегочному туберкулезу// Пробл. Туберкулеза. - 1998.- №2.- С.32

20. Гарбуз А.Е., Гусева В.Н., Якименко Д.В'. и др. Передний спондилодез углерод- углеродными имплантами при заболеваниях позвоночника// Туберкулез в северо- западном регионе России: современные проблем: научные труды СПбНИИФ.- СПб, 2001. - С.98

21. Гончаров Н.Г., Беренцвейг Б.Р. Хирургическое лечение с применением имплантатов при туберкулезном спондилите // Сб. тр. / Моск. НИИ туберкулеза - М., 1989.-С.286

22. Гончаров М.Ю., Сакович В.П., Левчик Е.Ю. и др. Опыт лечения свищевых металл-ассоциированных остеомиелитов позвоночника.-//Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника. - Материалы третьего съезда хирургов-вертебрологов,- С.Петербург - 11-12 мая 2012.- С.45-46.

23. Горячев А.Н., Попов Л.С, Туморин С.Н. Опухоли и воспалительные заболевания позвоночника // Хирургические аспекты патологии позвоночника и спинного мозга. Новокузнецк, 1997. С. 177-182.

24. Григорьян В.В., Данильченко A.A., Тагунова Т.В. Комбинированный декомпрессивно - стабилизирующий спондилодез после неэффективного спондилодеза аутотрансплантатом при туберкулезном спондилите// Хирургия позвоночника,- 2005.- №1.- С. 122-124

25. Грунтовский Г.Х., Голка Г.Г., Танцура A.B. Оперативное лечение туберкулезного спондилита с применением керамических имплантов// Пробл. Туберкулеза,- 1998,- №5,- С.35-38

26. Гусева В.Н.Экспериментальное обоснование несвободной костной пластики при туберкулезном спондилите // Пробл. Туберкулеза.- 1981. -№1. -С.50

27. Гусева В.Н. Спондилодез реберным трансплантатом на питающей ножке при туберкулезном спондилите // Методические рекомендации. - Л., 1983, с. 6-12

28. Гусева В.Н. Гарбуз А.Е., Байбус Г.Н. и др. Комплексное послеоперационное лечение туберкулезного спондилита, осложненного спинномозговыми расстройствами: Пособие для врачей.- СПб.- 2003.-С.46.

29. Демичев Н.П. Травматический гнойный межпозвоночный остеохондрит // Вестн. хирургии.- 1985.- № 10.- С. 75-79.

30. Дмитриев А.Е., Крюков Б.Н. Остеомиелит позвоночника // Клин. мед. 1990,- № 1,- С. 92-94.

31. Дрибинский М.Б. Отдаленные результаты хирургического лечения больных туберкулезным спондилитом // Материалы X республиканской конференции: Тез.докл. - Киев, 1972. - С.38

32. Дулаев А.К., Аликов З.Ю., Горанчук Д.В. и др. Неотложная хирургия в комплексном лечении больных с неспецифическими спондилитами // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника. - Материалы третьего съезда хирургов-вертебрологов,- С.Петербург - 11-12 мая 2012.- С.57-58.

33. Дулаев А.К., Надулич К.А., Орлов В.П. Использование транспедикулярного доступа в хирургическом лечении патологии позвоночника //Новые технологии в нейрохирургии: Материалы симпозиума. - СПб.- 2004,- С. 84-85

34. Хирургические технологии лечения больных с неспецифическим спондилитом при незначительной деструкции тел пораженных позвонков / Дулаев А.К., Надулич К.А., Теремшонок A.B., Лебедев В.Б. // Травматол.и ортопедия России. 2006. № 2 (40) С. 107-108.

35. Епифанцев А.Г. Хирургическое лечение спондилолистеза. // Хирургия позвоночника и спинного мозга: Сб. науч. тр., Новокузнецк. 1995, с. 79-87

36. Зильберштейн Б.М., Рабинович С.С., Фомичев Н.Р. Передняя внутренняя фиксация позвоночника при проникающих переломах тел позвонков

устройствами с термомеханической памятью // Ортопед., травматол. -1992,-N3.- С.15-18

37. Иванов А.А.Иммобилизация позвоночника быстроотвердевающей пластмассой акрилоксидом при костнопластических операциях у больных туберкулезным спондилитом: Дис.... канд. мед. наук. СПб., 1989.- с. 120

38. Кавалерский Г.М., Проценко А.И., Сотиков К.В. и др. Хирургическое лечение гнойного спондилита // Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова. 2006.- № 2,- С. 37-40.

39. Коваленко Д.Г., Гарбуз А.Е., Ракитянская А.Ф. и др. Методы хирургического лечения запущенных форм и последствий туберкулеза: Метод. Реком..- Л., 1980, С.- 67-72.

40. Ковешникова Е.Ю., Куряченко Ю.Т. Туберкулёз позвоночника с неврологическими осложнениями: вопросы профилактики и лечения // Естествознание и гуманизм. Современный мир, природа и человек : сборн. науч. работ. Томск, 2007.Том 4, № 1. С.97-98

41. Ковешникова Е.Ю., Кульчавеня Е.В., Куряченко Ю.Т. Неврологические осложнения внелёгочного туберкулёза // Актуальные вопросы неврологии : материалы научно-практической конференции, Новосибирск, 20-21 мая 2008 г. // Бюллетень Сибирской Медицины. 2008. Приложение 1. С. 38-44

42. Корж A.A., Грунтовский Г.Х. Корундовая керамика в хирургии позвоночника // Хирургия.- 1985. -№11.- С. 118

43. Костно-суставной туберкулез (От П.Г.Корнева до наших дней).- Москва.-2003,- С.292.

44. Корнилов Б.М., Овчинников О.Д., Миничев С.Б. и др. Гнойно-воспалительные заболевания позвонков и межпозвонковых дисков // Лечение больных с гнойно-септическими осложнениями травм. Прокопьевск, 1987. С. 78-84.

45. Кривошеин А.Е., Горячев А.Н., Путалова И.Н. Способ комплексного лечения пациентов с остеомиелитом позвоночника// Хирургия позвоночника,- 2009.- №2.- С.79-82.

46. Куклин Д.В., Мушкин А.Ю., Сердобинцев М.С. и др. Радикальная реконструкция позвоночника при многоуровневых туберкулезных спондилитах // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника. - Материалы третьего съезда хирургов-вертебрологов,- С.Петербург - 11-12 мая 2012.- С.93-94.

47. Лавров В.Н. Лечение хронического гематогенного остеомиелита позвоночника с применением внеочаговой фиксации аппаратом// Вестник хирургии им. Грекова.- 1987.- №5.- С.59-61

48. Лавров В.Н. Новые технологии в хирургическом лечении туберкулезного спондилита // Пробл. Туберкулеза.- 2002,- №11.- С.35-37

49. Лавров В.Н., Безмельницин О.В. Оперативное лечение гематогенного остеомиелита позвоночника с применением внеочаговой аппаратной фиксации // Сов. медицина. 1991.- № 3.- С. 15-17.

50. Лавруков A.M., Малышев A.M., Малышев А.Г. Нейроортопедический подход при лечении туберкулезных спондилитов // Пробл. Туберкулеза. -2002.-№11.-С 35-37

51. Лавруков A.M., Томилов А.Б. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника// Екатеринбург.-2002.- С.156-160.

52. Мирзоев С.О., Сулайманов И.И., Юсупов Е.Ю. и др. Радикальное хирургическое лечение осложненных форм туберкулеза поясничного отдела позвоночни- ка // Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: труды всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2008. с. 153.

53. Морозов А.К., Ветрилэ С.Т., Колбовский Д.А. и др. Диагностика неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника // Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова. № 2.- 2006.- С. 32-37.

54. Мурусманов В.Х., Назиров П.Х., Джураев Б.М. Особенности клинического течения резистентных форм туберкулеза позвоночника. В кн.:

Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом: матер, всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2010. с. 215.

55. Мушкин А.Ю., Гусева В.Н., Сердобинцев М.С., Коваленко К.Н. Особенности, клинических проявлений' костно-суставного туберкулеза у детей // Костно-суставной туберкулез / Под ред. Ю.Н. Левашева, А.Е. Гарбуза. - М., 2003. С. 139-142.

56. МушкинА. Ю. Клиническая классификация и принципы хирургического лечения туберкулёза костей и суставов. В кн. Хирургическое лечение костно-суставного туберкулёза. Под ред. Левашёва Ю.Н. и Мушкина А. Ю., - СПб, 2008.

57. Мушкин А.Ю., Куклин Д.В., Беляков М.В. и др. Задняя инструментальная фиксация позвоночника при туберкулезном спондилите // Хирургия позвоночника. - 2006. № 2. - С. 49-54.

58. Мушкин А.Ю., Куклин Д.В., Евсеев В.А. Инструментальная фиксация позвоночника при пояснично-крестцовых спондилитах // Хирургия позвоночника - 2004 №3 - С. 50-52.

59. Мушкин А.Ю., Куклин Д.В., Першин A.A. Задняя инструментальная фиксация позвоночника при туберкулезном спондилите. В кн.: Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза. СПб., 2008. с. 157.

60. Мушкин А.Ю., Першин A.A., Евсеев В.А. и др. Вторичные специфические осложнения после операций при костно-суставном туберкулезе у детей. В кн.: Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом: матер, всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2010. с. 285.

61. Мушкин А.Ю., Сердобинцев М.С., Коваленко К.Н. Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза // Костно-суставной туберкулез / Под ред.Ю.Н. Левашева, А.Е. Гарбуза. - М., 2003; С. 165-175.

62. Надулич К.А., Орлов А.К, Дулаев В.П. Принципы хирургического лечения туберкулезных спондилитов// Новые технологии в нейрохирургии. Материалы симпозиума.- СПб. 2004. - С. 267-268

63. Назиров П.Х., Абдурахимов Ш.А., Абдухаликов А.К. и др .Диагностика и лечение воспалительных заболеваний позвоночника // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника. - Материалы третьего съезда хирургов-вертебрологов,-С.Петербург - 11-12 мая 2012,- С. 121-122/

64. Назиров П. X., Уразбаев А. А. Повышение эффективности хирургического лечения распространённых форм туберкулёза позвоночника // Проблемы туберкулеза. — 2008. — № 4. — С. 32-34.

65. Олейник В.В. Оперативное лечение туберкулеза позвоночника в пожилом возрасте// Роль хируругических методов в лечении внелегочного туберкулеза: Труды регион. Науч.- практ. Конф. -СПб.- 2000.- С.20-21

66. Олейник В.В. Результаты хирургического лечения туберкулезного спондилита при генерализованном туберкулезе // Мониторинг, выявление, диагностика, лечение туберкулеза. Екатеринбург, 2004. - С. 143-145.

67. Олейник В.В., Дорофеев J1.A. Костная пластика с использованием аутотрансплантации костного мозга при туберкулезе позвоночника// Роль хируругических методов в лечении внелегочного туберкулеза: Труды регион. Науч.- практ. Конф. -СПб.- 2000.- С. 19

68. Олейник В.В., Миту сов А. Д. Сравнительный анализ костной пластики при туберкулезе позвоночника// Роль хируругических методов в лечении внелегочного туберкулеза: Труды регион. Науч.- практ. Конф. -СПб.-2000,- С.18-19

69. Орлов С.В., Бобарыкин Н.Д., Латышев К.С. Математическая модель стабильности трехпозвонкового комплекса // Математическое моделирование. - 2006. - № 10. - С.55-70.

70. Проценко А.И., Невзоров В.А., Сотников К.В. и др. Хирургическое лечение гнойного спондилита // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика и лечение. М., 2004. С. 138-139.

71. Ракитянская А.Ф. Несвободная костная пластика в хирургии распространенных форм туберкулезного спондилита // Пробл. Туберкулеза.-1977.-№2.- С.91

72. Рамих Э.А., Мордовии C.B., Зильберштейн Б.М. Вентральный межтеловой спондилодез с пористым никелидом титана // 1-й Всесоюз. конф.: Тез. докл. Томск, 1989. С. 42-43.

73. Селиванов В.П. Остеомиелиты позвоночника в клинической практике // Ортопед., травматол. и протезир. 1974.- № 6.- С. 24-28.

74. Селиванов В.П., Дуров М.Ф. К диагностике и лечению гематогенного остеомиелита позвоночника // Ортопед., травматол. и протезир. 1963.- № 4. -С. 26-30.

75. Сивцев С.А. Радикально - восстановительные операции при туберкулезе позвоночника- Грозный.- 1974. -С. 155-158

76. Тиходеев С.А. Микробная флора при гематогенном остеомиелите позвоночника // Хирургия. 1997. -№ 9.- С. 36-38.

77. Тиходеев С.А. Проблемы хирургического лечения воспалительных заболеваний позвоночника// Пробл.туберкулеза. - 1994.- №3.- С.29-32

78. Тиходеев С.А. Результаты хирургического лечения больных гематогенным остеомиелитом позвоночника // Вестн. хирургии им. Грекова. 1993.- № 5.-С. 42-46.

79. Тиходеев С.А. Мини-инвазивная хирургия позвоночника [текст] - СПб.: Издательский дом СПб МАЛО, 2005. - 96 с.

80. Тиходеев С.А., Алейник В.В. Малотравматичные оперативные вмешательства при заболеваниях позвоночника // Травматол. и ортопед. России. 1995.- № 9.. с. 13-15.

81. Тиходеев С.А., Вишневский A.A. Консервативное и хирургическое лечение неспецифического остеомиелита позвоночника: Учеб.пособие/ СПбМАПО.- СПб., 2001,- 36 с.

82. Тиходеев С.А., Вишневский A.A. Неспецифический остеомиелит позвоночника.- СПб, 2004.- 135 с.

83. Тиходеев С.А., Вишневский A.A. Отдаленные результаты хирургического лечения неспецифического остеомиелита // Хирургия позвоночника. 2007.-№1,-С. 52-59.

84. Тиходеев С.А., Гарбуз А.Е., Ракитянский А.Ф. и др. Диагностика и хирургическое лечение гематогенного остеомиелита позвоночника. JI, 1989.

85. Улещенко Д.В., Шевчук A.B. Структурно-функциональное состояние костной ткани у больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника в зависимости от активности патологического процесса // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника. - Материалы третьего съезда хирургов-вертебрологов,-С.Петербург - 11-12 мая 2012.- С.172.

86. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках.- СПб, 2002.- 185 с.

87. Усиков В.Д., Медведев А.П. Выявление факторов, влияющих на мозолеобразование при вентральном спондилодезе у больных с травмами и заболеваниями позвоночника// Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии: Сб. науч. Трудов.- СПб., 1992.- С.74-79

88. Филлипенко В.А., Михайлов С.Р. Биомеханическое обоснование требований к спондилодезу// шестой съезд травматологов и ортопедов России: Тез.докл.- Н-Новгород, 1977.- С.762

89. Фищенко В.Я. Гнойный медиастинит вследствие гематогенного остеомиелита позвоночника // Хирургия. 1985.- № 11. - С. 111-115.

90. Фищенко В.Я. Классификация гематогенного остеомиелита позвоночника // Ортопед., травматол. и протезир. 1983. -№ 2.- С. 25-28.

91. Фищенко В.Я., Фищенко В.А. Компрессионный спинальный синдром при гематогенном остеомиелите позвоночного столба // Ортопед., травматол. и протезир. 1983,- № 12,- С. 1-5.

92. Фищенко В.Я., Фищенко Я.В. Классификация гематогенного остеомиелита позвоночника // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Тез. докл. СПб., 2006. С. 322-323.

93. Хащин Д.Л. Жесткая инструментальная фиксация позвоночника в хирургии туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита позвоночника / Д.Л. Хащин, В.Г. Редкобородый, А.И. Василенко // Главный врач. - 2009.- №1-2. - С.49-51.

94. Хащин, Д.Л., Редкобородый В.Г., Пошеченков А.П. Транспедикулярная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита позвоночника // Хирургия позвоночника. - 2008. - N 4. - С. 52-57.

95. Хащин Д.Л. Обоснованность применения транспедикулярной фиксации в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита позвоночника// Всерос. вестник гильдии протезистов ортопедов. - 2008. - №4. - С.23-24.

96. Хащин Д.Л. Применение транспедикулярной фиксации в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита // «Актуальные вопросы практической медицины»: материалы научно-практич. конф. - Лермонтов, 2008. - С.44-48.

97. Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза (под редакцией проф.Ю.Н.Левашова и А.Ю.Мушкина) Санкт-Петербург, 2008,- С.225

98. Хохлов Д.К. Восстановительные процессы при костно- суставном туберкулезе // Пробл.туберкулеза.- 1952.- №3.- С.23

99. Цивьян Я.Л. Гематогенный остеомиелит позвоночника // Вестн. хирургии им. Грекова. 1965. № 6. С. 116-120.

100. Чаклин В.Д. Радикальная операция автора при спондилолистезе и туберкулезном спондилите // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. - 1939. - № 6. -С.577-589.

101.Юндин В.И. Новые технологии в хирургическом лечении неспецифического спондилита// Новые технологии в нейрохирургии: Материалы симпозиума.- СПб., 2004.- С. 105-106

102. Юндин В.И., Боев М.В. Хирургическое лечение остеомиелита позвоночника, осложненного неврологическими расстройствами// Материалы конгр. «Человек и его здоровье».- СПб., 2002.- С. 176-177

103. Юндин В.И., Юндин С.В. Металлофиксация в хирургии воспалительных заболеваний позвоночника: вопросы и ответы // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника. -Материалы третьего съезда хирургов-вертебрологов,- С.Петербург - 11-12 мая 2012,- С.197-198.

104. Якименко Д.В., Беллендир Э.Н., Гарбуз А.Е. Углеродистый углерод марки УКМ-4 и пористый титан в пластике костных дефектов (экспериментальные исследования) // Пробл. Туберкулеза.- 1999.- №3.-С.48

105. Abbey D.M., Turner D.M., Warson J.S., et al. Treatment of postoperative wound infections following spinal fusion with instrumentation // J. Spinal Disord. 1995. Vol. 8. P. 278-283.

106. Abramovitz J.N., Batson R.A., Yablon J.S. Vertebral osteomyelitis. The surgical management of neurologic complications // Spine. 1986. Vol. 11. P. 418-420.

107. Albee F.H. Transplantation on a portion of the tibia into the spine for Potts diseases//JAMA.- 1911.-P.885

108. Altman M.M., Joachims H.Z. Osteomyelitis of the cervical spine after neck injuries // Arch. Otolaryngol. 1972. Vol. 96. P. 72-75.

109. Arnold P.M., Baek P.N., Bernardi R.J., et al. Surgical management of nontuberculous thoracic and lumbar vertebral osteomyelitis: report of 33 cases. // SurgNeurol 1997; Vol. 47. P. 51-61.

110. Bateman J.L., Pevzner M.M. Spinal osteomyelitis: a review of 10 years' experience // Orthopedics. 1995. Vol. 18. P. 561-565.

111. Beddow F.H., Weisl H. Skeletal infection as a complication of general surgery // Lancet. 1961. Vol. 2. P. 743-745/

112. Blondel B., Fuentes S., Metellus P., Adetchessi T., Dufour H. Percutaneous internal fixation in the management of lumbar spondylitis: report of two cases//Rev Chir Orthop Traumatol. 2009. Vol. 2. P. 200-205

113. Bonfiglio M., Lange T.A., Kim Y.M. Pyogenic vertebral osteomyelitis. Disk space infections // Clin Orthop. Relat. Res. 1973. N 96. P. 234-247.

114. Bridwell K.H., Campbell J.W., Barenkamp S.J. Surgical treatment of hematogenous vertebral Aspergillus osteomyelitis // Spine. 1990. Vol. 15. P. 281-285.

115. Cahill D.W., Love L.C., Rechtine G.R. Pyogenic osteomyelitis of the spine in the elderly // J. Neurosurg. 1991. Vol. 74. P. 878-886.

116. Carol M.P., Ducker T.B. Cervical spondylitic myelopathies: surgical treatment // J. Spinal Disorg. 1988. Vol. 1. P. 59-65.

117. Cheng T.C., Tsai T.C., Lin G.J. Successful medical treatment for staphylococcal vertebral osteomyelitis complicated by spinal epidural abscess, psoas abscess and meningitis: a case report // Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi. 1995. Vol. 11. P. 295-299.

118. Choi J.Y., Sung K.H. Subsidence after anterior lumbar interbody fusion using paired stand-alone rectangular cages. // Eur Spine J 2006.Vol.l5.P.16-22.

119. Collert S. Osteomyelitis of the spine // Acta Orthop. Scand. 1977. Vol.48. P.283-290.

120. Corso F.A., Shaul D.B., Wolfe B.M. Spinal osteomyelitis after TPN catheter-induced septicemia // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 1995. Vol. 19. P. 291-295

121. Deininger M.H., Untried M.I., Vougioukas V.I., Hubbe U. Minimally invasive dorsal percutaneous spondylodesis for the treatment of adult pyogenic spondylodiscitis. //Acta Neurochir (Wien). 2009 Vol.44. P.253-260

122. Del Curling O Jr., Gower D.J., McWhorter J.M. Changing concepts in spinal epidural abscess: a report of 29 cases // Neurosurgery. 1990. Vol. 27. P. 185192.

123. Dick W. The Fixatuer intern as a versalite implant for spine surgery //Spine. 1987- Vol.12.- P.882-900

12.4. Dietze D.D., Fessler R.G., Jacob R.P. Primary reconstruction for spinal infections. //J Neurosurg 1997. Vol. 86. P.81-90.

125. Dimar J.R., Carreon L.V., Glassman S.D., et al. Treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis with anterior debridement and fusion followed by delayed posterior spinal fusion // Spine. 2004. Vol. 29. P. 326-332.

126. Dubusset J. CD Horison:a new Cortel-Dubusset instrumentation// Clin Orthop 1991. Vol. 264 P.103-110.

127. Dvorak M.F., Kwon B.K., Fisher C.G., et al. Effectiveness of titanium mesh cylindrical cages in anterior column reconstruction after thoracic and lumbar vertebral body resection // Spine. 2003. Vol. 28. P. 902-908.

128. Eck K.R., Bridwell K.H., Ungacta F.F., et al. Analysis of titanium mesh cages in adults with minimum two-year follow-up // Spine. 2000. Vol. 25. P. 2407-2415.

129. Emery S.E., Chan D.P.K., Woodward H.R. Treatment for hematogenous pyogenic vertebral osteomyelitis with anterior debridement and primary bone grafting. // Spine 1989 Vol. 14. P. 84-91.

130. Eysel P., Hopf Ch., Vogel I., et al. Primary stable anterior instrumentation or dorsoventral spondylodesis in spondylodiscitis? Results of a comparative study. // Eur Spine J 1997. Vol.6. P.52-70.

131. Fang D., Cheung K.M., Dos Remedios I.D., et al. Pyogenic vertebral osteomyelitis: treatment by anterior spinal debridement and fusion. // J Spinal Disord 1994.Vol.7.P. 73-80.

132. Fayazi A.H., Ludwig S.C., Dabbah M., et al. Preliminary results of staged anterior debridement and reconstruction using titanium mesh cages in the treatment of thoracolumbar vertebral osteomyelitis // Spine J. 2004. Vol. 4. P. 388-395.

133. Fukuta S., Miyamoto K., Masuda T., et al. Two-stage (posterior and anterior) surgical treatment using posterior spinal instrumentation for pyogenic and tuberculotic spondylitis. Spine 2003 // 28. E302-8.

134. Gelb D.E., Lenke L.G., Bridwell K.H., et al. An analysis of sagittal spinal alignment in 100 asymptomatic middle and older aged volunteers. // Spine 1995. Vol.20. P.13-28.

135. Goulet J.A., Senunas L.E., DeSilva G.L., et al. Autogenous iliac crest bone graft: complications and functional assessment. // Clin Orthop 1997.P.76-81.

136. Graziano G.P., Sidhu K.S. Salvage reconstruction in acute and late sequelae from pyogenic thoracolumbar infection // J. Spinal Disord. 1993. Vol. 6. P. 199— 207.

137. Greiner L., Pia H.W., Schepelmann F. [Spondylitis and lumbar intervertebral disk surgery] // Zentralbl. Neurochir. 1974. Vol. 35. P. 179-192. German.

138. Grob D., Daehn S., Mannion A.F. Titanium mesh cages (TMC) in spine surgery //Eur. Spine J. 2005. Vol. 14. P. 211-221.

139. Guo L., Chen X., Ma Y., Wang J. Transpedicular instrumentation and interbody fusion for spinal tuberculosis// Eur. Spine J. 2006. Vol. 19. P. 221-231.

140. Guven O., Kumano K., Yalcin S., et al. A single stage posterior approach and rigid fixation for preventing kyphosis in the treatment of spinal tuberculosis. // Spine 1994. Vol. 19. P.39-^3.

141. Ha K.Y., Chung Y.G., Ryoo S.J.. Adherence and biofilm formation of Staphylococcus epidermidis and Mycobacterium tuberculosis on various spinal implants. // Spine 2005.Vol.30.P.38-43.

142. Hadjipavlou A.G., Mader J.T., Necessary J.T., et al. Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management. // Spine 2000. Vol. 25. P. 6879.

143. Harries T.F., Lichtman D.M., Swafford A.R. Pyogenic vertebral osteomielitis complicating abdominal stab wounds// J. Trauma. 1981. Vol. 21. P. 75-76

144. Harris L.F., Haws F.P. Disc spine infection// Ala med. 1994 Vol. 63. P. 12-14

145. Hee H.T., Majd M.E., Holt R.T., et al. Better treatment of vertebral osteomyelitis using posterior stabilization and titanium mesh cages // J. Spinal Disord. Tech. 2002. Vol. 15. P. 149-156.

146. Hibbs R.A. An operation for progressive spinal deformites//NY Med. J.- 1991-№93,- P. 1013

147. Hodgson A.B., Stock F.E. Anterior spine fusion for the treatment of tuberculosis of the spine. // J Bone Joint Surg 1960. Vol. 42. P. 295-310.

148. Houten J.K., Cooper P.R. Pyogenic osteomyelitis of the spine // Contemporary neurosurgery. 2000. Vol. 22. P. 1-5.

149. Ito H., Tsuchuya J., Asamy G. A new radical operation for Potts diseases // J. Bone Joint Surg.- 1934- 16.- P. 499-501

150. Jeanneret B., Magerl F. Treatment of osteomyelitis of the spine using percutaneous suction/irrigation and percutaneous external spinal fixation. // J. Disord. 1994 Vol. 7. P. 185-205.

151. Kavaguchi Y., Matsui H., Tsuji H. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery // Spine. - 1996. - Vol. 21. - P.941-944.

152.Kirkaldy-Willis W.H., Thomas T.G. Anterior approaches in the diagnosis and treatment of infections of the vertebral bodies. // J Bone Joint Surg Am 1965. Vol. 47. P.87-110.

153. Kim D.J., Yun Y.H., Moon S.H., et al. Posterior instrumentation using compressive laminar hooks and anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis of the lower lumbar spine // Spine. 2004. Vol. 29. P. E275-E279

154. Klockner C., Valencia R. Sagittal alignment after anterior debridement and fusion with or without additional posterior instrumentation in the treatment of pyogenic and tuberculous spondylodiscitis. // Spine 2003. Vol.28.P.36^l2.

155. Kluger G., Gerner H. J. Das mechnische prinzip des fixateur externe zur dorsalen stsbilisierung der Burst- Lendenwierbelsaule// Unfallchir.-1986.- Bd 12, 2.- S.68-79

156. Korovessis P., Petsinis G., Koureas G., et al. Anterior surgery with insertion of titanium mesh cage and posterior instrumented fusion performed sequentially on the same day under one anesthesia for septic spondylitis of thoracolumbar spine: is the use of titanium mesh cages safe? // Spine. 2006. Vol. 31. P. 1014-1019.

157. Krodel A., Kruger A., Lohscheidt K., et al. Anterior debridement, fusion, and extrafocal stabilization in the treatment of osteomyelitis of the spine. // J Spinal Disord 1999. Vol.12. P. 17-26.

158. Kuhn D.A., Moreland M.S. Complications following iliac crest bone grafting // Clin. Orthop. Relat. Res. 1986. N 209. P. 224-226.

159. Lee T.C., Lu K., Yang L.C., et al. Transpedicular instrumentation as an adjunct in the treatment of thoracolumbar and lumbar spine tuberculosis with early stage bone destruction. // J Neurosurg. 1999. Vol. 9l.P. 163-169.

160. Lewis M., Grundy D. Vertebral osteomyelitis following manipulation of spondylitic necks - a possible risk // Paraplegia. 1992. Vol. 30. P. 788-790.

161. Lifeso R.M., Weaver P., Harder E.H. Tuberculous spondylitis in adults. // J Bone Joint Surg Am. 1985 Vol. 67. P. 1405-1413.

162. Liljenqvist U., Lerner T., Bullman V., et al. Titanium cages in the surgical treatment of severe vertebral osteomyelitis // Eur. Spine J. 2003. Vol. 12. P. 606612.

163. Lindsey R.W., Dick W., Zach G. Residual intersegmental spinal mobility following limited pedicle fixation of thoracolumbar spine fractures with the fixateur intern// Spine.- 1993.- Vol. 15.- P.474-478

164. Louw J.A. Spinal tuberculosis with neurological deficit: treatment with anterior vascularized rib grafts, posterior osteotomies and fusion. // J Bone Joint Surg Br. 1990. Vol.72.P.686-693.

165. Ma Y.Z., Yu F.Y., Li H.W., Chen X. Surgical retreatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2009. Vol.19. P. 234-236

166. Matsui H., Hirano N., Sakaguchi Y. Vertebral osteomyelitis: an analysis of 38 surgically treated cases // Eur. Spine J. 1998. Vol. 7. P. 50-54.

167. McGuire R.A., Eismont F.J. The fate of autogenous bone graft in surgically treated pyogenic vertebral osteomyelitis. // J Spinal Disord 1994 Vol.7.2P. 6-15.

168. McHenry M.C., Easley K.A., Locker G.A. Vertebral osteomyelitis: long-term outcome for 253 patients from 7 Cleveland-area hospitals. // Clin Infect Dis 2002. Vol.34. P.42-50.

169. Moon M.S., Moon Y.W., Moon J.L., et al. Conservative treatment of tuberculosis of the lumbar and lumbosacral spine. // Clin Orthop 2002.Vol.40. P.9.

170. Moon M.S., Woo Y.K., Lee K.S., et al. Posterior instrumentation and anterior interbody fusion for tuberculous kyphosis of dorsal and lumbar spines. // Spine 1995. Vol.20. P/10-16.

171. Oga M., Arizono T., Takasita M., et al. Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis. // Spine 1993. Vol.18. P.90-98.

172. Oxland T.R., Grant J.P., Dvorak M.F., et al. Effects of endplate removal on the structural properties of the lower lumbar vertebral bodies. // Spine 2003. Vol.28P.71-78.

173. Parker L.M., McAfee P.C., Fedder I.L., et al. Minimally invasive surgical techniques to treat spine infections // Orthop. Clin. North Am. 1996. Vol. 27. P. 183-199.

174. Pfeiffer M., Griss P., Haake M., et al. Standardized evaluation of long-term results after anterior lumbar interbody fusion. // Eur Spine J 1996 P.299-307.

175. Przybylski G.J., Sharan A.D. Single-stage autogenous bone grafting and internal fixation in the surgical management of pyogenic discitis and vertebral osteomyelitis. // J Neurosurg 2001. Vol.P.3-7.

176. Pun W.K., Chow S.P., Luk K.D., et al. Tuberculosis of the lumbosacral junction: long-term follow-up of 26 cases. // J Bone Joint Surg Br. 1990. Vol.72P.675-678

177. Rajasekaran S., Shanmugasundaram K. Prediction of the angle of gibbus deformity in tuberculosis of the spine. // J Bone Joint Surg 1987. Vol.69. P.5-9.

178. Rajasekaran S., Soundarapandian S. Progression of kyphosis in tuberculosis of the spine treated by anterior arthrodesis. // J Bone Joint Surg 1989. Vol. 71. P. 14-23.

179. Rath S.A., Neff U., Schneider O. Neurosurgical management of thoracic and lumbar vertebral osteomylitis and discitis in adults: a review of 43 consecutive surgically treated patients. // Neurosurgery 1996. Vol.38. P.26-33.

180. Rezai A.R., Woo H.H., Errico T.J., et al. Contemporary management of spinal osteomyelitis. //Neurosurgery 1999. Vol.44. P. 18-25.

181. Ross P.M., Eleming J.L. Vertebral body osteomielitis: spectrum and natural history. A retrospective analysis of 37 cases // Clin Orthop. Relat. Res. 1976. N 118. P. 190-198.

182. Roy- Camille R., Saillant J. Pedicle screw for spinal fixation //Press med.- 1970.-#78.- P.1447-1448

183. Ruf M., Stoltze D., Merk H.R., et al. Treatment of vertebral osteomyelitis by radical debridement and stabilization using titanium mesh cages // Spine. 2007. Vol. 32. P. E275-E280.

184. Safran O., Rand N., Kaplan L., et al. Sequential or simultaneous, same-day anterior decompression and posterior stabilization in the management of vertebral osteomyelitis of the lumbar spine. // Spine 1998. Vol. 23. P.85-90.

185. Sapico F.L. Microbiology and antimicrobial therapy of spinal infections // Orthop. Clin. North Am. 1996. Vol. 27. P. 9-13.

186. Sapico F.L., Montgomerie J.Z. Vertebral osteomyelitis // Infect. Dis. Clin. North Am. 1990. Vol. 4. P. 539-550.

187. Schwartz C. Bone substitutes 2004 // Argos Spine News. 2004. Vol. 9. P. 23-27.

188. Schwartz C., Liss P., Jacquemarire B., et al. Biphasic synthetic bone substitute use in orthopaedic and trauma surgery: clinical, radiological and histological results // J. Mater. Sci. Mater. Med. 1999. Vol. 10. P. 821-825.

189. Seiler J.G., Johnson J. Iliac crest autogenous bone grafting: donor site complications // J. South Orthop. Assoc. 2000. Vol. 9. P. 91-97.

190. Soini J. Lumbar disc space heights after external fixation and anterior interbody fusion: a prospective 2-year follow-up of clinical and radiographic results. J Spinal Disord 1994 P. 87-94.

\129

191. Stauffer R.N. Pyogenic vertebral ost&tfrnyelitis // Orthop. Clin. North Am. 1975. Vol. 6. P. 1015-1027.

192. Steffee A. Segmental spinal plates with pedicle screw fixation// Orthop. Clin. 1986. Vol. 203. P. 45.

193. Tampieri D., Weill A., Melanson D., et al. Percutaneous aspiration biopsy in cervical spine lytic lesions. Indications and technique // Neuroradiology. 1991. Vol. 33. P. 43-47.

194. Tay B.K., Deckey J., Hu S.S. Spine infections // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2002. Vol. 10. P. 188-197.

195. Teng P. Postoperative lumbar diskitis // Bull. Los Angeles Neurol. Soc. 1972. Vol. 37. P. 114-123.

196. Torda A.J., Gottlieb T., Bradbury R. Pyogenic vertebral osteomyelitis: analysis of 20 cases and review // Clin. Infect. Dis. 1995. Vol. 20. P. 320-328.

197. Upadhyay S.S., Sell P., Saji M.J., et al. 17-year prospective study of surgical management of spinal tuberculosis in children. // Spine 1993. Vol. 18. P.4-11.

198. Wang M.Y., Mummaneni P.V. Minimally invasive surgery for thoracolumbar spinal deformity: initial clinical experience with clinical and radiographic outcomes. // Neurosurg Focus. 2010 Vol. 47. P. 116-119.

1