Влияние моно – и комбинированной терапии гипотензивными препаратами, обладающими ангиопротективными свойствами на состояние центральной и периферической гемодинамики и основные показатели гемостаза у тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Харченко, Андрей Викторович

• Харченко, Андрей Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Харченко, Андрей Викторович

Оглавление

Введение с

Глава 1. Обзор литературы с

1.1. Эпидемиология с

1.2. Классификация артериальной гипертонии с

1.3. Лечение артериальной гипертонии с

1.4. Роль БРА и ДПАК в улучшении упруго-эластических свойств сосудистой стенки артерий с

1.5. Роль БРА и ДПАК в снижении диастолической дисфункции левого желудочка с

1.6. Роль БРА и ДПАК в регрессе гипертрофии миокарда

левого желудочка с

1.7. Роль БРА и ДПАК в изменении показателей системы гемостаза с.29 Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования с

2.1. Клиническая характеристика исследованных пациентов и распределение их на группы с

2.2. Методы исследования с

2.2.1. Дизайн исследования с

2.2.2. Оценка упруго-эластических свойств лучевой артерии и аорты с

2.2.3. Оценка диастолической функции левого желудочка с

2.2.4. Оценка показателей системы гемостаза с

2.2.5. Оценка гипотензивного эффекта с

2.3. Статистическая обработка полученных данных с.39 Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Влияние моно- и комбинированной терапии на показатели упруго-эластические свойства сосудов эластического типа с

3.2. Влияние моно- и комбинированной терапии на показатели диастолической функции левого желудочка с

3.3. Влияние моно- и комбинированной терапии на показатели системы гемостаза с. 5

9

3.4. Влияние moho- и комбинированной терапии в снижении цифр

артериального давления с

3.5. Клинические примеры с

Глава 4. Обсуждение полученных результатов с

Выводы с

Практические рекомендации с

Список литературы с

Принятые сокращения

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфат

АМФ - аденозинмонофосфат

АКС - ассоциированные клинические состояния

АК - антагонисты кальция

АТ II - ангиотензин II

АТШ - антитромбин

АЧТВ - частично активированное тромбопластиновое время

БАБ - бета-блокаторы

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ГХТ - гидрохлортиазид

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ДЛП - давление в левом предсердии

ДК - длительность кровотечения

ДПАК - дигидропиридиновые антагонисты кальция

ДФЛЖ - диастолическая функция левого желудочка

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечный диастолический объем

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

Л ПИ II - липопротеиды низкой плотности

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МНО - международное нормализованное отношение

МС - метаболический синдром

ОИМ - инфаркт миокарда

ОХ - общий холестерин

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения Пер.АД - периферическое АД

ПН ДФЛЖ - псевдо нормальная диастолическая функция левого желудочка

ПОМ - поражение органов мишеней

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РААС - ренин ангиотензин альдестероновая система

РАС - ренин ангиотензиновая система

РКМФ - растворимые комплексы фибрин-мономера

РФ - Российская Федерация

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - симпатическая нервная система

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

ССЗ - сердечнососудистые заболевания

ССО - сердечнососудистые осложнения

ТВ - тромбиновое время

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТИМ - толщина интимы медиа

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ФК - функциональный класс

ФР - фактор риска

ХЗП - хронические заболевания почек

ХОБЛ - хронические обструктивные заболевания легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦАД - центральное артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭД - эндотелиальная дисфункция

А - максимальная скорость предсердной систолы

А! - площадь под кривой во время предсердной систолы

СА8Р - центральное аортальное систолическое кровяное давление

ОТ - время замедления кровотока раннего диастолического наполнения

левого желудочка

Е - максимальная скорость раннего пика Е/А - индекс максимальных скоростей

Е1 - площадь под кривой раннего диастолического наполнения Е1М1 - индекс площадей

1УЯТ - время изоволюметрического расслабления левого желудочка

N0 - оксид азота

РИТ - временной интервал

гА1 — радиальный индекс увеличения

гАР - радиальное увеличение давления

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние моно – и комбинированной терапии гипотензивными препаратами, обладающими ангиопротективными свойствами на состояние центральной и периферической гемодинамики и основные показатели гемостаза у»

Введение

Актуальность темы

Во всем мире артериальной гипертонией (АГ) страдают около 1 мрд. людей.К 2025 году, по оценкам ВОЗ, их количество достигнет 1560 миллионов человек [131].

В Российской Федерации в целом стандартизованная по возрасту распространенность АГ составила 39,5% (среди женщин выше, чем среди мужчин - 40,4% против 37,2%). Лечатся 59,4% населения (женщины - 63,1% против 53,1% среди мужчин), причем эффективно 21,5% (22,5% женщин и 20,5% мужчин) [102].

В седьмом докладе Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (АД) указано, что начиная с уровня АД 115/75 мм рт. ст., повышение АД на каждые 20/10 мм рт. ст. увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в два раза [115].

Стойкая АГ является одним из основных факторов риска для нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркта миокарда (ОИМ), сердечной недостаточности (ХСН), хронической почечной недостаточности (ХПН). Даже умеренное повышение АД ведет к сокращению продолжительности жизни, что было показано во Фремингемском исследовании [38] .

По мнению Чазовой И.Е (2010 год): «основной целью лечения больных с АГ является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска, предупреждение или уменьшение выраженности поражения органов-мишеней, лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний» [88]. Такая тактика лечения АГ описана и рекомендуется в крупнейших современных российских руководствах по кардиологии [88], а также в международных рекомендациях по лечению АГ [87].

Еще в 2002 году, профессор Маколкин В.И., на основе анализа данных о взаимосвязи АГ с риском заболеваемости и смертности от разных форм ССЗ, пришел к заключению: «Ситуация в лечении АГ изменилась в значительно лучшую сторону с введением новых, более эффективных гипотензивных препаратов, таких как ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента (иАПФ), обладающих, помимо гипотензивного эффекта, способностью оказывать выраженное органопротективное действие, связанное с воздействием на тканевые механизмы ренин ангиотензин альдестероновую систему (РААС) различных органов. С полным основанием последнюю четверть 20 века можно назвать «эрой иАПФ» [ 63].

Однако с 2003года в Рекомендациях Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов основной акцент делается на новый класс гипотензивных препаратов - б локаторов ангиотензиновых рецепторов -сартаны (БРА) и дигидропиридиновые антагонисты кальция (ДПАК), обладающих многосторонним положительным влияниям на разные органы и системы организма [3,23,99].

Эффективность перечисленных препаратов связана со способностью тормозить процессы атерогенеза за счет коррекции эндотелиальной дисфункции (ЭД), активации антиоксидативных механизмов, снижении диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ), положительного влияния на липидный и углеводный обмены и др. Благодаря перечисленным эффектам, помимо гипотензивного действия, данные препараты обладают ангиопротективным, кардиопротективным, нефропротективным свойствами [1, 4,5,27, 64,125], что позволяет дополнить применение данных лекарственных средств такими показаниями, как хроническая сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий (ФП), метаболический синдром (МС), сахарный диабет II типа (СД) [6,24,42,72].

Все это стало возможным благодаря проведению целого ряда крупномасштабных клинических исследований, которые подтвердили

неоспоримые преимущества БРА и ДПАК при вышеперечисленных клинических ситуациях. Кроме того, частота применения препаратов увеличилась благодаря отличной приверженности к терапии, которая стала одним из определяющих факторов при назначении лечения у пациентов с АГ [29,32,90].

Также, необходимо акцентировать внимание, что в рекомендациях РМОАГ/ВНОК, ESH/ESC, ASH 2007-2010 гг. препараты первой линии, такие как БРА и ДПАК и их комбинация с каждым годом занимают все большее значение в лечении АГ, благодаря своему выраженному органопротективному действию и эффективному снижению АД [42,49,65,101].

В настоящее время остается малоизученным влияние БРА (на примере лозартана), ДПАК (на примере амлодипина) и их комбинации на упругоэластические свойства сосудов эластического типа, диастолическую функцию левого желудочка, функциональное состояния тромбоцитов и плазменный уровень гемостаза, у пациенток с АГ, что определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Изучить действие БРА - лозартана и ДПАК - амлодипина в виде моно- и комбинированной терапии, сопоставить между группами, а также оценить изменения до и после лечения в каждой группе при исследовании функционального состояние упруго-эластических свойств сосудов эластического типа, диастолической функции левого желудочка, агрегационной активности тромбоцитов и показателей системы гемостаза, у женщин с АГ.

Задачи исследования

1.Оценить влияние лозартана и амлодипина и их комбинацию на функциональное состояние упруго-эластических свойств сосудов эластического типа у женщин с АГ.

2.Оценить влияние указанных препаратов и их комбинацию на показатели

диастолической функции левого желудочка у женщин с АГ.

3.Оценить влияние указанных препаратов и их комбинацию на показатели

агрегационной активности тромбоцитов у женцин с АГ.

4.Оценить влияние лозартана и амлодипина и их комбинации на показатели

системы гемостаза у пациенток с АГ.

Научная новизна

Впервые выявлено, что после проведенного лечения в группе комбинированной терапии отмечается снижение агрегационной активности тромбоцитов. При назначении моно терапиии лозартаном также отмечается достоверное снижение функциональной активности тромбоцитов, в сравнении с терапией амлодипином. После проведенного лечения в трех группах не было выявлено достоверной динамики при исследовании основных показателей системы гемостаза.

На фоне комбинированной терапией в проведенном исследовании впервые было зарегистрировано снижение ДДЛЖ у пациенток с АГ. Однако в группе амлодипина выявлена наибольшая динамика в улучшении ДФЛЖ, чем в группе лозартана.

Выявлено, что после 30-ти дневного лечения у женщин с АГ лозартаном и амлодипином и их комбинации отмечается улучшение упруго-эластических свойств сосудов эластического типа, в наибольшей степени в группе комбинированной терапии, однако моно терапия амлодипином в большей степени оказывала положительный эффект на жесткость сосудистой стенки, чем моно терапия лозартаном.

Практическая значимость работы

Данное исследование позволило оценить целесообразность применения лекарственных препаратов в лечении АГ. не только со стороны гипотензивного эффекта. Полученные в работе данные, позволяют рекомендовать использование моно- и комбинированной терапии лозартаном и амлодипином пациентам страдающим АГ 1-2 степени ,1-2 стадии, риск ССО 2-3 с нарушением упруго-эластических свойств сосудов эластического типа, диастолической функцией миокарда левого желудочка для профилактики возможных ССО и смерти. Также благодаря проведенному исследованию мы выявили способность лозартана и комбинированной терапии подавлять агрегационную способность тромбоцитов. Это рекомендуется учитывать при совместном назначении с антиагрегантными препаратами, у пациентов с АГ высокого сердечно-сосудистого риска.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе консультативно диагностического центра и 2 кардиологическом отделении ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Минздрава России.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Эпидемиология

Среди смертности от ССЗ лидирующую позицию возглавляет ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 55,8% и цереброваскулярные заболевания - 32,9%. По прогнозу ВОЗ, к 2020 году смертность от ССЗ возрастет до 37% [2,16]. Одно из ведущих мест среди ССЗ занимает АГ. Данное заболевание является независимым фактором в развитии терминальной нефропатии, формировании облитерирующего атеросклероза и ХСН, что позволяет считать АГ одним из главных факторов в развитии мультифакториальных и ССЗ [19, 102, 122.]. Перечисленные аспекты и значительная распространенность АГ в общей популяции объясняют, почему в отчете ВОЗ повышенное АД названо основной причиной общей смертности [19].

В Российской Федерации (РФ) и в развитых странах АГ является одной из главных медико-социальных проблем. Обусловлено это глобализацией населения, недостаточным контролем АД и высоким риском осложнений. Контроль АД достигается менее чем у 30% населения проживающих в странах Запада и 17,5 % у женщин и 5,7% у мужчин в РФ. В ряде крупных и многоцентровых исследованиях снижение и достижение целевых показателей АД приводит к увеличению продолжительности жизни населения [20].

1.2. Классификация артериальной гипертонии.

«Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и « симптоматических артериальных гипертониях». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948г, соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертония». Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ).

«В силу того, что ГБ - гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина ГБ часто используется понятие АГ» [19].

Классификация АГ (определение степени повышения АД). Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Так САД и ДАД (мм рт. ст.) соответствует для: оптимальных значений <120 и <80; нормальных значений 120- 129 и/или -84; высокого нормального 130139 и/или 85-89; I степени АГ 140-159 и/или 90-99; II степени АГ 160-179 и/или 100-109; III степени АГ >180 и/или >110 изолированного систолического АГ* >140 и <90 (Примечание: ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД).

Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих гипотензивные препараты.

Следует иметь ввиду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75мм рт. ст. Однако, использование классификации величины АД упрощает диагностику и лечение АГ в повседневной практике.

Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска. Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих факторов (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС).

К ФР относят: величина пульсового АД (у пожилых); возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет); курение; диагностика дислипидемии: общий

холестерин (ОХ) 5,0 ммоль/л или ЛПНП>3,0 ммоль/л или ЛПВП< 1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин или триглицериды >1,7 ммоль/л [26]; глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л; нарушение толерантности к глюкозе [26]; семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет); абдоминальное ожирение при отсутствии МС].

По сравнению с предыдущими рекомендациями ФР, которые должны учитываться при оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных АГ, не делятся на основные и дополнительные. Из ФР исключены С-реактивный белок, гиперфибриногенемия и низкая физическая активность как редко учитываемые на практике при оценке величины риска.

К ПОМ относят: гипертрофию миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), увеличение жесткости упруго-эластических свойств сосудов эластического типа (атеросклеротические бляшки магистральных сосудов), нарушение функции почек.

В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, наряду с СД МС [26].

К АКС относят: транзиторая ишемичиская атака (ТИА), ОНМК, ОИМ, стенокардия напряжения, ХСН, ХПН, диабетическая нефропатия, расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий,_гипертоническая ретинопатия.

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (таблица 1).

Таблица 1.

Стратификация риска у больных с артериальной гипертоний [191.

АЛ (мм рт.ст.)

Высокое нормальное 13<)-139/85-8« АГ 1 степени 140-159/90-90 АГ 2 степени 160-179/100-100 АГ 3 степени >180/110

Незначимый Низкий доп. риск Средний доп. риск Высокий доп. риск

Низкий доп.»* риск Средний доп. риск Средний доп. риск- Очень высокий ДОІ1. риск

Высокий доп. риск Высокий доп. риск Высокий доп. риск Очень высокий доп. риск

Очень высокий доп. риск Очень высокий доп. риск Очень высокий доп. риск Очень высокий доп. риск

Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции.

Эта система стратификации риска, учитывающая собственно ФР, ПОМ, СД, МС и АКС разработана на основании результатов Фремингемского исследования («Фремингемская модель»). Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая терапия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других негипотензивных препаратах), которая зависит от начального общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск ССО определяется врачом после завершения полного обследования пациента.

Экспресс-оценка уровня риска может проводиться не только врачом, но и медицинской сестрой с использованием европейской системы стратификации SCORE, которая имеет такую же градацию величин риска, как и «Фремингемская модель» - низкий, средний, высокий и очень высокий. Однако надо иметь в виду, что по «Фремингемской модели» оценивается риск заболеваемости и смерти, а по модели SCORE оценивается только риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ИБС.

По «Фремингемской модели» низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет <15%, среднему

риску — 15-20%, высокому — 20—30% и очень высокому риску >30%. При оценке величины риска по модели SCORE учитываются пол. возраст, статус курения, величина АД и ОХ. Для РФ по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет <5%, среднему риску — 5-9%, высокому — 10-14% и очень высокому риску >15%.

1.3. Лечение артериальной гипертонии.

В рекомендациях по артериальной гипертензии РМОАГ/ВНОК 2010 года классы гипотензивных препаратов разделили на основные (препараты первого выбора - БРА, иАПФ, ДПАК, БАБ и др.) и дополнительные: а -адреноблокаторы и др. [42, 65]. Препараты первой линии такие как БРА и ДПАК с каждым годом занимают все большее значение в лечении АГ, благодаря своей способности снижать факторы сердечно-сосудистого риска [49,101].

Перечисленные гипотензивные препараты отвечают современным

требованиям лечения РМОАГ/ВНОК, ESH/ESC, ASH (2007-2010 годов): а)

благотворное влияние на ведущие патогенетические механизмы

возникновения и прогрессирования ССЗ на всех этапах; б) снижение

количества впервые возникших либо повторных клинических событий,

обусловленных ишемической болезнью сердца (ИБС), мозговым инсультом

(МИ), сахарным диабетом П типа (СД), периферическими заболеваниями

артерий любой локализации; в) снижение возникновения или дальнейшего

прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН),

хронической почечной недостаточности (ХПН), микроальбуминурии /

протеинурии; г) снижение инвалидности и смертности от сосудистых

катастроф у больных с явными клиническими признаками заболеваний и у

больных, не имеющих симптомов, с основными (множественными)

факторами риска; д) высокий уровень безопасности, учитывая более раннее

начало и длительный, иногда пожизненный прием; е) все рекомендации по их

16

применению основываются на достоверных положительных результатах многоцентровых масштабных клинических исследований [51,59,66,82].

В 90-х годах авторами доказана эффективность монотерапии гипотензивными препаратами в 50-60% случаях при лечении пациентов с I и II степенью АГ, тогда как при лечении комбинацией из 2-х гипотензивных средств, достижение АД наблюдалось в 80% случаев. Не стоит забывать и о тяжелых формах АД, когда для терапии применяется комбинация из 3 или 4 гипотензивных препаратов [10,36,44,71].

На сегодняшний день эксперты РМОАГ подразделяют комбинацию двух гипотензивных препаратов, на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные, а также представляют последовательность назначения многокомпонентной терапии при различных заболеваниях [3,43,62].

В рекомендациях по АГ, РМОАГ/ВНОК 2010 года отмечено: «к наиболее распространенным рациональным комбинациям относят: БРА и ДПАК, ДПАК и иАПФ, диуретик и БАБ, БАБ и ДПАК, эффективность которых отражена в ряде клинических исследований: НОТ, UKPDS, ABCD, LIFE, ALLHAT, INVEST, STRATHE и др.» [42,54].

Как считает Карпов Ю.А (2010 год): «пациентам с АД>160/100 мм рт.ст., имеющих высокий и очень высокий риск развития ССЗ, комбинированная терапия в максимальных дозировках может быть назначена на старте лечения, а у 15-20% пациентов, целевое АД которых, не может быть достигнуто при комбинации двух препаратов, используется комбинация из трех и более лекарственных средств» [42,15].

В последнее время было показано, что некоторые комбинации препаратов не только имеют преимущества в контроле уровня АД, но и улучшают прогноз у лиц с установленной АГ, которая сочетается с другими заболеваниями (табл. 2,3) [42].

Таблица 2.

Рекомендации РМОАГ/ВНОК 2010: преимущественные показания к назначению рациональных комбинаций АГП [42Ъ?А].

иАГЮ> - ТД ИАПФ * АК БРА - ТД БРА +■ АК

хсн ИБС хсн ИБС

Диабетическая и недиап-етическая нефропатия глж Диабетическая и недиабетическая нефропатия ГЛЖ

МАУ Атеросклероз сонных и коронарных артерии МАУ Атеросклероз сонных и коронарных, артерий

ГЛЖ Ди елилидомия ГЛЖ. Дислипщемия

сд СД СД СД

МС МС МС МС

Пожилые Пожилые Пожилые Пожилые

ИСАГ ИСАГ ИСАГ ИСАГ

Кашель при приеме иАПФ Кашель При приеме иАПФ

АК. ТД АК * р-АЬ ТД - ^АЬ

ИСАГ ИБС ХСН

Пожилые Атеросклероз сонных и коронарных артерий Перенесенный ИМ

ИБС Тахиаритмии Тахиаритмии

ИСАГ Пожилые

Пожилые

Беременность

Таблица 3.

Рекомендации РМОАГ/ВНОК 2010: выбор рациональных и возможных комбинации АГП в зависимости от клинической ситуации [42 БРА/.

Поражение оргаиов-мишеаей

ГЛЖ БРА/иАПФ с ТД или АК

Бессимптомный атеросклероз БРА/иАПФ с АК

Микроальбуминурия БРА/иАПФ с ТД

Поражение почек БРА/иАПФ с ТД

Ассоциіфоіанньіе клиаичесжие состояния

Предшествующее ОнМК Любые рациональные комбинации АГП

Предшествующий ИМ БАЬ'АК с БРА иАПФ С—БАБ с АК

ИБС |'.-АБ или АК с БРА или иАПФ

ХСН БРА/иАПФ с |'.-АБ и ТД

П о чеч ная н е достаточ ность п роте и ну рия БРА/иАПФ с петлевым Диуретиком

Заболевания периферических артерий АК с БРА/иАПФ

Особые клинические ситуации

Пожилые БРА/иАПФ с АК/ТД

ИСАГ АК с ТД АК или ТД с БРА/иАПФ

Метаболический синдром БРА/иАПФ с АК'ТД

Сахарный диабет БРА/иАПФ с АК/ТД

Беременность Метилдопа с АК/' |'.-АБ

По мнению Кобалавы Ж.Д. и соавт. (2010 год): «Особый интерес представляет комбинация БРА или иАПФ. в сочетании с ДПАК, которая

является одним из инновационных и рациональных методов лечения больных АГ высокого сердечно-сосудистого риска» [17,39].

Важно отметить, что комбинация ДПАК и БРА (в отличие от комбинации диуретика с иАПФ или БРА), в большей степени обладает антиангинальным, органопротективным и положительным метаболическим действием, что особенно важно пациентам с АГ. осложненной ИБС, МС, ХСН, ХПН и др. [30,53,73].

В исследовании АССТ оценивали гипотензивную эффективность амлодипина в дозе 5-10 мг/сут., на протяжении 30-ти суток, у 1084 женщин и

18

мужчин (европейцев 79%. афроамериканцев 21%) в возрасте от 21 до 80 лет. В конце исследования целевые показатели цифр АД были достигнуты у 86%. Если смотреть более детально, то эффективность амлодипина оказалось более выраженная у женщин (91,4%), чем у мужчин (83,0%; р<0,001), и у пациентов старше 65 лет (91,5%), чем у больных моложе 65 лет (84,1%; р<0,01). Не было выявлено статистически значимой динамики между расами пациентов (86.0% у европейцев и 85.9% у афроамериканцев) [132].

В проведенном мультицентровом рандомизированном двойном слепом исследовании CASTLE на протяжении 8 недель изучалась гипотензивная эффективность амлодипина 5-10 мг/сут. и кандесартана 16-32 мг/сут., у 250 пациентов с мягкой и умеренной АГ. В конце исследования отмечалось снижение САД в группе БРА на 15.2 мм рт. ст. и в группе ДПАК на 15,4 мм рт.ст., а ДАД на 10,2 и 11.3 мм рт. ст. соответственно (р=0.25). Целевые значения ДАД достигли у 79% пациентов из группы БРА и 87% - из группы ДПАК. [133].

В следующем исследовании изучалась терапевтическая эквивалентность двух препаратов амлодипина в дозе 5-10 мг/сут (оригинального - норваска и воспроизведенного - кардилопина) у 30 пациентов с мягкой и умеренной АГ на протяжении 6 недель. Гипотензивный эффект оценивали регистрацией АД в покое по методу Короткова. После исследования в группе кардилопина отмечалось снижение САД на 17+1,5 мм рт. ст. (р<0.001)и ДАД на 8.5+1,2 мм рт. ст. (р<0,001), а в группе норваска гипотензивная эффективность составила -21 мм рт. ст. и -10,6 мм. рт. ст. соответственно (р<0,001) [67].

Так, в многоцентровом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании GAMLET отмечается большая эффективность комбинации амлодипина с блокатором РААС, в снижении АД, в сравнении монотерапией блокатора РААС и ДПАК [98].

В последние годы, как в РФ так и в развитых странах, все больше пациентов отдают предпочтение БРА чем иАПФ. С чем это связанно? Как считает профессор Кобалава Ж.Д: «Полную победу БРА над иАПФ

«предвещали» некоторые важные их преимущества: а) лучшая переносимость (повышают уровень брадикйнина, что снижает такие побочные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек); б) стабильное и более продолжительное угнетение AT II и альдостерона; в) положительные эффекты, связанные со стимуляцией рецепторов к ангиотензину второго типа; г) способность блокировать альтернативные пути трансформации AT I в AT II; д) урикозурический эффект у отдельных представителей; е) снижение частоты эректильной дисфункции, что отличает эту группу от всех иных базисных классов сердечно-сосудистых препаратов, в том числе и ИАПФ» [41,95,121,139]. Кроме того, в целом ряде исследований были получены дополнительные АД-независимые органопротективные эффекты сартанов: кардиопротекция (LIFE, JIKEI-HEART) [119,147], нефропротекция (IRMA II. IDNT, MAR VAL, REN AAL, DETAIL) [40,80], нейропротекция (MOSES, ACCESS) [41], улучшение гликемического контроля (VALUE, ALPINE, NAVIGATOR) [41,130].

В Москве 12-16 апреля 2010 г. состоялся XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», на котором крупнейшие российские авторитеты в области лечения гипертонии дали свое заключение о применении сартанов в клинической практике [88]. Чазова И.Е. (2010 год) сообщила: «что у классов иАПФ и БРА есть много общего, в частности, они равновелики по выраженности антигипертензивного эффекта. Однако, при этом сартаны: а) являются более современным классом препаратов; б) у некоторых представителей этого класса (телмисартан) есть дополнительные терапевтические свойства; в) они не вызывают побочных эффектов, свойственных иАПФ»[88,100].

По результатам мета-анализов большого количества масштабных клинических исследований выявлено, что БРА лучше снижают уровнень АД по сравнению с иАПФ; б) одинаково снижают АД в сравнении с амлодипином (однако сартаны лучше контролирует уровень систолического АД в ранние утренние часы) [85,88,100].

Таким образом, комбинация гипотензивных препаратов, в особенности БРА, с ДПАК, помимо достижения целевых уровней АГ, обеспечивает более полную эффективность в лечении АГ.

1.4. Роль БРА и ДПАК в улучшении упруго-эластических свойств сосудистой стенки артерий.

В ряде клинических исследований подтверждено негативное действие АГ на структурно - функциональную перестройку сосудистого русла (ремоделирование), приводящее к развитию ССО и смертности [1,35,123]. Вазопротективное действие БРА и ДПАК заключается в способности увеличивать продукцию N0, что приводит к улучшению эндотелий-зависимой вазодилатации и снижению жесткости сосудистой стенки [14,31,75].

Благодаря своей способности блокировать АТ1-рецепторы БРА снижают спазм артерий, тормозят стимуляцию процессов ремоделирования сосудов и миокарда, снижают секрецию вазопрессина, эндотелина-1 [50,56,134], тем самым приводя к регрессу пролиферации клеток (эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, фибробластов), увеличению продукции (N0), а также к торможению гипертрофии кардиомиоцитов [93,113]. В свою очередь ДПАК, помимо понижения трансмембранного поступления ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, обладают ^Ю-цГМФ-опосредованным механизмом в эндотелиальных клетках [103,120]. Так, терапия АК 1П поколения приводила к увеличению цГМФ в эндотелиальных и гладкомышечных клетках и не меняла базальную экспрессию эндотелиальной КЮ-синтазы. Было доказано, что ДПАК повышают уровень эндотелиальной ИО-синтазы в ткани аорты и контролируют экспрессию генов эндотелиальной МО-синтазы [46,135]. Благодаря антиоксидантным свойствам ДПАК способны ингибировать перекисное окисление липидов (ПОЛ), уменьшать экспрессию молекул адгезии САМ-1, УСАМ-1 и Е-селектина, приводя к увеличению базального высвобождения N0 и повышению уровня МО-синтетазы [1].

Подтверждением перечисленных эффектов послужило исследование ENCORE, где показано, что ДПАК, при проведении ацетилхолинового теста, приводят к улучшению эндотелиальной дисфункции коронарных артерий через 6 месяцев лечения. Важно отметить, что данный эффект отмечается при отсутствии значительного влияния на АД [141].

«Золотым стандартом» в определении артериальной ригидности является скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) между сонной и бедренной артериями. Данный метод используется для выявления ПОМ при АГ посредством изучения центрального АД (ЦАД) и периферического АД (Пер.АД) [37,148].

В исследовании Ichihara et. al. (2007) было доказано, что комбинация БРА и ДПАК у пациентов с АГ, на протяжении 12 месяцев лечения, более эффективна в отношении влияния на толщину интимы медиа (ТИМ) и СРПВ, чем монотерапия, без дополнительного снижения АД [128].

Подтверждение преимущества комбинации ДПАК и блокатора РААС в отношении характеристик артериальной ригидности было получено в исследовании ASCOT-CAFE, в которое включено 2199 больных, получавших комбинацию блокатора РААС/амлодипин или БАБ/тиазидный диуретик. При аналогичных цифрах АД плечевой артерии, расчетное систолическое и пульсовое давление в аорте было значительной ниже, в группе пациентов, получавших блокатор РААС с ДПАК. Исследователи полагают: «Отсутствие различий в эффектах режимов терапии в отношении СРПВ позволяет сделать вывод, что более выраженное снижение ЦАД достигнуто за счет разного влияния на характеристики отраженной волны. Аугментационный индекс, отражающий процент прироста, САД за счет волны отражения, был достоверно больше на 6,5% (95% ДИ 5,8-7,ЗЖ р<0,0001) на фоне терапии, основанной на БАБ/тиазидном диуретике (ГХТ) по сравнению с блокатором РААС/ДПАК» [152].

На сегодняшний день остается малоизученным влияние БРА и ДПАК в виде моно- и комбинированной террарии на эластические показатели

сосудистой стенки артерий [гА1 (радиальный индекс увеличения), гАР (радиальное увеличение давления), САБР (центральное аортальное систолическое кровяное давление), СРПВ] у пациентов с АГ. В связи с малочисленностью проведенных клинических исследований, данная тема требует более детального изучения, для возможности своевременно предотвращать формирование патологии на начальных этапах развития и, тем самым, улучшая прогноз ССЗ.

1.5. Роль БРА и ДПАК в снижении диастолической дисфункции левого желудочка.

Одной из основных причин, приводящих к ХСН, является многолетнее неконтролируемое течение АГ, сопровождающееся чрезмерной активацией вазопрессина, вазоактивных нейрогормонов, простагландинов и др. В дебюте ХСН данные изменения носят компенсаторный характер, но с дальнейшим прогрессированием заболевания приводят к систолической и ДДЛЖ, ремоделированию миокарда (ГМ Л Ж) [18,48,83].

Известно, что у 30-40% больных с признаками ХСН отмечается нормальное состояние систолической функции, так как на ранних стадиях гипертрофического ремоделирования возникают прежде всего нарушения диастолического наполнения ЛЖ и признаки диастолической дисфункции. Таким образом, ДДЛЖ у больных АГ, является самостоятельным фактором развития сердечной недостаточности (ХСН) [40,70].

Изучению влияния систолической дисфункции левого желудочка на прогноз у больных АГ посвящены многочисленные исследования [116, 151], влияние ДДЛЖ изучено значительно меньше [143,150]. Снижение ДФЛЖ приводит к гемодинамической перегрузке левого предсердия (ЛП), его дилатации, проявлению эктопической активности в виде экстрасистолии, фибрилляции предсердий, появлению одышки и других симптомов левожелудочковой СН [110].

К основным патогенетическим факторам, которые способствуют развитию ДДЛЖ, относят гипертрофию, ишемию и фиброз миокарда, а также

возрастание постнагрузки при АГ. Важнейшим следствием взаимодействия перечисленных факторов является увеличение концентрации ионов кальция в кардиомиоцитах, снижение податливости миокарда ЛЖ, нарушение расслабления сердечной мышцы, изменение нормального соотношения раннего и позднего наполнения ЛЖ, повышение его конечного диастолического объема (КДО) [40,108].

Необходимо сделать аспект на рестриктивном типе нарушения диастолического наполнения левого желудочка, своевременное выявление которого важно, особенно в отношении больных перенесших ОИМ, у которых развитие ХСН происходит преимущественно по рестриктивному типу, что является одним из важнейших предвестников сердечно-сосудистой смертности и трансплантации сердца [8,76].

Современная концепция лечения АГ в первую очередь призвана нормализовать функционирование систем гомеостаза, предотвратить прогрессирование болезни и защитить органы-мишени [83,136].

Ингибиторы РААС и ДПАК считаются препаратами, которые в большей степени, чем другие гипотензивные средства, уменьшают гипертрофию и фиброз миокарда левого желудочка, тем самым снижая риск развития и прогрессирования ХСН [117,150]. Так, БРА и ДПАК способствуют обратному ремоделированию сердечно-сосудистой системы из-за более селективного подавления РААС [40], без воздействия на калликреин-кининовую и другие нейрогуморальные системы, а также благодаря снижению регрессии зон дискинезии и снижения ОПСС [31,97]. Перечисленные свойства препаратов способствуют улучшению ДФЛЖ и соответственно играют важную роль в прогрессировании ХСН, тем самым улучшая прогноз у этой категории больных [60,61,84].

В исследовании Кастанаян A.A. (2001 год), на базе кафедры внутренних болезней №2 Ростовского государственного медицинского университета, оценивалась эффективность лечения ДДЛЖ лозартаном, в дозе 50 мг/сут., у 64 пациентов с АГ П и III степени на протяжении 16 недель. До и после

лечения оценивали изменения показателей Е/А, и давления в левом предсердии: (ДЛП). На фоне проведенной терапии выявлено увеличение соотношения Е/А 88.2%, уменьшение 1УЯТ 79,41%, снижение ДЛП 1,7+0,6 мм рт. ст. (р<0,05) [47].

В НМАПО им. П.Л. Шупика выполнено клиническое исследование, в котором пациенты, перенесшие первичный ИМ, делились на две группы: первая - контроль, получавшая базовую терапию ИМ (иАПФ, статины, антиагреганты); вторая - в дополнение к базовой терапии ИМ принимала амлодипин в дозе 5-10 мг. ДФЛЖ оценивали с помощью ЭХО КГ через 3.12,18 месяцев, 3 и 5 лет после ИМ. Конечная точка - реинфаркт или летальный исход. В конце исследования, не зависимо от типа ДДЛЖ, группа пациентов, получавшая амлодипин, достигала конечной точки в 26% случаев, в сравнении с группой контроля, у которых, на фоне проводимой терапии, конечная точка составила 38,6%. В дальнейшем больные были разделены по типу ДДЛЖ: псевдонормальной диастолической функцией ЛЖ (ПН ДФЛЖ)— 15 (7,5 %) пациентов; с нарушением релаксации— 142 (70,6 %) пациентов; с рестриктивным типом—44 (21,9 %) пациентов. Кумулятивное количество пациентов, не достигших конечных точек, достоверно отличалось в разные сроки в группе контроля и группе, получавших дополнительно амлодипин [12]. Таким образом, амлодипин положительно влияет на отдаленный прогноз, у пациентов после ИМ, независимо от типа ДДЛЖ. В группе пациентов с ПН ФДЛЖ и нарушением релаксации, получавших амлодипин, отмечено уменьшение летальных исходов и реинфарктов в течение 5 лет после ИМ [12].

В рандомизированном проспективном исследовании изучалась эффективность применения монотерапии иАПФ и ДПАК или их комбинации на влияние ДДЛЖ у больных с АГ и ГМЛЖ. ДФЛЖ оценивали по величине пиковых скоростей диастолического наполнения левого желудочка- быстрое и медленное (Е и А)- и их соотношения. После шестимесячного лечения было выявлено, что в группе пациентов, применявших иАПФ, отмечалось

благотворное влияние на ДФЛЖ, что проявлялось в значительном повышении Ve (до: 0,79-1—0,11, после: 0,87+-0,16) и соотношения Ve/Va (до: 1,17-1-0,3, после: 1,26-1-0,4). В группе, получавшая амлодипин. не отмечено тенденции положительного действия на ДФЛЖ ( Ve до: 0,94-1—0,14, после: 0,82-1-0,23) и соотношения Ve/Va (до: 1,36-1-0,3, после: 1,22+-0,4). Однако, в группе, получавшей комбинацию препаратов, отмечено достоверное улучшение ДФЛЖ: Ve (до: 0,98-1-0,14, после: 1.28+-0Д1) и соотношения Ve/Va (до: 1,05+-0,3, после: 1,66+-0,4). Таким образом, данное исследование свидетельствует об эффективном взаимодействии иАПФ и ДПАК в отношении ДФЛЖ [52].

Таким образом, ряд клинических исследований показал, что БРА и ДПАК отвечают современным требованиям и являются эффективными и безопасными средствами в лечении больных с АГ и ХСН, обладая способностью снижать факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы, тем самым благоприятно влиять на прогноз заболевания. Однако, на сегодняшний день остается малоизученным влияние БРА и ДПАК, в виде моно- и комбинированной террарии, у пациентов с АГ на ДДЛЖ, которая является начальным предиктором и играет неотъемлемую роль в формировании ГМЛЖ и развитии ХСН.

1.6. Роль БРА и ДПАК в регрессе гипертрофии миокарда левого желудочка.

ГМЛЖ, является независимым фактором риска ССО при АГ, особенно в сочетании с ИБС.

Так, инволютивные склеродегенеративные изменения и атеросклероти-ческое поражение эластических сосудов являются главными причинами повышения жесткости сосудистого русла, что, в свою очередь, приводит к увеличению скорости прямой и отраженной от периферии пульсовых волн [13,78,96]. Эти изменения приводят к повышению пульсового артериального давления, которое способствует ГМЛЖ и усилению гемодинамической

нагрузки на стенки кондуитных и резистивных сосудов, что ухудшает кровоснабжение миокарда. Прогрессировать ГМЛЖ увеличивает в несколько раз смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с АГ, чем при ее отсутствии [80,137,146].

Очень важно предупреждать и уменьшать ГМЛЖ, встречающуюся у 7 из 10 пациентов с АГ старше 45 лет [25,126.55], что возможно сделать при назначении гипотензивного препарата с кардио-ангиопротективным эффектом.

Например, если представители разных групп гипотензивных средств одинаково эффективно снижают АД до целевых уровней, но при этом один вызывает регресс ГМЛЖ. а другой нет, то выживаемость будет выше у тех пациентов, которые принимали препарат, способный как эффективно снижать АД, так и не менее эффективно уменьшать ГМЛЖ [80,91,146].

По мнению многих авторов одними из самых эффективных гипотензивных препаратов в отношении снижения жесткости эластических сосудов, регресса ГМЛЖ. уменьшения эндотелиальной дисфункции являются БРА и ДПАК [31,79,106].

Первым БРА, для которого в крупном рандомизированном клиническом исследовании было доказано более выраженное влияние на выживаемость пациентов с АГ и ГМЛЖ по сравнению со стандартной гипотензивной терапией (иАПФ, (3-блокаторы (БАБ) или антагонисты кальция (АК), диуретики), стал лозартан [25].

В исследовании LIFE, в котором изучались гипотензивные и органопротективные свойства лозартана и атенолола , в группе больных, получавших БРА, на 13% (р=0,021) реже имела место вероятность развития ССО и смерти (первичная конечная точка), чем в группе атенолола. В группе лозартана, в большей степени отмечался регресс ГМЛЖ (р<0,0001 для индекса Соколова-Лайона и для Корнельского произведения), по сравнению с группой атенолола [40,56].

Ismail et al. (2001год) выявили, что амлодипин через 20 недель терапии в дозе 5-10 мг, приводит к достоверному регрессу массы миокарда левого -ММЛЖ желудочка (снижению толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка). При этом не отмечается существенных изменений размеров полостей левого желудочка, фракции выброса, ударного объема и сердечного выброса [129].

В исследовании TOMHS [138], при лечении больных с АГ длительностью более четырех лет, сравнивалась 5 гипотензивных групп ( диуретик [хлорталидон], БАБ [ацебутолол], ДПАК [амлодипин], иАПФ [эналаприла малеат], антагонист а-адренорецепторов [доксазозин]) по степени выраженности влияния на регресс а ММЛЖ. В конце исследования отмечено, что амлодипин оказывает наиболее выраженное снижение ММЛЖ, что может уменьшать риск развития ССО у больных с АГ и ГМЛЖ [33].

Однако, в исследовании Yasunari et al.(2004 год), результаты противоречат вышеуказанной работе. В данном случае сравнивали эффективность амлодипина и валсартана, по степени снижения АД и индекса ММЛЖ. В конце приведенного исследования было продемонстрировано, что при одинаковом снижении АД, индекс ММЛЖ, в группе валсартана, достоверно уменьшился на 16%, а в группе амлодипина, лишь на 1,2% [81,153], что доказывает большую эффективность БРА по сравнению с ДПАК.

Таким образом, БРА и ДПАК являются одним из основных классов гипотензивных препаратов, обладающих кардио-ангиопротективными свойствами, тем самым, в большей мере, способствуют снижению ССЗ и смертности.

1.7. Роль БРА и ДПАК в изменении показателей системы гемостаза.

Изучается вопрос влияния БРА и ДПАК на тромбоцитарно-сосудистую дисфункцию у пациентов с ССЗ. Проведено несколько небольших клинических исследований, в которых сделано предположение об эффективности применения лозартана и амлодипина в отношении внутрисо суд истой активности тромбоцитов [28,57].

Под руководством Медведева И.Н., Плотникова А.В. и Кумова Т.А. (2008 год) проведено клиническое исследование с целью, определить эффективность терапевтического влияния эпросартана на функциональную активность тромбоцитов у больных АГ и МС. Препарат принимали 32 пациента с АГ 1-3 степени и метаболическим синдромом. Группу контроля составили 28 здоровых человек, аналогичного возраста. Через 16 недель, а также спустя 4 недели, после отмены препарата, оценивалась эффективность применения эпросартана. По результатам исследования авторы пришли к выводу, что: «эпросартан положительно влияет на синдром пероксидации и корректирует внутритромбоцитарные механизмы регуляции функционального состояния кровяных пластинок у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме. Эпросартан способен ингибировать повышенную активность тромбоцитов in vivo» [68].

В небольшом клиническом исследовании у пациентов с АГ и ИБС, продемонстрирована эффективность лечения АК, во время острой фармакологической пробы, в отношении влияния данных групп препаратов на показатели системы гемостаза, а именно на тромбоцитарно-сосудистое звено. По результатам исследования отмечено, что АК, особенно ДПАК, в значительной мере снижают активность агрегации тромбоцитов и усиливают антиагрегантные свойства эндотелия [94].

Целью следующего исследования было изучение нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у группы пациентов (мужчин) в ишемическом и реперфузионном периодах острого ИМ. В контрольную группу вошли лица без признаков ИБС. В течение первых суток ИМ отмечается резкий прирост показателей спонтанной, индуцированной АДФ и коллагеном агрегации тромбоцитов, активности фактора Виллебранда, благодаря гипероксии миокарда с интенсификацией перекисного окисления липидов и повреждением мембран клеток из-за перегрузки клеток Са2+. Учитывая ведущую роль Са2+ в повреждении клеточных структур, выбор пал, для нивелирования тромбоцитарной активности, на ДПАК. Результаты

исследования показали, что в группе пациентов, получавших ДПАК, снижались: степень спонтанной агрегации до 1,12 отн. ед., степень индуцированной агрегации - до 8,2 отн. ед. (LT - 7,9% ), скорость - до 21,3 отн. ед/мин., (Slope LT - 13,2 %/мин) [104].

Таким образом, положительное влияние БРА и ДПАК на тромбоцитарную активность было изучено в нескольких исследованиях, которые отражают лишь незначительную часть всей системы гемостаза. Остается малоизученным влияние лозартана, амлодипина и их комбинации на плазменный уровень гемостаза. Исходя из этого, можно сделать вывод, что изучение данной проблемы может повлиять на профилактику и лечение ССЗ.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Харченко, Андрей Викторович

Выводы

1. Максимальное улучшение показателей упруго-эластических свойств сосудов эластического типа после проведенного лечения отмечалось в группе комбинированной терапии. Монотерапия амлодипином в большей степени оказывала положительный эффект на исследуемые параметры жесткости сосудистой стенки, чем лечение лозартаном у женщин с артериальной гипертонией 1-П ст., 1-2 ст., риск ССО 2-3.

2. Наибольшая, достоверно значимая динамика в нормализации показателей диастолической функции миокарда левого желудочка зарегистрирована в группе комбинированной терапии. Монотерапия амлодипином в большей степени оказывала положительный эффект на исследуемые параметры, чем терапия лозартаном у пациенток с артериальной гипертонией 1-П ст., 1-2 ст., риск ССО 2-3.

3. Наибольшая достоверно значимая динамика в снижении функциональной активности тромбоцитов отмечалась в группе лозартана и комбинированной терапии. На фоне монотерапии амлодипином достоверной динамики в снижении исследуемых параметров спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов не отмечалось, при лечении женщин с артериальной гипертонией 1-П ст., 1-2 ст., риск ССО 2-3.

4. При исследовании основных показателей гемостаза до и после лечения в трех группах не было отмечено достоверных различий в плазменных факторах свертывающей и противосвертывающей систем крови у женщин с артериальной гипертонией 1-П ст., 1-2 ст., риск ССО 2-3.

Практические рекомендации

1. Терапия амлодипином, лозартаном и их комбинация в первую очередь показана пациенткам страдающих АР с нарушением упруго-эластических свойств сосудов эластического типа для профилактики развития ССО и смертности.

2. Терапию амлодипином, лозартаном и их комбинацию следует назначать на ранних этапах лечения пациентам страдающих АГ с нарушением диастолической функции миокарда левого желудочка, для профилактики развития гипертрофии миокарда левого желудочка и других ССО.

3. Терапия лозартаном и комбинация лозартана с амлодипином обладает способностью подавлять агрегационную способность тромбоцитов, что нужно учитывать при совместном назначении с антиагрегантными препаратами, у пациентов с АГ высокого сердечно-сосудистого риска.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Харченко, Андрей Викторович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1.Адашева Т.В., Задионченко B.C., Демичева О.Ю., Багатырова K.M. Антагонисты кальция - доказанные эффекты и клинические преимущества. Медицинский портал: Ремедиум. Кардиология. 2009 г,-

w ww .remedium.ru/drugs/.. ./detail .php.

2.Арсеньева К.Е. S-амлодипин - новые возможности фармакотерапии артериальной гипертензии. РМЖ. Кардиология. 2008 г.- Том 16.- № 21.- Стр. 1466-1469.

3.Артамонова Г. В., Максимов С. А., Огарков М. Ю., Макаров С. А., Скрипченко А. Е. и соавт. Предикторы артериальной гипертензии и профессия. «Российский кардиологический журнал». 2012г.- №3.- Стр. 62-68.

4.Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца. Журнал: Consilium Medicum. Кардиосоматика. 2010г.- № 1,- www.consilium-medicum.com/article/20092.

5.Антагонисты кальция не нарушают симпатическую активность у пациентов с артериальной гипертонией. 2002 г.-http://www.drmed.ni/s.php/5013.

6.Бабак О.Я., Кравченко H.A.. Виноградова C.B. Коррекция инсулинорезистентности, дислипидемии и артериальной гипертензии при метаболическом синдроме и сахарном диабете 2. Украинский терапевтический журнал. 2008 г.- № 3.- webx.com.ua/utj/ journals/T _2008_3/article00.pdf.

7.Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. 2-е изд., перераб. и доп. «Медицина». 1988г. - Стр. 528.

8.Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Динамика диастолического наполнения и диастолического резерва левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью при применении различных типов медикаментозного лечения: сравнительное допплер-эхокардиографическое исследование. Журнал: Кардиология. 1996г.- № 9.- Стр.38-50.

9.Беленкова Ю. H., Оганов Р. Г. (ред.) Кардиология: национальное руководство. «Гэотар-Медиа. 2007г.- Стр. 1-1232.

Ю.Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакологая амлодипина (норваска). Клиническая фармакология и терапия. 1995 г.- Том 4.- № 3.- Стр. 59-63.

11 .Беренштейн Н.В., Искендеров Б.Г., Бурмистрова Л.Ф.Влияние антагонистов кальция на диастолическую функцию левого желудочка с учетом суточного кальциуреза у больных артериальной гипертонией. Материалы VIII Всероссийского Научно-Образовательного форума « Кардиология». 2006г.- Стр. 23-24.

12.Бобров В.А., Долженко М.Н., Поташев C.B. Постинфарктная стенокардия. Украинский кардиологический журнал. 2009 г.-№7.- Стр. 15-21.

13.Бойцов С.А. Особенные органопротективные свойства блокаторов рецепторов ангиотензина II. Журнал: «Сердце». 2007г.- Том 6.- № 4.-medi.ru/doc/a040308.htm.

14.Бритов А.Н. Лечение больных артериальной гипертонией. Роль дигидропиридиновых антагонистов кальция. Журнал: «Трудный пациент». 2008 г.- №7.-Стр. 8-13.

15.Бычина Е.С., Панченкова Л.А., Трошина Е.А. Состояние сосудистого русла у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и гипофункцией щитовидной железы. Журнал: «Терапевт». 2012г. - № 9.- Стр. 59-64.

16.Вёрткин А.Л., Скотников A.C. Роль антагонистов кальция III поколения в лечении артериальной гипертензии у пациентов с кардиоваскулярной патологией. РМЖ. Кардиология. 2010 г.- Том 18.- № 3.- Стр. 113-118.

17.Верткин А.Л., Тополянский A.B. Лечение артериальной гипертензии: комбинация лекарственных средств и комбинированные препараты. РМЖ. Кардиология. 2010 г.- Том 18.- № 10.- Стр. 708-711.

18.Викентьев В.В. Ишемия миокарда и нарушение диастолической функции левого желудочка. Русский медицинский журнал. 2000г.-№ 5.-Стр. 218-222.

19.Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. Раздел I. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. 2009г.- стр. 8.

20.Всероссийское научное общество кардиологов. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Москва. 2004г.-Стр. 5.

21. Габриелян Э.С., Акопов С.Э. Клетки крови и кровообращение. Ереван: Айастан. 1985г. - Стр. 400.

22.Гендлин Г.Е., Мелехов A.B., Сторожаков Г.И. и соавт. Коррекция артериальной гипертензии в остром периоде инсульта. «Атмосфера». Кардиология. 2012г.- №2. - Стр. 14-18.

23.Горохова С. Г., Ряженов В. В. Фармакоэкономический анализ применения олмесартана при индивидуальной терапии артериальной гипертензии. «Российский кардиологический журнал». 2012г.- №4.- Стр. 5662.

24.Данилова Л.И. Инсулинорезистентность, лептинорезистентность и артериальная гипертензия — терапевтические цели при метаболическом синдроме. Журнал: Медицинские новости. 2007г.- № 3.- Стр. 23-26.

25.Дзяк Г.В. Миллион возможностей для эффективного и доступного лечения АГ. Медицинский журнал: Здоровье Украины. 2009г.- № 5.- Стр. 1415.

26.Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. Москва. 2007г.

27.Добровольский A.B. Место производных дигидропиридина в лечении заболеваний сердеснососудистой системы (современное состояние проблемы). РМЖ. Кардиология. 2008 г.- Том 16.- № 11.- Стр. 1599-1607.

28.Долженко М.Н. Роль блокатора ангиотензина II лозартана в лечении больных высокого кардиоваскулярного риска. Журнал медицины и фармации. 2009г.- Том 3.- № 4,- Стр. 269-270.

29.Ершова E.K. Блокаторы AT 1-ангиотензиновых рецепторов в лечении артериальной гипертензии: в фокусе - лозартан. Русский Медицинский Журнал (РМЖ). Кардиология. 2010 г.- Том 18,- № 3,- Стр.149-153.

30.Железнякова H.A., Соколова И.М. Эффективность и безопастность применения Тенокса у больных при сочетании перенесенного инфаркта миокарда, артериальной гипертонии и сахарного диабета II типа. РМЖ. Кардиология. 2006 г.- Том 14.- № 20.- Стр. 1489-1492.

31.Желнов В.В., Петровская Н.В., Комарова И.С., Дворецкий Л.И. Современные пролонгированные антагонисты кальция в клинической практике. РМЖ. Кардиология. 2008 г.- Том 16.- № 7,- Стр. 487-492.

32.Житникова Л.М. «Новые» антагонисты кальция в лечении сердечнососудистых заболеваний. РМЖ. Кардиология. 2010 г.- Том 18.- № 22.- Стр. 1366-1372.

ЗЗ.Задионченко B.C., Шехян Г.Г., Багатырова K.M., Ялымов A.A. Применив Нормодипина у больных с сердечнососудистыми заболеваниями. РМЖ. Кардиология. 2008 г.- Том 16.- № 7,- Стр. 481-487.

34.Иванов К.И., Климова Т.М., Корнильева И.В. Динамика эффективности лечения артериальной гипертензии в Якутии. Журнал :«Consilium-medicum». 2012г.-№ 1,- Стр. 38-43.

35.Илюхин О.В., Тарасов Д.Л. и соавт. Сравнительная оценка эластических свойств магистральных артерий у больных стабильной стенокардией на фоне метаболической терапии. «Российский кардиологический журнал». 2012г.-№1.- Стр. 24-31.

36.Кабалава Ж.Д., Гудков K.M. Эволюция представлений о стресс-индуцированной артериальной гипертонии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II. Журнал: Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002г.- №1.- Стр. 4-15.

37.Кабалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Рубанова A.A. Защита сосудистой стенки с использованием комбинацииблокатора ренин-ангиотензиновойсистемы и

дигидропиридиновогоантагониста кальция. РМЖ. Кардиология. 2010 г.- Том 18.-№ 10.- Стр. 624-629.

38.Кабалава Ж.Д. Роль систолического артериального давления в развитии органных нарушений. РМЖ. Кардиология.-2001г,- Том 9.- № 10.- Стр. 415 -418.

39.Кабалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Троицкая Е.А.Комбинация блокатора ренин-ангиотензиновой системы и дигидропиридинового антагониста кальция в лечении артериальной гипертонии. РМЖ. Кардиология. 2010 г.Том 18.- №3.- Стр. 123-127.

40.Кабалава Ж.Д., Шаварова Е.К. Антагонисты рецепторов ангиотензина II в кардиологической практике: современный взгляд на проблему. РМЖ. Кардиология. 2008г.- Том 16.- № 11.- Стр. 1609-1615.

41.Кабалава Ж.Д. Сравнение групп антирениновых препаратов: иАПФ и БРА. Медицинская газета «Здоровье Украины» номере 2008г.- Том 11.- № 1,- Стр. 17-18.

42.Карпов Ю.А. Новые рекомендации по артериальной гипертензии РМОАГ/ВНОК 2010 г.: вопросы комбинированной терапии. РМЖ. Кардиология. 2010 г.- Том 18.- № 22.- Стр. 1290-1298.

43.Карпов Ю.А. Артериальная гипертензия у больных с сопутствующими состояниями и заболеваниями - как выбрать оптимальное лечение. РМЖ. Кардиология. 2008 г.- Том 16.- №21.- Стр. 1445-1448.

44.Карпов Ю.А. Комбинированная терапия артериальной гипертензии - какая комбинация лучше. РМЖ. Кардиология. 2008 г.- Том 16.- № 21.- Стр. 1458-1461.

45.Карпов Ю.А., Гендлин Т.Е. Клиническая фармакология. Артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность. «Атмосфера». Кардиология. 2012г.- №2. - Стр. 27-32.

46.Касаткина С. Г., Панова Т. Н. Клинико-диагностическое значение изучения комплекса интима-медиа и уровня молекул адгезии 51САМ-1 и зУСАМ-1 у больных сахарным диабетом 2 типа. «Российский кардиологический журнал». 2012г.-№3,-Стр. 47-51.

47.Кастанаян А.А., Неласов Н.Ю., Старикова Н.Н., Долтмурзиева

Н.С.,.Бабаева Л.Г. Лечение диастолической дисфункции левого желудочка при артериальной гипертензии: эффективность комбинированной терапии лозартаном и эналаприлом по сравнению с монотерапией лозартаном. Журнал Consilium Medicum. 2001г.- Том 2,- № 4. - Стр. 24-32.

48.Килейников Д.В., Орлов Ю.А., Горбачева С.А., Мазур В.В. и соавт. Особенности центральной и периферической гемодинамики у больных артериальной гипертензией при первичном гипотиреозе и сахарном диабете 2 типа. Журнал: «Терапевт». 2012г. - № 5.- Стр. 30-37.

49.Кириченко А. А., Аверьянова И. М. Микроциркуляция при артериальной гипертензии и на фоне нормализации артериального давления с помощью антигипертензивной терапии. «Российский кардиологический журнал». 2012г.-№3.- Стр. 38-42.

50.Кисляк О.А. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: современные подходы к лечению артериальной гипертензии. Опубликовано на сервере: MedLinks.Ru 2005/07// www.medlinks.ru/article.php?sid=21525.

51.Коваль Е.А. Первичная профилактика сердечнососудистых осложнений: новое место ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.- Здоров"я Украши. 2005г.- № 3,- С. 24-25.

52.Козлова Т.А., Шутов Е.В., Сафонов В.В. Влияние монотерапии и сочетанного лечения иАПФ на регрессию ГМЛЖ у больных на программном гемодиализе. РКЖ. Кардиолдогия. 2004 г.- № 5,- Стр. 30-34.

53.Колесник Т.В. Преимущества комбинированной антигипертензивной терапии: антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Медицина неотложных состояний. 2006г. -N2. - С. 42-50.

54.Косарев В.В., Бабанов С.А. Клинико-фармакологические подходы к применению антагонистов кальция в терапии артериальной гипертензии и ассоциированных состояний. «РМЖ». Кардиология. 2012г.- №20.- Стр. 10271035.

55.Косарев В.В., Баранов С.А. Фармакотерапия артериальной гипертензии: место комбинированных препаратов. «РМЖ». Кардиология. 2012г.- № 4,Стр. 148-156.

56.Кукес В.Г. Клиническая фармакология. Под ред. Кукеса В.Г. 4-е изд. «ГЭОТАР-Медиа». 2008г.- Стр. 1- 432.

w ww.mediasphera.ru/uppic/Cardsurg/.. ./KSS_2010_02_49 .pdf.

57.Кукес В.Г., Остроумова О.Д., Стародубцев А.К. Антагонисты кальция: современные аспекты применения в кардиологии. Журнал: «Consilium-medicum». 2006 г.- Том 8.- № 11.- Стр. 56-61.

58.Леонова М.В., Галицкий A.A. Современные перспективы применения валсартана в лечении артериальной гипертонии. «РМЖ». Кардиология. 2012г.-№4,-Стр. 164-170.

59.Ливенцева М.М. Влияние антагонистов кальция на артериальную гипертензию по данным многоцентровых исследований. Опубликовано: "Медицинская панорама". 2002 г.- № 6. www.plaintest.com/.../calcium-antagonist-hypertension.

60.Лукина Ю.В., Марцевич С.Ю. Дигидропиридиновые антагонисты кальция в кардиологии с позиции доказательной медицины. РМЖ. Кардиология. 2008 г.Том 16,- № 7,- Стр. 503-508.

61 .Лупанов В.П. Амлодипин и его дженерики в лечении больных с сердечнососудистыми заболеваниями. РМЖ. Кардиология. 2010 г.- Том 18.- № 22.- Стр. 1322-1338.

62.Люсов В.А., Евсиков Е.М. и соавт. Роль блокаторов ангиотензиновых рецепторов в лечении заболеваний сердечно сосудистой системы. Журнал: Терапевт. 2011 г.- № 6.- Стр. 9-26.

63.Маколкин В.И. Артериальная гипертензия - фактор риска сердечнососудистых заболеваний. РМЖ. Кардиология. 2002г.- Том 10,- № 19.- Стр. 862-866.

64.Максимов М.Л., Дралова О.В., Ермолаева A.C. Нефропротективные свойства блокаторов рецепторов ангиотензина II. Опыт применения

препарата валсафорса в клинической практике. Кардиология сердечнососудистой хирургии. 2010г.- № 2.- Стр. 49.

65.Малакко Э., Омбони С., Вульпе М., Отье А., Занчетти А. от имени Рабочей группы исследования ESPORT. Антигипертензивная эффективность и безопасность олмесартана медоксомила и рамиприла у пожилых пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной гипертензией: результаты исследования ESPORT. «Российский кардиологический журнал». 2012г.- №1.- Стр. 52-63.

66.Маллион М., Омбони С., Бартон Д., ван Миегхем В., Наркиевич К., Панцер К., Пуиг Г., Стефанадис X., Цвикер Р. и соавт. Антигипертензивная эффективность и безопасность олмесартана и рамиприла у пожилых пациентов с мягкой и умеренной систолической и диастолической эссенциальной гипертензией. «Российский кардиологический журнал». 2012г.-№3,- Стр. 74-85.

67.Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П. и соавт. Изучение терапевтической эквивалентности двух препаратов амлодипина (оригинального и воспроизведенного) у больных артериальной гипертонией. Результаты двойного слепого рандомизированного перекрестного исследования. Российский кардиологический журнал. 2004г.-№4.-Стр. 53-56.

68.Медведев И.Н., Плотников А.В., Кумова Т.А. Влияние эпросартана на состояние интраваскулярной активности тромбоцитов у лиц с артериальной гипертонией при метаболическом синдроме. «Российский Кардиологический Журнал». 2008г.- №1.. Стр. 40-42.

69.Медведев И.Н. Динамика тромбоцитарных функций у лиц с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом при лечении современным антагонистом кальция. Журнал: «Атмосфера». Кардиология. 2006 г.- №2. - Стр. 14-16.

70.Морозова Т.Е., Андрущишина Т.Б. Кардиопротективные свойства блокаторов рецепторов ангиотензина II: фокус на лозартан. Журнал: «Consilium Medicum». Кардиология. 2010г.- № 2.- consilium-medicum.com/magazines/... /19762.

71.Мухин Н.А. Клинический разбор в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Тареева Е.М. ММА им. Сеченова И.М. Артериальная гипертония высокого риска: приоритет комбинированной терапии. Журнал: «Врач». 2007 г.- № 4.- Стр. 22-27.

72.Мычка В.Б., Зюзина Н.Е., Флегонтова Н.В., Мамырбаева К.М., Шарипова Г.Х., Чазова И.Е. Подходы к лечению артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом. Журнал: Из ститьи: «Consilium Medicum». Сердечная недостаточность. 2000г.- Том 2.-№ 3.- www.consilium-medicum.com/article/15726.

73.Напалков Д.А.Комбинированная терапия артериальной гипертензии у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. «РМЖ». Кардиология. 2012г.- №20.- Стр. 1015-1018.

74.Недогода С.В. с соавт. Возможности препарата Эксфорж и его комбинации с флувастатином в улучшении сосудистой эластичности у пациентов с артериальной гипертензией и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. «Consilium Medicum». 2009г.- Том 11.- № 5. - Стр. 37-42.

75.Недогода С.В., Ледяева А.А., Чумачек Е.В. и соавт. Сравнительная эффективность периндоприла А и лозартана у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением. «Российский кардиологический журнал». 2012г.-№1.- Стр. 63-70.

76.Никитин Н.П., Аляви АЛ. Особенности диастолической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка сердца при хронической сердечной недостаточности. Кардиология. 1998г. № 3.- Стр. 56-61.

77.0пи Л.Х., Герш Б. Дж. Лекарства в практике кардиолога. Издательство ООО «МЕД пресс-информ»,- 2010 г.- Стр. 90-101.

78.Осипенко А. Н., Акулич Н.В. Актуальность исследования уровня жирных альдегидов крови при ишемической болезни сердца и атеросклерозе. «Российский кардиологический журнал». 2012г.- №2.- Стр. 34-38.

79.Остроумова О.Д. Антогонисты рецепторов ангиотензина II: новое время, новые возможности для лечения пациентов высокого риска. Журнал: «Consilium Medicum». Кардиология. 2010г.- Том 12.- №1.- Стр. 34-39.

80.0строумова О.Д.,. Хорьков С.А, Копченов И.И. Возможности антагонистов рецепторов к ангиотензину II в органопротекции у больных с артериальной гипертонией: значение для клинической практики. Журнал: «Consilium Medicum». 2009г.- № 08.- www.consilium-medicum.com.ua/issues/1/.../311.

81.Подзолков В.И., Осадчий К.К.. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов в лечении артериальной гипертензии: фокус на валсартан. РМЖ. Кардиология. 2009 г.- Том 17,- № 8,- Стр. 552-558.

82.Подзолков В.И. Булатов В.А. Миокард. Нефрон. Взгляд через призму эволюции АГ. РМЖ. Кардиология. 2008 г.- Том 16.- № 11,- Стр. 1517-1523.

83.Полосьянц О.Б. Сартаны в кардиологической практике. РМЖ. Кардиология. 2008г.- Том 16,- № 11,- Стр. 1593-1598.

84.Полосьянц О.Б., Силина Е.Г. Многоликие Сартаны. Журнал: «Consilium Medicum». Системные гипертензии. Кардиология. 2010г.- №1.-

w ww.consilium-medicum.com/.. ./special/.../19748.

85.Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов. Журнал: «Consilium Medicum». Кардиология. 2000г.- Том 2,- № 3.- Стр. 99-127.

86.Пугжилис И. С. Функциональное состояние сосудистого звена гемостаза у больных гипертонической болезнью среднего и пожилого возраста. Диссертация канд. Мед. Наук.- 2006г.

http://www.dissercat.com/content/funktsionalnoe-sostoyanie-sosudistogo-zvena-gemostaza-u-bolnykh-gipertonicheskoi-boleznyu-sr/.

87.Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии. Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC).

Опубликовано в журнале: Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2008г.- Приложение к № 1-2,- Стр. 1-76.

88.Российский национальный конгресс XVII «Человек и лекарство-2010». Современные возможности фармакотерапии артериальной гипертензии. "Украинский медицинский журнал". 2010г.- № 3.-

www.umj.com.ua/.. ./chelovek-i-lekarstvo-201O-sovremennye-vozmozhnosti-farmakoterapii-arterialnoj-gipertenzii.

89.Рязанов A.C., Габбасов 3.A., Юренев А.П. Состояние агрегации тромбоцитов у больных с гипертрофической кардиомиопатией. «Терапевтический архив». 2000г.- Том 72.- № 8.- Стр. 36-38.

90.Снегирев Ф.Г. XVII Российский национальный конгресс «Человек

и лекарство-2010». Современные возможности фармакотерапии артериальной гипертензии. "Украинский медицинский журнал".- 2010 г.- № 3.-www.umj.com.ua/article/3070/chelovek-i-lekarstvo-2010-sovremennye-vozmozhnosti-farmakoterapii-arterialnoj-gipertenzii.

91.Сидоренко Б.А., Преображенский A.B., Сопаевенко A.B., Иванова H.A., Стеуенко Т.М. Кандесартан — новый блокатор ангиотензиновых рецепторов: особенности фармакологии и опыт использования при артериальной гипертензии. Журнал: «Кардиология». 2004г.- № 1.-www.yourkaluga.ru/091605 .htm.

92.Соловьева М.В., Москаленко И.Т. Применение антагонистов кальция в поликлинической практике. Журнал: «Лечебное дело». 2008 г.- № 3.- Стр. 17-21.

93.Сумин А. Н., Карпович А. В., Барбараш О. Л. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс у больных ишемической болезнью сердца: взаимосвязь с распространенностью коронарного и периферического атеросклероза. «Российский кардиологический журнал». 2012г.- №2.- Стр. 27-34.

94.Тимофеева A.B. Влияние фраксипарина на тромбоцитарно-сосудистый гемостаз у больных нестабильной стенокардии Текст. / A.B. Тимофеева и др. Журнал:«Терапевтический архив». 1993г. - №8. - Стр. 16 -17.

95.Фомин И.В. Сартаны или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при ишемической болезни: что лучше? Журнал: «Consilium Medicum». Ишемическая болезнь сердца. 2010г.- Том 12.- № 10.-www.conmed.ru/magazines/cm/.../19905.

96.Хирманов В.Н. Значение для клинической практики результаты исследований INSIGHT и ENCOR. Артериальная гипертензия. 2003г.- № 6.Стр. 225-228.

97.Цветкова O.A. Безопасность и эффективность антагониста кальция амлодипина в лечении артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. РМЖ. Кардиология. 2010 г.- Том 18,- № 22,- Стр. 1348-1352.

98.Чаба Фаршанг. Преимущества комбинации лизиноприла и амлодипина при лечении артериальной гипертонии. Гипертония и нефрология. «Журнал венгерского Общества Гипертонии и Нефрологии». 2005 г.- Том 21.- № 8.Стр. 72-78.

99.Чазов Е.И., Чазова И.Е. Руководство по артериальной гипертонии. Журнал:«МедиаМедика». 2005г.- Стр.734.

100.Чазова И.Е. Новые Европейские рекомендации по ведению пациентов с артериальной гипертонией: место сартанов. Журнал:» Consilium Medicum». Системные гипертензии. Кардиология. 2008.- № 2,- www.consilium-medicum.com/article/17164.

101.Чернобривенко A.A. Леркамен как препарат выбора для лечения артериальной гипертензии. Портал для практикующих врачей: Страна врачей. 2010 г. - www.medstrana.com/articles/2266/.

102.Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В., Тимофеева Т.Н., Иванов В.М., Капустина A.B., Деев А.Д. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием гипотензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. «Российский кардиологический журнал». 2006.- № 4,- Стр. 45-51.

ЮЗ.Шилов A.M., Дудаева М.С., Осия А.О., Абдуллаева А.Т. Особенности лечения артериальной гипертонии при ожирении как фактора риска ХСН. «РМЖ». Кардиология. 2012г.- №14,- Стр. 672-678.

104.Яковлев В.М., Соколов Г.С. Патогенетическая коррекция нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при тромболитической терапии острого инфаркта миокарда. Мат. Научно-практ. конференции «Патогенез, клиника и терапия экстремальных и терминальных состояний». Журнал: «Омская Медицинская Академия». 1998.-Стр.124-128

105.Abraham I., MacDonald К., Hermans С. et al. Real-world effectiveness of valsartan on hypertension and total cardiovascular risk: review and implications of a translational research program. Vase. Health Risk Manag. 2011,- Vol. 7.- P. 209-235.

106.Agostinio R., Wolf P., Belanger A., Kannel W. «Stroke risk profile: adjustment for antihypertansive medication: the Framingham Study». J. Stroke. 1994.- Vol. 25,-P. 40-43.

107.ARB Trialists Collaboration. Effects of telmisartan, irbesartan, valsartan, candesartan, and losarían on cancers in 15 trials enrolling 138 769 individuals. J. Hypertens. 2011.- Vol. 29,- P. 623-635.

108.Aurigemma G., Gaasch W. Diastolic heart failure. N Engl. J. Med. 2004,-Vol. 351,-P. 1097-1105.

109.Bangalore S., Kumar S., Kjeldsen S.E. et al. Antihypertensive drugs and risk of cancer: network meta-analyses and trial sequential analyses of 324,168 participants from randomised trials. Lancet. Oncol. 2011.- Vol. 12.- № 1.- P.65-82.

1 lO.Bonow R., Udelson J. Left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure. Mechanisms and management. J. Ann Intern Med. 1992.-Vol.117.-P. 502-510.

Ill .Boutouyrie P, Achouba A, Laurent S о behalf of EXPLOR Investigator Group. The single-pill combination of valsartan-amlodipine decreases central systolic blood pressure more effectively than atenolol-amlodipine in 393

hypertensives: The EXPLOR Study. Journal of Hypertension. 2009 .- Vol. 21.- P. 326.

112.Boutouyrie P. Achouba A, Trunet P, Laurent S and for the EXPLOR Trialist Group. Amlodipine-Valsartan Combination Decreases Central Systolic Blood Pressure More Effectively Than the Amlodipine-Atenolol Combination. The EXPLOR Study. Hypertension. 2010.- Apr 19.

113.Brugts J. et al. The Renin-Angiotensin-Aldosterone System: Approaches to Guide Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition in Patients with Coronary Artery Disease. J. Cardiol. 2009,- Vol.112.- P. 303-312.

114.Byrd J.. Zeng C., Tavel H. et al. Combination therapy as initial treatment of newly diagnosed hypertension. American Heart Journal. 2011.- Vol. 162.- № 2-. P. 340-346.

115.Chobanian A., Bakris G., Black H. et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, avaluation and treatment of high blood pressure. The JNS 7 report. JAMA. 2003,- Vol. 289,- P. 2560-2572.

116.Cohn J., Archibald D., Ziesce S. et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: results of a Veterans Administration Cooperative Study. New Engl. J. Med. 1986.- Vol. 314,- P. 1547-1552.

117.Cogolludo A., Perez-Vizacaino F., Tumargo J. New insights in the pharmacological therapy of arterial hypertension. J. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2005,- Vol.14.- P. 423-427.

118.Dahlof B., Lindholm L.. Carney S. et al. Main results of the losartan versus amlodipine (LOA) study on drug tolerability and psychological general well-being. J Hypertens. 1997,- Vol. 15.- P. 1327-35.

119.Dahlof B., Devereux R., Kristiansson K. et al. LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study: a randomized trial against atenolol Lancet. 2002.-Vol. 359.-P. 995-1003.

120.Ding Y., Vaziri N. Nifedipine and Diltiazem but Not Verapamil Up-Regulate Endothelial Nitric-Oxide Synthase Expression. J. Pharmacol. 2000.- Vol. 292.- P. 606609.

121.Elliot W., Meyer P. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a net work meta-analysis. J. Lancet. 2007,- Vol. 369.- P. 201-207.

122.ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension. 2007.- Vol. 25.- P. 1105-87.

123.Fleckenstein A, Frey M, John J. et al. Antihypertensive and arterial anticalcinotic effects of calcium antagonists. J. Cardiol. 1986.- Vol. 57.- P. 1-10.

124.Gremmel T, Steiner S, Seidinger D, et al. Calcium-channel blockers decrease clopidogrel-mediated platelet inhibition. Heart. 2010.- Vol.96.-P. 186189.

125.Guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee 2007. European Society of Hypertension/European Society of Cardiology. J. Hypertens. 2007,- Vol. 25,- P. 1105-1187.

126.H e J., Wbelton P. J.Lancet. 2000.- Vol. 356,- P. 1942-1943.

127.Heal+hSTATS Enhancing Life. Be Pro Active. http://www.healthstats.com/en/bpro.html.

128.1chihara A., Kaneshiro Y. et al. Add-on amlodipine improves arterial function and structure in hypertensive patients treated with an angiotensin receptor blocker. J. Cardiovasc Pharmacol. 2007.- Vol. 49.- № 3,- P. 161-166.

129.1slim I., Watson R., Ihenacho H., Ebanks M. Amlodipine: Effective for treatment of Mild to Moderate Essential Hypertension and Left Ventricular Hypertrophy. J. Cardiology. 2001,- Vol. 96.- P. 10-18.

130.Julius S., Kjeldsen S., Weber M. et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with Valsartan- or Amlodipine-based regimens: VALUE, a randomized trial. Lancet. 2004,- Vol. 363. P. 2022-2031.

131.Kearney P., Whelton M„ Reynolds K.. Muntner P., Whelton P. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. J. Lancet. 2005.- Vol.- 365. P. 217-223.

132.Kloner R., Sowers J., DiBona G. et al. Sex- and age-related antihypertensive effects of amlodipine. Am J Cardiol. 1996.- Vol. 77,- P. 713-722.

133.Kloner R., Weinberger M., Pool J. et al. Comparative effects of candesartan cilexetil and amlodipine in patients with mild systemic hypertension. Am J Cardiol. 2001,- Vol. 87,- P 727-731.

134.Kobori H., Nangaku M., Navar L., Nishiyama A. The Intrarenal Renin-Angiotensin System: From Physiology to the Pathobiology of Hypertension and Kidney Disease. J. Pharmacol Rev. 2007,- Vol. 59.- P.251-287.

135.Krenek P., Salomone S., Kyselovic J., Wibo M., Morel N., Godfraind T. Lacidipine Prevents Endothelial Dysfunction in Salt-Loaded Stroke-Prone Hypertensive Rats. J. Hypertension. 2001.- Vol. 37,- P. 1124-1128.

136.Kucukler N. et al. J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). 2012,- V. 13.- № 3.-P. 181.

137.Laufen H., Leitold M. Enantioselective disposition of oral amlodipine in healthy volunteer. J. Chirality. 1994,- Vol. 6,- № 7,- P. 531-536.

138.Liao Y., Asakura V., Takashima S. et al. Amlodipin ameliorates myocardial hyperttrophy by inhibiting EGFR phosphorylation. Biochem Biophys Res Commun. 2005.- Vol. 327,- № 4,- P. 1083-1087.

139.Lea J., Green T., Hebert L. et al. The relationship between magnitude of proteinuria reduction and risk of end-stage renal disease: results of the African American study of kidney disease and hypertension. Arch. Intern. Med. 2005,-Vol. 165.-№8.- P. 947-953.

140.Lindholm L., Persson M., Alaupovic P. et al. Metabolic outcome during 1 year in newly detected hypertensives: results of the Antihypertensive Treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation (ALPINE study). J. Hypertens. 2OO3.-V0L- 2,- № 21,- P. 1563-1574.

141.Lusher T., Zeither A., Meinertz T. et al. Effects of calcium antagonism and HMG-Co-Enzyme reductase inhibition on endothelial function and atherosclerosis: rationale and outline of the ENCORE trials.J. Cardiov Pharm. 1997,- Vol. 30.- P. 48-52.

142.MacMahon S. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration -Second cycle of analyses. Program and abstracts of the 13th European Meeting on Hypertension. June. 2003,- P.- 13-17.

143.Pasternak B., Svanstrom H., Callreus T.et al. Use of Angiotensin Receptor Blockers and the Risk of Cancer. Circulation. 2011.- Vol. 123.- P. 729-736.

144.Pimento E. Update on diagnosis and treatment of resistant hypertension. Iran Journ Kidney Dis. 2011,- Vol. 5,- № 4.- P. 215-227.

145.Pitt B. Effect of amlodipine on progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT investigators. J. Circulation. 2000.- Vol. 102.-P. 1503-1510.

146.Rajagopalan S., Kurz S., Munzel T. et al. Angiotensin II-mediated hypertension in the rat increases vascular superoxide production via membrane NADH/NADH oxidase activation: contribution to alterations of vasomotor tone. J. Clin Invest. 1996,- Vol. 91.- № 8,- P. 1916-1923.

147.Sawada T., Yamada H., Dahlof B„ Matsubara H. KYOTO HEART Study Group. Effects of valsartan on morbidity and mortality in uncontrolled hypertensive patients with high cardiovascular risks: KYOTO HEART Study. J. Eur Heart 2009.- Vol. 30,- P. 2461-2469.

148.Shiraishi J. et al. KYOTO HEART Study Group. Cire J.- 2011,- Vol. 75.- № 4.-P. 806.

149.Simon A., Gariepy J., Moyse D. et al. Differential effects of nifedipine and coamilozide on the progression of early carotid wall changes. J. Circulation. 2001.-Vol. 103.- P. 2949-2954.

150.Solomon S., Janardhanan R., Verma A. et al. for the Valsartan In Diastolic Dysfunction (VALIDD) Investigators. Eff ect of angiotensin receptor blockade and antihypertensive drugs on diastolic function in patients with hypertension and diastolic dysfunction: a randomized trial. Lancet. 2007,- Vol. 369.- P. 2079-2087.

151.The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction. J. Med. 1992.- Vol. 327,- P. 685-691.

152.Williams B., Lacy P., Thom S., Cruickshank K., Stanton A., Collier D., Hughes A., Thurston H., O'Rourke M; CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential Impact of Blood Pressure-Lowering Drugs on Central Aortic Pressure and Clinical Outcomes Principal Results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study. J. Circulation. 2006,- Vol. 113.- № 9.- P. 1213-1225.

153.Yasunari K. et al. JACC. 2004,- Vol. 43.- P. 2116-2212.

154.Zanchetti A., Bond G., Hennig M. et al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression asymptomatic carotid atherosclerosis. Principal results of the European lacidipine study on atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial. J. Circulation. 2002,- Vol. 106,- P. 2422-2427.