Влияние факторов, ассоциированных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, на тяжесть и прогрессирование суставного синдрома при остеоартрозе у женщин тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Трифонова, Елена Сергеевна

• Трифонова, Елена Сергеевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Трифонова, Елена Сергеевна

Список принятых сокращений..................................................................5

Введение.............................................................................................6

Глава 1. Современные представления о патогенетических и клинических особенностях гонартроза при сахарном диабете 2 типа...........................................11

1.1 Остеоартроз и отягощающие его факторы..............................................11

1.2 Эволюция взглядов на значение сопутствующего сахарного диабета 2 типа для больных остеоартрозом......................................................................14

1.3 Роль гипергликемии в формировании суставного синдрома при ОА у больных СД 2 типа..........................................................................................16

1.4 Вклад диабетической полинейропатии в клинику О А..............................18

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы обследования...........20

2.1 Дизайн исследования.......................................................................20

2.2 Методы исследования..................................................................... 23

2.2.1 Клинико-инструментальная диагностика остеоартроза..........................22

2.2.2 Ультразвуковое исследование коленных суставов.................................23

2.2.3 Клинико-инструментальная диагностика диабетической периферической нейропатии нижних конечностей............................................................24

2.2.4 Стимуляционная электронейромиография...........................................28

2.2.5. Исследование биохимических показателей.........................................31

2.2.6 Исследование антропометриечских показателей...................................31

2.3 Общая характеристика пациентов.......................................................31

2.4 Статистические методы обработки данных...........................................36

Глава 3. Дисгликемия и тяжесть суставного синдрома у больных СД 2 типа с

сопутствующим гоноартрозом................................................................38

3.1. Ультразвуковые признаки тяжести поражения коленного сустава у больных с сочетанием О А и СД 2 типа....................................................................38

3.2. Структура дисгликемии и клинико-инструментальные показатели

гонартра...........................................................................................41

Глава 4. Диабетическая периферическая полинейропатия нижних конечностей и суставной синдром у пациентов с сочетанной патологией СД 2 типа и гонартрозом.......................................................................................49

4.1. Алгофункциональный индекс Лекена и факторы, влияющие на его значение у больных с сочетанной патологией О А и СД 2 типа.......................................49

4.2. Показатели ЭНМГ у больных с сочтенной патологией.............................52

4.3. Связь клинико-инструментальных показателей гонартроза с выраженностью диабетической периферической полинейропатии.........................................55

4.3.1. Значения нейропатических шкал и тяжесть суставного синдрома............55

4.3.2. Поражение отдельных видов чувствительности и клиника ОА................59

4.3.3. Поражения периферических нервных волокон по данным ЭНМГ и тяжесть

суставного синдрома у пациентов с сочетанной патологией...........................62

Глава 5. Вклад дисгликемии и диабетической полинейропатии в прогрессирова-ние гонартроза при сопутствующем СД 2 типа............................................66

5.1. 6-ти месячная динамика гонартроза у наблюдаемых пациентов..................66

5.2. Влияние нарушения гликемии на прогрессирование воспалительно-деструктивного компонента О А..............................................................68

5.3. Прогрессирование болевого компонента О А у больных с сопутствующим СД 2 типа................................................................................................70

» * , 1 » I

, ' > ( » ,

1

5.4. Влияние ДПН на прогрессирование алгофункциональных и структурных нарушений в коленных суставах у больных ОА в сочетании с СД 2 ти-

па....................................................................................................74

Глава 6. Обсуждение результатов................................................................................77

Выводы.............................................................................................87

Практические рекомендации..................................................................88

Список литературы..............................................................................89

Список работ, опубликованных по теме диссертации..................................100

Список принятых сокращений.

ВАШ - визуальная аналоговая шкала ГН - гликемия натощак

ДПН - диабетическая полинейропатия нижних конечностей ИЛ - индекс Лекена ИМТ - индекс массы тела

MAGE- средняя амплитуда колебаний гликемии

HbAlc -гликированный гемоглобин

НДС - нейропатический дисфункицональный счет

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НСС - нейропатический симптоматический счет

ОСС - общий симптоматический счет

ОА- остеоартроз

ОБ - окружность бедра

ОТ - окружность талии

ОФ - остеофиты

ППГ - постпрандиальная гликемия

ПССТ - пероральная сахароснижающая терапия

СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа

РЛ - резидуальная латентность

УЗИ - ультразвуковое исследование

СРВ - скорость распространения возбуждения

ЭНМГ - электронейромиография

ВВЕДЕНИЕ Актуальность научного исследования

Остеоартроз (OA) и Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) являются широко распространенными заболеваниями среди лиц среднего и пожилого возраста. OA встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60— 70% - старше 65 лет. Заболеваемость СД 2 типа в свою очередь носит характер пандемии, число пациентов СД 2 типа в мире приближается к 371 млн. Взгляды на сочетание OA и СД 2 типа менялись с течением времени. В первых работах 60-х годов СД 2 типа не рассматривался как патология, отягощающая течение OA. В 90-х годах 20 века определена роль глюкозтокосичности (T.Murata at al.,1997) и микроангиопатии (М. Brownlee, 1992) в поражении соединительной ткани (околосуставная ткань, связочный аппарат) и кожи ( B.Tuzun 1995, B.M.Rotshild 1994). В работах 2005-2008 годов доказано отягощающее влияние СД 2 типа на течение OA. Особенностями OA в сочетании с СД 2 типа являются «выраженная деградация хряща, периартикулярный воспалительный процесс и снижение работоспособности мышц бедра» (Лаврухина A.A., 2004, Дедов И.И., 2004). В зарубежных работах Berenbaum F, Schett G 2011-2012 годов вводится новый термин: остеоартроз, который вызван наличием сахарного диабета: "diabetes-induced OA phenotype". По данным когортного исследования Schett G. и соавторов СД 2 типа рассматривается как предиктор тяжелого течения OA. Подробно изучен механизм поражения хряща при данной сочетанной патологии. Однако оставались спорными вопросы о влиянии гипергликемии на развитие вторичного воспаления в полости сустава и о роли диабетической периферической полинейропатии на течение OA. В 2004 году в работах Brandt K.D., Yamasaki Т. высказывают гипотезу, что полинейропатия может оказывать влияние на поражение суставов. Мало изучен вопрос о влиянии динамики гликемии на течение

данной суставной патологии. Кроме того, не была рассмотрена связь течения ОА с такими элементами структуры дисгликемии, как постпрандиальная гликемия, вариабельность гликемии. Практически совсем не изучено влияние прогрессиро-вания диабетической периферической полинейропатии нижних конечностей (ДПН) на прогноз ОА. Все это определило следующие цели и задачи исследования.

Цель исследования: выявить зависимость тяжести и прогрессирования поражения коленных суставов при остеоартрозе от дисгликемии и полинерйопатии, ассоциированных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, как основы для оптимизации патогенетической терапии сочетанной патологии.

Задачи исследования

1. Определить влияние хронической гипергликемии на клинические проявления гонартроза при сопутствующем сахарном диабете 2 типа.

2. Изучить вклад компонентов дисгликемии в формирование болевого синдрома у больных гонартрозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

3. Оценить влияние диабетической полинейропатии нижних конечностей на течение суставного синдрома у больных гонартрозом.

4. Выявить влияние факторов, ассоциированных с сахарным диабетом 2 типа, на прогрессирование алгофункциональных, воспалительных и деструктивных проявлений гонатроза у больных с сочетанной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженная хроническая гипергликемия, отражаемая повышением уровня НЬА1с>10,5%, оказывает отягощающее влияние на воспалительные изменения и болевые ощущения при гонартрозе у женщин с сочетанной патологией. Болевые проявления дополнительно усугубляются текущей гипергликемией.

2. Диабетическая полинейропатия ассоциируется с большей выраженностью алгофункциональных нарушений, определяемых индексом Лекена, при этом болевой компонент варьирует в зависимости от поражения нервных волокон.

3. Ухудшение гликемического контроля и усугубление диабетической поли-нейропатии в течение 6 месяцев оказывает негативное влияние на прогрессирова-ние структурных изменений при гонартрозе при сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна исследования

Доказано, что хроническая гипергликемия (с уровнем НЬА1с>10,5%) оказывает отягощающее влияние на вторичные воспалительные изменения при ОА. Показано, что суточная гипергликемия (представленная в виде гипергликемии натощак и высокой постпрандиальной гликемии) усугубляет интенсивность болевых ощущений в суставах.

Установлено, что плохой гликемический контроль в течение полугода способствует прогрессированию воспалительных и деструктивных изменений в суставе.

Показано, что ДПН оказывает отягощающее влияние на алгофункциональ-ные нарушения в коленных суставах, выражаемое индексом Лекена, с вариабельным влиянием на болевой компонент.

Установлено, что ухудшение иннервации нижних конечностей способствует прогрессированию деструктивных процессов, которое в ряде случае маскируется уменьшением болевого компонента в силу повреждения сенсорных волокон.

Практическая значимость исследования

Доказана необходимость поддержания индивидуальных целевых значений гликированного гемоглобина и обязательное устранение текущей гипергликемии у пациентов сочетанной патологией О А и СД 2 типа, в качестве мер, способствующих снижению обострения ОА (проявляющегося в виде нарастание болевого синдрома и появления синовитов). Обоснована целесообразность включения в терапию интенсивного болевого суставного синдрома у пациентов с данной сочетанной патологией помимо традиционных НПВП препаратов, средств, влияющих на разные патогенетические звенья ДП. Тем самым расширены возможности оказания помощи этому многочисленному контингенту пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница №13» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние факторов, ассоциированных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, на тяжесть и прогрессирование суставного синдрома при остеоартрозе у женщин»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (г. Москва, 2012 г.) и на первой Всероссийской и XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов (г. Нижний Новгород 2013).

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней НижГМА (Нижний Новгород, 2012). Апробация диссертации состоялась на совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, клиническая фармакология» Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 09.10.2013 г.).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 44 иностранных и 58 отечественных источников. Диссертация изложена на 101 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 14 рисунками.

Глава 1. Современные представления о патогенетических и клинических особенностях гонартроза при сахарном диабете 2 типа

1.1. Остеоартроз и отягощающие его факторы

ОА является самой распространенной суставной патологией [2,4,5,6,19, 31,34,35,36,44,45,47,55,58,64], встречающейся у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% - старше 65 лет. [64]. Риск потери нетрудоспособности при ОА сравним с риском потери нетрудоспособности среди пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями [74].

Патогенез ОА сложен: это не только дегенеративно-дистрофическое заболевание хрящевой ткани, как считалось ранее, но и изменение субхондральной кости, развитие краевых остеофитов и явно или скрыто протекающий синовит [4,6, 31, 33, 47]. Поражение хрящевой ткани развивается в случае преобладания процессов катаболизма с потерей матриксом полисахаридов (гликозаминогликанов, хонд-роитинсульфата, кератансульфата) и гиалуроновой кислоты, и уменьшением величины молекул протеогликанов [6, 8, 24, 31, 34, 36, 47, 56,57]. Изменение проте-огликанов приводит к скоплению избыточной жидкости в хрящевой ткани, в итоге функцию по поглощению избыточной жидкости берет на себя коллаген [8, 33, 35, 55]. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса в глубоких слоях хряща происходит гибель хондроцитов. Компенсаторно формируется зона с гиперплазией и пролиферацией хондроцитов ("зона усиленной нагрузки"), в которой происходит активный синтез протеогликанов, но именно в ней в последующем будет развиваться деструкция хряща. В развёрнутой стадии остеоартоза деструкция прогрессирует с образованием глубоких трещин в хряще: вплоть до

>>

1 I

»1 \ * <

И'

1 / И1

1. ^

и

1 .„ ч -

! * I

I ■ •»

I

1 (

субхондральной кости. [6, 8, 24, 31, 33, 55, 56,57]. В след за поражением хрящевой ткани, суставные концы костей испытывают механическую перегрузку и нарушение микроциркуляции, что ляжет в основу процесса формирования остеофитов [6, 31,33, 56, 57]. Сохраняющаяся динамическая перегрузка приводит к формированию более серьезных поражений кости: трабекулярным микропереломами и некрозу костной ткани с образованием кист [6, 24, 33, 55, 56,57]. Наличие хрящевого и костного детрита в полости сустава становиться причиной формирования асептического воспаления с активным участием провоспалитель-ных цитокинов (ил-1,ил-6, ФНО), коллагеназ, стромелизина, простагландинов и активаторов плазминогена и как результат повреждением всех тканей сустава, в том числе и синовиальной оболочки с развитием реактивного синовита [4,5,6 , 8, 24, 31, 33, 44, 45, 47, 55, 56,76]. Пролиферация синовиальной оболочки, фибро-зировно - склеротическое воспаление в капсуле сустава приводят к необратимым изменениям сустава [6, 8, 24, 31, 33, 56].

Реактивный синовит, воспаление околосуставных мягких тканей являются одной из причин боли при ОА. [6, 24, 31, 55, 56]. При ОА возможны несколько вариантов боли: механическая (при нагрузке на сустав); стартовая (при наличии реактивного синовита); боль, связанная с наличием тендобурсита и периартрита; боль на фоне внутрикостной гипертензии; рефлекторная боль (из-за рефлекторного спазма близлежащих мышц); отраженная боль - связанная с вовлечением в воспалительный процесс капсулы сустава со сдавлением нервных окончаний; «блокадная боль» в результате ущемления секвестра хряща между суставными поверхностями и боль, связанная с раздражением остеофитами синовиальной оболочки. Боли при ОА свойственен механический ритм - возникновение и усиление пропорционально длительности пребывания на ногах, физической нагрузке и их уменьшение во время ночного отдыха. Характерна кратковременная «стартовая» боль, возникающая при начале движения после периода покоя [2, 3, 4, 5, 6, 19,20, 24, 33 ,34, 35, 45, 47, 56, 58].

Причины боли при О А многочисленны, что заложено в патогенезе данного заболевания: при О А происходит поражение всех компонентов сустава- хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикуляр-ных мышц.[5,6, 45,47].

Факторы риска развития ОА также многочисленны. К немодифицированным факторами риска О А относят: пол, возраст, врожденные нарушения (гипермобильность, дисплазия) и генетические факторы (патология гена коллагена II типа) [2,3,5,6,45,47,55,56]. К модифицированным факторам риска: ожирение; травму суставов; интенсивные физические нагрузки; нарушение конгруэнтности суставных поверхностей; слабость четырехглавой мышцы бедра; врожденные дефекты (болезнь Пертеса, дисплазия тазобедренного сустава); дефицит витамина Б; гормональную заместительную терапию; курение [2,3,5,45,47].

Факторам быстрого прогрессирования О А являются: пожилой возраст, женский пол, диета с низким содержанием витаминов С или Э, варусная деформация большеберцовых костей [2,3,5].

Широко известно, что заболеваемость СД 2 типа носит характер пандемии, число пациентов СД 2 типа в мире приближается к 371 млн. и число пациентов неуклонно увеличивается. Активно продолжается изучение микро и макрососу-дистых осложнений сахарного диабета и его влияние на другие сочетанные патологии, в том числе и на ОА [67,68,87,92,96,98] .

В медицинской литературе ведутся споры о влиянии СД 2 типа на течение О А. Ряд авторов рассматривают СД как независимый фактор, приводящий к развитию ОА [67, 68, 98]. В последних работах, изучающих сочетания ОА и ожирения, ОА и СД 2 типа с использованием новых методик, например МРТ коленных суставов и артроскопии доказана роль таких факторов прогрессирования ОА как наличие отека костного мозга и субхондральной МПК; наличие вторичного синовита [17,28]. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) и интенсивную боль в коленных суставах также относят к факторам прогрессирования ОА [17,28, 30,62,63,65,77,

I I

V I

* I 'I » I IV

, < I , 1 >,

дао

1 I » > I

'Г:

I '

V ||

Г >

78]. У пациентов с сочетанной патологией ОА и СД 2 типа имеется много предпосылок для быстрого прогрессирования ОА: это и возраст, и избыточная масса тела. Однако в последнее время авторами доказано самостоятельное значение СД 2 типа, как фактора способствующего возникновению и прогрессированию ОА [98].

1.2. Эволюция взглядов на значение сопутствующего сахарного диабета 2 типа для больных остеоартрозом

Исследование сочетания О А и СД 2 типа началось в середине 1950-х годов. В первых работах 60-х годов СД 2 типа не рассматривался как патология, отягощающая течение О А [66]. Со временем взгляды на влияние сахарного диабета на суставную патологию претерпевали изменения. В 90-х годах определена роль глюкозтокосичности [99] и микроангиопатии [71] в поражении соединительной ткани (околосуставная ткань, связочный аппарат) и кожи [73, 95]. При поражении соединительной ткани наблюдались ограничение подвижности в суставе, туннельные синдромы (синдром запястного канала), формирование контрактуры Дюпиетрена [42].

Исследованы механизмы формирования диабетической остеартропатии (диабетической стопы). Выявлено, что развитие этих осложнений зависит от длительности заболевания, степени компенсации и коррелирует с другими поздними осложнениями сахарного диабета[14]. Однако, исследований о влиянии СД 2 типа на нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), влиянии гликемии на суставной хрящ, воспаления в полости сустава не проводилось.

В начале 2000-х группа американских ученых высказала сомнения о влиянии СД 2 типа на течение О А [83] . Этиологию поражения нагрузочных суставов у пациентов с сочетанной патологией они сводили к влиянию избыточного веса самих пациентов.

В отечественных работах 2005-2008 годов выявлено, что особенностями OA в сочетании с сахарным диабетом 2 типа являются «выраженная деградация хряща, периартикулярный воспалительный процесс и снижение работоспособности мышц бедра» [29]. Расходились мнения авторов о влиянии гипергликемии на развитие вторичного воспаления в полости сустава: способствует гипергликемия развитию воспаления в суставе или наоборот снижает выраженность синовита [25,26, 27, 29, 32,43]. Ряд авторов отмечал меньшую выраженность синовиальной экссудации, при данной сочетанной патологии [26, 27, 32].

В 2004 году в своих работах Brandt K.D., Yamasaki Т. высказывают гипотезу, что и полинейропатия может оказывать влияние на течение OA [60,70]. В отношении диабетической периферической полинейропатии нижних конечностей (ДПН) приводятся противоречивые данные. По данным одних исследований получено, что нарушение иннервации нижних конечностей усиливает болевой суставной синдром [10, 25,27]. В других работах говорится о снижении артралгии при наличии ДПН [32]. Высказывалось мнение, что и гипергликемия у пациентов с сочетанной патологией OA и СД 2 типа сахарного диабета приводит к меньшей интенсивности хронических болей и функциональных нарушений в сравнении с пациентами с OA без СД 2 типа [26, 29].

В работах зарубежных авторов изучен механизм поражения хряща при гипергликемии. Гипергликемия рассматривается как триггерный фактор поражающий сустав, говорят даже об особом, фенотипе остеоартроза, который вызван наличием сахарного диабета: "diabetes-induced OA phenotype" [67,68]. Появилась тенденция рассматривать СД 2 типа как независимый фактор риска развития остеоартроза [67,68,96]. В последние годы также говорят о роли энтезопатий при остеоартрозе [80,92]. Это оказалось актуальным для пациентов с сочетанием OA и СД 2 типа, у которых в результате гипергликемии активно развиваются энтези-ты, следствием которых являются ограниченичени движения в суставах [

13,87,92,]

», J-' Jf '

Как правило, в работах сравниваются пациенты с первичным остеоартрозом и пациенты с остеоартрозом в сочетании с сахарным диабетом. Остается спорным вопрос о роли гипергликемии, компенсации или декомпенсации сахарным диабета на течение гонартроза. Также остается спорным вопрос о влиянии диабетической нейропатии на суставной синдром у больных с данной сочетанной патологией.

1.3. Роль гипергликемии в формировании суставного синдрома при остео-артрозе у больных СД 2 типа

Роль гипергликемии в развитии поздних осложнений СД 2типа активно обсуждается в последние 10 лет. Повреждающее действие гипергликемии включает в себя 3 компонента: неферментативное гликирование белков, приводящих к их необратимой модификации [101]; образование реакционных свободных радикалов (в результате неферментативного окисления глюкозы, белков и липидов[59]; активация полиолового пути обмена глюкозы продукты которого приводят к повышению осмотического давления и клеточному отеку [84]. Ведущим в поражении, как сосудистой стенки, так и суставов является механизм гликирования белков. Под действием продуктов конечного гликирования происходит пролиферации фибробластов, накопление мезангиальных клеток и увеличение матрикса. Таким образом, возникает поражения околосуставных структур [59]. Помимо этого гли-козилирование вызывает активацию хондроцитов и синовиоцитов, которые в свою очередь продуцируют провоспалительные медиаторы и факторы, способствующие деградации субхондральной кости. Кроме того, поражение переносчиков глюкозы на поверхности хондроцитов поддерживает этот разрушительный процесс [67]. Влияние гипергликемии на развитие вторичного воспаления в полости сустава остается спорным вопросом: по одним данным гипрегликемия способствует развитию синовита, по другим, наоборот, снижает [25, 26,27, 29, 32,43].

«

)1 -'и,;

/ и1 > 1 I г 14

•Т1 (! 1

>?'" I Г1'11*

' V»

Ь I1

• у

И '

I и

/ /'Й

В настоящее время имеется отчетливая тенденция обозначать патологические изменения концентрации глюкозы крови у больных сахарным диабетом как дисг-ликемия. Она включает не только гипергликемию, но также эпизоды гипогликемии и вариабельность гликемии. Кроме того сама гипергликемия характеризуется уровнем базальной гликемии, уровнем постпрандиальной гликемии (ППГ) и их интегральной характеристикой HbAlc. Вместе они составляют гипергликемиче-скую триаду по L. Monnier [79, 88, 90]. А в сочетании с вариабельностью гликемии (средняя амплитуда колебаний гликемии - MAGE), может быть представлен гликемический куб (рис 1.1.) [89,91].

MAGE Риск осложнений сахарного диабета

Рис. 1.1. Дисгликемический «куб» Ь. Мопшег

Проведено много исследований, посвященных влиянию различных компонентов дисгликемии на осложнения сахарного диабета и ассоциированных с ним заболеваний. Однако таких исследований не проведено в отношении ОА. Как влияет дисгликемия и ее отдельные компоненты на тяжесть ОА, можно ли использовать модель куб Мопшег для прогнозирования риска прогрессирования ОА - все эти вопросы ранее практически не изучались.

1.4. Вклад диабетической периферической полинейропатии в клинику ОА

Диабетическая периферическая полинейропатия нижних конечностей (ДПН) одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета [20]. Среди ДПН лидирующее место занимает дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия, она является самой частой причиной полинейропатий в развитых странах [12,15,21,22,39,40,41,50,51,72,100]. Клинически выраженные формы ДПН встречаются у 25-50% больных; субклинические формы (асимптомные изменения на ЭНМГ) увеличивали эту цифру вдвое [21]. У больных с сахарным диабетом 2 типа частота выявления ДПН к моменту установления диагноза составляет 43% [21].

При хронической ДПН наблюдается симметричное нарушение болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности, которое может сочетаться со слабостью в мышцах дистальных отделов конечностей [21,39,41,50,51,100]. По данным литературных источников вопросу влияния ДПН на поражение крупных суставов уделялось мало внимания. В основном обсуждалась роль нейропатии в развитии поражения стоп и голеностопных суставов. Считалось, что «из-за нарушения глубокой чувствительности легко возникают растяжения связок, что приводит к неустойчивости свода стопы, что одновременно с лизисом фаланг приводит к деформации стопы и ее укорочению» [16].

О вкладе нейропатии в клинику болевого суставного синдрома имеются прямо противоположные данные. В одних работах считали, что при наличии ДП частота артралгий снижается [32]. В других работах доказано, что «нарушение иннервации нижних конечностей оказывало негативное влияние на выраженность гонар-троза» [24].

Таким образом, однозначных данных в отношении влияния ДПН на клинику ОА по данным литературных источников не получено. Не исключено, что ДПН,

и сопутствующее ей поражение мышц бедра и голени вносят свой вклад в клиническую картину остеоартроза.

Ранее взаимосвязь дисгликемии, ДПН и суставного синдрома при OA у пациентов с данной сочетанной патологией не рассматривалась. Так как в поражении сустава у пациентов с СД 2 типа и OA и поражении нервного волокна участвуют схожие механизмы: гликирование белков, активация перекисного окисления ли-пидов, образование свободных радикалов, поражение в результате хронической гипергликемии сосудов, питающих субхондральную кость - возможно, что снижение уровня гликемии в динамике также приведет к улучшению течения OA.

* * *

Отягощающее влияние СД 2типа на клинику OA было доказано в последнее десятилетие. Зарубежные авторы даже ввели новый термин OA, вызванный СД 2 типа (" diabetes-induced OA phenotype"), т.е. СД 2 типа рассматривается как фактор, способствующий развитию OA. Изучено влияние гипергликемии на данную суставную патологию. Большинство авторов сошлись во мнении о негативном влиянии гипергликемии на суставной хрящ. Однако в отношении синовита с пе-риартикулярным воспалением имеются весьма противоречивые данные. Не было рассмотрено влияние компонентов дисгликемии на суставную патологию. Мало работ посвящено влиянию ДПН на OA. Не исследовано долгосрочное влияние таких факторов как дисгликемия и ДПН на прогрессирование OA. Это и обусловило цель и задачи представляемого исследования.

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы обследования

2.1. Дизайн исследования

Дизайн данного исследования можно представить в виде схемы на рис.1. Он включает этап скрининга, на котором формируется случайная выборка пациентов с сочетанием ОА и СД 2 типа, соответствующая критериям включения и исключения. На втором этапе, для выявления возможного отягощающего влияния дисг-ликемии и ДПН на тяжесть суставного синдрома при О А, по результатам обследования включённых пациентов производиться анализ связи клинико-инструментальных характеристик артроза с показателями дисгликемии и ДПН. На третьем этапе, для оценки влияния дисгликемии и ДПН на прогрессирование ОА, выявлялись взаимосвязи изменений этих групп показателей через 6 месяцев.

Включение в исследование •жалобы •анамнез •Рентгенологи

ческое исследование суставов

Ф

постановка д из гном ОА (критерий АИтап,1995)

Суставной синдром

• Индекс Лекена,* ВАШ*, гониометрия*

• УЗ- исследование коленных суставов*

i>

^^патия^, ^^'iViifKe^

• Шкалы: НСС*, ОСС*, НДС*

• ЭНМГ* (N=39)

• Hb А 1с*, гликемический профиль*(8 точек за сутки)

• MAGE*

Сопутству ющая атологи?

»Антропометрия*. ► биохимические анализы: креатинии, холестерин, альбуминурия, протеинурия. » КФК, MDRD.

• Стадия ретинопатии(анамнез)_

*контроль показателя в динамике через полгода Рисунок 1. Дизайн исследования

В исследование включено 80 женщин. Критериями включения являлись ОА с ведущим поражением коленных суставов и сопутствующий сахарный диабет 2 типа. Критерии исключения: сахарный диабет 1 типа и другие виды сахарного диабета; ревматоидный, псориатический, подагрический артрит, поражения сус-

тавов при системных заболеваниях соединительной ткани и другие виды артритов.

Диагноз гонартроза устанавливался по критериям R.D. Altman, 1995[61]. Рентгенологическая стадия гонартроза определялась в соответствии с критериями, предложенными J.Kellgren и J.Lawrence[82]. Диагноз СД 2 типа устанавливался в соответствии с диагностическими критериями, предложенными Комитетом экспертов ВОЗ (1999).

Тяжесть гонартроза оценивались по индексу Лекена (модификация 1997 г.) с использованием валидного опросника[85]. Интенсивность болевого суставного синдрома определялась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Для оценки воспалительных и деструктивных изменений в суставе по данным ультразвукового исследования (УЗИ), введена бальная система. Тяжесть синовита оценивалась по шестибалльной системе: по 1 баллу при наличии избыточной жидкости в каждом из заворотов коленного сустава (в верхних латеральных и медиальных заворотах, задних медиальных и латеральных заворотах), 1 балл при наличии утолщения синовиальной оболочки и 1 балл при выявлении кисты Бейкера. Тяжесть периартикулярного воспаления по двухбалльной системе: 1 балл при наличии отека коллатеральных связок, 1 балл при наличии жидкости под коллатеральными связками.

Интенсивность нейропатических ощущений оценивалась по шкалам «ней-ропатический симптоматический счет» (НСС) и «общий симптоматический счет» (ОСС), а клиническая тяжесть нейропатии - по шкале «нейропатический дисфункциональный» счет (НДС).

По данным стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) оценивалась тяжесть ДПН. ЭНМГ выполнялась на миографах НейроМВП производства ООО «Нейрософт» с использованием программы Нейрон-Спектр.NET. Для моторных волокон (n.Tibialis и п. Peroneus) тяжесть ДПН оценивались по 3 параметрам: скорость распространения возбуждения (СРВ), амплитуда М-ответа и резидуальная

латентность (PJI). Для чувствительного волокна (n.Suralis) тяжесть ДПН оценивалась по 2 параметрам: СРВ и амплитуда сенсорного ответа. При отклонении параметра ниже средних значений (для СРВ); снижении М-ответа или амплитуды сенсорного ответа ниже нормы, или увеличении PJI выше нормы - присваивался балл. Для поражения моторных волокон максимальный балл составил 6. Для чувствительного волокна (п. Suralis) - 2 балла.

Исследовались показатели углеводного обмена - гликемический профиль (8 измерений уровня сахара в плазме крови в течение суток), определялся уровень гликированного гемоглобина (Hb Al с), вариабельность суточной гликемии была отражена с помощью показателя: средняя амплитуда колебаний гликемии MAGE (mean amplitud of glycemic excursions). Определение гликированного гемоглобина (HbAlc) было выполнено на биохимическом автоматическом анализаторе "Olympus AU-400" (Япония) с реагентами компании "Olympus" (Германия).

Гликемический профиль проводился пациентом самостоятельно 8 раз (8 точек) за сутки (утром натощак, 2 часа после еды, на ночь, ночью) с использованием глюкометров Accu-Chek Performa и Accu-Chek Performa Nano, калиброванных по плазме крови.

Всем пациентам даны рекомендации по поводу терапии суставного синдрома, при необходимости корректировалась терапия НПВП.

Через полгода повторно обследовано 62 пациента. Выявлялись взаимосвязи между динамикой суставного синдрома, углеводного обмена, изменениями нейропатических жалоб и динамикой инструментальных показателей по ЭНМГ.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинико-инструментальная диагностика остеоартроза

Клиническое исследование коленных суставов включало в себя измерение окружности коленного сустава; осмотр, пальпацию для выявления зон болезнен-

» t I

м <

I / <i » »1 ,W((¡ ' '» "r I I j « > i.

r > < v e, ,n », i'

>

» i

r i

*S I

ности, экссудата и/или скопления жидкости в синовиальной сумке (синовита); гониометрию с измерением амплитуды сгибания в коленном суставе (норма от 130-150°) [6,8]. Клиническая тяжесть OA оценивалась по суммарному ИЛ (модификация 1997 г.) следующим образом: 1 — 4 балла — слабая, 5 — 7 баллов — средняя, 8 — 10 баллов — выраженная 11 — 12 баллов — значительно выраженная и более 12 баллов — резко выраженная. [85]. Интенсивность болевого синдрома в коленных суставах оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Рентгенологическая стадия гонартроза верифицировалась в соответствии с классификацией, предложенной I. Kellgren и J. Lawrens [82]. Рентгенография коленных суставов выполнялась на стационарных рентгеновских аппаратах EDR 750 (фирма Medicor Венгрия) и ТУР 800 (Германия).

2.2.2. Ультразвуковое исследование коленных суставов

Ультразвуковое исследование коленных суставов проводилось на аппарате VOLUSON 730 Expert с использованием линейного датчика с частотой 8 Мгц, программа "Ортопедия". Исследование выполнялось в нескольких проекциях: передней продольной, передней поперечной, задней продольной медиальной, задней поперечной, задней латеральной. Это позволяло визуализировать наличие выпота и его количество в передних отделах сустава (bursa suprapatellaris, bursa infrapatellaris), толщину и характер изменений синовиальной оболочки, выявить отек/поражение коллатеральных связок, наличие остеофитов и экзостозов на мыщелках бедренных и болыиеберцовых костей, определить наличие подколенных кист (кист Бейкера), поражение менисков, рассчитать толщину гиалинового хряща на мыщелках бедренной и болыиеберцовых костей [9,18,48,49,53,54,69,102].

Для оценки воспалительных и деструктивных изменений в суставе, по данным ультразвукового исследования, была введена бальная система. Наличие жидкости в заворотах по 4 бальной системе: по 1 баллу при наличии избыточной жидкости в каждом из заворотов коленного сустава (в верхних латеральных и медиальных

IH^'iVi >>,7<iV'

•М л" V 'л'1

'Ж li

Ч

> «II '

t v

»VVtt'v ti

"'iii >t

•A» iH'p'V' ♦ A* lUi

* 4*1 i. !) it A, i f*

г. Л i \v

* \V № i« 't

tv ;„' viv

м H '(*

1 J 1 ( ц V f •

r • i '))>■ '>"'■

Y4 VV 'i M »ti ill

!> . i i 1 Г

»t,

. i

заворотах, задних медиальных и латеральных заворотах). Тяжесть синовита оценивался по 6 бальной системе: по 1 баллу при наличии избыточной жидкости в каждом из заворотов коленного сустава (в верхних латеральных и медиальных заворотах, задних медиальных и латеральных заворотах), 1 балл при наличии утолщения синовиальной оболочки и 1 балл при выявлении кисты Бейкера (1 балл). Тяжесть периартикулярного воспаления по 2 бальной системе: 1 балл при наличии отека коллатеральных связок, 1 балл при наличии жидкости под коллатеральными связками, при двухстороннем поражении связок сумма баллов удваивалась.

2.2.3. Клинико-инструментальная диагностика диабетической периферической нейропатии нижних конечностей

Исследование ДПН включало следующие методики: клиническое неврологическое обследование с использованием шкалы НДС, оценка интенсивности ней-ропатических жалоб с использованием шкал HCC, ОСС; стимуляционную ЭНМГ.

Нейропатические шкалы НСС и ОСС ( предложенные D Ziegler et al. в 1995 г.) содержали вопросы относительно интенсивности следующих нейропатиче-ских симптомов: парестезии, жжения, онемения, боли, судорог, гиперестезии [7,11,12,14,21,22,23,39,50,51]. В зависимости от количества баллов по набранным шкалам интенсивность патологических ощущений при нейропатии оценивалась как низкая, умеренная или высокая. Ниже приведены образцы заполнения данных шкал.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Трифонова, Елена Сергеевна, 2013 год

Список литературы

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова и М.В. Шестаковой. Изд. шестое, дополненное. 6- й выпуск. М., 2013. - 120 с.

2. Алексеева JI. И. Современные представления о диагностике и лечении ос-теоартроза / J1. И. Алексеева // Русский медицинский журнал. - 2000. - Т. 8,-№9. - С. 377-382 .

3. Алексеева Л.И. Факторы риска при остеоартрозе / Л.И.Алексеева // Научно -практическая ревматология. - 2000. - № 2. - С. 36 - 45.

4. Бадокин В.В. Значение воспаления в развитии и течении остеоартроза/ В.В. Бадокин// Consilium medicum. - 2009. -№11(9).- С. 91-95.

5. Бадокин В.В. Медикаментозная терапия первичного (идиопатического) остеоартроза / В.В. Бадокин // Русский медицинский журнал. - 2003. - №5. -С.243 -246.

6. Болезни суставов : руководство для врачей / под ред. В.И. Мазурова. -СПб. : СпецЛит, 2008. - 397с.

7. Белова А.Н. Клиническое исследование нервной системы / А.Н. Белова, В.Н. Григорьева, Н.И. Жулина. - М.: ИП «Андреева Т.М.», 2009. - 384 с.

8. Боровков, Н.Н. Современные подходы к комплексной терапии остеоартроза с использованием мази «Хонд-роксид» / Н.Н. Боровков. - Н.-Новгород : Ниж-фарм, 2002. - 25 с.

9. Букина И.Е. Синовит и кисты Бейкера на ранних стадиях гонартроза / И.Е.Букина // Consilium medicum - 2003. Т.5, - № 2. - С. 96-97.

10. Влияние сахарного диабета 2-го типа на выраженность суставного синдрома у больных гонартрозом. / Л.Г. Стронгин, К.Д. Климова, Е.А. Грунина Е. А. и др.// Проблемы эндокринологии. - 2011. - №4.-С. 17-20.

11. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия: классификация, диагностика и лечение/ Г.Р.Галстян // Consilium medicum - 2005. - Т.7, - № 9. - С. 765-768.

12. Гусев Е.И. Неврология и нейрохирургия/ Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд. - М: Медицина, 2000. - 374 с.

13. Дедов И.И. Состояние опорно-двигательной системы. Ограниченная подвижность суставов/ И.И.Дедов, т.и. Кураева, в в Петеркова, JI.C. Щербачова // ДИАБЕТИК - 2005. - № 3. - С. 10-17.

14. Дедов, И.И. Диабетическая стопа / И.И. Дедов, О.В.Удовиченко, Г.Р. Галстян. — М., 2005. — С. 48-57.

15. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика: Методические рекомендации / И.В. Гурьева

[и др.]. - М., 2004. - 30 с.

16. Долгалева А.А., Кудрявцева И.В. Поражение опорно-двигательного аппарата при различных эндокринологических заболеваниях / А.А. Долалева, И.В. Кудрявцева // Качество жизни. Медицина. - 2003. - №3. - С. 54-59.

17. Зайцева Е.М. Прогнозирование интенсивности боли и скорости прогресси-рования остеоартроза коленных суставов на основании комплекса клинико-инструментальных показателей: автореф. дис. ... к.м.н. / Е.М. Зайцева. -М.,2005. -26 с.

18. Зубарев, А.Р. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей: пособие для врачей / А.Р. Зубарев, Н.А. Неменова. - М.: ИД Видар, 2006. - 135с.

19. Избранные лекции по клинической ревматологии. Учебное пособие для слушателей институтов и факультетов последипломного образования / под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. - М.: Медицина, 2001.-272 с.

20. Каннер, Р. Секреты лечения боли / Р. Каннер // пер. с англ. М.: Издательство Бином, 2006. - 400с.

21. Котов, C.B. Диабетическая нейроиатия - 2-е изд. / C.B. Котов, А.П. Калинин, И.Г. Рудакова . - М.:000 Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. - 410 с.

22. Клиника диабетической невропатии / И.А. Строков, A.C. Аметов , H.A. Козлова H.A. и др. // Русский медицинский журнал. - 1998. - Т.6 - №12. - С.797-801.

23. Клинические методы оценки тяжести диабетической полиневропатии / И.А. Строков, А.Н. Баринов, М.В. Новосадова и др. // Неврологический журнал. - 2000. - № 5. - С. 14-19.

24. Клиническая ревматология: Руководство для практикующих врачей / Под ред. чл.-кор. РАМН В.И. Мазурова. - СПб: Фолиант, 2001. - 416 с.

25. Климова, К.Д. Особенности течения суставного синдрома при остеоартрозе у больных сахарным диабетом 2 типа: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.05 / Климова К.Д. - Н.Новгород, 2007. - 120с.

26. Красавина И.Г. Влияние сахарного диабета 2 типа на проявления гонартроза/ И.Г. Красавина, JI.H. Долгова, A.C. Носкова. // Сахарный диабет. - 2007.-№3. - С. 24-26.

27. Красавина, И.Г. Особенности гонартроза у больных с ожирением и сахарным диабетом: дис. ... д-ра. мед. наук: 14.01.22 / Красавина И.Г. ; ЯГМА.- Ярославль, 2011. - 212с.

28. Курылева, К.В. Остеоартроз и метаболический синдром : клинико - иммунологические взаимосвязи : автореф. дис. ... к.м.н.. /К.В. Курылева. - Ярославль, 2005. - 20с.

29. Лаврухина, A.A. Особенности поражения коленных суставов при сахарном диабете : автореф. дис. ... к.м.н.. / A.A. Лаврухина. - Ярославль,2004. -25с.

30. Лаврухина, A.A. Метаболический синдром и периартикулярное поражение при гонартрозе / A.A. Лаврухина, И.Г. Красивина, Л.Н. Долгова // Актуальные вопросы клинической эндокринологии. - Ярославль, 2004. - С. 181-185.

31. Лучихина, Л.В. Артроз, ранняя диагностика и патогентическая терапия. / Л.В. Лучихина. - М. : НПО "Медицинская энциклопедия", 2001. - 168с.

32. Маркова, Н.Г. Суставной синдром при распространенных ревматических заболеваниях, сочетающихся с сахарным диабетом: автореф. дис. ... к.м.н. / Н.Г. Маркова. - Ярославль, 2007. - 25с.

33. Митрофанов, В. А., Остеоартроз: факторы риска, патогенез и современная терапия / В.А. Митрофанов, И.И. Жаденов, Д.М. Пучиньян // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №2. - С. 23-31.

34. Насонова, В.А. Остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика / В.А. Насонова // Consilium medicum.- 2003.- Т.5. № 2. - С. 46-51.

35. Насонов, Е.Л. Современные направления терапии остеоартроза / Е.Л. Насонов // Consilium medicum.- 2001.-№ 9.- С.408-415.

36. Насонов, Е.Л. Болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата / Е.Л. Насонов // Врач,- 2002.-№ 4.- С. 15-19.

37. Николаев С.Г. Атлас по электронейромиографии / С.Г. Николаев.- Иваново, ИПК ПресСто. - 2010. - 468с.

38. Николаев, С.Г. Практикум по клинической электронейромиографии . - 2-е изд. / С.Г. Николаев. - Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2003. -

264 с.

39. Невропатии: Руководство для врачей / под ред. Н.М. Журавлева. - СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2005. -416 с.

40. Неврология. Национальное руководство / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова и др. // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1064с.

41. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях: Руководство для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. / А.П. Калинин, С.В. Котов С.В., И.Г. Рудакова. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. -488с.

42. Орленко, B.J1. Поражение коетно-суставной системы у больных сахарным диабетом / В.Л. Орленко // Укра'шський медичний часопис. - 2000. - № 5. -С. 101-109.

43. Остеоартроз и остеопороз при сахарном диабете 2 типа / И.Г. Красивина, О.Б. Ершова, А.С. Носкова, и др. // Клиническая геронтология . - 2007. -№2. -С. 11 -13.

44. Остеоартроз (остеоартрит): новые технологии лечения / Н.А. Шостак, А.А. Клименко, А.А. Бабадаева А.А. и др. // Consilium medicum. - 2007. - Т09 №2. - С. 24-27.

45. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих врачей / В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, Р.Т. Алекперов и др. -М.: Литтера,2003. - 507с.

46. Реброва, О.В. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.В. Реброва. - М., 2002. - 305 с.

47. Ревматология : национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТ АР-Медиа, 2010. - 720 с.

48. Сенча А.Н. Беляев Д.В., Чижов П.А. Ультрозвуковая диагностика. Коленный сустав / А.Н. Сенча, Д.В. Беляев, П.А. Чижов. - М.: Видар,

2010.- 195с.

49. Семизоров А.Н., Романов С.В. Рентгенологическое и ультразвуковое обследование при заболевании суставов : пособие для врачей / А. Н. Семизоров, С. В. Романов. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : Видар, 2008. - 216с.

50. Скоромец А.А, Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство для врачей / А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец. - СПб. Политехника, 2007. - 399с.

51. Строков, И.А. Диабетическая невропатия / И.А. Строков, А.Н. Баринов // Неврологический журнал .- 2000. - № 1. - С. 47-55.

52. Стручкова, Ю.В. Патогенетические аспекты нарушений ритма сердца при сочетании хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета 2 типа и оптимизация лечения у больных: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.04 / Стручкова Ю.В. - Н.Новгород, 2011. - 149с.

53. Ультразвуковая диагностика синовита у больных гонартрозом / Майко Попова О.Ю., Климова J1.B., Леонтьева О.П. и др. // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2004. -№ 7. - С. 116-120.

54. Хитров, Н.А. Ультразвуковое исследование суставов / Н.А. Хитров // Современная ревматология. - 2008. - №4. - С. 42-45.

55. Цветкова, Е.С. Остеоартроз. Ревматические болезни: Руководство по внутренним болезням / Е.С. Цветкова / Под ред. акад. В.А.Насоновой, докт. мед. наук Н.В.Бунчука. - М.: Медицина, 1997. - С.385-396.

56. Цурко, В.В. Остеоартроз и его лечение: Учебно-методические рекомендации / В.В. Цурко, Н.А.Хитров, Н.В. Малышева.- М.: Никомед, Ньюдиамед-АО, 1999. - 22с.

57. Цурко, В.В. Строение и функции суставного хряща. Роль цитокинов в патогенезе остеоартроза / В.В. Цурко // Клиническая Геронтология. - 2001. - № 12.-С.63-69.

58. Чичасова Н.В. Проблема боли при остеоартрозе / Н.В. Чичасова // Лечащий врач. - 2007.- №2.- С.31-34.

59. Aoki, Y. Stiffering of connective tissue in elderly diabetic patients relevance to diabetic nephropathy and oxidative stress / Y. Aoki, K. Yozaki, K. Shirotorik // Di-abetologia. - 1993.- V.36,N1.- P.79-89.

60. A case of diabetic polyneuropathy complicated with entrapment neuropathy of the bilateral ulnar nerves due to osteoarthrosis at the elbow / T. Yamasaki T. Taniwaki, E. Araki // Rinsho Shinkeigaku. - 2000. - Vol.40, N1. - P. 14-8.

61. Altman R. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip / R. Altman, G. Alarcon, D. Appelbrouth // Arthritis Rheum. - 1991. -Vol.34. - P. 505-514.

62. Anderson J, Felson D. Factors associated with osteoarthritis of the knee in the first national Health and Nutrition Examination Survey (HANES I). Evidence for an association with overweight, race, and physical demands of work / J Anderson, D Felson//Am J Epidemiol. - 1988.- Vol.128. P. 179-189.

63. Aprospective population-based study of the predictors of undergoing total joint arthroplast / Hawker GA, Guan J, Croxford R, [et al]. // Arthritis Rheum. - 2006. -Vol. 54.-P. 3212-3220.

64. Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthritis: Epidemiology/ N. Arden, M.C. Nevitt // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. - 2006. - Vol. 20, N 1. -

P. 3-25.

65. Association between occupation and knee and hip replacement due to osteoarthritis: a case-control study/ J. Franklin, T. Ingvarsson, M. Englund

[et al.] // Arthritis Research & Therapy 2010. - 2010. - Vol.12, N3. - R.102.

66. Association of osteoarthritis and diabetes mellitus / H. Waine, D. Nevinny, J. Rosenthal [et al.] // Tufts Folia Med .-1961.-Vol.7, N13. - P.9.

67. Berenbaum F. Diabetes-induced osteoarthritis: from a new paradigm to a new phe-notype // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2011. - Vol. 70, N 8. - P. 13541356.

68. Berenbaum F. Diabetes-induced Osteoarthritis: Human Experimental Data // Postgraduate Medical Journal. - 2012. - Vol.88, N 1038. - P. 240-242.

69. Bradley M., O'Donnell. P. Atlas of Musculoskeletal Ultrasound Anatomy/ M. Bradley, P. O'Donnell. - Cambridge: Cambridge University Press, 2002. - 260 p.

70. Brandt K.D. Neuromuscular aspects of osteoarthritis: a perspective / K.D. Brandt // Novartis Found. Symp. - 2004. - N 260. - P. 49-58.

71. Brownlee M. Glycation products and the pathogenesis of diabetic complications / M. Brownlee // Diabetes Care. - 1992. - Vol. 15, N12. -

P. 1835-1843.

72. Burner T.W., Rosenthal A.K. Diabetes and rheumatic diseases / T.W. Burner, A.K. Rosenthal // Curr Opin Rheumatol. - 2009. - Vol. 21,N1.- P.:50-54.

72. Diabetic neuropathies / A. I. Vinik, T. S. Park, K. B. Stansberry [et al.] // Diabeto-logia. - 2000. - Vol. 43, N 8. - P. 957-973.

73. Diabetic sclerodactyly / B. Tuzun, Y. Tuzun, N. Dinccag [et al.] // Diabetes Res Clin Pract. - 1995.- Vol. 27, N 2, P. 153-157.

74. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). / K.M. Jordan, N.K. Arden, M. Doherty [et al.]//Annals of the Rheumatic Diseases. - 2003.-Vol.62- P. 1145-1155.

75. International Diabetes Federation guideline for management of postmeal glucose: a review of recommendations/ A. Ceriello, S. Colagiuri, J.Gerich [et al.] // Diabet Med. -2008 .-Vol.25, N 10.-P. 1151-1156.

76. Ghosh P. Osteoarhritis. Genetic and molecular mechanisms / P. Ghosh, M .Smith // Biogerontology. - 2002. - Vol. 3, N 1-2. - P. 85-88.

77. Grazio S. Obesity: risk factor and predictor of osteoarthritis / S. Grazio, D. Baien // Lijec Vjesn. 2009. - Vol. 131, N 1-2. - P. 22-26.

78. Felson D.T. Relation of obesity and of vocational and avocational risk factors to osteoarthritis / D.T. Felson // J. Rheumatol. - 2005. - Vol. 32, N 6. - P. 11331135.

79. Continues glucose monitoring in patients with type 2 diabetes: Why? When? Whom? / L. Monnier, C. Colette, C. Boegner [et al.] // Diabetes & Metabolism. -2007. - Vol.33, N 4. - P. 247-252.

80. HAUGEN I. K. The Puzzle of Generalized Osteoarthritis (OA) - Is OA a Systemic Enthesopathy? /I.K. HAUGEN// The Journal of Rheumatology. - 2012.

- Vol. 39, N 2. - P. 203-205.

81. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. / F. Ismail-Beigi, E. Moghissi, M. Tiktin [et al.] // Ann Intern Med.

- 2011.-Vol.154.-P. 554-559.

82. Kellgren J. H. Radiological assessment of osteoarthrosis / J.H. Kellgren, J.S. Lawrence // Ann. Rheum. Dis. - 1957. - Vol. 16. - P. 494-501.

83. Kim R.P. Musculoskeletal Complications of Diabetes Mellitus / R.P. Kim, S.V. Edelman, D.D. Kim//Clinical Diabetes. - 2001. - Vol. 19, N 3. - P. 132-135.

84. Kreisberg J.I. Hyperglycemia and microangiopathy: direct regulation by glucose of microvascular cell / J.I. Kreisberg // Lab Invest. -1992.- Vol. 67. - P. 416-426.

85. Lequesne M.G. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis. / M.G. Lequesne // J Rheumatol. - 1997. - Vol. 24. - P. 779-781.

86. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) /

S. E. Inzucchi, R. M. Bergenstal, John B. Buse, [et al.] // Diabetes Care. - 2012. -Vol. 35,N6.-P. 1364-1379.

87. Management of limited joint mobility in diabetic patients / M. Abate M, C. Schiavone , V. Salini [et al.] // Diabetes Metab Syndr Obes. - 2013. - Vol. 6. -P. 197-207.

88. Monnier L. Contribution of postprandial glucose to chronic hyperglycaemia: from the "glucose triad" to the trilogy of "sevens"/ L. Monnier, C. Collette, H. Boniface //Diabetes Metab. -2006.-Vol. 32, N2. -P. 2S11-2S16.

89. Monnier L. Glycemic variability: the third component of the dysglycemia in diabetes. Is it important? How to measure it? / L. Monnier, C. Colette, H.Boniface // J Diabetes Sei Technol. - 2008. - Vol. 2, N6. -P. 1094-1100/

90. Monnier L. Postprandial and basal glucose in type 2 diabetes: assessment and respective impacts / L. Monnier, C. Colette , D.R. Owens // Diabetes Technol Then-2011.- Vol. 13 (Suppl. 1).-P. 25-32.

91. Monnier L. Integrating glycaemic variability in the glycaemic disorders of type 2 diabetes: a move towards a unified glucose tetrad concept. / L. Monnier, C. Colette, D. R. Owens // Diabetes Metab Res Rev. - 2009.- Vol. 25, N 5. - P. 393402.

92. Pal S.K. Rheumatological problems in diabetes mellitus / S.K. Pal, S. Biswas, K. Sinharay // J.Indian Med. Assoc. - 2002. - Vol.100, N7. - P. 458-460.

93. Relation of Hand Enthesophytes with Knee Enthesopathy: Is Osteoarthritis Related to a Systemic Enthesopathy?/ N. Gibson, A. Guermazi, M. Clancy [et al.] // J Rheumatol. - 2012. - Vol. 39, N2. - P.359-364.

94. Rogers M. W. The association of BMI and knee pain among persons with radiographic knee osteoarthritis: A cross-sectional study / M.W. Rogers, F.V. Wilder F.V. //BMC Musculoskelet Disord.-2008.-Vol.9.-P. 163.

95. Rothschild B.M. Diabetes and arthritis / B.M. Rothschild // Compr Ther. - 1994. -Vol. 20, N6. - P. 347-350.

96. Serban A.L., Udrea G.F. Rheumatic manifestations in diabetic patients / A. L. Serban , G. F. Udrea // J Med Life. - 2012. - Vol.5, N3. - P. 252-257.

97. Shakoor N. A biomechanical approach to musculoskeletal disease. / N. Shakoor, K. Moisio // Best Pract Res Clin Rheumatol. - 2004. - Vol.18. - P. 173-186.

98. Schett G., Kleyer A.(Eds.). Diabetes Is an Independent Predictor for Severe Osteoarthritis: Results from a longitudinal cohort study // Diabetes Care. - 2013. -Vol.36, N2. - P.403-409.

99. The relationship between accumulation of advanced glycation end products and expression of vascular endothelial growth factor in human diabetic retinas / T. Mu-rata, R. Nagai, T. Ishibashi [et al.] // Diabetologia. - 1997. -Vol. 40, N 7. - P. 764769.

100. The spectrum of neuropathy in diabetes and impaired glucose tolerance / C.J. Sumner [et al.] // Neurology. - 2003. - Vol. 60. - P. 108-111.

101. Turk Z. Advanced glycation toxicity in diabetic complications/ Z. Turk // Diabetol Croat. -1997.-Vol.26.-P. 11-26.

102. Validation and reproducibility of ultrasonography in the detection of synovitis in the knee / Z. Karim, R.J. Wakefield, M. Quinn [et al.] // Arthritis Rheum. - 2004. - Vol. 50, N2. -P.387-394.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стронгин Л.Г. Влияние сахарного диабета 2-го типа на выраженность суставного синдрома у больных гонартрозом / Л.Г. Стронгин, К.Д. Климова, Е.А. Грунина , К.Г. Корнева, Е.С. Трифонова // Проблемы эндокринологии. - Москва, 2011. - Т57, №4 С. 17-20.

2. Трифонова Е.С. Оценка влияния поражения периферической нервной системы на выраженность суставного синдрома у больных остеоартрозом и сахарным диабетом 2 типа / Е.С. Трифонова, К.Г. Корнева, Г.Н. Ракова, В.И. Юр-ченко // Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов. - Москва, 2012.-С. 224.

3. Трифонова Е.С. Особенности течения остеоартроза у больных с нарушениями периферической иннервации нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа/ Е.С. Трифонова, К.Г. Корнева, Г.Н. Ракова, В.И. Юрченко, Е.А. Грунина // Медицинский альманах- 2012. - № 4 (23). - С. 9294.

4. Трифонова Е.С. Влияние уровня гликемии на течение диабетической сенсомоторной полинейропатии у больных сахарным диабетом II типа/ Е.С. Трифонова, К.Г. Корнева // Материалы IV Всероссийской научно - практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию Городской клинической больницы №5

г. Казани «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы» - Казань, 2012. - С.6.

5. Трифонова Е.С. Факторы, влияющие на прогрессирование остеоартроза коленных суставов, у больных сахарным диабетом 2 типа / Е.С. Трифонова, К.Г. Корнева, Е.А. Грунина, A.A. Погодина, Ю.В. Колясникова // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, 2013. - №03(108). - С. 4952.

' 1 V t I il I 1 11 * I I ' 1 I i Hi

К

„ J l«t!-i' ' >•} mi A re 'if

?.Ji A/.: A'

, f

■ 1/1

и

6. Трифонова Е.С. Влияние диабетической периферической полинейропа-тии на течение гонартроза у больных сахарным диабетом 2 типа / Е.С. Трифонова, Л.Г. Стронгин, К.Г. Корнева // Медиаль - Нижний Новгород,2013 - №1(6). -С.52 [Электронный ресурс]. URL: http://www.medial-journal.ru.

7. Трифонова Е.С. Клинические аспекты болевого синдрома и нарушения функции коленных суставов при сочетании остеоартроза с сахарным диабетом 2 типа /

Е.С. Трифонова, К.Г. Корнева // Сборник материалов VI Всероссийского диабе-тологического конгресса «Сборник тезисов». - Москва, 2013. - С. 99.