ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ НА РАЗВИТИЕ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук ПОЛИТОВ МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ

• ПОЛИТОВ МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук ПОЛИТОВ МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ

Оглавление

Введение

ГЛАВА 1. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ (обзор литературы)

1.1 Психические расстройства, наблюдаемые в периоперационном периоде

1.2 Эпидемиология ПОКД и ПД

1.3 Патогенез и факторы риска ПОКД и ПД

1.4 Диагностика ПОКД

1.5 Диагностика ПД

1.6 Профилактика и лечение послеоперационных когнитивных расстройств 31 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинических наблюдений

2.2 Дизайн исследования

2.3 Характеристика методик анестезии и послеоперационной анальгезии

2.4 Методы исследования

2.5 Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. ВЫ1ЯВЛЕНИЕ И АНАЛИЗ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ ФАКТОРОВ

РИСКА ПОКД И ПД

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ НА РАЗВИТИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

4.1 Влияние методов анестезии и анальгезии на развитие и течение послеоперационного делирия

4.2 Влияние методов анестезии и анальгезии на состояние когнитивных функций

4.3 Сравнительная характеристика различных шкал оценки ПОКД

4.4 Факторы анестезии и послеоперационной анальгезии, влияющие на развитие послеоперационных когнитивных расстройств

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список сокращений

Список литературы

Приложение №1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Приложение №2. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA).

Вариант №1

Приложение №3. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA).

Вариант №2

Приложение №4. Короткая шкала оценки психического статуса (MMSE)

Приложение №5. Батарея лобной дисфункции

Приложение №6. Шкала оценки тяжести делирия Delirium Index

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ НА РАЗВИТИЕ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ»

Актуальность темы

С увеличением материально-технических возможностей и требований к улучшению качества жизни больных расширяются показания к эндопротезированию крупных суставов. Более 1 млн. операций по эндопротезированию выполняется каждый год по всему миру, и это число, по прогнозам, удвоится в течение следующих двух десятилетий [96]. Это объясняется прогрессирующим старением населения развитых стран. Так в начале 2010 г., по данным Росстата, 12,9% жителей страны находились в возрасте 65 лет и более, а к 2030 г. доля пожилого населения возрастет до 18% - 19,4%. Пожилой возраст и сопутствующие заболевания не являются абсолютными противопоказаниями к таким операциям, а риск осложнений возрастает на 40% за каждое десятилетие в возрасте старше 65 лет, что требует усовершенствования анестезиологической тактики. Одними из самых распространенных осложнений, ухудшающих качество жизни больных, являются послеоперационные когнитивные нарушения.

Психические нарушения в послеоперационном периоде довольно распространенная патология. По данным разных авторов, они встречаются у 1080% больных, при этом их частота существенно возрастает в пожилом возрасте. [83,40,121].Послеоперационные когнитивные расстройства могут представлять собой послеоперационный делирий (ПД), послеоперационную когнитивную дисфункцию (ПОКД) и деменцию, которая, в свою очередь, является постепенно прогрессирующим процессом и редко встречается впервые сразу после операции [83,40].

Согласно американской психиатрической ассоциации [1], делирий - это остро развившееся (в течение нескольких часов или дней) расстройство, имеющее тенденцию к волнообразному течению на протяжении суток, характеризующееся нарушением сознания со снижением способности сосредотачивать, поддерживать

и переключать внимание, а также расстройствами когнитивного функционирования (памяти, ориентировки, речи) и восприятия.

Нет четких критериев определения послеоперационной когнитивной дисфункции, тем не менее, термин широко используется в литературе с целью описания развившегося после операции когнитивного дефицита, зачастую едва различимого, что определяет необходимость применения нейропсихологических тестов в его диагностике [98, 47].

Механизмы, ответственные за развитие когнитивных расстройств, еще полностью не раскрыты, но выделено несколько потенциальных факторов риска. Единственным общепринятым фактором риска ПД и ПОКД является возраст. Послеоперационные когнитивные расстройства могут встречаться в любой возрастной группе, но чаще наблюдаются у пациентов старше 65лет[81, 82,61,102].

Другим фактором риска послеоперационных когнитивных расстройств является степень хирургической агрессии. ПД и ПОКД могут развиться после любой операции, даже малотравматичной, выполняемой в амбулаторных условиях [30,39]. Но обычно когнитивные расстройства возникают после длительных высокотравматичных операций, таких, как кардиохирургические вмешательства (чаще с использованием искусственного кровообращения), операции на органах брюшной полости (чаще по поводу онкологических заболеваний), эндопротезирования крупных суставов [39,106,75]. Видимо, это связано с хирургическим стресс-ответом, по мнению многих авторов, играющим первостепенную роль в патогенезе послеоперационных когнитивных расстройств [40, 74].

Анестезия также является одним из факторов риска послеоперационных когнитивных расстройств. Имеются данные о негативном влиянии на ЦНС большинства современных общих анестетиков: галотана, оксибутирата нартия, гексенала, кетамина, пропафола, мидозалама, барбитуратов, ингаляционных анестетиков [21,38]. Также повышает риск ПД и ПОКД неадекватная

периоперационная анальгезия [46], длительная и глубокая седация [32], применение бензодиазепинов и опиоидов [46, 24].

Было проведено множество исследований, в которых не было получено статистически значимой разницы между общей и региональной анестезией в общей хирургии [88,105,77].Тем не менее, SE Mason etal. 2010, проведя мета-анализ 21 рандомизированного контролируемого исследования, сделали вывод, что общая анестезия увеличивает вероятность развития послеоперационной когнитивной дисфункции [77].

До сих пор нет согласия авторов в выборе метода анестезии с точки зрения развития когнитивных расстройств после операций ортопедо-травматологического профиля.

Также нет четких рекомендаций по профилактике послеоперационного делирия у больных ортопедо-травматологического профиля. Хорошие результаты по снижению частоты делирия показала предоперационная консультация гериатролога, направленная на восстановление водно-электролитного баланса, лечение хронической боли, отмену ненужных лекарств, возможное назначение кислородотерапии [75]. Медикаментозная профилактика делирия - превентивное введение низких доз антипсихотических препаратов - не показала однозначных результатов [93,118,69]. Есть сведения, что альтернативные методы обезболивания, в частности введение нестероидных противовоспалительных препаратов, габапентиноидов, парацетамола, снижают дозу опиоидов и риск развития ПД [68,46]. Но найдено только одно рандомизированное исследование с эффективным применением габапентина как метода профилактики послеоперационного делирия [71], в котором участвовал всего 21 пациент. Также проводились исследования по минимизации разных факторов риска, что позволило сократить частоту развития ПД: уменьшение глубины седации [107], использование дексмедетомедина с целью седации [192], продленные методы регионарной анальгезии в послеоперационном периоде [76].

Развитие когнитивных нарушений после операции увеличивает риск смерти, длительность пребывания в стационаре, стоимость лечения, приводит к

инвалидности, снижению функциональной независимости и досрочному выходу на пенсию населения трудоспособного возраста [82, 97, 112, 122].

В связи с вышеизложенным представляется актуальным исследование анестезиологической тактики, направленной на снижение частоты послеоперационных когнитивных расстройств у больных ортопедо-травматологического профиля: предоперационной медикаментозной профилактики, выбора метода анестезии и послеоперационной анальгезии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных ортопедо-травматологического профиля путем выбора анестезиологической тактики, способствующей снижению частоты развития послеоперационных когнитивных нарушений.

Задачи исследования:

1.Исследовать возможности шкал быстрой оценки когнитивных функций в анализе периоперационных когнитивных изменений у пожилых пациентов.

2. Изучить частоту, особенности течения и предрасполагающие факторы послеоперационных когнитивных расстройств у пожилых пациентов после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

3. Оценить влияние различных методов анестезии (общая, нейроаксиальные методы с медикаментозной седацией) на развитие когнитивных нарушений у пожилых пациентов после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

4. Изучить влияние выбора метода послеоперационной анальгезии на частоту послеоперационных когнитивных расстройств у пожилых пациентов после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

5. Разработать оптимальную методику анестезии, способствующую снижению частоты послеоперационных когнитивных нарушений у пожилых пациентов после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

Научная новизна

В представленной работе впервые в отечественной практике изучена частота когнитивных расстройств у пожилых пациентов после операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

Впервые в отечественной практике изучено влияние базового когнитивного дефицита на риск развития послеоперационных когнитивных нарушений, а также влияние послеоперационного делирия на частоту ранней послеоперационной когнитивной дисфункции. Показано, что предшествующий операции когнитивный дефицит является значимым фактором риска послеоперационных когнитивных расстройств, а развитие делирия после операции является предиктором ранней послеоперационной когнитивной дисфункции.

Впервые исследованы возможности использования коротких шкал оценки когнитивных функций в анализе послеоперационной когнитивной дисфункции.

Впервые изучено влияние различных методов анестезии и послеоперационной анальгезии на частоту возникновения послеоперационных когнитивных расстройств. Показано, что применение нейроакстальных методов анестезии с использованием низких доз местных анестетиков способствует снижению факторов риска когнитивных осложнений (интраоперационной гемодинамичской нестабильности, периоперационной потребности в опиоидной анальгезии).

Впервые в отечественной практике изучено влияние габапентина в схеме периоперационной анальгезии на частоту развития послеоперационных когнитивных расстройств.

Впервые разработана эффективная и безопасная анестезиологическая тактика, направленная на снижение риска когнитивных расстройств у пожилых пациентов после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

Практическая значимость

Внедрение анестезиологической тактики, разработанной в исследовании,направлено на снижение частоты послеоперационных когнитивных

расстройств у пожилых пациентов поле операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Это приведет к снижению летальности, инвалидизации, длительности и стоимости лечения таких пациентов, улучшит их качество жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. Шкала МоСА высокочувствительный и высокоспецифичный метод оценки периоперационных когнитивных изменений.

2. Исходный когнитивный дефицит является значимым фактором риска делирия и когнитивной дисфункции у пожилых после операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов. Делирий, в свою очередь, является предиктором ранней послеоперационной когнитивной дисфункции.

3. Нейроаксиальные методы анестезии сопровождаются меньшейчастотой когнитивных расстройств после операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов.

4. Продленная комбинированная эпидуральная анальгезия в послеоперационном периоде способствует снижению риска возникновения когнитивных нарушений после операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов.

Внедрение результатов работы

Результаты настоящего исследования внедрены в повседневную практику кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, а также второго отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы №67.

Материалы диссертации используются при чтении лекций по анестезиологии и проведении занятий с ординаторами и аспирантами кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены на VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных (Москва, март 2013); V Балтийском форуме: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (Светлогорск, июль

2014 г.); Х^-м съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Казань, сентябрь 2014 г); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Медицинская Весна -2015" (Москва, май 2015), ХП-й Всероссийской конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, май

2015 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работы, в том числе 3 - в журналах из списка, рекомендованного ВАК.

Личный вклад автора.

Автор принимал непосредственное участие в проведении анестезии и разработке схем послеоперационного обезболивания подавляющего большинства пациентов, включенных в исследование.

Автор лично осуществлял сбор материала, анализ, обобщение и научную интерпретацию полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии в проведении всех этапов исследования, от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов, представленного в научных публикациях и докладах, а также внедрения результатов работы в клиническую практику.

Соответствие паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности -14.01.20 - анестезиология и реаниматология (медицинские науки). Анестезиология и реаниматология - специальность, занимающаяся теоретическим обоснованием и практической разработкой методов защиты

организма от чрезвычайных внешних воздействий при хирургических вмешательствах, а также критических состояниях, обусловленных травмами, различными заболеваниями, интоксикацией. Совершенствование методов анестезии и послеоперационной анальгезии способствует снижению количества послеоперационных осложнений и улучшению результатов хирургического лечения.

Основная область данного исследования - теоретическое обоснование и клиническое изучение комплекса мер, направленных на снижение риска когнитивных осложнений, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения в целом.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 29 таблицами. Список литературы содержит 125 источников, из них 21 отечественных и 104 иностранных.

ГЛАВА 1. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

(обзор литературы)

1.1 Психические расстройства, наблюдаемые в периоперационном периоде

Пациенты пожилого возраста часто испытывают ухудшение когнитивных функций после операции и анестезии. Основными когнитивными расстройствами в послеоперационном периоде являются делирий (ПД) и послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) [40, 67, 83]. Оба эти состояния могут возникнуть на фоне уже имеющегося до операции сниженного когнитивного статуса - синдрома умеренных когнитивных нарушений или деменции.

Деменция означает наиболее тяжёлые когнитивные нарушения, которые приводят к возникновению дезадаптации в повседневной жизни, не сопровождается нарушением сознания, имеет проградиентное течение. [7,123]. В то время, как ПОКД, по крайней мере у некоторых пациентов, носит обратимый характер, многие авторы рассматривают связь между ПОКД и развитием деменции в пожилом возрасте [37,44].

С целью описания уровня снижения когнитивных функций ниже возрастной нормы, но не достигающего уровня деменции принято использовать термин -умеренные когнитивные нарушения (MCI - Mildcognitiveimpairment). MCI являются предиктором слабоумия у пожилых пациентов[6,7,94]. Разницей в определениях между ПОКД и синдромом умеренных когнитивных нарушений является лишь наличие хирургической операции как триггера когнитивного дефицита.

Несмотря на то, что ПОКД не является официальным психиатрическим диагнозом, термин широко используется в литературе с целью описания развившегося после операции когнитивного дефицита. При этом когнитивные нарушения обычно не достигают уровня деменции и зачастую носят едва различимый характер, что определяет необходимость применения нейропсихологических тестов [47, 98].

Зачастую ПОКД носит обратимый характер и по продолжительности когнитивного дефицита авторы выделяют раннюю (продолжительностью до 3 месяцев) и стойкую (более 3х месяцев) послеоперационную когнитивную дисфункцию [21,97].

В последние годы была сформулирована концепция «делирия у больного в критическом состоянии». Несмотря на многообразие клинических проявлений, психопатологические нарушения у больных в критических состояниях имеют общий патогенез и должны рассматриваться как единый синдром [49].

В настоящее время любые острые нарушения общего когнитивного функционирования диагностируются как "делирий" в соответствии как с МКБ-10 (World Health Organization, 1992) [123], так и с DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) [1] (таблица №1).

Послеоперационный делирий (ПД) является одной из форм делирия в критическом состоянии, в развитии которого, наряду с общими механизмами, принимают участие хирургический стресс-ответ и воздействие препаратов для общей анестезии и обезболивания [121].

ПД развивается, как правило, в первые сутки после операции (более 80% всех случаев ПД манифестируют через 2-5 часов после операции). Он также может возникнуть сразу после пробуждения больного. Описано развитие делирия в поздние сроки: через 3-5 суток. Продолжительность психотических реакций обычно составляет около 4-5 дней (от 1 до 10) [49, 50, 121].

ПД протекает в трех основных формах: гиперактивный делирий, гипоактивный делирий и смешанный делирий [101, 111].

Гиперактивный делирий - относительно редкая форма: среди всех ПД он встречается в 1-2% случаев [95, 101]. По данным PetersonJ.F. etal., 2006, этот вариант ПД практически не развивается у лиц старше 65 лет [95]. Гиперактивный делирий проявляется яркой клинической симптоматикой: психомоторное возбуждение, агрессия к окружающим, отсутствие критики к собственному состоянию.

Таблица № 1. Диагностические критерии делирия Диагностические критерии делирия по Р8М-У[Ц

1) Нарушение внимания (снижениеспособности сосредотачивать, поддерживать и переключать внимание) и сознания (нарушение ориентирования);

2) Острое развитие (в течение нескольких часов или дней) с тенденцией к волнообразному течению на протяжении суток;

3) Расстройство когнитивного функционирования (памяти, ориентировки, речи) или восприятия, которые не могут быть объяснены деменцией;

4) Критерии А и В не объясняются другим нейрокогнитивным нарушением и не возникают в контексте тяжелого снижения уровня бодрствования, например комы.

5) Существует обоснование (история болезни, лабораторные данные), что причинами расстройства послужили другое заболевание, интоксикация, отмен препарата или множественная этиология.

Критерии делирия по МКБ-10[1231

- Помрачение сознания (т.е. снижение ясности осознания окружающей действительности с нарушением способности сосредотачивать, поддерживать или переключать внимание)

- Расстройство когнитивного функционирования с нарушением непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события при относительной сохранности памяти на отдаленные события и дезориентировка во времени, месте или собственной личности.

- Присутствие, по меньшей мере, одиного из следующих расстройств: быстрые и непредсказуемые переходы от гиперактивности к гипоактивности; замедление психомоторных реакций; ускоренная или замедленная речь; повышенный рефлекс четверохолмия.

- Присутствие, по меньшей мере, одного из следующих признаков: бессонница, сонливость в дневное время, инверсия ритма сон-бодрствование; утяжеление симптоматики в ночное время, беспокойные сновидения и кошмары.

- Объективные данные о лежащем в основе расстройства органическом поражении.

Часто наблюдается эйфория, потеря ориентации в месте и времени, галлюцинации и бред. Зачастую при такой форме делирия требуется седативная терапия. Во время психомоторного возбуждения больные часто удаляют венозные

и мочевые катетеры, дренажи и зонды. Гиперактивный делирий сопровождается активацией симпато-адреналовой системы, что сопровождается тахикардией и артериальной гипертензией [49, 111]. Как правило, развернутая форма гиперактивного делирия не представляет трудности для диагностики. Сложнее выявить делирий в самом дебюте, когда еще нет яркой продуктивной симптоматики и психомоторного возбуждения. По мнению некоторых авторов, гиперактивный делирий более благоприятен в прогностическом плане [64].

Гипоактивный делирий встречается у 40-50% больных с ПД. Этот вариант делирия проявляется не так ярко как гиперактивный, что затрудняет его выявление [95, 111]. На первый план выступает сомноленция, депрессия с угнетением когнитивных функций. Контакт с больными затруднен, нарушается сон (обычно бессонница ночью и сонливость в дневные часы), возникает дезориентация. При этом часто больные что-то бессвязно говорят, у них могут возникать галлюцинации [95, 111]. Есть мнение, что угнетение сознания (оглушение, сопор) является проявлением гипоактивного делирия. Однако эти состояния следует дифференцировать [18]. Делирий - это нарушение ментальных функций головного мозга, точнее, их изменение: этот синдром характеризуется продуктивной психической симптоматикой [60]. Апатия, которую можно принять за угнетение сознания, является своеобразным нарушением психики больного, аналогично тому, как это наблюдается при кататонической форме шизофрении. Угнетение сознания характеризуется подавлением всех функций головного мозга (в том числе когнитивных) и не сопровождается психопатологической симптоматикой.

Смешанный делирий диагностируется в 50-60% случаев ПД. При этой форме гипоактивная фаза (с гипотимией и апатией) сменяется гиперактивной фазой (с психо-моторным возбуждением, агрессией и эйфорией). Фазы могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. Характерно нарушение цикла «сон-бодрствование»: возбуждение в ночные часы и сонливость днем [95, 111].

1.2 Эпидемиология ПОКД и ПД

По мнению разных авторов, ранняя ПОКД развивается от 6,8% до 71% (в среднем 25%) [30,61,81, 88]. Стойкую ПОКД отмечают от 6,2% до 56% (в среднем около 10%) в первые 3 месяца после операции и до 10% через год [61,81,88]. По другим данным через год после операции легкий когнитивный дефицит может сохраняться в 76%, умеренный - в 48% и тяжелый - в 11.2% [48].

Причинами широкого расхождения заболеваемости ПОКД в исследованиях являются:

• различия групп исследуемых по возрасту, травматичности и типу хирургического лечения, анестезиологической тактики, сопутствующим заболеваниям;

• различие в критериях диагноза ПОКД. [48,88,98];

• использование различных методов диагностики [47, 98].

Обзор 80 исследований показал, что ПД развивается у 36,8% (в диапазоне от 0% до 73.5%) хирургических больных [42].

В основном риск развития послеоперационных когнитивных расстройств (ПОКД и ПД) определяется возрастом больного и тяжестью хирургической травмы.

По данным крупных международных исследований с применением одного протокола, у пациентов общехирургического профиля старше 60 лет ранняя ПОКД наблюдалась в 25.8%, стойкая - в 9.9%[81], в средней возрастной группе (40-60 лет) 19.2% и 6.2% соответственно[61].

Сопоставимые результаты наблюдались в исследовании, включающем все возрастные группы: ранний когнитивный дефицит наблюдался у 36.6% молодых людей (18-39 лет), у 30.4% пациентов среднего возраста (40-59 лет) и у 41.4% пожилых. Случаев стойкой ПОКД отмечено 5.7%, 5.6% и 12.7% соответственно [82].

Обзор 80 исследований показал, что ПД развивается у 36,8% (в диапазоне от 0% до 73.5%) хирургических больных [42].Как и в случае с ПОКД, в основном риск развития делирия после операции определяется возрастом больного.

Изменения когнитивной сферы после хирургических операций под общей анестезией также отмечены и у детей[16].

ПД и ПОКД могут развиться после любой операции, даже малотравматичной, выполняемой в амбулаторных условиях [30, 39]. Но обычно когнитивные расстройства возникают после длительных высокотравматичных операций, таких, как кардиохирургические вмешательства (чаще с использованием искусственного кровообращения), операции на органах брюшной полости (чаще по поводу онкологических заболеваний), эндопротезирования крупных суставов [39, 75, 106]. Так после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у пожилых делирий отмечается в 10-30%, ПОКД в 16-45% [105, 106].

Развитие когнитиных нарушений после операции увеличивает риск смерти, длительность пребывания в стационаре, стоимость лечения, приводит к инвалидности, снижению функциональной независимости и досрочному выходу на пенсию населения трудоспособного возраста.

В крупном исследовании T.G.Monk с коллегами [82] пациенты с ранней ПОКД имели большую вероятность смерти в первые 3 месяца после операции (P=0,02), пациенты со стойкой когнитивной дисфункцией чаще умирали в первый год после операции. J.Steinmetz с коллегами [112] в отметили, что ранняя ПОКД связана с преждевременным покиданием рынка труда в связи с инвалидностью или добровольным досрочным выходом на пенсию, в то время как стойкая когнитивная дисфункция увеличивает смертность. В исследовании C.C. Price etal. [97] сделаны выводы, что послеоперативное снижение исполнительных функций самих по себе или в сочетании с мнестическими расстройствами приводит к снижению функциональной независимости (снижению активности повседневной деятельности).

В мета-анализе исследований1981 по 2010 г. Witlox J. et а1. показано, что делирий у пожилых пациентов связан с неблагоприятным исходом, независимо от важных сопутствующих факторов, таких, как возраст, пол, сопутствующие заболевания, предшествующее слабоумие. В мета-анализе отмеченовозрастание риска смерти в ближайшие 22 месяца с 27.5 до 38%, возрастание риска повторной госпитализации в ближайшие 14.6 месяцев с 10.7% до 33.4%, возрастание риска развития деменции в ближайшие 4 года с 8.1% до 62.5% [122].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук ПОЛИТОВ МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ, 2015 год

Список литературы

1. Елькин И. О., Егоров В. М., Блохина С. И. Операционный стресс, общая анестезия и высшие психические функции //Екатеринбург: Клен. - 2007.

2. Еременко А. А., , Ойстрах А.С., Медведева Л.А., Жбанов И.В., Александрова Е.Н., Шишло Л.А. Гепатопротекторная терапия у больных при операциях аортокоронарного шунтирования //анестезиология и реаниматология. -2012. - №. 5. - с. 16-20.

3. Еременко А. А., Сорокина Л.С., Павлов М.В. Комбинация кетопрофена и нефопама для обеспечения послеоперационного обезболивания с минимальным потреблением наркотических аналгетиков у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология, 2013, №5, с. 11-15.

4. Еременко А.А., Чернова Е.В. Лечение делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов / Анестезиология и реаниматология 2014, №5, с. 30-34

5. Жарников А. В. Осложнения местных анестетиков при спинальной анестезии в гериатрии // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра СО РАМН. - 2010. - №. 3.

6. Захаров В. В. Эволюция когнитивного дефицита: легкие и умеренные когнитивные нарушения //Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2012. - №. 2.

7. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: Методическое пособие для врачей. — Москва, 2005.

8. Ибрагимов A. Ю., Лебединский К.М., Микиртумов A. Е., Факторы риска нарушения когнитивных функций в послеоперационном периоде у пожилых пациентов //Общая реаниматология. - 2008. - Т. 4. - №. 4. - С. 21.

9. Иллариошкин С. Н. Возрастные расстройства памяти и внимания: механизмы развития и возможности нейротрансмиттерной терапии //Неврологический журнал. - 2007. - Т. 12. - №. 2. - С. 34-40.

10. Корячкин В. А. Послеоперационный делирий: факторы риска и Профилактика в ортопедо-травматологической практике (обзор литературы) //Травматология и ортопедия России. - 2013. - Т. 2. - №. 68. - С. 128.

11. Лобов М. А. и др. Церебральные и метаболические нарушения при оперативных вмешательствах под общим обезболиванием у детей //Альманах клинической медицины. - 2006. - Т. 13. - С. 170-172.

12. Лобов М. А., Болевич С. Б., Гринько А. Н., Куприн А. В., Машков А. Е., Пантелеева М. В., Князев А. В.Церебральные и метаболические нарушения при оперативных вмешательствах под общим обезболиванием у детей / Альманах клинической медицины. Т. 8. М., 2006. С. 170-172.

13. Лозенко С.П. Мониторинг уровня седации как способ оптимизации анестезиологического обеспечения травматологических операций: Дис... конд. мед. наук. - 2012.

14. Лурия А. Р. Мозг и психические процессы. — М., 1963, Т.1; М., 1970.

Т.2

15. Овезов А. М., Лобов М.А., Надькина Е.Д и др. Церебропротекция в профилактике ранней поолеоперационной когнитивной дисфункции. - Лечащий врач, март 2013.

16. Овезов А.М., Лобов М.А., Луговой А.В. и др. Ранняя послеоперационная дисфункция у детей: диагностика, методы коррекции. Материалы науч.-практ. конф. для врачей-неврологов «Актуальные проблемы практической неврологии». Калуга, 2012: 111-116.

17. Пасечник И. Н., Мещеряков А. А.,. Контарев С. И, Лозенко С. П. Состояние оксидантно-антиоксидантной системы и когнитивных функций пациентов, перенесших плановые абдоминальные операции в условиях разных методов общей анестезии //Анестезиология и реаниматология. - 2009. - №. 4. - С. 50.

18. Соловьева Л. А. Послеоперационные нарушения сознания у гериатрических больных //Анестез. и реаним. - 2008. - №. 3. - С. 71-74.

19. Федоров С. А. Влияние интранаркозного пробуждения на развитие преходящих расстройств психики у больных в послеоперационном периоде: Дис... д-ра мед. наук. - 2008.

20. Шарипов Р.А., Челпанов П.Н. Оценка взаимосвязи когнитивной дисфункции с характером послеоперационного обезболивания при радикальной цистэктомии с илиоцистопластикой у пациентов пожилого и старческого возраста // Медицинский альманах. - 2014. - №. 3 (33).

21. Шнайдер Н. А., Шпрах В. В., Салмина А. Б. Постоперационная когнитивная дисфункция (диагностика, профилактика, лечение) //Красноярск: Новые компьютерные технологиШи1е 532и. - 2005. - Т. 95.

22. American Psychiatric Association et al. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (DSM-5®). - American Psychiatric Pub, 2013.

23. Arzola C., Wieczorek P. M. Efficacy of low-dose bupivacaine in spinal anaesthesia for Caesarean delivery: systematic review and meta-analysis //British journal of anaesthesia. - 2011. - Т. 107. - №. 3. - С. 308-318.

24. Barr J. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit //Critical care medicine. - 2013. - Т. 41. - №. 1. - С. 263-306.

25. Bekker A. et al. Does mild cognitive impairment increase the risk of developing postoperative cognitive dysfunction? //The American Journal of Surgery. -2010. - Т. 199. - №. 6. - С. 782-788.

26. Bergeron N. et al. Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool //Intensive care medicine. - 2001. - Т. 27. - №. 5. - С. 859864.

27. Bilotta F. et al. Pharmacological perioperative brain neuroprotection: a qualitative review of randomized clinical trials //British journal of anaesthesia. - 2013. - Т. 110. - №. suppl 1. - С. i113-i120.

28. Brand N., Jolles J. Learning and retrieval rate of words presented auditorily and visually //The Journal of general psychology. - 1985. - Т. 112. - №. 2. - С. 201210.

29. Cai Y. et al. Association between the apolipoprotein E4 and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing intravenous anesthesia and inhalation anesthesia //Anesthesiology. - 2012. - T. 116. - №. 1. - C. 84-93.

30. Canet J. et al. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly //Acta anaesthesiologica scandinavica. - 2003. - T. 47. - №. 10. - C. 1204-1210.

31. Cerejeira J., Firmino H., Vaz-Serra A., Mukaetova-Ladinska E.B. The neuroinflammatory hypothesis of delirium. // Acta Neuropathol., 2010, vol. 119, pp 737-754.

32. Chan M. T. V. et al. BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline //Journal of neurosurgical anesthesiology. - 2013. - T. 25. - №. 1. - C. 33-42.

33. Chen P. L. et al. Risk of dementia after anaesthesia and surgery //The British Journal of Psychiatry. - 2014. - T. 204. - №. 3. - C. 188-193.

34. Cheng Q. et al. Can urinary excretion rate of 8-isoprostrane and malonaldehyde predict postoperative cognitive dysfunction in aging? //Neurological Sciences. - 2013. - T. 34. - №. 9. - C. 1665-1669.

35. Clarke H. et al. The prevention of chronic postsurgical pain using gabapentin and pregabalin: a combined systematic review and meta-analysis //Anesthesia & Analgesia. - 2012. - T. 115. - №. 2. - C. 428-442.

36. Costa A. S. et al. Alternate-form reliability of the Montreal Cognitive Assessment screening test in a clinical setting //Dementia and geriatric cognitive disorders. - 2012. - T. 33. - №. 6. - C. 379-384.

37. Crosby G., Culley D. J. Anesthesia, the aging brain, and the surgical patient //Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthesie. - 2003. - T. 50. - C. R60-R64.

38. Culley D. J., Xie Z., Crosby G. General anesthetic-induced neurotoxicity: an emerging problem for the young and old? //Current Opinion in Anesthesiology. -2007. - T. 20. - №. 5. - C. 408-413.

39. Dasgupta M., Dumbrell A. C. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: a systematic review //Journal of the American Geriatrics Society. - 2006. - T. 54. - №. 10. - C. 1578-1589.

40. Deiner S., Silverstein J. H. Postoperative delirium and cognitive dysfunction //British journal of anaesthesia. - 2009. - T. 103. - №. suppl 1. - C. i41-i46.

41. Dubois B. et al. The FAB A frontal assessment battery at bedside //Neurology. - 2000. - T. 55. - №. 11. - C. 1621-1626.

42. Dyer C. B., Ashton C. M., Teasdale T. A. Postoperative delirium: a review of 80 primary data-collection studies //Archives of Internal Medicine. - 1995. - T. 155.

- №. 5. - C. 461-465.

43. Ely E. W. et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) //Critical care medicine. - 2001. - T. 29. - №. 7. - C. 1370-1379.

44. Fodale V. et al. Anaesthetics and postoperative cognitive dysfunction: a pathological mechanism mimicking Alzheimer's disease //Anaesthesia. - 2010. - T. 65.

- №. 4. - C. 388-395.

45. Folstein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R. "Mini-mental state": a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician //Journal of psychiatric research. - 1975. - T. 12. - №. 3. - C. 189-198.

46. Fong H. K., Sands L. P., Leung J. M. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients: a systematic review //Anesthesia & Analgesia. - 2006. - T. 102. - №. 4. - C. 1255-1266.

47. Funder K. S., Steinmetz J., Rasmussen L. S. Methodological issues of postoperative cognitive dysfunction research //Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia. - SAGE Publications, 2010. - T. 14. - №. 2. - C. 119-122.

48. Gauge N. et al. Post Operative Cognitive Dysfunction in Non-Cardiac Surgical Patients up to 1 year Post-Operatively; A Longitudinal Cohort Study and Nested Randomised Controlled Trial.

49. Girará T. D., Pandharipande P. P., Ely E. W. Delirium in the intensive care unit //Critical Care. - 2008. - T. 12. - №. Suppl 3. - C. S3.

50. Guenther U., Radtke F. M. Delirium in the postanaesthesia period //Current Opinion in Anesthesiology. - 2011. - T. 24. - №. 6. - C. 670-675.

51. Halaszynski T. M. Pain management in the elderly and cognitively impaired patient: the role of regional anesthesia and analgesia //Current Opinion in Anesthesiology. - 2009. - T. 22. - №. 5. - C. 594-599.

52. Hale G. M. et al. An Evaluation of Adverse Drug Reactions Associated With Antipsychotic Use for the Treatment of Delirium in the Intensive Care Unit //Journal of pharmacy practice. - 2015. - C. 0897190014566313.

53. Heilbronner R. L. et al. Official position of the American Academy of Clinical Neuropsychology on serial neuropsychological assessments: the utility and challenges of repeat test administrations in clinical and forensic contexts //The Clinical Neuropsychologist. - 2010. - T. 24. - №. 8. - C. 1267-1278.

54. Houx P. J., Jolles J., Vreeling F. W. Stroop interference: aging effects assessed with the Stroop Color-Word Test //Experimental aging research. - 1993. - T. 19. - №. 3. - C. 209-224.

55. Hovens I. B. et al. Postoperative cognitive dysfunction: involvement of neuroinflammation and neuronal functioning //Brain, behavior, and immunity. - 2014. -T. 38. - C. 202-210.

56. Hovens I. B. et al. Thinking through postoperative cognitive dysfunction: how to bridge the gap between clinical and pre-clinical perspectives //Brain, behavior, and immunity. - 2012. - T. 26. - №. 7. - C. 1169-1179.

57. Hudetz J. A. et al. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: effects of metabolic syndrome //Journal of anesthesia. - 2011. - T. 25. - №. 3. - C. 337-344.

58. Inouye S. K. Delirium in Older Persons. // N. Engl. J. Med., 2006, vol. 354, N. 11, pp. 1157-1165.

59. Inouye S. K. et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method: a new method for detection of delirium //Annals of internal medicine. - 1990. - Т. 113.

- №. 12. - С. 941-948.

60. Jain G., Chakrabarti S., Kulhara P. Symptoms of delirium: an exploratory factor analytic study among referred patients //General hospital psychiatry. - 2011. - Т. 33. - №. 4. - С. 377-385.

61. Johnson T, Monk T, Rasmussen LS, Abidstrom H, Houx P, Korttila K, Kuipers HM, Hanning CD, Siersma VD, Kristensen D, Canet J, Ibanaz MT, Moller JT: Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients. ANESTHESIOLOGY 2002; 96:1351-7

62. Kamer A. R. et al. Meloxicam improves object recognition memory and modulates glial activation after splenectomy in mice //European Journal of Anaesthesiology (EJA). - 2012. - Т. 29. - №. 7. - С. 332-337.

63. Kawano T. et al. Effects of ketoprofen for prevention of postoperative cognitive dysfunction in aged rats //Journal of anesthesia. - 2014. - С. 1-5.

64. Kiely D. K. et al. Association between psychomotor activity delirium subtypes and mortality among newly admitted postacute facility patients //The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. - 2007. - Т. 62. -№. 2. - С. 174-179.

65. Kline R. P. et al. Surgery and brain atrophy in cognitively normal elderly subjects and subjects diagnosed with mild cognitive impairment //Anesthesiology. -2012. - Т. 116. - №. 3. - С. 603.

66. Krenk L. et al. Cognitive dysfunction after fast-track hip and knee replacement //Anesthesia & Analgesia. - 2014. - Т. 118. - №. 5. - С. 1034-1040.

67. Krenk L., Rasmussen L. S. Postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction in the elderly-what are the differences? //Minerva anestesiologica.

- 2011. - Т. 77. - №. 7. - С. 742-749.

68. Krenk L., Rasmussen L. S., Kehlet H. New insights into the pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction //Acta anaesthesiologica Scandinavica. - 2010. - Т. 54. - №. 8. - С. 951-956.

69. Larsen K.A., Kelly S.E., Stern T.A., et al. Administration of olanzapine to prevent postoperative delirium in elderly joint-replacement patients: a randomized, controlled trial. // Psychosomatics, 2010, vol. 51, pp. 409-418.

70. Leung J. M. et al. Apolipoprotein E e4 allele increases the risk of early postoperative delirium in older patients undergoing noncardiac surgery //Anesthesiology. - 2007. - T. 107. - №. 3. - C. 406-411.

71. Leung J.M., Sands L.P., Rico M. et al. Pilot clinical trial of gabapentin to decrease postoperative delirium in older patients. // Neurology, 2006, vol. 67, N. 7, pp. 1251-1253.

72. Lezak MD. Neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press, 1995

73. Maes M. The cytokine hypothesis of depression: inflammation, oxidative and nitrosative stress and leaky gut as new targets for adjunctive treatments in depression. // Neuro Endocrinol. Lett., 2008, vol. 29, N. 3, pp. 287-921.

74. Maldonado J. R. Neuropathogenesis of delirium: review of current etiologic theories and common pathways //The American Journal of Geriatric Psychiatry. - 2013. - T. 21. - №. 12. - C. 1190-1222.

75. Marcantonio E. R. et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial //Journal of the American Geriatrics Society. - 2001. - T. 49. - №. 5. - C. 516-522.

76. Marino J. et al. Continuous lumbar plexus block for postoperative pain control after total hip arthroplasty //The Journal of Bone & Joint Surgery. - 2009. - T. 91. - №. 1. - C. 29-37.

77. Mason S.E., Noel-Storr A., Ritchie C.W. The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and postoperative delirium: a systematic review with meta-analysis. // J. Alzheimers Dis., 2010, vol. 22, Suppl. 3, pp. 67-79.

78. McCusker J. et al. Reliability and validity of a new measure of severity of delirium //International Psychogeriatrics. - 1998. - T. 10. - №. 04. - C. 421-433.

79. McCusker J. et al. Reliability and validity of a new measure of severity of delirium //International Psychogeriatrics. - 1998. - T. 10. - №. 04. - C. 421-433.

80. McCusker J. et al. The delirium index, a measure of the severity of delirium: new findings on reliability, validity, and responsiveness //Journal of the American Geriatrics Society. - 2004. - T. 52. - №. 10. - C. 1744-1749.

81. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study. Lancet 1998; 351: 857-861

82. Monk T. G. et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery //Anesthesiology. - 2008. - T. 108. - №. 1. - C. 18

83. Monk T. G., Price C. C. Postoperative cognitive disorders //Current opinion in critical care. - 2011. - T. 17. - №. 4.

84. Morimoto Y. et al. Prediction of postoperative delirium after abdominal surgery in the elderly //Journal of anesthesia. - 2009. - T. 23. - №. 1. - C. 51-56.

85. Morrison R. S. et al. Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture //The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. - 2003. - T. 58. - №. 1. - C. M76-M81.

86. Mrkobrada M. et al. The Neurovision Pilot Study: Noncardiac Surgery Carries A Significant Risk Of Acute Covert Stroke //Stroke. - 530 Walnut St, Philadelphia, Pa 19106-3621 USA : Lippincott Williams & Wilkins, 2013. - T. 44. -№. 2.

87. Nasreddine Z. S. et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment //Journal of the American Geriatrics Society. - 2005. - T. 53. - №. 4. - C. 695-699.

88. Newman S. et al. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: a systematic review //Anesthesiology. - 2007. - T. 106. - №. 3. - C. 572-590.

89. Nielsen H. B. Systematic review of near-infrared spectroscopy determined cerebral oxygenation during non-cardiac surgery //Frontiers in physiology. - 2014. - T. 5.

90. Norden D. M., Godbout J. P. Review: microglia of the aged brain: primed to be activated and resistant to regulation //Neuropathology and applied neurobiology. -2013. - T. 39. - №. 1. - C. 19-34.

91. Ozbolt L.B., Paniagua M.A., Kaiser R.M. Atypical antipsychotics for the treatment of delirious elders. // J. Am. Med. Dir. Assoc., 2008, vol. 9, N. 1, pp. 18-28.

92. Pandharipande P.P., Morandi A., Adams J.R. et al. Plasma tryptophan and tyrosine levels are independent risk factors for delirium in critically ill patients. // Intensive Care Med, 2009, vol. 35 N. 11, pp. 1886-1892.

93. Panel T. A. G. S. E. et al. Postoperative Delirium in Older Adults: Best Practice Statement from the American Geriatrics Society //Journal of the American College of Surgeons. - 2015. - T. 220. - №. 2. - C. 136-148. e1.

94. Petersen R. C., Negash S. Mild cognitive impairment: an overview //CNS spectrums. - 2008. - T. 13. - №. 1. - C. 45.

95. Peterson J. F. et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients //Journal of the American Geriatrics Society. - 2006. - T. 54. - №. 3. - C. 479-484.

96. Pivec R. et al. Hip arthroplasty //The Lancet. - 2012. - T. 380. - №. 9855.

- C. 1768-1777.

97. Price, C.C., Garvan, C.W., Monk, T.G., 2008. Type and severity of cognitive decline in older adults after noncardiac surgery. Anesthesiology, 108, 8-17

98. Rasmussen L. S. et al. The assessment of postoperative cognitive function //Acta Anaesthesiologica Scandinavica. - 2001. - T. 45. - №. 3. - C. 275-289.

99. Rasmussen L. S. Postoperative cognitive dysfunction: incidence and prevention //Best practice & research Clinical anaesthesiology. - 2006. - T. 20. - №. 2.

- C. 315-330.

100. Reitan R. M. Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage //Perceptual and motor skills. - 1958. - T. 8. - №. 3. - C. 271-276.

101. Robinson T. N. et al. Motor subtypes of postoperative delirium in older adults //Archives of Surgery. - 2011. - T. 146. - №. 3. - C. 295-300.

102. Robinson T.N., Eiseman B. Postoperative delirium in the elderly: diagnosis and management. // Clin. Interv. Aging, 2008, vol. 3, N. 2, pp. 351-355

103. Rosenberg P. H., Veering B. T., Urmey W. F. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept //Regional anesthesia and pain medicine. - 2004. - T. 29. - №. 6. - C. 564-575.

104. Sanders R.D. Hypothesis for the pathophysiology of delirium: role of baseline brain network connectivity and changes in inhibitory tone. // Med. Hypotheses., 2011, vol. 77, N. 1, pp. 140-143.

105. Scott J. E., Mathias J. L., Kneebone A. C. Incidence of delirium following total joint replacement in older adults: a meta-analysis //General hospital psychiatry. -2015.

106. Scott J. E., Mathias J. L., Kneebone A. C. Postoperative Cognitive Dysfunction after Total Joint Arthroplasty in the Elderly: A Meta-Analysis //The Journal of arthroplasty. - 2014. - T. 29. - №. 2. - C. 261-267. e1.

107. Sieber F. E. et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair //Mayo Clinic Proceedings. - Elsevier, 2010. - T. 85. - №. 1. - C. 18-26.

108. Siepe M. et al. Increased systemic perfusion pressure during cardiopulmonary bypass is associated with less early postoperative cognitive dysfunction and delirium //European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2011. - T. 40. - №. 1. - C. 200-207.

109. Slater J. P. et al. Cerebral oxygen desaturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgery //The Annals of Thoracic Surgery. - 2009. - T. 87. - №. 1. - C. 36-45.

110. Smallwood R. F. et al. Structural brain anomalies and chronic pain: a quantitative meta-analysis of gray matter volume //J Pain. - 2013. - T. 14. - №. 7. - C. 663-75.

111. Stangno D., Gibson C., Breitbart W. The delirium subtypes: a review of prevalence, phenomenology, pathophysiology, and treatment response //Palliative & supportive care. - 2004. - T. 2. - №. 02. - C. 171-179.

112. Steinmetz, J., Christensen, K.B., Lund, T., Lohse, N., Rasmussen, L.S., Group, I., 2009. Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction. Anesthesiology 110, 548-555

113. Trzepacz P. T. et al. Validation of the Delirium Rating Scale-revised-98: comparison with the delirium rating scale and the cognitive test for delirium //The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences. - 2001. - T. 13. - №. 2. - C. 229-242.

114. Trzepacz P., van der Mast R. The neuropathophysiology of delirium. // In: Lindesay J., Rockwood K., Macdonald A., eds. «Delirium in old age», Oxford, England: Oxford University Press, 20026 pp. 51-90.

115. Trzepacz P.T. Is there a final common neural pathway in delirium? Focus on acetylcholine and dopamine. // Semin. Clin.Neuropsychiatry, 2000, vol. 5, pp. 132148.

116. Vardi K., Harrington C. J. Delirium: treatment and prevention (part 2) //Rhode Island medical journal (2013). - 2013. - T. 96. - №. 6. - C. 24-28.

117. Wang D. et al. The effect of lidocaine on early postoperative cognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery //Anesthesia & Analgesia. - 2002. - T. 95. - №. 5. - C. 1134-1141.

118. Wang W., Li H.L., Wang D.X. et al. Haloperidolprophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: a randomized controlled trial. // Crit. Care Med., 2012, vol. 40, N. 3, pp. 731-739.

119. Wei H., Inan S. Dual effects of neuroprotection and neurotoxicity by general anesthetics: Role of intracellular calcium homeostasis //Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. - 2013. - T. 47. - C. 156-161.

120. Wei L. A. et al. The Confusion Assessment Method: a systematic review of current usage //Journal of the American Geriatrics Society. - 2008. - T. 56. - №. 5. - C. 823-830.

121. Whitlock E. L., Vannucci A., Avidan M. S. Postoperative delirium //Minerva anestesiologica. - 2011. - T. 77. - №. 4. - C. 448.

122. Witlox J. et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis //Jama. - 2010. - T. 304. -№. 4. - C. 443-451.

123. World Health Organization et al. International statistical classification of diseases and health related problems (The) ICD-10 : gnc. - World Health Organization, 2004.

124. Wu Y. et al. Do fluctuations in endogenous melatonin levels predict the occurrence of postoperative cognitive dysfunction (POCD)? //International Journal of Neuroscience. - 2014.

125. Zywiel M. G. et al. The influence of anesthesia and pain management on cognitive dysfunction after joint arthroplasty: a systematic review //Clinical Orthopaedics and Related Research®. - 2014. - T. 472. - №. 5. - C. 1453-1466.

Приложение №1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии.

Т Я напряжен. Мне не по себе

3 все время

2 часто

1 время от времени, иногда

0 совсем не испытываю

Д То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает такое же чувство

0 определенно это так

1 наверное, это так

2 лишь в очень малой степени это так

3 это совсем не так

Т Мне страшно. Кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться

3 определенно это так, и страх очень сильный

2 да, это так, но страх не очень сильный

1 иногда, но это меня не беспокоит

0 совсем не испытываю

Д Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное

0 определенно, это так

1 наверное, это так

2 лишь в очень малой степени это так

3 совсем не способен

Т Беспокойные мысли крутятся у меня в голове

3 постоянно

2 большую часть времени

1 время от времени

0 только иногда

Д Я чувствую себя бодрым

3 совсем не чувствую

2 очень редко

1 иногда

0 практически все время

Т Я легко могу сесть и расслабиться

0 определенно, это так

1 наверное, это так

2 лишь изредка это так

3 совсем не могу

Д Мне кажется, что я стал все делать очень медленно

3 практически все время

2 часто

1 иногда

0 совсем нет

Т Я испытываю внутренне напряжение или дрожь

0 совсем не испытываю

1 иногда

2 часто

3 очень часто

Д Я не слежу за своей внешностью

3 определенно это так

2 я не уделяю этому столько времени, сколько нужно

1 может быть, я стал меньше уделять этому внимания

0 я слежу за собой так же, как и раньше

Т Я не могу усидеть на месте, словно мне постоянно нужно двигаться

0 определенно, это так

1 наверное, это так

2 лишь в очень малой степени это так

3 совсем не способен

Д Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения

3 точно так, как и обычно

2 да, но не в той степени, как раньше

1 значительно меньше, чем раньше

0 совсем не считаю

Т У меня бывает внезапное чувство паники

3 действительно, очень часто

2 довольно часто

1 не так уж часто

0 совсем не бывает

Д Я могу получить удовольствие от книги, фильма, радио- или телепрограммы

0 часто

1 иногда

2 редко

3 очень редко

Приложение №2. Монреальская шкала оценки когнитивных функций

(МоСА). Вариант №1

Приложение №3. Монреальская шкала оценки когнитивных функций

(MoCA). Вариант №2

Приложение №4. Короткая шкала оценки психического статуса (MMSE)

Характеристика Оценка, баллы

1. Ориентирование во времени. Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года) 0-5

2. Ориентирование в месте. Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, отделение) 0-5

З.Восприятие. Повторите три слова (дом, дерево, стол/мяч, флаг, дверь) 0-3

4.Концентрация внимания. Серийный счет: от ста отнять 7 (93, 86, 79, 72, 65) Либо произнесите слово ЗЕМЛЯ в обратном порядке 0-5

5. Память. Припомните три слова. 0-3

б.Речь

6.1. Покажите предмет (ручка, часы/карандаш, телефон) 0-2

6.2. Повторите фразу: "Никаких если,и,или,но'7" Нет если, и, или нет " 0-1

6.3. Трехэтапная команда : "Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол." " Возьмите бумагу в правую руку, сложите пополам и положите на колено." 0-3

6.4 Чтение. Прочтите и выполните команду: "закройте глаза"/"сожмите кулак" 0-1

6.5 Письмо. Написать предложение. 0-1

6.6. Срисуйте рисунок 0-1

Приложение №5. Батарея лобной дисфункции.

Функция Оценка, баллы Комментарий

Концептуализация (обобщение) 0-3 Что общего между этими предметами? Варианты предметов: яблоко-груша/платье-брюки/стол-шкаф. Пациенту нужно без подсказки обобщить эти предметы по категориям "фрукты, одежда, мебель". Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл.

Беглость речи (словарный запас) 0-3 Просят в течение минуты называть слова на букву "с". При этом имена собственные не засчитываются. Оценка результата: более 9 слов за минуту - 3 балла, от 7 до 9 слов - 2 балла, от 4 до 6 слов - 1 балл, менее 4 слов - 0 баллов;

Динамический праксис (программирование) 0-3 Врач показывает и просит пациента повторить одной рукой серию движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола); ребро (кисть ставится вертикально, на "ребро" ладони); ладонь (кисть кладется горизонтально, ладонью вниз). Сначала пациент только смотрит серию движений, затем трижды повторяет их вместе с врачом. Последующие два раза по три серии движений выполняет самостоятельно. Результат: безошибочное самостоятельное выполнение шести серий подряд - 3 балла; трех серий подряд - 2 балла; неспособность выполнить движения самостоятельно, но выполнение трех серий с врачом - 1 балл;

Простая реакция выбора 0-3 Пациенту дается инструкция: "Сейчас проверим ваше внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один раз, вы должны будете ударить два раза подряд. Если я ударю два раза, вы должны ударить один." Затем выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2 (пациент отвечает на каждый удар). Оценка результата: правильное выполнение - 3 балла; не более двух ошибок- 2 балла; много ошибок-1 балл; неспособность выполнить задание - 0 баллов;

Усложненная реакция выбора 0-3 Врач говорит пациенту: "Теперь, если я ударю один раз, то вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, то вы ударите только один раз". Выстукивается ритм: 1-1-2-1-22-2-1-1-2 (пациент отвечает на каждый удар). Трактовка результата аналогичная.

Исследование хватательных рефлексов 0-3 Пациент сидит, его просят положить руки на колени, ладонями вверх. Врач молча подносит свои руки и слегка касается рук пациента, проверяя хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса приравнивается к 3 баллам. Если пациент сдерживается, но затем спрашивает у врача, должен ли он схватить, ставится 2 балла. Если пациент самостоятельно хватает, ему дается инструкция не делать этого, и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставят 1 балл, противном случае- 0 баллов.

Приложение №6. Шкала оценки тяжести делирия Delirium Index.

Симптом Балл Описание

¡.Нарушение внимания 0 Внимательный

1 В общем внимательный, но делает несколько ошибок в произношении слова ЗЕМЛЯ наоборот

2 В общем отвечает на вопросы, но отвлекается на другие темы, испытывает трудности в отслеживании сути вопроса. Могут возникать трудности в переключении внимания, переходе к новым вопросам. Вопросы, возможно, приходится повторять несколько раз.

3 Отсутствует реакция или полностью не в состоянии отслеживать и отвечать на вопросы. Имеет большие трудности в сосредоточении внимания и часто отвлекаться на посторонние раздражители.

9 Невозможно оценить (или пациент отказывается)

2. Нарушение мышления 0 Логичные последовательные ответы

1 Неясные, туманные ответы

2 Мысль иногда нелогична, бессвязна, не имеет отношения к делу

3 Отсутствие реакции на вопрос или мышление неоднородно, нелогично, бессвязное, и не имеет значения.

9 Невозможно оценить (или пациент отказывается)

3. Нарушение сознания 0 Нормальный уровень сознания

1 А. Сверхбдительный, настороженный Б. Снижение бдительности, стекловидный взгляд, снижение реакции на вопрос

2 Сомноленция\сонливость. Реагирует только на громкие вопросы

3 Отсутствие реакции, сопор, кома

9 Если при вопросах 1,2, 4 или 5 по 9 баллов

4. Дезориентация во времени и месте 0 Знает сегодняшнюю дату (± 1 день) и название больницы

1 Не знает сегодняшнюю дату (± 1 день) и названия больницы

2 Не знает месяц или год, или не знает, что находится в больнице

3 Отсутствие реакции или не знает, имя или дату рождения

9 Невозможно оценить (или пациент отказывается)

5. Нарушение памяти 0 Вспоминает детали госпитализации или повторяет три названных слова

1 Не может вспомнить одно из слов, испытывает трудности в описании деталей госпитализации

2 Не может вспомнить два из трех слов или вспоминает лишь некоторые подробности госпитализации

3 Отсутствие реакции или не вспоминает ни одного слова из трех названных, не помнит деталей госпитализации

9 Невозможно оценить (или пациент отказывается)

6. Нарушение восприятия 0 Нет нарушения восприятия

1 Искажает стимулы (например, закрытие двери - интерпритирует как выстрел)

2 Редкие, не угрожающие галлюцинации

3 Частые, угрожающие галлюцинации

7а. Психомоторное возбуждение 0 Нет возбуждения

1 Нормально отвечает на вопросы, но слишком подвижный

2 Постоянно двигается (не может быть сдержанным)

3 Взволнованный, трудно контролировать, требуется применение вязок

7б. Психомоторная заторможенность 0 Нет заторможенности

1 Летаргия\вялость

2 Медленные движения, мало спонтанных движений

3 Нет произвольных движений

Общее количество баллов является суммой баллов в 7 вопросах.