Видеокапсульная энтероскопия в комплексной диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кригер, Павел Андреевич

• Кригер, Павел Андреевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кригер, Павел Андреевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ И ИХ ДИАГНОСТИКА ( обзор литературы).

1.1 Хирургические заболевания тонкой кишки.

1.2 Инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний тонкой кишки.

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Общеклиническое обследование больных.

2.3 Выбор комплекса комбинированного обследования ЖКТ.

2.4 ЭГДС и колоноскопия.

2.5 Система видеокапсульной энтероскопии Гивен (Given)

2.6 Методика выполнения традиционной интестиноскопии.

2.7 Интраоперационная интестиноскопия.

2.8 Ангиография при тонкокишечных кровотечениях.

Глава 3 ИЗУЧЕНИЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ И ТЕХНИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ВКЭ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖКТ

3.1 Результаты применения различных способов подготовки пациентов к исследованию и оптимизации работы видеокапсулы.

3.2 Результаты использования локализатора положения видеокапсулы.

Глава 4 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВИДЕОКАПСУЛЬНОЙ ЭНТЕРОСКОПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ.

4.1 Результаты применения видеокапсульной энтероскопии в комплексной диагностике воспалительных и неопластических заболеваний тонкой кишки.

4.2 Результаты применения видеокапсульной энтероскопии в диагностике тонкокишечных кровотечений.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Видеокапсульная энтероскопия в комплексной диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки»

Диагностика «хирургических» заболеваний тонкой кишки - ее воспалительных и неопластических поражений, а также тонкокишечных кровотечений - всегда остается сложной задачей для хирургов и гастроэнтерологов.

В частности, при первично - хронической и стенозирующей формах болезни Крона правильный диагноз устанавливается лишь спустя 3-5 лет от начала заболевания (1,11,12). Болезнь Крона изолированно поражает тонкую кишку у 30% больных, а рентгенологический метод позволяет установить диагноз в только в 31-36 % случаев, причем рентгенологическое исследование является информативным при достаточно грубом органическом поражении тонкой кишки - наличии стриктур и фистул (12,81).

Опухоли тонкой кишки не являются редким заболеванием, как считалось раньше, и встречаются при проведении ВКЭ в 6-9% случаев (41,78,106).

Несмотря на то, что полипы составляют 1 % от всех полипов ЖКТ, они могут малигнизироваться, вызвать жизнеопасные осложнения - инвагинацию, кровотечение. Распространенные лучевые методы при небольших опухолях тонкой кишки не имеют существенной диагностической ценности, и основным методом диагностики по-прежнему является эндоскопический (3,12).

Тонкокишечные кровотечения, особенно их рецидивирующие хронические формы и, безусловно, острая массивная кровопотеря, источник которой расположен дистальнее ДПК и проксимальнее илеоцекального клапана, нередко ставят в тупик даже опытных клиницистов. По данным А.И Воробьева, 1996 г, ангиодисплазии тонкой кишки - эти «зловредные карлики» — способны в 30 % случаев протекать бессимптомно, рано или поздно давая массивные кровотечения и\или приводя к хронической анемизации пациентов.

Трудности эндоскопической диагностики заболеваний тонкой кишки, в первую очередь обусловлены ее значительной протяженностью, достигающей шести метров. Наличие многочисленных изгибов и петель, их подвижность не позволяет достигнуть даже «средних» отделов тонкой кишки обычными гибкими эндоскопами (21,27,28).

При активной трансоральной интестиноскопии, в том числе с использованием специальных длинных интестиноскопов, эндоскопов с управляемой жесткостью, шинирующих трубок - проводников, как правило, удается осмотреть до 1,5 - 2 метров тощей кишки. При этом исследование является технически сложным, требует общего обезболивания, поскольку растяжение кишечных петель и брыжейки чрезвычайно болезненно, а передняя брюшная стенка с сохраненным мышечным тонусом не позволяет осуществить ручное пособие (21). Несмотря на то, что в литературе имеются сообщения об успешной активной тотальной интестиноскопии, этот метод не получил широкого распространения в повседневной клинической практике.

Обнадеживающе выглядят первые сообщения о применении активной трансоральной интестиноскопии с использованием двухбаллонного эндоскопа, используя который можно осмотреть тощую кишку на глубину до 4,5 метров. В 25 % случаев, комбинируя трансоральный и трансанальный способ введения двухбаллонного эндоскопа, удается выполнить тотальную интестиноскопию, а так же осуществить воздействие на стенку кишки через специальный инструментальный канал (92). Однако, это исследование также является достаточно длительным и трудоемким, проводится под общей анестезией, кроме того, оно все еще находится на стадии клинической апробации и не вышло за стены специализированных клиник (137).

Способ пассивной или зондовой энтероскопии — «проводный» прообраз ВКЭ ~ оказался чересчур сложным, времяемким и не надежным для диагностики заболеваний тонкой кишки, особенно в неотложных ситуациях. Попытки применения специальной оливы на конце эндоскопа и других технических приемов также не дали принципиального положительного эффекта, и, в настоящее время метод зондовой энтероскопии практически не применяется (21,137).

При трансанальной илеоскопии обычно удается осмотреть не более 15-20 см подвздошной кишки, что ограничивает применение ретроградной интестиноскопии самым дистальным и коротким отрезком тонкой кишки. (21,27,28).

Различные варианты интраоперационной интестиноскопии (лапароскопически ассистированная, трансоральная, трансанальная или через энтеротомическое отверстие после лапаротомии) безусловно повышает диагностическую эффективность метода. Одним из его дополнительных преимуществ является возможность выполнения диафаноскопии - оценки всей толщи стенки тонкой кишки «на просвет». Но интраоперационную интестиноскопию уже не отнесешь к малотравматичным диагностическим методам и ей зарезервировано свое место на этапе ревизии брюшной полости во время оперативного вмешательства. Абдоминальные хирурги по - прежнему нуждаются в безопасном и эффективном методе дооперационной диагностики, путем прямого осмотра слизистой оболочки всей тонкой кишки.

Первые сообщения о «беспроводной капсульной энтероскопии» появились в научной литературе и в средствах массовой информации в середине 90-х годов произвели сенсацию (75). Официально метод зарегистрирован и начал широко применяться с 2001 г (94)

ВКЭ, без какого - либо анестезиологического пособия, позволяла осмотреть всю тонкую кишку с удовлетворительным качеством изображения, выявляя «по - пути» скрытые от глаз специалистов заболевания и их проявления. При этом, как казалось, инвазивность метода была уменьшена до минимума, не превышая проблем с проглатыванием «большой таблетки» (75,89,94).

Начиная с первого применения ВКЭ у человека, началось детальное изучение клинических аспектов ее использования в практике. Наряду с высокой диагностической ценностью, как и для любого нового метода, отмечен и ряд недостатков ВКЭ. К ним относятся: наличие слепых зон в тонкой кишке, наличие ложно - положительных и ложно - отрицательных результатов, длительность анализа, невозможность просмотра в реальном режиме времени. Выяснилось, также, что ВКЭ способна сопровождаться осложнением, не характерным для других способов интестинеоскопии - остановке капсулы на уровне стриктуры менее 11 мм с возможным развитием острой обтурационной непроходимости. По данным авторов из разных клиник остановка продвижения капсулы, требующая хирургического вмешательства происходит в 1,4- 4,3 % случаев (20,35,37,105,135).

В настоящее время предложена тестирующая система - М2А patency system, представляющая собой макет видеокапсулы того же размера, сделанный из рентгеноконтрастного рассасывающегося вещества. Данный метод находится в стадии разработки и позволит расширить показания к исследованию при подозрении на наличие стриктуры тонкой кишки (35,101,110,112).

В последнее время появились первые сообщения о разработке фирмой Olympus видеокапсульной системы, позволяющей просматривать исследование в реальном режиме времени.

Исследования в области ВКЭ активно продолжаются. Крайне актуален вопрос о способе подготовки тонкой кишки к исследованию. Предложены различные схемы подготовки, направленные на уменьшения количества газа и содержимого в просвете кишечника. Различные авторы предлагают проводить ВКЭ натощак (голод за 12 ч до исследования), другие рекомендуют дополнять подготовку приемом пеногасителей, иногда в сочетании с различными гиперосмотическими коллоидами. (42,59,103,113). Для ускорения транзита по желудку иногда предлагается использовать прокинетики (Домперидон, Метоклопромид, Эритромицин) по различным схемам (59,126). Эндоскопическая доставка капсулы в желудок разработана для детей младшего возраста Лохматовым М.А в 2004 году (14). В то же время, эндоскопическое низведение в тонкую кишку до настоящего времени используется редко и только у больных с нарушениями моторики желудка (74).

Место ВКЭ в комплексной диагностике заболеваний тонкой кишки до конца не определено. Предложены различные комбинации ВКЭ с традиционной интестиноскопией, двухбаллонной интестиноскопией, рентгенологическими и ангиохирургическими методами (33,81,107).

Решение вопросов о показаниях к ВКЭ и другим исследованиям тонкой кишки, улучшение подготовки кишки к исследованию, а так же оптимизация самой техники ВКЭ весьма актуально.

Цель работы - определение диагностических возможностей и клинической ценности видеокапсульной энтероскопии в комплексной диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную схему подготовки желудочно-кишечного тракта пациентов для проведения видеокапсульной энтероскопии.

2. Разработать методику интестиноскопии с использованием видеокапсулы, позволяющую сократить время неэффективного пребывания видеокапсулы в желудке.

3. Изучить диагностические возможности видеокапсульной энтероскопии у больных с различными хирургическими заболеваниями тонкой кишки, определить достоинства и недостатки метода, наметить пути их преодоления.

4. Разработать диагностический алгоритм комплексного обследования у больных с подозрением на заболевание тонкой кишки и определить место видеокапсульной энтероскопии в этом алгоритме.

Для выполнения поставленных задач в амбулаторных условиях и в условиях хирургического стационара выполнено 83 видеокапсульных исследований пациентам с заболеваниями тонкой кишки. У больных ВКЭ выполняли в сочетании с различными эндоскопическими и рентгенологическими исследованиями ЖКТ. Данные, полученные при ВКЭ, сопоставлены с результатами клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований, интраоперационной ревизии, морфологического исследования полученного операционного материала, биопсийных проб и аутопсии. Проведенные клинические исследования показали высокую диагностическую ценность ВКЭ и ее важную роль в комбинированном обследовании тонкой кишки.

Научная новизна

В ходе проведенного исследования разработана методика подготовки больных к видеокапсульной энтероскопии, позволяющая осуществлять адекватный осмотр слизистой оболочки тонкой кишки на всем протяжении. Разработана и успешно применена в клинике методика проведения ВКЭ с использованием прокинетиков или эндоскопического низведения капсулы в двенадцатиперстную кишку. Данная методика позволяет сократить время транзита капсулы по желудку, увеличить время ее функционирования в тонкой кишке, тем самым, обеспечивая более раннее начало осмотра тонкой кишки и осмотр ее на всем протяжении. Определена диагностическая эффективность метода в комплексной диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки и доказана его безопасность. Выявлен ряд конструктивных недостатков метода и намечены пути по их преодолению. Впервые для диагностики хирургических заболеваний тонкой кишки разработан алгоритм, позволяющий за счет рациональной комбинации ВКЭ, эндоскопических и рентгенологических методов эффективно устанавливать диагноз, определять тактику дальнейшего лечения. Определено место ВКЭ среди других методик в диагностике заболеваний тонкой кишки. При этом показана роль ВКЭ в предварительной диагностике, определении уровня и распространенности поражения тонкой кишки, выборе оптимального способа дальнейшего обследования.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрена разработанная схема подготовки тонкой кишки к видеокапсульной энтероскопии, заключающаяся в использовании комбинации голодания за 12 ч до исследования и применения пеногасителей (препарата симетикона) в течение 1 суток до исследования. В практику также внедрена усовершенствованная методика выполнения ВКЭ с использованием прокинетиков (прием препарата домперидона по разработанной схеме до начала и в процессе исследования) и способ эндоскопического низведения капсулы в двенадцатиперстную кишку. Применение этих методик позволяет обеспечить более длительное функционирование капсулы в тонкой кишке, тем самым повышая эффективность ее работы. Доказано, что применение видеокапсулы в диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки позволяет выявить различные изменения тонкой кишки, установить предварительный диагноз и уровень поражения у 79% обследованных пациентов.

Выявлен ряд технических недостатков метода. Анализ неудачных исследований позволил разработать технические приемы и тактические решения, существенно повышающие диагностическую ценность ВКЭ. Использование ВКЭ в комбинации с другими методами исследования позволило существенно улучшить результаты диагностики заболеваний тонкой кишки, и, следовательно, результаты лечения больных.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для адекватного осмотра слизистой оболочки тонкой кишки на всем протяжении целесообразно использовать схему подготовки пациентов к видеокапсульной энтероскопии, включающую в себя комбинацию голодания за 12 часов до исследования и применение препарата симетикона в течение одних суток до исследования.

2. С целью обеспечения осмотра тонкой кишки на всем протяжении и повышения диагностической эффективности видеокапсульной энтероскопии, необходимо использовать приемы, сокращающие время транзита капсулы по желудку. Для этого в плановых порядке используется метод с применением прокинетиков, а в неотложных ситуациях - эндоскопическое низведение капсулы в тонкую кишку.

3. В диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки видеокапсульная энтероскопия является высокоэффективным малоинвазивным диагностическим методом, позволяющим осмотреть тонкую кишку на всем протяжении, и обнаружить различные патологические изменения в 79% случаев. Видеокапсульная энтероскопия имеет ряд конструктивных недостатков, ограничивающих ее диагностические возможности. 4. Для диагностики хирургических заболеваний тонкой кишки необходимо производить комплексное обследование, включающее комбинацию различных эндоскопических и рентгенологических методов обследования. Обследование тонкой кишки проводится по алгоритму, в котором видеокапсульная энтероскопия является первым, скрининговым способом диагностики, позволяющим установить предварительный диагноз, определить уровень поражения тонкой кишки и выбрать наиболее рациональную последовательность дальнейшего обследования.

Апробация материалов диссертации

Результаты работы доложены на 8 съезде Ассоциации эндоскопической хирургии (Институт хирургии им А.В Вишневского, Москва 2005); Конференции по заболеваниям тонкой кишки (Институт педиатрии, Москва 2005); 2-ой Межрегиональной научно - практической конференции хирургов (Госпиталь ГУВД, Москва 2005). Заслушаны на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области, 2005; заседаниях Эндоскопического общества Москвы 2005. Апробация диссертации проведена на совместной научной крнференции № 75 кафедры госпитальной хирургии №2 ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ 19.09.2006 г.

Внедрение результатов исследования Разработанные в диссертации методики внедрены в практическую деятельность хирургических отделений и эндоскопического отделения ГКБ 31, используются в научно - педагогической работе кафедры госпитальной хирургии №2 РГМУ.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы четыре научные работы.

1. «Первый опыт применения видеокапсульной энтероскопии в диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки.» Эндоскопическая хирургия 2005; 1: 98-99. (А.И Хрипун, Е.Д Федоров, П.Л Чернякевич, П.А Кригер)

2. «Наш первый опыт применения видеокапсульной энтероскопии в диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки» Сборник научных трудов 2 межрегиональной научно- практической конференции хирургов. Москва: 2005; 56. (А.И Хрипун, Е.Д Федоров, П.Л Чернякевич, П.А Кригер)

3. «Первый опыт использования видеокапсульной эндоскопии в диагностике тонкокишечных кровотечений» Материалы Первой Дальневосточной окружной научно - практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» Владивосток 6-7 октября 2005. Владивосток: 2005; 2529. (А.И Хрипун, Е.Д Федоров, П.Л Чернякевич, П.А Кригер)

4. «Видеокапсульная энтероскопия в диагностике тонкокишечных кровотечений» Хирургия 2006; 8: 73. (А.И Хрипун, Е.Д Федоров, П.Л Чернякевич, П.А Кригер)

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 52 рисунками и шестью таблицами.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кригер, Павел Андреевич

ВЫВОДЫ

1. Разработанная схема подготовки пациентов к видеокапсульной энтероскопии, заключающаяся в комбинации голодания и применения пеногасителей накануне исследования, позволяет обеспечить адекватный осмотр слизистой оболочки всех отделов тонкой кишки и достигнуть хорошего качества её подготовки у 94% обследованных больных.

2. Применение разработанной методики видеокапсульной интестиноскопии с использованием прокинетиков или эндоскопического низведения видеокапсулы в тонкую кишку позволяет сократить время пребывания капсулы в желудке до 7 минут, обеспечивая раннее начало исследования тонкой кишки и позволяя осмотреть ее на всем протяжении в 92% случаев, что особенно важно при тонкокишечных кровотечениях.

3. Видеокапсульная энтероскопия является эффективным малоинвазивным методом, который позволяет обнаружить различные изменения тонкой кишки у 79% пациентов а также выявить источник и уровень тонко-кишечного кровотечения у 48% больных. Метод особенно ценен в обнаружении множественных и протяженных поражений тонкой кишки

4. Ограниченный срок работы видеокапсулы, её неуправляемость и зависимость от моторной деятельности тонкой кишки, отсутствие режима «реального времени», сложность обработки полученных данных ограничивают диагностические возможности ВКЭ.

5. Видеокапсульная энтероскопия позволяет установить предварительный диагноз и уровень поражения желудочно-кишечного тракта, что способствует оптимизации дальнейшего обследования. В структуре разработанного нами диагностического алгоритма ВКЭ используется как скрининговый метод диагностики заболеваний тонкой кишки, определяющий дальнейшую диагностическую и/или лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оптимальной схемой подготовки к ВКЭ считаем сочетание отказа от пищи и жидкости за 12 часов до исследования и прием эспумизана (симетикона) в виде эмульсии за 1 сутки до исследования в дозе 5 мл три раза в день и 5 мл утром за 1-2 ч до начала исследования. Использование Фортранса считаем не обоснованным, поскольку добиться адекватного осмотра толстой кишки во время видеокапсульного исследования получить всё равно не удается, а большое количество жидкости в просвете тонкой кишки затрудняет визуализацию слизистой оболочки и способствует поворотам капсулы в поперечном направлении.

2. Для получения максимального количества кадров из пищевода целесообразно применять методику проглатывания капсулы пациентом в положении лежа. С целью ориентировочной оценки состояния слизистой оболочки желудка можно использовать следующий способ: сразу после проглатывания капсулы больной выпивает 200 мл воды с 4 мерными ложками (20 мл) Эспумизана, после этого пациент лежа изменяет положение тела каждые 15 мин (спина, грудь, правый и левый бок) в течение 1 часа.

3. С целью сокращения времени транзита видеокапсулы по желудку при плановых и амбулаторных исследованиях применяются прокинетики. Мотилиум (домперидон) в дозе 10 мг (1 таблетка) в лингвальной форме принимается за 30 мин до исследования, и далее по 1 таблетке каждые 30 мин в течение 1 часа.

4. При тонкокишечных кровотечениях показано эндоскопическое низведение видеокапсулы за привратник. Для этого сразу после проглатывания капсулы пациент ложился на левый бок, панэндоскоп вводится по стандартной методике в желудок. Капсула захватывается полипэктомической петлей в поперечном направлении. Видеокапсулу низводится под визуальным контролем в вертикальную ветвь ДПК или начальные отделы тощей кишки, далее петлю открывают, и капсула продолжала самостоятельное движение.

5. Применение «локализатора кровотечений» позволяет сократить время предварительного анализа полученной видеозаписи ВКЭ, однако, учитывая невысокую его эффективность (19%), необходимо осуществлять полный просмотр данных.

5. При обнаружении патологических изменений в начальных отделах тонкой кишки (до 1,5 - 2м) предпринимается попытка трансоральной интестиноскопии с анестезиологическим пособием. Предпочтение следует отдавали панэндоскопу с изменяемой жесткостью. В случае, если ВКЭ выявила поражение подвздошной кишки (на расстоянии не более 15 - 20 см от илеоцекалього клапана) целесообразно выполнять колоноилеоскопию.

Если изменения тонкой кишки, по данным ВКЭ, локализуются в средних отделах и недостижимы для интестиноскопии ротационным методом, показано выполнение ангиографии, а при выявлении патологических изменений сосудов тонкой кишки (ангиодисплазии, опухоль) произвести интраоперационную интестиноскопию. Предпочтение отдается лапароскопически ассистированной интестинокопии, а при невозможности последней - лапаротомии, интестиноскопию. При интраоперационной интестиноскопии тонкая кишка исследуется эндоскопистом со стороны слизистой, а хирург осматривает снаружи всю стенку «на просвет» (диафаноскопия).

При обнаружении воспалительных изменений тонкой кишки, целиакии в средних отделах тонкой кишки (недостижимых эндоскопически), не вызывающих жизнеопасных осложнений, выполнение интраоперационной интестиноскопии не целесообразно.

6. Особенно осторожно необходимо относится к находимым при ВКЭ опухолям. Учитывая высокую вероятность ложноположительного результата, целесообразно дополнить программу обследования интестиноскопией и ангиографией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кригер, Павел Андреевич, 2007 год

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит // М: Гэотар- Мед 2001; с. 527

2. Аруин Л.И., Капуллер JI.JL, Исаков В.А. Болезни органов пищеварения // М: Триада-X 1998; с 483

3. Валенкович JI.H., Яхонтова О.И. Клиническая энтерология // С-П.: Гиппократ 2001; с 287.

4. Воробьев Г.И Ангиодисплазии кишечника.//М:Медицина 2001; с 160.

5. Златкина А.Р. Лечение хронических заболеваний кишечника. // М.Медицина.1994; с 336.

6. Комаров Ф.И., Парфенов А.И. Болезни кишечника // М: Медицина 1992; с 487

7. Комаров Ф.И.: Желудочно-кишечные кровотечения. М: Медицина 1979; с 235

8. Краковский Н.И.,Таранович В.А. Гемангиомы (диагностика и лечение). М: 1974; с 186

9. Левитан М.Х., Фабрикова Е.А., Ильинский Ю.А., Юрков М.Ю. Лечение болезни Крона в зависимости от активности локализации процесса // Сов.мед. 1990;7:79-81

10. Ю.Логинов А.С. , Парфенов А.И, Васильев Ю.В. и др.: Возможности интестиноскопии и прицельной биопсии в диагностике болезней тонкой кишки.// Тер. Архив 1999;2:54-58.

11. П.Логинов А.С. Болезнь Крона. Проблема ранней диагностики. // М Медицина 1992; с 176

12. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни Кишечника // М.:Медицина 2000: с 630.

13. Логинов А.С., ПарфеновА.И. Проблемы современной энтерологии. // Тер.Архив. 1997;2:5-10

14. М.Лохматов М.М Интестиноскопическая оценка слизистой оболочки при хронических заболеваниях кишечника у детей // Канд. Дисс. М. 2004; с 128.

15. Парфенов А.И., Екисенина Н.И., Крумс Л.М. Лечение хронических заболеваний тонкой кишки // Клин.мед 1991;10:105-111.

16. Парфенов А.И., Екисенина Н.И., Крумс Л.М.: Диагностика болезней тонкой кишки //Клин.мед. 1991; 11:105-111.

17. Парфенов А.И., Крумс Л.М., Екисенина Н.И.: Актуальные вопросы диагностики и терапии болезней тонкой кишки // Тер.архив. 1991;2:70-73.

18. Петрова Н.Н. Редкие причины острых желудочно-кишечных кровотечений //Вест.хирургии. 1975;6:43-47

19. Помелов B.C., Наумов Б.А. Желудочно-кишечное кровотечение при болезни Рандю-Ослера.// Сов.мед 1976;5:130-140

20. Понаморев А.А., Карпов О.Э Редкие причины непроходимости желудочно -кишечного тракта // Рязань, Госмедуниверситет им. Ак. Павлова И.П 2002: с 420

21. Притула Н.А 'Энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки // Канд. Дисс. МЛ 998; с. 187.

22. Руководство пользователя Rapid 2- Диагностическая система Given.// Given Imadjing 2001; с. 188.

23. Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Некоторые особенности клинической картины и лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона. ( обзор ) // Тер.архив. 1990:62:2:150-153.

24. Сиваш Э.С., Ставинская А.А., Цветков В.Ф. Значение рентгенологического исследования в распознавании заболеваний тонкой кишки.// Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1993:2:3:42-46.

25. Скляров П.М. Хирургическое лечение болезни Рандю-Ослера при острых желудочно-кишечных кровотечениях // Сов.мед. 1983;7:122.

26. Старовойт В.В. О гемангиомах тонкого кишечника // Клин.хир. 1963;6:64-65

27. Стрекаловский В.П., Колесникова Г.Д., Араблинский В.М. Энтероскопия // Клин.мед. 1981;5:51-54

28. Стрекаловский В.П., Ханкин C.J1. Эндоскопия Тонкой кишки// Клин.мед. 1978;3:99-103

29. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Шишин К.В., Домарев J1.B Новый метод эндоскопической диагностики эндоскопия тонкой кишки с помощью видеокапсулы // Эндоскопическая хирургия 2004; 1:153

30. Яицкий Н.А., Седов В.М. Опухоли кишечника// СПб., 1995; с 376

31. Buchman A Inflamatory Diseases of the small intestin. // Atlas of Capsul endoscopy. Given Imaging Inc 2002:131.

32. Broun R., Ohri S.K. Case report: lejunal vascular malformation in Klippel-Trenaunay syndrom // Clin. Radiol.l961;2:134-136

33. Caunedo A.A., Rodriguez-Tellez M., Gutierrez JM et al Role of capsule endoscopy in the management of patients with obscure gastrointestinal bleeding. // Rev Esp Enferm Dig 2002 Aug;94(8):482-92

34. Cave D., Legnani P., Franchis R., Lewis B.S ICCE Consensus for Capsule Retention//Endoscopy. 2005 0ct;37:1065 1067

35. Cavett C.M., Selby J.H., Hamilton J.L. Arteriovenous malformation in cronic gastrointestinal bleeding // Amer. J. Surg. 1978:185.

36. Cheifetz A., Sachar D.S., Lewis B.S Small bowel obstruction indication or contraindication for capsule endoscopy // 3th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management.2004:67.

37. Chong AK Comments regarding article comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy // Gastroenterology 2003 Jul;125(l):276.

38. Chong AK, Taylor AC, Miller AM, Desmond PV. Initial experience with capsule endoscopy at a major referral hospital. // Med J Aust 2003 Jun 2;178(11):537-40

39. Ciorba MA, Prakash C. Wireless capsule endoscopy in the diagnosis of small bowel Crohn's disease. // Inflamm Bowel Dis. 2003 Jul;9(4):276.

40. Cobrin G.M., Pittman R.H., Lewis Diagnosing small bowel tumor with capsule endoscopy // 3th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management.2004:41.

41. Coron E., Sacher S., Rhun M/L., et al. Is preparation required before capsule endoscopy of small bowel ? // 3th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management.2004:63.

42. Costamagna G, Shah S, Riccioni M.E, et al A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease // Gastroenterology 2002 Oct;123(4):67

43. Crichlow R.W., Mozenthal W.T. Arteriovenous malformation of the small bowel // Amer. J. Surg. 1975;129:440-448.

44. Danielsson A, Suhr O. Video capsule a promising "bean". Lakartidningen 2002 Nov 28;99(48):4830-2

45. Darsini C., Rangabashyan O., Vijayan J. et. Al. Management of cronic radiation enteritis // Natl. Med. J. India. 1999; 12:140-141.

46. Diez S.F: "Cardiac pacemaker: a real contraindication for capsule endoscopy?// 2nd International Conference on Capsule Endoscopy 2003:45

47. Delvax M., Friedman S., Keuchel M., et al Standart Terminology for Capsule Endoscopy // Endoscopy. 2005 0ct;37:945-950

48. Eliakim R, Fischer D, Suissa A, Yassin K, Katz D, Guttman N, Migdal M

49. Wireless capsule video endoscopy is a superior diagnostic tool compared to barium follow through and computerized tomography in patients with suspected Crohn's disease. // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003 Apr;15(4):363-7

50. Ell C, Remke S, May A, Helou L, et al The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding.// Endoscopy 2003 34(9):685-689

51. Ernst M., Karavias Т., Emde C. Intestinal angiodisplasia- problems of diagnosis and choice of treatment // Coloproctology. 1990;3:6.

52. Faigel DO, Fennerty MB. Cutting the cord for capsule endoscopy // Gastroenterology 2002 Oct; 123(4): 16

53. Fireman Z, Glukhovsky A, Jacob H, A, et al Wireless capsule endoscopy. // Isr Med Assoc J 2002 Sep;4(9):717-9

54. Fireman Z, Mahajna E, Broide E, et al. Diagnosing small bowel Crohn's disease with wireless capsule endoscopy. //Gut 2003 Mar;52(3):390-2

55. Fleischer M. Capsule endoscopy: the voyage is fantastic will it change what we do // Gastrointest Endosc 2002 Sep;56(3):249-53

56. Fork FT, Toth E, Benoni C. The enteroscopy capsule a swallowable instrument for video examination of the small bowel // Lakartidningen 2002 Nov 28;99(48): 4842-6

57. Fovler D.L., Fortn D., Wood W.C. Intestinal vascular malformations // Surgery. -1979;2:86.

58. Franchis R., Avgerinos A., Barkin J, et al ICCE Consensus for Bowel Preparation and Prokinetics // Endoscopy 2005 Oct;37:1040-45

59. Fritscher-Ravens A, Swain CP. The wireless capsule: new light in the darkness.// Dig Dis 2002;20(2): 127-33

60. Gay G., Delvaus M Localization of colonic origin of obscure bleeding with capsule endoscope; a case report. // Gastrointest Endosc 2002 Nov;56( 5):67

61. Gentry R.W., Dockerty M.B., Clagett O.T. Vascular malformations and vasculartumors of the gastrointestinal tract // Int. Abst. Surgery. 1949; 8:281-323.

62. Ginsberg G.G., Barkun A.N., Bosco J.J et al Wireless capsule endoscopy // Gastrointest Endosc 2002 Nov;56(5):621-4

63. Glukhovsky A., Jacob H., Halpern P Physiological Endoscopy // Atlas of Capsul endoscopy. Given Imaging Inc 2002:131.

64. Goldfarb N, Phillips A., et al Economic and health outcomes of capsule endoscopy: opportunities for improved management of the diagnostic process for obscure bleeding. // Disease Management 2002 Sept; 5(3): 123-135

65. Gong F, Swain P, Mills T. Wireless endoscopy // Gastrointest Endosc 2000 Jun;51(6):725-9

66. Gonzalez-Suarez B, Guarner C, Escudero JR, et al Wireless capsule video endoscopy: a new diagnostic method for aortoduodenal fissure. // Endoscopy 2002 Nov;34(l 1):938

67. Hahne M, Adamek HE, Schilling D, Riemann JF. Wireless capsule endoscopy in a patient with obscure occult bleeding.// Endoscopy 2002 Jul;34(7):588-90

68. Hahne M, Riemann JF. Inflammatory bowel diseases: diagnosis (including new procedures for small intestine examination) // Schweiz Rundsch Med Prax 2002 Nov 20;91(47):2023-8

69. Hahne M., RiemannJ.M Vascular Abnormalitis // Atlas of Capsul endoscopy. Given Imaging Inc 2002:131

70. Hartmann D., Schilling D., Rebel M., et al Diagnosis of a high-grade B-cell lymphoma of the small bowel by means of wireless capsule endoscopy. Z Gastroenterol 2003 Feb;41(2):171-4

71. Havelund T. Capsule endoscopy-a new examination of the small intestine. // The Danish Society of Gastroenterology Ugeskr Laeger. 2003 Mar 17; 165(12): 1229

72. Herrerias JM, Caunedo A, Rodriguez-Tellez M, Pellicer F, Herrerias Jr JM. Capsule endoscopy in patients with suspected Crohn's disease in negative endoscopy.// Endoscopy. 2003 Jul;35(7):564-8.

73. Jensen DM. Current diagnosis and treatment of severe obscure GI hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2003 Aug;58(2):256-66.

74. Jonnalagadda S, Prakash C. Intestinal strictures can impede wireless capsule enteroscopy. Gastrointest Endosc 2003 Mar;57(3):418-20

75. Keuchel M., Thaler C., Caselitz J., Hagenmmler F Diagnosing of small bowel tumor with video capsule endoscopy report of 16 cases // 3th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management.2004: 4344.

76. Knop FK, Hansen MB, Meisner S Small-bowel hemangiosarcoma and capsule endoscopy. // Endoscopy, 2003 Jul;35(7):637.

77. Korman L.Y., Delvax M., Gay G., et al Capsule Endoscopy Standart Terminology // Endoscopy. 2005 Oct;37:951-959

78. Kornbluth A., Colomber J.F., Leighton J.A., Loftus E ICCE Consensus for inflammatory Bowel Disease// Endoscopy. 2005 0ct;37:1051~54

79. Kovacs TO, Jensen DM. Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of upper gastrointestinal, small intestinal, and colonic bleeding. Med Clin North Am 2002 Nov;86(6): 1319-56

80. Lee SD, Cohen RD. Endoscopy of the small bowel in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc Clin N Am 2002 Jul; 12(3): 485-93

81. Leighton J. Capsule endoscopy versus comparative modalities for the diagnosis of early stage small bowel. // 3th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management. 2004:21

82. Lewis B, Goldfarb N The advent of capsule endoscopy a not-so-futuristicapproach to obscure gastrointestinal bleeding. // Aliment Pharmacol Ther 2003; 1; 17(9): 1085-96

83. Lewis В.,Swain P Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestine bleeding: The results of a pilot study. // Gastrointest Endosc 2002 Sep;56(3):452-6

84. Lewis B.S., Eisen G., Friedman S. Meta analysis capsule endoscopy versus alternative modalities in the diagnosis of capsule endoscopy pathologies. // 3th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management. 2004:23.

85. Lewis B.S., Eisen G., Friedman S A Pooled Analysis to Evaluate Resalts of capsule endoscopy triels // Endoscopy 2005 Oct;37:960-965

86. Lewis BS. Enteroscopy: endangered by the capsule? // Endoscopy 2002 May;34(5):416-7

87. Liangpunsakul S, Chadalawada V, Rex DK, et al Wireless capsule endoscopy detects small bowel ulcers in patients with state of the art normal enteroclysis. // Am J Gastroenterol. 2003 Jun;98(6): 1295-8.

88. Lo S. The integration of capsule endoscopy into clinical practice // 3th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management.2004:43-44.

89. May A., Nachbar L., Wardak A., et al Double Balloon Enteroscopy Preliminary Experience // Endoscopy 2003; 35:985-991

90. Mascarenhas-Saraiva M, Lopes L, Mascarenhas-Saraiva A. Watermelon stomach seen by wireless-capsule endoscopy. // Endoscopy 2003 Jan;35(l):100

91. Meron GD. The development of the swallowable video capsule (M2A)// Gastrointest Endosc 2000 Dec;52(6):817-9

92. Messmann H. Lower gastrointestinal bleeding the role of endoscopy // Dig Dis. 2003;21(l):19-24.

93. Moore J.D., Thompson N.W., Appeeman H.D. Arteriovenosis malformations ofthe gastrointestinal tract 11 Arch. Surg. 1976; :111, 381-388.

94. Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. // Gut. 2003 Aug;52(8):l 122-1126

95. Mylonaki M, MacLean D, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule endoscopic detection of Meckel's diverticulum after nondiagnostic surgery //. Endoscopy 2002 Dec;34(12): 1018-20

96. Nagral A, Nisar P, Nagral S et al Capsule endoscopy diagnosis of ileal anglodysplasia // Indian J Gastroenterol. 2003 Mar-Apr;22(2) :64-5.

97. Nelson DB. New technology in the endoscopy center // Gastrointest Endosc Clin N Am 2002 Apr; 12(2):325-34

98. Neuhaus N. The new IBD M2A concept: the M2A Patency System- experience to date in healthy volunteers // 3th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management.2004:35 36

99. Nietsch H.H Randomized crossover trial of capsule endoscopy and enteroscopy for obscure GI bleeding // 3th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management.2004:46

100. Niv Y., Abuksis G Capsule endoscopy role of bowel preparation in successful visualization // 3th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management. 2004:53

101. Papadakis K.A., Lo S.K., Fireman Z., Hollerbach S Wireless capsule endoscopy of Patients with Suspected or Known Crohn Disease // Endoscopy 2005 Oct;37:1018-22

102. Pennazio M. Capsul non-passage in clinical practice // 3th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management. 2004: 24 25.

103. Pennazio M. Small Intestinal Pathologies on Capsule Endoscopy: Tumors // Endoscopy 2005 0ct;37:1008-17

104. Pennazio M., Elsen G., Goldfarb N ICCE Consensus for Obscure Gastrointestinal Bleeding // Endoscopy 2005 Oct;37:1046-50

105. Rabenstein T, Krauss T, et al Wireless capsule endoscopy-beyond the frontiers of flexible gastrointestinal endoscopy // Med. Sci. Monitor 2002, 8(6): 128-132

106. Riccioni M.E., Boivin M., Lochs H., et al. Evalution of the Given patency system system in the GI tract results of a multicentre study. // 3th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management. 2004:37 -38.

107. Riccioni M.E., Foschia F., Mutignani M., et al Small bowel exploration with video capsule endoscopy. // Rays. 2002 Jan-Mar;27(l):67-72.

108. Rosch T, Ell C. Topical clinical indications for capsule endoscopy ~ a paper by the Endoscopy // Section of DGVS as of 1.11.2002 Z Gastroenterol 2002 Dec;40(12) :971-8

109. Rossini F.P., Pennasio M Neoplastic deseases. // Atlas of Capsul endoscopy. Given Imaging Inc 2002:131

110. Rossini FP Quo vadis capsule endoscopy? // Dig Liver Dis 20021. Aug;34(8):537-9

111. Rossini FP, Pennazio M. Small-bowel endoscopy. // Endoscopy 2002 Jan;34(l) : 13-20

112. Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL, et al Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleeding: blinded comparison with video push-enteroscopy. //Endoscopy. 2003 Jul;35(7) :576-84.

113. Scapa E, Herbert M, Fireman Z First histologic confirmation of the diagnosis made by the new wireless-capsule endoscopy // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002 Oct;12(5):364-6

114. Scapa E, Jacob H, Lewkowicz S, et al Initial experience of wireless-capsule endoscopy for evaluating occult gastrointestinal bleeding and suspected small bowel pathology // Am J Gastroenterol 2002 Nov;97(l l):2776-9

115. Schreiber S. Crohn's disease: diagnostic & theraputic perspectives // 2nd International Conference on Capsule Endoscopy 2003:35

116. Seitz U, Bohnacker S, Soehendra N. A simple method to determine the location of the capsule and thus whether prokinetic drugs are needed during video capsule endoscopy. // Endoscopy 2002 Dec;34 (12): 1027

117. Seitz U, Soehendra N. Endoscopy: current state and future trends in tumor diagnosis. // Anticancer Res. 2003 Mar-Apr;23(2A):827-9.

118. Seitz U, Soehendra N. Solving the problem of video recording gaps in capsule endoscopy of overweight patients .// Endoscopy. 2003 Aug;35(8):714.

119. Selby W.S Current issues in Crohn's disease-- finding the cause, making the diagnosis and optimising therapy // Med J Aust 2003 Jun 2; 178(11):532-3

120. Selby W.S Methoclopromide AIDS complete small bowel transit in patients undergoing capsule endoscopy // 3th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management.2004:59.

121. Soares J, Lopes L, Villas-Boas G, Pinho С Ascariasis observed by wireless-capsule endoscopy // Endoscopy 2003 Feb;35(2):194

122. Stiefelhagen P. Video images from the small intestine. A capsule delivers better results than current endoscopy // MMW Fortschr Med 2001 May 17; 143(20): 20

123. Swain P. Wireless capsule endoscopy.// Gut 2003 Jun;52 Suppl 4; IV:48-50

124. Van Gossum A, Francois E, Hittelet et al Comments on: A prospective, comparative study between push enteroscopy and wireless video capsule in patients with obscure digestive bleeding. // Gastroenterology. 2003 Jul; 125(1):276.

125. Van Gossum Capsule endoscopy in patients with obscure GI bleeding. // Gastrointest Endosc. 2003 Apr;57(4):629

126. Waye JD. Small-bowel endoscopy // Endoscopy 2003 Jan;35(1): 15-21

127. Weinstein W. Small bowel patology: an encapsulated view // 2nd International Conference on Capsule Endoscopy 2003:45

128. Wolf R.S. Small intestinal non- steroid injury: an expanding spectrum // 2nd International Conference on Capsule Endoscopy 2003:32

129. Yamamoto H. Total small bowel enteroscopy- from diagnosis to therapy // 2th International Conference on capsule endoscopy Advances in Diagnosis and Management. 2003:75

130. Yamamoto H., Sekine Y., Sato Y., et al Total enteroscopy with a nonsurgical streerable double balloon method // Gastrointest Endoscopy 2001; 53:216-220.

131. Yang Y.S., Huang QY., Wang WF., et al Primary jejunoileal neoplasmas: a review of 60 cases // World J Gastroenterol 2003 Apr;9(4):862-4

132. Yu Marcia M2A capsule endoscopy, a breakthrough diagnostic tool for small intestine imaging. // Gastroenterology Nursing 2002; 1:25109