Управление анестезиологическим риском в абдоминальной хирургии на основе функциональной оценки кардиореспираторной системы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Трембач Никита Владимирович

• Трембач Никита Владимирович
• доктор наук
• 2021

Оглавление диссертации доктор наук Трембач Никита Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. РОЛЬ ОЦЕНКИ РЕФЛЕКТОРНОЙ РЕГУЛЯЦИИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Нарушение рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы: периферический хеморефлекс как звено патогенеза хронических заболеваний кардиореспираторной системы и его взаимосвязь с барорефлексом

1.1.1 Периферический хеморефлекс в норме и при хронических заболеваниях кардиореспираторной системы

1.1.2 Барорефлекс. Взаимодействие с периферическим хеморефлексом

1.2 Методы оценки хемо- и барорефлексов. Проба с задержкой дыхания в оценке функционального состояния кардиореспираторной системы

1.2.1 Оценка функции периферических хеморецепторов

1.2.2 Оценка функции барорецепторов

1.2.3 Проба с задержкой дыхания в оценке функционального состояния кардиореспираторной системы

1.3 Пациенты высокого периоперационного риска: современные подходы к стратификации

1.3.1 Методы оценки риска развития послеоперационных осложнений и летальности

1.3.2 Понятие о критических инцидентах и их роль в прогнозировании риска

1.4 Особенности протективной вентиляции легких при обширных абдоминальных операциях. Выбор параметров, рекрутмент-маневр. Влияние на гемодинамику

1.4.1 Механизмы вентилятор-ассоциированного повреждения легких и основные элементы протективной вентиляции

1.4.2 Влияние вентиляции с положительным давлением на гемодинамику

1. 5 Дисфункция барорефлекса в клинической практике

1.5.1 Прогностическая ценность определения чувствительности барорефлекса

1.5.2 Точка отсечения для чувствительности барорефлекса

1.5.3 Барорефлекс в анестезиологии: влияние анестетиков, возможности

профилактики критических инцидентов

Резюме по обзору литературы

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пациентов и протокол исследования

2.2 Характеристика методов обследования

2.3 Характеристика анестезиологического обеспечения операции

2.4 Оцениваемые исходы

2.5 Статистическая обработка данных

Глава 3. РАЗРАБОТКА И АПРОБАЦИЯ АЛГОРИТМА ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ РЕФЛЕКТОРНОЙ РЕГУЛЯЦИИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

3.1 Оценка надежности и воспроизводимости пробы с пороговой задержкой дыхания для определения чувствительности периферического хеморефлекса

у клинически здоровых людей

3.2 Оценка взаимосвязи пробы с пороговой задержкой дыхания и гиперкапнической пробы у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в предоперационный период

3.3 Определение характера взаимосвязи чувствительности артериального барорефлекса и чувствительности периферического хеморефлекса и оценка возможности диагностики дисфункции барорефлекса с помощью пробы с произвольным пороговым апноэ

3.4 Оценка структуры критических инцидентов во время анестезии у пациентов с различной длительностью произвольного порогового апноэ и возможности пробы с произвольной задержкой дыхания на вдохе в прогнозировании их развития

3.5 Изучение влияния метода анестезии на частоту критических инцидентов

и динамику барорефлекса

3.6 Оценка частоты гемодинамических инцидентов при различной тактике отмены ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов к ангиотензину у пациентов с высоким риском критических инцидентов

3.7 Оценка влияния искусственной вентиляции легких на частоту критических инцидентов у пациентов с высокого риска

3.8 Изучение параметров центральной гемодинамики в течение маневра открытия легких у пациентов с высоким и низким риском критических инцидентов

3.9 Оценка влияния мониторинга уровня седации на частоту критических инцидентов в течение анестезии у пациентов с высоким риском их развития

3.10 Алгоритм периоперационного ведения пациентов высокого риска, подвергающихся операциям на органах брюшной полости на основе оценки функционального состояния рефлекторной регуляции кардиореспираторной

системы

ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Управление анестезиологическим риском в абдоминальной хирургии на основе функциональной оценки кардиореспираторной системы»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Традиционно, внимание анестезиологов-реаниматологов приковано к риску неблагоприятного исхода, связанного с оперативным лечением. Успехи современной анестезиологии позволили значительно снизить риск анестезии по сравнению с прошлым веком, однако, уровень периоперационной летальности после плановых операций на данный момент составляет в среднем около 0,5%. T.G. Weiser с соавторами (2015) подсчитали, что более 313 миллионов взрослых пациентов во всем мире ежегодно подвергаются оперативным вмешательствам. Таким образом, количество летальных исходов может в результате составлять несколько миллионов каждый год, занимая третье место среди всех причин смерти (Nepogodiev D. et al., 2019). Обширные абдоминальные операции являются сложными и травматичными вмешательствами, и в структуре послеоперационной летальности занимают одно из первых мест.

Основой неблагоприятного исходя являются осложнения, в первую очередь -сердечно-сосудистых, частота которых остается высокой (Козлов И.А. и соавт., 2020). Как правило, практически каждому осложнению, а затем и летальному исходу предшествует развитие критического инцидента (КИ). Под КИ понимается «... событие, возникающее при проведении анестезиологического пособия, которое при отсутствии вмешательства может привести к нежелательным последствиям.», к которым относят осложнения и смерть (Gaba D., 2000). Выделение пациентов высокого риска развития инцидентов имеет определенные преимущества. Важно, что КИ часто универсальны и становятся причиной самых разнообразных осложнений (как артериальная гипотензия) являясь патогенетической основой их развития. Наконец, профилактика КИ является основой предупреждения осложнений и летального исхода и позволяет избежать их развития.

Определение периоперационного риска является краеугольным камнем ведения пациентов, поскольку способствует адекватному информированию

пациента и должную кооперацию, определяет выбор методов анестезии, тактику предоперационной подготовки, потребность в расширении мониторинга и послеоперационной интенсивной терапию (Субботин В.В., 2005; Сорокин Э.П. и соавт., 2019). Существующий арсенал методов прогнозирования неблагоприятного исхода не всегда позволяет точно оценить риск развития нежелательных периоперационных явлений.

Вероятность развития критического инцидента зависит от многих факторов: исходного состояния пациента, влияния применяемых в периоперационный период препаратов и методов анестезии, а также во многом от состояния рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы, которая обеспечивает стабильность параметров гемодинамики и дыхания, но нередко нарушается (Kara T. et al., 2003; Prabhakar R. et al., 2016). Прогрессирование таких заболеваний, как хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких и многие другие, приводят к увеличению чувствительности периферического хеморефлекса и снижению чувствительности барорефлекса (Kara T. et al., 2003), формируя предрасположенность к развитию критических инцидентов в периоперационный период. В этой связи, предоперационная диагностика нарушения этого механизма, а также определение факторов, способствующих развитию критических инцидентов у пациентов этой группы, является актуальной задачей. Перспективным решением на наш взгляд является применение пробы с задержкой дыхания на вдохе, доказавшей свою диагностическую ценность в определении нарушения чувствительности кардиореспираторных рефлексов (Заболотских И.Б. и соавт., 1995).

Степень разработанности темы исследования.

Частота послеоперационных осложнений при обширных абдоминальных операциях остается высокой. Известно, что основой этих осложнений являются интраоперационные критические инциденты, профилактика которых является краеугольным камнем улучшения результатов лечения. На сегодняшний день анестезиология обладает обширным арсеналом прогнозирования нежелательных

гемодинамических и респираторных явлений в течение анестезии, однако их точность и применяемость в рутинной практике далеки от идеальных, что делает проблему поиска новых методов крайне актуальной. Накопленные знания о важности рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы в прогрессировании хронических заболеваний и риске неблагоприятного исхода позволяют считать перспективной оценку ее функционального состояния в определении вероятности развития критических инцидентов при проведении анестезии, а также выделении группы пациентов высокого риска и индивидуализации периоперационного ведения.

Цель исследования

Повысить безопасность анестезии путем аргументированного выбора метода и компонентов анестезии на основе оценки функционального состояния рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы при операциях на органах брюшной полости.

Задачи исследования

1. Оценить надежность и воспроизводимость пробы с пороговой задержкой дыхания для определения чувствительности периферического хеморефлекса у клинически здоровых людей и определить влияние демографических показателей на взаимосвязь пробы с задержкой дыхания и метода с однократным вдыханием углекислого газа.

2. Оценка взаимосвязи пробы с пороговой задержкой дыхания и гиперкапнической пробы у пациентов с хроническими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем в предоперационный период .

3. Определить в предоперационный период характер взаимосвязи чувствительности артериального барорефлекса и чувствительности периферического хеморефлекса и оценка возможности диагностики дисфункции барорефлекса с помощью пробы с произвольным пороговым апноэ.

4. Выявить факторы риска интраоперационных критических инцидентов и оценить возможности пробы с произвольной задержкой дыхания в оценке риска их развития.

5. Изучить динамику артериального барорефлекса в условиях анестезии пропофолом и севофлюраном у пациентов с высоким риском критических инцидентов.

6. Сравнить частоту критических инцидентов при различной тактике отмены ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов к ангиотензину у пациентов с высоким риском развития критических инцидентов

7. Оценить влияние интраоперационной искусственной вентиляции легких на частоту и структуру критических инцидентов у пациентов с высоким риском развития критических инцидентов.

8. Оценить влияние маневра открытия легких на параметры центральной гемодинамики у пациентов с нарушением рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы.

9. Оценить влияние мониторинга уровня анестезии на частоту критических инцидентов в течение анестезии.

10. Разработать и апробировать алгоритм периоперационного ведения пациентов с высоким риском критических инцидентов на основе функциональной оценки кардиореспиарторной системы.

Научная новизна исследования

Полученные данные позволили выявить качественно новые закономерности течения анестезии при обширных абдоминальных операциях. Результаты исследования существенно углубили представления о патофизиологии гемодинамических нарушений во время анестезии. Впервые произведена оценка надежности и воспроизводимости пробы с задержкой дыхания на вдохе в определении чувствительности периферического хеморефлекса, выявлено влияние возрастных и гендерных особенностей на взаимоотношение пробы с тестом дыхания гиперкапнической смесью. Установлено влияние сопутствующих

заболеваний кардиореспиарторной системы на длительность пробы с задержкой дыхания и ее точность при оценке периферической хеморецепции. Определены факторы риска развития интраоперационных гемодинамических инцидентов: длительность пробы с пороговым апноэ менее 34 сек, возраст старше 65 лет, наличие застойной хронической сердечной недостаточности и физический статус 3 и более по ASA. Впервые была произведена оценка влияния предоперационной тактики назначения антигипертензивных препаратов у пациентов с высоким риском критических инцидентов на течение анестезии. Впервые произведен сравнительный анализ безопасности трех стратегий интраоперационной вентиляции легких у пациентов высокого риска и анализ эффективности объективного контроля уровня анестезии в профилактике развития критических интраоперационных инцидентов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость заключается в углублении представлений о механизмах рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы, определении факторов, влияющих на чувствительность периферического хеморефлекса и взаимосвязи периферического хеморефлекса и артериального барорефлекса. Полученные в диссертационном исследовании данные способствуют созданию полноценного представления о патогенезе интраоперационных критических инцидентов при проведении обширных абдоминальных операций. Практическая значимость заключается в выявлении принципиально новой группы операционно-анестезиологического риска на основе оценки функционального состояния рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы. Предлагаемый способ является безопасным, точным и простым способом прогнозирования гемодинамических нарушений, применимым в любой клинике. Проведенные рандомизированные исследования легли в основу алгоритма периоперационного ведения пациентов с нарушением рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы, который способствует увеличению безопасности анестезии.

Методология и методы исследования

Методологической и теоретической базой диссертационного исследования явились труды отечественных и зарубежных специалистов, изучавших патофизиологию рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы и влияние ее нарушения на течение периоперационного периода. Основой для разработки и проведения исследования явились полученные ранее данные фундаментальных работ, посвященных механизмам реализации пробы Штанге у здоровых и больных людей. Большое значение имели также исследования, изучавшие возможную эффективность тактики периоперационного ведения пациентов, отмены препаратов, связанных с риском гипотензии, оценивающих влияние методов искусственной вентиляции легких на гемодинамику. В диссертационном исследовании последовательно и взаимосвязано применялись различные методы научного познания: эксперимент, наблюдение, анализ, дедукция, синтез, описание, прогнозирование. Результатом работы стал алгоритм периоперационного ведения пациентов высокого риска.

Положения, выносимые на защиту

1. Проба с задержкой дыхания на вдохе является точным и воспроизводимым методом оценки чувствительности периферического хеморефлекса.

2. Проба с задержкой дыхания на вдохе отражает степень снижения чувствительности периферического хеморефлекса при хронических заболеваниях за исключением пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезни легких и у пациентов с ожирением.

3. Чувствительность барорефлекса обратно пропорциональна чувствительности периферического хеморефлекса. Пробы с задержкой дыхания на вдохе является надежным методом оценки дисфункции барорефлекса в предоперационный период.

4. Длительность произвольного порогового апноэ менее 34 секунд, наряду с пожилым возрастом, 3 классом по ASA и наличием застойной

хронической сердечной недостаточности являются факторами риска развития критических инцидентов. Шкала прогнозирования критических инцидентов на основе пробы с задержкой дыхания на вдохе является точным инструментом оценки периоперационного риска.

5. Анестезия пропофолом, как и анестезия севофлюраном приводят к клинически значимому снижению чувствительности артериального барорефлекса у пациентов высокого риска.

6. Отмена приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина за 24 часа до операции связана со снижением частоты гемодинамических инцидентов у пациентов высокого риска.

7. Оптимальным уровнем конечно-экспираторного давления у пациентов высокого риска является 10 см. вод. ст. Применение маневра рекрутмента связано с увеличением частоту гемодинамических инцидентов в группе высокого риска.

8. У пациентов с высоким риском гемодинамических инцидентов не следует применять профилактический маневр рекрутмента вследствие высокого риска гемодинамических инцидентов.

9. Применение объективного мониторинга глубины анестезии у пациентов с высоким риском критических инцидентов снижает риск развития критических инцидентов.

10. Разработанный алгоритм периоперационного ведения пациентов высокого риска позволяет снизить частоту гемодинамических и респираторных критических инцидентов.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов вытекает из достаточного количества наблюдений на этапах исследования, наличием групп сравнения, рандомизацией в исследованиях, по оценке влияния методов лечения. Основные положения доложены и обсуждены на VI, VII, X, XI, XIII Всероссийских научно-методических конференциях «Рекомендации и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2009, 2010, 2013, 2014, 2016), на

II, III и IV Конгрессах анестезиологов и реаниматологов Юга России «Безопасность пациентов в анестезиологии-реаниматологии, высокотехнологичные и инновационные методы интенсивной терапии» (Ростов-на-Дону, 2016, 2018, 2020), на XIII, XIV, XV Съездах Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (Санкт-Петербург, 2012; Казань, 2014; Москва, 2016), Съездах Европейского общества анестезиологов (Стокгольм, 2014; Берлин, 2015; Лондон, 2016; Женева, 2017; Копенгаген, 2018), 35, 37, 38 Симпозиумах по интенсивной терапии и экстренной медицине (Брюссель, 2015, 2017, 2018), 37 Съезде Европейского общества по регионарной анестезии (Дублин, 2018).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 49 научных работ, из них 23 в журналах, рекомендованных ВАК, из них 12 - в журналах, индексированных в базе данных Scopus, а 5 - в базе данных Web of Science, получено 4 патента на изобретение.

Внедрение результатов исследования

Результаты внедрены на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; отделении анестезиологии-реанимации клиники федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; в отделении анестезиологии-реанимации № 5 государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, отделении анестезиологии-реанимации №1 государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского

края «Ставропольская краевая клиническая больница», государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический онкологический диспансер №1» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично произведен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной оценке периоперационного риска и роли функциональных проб в прогнозировании течения периоперационного периода. Автором проведен проспективный анализ периоперационного ведения пациентов, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, разработан алгоритм анестезиологического обеспечения обширных абдоминальных операций у пациентов высокого риска развития критических инцидентов. Автор принимал непосредственное участие в анестезии и послеоперационном ведении большинства пациентов в исследуемых группах. Полученные результаты проанализированы автором, обсуждены, сопоставлены с данными литературы, на основании чего сформулированы выводы и практические рекомендации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 274 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 49 рисунками и содержит 70 таблиц. Библиографический указатель содержит 26 отечественных работ и 504 зарубежных источников.

ГЛАВА 1. РОЛЬ ОЦЕНКИ РЕФЛЕКТОРНОЙ РЕГУЛЯЦИИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Нарушение рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы: периферический хеморефлекс как звено патогенеза хронических заболеваний кардиореспираторной системы и его взаимосвязь с барорефлексом

В настоящее время большое внимание специалистов совершенно разных областей приковано к роли основных регулирующих механизмов в прогрессировании заболеваний и их прогнозе (Bernardi L. et al., 2016; Kishi T.H. et al., 2016; Singh R.B. et al., 2019). К таким механизмам относится периферический хеморефлекс и барорефлекс. Хеморефлекс и барорефлекс тесно связаны между собой, хеморефлекс индуцирует вентиляторную реакцию, увеличивающую симпатическую активацию и являющуюся модулятором артериального барорефлекса благодаря непосредственному взаимодействию на уровне интеграционных центров продолговатого мозга и через респираторно-индуцированные изменения в венозном возврате, ударном объеме и артериальном давлении, которые модулируют частоту сердечных сокращений с помощью барорефлекса (Sleight P. et al., 1995; Bernardi L. et al., 2001). Изменения чувствительности барорефлекса в свою очередь модулируют вентиляцию (Francis D.A. et al., 2000). Только глобальный взгляд на рефлекторные изменения позволят нам понять их реальную природу и значение для клинической медицины.

Данные литературы показывают, что хемочувствительные клетки каротидных гломусов вовлечены в патогенез таких заболеваний, как синдром внезапной детской смерти (Gauda et al., 2004; Pozionato et al., 2013), врожденный синдром центральной гиповентиляции (Cutz E. et al., 1997), а также онкологические новообразования сонных артерий. Среди всех заболеваний до последнего времени наиболее распространенным клиническим состоянием, связанным с каротидными

синусами, считались опухоли, которые лечатся оперативным путем или с помощью лучевой терапии (Suarez C. et al., 2014; Fudim M. et al., 2015). Примерно треть всех публикаций о каротидных синусах с 1900 по 2016 год была связана с опухолями. Тем не менее, результаты современных исследований продемонстрировали, что аномально увеличенный афферентный поток от хемочувствительных структур этих зон вызывает симпатическую гиперреактивность, которая является общим признаком резистентной артериальной гипертензии, систолической сердечной недостаточности, обструктивного сонного апноэ и других заболеваний (Schultz H.D. et al., 2013; Prabhakar N.R. et al., 2016; Iturriaga R. et al., 2016, 2017; Conde S.V. et al., 2017). В последнее десятилетие все большее внимание стало уделяться идее о том, что периферический хеморефлекс играет важную роль в прогрессировании и поддержании артериальной гипертензии, кардиореспираторных и вегетативных изменений при других хронических заболеваниях кардиореспираторной системы. Результаты исследований с использованием экспериментальных моделей внесли свой вклад в новую идею о том, что повышенная чувствительность хеморефлекса участвует в патогенезе этих заболеваний и у человека (рис. 1.1).

Повышенная симпатическая активность, вызванная увеличенной импульсацией от хеморецепторов, наряду со снижением эффективности барорефлекса, ухудшает регуляцию вазомоторного тонуса кровеносных сосудов, что приводит к эндотелиальной дисфункции и артериальной гипертензии. Механизмы, лежащие в основе хемосенсорного потенцирования, вызванного этими заболеваниями, полностью не известны. Однако вполне вероятно, что изменение нормального процесса хемотрансдукции рецепторов из-за окислительного стресса является основной причиной (Peng Y.J. et al., 2003, 2004; Ding Y. et al., 2009; Del Rio R. et al., 2010; Conde S.V. et al., 2017).

Вполне вероятно, что дальнейшие исследования в этом направлении позволят понять роль периферической хеморецепции в патогенезе хронических заболеваний.

НШ 1а/ НШ 2а- факторы транскрипции генов, индуцируемые гипоксией, ЭТ-1 - эндотелин 1, АТ II - ангиотензин II, N0 - оксид азота, H2S - сероводород

Рисунок 1.1 - Вклад нарушений периферической хемочувствительности в патогенез хронических заболеваний

1.1.1 Периферический хеморефлекс в норме и при хронических заболеваниях кардиореспираторной системы

Хемочувствительные клетки каротидных телец (КтТ) являются главными периферическим хеморецепторами, который реагируют на артериальное напряжение кислорода (Р02), углекислого газа (РС02) и рН. В ответ на гипоксемию, гиперкапнию и ацидоз активация данного рефлекса вызывает

респираторные, вегетативные и сердечно-сосудистые реакции. Классическая физиологи рассматривает КтТ, как основной периферический сенсор кислорода, запускающий рефлекторные физиологические реакции на острую гипоксемию и облегчающий вентиляторную адаптацию к хронической гипоксемии в условиях недостатка кислорода. Однако растущее число экспериментальных данных подтверждает новую концепцию о том, что аномально увлеченная импульсация от хеморецепторов КтТ к стволу головного мозга способствует гиперактивации симпатической нервной системы и прогрессированию хронических кардиореспираторных заболеваний.

Каротидные тельца реагируют на изменение разнообразных физиологических параметров (Gonzalez C. et al., 1994; Pardal R. et al., 2002; Iturriaga R. et al., 2004; Nurse C.A. et al., 2005). Рефлекторные кардиореспираторные реакции характеризуются гипервентиляцией и усилением симпатического тонуса сосудистого русла и вызывая увеличение частоты сердечных сокращений (рисунок 1.2).

Хеморецепторные клетки КтТ (тип I), осуществляющие синаптический контакт с нервными окончаниями хемосенсорных нейронов, считаются датчиками указанных выше стимулов (Gonzalez C. et al., 1994; Pardal R. et al., 2002). Современная модель хеморецепции КтТ предполагает, что гипоксия и гиперкапния/ацидоз закрывают вольтаж-независимые (TASK) и вольтаж-зависимые калиевые каналы, приводя к деполяризации гломусных клеток, поступлению ионов кальция через кальциевые каналы L-типа и высвобождению одного или нескольких возбуждающих нейротрансмиттеров, что усиливает разряд по нервным окончаниям хемосенсорных нейронов (Lopez-Barneo J. et al., 2002; Iturriaga R. et al., 2007). В клетках гломуса присутствует несколько медиаторов, но ацетилхолин и аденозинтрифосфат считаются основными (Lopez-Barneo J. et al., 2002; Iturriaga R. et al., 2007). Однако другие медиаторы, такие как дофамин, гистамин, оксид азота (NO), монооксид углерода, H2S и эндотелин-1, модулируют хемосенсорный процесс, производя воздействие на кровеносные сосуды КтТ или прямое воздействие на клетки гломуса (Lopez-Barneo J. et al., 2002; Iturriaga R. et

al., 2007). Существуют работы, подтверждающие тот факт, что выделение цитокинов и фактора некроза опухолей (ФНО-а), модулируют хеморецепцию КтТ у крыс (Lam S.Y. et al., 2008; Powell F.L. et al., 2009).

Рисунок 1.2 - Схема периферического хеморефлекса Как уже было сказано, классическая физиологическая парадигма рассматривает КтТ как основной сенсор кислорода, запускающий вентиляторные реакции на острую гипоксемию и модулирующий вентиляторную акклиматизацию к недостатку кислорода. Несмотря на это, имеются данные о том, что КтТ участвуют в нескольких симпатически опосредованных заболеваниях человека

(Somers V.K. et al.,1999; Koyama Y. et al., 2000; Schultz H.D. et al., 2000; Somers V.K. et al., 2008; Paton J.F. et al., 2013; Porzionato A. et al., 2013; Del Rio R. et al., 2013, 2015). Действительно, селективная абляция КтТ улучшает выживаемость в экспериментальных моделях сердечной недостаточности (Del Rio R. et al., 2013, 2015), предотвращает развитие инсулинорезистентности и артериальной гипертензии у крыс, получающих питание с высоким содержанием жиров (Ribeiro M.J. et al., 2013), а также ослабляет гипертензию, индуцированную хронической интермиттирующей гипоксией в модели обструктивного сонного апноэ у экспериментальных животных (Fletcher E.C. et al., 1992).

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний (Remme W.J. et al., 2001, Lloyd-Jones D.M. et al., 2002). Патофизиология ХСН характеризуется прогрессирующим снижением сердечной функции, что в значительной степени влияет на кровоснабжение большинства органов (Pfeffer M.A et al., 1990; Hanly P.J. et al., 1996; Cohn J.N. et al., 2000). Двумя основными характеристиками ХСН являются наличие вегетативного дисбаланса и нарушение ритма дыхания, которые, как было показано, тесно связаны со степенью сердечной недостаточности (Francis G.S. et al., 1989; Holtz J. et al., 1993; Marcus N.J. et al., 2014). Действительно, вклад повышенной чувствительности периферического хеморефлекса и связанной с ней чрезмерной симпатической активации в развитие и прогрессирование ХСН было продемонстрирован как на людях, так и в экспериментальных моделях на животных (Del Rio R. et al., 2013). Так, было показано, что увеличение импульсации от хемочувствительных клеток играет ключевую роль в прогрессировании кардиореспираторных нарушений при ХСН (Ponikowski P. et al., 2001) и связана с риском неблагоприятного исхода (Giannoni A. et al., 2009). При экспериментальном моделировании ХСН было выявлено тоническое повышение хемосенсорной активности КтТ, что приводило к симпатическому возбуждению и дестабилизации паттерна дыхания (Sun S.Y. et al., 1999).

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Трембач Никита Владимирович, 2021 год

- •

• • ф •

— • •

- • • • • • • • • • • • • • • • ф • • •

• • •

•

1 ■ 1

а

8 9 10 11 12 13 14 15

Скорость пульсовой волны, м/с

Чувствительность -i барорефлекса, мс/мм

рт.ст.

OD

Чувствительность барорефлекса, мс/мм рт.ст.

Ю (а) ^ Ol О) N оо

л>

Г) H г»

со ш

л>

"D

т:

0 Sc

Ï3 ÇT

X QJ

1

Г) Л> ■X

Ю О

СО О

О

сл о

CT)

о

-Ni

о

ю

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка Рис. 3.8 - Корреляции между ЧБР и исследуемыми параметрами

Таблица 3.16 - Факторы, влияющие на ЧБР

Переменная Коэффициент Ст. ошибка Т Р

Константа -2,24

Длительность 0,1 0,01 6,3 <0,0001

теста с

задержкой

дыхания

ФВЛЖ 0,03 0,02 1,5 0,12

Скорость -0,001 0,001 -1,5 0,12

пульсовой

волны

КТ-ргоВКР -0,09 0,09 -1,1 0,27

Возраст -0,01 0,02 -0,9 0,38

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, КТ-ргоВКР - К-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида

Для оценки прогностической ценности теста с задержкой дыхания в определении снижения ЧБР был проведен ROC-анализ.

Уровень ЧБР <3 мс / мм рт.ст. расценивался, как показатель значительного снижения ЧБР (24 пациента). Точка отсечения для продолжительности задержки дыхания составляла <34 с; чувствительность и специфичность для этой точки составляли 75% и 91% соответственно. Площадь под кривой составила 0,93 (0,850,97, р <0,001). Также была рассчитана прогностическая ценность гиперкапнического теста в оценке дисфункции барорефлекса, который тоже показал, хоть и меньшую, но значительную площадь под кривой (0,80) (таблица 3.17).

Таблица 3.17- Прогностическая ценность пробы с задержкой дыхания и гиперкапнической пробы в оценке барорефлекторной дисфункции

Метод Площадь под ROC-кривой СО 95% доверительный интервал

Тест с задержкой дыхания 0,93 0,03 0,85-0,97

Гиперкапнический тест 0,80 0,07 0,69-0,87

Тем не менее, сравнение площади под ROC-кривой для пробы с задержкой дыхания и для гиперкапнического теста (рисунок 3.9) показал, что разница была статистически достоверной (таблица 3.18).

Рис. 3.9 - ROC-кривые для теста с задержкой дыхания и гиперкапнического

теста в прогнозировании снижения ЧБР Таблица 3.18 - Сравнение прогностической ценности для пробы с задержкой дыхания и для гиперкапнического теста в оценке барорефлекторной дисфункции

Разница между площадям под кривой 0,13

Стандартная ошибка 0,06

95% доверительный интервал 0,01-0,25

z статистика 2,11

Уровень значимости Р = 0,034

Таким образом, увеличение чувствительности периферического хеморефлекса сопровождается снижением чувствительности артериального барорефлекса. Как длительность произвольного порогового апноэ, так и гиперкапнический тест являются предикторами снижения барорефлекторной функции ниже критического уровня в 3 мс/мм рт. ст., однако проба с задержкой дыхания обладает большей прогностической ценностью. Длительность произвольного порогового апноэ меньше 34 секунд с достаточной вероятностью предсказывает критическую дисфункцию артериального барорефлекса.

3.4 Оценка структуры критических инцидентов во время анестезии у больных с различной длительностью произвольного порогового апноэ и возможности пробы с произвольной задержкой дыхания на вдохе в

прогнозировании их развития.

Общее количество критических инцидентов составило 275 у 156 пациентов (60,9% от всех исследуемых). У некоторых пациентов встречалось несколько инцидентов. Критические инциденты распределились на этапах анестезии следующим образом: на этапе поддержания анестезии возникало 39,3% от всех инцидентов (101 случай). При этом в первые 3 ч анестезии было выявлено только 24 из них (23,7%), а в последующие часы протекания анестезии - 77 инцидент. Вторым по частоте возникновения неблагоприятных эпизодов этапом анестезии являлась индукция анестезии, на ее долю приходилось 35,2% от общего числа инцидентов (97 случаев). Наконец, 28% инцидентов от общего числа возникало во время выхода из анестезии (77 случаев).

Наиболее часто в общей популяции наблюдали гемодинамические инциденты преимущественно в виде гипотензии и брадикардии и респираторные инциденты в виде гипоксемии (таблица 3.19). Количество метаболических инцидентов было невелико в общей популяции (около 12,7% от общего количества инцидентов); они представлены в основном замедленным восстановлением нейромышечной

проводимости и в меньшей степени замедленным послеоперационным пробуждением и гипотермией.

Таблица 3.19 - Количество критических инцидентов в исследуемой группе

Критические инциденты Всего

Всего 275

Гемодинамические 152

Гипотензия 118

Гипертензия 9

Брадикардия 15

Аритмия 10

Респираторные 88

Гипоксемия 54

Гиперкапния 24

Продленная ИВЛ 10

Метаболические 35

Гипотермия 8

Замедленное восстановление нейромышечной проводимости 14

Замедленное послеоперационное пробуждение 13

Для оценки вклада предоперационных факторов в риск развития интраоперационных критических инцидентов был проведен логистический регрессионный анализ, в который вошли факторы, достоверно различавшиеся между группами с резвившимися критическими инцидентами и группой без критических инцидентов в унивариантном анализе (таблица 3.20).

Таблица 3.20- Факторы, включенные в логистический регрессионный

анализ

Фактор Пациенты Пациенты Относительный Р

с КИ (n=156) без КИ (n=100) риск (95%ДИ)

Класс по ASA >2, n 82 31 1,41 (1,15-1,71) 0,0007

ППА<34 сек, n 105 27 1,90 (1,51-2,39) <0,0001

Симптомы застойной 53 11 1,54 (1,29-1,83) <0,0001

сердечной

недостаточности, n

Возраст > 65 лет, n 80 29 1,42 (1,17-1,72) 0,0004

Мужской пол, n 106 42 1,54 (1,23-1,94) 0,0002

Индекс NSQIP > 1%, n 53 23 1,21 (1,00-1,48) 0,05

Проведенный анализ показал, что длительность произвольного порогового

апноэ, наряду с пожилым возрастом, 3 классом по ASA и наличием застойной ХСН являются предикторами развития критических инцидентов (таблица 3.21).

Таблица 3.21- Факторы риска развития критических инцидентов

Фактор Коэффициент Ст.ошибка статистика Вальда P

Класс по ASA >3 2,71 0,60 37,67 <0,0001

Длительность

произвольного порогового 5,70 0,78 52,75 <0,0001

апноэ <34 сек

Застойная

сердечная 3,27 0,57 39,25 <0,0001

недостаточность

Пожилой возраст 3,35 0,55 36,61 <0,0001

Константа -6,30 0,85 54,38 <0,0001

Параметры качества модели свидетельствуют о том, что по крайней мере одна переменная влияет на зависимую переменную, а также о хорошей подгонке модели (таблица 3.22)

Таблица 3.22- Общие показатели качества модели

Параметр Значение

-2 логарифмическое правдоподобие для нулевой модели 344,255

-2 логарифмическое правдоподобие для целой модели 155,998

Х2 188,257

Степени свободы 4

Р Р < 0,0001

Коэффициент детерминации Сох & Snell R2 0,5207

Коэффициент детерминации Nagelkerke R2 0,7042

Представленное уравнение имеет удовлетворительные статистические характеристики (Хосмера-Лемешева, %2=13,05, р=0,11) (таблица 3.23).

Таблица 3.23- Тест Хосмера-Лемешева

Отсутствие дисфункции Наличие дисфункции Всего

Группа Наблюдаемые случаи Прогнозируемые случаи Наблюдаемые случаи Прогнозируемые случаи

1 33 34,976 3 1,024 36

2 25 26,082 3 1,918 28

3 27 23,235 9 12,765 36

4 13 10,175 18 20,825 31

5 3 5,098 36 33,902 39

6 0 1,023 21 19,977 21

7 0 1,149 27 25,851 27

8 1 0,247 25 25,753 26

9 0 0,0156 12 11,984 12

Сравнение результатов модельной (т.е. согласно уравнению) классификации с фактическим распределением показало высокий процент соответствия. Совпадения в среднем по выборке составляют около 87,5%. Данные о распределении указаны в классификационной таблице 3.24.

Таблица 3.24- Классификационная таблица (пороговое значение p=0,5)

Наблюдаемые случаи Прогнозируемые случаи Процент корректного прогноза

КИ нет КИ есть

КИ нет 85 17 83,33%

КИ есть 15 139 90,26%

Процент случаев, классифицированных корректно 87,5%

С учетом полученного уравнения регрессии, была разработана прогностическая модель (таблица 3.25), где увеличению ЧПХР присваивалось 2 балла, а остальным факторам - по 1 баллу.

Таблица 3.25- Прогностическая модель риска интраоперационных

критических инцидентов

Фактор Количество баллов

Длительность произвольного порогового 2

апноэ <34 сек

Класс по ASA >3 1

Застойная ХСН 1

Пожилой возраст (более 65 лет) 1

Для оценки прогностической значимости разработанной модели был проведен ROC-анализ, показавший, что модель обладает отличной диагностической ценностью в прогнозировании критических инцидентов (таблица 3.26)

Таблица 3.26- Статистические параметры ROC-кривой

Площадь под кривой 0,919

Стандартная ошибка 0,0146

95% ДИ 0,879 - 0,950

z статистика 28,792

Уровень значимости <0,0001

Индекс Юдена J 0,7110

Критерий >2

Чувствительность 72,08

Специфичность 99,02

Анализ показал, что риск критических инцидентов увеличивается при сумме баллов более 2 (таблица 3.27). Таким образом, при наличии у пациентов с длительностью произвольного порогового апноэ <34 сек по крайней мере еще одного фактора риска - вероятность интраоперационных критических инцидентов расценивается как высокий.

Таблица 3.27- Значения отношения правдоподобия для положительных и отрицательных результатов для критериев по шкале на ROC-кривой

Критерий Отношение правдоподобия для положительных результатов 95% ДИ Отношение правдоподобия для отрицательных результатов 95% ДИ

>0 1 1,0 - 1,0

>0 1,19 1,1 - 1,3 0

>1 2,23 1,8 - 2,8 0,069 0,03 - 0,2

>2 73,52 10,4 - 518,2 0,28 0,2 - 0,4

>3 0,87 0,8 - 0,9

>4 0,99 1,0 - 1,0

>5 1 1,0 - 1,0

Чувствительность и специфичность для точки отсечения и других значений шкалы представлены в таблице 3.28.

Таблица 3.28 - Значения чувствительности и специфичности для критериев по

шкале на ROC-кривой

Критерий Чувствительность 95% ДИ Специфичность 95% ДИ

>0 100,00 97,6 - 100 0,00 0,0 - 3,6

>0 100,00 97,6 - 100 15,69 9,2 - 24,2

>1 96,10 91,7 - 98,6 56,86 46,7 - 66,6

>2 72,08 64,3 - 79,0 99,02 94,7 - 100,0

>3 12,99 8,1 - 19,3 100,00 96,4 - 100,0

>4 0,65 0,02 - 3,6 100,00 96,4 - 100,0

>5 0,00 0,0 - 2,4 100,00 96,4 - 100,0

Полученная модель обладает большей прогностической ценность в оценке риска интраоперационных критических инцидентов, чем шкала ASA, индекс сердечно-сосудистого риска Lee, шкалой коморбидности Charlson и калькулятор кардиального риска NSQIP (рисунок 3.10).

100-Specificity

Рисунок 3.10 - ROC -кривая для прогностической модели развития

критических инцидентов

Попарное сравнение ROC-кривых для указанных систем оценки риска показал статистически значимо большую площадь под кривой для разработанной шкалы в прогнозировании критических инцидентов (таблица 3.29).

Таблица 3.29- Различия между площадью под ROC-кривой для разработанной шкалы и другими системами оценки риска

Шкала ASA

Разница между площадями под кривой 0,25

Стандартная ошибка 0,03

95% доверительный интервал 0,18 -0,32

Ъ статистика 6,79

Уровень значимости Р < 0,0001

Шкала Lee

Разница между площадями под кривой 0,20

Стандартная ошибка 0,03

95% доверительный интервал 0,14 - 0,27

Ъ статистика 6,18

Уровень значимости Р < 0,0001

Шкала NSQIP

Разница между площадями под кривой 0,092

Стандартная ошибка 0,03

95% доверительный интервал 0,03- 0,15

Ъ статистика 3,02

Уровень значимости Р = 0,0025

Индекс Charlson

Разница между площадями под кривой 0,19

Стандартная ошибка 0,03

95% доверительный интервал 0,12- 0,25

Ъ статистика 5,71

Уровень значимости Р < 0,0001

Полученная модель позволила ретроспективно выделить группу пациентов с высоким риском (113 пациентов) и низким риском (143 пациента) развития критических инцидентов. В группе высокого риска частота КИ составила 91% (103 пациентов) (по сравнению с 37% (53 пациента) в группе низкого риска). В группе пациентов низкого риска чаще всего встречались пациенты с 2 баллами по разработанной шкале (56%), при этом у 36 пациентов регистрировалось только снижение ППА менее 34 секунд, а у 34 пациентов - сочетание двух факторов риска. Только у одного пациента группы высокого риска отмечено наличие всех факторов риска и, соответственно - 5 баллов по разработанной шкале. Основная часть пациентов (80%) имела 3 балла, при этом у 18 пациентов это выражалось в наличии 3 факторов риска при значении ППА 34 и более, а у 74 пациентов - в сочетании низкой продолжительности ППА и одного из выявленных факторов риска (рис. 3.11).

Рисунок 3.11 - Распределение пациентов по количеству баллов в группе низкого риска (а) и высокого риска (б) Средняя продолжительность задержки дыхания составила 45± 7 с в группе низкого риска и 23 ± 6 с в группе высокого риска (Р <0,001), Уровень ЧБР составил 7,07 ± 1,44 мс/мм рт.ст. и 4,54 ± 1,31 соответственно (Р=0,006), а уровень ЧПХР 0,235 ± 0,08 мс/мм рт. ст. и 0,467± 0,12, что подтверждает данные характере

а

нарушений рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы у пациентов с различной длительностью ППА (рис 3.12).

8 7 6 5 4 3 2 1 0

а)

0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0

б)

7,07

Низкий риск

0,235

Низкий риск

ЧБР

р=0,006

ЧПХР

р<0,0001

4,54

Высокий риск

0,467

Высокий риск

Рисунок 3.12 - Длительность ЧБР (а) и ЧПХР (б) в зависимости от риска КИ

В таблице представлена структура критических инцидентов в зависимости от исходного риска их развития (таблица 3.30)

Таблица 3.30 -Частота критических инцидентов в зависимости от риска

Критические инциденты Всего пациентов Высокий риск (п=113) Низкий риск (п=143)

Кол-во % Кол-во % Р

156 103 91,1 53 37,2 <0,0001

Гемодинамические 117 74 65,4 39 27,2 <0,0001

Гипотензия 95 61 54,0 34 23,7 0,0001

Гипертензия 4 2 1,7 2 1,4 1,0

Брадикардия 12 7 6,2 5 3,5 0,3

Аритмия 8 7 6,2 1 0,7 0,02

Респираторные 37 24 21,2 13 9,0 0,006

Гипоксемия 24 18 15,9 6 4,2 0,0014

Гиперкапния 6 3 2,7 3 2,1 1,0

Продленная ИВЛ 10 6 5,8 4 2,8 0,34

Метаболические 35 22 13,3 13 7,0 0,016

Гипотермия 8 5 3,5 3 2,8 0,29

Замедленное

восстановление нейромышечной 14 8 3,8 6 2,8 0,31

проводимости

Замедленное

послеоперационное 13 9 8,0 4 2,0 0,06

пробуждение

При анализе структуры гемодинамических инцидентов обращает на себя внимание то факт, что при наличии высокого риска частота возникновения гемодинамических инцидентов была значимо выше, чем в группе с низким риском.

Также наблюдали статистически значимые отличия между группами по частоте возникновения гипотензии, причем как в подгруппе с высоким риском, так и в подгруппе с низким риском это было основным критическим инцидентом. Случаи гипертензии, брадикардии и аритмии носили единичный характер, однако четко наблюдалась тенденция, что данных инцидентов в подгруппе с высоким риском было больше, особенно - эпизодов аритмии (различия достоверны).

Наибольшая частота респираторных инцидентов была зарегистрирована в подгруппе высокого риска. Данные инциденты во время анестезии были представлены в основном гипоксемией. Случаи гиперкапнии носили единичный характер, различий в проведении продленной ИВЛ не обнаружено.

Температурный гомеостаз в обеих группах у большей части пациентов оставался в пределах нормы в течение всей операции. В восстановлении нейромышечной передачи значимых отличий в группах выявлено не было, однако частота замедленного послеоперационного пробуждения была выше в группе высокого риска. В целом, у пациентов высокого риска метаболические КИ статистически значимо встречались чаще.

В группе высокого риска возникло всего 163 критических инцидента (у 103 пациентов из 113), в группе низкого риска - 112 (у 53 пациентов из 143). Гемодинамические критические инциденты в группе высокого риска одинаково часто возникали на этапе индукции и поддержания анестезии (р=0,46) и реже всего - на этапе пробуждения (р <0,01 по сравнению с первыми двумя этапами). В группе же низкого риска КИ распределялись по этапам равномерно (р=0,09). Количество гемодинамических КИ было больше в группе высокого риска в целом (94 против 58, р <0,001), а также на этапах индукции и поддержания анестезии (рисунок 3. 13а). При анализе количества возникновения критических респираторных инцидентов, было выявлено, что как у пациентов высокого риска, так и у пациентов низкого риска они распределялись равномерно на этапах поддержания анестезии (р=0,11 и р=0,6, соответственно). В целом количество респираторных инцидентов было выше в группе высокого риска (56 против 32, р=0,016), также статистически

значимой разница была только на этапе поддержания анестезии и пробуждения (рисунок 3.13б).

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

15

13

Индукция анестезии Поддержание Выход из анестезии

анестезии

Этап

■ Высокий риск ■ Низкий риск

а

25 22

Индукция анестезии Поддержание Выход из анестезии

анестезии

Этап

■ Высокий риск ■ Низкий риск

б

Рисунок 3.13 - Количество гемодинамических (а) и респираторных (б)

инцидентов на этапах анестезии Интраоперационные характеристики, такие как длительность анестезии, кровопотеря и введение препаратов крови, были сходными между двумя исследуемыми группами; однако пациентам группы высокого риска требовалась более высокая частота поддержки вазопрессорами и больший объем введения

жидкостей для обеспечения гемодинамической стабильности (Таблица 3.31). У пациентов с высоким риском ко второму дню послеоперационного периода наблюдалось больше эпизодов значительных (Qavien-Dmdo > 2) осложнений. Длительное пребывание в стационаре также было более вероятным у пациентов с высоким риском критических инцидентов.

Таблица 3.31 - Интраоперационные и послеоперационные показатели

Параметр Низкий риск Высокий риск Р

Вид анестезии, % анестезии пропофолом 44 40 0,88

Темп инфузии, мл/кг/ч 7,3 ± 1,7 11,4 ± 2,4 <0,001

Потребность в вазопрессорах, п 42 86 <0,001

Длительность пребывания в стационаре, сутки 7,3 ± 2,4 9,2 ± 2,7 0,013

Наличие 1 и более осложнений по Qavien-Dmdo > 2, п 12 21 0,016

Выраженность послеоперационного болевого синдрома была ожидаемо

выше при кашле, чем в покое, однако достоверных различий между группами отмечено не было (таблица 3.32).

Таблица 3.32 - Выраженность послеоперационного болевого синдрома в

группах

Низкий риск Высокий риск

р* Баллы р*

Время после Баллы по Баллы по Баллы по по ЧРШ

окончания ЧРШ в ЧРШ при ЧРШ в при

операции покое кашле покое кашле

4 часа 3,1±1,2 4,3±1,4 <0,001 2,9±1,1 4±1,3 <0,001

8 часов 3,4±1,3 4,2±1,3 0,021 3,1±1,2 3,9±1,5 <0,001

12 часов 3,2±1,2 4,1±1,1 0,017 3±1,1 3,9±1,3 <0,001

18 часов 2,6±1,0 3,4±1,2 0,014 2,7±1,3 3,5±1,0 0,026

24 часа 2,2±0,9 3,1±1,3 <0,001 2,4±1,0 3±1,1 0,037

36 часов 2,1±0,8 2,5±0,9 0,037 2±0,9 2,6±0,9 0,035

48 часов 1,6±0,9 1,9±1,0 0,071 1,4±0,8 2*±0,9 0,029

ЧРШ - числовая рейтинговая шкала

* по сравнению со значением в покое

Также не было отмечено различий между группами в потребности в дополнительном обезболивании наркотическими анальгетиками (таблица 3.33)

Таблица 3.33 - Потребность в дополнительном послеоперационном

введении морфина

Низкий Высокий p#

Этап риск риск

Первые сутки послеоперационного периода 10,2±3,2 9,7±3,1 0,23

Вторые сутки послеоперационного периода 5,8*±2,2 5,2*±2,4 0,19

р* <0,001 <0,001 -

* во вторые сутки по сравнению с первыми сутками

# при сравнении высокого и низкого риска

Таким образом, критические инциденты возникают у значительной части пациентов, подвергающихся операциям на органах брюшной полости, основную часть в структуре занимают гемодинамические инцидента, а именно- гипотензия. Проведенный анализ показал, что длительность произвольного порогового апноэ, наряду с пожилым возрастом, 3 классом по ASA и наличием застойной ХСН являются предикторами развития критических инцидентов.

Полученная модель обладает большей прогностической ценность в оценке риска интраоперационных критических инцидентов, чем шкала ASA, индекс сердечно-сосудистого риска Lee, шкала коморбидности Charlson и калькулятор кардиального риска NSQIP. В группе высокого риска частота КИ составила 91% (103 пациентов) (по сравнению с 37% (53 пациента) в группе низкого риска). В группе высокого риска было зарегистрировано достоверно большее количество тяжелых послеоперационных осложнений и большая длительность пребывания пациентов в стационаре. Несмотря на меньшую чувствительность артериального барорефлекса в группе высокого риска, достоверного увеличения выраженности послеоперационного болевого синдрома не наблюдалось.

3.5 Изучение влияния метода анестезии на частоту критических инцидентов

и динамику барорефлекса

С целью анализа динамики ЧБР в условиях различных видов анестезии было проведено рандомизированное контролируемое исследование (исследование 3.1, протокол представлен в главе 2 на странице 97). Было набрано две группы

пациентов (высокого и низкого риска), которые были разделены на две подгруппы по виду анестезии - севофлюраном (С) и пропофолом (П).

Исходные характеристики в подгруппах представлены в таблице 3.34. Таблица 3.34 - Предоперационные параметры в группах в зависимости от

вида анестезии и риска КИ

Параметр Низкий риск Высокий риск

П С П С

Возраст, лет 44,6*±4,4 45,3*±3,1 58,9±5,4 57,1±6,4

Вес, кг 79,6±4,0 75,7±7,2 76,5±5,1 74,5±6,1

Рост, см 1,76±0,06 1,75±0,09 1,72±0,09 1,71±0,05

Индекс массы тела, кг/м2 25±2,5 23±1,5 24±2,8 23±2,3

ППА, сек 41,8*±11 43,5*±10 28,4±8 27,8±9

Чувствительность барорефлекса, мс/мм рт. ст. 8,65* ± 1,78 7,57* ± 1,41 4,56 ± 1,38 4,41 ± 1,27

ФВЛЖ % 44±9 44±11 41±10 40±10

Пол, % мужчин 60 55 55 57,5

ЧСС, мин -1 86±10 83±10 87±12 79±10

АДс, мм рт.ст. 141±23 132±18 140±21 134±21

АДд, мм рт.ст. 87±14 83±10 84±13 85±11

SpO2,% 98,2±1,1 98,3±0,9 98,5±1,0 94,6±0,9

РаС02, мм рт.ст. 32,8±1,5 33,4±1,3 35,4±1,3 32,5±1,2

Ра02, мм рт.ст. 86,7±4,5 84,8±3,7 86,8±4,7 86,3±4,2

ФЖЕЛ, % от должного 94,0±2,6 92,0±3,4 96,0±2,2 92,0±5,6

ОФВ1, от должного 93,0±3,3 93,0±2,8 95,0±2,3 94,0±3,3

ОФВ1/ФЖЕЛ, от должного 0,98±0,05 0,94±0,06 0,94±0,05 0,94±0,04

Частота дыхания, мин-1 11,3±2,1 12,3±2,1 15,3±3,1 15,3±2,1

* - р <0,05 по сравнению с высоким риском

АДд - диастолическое артериальное давление, АДс - систолическое артериальное давление, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду, ППА - произвольное пороговое апноэ, ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ЧСС - частота сердечных сокращений, РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови, Ра02 - парциальное напряжение кислорода

Закономерно, возраст был выше у пациентов высокого риска, так же, как и длительность ППА, чувствительность барорефлекса, в подгруппах по виду анестезии значимых различий в параметрах выявлено не было. По исходной

структуре сопутствующих заболеваний подгруппы были сопоставимы (таблица 3.35)

Таблица 3.35- Характеристики сопутствующих заболеваний в подгруппах

Параметр Низкий риск Высокий риск

П С П С

Сопутствующие заболевания

ХСН, % пациентов 55 57,5 50 52,5

ИБС, % пациентов 27,5 30 35 37,5

ГБ,% пациентов 60 50 70 67,5

ХОБЛ, % пациентов 10 10 12,5 15

Сахарный диабет, % пациентов 10 5 10 12,5

Другие заболевания, % пациентов 10 5 15 10

Принимаемые препа раты

Бета-блокаторы, % пациентов 55 59 57 59

ИАПФ/АРА, % пациентов 40 50 60 57,5

Отмена ИАПФ/БРА, % от 5 10 17,5 10

принимавших

Диуретики, % пациентов 15 10 20 15

Нитраты, % пациентов 0 2,5 5 5

Блокаторы Са каналов, % 15 15 10 17,5

пациентов

Инсулин, % пациентов 5 2,5 5 10

БРА-блокаторы рецепторов к ангиотензину, ИАПФ-ингибиторы

ангиотензин-превращающего фермента, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ГБ -гипертоническая болезнь, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ -хроническая обструктивная болезнь легких

Исходно, средняя ЧБР была значимо ниже в группе с низким риском, при этом статистическая значимость сохранялась на всех этапах исследования (табл. 3.36). После индукции анестезии во всех группах наблюдалась тенденция к снижению ЧБР, при этом в подгруппах с исходно низкими значениями ЧБР (то есть у пациентов высокого риска), она снижалась ниже 3 мс/мм рт. ст., что характеризуется, как выраженная дисфункция барорефлекса. После окончания операции и через 6 ч после экстубации существенных изменений по сравнению с интраоперационными значениями не наблюдалось. Оценка ЧБР через 24 ч показала, что, хотя ЧБР во всех подгруппах была значительно выше, чем в предыдущие моменты времени, она не вернулась к исходным значениям.

Таблица 3.36- Динамика ЧБР в течение периоперационного периода во время анестезии у пациентов с высоким и низким риском развития КИ в

зависимости от вида анестезии

Низкий риск Высокий риск

Этап П С П С

(Т1) Исходно, мс/мм рт. ст. 7,57 ± 1,41@ 8,65 ± 1,78@ 4,41 ± 1,27 4,56 ± 1,38

(Т2) После индукции анестезии, мс/мм рт. ст. 4,71 ± 1,23*@ 4,91 ± 1,37*@ 2,34 ± 0,56* 2,76 ± 0,81*

(Т3) Через 1 час после индукции 4,41 ± 1,46*@ 4,51 ± 1,36*@ 2,43 ± 0,83* 2,68 ± 0,72*

(Т4) В конце операции, мс/мм рт. ст. 4,18 ± 1,26*@ 4,23 ± 1,39*@ 2,68 ± 0,72* 2,98 ± 0,58*

(Т5) 6 ч после экстубации, мс/мм рт. ст. 4,31 ± 1,13*@ 4,30 ± 1,02*@ 3,11 ± 0,34* 3,02 ± 0,49*

(Т6) 24 ч после экстубации, мс/мм рт. ст. 5,56 ± 1,28*@ 5,98 ± 1,39*#@ 3,42± 0,65*# 3,35 ± 0,57*#

* - р<0,05 по сравнению с исходной величиной

# - р<0,05 по сравнению с Т2, Т3, Т4, Т5 @ - р<0,05 по сравнению с низким риском

Через 6 ч после операции у пациентов низкого риска значения ЧБР были ниже 3 мс/мм рт. ст. в 12,5% случаев при анестезии пропофолом, при анестезии севофлюраном - в 10%, у пациентов высокого риска - в 45% и 42,5% случаев, соответственно. Через 24 ч в группе низкого риска только у двух пациентов в группе анестезии пропофолом и у одного в подгруппе анестезии севофлюраном наблюдалась эта дисфункция, в группе высокого риска - 12,5% и 15%,

соответственно. Достоверных различий между подгруппами по виду анестезии в динамике ЧБР отмечено не было

При сравнении частоты критических инцидентов у пациентов высокого риска между видами анестезии различий значимых отличий не наблюдалось (таблица 3.37)

Таблица 3.37 -Частота критических инцидентов у пациентов высокого риска

в зависимости от вида анестезии

Критические инциденты С П Р

Кол-во % Кол-во %

34 85 33 82,5 1,0

Гемодинамические 30 75 28 70 0,8

Гипотензия 22 55 23 57,5 1,0

Гипертензия 1 2,5 1 2,5 1,0

Брадикардия 5 12,5 4 10 1,0

Аритмия 4 10 3 7,5 1,0

Респираторные 9 22,5 10 25 1,0

Гипоксия 7 17,5 6 15 0,77

Гиперкапния 2 5 2 5 1,0

Продленная ИВЛ 2 5 3 7,5 1,0

Метаболические 5 12,5 6 15 1,0