Вегетативная составляющая периоперационного гипертензионного синдрома у больных ИБС тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Аксельрод, Борис Альбертович

• Аксельрод, Борис Альбертович
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аксельрод, Борис Альбертович

Список сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы

1. Роль ВНС в поддержании гемодинамического равновесия у больных ИБС

2. Артериальное давление у больных ИБС

3. Принципы профилактики и лечения периоперационной артериальной гипертензии у больных ИБС

4. Объективная оценка состояния ВНС у больных ИБС

5. Ортостатические пробы у больных ИБС

Глава II.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

1. Антропометрическая и клиническая характеристика групп

2. Обследование контрольной группы и больных до операции

3. Характеристика оперативных вмешательств

4. Анестезиологическое обеспечение

5. Обследование больных во время операции

6. Показатели ВСР и диагностические критерии для определения типа вегетативного ответа

7. Уровень АД в предоперационном периоде и во время анестезии

8. Систематизация и статистическая обработка данных

Глава III. Результаты исследования

1. Анализ результатов активной ортостатической пробы

2. Гемодинамическая нестабильность во время анестезии

3. Связь гемодинамических нарушений во время анестезии с данными предоперационного обследования больных

4. Гемодинамика и спектральный анализ ВСР до ИК

5. Анализ результатов антиортостатической пробы

6. Гемодинамика и спектральный анализ ВСР после ИК

7. Показатели центральной гемодинамики

8. Анализ фармакологических компонентов анестезии

9. Мониторинг ЭЭГ и показатели газового состава крови

10. Исходы и осложнения оперативного вмешательства

Глава IV. Обсуждение полученных результатов

1. Периоперационная артериальная гипертензия во время анестезии у больных ИБС

2. Оценка состояния ВНС с помощью ортостатических проб в программе анестезиологического обеспечения больных ИБС

3. Связь уровня АД в предоперационном периоде и во время ортостатических проб с периоперационной артериальной гипертензией

4. Влияние типа вегетативного ответа на частоту периоперационной артериальной гипертензии у больных ИБС

5. Пути решения проблемы периоперационной артериальной гипертензии у больных ИБС

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Вегетативная составляющая периоперационного гипертензионного синдрома у больных ИБС»

1. Актуальность

В настоящее время человечество охвачено пандемией сердечнососудистых заболеваний, которые являются самой частой причиной смерти в развитых странах [154]. В хирургическом стационаре у больных старшей возрастной группы ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из часто встречающихся сопутствующих заболеваний. Поэтому любой анестезиолог в своей повседневной практике сталкивается с больными, у которых имеется патология коронарного русла [64]. Высокая заболеваемость ИБС привела к тому, что аортокоронарное шунтирование (АКШ) сегодня стало рутинной операцией. Только в США в год выполняется более 500 ООО таких вмешательств [112].

Большинство больных ИБС относится к группе высокого анестезиологического риска (III-V по классификации ASA). Для них характерны непрогнозируемые изменения гемодинамики в ответ на хирургический стресс, а также высокая чувствительность к фармакологическим препаратам, которые используются во время анестезии. Большинство периоперационных осложнений у данной категории пациентов возникает из-за нарушения баланса между доставкой и потреблением кислорода к органам мишеням. В том случае если ИБС сочетается с гипертонической болезнью, риск гемодинамической нестабильности во время анестезии значительно возрастает.

Гипертоническая болезнь является одним из наиболее частых спутников ИБС. До 60% гипертоников умирают от острого инфаркта миокарда [87]. В настоящее время высокий уровень артериального давления наблюдается у 40% взрослого населения популяции в развитых странах, а после 60 лет частота артериальной гипертензии достигает 60% [59]. Даже если пациент получает адекватную гипотензивную терапию, у больных с гипертонической болезнью выше риск возникновения гемодинамической нестабильности, ишемии миокарда во время анестезии, а также частота сердечно-сосудистых осложнений после операции [85,128]. Поэтому наличие у больного в анамнезе гипертонической болезни, особенно в сочетании с поражением коронарного русла ассоциируется с более высокой летальностью в раннем послеоперационном периоде [53,83,86,128].

Несмотря на многочисленные работы [28,62,87,125,126], посвященные периоперационной артериальной гипертензии (ПАГ) у больных ИБС, до настоящего времени проблема остается нерешенной. Повышение артериального давления по-прежнему остается одним из наиболее частых осложнений оперативных вмешательств у больных ИБС. Например, во время аортокоронарного шунтирования периоперационная артериальная гипертензия регистрируется у 60-80% пациентов [62,100,149,150], тогда как при протезировании клапанов сердца только в 5% случаев [61,62].

Повышение артериального давления является одной из физиологических реакций человека на стресс [2]. Однако во время оперативного вмешательства артериальная гипертензия возникает в ответ на хирургическую агрессию и носит явно патологический характер [2,29]. Негативную роль периоперационных гипертензионных и гипердинамических реакций для больных ИБС отмечают многие авторы [2,29,87,100,130,141].

Во время ПАГ рост артериального давления происходит за счет повышения общего периферического сосудистого сопротивления и/или сердечного выброса [68,156]. При этом резко увеличивается работа сердца, возрастает потребление кислорода миокардом. Однако из-за поражения коронарных артерий не происходит адекватное увеличение его доставки [47]. Высокое внутрижелу-дочковое давление также негативно влияет на коронарный кровоток, т.к. происходит сдавление интрамуральныех коронарных артерий [87]. Эти патофизиологические изменения приводят к возникновению ишемии миокарда, одного из наиболее тяжелых последствий периоперационной артериальной гипертензии [87,100,108,141,147]. Она которая регистрируется во время анестезии у больных ИБС в 20-40% случаев и является предиктором периоперационного инфаркта миокарда [141,147,152].

Кроме того, периоперационная артериальная гипертензия является одним из признаков неадекватности анестезии [2,29], увеличивает кровоточивость

100], а также приводит к росту частоты послеоперационных сосудистых осложнений [100,130].

Несмотря на важность проблемы периоперационной артериальной гипертензии у больных ИБС, до настоящего времени не выявлены четкие предикторы ее возникновения. Большинство авторов отмечают ведущую роль нарушений вегетативной регуляции в осуществлении гипертензионных реакций [28,29]. Особое значение придается высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Для больных ИБС и, особенно с гипертонической болезнью, она характерна даже в повседневной жизни [38,76,142,154]. Во время оперативного вмешательства избыточная симпатическая активность становится не только ведущей причиной, но и одним из механизмов реализации гипертензионного и гипердинамического ответа сердечнососудистой системы на хирургический стресс [292]. Однако, до настоящего времени патофизиологические механизмы поддержания повышенного уровня артериального давления вполне ясны.

В современной стратегии предоперационной подготовки больных с коронарной патологией большое внимание уделяется снижению активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. В настоящее время применение Р - адреноблокаторов является стандартом предоперационной подготовки больных ИБС [127,152]. Следовательно, можно было ожидать значительное снижение частоты случаев периоперационной артериальной гипертензии, однако на самом деле этого не происходит. Создается впечатление, что до настоящего времени роль ВНС в реализации гипертензионного ответа у больных, которые хронически получают гипотензивную и антиангинальную терапию полностью не определена. Это обусловлено тем, что объективная оценка вегетативного гомеостаза до и во время операции проводится крайне редко.

Отсутствие информации о вегетативной регуляции пациента затрудняет выбор оптимальной методики анестезии [90], не позволяет эффективно провести профилактику гипертензионных реакций и снижает результативность эмпирически подобранной интраоперационной гипотензивной терапии. Возможно, именно поэтому до настоящего времени для нормализации уровня артериального давления во время операции в 68% случаев применяется именно углубление анестезии (прежде всего ее анальгетического и гипнотического компонентов) [149].

В нашей стране вегетативную регуляцию во время анестезии активно изучали еще в 70-х - начале 80-х годов [1]. Несмотря на это, до настоящего времени в клинической практике анестезиологов-реаниматологов объективная оценка вегетативных реакций проводится очень редко, особенно в предоперационном периоде.

Таким образом, для решения проблемы периоперационной артериальной гипертензии во время анестезии у больных ИБС требуется дополнительная информация о состоянии вегетативной нервной системы и типе вегетативного ответа индивидуально для каждого пациента.

2. Цель исследования:

Оценить состояние вегетативной нервной системы, уточнить ее роль в реализации гипертензионного ответа на хирургический стресс, и определить оптимальную стратегию анестезиологического обеспечения в зависимости от типа вегетативной регуляции для профилактики артериальной гипертензии у больных ишемической болезнью сердца.

3. Задачи исследования:

1. Оценить состояние вегетативной нервной системы на фоне предоперационной подготовки с использованием [3-адреноблокаторов (атенолол) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл) у больных ишемической болезнью сердца.

2. Изучить особенности гипертензионного синдрома во время анестезии у больных ишемической болезнью сердца.

3. Проанализировать зависимость между типом вегетативного ответа, уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений в предоперационном периоде и частотой артериальной гипертензии во время операции у больных ишемической болезнью сердца.

4. Изучить состояние вегетативной нервной системы во время анестезии и ее влияние на частоту периоперационных гипертензионных реакций у больных ишемической болезнью сердца.

5. Определить профилактические мероприятия, оптимальную тактику анестезиологического обеспечения для больных ишемической болезнью сердца с высоким риском возникновения периоперационной артериальной гипер-тензии в зависимости от типа вегетативной регуляции.

4. Научная новизна

Впервые для прогноза возникновения периоперационной артериальной гипертензии у больных ИБС применена методика комплексной оценки состояния вегетативной нервной системы с использованием спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и ортостатических проб (активной ортоста-тической и антиортостатической). Предложено использовать активную орто-статическую пробу как компонент обследования кардиохирургических больных ИБС для оценки их подготовленности к анестезии.

Изучено влияние на вегетативную нервную систему мидазолама и кета-мина у больных ИБС на фоне пролонгированной терапии атенололом и энала-прилом. Проведен анализ вегетативной регуляции во время АКШ с помощью антиортостатической пробы.

Разработан новый диагностический подход для быстрого анализа вариабельности ритма сердца анестезиологом в до- и интраоперационном периоде.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества анестезиологов - реаниматологов (MHOАР), 21 ноября 2000 г., Москва; на V ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 13 мая 2001 г., Москва.

5. Практическая значимость

Работа представляет интерес для анестезиологов, которые проводят анестезиологическое пособие больным ИБС. Предложенная методика оценки вегетативного гомеостаза с помощью комплексного анализа вариабельности сердечного ритма и ортостатических проб (активной ортостатической и антиорто-статической) позволяет прогнозировать возникно-вение периоперационной артериальной гипертензии, оптимизировать профилактические мероприятия и выбрать оптимальную методику анестезии. Метод внедрен в практику отделения кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН и используется как компонент предоперационного обследования больного и элемент интраоперационного мониторинга у больных ИБС.

Клиническая часть работы выполнена в отделе анестезиологии (руководитель — академик РАМН, профессор А.А. Бунятян) Российского научного центра хирургии РАМН (директор — академик РАМН, профессор Б.А. Константинов, почетный директор — академик РАН, профессор Б.В. Петровский).

Выражаю искреннюю признательность своему учителю, руководителю отдела анестезиологии РНЦХ РАМН, академику РАМН, профессору Армену Артаваздовичу Бунятяну за помощь в организации работы, определении ее стратегии и мудрые советы.

Критические замечания и практические рекомендации руководителя отделения кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН, профессора Нины Александровны Трековой; профессора Алексея Викторовича Мещерякова и ведущего научного сотрудника отдела анестезиологии РНЦХ РАМН Геннадия Владимировича Бабаляна помогли избежать множества ошибок при выполнении этой работы. Хотелось бы поблагодарить за оказанную помощь в.н.с. отдела Кардиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, профессора Геннадия Георгиевича Иванова.

Большое спасибо Михаилу Михайловичу Шмырину, Михаилу Евгеньевичу Евдокимову, Андрею Георгиевичу Яворовскому, а также всем сотрудникам отделения кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН за помощь в проведении исследований, дружескую поддержку и бесконечное терпение.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Аксельрод, Борис Альбертович

Выводы

1. У больных ишемической болезнью сердца на фоне предоперационной подготовки (атенолол + эналаприл) отмечается снижение симпатических влияний, что проявляется различными вариантами вегетативного ответа (в порядке убывания симпатической активности): симпатикотоники симпатикоастеники ^ нормотоники 4 ваготоники

2. По своей структуре гипертензионные реакции во время анестезии в 61,1% случаев носят характер изолированной систолической гипертензии, что обусловлено влиянием предоперационной терапии и анестетиков на сосуды резистивного русла на фоне атеросклеротического поражения магистральных артерий.

3. Уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений в предоперационном периоде, а также во время ортостатических проб (активной и антиортостатической) не позволяет прогнозировать возможность возникновения артериальной гипертензии во время анестезии.

4. При выявлении у больного во время ортостатических проб (активной и антиортостатической) сбалансированного типа реакции вегетативной нервной системы (нормотоники) вероятность возникновения периопера-ционной гипертензии минимальна. Однако, при высокой активности как симпатического (симпатикотоники), так и парасимпатического (ваготоники) отделов вегетативной нервной системы риск достаточно высок. Наиболее неблагоприятный прогноз возникновения гипертензионных реакций имеют пациенты с нестабильностью вегетативной регуляции (симпатикоастеники).

5. Вегетативный ответ, выявленный во время антиортостатической пробы, в 60% случаев совпадает с типом вегетативной реакции во время активной ортостатической пробы.

У больных с симпатикотоническим типом вегетативного ответа мидазо-лам снижает, а кетамин увеличивает симпатическую активность. У пациентов ваготоническим типом вегетативного ответа мидазолам и кетамин уменьшают парасимпатическую активность.

Практические рекомендации

1. Для профилактики периоперационной артериальной гипертензии у больных

ИБС рекомендуется:

• Продолжать прием гипотензивных (атенолол, эналаприл) препаратов накануне вечером и утром перед операцией.

• Не ограничивать обычный для пациента питьевой режим до 21.00 накануне операции.

• Использовать премедикацию на основе оксазепама (тазепама) 0,10-0,14 мг/кг, фенобарбитала 1,0-1,4 мг/кг, ранитидина 1,5-2,5 мг/кг (на ночь на кануне и в 7.00 перед операцией), для достижения глубокой седации.

2. Для оценки типа вегетативного ответа в предоперационном периоде при отсутствии противопоказаний рекомендуется использовать активную ортостатическую пробу. В случае противопоказаний для ее проведения можно применить пассивную антиортостатическую пробу с углом наклона головного конца - 20° во время анестезии (положение Тренделенбурга).

3. При выявленной у пациента во время активной ортостатической пробы высокой симпатической активности необходимо: a. Усилить симпатолитическую терапию, увеличив дозу атенолола, и/или назначить клофелин для премедикации. Произвести повторный контроль вегетативного ответа с помощью активной ортостатической пробы или антиортостатической пробы во время анестезии. b. использовать методики анестезии с выраженным симпатолитиче-ским действием (эпидуральная анестезия)

4. Если у больного во время активной ортостатической пробы обнаружена высокая парасимпатическая активность, а также нестабильность вегетативной регуляции: a. Не следует увеличивать дозировки (3 - адреноблокаторов. Более того, рассмотреть вопрос об адекватности дозы и о возможности ее уменьшения. b. Избегать методик анестезии с выраженным угнетением симпатической активности (проводниковая анестезия). c. Использовать инфузионное введение кетамина (1,0 мг/кг-ч)

5. Рекомендуется использовать для профилактики артериальной гипертензии во время анестезии фторотан в концентрации 0,5-0,8 об%.

6. Для купирования периоперационной артериальной гипертензии рекомендуется следующий пошаговый алгоритм: фентанил 2,5-3,8 мкг/кг + мидазолам 0,04-0,6 мг/кг Ф фторотан до 1,5 об% Ф дроперидол 0,03-0,06 мг/кг Ф специфическая гипотензивная терапия (адалат, дилтиазем и др.)

Переход эффективности быть не более 5 к последующему шагу необходимо производить только при непредыдущего, время ожидания клинического эффекта должно мин.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аксельрод, Борис Альбертович, 2002 год

1. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе, М.: Наука, 1984. - 221 с.

2. Болевой синдром / Под ред. Михайловича В. А., Игнатова Ю.Д. JL: Медицина, 1990. -334 с.

3. Бунятян А.А., Мещеряков А.В., Цибуляк В.Н. Атаралгезия, Будапешт: Франклин, 1983.- 171 с.

4. Бунятян А.А., Саблин И.Н., Флеров Е.В. и др. Автоматизация ведения анестезиологической карты с помощью ЭВМ // Анестезиология и реаниматология.- 1982.-№1.-С. 9-12.

5. Внутренние болезни / Под ред. Браунвальда Е. М.: Пер. с англ. М., Медицина, 1995., т. 5, - 447 с.

6. Гланц С., Медико-биологическая статистика М.: Практика, 1999. - 460 с.

7. Глезер Г.А., Букина Т.А., Васильев В.А. и др. Использование ортостати-ческой пробы в практике врачебно-летной экспертизы в гражданской авиации // Авиакосмическая и экологическая медицина. 1993. - № 2. -С. 31-34.

8. Глезер М.Г., Соболев К.Э. Активная ортостатическая проба в практике врача-кардиолога // Материалы конференции «Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств»: Сб. науч. тр./ М.: типография Россельхозакадемии, 1999. - С. 3-8

9. Гриднев В.И., Довгалевский П.Я., Котельникова Е.В. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма больных ишемической болезнью сердца при физической нагрузке // Вестник аритмологии -1988. № 7.

10. Гришин В.В., Трекова Н.А., Яворовский А.Г. и др. Общая анестезия с использованием нубаина и клофелина при операциях реваскуляризации миокарда // Анестезиология и реаниматология 1996 - №4. - С. 25- 30.

11. Иванов Г.Г., Системная гемодинамика и функциональная активность миокарда у больных в критических состояниях: Автореф дис. д-ра мед. наук. -М., 1990.-37 с.

12. Калюжный JI.B. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности, М., Медицина, 1984. -216 с.

13. Коркушко О.В., Писарчук А.В., Лишневская В.Ю. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма // Вестник аритмологии. -1999. -№14. -С. 30-33.

14. Курдов М.К., Сандриков В.А., Гордон М.Г. и др. Вариабельность длительности кардиоцикла у пациентов с ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования // Вестник АМН. -1998. -№6.

15. Локшин Л.С., Лурье Г.О., Дементьева И.И. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии, -М., Пресса, 1998.-212 с.

16. Маймулов В.Г., Лучкевич B.C., Румянцев А.П. и др. Основы научно-литературной работы в медицине. -СПб.: Специальная Литература, 1996. -125 с.

17. Малиани А. Физиологическая интерпретация спектральных компонентов вариабельности ритма сердца // Вестник аритмологии. 1998. -№ 8.

18. Мартьянович А.Т. Эрратология или как избежать наиболее неприятных ошибок при подготовке диссертации, -М.: Вузовская книга, 1998, -173 с.

19. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика, -М.: Наука, 1981. 278 с.

20. Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца (Введение в ритмокардиографию и атлас рит-мокардиограмм), -Челябинск: Челябинский дом печати, 1998. -163 с.

21. Морман Д., Хеллер J1. Физиология сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. СПб.: Питер, 2000. -256 с.

22. Ортостатическая гипотензия (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) // Методические рекомендации. -М.: типография Россельхо-закадемии, -2000. 51 с.

23. Осадчий Л.И. Фармакологический анализ физиологических механизмов ортостатической устойчивости гемодинамики // Космич. биология и авиакосмическая медицина. -1980. -№2. -С. 45-48.

24. Осипова Н.А. Место внутривенной общей анестезии в анестезиологии // Сб. тр. VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов 7-10 октября 1998. -М., типография НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН, 1998.-С. 195.

25. Рикстен С. Лечение артериальной гипертензии в периоперационном периоде: Пер. с англ. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций: Выпуск 5. -Архангельск: Trom-sTrykk, -1998.-С. 50-54.

26. Руководство по анестезиологии / Под ред. Бунятяна А.А. -М.: Медицина, 1994.-656 с.

27. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца, -М.: Стар'Ко, 1998 г., 200 стр.

28. Сазонова О.Б., Бородкин С.М., Лубнин А.Ю., и др. Интраоперационный мониторинг ЭЭГ у больных с артериальными аневризмами сосудов мозга // Анестезиология и реаниматология. -1991. -№6. -С. 14—19.

29. Сергеенко Н.И., Соловьев Ю.А. Связь между состоянием вегетативной нервной системы и болевой реактивностью в условиях предоперационного эмоционального стресса. // Анестезиология и реаш патология. -1993. -№3 -С. 23-26.

30. Титунин П.А., Свещинский В.Ф., Чудимов В.Ф. и др., Вариант количественной оценки механизмов ортостатической реакции центральной гемодинамики // Космич. биология и авиакосмическая медицина. -1987. -№2. -С. 48-52.

31. Ульянов А.А., Оценка адаптации организма к хирургическому стрессу и анестезии методом вариационной пульсометрии. Автореф. дис. канд. мед наук, -М., 1996. -28 с.

32. Физиология человека / Под ред. Шмидта Р. и Тевса Г.: Пер. с англ., том I, -М.: Мир, 1985.-267 с.

33. Хаулинкэ Р. Вегетативная нервная система: Пер. с румынского. Бухарест: Медицинское издательство, 1978. - 350 с.

34. Чазов Е.И. Возможность консервативной терапии ИБС. Успехи и разочарования // Тер. архив. -1995. -№ 9. -С. 3-9.

35. Явелов И.С., Деев А.Д., Травина Е.Е. и др. Прогностическое значение средней частоты сердечных сокращений и вариабельности ритма сердца, оцененных за короткое время в стандартных условиях в ранние сроки инфаркта миокарда // Кардиоло^ ня. -1999. -№6.

36. Явелов И.С., Травина Е.Е., Грацианский Н.А. Изменения вариабельности ритма сердца, оцененной за короткое время в стандартных условиях убольных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. -1999. -№5.

37. Ярулин Х.Х., Горнаго В.А., Васильева Т.Д. и др. Изучение прогностической значимости антиортостатичекой нагрузки // Космич. биология и авиакосмическая медицина. -1980. -№3. -С. 48-53.

38. Akselrod S., Gordon D., Ubel F. et al. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control // Science. -1981. -Vol. 213. -P. 220-222.

39. American College of Physicians. Guidelines for assessing and managing the perioperative risk for coronary artery disease associated with major noncardiac surgery // Ann. Intern. Med. -1997. -Vol. 127. -P. 309-312.

40. Appel M., Berger R., Saul J. et al. Beat to beat variability in cardiovascular variables: Noise or music? // J. Am Col. Cardiol. -1989. Vol. 14. - P. 11391148.

41. Asiddao C., Donegan J., Whitesell R., et al. Factors associated with perioperative complications during carotid endarterectomy // Anesth. Analg. -1982. -Vol. 61.-P. 631.

42. Atkins D., Hanusa В., Sefcik T. et al. Syncope and orthostatic hypotension // Am. J. Med. -1991. Vol. 91. -P. 179-185.

43. Badner N., Knill R., Brown J., et al. Myocardial infarction after noncardiac surgery // Anesthesiology. -1998. -Vol. 88. -P. 572-578.

44. Benetos A. Heart rate and mortality // J. Ann. Cardiol. Angeiol. -1998. -Vol. 47. -№6. -P. 393-400.

45. Benetos A., Rudnichi A., Safar M. et al. Pulse pressure and cardiovascular mortality in normotensive and hypertensive subjects // J. Hypertension. -1998. -Vol. 32. -№3. -P. 560-564.

46. Brabant S., Eyraud D., Bertrand M. et al., Refractory hypotension after induction of anesthesia in a patient chronically treated with angiotensin receptor antagonists // Anesth. Analg. -1999. -Vol. 89. P. 887-888.

47. Bronner F., Douchet M.P., Ouiring E. et al. Variability of heart rate after heart surgery under extracorporeal circulation: aortocoronary bypass or aortic valve replacement. Ann-Cardiol-Angeiol-Paris. 1998 Oct; 47(8): 549-554

48. Brown С., Wolfe L., Parlow J. Autonomic control of heart rate following coronary artery bypass graft surgery // 12th World Congress of Anesthesiologists. Montreal, Canada. June 4-9, 2000. Book of abstracts. -P. 188.

49. Browner W., Li J., Mangano D. In-hospital and long-term mortality in male veterans following noncardiac surgery. The study of perioperative ischemia research group // JAMA. -1992. -Vol. 268. -№ 2. -P. 228-232.

50. Clinical Anesthesia (Second Edition) // Ed. by Barash P. -1992, Ch. 31. -P. 778.

51. Colson P., Saussine M., Seguin, J. et al. Hemodynamic effects of anesthesia in patients chronically treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors // Anesth. Analg. -1992. -Vol. 74. -№ 6. -P 805-808.

52. Cruise C., Skrobik Y., Webster R. et al: Intravenous labetalol versus sodium nitroprusside for treatment of hypertension postcoronary bypass surgery // Anesthesiology. -1989. -Vol. 71. P. 835-839.

53. Ebert Т., Kampine J. Nitrous oxide augments sympathetic outflow: Direct evidence from human peroneal nerve recordings // Anesth. Analg. -1989. -Vol. 69. -P. 444-449.

54. Egan В., Schork N., Panis R., et al. Vasculare structure enhances regional resistance responses ibn mild essenthial hypertension // J. Hypertension. -1988. -Vol. 6.-P. 41-48.

55. Epidemiology of blood pressure. Manual of Hypertension / Ed. by Swales J. -Oxford: Blackwell Science, -1995. -P. 1-12.

56. Esler M., Jennings G., Lambert5 G., et al. Overflow of catecholamine neurotransmitters to the circulation: Source, fate and functions // Physiol. Rev. -1990.-Vol. 70.-P. 963-985.

57. Estafanous F., Tarazi R. Systemic arterial hypertension associated with cardiac surgery // Am. J. Cardiol., -1980. -Vol. 46. -№4. -P. 685-694.

58. Estafanous F., Tarazi R., Viljoen J. et al. Systemic hypertension following myocardial revascularization // Am. Heart J. -1973. -Vol. 85. -№ 6. -P. 732738.

59. Fleisher L.A. Heart rate variability as an assessment of cardiovascular status 11 J. Cardiothorac. Vase. Anesth. -1996. -Vol. 10. -№8. -P. 659-671.

60. Foex P. Myocardial ischaemia // Bailliere's Clinical Anaesthesiology, -1999. -Vol. 13. -№3. -P. 321-334.

61. Foex P. Pre-operative evaluation and risk assessment of patients undergoing vascular surgery // Bailliere's Clinical Anaesthesiology. 2000. -Vol.14. -№ 1. -P. 1-16.

62. Folkow В., "Structural factor" in primary and secondary hypertension // Hypertension. -1990. -Vol.16. -P. 89-101.

63. Fouad F., Estafanous F., Bravo E. et al. Possible role of cardioaortic reflexes after coronary artery bypass grafting // Am. J. Cardiol. -1989. Vol. 64. -P. 19-21.

64. Fouad F., Estafanous F., Tarazi R. Hemodynamics of pcstmyocardial revascularization hypertension // Am. J. Cardiol. -1978. -Vol. 41. -№3. -P. 564-569.

65. Fox J., Youngberg J. Hypertension and major vascular, carotid, aortic and peripheral procedures // Anesthesiology clinics of North America. -1999. -Vol. 17.-№3.

66. Frank S., Beattie C., Christopherson R. et al. Perioperative rate-related silent myocardial ischemia and postoperative death // J. Clin. Anesth. -1990. -Vol. 2. -№5. -P. 326-331.

67. Franklin S., Khan S., Wong N. et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham heart study // Circulation. -1999. -Vol. 100.-№4.-P. 354-360.

68. Galletly D., Williams Т., Robinson B. Periodic cardiovascular and ventilatory activity during midazolam sedation // Br. J. Anaesth. 1996. - Vol. 76. -P. 503-507.

69. Garcia J., Vidt D. Current management of hypertensive emergencies // Drug. -1987.-Vol. 34.-P. 263-278.

70. Goldberg M., Cantillo J., Nemiroff M. et al. Fenoldopam infusion for the treatment of postoperative hypertension // J. Clin. Anesth. -1993. -Vol. 5.1.s. 5.-№5.-Р. 386-391.

71. Goldman I., Caldera D. Risk of general anesthesia end elective operation in the hypertensive patient // Anesthesiology. -1979. -Vol. 50. -P. 285-289.

72. Grassi G., Cattaneo В., Seravalle G. et al. Baroreflex control of sympathetic nerve activity in essential and secondary hypertension // Hypertension. -1998. -Vol. 31.-P. 68-72.

73. Gray R. Postcardiac surgical hypertension. // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. -1988.-Vol. 2.-P. 678 682.

74. Guidelines subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension//J. Hypertension.-1999.-Vol. 17.-P. 151-183.

75. Guzzetti S., Dassi S., Pecis M. et al. Altered pattern of circardian neural control of heart period in mild hypertension // J. Hypertens. -1991; -Vol. 9. -P. 831-838.

76. Hanlon J., Linzer M., MacMillan J. et al. Syncope and presyncope associated with probable adverse drug reactions // Arch. Intern. Med. -1990. -Vol. 150. -P. 2309-2312.

77. Heart rate variability. Standarts of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task force of the society of cardiology and the North American society of pacing and electrophysiology // Circulation. 1996. - V. 93. -№5.-P. 1043-1065.

78. Hill S., van Wermeskerken G., Lardenoye J. et al. Intraoperative physiologic variables and outcome in cardiac surgery: Part I. In-hospital mortality // J. Ann. Thorac. Surg. -2000. -Vol. 69. -№4. -P. 1070-1075.

79. Hon E., Lee S. Electronic evaluations of the fetal heart rate patterns preceed-ing fetal death, further observations // Am. J. Obstet. Gynec. 1965. -Vol. 87.-P. 814-826.

80. Howell S., Hemming A., Allman K. et al. Predictors of postoperative myocardial ischaemia. The role of intercurrent arterial hypertension and other cardiovascular risk factors // Anaesthesia. -1997. -Vol. 52. -P. 107-111.

81. Howell S., Sear Y., Yeates D. et al. Hypertension, admission blood pressure and perioperative cardiovascular risk // Anaesthesia. -1996. -Vol. 51. -№ 11. -P. 1000-1004.

82. Hypertension, ischaemic heart disease and anesthesia. International anesthesiology clinic / Ed. by Prys-Roberts C. -Boston: Little Brown & Co, 1980. -P.217

83. Ikeda Т., Doi M., Morita K. et al. Effects of midazolam and diazepam as premedication on heart rate variability in surgical patients // Br. J. Anaesth. -1994. -Vol. 73. -Iss. 4. -P. 479-483.

84. Julius S., Transition from cardiac output to elevated vascular resistance in hypertension // Am. Heart. J. -1988. -Vol. 116. -P. 600-606.

85. Kaplan J. The poorly controlled hypertensive patient // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. -1990. -Vol. 4. -№ 4. -Suppl. 1. -P. 19-22.

86. Kaplan N. Treatment of hypertensive emergencies and urgencies // Heart Disease and Stroke. -1992. -№1. -P. 373-378.

87. Kawamoto M., Shimokawa A., Takasaki M. Effects of midazolam on heart rate variability during surgery under spinal anaesthesia // Anaesth-Intensive-Care. -1995. -Vol. 23 -№4. -P. 464-468.

88. Keyl C., Lemberger P., Palitzsch K. et al. Cardiovascular autonomic dysfunction and hemodynamic response to anesthetic induction in patients with coronary artery disease and diabe1 mellitus // Anesth. Analg. -1999. -Vol. 88. -P. 985-991.

89. Knight A., Hollenberg M., London M. et al. Perioperative myocardial ischemia: importance of the preoperative ischemic pattern // Anesthesiology. -1988.-Vol. 68.-P. 681-688.

90. Komatsu Т., Noguchi H., Kimura T. et al. Real time monitoring of four-beats entropy of heart rate variability during rapid inhalation induction in children:

91. Sevoflurane vs. halothane. International Anesthesia Research Society 74th Clinical and Scientific Congress Honolulu, HI March 10-14, 2000 // Anesth. Analg. -2000. -Vol. 90. -№2. -Suppl. 2S.

92. Komatsu Т., Singh P.K., Kimura T. et al. Differential effects of ketamine and midazolam on heart rate variability // Can. J. Anaesth. -1995. -Vol. 42. -№ 11.-P. 1003-1009.

93. Landesburg G., Zhou W., Aversano T. Tachycardia-induced subendocardial necrosis in acutely instrumented dogs with fixed coronary stenosis // Anesth. Analg. -1999. -Vol. 88. -P. 973-979.

94. Langewitz W, Ruddel H, Schachinger H. Reduced parasympathetic cardiac control in patients with hypertension at rest and under mental stress // Am. Heart. J. -1994. -Vol. 127. -P. 122-128.

95. Latson Т., OTlaherty D. Effects of surgical stimulation on autonomic reflex function: assessment by changes in heart rate variability // Br. J. Anaesth. -1993. -Vol. 70. -Iss. 3. -P. 301-305.

96. Leslie J. Incidence and etiology of perioperative hypertension // Acta Anesthe-siol. Scand. -1993. -Vol. 37. -Suppl. 99. -P. 5-9.

97. Levy M., Sympathtic-parasimpathetic interactions in the heart // Circ. Res. -1971.-Vol. 29.-P. 437-445.

98. Licker M., Schweizer A., Hohn L. et al. Cardiovascular responses to anesthetic induction in patients chronically treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors // Can. J. Anaesth. -2000. -Vol. 47. -№ 5. -P. 433-440.

99. Lim P., Donnan P., MacDonald T. Does the Dundee step test predict outcome in treated hypertension? A sub-study protocol for the ASCOT trial // J. Hum. Hypertension. -2000. -Vol. 14. -P. 75-78.

100. Linzer M., Yang E., Estes M. et al. Diagnosing syncope. Part 1: Value of history, physical examination, and electrocardiography // Ann. Intern. Med. -1997. -Vol. 126. -P. 989—996.

101. Lipsitz L. Orthostatic hypotension in the elderly // N. Engl. J. Med. -1989. -Vol. 321.-P. 952-957.

102. Little W., Applegate R. Congestive heart failure: Systolic and diastolic function 11 J. Cardiothorac. Vase. Anesth. -1993. -Vol. 7 -№ 4. -Suppl. 2. -P. 2-5.

103. Lorell В., Apstein C., Weinberg E., et al. Diastolic function in left ventricular hypertrophy: Clinical and experimental relationships // Eur. Heart. J. -1990. -Vol. 11. -Suppl. G. -P. 54-64.

104. Lowenstein E: Perianesthetic ischemic episodes cause myocardial infarction in humans-a hypothesis confirmed // Anesthesiology. -1985. -Vol. 62. -P. 103106.

105. Magrini F., Ciulla M., Vandoni, P. et al. Coronary blood flow and myocardial ischaemia in hypertension // Neth. J. Med. -1995. -Vol. 47. -№ 4. -P. 169172.

106. Mangano D. Peri-operative cardiovascular morbidity: new developments // Bailliere's Clinical Anaesthesiology. -1999. -Vol. 13. -№ 3. -P. 335-348.

107. Marsch S., Skarvan K., Schaefer H. et al. Prolongeo decrease in heart rate variability after elective hip arthroplasty // Br. J. Anaesth. -1994. -Vol. 72. -Iss. 6. -P. 643-649.

108. McKhann G., Goldsborough M., Borowicz L. et al. Predictors of stroke risk in coronary artery bypass patients // Ann. Thorac. Surg. -1997. -Vol. 63. -P. 516-521.

109. Mehlhorn U., Davis K., Laine G. et al. Myocardial fluid balance in acute hypertension // Microcirculation. -1996. -Vol. 3 -№ 4. -P. 371-378.

110. Muller M., Schindler E., Kwapisz M., et al. Effect of intraoperative angio-tensin-converting enzyme inhibition by quinaprilat on hypertension after coronary artery surgery // Br. J. Anaesth. -2000. -Vol. 84. -№ 3. -P. 396-398.

111. Owens P., Lyons S., O'Brien E. Can heart rate predicts blood pressure response to antihypertensive drug therapy? // J. Hum. Hypertens. -1998. -Vol. 12. -№ 4. -P. 229-233.

112. Pac-Soo C., Wang C., Chakrabarti M. et al. Comparison of the effects of inha-lational anaesthetic agents on sympathetic activity in rabbits // Eur. J. Anaesth. -2000.-Vol. 17.-P. 311-318.

113. Parlow J., van Vlymen J., Odell M. The duration of impairment of autonomic control after anticholinergic drug administration in humans // Anesth. Analg. -1997.-Vol. 84.-P. 155-159.

114. Parviainen I., Rantala A., Ruokonen E. et al. Angiotensin converting enzyme inhibition has no effect on blood pressure and splanchnic perfusion after cardiac surgery // J. Crit. Care. -1998. -Vol. 13. -№ 2. -P. 73-80.

115. Pearson A., Gudipati C., Nagelhout D. et al: Echocardiographic evaluation of cardiac structure and function in elderly subjects with isolated systolic hypertension // J. Am. Col. Cardiol. -1991. -Vol. 17 -P. 422-430.

116. Pigott D., Nagle C., Allman K. et al. Effect of omitting regular ACE inhibitor medication before cardiac surgery on haemodynamic variables and vasoactive drug requirements // Br. J. Anaesth. -1999. -Vol. 83 -Iss. 5. -P. 715-720.

117. Pomfrett C., Barrie J., Healy T. Respiratory sinus arrhythmia: an index of light anesthesia // Br. J. Anaesth. -1993. -Vol. 71. -P. 212-217.

118. Priebe H. The aged cardiovascular risk patients // Br. J. Anaesth. -2000. -Vol. 85 -№ 5. -P. 763-768.

119. Prys-Roberts C. Anaesthesia and hypertension // Br. J. Anaesth. -1984. -Vol. 56. -P. 711-724.

120. Prys-Roberts C. Chronic antihypertensive therapy / in Kaplan J. (ed), Cardiac Anesthesia. Cardiovascular pharmacology. -Philadelphia: Grune&Stratton, 1983.-P. 345-364.

121. Prys-Roberts C., Isolated systolic hypertension: pressure on the anaesthetist? //

122. Anaesthesia. -2001. -Vol. 56. -№ 6. -P. 505-510.

123. Prys-Roberts C., Meloche R., Foex P. Studies of anesthesia in relation to hypertension: I cardiovascular response of treated and untreated patients // Br. J. Anesth. -1971. -Vol. 43. -P. 122-137.

124. Raby K., Brull S., Timimi F. et al. The effect of heart rate control on myocardial ischemia among high-risk patients after vascular surgery // Anesth. Analg. -1999. -Vol. 88. -P. 477-482.

125. Reich D., Bodian C., Krol M., et al. Intraoperative hemodynamic predictors of mortality, stroke, and myocardial infarction after coronary artery bypass surgery // Anesth. Analg. -1999. -Vol. 89. -P. 814-822.

126. Reich D., Osinski Т., Bodian C., et al. An algorithm for assessing intraoperative mean arterial pressure lability // Anesthesiology. -1997. -Vol. 87. -Iss. 1 -P. 156-161.

127. Reid J., Ito В., Huang A. et al. Parasympathetic control of transmural coronary blood flow in dogs // Am. J. Physiology. -1985. -Vol. 249. -P. H337-H343.

128. Rutan G., Kuller L., Neaton J. et al. Mortality associated with diastolic hypertension and isolated systolic hypertension among men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial // Circulation. -1988, -Vol. 77. -№ 3. -P. 504-514.

129. Sahlman L., Milocco I., Ricksten S. Myocardial circulatory and metabolic effects of halothane when used to control intraoperative hypertension in patients with coronary artery disease // Acta. Anaesthesio.l Scand. -1992. -Vol. 36. -№ 3. -P. 283-288.

130. Schachinger H., Muller В., Strobel W. et al. Effect of midazolam on transfer function between beat-to-beat arterial pressure and inter-beat interval length // Br. J. Anaesth. -2000. -Vol. 84 -P. 316-322.

131. Schuetz W., Lindner K., Georgieff M. et al. The effect of i.v. enalaprilat in chronically treated hypertensive patients during cardiac surgery // Acta. An-aesthesiol. Scand. -1998. -Vol. 42. -№ 8. -P. 929-935.

132. Schuetz W., Radermacher P., Goertz A. et al. Cardiac function in patients with treated hypertension during aortic aneurysm repair // J. Cardiothorac. Vase.

133. Anesth. -1998. -Vol. 12. -№1 -P. 33-37.

134. Sear J., Foex P., Howell S. Effect of chronic intercurrent medication with beta-adrenoceptor blockade or calcium channel entry blockade on postoperative silent myocardial ischaemia // Br. J. Anaesth. -2000. -Vol. 84. -№ 3. -P. 311-315.

135. Shepherd J., Increased systemic vascular resistance and primary hypertension: the expanding complexity // J. Hypertension. -1990. Vol. 8. -Suppl. 7. -P. S15-S27.

136. Slogoff S., Keats A. Does perioperative myocardial ischemia lead to postoperative myocardial infarction? // Anesthesiology. -1985. -Vol. 62. -P. 107114.

137. Spepferd J., Vanhouttle P. The human cardiovascular system. Facts and concepts. -Raven Press, 1980. -P. 360.

138. Stone J., Foex P., Sear J. Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients: Effect of single small oral dose of a P-adrenergic blocking agent // Anesthesiology. -1988. -Vol. 68. -P. 495-500.

139. Stone J., Foex P., Sear J., et al. Risk of myocardial ischaemia during anaesthesia in treated and untreated hypertensive patients // Br. J. Anaesth. -1988. -Vol. 61.-P. 675-679.

140. Storella R.J., Horrow J.C., Polansky M. Differences among heart rate variability measures after anesthesia and cardiac surgery // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. -1999. -Vol. 13. -№ 4. P. 451-453.

141. The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure // Arc. Intern. Med. -1997. -Vol. 157.-P. 2413-2446.

142. Varon J., Polansky M.: Hypertensive Crises: Recognition and Management // Internet J. Anesthesiology. -1997. -Vol. 1 -№ 1.

143. Vuylsteke A., Feneck R., Jolin-Mellgard A., et al. Perioperative blood pressure control: a prospective survey of patient management in cardiac surgery // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. -2000. -Vol. 14. -№ 3. -P. 269-273.

144. Vuylsteke A., Feneck R., Latimer R. et al. Cardiac surgical practices in the United States of Europe and America: striking similarities and minor differences // Abstract book EACTA, Leuven, Belgium, May 22-25 1996. 11th Annual Meeting. -P. 19.

145. Waeber В., Achieving blood pressure targets in the management of hypertension // Blood pressure. -2001. -Vol. 10. Suppl. 2. -P. 6-12.

146. Wallace A., Layug В., Tateo I., et al. Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. McSPI Research Group // Anesthesiology. -1998. -Vol. 88.-№ l.-P. 7-17.

147. Wennerblom В., Lurje L., Westberg S. et al. Effects on heart rate variability of isosorbide-5-mononitrate and metoprolol in patients with recent onset of angina pectoris // Cardiology. -1998. -Vol. 89. -№ 2. -P. 87-93.

148. Whelton P., Epidemiology of hypertension // Lancet. -1994. -Vol. 344. -№7. -P. 101-106.

149. Wyss J. The role of the sympathetic nervous system in hypertension // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. -1988. -Vol. 2. -265-273.

150. Young M., Vatner D., Vatner S. Alpha- and beta-adrenergic control of large coronary arteries in conscious calves // Basic Research in Cardiology. -1990. -Vol. 85. -Suppl. 1, -P. 97-109.

151. Zwieten P., van Wezel H. Antihypertensive drug treatment in perioperative period // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. -1993. -Vol. 7. -№ 2. -P. 213-226.