Прогноз и оценка функциональной операбельности и риска развития осложнений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Цыганков, Кирилл Алексеевич

• Цыганков, Кирилл Алексеевич
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Цыганков, Кирилл Алексеевич

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................3

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................11

1.1. Развитие осложнений и критических инцидентов в периоперационном периоде..............................................................................11

1.2. Оценка функционального состояния в предоперационном периоде

при плановых оперативных вмешательствах.................................................17

1.3. Возможности оценки функционального состояния пациента с использованием кардиореспираторного нагрузочного тестирования в предоперационном периоде..............................................................................22

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................30

2.1. Материалы исследования...........................................................................30

2.2. Методика исследования.............................................................................36

2.3. Статистическая обработка данных...........................................................46

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..................................................47

3.1. Ретроспективный анализ осложнений и критических инцидентов в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах......................47

3.2. Оптимизация протокола физической нагрузки при проведении

КРНТ для пациентов среднего и пожилого возраста.....................................58

3.3. Оценка функционального состояния пациентов с использованием КРНТ, 6 - МШТ и опросника DASI для прогнозирования развития критических инцидентов во время индукции и поддержания анестезии .... 62

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ...................71

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.....................................................................................................79

ВЫВОДЫ ............................................................................................................... 85

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...............................................................86

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ........................87

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................................... 88

ПРИЛОЖЕНИЕ...................................................................................................103

Актуальность. Несмотря на развитие анестезиологии и реаниматологии, фармакотерапии, появление малоинвазивных хирургических операций, внедрение роботизированных технологий полностью избежать возникновения периоперационных осложнений не удается [2, 23, 25, 40]. Именно поэтому одной из проблем, стоящей сегодня перед врачами анестезиологами-реаниматологами (далее - анестезиологами), является прогнозирование и предупреждение развития осложнений на этапах анестезии и в послеоперационном периоде [10, 29, 32, 78].

В Европе ежегодно около 100 млн. взрослого населения подвергаются хирургическим операциям некардиохирургического профиля. При этом у 500 -900 тыс. человек в периоперационном периоде развиваются осложнения со стороны системы кровообращения [9, 10, 21, 29, 32, 69, 78, 120]. Риск летальных исходов составляет от 0,8% до 1,5%. Кардиальные осложнения составляют до 42% от всех возникающих осложнений [21, 29, 78].

Наиболее опасным периоперационным осложнением является инфаркт миокарда (ИМ). Существует прямая связь с различными факторами риска, одним из которых является возраст: чем старше пациент, тем больше вероятность развития осложнения [9, 12, 21, 47]. По предварительным оценкам число оперативных вмешательств, проводимых в странах Европы, к 2020 г. увеличится на 25%. За тот же период времени численность пожилых людей также увеличится на 50% [19, 50, 125, 130].

Важной задачей для анестезиолога является повышение безопасности анестезии с помощью оценки риска развития осложнений. Для выполнения данной задачи в повседневной деятельности используют различные методики: функциональные тесты [6, 11, 24, 26, 57, 77, 78, 96], фармакологические пробы [29, 33, 58, 78, 95], интегральные индексы кардиальных осложнений [11, 29, 32, 78, 112], опросники повседневной активности [32, 42, 59], расчет метаболического эквивалента (МЕТ) [11, 24, 29, 37, 54, 78], регистрация критических инцидентов (КИ) [4, 5, 15, 34, 35, 36, 38]. Тем не менее,

необходимо отметить, что данные методики оценки рисков возникновения осложнений и функциональной операбельности не обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью, позволяющей прогнозировать все осложнения, что ведет к позднему изменению тактики проводимой анестезии и началу интенсивной терапии.

На данный момент не существует высокоинформативной методики предоперационного обследования с целью оценки функционального состояния пациента для прогноза возможных осложнений.

Степень разработанности темы. Прогноз развития осложнений является одним из способов повышения безопасности пациентов. Внедренные в рутинную практику для этих целей шкалы Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA), операционно-анестезиологического риска Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР), операционного риска А. Атанасова и П. Абаджиева (1963), оценка риска по Н.Н. Малиновскому и соавт. (1973) [29, 32] имеют низкую чувствительность и специфичность и не используются для прогнозирования КИ. Определение функционального статуса более информативными методиками с использованием метаболического эквивалента (МЕТ) [24, 29, 37. 54, 78], функциональных тестов с ходьбой [6, 24, 57, 77, 78, 96], опросников для определения повседневной активности пациента, примером которого является индекс активности университета Дюка (Duke Activity Status Index (DASI)) [32, 42, 59], применяются для прогнозирования осложнений, но методик прогноза развития КИ нет.

Вопросами оценки функционального состояния и прогноза развития осложнений занимались и на кафедре (клиники) анестезиологии и реаниматологии в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМедА им. С.М. Кирова), где с помощью интегральной реографии тела и интегральной импедансометрии, с помощью реоанализатора «Диамант» проводили оценку системной гемодинамики, что позволяло осуществлять патогенетически обоснованную вазоактивную, инфузионно-трансфузионную

терапию, динамическую оценку ее эффективности и подбирать дозы медикаментозных препаратов [14]. Недостатком данного метода является низкая информативность при заблаговременной оценке функционального состояния. Определенные параметры центральной гемодинамики меняются вследствие предоперационной подготовки (ограничение водной нагрузки, использование слабительных средств накануне операции), что может привести к гемодинамическим инцидентам. Также к минусам данного метода относится неточность получаемых данных при использовании электрохирургического оборудования [39]. Напротив, использование данного метода на этапе индукции и поддержания анестезии, является высокочувствительным способом контроля гемодинамических реакций [33].

В Европе для оценки функционального состояния с целью прогноза развития осложнений широкое распространение получил метод кардиореспираторного нагрузочного тестирования (КРНТ) предложенная P. Older [102, 103, 104, 105]. Изначально он применялся у пациентов при абдоминальных операциях. Затем данный метод стали использовать для оценки функциональной операбельности при торакальных, сердечнососудистых операциях, трансплантации органов [13, 16, 79, 103, 131, 132, 136]. При этом данных об использовании данного метода для прогноза КИ нет. Другим методом повышения безопасности пациентов является регистрация КИ. Собранную информацию используют для выявления и анализа возможных ошибок и дальнейшей разработки тактики ведения пациентов [43, 88, 99]. Родоначальником регистрации КИ в отечественной медицине является В.Л. Виноградов (2003). Опыт регистрации КИ был использован в различных исследованиях для повышения качества анестезиологической помощи [4, 5, 15, 34, 35, 36, 38].

Несмотря на существование большого количества научных публикаций, освещающих проблему оценки функционального состояния и прогноза развития осложнений, проведенный анализ литературы показал отсутствие высокоинформативной методики прогнозирования КИ с использованием

объективных методов оценки функционального состояния в предоперационном периоде.

Цель и задачи исследования.

Цель работы: повышение безопасности анестезии с помощью прогнозирования развития критических инцидентов и осложнений в периоперационном периоде за счет объективной оценки функционального состояния пациентов.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ частоты возникновения осложнений и критических инцидентов на этапах анестезии у пациентов абдоминального профиля.

2. Оптимизировать протокол физической нагрузки кардиореспираторного нагрузочного тестирования в предоперационном периоде для пациентов среднего и пожилого возраста.

3. Оценить возможность прогнозирования развития осложнений и критических инцидентов на этапах анестезии с помощью кардиореспираторного нагрузочного тестирования, опросника DASI и шестиминутного шагового теста.

Научная новизна.

Получены новые данные о частоте, характере развития осложнений и КИ в периоперационном периоде. Показано, что общая частота возникновения осложнений как хирургических, так и нехирургических при операциях на органах брюшной полости составляет (3,9%). КИ возникают в 13% случаев и, как правило, связаны с системой кровообращения (90,1%). Чаще всего КИ встречаются во время индукции (46,8%) и в период поддержания анестезии (45,4%).

Впервые выявлено, что у пациентов, относящихся по тяжести состояния к ASA II, частота возникновения КИ больше, чем у пациентов более высокого класса по ASA III и IV.

Доказано, что использование функционального теста - 6 МШТ, а также опросника повседневной активности DASI не позволяет прогнозировать развитие КИ у пациентов, оперированных на органах брюшной полости.

Оптимизирован протокол физической нагрузки при использовании КРНТ в предоперационном периоде для оценки функционального состояния у пациентов среднего и пожилого возраста. Впервые продемонстрирована возможность прогнозирования развития КИ на этапах индукции и поддержания анестезии с помощью показателя анаэробного порога (АП), рассчитанного по КРНТ. Определено пороговое значение АП для прогнозирования КИ с чувствительностью 92% и специфичностью 77%, которым является 11,95 мл/кг/мин.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Проведенное исследование расширяет теоретическое представление о причинах КИ на этапах анестезии в зависимости от функционального состояния пациентов.

Оптимизирована и внедрена в практику методика оценки функционального состояния пациента в предоперационном периоде с помощью КРНТ.

Полученные данные показывают необходимость индивидуального подхода при проведении анестезии, не только у пациентов, относящихся по тяжести состояния к группам состояния III и IV по классификации ASA, но и входящих в группы ASA I и ASA II. Использование функционального метода исследования: 6 - МШТ, а также опросника повседневной активности DASI в предоперационном периоде не позволяет прогнозировать развитие КИ. Дополнительная информация о функциональном состоянии пациента, выявленная в предоперационном периоде, предоставит анестезиологам возможность оптимального выбора вида, метода и методики анестезии.

Основные положения работы используют в научной работе и учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ВМедА им. С.М. Кирова. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиник факультетской, общей и госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова.

Методология и методы исследования.

Методологической основой диссертационного исследования явились труды как отечественных, так и зарубежных специалистов, изучающих проблему оценки функционального состояния и развития осложнений, а также КИ в периоперационном периоде. При проведении диссертационной работы использованы методы: эмпирического исследования (наблюдение, сравнение, описание), теоретического познания (гипотетико-дедуктивный метод), общелогические (анализ, синтез, обобщение, аналогия, моделирование, системный подход). Работа включает в себя два этапа: ретроспективный и проспективный. Выводы сформулированы на основании результатов статистической обработки.

Основные положения, выносимые на защиты:

1. Наибольшее количество КИ при операциях на органах брюшной полости связано с системой кровообращения, среди которых чаще всего встречается артериальная гипотензия, развивающаяся на этапах индукции и поддержания анестезии.

2. Предлагаемый протокол физической нагрузки при проведении КРНТ позволяет выполнить его этапы полностью с получением референтных значений АП и максимального потребления кислорода (У02тах) и с меньшим риском возникновения КИ в ходе исследования.

3. АП определенный с помощью КРНТ является наиболее информативным методом прогноза развития КИ. Снижение его значения менее 11,95 мл/кг/мин свидетельствует о высокой вероятности развития КИ на этапах анестезии.

Степень достоверности и апробации результатов.

Достоверность полученных результатов обусловлена наглядностью клинических данных. Надежность результатов клинического исследования обусловлена репрезентативностью и достоверностью выборки пациентов, включенных в исследование, объемом проанализированного материала, адекватностью методов исследования и статистической обработки. Исследование проводилось на сертифицированном оборудовании.

Результаты диссертационного исследования были представлены на 590 научно-практическом Обществе анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2016), XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2016), XIII Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2016), конференции «Ошибки, осложнения и опасности в анестезиологии и реаниматологии» (Казань, 2016), ХУ-м съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2016), Петербургском международном форуме здоровья «Коморбидность - как основной фактор, осложняющий оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах». Внедрено 1 рационализаторское предложение (№ 14305/2 от 07 июля 2016 г., приложение 1).

Клиническая апробация диссертационного исследования проведена на межкафедральном совещании кафедр анестезиологии и реаниматологии, военно-полевой хирургии, травматологии и ортопедии ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 8 от 23 декабря 2016 г.).

Личный вклад авторы в выполнении диссертационного исследования.

Автором сформулирована цель, задачи и основные идеи планирования исследования, разработана методика исследования, выполнен набор пациентов для проспективного этапа исследования, статистическая обработка

материала. После изучения результатов были подготовлены все материалы к публикациям в научных изданиях и апробации на конференциях и конгрессах.

Автор принимал непосредственное участие в предоперационном обследовании функционального состояния 96 пациентов с использованием современного оборудования, отработки и оптимизации протокола физической нагрузки у 32 здоровых добровольцев, анализа 3550 историй болезни на этапе ретроспективного исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ из них 3 - в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогноз и оценка функциональной операбельности и риска развития осложнений»

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованных сокращений, списка литературы, который включает 138 библиографических источников (40 отечественных и 98 зарубежных), одного приложения. Диссертация содержит 30 таблиц и 9 рисунков.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Развитие осложнений и критических инцидентов в периоперационном периоде

За несколько последних десятилетий возможности современной медицины в лечении хирургической патологии существенно возросли за счет развития фармакологии, появления и внедрения малоинвазивных и хирургических роботизированных технологий [2, 23, 25, 40]. Однако, одной из актуальных задач, стоящих перед анестезиологами остается прогнозирование развития осложнений в периоперационном периоде.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет четыре критерия качества медицинской помощи: эффективная и своевременная помощь, рациональное использование ресурсов, удовлетворение потребностей пациентов и результат лечения [20]. Цель современной медицины можно охарактеризовать как повышение безопасности пациента, направленной на снижение осложнений и уменьшение затрат на лечение. В результате развития хирургической и анестезиологической помощи значительно возросло количество пациентов, подвергающихся различным видам вмешательств, при этом осложнения в послеоперационном периоде остаются. В Европе ежегодно около 100 млн. взрослого населения подвергаются хирургическим операциям некардиологического профиля. При этом у 500-900 тыс. пациентов в периоперационном периоде развиваются осложнения со стороны системы кровообращения, являющимися наиболее распространенными из всех видов осложнений [9, 10, 21, 29, 32, 69, 78, 120]. Под осложнениями со стороны системы кровообращения понимается: остановка сердечной деятельности, ИМ, декомпенсация сердечной деятельности (отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность) [9]. Некоторые исследователи к осложнениям относят и артериальную гипотензию, при этом уровень снижения артериального давления (АД) от исходного варьируется от 20-35% [31]. Летальные исходы вследствие

сердечно-сосудистых причин в ходе крупных внесердечных операций составляют 0,5-1,5%, а любые кардиальные осложнения составляют 2-3,5% [46], остановка сердечной деятельности является редким осложнением, его частота составляла 19% на 10 000 анестезий [31].

Прежде всего, необходимо отметить, данные осложнения связаны с тем, что во время операции пациент подвержен хирургической агрессии, которая проявляется, в том числе и увеличением потребления кислорода [102, 123]. У пациентов с компрометированной системой дыхания и кровообращения, не способных обеспечить повышенный запрос, это приводит к развитию осложнений, как на этапах анестезии, так и в послеоперационном периоде [31].

Некоторые исследователи считают, что осложнения не зависят от вида анестезии и факт развития осложнений в интраоперационном периоде маловероятен и большую настороженность необходимо уделять в раннем послеоперационном периоде. Именно послеоперационный стресс с большей вероятностью приводит к развитию ишемии, ИМ и развитию неблагоприятного исхода [21, 84].

Наиболее часто встречаемым послеоперационным кардиальным осложнением является ИМ. При этом существует прямая связь с возрастом - чем старше пациент, тем больше вероятность развития осложнения [21, 31, 47]. По предварительным оценкам, число оперативных вмешательств, проводимых в странах Европы, к 2020 г. увеличится на 25%. За тот же период времени численность пожилых людей также увеличится на 50%, что может, в свою очередь, привести к росту абсолютного числа ИМ в послеоперационном периоде [19, 50, 125, 130].

Другая группа осложнений связаны с дыхательной системой. Данные осложнения в большей степени распространены при торакальных операция, а у пациентов абдоминального профиля преимущественно связаны с болевым синдромом, и как следствие, поверхностного дыхания, гиповентиляцией и гиподинамией [27, 31, 48, 87, 91, 125]. Наиболее часто встречаемым осложнением у данных пациентов со стороны дыхательной системы является

пневмония [31, 56, 91]. J.A. Brooks-Brunn (1997) в своем исследовании показал основные факторы развития данной нозологической формы: возраст старше 60 лет, когнитивные нарушения в предоперационном периоде, курение в течение последних 8 недель, а также хирургический доступ в объеме верхней срединной лапаротомии [56]. У пациентов в анамнезе с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), также наиболее распространенным является пневмония, затем бронхоспазм, ателектазы и потребность в длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [44].

С увеличением операций растет и доля хирургических осложнений, которые встречаются чаще, чем другие виды осложнений. Необходимо отметить, что хирургические осложнения прогнозировать невозможно по той причине, что они связаны с техникой выполнения операции, нарушение которой приводит у одних пациентов к осложнению, вплоть до летального исхода, у других нет. Развитие данных осложнений связано с наличием факторов риска у пациентов, зная которые уже возможно прогнозировать вероятность развития осложнений. A. Visser и соавт. (2015) проанализировали хирургические осложнения с целью выявления данных факторов в предоперационном периоде. Прогностическими факторами явились: индекс массы тела (ИМТ), тяжесть состояния по ASA, возраст пациента, экстренные операции, функциональное состояние. При этом отсутствуют данные каким образом осуществлять оценку или что входит в понятие функционального состояния [133]. R.M. Pearse и соавт. (2006) анализируя категорию пациентов, находящихся в отделении реанимации интенсивной терапии (ОРИТ) пришли к выводу, что большая летальность пациентов в послеоперационном периоде отмечается после первоначального перевода из ОРИТ в профильное отделение, а затем повторного перевода в ОРИТ в связи с развитием осложнений по причине не достаточного объема предоперационного обследования [108].

L. McNicol и соавт. (2007) провели схожее исследования, целью которого были определение частоты возникновения послеоперационных

осложнений и летальных исходов, а также необходимость нахождения пациентов в ОРИТ у исследуемых некардиохирургического профиля. Его результатами стали определение факторов риска развития осложнений: возраст пациента старше 70 лет, тяжесть состояния по ASA, а также уровень альбумина менее 30 г/л [94].

В тоже время в других исследованиях выявлено, что тяжесть состояния по ASA является субъективной оценкой со стороны анестезиолога и не может быть однозначно использована для интерпретации развития осложнений. При этом данные осложнения могут быть связаны как с хирургическим стрессом при сниженном функциональном состоянии пациента, так и с недостаточной оценкой риска в предоперационном периоде. Все это приводит к увеличению пребывания пациента как в реанимационном отделении, так и в стационаре в целом, что создает дополнительные потенциально опасные факторы, влияющие на течение болезни у пациента и приводит к увеличению затрат на лечение.

Необходимо отметить, что при выполнении оперативного вмешательства пациент подвержен риску развития осложнений не только за счет своего функционального состояния, но и действий медицинского персонала, вследствие которых развиваются осложнения [5, 15, 38, 62]. Под анестезиологическим осложнением понимается: «...ущерб, причиняемый пациенту, которого можно было бы избежать при нормальном течение анестезии» [15]. Как правило, практически каждому осложнению предшествует развитие КИ [5, 15, 38, 63]. Под КИ понимается: «.ошибка человека либо поломка оборудования, которые при несвоевременном распознавании могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям от удлинения срока пребывания на больничной койке (комнате пробуждения, отделении реанимации и интенсивной терапии) до летального исхода.» [5, 15, 61, 62, 63]. Согласно другим источникам литературы это «.событие, возникающее при проведении анестезиологического пособия, которое при отсутствии вмешательства может привести к нежелательным

последствиям...» [15, 121] или «.. .инцидент, который может непосредственно привести к неблагоприятному исходу.», а под неблагоприятным исходом подразумевается - осложнение [66]. Преобладание регистрируемых КИ при различных видах анестезиологического пособия различные. При проведении спинальной анестезии преимущественно возникают КИ связанные с системой кровообращения: гипотензия, гипертензия, брадикардия, аритмия и тахикардия, а также респираторные инциденты (гипоксемия) [5, 15, 38, 60, 63, 73, 83, 98, 107, 134]. Напротив, при операциях, которые выполнялись в условиях общей ингаляционной или неингаляционной анестезией с сохранением спонтанного дыхания наибольшее число КИ связано с респираторными КИ: остановка дыхания и гиповентиляция, которая приводила как к умеренной, так и критической гипоксемии у пациентов при углублении анестезии, а гемодинамические КИ: гипотензия, гипертензия, тахикардия на втором. Так, к гипотензии относили состояние, при котором происходит снижение систолического артериального давления (АДсист) на 20% ниже обычного или <90 мм рт. ст. [98]. Под гипертензией понимается подъем АДсист на 20% выше обычного или более 160 мм рт. ст. [107]. Брадикардия снижение ЧСС более чем на 20% от обычной или менее 50 мин [60]. К аритмии и тахикардии относят повышение ЧСС более чем на 20% от обычной или больше 100 в мин и все случаи нарушения сердечного ритма [73, 134]. К респираторным инцидентам относится гипоксемия [100].

Анализ КИ, предшествующих развитию осложнений, на основе внутреннего медицинского аудита является одним из эффективных способов повышения безопасности лечения пациентов [5, 15, 38, 83, 132]. В тоже время для повышения качества анестезиологической помощи необходима возможность прогнозирования КИ.

В настоящие время в Европе и США существуют международные базы данных, где анестезиологи добровольно отправляют отчеты в случае возникновения КИ как при плановых, так и при экстренных оперативных вмешательствах. Собранная информация используется для выявления и

анализа возможных ошибок и дальнейшей разработки тактики ведения пациентов, что, безусловно, повышает уровень и качество оказываемой помощи [43, 88, 99]. Так, например, J.B. Cooper и соавт. (2002) провели опрос анестезиологов, результатом которого стало выявление 359 потенциально предотвратимых КИ. При этом 82% были связаны с методикой проводимых анестезий (изменение потоков газа с целью углубления анестезии, ошибочный расчет дозировок вводимых препаратов, введение лекарственных средств не по показаниям) и только в 14% КИ возникали в результате отказа оборудования [63].

К сожалению, в отечественной медицине нет опыта прогнозирования КИ, а также рутинной их регистрации при проведении анестезий, с целью дальнейшего анализа частоты и причин возникновения КИ. Хотя данная информация, несомненно, послужит повышению безопасности проводимых анестезий. Другими словами, если анестезиолог при возникновении КИ не предпринимает действий, направленных на выход из данной ситуации, развиваются осложнения. По данным O.C. Phillips и соавт. (1974) каждый год от анестезии умирает 5 000 тыс. человек - это в 3 раза больше, чем умирает от мышечной дистрофии и рассеянного склероза, в 15 раз больше, чем от серповидно-клеточной анемии, в 20 раз больше, чем от миастении и в 40 раз больше, чем от полиомиелита. Авторы делают вывод, что анестезия - разновидность ятрогенной болезни, которая заслуживает серьезного внимания, являясь проблемой общественного здравоохранения [110].

Таким образом, осложнения у пациентов сохраняются, что возможно связано с проблемой оценки функционального состояния пациента в предоперационном периоде.

1.2. Оценка функционального состояния в предоперационном периоде при плановых оперативных вмешательствах

Одной из актуальных задач для анестезиолога, является оценка функционального статуса пациента в предоперационном периоде [27, 28, 54, 74, 78, 81, 82, 89]. В рутинной практике для этих целей используют шкалы Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA), операционно-анестезиологического риска МНОАР, операционного риска А. Атанасова и П. Абаджиева (1963), оценка риска по Н.Н. Малиновскому и соавт. (1973) [27, 29, 32]; определение функционального статуса с использованием метаболического эквивалента (МЕТ) [24, 29, 37, 54, 78]; функциональные тесты с ходьбой [6, 24, 57, 77, 78, 96]; опросники для определения повседневной активности пациента [32, 42, 59]. Каждый из данных методов имеет как преимущества, так и недостатки и не может быть тестом выбора для прогнозирования развития критических инцидентов и осложнений. В частности, W.D. Owens и соавт. (1978) провели исследование использования ASA в повседневной практике анестезиолога. В исследование участвовали 255 специалистов. Им было предложено классифицировать десять гипотетических пациентов. При этом четыре пациента вызвали широкие диапазоны ответов по причине того, что возраст, ожирение, перенесенный ИМ в анамнезе, анемия вызывали разногласия. В итоге авторы приходят к выводу, что ASA необходимый компонент предоперационного осмотра, но страдает от недостатка научной точности [106]. Схожие выводы были выявлены и в других публикациях, где авторы не рекомендуют использовать шкалу ASA для оценки индивидуального риска, что в свою очередь не позволяет выработать анестезиологу необходимую тактику ведения анестезии [112].

Следующий метод, прогнозирование кардиальных осложнений - оценка МЕТ. 1 МЕТ отражает потребление кислорода (3,5 мл/кг/мин у 40-летнего мужчины вес 70 кг в покое) [29, 37, 59]. Функциональная способность классифицируется как отличная (более 10 МЕТ), хорошая (7-10

МЕТ), умеренная (4-7 МЕТ), низкая (менее 4 МЕТ) и неизвестная. С целью оценки функционального статуса пациенту в предоперационном периоде предлагается ответить на ряд вопросов или заполнить анкету. Преимущество данной методики заключается в простоте и доступности. Интерпретация результатов: неспособность подняться на два лестничных пролета или бежать на короткое расстояние (4 МЕТ) указывает на плохую функциональную способность и это приводит к увеличению числа послеоперационных кардиальных осложнений [29, 37, 75, 112].

Помимо этого, распространенным скрининговым методом оценки функционального состояния является использование опросников повседневной активности, которые пациенты заполняют накануне операции. Они позволяют рассчитать максимальное потребление кислорода (У02тах). Положительными аспектами опросников являются быстрота заполнения, доступность и безопасность [29, 75, 115]. В Европе и США наиболее часто используют опросник DASI, выражающийся в МЕТ [67]. Если пациент при ответе набирает больше 11,6 баллов, то данный уровень повседневной активности приравнивается к У02тах 14,5 мл/кг/мин, что соответствует (МЕТ=4) т.е. функциональная способность классифицируется как удовлетворительная. При данных результатах функциональный статус пациента интерпретируется как умеренный, и дальнейшие мероприятия по определению функционального статуса не проводятся [29, 78, 112, 129].

Недостатком данных опросников является то, что это субъективная оценка функциональных резервов пациента, и то, что пациенты часто переоценивают свои возможности, осуществляя ложные предположения о своем собственном уровне толерантности к физической нагрузке. Таким образом, можно сделать вывод, что оценка функциональной способности пациентов, основанная на анкетах и опросниках не может являться достоверной информацией, позволяющей оценить функциональный статус больного и спрогнозировать возможные послеоперационные осложнения по

причине того, что пациент может сообщить завышенные или недооценить истинные результаты (в частности у пациентов с ожирением) [92].

Это подтверждает исследование R.A. Wiklund и соавт. (2001) целью которого стало выявить зависимость развития послеоперационных осложнений при некардиохирургических операциях и МЕТ определенного в предоперационном периоде. В исследовании приняли участие 5937 пациентов, у которых за два месяца до операции определяли МЕТ. После операции фиксировали осложнения: ишемию, ИМ, сердечно-сосудистую недостаточность, аритмии, остановку кровообращения, острую почечную недостаточность, инсульт, нарушение дыхания, тяжелую артериальную гипертензию, перикардит, летальный исход. Осложнения были соотнесены с возрастом, полом, объемом оперативного вмешательства, физическим состоянием пациента на основании классификации ASA. Использование статистических методов исследования показало, что возраст и физическое состояние были более значимыми прогностическими критериями, в отличие от МЕТ [137].

Другой метод оценки функционального состояния и возможность прогнозирования послеоперационных осложнений - использование индексов Goldman (1977), Detsky (1986), Lee (1999) [29, 32, 78, 112]. Наибольшее значение в практике анестезиолога отдается индексу Lee [29, 32], который является модифицированной версией индекса Goldman. Преимуществом использования данного индекса является простота и доступность данного способа, что позволяет его отнести к скрининговым методам. При этом индекс Lee имеет и недостатки. Так, например, не учитывается возраст пациента, что противоречит данным [137]. Поэтому для уточнения возможности факта развития кардиальных осложнений индексы Goldman, Detsky, Eagle, где одним из критериев является возраст старше 70 лет, обладают большей достоверностью. Кроме того, C.M. Ashton и соавт. (1993) пришли к выводу, что одним из факторов, связанных с развитием ИМ, стал возраст пациента старше 75 лет [47]. В других исследованиях, проведённых D.A. Story и соавт.

(2008, 2011) отмечалось в 6% летальность в послеоперационном периоде в течение 30 дней, от момента выполнения операции, у пациентов 70 лет, а в 19% развивались осложнения [127, 128]. В тоже время G. Prause и соавт. (1997) провели исследование, в котором сравнили ASA и индекс Goldman. Исследователи пришли к выводу, что ASA в эксперименте обладал более прогностическим критерием, чем Goldman, при этом сочетание двух методик может повысить точность прогнозирования периоперационной смертности [113]. Общим недостатком использования интегральных индексов прогнозирования: Lee, Goldman, Detsky является обобщенность прогноза [10, 29, 32, 51. 112]. Они позволяют оценить вероятность кардиальных осложнений, но не позволяют прогнозировать их вид и выявить возможные механизмы развития, с целью возможного предотвращения.

Отсюда следует, что объективные данные предоставляют более информативную оценку функционального состояния и прогноз возможных осложнений для анестезиолога в предоперационном периоде. Такими альтернативными методами могут быть используемые в предоперационном периоде функциональные тесты с целью оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса пациента с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких. Данные функциональные пробы возможно объединить в группу: функциональные тесты с ходьбой - functional walk tests (FWT) [6, 48, 57, 79, 93, 96]. К этой группе относят:

- тесты с фиксированным временем исследования - проба с 2, 5, 6, 9, 12-минутной ходьбой [48, 53, 77, 80];

- тест с фиксированной дистанцией - 100 м, 2 км [6, 48, 86, 101];

- тест с заданной скоростью ходьбы - шаттл-тест с возрастающим темпом ходьбы [6, 118, 124].

В начале 1960-х годов B. Balke (1963) разработал простой тест для оценки функционального состояния путем измерения пройденной дистанции в течение определенного периода времени [49]. В 1968 году K.H. Cooper (2002)

провел исследование, в котором участвовали 115 военнослужащих, у которых определяли VO2max в полевых условиях с помощью 12 минутного шагового теста (12 - МШТ) и, для сравнения, в лабораторных условиях с помощью беговой дорожки [63]. В исследование было выявлено, что результаты, полученные с помощью 12 - МШТ, были схожи с результатами VO2max, полученными на беговой дорожке [64]. Данное исследование проводили на здоровых испытуемых. В тоже время, пациентам из-за основного заболевания или наличия сопутствующей патологии, тяжело, а порой невозможно выполнить 12 - МШТ. Так, R.J. Butland и соавт. (1982) провели исследование, в котором пациенты с ХОБЛ выполняли 2 - МШТ, 6 - МШТ, 12 - МШТ. В результате выявлено, что 12 - МШТ для пациентов утомительный, а значимой статистической разницы полученных результатов не было [58]. При этом 6 - МШТ в большей степени отражает повседневную активность пациента [53, 58, 71]. Суть данного теста заключается в том, что пациенту необходимо ходить по коридору длинной 30 метров в течение 6 минут. Пациенту разрешается останавливаться, отдыхать во время теста и возобновлять ходьбу, когда считает нужным. Вовремя и после теста фиксируется ЧСС, ЧД, одышка по шкале Borg [6, 48, 55, 90, 109]. Использование 6 - МШТ возможно и с целью диагностики функционального класса (ФК) пациента при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Полученную информацию можно использовать для оценки функционального состояния и прогноза осложнений в предоперационном периоде. Результатом тестирования является дистанция, которая коррелирует с ФК. Пациенты, относящиеся к 1 ФК ХСН преодолевают расстояния от 426-550 м, 2 ФК ХСН от 301-425 м, 3 ФК ХСН от 150-300 м, 4 ФК ХСН менее 150 м. У пациентов полученные результаты прохождения дистанции в предоперационном периоде показывают, что 300 м имеют высокий риск развития послеоперационных осложнений, а результат менее 200 м высокую 6 месячную летальность, в частности, после обширных торакотомий [71, 78, 129].

Преимущество данного теста заключается в том, что он не требует специального оборудования и прост при проведении в предоперационном периоде. Недостатками является то, что больной самостоятельно устанавливает темп ходьбы, который зависит не только от физической работоспособности, но и от настроения. Любое, на первый взгляд, незначительное событие в его жизни накануне исследования может существенно повлиять на эмоциональное состояние и изменить результаты теста [6, 80]. Больному разрешается останавливаться и отдыхать во время теста. Также излишний энтузиазм при подбадривании больного со стороны врача может увеличить показатели тесты до 30% [6, 109].

Все эти недостатки диктуют необходимость внедрения в практику анестезиолога более эффективных способов оценки функционального состояния в предоперационном периоде с целью оценки риска и достоверного прогноза осложнений и, возможно, КИ.

1.3. Возможности оценки функционального состояния пациента с использованием кардиореспираторного нагрузочного тестирования в

предоперационном периоде

Из анализа литературы можно сделать вывод, что субъективная оценка, как со стороны анестезиолога, так и пациента обладает малой чувствительностью и специфичностью, что недостаточно для достоверного прогноза развития критических инцидентов и осложнений. Более информативным методом является объективное тестирование. Одним из таких методов оценки функционального резерва пациента является КРНТ.

Данный тест предоставляет диагностическую и прогностическую информацию на основании анализа системы кровообращения и дыхания [13, 16, 18, 100, 126]. В научных исследованиях, посвященных оценке кардиореспираторной системы, можно встретить такие аббревиатуры, как CPET, CPX, CPEX или CarPET Cardiopulmonary exercise testing), что в переводе означает кардиореспираторное нагрузочное тестирование [42, 54, 74,

76, 78, 100, 119]. Физическая нагрузка является доступной и в тоже время физиологичным способом выявления компрометированных органов и систем, именно поэтому она составляет основу тестирования [13, 16, 32]. Данный тест используют в Европе и США [45, 74, 78, 79, 119, 131].

Оценку системы кровообращения и дыхания осуществляют через анализ газообмена в покое, во время выполнения теста и при восстановлении с одновременным мониторингом частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), электрокардиограммы (ЭКГ), периферической венозной сатурации крови (spO2). В результате выполненного теста предоставляется комплексная оценка толерантности к физической нагрузке позволяющая оценить функциональное состояние пациента. Тест можно выполнять как на беговой дорожке, так и на велоэргометре, при этом существуют определенные требования к проведению теста для каждого оборудования. Так беговая дорожка должна выдерживать массу пациента до 157 кг. Ширина бегущей ленты должна быть не менее 40,64 см, а длинна не менее 127 см. Во время тестирования пациент не должен опираться на поручни по причине того, что получаемые при исследовании результаты будут заниженные [45, 78, 116, 117, 138].

Велоэргометрия является альтернативой беговой дорожке с целью тестирования пациентов, имеющих ортопедические травмы и венозные заболевания нижних конечностей. Велоэргометр представляет собой стационарный велосипед для дозированной нагрузки в единицах мощности (ваттах (Вт) или килограммометрах в минуту) [1, 37, 45, 116, 138]. Данные тест менее дорогой, требует меньше места, чем беговая дорожка [1, 37, 116]. Беговая дорожка, является более предпочтительным способом оценки в США, а велоэргометрия в большинстве стран Европы [116]. При этом VO2max будет ниже на 10-20% при использовании велоэргометра [1, 59, 65, 72, 116]. Низкие значения VO2max были получены и D. Proctor и соавт. (1998), как у молодых, так и у пожилых тренированных лиц. Величина VO2max при проведении теста на беговой дорожке на 9-13% выше, чем при велоэргометрии [37, 114, 138].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Цыганков, Кирилл Алексеевич, 2017 год

- 39 с.

26. Пат. 2149580 РФ, МПК А61В5/04 (2000.01). Способ прогнозирования послеоперационных осложнений / И.Б. Заболотских [и др.]

- № 97101026/14; заявл. 23.01.1997, опубл. 27.05.2000, Бюл.15.

27. Полушин, Ю.С. Руководство по анестезиологии / Ю.С. Полушин.

- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 919 с.

28. Пригородов, М.В. Использование велоэргометрического теста для оценки кислородно-энергетического обмена у пациентов высокого

анестезиолого-операционного риска / М.В. Пригородов, Д.В. Садчиков // Саратов. науч.-мед. журн. - 2009. - Т. 5, № 3. - С. 333-336.

29. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств: нац. рекомендации комитета экспертов всерос. о-ва кардиологов. - М.: Б.и., 2011. - 28 с.

30. Рылова, Н.В. Уровень максимального потребления кислорода как показатель работоспособности спортсменов, специализирующихся в различных видах спорта / Н.В. Рылова, А.А. Биктимирова, А.С. Назаренко // Практич. медицина. - 2014. - № 9 (85). - С.147-150.

31. Садчиков, Д.В. Периоперационные осложнения у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска (обзор литературы. Часть I) / Д.В. Садчиков, М.В Пригородов, Т.С. Вартанян // Саратов. науч.-мед. журн. - 2010. - Т. 6, № 3. - С. 561-565.

32. Салтанов, А.И. Операционно-анестезиологический риск в детской онкохирургии / А.И. Салтанров // Мат. докл. XII Всерос. науч.-метод. конф. с междунар. участием: «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии». - Геленджик, 2015. - С. 1-41.

33. Стадлер, В.В. Интегральная реография в оценке периоперационого риска развития гемодинамических осложнений / В.В. Стадлер // Казан. мед. журн. - 2008. - Т. 89, № 5. - С. 710-712.

34. Субботин, В.В. Регистрация и анализ критических инцидентов как способ оценки вариантов общей анестезии в амбулаторной хирургической практике / В.В. Субботин, Н.Н. Ситников, С.Ю. Терехова // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2009. - № 3. - С. 51-57.

35. Субботин, В.В. Сравнительная характеристика различных вариантов общей анестезии в условиях ИВЛ в амбулаторной хирургии на основе анализа критических инцидентов / В.В. Субботин, Н.Н. Терехова, С.Ю. Погодин // Эффективная фармакотерапия. - 2010. - № 39. - С. 12-17.

36. Субботина, С.Ю. Выбор оптимальных методов общей анестезии в амбулаторной хирургии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.37, 14.00.27 / Субботина Светлана Юрьевна. - М., 2009. - 31 с.

37. Тавровская, Т.В. Велоэргометрия. Практическое руководство для врачей / Т.В. Тавровская. - СПб.: Нео, 2007. - 134 с.

38. Терехова, Н.Н. Зависимость частоты регистрации критических инцидентов от объема интраоперационного мониторинга при проведении анестезиологического пособия в многопрофильной клинике: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.20 / Терехова Наталья Николаевна. - М., 2010. - 32 с.

39. Труханова, И.Г. Актуальность и безопасность неинвазивного мониторинга при расширенных онкологических операциях у пациентов с тяжестью сопутствующего заболевания III-IV класса по ASA / И.Г. Труханова, В.В. Стадлер, М.О. Воздвиженский // Изв. Самар. науч. центра рос. акад. наук. социальные, гуманитарные, медико-биологические науки. - 2015. - Т. 17, №2 2.

- С. 697-700.

40. Федоров, А.В. Робот-ассистированные операции в абдоминальной хирургии / А.В. Федоров, А.Г. Крикер, С.В. Берелавичус // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2010. - № 1. - С. 16-21.

41. Царьков, П.В. Мультидисциплинарный подход в плановой хирургии колоректального рака у больных старческого возраста / П.В. Царьков, В.В. Никода, В.И. Стамов // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова.

- 2012. - № 2. - С. 4-13.

42. Agnew, N. Preoperative cardiopulmonary exercise testing / N. Agnew // Cont. Ed. Anaesth., Crit. Care Pain. - 2010. - Vol. 10, № 2. - P. 33-37.

43. Ahluwalia, J. Critical incident reporting systems / J. Ahluwalia, L. Marriott // Semin. Fetal. Neonatal. Med. - 2005. - Vol. 10, № 1. - P. 31-37.

44. Albuquerque Medeiros, R. Postoperative lung complications and mortality in patients with mild-to-moderate COPD undergoing elective general surgery / R. Albuquerque Medeiros, S. Faresin, J. Jardim // Arch. Bronconeumol.

- 2001. - Vol. 37, № 5. - P. 227-234.

45. American Thoracic Society / American College of Chest Physicians. ATS / ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 167. - P. 211-277.

46. Andersson, C. A risk score for predicting 30-day mortality in heart failure patients undergoing non-cardiac surgery / C. Andersson, G.H. Gislason, M.A. Hlatky // Eur. J. Heart Fail. - 2014. - Vol. 16, № 12. - P. 1310-1316.

47. Ashton, C.M. The incidence of perioperative myocardial infarction in men undergoing noncardiac surgery / C.M. Ashton, N.J. Petersen // Ann. Int. Med.

- 1993. - Vol. 118, № 7. - P. 504-510.

48. ATS statement: Guidelines for the six-minute walk test / Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 166, № 1. - P. 111-117.

49. Balke, B. A simple field test for the assessment of physical fitness / B. Balke // CARI Report. - 1963. - Vol. 63, № 6. - P. 1-8.

50. Barak, M. Anesthesia and peri-operative care of the elderly patient / M. Barak, E. Peted // Harefuah. - 2011. - Vol. 150, № 2. - P. 154-157.

51. Bauer, S.M. New developments in the preoperative evaluation and perioperative management of coronary artery disease in patients undergoing vascular surgery / S.M. Bauer, N.S. Cayne, F.J. Veith // J. Vasc. Surg. - 2010. - Vol. 51, № 1. - P. 242-251.

52. Bayram, A.S. Preoperative maximal exercise oxygen consumption test predicts postoperative pulmonary morbidity following major lung resection / A.S. Bayram, T. Candan, C. Gebitekin // Respirology. - 2007. - Vol. 12, № 4. - P. 505510.

53. Bittner, V. Six-minute walk test in patients with cardiac dysfunction / V. Bittner // Cardiologia. - 1997. - Vol. 42, № 9. - P. 897-902.

54. Boersma, E. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index / E. Boersma // Am. J. Med. - 2005.

- Vol. 118, № 10. - P. 1134-1141.

55. Borg, G.A. Psychophysical bases of perceived exertion / G.A. Borg // Med. Sci. Sports Exerc. - 1982. - Vol. 14. - P. 377-381.

56. Brooks-Brunn, J.A. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery / J.A. Brooks-Brunn // Chest. - 1997.

- Vol. 111, № 3. - P. 564-571.

57. Butland, R.J. Two, six, and 12 - minute walking tests in res" respiratory disease / R.J. Butland, J. Pang, E.R. Gross // Br. Med. J. - 1982. - Vol. 284, № 6329.

- P. 1607-1608.

58. Butland, R.J. Carbimazole and exercise tolerance in chronic airflow obstruction / R.J. Butland, J.A. Pang, D.M. Geddes // Thorax. - 1982. - Vol. 37, №1. - P. 64-67.

59. Chatterjee, S. Cardiopulmonary Exercise Testing: A Review of Techniques and Applications / S. Chatterjee, S. Saikat // J. Anesth. Clin. Res. - 2013.

- Vol. 4. - P. 1-6.

60. Cheung, C.C. Predictors of intraoperative hypotension and bradycardia / C.C. Cheung, A. Martyn, N. Campbell // Am. J. Med. - 2015. - Vol. 128, №5. - P. 532-538.

61. Cooper, J.B. Preventable anesthesia mishaps a study of human factors / J.B. Cooper, R.S. Newbower, C.D. Long // Anesthesiology. - 1978. - Vol. 49, № 6.

- P. 399-406.

62. Cooper, J.B. Critical incidents associated with intraoperative exchanges of anesthesia personnel / J.B. Cooper, C.D. Long // Anesthesiology. - 1982.

- Vol. 56, № 6. - P. 456-461.

63. Cooper, J.B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors / J.B. Cooper, R.S. Newbower // Qual. Saf. Health Care. - 2002. - Vol. 11. - P. 277282.

64. Cooper, K.H. A means of assessing maximal oxygen intake. Correlation between field and treadmill testing / K.H. Cooper, H. Kenneth // JAMA. - 1968.

- Vol. 203, № 3. - P. 201-204.

65. Fletcher, G.F. Exercise standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Writing Group. Special Report

/ G.F. Fletcher, G. Balady, V.F. Froelicher // Circulation. - 1995. - Vol. 91, № 2.

- P. 580-615.

66. Gaba, D. Anesthesiology as a model for patient safety in health care / D. Gaba // Br. Med. J. - 2000. - Vol. 320. - P. 785-788.

67. George, M.J. The value of the Duke Activity Status Index (DASI) in predicting ischaemia in myocardial perfusion scintigraphy - a prospective study / M.J. George, S.A. Kasbekar // Nucl. Med. Rev. Cent. East Eur. - 2010. - Vol. 13, № 2. - P. 59-63.

68. Goodyear, S.J. Risk stratification by pre-operative cardiopulmonary exercise testing improves outcomes following elective abdominal aortic aneurysm surgery: a cohort study / S.J. Goodyear, H. Yow, M. Saedon // Perioper. Med. (Loud). - 2013. - Vol. 2, № 1. - P. 10.

69. Greenburg, A.G. Influence of age on surgical mortality: colon surgery / A.G. Greenburg, R.P. Saik, D.W. Pridham // Am. J. Surg. - 1985. - Vol. 150. - P. 65-70.

70. Guazzi, M. Six-minute walk test and cardiopulmonary exercise testing in patients with chronic heart failure: a comparative analysis on clinical and prognostic insights / M. Guazzi, K. Dickstein, M. Vicenzi // Circ. Heart Fail. - 2009.

- Vol. 2, № 6. - P. 549-555.

71. Haass, M. The 6-minute walking test: a cost-effective alternative to spiro-ergometry in patients with chronic heart failure? / M. Haass, C. Zugck, W. Kubler // Z. Kardiol. - 2000. - Vol. 89, № 2. - P. 72-80.

72. Hambrecht, R.P. Greater diagnostic sensitivity of treadmill versus cycle exercise testing of asymptomatic men with coronary artery disease / R. Hambrecht, G. Schuler, T. Muth // Am. J. Cardiol. - 1992. - Vol. 70. - P. 141-146.

73. Heintz, K.M. Perioperative cardiac issues: Postoperative arrhythmias / K.M. Heintz, S.M. Hollenberg // Surg. Clin. North. Am. - 2005. - Vol. 85. - P. 1103-1114.

74. Hennis, P. Cardiopulmonary exercise testing predicts postoperative outcome in patients undergoing gastric bypass surgery / P. Hennis // Br. J. Anaesth.

- 2012. - Vol. 109, № 4. - P. 566-571.

75. Hlatky, M.A. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index) / M.A Hlatky, R.E. Boineau // Am. J. Cardiol. - 1989. - Vol. 64, № 10. - P. 651-654.

76. Hopker, J.H. Controversies in the physiological basis of the 'anaerobic threshold' and their implications for clinical cardiopulmonary exercise testing / J.H. Hopker // Anaesthesia. - 2011. - Vol. 66. - P. 111-123.

77. Jankowska, E.A. The role of exercise ventilation in clinical evaluation and risk stratification in patients with chronic heart failure / E.A. Jankowska J. Pietruk-Kowalczyk, R. Zymlinski // Kardiol. Pol. - 2003. - Vol. 59, № 8. - P. 115127.

78. Jose, L. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) / L. Jose, S. Maurizio // Eur. Heart J. - 2014. - Vol. 35. - P. 2383-2431.

79. Junejo, M.A. Cardiopulmonary exercise testing for preoperative risk assessment before hepatic resection / M.A. Junejo, J.M. Mason // Br. J. Surg. - 2012.

- Vol. 99, № 8. - P. 1097-1104.

80. Kaddoura, S. Objective assessment of the response to treatment of severe heart failure using a 9-minute walk test on a patient-powered treadmill / S. Kaddoura, D. Patel, J. Parameshwar // J. Card. Fail. - 1996. - Vol. 2, № 2. - P. 133139.

81. Kertai, M.D. Predicting perioperative cardiac risk / M.D. Kertai, J. Klein, J.J. Bax // Prog. Cardiovasc. Dis. - 2005. - Vol. 47, № 4. - P. 240-257.

82. Khan, H. Cardiorespiratory fitness and risk of heart failure: a population-based follow-up study / H. Khan, S. Kunutsor, R. Rauramaa // Eur. J. Fail. - 2014.

- Vol. 16. - P. 180-188.

83. Kram, R. Critical incident reporting system in emergency medicine / R. Kram // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2008. - Vol. 21, № 2. - P. 240-244.

84. Landesberg, G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: facts and perspectives / G. Landesberg // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2003. - Vol. 17, № 1. - P. 90-100.

85. Lassen, C.L. Palliative patients under anaesthesiological care: a single-centre retrospective study on incidence, demographics and outcome / C.L. Lassen, S. Aberle, N. Lindenberg // BMC Anesthesiol. - 2015. - Vol. 13, № 15. - P. 164.

86. Laukkanen, R. Validity of a two kilometre walking test for estimating maximal aerobic power in overweight adults / R. Laukkanen, P. Oja, M. Pasanen // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 1992. - Vol. 16, № 4. - P. 263-268.

87. Loughney, L. Comparison of oxygen uptake during arm or leg cardiopulmonary exercise testing in vascular surgery patients and control subjects / L. Loughney, M. West, S. Pintus // Br. J. Anaesth. - 2014. - Vol. 112, № 1. - P. 5765.

88. Lunn, J.N. The study on Anaesthetic-related mortality / J.N. Lunn // Anaesthesia. - 1980. - Vol. 35, № 6. - P. 617-620.

89. Maddox, T.M. Preoperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery / T.M. Maddox // Mt. Sinai J. Med. - 2005. - Vol. 72, № 3. - P. 185-192.

90. Mangano, D.T. Perioperative cardiac morbidity - epidemiology, coast, problems and solutions / D.T. Mangano // West J. Med. - 1994. - Vol. 161, № 1. P. 87-89.

91. Mathew, J.T. Respiratory complications in postoperative patients / J.T. Mathew, G.A. D'Souza, A.B. Kilpadi // J. Assoc. Physicians India. - 1999. - Vol. 47, № 11. - P. 1086-1088.

92. McCullough, M.D. Cardiorespiratory Fitness and Short-term Complications after Bariatric Surgery / M.D. McCullough, J. Michael, T. Adam // Chest. - 2006. - Vol. 130, № 2. - P. 517-525.

93. McGavin, C.R. Twelve-minute walking test for assessing disability in chronic bronchitis / C.R. McGavin, S.P. Gupta, G.J. McHardy // Br. Med. J. - 1976.

- Vol. 1. - P. 822-823.

94. McNicol, L. Postoperative complications and mortality in older patients having non-cardiac surgery at three Melbourne teaching hospitals / L. McNicol, D.A. Story, K. Leslie // Med. J. Aust. - 2007. - Vol. 186, № 9. - P. 447-452.

95. Menkhaus, P.G. Cardiovascular effects of esmolol in anesthetized humans / P.G. Menkhaus, J.G. Reves, I. Kissin // Anesth. Analg. - 1985. - Vol. 64, № 3. - P. 327-334.

96. Morales, F.J. A shuttle walk test for assessment of functional capacity in chronic heart failure / F.J. Morales, A. Martinez, M. Mendez // Am. Heart J. - 1999.

- Vol. 138. - P. 292-298.

97. Morice, R.C. Exercise testing in the evaluation of patients at high risk for complications from lung resection / R.C. Morice, E.J. Peters, M.B. Ryan // Chest.

- 1992. - Vol. 101, № 2. - P. 356-361.

98. Morris, R.W. Crisis management during anaesthesia: hypotension / R.W. Morris, L.M. Watterson, R.N. Westhorpe // Qual. Saf. Health Care. - 2005. - Vol. 14.

- P. 1-11.

99. Munting, K.E. Reporting critical incidents in a tertiary hospital: a historical cohort study of 110,310 procedures / K.E. Munting, A.N. Schouten // Can. J. Anaesth. - 2015. - Vol. 1. - P. 1-11.

100. Myers, J. A cardiopulmonary exercise testing score for predicting outcomes in patients with heart failure / J. Myers, R. Arena, F. Dewey // Am. Heart J. - 2008. - Vol. 156, №6. - P. 1177-1183.

101. Oja, P. A 2-km walking test for assessing the cardiorespiratory fitness of healthy adults / P. Oja, R. Laukkanen, M. Pasanen // Int. J. Sports Med. - 1991. -Vol. 12, № 4. - P. 356-362.

102. Older, P. Experience with the preoperative invasive measurement of haemodynamic, respiratory and renal function in 100 elderly patients scheduled for

major abdominal surgery / P. Older, R. Smith // Anaesth. Intensive Care. - 1988.

- Vol. - 16, № 4. - P. 395-398.

103. Older, P. Preoperative evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly patients by cardiopulmonary exercise testing / P. Older, R. Smith, P. Courtney // Chest. - 1993. - Vol. 104, № 3. - P. 701-704.

104. Older, P. Cardiopulmonary exercise testing as a screening test for perioperative management of major surgery in the elderly / P. Older, A. Hall, R. Hader // Chest. - 1999. - Vol. 166, № 2. - P. 355-362.

105. Older, P. Anaerobic threshold, is it a magic number to determine fitness for surgery? / P. Older // Perioper. Med. (Loud). - 2013. - Vol. 2, № 2. - P. 2-10.

106. Owens, W.D. ASA physical status classifications: a study of consistency of ratings / W.D. Owens, J.A. Felts, E.L. Spitznagel // Anesthesiology. - 1978.

- Vol. 49, № 4. - P. 239-243.

107. Paix, A.D. Crisis management during anaesthesia: hypertension / A.D. Paix, W.B. Runciman, B.F. Horan // Qual. Saf. Health. Care. - 2005. - Vol. 14, №12. - P. 1-17.

108. Pearse, R.M. Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom / R.M. Pearse, D.A. Harrison, P. James // Crit. Care. - 2006. - Vol. 10, № 3. - P. 1-10.

109. Peeters, P. The 6-minute walk as an appropriate exercise test in elderly patients with chronic heart failure / P. Peeters, T. Mets // J. Gerontol. Biol. Med. Sci.

- 1996. - Vol. 51, № 4. - P. 147-151.

110. Phillips, O.C. Anesthesia mortality / O.C. Phillips, L.S. Capizzi // Clin. Anesth. - 1974. - Vol. 10, № 3. - P. 220-244.

111. Pignaton, W. Perioperative and Anesthesia-Related Mortality: An 8-Year Observational Survey from a Tertiary Teaching Hospital / W. Pignaton, J.R. Braz, P.S. Kusano // Medicine (Baltimore). - 2016. - Vol. 95, № 2. - P. 2208.

112. Pinaud, M. Evaluation of the cardiac risks in non-cardiac surgery in patients with heart failure / M. Pinaud // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. - 2002. - Vol. 95, № 4. - P. 21-26.

113. Prause, G. Can ASA grade or Goldman's cardiac risk index predict perioperative mortality? A study of 16,227 patients / G. Prause, B. Ratzenhofer-Comenda // Anaesthesia. - 1997. - Vol. 52, № 3. - P. 203-206.

114. Proctor, D.N. Influence of age and gender on cardiac output-VO2 relationships during submaximal cycle ergometry / D.N. Proctor, K.C. Beck, P.H. Shen // J. Appl. Physiol. - 1998. - Vol. 84, № 2. - P. 599-605.

115. Rankin, S.L. A specific activity questionnaire to measure the functional capacity of cardiac patients / S.L. Rankin, T.G. Briffa // Am. J. Cardiol. - 1996.

- Vol. 77, № 14. - P. 1220-1223.

116. Recommendations for clinical exercise laboratories a scientific statement from the American Heart Association / J. Myers // Circulation. - 2009. - Vol. 119.

- P 3144-3161.

117. Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients / Working Group Report // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 37-45.

118. Revill, S.M. The endurance shuttle walk: a new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive pulmonary disease / S.M. Revill, M.D. Morgan, S.J. Singh // Thorax. - 1999. - Vol. 54, № 3. - P. 213-222.

119. Ridgway, Z.A. Cardiopulmonary exercise testing: a review of methods and applications in surgical patients / Z.A. Ridgway, S.J. Howell // Eur. J. Anaesth.

- 2010. - Vol. 27, № 10. - P. 858-856.

120. Roseano, M. Evaluation of the surgical risk and preparation to major surgical intervention in geriatric surgery / M. Roseano, R. Eramo, C. Tonello // Ann. Ital. Chir. - 1997. - Vol. 68, № 1. - P. 67-72.

121. Runciman, W.B. The australian incident monitoring study. Errors, incidents and accidents in anaesthetic practice / W.B. Runciman, A. Sellen, R.K. Webb // Anaesth. Intensive Care. - 1993. - Vol. 21. - P. 506-519.

122. Schwilk, B. Quality control in anesthesiology. Results of a prospective study following the recommendations of the German Society of Anesthesiology and Intensive Care / B. Schwilk, R. Muche, U. Bothner // Anaesthesist. - 1995. - Vol. 44, № 4. - P. 242-249.

123. Shoemaker, W.C. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients / W.C. Shoemaker, P.L. Appel, H.B. Kram // Chest. - 1998. - Vol. - 94, № 6. - P. 1176-1186.

124. Singh, S.J. Development of a shuttle-walking test of disability in patients with chronic airways obstruction / S.J. Singh, M.D. Morgan, S. Scott // Thorax.

- 1992. - Vol. 47, № 12. - P. 1019-1024.

125. Silvay, G. Cardiac anesthesia and surgery in geriatric patients / G.Silvay, J.G. Castillo, J. Chikwe // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2008. - Vol. 12, № 1. - P. 18-28.

126. Smith, T.B. Cardiopulmonary exercise testing as a risk assessment method in non-cardio-pulmonary surgery: a systematic review / T.B. Smith, C. Stonell // Anaesthesia. - 2009. - Vol. 64, № 8. - P. 883-893.

127. Story, D.A. Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis / D.A. Story // Curr. Opin. Anaesthesiol.

- 2008. - Vol. 21, № 3. - P. 375-329.

128. Story, D.A. Postoperative mortality and complications / D.A. Story // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. - 2011. - Vol. 25, № 3. - P. 319-327.

129. Struthers, R. Assessing fitness for surgery: a comparison of questionnaire, incremental shuttle walk, and cardiopulmonary exercise testing in general surgical patients / R. Struthers, P. Erasmus, P. Warman // Br. J. Anaesth.

- 2008. - Vol. 101, № 6. - P. 774-780.

130. Tamdee, D. Factors related to 24-hour perioperative cardiac arrest in geriatric patients in a Thai university hospital / D. Tamdee, S. Charuluxananan, Y. Punjasawadwong // J. Med. Assoc. Thai. - 2009. - Vol. 92, № 2. - P. 198-207.

131. Ulyett, S. Clinical assessment before hepatectomy identifies high-risk patients / S. Ulyett // J. Surg. Res. - 2015. - Vol. 198. - P. 87-92.

132. Vincent, C.A. Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes / C.A. Vincent // Qual. Saf. Health Care. - 2004. - Vol. 13, № 4. - P. 242-243.

133. Visser, A. Predictors of surgical complications: A systematic review / A. Visser, B. Geboers, D.J. Gouma // Surgery. - 2015. - Vol. 158, № 1. - P. 58-65.

134. Watterson, L.M. Crisis management during anaesthesia: hypertension / L.M. Watterson, R.W. Morris, R.N. Westhorpe // Qual. Saf. Health. Care. - 2005. - Vol. 14, № 3. - P. 1-9.

135. Weisman, I.M. Cardiopulmonary exercise testing in the preoperative assessment for lung resection surgery / I. Weisman // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol. 13, № 2. - P. 116-125.

136. West, M.A. Cardiopulmonary exercise testing for the prediction of morbidity risk after rectal cancer surgery / M.A. West, M.G. Parry, D. Lythgoe // Br. J. Surg. - 2014. - Vol. 101, № 9. - P. 1166-1172.

137. Wiklund, R.A. Activities of daily living and cardiovascular complications following elective, noncardiac surgery / R.A. Wiklund, H.D. Stein, S.H. Rosenbaum // Yale J. Biol. Med. - 2001. - Vol. 74, № 2. - P. 75-87.

138. Williford, H.N. The prediction of fitness levels of United States Air Force officers: validation of cycle ergometry / H.N. Williford, K. Sport, N. Wang // Mil. Med. - 1994. - Vol. 159. - P. 175-178.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1