Ультразвуковая диагностика механической желтухи в хирургии паразитарных заболеваний печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Курачева, Наталья Алексеевна

• Курачева, Наталья Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Курачева, Наталья Алексеевна

СОДЕРЖАНИЕ

Содержание

Список условных сокращений

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы

1.1. Характеристика и методы диагностики альвеококкоза печени

1.2. Характеристика и методы диагностики эхинококкоза печени

1.3. Характеристика и методы диагностики хронического описторхоза

1.4. Характеристика и методы диагностики механической желтухи

ГЛАВА II. Материал и методы исследования

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований

3.1. Ультразвуковая диагностика механической желтухи при паразитарных поражениях печени

3.1.1. Эхосемиотика механической желтухи при альвеококкозе печени

3.1.2. Эхосемиотика механической желтухи при эхинококкозе печени

3.1.3. Эхосемиотика механической желтухи при хроническом описторхозе

3.2. Ультразвуковая дифференциальная диагностика паразитарных механических желтух

3.3. Оценка информативности ультразвукового исследования в диагностике механической желтухи при паразитарных заболеваниях печени

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГДС - гепатодуоденальная связка

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖП — желчные протоки

ЖВС - желчевыводящая система

ЖВП - желчевыводящие пути

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИоХГ - интраоперационная холангиография

ИФА - иммуноферментный анализ

КТ - компьютерная томография

НПВ - нижняя полая вена

МЖ - механическая желтуха

МРТ - магнитно-резонансная томография .

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ОБП - органы брюшной полости

ОЖП - общий желчный проток

ОПП - общий печеночный проток

ПГ - портальная гипертензия

ПРП - первичный рак печени

РК - реакция Казони

PJIA - реакция агглютинации с латексом

РНГА — реакция непрямой гемагглютинации

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография

СКТ - спиральная компьютерная томография

ТОХ - терминальный отдел холедоха

УЗ - ультразвуковые

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ЧЧХГ — чрескожно-чреспеченочная холангиография

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭГДС - эндоскопическая гастродуоденоскопия

ЭГТСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ультразвуковая диагностика механической желтухи в хирургии паразитарных заболеваний печени»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Проблема эффективной диагностики альвеококкоза, эхинококкоза, хронического описторхоза и связанных с ними изменений гепатобилиарной системы остается для современной медицины актуальной и на сегодняшний день, особенно в эндемичных районах [Магомедов А.З. и др., 1997; Пахотина В.А. и др., 1997; Толкаева М.В., 1999; Агаев P.M., 2001, 2002; Дягилева Т.С., 2002; Иванов С.А., 2002; Курбонов К:М. и др., 2006; Альперович Б.И., 2010; Бычкова Н.К. и др., 2012; Цхай В.Ф. и др., 2013; Tappe D., 2010]. В связи с широким распространением, высоким уровнем зараженности трудоспособного населения, паразитарные заболевания являются не только медицинской, но и важной социально-экономической проблемой [Дягилева Т.С., 2002; Черемисинов О.В., 2005; Альперович Б.И. и др., 2010; Agayev R.M., 2002; Upatham E.S., 2003]. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, лечении, профилактике заболеваемость остается на достаточно высоком уровне [Журавлев В.А., 1997; Иванов С.А., 2002; Белышева Е.С. и др., 2003; Черемисинов О.В., 2005; Альперович Б.И., 2010; Цхай В.Ф. и др., 2013].

Указанные заболевания не имеют специфических клинических и лабораторных признаков, длительно протекают скрытно, обладают выраженным полиморфизмом, часто приводят к осложнениям и рецидивам, что значительно снижает возможность радикального хирургического лечения.

В настоящее время много публикаций посвящено хирургическим осложнениям альвеококкоза, эхинококкоза и описторхоза. Проблемы диагностики и лечения синдрома механической желтухи, развивающейся на почве паразитарных заболеваний печени, также остаются в центре внимания [Ветшев П.С., 1998; Гальперин Э.И., 2011, 2012; Цхай В.Ф. и др., 2013]. Билиарная гипертензия при альвеококкозе наблюдается у 7,5-44,3% пациентов [Брегадзе И.Л., 1968; Шихман С.М., 1986; Журавлев В.А., 1997, Рудаков В.А., 1997]; при эхинококкозе - у 6-23,8% [Аскерханов Р.П., 1964; Мовчун A.A. и

др., 1991; Каримов Ш.И. и др., 1991; Агаев P.M., 1993]; при хроническом описторхозе у - 41,6% больных [Бражникова H.A., 1989; Цхай В.Ф., 1993; Альперович Б.И. и др., 2010].

Диагностика альвеококкоза, эхинококкоза, описторхоза и их осложнений остается трудной задачей и в современных условиях. Ни один из существующих методов не является универсальным, поэтому обследования проводят комплексно, сочетая лабораторные и инструментальные, часто инвазивные и небезопасные методики [Брегадзе И.Л., 1976; Ярошкина Т.Н., 1991; Цхай В.Ф., 1993; Тимошин А.Д., 1997; Агаев P.M., 2002; Альперович Б.И., 2010].

Ультразвуковая диагностика - общепризнанный метод диагностики заболеваний гепатобилиарной системы. Многие авторы рекомендуют использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) как первичный источник получения информации о пациенте, метод скрининга в выявлении паразитарных поражений печени и их хирургических осложнений [Альперович Б.И. и др., 1988; Толкаева М.В., 1999; Черемисинов О.В., 2005; Vuitton D.A., 2010].

Эхосемиотика паразитарных заболеваний печени изучена и освещена достаточно хорошо. Однако вопросы ультразвуковой диагностики механической желтухи при альвеококкозе, эхинококкозе, осложненном хроническом описторхозе в литературе практически не отражены, не изучены особенности изображений механического холестаза паразитарной этиологии, не разработаны критерии дифференциальной диагностики обтурационной желтухи паразитарной природы. Все вышеперечисленное определило актуальность темы исследования и необходимость ее выполнения.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики механического холестаза при паразитарных поражениях печени с использованием ультразвукового метода исследования для выбора адекватного хирургического вмешательства.

Задачи исследования:

1. Изучить эхосемиотику механического холестаза при паразитарных заболеваниях печени: альвеококкозе, эхинококкозе и хроническом описторхозе.

2. Разработать алгоритм ультразвуковой дифференциальной диагностики механической желтухи паразитарной этиологии.

3. Определить эффективность ультразвукового исследования в выявлении обтурационной желтухи при паразитарных заболеваниях печени.

Научная новизна. На большом клиническом материале дано системное описание УЗ-признаков механического холестаза при альвеококкозе, эхинококкозе, осложненном хроническом описторхозе. Выявлены особенности ультразвукового изображения желчевыводящей системы печени при механической желтухе, характерные для каждого заболевания. Определены уровни окклюзии желчевыводящих путей при альвеококкозе, эхинококкозе, осложненном хроническом описторхозе, а также основные и сопутствующие эхоскопические признаки механического холестаза при указанных заболеваниях печени, имеющие решающее значение в выборе способа хирургической коррекции. Разработан алгоритм ультразвуковой дифференциальной диагностики механической желтухи паразитарной этиологии.

Практическая значимость. По итогам исследования дополнены сведения о механизмах и уровнях окклюзии желчных путей при паразитарных заболеваниях печени. Выявленные на этапах диагностики основные и сопутствующие ультразвуковые признаки обтурационной желтухи при альвеококкозе, эхинококкозе, осложненном хроническом описторхозе способствуют выбору адекватного хирургического вмешательства и улучшению результатов лечения. Высокая информативность ультразвукового исследования позволяет рекомендовать УЗИ в качестве основного метода диагностики паразитарных заболеваний, осложненных механическим холестазом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ультрасонография является эффективным методом диагностики механического холестаза при паразитарных поражениях печени. Чувствительность, специфичность и общая точность метода в выявлении паразитарной желтухи составляет от 87,5% до 100%.

2. Ультразвуковая картина механического холестаза при альвеококкозе, эхинококкозе и хроническом описторхозе имеет характерные особенности и отличительные признаки, что позволяет выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на заседании проблемной комиссии, на XIX Международном конгрессе хирургов -гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск, 2012), второй Международной научно-практической конференции «Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии» (Санкт - Петербург, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 монография и 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для публикаций научных результатов диссертаций.

Объем и струшура работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя- литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 39 рисунками. Список литературы включает 245 источников, из них 183 отечественных и 62 зарубежных авторов.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Характеристика и методы диагностики альвеококкоза печени

Альвеококкоз - одно из самых коварных паразитарных заболеваний человека, развивающееся при попадании в организм личиночной стадии ленточного червя Echinococcus multilocularis * Leukart. Человек заражается случайно при контакте с хозяевами паразита (в основном это мелкие млекопитающие - лисицы, песцы, собаки) либо при употреблении в пищу продуктов, обсемененных яйцами гельминта зараженными животными [14, 15, 67, 96, 189].

Заболевание носит характер природно-очагового, распространено по всему миру, но в основном ограничено Северным полушарием. В странах СНГ резервуарами гельминта являются Казахстан, Кыргызстан, Узбекистан и Республики Южного Кавказа. В России крупные очаги зарегистрированы в республиках Саха, Бурятия, Алтайском, • Красноярском, Пермском, Хабаровском краях, на территории Западной Сибири, Камчатки, Чукотки [66, 69,91, 130, 169].

Альвеококкозом страдают люди работоспособного возраста от 30 до 60 лет [14, 169, 183]. Являясь первым фильтром для портальной крови, печень поражается паразитом чаще других органов - в 60-80% случаев. Альвеококковый узел может локализоваться в любом ее отделе. Максимальный процент, по данным различных авторов, приходится на правую долю [13, 14, 66, 183]. Обусловлено это анатомическими особенностями строения воротной вены: правая ее ветвь более широкая, длинная и прямая, чем левая.

Паразитарная ткань внешне имеет вид опухоли серовато-белого цвета с

ноздреватой поверхностью, плотной консистенции. Основу ткани составляет

множество пузырьков альвеококка диаметром от 300 до 500 микрон [14, 42,

130]. Узлы могут достигать очень больших размеров. При недостатке питания

отдельные участки паразитарной ткани в центре образования подвергаются

некрозу с образованием полостей распада. В окружающей паренхиме печени

9

наблюдаются гиперпластические и гипертрофические процессы [39, 47, 137, 183]. Истощение компенсаторных механизмов здоровой ткани впоследствии приводит к печеночной недостаточности.

Распространяется паразит путем почкования пузырьков в направлении наименьшего сопротивления, по ходу сосудов, желчных протоков, сдавливая и прорастая их [10, 14, 38, 96, 124, 130, 163, 164]. Обладая инфильтративным ростом, гельминт поражает соседние органы и структуры, нередко внедряясь в ткани гепатодуоденальной связки (ГДС), регионарные лимфоузлы, диафрагму, забрюшинное пространство. При вовлечении в процесс сосудов может метастазировать в отдаленные органы и ткани: головной мозг, легкие, селезенку и т.д. [7, 69, 183, 188]. Б.И. Альперович (1983) описал прорастание альвеококка через диафрагму в мышцу сердца и аорту [13].

Благодаря перечисленным свойствам, альвеококкоз напоминает злокачественный процесс [42, 69, 118, 126, 159]. Медленное бессимптомное течение болезни, инфильтративный рост паразита, массивность поражения паренхимы печени способствуют развитию различного рода осложнений, которые наблюдаются у 85,33% обследованных [14, 169]. У 5-10% пациентов выявляется рецидив заболевания после оперативного лечения.

Особенности роста и распространения паразита обуславливают вовлечение в патологический процесс крупных сосудов, желчных протоков печени с появлением в дальнейшем симптомов портальной гипертензии (ПГ) и механической желтухи (МЖ). Но как осложнение, синдром портальной гипертензии при альвеококковом поражении встречается редко, так как при относительно медленном росте паразитарного узла успевают сформироваться коллатерали, обеспечивающие отток крови в систему нижней полой вены (НПВ) [55, 130, 183].

По данным В.А. Журавлева (1997), поражение портальных ворот и печеночно-двенадцатиперстной связки практически в 100% сопровождается билиарной гипертензией [69]. Центральная локализация паразитарного узла с

ю

вовлечением в процесс ворот печени предопределяет неблагоприятный прогноз для пациента. Механическая желтуха, как самое опасное осложнение альвеококкового поражения печени, по мнению многих авторов, является признаком терминальной стадии заболевания [14, 38, 124, 164].

Чаще всего причиной механической желтухи при альвеококкозе является массивное поражение печени паразитарной тканью [8, 10, 14, 157, 163, 164], которая уже может наблюдаться при вовлечении в процесс трех и более сегментов одной доли печени [183]. Реже обтурационная желтуха развивается при сдавлении и прорастании внепеченочных желчных протоков узлом или метастазом, растущим из задних отделов печени, забрюшинного пространства или поджелудочной железы. И крайне редко она наблюдается при прорыве полости распада в желчные протоки [8, 10, 14, 124, 157, 164].

В настоящее время излечение больного возможно только при полном удалении паразитарного узла [7, 42, 66, 183, 226]. От своевременного и правильно поставленного диагноза зависят объем хирургического вмешательства, его благоприятный исход, профилактика рецидива заболевания. Диагностика альвеококкоза и его осложнений всегда вызывала трудности. Из всех существующих способов исследований нет ни одного универсального, который отвечал бы всем предъявленным требованиям. Комплекс мероприятий по выявлению паразитарного поражения включает обычно клинические, лабораторные и инструментальные методы [10, 12,38,47, 67,104, 118, 169].

Альвеококкоз длительно протекает бессимптомно. От момента заражения до появления клинических симптомов проходит значительный период времени [13, 55, 169, 183, 188]. Заболевание не имеет специфических клинических признаков, часто обнаруживается при обследовании по поводу другой патологии или как находка во время операций на органах брюшной полости. Больные могут предъявлять жалобы на дискомфорт или боли в эпигастральной области, диспепсию, кожный зуд, аллергические реакции. Паразитарный процесс протекает скрытно до развития осложнений, которые нередко являются

первой причиной обращения пациента за медицинской помощью. Но даже в эту стадию альвеококкоз не всегда диагностируется и может быть принят за другие заболевания [13, 38, 39, 183].

Развитие паразитарного узла влечет за собой определенные изменения вследствие токсического воздействия всасывающихся продуктов жизнедеятельности и распада паразита, аллергизации организма чужеродным белком, а также нарушения функции пораженного органа при массивном замещении его ткани.

Со стороны красной крови, как правило, никаких существенных изменений не происходит. Иногда можно отметить анемию. Некоторые авторы указывают на лейкоцитоз, эозинофилию, ускорение СОЭ. При биохимическом анализе крови чаще всего наблюдается нарушение белкового обмена — гиперпротеинемия с резким снижением содержания альбуминов и повышением гамма - глобулинов [8, 10, 66, 124, 163, 164, 166, 169].

Из иммунологических реакций определенную, ценность для диагностики паразитов семейства эхинококковых ранее представляла внутрикожная реакция Казони (РК). В настоящее время широко применяют реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА), реакцию агглютинации с латексом (РЛА) или реакцию иммуноферментного анализа (ИФА). В отличие от РК серологические исследования абсолютно безопасны для пациента, могут выполняться неоднократно. По данным различных авторов, информативность метода составляет 75-92% [72, 95, 104, 128, 164]. В случаях одновременного проведения РЛА и РНГА чувствительность достигает 98,0% [66, 88, 125].

Лабораторные методы исследования при альвеококкозе печени не являются специфическими. Они идентичны для всех паразитарных заболеваний печени, дают вспомогательную информацию,. не имеют дифференциально-диагностического значения, но могут учитываться в совокупности с результатами других клинических исследований для уточнения диагноза [14, 15, 66, 124, 164].

Главную роль в получении информации о патологическом процессе, его распространении играют инструментальные методы исследования. Внедрение в медицинскую практику современных высокоинформативных методов диагностики позволяет значительно расширить показания к оперативному лечению альвеококкоза и его осложнений [69, 190].

Рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные методы не теряют своей актуальности и решают вопросы дифференциальной диагностики.

Традиционное рентгенологическое исследование неспецифично, особенно на ранних стадиях заболевания. При больших размерах паразитарного узла возможно выявление косвенных признаков: увеличения размеров печени, наличия образований, смещающих соседние органы, деформирующих диафрагму и т.д. [38]. Б.И. Альперович (1983) считает прямым признаком альвеококкоза симптом известковых брызг, который он обнаружил у 52,9% оперированных больных [13]. Однако некоторые авторы не согласны с этой точкой зрения [38].

Компьютерная томография (КТ) нашла широкое применение в практической медицине в плане выявления очаговых образований любой локализации. КТ печени позволяет оценить расположение патологических образований в соответствии с сегментарным делением печени, определить взаимоотношения с портальными и кавальными воротами, соседними органами. КТ - картина зависит от стадии развития паразитарного процесса и наличия осложнений. М.Ю. Вилявин (1997) выделяет два варианта изображения альвеококкового узла печени: полостной и псевдоопухолевый, отмечая при этом сложности дифференциальной диагностики первого варианта с гидатидным эхинококкозом и второго - с опухолевым поражением [46]. О.В. Черемисинов (2005) предлагает 6 вариантов изображений очагов альвеококкоза в печени в соответствие с наличием признаков кистозного или солидного компонента [168].

Спиральная КТ с болюсным контрастированием - более эффективное исследование при наличии нескольких объемных образований, особенно если они имеют неоднородную и неодинаковую структуру [83, 84, 86, 155, 198].

Ангиографические методы изучают характерные изменения сосудистой архитектоники (дефекты наполнения, ампутация просвета сосуда, смещение сосудов по периферии образования), топографию, размеры паразитарного узла, но не позволяют определить массивность поражения органа и этиологию образования [13, 14, 124, 164, 183]. Исследование не нашло широкого применения в хирургической гепатологии, так как сопряжено с возможными опасными для жизни осложнениями, требует высокой квалификации хирурга и сложной рентгеновской аппаратуры.

Радиоизотопное исследование на основании поглотительно-выделительной функции паренхимы печени оценивает ее функциональное состояние, выявляет патологические образования диаметром более 2 см. Для этой цели применяются чаще всего бенгальский розовый и бромсульфален, меченные

Г . Общая точность метода в выявлении объемных образований печени достигает 72,4% [149]. Однако возможности его ограничены низкой верификацией характера патологического образования, его распространения и взаимоотношения с портальными и кавальными воротами, что является определяющим в операбельности патологического процесса.

С помощью лапароскопии выявляют и проводят дифференциальную диагностику объемных образований печени в случаях их поверхностного расположения на участках, доступных осмотру. Альвеококк имеет визуальные характерные черты: специфичный белесовато-желтоватый цвет, гладкую поверхность центра узла и мелкобугристую периферию. Б.И. Альперович (2010) считает, что по макрокартине можно достоверно говорить об альвеококкозе печени [14]. Однако метод не дает представления о массивности паразитарного поражения и заинтересованности ворот печени, что является

определяющим в тактике хирургического лечения^ Информативность метода возрастает при дополнении его прицельной биопсией.

Ультрасонография - наиболее доступный и безопасный метод диагностики, отвечающий практически всем поставленным вопросам при исследовании альвеококкоза печени [12, 77]. Эхосемиотика альвеококкоза описана Weill F.et al. (1974), дополнена М.М. Богером и С.А. Мордвовым (1988); Т.Н. Ярошкиной (1991), Я.Н. Шойхет (1997) [27, 174, 183, 191]. Разнообразие вариантов эхоскопических изображений паразитарных образований обусловлено особенностями инфильтративного роста и способностью к метастазированию.

Т.Н Ярошкина (1991) выделяет четыре типа ультразвуковых проявлений альвеококкоза печени [183]:

Тип 1. Объемное образование неправильной формы с неровными, как правило, нечеткими контурами, однородное, гиперэхогенное.

Тип 2. Смешанная форма:

2А - объемное образование неправильной формы с неровными нечеткими контурами, неоднородной структуры, неравномерно повышенной эхогенности, вплоть до каменистой (обызвествление мелких участков некроза паразитарной ткани в результате нарушения питания).

2Б - объемное образование, гиперэхогенное с гипоэхогенными включениями небольших размеров, одиночными или множественными, чаще в виде трубчатых разветвленных структур с неровными контурами (признаки некроза).

Тип 3. Кистозная форма:

ЗА - объемное образование, представленное неоднородным гипоэхогенным участком больших размеров неправильной формы внутри паразитарной ткани, соответствующее полости распада. Толщина перифокального гиперэхогенного ободка соответствует объему не подвергшегося некрозу альвеококкового узла. Расплавление паразитарной

15

ткани приводит к формированию жидкостного образования неправильной округлой или овальной формы, но в отличие от кисты стенкой ее является паразитарная ткань. При обширных некрозах неоднородность содержимого каверн обусловлена присутствием густого гноя или фрагментов паразитарной ткани в виде крошковидной массы.

ЗБ - объемное образование с наличием внутри гипоэхогенной зоны некроза тканевого фрагмента неправильной формы, соответствующего структуре и плотности паразитарной ткани, свободно смещаемого или фиксированного на небольшом протяжении (вариант изображения секвестра в полости распада паразитарной ткани).

Тип 4. Включения каменистой плотности (одиночные или множественные) на фоне неизмененной паренхимы печени, хорошо отграниченные от нее.

Ультразвуковой метод позволяет выявить наличие узла в печени у 93,3% обследованных, а определить характер заболевания у 85% больных [56, 182, 183].

В настоящее время приоритетным является комплекс исследований, включающий серологические реакции, УЗИ и КТ или МРТ, позволяющий практически в 100% установить правильный диагноз [14, 66, 169, 176].

Таким образом, альвеококкоз печени - тяжелое паразитарное заболевание человека, занимающее не последнее место в патологии эндемичных районов, носит затяжной, рецидивирующий характер, имеет общие признаки со злокачественными образованиями, сопровождается развитием грозных осложнений, требующих хирургического вмешательства. Механическая желтуха является закономерным итогом прогрессирования патологического процесса, признаком терминальной стадии заболевания. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных клинике и диагностике данной патологии, эхосемиотика альвеококкоза и механического холестаза на его

почве в литературных источниках отражена скудно и требует углубленного изучения.

1.2. Характеристика и методы диагностики эхинококкоза печени

Эхинококкоз - тяжелое природно-очаговое паразитарное заболевание, развивающееся при проникновении в организм человека личиночной стадии ленточного червя эхинококка, Echinococcus granulosus Batsch. Гидатидный эхинококкоз широко распространен на территориях с высокоразвитым животноводством (Южная Америка, Австралия, в некоторых странах Европы) [78, 101, 202, 214, 217, 228, 234, 235]. В России он регистрируется в Западной Сибири, Якутии, Чукотке. Человек - промежуточный хозяин, заражение происходит случайно [15, 45, 101, 244]. Заболевание чаще выявляется у людей трудоспособного возраста, но нередко у детей и подростков. Более подвержены заражению женщины.

Развитие паразита возможно в любом органе, но в 50-80% случаев поражается печень [70, 88, 119, 125, 154, 186, 200, 203, 234]. Эхинококковая киста в 50-80% от всех случаев заражения локализуется в правой доле, что обусловлено особенностями кровоснабжения печени и строением воротной вены [120, 131, 136, 141, 169, 180]. Кисты обычно одиночные, реже множественные. Характерен аппозиционный, или раздвигающий рост паразитарного образования. Из ростковой зоны внутрь кисты отпочковываются дочерние пузыри. Заболевание длительно протекает без каких-либо клинических проявлений [14, 45, 88, 177, 179, 185, 235]. При достижении больших размеров появляется симптоматика, связанная в основном с осложнениями процесса. Частота осложненных форм может составлять, по данным различных авторов, до 57% [3, 4, 20, 21, 22, 59, 154, 161, 162], летальность 25-60% [59, 119].

Среди осложнений выделяют обызвествление, нагноение кисты, прорыв ее в органы или полости, при сдавлении ворот печени возможно появление симптомов портальной гипертензии, механической желтухи [13, 66, 120].

Растущая киста подвергается инфицированию, и некротическому распаду вследствие нарушения питания. Нагноение кисты встречается у 15-34% [18, 80, 93,109, 125, 177, 180].

По мере роста паразит раздвигает и сдавливает окружающие ткани, сосуды и протоки печени, способствуя развитию портальной гипертензии и механической желтухи. Вовлечение в процесс желчных трактов - одно из самых опасных осложнений гидатидного эхинококкоза. Билиарная гипертензия наблюдается в 5-7% от всех случаев поражения [18, 20, 22, 62, 87, 93, 101, 162].

Причины механической желтухи не отличаются разнообразием. Холестаз при эхинококкозе развивается в результате прорыва паразитарной кисты в желчные протоки либо компрессии билиарных структур крупным жидкостным образованием, локализующимся, как правило, в области ворот печени [8, 10, 124, 157, 227].

Поражение желчных протоков может быть первичным, если эхинококковая киста развивается в структурах билиарного дерева, или вторичным, при обтурации просвета протоков паразитарной кистой в результате сдавления или ее перфорации [55, 112, 164]. Прорыв паразитарной кисты в желчные протоки является вторым по частоте осложнением эхинококкоза печени и встречается, по данным различных авторов, в 5-55% случаев [5, 78, 112, 119, 125, 131, 154, 194, 231]. Чаще всего он происходит в крупные внутрипеченочные желчные протоки [14, 55, 108, 112, 229]. Перфорация гидатидного образования возможна при повышении гидростатического давления в кисте, ее нагноении, воспалении или при атрофии стенки желчного протока от длительного сдавления [4, 78, 101, 112, 131].

Диагностика эхинококкоза включает в себя тщательно собранный анамнез, данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

При сборе анамнеза необходимо акцентировать внимание на месте жительства пациента, его профессиональной принадлежности, контакте с дикими и домашними животными.

Заболевание длительно протекает бессимптомно, иногда на протяжении нескольких десятилетий [13, 14, 45, 66, 169, 185, 212]. Стадия клинических проявлений наступает при значительных изменениях в печени и зависит от локализации, количества и размеров паразитарных кист. Больные чаще всего предъявляют жалобы на тупые боли или дискомфорт в правом подреберье, ухудшение самочувствия, появление аллергических реакций различной степени выраженности.

Эхинококкоз не имеет характерных лабораторных проявлений. Так же, как и при других паразитарных заболеваниях, могут наблюдаться эозинофилия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, гиперпротеинемия с гипоальбуминемией и гипер -гамма-глобулинемией, особенно в стадию осложненного течения.

Из иммунологических реакций в настоящее время чаще всего применяется реакция ИФА с антигеном эхинококка цистного, основанная на выявлении антител к антигенам гельминтов рода Echinococcus в сыворотке крови пациента [20, 23, 128, 207, 244, 245]. В случаях одновременного проведения PJIA и РИГА информативность достигает 97,3% [88, 125, 141, 177].

Возможно применение традиционного рентгенологического исследования, сцинтиграфии, ангиографии, лапароскопии, но в последнее время на первый план выходят неинвазивные инструментальные методы: УЗИ, KT, MPT [57, 62, 67, 89, 108, 125, 150, 179, 180].

Рентгенологический метод исследования считается основным при локализации кист в легких или костях, желчно-бронхиальных свищах, прорывах кист в плевральную полость [110, 143, 170]. Он имеет также значение

19

в диагностике обызвествленных гидатидных кист печени [112, 149, 238]. Однако традиционная рентгенодиагностика базируется лишь на косвенных признаках (высокое стояние купола диафрагмы, деформация органа, обызвествление в проекции печени, наличие выпота в плевральных полостях), которые не являются специфичными для эхинококкоза [149].

Компьютерная томография обладает высокой диагностической точностью (95,5%) в выявлении гидатидного эхинококкоза, позволяет уточнить локализацию, структуру очага, наличие дочерних пузырей [84, 89, 150, 156, 169, 170, 209]. КТ - картина паразита зависит от стадии его развития и наличия осложнений [66, 150]. СКТ позволяет уточнить взаимоотношение паразита с магистральными сосудами и желчевыводящими структурами.

МРТ также обладает высокими возможностями в выявлении даже небольших очагов, а свободный выбор плоскостей изображения позволяет ориентировать их относительно анатомических структур, особенно при выполнении магнитно-резонансной ангиографии или холангиопанкреатографии [185, 198]. Общая точность МРТ составляет 89,7% [149]. Метод особенно информативен при множественных кистах.

Для диагностики эхинококкоза при вовлечении в процесс желчных протоков печени, целесообразно применение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) [4, 93, 109, 119, 204,239].

Ультразвуковое исследование признано универсальным методом диагностики гидатидного эхинококкоза, позволяющим определить локализацию, размеры кисты, наличие и характер осложнений и по информативности не уступает КТ и МРТ [14, 45, 79, 89, 125, 136, 149, 150, 152, 195]. Чувствительность метода достигает 86-98% [3, 88, 98, 182, 183, 185].

Ультразвуковая картина отличается полиморфизмом и зависит от стадии развития паразитарной кисты [98]. Существует несколько вариантов классификаций эхинококковых кист. Различные авторы выделяют от 3 до 5 типов ультразвукового изображения паразита [1, 83, 151].

20

Т.Н. Ярошкина (1991) выделяет 4 типа гидатидного эхинококкоза [183]:

1 тип — соответствует ультразвуковой картине непаразитарной кисты. Представляет собой инкапсулированное эхонегативное образование округлой формы с четкими ровными контурами. Толщина капсулы достигает 3-4 мм, что может служить дифференциально-диагностическим признаком эхинококковых и простых кист. В полости отдельных образований возможно содержание осадочных структур.

2 тип — обусловлен наличием дочерних кист внутри материнской. Визуализируется как эхонегативное образование 1 типа с множественными внутренними перегородками.

3 тип - отражает гибель паразита. Ультразвуковая картина может быть представлена двумя вариантами:

а) соответствует эхоскопической картине паразитарной кисты 2 типа с эхонегативными участками, обусловленными накоплением гноевидной жидкости и с гиперэхогенными внутренними включениями неправильной формы в виде смятых пленок или пластинок, появившихся в результате отражения ультразвуковых волн от стенок погибших внутренних кист;

б) указывает на генерализованный деструктивный процесс в паразитарной кисте. Визуализируется как округлое или овальное, четко ограниченное от паренхимы печени, гиперэхогенное образование, грубозернистое или хаотически тяжистое, обусловленное гибелью дочерних кист.

4 тип - встречается при полном обызвествлении стенки эхинококковой кисты.

Частичное обызвествление стенки кисты возможно при всех типах ультразвукового изображения эхинококка.

В настоящее время практически все авторы отмечают ведущую роль ультразвукового метода в диагностике эхинококкоза печени, информативность

его в сочетании с серологическими реакциями может достигать 98% [3, 66, 88, 125, 160, 169, 177, 180, 206, 233].

Резюмируя выше сказанное, можно сделать вывод, что эпидемиология, клиника, диагностика эхинококкоза печени и его осложнений изучена уже достаточно хорошо. Однако вопросы ультразвуковой диагностики механического холестаза эхинококковой этиологии не изучены в полной мере и остаются открытыми.

1.3. Характеристика и методы диагностики хронического

описторхоза

Описторхоз человека - глистное заболевание, возбудителем которого являются Opisthorhis felineus и Opisthorchis viverrini, поражающее значительное количество людей в природных очагах этого гельминта [35, 40, 41, 82, 113, 122, 124, 147, 158, 181, 187]. Распространено по всему миру, встречается в странах Западной Европы, Северной Америке, Юго-Восточной Азии. На территории России наблюдаетя в бассейнах рек Обь, Иртыш, Волга, Кама. Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой или недостаточно обработанной речной рыбы [40, 82, 184, 187, 210, 234, 243]. Гельминты паразитируют в желчном пузыре, протоках печени, поджелудочной железы и оказывают разнообразное влияние на организм.

Патогенез заболевания очень сложный, включающий несколько факторов: механический, аллергический, нейрогенный и инфекционный. При описторхозной инвазии в протоках печени происходят бурные пролиферативно-гиперпластические разрастания слизистой с последующим развитием аденоматоза и склероза, приводящие к частичной или полной облитерации желчных протоков. Выраженность этих изменений зависит от длительности и массивности инвазии [2, 25, 29, 35, 51, 68, 75, 76, 82, 94, 211, 215].

В свою очередь билиарная гипертензия является пусковым механизмом патогенеза различных осложнений хронического описторхоза, каждое из которых только его усугубляет.

Механическая желтуха при описторхозном поражении печени, по данным Н.А. Бражниковой (1989), развивается у 41,6% пациентов [36]. Наблюдается многообразие механизмов окклюзии билиарных структур, возможно сочетание нескольких вариантов у одного пациента [11, 16, 29, 124, 147, 157, 164, 166]. В первую очередь это склеротические изменения стенок желчных протоков, особенно выраженные в местах физиологических сужений с формированием стриктур [2, 11, 32, 35, 75, 135].

Б.И. Альперович и соавт. (2010) приводят следующую классификацию описторхозных стриктур [158]:

1. стриктура дистальной части холедоха или БДС (17%);

2. стриктура пузырного протока (51%);

3. сочетание стриктур пузырного протока, дистальной части холедоха и/ или большого дуоденального сосочка (28%);

4. выраженное диффузное или сегментарное сужение желчных протоков при склерозирующем холангите (4%).

Стриктуры холедоха и БДС формируются при длительности описторхозной инвазии не менее 5-7 лет. Клиническая картина нередко сопровождается воспалительными изменениями желчного пузыря (33,2%), холедохолитиазом (42,5%), перихоледохеальным лимфаденитом (23,3%), индуративным панкреатитом (17%) [35, 158].

Стриктуры пузырного протока сами по себе не вызывают механическую желтуху. Склеротические изменения пузырного протока с формированием стриктуры обуславливают развитие обтурационного холецистита с преобладанием деструктивных форм [32, 124, 147, 158]. Размеры желчного пузыря значительно увеличиваются и иногда сдавливают желчные тракты, чаще на уровне общего печеночного протока.

23

Склерозирующий холангит - хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся облитерирующим склерозом желчного тракта на всем протяжении [53, 81, 127, 129, 205]. Оно длительно протекает скрытно. Клинически характеризуется кожным зудом, желтухой, лихорадкой. Заболевание относительно быстро приводит к билиарному циррозу, портальной гипертензии, печеночной недостаточности [81, 127, .129, 158, 165]. Постоянным спутником склерозирующего холангита является перихоледохеальный лимфаденит. Часто сочетается с поражением толстого кишечника и других органов [53, 139, 197]. Ультразвуковая картина характеризуется выраженным перидуктальным фиброзом с чередованием участков расширения и сужения желчных протоков.

Длительная внутрипротоковая гипертензия способствует формированию холангиоэктазов и ретенционных кист [75, 105, 106, 124, 147, 158, 171]. Кисты описторхозной природы встречаются в 3,1% случаев от всех его осложнений, имеют холангитическую природу, т.к. представляют собой локально расширенный желчный проток. Они локализуются преимущественно в периферических отделах печени, чаще множественные, небольших размеров, неправильной формы, с неровными, фестончатыми контурами, тонкими стенками, анэхогенным содержимым, внутренние структуры отсутствуют [105, 106, 147]. Однако крупные кисты, локализующиеся в области ворот, в 0,5% случаев могут приводить к сдавлению холедоха и явиться причиной механической желтухи [147, 164].

Присоединение инфекции на фоне билиарной гипертензии создает благоприятные условия для развития холангитов, холециститов и холангитических абсцессов. По данным различных авторов, в 55,6-85,6% случаев желтуха осложняется гнойным холангитом [2, 16, 28, 31, 35, 37, 51, 114, 115, 124, 164, 167]. Являясь продуктом холестаза, холангит усугубляет его еще больше за счет отека стенок и изменения состава желчи.

Абсцессы печени - достаточно редкое осложнение хронического описторхоза, чаще всего являющееся следствием гнойного холангита, встречающееся, по данным Бражниковой H.A. (1989), в 2,6 % случаев [36]. Реже они развиваются при нагноении кист печени и тромбозе ветвей воротной вены [35, 36, 76, 116, 147, 158]. Эхосемиотика описторхозных абсцессов подробно изучена Толкаевой М.В. (1999) [147].

Холестаз, инфицирование и изменение биохимического состава желчи, наличие в ней описторхозного детрита являются предрасполагающими факторами к камнеобразованию. У 40% пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) выявляется описторхоз [36, 90, 158]. Однако некоторые авторы отрицают наличие благоприятных условий для образования конкрементов в желчевыводящей системе (ЖВС) при описторхозной инвазии [68, 73, 76].

Ультразвук обладает большим процентом чувствительности (86,4%) в выявлении камней желчного пузыря и желчных протоков (ЖП) [61, 65, 124, 153, 157, 164].

Длительная и массивная описторхозная инвазия вызывает структурные изменения не только в печени, но и в поджелудочной железе. Патоморфологические изменения по типу пролиферативных каналикулитов, периканаликулитов и разрастания соединительной ткани в строме железы создают условия для развития хронического панкреатита. Склеротические изменения могут носить диффузный характер (индуративный, или болевой панкреатит) или диффузно-очаговый, с большей выраженностью в головке (псевдоопухолевый, или головчатый панкреатит) [9, 74, 122]. Описторхозные панкреатиты занимают второе мест по частоте (16,4%) среди всех хирургических осложнений описторхоза [35, 36, .117, 122, 147, 158]. Чаще развивается псевдотуморозный, или головчатый панкреатит. Псевдотуморозный панкреатит вызывает затруднения в дифференциальной диагностике с объемными образованиями головки поджелудочной железы [117, 122, 147, 158].

Описторхозный склерозирующий панкреатит в области головки на фоне склеротических изменений дистальной части холедоха и БДС способствует формированию протяженных стриктур дистального отдела общего желчного протока и нарушению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК) [2, 9, 124, 158, 164].

Одним из редких признаков хронического процесса в поджелудочной железе является наличие кист. Истинные кисты встречаются редко, локализуются чаще в головке, небольших размеров, имеют капсулу, анэхогенное содержимое. В литературе имеются единичные описания описторхозных кист поджелудочной железы [99, 147. 158].

Информативность ультрасонографии в выявлении описторхозных панкреатитов, по данным В.Ф. Цхай (1993), составляет 68,7% [164]. Диагностика затруднена и примерно у 17% пациентов ультразвуковых изменений поджелудочной железы не выявляется [158].

Длительная описторхозная инвазия - один из факторов, приводящих к малигнизации протокового эпителия и развитию первичного рака печени, желчного пузыря и поджелудочной железы [25, 30, 34, 51, 76, 133,193, 196, 201, 213, 221, 222, 240]. Наиболее чаще встречается холангиоцеллюлярная форма рака (81,5%). Механизм мутагенного влияния при описторхозной инвазии еще не изучен до конца [158, 147].

Перихоледохеальный лимфаденит - постоянный спутник описторхозной инвазии, обусловлен инфицированием желчных протоков. При паразитарных и воспалительных заболеваниях печени и желчевыводящих путей наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов: супрадуоденальных, расположенных ниже устья пузырного протока; ретродуоденальных, на уровне соответствующей части общего желчного протока; ретропанкреатических, за головкой поджелудочной железы, которые могут вызывать сдавление внепеченочных желчных протоков с развитием билиарной гипертензии или

усугубить ее при наличии описторхозных стриктур гепатохоледоха различного уровня [33, 36, 97, 157].

При обследовании пациентов немаловажную роль играет подробно собранный анамнез жизни с уточнением места проживания, работы, рода занятия [40, 82].

Наиболее достоверными являются методы исследования, основанные на выявлении яиц описторхисов: копроовоскопия и микроскопия дуоденального содержимого, эффективность, которых зависит от ритма яйцепродукции гельминтов [24, 121, 224]. Отрицательный результат не исключает наличия инвазии и может быть обусловлен: цикличностью яйцепродукции гельминтов, неравномерным распределением яиц в содержимом, низкой интенсивностью инвазии, невозможностью обнаружения яиц гельминтов на ранних стадиях заболевания.

В настоящее время существует серия тест-систем, предназначенных для проведения иммуноферментного анализа (ИФА) описторхоза по трем маркерам JgM, JgG, ЦИК в различные стадии заболевания [82, 178, 199, 208, 232]. При длительности заболевания более 10 лет наблюдается значительное снижение уровня антител ниже порогового и чувствительность метода падает до 34,360,8% [71, 121].

Клинико-лабораторные исследования не имеют специфических признаков. Показатели отображают высокую аллергическую настроенность организма (анемия, эозинофилия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, гиперпротеинемия).

Весь спектр имеющихся в арсенале практической медицины методов исследования (ЧЧХГ, ЭГДС, ЭРХПГ, КТ, МРТ и т. д.) применяется в основном для верификации осложненных форм хронического описторхоза, требующих хирургического вмешательства.

Ультразвуковое исследование занимает прочное положение в диагностике осложнений хронического описторхоза [27, 29, 82, 124, 142, 146, 147, 148, 223,241,242].

Ультразвуковая диагностика хирургических осложнений хронического описторхоза детально изучена М.В. Толкаевой (1999) [147]. Автор выделяет пять основных ультразвуковых признаков хронического описторхоза:

1. Перидуктальный фиброз. Ранний и чувствительный признак, характеризующийся повышением эхогенности и утолщением стенок внутрипеченочных желчных протоков. Впервые эти признаки появляются в левой доле (Б II, 8 III).

2. Перипортальный фиброз - повышение эхогенности и утолщение стенок ветвей воротной вены. Не является специфическим признаком.

3. Образование холангиоэктазов в результате склеротических процессов, приводящих к обтурации и неравномерному расширению внутрипеченочных желчных протоков. Визуализируются как дополнительные трубчатые структуры вдоль портальных трактов в периферических отделах печени. Имеют неравномерно уплотненные стенки вследствие перидуктального фиброза и инфильтрации. Специфический признак, но появляется при более длительной инвазии.

4. Увеличение размеров желчного пузыря за счет облитерации пузырного протока. Нарушение опорожнения желчного пузыря вследствие стриктуры пузырного протока и атрофические изменения его стенок приводят к появлению в полости осадочных структур в виде хлопьевидной взвеси. Их наличие является дополнительным ультразвуковым признаком стриктуры пузырного протока. Между этими процессами выявлена достоверная связь.

5. Увеличение подпеченочных лимфатических узлов. Неспецифический признак, характеризующий реакцию лимфатической системы на воспаление и инфицирование билиарных трактов.

Каждый признак в отдельности, за исключением холангиоэктазов, не может указывать на описторхозное поражение печени, только выявление нескольких ультразвуковых критериев свидетельствует в пользу данной патологии. Прогностическая ценность при сочетании любого из признаков с увеличением подпеченочных лимфоузлов достигает 100% [147].

Таким образом, по данным литературы, вопросы эпидемиологии, патогенеза, клиники хронического описторхоза и его осложнений достаточно изучены. Однако на сегодняшний день описторхоз остается самым распространенным паразитарным заболеванием, поражающим значительное количество людей трудоспособного возраста, длительно протекая бессимптомно, приводит к тяжелым осложнениям. Диагностика их трудна и требует комплексного подхода. Публикаций, посвященных ультразвуковой диагностике механического холестаза описторхозной этиологии как отдельной проблеме, практически нет, что нуждается в доработке и освещении.

1.4. Характеристика и методы диагностики механической желтухи

паразитарной природы

Механическая желтуха - сложный симптомокомплекс, в основе которого

лежит нарушение оттока желчи в ДНК. Синдром обтурационной желтухи

объединяет большое количество доброкачественных и злокачественных

заболеваний, течение которых осложняется билиарной гипертензией [19, 43, 44,

49, 50, 54, 60, 64, 65, 132, 216, 230]. Обтурация билиарного тракта, вызванная

патологическим процессом паразитарной природы, занимает в этой 1руппе

нозологий не последнее место. Вопросы диагностики и дифференциальной

диагностики причин холестаза представляют значительные трудности и

остаются в центре внимания современной медицины [54, 58, 124, 132].

Механическая желтуха оказывает на организм человека разностороннее

влияние, приводит к функциональным, морфологическим изменениям не

29

только в печени, но и в других жизненно важных органах и системах, что способствует развитию тяжелых осложнений, затягивает сроки хирургического лечения [44, 50].

В настоящее время диагностический алгоритм обструктивной желтухи включает комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, основополагающим моментом которого является определение уровня и причины холестаза [43, 44, 63, 64, 92, 124, 164].

Обычно пациенты обращаются за медицинской помощью при появлении симптомов желтухи (желтушность кожных покровов и слизистых, кожный зуд, потемнение мочи, обесцвечивание кала), которые могут появиться остро на фоне выраженного болевого синдрома, что более характерно для доброкачественных причин холестаза. Без болевого приступа желчная гипертензия чаще развивается при злокачественных заболеваниях. Такие больные в ряде случаев первоначально поступают в инфекционное отделение [124, 158. 164]. При желтухе паразитарной природы острое начало может наблюдаться при прорыве полости распада альвеококкового узла, эхинококковой кисты в билиарные тракты или остром воспалении желчного пузыря, поджелудочной железы при описторхозе. Однако в ряде случаев холестаз развивается без предшествующего болевого приступа, что является причиной диагностических ошибок [124].

Следует тщательно собирать анамнез жизни, анамнез заболевания, учитывать факт профессиональной принадлежности и контакт с животными, особенности питания (употребление в пищу сырой или вяленой рыбы, ягод, овощей и т.д.). Иногда пациенты знают о своем основном заболевании, проходили ранее курсы консервативного или оперативного лечения [66, 124, 158,164,169].

При объективном осмотре обращает на себя внимание желтушность кожи, слизистых, следы кожных расчесов. Выраженное похудание и истощение отмечается у пациентов с длительным холестазом [124, 164]. При пальпации

зо

живота могут выявляться резкая болезненность, увеличение размеров печени, желчного пузыря, положительные перитонеальные симптомы.

Лабораторные методы предоставляют дополнительную информацию о функциональном состоянии печени и других органов и систем. В общем анализе крови часто наблюдаются лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Количественные показатели зависят от длительности желчной гипертензии, наличия воспалительных заболеваний (острый холецистит, панкреатит) и других осложнений (холангит, абсцессы, нагноение паразитарной кисты и т.д.). Наиболее значимым и ценным является биохимический анализ крови. Для всех желтух характерно нарушение пигментного обмена. Повышение уровня общего билирубина за счет содержания прямой фракции - специфический признак для механической желтухи независимо от причины окклюзии и не является чувствительным в отношении дифференциальной диагностики. Длительная билиарная гипертензия неизбежно приводит к изменениям функционального состояния печени, которое может выражаться нарушением белкового обмена: гиперпротеинемией с гипоальбуминемией и гипер - гамма-глобулинемией; повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, угнетением факторов свертываемости крови [10, 124, 164].

Высокой информативностью в плане диагностики причин механической желтухи обладают методы прямого контрастирования желчных протоков: ЭРХПГ (88,8%) и ЧЧХГ (100%) [43, 44, 52, 54, 60, 63, 69, 220]. Рентгеноконтрастные методики дают возможность определения стриктур, объемных образований, камней желчных протоков, используются также с лечебной целью для временной разгрузки билиарных трактов путем их катетеризации или полного восстановления пассажа желчи после рассечении БДС при ЭРХПГ, удаления конкрементов [92, 172, 175]. Кроме того эндоскопический метод может дополняться взятием биопсийного материала. Отрицательной стороной является инвазивность методик, невозможность судить о масштабе распространения внепротоковых образований. Выполнение

31

ЭРПХГ затруднено при аномалии билиарных трактов, протяженных стриктурах дистального отдела холедоха при хроническом описторхозе, состояниях после предшествующих операций на желудке, ДПК, желчных протоках.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) - небезопасный метод. Частота осложнений после ЧЧХГ составляет 3,0-21,0% и сопряжена с техническими трудностями, истечением желчи из пункционного канала, высоким риском внутрибрюшного кровотечения [35, 48, 52, 102]. Некоторые авторы считают мешотчатую или кистозную холангиоэктазию, характерную для хронического описторхоза, противопоказанием для ЧЧХГ [35, 36, 75].

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография имеют много достоинств в диагностике заболеваний печени, поджелудочной железы, верификации очаговых образований и дифференциальной диагностике паразитарных поражений. Оба метода дают возможность определить уровень, протяженность и причину обтурации, оценить характер внутрипротокового содержимого [17, 84, 86, 100, 123, 144, 192, 219, 225, 230]. По данным Н.А. Майстренко (2004), КТ имеет высокую разрешающую способность (92,3%) при оценке обструкции желчных протоков очаговыми образованиями печени [58]. Информативность магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) в выявлении заболеваний желчевыводящей системы достигает 94,7%, а уровня, протяженности и причин обтурации билиарных путей - до 79,54% [60]. Наибольшие возможности в выявлении даже мелких очагов открывает СКТ, оценивая динамику контрастирования печени на всем протяжении, получая при этом изолированные изображения артерий и вен [86]. П.И. Ветшев (2011) считает СКТ вторым после УЗИ неинвазивным высокоинформативным методом диагностики механической желтухи [44].

Сцинтиграфия позволяет судить о функциональном состоянии паренхимы печени и дифференцировать паренхиматозную желтуху от механической на основании кинетики меченого красителя. Метод инвазивный, длительный и затратный, диагностическая точность его недостаточна.

32

Лапароскопия мало информативна в плане диагностики механической желтухи. Различные оттенки зеленого цвета печени, наличие холангиоэктазов могут косвенно указывать на билиарную гипертензию. Об уровне обтурации можно судить по размерам желчного пузыря, как правило, при низком блоке он увеличен [43, 124,164].

Истинное представление о характере поражения печени могут предоставить интраоперационные методы обследования. При ревизии печени обращают внимание на ее размеры, цвет, консистенцию, наличие образований, холангиоэктазов, диаметр холедоха, увеличение подпеченочных лимфатических узлов, состояние желчного пузыря, поджелудочной железы.

Интраоперационная холангиография - необходимый метод исследования, особенно при операциях на желчных протоках [50, 124, 164]. Она позволяет установить расширение внутрипеченочных желчных путей, наличие холангиоэктазов, уровень обструкции и взаимоотношение билиарных трактов с паразитарной кистой или полостью распада, наличие стриктур БДС или терминального отдела холедоха (ТОХ), дефекты наполнения при холангиохоледохолитиазе [2, 16, 36, 122, 135, 164]. Для оценки состояния слизистой холедоха, диагностики холедохолитиаза и стриктур ОЖП широко применяется интраоперационная фиброхоледохоскопия [35, 36].

Несомненно, ведущую роль в дифференциальной диагностике механической желтухи играет ультрасонография. Использование ультразвукового метода позволяет установить уровень обструкции и нередко причину билиарной гипертензии, что определяет дальнейшую тактику диагностики и лечения заболевания [54, 62, 65, 69, 103, 230]. Информативность УЗИ в выявлении причины механической желтухи составляет 70-97,9% [58, 63, 89, 132,218].

Расширение желчных протоков - главный эхоскопический признак механического холестаза, выявляемый у 84-96% пациентов [58, 63, 65, 132, 140, 157].

В норме при ультразвуковом исследовании периферические желчные протоки не дифференцируются. Долевые протоки визуализируются в воротах печени и не превышают в диаметре 4 мм. Общий печеночный проток (ОГШ) располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке. Верхняя граница его нормы составляет 6мм. Общий желчный проток (ОЖП) является продолжением общего печеночного протока, диаметр обычно не превышает 8 мм, у пациентов старшей возрастной группы - 9 мм, а после холецистэктомии может составлять 10-12 мм [107].

Расширение внутри - и внепеченочных желчных протоков может иметь различную степень выраженности в зависимости от уровня обструкции. Степень дилатации желчных протоков на практике нередко оценивается как незначительная, умеренная, резкая или значительная, однако такое деление весьма субъективно и не имеет количественных критериев.

П.И. Лидов и соавт. (2006) предлагают классификацию степени расширения внутрипеченочных желчных протоков, в основе которой лежит принцип простого сравнения диаметра субсегментарного протока и сопровождающей его портальной вены [134].

1-ая степень - билиарный проток дифференцируется, но по диаметру меньше портального сосуда;

2- ая степень - проток и вена равны по диаметру (симптом двустволки);

3-я степень - желчевыводящий проток шире портальной вены.

Вопросы ультразвуковой диагностики наиболее часто встречаемых

заболеваний, вызывающих желчную гипертензию (холедохолитиаз, объемные образования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы), уже достаточно освещены в различных литературных источниках. Много исследовательских работ посвящено клинике и диагностике паразитарных заболеваний [88, 93, 119, 125, 140, 147, 154, 183]. Однако эхосемиотике холестаза при альвеококкозе, эхинококкозе, хирургических осложнениях хронического описторхоза не уделено должного внимания. Отсутствует четкое

34

определение уровней обструкции, видов расширения желчных протоков, нет описания особенностей и различий ультразвуковой картины желчной гипертензии при паразитарных заболеваниях печени, что определило необходимость выполнения данной работы.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Курачева, Наталья Алексеевна

выводы

1. Механическая желтуха является осложнением у 59,5% больных с альвеококкозом печени в результате инфильтративного роста паразита с прорастанием портальных ворот печени. Ультразвуковая картина холестаза в 100% случаев соответствует окклюзии по типу высокого блока и зависит от массивности поражения печени. Обтурационная желтуха в таких случаях корригируется в основном паллиативными дренирующими операциями.

2. Механическая желтуха для эхинококкоза - осложнение редкое, встречается в 10,0% наблюдений. Развитию холестаза способствуют кисты с деструктивными изменениями погибшего паразита. С одинаковой частотой наблюдается дилатация желчных протоков по типу высокого блока (при сдавлении желчных протоков в области ворот печени) и по типу низкого блока (при обтурации желчевыводящих путей содержимым перфорированной гидатидной кисты). Всегда есть возможность выполнить радикальное оперативное вмешательство.

3. Обтурационная желтуха при осложненном хроническом описторхозе развивается у 35,5% пациентов и характеризуется сочетанием нескольких причин холестаза (стриктура холедоха, хронический описторхозный панкреатит, перихоледохеальный лимфаденит). В 90,8% наблюдается окклюзия желчных протоков по типу низкого блока, который корригируется обычно радикальным хирургическим путем.

4. Основными критериями дифференциальной диагностики механической желтухи паразитарной этиологии являются уровень обструкции и характер основного патологического процесса, выявляемый при УЗИ, что является определяющим в выборе способа хирургической коррекции.

5. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики механической желтухи при паразитарных заболеваниях печени. Чувствительность метода варьирует в пределах 88,8 - 100%, специфичность - 87,5 - 100%, общая точность - 88 - 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с билиарной гипертензией рекомендуется проведение УЗИ для выявления паразитарного поражения печени, оценки распространения паразитарного процесса, вовлечения в процесс кавальных и портальных ворот, окружающих органов и тканей, что является определяющим в тактике дальнейшего обследования, лечения и выбора адекватного оперативного вмешательства.

2. При дифференциальной диагностике механической желтухи паразитарной природы придерживаться предложенного нами алгоритма.

3. При альвеококкозе печени, осложненном механической желтухой и полостью распада, в большинстве случаев возможно выполнение дренирующих паллиативных операций. При эхинококкозе и осложненном хроническом описторхозе для коррекции механической желтухи необходимо выполнение радикальных хирургических вмешательств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Курачева, Наталья Алексеевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдол-Рахман, Х.С. Ультразвуковая диагностика эхинококкоза печени / Х.С. Абдол-Рахман, В.В. Митьков // Ультразвуковая диагностика. - 1999.

- № 4. - С. 5-10.

2. Абушахманов, В.К. Описторхозные стриктуры дистального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка и их хирургическая коррекция: дис. ... канд. мед. наук / В.К. Абушахманов. -Томск, 2000.-201 с.

3. Агаев, Б.А. Принципы диагностики эхинококкоза печени / P.M. Агаев, P.M. Мамедов, А.К. Будан // Анналы хирургии. - 2005. - № 1. - С. 54-59.

4. Агаев, P.M. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени с поражением желчных путей / P.M. Агаев // Хирургия. - 2002. - № 9. - С. 58-63.

5. Агаев, P.M. Хирургическое лечение эхинококкоза печени и его осложнений / P.M. Агаев // Хирургия. - 2001. - № 2. - С. 32-36.

6. Актуальные проблемы профилактики паразитарных заболеваний печени / В. А. Пахотина, В. А. Рудаков, М.Г. Мальков и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2, прил. — С. 53.

7. Альвеококкоз печени: ретроспективный анализ лечения 51 больного / О.Г. Скипенко, Г.А. Шатверян, H.H. Багмет и др. // Хирургия. - 2012. - № 12.-С. 4-13.

8. Альперович, Б.И. Диагностика и лечение механических желтух паразитарного происхождения / Б.И. Альперович, В.Ф. Цхай // Хирургия.

- 1993. -№ 1.-С. 22-27.

9. Альперович, Б.И. Клиническая патоморфология хронического описторхозного панкреатита / Б.И. Альперович, Н.С. Родичева, Ж.А. Курысько // Бюллетень сибирской медицины. - 2004. - № 3. - С. 49-52.

10. Альперович, Б.И. Механическая желтуха паразитарного происхождения / Б.И. Альперович, H.A. Бражникова, В.Ф. Цхай. - Молчаново, 1993. -123 с.

11. Альперович, Б.И. Описторхозные стриктуры БДС / Б.И. Альперович // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Т. 4, № 1. - С. 71-77.

12. Альперович, Б.И. Роль ультразвукового исследования в диагностике альвеококкоза печени, его осложнений и прогноза, возможностей хирургического лечения / Б.И. Альперович // Эпидемиологический надзор за эхинококкозами (методы, профилактика, борьба) // Материалы IV Всесоюзной научно-практической конференции. - Чимкент, 1988. -С. 25-28.

13. Альперович, Б.И. Хирургия печени (избранные главы) / Б.И. Альперович. - Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1983. - 352 с.

14. Альперович, Б.И. Хирургия печени / Б.И. Альперович. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-352 с.

15. Альперович, Б.И. Хирургия печени и желчных путей / Б.И. Альперович. -Томск, 1997.-605 с.

16. Альперович, Б.И., Хирургия осложнений описторхоза / Б.И. Альперович, H.A. Бражникова, А.Б. Ли. - Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1990. - 224 с.

17. Артемов, A.B. Роль магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, выполняемой на МР-томографе с индукцией магнитного поля 0,5 Тл, в современном алгоритме инструментальной диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / A.B. Артемов // Медицинская визуализация. - 2008. - № 2. - С. 18-24.

18. Аскерханов, Р.П. Хирургия эхинококкоза / Р.П. Аскерханов. -Махачкала: Дагестанское книжное издательство, 1976. - 376 с.

19. Ахаладзе, Г.Г. Патогенетические аспекты гнойного холангита, почему нет системной воспалительной реакции при механической желтухе? /

Г.Г. Ахаладзе // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 2.-С. 9-15.

20. Ахмедов, И.Г. Ранняя диагностика рецидива эхинококковой болезни / И.Г. Ахмедов, А.И. Курбанова // Хирургия. - 2008. - № 11. - С. 39-43.

21. Ахмедов, И.Г. Рецидив эхинококковой болезни: патогенетические аспекты, профилактика, ранняя диагностика и лечение / И.Г. Ахмедов // Хирургия. - 2006. - № 4. - С. 52-57.

22. Ахмедов, И.Г. Хирургическая тактика при механической желтухе, как осложнении эхинококкоза печени / И.Г. Ахмедов // Актуальные вопросы современной хирургии. - 1996 - Т. 6. - С. 90-94.

23. Баженов, Л.Г. Возможности диагностики эхинококкоза различной локализации с помощью ИФА / Л.Г. Баженов, Н.Т. Турсунов, С.С. Козлов // Медицинская паразитология. - 2010. - № 4. - С. 55-57.

24. Белов, Г.Ф. Рецидивные формы описторхоза / Г.Ф. Белов, Е.И. Краснова, В.Г. Кузнецова // Медицинская паразитология. - 1994. - № 2. - С. 19-21.

25. Белозеров, Е.С. Описторхоз / Е.С. Белозеров, Е.П. Шувалова. - Л:, Медицина, 1989. - 128 с.

26. Блок, Б. УЗИ внутренних органов: пер. с нем. / Б. Блок. - М.: Медпресс-информ, 2007. - 256 с.

27. Богер, М.М. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии / М.М. Богер, С.А. Мордвов. - Новосибирск: Наука, 1988. - 157 с.

28. Бражникова, H.A. Гнойный описторхозный холангит / H.A. Бражникова,

B.Ф. Цхай // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 4. —

C. 28-33.

29. Бражникова, H.A. Клиника, диагностика и лечение осложнений описторхоза / H.A. Бражникова // Анналы хирургической гепатологии. — 2004. - Т. 9, № 2. - С.40-44.

30. Бражникова, H.A. Механическая желтуха при раках органов обитания описторхоза / H.A. Бражникова // Первый Московский международный конгресс хирургов. - М., 1995. - С. 321-322.

31. Бражникова, H.A. Описторхозный гнойный холангит / H.A. Бражникова // Клиническая медицина. - 1989. - № 2. - С. 89-94.

32. Бражникова, H.A. Особенности холецититов при осложненном описторхозе / H.A. Бражникова // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. раб. факультетской хирургической клиники. - Томск, 1996. — С. 23-27.

33. Бражникова, H.A. Перихоледохальный лимфаденит при осложненном описторхозе / H.A. Бражникова, A.A. Орешин // Клиническая хирургия. - 1993.-№1.-С. 46-49.

34. Бражникова, H.A. Рак печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы при хроническом описторхозе / H.A. Бражникова // Бюллетень сибирской медицины. - 2002. - Т. 1, № 2. - С. 71-76.

35. Бражникова, H.A. Хирургические осложнения хронического описторхоза H.A. Бражникова // Анналы хирургической гепатологии. -1997. - Т. 2, прил. - С. 88-93.

36. Бражникова, H.A. Хирургия осложнений описторхоза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / H.A. Бражникова. - Томск, 1989. - 40 с.

37. Бражникова, H.A., Гнойные холангйты при паразитарных желтухах / H.A. Бражникова. В.Ф. Цхай, JI.M. Парамонова // Хирургия перитонитов, панкреонекрозов, несформированных кишечных свищей: сб. науч. ст. - Иркутск, 1994. - С. 26-32.

38. Брегадзе, И.Л. Альвеококкоз / И.Л. Брегадзе, H.H. Плотников // Хирургия паразитарных заболеваний / под ред. И.Л. Брегадзе, Э.Н. Ванцяна-М.: Медицина, 1976. - С. 79-100.

39. Брегадзе, И.Л. Альвеолярный эхинококкоз (Альвеококкоз) / И.Л. Брегадзе, В.А. Константинов. - М.: Медгиз, 1963. - 372 с.

116

40. Бычкова, H.K. Описторхоз человека. Эпидемиологические, клинические и фармакологические аспекты / Н.К. Бычкова, Э.И. Белобородова. — Томск: Печатная мануфактура, 2012.-168 с.

41. Бычкова, Н.К. Описторхоз: угрозы и вызовы / Н.К. Бычкова, Э.И. Белобородова // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. — 2011. -№ 25. - С. 31-34.

42. Веронский, Г.И. Хирургическое лечение альвеококкоза печени / Г.И. Веронский // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2, прил. — С. 15-19.

43. Ветшев, П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе / П.С. Ветшев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998 - Т. 9, № 6 - С. 57-61.

44. Ветшев, П.С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы (лекция) / П.С. Ветшев // Анналы хирургической гепатологии. -2011.-Т. 16, №3.-С. 50-57.

45. Ветшев, П.С. Эхинококкоз: современный взгляд на состояние проблемы / П.С. Ветшев, Г.Х. Мусаев // Анналы хирургической гепатологии. -2006. - Т. 11, № 1.-С. 111-117.

46. Вилявин, М.Ю. Применение компьютерной томографии в пред- и послеоперационном периоде у больных альвеококкозом печени / М.Ю. Вилявин // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. -Т. 2, прил. - С. 32-33.

47. Волох, Ю.А. Эхинококкоз и альвеококкоз человека / Ю.А. Волох. -Фрунзе: Кыргызстан, 1965. -351 с.

48. Гаврилин, A.B. Чрескожные вмешательста на желчных путях / A.B. Гаврилин, В.А. Вишневский //Анналы хирургической гепатологии. — 1997.-Т. 2, прил.-С. 141.

49. Гальперин, Э.И. Классификация тяжести механической желтухи / Э.И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - Т. 17, № 12. -С. 26-33.

50. Гальперин, Э.И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения / Э.И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 3. — С. 16-25.

51. Глумов, В.Я. Описторхоз // Вопрос эпидемиологии, патогенеза, патоморфологии, клиника, лечение: метод, рекомендации / В.Я. Глумов. -Ижевск, 1981.-С. 24.

52. Гнойный холангит / A.A. Машинский, А.Н. Лотов, С.С. Харнас, О.С. Шкроб // Хирургия. - 2002. - № 3. - С. 58-63.

53. Григорьева, Г.А. Первичный склерозирующий холангит и воспалительные заболевания кишечника: современное состояние проблемы и собственные наблюдения / Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина // Фарматека. - 2003. - № 12. - С. 17-22.

54. Дедерер, Ю.М. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи / Ю.М. Деререр, Н.Г. Крылова, Я.Н. Шойхет. - Красноярск: Изд-во Красноярского университета, 1990. - 112 с.

55. Дейнека, И.Я. Эхинококкоз человека / И.Я. Дейнека. - М.: Медицина, 1968.-376 с.

56. Диагностика гидатидозного эхинококкоза органов брюшной полости / A.A. Мовчун, А.Д. Тимишин, Г.Г. Чемисова и др. // Эхинококкозы (методы исследования, лечения, профилактики). - М.: Медицина, 1990. — С. 101-106.

57. Диагностика и лечение нагноившегося эхинококкоза печени / K.M. Курбонов, Ф.И. Махмадов, Н.М. Даминова и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 2. - С. 62-68.

58. Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза / H.A. Майстренко, В.В. Стукалов, A.C. Прядко и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 3. - С. 26-34.

59. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненого цистобилиарным свищем / A.B. Вахидов, Ф.А. Ильхамов, Л.П. Струсский и др. // Хирургия. - 1998. - № 5. - С. 15-17.

60. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, №4. - С. 96-105.

61. Диагностика холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с острым калькулезным холестазом / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, № 2. -С. 33-39.

62. Диагностическая и лечебная тактика эхинококкоза печени, осложненном механической желтухой / Ю.В. Джалалов, Г.М. Багаудинов, И.Г. Ахмедов И.Г. и др. // Клиническая медицина. - 2003. - № 3. - С. 55-58.

63. Диагностическая тактика у больных механической желтухой / H.A. Солдатенко, М.Ф. Заривчацкий, В.В. Грищук, О.Ю. Ершов // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, № 3. - С. 111.

64. Добровольский, A.A. Механическая желтуха при холедохолитиазе и описторхозе: автореф. дис. ... канд. мед. наук / A.A. Добровольский. — Челябинск, 2005. - 22 с.

65. Дубова, Е.А. Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механических желтух / Е.А. Дубова. - М: Радиология пресс, 2010. - 288 с.

66. Дягилева, Т.С. Альвеококкоз и эхинококкоз печени (диагностика и хирургическое лечение): дис. ... канд. мед. наук / Т.С. Дягилева. -Якутск, 2002. - 113 с.

67. Дягилева, Т.С., Альвеококкоз печени / Т.С. Дягилева, В.И. Аржаков, Т.М. Тябтиргянова // Актуальные вопросы здоровья населения Республики Саха (Якутия). - Якутск, 1994. - Вып. 2. - С.117-119.

68. Егиазарян, В.Т. Роль описторхоза в развитии механической желтухи и ее лечении / В.Т. Егиазарян, Л.П. Некрасов, М.П. Кириленко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - № 4. _ с. 110-113.

69. Журавлев, В.А. Альвеококкоз печени / В.А. Журавлев // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2, прил. - С. 9-14.

70. Журавлев, В.А. Гидатидозный эхинококкоз печени. Вопросы хирургического лечения / В. А. Журавлев, В.М. Русинов, H.A. Щербакова // Хирургия. - 2004. - № 4. _ с. 51-54.

71. Завойкин, В.Д. Структура нозоареала описторхоза в Обь-Иртышском бассейне / В.Д. Завойкина, H.H. Дарченкова, О.П. Зеля // Медицинская паразитология. - 1991. - № 6. - С. 25-28.

72. Зарихина, В.И. Диагностика эхинококкоза и альвеококкоза с помощью реакции латекс-агглютинации / В.И. Зарихина // Хирургия. - 1970. - № 10.-С. 90-94.

73. Зиганьшин, Р.В. Желчная гипертензия у больных описторхозом / Р.В. Зиганьшин, В.Г. Бычков // Вестник хирургии. - 1984. - Т. 133, № 2. - С. 29-33.

74. Зиганьшин, Р.В. Хронический описторхозный склерозирующий панкреатит, осложненный острым холецистохолангитом / Р.В. Зиганьшин, Н.О. Зубов, A.A. Кульчиев // Описторхоз человека: матер, межобл. науч.-практ. конф. - Томск, 1979. - С. 67-70.

75. Зубков, В.Г. Патологическая анатомия описторхоза и его осложнений: автореф. .. .д-ра мед. наук / В.Г. Зубков. - Пермь, 1973. - 32 с.

76. Зубов, H.A. Патологическая анатомия описторхоза и его осложнений: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / H.A. Зубов. - Свердловск, 1973. - 25 с.

77. Зубовский, Г.А. Ультразвуковое сканирование в диагностике альвеококкоза печени / Г.А. Зубовский // Медицинская радиология. -1989. -№ 6. -С. 14-18.

78. Иванов, С.А. Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени: автореф. ... д-ра мед. наук / С.А. Иванов. - СПб., 2002. - 228 с.

79. Иванов, С.А. Ультразвуковое исследование в хирургии эхинококкоза печени / С.А. Иванов, Б.Н. Котив // Вестник хирургии. - 2001. - Т. 160, № 3. - С. 73-76.

80. Йулдошев, Г.И. Выбор хирургической тактики при неотложных осложнениях эхинококкоза печени / Г.И. Йуолдашев, З.Ю. Худайберганов // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - № 1. -С. 31-33.

81. Кан, В.К. Первичный склерозирующий холангит (обзор литературы) / В.К. Кан // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - Т. 7, № 1. - С. 73-79.

82. Карбышева, Н.В. Описторхоз / Н.В. Карбышева, Я.Н. Шойхет, А.Н. Трунов. - Барнаул, 2007. - 160 с.

83. Кармазановский, Г.Г. Лучевая диагностика эхинококкоза / Г.Г. Кармазановский, О.В. Черемисинов, В.А. Журавлев. - М.: Видар, 2006. -152 с.

84. Кармазановский, Г.Г. Оценка ангиоархитектоники печени при спиральной компьютерной томографии брюшной полости у больных с опухолевыми поражениями печени / Г.Г. Кармазановский, И.В. Шупелева, В.А. Вишневский // Анналы хирургической гепатологии. -1997.-Т. 2, прил. - С. 152.

85. Кармазановский, Г.Г. Оценка диагностической значимости метода («чувствительность», «специфичность», «общая точность») / Г.Г.

Кармазановский // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. — Т. 2, прил.-С. 139-142.

86. Кармазановский, Г.Г. Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением в абдоминальной хирургии. Часть 1. Дооперационная диагностика / Г.Г. Кармазановский // Медицинская визуализация. - 2004. - № 2. - С. 17-25.

87. Касимов, Х.С. Комплексная диагностика и хирургическое лечение паразитарных механических желтух: дис. ... канд. мед. наук / Х.С. Касимов. - Душанбе, 2006. - 105 с.

88. Кахоров, М.А. Эхинококкоз печени. Новые аспекты диагностики и хирургического лечения: дис. ... канд. мед. наук / М.А. Кахоров. - М.,

2007. - 220 с.

89. Клинические и экономические аспекты лучевой диагностики причин обструктивной желтухи / П.С. Ветшев, В.М. Китаев, В.Г. Бардаков и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, №3. - С. 49-50.

90. Клиновицкий, И.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия у больных описторхозом (показания, особенности, непосредственные и отдаленные результаты): дис. ... канд. мед. наук / И.Ю. Клиновицкий. - Томск, 2003. -199 с.

91. Константинова, Т.К. Многокамерный эхинококкоз (альвеококкоз) / Т.К. Константинова // Медицинская помощь. - 2002. - № 4. - С. 28-32.

92. Кулезнева, Ю.В. Дифференциальная диагностика механической желтухи различного генеза в условиях стационара скорой помощи / Ю.В. Кулезнева, P.E. Израилов, H.A. Уракова // Медицинская визуализация. -

2008. -№ 3. - С. 40-49.

93. Курбонов, K.M. Диагностика и лечение эхинококкоза печени с поражением желчных протоков / K.M. Курбонов, Х.С. Касымов // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 2. - С. 20-23.

94. Курысько, Ж.А. Хронический описторхозный панкреатит и его лечение: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ж.А. Курысько. - Томск, 2006. - 20 с.

95. Лейкина, Е.С. Итоги и перспектива исследований по иммунологии эхинококкозов / Е.С. Лейкина, Л.С. Яроцкий, H.H. Озерецковская // Медицинская паразитология. - 1987. - № 2. - С. 3-7.

96. Лукашенко, Н.П. Альвеококкоз / Н.П. Лукашенко. - М., 1975. - 327 с.

97. Лукьянов, В.М. Клиническое значение перихоледохеального лимфаденита при воспалительных заболеваниях желчных путей: дис. ... канд. мед. наук / В.М. Лукьянов. - М., 1985. - 172 с.

98. Лучевая диагностика осложненного эхинококкоза печени / Ф.И. Махмадов, K.M. Курбонов, K.P. Холов и др. // Медицинская визуализация. - 2011. - № 1. - С. 14-22.

99. Лызко, И.А. Хирургическое и криохирургическое лечение кист поджелудочной железы: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.А. Лызко. -Томск, 2010.-22 с.

100. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике патологии гепатопанкреатобилиарной зоны / М.А. Алиев, Б.Б. Баймаханов, Е.А. Ахметов и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. -№2.-С. 158.

101. Магомедов, А.З. Хирургия осложненного эхинококкоза печени / А.З. Магомедов, А.О. Османов, А.Д. Тимошина. - Махачкала, 1997. - 127 с.

102. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной поражением желчных путей и большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, С.А. Непомнящая, В.Б. Мосягин // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, № 2. - С. 22-32.

103. Меджидов, Р.Т. Эхосонографическая диагностика уровня окклюзии билиарного тракта / Р.Т. Меджидов, З.Р. Хабибулаева, Г. А.

Сагидуллаева // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, № З.-С. 86.

104. Милонова, В.И. Современная диагностика альвеолярного эхинококкоза печени. / В.И. Милонова // Эхинококкозы (методы исследования, лечения, профилактики). -М.: Медицина, 1990. - С. 106-109.

105. Митасов, В .Я. Диагностика и лечение кист печени: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В .Я. Митасов. - Томск, 1990. - 18 с.

106. Митасов, В.Я. Диагностика описторхозных кист печени. Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки. / В.Я. Митасов // Тезисы докладов конференции хирургов (в честь 25-летия кафедры общей хирургии ТГМИ). - Томск, 1990.-Т. 1.-С. 105-107.

107. Митьков, В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков. - М.: Видар, 2003. - 720 с.

108. Мовчун, A.A. Диагностика эхинококкоза печени с прорывом в желчные пути / A.A. Мовчун, А.Г. Абдуллаев, М.Р. Утепкалиев // Хирургия. — 1991.-№ 5.-С. 149-156.

109. Мовчун, A.A. Механическая желтуха обусловленная эхинококкозом печени / A.A. Мовчун, Г.А. Шатверян, O.E. Колосс // Первый Московский международный конгресс хирургов. - М., 1995. - С. 297300.

110. Монин, М.Н. Вопросы диагностики и лечения эхинококкоза легких / М.Н. Монин, A.B. Минаев // Диагностический медицинский журнал. -2000.-№ 1.-С. 16-19.

111. Морфогенез структурных преобразований внутренних органов при суперинвазивном описторхозе / В.Г. Бычков, О.Г. Соловьева, Е.Д. Хадиева и др. // Морфология. - 2011. - Т. 140, № 5. - С. 22-27.

112. Нартайлаков, М.А. Эхинококкоз печени / М.А. Нартайлаков. - Уфа: Башбиомед, 2006. -103 с.

113. О распространении Opistorchis felineus (Rivolta, 1884) (Braun, 1980) у населения некоторых регионов Западной Сибири / E.H. Ильинских, В.В. Новицкий, H.H. Ильинских, A.B. Лепехин // Бюллетень сибирской медицины. - 2006. - №4. - С. 18-22.

114. Онищенко, C.B. Острый холангит у больных, проживающих в эндемичном очаге описторхоза / C.B. Онищенко, В.В. Дарвин, М.М. Лысак // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 2. - С. 38^3.

115. Онищенко, C.B. Папиллит в развитии описторхозного холангита / C.B. Онищенко, В.В. Дарвин // Анналы хирургической гепатологии. - 2012. -Т. 17,№ 1.-С. 66-73.

116. Описторхозные абсцессы печени / В.Ф. Цхай, H.A. Бражникова, Н.В. Мерзликин и др. // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - Т. 10, № З.-С. 129-134.

117. Описторхозный панкреатит / H.A. Бражникова, В.Ф. Цхай, Н.В. Мерзликин и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - Т. 17, № 2. - С. 72-79.

118. Оптимизация диагностики и хирургической тактики при альвеококкозе печени / М.А. Агаев, М.А. Султаналиев, Ж.А. Сейсембаев и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2, прил. - С. 23.

119. Османов, А.О. Осложненный эхинококкоз печени (клиника, диагностика и хирургическое лечение): дис. ... д-ра мед. наук / А.О. Османов. - М., 1997. - 267 с.

120. Отдаленные результаты лечения больных эхинококкозом печени, оперированных традиционным способом и с применением высокотемпературных (плазменных) технологий / А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, Е.В. Мнацаканян и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № _ С. 96-99.

121. Пальцев, А.И. Клиника, диагностика и лечение хронического описторхоза / А.И. Пальцев // Клиническая медицина. - 2003. - № 4. -С. 49-53.

122. Панкреатиты / Н.В. Мерзликин, H.A. Бражникова, В.Ф. Цхай и др. — Томск: ТМЛ-Пресс, 2011. - 464 с.

123. Паразитарные заболевания билиарных протоков: диагностика и лечение / Ф.И. Тодуа, Л.Г. Цицкишвили, К.С. Лашхи и др. // Медицинская визуализация. - 2011. - № 1. - С. 69-74.

124. Паразитарные механические желтухи / В.Ф. Цхай, H.A. Бражникова, Б.И. Альперович и др. - Томск: СибГМУ, 2013. - 230 с.

125. Пахомова, A.B. Комплексное ультразвуковое исследование в хирургии эхинококкоза печени: дис. ... канд. мед. наук / A.B. Пахомова. - М., 2007.- 116 с.

126. Повторные операции при альвеококкозе / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин, В.Н. Сало, М.С. Скурлатов // Анналы хирургической гепатологии.-2011.-Т. 16, № 3. - С. 110-115.

127. Подымова, С.Д. Первичный склерозирующий холангит / С.Д. Подымова // Российский журнал гатроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т. 14, №2. - С. 46-52.

128. Полетаева, О.Г. Применение тест-системы ИФА с антигенами эхинококкоза цистного для диагностики альвеолярного (многокамерного) альвеококкоза / О.Г. Полетаева // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2011. - № 2. - С. 44—45.

129. Полунина Т.Е. Первичный склерозирующий холангит / Т.Е. Полунина, И.В. Маев // Медицинская помощь. - 2008. - № 5. - С. 17-22.

130. Поляков, В.Е. Эхинококкоз многокамерный (альвеококкоз) / В.Е. Поляков // Педиатрия. Журнал им. Г.И. Сперанского. - 2006. - № 6. — С. 88-93.

131. Помелов, B.C. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного прорывом в желчные пути / B.C. Помелов, Ш.И. Каримов, Х.Т. Нишанов // Хирургия. - 1991. - № 12. - С. 87-91.

132. Приоритетные направления в лечении больных с механической желтухой / Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко и др. // Анналы хирургической гепатологиии. - 2011. - Т. 16, № 3. - С. 9-15.

133. Пролиферативный и мутагенный эффекты Opisthorchis felineus (Rivolta, 1884) и профилактика их последствий / В.Г. Бычков, А.Х. Сабиров, В.Г. Сергиев и др. // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. — 2006.-№20.-С. 138-142.

134. Расширение внутрипеченочных желчных протоков в ультразвуковой диагностике механических желтух / П.И. Лидов, М.Г. Негребов, Н.Л. Травникова и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 3. - С. 98.

135. Ревской, А.Ю. Хирургическое лечение стриктур желчевыводящих путей при описторхозе: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Ю. Ревской. - Томск, 1981. - 17 с.

136. Роль магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике гидатидозного эхинококкоза печени и выборе метода хирургического лечения / Е.С. Белышева, С.С. Харнас, Г.Х. Мусаев и др. // Анналы хирургии. - 2003. - № 3. - С. 40-45.

137. Рудаков, В.А, Хирургическое лечение альвеококкоза печени, осложненного механической желтухой / В.А. Рудаков, Т.Н. Охотина, О.В. Рудакова //Анналы хирургической гепатологии. - 1997. — Т. 2, прил.-С. 58-59.

138. Руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. П.Е.С. Пальмера. - М.: Медицина, 2006. - 334 с.

139. Румянцев, В.Г. Этиология и патогенез первичного склерозирующего холангита / В.Г. Румянцев, К.П. Нейман, Е.В. Голованова // Гепатология. - 2006. - № 1 - 2. - С. 4-13.

140. Сафаров, А.О. Ультрасонография в диагностике и лечении механической желтухи: дис. ... канд. мед. наук / А.О. Сафаров. -Баку, 1990. - 128 с.

141. Сберегающая хирургия при эхинококкозе печени / А.Н. Лотов, Н.Р. Черная, С.А. Бугаев и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2011.-Т. 16, №4.-С. 11-18.

142. Святенко, И.А. Особенности ультразвуковой картины патологии желчевыводящих путей в зависимости от длительности описторхозной инвазии / И.А. Святенко, Э.И. Белобородова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - № 3. - С. 101— 104.

143. Современные тенденции в диагностике и лечении эхинококкоза легких / А.З. Вафин, A.B. Попов, А.Н. Айдемирови др. // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - № 1. - С. 26-29.

144. Тащиев, Р.К. Диагностика заболеваний печени, внутрипртоковых и внепеченочных желчных протоков / Р.К. Тащиев, Т.В. Сычева, П.И. Клочко // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2, прил. - С. 175.

145. Тимошин, А.Д. Диагностика и хирургическое лечение осложненного эхинококкоза печени / А.Д. Тимошин, А.О. Османов // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2, прил. - С. 64.

146. Толкаева, М.В. Ультразвуковая диагностика хирургичеких осложнений описторхоза / М.В. Толкаева // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1998. - Т. 1, № 6. - С. 374.

147. Толкаева, М.В. Ультразвуковая диагностика хирургических осложнений описторхоза: дис. ... канд. мед. наук / М.В. Толкаева. -Томск, 1999.- 190 с.

148. Толкаева, М.В. Ультразвуковые признаки в диагностике осложнений хронического описторхоза / М.В. Толкаева // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, № 2. - С. 208.

149. Троян, В.Н. Комплексная лучевая диагностика эхинококкоза различной локализации / В.Н. Троян. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2011. -41 с.

150. Троян, В.Н. Компьютерная томография в дифференциальной лучевой диагностике эхинококкоза различной локализации / В.Н. Троян, Е.В. Тихонов, Э.А. Ковтун // Военно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 331, №6. -С. 44-45.

151. Ультразвуковая семиотика и классификация эхинококкоза печени / С.С. Харнас, Г.Х. Мусаев, А.Н. Лотов и др. // Медицинская визуализация. - 2006. - № 4. - С. 46-51.

152. Ультразвуковые критерии в диагностике рецидивного и диссеминированного эхинококкоза печени / А.З. Отакузиев, Ф.Н. Нишанов, А.К. Ботиров и др. // Эндоскопическая хирургия: тез. докл. XVI съезда Российского Общества эндоскопических хирургов. - 2013. -№ 1, вып. 2.-С. 308-309.

153. Ультразвуковые методы диагностики морфофункциональных нарушений органов панкреатобилиарной системы при ЖКБ / М.С. Магомедов, В.И. Ревякин, Д.А. Чуриков, В.А. Петухов // Медицинская визуализация. - 2007. - № 3. - С. 58-67.

154. Утепкалиев, М.Р. Эхинококкоз печени с поражением желчных путей: дис. ... канд. мед. наук / М.Р. Утепкалиев. -М., 1992. - 138 с.

155. Федоров, В.Д. Виртуальные хирургические операции на основе использования спиральной компьютерной томографии / В.Д. Федоров, Г.Г. Кармазановский // Хирургия. - 2003. - № 2. - С. 12-17.

156. Филимонов, Г.П. Компьютерная томография в диагностике паразитарных поражений печени / Г.П. Филимонов, Р.Н. Гарибашвили, Н.И. Тумольская // Хирургия. - 1985. - № 4. - С. 49-54.

157. Хачатрян, Р.Г. Механическая желтуха (клиника, диагностика, лечение) / Р.Г. Хачатрян, Б.И. Альперович, В.Ф. Цхай. - Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1994.-305 с.

158. Хирургические аспекты осложненного и сопутствующего хронического описторхоза / Б.И. Альперович, H.A. Бражникова, В.Ф. Цхай и др. - Томск: TMJ1 - Пресс, 2010. - 360 с.

159. Хирургическое и криохирургическое лечение рецидивного альвеококкоза печени / Б.И. Альперович, Р.В. Сорокин, М.В. Толкаева, С.Р. Будков // Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - № 4 - С. 9295.

160. Хирургическое лечение эхинококкоза печени / B.JT. Полуэктов, В.Ю. Шутов, О.В. Никитин и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2006.-Т. 11, №2.-С. 12-15.

161. Хирургическое лечение эхинококкоза печени / Е.М. Нечитайло, К.И. Буланов, В.В. Черный и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2001.-Т. 6, № 1.-С. 40-46.

162. Ходжиматов, Г.М. Характер и частота осложнений эхинококкоза / Г.М. Ходжиматов, Ш.Ш. Тургунов // Анналы хирургической гепатологии. — 2005.-Т. 10, №2.-С. 131-132.

163. Цхай, В.Ф. Механическая желтуха паразитарного генеза / В.Ф. Цхай, H.A. Бражникова // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2001. - № 12. - С. 47-50.

164. Цхай, В.Ф. Механические желтухи паразитарной природы: дис. ... д-ра мед. наук / В.Ф. Цхай. - Томск, 1993. - 411 с.

165. Цхай, В.Ф. Описторхозный склерозирующий холангит / В.Ф. Цхай, H.A. Бражникова, Л.Ю. Петров // Анналы хирургической гепатологии — 2011.-Т. 16, № 2. -С. 101-107.

166. Цхай, В.Ф. Особенности лечения механических желтух паразитарной этиологии / В.Ф. Цхай // Актуальные вопросы медицины: сб. науч. тр. -Томск, 2000. - С. 94-96.

167. Цхай, В.Ф. Роль инфекции и холестаза в развитии холангита при механической желтухе паразитарной этиологии / В.Ф. Цхай // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. раб. факультетской хирургической клиники. - Томск, 1996. - С. 132-135.

168. Черемисинов, О.В. Варианты изображения очагов альвеококкоза в печени на магнитно-резонансных томограммах / О.В. Черемисинов // Медицинская визуализация. - 2005. - № 2. - С. 73-77.

169. Черемисинов, О.В. Комплексная дифференциальная лучевая диагностика при хирургическом лечении альвеококкоза и эхинококкоза: дис. ... д-ра. мед. наук / О.В. Черемисинов. -М., 2005. -337 с.

170. Черемисинов, О.В. Эхинококкоз легких. Классические и необычные проявления / О.В. Черемисинов // Медицинская визуализация. - 2004. — № 4. - С. 90-94.

171. Чиган, A.B. Видеоэндоскопическая криохирургия кист печени: дис. ... канд. мед наук / A.B. Чиган. - Томск, 2006. - 148 с.

172. Чрескожная чреспеченочная холангиография в диагностике опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны / Ш.И. Каримов, В.Л. Ким, С.П. Боровский и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, №2.-С. 81-84.

173. Шихман, С.М. Послеоперационные осложнения при альвеококкозе печени / С.М. Шихман // Хирургия. - 1986. - № 2. - С. 94-99.

174. Шойхет, Я.Н. Ультразвуковая семиотика альвеококкоза печени / Я.Н. Шойхет, Г.Г. Устинов, Е.Г. Прохорова // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2, прил. - С. 70.

175. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и папиллосфинктеротомия при остром билиарном панкреатите / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, П.В. Сергеев и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 1. - С. 80-84.

176. Эпидемиология паразитарных заболеваний печени в Якутии Н.Ф. Кузовлев, Т.С. Дягилева, В.И. Аржакова и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2, прил. - С. 43-44.

177. Этиопатогенетические аспекты рецидива эхинококкоза печени и его диагностика / Ф.Н. Нишанов, А.К. Ботиров, А.З. Отакузиев, М.Ф. Нишанов // Вестник хирургии. - 2011. - Т. 170, № 2. - С. 91-94.

178. Эффективность тест-системы иммуноферментного анализа «описторхоз - ЦИК - ИФА - тест» для выявления циркулирующих иммунных комплексов, содержащих антигены описторхисов, в сыворотке крови больных описторхозом / Т.В. Старкова, О.Г. Полетаева, Е.А. Коврова и др. // Медицинская паразитология и паразитарные болезни - 2011. - № 3. - С. 44-45.

179. Эхинококкоз печени / С.А. Пышкин, Д.Л. Борисов, В.Г. Маслов, А.Г. Шамсиев // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2012.-№4.-С. 23-28.

180. Эхинококкоз печени: современные тенденции в хирургической тактике / О.Г. Скипенко, В.Д. Паршин, Г.А. Шатверян и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 4. - С. 34-39.

181. Яблоков, Д.Д. Описторхоз человека / Д.Д. Яблоков. - Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1979. - 236 с.

182. Ярошкина, Т.Н. Ультразвуковая диагностика альвеококкоза печени и его осложнений в до- и - послеоперационном периоде. Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки / Т.Н. Ярошкина // Тезисы докладов конференции хирургов (в честь 25-летия кафедры общей хирургии ТГМИ). - Томск, 1990. - Т. 1. - С. 116-118.

183. Ярошкина, Т.Н. Эхосемиотика альвеококкоза и его осложнений: дис. ... канд. мед. наук / Т.Н. Ярошкина. - Томск, 1991. - 158 с.

184. A cross-sectional study on the potential transmission of the carcinogenic liver fluke Opisthorchis viverrini and other fishborne zoonotic trematodes by aquaculture fish / O. Pitaksakulrat, P. Sithithaworn, N. Laoprom et al. // Foodborne Pathog. Dis.-2013.-Vol. 10.-P. 35-41.

185. Advances in liver Echinococcosis: Diagnosis and Treatment / D. Filippou, D. Tselepis, G. Filippou, V. Papadopoulos // Clin. Gastroenterol. Hepatol. -2007.-Vol. 5.-P. 152-159.

186. Agayev, R.M. Diagnosis and surgical treatment of complicated liver echinococcosis / R.M. Agayev // Turk. J. Gastroenterology. - 2002. - Vol. 13.-P. 11-16.

187. Alcohol and alkalosis enhance excystation of Opisthochis viverrini metacercariae / P. Sriraj, R. Aukkanimart, T. Boonmars et al. // Parasitol. Res. - 2013. - Vol. 112. - P. 2397-2402.

188. Alveolar echinococcosis: correlation of imaging type with PNM stage and diameter lesions / J. Wang, Y. Xing, B. Ren et al. // Chin. Med. - 2011. -Vol. 124.-P. 2824-2828.

189. Alveolar echinococcosis: from an incurable rural disease to a controlled urban infection / D.A. Vuitton, S. Bresson-Hadni, P. Giraudoux et al. // Presse Med. - 2010. - Vol. 39. - P. 216-230.

190. Alveolar echinococcosis: MR Findings in the Liver / Y. Kodama, N. Fujita, T. Shimizu et al. // Radiology. - 2003. - Vol. 228. - P. 171-177.

133

191. Apport de la tomoechographie au diagnostic des parasitoses hepatiques / F. Weill, J. R. Kraehenhuhl, D. Aucant et al // Le Concours Medical. - 1974. -Vol. 96.-P. 3367-3390.

192. Barish, M.A. MR cholangiopancreatography technigues and clinical applications / M.A. Barish, J.A. Soto // AJR. - 1997. - Vol. 169. - P. 12931295.

193. Berger, B. Opisthorchiasis simulating a malignancy / В. Berger, M. Vierbuchen // J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 39. - P. 173-175.

194. Bouzidi, A. Treatment chirurgical des fistules bilio-kystigues dorigine hidatigue. A propos de 83 cas / A. Bouzidi, F. Chehab // J. Chir. (Paris). -1997.-Vol. 134.-P. 114-118.

195. Brunetti, E. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans / E. Brunetti, P. Kern, D. Vuittion // Acta Tropica.-2010.-Vol. 114.-P. 1-16.

196. Chapman, R.W. Risk factors of a carcinogenesis of biliary tract / R.W Chapman // Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии: матер. I междунар. юбил. конф. - Томск, 2001. - С. 49.

197. Chazouilleres О. The variant forms of cholestatic diseases involving small bile ducts in adults / O. Chazouilleres // J. Hepatol. - 2000. - Vol. 32, suppl. 2.-P. 16-18.

198. Contrast-enhanced CT and MRI findings of atypical hepatic Echinococcosis alveolaris infestation / O. Etlik, A. Bay, H. Arslan et al. // Rediart Radiology. - 2005 - Vol. 35. - P. 546-549.

199. Cryptic and asymptomatic Opisthorchis felineus infection / O. Armignacco, F. Ferri, M.A. Gomez-Morales et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg. - 2013. -Vol. 88.-P. 364-366.

200. Diagnosis and treatment of liver hydatid disease / M. Uravic, D. Stimac, T. Lenac et al. // Hepatogastroenterology. - 1998. - Vol. 45. - P. 2265-2269.

201. Diagnosis of early infection and post chemotherapeutic treatment by copro-DNA detection in experimental opisthorchiasis / K. Duenngai, T. Boonmars, J. Sithithaworn, P. Sithithaworn // Parasitol. Res. - 2013. - Vol. 112. - P.

. 271-278.

202. Echinococcosis / D.P. McManus, W. Zhang, J. Li, P.B. Bartley // Lancet. -2003.-Vol. 362.-P. 1295-1304.

203. Echinococcosis of the liver / B.V. Czermak, O. Akhan, R. Hiemetzberger et al. // Abdom. Imaging. - 2008 - Vol. 33. - P. 133-143.

204. Endoscopic retrograde cholangiography for intrabiliary rupture of hydatid cyst / G. Galati, A.V. Sterpetti, M. Caputo et al // Am. J. Surg. - 2006. -Vol. 191.-P. 206-210.

205. Harrison, P.M. Diagnosis of primary sclerosing cholangitis / P.M. Harrison // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatyc Surgery - 1999. - Vol. 64. - P. 356360.

206. Hepatic echinococcosis: clinical and therapeutic aspects / G. Nunnari, M.R. Pinzone, S. Gruttadauria et al. // World J. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 18. -P. 1448-1458.

207. Hidatidosis hepatica complicadan experiencia de un solo centro / A.R. Oneto, F.O. Salgueiro, Y.A. Florentino et al. // Cir. Pediat. - 1998. - Vol. 11.-P. 30-36.

208. Jamornthanyawat N. The diagnosis of human opisthorchiasis / N. Jamornthanyawat // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. - 2002. -Vol. 33, suppl. 3. - P. 86-91.

209. Johannes, E. Biological, Epidemiological, and Clinical Aspects of Echinococcosis, a Zoonosis of Increasing Concern / E. Johannes, P. Deplazes // Clin. Microbiol. Rev. - 2004. - Vol. 17. - P. 107-135.

210. Jongsuksuntigul, P. Opisthorchiasis control in Thailand / P. Jongsuksuntigul, T. Imsomboon // Acta Tropica. - 2003. - Vol. 88. - P. 229-232.

211. Kaewpitoon, N. Opisthorchiasis in Thailand: review and current status / N. Kaewpitoon, S. J. Kaewpitoon, P. Pengsaa // World J. Gastroenterol. -2008. -Vol. 14.-P. 2297-2302.

212. Kern P. Echinococcosis granulosus infection: clinical presentation medical treatment and outcome / P. Kern // Langenbeck's Archives of surgery. -2003 - Vol. 388. - P. 413-420.

213. Lymph node metastasis from hilar cholangiocarcinoma: audit of 110 patients who underwent regional and paraaortic node dissection / Y. Kitagawa, M. Nagino, J. Kamiya et al. //Ann. Surg. -2001. - Vol. 233. - P. 385-392.

214. Macpherson, C.N.L. Performance Characteristics and Quality Control of Community Based Ultrasound Surveys for Cystic and Alveolar Echinococcosis / C.N.L. Macpherson, R. Milner // Acta Tropica. - 2003. -Vol. 85.-P. 203-209.

215. Mairiang, E. Clinical manifestation of opisthorchiasis and treatment / E. Mairiang, P. Mairiang // Acta Tropica. - 2003. - Vol. 88. - P. 221-227.

216. Morla, D. Slauffer,s syndrome variant wich cholestatic jaundice / D. Morla, S. Alazemil, D. Lichtstein // J. Gen. Intern. Med. - 2006 - Vol. 21. — P. 11— 13.

217. Moro, P. Echinococcosis: review / P. Moro, P.M. Schantz // Internat. J. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 13. - P. 125-133.

218. N'Gbesso, R.D. Ultrasonography of amebic liver abscesses. Proposal of new classification / R.D. N'Gbesso, A.K. Keita // J. Radiol. - 1997. - Vol. 78. -P. 569-576.

219. Neoplastic pancreaticobiliary duct obstruction: evaluation with breath-hold MR cholangiopancreatography / L.H. Schwartz, F.V. Coakley, Y. Sun et al. //AJR.- 1998. -Vol. 170.-P. 1491-1495.

220. Obstructive jaundice caused by pancreatic head malignancias are there predictive factors for successlful endoscopic biliary stenting? / G. Deriban, B. Andreevski, J. Mishevski et al. // Prilozi. - 2012. - Vol. 33. - P. 59-71.

136

221. Okuda, K. Cholangiocarcinoma recent progress. Part 1: epidemiology and etiololgy / K. Okuda, Y. Nakanuma, M. Miyazaki // J. Gastroenterol. Hepatol.-2002.-Vol. 17.-P. 1049-1055.

222. Opisthorchiasis and Opisthorchis-associated cholangiocarcinoma in Thailand and Laos / B. Sripa, J.M. Bethony, P. Silthithaworn et al. // Acta Tropica.-2011.-Vol. 120, suppl. 1. -P. S158-S168.

223. Opisthorchis viverrini infection in Thailand: studies on the morbidity of the infection and resolution following praziquantel treatment / S. Pungpak, C. Viravan, B. Radomyos et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg. - 1997. - Vol. 56. -P. 311-314.

224. Opisthorchis viverrini: efficacy and tegumental alterations following administration of tribendimidine in vivo and in vitro / J. Keiser, J. Utzinger, S.H. Xiao et al. // Parasitol. Res. - 2008. - Vol. 102. - P. 771-776.

225. Optimal MR cholangiopancreatographic sequence and its clinical application / H. Irie, H. Hoda, T.Tajima et al. // Radiology. - 1998. - Vol. 206. - P. 379-387.

226. Palliative operation for the treatment of alveolar echinococcosis / K. Butteschoen, B. Gruener, D, Carli et al. // Langenbeck,s Archives of Surgery. - 2009 - Vol. 394. - P. 99-104.

227. Patelis, H. Intermittent duodenal and bile duct obstruction due to Liver hydatid cyst / H. Patelis, P. Marselos, C. Georgiou // Hellenic J. Surg. -2010. - Vol. - 82. - P. 192-195.

228. Prevention and control of cystic echinococcosis / P.S. Craig, D.P. McManus, M.W. Lightowlers et al. // Lancet. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 7. - P. 385394.

229. Ramia, J.M. Cysto-biliary communication in liver hydatidosis / J.M. Ramia, J. Figuerac, R. de la Plaza // Langenberk's Archives of surgery. - 2012. — Vol. 397-P. 881-887.

230. Roche, S.P. Jaundice in the adult patient / S.P. Roche, R. Kobos // Am. Fam. Physician. - 2004. - Vol. 69. - P. 299-304.

231. Rupture of the hydatid disease of the liver into the biliary tracts / M. Paksoy, T. Karahasanoglu, S. Carkman et al. // Dig. Surg. - 1998. - Vol. 15. - P. 2529.

232. Specific serum Jg G, but not Jg A, antibodi against purified Opisthorchis viverrini antigen associated with hepatobiliary disease and cholangiocarcinoma / P. Pinlaor, P. Pongsamart, N. Hangsrichan et al. // Parasitol. Ins.-2012.-Vol. 61. - P. 212-216.

233. Stefaniak, J. Guidelines for diagnosis and treatment of Liver alveococcosis caused by Echinococcosis multilocularis / J. Stefaniak // Wiad Parazytol. -2007.-Vol. 53.-P. 189-194.

234. Surgery for Echinococcosus cysts in the Liver / E. Goksov, M. Saklak, K. Saribevoglu, V. Schumpelic // Chirurg. - 2008. - Vol. 79. - P. 729-737.

235. Surgical treatment of liver Echinococcosis - the Role of Laparoscopy / Z. Busic, D. Lemac, J. Stipancicrtic et al. // Acta Chir. Belg. - 2006. - Vol. 106.-P. 688-691.

236. Tappe, D. Histopathological diagnosis of Opisthorchiasis in an Immigrant / D. Tappe, R. Triefenbach // Am. J. Med. Trop. Hyg. - 2010. - Vol. 83. - P. 734-735.

237. The current status of opisthorchiasis and chonorchiasis in the Mekong Basin / P. Sithithaworn, R.H. Andrews, N. Vande, T. Wongsaroj // Parasitol. International. - 2012. - Vol. 61. - P. 10-16.

238. The role of calcification for staging cystic echinococcosis / W. Hosch, M. Stojcovic, Th. Janisch et al. // Eur. Radiol. - 2007 - Vol. 17. - P. 25382545.

239. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of hepatic hydatid disease / R. Dumas, P. le Gall, P. Hastier et al. // Endoscopy. - 1999. - Vol. 31. - P. 242-247.

138

240. The tumorigenic liver fluke opisthorchis viverrini-multiple pathways to cancer / B. Sripa, P.J. Brindley, J. Mulvenna et al. // Trend Parasitol. - 2012. -Vol. 28.-P. 395-407.

241. Ultrasonography assessment of hepatobiliary abnormalities in 3359 subjects with Opisthorchosis viverrini infection in endemic areas of Thailand / E. Mairiang, T. Laha, J. M. Bethany et al. // Parasitol. Inf. - 2012. - Vol. 61. -P. 208-211.

242. Ultrasound screening for Opisthorchosis viverrini-associated cholangiocarcinomas: experiencen in an endemic area / E. Mairiang, J. Chaijakum, N. Chamadol et al. // Asian Pac. J. Cancer Prev. - 2006. - Vol. 7.-P. 431 —433

243. Upatham, E.S. Opisthorchis viverrini and opisthorchiasis: a historical review and future perspective /E.S. Upatham, V. Viyanant // Acta Tropica. - 2003. -Vol. 88.-P. 171-176.

244. Wang, Z. Echinococcosis is China, a Review of the Epidemiology of Echinoccoccus Spp. / Z. Wang, X. Wang, X. Liu // Ecohealth. - 2008 - Vol. 5.-P. 115-126.

245. Zhang, W. Recent advances in the immunology and diagnosis of echinococcosis / W. Zhang, D. P. McManus // F.E.M.S. Immunol. Med. Microbiol. - 2006. - Vol. 47. - P. 24-41.