Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика и лечение в условиях общего терапевтического стационара тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Сиротина, Ирина Львовна

• Сиротина, Ирина Львовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сиротина, Ирина Львовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Методы профилактики

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинико-анатомический анализ историй болезней умерших больных.

2.2.1. Клиническая характеристика больных, проходящих стационарное лечение по поводу ТЭЛА.

2.2.2. Методы исследования больных с ТЭЛА.

2.2.3 Методы лечения.

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА ИСТОРИЙ БОЛЕЗНЕЙ, УМЕРШИХ ОТ ТЭЛА ПАЦИЕНТОВ.

3.1. Частота и своевременность диагностики ТЭЛА у умерших больных. Распределение больных по возрасту, полу, профилю отделения.

3.2. Результаты анализа факторов риска по результатам архивных историй болезней

3.3. Результаты анализа клинической картины заболевания и физикальных данных.

3.4. Результаты анализа инструментальных методов исследования: ЭКГ, рентгенографии лёгких, лабораторных данных.

3.5. Характеристика диагностического алгоритма

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЭЛА.

4.1. Клинические результаты обследования.

4.2. Гемодинамический статус больных с ТЭЛА до и после лечения.

4.3. Клинические результаты лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика и лечение в условиях общего терапевтического стационара»

Тромбо Эмболия Лёгочной Артерии (ТЭЛА) - острая, частичная или полная окклюзия тромбом (эмболом) ствола или ветвей лёгочной артерии, с последующим прекращением кровотока в сегменте лёгочной ткани. Актуальность проблемы ранней диагностики и лечения ТЭЛА определяется практически 33% частотой присутствия этой патологии в структуре причин внезапной сердечной смерти (ВСС) [7, 9,41, 155].

В странах Запала частота встречаемости ТЭЛА составляет 1,0-0,5% на 1000 населения в год. Ежегодно в США, по данным различных авторов, умирает 50 000-100 000 пациентов, что составляет 10-20% от общего количества больных переносящих ТЭЛА [122]. Во Франции ежегодно регистрируется более 100 000 случаев ТЭЛА, в Англии - 65 000 госпитализированных пациентов, в Италии - 60 000 случаев ТЭЛА [71].

Патологоанатомы обнаруживают ТЭЛА в 4-33% случаев вскрытий, а у больных старшего возраста - до 60%, при этом прижизненная диагностика в лучшем случае не превышает 60% [144]. По данным патологоанатомических исследований, даже у больных с массивной и субмассивной ТЭЛА прижизненный диагноз устанавливается лишь в 30% случаев, поэтому значительное количество пациентов умирают в первые часы развития патологии, не получая адекватного лечения [127].

Летальность при не леченной ТЭЛА превышает 30%, а по данным некоторых авторов достигает 40%, в тоже время, при жизни поставленный диагноз и своевременно начатая адекватная терапия снижают летальность у леченных больных до 2-8% [35, 41, 77].

Другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы - социальный фактор: стойкая и ранняя инвалидизация большинства больных с ТЭЛА трудоспособного возраста, что сопровождается значительными экономическими расходами. [106].

В настоящее время достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении этой патологии, что в значительной мере связано с внедрением в клиническую практику ангиопульмонографии, спиральной компьютерной томографии, радиоизотопных и ультразвуковых методов диагностики, консервативных (артифициальный тромболизис) и эндоваскулярных методов лечения (гидролайзер, ангиоджет, роторная дезобструкция -методика Amplatz'a), а также методов профилактики массивной ТЭЛА и острых венозных тромбофлебитов [10,44,128, 152].

Тем не менее, не смотря на более чем 20-летний опыт внедрения в клиническую практику высокоинформативных радионуклеидных и ангиографических методов диагностики, которые являются уделом ограниченного количества специализированных медицинских учреждений, сохраняющаяся высокая частота ТЭЛА определяет актуальность ранней диагностики этого грозного осложнения всех разделов клинической медицины по данным анамнеза, клинических проявлений и рутинных методов обследования (ЭКГ, рентгенография лёгких) [60, 77, 87].

Всё выше изложенное определило цель настоящего исследования.

Цель научного исследования: выявить возможности неинвазивной диагностики на раннем этапе развития ТЭЛА и определить её роль в оптимизации лечения и улучшения прогноза.

Для достижения поставленной цели были сформулированы задачи исследования.

Задачи исследования:

• выявить частоту не диагностированной ТЭЛА, явившейся непосредственной причиной летального исхода по данным ретроспективного анализа патологоанатомических протоколов вскрытия;

• выявить диагностическую ценность (в баллах) факторов риска, клинических симптомов, изменений ЭКГ и рентгенографии по данным историй болезней умерших пациентов и оценить диагностическую значимость суммы баллов данных клинико-лабораторных методов обследования больных с ТЭЛА;

• сравнить диагностическую значимость суммы баллов с инвазивными методами (зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография) диагностики ТЭЛА в клинической практике;

• изучить показания к назначению тромболитической терапии по данным неинвазивных и инвазивных методов обследования у больных с ТЭЛА;

• изучить зависимость ближайших исходов ТЭЛА от лечебно-диагностической тактики и наличия сопутствующих сердечно-лёгочных заболеваний;

• на основании полученных результатов разработать диагностический алгоритм неинвазивной диагностики и тактики лечения ТЭЛА.

Основной рабочей гипотезой диссертационного исследования является положение о том, что специфические инвазивные методы диагностики ТЭЛА доступны ограниченному количеству медицинских учреждений и их применение лимитировано дневными часами. Недооценка неинвазивных методов обследования и клинических признаков сопровождается высоким процентом недиагностирования этого осложнения (30% и более) и высокой летальностью среди не леченных больных (до 40%) [7, 9,41,155].

Своевременная диагностика на основании только данных, полученных при оценке факторов риска, клинических признаков, данных лабораторного анализа крови, ЭКГ, рентгенографии в большинстве случаев позволяет назначить адекватную терапию со снижением летальности до 10% [41, 50,122,144].

Эндоваскулярная фрагментация тромбоэмбола, в сочетании с артифициальным тромболизисом, способствует более эффективному восстановлению кровотока в системе лёгочной артерии и улучшает прогноз при лечении ТЭЛА [34,38, 144].

Для решения поставленных задач в программу исследования были включены: ретроспективный анализ архивных историй болезней умерших больных, клинико-лабораторное, ЭКГ и рентгенографическое исследование больных с диагностированной ТЭЛА, катетеризация правых отделов сердца с мониторированием параметров центральной гемодинамики и ангиопульмонография у больных с ТЭЛА.

Научная новизна работы

1. Создан новый алгоритм диагностики ТЭЛА с учётом всех возможных клинических и неинвазивных инструментальных методов исследования, доступных для использования в условиях общего терапевтического стационара.

2. Данный алгоритм позволяет любому врачу поставить правильный диагноз в 90% случаев на основании факторов риска, клинических признаков, данных коагулограммы, ЭКГ и рентгенографии лёгких при достижении суммы баллов 50 и выше.

3. Впервые предложена методика эндоваскулярной фрагментации (дезобструкции) тромбоэмболов с помощью зонда Сван-Ганза в сочетании с артифициальным тромболизисом при лечении ТЭЛА.

Практическая значимость работы

1. Разработанный бальный алгоритм диагностики ТЭЛА позволяет в 90% подтвердить диагноз без применения инвазивных и дорогостоящих методов диагностики (ангиопульмонография, изотопная сцинтиграфия, спиральная контрастная компьютерная томография).

2. Для контроля адекватности проводимой терапии показано инвазивное мониторирование параметров гемодинамики правых отделов сердца.

3. Для достижения наиболее раннего терапевтического эффекта в лечении ТЭЛА показана эндоваскулярная фрагментация (дезобструкция) тромбоэмболов с помощью зонда Сван-Ганза в сочетании с артифициальным тромболизисом (при наличии ЭОП).

Положения, выносимые на защиту:

1. По данным патологоанатомических протоколов, при жизни ТЭЛА не диагностируется и обнаруживается как анатомическая находка в 46% случаев.

2. Предложенный алгоритм-диагностики без использования инвазивных методов на основании суммы баллов (факторы риска, клинических признаков, данных коагулограммы крови (ПДФ), ЭКГ и рентгенографии) равной или превышающей 50 баллов, позволяет ставить диагноз при жизни больного в 90% случаев.

3. Зондирование правых отделов сердца с целью мониторирования параметров центральной, гемодинамики позволяет контролировать эффективность проводимого лечения.

4. В ряде случаев, при массивной тромбоэмболии, подтверждённой срочной ангиопульмонографией, возможно проведение фрагментации тромбоэмбола зондом Сван-Ганза, что позволяет более эффективно проводить тромболизис и восстановление лёгочного кровотока в ближайшие сутки от начала лечения.

5. Комбинированная своевременная терапия тромболитиками, антикоагулянтами и эндоваскулярной дезобструкцией снижает летальность при лечении ТЭЛА до 9,1%.

Основные положения и результаты диссертационного исследования опубликованы в 7 статьях и доложены на научно-практических конференциях молодых учёных и юбилейной конференции ФППО ММА им. И.М.Сеченова.

Работа выполнена в отделении терапевтической реанимации и терапевтических отделениях 33 ГКБ им профессора А. А. Остроумова, которая является клинической базой кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППО ММА им И.М. Сеченова.

Выполнение данной работы было бы невозможно без активного участия сотрудников больницы, которым я приношу свою благодарность:

• главному врачу 33 ГКБ им. профессора А. А. Остроумова, доктору медицинских наук, профессору С.В.Колобову за предоставленную возможность проведения исследований, обсуждаемых в работе;

• всем сотрудникам отделения терапевтической реанимации и кардиологии;

• сотрудникам кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППО ММА им И.М. Сеченова, руководимой доктором медицинских наук, профессором Шиловым A.M. за помощь и руководство в проведении исследования и оформления работы.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Сиротина, Ирина Львовна

ВЫВОДЫ

1. По данным патологоанатомических исследований за 4 года частота ^диагностированной ТЭЛА составила 46%.

2. На основании клинико-лабораторных данных и данных инструментального обследовани ( факторы риска, клиническая симптоматика, коагулограмма крови, данные ЭКГ и рентгенографии) при достижении суммы диагностических баллов 50 и более (согласно предложенным оценочным величинам) в 90% случаев возможна достоверная прижизненная диагностика ТЭЛА без использования инвазивных методов обследования.

3. Зондирование правых отделов сердца у больных с ТЭЛА с помощью катетера Сван-Ганза в 41,8% случаев позволяет провести ургентную ангиопульмонографию, оценить объём и место расположение тромбоэмбола, определить терапевтическую тактику и мониторирование центральной гемодинамики для оценки эффективности проводимого лечения.

4. Показаниями для тромболитической терапии (при отсутствии противопоказаний) являются тяжесть клинической картины и увеличение ОЛС на 100% и более от нормы (274±14 дин-с/см5), соответствующих тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии.

5. Фрагментация (дезобструкция) тромбоэмбола с помощью зонда Сван-Ганза с одновременной тромболитической терапией позволяет осуществить эффективный тромболизис и значительно улучшить кровоток в системе лёгочной артерии в ближайшие сутки (3 дня) от начала лечения.

6. Комбинированная своевременная терапия тромболитиками, антикоагулянтами и эндоваскулярная дезобструкция снижает летальность при лечении ТЭЛА до 9,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на ТЭЛА необходимо провести бальную оценку факторов риска, клинических симптомов, данных ЭКГ и рентгенографии (согласно предложенным оценочным величинам), и, при достижении суммы баллов 50 и более, необходимо выставить диагноз ТЭЛА с назначением специфической терапии.

2. При выраженных изменениях центральной гемодинамики, подтверждённых зондированием правых отделов сердца и отсутствии абсолютных противопоказаний, необходимо проведение лечения тромболитическими препаратами.

3. Для достижения более эффективного тромболизиса и восстановления лёгочного кровотока после визуализации нахождения тромбоэмбола с помощью ургентной ангиопульмонографии, необходимо проведение фрагментации тромба с помощью зонда Сван-Ганза, под контролем рентгенотелевизионной передвижной установки с ЭОП.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сиротина, Ирина Львовна, 2005 год

1. Ардашев В. Н., Соколянский Н.Б., Быстров В. В. Фибринолитическая терапия больных с ТЭЛА тканевым активатором плазминогена и препаратами стрептокиназы.//Клиническая медицина. 2000. - №12. - С. 28-31.

2. Баешко А.А. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: эпидемиология и профилактика. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. -Т 7. - №1. — С.105-120.

3. Баринова И.В. Клинико-анатомические особенности пролонгированных форм тромбоэмболии лёгочной артерии.//Дисс .к-та мед. наук. М. - 1998.

4. Бобылёва З.Д., Денисов Р. Е., Хейнонен И.М., Антюфьев В.Ф. Комплексная количественная оценка функции правого желудочка: возможности эхокардиографии. //Тер. Архив. 1998. - №8. - С.79-81.

5. Баркаган З.С., Момет А.П. и соавт. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболий антикоагулянтами непрямого действия.//Барнаул. 2002 - 53С.

6. Баркаган З.С., Момет А.П. О мониторировании антикоагулянтной терапии у больных пожилого и старческого возраста. //Клиническая геронтология. 2000. — 6. - 3-4. — С.47-53.

7. Браунвальд Е. Тромбоэмболия лёгочной артерии.//Внутренние болезни. М.- Медицина. -1995. -250С.

8. Вавилова Т.В., Кадинская М.И., Полежаев Д.А. Лабораторный контроль агтикоагулянтной терапии у хирургических больных.//Методические рекомендации. Издательство СПбГМУ. - 2002. - 55с.

9. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под ред. Фаучи Э., Браунвальда Ю., Иссельбахахера и др. Пер. с англ.//М. Практика. Мак-Гроу-Хилл. -2002. - Т.2. - С. 177477.

10. Гордеев Н.А., Серов В.М., Лебедев Л.М., Баллюзек . Консервативные и хирургические методы профилактики острого флеботромбоза и эмболии лёгочной артерии.//Амбулаторная хирургия. 2001. - №2. - С.53-55.

11. И. Горшков С.З. Тромбоэмболия лёгочной артерии при переломах нижних конечностей.//Мед. помощь. 2000. - №4. - 20-21С.

12. Добротворская Т.Е., Медынцев Н.М., Швец О.И. Низкомолекулярные гепарины — клиническая эффективность при различных патологических состояниях.//Московскиймедицинский журнал. 1997. - №5. - С.33-37.

13. Елагин О.С. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Профилактика.//Кардиология,- 1995. №4. -С.79-81.

14. Затевахин И.И., Мишнев О.Д., Цициашвили М.Ш., Трусов О.А., Матюшкин А.В. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения.Насколько реальна угроза?//Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. -Т 8. - №1. - С. 17-21.

15. Капустин С.И., Блинов М.Н., Карин В.Д. Генетические детерминанты наследственности тромбофилии в патогенезе венозного тромбоза.//Тер. Архив. 2003. - №10. - С.78-80.

16. Каромкин А.В., Богачёв Ю.В., Гаврилин С.Г. Возможности радионуклеидной флебографии при посттромбофлебитической болезни.//Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. -Т6. - №3. - С.37-44.

17. Картушин С.И., Валуевич В.В. Дифференциальная диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с острыми заболеваниями лёгких. «Избранные вопросы военной медицины».//Сб. Ст. Минск. - 2000. - С.52-55.

18. Кириенко А.И. Лечение венозного тромбоза и лёгочной эмболии. Точка зрения хирурга./ЛСлиническая фармакология и терапия. 2001. -10. - №1. - С.82-84.

19. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Вирганский А.О., Познякова Н.Н. Тромбоэмболия лёгочной артерии как причина острой сердечной недостаточности.//Сердечная недостаточность. 2002. -3. - №3. - С. 124-127.

20. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В., Чуриков Д.А. Тромбоэмболия лёгочной артерии: диагностика, лечение, профилактика.//СошПшт medicum. 2001. - ТЗ. - №6. - С.224-228.

21. Кириенко А.И., Мишнев О.Д., Цициашвили М.Ш., Агафонов В.Ф. Проблема послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике.//Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. -Т9. - №1. - С.61-65.

22. Котельников М.В., Волков В.В. Тромбоэмболия лёгочной артерии Современные подходы к диагностике и лечению.//Методическин рекомендации.М. 2002. - 34С.

23. Кудряшова Б.А. Лечение оральными антикоагулянтами: Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А. Шмидта.//М.РКИ Соверо пресс. 2002. -36с.

24. Лакшина IT.А., Цветкова О.А., Рогова Е Ф. Трудности постановки диагноза и современные подходы к терапии мелких ветвей лёгочной артерии.//Клиническая медицина. — 2000. -№12.-С. 51-54.

25. Майкл А., Гриппи. Патофизиология лёгких.//М. 1997. 188-191С.

26. Макаркин В.Н., Чернецов В.А. Прогностическое значение лёгочной гипертензии после тромбоэмболии лёгочной артерии.//Военно-медицинский журнал. 2002. - Т.323. - №2. -С.57-63.

27. Матвеев B.JI. Гемореологические расстройства и методы их коррекции при тромбэмболии лёгочной артерии в остром и отдаленном периодах.//Дисс .к-та мед. наук. М. - 1998.

28. Моисеев B.C. Тромбоэмболия лёгочной артерии: лечение и профилактика.//Клиническая фармакология и терапия. 1999. - №8 (2). - С.91-95.

29. НауджтонасА., Миляцкас С. Факторы, от которых зависит лёгочное кровообращение после тромбоэмболии лёгочной артерии.//Кардиология. 2002. - Т.42. - №5. - С.26-28.

30. Некласов Ю.Д., Антонов C.JI. ТЭЛА (клиника, диагностика, лечение, результаты).//Актуальные проблемы пульмонологии. М.2000. - С.747-754.

31. Никитин А.В. Роль неинвазивной диагностики тромбэмболии лёгочной артерии в оптимизации лечения.//Дисс . к-та мед. наук. М. - 2001.

32. Никитин А.В. Зависимость клинического течения тромбэмболии лёгочной артерии от степени её тяжести и сопутствующей патологии сердца и сосудов.//Военно-медицинский журнал. 2001. - №3. - С.88-89.

33. Овчинников А.Б. Послеоперационная тромбоэмболия лёгочной артерии.//Врач. 2002. -№3.-С. 16-21.

34. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии лёгочной артерии./ Клиническая фармакология и терапия. 2001 - .№10 (1). - С.84-90.

35. Панченко В.М., Баюкова С.В. Тромбоэмболия лёгочной артерии по материалам многопрофильной больницы за пять лет.//Кардиология. 1993. - №2. - С.50-53.

36. Панченко Е.П. Возможности применения гепаринов с низкой молекулярной массой в кардиологии.//Сердечная недостаточность. 2000. - № 4. - С.144 - 147.

37. Панченко Е.П. Венозные тромбозы в терапевтической клинике, факторы риска и возможной профилактики.//Сердце. 2002. - Т. 1. - № 4. - С. 177 - 179.

38. Прокубовский В.И., Капранов С.А., Бобров Б.Ю. Эндоваскулярная роторная дезобструкция при массивной тромбоэмболии лёгочной артерии.//Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. -Т.9. - №3. - С.34-38.

39. Пучков А.Ф, Чаплыгина В.В. Клинико-патологический анализ послеоперационных тромбоэмболий лёгочной артерии.//Арх. Патологии. 2001. - Т.63. - №1. - С 23-37.

40. Розенштраух Л.С., Рыбалова. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания.//М. -1987. С.239-242.

41. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия лёгочной артерии.//М.1. Медицина. 1990. - 182С.

42. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Капранов В.А., Буров В.П. Съёмный кава-фильтр «Зонтик» новые возможности эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии.//Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Т.6. - №3. - С. 17-24.

43. Федоткина Ю.А., Добровольский А.Б., Кропачёва Е.С. Диагностическое и прогностическое значение Д-димера в клинике внутренних болезней.//Тер. Архив. 2003. -№12. -С.66-69.

44. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Щелоков А.П. Малоинвазивные комбинированные рентгенохирургические вмешательства при диагностике и лечении тромбоэмболии лёгочно-артериального бассейна.//Военно-медицинский журнал. 2003. — №1. - С.40-45.

45. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Миронова Н.А. Первичная лёгочная гипертензия: диагностика и лечение.//Сердечная недостаточность. 2002. - 3. - №3. - С. 138-143.

46. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.//М. Медицина. 1993. - 344С.

47. Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Профилактика тромбоэмболий лёгочной артерии в многопрофильном стационаре.//Московский медицинский журнал. 1997. - №7. - С.24-26.

48. Яковлев В.Б., Яковлева М.В., Венозные тромбоэмбодические осложнения: диагностика, лечение, профилактика.//Рос. Мед. Вести. 2002. - №2. - С.4-18.

49. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия лёгочной артерии у пожилых.//Клиническая геронтология. 2001. - Т.7. - №12. - С.54-62.

50. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика.//РМЖ. 2002. - 6. - №16. - С. 1036-1047.

51. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика.//Методические рекомендации. М.2002. - 27С.

52. Augustinos P. and Ouriel К. Invasive Approaches to Treatment of Venous Thromboembolism.//Circulation. 2004. - 110 (9 suppll). - P.27-34.

53. Azarian R, Wartski M, Collignon MA et al. Lung perfusion scans and hemodynamics in acute and chronic pulmonary embolism.//J.Nucl.Med. 1997. - 38 - P.980-3.

54. Baile EM, Mayo JR, King GG, Muller NL, Coche EC, Pare PD. Contrast-enhanced spiral-CT is comparable to pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism.//Radiology. -1999.-213.-P. 127.

55. Baron JA, Gridley G, Weiderpass E, Nyren O, Linet M. Venous thromboembolism and cancer.//Lancet. 1998. - 351: - P.1077-80.

56. Bates SM, Ginsberg JS. Comparison of a clinical probability estimate and two clinical models in patients with suspected pulmonary embolism: commentary.//Thromb.Haemost. 2002. — 83. — P. 182-4.

57. Bauer KA. The thrombophilias: well-defined risk factors with uncertain therapeutic implications.//Ann. Intern. Med. 2001. - 135. - P.367-73.

58. Bova C, Greco F, Misuraca G, Serafini O, Crocco F, Greco A, et al. Diagnostic utility of echocardiography in patients with suspected pulmonary embolism.//Am.J.Emerg.Med. 2003. -21. - P. 180-3.

59. Brown et al. An Emergency Department Guideline for the Diagnosis of Pulmonary Embolism: An Outcome Study.//Acad.Emerg.Med. 2005. - 12. -P.20-25.

60. Buller HR, Prins MH. Secondary prophylaxis with warfarin for venous thromboembolism.//Engl. J. Med. 2003. - 349. -P.702-703.

61. Chan WS, Ray JG, Murray S, Coady GE, Coates G, Ginsberg JS. Suspected pulmonary embolism in pregnancy: clinical presentation, results of lung scanning, and subsequent maternal and pediatric outcomes.//Arch.Intem.Med. 2002. - 162(10). - P. 1170-5.

62. Chartier L, Bera J, De Lomez M et al. Free floating thrombi in the right heart, diagnosis, management and prognostic indexes in 38 consecutive patients.//Circulation. 1999. - 99. -P.2779-83.

63. Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J, Miniati M, Panju AA, Simel DL, et al. Does this patient have pulmonary embolism?//JAMA. 2003. - 290. - P.2849-58.

64. Coleman RW, Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW, George JN. Haemostasis and thrombosis. Basic principals and clinical practice.//Philadelphia. Lippincott. - Williams & Wilkins. - 2001.

65. Deeks JJ. Systematic reviews in health care: systematic reviews of evaluations of diagnostic and screening tests.//BMJ. 2001. - 323. - P.57-62.

66. De Monye W, Pattynama PMT. Contrast-enhanced spiral computed tomography of the pulmonary arteries; an overview.//Semin.Thromb.Hemost. 2001. - 27. - P.33-9.

67. Emm.Hamel. M D., Gerald Pacouret. Thrombolysis or Heparin Therapy in massiv Pulmonary

68. Embolism With Right Ventricuar Dilatation.//Chest. 2001. - 120. - P.120-125.

69. Fedullo PF, Tapson VF. Clinical practice. The evaluation of suspected pulmonary embolism.//N Engl J Med. 2003. - 349. - P. 1247-56.

70. Ferrari E, Baudouy M, Cerboni P el al. Clinical epidemiology of venous thrombo-embolic disease. Results of a French multicentre registry.//Eur.HeartJ. 1997. - 18. -P.685-91.

71. Fleischner F.G.: Observations on the radiologik changes in pulmonary embolism. In Sasahara A.A., and Stein M. (eds.). Pulmonary Embolic Disease.//New York. Grune & Stratton. 1965. -P.312.

72. Fraser DG, Moody AR, Morgan PS, Martel AL, Davidson I. Diagnosis of lower-limb deep venous thrombosis: a prospective blinded study of magnetic resonance direct thrombus imaging.//Ann.Intern.Med. 2002. - 136. -P.89-98.

73. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson FA Jr, et al. Prevention of venous thromboembolism.//Chest. -2001. 119(1 suppl).-P. 132-75.

74. Goldhaber S.Z. Echocardiography in the management of pulmonary embolism.//Ann.Intem.Med. -2002.- 136,-P.691-700.

75. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism.//Lancet. 2004. - 363. - P. 1295-305.

76. Goodman L. R. Small Pulmonary Emboli: What Do We Know?//Radiology. Marchl. - 2005. -234(3).-P.654-658.

77. De Gregorio M. A., Gimeno M. J., Mainar A. Mechanical and Enzymatic Thrombolysis for Massive Pulmonary Embolism.//! Vase. Interv. Radiol. 2002. - 13(2). - P.163-169.

78. Heit JA, O'Fallon WM, Petterson TM, Lohse CM, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study.//Arch. Intern. Med. 2002. - 162. - P. 1245-8.

79. Hirsch J, Dalen JE, Anderson DR et al. Oral anticoagulants. Mechanism of action, clinical effectiveness and optimal therapeutic range.//Chest. 1998. - 114/5 (Suppl). - P.445-69.

80. Hirsh J, Warkentin ТЕ, Shaughnessy SG, et al. Heparin and low-molecular-weight heparin. Mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety.//Chest.2001,- 119.-Р.64-94.

81. Hyers ТМ, Agnelli G, Hull RD, Morris ТА, Samama M, Tapson V, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease.//Chest. -2001. 119(1 suppl). -P. 176-93.

82. Hull RD, Raskob GE, Brant RF, Pineo GF, Elliott G, Stein PD, et al. Low-molecular-weight heparin vs heparin in the treatment of patients with pulmonary embolism. American-Canadian Thrombosis Study Group.//Arch. Intern. Med. -2000. 160. -P.229-36.

83. Janata Managing pulmonary embolism.//BMJ. 2003. - 326. - P. 1341-1342.

84. Kabrhel et al. Clinical Gestalt and the Diagnosis of Pulmonary Embolism: Does Experience Matter?//Chest. 2005. - 127. -P.1627-1630.

85. Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, Parker JA, Goldhaber SZ. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Frequency of intracranial hemorrhage and associated riskfactors.//Chcst. — 1997,- 111. -P. 1241-5.

86. Kearon C, Gent M, Hirsh J et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism.//N.Engl.J.Med. 1999. -340. -P.901-7.

87. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism.//Semin.Vasc.Med. 2001. - 1. - P.27-37.

88. Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism.//Semin.Vasc.Med. -2001. 1. -P.7-25.

89. Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism.//CMAJ. 2003. - 168. - P. 183-94.

90. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M et al. Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism.//Circulation. 1997. - 96. - P.882-8.

91. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism.//N Engl. J. Med. 2002. -347.-P. 1143-50.

92. Kovacs MJ, Anderson D, Morrow B, Gray L, Touchie D, Wells PS. Outpatient treatment of pulmonary embolism with dalteparin.//Thromb. Haemost. 2000. - 83. - P.209-11.

93. Kruip MJ, Leclercq MG, van der Heul C, Prins MH, Buller HR. Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. A systematic review.//Ann.Intern.Med. 2003. - 138. -P.941-51.

94. Kuntzc СЕ, Blackstone EH, Ebels T. Thromboembolism and mechanical heart valves: a randomized study revised.//Ann.Thorac.Surg. 1998. - 66. - P.101-107.

95. Lilienfeld DE. Decreasing mortality from pulmonary embolism in the United States, 1979-1996.//Int. J. Epidemiol. 2000. - 29. - P.465-9.

96. Lee AY, Levine MN. Venous thromboembolism and cancer: risks and outcomes.//Circulation. -2003. 107(23).-P. 17-21.

97. Lorut C, Ghossains M, Horellou MH, Achkar A, Fretault J, Laaban JP. A noninvasive diagnostic strategy including spiral computed tomography in patients with suspected pulmonary embolism.//Am. J.Respir.Crit.Care Med. 2000. - 162. - P. 1413-8.

98. Mandelli V, Schmid C, Zogno С et al. 'False negatives' and 'false positives' in acute pulmonary embolism: A clinical-postmortem comparison.//Cardiologia. 1997. -42. -P.205-10.

99. Meyer G, Gisselbrecht M, Diehl JL, Journois D, Sors H. Incidence and predictors of major hemorrhagic complications from thrombolytic therapy in patients with massive pulmonary embolism.//Am. J.Med. 1998. - 105. -P.472-7.

100. Miniati M, Prediletto R, Formichi В et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism.//Am. J.Respir.Crit.Care Med. 1999. - 159. - P.864-71.

101. Miniati M, Monti S, Pratali L, Di Ricco G, Marini C, Formichi B, et al. Value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of pulmonary embolism: results of a prospective study in unselected patients.//Am.J.Med. 2001. - 110. - P.528-35.

102. Missed Opportunities for Prevention of Venous Thromboebolism.//Chest. 2001. - 120. -P.1964-1971.

103. Mehra Review: clinical gestalt strategies and clinical prediction rules have similar discriminate pretest probabilities of pulmonary embolism.//Evid.Based Med. 2004. - 9. - P. 155-155.

104. Morpurgo M, Schmid C, Mandelli V. Factors influencing the clinical diagnosis of pulmonary embolism: analysis of 229 postmortem cases.//lnt.J.Cardiol. 1998. - 65 (Suppl 1). - P.79-82.

105. Moores et al. Meta-Analysis: Outcomes in Patients with Suspected Pulmonary Embolism Managed with Computed Tomographic Pulmonary Angiography//Ann.Intern.Med. 2004. -141. - P. 866-874.

106. Multivariate Analysis-Based Prediction Rule for Pulmonary Embolism //Thromb.Research. -2000. 97. -P.267-273.

107. Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P, Leroyer C, et al. Diagnostic strategy forpatients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study.//Lancet. -2002.-360.-P. 1914-20.

108. Ost D, Rozenshtein A, Saffran L, Snider A. The negative predictive value of spiral computed tomography for the diagnosis of pulmonary embolism in patients with nondiagnostic ventilation-perfusion scans.//Am.J.Med. -2001. 110. - P. 16-21.

109. Oudkerk M, van Beek EJR, Reekers JA. Pulmonary angiography: technique, indications and interprelalions. In: Oudkerk M, van Beek EJR, ten Cate JW eds. Pulmonary Embolism.//Berlin. -Blackwell Science. -1999. P. 135-59.

110. Perrier A, Miron MJ, Desmarais S et al. Combining clinicalprobability and lung scan in suspected pulmonary embolism.//Arch.Intern.Med. -2000. 160,-P.512-516.

111. Pacouret G, Alison D, Pettier JM et al. Free-floating thrombus and embolic risk in patients with angiographically confirmed proximal deep venous thrombosis, a prospective study.//Arch.Intern.Med. 1997. - 157. -P.305-8.

112. Pineda LA, Hathwar VS, Grant В J. Clinical suspicion of fatal pulmonary embolism.//Chest. — 2001. 120. -P.791-5.

113. Prandoni P, Polistena P, Bernardi E et al. Upper-extremity deep vein thrombosis. Risk factors, diagnosis, andcomplications.//Arch.Intem.Med. 1997. - 157. -P.57-62.

114. Ramzi DW, Leeper KV. DVT and pulmonary embolism: part I. Diagnosis.//Am. Fam. Physician. 2004. - 69. - P.2829-36.

115. Ramzi DW, Leeper KV. DVT and pulmonary embolism: Part II.Treatment and prevention.//Am. Fam. Physician. 2004. - 69. - P.2841-8.

116. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, Rosenberg Y, Eby CS, Deitcher SR, et al. Long-term,low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism.//N. Engl. J. Med. 2003. - 348. - P. 1425-34.

117. Righini M, Goehring C, Bounameaux H, Perrier A. Effects of age on the performance of common diagnostic tests for pulmonary embolism.//Am.J.Med. 2000. - 109. -P.357-61.

118. Righini et al. Clinical Usefulness of D-Dimcr Depending on Clinical Probability and Cutoff Value in Outpatients With Suspected Pulmonary Embolism.//Arch.Intern.Me. 2004. - 164. — P.2483-2487.

119. Rodger M., Wells P.S. Diagnosis of Pulmonary Embolism // Thromb. Res. 2001- Vol. 103,-P.225-238.

120. Rogers FB, Strindberg G, Shackford SR et al. Five year follow-up of prophylactic vena cava filters in high-risk trauma patients.//Arch.Surg. 1998. - 133. - P.406-11.

121. Roy et al. Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism.//BMJ. 2005. - 331. -P.259.

122. Runyon et al. Comparison of the Unstructured Clinician Estimate of Pretest Probability for Pulmonary Embolism to the Canadian Score and the Charlotte Rule: A Prospective Observational Study.//Acad.Emerg.Med. 2005. - 12. - P.587-593.

123. Sammuel Z., Goldhaber S.Z. New onset of Venous Thromboembolism Among Hospitalised Patients at Brigham and Womens Hospital Is consed More often by prophylaxis Failure Than by Withholding Treatment.//Chest. 2000. - 118. - P. 1680-1684.

124. Sanson BJ, Lijmer JG, Mac Gillavry MR, Turkstra F, Prins M, Buller H. Comparison of a clinical probability estimate and two clinical models in patients with suspected pulmonary embolism.//Thromb.Haemost. 2002. - 83. - P. 199-203.

125. Schmitz-Rode T, Janssens U, Duda SH, Erley CM, Gunther RW. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter.//J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — 36. P.375-380.

126. Schoepf and Costello CT Angiography for Diagnosis of Pulmonary Embolism: State of the Art.//Radiology. 2004. - 230. - P.329-337.

127. Shapiro SS. Treating thrombosis in the 21st century.//N. Engl. J. Med. 2003. - 349. - P. 17621764.

128. Simonneau G, Sors H, Charbonnier В et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism.//N.Engl.J.Med. 1997. - 337. -P.663-9.

129. Smythe and Caffee Anticoagulation Monitoring.//Journal of Pharmacy Practice. 2004. - 17. -P.317-326.

130. Sostman HD, Coleman RE, DeLong DM, Newman GE, Paine S. Evaluation of revised PIOPED criteria for ventilation perfusion scintigraphy in patients with suspected pulmonary embolism.//Radiology. 1994. - 193. - P. 103-7.

131. Stein PD, Hull R.D.,Rascob G.E. Withholding treatment in patients with acute pulmonary embolism who have a high risk of bleeding and negative serial non-invasive leg tests.//Arch.Intern.Med. 2000. - 109. - P.301-6.

132. St. Kriger; MD, Patrrich Hage . Diagnosis of Pulmonary Arterial Hypertension and Pulmonary Embolism with Magnetic Resonans Angiography.//Chest. 2001. - 120. - P. 1556-1561.

133. Stollberger C. et al. Multivasiate analisis based prediction rule for pulmonary embolism.//Thromb. Res. - 2000 - Vol.97. - 5. - P.267-273.

134. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.//Europ.Heart.J. 2000. - Vol.21. - P.1301-1336.

135. The PIOPED Investigat ors. Value of the ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism.//JAMA. 1990. - 263. - P.2753-2759.

136. Warkentin ТЕ, Kelton JG. A 14-year study of heparin-induced thrombocytopenia.//Am.J.Med. 1996,-101.-P.502-7.

137. Wartski M, Collignon MA. Incomplete recovery of lung perfusion after 3 months in patients with acute pulmonary embolism treated with antithrombotic agents.//J. Nucl. Med. 2000. - 41. -P. 1043-1048

138. Weitz JI. Low-molecular weight heparins.//N.Engl.J.Med. 1997. - 337. -P.688-698.

139. White RH, Zhou H, Kim J, Romano PS. A population-based study of the effectiveness of inferior vena cava filter use among patients with venous thromboembolism.//Arch. Intern. Med. 2000. - 160. - P.2033-2041.

140. WHO. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre casecontrol study.//Lancet. 1995. - 346. - P. 1575-82.

141. Wicki J, Perrier A, Perneger TV, Bounameaux H, Junod AF. Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score.//Thromb.Haemost. 2000. - 84. - P.548-52.

142. Wolfe W. Pulmonary embolism.//Ann. Surg. 2003. - 238. - P.67-71.