Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава полноразмерными компонентами при коксартрозе 3-4 стадии. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук Темесов, Сармат Алимбекович

• Темесов, Сармат Алимбекович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Темесов, Сармат Алимбекович

ОГЛАВЛЕНИЕ стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА1. ВИДЫ ТОТАЛЬНЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И ТЕХНОЛОГИИ ИХ ИМПЛАНТАЦИИ (обзор литературы).

1.1. Анатомо физиологические особенности тазобедренного сустава

1.2. Клинические формы деформирующего артроза ТБС

1.3. Лечение деформирующего артроза ТБС

1.4. Ошибки и осложнения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика собственного клинического материала

2.2. Клинические формы деформирующего коксартроза

2.3. Лучевая диагностика деформирующего коксартроза 3-4 стадии

ГЛАВА 3. СИСТЕМА ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ ТЭТБС ЭНДОПРОТЕЗОМ M2a-MAGNUM ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩЕМ КОКСАРТРОЗЕ 3-4 СТАДИИ.

3.1. Рентгенологическая характеристика деформирующего коксартроза 3-4 стадии в системе предоперационного планирования

3.2. Характеристика эндопротеза M2a-Magnum

3.3. Показания и противопоказания к ТЭТБС эндопротезом M2a-Magnum при деформирующем коксартрозе 3-4 стадии

3.4. Общая предоперационная подготовка

ГЛАВА 4. ТЕХНОЛОГИЯ ТЭТБС ПРОТЕЗОМ M2a-MAGNUM ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩЕМ КОКСАРТРОЗЕ 3-4 СТАДИИ.

4.1. Анестезиологическое обеспечение при ТЭТБС пациентов с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии

4.2. Операционный доступ для установки эндопротеза M2a-Magnum

4.3. Этапы имплантации компонентов эндопротеза M2a-Magnum

4.4. Имплантация бедренного компонента

4.5. Новый способ повышения стабильности фиксации компонентов эндопротеза M2a-Magnum

4.6. Послеоперационный период и реабилитация

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТЭТБС ПРОТЕЗОМ M2a-MAGNUM.

5.1. Клиническая оценка результатов лечения

5.2. Результаты лечения основной и контрольной групп с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии

5.3. Сравнительная оценка результатов лечения

5.4. Ошибки и осложнения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава полноразмерными компонентами при коксартрозе 3-4 стадии.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

По данным ВОЗ количество заболеваний и повреждений тазобедренного сустава растет с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. В 2000 году во всем мире количество лиц в возрасте 60 лет и старше составило 590 млн., человек, а к 2025 году -превысит один миллиард человек. Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди патологии опорно-двигательной системы вырастет на 80%. Только в США ежегодно выявляется около 300000 переломов шейки бедра [145,7,18].

Тяжелые посттравматические изменения в тазобедренном суставе (далее ТБС), врожденные дисплазии вертлужной впадины, поздние стадии деформирующегося коксартроза, асептических некрозов головки тазобедренного сустава и др. составляют 12%-14% от всей патологии тазобедренного сустава [92]. Коксартроз по праву считается болезнью цивилизации, а его частота не имеет тенденции к снижению [68]. Им страдает не менее 25% больных с данной патологией крупных суставов. Из 2% всех пациентов ортопедического профиля [57,93] каждый одиннадцатый утрачивает трудоспособность [100]. Первичный ДАТБС обычно развивается постепенно, при отсутствии явных причин, однако течение болезни может быть как медленным, так и быстро прогрессирующим [42,17]. На данный период времени признана мультифакториальная природа заболевания и определены факторы риска развития дегенеративных изменений суставного хряща [48,17]. Частота несрашений переломов шейки с ее резорбцией, формированием ложного сустава колеблется от 18% до 40%. Приблизительно с такой же частотой встречается асептический некроз головки бедренной кости, как при сросшихся 17%, так и при не сросшихся 25% переломах шейки бедра [62,18].

В нашей стране вопросы оперативного лечения выраженных дегенеративных изменений ТБС до последнего времени сводились к различным вариантам межвертельных остеотомий бедра, таза, артродезированию [25,31,15,61]. Использование различных вариантов ранее общепринятого оперативного лечения при патологии ТБС не давало удовлетворительных результатов. Инвалидность со временем при корригирующей остеотомии бедра нарастала с 26% до 81%. Поэтому поиски более эффективных оперативных вмешательств привели травматологов-ортопедов к разработке и применению радикального метода лечения -эндопротезированию сустава [72,15,3].

Эндопротезирование - современный радикальный и эффективный способ лечения заболеваний и повреждений ТБС. Из каждых 10 ООО взрослых жителей России в эндопротезировании нуждаются 27 человек, около 300 ООО операций в год, из них не менее 30% лица в возрасте до 35 лет, но реальная цифра на сегодня 20 000-30 000 операций в год. Среднее количество операций по всему миру держится в пределах 1400 000 - 1500 000 [45,16,26,72,18].

Тотальное эндопртезирование тазобедренного сустава (ТЭТБС) прошло 75-ти летний путь с момента, когда P.Wiles впервые в 1936г. произвел его тотальную металлопластику [14].

В начале XXI века в России появилось достаточное количество моделей эндопротезов с различными способами фиксации имплантов, и тут главное чтобы ортопед-травматолог правильно определил показания и выбрал соответствующий конкретному больному эндопротез. Ведь многое в выборе протеза зависит от формы, возраста больного, степени остеопороза и стоимости импланта [33,28]. Разработано более 100 конструкций и модификаций эндопротезов, что свидетельствует об отсутствии оптимальной конструкции [40].

Но, несмотря на явные успехи эндопротезирования и множество видов эндопротезов, количество осложнений и неудовлетворительных результатов

не уменьшается, их процент остается достаточно высокий от 10% до 60% [72,98,77].

Таким образом, на основании выше изложенного можно утверждать что, несмотря на очевидные преимущества ТЭТБС количество неудовлетворительных результатов и осложнений в ранних

послеоперационных периодах и при функциональной реабилитации, остается достаточно высоким. Всё это диктует необходимость дальнейшего изучения данной проблемы и улучшения результатов лечения после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Следовательно, необходимость дальнейшего поиска вариантов стабильной и прочной установки компонентов эндопротеза при ДАТБС остается актуальной.

Цели и задачи исследования:

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии с использованием полноразмерных компонентов эндопротеза М2а-Ма§пшп. Для реализации поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Изучить клинико-рентгенологические особенности деформирующего коксартроза 3-4 стадии в плане показаний к применению тотального эндопротеза М2а-№^пит.

2. Выявить варианты компенсации функции тазобедренного сустава при деформирующим коксартрозе для уточнения показаний к применению эндопротеза М2а-Ма£пит.

3. Разработать способ имплантации вертлужного компонента при ацетабулярных краевых дефектах.

4. Разработать способы ускорения остеоинте грации компонентов эндопротеза М2а-М^пит.

5. Провести сравнительный клинический анализ результатов применения эндопротеза М2а-Ма^ит у больных с коксартрозом 3-4 стадии.

Тема настоящей диссертационной работы была утверждена на Ученном совете лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова 9.10.2011 года, протокол №3 и включена в государственный реестр №01200601928.

Предмет, объект и методы исследования.

Предметом исследования является изучение анатомических особенности поражения ТБС при деформирующем коксартрозе 3-4 стадии, особенности его хирургического лечения - тотального эндопротезирования тазобедренного сустава полноразмерными компонентами M2a-Magnum и реабилитации. Объектом исследования являются различные формы поражения ТБС, требующие проведения оперативного лечения, применительно к использованию тотального эндопротеза M2a-Magnum. Методы исследования:

Статистический. Материалом для медико-статистического исследования послужили истории болезни 220 пациентов с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии, проходивших лечение в ГКБ № 36, 59 и ДКБ им.

H.А.Семашко на ст. Люблено ОАО «РЖД». Интересующие нас данные историй болезни заносили в специально разработанную карту обследуемого пациента, состоящую из следующих разделов:

I. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес и телефон, время и обстоятельства получения травмы или выявленного заболевания тазобедренного сустава.

2. Оказанная помощь в лечебных учреждениях до госпитализации в травматологических и ортопедических отделений клинических баз кафедры травматологии-ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

3. Сопутствующие заболевания.

4. Тяжесть нарушения функции пораженного ТБС и характеристика результатов лечения в послеоперационном периоде оценивалось на основании бальной системы Harris (1969) по признакам 14 групп

включающие следующие пункты оценки: степень выраженности болевого синдрома; патологическая установка конечности, укорочение ее; амплитуда движений в пораженном суставе; уровень активности самообслуживания и возможности удовлетворения пациентом потребностей качества жизни. Максимальное значение индекса 100 баллов.

Лучевая диагностика. Рентгенографию ТБС в прямой и аксиальных проекциях проводили всем пациентам с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии по общепринятой методике на стационарных рентгенодиагностических аппаратах фирмы SIEMENS (Германия) при поступлении в стационар, а также в после операционном периоде на 2-3 сутки после операции. При этом оценивали стадию и вид поражение ТБС, состояние костной ткани, наличие патологических изменений характерных для коксартроза поздних стадий.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) исследование выполняли на MP - томографической системе «TOSHIBA» Corporation (США) для диагностики и стадии поражения головки бедренной кости и нейроваскулярных структур ТБС, а также оценки состояния суставного хряща.

Компьютерную томографию (КТ) выполняли на томографе «ТО-МОСКАН СХ/S» фирмы «Phillips» (Япония). Она позволяла диагностировать структуру костной ткани, ее плотность, выполнять объёмные и плоскостные реконструкции в различных плоскостях.

Научная новизна

• На основании клинических, лучевых и патологоанатамических исследований в классификации выделены компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные формы деформирующего коксартроза, что позволяет уточнить показания к имплантации эндопротеза M2a-Magnum.

• Разработан новый способ имплантации вертлужного компонента тотального эндопротеза М2а-М^пит с краевыми дефектами вертлужной впадины при деформирующем коксартрозе.

• Разработан и применен в клинике способ первичной стабильной фиксации компонентов эндопротеза М2а-]У^пит за счет имплантации геля Коллост.

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования на клиническом уровне внедрены в практическое здравоохранение и на теоретическом включены в программу обучения студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей травматологов-ортопедов факультетов последипломного образования и лечебных факультетов медицинских ВУЗов Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту.

• На основании клинических, лучевых и патоморфологических исследований модернизирована классификация деформирующего коксартроза, позволяющая оценить степень компенсации функции.

• Разработанный нами способ имплантации вертлужного компонента тотального эндопротеза М2а-Ма§пит (Патент №2440055 ЬШ) у больных деформирующим коксартрозом 3-4 стадии с краевыми дефектами костной ткани тазобедренного сустава предупреждает нестабильность вертлужного компонента и вывихов послеоперационном периоде.

• Разработанный нами способ ускорения остеоинтеграции вертлужного компонента эндопротеза М2а-Ма§пит (Патент №2446764ШТ) позволил улучшить клинические результаты лечения за счет ранней активизации пациентов;

Апробация работы.

Основные положения диссертации изложены и обсуждены в докладе на VII научно-практической конференции травматологов-ортопедов ФМБА

России «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: возможности, ошибки и осложнения» (Томск 7-8 июня 2012 года)

Реализация результатов исследования.

Оперативное лечения больных с деформирующем коксартрозом 3-4 стадии с использованием эндопротеза M2a-Magnum и разработанные способы имплантации его компонентов успешно применяется в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (ГКБ №36, 59 г. Москвы и ДКБ им. H.A. Семашко ОАО «РЖД»),

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы. Из них в центральной печати 1, в научных сборниках - 3. На разработанные и предложенные новые способы имплантации компонентов эндопротеза М2а-Magnum получены патенты на изобретение РФ «Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с дефектами суставных концов и/или деформирующим артрозом поздних стадий» (Патент№24400551Ш) и «Способ эндопротезирования крупных суставов» (Патент№2446764 RU).

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 151 работу, в том числе 102 отечественных и 49 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 64 рисунка.

Уровень внедрения.

Межотраслевой. Результаты работы используются в практическом здравоохранении в программе обучения студентов лечебных факультетов и

курсантов факультетов последипломного образования медицинских ВУЗов Российской Федерации.

ГЛАВА1. ВВДЫ ТОТАЛЬНЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ И ТЕХНОЛОГИИ ИХ ИМПЛАНТАЦИИ

(обзор литературы)

1.1 Анатомо-физиологические особенности тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав является не только самым крупным, но и самым сложным по своему анатомическому строению [87]. Он образован суставной поверхностью головки бедренной кости, которая на всем протяжении, за исключением небольшого углубления, расположенного в центре, место прикрепления круглой связки, покрыта гиалиновым хрящом и вертлужной впадиной, которая покрыта только по периферической части полулунной поверхности. Нижне-центральная часть вертлужной впадины лишена хряща. Она выполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной оболочкой. У задне-нижнего края ее расположена вырезка, над которой натянута поперечная связка вертлужной впадины. Суставная впадина образована слиянием 3 тазовых костей. Верхний край ее составляет подвздошная кость, внутренний - лобковая и нижний - седалищная [88]. Это важно учитывать при определении местонахождения головки при ее вывихе. Хрящевая губа вертлужной впадины, прикрепляясь на всем протяжении свободного края впадины и достигая высоты 0,5-0,6 см, еще больше увеличивает глубину вертлужной впадины, которая в среднем достигает 3 см при ширине 4,5 см. По своей форме вертлужная впадина напоминает половину шара, а головка бедра примерно две трети его. Такое анатомическое соотношение позволяет головке бедра глубоко, более чем на половину, погружаться в полость вертлужной впадины, обеспечивая себе надежную защиту от механических воздействий и хорошую опору для нижней конечности. Конгруэнтность суставных поверхностей и почти полное соответствие между величиной и формой головки, с одной стороны, формой, емкостью и глубиной вертлужной впадины с другой, позволяют из разряда предрасполагающих факторов перевести их в предохраняющие сустав от возможных вывихов.

Следует иметь в виду, что ось головки и шейки, образующие с диафизарной частью бедра шеечно-диафизарный угол во

фронтальной плоскости не совпадают. Ось головки и шейки чаще всего отклонена кпереди и реже кзади. Причем угол этого отклонения колеблется в широких пределах (от 10° до 22°).

Капсула сустава представляет собой весьма плотное фиброзное образование. Начинаясь по окружности костного края вертлужной впадины, она направляется к проксимальному концу бедра и прикрепляется спереди к межвертельной линии, а сзади несколько проксимальнее межвертельного гребешка. В силу этого передняя поверхность шейки бедра полностью находится в полости сустава, а задняя только на 2/3 своей поверхности. Винтообразное направление капсулы и плотное ее прилегание к шейке, с одной стороны, как бы ввинчивает головку в полость вертлужной впадины, что предохраняет ее от повреждения, а с другой стороны, она значительно ограничивает емкость тазобедренного сустава (до 15-20 мл), что обусловливает резкую болезненность даже при незначительных кровоизлияниях в полость сустава. Поверхностные пучки наружного фиброзного слоя капсулы имеют продольное направление, а более глубокие, переплетаясь между собой, создают ей дополнительную прочность более тонкого синовиального слоя, у мест прикрепления которого образуются складки, смягчающие механические воздействия, направленные на суставные концы. Прочность капсулы сустава в различных участках неодинакова. Одни из них имеют весьма прочное подкрепление окружающими связками, другие этого подкрепления не имеют. Наиболее существенное значение приобретают те связки, которые подходят к капсуле со стороны тазовых костей.

Подвздошно-бедренная связка находится на передней поверхности тазобедренного сустава. Начинаясь своим широким основанием у нижнего края передне-нижней ости подвздошной кости, она направляется веерообразно вниз и кнаружи, латеральным пучком прикрепляется к

большому вертелу и верхней части межвертельной линии, создавая как бы навес над суставом, а медиальным, идущим более вертикально, перекрещивая передний отдел сустава, прикрепляется к малому вертелу и нижней части межвертельной линии. Указанная связка является самой прочной. Она ограничивает разгибание в ТБС, приведение и наружную ротацию бедра и принимает участие в удержании туловища в положении стоя. Винтообразное направление имеют и две другие связки. Лобково-бедренная связка идет от верхней ветви лобковой кости вниз и латерально, вплетаясь в капсулу сустава, и своими пучками заканчивается у внутреннего края межвертельной линии. Она ограничивает разгибание, отведение и внутреннюю ротацию бедра.

Седалищно-бедренная связка подкрепляет задний отдел капсулы. Она начинается на передней поверхности тела седалищной кости, винтообразно переходит на заднюю поверхность, затем верхнюю, частично вплетается в капсулу сустава и достигает дна вертельной ямки. Эта связка ограничивает приведение и внутреннюю ротацию бедра. Волокна указанных связок частично переходят в круговую связку, которая располагается в толще капсулы и в виде петли охватывает среднюю часть шейки бедра, направляясь к нижней ости подвздошной кости.

Винтообразное направление связок тазобедренного сустава, как и самой капсулы, значительно усиливает ее прочность. Однако капсула сустава имеет и свои слабые места. Они расположены у передне-внутреннего края, между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связками, у нижнего края, вблизи запирательного отверстия, между седалищно-бедренной и лобково-бедренной и сзади между подвздошно-бедренной и седалищно-бедренной связками. Эти участки капсулы лишены подкрепляющих связок. Они являются наиболее слабыми, и при их разрывах головка бедра покидает полость сустава. ТБС со всех сторон защищен мощными мышцами, которые непосредственно прилегают к капсуле сустава. Передненаружную поверхность сустава прикрывает прямая мышца бедра, пояснично-

подвздошная и гребешковая мышцы. Более поверхностно располагается мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, и портняжная мышца. Указанные мышцы имеют продольное направление и при разогнутом бедре, напрягаясь, плотно прилегают к суставу, особенно пояснично-подвздошная мышца, которая покрывает почти всю переднюю часть сустава, а при сгибании они расслабляются, что влечет за собой потерю функции защиты сустава от возможного вывиха головки кпереди. Заднюю и отчасти нижнюю часть сустава прикрывают мышцы, идущие поперечно. Все они являются сравнительно короткими и прикрепляются в области большого вертела. К верхнему краю капсулы прилежит малая ягодичная мышца, несколько ниже располагается грушевидная мышца, которая почти полностью перекрывает капсулу сустава. Средний слой составляют внутренняя запирательная мышца, близнецовая, квадратная мышца бедра и средняя ягодичная мышца, а поверхностная-большая ягодичная мышца. Указанные мышцы прижимают бедро к вертлужной впадине, а при его вывихе головка или раздвигает мышцы, или их разрывает.

Источниками кровоснабжения служат многочисленные концевые сосудистые ответвления. Существенную роль в этом играет медиальная огибающая артерия бедра, а также восходящая ветвь латеральной огибающей артерии бедра. Эти сосуды свободно анастомозируют, обеспечивая питанием капсулу сустава, а через нее и шейку бедра. Хорошо здесь развиты и сосуды типа а. пиЦ-Шае, а также отходящие от межвертельной области ветви нижней ягодичной артерии. В кровоснабжении сустава принимает участие и ветвь запирательной артерии, которая проникает в полость сустава под поперечной связкой. Кровоснабжение головки бедра значительно хуже. По-видимому, этим и объясняются нередко возникающие асептические некрозы ее, особенно при застарелых вывихах. Иннервация передненаружного отдела сустава осуществляется ветвями бедренного нерва, переднее-внутреннего запирательного и заднего ветвями седалищного и верхнее-ягодичного нервов.

Тазобедренный сустав относится к ореховидным, являясь разновидностью многоосных шаровидных суставов [88,84]. Ему присущи 3 степени свободы движений, вокруг 3 главных осей. Вокруг фронтальной оси осуществляется сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной отведение и приведение, а вокруг вертикальной оси наружная и внутренняя ротация. Причем ротационные движения совершаются по дуге в 49° (наружная ротация на 13 , а внутренняя - на 36°), а в положении сгибания бедра и голени под прямым углом амплитуда их достигает 90°.

Движения в сагиттальной плоскости совершаются по дуге в 105°-180°, а во фронтальной сгибание возможно до соприкосновения передней поверхности бедра с передней брюшной стенкой, а переразгибание до 10°-15°. Движения в тазобедренном суставе возможны во всех направлениях и в большом объеме. Однако в жизни такая большая функциональная возможность, которая ставила бы тазобедренный сустав в какое-либо вынужденное положение, способствующее вывиху, используется редко, так как в этом нет необходимости, то есть в этом суставе большие функциональные возможности не соответствуют их запросам, что в значительной степени снижает вероятность возникновения травматических вывихов [88,87,84].

1.2 Клинические формы деформирующего артроза тазобедренного

сустава.

Травмы проксимального отдела бедренной кости и ТБС являются одной из основных причин развития деформирующего артроза тазобедренного сустава [11]. При его остеосинтезе частота несращений, дефектов и ложных суставов шейки бедренной кости достигает до 1,5%, аваскулярных некрозов головки бедренной кости до 0,5-0,6% [71,142]. Травмы ТБС при переломах костей таза составляет от 39% до 45% случаев, и занимает одну из ведущих позиций в изучении его последствий в связи с развитием тяжелых заболеваний, ведущих к инвалидности [34,51,61]. В

результате травмы или неизвестных факторов нарушается кровообращение и наступает некроз костной ткани головки бедренной кости, а на более поздних стадиях страдает хрящевое покрытие сочленяющихся поверхностей с развитием коксартроза. Сюда следует отнести и застарелые переломо-вывихи тазобедренного сустава. К ним относятся его повреждения спустя месяц после травмы [4,14,80]. Посттравматические дефекты впадины образуются после переломов крыши, заднего края или колонн вертлужной впадины с вывихом головки бедра, а так же дна с центральным вывихом [5,4]. Поэтому проблемой лечения больных с рассматриваемыми повреждениями является то, чтобы как можно быстрее вернуть пациента к преморбидному уровню функционирования [11].

Диспластический коксартроз относится к наиболее тяжелому и сложному для диагностики и лечения поражению тазобедренного сустава. Это обусловлено быстрым его прогрессированием, высокой частотой двустороннего поражения, проявляющимся деформацией, дезорганизацией и пространственным несоответствием всех его компонентов и структур [43,76,36,123,80]. Наиболее характерными его признаками являются, прежде всего, скошенность крыши вертлужной впадины, нарушенная конфигурация верхнего края, малая глубина и деформированно измененная ее форма, недоразвитость переднего края, деформация (чаще вальгусная) проксимального отдела бедренной кости, выраженный дисбаланс сухожильно-мышечного аппарата сустава [30,43,83,96,141].

Одним из основных пусковых механизмов в развитии диспластического коксартроза является врожденное нарушение пространственной ориентации и децентрация головки бедренной кости в вертлужной впадине. Это может быть обусловлено недоразвитием передне-верхнего края впадины, скошенностью ее крыши, патологически изменением угловых величин проксимального отдела бедренной кости, либо сочетанием перечисленных факторов [16,110,83]. Своевременное неустранение порочной ориентации головки бедра и нарушенных взаимоотношений в суставе неизбежно и

скоротечно приводят к развитию коксартроза. При этом следует отметить, что степень выраженности клинических, рентгенологических и функциональных нарушений могут не соответствовать друг другу [28]. Данное обстоятельство можно объяснить наличием множественных двигательных компенсаторных механизмов в опорно-двигательной системе, направленных на разгрузку неполноценного сустава. Вследствие этого функционирование с повышенной нагрузкой других суставов (контралатерального тазобедренного, коленных суставов, пояснично-крестцового отделов позвоночника) ведет к формированию в большинстве случаев их деформаций, срыву на определенном временном этапе механизмов компенсации и развитию в них дегенеративно-дистрофических изменений [99,131,134,135].

Сроки развития коксартроза в измененном ТБС чаще всего различны и зависят, прежде всего, от тяжести и сходной патологии [81]. Согласно данным, полученным в исследованиях А.П. Крисюка (1990) [54] при тяжелых степенях поражения сустава, дегенерация суставного хряща вертлужной впадины и начальные деформационные изменения головки бедра проявляются уже к 16-20 годам, при умеренной степени к 30-40 [93, 149]. У женщин довольно часто прогрессирование заболевания связано с беременностью и родами [19,65].

Рентгенологическая диагностика и тяжесть анатомических нарушений в пораженном тазобедренном суставе подробно была описана ранее A.C. Иммамалиевым и В.И. Зоря (1983) [36]. Типичными признаками коксартроза рассматриваемой этиологии, как и любого другого, является разрушение гиалинового хряща сочленяющихся поверхностей сустава, значительное сужение его суставной щели, наличие кистовидных перестроек, краевых костных разрастаний, грубой деформации головки бедренной кости, смещением ее с нарушением линии Шентона, участков субхондрального склероза вертлужной впадины [33,78,43,83,91,117]. Указанные изменения рассматриваются большинством авторов как компенсаторный

приспособительный механизм в ответ на ослабление опорной функции покровного суставного хряща [4].

При врожденном нарушении соотношений в ТБС, большинство исследователей и ортопедов в частности, в развитии коксартроза выделяют 3 стадии [3,8,12,20,24,44,53,63,65,109,119,126,133,134,137]. Наиболее полно характеристика заболевания представлена в классификации Н.С. Коссинской и A.M. Останиной (1958) несмотря на то, что особенности отдельных этиологических форм по стадиям в них отсутствуют [52]. А.П. Крисюк (1990) предлагает подразделять не леченный деформирующий коксартроз и дегенеративно-дистрофический процесс в суставе после различных видов проводимого ранее консервативного и оперативного лечения. От степени ее компенсации дифференцировка заключается в следующем: прекоксартроз 1 стадия, компенсация на пределе; субкомпенсация 2 стадия; декомпенсация 3 стадия [54].

Машков М.В. (1993) по различию пространственных нарушений в суставе и структурных дегенеративных изменений его компонентов сустава делит больных на 4 группы. По его данным, 1 группа пациентов соответствует рентгено-функциональным и клиническим признакам предартроза, остальные группы (2,3,4) первая, вторая и третья стадия дегенеративно-дистрофического коксартроза по соответственной классификации Н.С. Коссинской (1958) [52]. Причем следует упомянуть, что у ряда больных, отнесенных к 4 группе, помимо имеющихся резких деформационных изменений компонентов ТБС, определялись изменения со стороны относительно благополучного контралатерального ТБС, коленных суставов и поясничного-крестцового отдела позвоночника [4].

За рубежом широкое распространение получила классификация Eftekhar (1978) [113]. Автор выделяет 4 стадии развития патологического процесса в измененном тазобедренном суставе.

Стадия А характеризуется слабым недоразвитием вертлужной впадины. При этом деформационные изменения головки бедра незначительные.

Стадия В характеризуется неполноценностью вертлужной впадины, уменьшением ее размеров, стенки впадины истончены, головка бедра находится в состоянии маргинального подвывиха, степень покрытия ее составляет около Vi.

На стадии С определяется высокое стояние головки бедра, степень покрытия ее менее % диаметра, естественная вертлужная впадина резко недоразвита, чаще всего облитерирована, имеется вальгусная деформация проксимального конца бедренной кости, резко выраженная антеверзия шейки.

Стадия D подразумевает высокий вывих головки бедра, практически полное отсутствие контакта ее с подвздошной костью. Головка и шейка бедра резко недоразвиты, шейка, как правило, укорочена, головка чаще всего уменьшена в размере и порозна [109,132].

В классификации J.H. Kellgren и J.S. Lawrence по рентгенологическим изменениям выделено пять стадий заболевания 0,1, И, III, IV;

0 стадия - отсутствие рентгенологических признаков коксартроза;

1 стадия - сомнительные рентгенологические признаки коксартроза (сужение суставной щели до 1 мм);

II стадия - минимальные рентгенологические изменения (сужение суставной щели до 2 мм, единичные остеофиты);

III стадия - умеренные проявления (сужение суставной щели более 2-х мм, множественные остеофиты, деформация головки бедренной кости, суставной впадины, склерозирование субхондральной зоны головки бедренной кости);

IV стадия - выраженные изменения (суставная щель практически не прослеживается, грубые остеофиты, деформация головки бедренной кости, склерозирование субхондральной зоны головки бедренной кости, вертлужной впадины) [29,66,17].

В зависимости от выраженности клинических и рентгенологических проявлений A.C. Иммамалиев, В.И. Зоря (1984) выделяет 4 стадии ДАТБС [37].

При I стадии заболевания клиническая симптоматика выражена не резко. При рентгенологическом исследовании начальные признаки развития коксартроза, недоразвитость сустава, которые носят обратимый характер. При данной стадии показаны корригирующие внесуставные операции на бедренной кости и костях таза.

При II стадии болезни определяется характерная клиническая симптоматика, на рентгенограммах выявляется нарушение контуров головки бедра, снижение высоты суставной щели, участки склероза крыши вертлужной впадины, костно-хрящевые разрастания. Для достижения клинического эффекта необходимо сочетание корригирующих операций с моделированием головки бедренной кости.

При III стадии развиваются резкие клинические проявления. На рентгенограммах определяется практически полное отсутствие суставной щели, грубые деформационные изменения головки бедренной кости, наличие в ней множественных дессиминированных кист различного размера, значительные костно-хрящевые разрастания. Прогноз при данной стадии заболевания неблагоприятный; оперативное лечение сочетает в себе остеотомию бедренной кости с остеотомией костей таза, с сегментарной резекцией пораженных участков головки бедра.

При IV стадии патологического процесса отмечается практически полное разрушение суставных элементов, грубейшая деформация тазобедренного сустава. Выбор методов лечения при данном случае сводится к артродезу или к эндопротезированию [37].

1.3 Лечение деформирующего артроза тазобедренного сустава

При выборе способов адекватного оперативного лечения ДАТБС следует учитывать степень нарушений в заинтересованном суставе как клинических, так и рентгенологических, угловых параметров сустава, состояния окружающих мягко-тканных структур, наличие изменений в контлатеральном ТБС, поражение пояснично-крестцового отдела

позвоночника, коленных суставов, наличие порочного положения конечности, ее укорочение, социальный статус больного [9]. Выбранный способ лечения ДАТБС должен быть направлен на предупреждение функциональной перегрузки сустава, восстановление его нормальных анатомических взаимоотношений, создание благоприятных компенсаторных условий восстановления [10].

Исходя из того, что основным фактором, определяющим неполноценность ТБС у больных с деформирующим коксартрозом, является ацетабулярный компонент, большинство ортопедов придерживаются мнения, что устранение неправильного взаимоотношения его элементов является первоочередной задачей [78,4].

Среди внутрисуставных операций приоритетными были операции моделирования суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины специальными фрезами. При этом учитывалось, что диаметр головки бедра должен был быть на 1 см меньше диаметра впадины [43,57,78].

При тяжелых запущенных стадиях деформирующего коксартроза стали прибегать к тотальному эндопротезированию. Прямыми показаниями к его выполнению считаются двусторонний дегенеративно-дистрофический процесс 3-4 стадии, односторонний коксартроз 3-4 стадии, осложненный контрактурой и резким болевом синдромом или выраженными изменениями со стороны пояснично-крестцового отдела позвоночника и/или коленного сустава на стороне поражения [47,84, 141].

Использование различных вариантов общепринятого оперативного лечения при патологии ТБС не давала удовлетворяющих результатов [89;94]. Поэтому поиски более эффективных вмешательства привели ортопедов к разработке и применению радикального лечения, эндопротезирование сустава [71,15,31,24].

Особое место, которое занимает ТЭТБС, обусловлено тем, что до сих пор этот метод часто является единственным, с помощью которого можно

вернуть к нормальной жизни множество пациентов с различными поражениями тазобедренного сустава [50].

Приоритет ТЭТБС в клинике принадлежал P. Wiles, который в 1936 году имплантировал 6-ти больным стальной сустав, состоящий из ацетабулярного и бедренного компонентов, с положительным результатом [151].

Bohlman (1939) установил металлический эндопротез из виталлия больному с несросшимся переломом шейки бедра [104].

В 1956 году K.M. Сиваш разработал первую, неразъемную конструкцию тотального эндопротеза. На его основе разработаны отечественные эндопротезы Шершера, Цивьяна, последующих Имамалиева, Верещагина, Жаденова и др. Эндопротез Сиваша с не разъединенной парой подвижного соединения головки с вертлужным компонентом и безцементной фиксацией ножки в костномозговом канале. В течении практически 30 лет этот эндопротез был единственным, который использовался у больных с тяжелым коксартрозом. Однако его имплантация была весьма травматичной, с отбиванием большого вертела и последующей рефиксацией на прежнее место, из-за неразборности эндоротеза были сложности в ориентации и фиксации чашки эндопротеза. Именно по причине сложности установки чашки неразъемная система эндопротеза Сиваша в отдельных случаях разрушала вертлужное ложе и, таким образом удачный вид протеза не получил всеобщего признания [84,69,38,33,71]. Положительные результаты в ближайшие сроки после имплантации отмечены у 95-97%, в отдаленные (через 10 лет) у 75,5% больных. К этому времени количество неудовлетворительных результатов составило от 10,3% до 18% [83].

Я.И. Шершер (1972) предложил новую конструкцию эндопротеза, в которой были усовершенствованы соединения головки и вертлужной впадины. Предусмотрена более надежная фиксация большого вертела. При использовании своего эндопротеза положительные результаты получены автором в 95,7 - 96% случаев [102].

Так же появились другие протезы отечественного и зарубежного производства. Среди них эндопротез Герчева, «Вита», «Польди», фирм

г

Рис.1 Тотальный эндопротез Иммамалиева A.C. (авторское свидетельство SU 1007666А) прообраз эндопротеза M2-Magnum. а - в сборе с нормальными взаимоотношениями чашки и головки; б - в разборном виде (бедренный компонент Мура-Цито); в - в сборе с нормальными взаимоотношениями чашки и головки; г - описание изобретения к авторскому свидетельству SU 1007666Ана ТЭТБС Имамалиева A.C.

«ЭСИ» «Компомед» и др. Применение их в клинике связано с такими видными учеными как А.Н. Горячев (1983 - 1996), О.Ш. Буачидзе (1994), В.В. Кузьменко (1994 - 1996); A.C. Иммамалиев (1996); В.И. Зоря (2000) и многими другими [4].

Эндопротез ТБС, разработанный A.C. Иммамалиевым в 1973 году, (авторское свидетельство SU1007666А) является первым прообразом М2а-Magnum (рис.1).

Состоящий из протеза вертлужной впадины, выполненный в виде сферической чашки с выступами на наружной поверхности и бортиком на торце и сопряженный с ним эндопротез проксимального конца бедренной кости, выполненный в виде головки, с двумя диаметрально расположенными лысками, шейкой и ножкой, отличающийся тем, что с целью обеспечения надежной фиксации эндопротеза вертлужной впадины в костном ложе и снижения травматичности при его установки выступы на чаше выполнены в виде заостренных спиралей [86,69,38,39,32,33].

Широкое распространение получил отечественный эндопротез ЭСИ со всеми своими достоинствами и недостатками. Ножка эндопротеза имеет «воротник», который подразумевает упор на дугу Адамса. На поперечном разрезе в метафизарной зоне ножка эндопротеза имеет форму закругленного треугольника. Диаметр головки у ЭСИ один - 28 мм. Чашка эндопротеза ЭСИ имеет форму полусферы с самонарезающей резьбой, титановым плазменным напылением на вершине впадины и несколькими отверстиями на дне для фиксации винтами. Чашка производится из титанового сплава как и ножка эндопротеза [69,105,106,128].

Эндопротезы фирмы AESCULAP имеют варианты цементной и бесцементной посадки ножки протеза. Форма ножки оригинальна и выполнена в виде четырехгранного профиля в дистальном отделе. ШДУ соответствует 140°. Для этих ножек могу использоваться ввинчивающиеся чашки. Чашки производятся из чистого титана. Головки диаметра 32 мм имеют удлинения трех вариантов- короткая, средняя, длинная и выполнены

они из алюмокерамики. Однако результаты их использования свидетельствуют о нестабильности чашки эндопротеза и частыми вывихами эндопротеза [71].

Эндопротез фирмы De Puy производится из титанового сплава. Ножка эндопротеза имеет металлический воротник в метафизарной части, размер ножки от 9 мм до 19 мм с шагом в 1 мм. Металический компонент впадины изготовляется из титанового сплава. А вкладыш изготавливается из полиэтелена. Диапазон размеров головок 26 мм, 28 мм, и 32 мм. Недостатком данного эндопротеза является накопление продуктов износа (дебриса), поскольку известно, что долговечность импланта определяется износом в результате трения. Хотя существует множество других причин, влияющих на исход хирургического вмешательства, наиболее уязвимым из которых является пара трение металл-полимер [69,104,105,111,71].

Так же широкое распространения получили эндопротезы фирм Zimmer, Zulcer, Mathys имеющие диаметр головок 28, 32 и 36 с различными формами ножек и чашек и способов их фиксации [69,71].

Гистологические исследования показали, что метаболически активная перепончатая ретикулофиброзная кость определяется в пористом пространстве. Было также обнаружено прорастание кости в течение 2 недель в титановом покрытие с синтезированной волокнистой поверхностью, а глубокое проникновение кости в материал отмечено через 3 недели. На основании этого было высказано предположение, что пористое покрытие, соединенное с центральной твердой металлической основой, обеспечивает фиксацию к кости с равномерным распределении нагрузки на границе между имплантатом и костью [140].

Методика протезирования ТБС имплантатами с пористым покрытием с положительным результатом начала применяться в конце 1970 годов [112,111,130,142,144]. Анализ результатов лечения показал, что если рентгенологически отмечается врастание костной ткани, то признаки нестабильности эндопротеза отсутствуют.

Оптимальным покрытием эндопротеза для врастания кости считается микропористое с размером частиц на его поверхности от 100 до 400 мкм [97].

Важным достижение в эндопротезировании ТБС считается комбинация металлической головки с анологичным вкладышем. Целью использования этой пары трения было предотвращение остеолиза, индуцированного полиэтиленовым дебрисом и замены полимерных материалов изнашивающихся со временем [150,49].

Другими мотивами использования металл-металлической пары трения стало улучшение отдаленных результатов ТЭТБС у молодых, активных пациентов и пациентов среднего возраста, обеспечение безопасности, низкого износа, а так же прочности материала с длительной службой без каких-либо ограничений [4,85,35,32].

В 1989 году была использована чашка пресс-фит из сплава Со-28Сг-5Мо с металлическим вкладышем. Анализ ее выживаемости и клинические результаты с тестами на боль показали хорошие результаты. При рентгенологическом исследовании было установлено, что остеолиз не формировался, хотя пациентам разрешали все типы активности, без каких-либо ограничений [146,4].

В XXI веке соединение мегаголовки и трущейся пары металл-металл привело к созданию принципиально новых систем эндопротезирования. С 2006 года подобные системы разрешено использовать в Российской Федерации [49].

Клинические и рентгенологические отдаленные результаты применения эндопротеза с мега головкой показывают исключительно длительную выживаемость у больных с высокой физической активностью, слабо выраженный остеолиз делает ревизионную операцию относительно легкой, не требующей реконструкции кости [146,49].

Современные эндопротезы с полноразмерными компонентами в новых эндопротезах являются более резистентными к износу, с этими материалами

величина износа составляет менее 0.2 мм на каждый миллион циклов, это менее 0,0016 мм/год [125].

Поскольку идиопатический деформирующий коксартроз, как указывалось выше, возникает довольно рано и быстро прогрессирует, основная дискуссия ведется у ортопедов по поводу нижней возрастной границы, когда проведение эндопротезирования будет носить относительно безопасный и максимально положительный эффективным [56,60,65,75,79,68,138].

Многие авторы считают эту операцию методом выбора [143,45]. При деформирующем коксартрозе 3-4 стадии исключительно важны правильный подбор компонентов эндопротеза и точная оценка состояния вертлужной впадины для формирования ацетабулярного ложа. Поэтому в неясных и сложных случаях многие авторы прибегают к компьютерной и магнитно-резонансной томографии [41,95,103]. Полученные данных в дальнейшем составляют представление о имеющихся соотношениях и изменениях в суставе в трехмерном пространстве.

1.4 Ошибки и осложнения

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при деформирующем коксартрозе 3-4 стадии представляет собой технически сложную задачу и может сопровождаться повышенным риском осложнений [65,84,138]. Довольно часто причиной этому служат деформация или недоразвитие вертлужной впадины, многоплоскостная деформация проксимального отдела бедренной кости, смещение центра ротации сустава, мышечный дисбаланс и контрактуры, укорочение конечности [102,12].

При подборе компонентов эндопротеза важно, чтобы центр ротации искусственного сустава находился на естественном анатомическом уровне как во фронтальной, так и в сагитальной плоскостях. Кроме того необходимо восстановить функцию отводящих мышц бедра [133,138,118].

Наиболее трудной проблемой эндопротезирования является дефицит стенок впадины, скошеность ее крыши и малая глубина, что не может

обеспечить достаточного покрытия и создать условия для прочной и стабильной фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза [22,23,108,138].

При формировании имплантационного ложа для чашки эндопротеза некоторые хирурги циркулярно рассекает внутреннюю стенку вертлужной впадины до надкостницы и тупым инструментом осторожно смещают округлый костный фрагмент кнутри на 0.5 - 0.7 см. Чашка эндопротеза при этом устанавливается таким образом, чтобы её внутренняя сфера выступала в полость таза. За счет этого происходит медиализация центра вращения искусственного сустава и существенное снижение нагрузок. По нашему мнению, такая методика установки чашки эндопротеза сопряжена с существенными техническими трудностями и потенциальным развитием протрузии чашки протеза в полость малого таза из-за ослабления внутренней стенки. Кроме этого, при наличии остеопороза костной ткани, такая установка чашки прогностически неблагоприятна [90].

При установке вертлужного компонента эндопротеза иногда создают искусственную протрузию медиальной стенки вертлужной впадины за счет ее циркулярной остеотомии. При имплантации закручивающегося вертлужного компонента эндопротеза медиальная стенка впадины смещается кнутри, являясь источником мощного костного регенерата медиального отдела впадины [73].

Наиболее часто при диспластическом коксартрозе при установке стандартной чашки эндопротеза производится пластика дефекта верхнего края впадины при помощи аутотрансплантата, взятого из головки или шейки бедренной кости, который крепится при помощи винта [26,58,67,124,136]. Первым такую операцию предложил Harris, однако по мере накопления клинического материала и данных отдаленных результатов, хирурги обратили внимание на лизис этого трансплантата [116,114]. Вследствие этого, многие авторы стали использовать аутотрансплантаты меньших размеров, справедливо полагая, что это увеличит Pix шансы на

реваскуляризацию. Б. 1пао (1994) в своих наблюдениях указывает на то, что склерозированная, структурно и дегенеративно измененная костная ткань головки бедренной кости не может служить полноценным пластическим материалом. Исходя из этого, многие современные авторы предлагают использовать для пластических целей аутотрансплантат из шейки бедра [67,120.].

В последнее время все большую распространенность при деформирующем коксартрозе приобретает использование укрепляющих колец. Их применение позволяет компенсировать недостаточность и дефицит стенок вертлужной впадины, особенно верхней и передней, однако значительно и порой неоправданно расширяют объем оперативного вмешательства и его травматичность [2,1,25,27].

Особые и исключительные технические трудности представляет собой ТЭТБС при полном высоком вывихе бедренной кости [13,127]. Эти сложности объясняются не только высоким стоянием головки бедра, но и резко выраженным, порой вплоть до аплазии, недоразвитием истинной вертлужной впадины, ее малыми размерами, наличием тонких склерозированных тазовых костей, узостью костно-мозгового канала бедренной кости, выраженной антеверзией шейки бедра.

Истинная вертлужная впадина в большинстве таких случаев рудиментарная, резко деформированная, малой глубины, заполненная жировой или фиброзной тканью, а тазовые кости, как правило, порозные. Эти обстоятельства делают вертлужную впадину малопригодной для фиксации вертлужного компонента эндопротеза и к тому же низведение головки бедра до требуемого анатомического уровня превращается в трудноразрешимую задачу.

Исходя из этого ряд авторов предлагают в подобной ситуации производить имплантацию тазового компонента на уровне вторично сформированной впадины [2,121,147]. Однако в этих случаях повышается вероятность развития нестабильности эндопротеза из-за измененных

векторов сил и напряжения мышц, остается резко выраженное неравенство длины конечностей, сохраняется дисфункция отводящих мышц. Поэтому большинство ортопедов придерживаются тактики низведения головки бедра на истинный уровень, тем более что при должной обработке истинной вертлужной впадины, особенно в сочетании с аутопластикой удается обеспечить более или менее состоятельное костное ложе для фиксации чашки эндопротеза [122,129,138].

Проксимальный отдел бедренной кости у больных с деформирующем коксартрозом также в подавляющем большинстве случаев существенно изменен. Часто встречается избыточная антеверзия шейки бедра, ретроверзия большого вертела, увеличение значений шеечно-диафизарного угла, сужение и искривление костно-мозговой канала бедренной кости. Кроме этого при ранее произведенных остеотомиях проксимального отдела бедренной кости, как правило имеются многоплоскостные искривления костно-мозгового канала [107,139]. Иногда проксимальный конец бедренной кости бывает настолько деформирован, что приходится вначале осуществлять деторсионную остеотомию [131]. С учетом этого применяют для эндопротезирования систему «ОРТЭН», в которую входят модифицированные, так называемые диспластические ножки, отличающиеся большим диапазоном типоразмеров диафизарного отдела в сочетании с уменьшенной шириной проксимальной части. Также в этом наборе присутствует «диспластический» вкладыш, обеспечивающий сочленение ацетабулярного компонента с бедренным при атипичной установке первого [46].

Перечисленные обстоятельства и факторы объясняют довольно высокую частоту интраоперационных расколов и переломов проксимального отдела бедренной кости при тотальном эндопротезировании.

При широком костно-мозговом канале используется оригинальный способ крепления бедренного компонента с помощью деминерализованного

костного аллотрансплантата в виде трубки, в просвет которой имплантируют ножку эндопротеза [64].

Подробно описывая методику имплантации эндопротеза В.А. Танькут [9] (1998) сделал акцент на следующие моменты:

- обеспечение максимально щадящего отношения к окружающим мягким тканям во время операции, что уменьшает величину кровопотери и снижает вероятность развития гематомы, как фактора в развитии местных инфекционных осложнений;

- миотомию приводящих мышц необходимо производить только в случае стойкой, длительно существующей (более 5 лет) контрактуры в пораженном суставе;

- тщательное формирование костного ложа для ацетабулярного компонента эндопротеза с аутопластикой крыши вертлужной впадины при ее недостаточности аутотрансплантатом из резецированной шейки бедренной кости;

- фиксацию чашки эндопротеза под углом 45° к сагиттальной плоскости и 7°-9° антеверзии. Однако в ряде случаев при дефектах вертлужной впадины рациональнее осуществлять фиксацию чашки эндопротеза под углами 50°

+_0°-5°. соответственно, что приведет к обеспечению первичной ее стабильной фиксации;

- ручное рассверливание костно-мозгового канала с помощью набора сверл, постепенно увеличивая их диаметр, завершив формирование просвета набором рашпилей, чтобы ножка эндопротеза имплантировалась без дополнительных усилий.

Особенности ТЭТБС при деформирующем коксартрозе заставляют ортопедов порой прибегать к использованию костного цемента для фиксации одного или обоих компонентов, даже у больных молодого и среднего возраста [82,73,74]. После его предварительной обработки набором фрез, производится выстилание полости вертлужной впадины цементом с заполнением дефицита стенок и созданием навеса на крыше вертлужной

впадины с последующей имплантацией чашки эндопротеза в сформированное ложе. Заполняя таким образом все свободное пространство между имплантатом и костью и обеспечивая распределение механической нагрузки на большем протяжении, производится первичная высокая стабильность крепления компонента эндопротеза. Однако хорошо известны недостатки и осложнения при применении костного цемента. В литературе описаны случаи снижения артериального давления крови и даже остановки сердца при его введении, имплантационный синдром вследствие рассеянной легочной эмболии. Мономер метилметакрилата токсичен для клеток организма, а экзотермическая реакция до +174 С при полимеризации цемента может привести к термическому некрозу кости и дальнейшему развитию асептической нестабильности имплантата [21,96].

Опыт использования чрезвычайно дорогостоящих индивидуальных эндопротезов, конструируемых по данным КТ и МРТ технологии их установки весьма невелик и применяется в основном за рубежом [101,115]. Считают, что ножка эндопротеза плотно внедряется в костно-мозговое пространство бедренной кости, обеспечивая нужный угол антеверзии шейки бедра и оптимальную пространственную ориентацию чашки протеза. Однако ряд авторов отказались от использование данной технологии и имплантатов, поскольку они очень дорогие, тратится время на их ожидание, нельзя исключить ошибки в компьютерном конструировании и изготовлении, а если в ходе операции обнаруживаются какие-либо ошибки и просчеты, то исправить их не представляется возможным [127,148].

Выполнение операции ТЭТБС при ДАТБС затрудняется не только описанными нарушениями анатомических взаимоотношений элементов сустава и приобретенными под влиянием предшествующих операций деформациями, но и местными Рубцовыми изменениями мягких тканей, остеосклерозом и остеопорозом, возможным наличием металлических конструкций. Это требует от оперирующего хирурга особых технических навыков, делает хирургическое вмешательство более кровавым и

длительным, повышает опасность возникновения инфекционных осложнений [107,139].

Подводя итог анализу литературы, следует подчеркнуть, что деформирующий артроз тазобедренного сустава относится к наиболее тяжелым дегенеративно-дистрофическим поражениям тазобедренного сустава. Число публикаций, посвященных проблеме лечения деформирующего коксартроза весьма велико как в отечественной, так и в зарубежной литературе, однако несмотря на очевидные преимущества эндопротеза с полноразмерными компонентами требуется дальнейшее изучение, как вопроса выбора показаний для имплантации его компонентов, так и совершенствования техники операции и оценки отдаленных результатов применения предложенной конструкции, что является основанием для настоящего исследования.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Темесов, Сармат Алимбекович

ВЫВОДЫ

1 .Показаниями для имплантации полноразмерных компонентов эндопротеза М2а-Ма§пит является сохраненная анатомия вертлужной впадины с ее нормальными линейными и угловыми параметрами, такими как вертикальный размер входа в вертлужную впадину, её глубина, толщина дна и протяженность крыши.

2.Результаты выполненного нами математического расчета максимального напряжения в узле трения головка-чашка при их полноразмерных соотношениях нагрузка распределяется в пятне контакта. При этом данный узел М2а-М^пит способен воспринимать большие усилия нагрузки до момента разрушения чем при головки диаметром 28 мм традиционных эндопротезов.

3.Разработанна функциональная классификация деформирующего коксартроза 3-4 стадии, позволяет выделить три клинические формы нарушения функции тазобедренного сустава: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

4.Клиническое применение разработанного способа имплантации вертлужного компонента (Патент №2440055) позволило добиться ее стабильности в отдаленные сроки со следующими допустимыми дефектами вертлужной впадины: глубиной вертлужной впадины менее 1,3 см., толщины ее дна до 2 мм., увеличением угла Шарпа более 45° и угла Веберга в пределах 20°.

5.Использование геля Коллоста в виде покрытая имплантационных поверхностей компонентов эндопротеза позволяет улучшить условия остеоинтеграции и является профилактикой возможной нестабильности в отдаленные сроки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (Патент №2446764).

6.Сравнительный анализ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием полноразмерных компонентов эндопротеза показал, что отличные и хорошие результаты лечения у пациентов в основной группе (104 человека) достигнуты в 100%. У лиц контрольной группы (116 человек) отличные результаты составили 86,2%, хорошие 6,9%, удовлетворительные 4,3% и неудовлетворительные 2,6%.

Практические рекомендации

1. При изучении клинеко-рентгенологических особенностей деформирующего коксартроза 3-4 стадии применительно к эндопротезу M2a-Magnum, необходимо учитывать, что одним из условий является сохраненная анатомия вертлужной впадины с оптимальными угловыми и линейными параметрами тазобедренного сустава, без выраженного дефицита костной ткани.

2. В ходе клинико-диагностического обследования больных с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии необходимо разделять по клиническим формам его поражения, с целью установления тяжести нарушения опорной и двигательной функции.

3. При выполнении способа имплантации вертлужного компонента необходима учитывать следующие допустимые дефекты тазобедренного сустава: глубина вертлужной впадины менее 1,3 см., толщина дна вертлужной впадины до 2 мм., увеличение угла Шарпа более 45° и угла Веберга в пределах 20°. При необходимости применять дополнительные методы исследования (МРТ и КТ), которые позволяют более детально оценить состояние костной ткани сочленяющихся концов.

4. Для повышения стабильности компонентов эндопротеза разработан и использован способ профилактики и расшатывания компонентов эндопротеза при помощи геля Коллост у больных с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии. Задачей изобретения являлось повышения эффективности эндопротезирования крупных суставов за счет профилактики асептического расшатывания компонентов эндопротеза. После эндопротезирование с применением геля Коллост необходимо ограничивать нагрузку на оперированную конечность в течении первого месяца после операции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Темесов, Сармат Алимбекович, 2013 год

Библиографический список использованной

литературы.

1.Абельцев В.П. Методика оценки клинических показателей состояния тазобедренного сустава до и после оперативного лечения при диспластическом коксартрозе [Текст] / В.П.Абельцев // Вестн. травматол. и ортопед. - 2004. - № 2. - С. 22-26.

2.Абельцев В.П. Десятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе [Текст] / В.П.Абельцев // Вестн. травматол. и ортопед. - 2002. - № 1. - С. 54-58.

3.Абельцев В.П. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Рациональный подход [Текст] / В.П.Абельцев // Тезисы докладов Междунар.симп. - М., 2000. - с. 18-21.

4.Аль-Хайдар Х.М. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе 3-4 стадии с метал-металической парой трения у лиц молодого возраста [Текст] / Х.М. Аль-Хайдар // Дисс. к-та мед. Наук. (14.00.22). - М., 2008.

5.Атаев А.Р. Лечение переломов вертлужной впадины [Текст] / А.Р. Атаев, Б.А. Ахмедов, Э.А. Атаев // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанной травмы и повреждений конечностей».-М,2008.-стр.6.

6.Анурьев В.И., Справочник конструктора- машиностроителя: В 3 т. 8- е изд. перераб. и доп. Под. ред. И.Н. Жестковой.- Москва: Машиностроение, 2001,-стр.50-100.

7.Андрианов М.В. Стабильный артродез тазобедренного сустава при коксартрозе 3 стадии [Текст] / М.В. Андрианов // Автореф. дисс. канд. мед. наук (14.00.22). - М., 1987. - стр.19.

8.Берглезов М.А. Диспансеризация больных с диспластическим коксартрозом [Текст] / Берглезов М.А., Батпенов Н.Д. / МА.Берглезов, Н.Д.

Батпенов // Амбулаторно-травматологическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы / Тезисы докладов. Ч. 1. - СПб.-Йошкар-Ола, 1994. -стр.10-12.

9.Богданович У.Я. Показания к различным методам оперативного лечения коксартроза с учетом биомеханики [Текст] / У .Я.Богданович, Д.Л.Акбердина, А.Л.Гиммельфарб / 4-ый Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов. - М., 1981. - стр.10-12.

Ю.Власенко В.Е. Хирургическое лечение тяжелых форм деформирующего коксартроза [Текст] / В.Е.Власенко // автореф. дисс. д-ра мед. Наук (14.00.22). - Львов, 1970,-стр. 36-40.

11 .Войтович A.B. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации [Текст] / А.В.Войтович // Автореф докт. дисс., СПб, 1994, -стр. 12-14.

12.Героева И.Б. Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов [Текст] / И.Б.Героева, М.В.Цыкунов // Вестн. травматол. и ортопед. - 1994. -№3. - стр. 51-54.

13.Горячев А.Н. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава протезом фирмы Феникс [Текст] / А.Н.Горячев, С.Н.Левый, В.А.Горячев и др. //Травматология и ортопедия России. - 1996. - № 3.- стр. 15-17.

14.Горня Ф.И. Хирургическое лечение переломов вертлужной впадины [Текст] / Ф.И.Горня, Г.М.Кронтору, М.И.Дарчук и др. // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанной травмы и повреждений конечностей».-М,2008.-стр.27.

15.Гурьев В.В. Реваскуляризирующая остеотомия бедренной кости у лиц с посттравматическим коксартрозом [Текст] / В.В.Гурьев, В.И.Зоря, Е.Д.Склянчук и др.// Материалы Международной Юбилейной научно-

практической конференции Посвещенной 200- летию со дня рождения Пирогова Н.И. -2010.- стр.83-85

16.Гурьев В.Н. Двусторонний коксартроз и его оперативное лечение [Текст] / В.Н.Гурьев // Таллин: Вальгус, 1975. - 275с. - Библиогр.стр.264-274.

17.Гурьев В.В. Коксартрозы начальных стадий у лиц молодого и зрелого возраста [Текст] / В.В.Гурьев // Дисс. доктора мед.наук. М.,2011 .-стр.14-27.

18.Гнететский С.Ф. Эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц старческого возраста с применением современных технологий [Текст] / С.Ф. Гнететский // Материалы Международной Юбилейной научно-практической конференции Посвещенной 200- летию со дня рождения Пирогова Н.И. -2010.- стр. 63-65.

19.Демина Э.Н. Состояние компенсации двигательных функций у больных с врожденным вывихом бедра [Текст] / Э.Н.Демина, Е.Б.Власова, О.Л.Белянин // Травматол. и ортопед. России. - 1994. - №1. - стр. 70-74.

20.Доля Г.Л. Хирургическое лечение детей и подростков с диспластическим коксартрозом [Текст] / Г.Л.Доля, С.Д.Шевченко // Ортопедия, травматология и протезирование. Вып. 18. - Киев, 1980. - стр.67-69.

21.Ежов И.Ю. Применение клексана для профилактики тромбоэмболии у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава [Текст] / И.Ю.Ежов,Р.Л. Шевц с соавт // Вестн. травматол. и ортопед. - 2005. - №3. -стр. 35-38.

22.Жаденов И.И. Некоторые вопросы теории и практики современного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [Текст] / И.И. Жаденов, И.Д.Ковалева // Юбилейная научная сессия Саратовского НИИ травматологии и ортопедии. - Саратов, 1995. - стр. 47-57.

23.Жаденов И.И. Хирургическая профилактика прогрессирования диспластического коксартроза у подростков и взрослых с использованием эндопротезов [Текст] / И.И.Жаденов, И.Д.Ковалева // VI съезд травматологов и ортопедов России. - Н. Новг., 1997. - стр.551.

24.Жирнов В.А. Реабилитация больных после эндопротезирования крупных суставов [Текст] / В.А.Жирнов, Н.В.Мельничук с соавт. // Травматология и ортопедия. Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - стр. 517

25.3агородний Н.В. Эндопротезирование при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава [Текст] / Н.В.Загородний // Автореф. дисс. д-ра мед. наук. (14.00.22). - М., 1998.

26.3агородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с различными особенностями строения вертлужной впадины [Текст] / Н.В.Загородний, Х.М.Магомедов // VI съезд травматологов и ортопедов России. - Н.Новг., 1997. - стр.553.

27.3агородний Н.В. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом [Текст] / Н.В.Загородний, А.П.Малютин, Х.М.Магомедов // Человек и его здоровье. Материалы конгресса. - СПб., 1999. - стр. 232-233.

28.3агородний Н.В. Титановые сплавы в эндопротезировании тазобедренного сустава [Текст] / Н.В.Загородний, А.А.Ильин, В.Н.Карпов и др.// Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. -2000г.- № 2- стр. 73-76.

29.3агородний Н.В. Клинико-анатомические аспекты выбора бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. [Текст] / Н.В.Загородний, Д.В.Уткин, В.И.Макунин // Заболевания опорно-двигательной системы: тезисы докл. науч.-практ. конф.- М., 2005.- стр.32.

ЗО.Зарайский A.C. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе 3-4 стадии. [Текст] / А.С.ЗарайскиЙ // Дисс. к-та мед. Наук. (14.00.22). - М., 2007.

31.Зоря В. И. Постравматический коксартроз начальных стадий. [Текст] / В.И.Зоря, В.В.Гурьев, Е.Д.Склянчук // учебное пособие. М. МГМСУ,2011.-стр. 25.

32.3оря В.И. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава имплантами M2A-MAGNUM [Текст] / В.И.Зоря // Эндопротезирование крупных суставов: Материалы Всерос. конф. с междунар. участием, посвящ. 50-летию отечественного эндопротезирования и 85-летию со дня рождения профессора K.M. Сиваша. ЦИТО. 21-22.04.2009. - М., 2009. - стр.50. 33.Зоря В.И. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по новым технологиям. [Текст] / В.И. Зоря // Осложнения. Тр. симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов». М., 2000, стр.35-36.

34.3оря В.И. Деформирующий артроз тазобедренного сустава 3-4 стадии у лиц молодого возраста [Текст] / В.И.Зоря, Х.М.Аль-Хайдар, А.С.Зарайский // Здравоохранение и медицинские технологии. Спецвыпуск.-2007.-№4.-стр.10-12.

35.Ильяшенко В.П.Программа физической реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава на стационарном этапе [Текст] / В.П.Ильяшенко, А.И.Городниченко с соавт.// Человек и его здоровье. Материалы конгресса. - СПб., 2004- стр. 44

36.Иммамалиев A.C. Рентгенологическая характеристика тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе [Текст] / А.С.Иммамалиев, В.И.Зоря, М.В.Паршиков // Ортопед, травматол. - 1983. - №3. - стр. 9-14.

37.Иммамалиев A.C. Отдаленные результаты лечения диспластического коксартроза [Текст] / А.С.Иммамалиев, В.И.Зоря, М.В.Паршиков // Ортопед., травматол. - 1984. - № 7. - стр. 7-11.

38.Иммамалиев A.C. Корригирующие и реконструктивные операции на тазобедренном суставе у взрослых [Текст] / А.С.Иммамалиев, В.И.Зоря, Х.М.Дадашев // Труды 4 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов,- М., 1982. - стр.303-305.

39.Иммамалиев A.C., Тотальный эндопротез тазобедренного сустава системы Иммамалиев - Чемянова. [Текст] / А.С.Иммамалиев, И.Г.Чемянов //

Сб. тр. II Пленума ассоциации травматологов и ортопедов России, Ростов-на-Дону, 1996, стр. 247-250

40.Кавалерский Г.М. Травматология и ортопедия [Текст] / Г.М.Кавалерский // 2005 год, стр. 93-95.

41.Калашников С. А .Предоперационное планирование и постоперационная реабилитация больных после артропластики тазобедренного сустава эндопротезами с низкофрикционной парой трения [Текст] / С.А.Калашников, Н.В.Загородний, Х.М.Магомедов // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. Пятая городская научно-практическая конференция. / Тезисы докладов. Ч. 1. -М., 2002. - стр.65-67.

42.Калантаев, Д.Б. Возможности остеосцинтиграфии в ранней диагностике очаговых поражений костной системы [Текст] / Д.Б.Калантаев, М.В. Ростовцев // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики. Радиология: материалы Всерос. науч. форума.-2004.-стр.82-83.

43 .Корж A.A. Диспластический коксартроз [Текст] / А.А.Корж, Е.С.Тихоненков, В.Л.Андрианов, и др. // -М.: Медицина, 1986.-стр.208.

44.Корж A.A. Эволюция метода артропластики при коксартрозе [Текст] /

A.А.Корж, Н.И.Кулиш, В.А.Танькут // Ортопед., травматол. - 1990. - № 10. - стр. 1-7.

45.Корнилов Н.В. Состояние эндопротезирования крупных суставов в Российской Федерации [Текст] / Н.В.Корнилов // Матер. Симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов» М., 2000, М. стр.49-52.

46.Корнилов Н.В. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава [Текст] / Н.В.Корнилов, А.В.Войтович,

B.М.Машков // СПб: "ЛИТО Синтез", 1997. - стр.291.

47.Корнилов Н.В. Показания к эндопротезированию тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе [Текст] / Н.В.Корнилов // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993.-стр. 183-184.

48.Корнилов, H.H. Современные взгляды на этиопатогенез, принципы диагностики и консервативную терапию дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава [Текст] / H.H. Корнилов, К.А. Новоселов, Н.В. Корнилов // Травматология и ортопедия России.-2002.-№2.-стр.47-54.

49.Коршняк В.Ю. Опыт использования систем эндопротезирования тазобедренного сустава с мегаголовками и трущейся парой металл-металл [Текст] / В.Ю.Коршняк, А.Г.Рыков, Д.Д.Дьяков и др. // Материалы Международной Юбилейной научно-практической конференции Посвещенной 200- летию со дня рождения Пирогова Н.И. -2010. стр. 109110.

50.КотельниковГ.П. Тактика лечения пациентов с переломами вертлужной впадины [Текст] / Г.П.Котельников, Ю.В.Ларцев, Д.С.Кудашев // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанной травмы и повреждений конечностей».-М,2008.-стр.42.

51 .Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава [Текст] / Г.П.Котельников // Монография.-Самара:-Самар. Дом печати. 1998. стр184-190

52.Косинская Н.С. Диагностика дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава и экспертиза трудоспособности при них [Текст] / Н.С.Косинская, А.М.Останина // Экспертиза трудоспособности и трудоустройство инвалидов. - Л., 1958. - стр. 297-310.

53.Кравчук В.И. Хирургическое лечение начинающегося коксартроза диспластической этиологии [Текст] / В.И.Кравчук // Ортопед., травматол. и протез.: Респуб. Междуведомственный сб. - Киев, 1985. - Вып.15. - стр. 52-54

54.Крисюк А.П. Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава у детей и подростков [Текст] / А.П.Крисюк // V

Всероссийский съезд травматологов-ортопедов / Тезисы докладов. 4.2. -Ярославль, 1990. - стр.82-85

55.Красильников A.A. Влияния Коллоста и Коллоста с химотрипсином на заживление костного дефекта [Текст] / А.А.Красильников,С.М. Николаев,

A.А.Маркарян // Известия государственного педагогического университета-Естественные и точные науки, №14 (17) 2011, стр.75-79.

56.Кузьменко В.В. Наш опыт тотального замещения тазобедренного сустава. [Текст] / В.В.Кузьменко // Ж.. «Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Пирагова»., 1994, №4 стр.5-10.

57.Кулиш Н.И. Коксартроз: Клиника, диагностика и лечение [Текст] / Н.И.Кулиш, А.И.Жигун , В.А.Танькут // Вестн. Рос. АМН,-1992,-№5.стр.31-33.

58.Лазарев В.Я. Особенности артропластики суставов при диспластических коксартрозах с использованием эндопротезов фирмы "Waldemar Link", исследование отводящих мышц бедра при патологии тазобедренного сустава [Текст] / В.Я.Лазарев, И.В.Сокулов, А.В.Карпов // Человек и его здоровье. Международный конгресс. - СПб., 1997. - стр. 137.

59.Литвин Ф.Л. Справочник конструктора точного приборостроения. [Текст] / Ф.Л.Литвин // Москва. -Ленинград. Машиностроение., 1964.-стр 12-45.

60.Левенец В.Н. Остеотомия в комплексе лечения коксартроза [Текст] /

B.Н.Левенец // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1989.-№10.-стр.53-55.

61.Леднев В.Ю. Сравнительная оценка регионального кровообращения у больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава по данным реовазографии [Текст] / В.Ю.Леднев // Заболевания и повреждения тазобедренного сустава. - Рязань, 2000. - стр. 14-15.

62.Лирцман В.М. Проблемы лечений переломов шейки бедренной кости на рубеже столетий [Текст] / В.М.Лирцман, В.И.Зоря, С.В.Гнететский // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова-1997 №2-стр.12-19

63 .Малахов O.A. Алгоритмизированная методика оценки статодинамической функции у лиц с врожденной патологией тазобедренного сустава [Текст] / О.А.Малахов, Б.А. Кауров, И.Ю.Кисель // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. -М., 1991.- С. 177-182.

64.Машков В.М. Новые способы лечения диспластического коксартроза [Текст] / В.М.Машков // Травматология и ортопедия России.- 1993.- № 2. -стр.114-129.

65.Машков В.М. Хирургическое лечение диспластического коксартроза [Текст] / В.М.Машков // Автореф. дисс. д-ра мед. наук.- СПб., 1993. стр.81.

66.Мазуров, В.И. Болезни суставов: рук-во для врачей [Текст] / В.И. Мазуров,- СПб.: СпецЛит, 2008.стр.397.

67.Мовшович И.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава: за и против [Текст] / И.А. Мовшович // Анналы травматол. и ортопед. - 1996. -№3. - стр.22-26

68.Мовшович И.А. Причины нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава и повторное эндопротезирование [Текст] / И.А.Мовшович // Ж. «Ортопед, травматол. и протезир.», 1993, № 3, стр. 5-10.

69.Мухаметов Ф.Ф. Диагностика, хирургическое лечение заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава у взрослых [Текст] / Ф.Ф.Мухаметов // дисс. доктора медицинских наук. - Уфа, 2001.стр.404-408.

70.Мягков В.Д., Краткий справочник конструктора [Текст] / В.Д.Мягков // Изд.2-е, доп. и перераб., Л., Машиностроение(Ленинград. Отделение)., 1975.стр.35-78.

71.Надеев Ал.А. Эндопротезы тазобедренного сустава в России [Текст] / Ал.А.Надеев, С.В.Иванников //-2006. стр.13-150.

72.Неверов В.А. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава [Текст] / В.А.Неверов, С.М.Закари // СПб., 1997.стр.23.

73.Неверов В.А. Способы реконструкции вертлужной впадины при выраженных дисплазиях [Текст] / В.А.Неверов, И.П.Соболев,A.B. Климов // X Юбилейный Российский Национальный конгресс «Человек и егоздоровье» / Материалы конгресса. - СПб., 2005. стр. 78-79

74.Николенко В.К. Особенности эндопротезирования при тяжелых поражениях тазобедренного сустава [Текст] / В. К.Никол енко, Б.П.Буряченко // Вестн. травматол. и ортопед. - 2004. - № 2. - стр. 3-12.

75.Озеров А.Х. Деформирующий артроз тазобедренного сустава в клинике и эксперименте [Текст] / А.Х.Озеров // Дис. д-ра мед. наук. (14.00.22). Киев, 1962.- 612 е.: ил., табл. Библиогр.стр.538-612

76.Оноприенко Г.А. Хирургическое лечение дегенеративно дистрофических поражений тазобедренного сустава [Текст] / Г.А.Оноприенко, О.Ш.Буачидзе, В.П.Волопшн // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы научн. конф. -М., 1999.-стр. 4344.

77,Осложнения после эндопротезирования крупных суставов. [Текст] / Материалы Международной Юбилейной научно-практической конференции Посвещенной 200- летию со дня рождения Пирогова Н.И. -2010.стр. 412.

78.Паршиков М.В. Оперативное лечение диспластического коксартроза II-III стадии у взрослых [Текст] / М.В.Паршиков // Автореф. дисс. канд. мед. наук. (14.00.22). М., 1987. стр.10-23.

79.Перн.ер К. Применение системы Zweymuller при лечении диспластического коксартроза [Текст] / К.Пернер // Вестн. травматол. и ортопед. - 1999. - № 1. — стр. 35-38.

80.Петухова JI.B. Надвертлужная остеотомия таза в лечении диспластического коксартроза у взрослых [Текст] / Л.В.Петухова,

B.Б.Сосаар // Труды 4 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. - М., 1982. стр. 196-197.

81.Пирожкова Т. А. Оценка эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава с точки зрения медико-социальной экспертизы [Текст] / Т.А.Пирожкова, С.В.Сергеев, В.Э.Бекман // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. Пятая городская научно-практическая конференция. / Тезисы докладов. Ч. 1. -М., 2002. стр.133-135.

82.Рак A.B. Первичное и ревизионное эндопротезирование при диспластическом коксартрозе [Текст] / А.В.Рак, С.А.Линник, А.В.Артемьев // Человек и его здоровье / Материалы конгресса. - СПб., 1999. стр.214.

83.Рыбачук О.И. Послеоперационное вывихивание головки эндопротеза тазобедренного сустава и пути его предупреждения [Текст] / О.И.Рыбачук,

C.Н.Бесединский // Вестн. травматол. и ортопед. - 2000. - № 1. - стр. 31-36.

84.Сергеев C.B. Эволюция коксартроза в свете экспертизы трудоспособности [Текст] / С.В.Сергеев с соавт. //Вестн. травматол. и ортопед. - 1996. - № 2. - стр. 3-10.

85.Сиваш K.M. Титано-кобальтовый тазобедренный сустав системы Сиваша [Текст] / К.М.Сиваш // Артропластика крупных суставов. - М., 1974.-стр. 158-168.

86.Сиваш K.M. Итоги научных исследований, проблемы и принципы эндопротезирования тазобедренного сустава [Текст] / К.М.Сиваш,

К.М.Шерепо // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1978. - № 12. - стр.63-67.

87.Синило М.И. Атлас травматических вывихов [Текст] / М.И.Синило // 1979. стр 100-153

88.Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека [Текст] / Р.Д.Синельников, Я.Р.Синельников, А.Я.Синельников // 2007 год. том 1. стр. 99-170

89.Смахтина К.А. Внесуставные операции в профилактике деформирующего коксартроза [Текст] / К.А. Смахтина // Вестик хрургии им. И.И.Грекова. - 1983. - Т. 131. - №9. - стр.74-75

90.Соболев И.П. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластических коксартрозах [Текст] // И.П.Соболев // Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы. Международный симпозиум. - СПб., 1996. стр.191.

91.Соболев И.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины [Текст] / И.П.Соболев, Ю.А.Безгодков // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых. -СПб., 1999. стр. 65-66.

92.Сухин Ю.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при его тяжелых поражениях [Текст] / Ю.В.Сухин, А.И.Бодня, В.П.Топор // Материалы Международной Юбилейной научно-практической конференции Посвещенной 200- летию со дня рождения Пирогова Н.И. -2010. стр. 395.

93.Танькут В.А. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе [Текст] // В.А.Танькут, Л.Г.Буракова, Р.М.Мезенцева // Ортопед., травматол., - 1998., - №3. - стр. 118-119.

94.Ткаченко С.С. Надвертлужная остеотомия таза при диспластическом коксартрозе у взрослых [Текст] / С.С.Ткаченко, В.С. Дедушкин,

Р.М.Тихилов // Ортопедия, травматология и протезирование.-1991.-N12.-стр. 1-6.

95.Улашев У.У. Хирургическое лечение врожденных вывихов и подвывихов бедра у взрослых [Текст] / У.У.Улашев // Автореф. дис. д-ра мед. наук. (14.00.22). Киев, 1992. Стр.33.

96.Филиппенко В.А. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика [Текст] / В.А.Филиппенко, В.А.Танькут, С.Х.Масандика // Вестн. травматол. и ортопед. - 1998. - № 3. - стр. 37-40.

97.Холодаев М.Ю. Биологическая фиксация эндопротеза при тотальной артропластике тазобедренного сустава [Текст] / М.Ю.Холодаев // дис.канд.мед. наук-М., 2006. стр.44-117.

98.Хирургическая и оргонезационная тактика при осложнениях после эндопротезирование суставов [Текст] / Материалы Международной Юбилейной научно-практической конференции Посвещенной 200- летию со дня рождения Пирогова Н.И. -2010. Стр.411.

99.Чернова Т.Н. Прогнозирование исходов оперативного лечения врожденного вывиха у детей [Текст] / Т.Н.Чернова // Травматол. и ортопед. России. - 1994. - №5. - стр.59-69.

100.Шапиро К.Н. Медико-социальные проблемы эндопротезирования крупных суставов. [Текст] / К.Н.Шапиро // Матер. II Пленума ассоциации травматологов и ортопедов России, Ростов-на-Дону, 1996, стр. 168-169.

101.Шаповалов В.М. Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии при планировании и контроле результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [Текст] // Человек и его здоровье / Материалы конгресса. - СПб., 2004- стр. 118

102.Шершер А.Я. Бесцементное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава конструкцией Шершера Я.И. при диспластическом коксартрозе [Текст] / А.Я.Шершер // VI съезд травматологов и ортопедов России. - Н. Новг., 1997. стр. 6.

ИНОСТРАНАЯ.

103.Atihan D. Total hip arthroplasty in neglected congenital dislocation of the hip [Текст] / D.Atihan, T.Katirci, Y. Ates //.III Congress of the European Federation of National Association of Orthopaedics and Traumatology / Abstract of posters and videos. - Barcelona, 1997. - P. 326.

104.Boehler M. Long term results of uncemented alumina acetabular implant [Текст] / M.Boehler,K. Knahr, M.Salzer // J. B.J Surg - 1994 - vol.76B - Pp53-59.

105.Berry D.J. Uncemented femoral components [Текст] / D.J. Berry // Monogk. Reconstructive surgery of the joints. New York, 1995, 979-1000.

106.Bohl J.R. The effect of shelf on clinical outcome for gamma sterlized Polyethylene femoral components [Текст] / J.R. Bohl // Clin. Orthop., 1999, v.367, p. 28-38.

107.Boos N. Total hip arthroplasty after previous proximal femoral osteotomy [Текст] // N. Boos // J.Bone Jt. Surgery. - 1997. - V. 79-B, N.2. - Pp. 247-253.

108.Coathup M. J. A comparison ot bone remodeling around hydroxyapa-tite-coated porous-coated and grit-blasted hip re placements retrieved at post mortem [Текст] / M. J Coathup // J. Bone Joint Surg., 2001, v. 83 p 118-123.

109.Crowe J.F. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip [Текст] / J.F Crowe, V.J Mani \\ J.Bone Jt. Surgery. - 1979. - V. 61-A, N.l.-Pp. 15-23.

110.D1 Antonio J.A. Year clinical results of an H A coated femoral stem a multicenter study [Текст] / J.A. D'Antonio // State-of-the-Art in Hin and Knee Replacement - Banff- Canada, 1997. -3 p

111.DTima D.D. The effect of the orientation of the acetabular and femoral components on the range of motion of the hip at different head-neck rations [Текст] / D'Lima, A.G. Urquhart // J.Bone Jt. Surgery. [Am]. - 2000. - № 82. -Pp. 313-321.

112.Dujardin F. Micromotion, fit and fill of custom made femoral stems designed with an automated process [Текст] / F.Dujardin // Clin.Orthop. - 1996. -N.325. - Pp. 276-289.

113.Eftekhar N.S. Principles of total hip arthroplasty [Текст] / N.S Eftekhar // St.Lois: Mosby Co., 1978. - 656p.

114.Frokjaer J. Total hip arthroplasty following congenital hip dislocation [Текст] / J. Frokjaer, F Linde, J.Jensen // Acta Orthop. Scand. - 1994. - V.65, Suppl. 260. - P. 57.

115.Gallinaro P. Variable geometry for proximal femoral fixation [Текст] / P Masse G., Elloy M.Gallinaro, G. Masse, M. Elloy // Joint Replacement "Mosby Year Book, Inc.", St. Louris, 1990,-Pp. 113-116.

116.Harris W.H. Allografting in Total hip arthroplasty: in adults with severe acetabular deficiency including a surgical technique for bolting the graft to the ilium [Текст] / P. Harris // Clin. Orthop. - 1982. - N. 162. - Pp. 150-164.

117.Hass I. Pallativ-operative behandlung der Arthritis deformans der Huftte [Текст] /1. Hass // ZBI Chir. - 1927. - N 54. - S. 2958

118.Hedstrom M. Auttologus blood transfusion in hip replacement, Acta Orthop [Текст] / M. Hedstrom // Scandinavia, 1996, v. 67, N 4.

119.Heekin R.D. The porous-coated anatomic total hip prosthesis without cement [Текст] / R.D. Heekin // results after five to siven year in a prospective study. J. JBJS., 1993,v.75, p. 77-84.

120.1nao S. Total hip replacement using femoral neck bone to graft the dysplastic acetabulum replacement [Текст] / S. Inao, E. Gotoh // J. Bone Jt. Surg. - 1994. - V.76-B, N. 5. - Pp.735-739.

121.Ivory J.P. Autopho r, cementless total hip arthroplasty for osteoarthrosis secondary to congenital hip dysplasia [Текст] / J.P. Ivory, С.J. Kershaw // J. Arthroplasty. - 1994. -N.9 - Pp. 427-433.

122.1wase T. Twenty years' follow-up of intertrochanteric varus and valgus osteotomy for osteoarthrosis of the dysplastic hip [Текст] / T.Iwase, Y. S Hasegawa, H Iwata // Iwasada 20th World congress SICOT: Abstracts.-Amsterdam, 1996.- P.2281.

123 .Jasty M. Total hip replace ment of developmental dysplasia of the hip [Текст] / M. Jasty, M.J. Anderson // Clin. Orthop. - 1995. -N. 311. - Pp. 40-45.

124.Keiser G. Артропластика крупных суставов // Артропластика крупных суставов [Текст]./ G.Keiser // М., Медицина, 1974. - с.31-36.

125.Lain H.J. The effect of cementless femoral stem ship and proxymal surface texture on "fit-and-fill" characteristics and on bone remodeling [Текст] / H.J. Lain // J. Orthop., 2000, v.24, p. 184-190.

126.Lenfant J. Result of total hip arthroplasties with subtrochanteric osteotomies in treatment of arthrosis with severe femoral deformities or leg discrepancy [Текст] / J. Lenfant, L. Kerboull // III Congress of the European Federation of National Association of Orthopaedics and Traumatology / Abstract of posters and videos. - Barcelona, 1997. - Pp. 372-373.

127.Lereim P.Total hip replacement in congenital high dislocation [Текст] / P. Lereim // Acta Orthop. Scand. - 1994. - V.65, Suppl. 260. - P. 57.

128.Mackenzie J.R. Total hip replacement for coxarthrosis secondary to congenital dysplasia and dislocation of the hip [Текст] / J.R Mackenzie, S.S. Kelley // J. Bone Jt. Surg. - 1996. - V.78-A, N. 1. - Pp.55-61.

129.Makai F. Specific problems and results of THPs in dysplastic coxarthrosis [Текст] / F. Makai, R. Voitek // III Congress of the European Federation of National Association of Orthopaedics and Traumatology. - Barcelona, 1997. -Pp. 8-9.

130.Matsuno Т. Application of three-dimentional milling system in hip disorders [Текст] / Т. Matsuno, К. Kaneda // Hip biomechanics. - Tokyo, etc., 1993. - Pp. 123-128

131.McMinn GJ. Hip replacement in C.D.H. [Текст] / G.J. McMinn // J. Bone Jt. Surg. - 1996. - V.78-B, Suppl. II. - P. 102.

132.Mendes D.G. Total hip arthroplasty in congenital dislocated hips [Текст] / D.G. Mendes // Clin.Orthop. - 1981. - N.l61. - Pp. 163-179

133.Merzaros T. A special cementless prosthesis for dysplastic luxation hip: DL hip stem (Protetim) [Текст] / Т. Merzaros, L .Mecs // Acta Orthop. Belg. - 1993. - V.59, Suppl. 1. - Pp. 377-378.

134.Milch H. The resection-angulation operation for arthritis and ankylosus of the hip [Текст] / Т. Milch // J. Intern. Coll. Surg. - 1950. - Vol.13. - Pp.750-756

135.Mont M.A. Total hip replacement without cement for noninflammatory osteoarthrosis in patients who are less than forty-five years old [Текст] / M.A. Mont // J. Bone Jt. Surg. - 1993. - V.75-A, N. 5. - Pp. 740-751.

136.Musdal Y. Subtrochanteric valgus-extension osteotomy for the neglected CDH7 [Текст] / Y. Musdal, M.C. A Aksoy // Surat 20th World congress SICOT: Abstracts.-Amsterdam, 1996.- P.2282.

137.0hsawa S. Factors influencing joint-preserving operations in the treatment of the late stages of osteoarthritis of the hip [Текст] / S. Ohsawa, Y. Inamori, S. Matsushita // J. Bone Jt. Surg. - 2000. - V.82-B, № 3. - Pp. 369-374.

138.0nimus M. La medialisation du colyle et les displacements parasites dans Tosteotomie pelvienne de Chiari [Текст] / M. Onimus, C. Vergnat // Rev. Chir. Orthop. - 1980. - vol.5. - N66.- Pp. 299-309

139,Orlic D. Reconstruction with uncemented endoprosthesis and acetabuloplasty [Текст] / D. Orlic, M. Hamadi // III Congress of the European Federation of National Association of Orthopaedics and Traumatology / Abstract of posters and videos. - Barcelona, 1997. - Pp. 399-400.

140.Owen T.D. Results of uncemented porous-coated anatomic total hip replacement [Текст] / T.D. Owen // J.JBJS., 1994, v.76, p. 258-267.

141.Paavilainen T. Total hip replacement for developmental dysplasia of the hip [Текст] / Т. Paavilainen // Acta Orthop. Scand. - 1997. - V.68, N.l. - Pp. 77-84

142.Parker M.G. The effect of a "Hanging hip" procedure in promoting the generation of functional articulating surfaces [Текст] / M.G. Parker, E.L. Radin // Acta orthop.belg. - 1997. - vol.44. - N1. - Pp.132-139

143 .Pillar R M Observations on the effect of movement on bone ingrowths into porous-surfaced implants [Текст] / R M. Pillar // J. Ciln. Orthop., 1998, v. 208, p. 108-113.

144.Rashmir-Raven A.M. Subsidence of an uncemented canine femoral stem [Текст] / A.M. Rashmir-Raven J. // Vet. Surg., 1990, v.21, p. 327-333.

145.Ritter M.A. Metal-back acetobular caps in total hip arthroplasty [Текст] / M.A. Ritter, E.M. Keating, P.M. Faris // J. Boni Joint Surg.- 1990.- vol. 72-A.-№ 5 .-June.-pp.672-677

146.Robinson R. P. Joint motion and surface contact area related to component position in total hip arthroplasty. J. JBJS. [Br], 1997, v. 79-B, N 1.

147.Schmalzried T. P. Metal-on- Metal: Back to the future [Текст] / Т. P. Schmalzried // CCJR, 2001, Las Vegas, p. 139-140.

148.Schmidt R. Clinical outcome and per prosthetic bone remodeling of an uncemented femoral component with taper design [Текст] / R. Schmidt // Int. Orthop. - 2003. - 27. - Pp.204-207.

149.Weisl I.H. Intertrochanteric osteotomy for osteoarthritis. A long-term follow up [Текст] / I.H. Weisl // J.Bone Joint Surg. - 1980.-Vol.72-B. - Pp. 37-42.

150.Wedge J.H. Osteotomy of the pelvis for the management of hip disease in young adults [Текст] / J.H. Wedge // Canadian Journal of Surgery. 38 Suppl 1 :S25-32, 1995 Feb.

151. Wiles P. The surgery of osteoarthritis hip [Текст] / P. Wiles // Brit.