Торакоскопическая симпатспланхнэктомия в лечении больных нерезектабельным раком поджелудочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Яковлева, Диана Михайловна

• Яковлева, Диана Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Яковлева, Диана Михайловна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Современное состояние проблемы лечения больных с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы

Анатомические особенности иннервации поджелудочной железы

Анализ эффективности хирургического лечения рака 18 поджелудочной железы

Способы оценки качества жизни пациентов с онкологическими заболеваниями

Хронический болевой синдром у онкологических больных и его лечение

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40 Общая характеристика клинических наблюдений.

Методы исследования

Определение интенсивности болевого синдрома и исследование качества жизни

Торакоскопическая симпатспланхнэктомия.

Общеклинические методы обследования.

Статистическая обработка материала.

АНАЛИЗ РЕТРОСПЕКТИВНОГО И

ПРОСПЕКТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Структура заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы по Санкт-Петербургу и НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

Диагностическая ценность методов исследований и клинических проявлений при раке поджелудочной железы.

Эффективность схем обезболивающей терапии в лечении болевого синдрома у пациентов нерезектабельным раком поджелудочной железы. ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И

МИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Оценка качества жизни больных в зависимости от тяжести состояния и болевого синдрома Оценка интенсивности БС и влияние его на составляющие качества жизни

4.3. Исследование миоэлектрической активности желудочнокишечного тракта в дооперационном периоде.

ГЛАВА 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И МИОЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ

АКТИВНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА БОЛЬНЫХ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ СИМПАТСПЛАНХНЭКТОМИИ

5.1. Показания и противопоказания к выполнению 8 6 торакоскопической симпатспланхнэктомии

5.2. Влияние торакоскопической симпатспланхнэктомии на 87 качество жизни больных раком поджелудочной железы, сопровождающимся выраженным болевым синдромом

5.3. Влияние торакоскопической симпатспланхнэктомии на 102 моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта

ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Торакоскопическая симпатспланхнэктомия в лечении больных нерезектабельным раком поджелудочной железы»

Актуальность темы.

Заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 5 - 8% по отношению ко всем раковым опухолям органов брюшной полости. Из них от 60% до 80% являются нерезектабельными. Ко времени установления диагноза более чем у 80% больных имеются распространенные формы рака (Bottger Т.С, Junginger Т. 1999), в том числе у 60—70% определяются метастазы в печени, у 40% — диссеминация по брюшной полости (Fennelly D., KelsenD.P.,1996).

Медиана общей продолжительности жизни больных распространенным нерезектабельным РПЖ от момента установления диагноза составляет 3—6 месяцев, на протяжении первого года умирает около 85% больных (Willett C.G, Clark J.W. 2003). Заболеваемость раком ПЖ за последние 30 лет в нашей стране возросла на 30% и составляет 9,5 мужчины и 7,6 женщины на 100.000 населения.

Большинство хирургов сосредотачивает свое внимание на резектабельных опухолях, в действительности же к моменту обращения больных большая часть опухолей поджелудочной железы является нерезектабельной (80%) и выбор оптимального способа паллиативных операций при соответствующих к ним показаниях имеет важное значение для максимального продления жизни пациентов и улучшения ее качества.

Качество жизни при изучении онкологических заболеваний служит основным критерием клинической эффективности и является одним из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения. Главная цель всей системы медицинской помощи в онкологии - это восстановление или сохранение качества жизни: Понимание недостаточности оценки только биологических последствий воздействия злокачественного процесса на пациента выделило восстановление качества жизни как новую цель лечения.

Болевой синдром при раке поджелудочной железы в 70% случаев является главным проявлением заболевания, но только 20-50% из них получают эффективное обезболивание (Осипова Н.А. и соавт., 1998). Система специализированной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований в нашей стране, как и во многих других странах мира, находится в стадии становления, а избавлением от боли этого контингента больных занимаются районные онкологи и участковые терапевты, не имеющие специальной подготовки в этой области. Подавляющее большинство этих пациентов находится в домашних условиях и не получает полноценной помощи (Осипова Н.А. и соавт., 1998).

Хирургия боли" при заболеваниях поджелудочной железы имеет более чем полувековую историю. Применявшиеся ранее операции, направленные на устранение болевого синдрома путем вегетативной денервации поджелудочной железы - резекция полулунных ганглиев, маргинальная невротомия, резекция преганглионарных нервных структур и т.д. - оказались недостаточно эффективными и весьма травматичными (Трунин М.А., 1965; Трунин М.А. и соавт., 1967; Copping J. et al., 1969; Sadar E.S. et al., 1974; Sauvanet A. et al., 1992; White T.T. et al., 1966).

С целью устранения болевого синдрома у пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы в настоящее время приобрела распространение тораскопическая спланхникосимпатэктомия (Стрекаловский В.П. и соавт., 1999; Melki J. et al., 1993; Wong G., et al., 2001). Однако существует противоположное мнение: блокада чревного сплетения является методом выбора при терапии боли у больных распространенным, нерезектабельным раком поджелудочной железы; эффективность контроля боли возможна без спланхникэктомии в большинстве случаев, при помощи блокады чревного сплетения-50% раствором спирта (Шалимов С.А. и соавт., 2007).

Несмотря на противоположность мнений, задача всех авторов сводится к улучшению качества жизни этих пациентов. f 11

Задачей нашей работы явилось выделение наиболее эффективного малоинвазивного метода, направленного на стабилизацию состояния и купирование болевого синдрома у больных нерезектабельным раком поджелудочной железы.

Цель исследования.

Обоснование выбора оптимального объема торакоскопического вмешательства на симпатическом отделе периферической нервной системы, направленного на улучшение качества жизни путем -уменьшения или купирования болевого синдрома больных нерезектабельным раком поджелудочной железы.

Задачи исследования.

1. Оценить влияние болевого синдрома на качество жизни больных с нерезектабельными злокачественными опухолями поджелудочной железы.

2. Определить необходимый объем, показания и противопоказания к выполнению торакоскопического вмешательства на симпатическом отделе вегетативной нервной системы у больных нерезектабельным раком поджелудочной железы.

3. Провести сравнительную оценку качества жизни пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы, перенесших торакоскопическую симпатспланхнэктомию и без нее.

4. Изучить влияние торакоскопических вмешательств в зависимости от объема на миоэлектрическую активность ЖКТ, болевой синдром и качество жизни больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы.

Научная новизна.

В работе доказано, что двухсторонняя торакоскопическая симпатспланхнэктомия является малоинвазивным, эффективным методом улучшения^ качества жизни больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы. Изучена миоэлектрическая активность желудочноt i ь f S кишечного тракта пациентов с опухолями ПЖ в зависимости от наличия или отсутствия болевого синдрома (БС) и признаков нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в до- и после операционном периодах. Оценено влияние торакоскопической симпатспланхнэктомии (ТССЭ) на формирование мигрирующего миоэлектрического комплекса (ММК) и интенсивность болевого синдрома у больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы (ПЖ). Установлено, что после перенесенного торакоскопического вмешательства у пациентов с признаками нарушения моторики ЖКТ, снижается суммарная мощность средних показателей миоэлектрической активности (МЭА) ЖКТ примерно в 5 раз за счет снижения моторной активности во всех отделах ЖКТ. Выяснено отсутствие влияния ТССЭ на формирование ММК в зоне гастродуоденального перехода. Выявлено, что у пациентов с признаками нарушенной МЭА ЖКТ после перенесенной ТССЭ происходит гиперактивация водителя ритма в зоне дуоденоеюнального перехода. В группе с ненарушенной МЭА сохраняется смена автономной регуляции моторики как тонкой, так и толстой кишки, объективным отражением которой является снижение электрической активности ММК в зоне дуоденальноеюнального и илеоцекального переходов.

Доказано, что наличие нарушений миоэлектрической активности (НМА)

ЖКТ на дооперационном этапе у больных с выраженным болевым t синдромом на фоне рака ПЖ является противопоказанием к выполнению ТССЭ в связи с развитием стойкого пареза ЖКТ в после операционном периоде.

Практическая значимость. Уменьшение болевого синдрома, отсутствие необходимости применения наркотических аналгетиков облегчает соматическое, психическое состояние и обеспечивает социальную поддержку пациентам раком поджелудочной железы в инкурабельной стадии заболевания, тем самым, улучшая качество жизни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Торакоскопическая симпатспланхнэктомия является малоинвазивным высокоэффективным оперативным вмешательством, двухсторонняя резекция нервных структур - важнейший фактор, обеспечивающий адекватный обезболивающий эффект у больных с нерезектабельным раком ПЖ.

2. Для решения вопроса о выполнении ТССЭ, необходимо обязательное изучение выраженности БС, который снижает КЖ, и миоэлектрической активности ЖКТ в дооперационном периоде.

3. Наличие изначально нарушенной миоэлектрической активности ЖКТ является противопоказанием к выполнению ТССЭ в связи с развитием стойкого послеоперационного пареза ЖКТ.

Апробация работы.

Основные положения работы докладывались на заседании проблемной комиссии по хирургии НИИ СП им. И.И.Джанелидзе (г.Санкт-Петербург, 2009); на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (г. Харьков,

2008); на I съезде хирургов - гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г.Геленджик,

2009),; на XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г.Санкт-Петербург, 2007); на Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, (г. Москва, 2008).

Внедрение работы.

Научно-практические разработки диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения хирургической гепатологии, отдела панкреатологии, отделения неотложной онкологии ГУ СПб НИИСП им. И.И.

Джанелидзе, в учебный процесс 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) ВМеДА им. С.М.Кирова.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, в том числе 1 статья в центральном журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, одного приложения и библиографического указателя. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 33 рисунка. Библиографический указатель содержит 136 отечественных и 179 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Яковлева, Диана Михайловна

ВЫВОДЫ

1. Между болевым синдромом и качеством жизни больных нерезектабельным раком поджелудочной железы существует прямая зависимость. Устранение болевого синдрома является первостепенной задачей в оказании паллиативной помощи данным пациентам. Для решения вопроса о выполнении торакоскопической симпатспланхнэктомии необходимо обязательное изучение качества жизни пациента, выраженности болевого синдрома и моторной активности желудочно-кишечного тракта в дооперационном периоде.

2. При исследовании миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта пациентов с раком поджелудочной железы выявлены два типа моторной активности: гипомоторный и гипермоторный. Гипермоторному типу соответствует дискоординированность моторики всего ЖКТ, связанная с нарушением генерации мигрирующего миолектрического комплекса.

3. Торакоскопическая симпатспланхнэктомия вызывает нарушение генерации мигрирующего миоэлектрического комплекса в зоне дуоденальноеюнального и илеоцекального переходов, приводящее к стойкому послеоперационному парезу ЖКТ у больных, имеющих гипермоторный тип миоэлектрической активности. Наличие нарушенной миоэлектрической активности ЖКТ является противопоказанием к выполнению торакоскопической симпатспланхпэктомии.

4. Двухсторонняя торакоскопическая симпатспланхнэктомия является малоинвазивным высокоэффективным оперативным вмешательством в лечении хронического болевого синдрома и улучшении качества жизни больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы. Двухсторонняя резекция нервных структур является важнейшим фактором, обеспечивающим адекватный обезболивающий эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для решения вопроса о выполнении торакоскопической симпатспланхнэктомии больным нерезектабельным раком поджелудочной железы, на дооперационном этапе необходимо изучение выраженности болевого синдрома. Наличие хорошо купируемого ненаркотическими аналгетиками болевого синдрома, высокий риск анестезиологического пособия, наличие постоянного электрокардиостимулятора и выраженные плевро-легочные сращения являются противопоказанием- к выполнению торакоскопической симпатспланхнэктомии.

2. В предоперационном периоде необходимо оценить миоэлектрическую активность желудочно-кишечного тракта. Гипермоторный тип активности ЖКТ является противопоказанием к выполнению торакоскопической симпатспланхнэктомии.

3. Торакоскопическая симпатспланхнэктомия обязательна в полном объеме, т.е. двухстороннее пересечение спланхнических нервов и симпатических стволов на протяжении, т.к. только данный объем является важнейшим фактором, обеспечивающим адекватный обезболивающий эффект.

4. При высоком риске выполнения односторонней торакоскопической симпатспланхнэктомии от оперативного вмешательства рекомендуется воздержаться в связи с отсутствием эффекта при данном объеме и возможным развитием стойкого послеоперационного пареза ЖКТ.

5. Рекомендовано решение вопроса о применении торакоскопической симпатспланхнэктомии до назначения наркотических аналгетиков.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Яковлева, Диана Михайловна, 2009 год

1. Агаев Б.А., Гадиев С.И., Сефаров А.О., Мусаев Б.А. Чрескожные чреспеченочные холангиография и холангиостомия: Достоинства и проблемы // Клиническая хирургия. 1987. - № 5. - С.38-41.

2. Аксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). — М.: Ньюдиамед, 2000. — С.80.

3. Арбер А.Л. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия при механической желтухе // Хирургия. 1988. - № 1. - С.7-10.

4. Артемьева Н. Н., Игнатов А. М., Коханенко Н. Ю., Гладина Т. С., Дундуков Н. Н. Результаты хирургического и комплексного лечения рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.- 1999. Т.4. №1. С.34-39.

5. Бакулаев А.Н. Клинические лекции оперативной хирургии.- Москва, 1954.

6. Барканов А.И., Холиков Т. Комбинированное и лучевое лечение рака поджелудочной железы. Ташкент, 1995.- 224с.

7. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М.: Медицина, 1982.

8. Бобров О.Е., Брындиков JI.H., Кравчеко А.В. и др. Лечение болевого синдрома в онкологии. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2004.

9. Боженков Ю.Г., Щербюк А.Н., Шалин С. А. Практическая панкреатология. М.: «Медицинская книга», 2003.

10. Н.Борзяк Э.И., Бочаров В .Я., Сапин М.Р. и др. Анатомия человека. — М.: «Медицина», 1986. Т.2. - С.458-467.

11. Борисов А.И., Борисова А.А. О контроле качества медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. — 1997. Т.З. - С. 2021.

12. Борисова Н.А. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи.// Автореферат дис.д-ра мед. наук. СПб., 1996.

13. Борисова Н.А., Борисов А.Е., Верховский В.В. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства в лечении больных с механической желтухой опухолевого происхождения // Новые технологии в хирургической гепатологии. СПб., 1995. - С. 219-221.

14. Бредер В.В. Лекарственное лечение первичного рака печени // Материалы 7-го Российского онкологического конгресса. — М., 2003.

15. Буриев И.М., Икрамов Р.З. Дистальная резекция поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. — 1997. — Т.2 С.136-138.

16. Буянов В.М., Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Русанов В.П. Техника панкреатодуоденальной резекции и интраоперационная профилактика острого панкреатита // Хирургия. 1996. - №2. - С.5 - 7.

17. Вальдман А. В. Нейрофармакология наркотических аналгетиков.- Л.: Медицина, 1972. С. 224.

18. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997.

19. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина, 1977.

20. Вишневский А.А., Левита B.C. Частная хирургия I том. М., 1962. - С. 213-214.

21. Вишневский А.С., Максименков А.Н. Атлас периферической нервной и венозной систем // Под редакцией В.Н.Шевкуненко. М., 1949.

22. Гавриленко Г.А., Бочкарев В.Н., Стрельцов Ю.П. и др. Опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненные механической желтухой // Актуальные вопросы теоретической и клинической онкологии. Оренбург, 1996. С. 107-109.

23. Гадиев С.И. Пути улучшения диагностики и результатов хирургического лечения добро- и злокачественных поражений внепеченочных желчных протоков, осложненных холангитом: Автореферат дис. д-ра мед. наук. Баку, 1990.

24. Гадиев С.И., Ашрафов А.А., Мусаев Б.А. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия в лечении механической желтухи опухолевого генеза // Новые технологии в хирургической гепатологии. — СПб., 1995. С. 225227.

25. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Спланхнология.-СПб., 1996.31 .Гайворонский И.В. Анатомия центральной нервной системы. — СПб., 1996.

26. Гарин A.M., Базин И.С. Рак поджелудочной железы. М., 1999.

27. Гарин A.M., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. — М., 2003. — С. 256.

28. Гиляровский В.А., Ливенцев Н.М., Сегаль Ю.Е., Кириллова З.А. Электросон (клинико-физиологическое исследование). М.: Медгиз, 1958. -С. 166.

29. Глазов В.А. Новые пути в терапии психических заболеваний // Невропатология и психиатрия. — СПб., 1947. Т. 16, № 6. — С. 77 - 83.

30. Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. — М.: Медпрактика-М, 2005.

31. Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А.Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии // Анналы хирургической гепатологии. — 1997. — Т 2. — С. 110-116.

32. Данилов М.В., Помелов B.C., Вишневский В.А. и др. Методика панкреатодуоденальной резекции и тотальной дуоденопанкреатэктомии // Хирургия. 1990. - № 10. - С. 94 -100.

33. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. -Москва, 1995.-С. 510.

34. Демин Д.И., Кралиш В.В., Минаев И.И. и др. Проблемы радикального хирургического лечения больных панкреатодуоденальным раком // Российский онкологический журнал. — 1997. № 2. - С. 18 - 20.

35. Дионесов С.М. Боль и ее влияние на организм человека. Москва, 1963.

36. Доказательная медицина // Ежегодный справочник. М.: Медиа Сфера, 2002.

37. Дол1ушин Б.И., Патютко Ю.И. Рентгеноэндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой // Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. - С. 336.

38. Дьяконов П.И., Рейн Ф.А., Лысенков Н.К., Напалков Н.И. Лекции топографической анатомии и оперативной хирургии М., 1908. - Т. 1-2.

39. Елизаровский С.И., Кондратьев Г.И. Хирургическая анатомия средостения // Атлас. Москва, 1961.

40. Емельянов С.И., Феденко В.В, Матвеев НЛ. и др. Лапароскопическая хирургия опухолевой обструкции желчных путей // Эндоскопическая хирургия. 1996. - № 1. - С. 7-12.

41. Ермолов А.С., Юрченко С.В., Дасаев Н.А. Декомпрессия желчевыводящих путей для подготовки больных с обтурационной желтухой и холангитом к радикальной операции // Хирургия. — 1994. — № 9.-С. 24.

42. Игнатов Ю.Д. Эндогенные болеутоляющие системы мозга и их изменения под влиянием опиатов и опиоидов // Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. — JI., 1988. — С. 7-29.

43. Игнатов Ю.Д. Сегментарные механизмы болеутоляющего действия опиатов и опиоидных пептидов // Нейропсихофармакология болеутоляющих средств. JL, 1986. — С. 9-29.

44. Ишикава 0.,0хигаши X., Сасаки И. и др. Расширенная панкреатэктомия при раке головки поджелудочной железы: показания, оперативная техника и послеоперационное ведение // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. Т.З, №1. - С.28 - 34.

45. Календаров Г.С. Электрический наркоз // Электрический наркоз. М.: «ВИЭМ», 1958. - С. 5 - 52.

46. Календаров Г.С., Лебединская Е.И. Физиологический механизм и стадии развития электронаркоза // Физиол. журн. СССР им. И. М. Сеченова. -М., 1953. Т. 39, № 2. - С. 149-152.

47. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. — М.:Медицина, 1984.

48. Кандель Э.И.: Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия.-М.:«Медицина», 1981.

49. Капранов С.А. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диагностика и лечение механической желтухи. Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1993. 325 с.

50. Капранов С.А., Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф. Диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. 1996: - Т.1. -С. 121-131.

51. Каримов Ш.И., Ахмедов P.M., Эргашев У.Ю. Поглотительно-выделительная функция печени у больных с механической желтухой до и после эндобилиарных вмешательств // Вестник хирургии. 1992. - №2. - С. 138-142.

52. Кассиль Г.Н. Боль и обезболивание. Москва, 1958.

53. Кассиль Г.Н. Наука о боли. М.: Наука, 1969.

54. Каструбин Э.М. Ключ к тайнам мозга. М.: Стандарт, 1994. - С. 144.

55. Касумьян С.А., Алибегов Р.А., Бельков А.В., Бескосый А.А. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы и периампулярной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т.6, №1. - С. 81-87.

56. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: «Медицина», 1995. С. 136-137.

57. Комарова В.П. Качество жизни как один из критериев оценки эффективности лечения // Материалы V Российской онкологической конференции. Москва, 2001.

58. Константинов Б.А., Готье С.В. Российский научный центр хирургии РАМН Трансплантация в России: проблемы, перспективы ближайшего десятилетия // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. Т.З, № 2.- С. 119-121

59. Коримов Ш.И., Ахмедов P.M. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент, 1994.-С. 239.

60. Корнинг Г.К. Топо1рафическая анатомия. Москва-Ленинград, 1936.

61. Косырев В.Ю. Профилактика несостоятельности и оценка функционирования билио- и панкреатодигестивных анастомозов после гастропанкреатодуоденальной резекции // Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2001.

62. Коханенко Н.Ю. Клиника, диагностика, хирургическое и комплексное лечение рака поджелудочной железы: Автореф. дис. докт. мед. наук. -СПб., 2001.

63. Краевский Н.А., Смольянников А.В., Саркисов Д.С. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. М.: Медицина, 1993.-Т. 2. — С.688.

64. Крыжановский Г.Н. Патофизиология нервной системы. Москва, 1993.-С. 85-114.

65. Кубыпжин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. — М.: Медпрактика-М, 2003.

66. Кузин М.И. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1995. С. 569573.

67. Кузнецов В.И., Барыков В.Н., Лущик В.М. Ближайшие и отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции // Вестник хирургии. 1989. -№ 8.-С. 35-38.

68. Кузнецова Н.Ф. Чрескожное чреспеченочное эндопротезирование при механической желтухе опухолевого генеза// Автореф. дисс. к.м.н. М. 1995, С. 22.

69. Лапкин К.В., Малярчук В.И., Иванов В.А. и др. Основные принципы хирургического лечения механической желтухи опухолевого генеза // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 277-278.

70. Лебедев В. П. О применении правил GLP (good laboratory practice) и GCP (good clinical practice) при разработке лечебной аппаратуры для электростимуляции // Тезисы I Международного Конгресса «Новые медицинские технологии». СПб., 2001. - С. 117.

71. Ливенцев Н.М. О механизме различных фаз электронаркоза в свете учения И. П. Павлова // Физиол. журн. СССР им. И. М. Сеченова. 1953. -Т.39, № 2: С. 153-158.

72. Лобко П.И., Чревное сплетение и чувствительная иннервация внутренних органов. Минск, 1976. — С. 191.

73. Лозина-Лозинская Л.К. Очерки криологии. Л., 1972.

74. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия груди. Ленинград, 1955.

75. Малоштан А.В. Хирургическая тактика у больных с механической желтухой. // Дис. канд. мед.наук. Харьков, 1989.

76. Мерабишвили В.М. Онкологическая служба в Санкт-Петербурге и районах города в 2007 году (заболеваемость, смертность, выживаемость) // Ежегодник популяционного ракового регистра. СПб., 2008.

77. Мирошников Б.И., Макаревич А.К. Дифференцированный подход к выбору этапности и объема панкреатодуоденальной резекции // Материалы первого международного конгресса хирургов. М., 1995. - С. 278-279.

78. Михайлович В.А., Игнатова Ю.Д. Болевой синдром. — JL: Медицина, 1990.

79. Мыльников А.Г. Выбор оптимального способа панкреатодуоденальной резекции // Автореф. дис. канд. мед, наук. — М., 1995.

80. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. М., 2000.

81. Нестеренко Ю.А., Приказчиков А.В. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т. 4, №2. - С. 13-22.

82. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине.- М.: Олма, 2007.

83. Пастор Э. Основы нейрохирургии. Будапешт: Издательство академии наук Венгрии, 1985.

84. Патютко Ю.И., Игнатюк В.Г., Лагошный А.Т. и др. Пути улучшения результатов гастропанкреатодуоденальных резекций по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны // Хирургия. 1995. -Т.З-С.28-29.

85. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Абгарян М.Г. Современное хирургическое и комбинированное лечение больных экзокринным паком головки поджнлудочной железы и органов периампулярной зоны // Практическая онкология. Т. 5, №2. - 2004.

86. Пащук А. Ю. Регионарное обезболивание. М., 1987.

87. Переводчикова Н.И. Обеспечение качества жизни больных в процессе противоопухолевой химиотерапии (лекция) // Терапевтический архив. 1996. -Т.10. - С. 37-41.

88. Петровский Б.В. Хирургия средостения. Москва, 1960.

89. Прокубовский В.И., Капронов С. А. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков // Хирургия. 1990. - № 1. - С. 1823.

90. Путов Н.В., Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Рак Поджелудочной железы. СПб.: Питер, 2004. — С. 396.

91. Романчишен А.Ф., Жаринов Г.М. Курс онкологии. — СПб.: «СПбГПМА», 1999. С. 117-122.

92. Русецкий И.И. Вегетативные нервные нарушения. М.: Медгиз, 1958. - С. 38-62.

93. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Филимонов М.И. и др. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе // Хирургия. 1988. - № 1. - С. 3-7.

94. Седов А.П. Механическая желтуха опухолевого генеза // Автореф. дис. д-ра мед. наук. Воронеж, 1999. - 35 с.

95. Серебров В.Т. Топографическая анатомия. Томск, 1961.J