Тактика ведения пожилых пациентов, оперируемых по поводу узлового зоба тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Данилов, Николай Васильевич

• Данилов, Николай Васильевич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Данилов, Николай Васильевич

Оглавление

Оглавление 2-3

Список условных сокращений 4-5

Введение 6-13 Глава 1 Современные аспекты тиреоидной хирургии

у пожилых пациентов (Обзор литературы) 14-42

1.1 Возрастные особенности морфологического строения

и физиологии 14

1.2 Узловой зоб у пожилых 15

1.3 Показания к хирургическому лечению 16

1.4 Виды и методики хирургического лечения 19

1.5 Осложнения оперативного лечения 23

1.6 Рецидив узлового зоба 24

1.7 Послеоперационный гипотиреоз у пожилых пациентов 27

1.8 Предоперационный период. Оценка риска оперативного вмешательства 31

1.9 Качество жизни пациентов 35

1.10 Гомеостаз кальция и факторы прогноза остеопороза после операций на щитовидной железе 36

1.11 Кальцитонин и его роль в регуляции метаболизма кальция 39 Глава 2 Методика работы. Общая характеристика групп больных 43-72

2.1 Методика работы 43

2.2 Концепция исследования 49

2.3 Общая характеристика обследуемых 52

2.4 Характеристика больных в зависимости от

объёма оперативного вмешательства 55

2.4.1 Группа резекции щитовидной железы 56

2.4.2 Группа субтотальной резекции щитовидной железы 60

2.4.3 Группа пациентов после гемитиреоидэктомии 63

2.4.4 Группа пациентов после тиреоидэктомии 65

2.5 Группы пациентов участвующих в исследовании

костного метаболизма 67

2.5.1 Группа пациентов после резекции щитовидной железы 69

2.5.2 Группа пациентов после субтотальной резекции

щитовидной железы 69

2.5.3 Группа пациентов после тиреоидэктомии 70 2.6 Группа контроля 70 Глава 3 73-111

3.1 Анализ полученных результатов

в группах хирургического лечения 73

3.1.1 Анализ отдалённых результатов в группе РЩЖ 73

3.1.2 Анализ отдалённых результатов в группе СРЩЖ 80

3.1.3. Анализ отдалённых результатов в группе ГТЭ 8 5

3.1.4. Анализ отдалённых результатов в группе ТЭ 89

3.2 Сравнительный анализ отдалённых результатов лечения 90

3.3 Сравнительный анализ результатов тестирования метаболизма кости 102

Заключение 112

Выводы 118

Практические рекомендации 120 Список литературы

Список условных сокращений АИТ- аутоиммунный тиреоидит АТ-ТПО- антитела к тиреопероксидазе ГТЭ- гемитиреоидэктомия ГТЗ- гипотиреоз

ИБС- ишемическая болезнь сердца ИФА- иммуноферментный анализ КЖ- качество жизни КТ- кальцитонин

ЛПВП- липопротеиды высокой плотности ЛПНП- липопротеиды низкой плотности МПК- минеральная плотность кости ОП- остеопороз

ОПС- общее периферическое сопротивление сосудов

ОХС- общий холестерин

ОЩЖ- околощитовидные железы

ПТГ- паратиреоидный гормон

РОД- резекция обеих долей

РЩЖ- резекция щитовидной железы

СРЩЖ- субтотальная резекция щитовидной железы

ТАПБ- тонкоигольна аспирационная пункционная биопсия

ТКПБ- тонкоигольная капиллярная пункционная биопсия

ТКЦ- тиреокальцитонин

ТТГ - тиреотропный гормон.

ТТГ-Р- рецептор к тиреотропному гормону

ТЭ- тиреоидэктомия

УЗ-денситометрия - ультразвуковая денситометрия УЗИ- ультразвуковое исследование ФП- фибрилляция предсердий ЩЖ- щитовидная железа

L-T4- левотироксин натрия АВ-ТРО- antibody thyroid peroxidase Т3- трийодтиронин Т4св- тироксин свободный

Введение Актуальность темы исследования

На сегодняшний день, отмечается всеми исследователями, общее постарение населения нашей планеты. Наиболее наглядно эта тенденция прослеживается в странах с развитой экономикой, так в Европейских странах в 2010 году, доля пожилых старше 60 лет, в общей популяции больше, чем доля лиц до 20 лет. Такая динамика прироста пожилого населения сохранится, и в будущем к 2030 году, каждый третий житель Европы будет старше 60 лет. Согласно отчётам специалистов ООН в области демографии и народонаселения, число лиц старше 60 лет, за последующие 45 лет, увеличиться в трое [104, 133, 218].

В Российской Федерации так же наблюдается процесс старения населения. Этот процесс, по оценкам специалистов Федеральной службы государственной статистики, является не обратимым. Так по классификации Всемирной Организации Здравоохранения, население страны считается «старым», если процент граждан старше 65 лет составляет 7% и более. В РФ этот показатель, по состоянию на 2006 год, был 14%. В структуре пожилого населения преобладают женщины, из-за высокой смертности мужчин. Так доля женского населения среди лиц, старше 65 лет, составляет 70% [18]. По данным Росстата, на 1 января 2014 года, население старше 65 лет составляет 12,9% [19]. С увеличением среднего возраста населения, происходит изменение структуры заболеваемости и смертности. В структуре заболеваемости на первое место выходят хронические заболевания и патологические состояния. Так в 2012 году, впервые зарегистрировано 587,5 случаев, на 100 тыс. человек, с повышенным артериальным давлением, впервые установлен диагноз злокачественное новообразование 335, 2 случаев на 100 тыс. человек, число впервые заболевших эндокринной патологией 10,6 на 100 тыс. человек, болезни костно-мышечной системы 33,2 [19]. Для пожилых характерна общая тенденция заболеваемости -это преобладание сердечно-сосудистых заболеваний в структуре. Среди причин смертности первое место занимает патология сердечно-сосудистой системы. Учитывая постарение населения, специалисты прогнозируют рост

распространённости заболеваний сердечно-сосудистой, опорно-двигательной систем. Так самая частая патология пожилого возраста - это артериальная гипертензия. В РФ артериальная гипертензия выявляется в 75-80% случаев [75]. Остеопорозом, по различным статистикам, страдает в РФ от 19,1% до 33,8 % женщин, и от 17,3 до 26,9% у мужчин [48]. Остеопороз значительно повышает риск переломов как осевого скелета, так и конечностей, что за собой влечёт инвалидизацию и преждевременную смерть.

Патология щитовидной железы в старших возрастных группах встречается часто и включает в себя функционально-морфологические изменения. Клинические проявления болезней щитовидной железы часто маскируются сопутствующей патологией или приёмом некоторых медицинских препаратов. Заболевания щитовидной железы наиболее распространенные эндокринные нарушения в популяции. В большинстве случаев они доброкачественные, могут быть бессимптомными. Так как они часто представляют хронические заболевания - происходит увеличение распространенности с возрастом, и достигает в пожилом самых высоких показателей [27, 43, 64, 208]. Наиболее распространённой патологией щитовидной железы является узловой зоб. Объем щитовидной железы и количество узлов с возрастом увеличиваются, и, согласно статистике смертных случаев, около 90% женщин старше 70 лет и 60% мужчин старше 80 лет имеют узлы щитовидной железы [95]. Так среди пожилой популяции узловая патология составляет 6-11%. В этой возрастной группе на долю гипотиреоза приходится 6% всех болезней, а гипертиреоз составляет 2% [128]. Хирургический метод является эффективным методом лечения узловой патологии щитовидной железы. Количество пожилых пациентов, перенесших плановые операций по поводу заболеваний щитовидной железы, увеличивается с каждым годом, и составляет от 2,5 до 21,2%, в зависимости от возрастного ценза. В группе пожилых пациентов наблюдается, статистически достоверно, большее количество осложнений хирургического лечения [109, 159, 187, 194, 211, 212, 213]. Многие пожилые пациенты имеют сопутствующую патологию, часть имеет от двух до трех соматических заболеваний (32,7%-24,4% соответственно) [212, 213]. Эти

заболевания могут быть причиной отказа от хирургического метода лечения. Послеоперационный период у пожилых пациентов так же не лишён особенностей: это влияние заместительной гормональной терапии на сердечно-сосудистую патологию, это и влияние послеоперационного дефицита некоторых гормонов щитовидной железы на опорно-двигательную систему пожилого человека и другие. Большинство этих особенностей влияют на выбор тактики лечения пожилых пациентов.

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время, остается спорной проблема объёма оперативного вмешательства, который должен будет выполнен у пожилого пациента с доброкачественной узловой патологией щитовидной железы. Существует два основных подхода к решению этого вопроса: частичное удаление щитовидной железы и полное удаление органа. В научном сообществе ведутся дискуссии, приводятся доводы, как в пользу резекции, так и в пользу тиреоидэктомии, к единому мнению научное сообщество пока не пришло.

Остается нерешённым вопрос тактики у пожилых, при рецидиве узлового зоба, какие показания к повторному оперативному вмешательству абсолютные, какие относительные. Какие факторы влияют на показания к оперативному вмешательству.

Другой спорной проблемой является выбор объёма оперативного вмешательства при раке щитовидной железы у пожилых пациентов. Имеются ли какие-либо достоверные различия по влиянию на выживаемость пожилых пациентов, между резекцией щитовидной железы и тиреоидэктомией.

Следующим, далеким от решения, является вопрос переносимости пожилым пациентом, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, терапии тироксином в различных схемах дозирования.

Остается не решённой проблема: какое влияние оказывает оперативное лечение, в различном объёме, на состояние костного метаболизма у пожилых пациентов.

Спорный вопрос по лечению первичного гипотиреоза у пожилых пациентов (послеоперационного), какой уровень ТТГ является целевым, как изменяется схема дозирования препаратов левотироксина натрия при наличии сердечнососудистой патологии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика ведения пожилых пациентов, оперируемых по поводу узлового зоба»

Цель работы

1. Улучшение результатов хирургического лечения патологии щитовидной железы у пациентов старше 60 лет.

Задачи работы

1. Изучить отдалённые результаты хирургического лечения доброкачественной патологии щитовидной железы в группе пациентов старше 60 лет в зависимости от объёма хирургического вмешательства.

2. Проанализировать влияние терапии Ь-тироксином в послеоперационном периоде на общее состояние пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией и приверженность лечения данной группы пациентов.

3. Провести исследование зависимости между объёмом оперативного вмешательства на щитовидной железе и состоянием костного метаболизма.

4. Оценить роль недостатка тиреокальцитонина, возникающего после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, как одного из факторов прогрессии остеопороза.

Научная новизна

Впервые проведён систематический анализ отдалённых результатов хирургического лечения, различной патологии щитовидной железы у пациентов пожилого возраста, оперированных в 2007- 2008 годах в ГБУ РО ГКБ № 11 города Рязани. Аргументировано доказаны преимущества органосохраняющего подхода к хирургическому лечению тиреоидной патологии, в группе лиц пожилого возраста. Впервые доказано, что рецидив доброкачественного зоба, у пожилых пациентов (после резекции щитовидной железы), требующий хирургического лечения, наблюдается крайне редко. Установлено, что лица пожилого возраста, с отягощённым кардиальным статусом, предъявляют больше субъективных жалоб

кардиалыюго характера, при приёме тироксина. Жалобы характерные для побочного действия тироксина, на сердечно-сосудистую систему, проявляются, несмотря на нормальные основные показатели тиреоидного гормонального статуса. Показано, что частота предъявляемых жалоб, так же зависит от принимаемой дозы тироксина. Впервые было установлено, что субтотальная резекция щитовидной железы, по своим функциональным результатам не является органосохраняющей методикой для пожилых, в отдалённом периоде, а только резекция может обеспечить эутиреоидное состояние. Так же впервые были оценены параметры костного метаболизма у женщин и у мужчин в пожилом возрасте, подвергшихся оперативному лечению, по поводу заболеваний щитовидной железы, и показана роль недостатка кальцитонина, как одного из факторов прогрессирования остеопороза.

Методология и методы исследования Ретроспективное исследование пациентов обоих полов, перенёсших оперативное вмешательство на щитовидной железе. Давность хирургического лечения - 5 лет. Возраст старше 60 лет, на момент оперативного лечения. Всем пациентам проводилось клиническое обследование: собирались жалобы, анамнез заболевания, проводился физикальный осмотр. Выполнялись инструментальные методы исследования, УЗИ щитовидной железы; УЗ- остеоденситометрия. Биохимические исследования тиреоидного гормонального статуса: определялся уровень ТТГ, Т4св_, АВ-ТРО. Биохимическое исследование некоторых показателей метаболизма кости: кальцитонина, паратгормона, остеокальцина (30 пациентам). Анализ результатов проводился с использованием MS Excel 2007, пакета программ Statistica 6.0.

Теоретическая значимость работы

Полученные результаты позволили систематизировать и углубить знания об особенностях патологии щитовидной железы у пожилых пациентов, о влиянии различного объёма оперативного лечения на тиреоидный гормональный статус и метаболизм кости, а так же на субъективный статус. Полученные теоретические знания применяются при обучении студентов, интернов, клинических

ординаторов и аспирантов кафедры хирургических болезней с курсом урологии

ГБОУ ВПО «Рязанского государственного медицинского университета имени

академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения РФ.

Практическая значимость работы

1. На основании результатов проведённого исследования выработана концепция ведения пожилых пациентов с доброкачественной патологией щитовидной железы, предусматривающая выполнение резекции щитовидной железы, с минимальной травматизацией оставленной ткани.

2. Выявлена большая склонность пожилых пациентов к развитию аутоиммунного тиреоидита в отдалённом послеоперационном периоде.

3. На основании полученных результатов показано, что все пациенты после оперативного лечения должны пожизненно наблюдаться у эндокринолога, с постоянным мониторингом тиреоидного статуса.

4. Рекомендовано, при ежегодном диспансерном наблюдении пациентов, определять уровни ТТГ, АВ-ТРО для всех пациентов, оценка уровня АВ-ТРО особенно актуальна после резекции щитовидной железы.

5. Выявлены новые факторы прогрессирования остеопороза для пожилого контингента; доказано, что тиреоидэктомия приводит к изменениям в гормональной регуляции обмена кальция, которые являются неблагоприятными факторами, приводящими к остеопорозу.

6. На основании проведённых исследований выявлены новые факторы прогноза остеопороза и остеопении: низкий уровень кальцитонина в сочетании с нормальным или повышенным уровнем паратгормона.

7. Пожилым пациентам после тиреоидэктомии и субтотальной резекции щитовидной железы необходим мониторинг минеральной плотности костной ткани.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты старше 60 лет имеют морфофункциональные особенности щитовидной железы, сердечно-сосудистую патологию, сниженную

минеральную плотность костной ткани - эти отличительные признаки необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения.

2. Резекция щитовидной железы является операцией выбора у пожилых пациентов с доброкачественной патологией, поскольку имеет сопоставимую с тиреоидэктомией частоту повторных оперативных вмешательств, и преимущество, по частоте развития послеоперационного гипотиреоза и количеству кардиальных жалоб, перед тиреоидэктомией.

3. Все пожилые пациенты нуждаются в пожизненном мониторинге тиреоидного статуса, независимо от вида оперативного вмешательства, количество отклонений в гормональном статусе увеличивается с давностью хирургического лечения.

4. Оперативное лечение патологии щитовидной железы оказывает влияние на костный метаболизм. Резекция щитовидной железы имеет преимущество перед тиреоидэктомией, поскольку оказывает меньшее влияние на минеральную плотность кости и её метаболизм.

5. Дефицит кальцитонина, после тиреоидэктомии, является неблагоприятным прогностическим фактором прогрессирования остеопороза для пожилых пациентов.

Степень достоверности результатов

Достоверность полученных результатов исследования базируется на достаточном количестве наблюдений - 200. Обработка полученных данных проводилась с применением современных методов анализа репрезентативных выборок. Программа исследования и набор математических методов анализа соответствовал поставленной цели и задачам. Степень достоверности результатов исследования принята на уровне больше 95% (Р>0,95), а процент допустимой ошибки менее 5% (р<0,05). Гипотеза считается достоверной, если вероятность ошибки р <0,05. Выводы и рекомендации построены на логических методах дедукции и индукции из полученных данных и согласуются с данными мировой литературы. По данной тематике автором

опубликованы 24 статьи, из которых 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

1. Выступление с докладом «Гериатрические аспекты хирургии щитовидной железы» на ежегодной научной конференции университета РязГМУ им. акад. И.П. Павлова РФ, Рязань 2012 г.

2. Выступление с докладом «Проблема пожилых пациентов в хирургии щитовидной железы» на научно-практической конференции с международным участием «Эндокринная патология в возрастном аспекте» 1-2 ноября 2012 года Украина, г. Харьков. Государственный «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины».

3. Выступление с докладом «О преимуществе органосберегающих операций на щитовидной железе у пожилых пациентов» на III Украинско-Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (с участием терапевтов-эндокринологов) 12-14 сентября 2013 года, Украина, г. Запорожье.

4. Выступление с докладом «О преимуществе органосберегающих операций на щитовидной железе для пожилых пациентов» на Ежегодной научной конференции, посвященной 70-летию основания рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. РФ, г. Рязань 2013.

5. Апробация защиты диссертации на межкафедральном совещании кафедр хирургических болезней с курсом урологии, госпитальной хирургии, общей хирургии и факультетской терапии РязГМУ. г.Рязань, 4.06.2014.

Глава 1

Современные аспекты тиреоидной хирургии у пожилых пациентов

(Обзор литературы)

Число пациентов старших возрастных групп неуклонно растёт, это связано с увеличением продолжительности жизни и повышением социальной активности данной группы населения [44].

1.1 Возрастные особенности морфологического строения и физиологии

В процессе старения происходят различные изменения в щитовидной железе, как функционального характера, так и морфологического. С точки зрения морфологии в щитовидной железе происходит инволюция, проявляющаяся: уменьшением объёма тиреоцитов, уменьшением объёма фолликулов, уплотнением коллоида, снижением интенсивности кровоснабжения, макрофагальной инфильтрацией [5]. До сих пор существуют разногласия среди исследователей, относительно функции щитовидной железы. У пожилых наблюдается снижение уровня Тз в крови- это может быть связанно с наличием сопутствующих нетиреоидных заболеваний: болезни печени, сердца, цереброваскулярные нарушения, злокачественные опухоли, декомпенсированный сахарный диабет, недостаточным и несбалансированным питанием, так и с уменьшением синтеза самой железой Т4. Снижается уровень активности 5-дейодиназы. Наибольшее снижение сывороточных уровней тиреоидных гормонов наблюдается после 70 лет. Так же происходит уменьшение метаболизма и клиренса тироксина, период полураспада увеличивается до 7 дней, вместо 5 у детей. Время полужизни гормонов увеличивается до 9,3 дня. Уменьшается секреция ТТГ и нарушается механизм обратной связи. Возрастные изменения функции щитовидной железы обуславливают большую частоту гормональных нарушений [44, 98, 103]. Здесь мы видим отличительные морфофункциональные черты, характерные для пожилого пациента. Как видно из представленных данных, в щитовидной железе и её функции, с возрастом, преобладают инволютивные изменения. Этот факт должен учитываться при оценке риска

рецидивирования доброкачественных зобов, а так же при выполнении органосохраняющей операции.

1.2 Узловой зоб у пожилых По литературным данным, узловые образования щитовидной железы выявляются примерно у 4% - 16 % населения земного шара [10, 12, 22, 76, 87]. Вероятность развития узлового зоба у каждого человека в течении жизни составляет 10% [6]. Узловые образования щитовидной железы составляют более 50 % среди больных с тиреоидной патологией, а в очагах зобной эндемии их частота может достигать 98,9 % [2, 3, 4, 67, 74, 91, 85, 175]. Распространённость заболеваний щитовидной железы у пожилых достигает 6-11%, всей популяции, по сравнению с 0,1%-1,2% в возрасте меньше 60 лет. A.B. Шабалин с соавт. сообщает, что узловой зоб обнаруживают у 70—90% женщин старше 70 лет и 60% мужчин старше 80 лет, как видно, что после 70 летнего возраста наблюдается эпидемиологический скачок в заболеваемости узловым зобом. Прирост первичной заболеваемости узловым зобом составляет приблизительно 0,1 % в год в молодом возрасте и постепенно достигает 2,0 % к старости [43, 98]. Причина большей частоты развития узловой патологии у пожилых пациентов в настоящее время не установлено. Есть мнение отечественных учёных, что возможно это связано с возрастной иммунодепрессией [9].

Значительно чаще молодых пациентов, пожилые страдают нарушениями функции щитовидной железы. Среди больных с синдромом тиреотоксикоза лица старше 65 лет составляют 15% [64, 103].

У пожилых больных распространены субклинические формы нарушения функции щитовидной железы: гипотиреоз или гипертиреоз. Отмечается закономерность распространения этих субклинических состояний, от обеспеченности йодом данной географической области, в которой проживает пожилой. В районе с достаточным потреблением йода чаще выявляется гипотиреоз, с недостаточным потреблением чаще выявляется гипертиреоз. Вот такие данные приводят ряд исследователей: распространённость гипотиреоза, в районах с достаточным потреблением йода, составляет от 4% до 9,5%

численности населения; от 0,4% до 3,2% населения страдают гипертиреозом. В последнем случае достаточно часто наблюдается гипертиреоз с узловым зобом или другой формой функциональной автономии, возможно даже полное подавление ТТГ [150, 185]. Субклинические формы встречаются в 2-4 раза чаще манифестных [205, 186, 191, 201]. Интересные данные представляют исследователи из США. Распространённость субклинического тиреотоксикоза составляет 15% среди жителей старше 75 лет Pescopagano, относящегося к йоддефицитному региону, соотношение полов равное. В США, на территории, не относящейся к йоддефицитной, распространенность субклинического тиреотоксикоза составила 6,5% жителей старше 85 лет, преобладали женщины. Женщины в пожилом возрасте чаще страдают дисфункцией щитовидной железы. Как сообщают J.G. Hollowell et al. (1994) и F. Aghini-Lombardi et al. (1999), распространенность гипотиреоза увеличивается с возрастом до 11-20% женщин и 3-16% мужчин старше 75 лет, в районах с достаточным потреблением йода [186, 201,205].

В настоящее время нет стандарта лечения пожилых больных с патологией щитовидной железы, который признавался бы большинством учёных и исследователей. Ведутся дискуссии по поводу диагностики, тактики лечения, профилактики, реабилитации и д.р. Традиционным является вопрос адекватного объёма операции при различной патологии щитовидной железы; какое влияние сопутствующая патология оказывает на состояние пожилого пациента в интра-и постоперационном периоде и др. Зачастую тактика лечения пациентов в стационаре не имеет возрастных различий. Немало вопросов возникает и в отдалённом послеоперационном периоде. Например, как влияет длительная заместительная или супрессивная терапия на состояние сердечно-сосудистой системы, минеральную плотность костной ткани. Если диагностика заболеваний щитовидной железы не имеет существенных возрастных различий. Лечение пожилых пациентов, напротив, имеет свои особенности на всех этапах.

1.3 Показания к хирургическому лечению

Что бы провести адекватное лечение, необходимо чётко определить показания к оперативному лечению.

Показания к хирургическому методу лечения, по поводу узлового зоба, можно разделить на эндокринологические, хирургические и онкологические. Эндокринологические показания возникают при наличии одиночного или множественных токсических узлов, даже если тиреотоксикоз носит субклинический характер [93]. Хирургические показания возникают при наличии у пациента компрессионного синдрома. Компрессионный синдром возникает при наличии узлов больших размеров, а так же их шейно-загрудинном расположении [6]. Почти половина (40—45%) больных с узлами шейно-загрудинной локализации - лица старше 60 лет [80]. По мнению Б.В. Петровского, приблизительно 12—20% всех зобов в той или иной степени спускаются за грудину [63, 80]. A.C. Кузьмичёв сообщает, что, при анализе 374 случаев выявления узлового зоба у пожилых пациентов, в 25% носил ретростернальный характер расположения [42]. А.Ф. Романчишен (2009), выделяет несколько степеней зобов шейно-загрудинной локализации. Так, по его мнению, стоит оперировать больных даже с начальной - первой стадией, когда узлы щитовидной железы только находятся на границе с верхней апертурой грудной клетки. Такой подход оправдан с позиции того, что такой зоб неуклонно прогрессирует, и через некоторое время узлы будут находиться ниже верхней апертуры грудной клетки и вызовут компрессию органов [80]. Плюс ко всему такие больные чаще будут отягощены сопутствующим заболеваниям. Онкологические показания возникают при наличии подозрений на злокачественную опухоль. Обоснованные подозрения могут возникнуть при физикальном исследовании: плотный, ограниченно подвижный узел щитовидной железы, наличие шейной лимфаденопатии, изменение голоса пациента либо стридор [113]; при исследовании анамнеза пациента: семейный анамнез заболевания щитовидной железы, предыдущее облучение головы и шеи, быстрый рост (7-10 мм в течение 6 месяцев или 15-20% его объёма) [83]. Данные сонографического исследования, так же должны повлиять на постановку онкологических показаний, такие как: гипоэхогенность,

неровные края, отсутствие «халло», микрокальцификаты, гиперваскуляризация. Эти признаки, выявляемые по данным УЗИ в очаговых образованиях щитовидной железы, свидетельствуют, с различной степенью достоверности, о злокачественном процессе. Аналогичные признаки, выявляемые в шейных лимфоузлах (особенно на стороне очагового образования в железе): гиперэхогенность, микрокальцификаты, кистозные изменения, периферический кровоток, изменение формы и размеров лимфоузлов - могут свидетельствовать о злокачественном процессе. Выявляемая лимфаденопатия, в возрасте старше 45 лет (в то числе старше 60 лет) является неблагоприятным признаком [57]. Поэтому необходимо уделить пристальное внимание этой зоне исследования. Всё большая роль отводится тонкоигольной биопсии в диагностике, особенно под контролем УЗИ, при не пальпируемых образованиях [59]. Тонкоигольную биопсию можно проводить с аспирацией, тогда она носит название тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ), либо без аспирации клеточного материала, тогда она называется тонкоигольная капиллярная пункционная биопсия (ТКПБ). Эффективность цитологического исследования этих двух методов сопоставимы, различия не более 5-7% в пользу ТКПБ [108, 131]. Точность исследования выше при применении сонографического контроля биопсии. По результатам ТАПБ так же определяются показания к оперативному лечению. Оперативное лечение показано при выявлении в цитологическом материале подозрительных на рак или злокачественных образцов, так же при выявлении фолликулярных поражений (подозрительных). В современных руководствах указывается так же, что при многократном получении неинформативного цитологического материала, такие узлы требуют хирургического лечения [97]. Ещё одним онкологическим показанием являются узлы щитовидной железы размером 30-40 мм в диаметре, так как диагностическая точность ТАПБ таких узлов низкая, а частота фолликулярного рака значительно выше [105, 106, 162, 199]. Ещё можно отметить биохимические показания к операции, когда, при наличии узлового образования щитовидной железы, выявляется высокий уровень кальцитонина плазмы.

Из представленных данных видно, что дооперационная диагностика является достаточно трудоёмким процессом. У пожилых пациентов она проводится по общим правилам. Показания к оперативному лечению, у пожилых, должны быть уже, чем у молодых. Так же должна учитываться сопутствующая соматическая патология, при определении показаний к оперативному лечению.

1.4 Виды и методики хирургического лечения

Вопрос, объёма оперативного вмешательства остаётся актуальным в отечественной медицине. Несомненно, объём операции должен определяться показаниями, но зачастую, они носят эмпирический характер, даже прибегая ко всему арсеналу доступных диагностических процедур. Существует два основных полярных подхода к этой проблеме. Последователи одного из них придерживаются постулата сохранения эндокринной функции щитовидной железы [4-6, 41], последователи другого считают эндокринную функцию щитовидной железы второстепенной, легко заменимой. Первая группа исследователей рекомендует выполнять резекции щитовидной железы.

Ряд авторов предлагает минимальное вмешательство- энуклеацию узлов щитовидной железы [3], хотя еще О.В. Николаев и И.С. Брейдо доказали низкую эффективность этой методики высокий процент рецидива. Хотя сам же И.С. Брейдо предлагает при одиночном узле и неизменённой ткани вокруг, производить рассечение ткани, удаление узла с последующим сшиванием неизменённой оставленной ткани [8]. В.Г. Аристархов с соавт. предлагает, при расположении одиночного узла в толще железы, выполнять экономную резекцию, когда неизменённая ткань снимается в виде «плаща» с узла [6].

Сторонники второго, «радикального», подхода предлагают, в большинстве случаев, два варианта операций при узловом (многоузловом)- зобе: при наличии одного узла - гемитиреоидэктомия, при наличии многоузлового зоба (даже при

4

узлах в одной доле) - тиреоидэктомия [95]. Сторонники радикальных операций указывают на возрастающую частоту рака, в том числе и микрокарцином. По данным литературы, рак диаметром менее 1 см на фоне зобноизмененной ткани щитовидной железы встречается в 2,8 - 35,6%% наблюдений [10, 11, 79, 146]. В

структуре онкологической заболеваемости РФ, рак ЩЖ не превышает 2,5% , по данным на 2005 год [58]. Так же необходимо отметить, рост частоты встречаемости рака ЩЖ среди узлового зоба после аварии на Чернобыльской атомной станции [139]. Ряд авторов придерживаются ещё более радикального подхода - экстирпацию щитовидной железы стали производить не только при онкологических заболеваниях, но и при аутоиммунных и даже узловом коллоидном эутиреоидном зобе. Так В.Э. Ванушко, В.В. Фадеев (2011) рекомендуют при коллоидных узлах обеих долей выполнять тиреоидэктомию, при коллоидных узлах одной доли - гемитиреоидэктомию. Ссылаясь на то, что помимо основных узлов в ткани есть «зобные изменения» - служащие причиной обязательного рецидива [20, с. 13-14]. Тогда возникает закономерный вопрос, почему авторы рекомендуют выполнять гемитиреоидэктомию при узлах в одной доле? Исходя из их логики, необходимо выполнить тиреоидэктомию, так как зобные изменения ткани есть и в визуально интактной доле. Трудно представить, что «зобные изменения» локализуются только в одной доле. Сомнительно, что узловой (многоузловой) коллоидный зоб требует такого бескомпромиссного подхода. Тем более сами же авторы указывают, что патологическое значение коллоидных узлов сомнительно [20, с. 14].

На наш взгляд, коллоидные узлы у пожилых не должны быть показанием к операции, если нет компрессионного синдрома или функциональной автономии узлов.

При анализе литературы можно сделать вывод: подавляющее большинство зарубежных авторов склоняется к выполнению тиреоидэктомии при узловом зобе. Такая радикальность объясняется стремлением избежать рецидива заболевания [100], онкологической настороженностью, и тем, что уровень общехирургических послеоперационных осложнений ненамного выше, в сравнении с органосохраняющими операциями [35, 27, 130, 144, 167, 176, 193, 195, 199, 215, 216]. Авторами указывается на больший процент транзиторного гипопаратиреоза после тиреоидэктомии [130, 144, 216]. Однако, так же при анализе литературы можно сделать вывод: большинство исследователей, предлагающих выполнять

тиреоидэктомию, не учитывают, наличие сопутствующей патологии, которая зачастую не позволяет достичь компенсации послеоперационного гипотиреоза, не учитывается возраст больного, влияние операционной травмы на состояние других органов и систем [44, 64]. Удаляя всю железу, надо помнить о функции щитовидной железы в регуляции обмена кальция посредством тиреокальцитонина, что в таком случае она отсутствует. Поскольку кальцитонин преимущественно синтезируется С-клетками щитовидной железы.

Однако, есть сторонники более щадящего подхода [49]. Эти авторы придерживаются индивидуального подхода при узловом зобе. Указывая, что выбор тактики оперативного лечения должен быть индивидуален, определяется конкретной патологией ЩЖ, сопутствующими заболеваниями, возрастом, полом, и т.д. [4, 5, 54, 60, 80]. Ряд авторов считает, что риск рецидива заболевания преувеличен [31, 49]. Одним из веских аргументов в пользу выполнения тиреоидэктомии, при любой узловой патологии, является риск развития рецидива заболевания. Однако количество рецидивных случаев, требующих оперативного вмешательства, или количество рецидивов, снижающих продолжительность жизни и качество жизни пожилого пациента, до конца не оценена.

Существует и четвёртый подход, он заключается в сдержанно-выжидательной тактике и отказе от оперативного лечения. К негативной стороне такой тактики ведения пожилых пациентов можно отнести следующее:

- При увеличении сроков наблюдения и консервативного лечения до десяти лет и более возможность выполнения органосохраняющих операций уменьшается более чем в 2,5 раза, а травматичность возрастает;

- в 4,5% случаев требуется экстренное оперативное вмешательство для предупреждения развития витальных осложнений [80];

- увеличение числа запущенных форм рака ЩЖ [43, 93];

- длительное наблюдение за пациентами с узловой патологией приводит к увеличению количества шейно-загрудинной локализации узлов, что в свою очередь влечёт увеличение количества осложнений вдвое [42, 80];

- увеличение пожилого контингента с полиморбидным статусом, когда хирургическое лечение сопряжено с высоким риском [102];

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Данилов, Николай Васильевич, 2014 год

Список литературы

1. Агеев, И.С. Онкологические и эндокринологические подходы к диагностике и лечению раннего рака щитовидной железы в условиях зобной эндемии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.14/ Агеев Иван Степанович. - М., 1989. - 51 с.

2. Александров, Ю.К. Морфологические и ультразвуковые особенности рецидивного узлового зоба / Ю.К. Александров, Е.А. Павлова, Ю.Н. Агапитов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятого (одиннадцатого) Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С. 27-32.

3. Алиев, 3.0. Узловые эутиреоидные образования щитовидной железы: распространенность, диагностика и лечение / З.О. Алиев, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятого (одиннадцатого) Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С. 20-21.

4. Амирова, Н.М. Тактика и объём операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27 / Амирова Надира Мухтеремовна. - Саратов, 1996. - 32 с.

5. Аристархов, В.Г. Проблема выбора лечения при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы / В.Г. Аристархов В.Г., Ю.Б. Кирилов, Е.А. Строев. - Рязань: РязГМУ, 1998. - 121 с.

6. Аристархов, В.Г. Хирургическая тактика при узловом зобе в йоддефицитном регионе / В.Г. Аристархов, Д.А. Пузин, Е.А. Страхов // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии / под ред. проф. В.Г. Аристархова. - Рязань, 2007. - С. 18 - 22.

7. Аристархов, Р.В. Что лучше при АИТ? Ожидание гипотиреоза у больных, или проведение лазеротерапии с целью не допустить его? // Р.В. Аристархов, Ю.Б. Кирилов, М.В. Хашумов // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии / под ред. проф. В.Г. Аристархова. - Рязань, 2007. - С. 28-32.

8. Брейдо, И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И.С. Брейдо. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 336 с.

9. Валдина, Е.А Некоторые особенности клинического течения рака щитовидной железы у пожилых / Е.А. Валдина // Клиническая геронтология. - 1997. - №.1. - С. 30 - 34.

10. Валдина, Е.А. Заболевание щитовидной железы (Хирургические аспекты) / Е.А. Валдина. - М.,1993. - 223 с.

11. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы / П.С. Ветшев [и др.] // Хирургия. - 1998. - №2. -С. 4 - 8.

12. Галкин, P.A. Пути снижения частоты узлового и смешанного зоба / P.A. Галкин, И.И. Стрельников // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Саранск, 1997. - С.72-73.

13. Гендлин, Г.Е. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения / Г.Е. Гендлин, Е.В. Самсонова, О.В. Бухало // Сердечная недостаточность. - 2004. - Т. 15, №2. -С.74 - 80.

14. Герасимов, Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России (лекция) / Г.А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. - 1996. - Т.42, №1. -С. 30-34.

15. Гончарова, O.A. Кардиальная патология на фоне нераспознанного гипотиреоза / O.A. Гончарова // Очерки клинической эндокринологии / под ред. проф. Ю.И. Караченцева. - Харьков, 2011. - С. 127-130.

16. Гребнев, А.Г. Прогнозирование, профилактика и оптимизация лечения послеоперационного гипотиреоза у пациентов с диффузной токсической и узловыми формами зоба: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Гребнев Андрей Георгиевич. - Пермь,2006. - 125 с.

17. Гульчий, Н.В. Шейно-загрудинный зоб / Н.В. Гульчий, А.Б. Олейник, И.Л. Аветисьян // Очерки клинической эндокринологии / под ред. Ю.И. Караченцева. - Харьков, 2011. - С. 520 - 523.

18. Данные Росстата о демографической ситуации в РФ. По материалам конференции «Семья, дети и демографическая ситуация в России». [Электронный ресурс] - М.,2012, - Режим доступа: http://www.gks.ru/.

19. Данные Росстата о демографической ситуации в РФ. По материалам конференции «Семья, дети и демографическая ситуация в России». [Электронный ресурс] - М.,2014 - Режим доступа: http://www.gks.ru/.

20. Дедов, И.И. Эндокринная хирургия / под ред. И.И. Дедова, Н.С. Кузнецова, Г.А. Мельниченко. - М.: Литтера, 2011. - 352 с.

21. Демидов, В.П. Ранний рак щитовидной железы / В.П. Демидов, З.В. Гольберт // Ранняя онкологическая патология. - М.: Медицина, 1985. - С. 112-140.

22. Диагностика и лечение узлового зоба: методические рекомендации / И.И. Дедов [и др.].-М., 2001.-69 с.

23. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: рекомендации ВНОК и ВНОА // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - №4 (Прил.). - 79 с.

24. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: рекомендации РКО, ВНОА и АССХ // Российский кардиологический журнал. - 2013. - Т.4, №102 (Прил. 3).-100 с.

25. Диагностика и хирургическое лечение рецидивного зоба / И.А. Шухгалтер

[и др.] // Хирургия. - 1990. - №4. - С. 35 - 41.

26. Диагностика, лечение и профилактика послеоперационного рецидивного

узлового зоба / В. А. Черкасов [и др.] // Хирургия. - 2004 .-N4.-0. 20-23 .

27. Долидзе, Д. Д. Особенности дооперационного инструментального обследования больных с заболеваниями щитовидной железы / Д.Д. Долидзе // Анналы хирургии. - 2004. - №6. - С. 53 - 56.

28. Донюков, А.И. Репаративные возможности щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите / А.И. Донюков, С.П. Донюкова, Е.А. Хобочева // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии / под ред. проф. В.Г. Аристархова. - Рязань, 2007. - С. 66 - 69.

29. Евменова, Т.Д. Повторные вмешательства при рецидивном зобе / Т.Д. Евменова, М.И. Козлов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVIII Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Ижевск, 2009. - С. 323 - 325.

30. Евменова, Т.Д. Пути повышения эффективности хирургического лечения узлового коллоидного зоба / Т.Д. Евменова, H.H. Константинова, О.Г. Шайдулина // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы десятого (двенадцатого) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 155- 156.

31. Евменова, Т.Д. Щадящий подход к объему операций на щитовидной железе

в условиях эндемии и промышленной загрязненности / Т.Д. Евменова. -Кемерово, 2001.- 147 с.

32. Журбина, A.A. Выбор оперативного вмешательства при послеоперационном зобе у больных с раним рецидивом / A.A. Журбина, Г.А. Булвштейн // Онкохирургия. - 2014. - Т.5, №6. - С. 129 - 130. - (Содерж. журн.: Сборник Тезисов 2-го Междисциплинарного конгресса по заболеваниям огранов головы и шеи. Медицина 21-го века «Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи» 27 -29 мая 2014 года, Москва, РАГСиХ, Проспект Вернадского, 84).

33. Заривчацкий, М.Ф. Тиреотоксикоз у больных старших возрастных групп / М.Ф. Заривчацкий, С.А. Блинов, С.А. Денисов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XIX Рос. симп. с междунар участием по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2010. - С . 124126.

34. Изучение качества жизни с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы / С.Р. Гилеревский [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2001. - №3. - С. 58 - 72.

35. Калинин, А.П. Хирургическая эндокринология: руководство /А.П. Калинин, H.A. Майстренко, П.С. Ветшев. - СПб.: Питер, 2004. - 960 с.

36. Качество жизни как критерий успешной терапии больных хронической сердечной недостаточностью / P.A. Либис [и др.] // Русский медицинский журнал. — 1999. - Т. 7, № 2. - С. 84 - 87.

37. Кирилов, Ю.Б. Эндокринной хирургии в Рязани 15 лет / Ю.Б. Кирилов, М.В. Хашумов // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии / под ред. проф. В .Г. Аристархова. - Рязань, 2007. - С. 12-18.

38. Клиника, диагностика и лечение шейно-загрудинного зоба / М.Ф. Заривчацкий [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVIII Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Ижевск, 2009. - С. 80 - 81.

39. Клиническая эндокринология: руководство для врачей / под ред. Н.Т. Старковой. - 3-е изд., перераб., доп. - СПб.: Питер, 1996. - 576 с.

40. Коваленко, Ю.В. Послеоперационный рецидивный узловой нетоксический

зоб /Ю.В. Коваленко // Избранные лекции, тезисы докладов, презентации на международных конгрессах Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и онкологии в 2003-2012 гг. / под ред. А.Ф. Романчишена. -СПб., 2012.-С.60.

41. Корнеев, C.B. Хирургическое и комбинированное лечение рака щитовидной железы у пожилых больных / C.B. Корнеев, A.B. Бельков, Е.С. Селиванов // Клиническая геронтология. - 2005. - Т. 11, № 3. - С. 8 - 12.

42. Кузьмичёв, A.C. Возрастные аспекты узлового зоба / A.C. Кузьмичёв // Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы 4-го Всерос. конгр. эндокринологов. - СПб., 2001. - С. 325.

43. Кузьмичёв, A.C. Результаты хирургического лечения узловых заболеваний щитовидной железы у больных старческого / A.C. Кузьмичёв, А.Ф.

Романчишен, A.A. Богатиков // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVII Рос. симп. с междунар. участием по хирургической эндокринологии. - Пермь, 2008. — С. 125-127.

44. Куликова, В.В. Дисфункции щитовидной железы у пожилых: руководство для врачей / В.В. Куликова. - Н. Новгород: Издательство НГМА, 2007. -108 с.

45. Курихара, X. Оперативное лечение болезни Грейвса: суперсубтотальная резекция щитовидной железы / X. Курихара // Вестн. хирургии им. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 3. - С.28 - 30.

46. Левина, Л.И. Поражение сердца при первичном гипотиреозе // Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях / Л.И. Левина. - Л., 1989. -Гл.З. - С. 112- 131.

47. Левина, Л.И. Поражение сердца при тиреотоксикозе // Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях / Л.И. Левина. - М., 1989. - Гл. 2. - С.62-112.

48. Лесняк, О.М. Остеопороз / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. - 2-е изд.,перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272 с.

49. Меньков, A.B. Оптимизация результатов хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы: автореферат дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.17 / Меньков Андрей Викторович. - Н.Новгород,2011. -с. 48.

50. Метаболизм костной ткани при синдроме тиреотоксикоза / Л.В. Сипина [и др.] // Остеопороз и остеопатии - 2003.- №1. - С. 31 - 34.

51. Минеральная плотность костной ткани и показатели костного метаболизма у женщин в менопаузе с субклиническим тиреотоксикозом различного генеза / Ж.Е. Белая [ и др.] // Остеопороз и остеопатии. - 2006. - № 1. - С. 1317.

52. Минеральная плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника и шейки бедра у пациентов из эпидемиологической выборки г. Москвы / Т.В. Спиртус [и др.] // Клиническая ревматология. -1997. - № 3. - С. 31-37.

53. Михайлов, Е.Е. Распространенность переломов позвоночника в популяционной выборке лиц 50 лет и старше / Е.Е. Михайлов, Л.И Беневоленская, Н.М. Мылов // Остеопороз и остеопатии. - 1997. - № 3. - С. 20-27.

54. Морфометрический анализ щитовидной железы при различных объемах её резекции /Л.В. Павлов [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 1997. - №1. -С. 34-36.

55. Национальные рекомендации ВНОК 2011 года по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10, №6, прил. 3. -28 с.

56. Новик, A.A. Исследование качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова / под ред. Ю.Л. Шевченко. -2-е изд. - М.:ЗАО «ОЛМА Медиа групп», 2007. - 320 с.

57. Ногучи, Ш. Влияние регионарных метастазов на прогноз при папиллярном раке щитовидной железы / Ш. Ногучи // Избранные лекции, тезисы докладов, презентации на междунар. конгр. Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и онкологии в 2003-2012 гг. / под ред. А.Ф. Романчишена. - СПб., 2012. - С. 15 - 17.

58. Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чисова, М.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 с.

59. Онкология: национальное руководство. Приложение на компакт-диске [Электронный ресурс] / под. ред. В.И. Чисова, М.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1электрон. опт. диск (CD-ROM).

60. Опасности и осложнения при операциях на щитовидной железе / С.А. Денисов [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVI Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Саранск, 2007. - С.75 - 77.

61. Опыт хирургического лечения послеоперационного рецидивного зоба / А.П. Медведев [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии:

материалы XVI Рос. сими, по хирургической эндокринологии. - Саранск, 2007.-С. 149-151.

62. Оценка встречаемости аллельных вариантов гена рецептора кальцитонина у женщин со сниженной МПК при гипоэстрогенемии / М.В. Асеев [и др.] // Остеопороз и остеопатии. - 2007 - № 3. - С. 2 - 3.

63. Очерки клинической эндокринологии / под ред. Ю.И. Караченцева [и др.]. -Харьков, 2011.-608 с.

64. Петунина, H.A. Особенности диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы у пожилых / H.A. Петунина // Проблемы эндокринологии. - 2008. - Т.54, №3. - С. 36 - 42.

65. Письменный, В.И. Предоперационная подготовка онкологических больных с патологией сердечно-сосудистой и эндокринной систем / В.И. Письменный, А.Ю. Чуйкова, И.В. Письменный // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятнадцатого Рос. симп. с междунар. участием. - Челябинск, 2010. - С. 268 - 271.

66. Пищугина, A.B. Отдаленные результаты лечения доброкачественной

узловой патологии щитовидной железы / A.B. Пищугина, Н.Б. Гольдщлак, H.A. Белякова // Избранные лекции, тезисы докладов, презентации на международных конгрессах Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и онкологии в 2003-2012 гг. / под ред. А.Ф. Романчишена. -СПб., 2012.-С. 62.

67. Повторные операции на щитовидной железе при узловом зобе: причины и профилактика / П.С. Ветшев [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы одиннадцатого (тринадцатого) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - СПб., 2003. - С. 64-68.

68. Послеоперационный гипотиреоз и динамика показателей интерлейкинов / В.А. Белобородов [и др.] // Материалы IV Всерос. тиреоидологического конгр. -М., 2007. - С. 15.

69. Послеоперационный рецидив узлового зоба / В.Г. Петров [и др.] //

Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2010.

- С. 246 - 249.

70. Приступюк, A.M. Проблема узла в щитовидной железе / A.M. Приступюк // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы второго Украинско-Российского симп. - Харьков, 2011. - С. 359 - 363.

71. Причины и профилактика узлового зоба / A.M. Шулутко [и др.] //

Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000.

-С. 479-482.

72. Профилактика рецидивов заболевания и гипотиреоза при хирургическом лечении больных с узловыми формами зоба / М.П. Черенько [и др.] // Клиническая хирургия. - 1988. - №5. - С. 25 - 27.

73. Пузин, Д.А. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом: дис. ... канд. мед. наук.: 14.00.27 / Пузин Денис Анатольевич. - Рязань, 2007. -131 с.

74. Рак щитовидной железы в эндемическом очаге Амурской области / И.П. Володченко [и др.] // Материалы десятого Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 105-106.

75. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова [и др.] // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. - № 2. - С. 3-7.

76. Распространенность патологии щитовидной железы среди жителей г. Озерска в отдаленные сроки после техногенного облучения йодом-131в детском возрасте / В.А. Привалов [и др.] // Тез. докл. девятого Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С. 297-304.

77. Рецидив солитарных и полинодозных форм эутиреоидного зоба / C.B.

Яйцев [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -

Самара, 1994. - С. 264-267.

78. Романчишен, А.Ф. Послеоперационное кровотечение в ложе щитовидной железы: новые методы профилактики / А.Ф. Романчишен, И.Ю. Ким, Г.Г.

Бестаева // Избранные лекции, тезисы докладов, презентации на междунар. конгр. Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и онкологии в 2003-2012 гг. / под ред. А.Ф. Романчишена - СПб., 2012. - С. 72.

79. Романчишен, А.Ф. Хирургическая тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций / А.Ф. Романчишен, Е.С. Романчишена // Проблемы эндокринологии. - 1992. - № 5. - С. 27 - 29.

80. Романчишен, А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желёз / А.Ф. Романчишен. - СПб.: ИПК «Вести», 2009. - 648 с.

81. Романчишен, А.Ф. Послеоперационный рецидивный зоб: причины, показания и результаты хирургического лечения / А.Ф. Романчишен, А.Л. Акинчев // Онкохирургия. - 2014. - Т.5, № 6. - С. 128 - 129. - (Содерж. журн.: Сборник Тезисов 2-го Междисциплинарного конгресса по заболеваниям огранов головы и шеи. Медицина 21-го века «Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи» 27 -29 мая 2014 года, Москва, РАГСиХ, Проспект Вернадского, 84).

82. Рожинская, Л.Я. Остеопороз: актуальная проблема / Л.Я. Рожинская // Современные аспекты фармакотерапии эндокринных заболеваний: сборник избранных научно-медицинских статей журнала «Фарматека». - М., 2013. -С. 272-288.

83. Рыбаков, С.И. Рак щитовидной железы (Клинические лекции) / С.И. Рыбаков. - Полтава: ООО «АСМИ», 2012. - 572с.

84. Славина, Л.С. Поражение сердца и сосудов при заболеваниях желёз внутренней секреции / Л.С. Славина // Болезни сердца и сосудов: в 4 т. / под ред. Е.И. Чазова.-М.: Медицина, 1992. - Т.4. - С. 139 - 180.

85. Слесаренко, С.С. Диагностика и лечение рецидивного узлового зоба / С.С.

Слесаренко, Н.М. Амирова, Н.И. Базин // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Саранск, 1997. - С. 267 - 268.

86. Смирнова, Е.Н. Проблемы оптимизации заместительной терапии при первичном гипотиреозе / Е.Н Смирнова, И.А Русинова // Современные

аспекты хирургической эндокринологии: материалы второго Украинско-Российского симп. - Харьков, 2011. - С. 398 - 402.

87. Сравнительная оценка методов исследования при аденомах щитовидной железы / П.С. Ветшев [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы десятого (двенадцатого) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 92-94.

88. Сыч, Ю. Заболевания щитовидной железы у пожилых / Ю. Сыч, Г. Мельниченко // Врач. - 2005. - № 3. - С. 30 - 32.

89. Терещенко, И.В. Алгоритм подбора заместительной терапии после операции на щитовидной железе в раннем сроке / И.В. Терещенко // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы второго Украинско-Российского симп. - Харьков, 2011. - С. 415 - 421.

90. Толстокоров, A.C. Послеоперационный рецидивный узловой (многоузловой) нетоксический зоб / A.C. Толстокоров, Ю.В. Коваленко, Е.М. Гоч // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятнадцатого Рос. симп. с междунар. участием. - Челябинск, 2010.-С. 365 -369.

91. Узловой зоб (диагностика, тактика лечения) / А.Н. Бубнов [и др.]. - СПб., 1997.-95 с.

92. Фадеев, В.В. Перспективы направления заместительной терапии гипотиреоза / В.В. Фадеев // Consilium-medicum [эндокринология]. - 2011. -Т. 13, № 12.-С. 75 -22.

93. Хазиев, В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения узловой патологии щитовидной железы /В.В. Хазиев. // Сборник лекций и тезисов сорок девятой ежегодной науч.-практ. конф. с междунар. участием «Эндокринология в Украине медицинские проблемы и практические решения». - Харьков, 2005. - С. 54 - 60.

94. Хирургическое лечение узловых заболеваний щитовидной железы в свете ближайших и отдаленных результатов / Ю.Т. Цуканов [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы седьмого

(девятого) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Липецк, 1998. -С. 246-249.

95. Хэйра, Д. С. Заболевания щитовидной железы у пожилых людей / Д.С. Хэйра, Д.А. Франклин // Лечащий врач. - 1999. - № 10. - С. 10 - 16.

96. Черенько, С.М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения: монография / С.М. Черенько. -Киев:ТОВ «ВПК» «Експресс-Полиграф» , 2011. - 148 с.

97. Черенько, С.М. Проблема узлового зоба в свете современных клинических рекомендаций / С.М. Черенько. - Киев, 2012. - 8 с.

98. Шабалин, A.B. Щитовидная железа: гериатрические аспекты / A.B. Шабалин [и др.] // Клиническая геронтология. - 2004. - Т. 10, №1. - С. 27-32.

99. Шилова, М.И. Хирургическое лечение больных высокодифференцированным раком щитовидной железы начальных стадий: дис. ... кан. мед. наук: 14.01.27, 14.01.14 / Шилова Маргарита Ивановна. -Рязань, 2010.- 142 с.

100. Шулутко, A.M. Современные принципы диагностики и лечения узлового зоба / A.M. Шулутко, В.И. Семиков, И.О. Куликов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы десятого (двенадцатого) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 429 - 430.

101. Шустов, С.Б. Особенности гемодинамики при нарушениях функции щитовидной железы / С.Б. Шустов, В.А. Яковлев, В.В. Яковлев // Клиническая медицина. - 2000. - Т.78, № 8. - С. 61 - 65.

102. Щёголев, A.A. Методика проведения и критерии оценки эффективности чрескожной этаноловой деструкции коллоидного пролиферирующего эутиреоидного зоба / А.А Щёголев, О.Б. Когут, A.A. Ларин // Онкохирургия. - 2014. - Т.5, №6. - С. 131 - 132. - (Содерж. журн.: Сборник Тезисов 2-го Междисциплинарного конгресса по заболеваниям огранов головы и шеи. Медицина 21-го века «Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи» 27 -29 мая 2014 года, Москва, РАГСиХ, Проспект Вернадского, 84).

103. Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты / А.И. Кубарко [и др.] / под ред. А.И. Кубарко , S. Yamashita. - Минск; Нагасаки, 1998. - 368 с.

104. Эрдес, Ш. Обращение ВОЗ по поводу декады заболеваний костей и суставов / Ш. Эрдес // Остеопороз и остеопатии. - 2000. - № 2. - С. 2—3.

105. A consensus report of the role of serum thyroglobulin as a monitoring method for low-risk patients with papillary thyroid carcinoma / E.L. Mazzaferri [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol.88. - P. 1433 -1441.

106. Accuracy fine-needle aspiration biopsy of the thyroid combained with evalution clinical and radiological factors / J. Carillo [et al.] // Otolaryngol. Head neck Surg.-2000.-Vol. 122. - P.917 - 921.

107. Accuracy of fine-needle aspiration biopsy for predicting neoplasm or carcinoma in thyroid nodules 4 cm or large / S. Pinchot [et.al.] // Arch. Surg. - 2009. -Vol.144.-P. 649-655.

108. Adequacy and diagnostic accuracy of aspiration vs capillary fine-needle thyroid biopsies / G. Carvalio de [et al.] // Endocr. Patol. - 2009. - Vol. 20. - P. 204 -208.

109. Age is no contraindication to thyroidsurgery / R. Bliss [et al.] // Age and Ageing. - 1999. - Vol.28, N4. - P.363-366.

110. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data / T.G. Weiser [et al.] // Lancet. - 2008. - Vol. 372. - P. 139 -144.

111. Al-Abadi, A.C. Subclinical thyrotoxicosis / A.C. Al-Abadi // Postgrad Med. J. -2001. - Vol. 29, N 7. - P. 220 - 228.

112. Analysis and prevention of recurrent goiter / J.L. Kraimps [et al.] // Surg. Gynecol. Ostet. - 1993. - Vol.176, N 3. - P. 319 - 322.

113. Anaplastic Thyroid Cancer: A Review of Epidemiology, Pathogenesis, and Treatment / Govardhanan Nagaiah [et al.] // J. Oncol.- 2011.- URL: Published online Jun 12,2011.

114. Bennedback, F.N. Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary cold

thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three

injections / F.N. Bennedback, L. Flegedus // Thyroid. - 1999. - Vol.9, №3. - P. 225-233.

115. Bilateral subtotal thyroidectomy versus hemithyroidectomy plus subtotal

resection (Dunhill procedure) for benign goiter: long-term results of a prospective, randomized study / N. Rayes [et al.] // World J. Surg. - 2013. -Vol.37, N1.-P. 84-90.

116. Biochemistry, cellular and molecular biology, and physiological roles of the iodothyroninselenodeiodinases / A.C. Bianco [et al.] // The Journal of Endocrine Review. - 2002. - Vol. 23. - P. 38—89.

117. Biondi, B. Benefits of thyrotropin suppression versus the risks of adverse effects in differentiated thyroid cancer / B. Biondi, D.S. Cooper // Thyroid. - 2010. -Vol.20, N2.-P. 135 - 146.

118. Bone disease in thyrotoxicosis / P. Amaresh Reddy [et al.] // Indian Journal of Medical Research. - 2012. - Vol.135, N3. - P. 277-286.

119. Bone mass in totally thyroidectomized patients. Role of calcitonin deficiency and exogenous thyroid treatment / D.C. Gonzalez [et al.] // Acta. Endocrinol. (Copenh).-1991.-Vol.124, N5.-P. 521 -525.

120. Broecker, M. Thyroid nodules in recurrent multinodular goiters are predominantly polyclonal / M. Broecker, A. Zint, H. Schatz // J. Endocrinol. Invest. - 1998. - N21. - P. 380-385.

121. Broulik, P. Calcitonin and his role in regulation of calcium-phosphate metabolism / P. Broulik // Cas. Lek. Cesk. - 2010. - Vol. 149, N6. - P. 285 - 287.

122. Buchanan, M.A. Thyroid auto-antibodies, lymphocytic infiltration and the development of post-operative hypothyroidism following hemithyroidectomy for non-toxic nodular goiter / M.A. Buchanan, D. Lee // J. R. Coll. Surg. Edinb. -2001. - Vol.46, N2. - P. 86-90.

123. Cappelli, C. Bone density and mineral metabolism in calcitonin-deficiency patients / C. Cappelli // Minerva Endocrinol. - 2004. - Vol.29, N1. - P. 1 - 10.

124. Cardiac effects of long term thyrotropin-suppressive therapy with levothyroxine / B. Biondi [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1993. - Vol.77, N2. - P. 334338.

125. Cattaneo, F. Goiter and nodular thyroid disease: clinical guidelines for diagnosis and treatment (Waiting? Hormone therapy? Surgery? Radioiodine?) / F. Cattaneo, U. Burgi, B. Mueller // Ther. Umsch. - 1999. - Vol.56, №7. - P.356 - 363.

126. Changes in adenylyl cyclase isoforms as a mechanism for thyroid hormone modulation of cardiac beta-adrenergic receptor responsiveness / K. Ojamaa [et al.] // Metabolism. - 2000. - Vol.49, N2. - P.275 - 279.

127. Chao, T.C. Reoperative thyroid surgery / T.C. Chao, L.B. Jeng, J.D. Lin // World J. Surg. - 1997. - Vol.21, №6. - P. 644-647.

128. Chiovato, L. Thyroid disease in the Elderly / L. Chiovato, S. Marrioti, A. Pinchera // Balliere's Clinical Endocrinology and Metabolism. - 1997. -Vol.11, N2.-P. 251-270.

129. Clinical utility of laboratory testing in women with osteoporosis / S.A. Jamal [et al.] //J. Osteoporosis International.-2005.-Vol.16, N5.-P. 534-540.

130. Comparison of total thyroidectomy, bilateral subtotal thyroidectomy and Dunhill operations in the treatment of benign thyroid disorders / Y. Albayrak [et al.] // Minerva Chir. - 2011. - Vol.66, N3. - P. 189 - 195.

131. Comprasion of fine-needle-non-aspiration with fine-needle aspiration technique in hecytologic studies of thyroid nodules / S. Haddadi-Nezhad [et al.] // Endocr. Patol. - 2003. - Vol.14, N4. - P. 569 - 373.

132. Delbridge, L. Total thyroidectomy for bilateral benign multinodular goiter: effect

of changing practice / L. Delbridge, A.L Guinea, T.S. Reeve // Arch. Surg. -1999. -Vol.134, N12. - P. 1389 - 1393.

133. Demystifying the myths of ageing. World Health Organization 2008. Edited by Anna Ritsatakis Access ad: URL: http:// www.euro.who.int / data / assets / pdfjile / 0006/ 98277/ E91885.pdf.

134. Detecting and defining hypothyroidism after hemithyroidectomy / H.G. Piper [et al.] // Am. J. Surg. - 2005. - Vol.189, N5. - P. 587.

135. Dinesh Kumar Dhanwal Thyroid disorders and bone mineral metabolism / Kumar Dhanwal Dinesh 11 Indian journal of Endocrinology and Metabolism. — 2011. — Vol.15, N6.-P. 107-112.

136. Effect of calcitonin deficiency on bone density and bone turnover in totally thyroidectomized patients / P. Schneider [et al.] // J. Endocrinol. Invest. - 1991. -Vol.14,N11.-P. 935-942.

137. Effects of thyroid status on bone metabolism: a primary role for thyroid stimulating hormone or thyroid hormone? / T.M. Galliford // Minerva Endocrinol. - 2005. -Vol.30, N4. - P. 237 - 246.

138. Emmertsen, K. Medullary thyroid carcinoma and calcitonin / K. Emmertsen // DanMedBull. - 1985. - Vol.32, N1. - P. 28 - 31.

139. Epidemiology of thyroid disturbances after the Chernobyl disaster / R.V. Aristarkhov [et al.] // Materials of Italian-Russian conference in oncology & endocrine surgery. - Spoleto, 2010. - P. 15-16.

140. Ethnic differences in bone density and hip axis length in Singapore / S.L. Low [et al.] // Osteoporosis Int. — 2000. - Vol.11 (Suppl. 2). —P. 75.

141. Expression of thyrotropin receptor on clonal osteoblast-like rat osteosarcoma cells / M. Inoue [et al.] // J. Thyroid. - 1998. - Vol.8. - P. 1059—1064.

142. Expression of type 2 iodothyroninedeiodinase in human osteoblast is stimulated by thyrotropin / T. Morimura [et al.] // Endocrinology. - 2005. - Vol.146, N4. -P.2077 - 2084.

143. Feldkamp, J. Subclinical hyperthyroidism / J. Feldkamp // Dtsch. Med. Wochenschr. -2013.- Vol. 138, N42. - P. 2146 - 2150.

144. Five-year follow-up of a randomized clinical trial of total thyroidectomy versus Dunhill operation versus bilateral subtotal thyroidectomy for multinodular nontoxic goiter / M. Barczynski [et al.] // World. J. Surg. - 2010. - Vol.34. - P. 1203-1213.

145. Gal, L. Strategy for thyroid surgery based on results of preoperative cytology and

intraoperative frozen section histology / L. Gal, T. Solymosi, G. Lukacs // 36-th World Congress of Surgery. - Lisbon (Portugal), 1995. - N788. - P. 197.

146. Gharib, H. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease / H. Gharib, E.L. Mazzaferri // Annals of Internal Medicine. - 1998. - Vol.128, N5.-P. 386-394.

147. Guyatt, G. Issues in quality-of-life measurement in clinical trials / G. Guyatt, D. Feeny, D. Patrick // Control Clin. Trials. - 1991. - Vol.12 (Suppl.4). - P. 81 -90.

148. Helfand, M. Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force / M. Helfand // J. Annual Internal Medicine. - 2004. - Vol.140, N2. - P. 128—141.

149. High prevalence of iatrogenic hyperthyroidism in elderly patients with atrial fibrillation in an anticoagulation clinic / S.K. Krishnan [et al.] // Mo. Med. -2011. - Vol.108, N4. - P.280 - 283.

150. High incidence of multinodular toxic goiter in the elderly population in a low iodine intake area vs. high incidence of Graves' disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland / P. Laurberg [et al.] // Journal of Internal Medicine. - 1991.-Vol.229, N5.-P. 415 -420.

151. Hypothyroidism following partial thyroidectomy / M. Vaiman [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2008. - Vol.138, N1. - P. 98-100.

152. James-Griffin, E. Text Book Endocrine Physiology Fifth Edition / E. James-Griffin, M.D.R. Sergio, D.V.M. Ojeda - Oxford: University press, 2004. -444 p.

153. Kahaly, G.J. Thyroid Hormone Action in the Heart / G.J. Kahaly, W. H. Dillmann // Endocrine Society. - 2005. - Vol.26, N5. - P. 704 - 728.

154. Klein, I. Thyroid hormone and the cardiovascular system / I. Klein, K. Ojamaa // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol.344, N7. - P. 501 - 509.

155. Klein, I. Thyroid hormone: targeting the vascular smooth muscle cell / I. Klein, K. Ojamaa // Circ. Res. - 2001. - Vol.88, N3. - P. 260 - 261.

156. Klein, I. Thyroid hormone-targeting the heart / I. Klein, K. Ojamaa // Endocrinology. - 2001. - Vol.142, N1. - P. 11 - 12.

157. Kutev, N. Subtotal resection of thyroid gland -optimal method for threatment of Bazedov disease / N. Kutev, R. Petkov, N. Irumov // Prognosis. Khirurgiia (Sofia). - 2007. - N3. - P. 9 - 13.

158. Ladenson, P.W. The heart and thyroid disease / P.W. Ladenson // Mt. Sinai J. Med. - 1996.-Vol.63, N2.-P.l 18- 125.

159. Lang, B.H. Total thyroidectomy for multinodular goiter in the elderly / B.H. Lang, C.Y. Lo //American Journal of Surgery. - 2005. - Vol.190, N3. - P. 418423.

160. Longitudinal study of bone loss after thyroidectomy and suppressive thyroxine therapy in premenopausal women / G. Pioli [et al.] // Acta. Endocrinol. (Copenh). - 1992 . - Vol.126, N3. - P. 238 - 242.

161. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons / C.T. Sawin [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331, N19. -P. 1249- 1252.

162. Management of atrial fibrillation in the post-thyrotoxic state / H.K. Nakazawa [et al.] // Am. J. Med. - 1982. - Vol.72, N6. - P. 903 - 606.

163. Meier, C. Restoration of euthyroidism accelerates bone turnover in patients with subclinical hypothyroidism: a randomized controlled trial / C. Meier, M. Beat, M. Guglielmetti // Osteoporosis International. - 2004 - Vol.15, N209.-P. 16.

164. Meko, J. Large cystic/solid thyroid nodules: a potential false-negative fine-needle aspiration / J. Meko, J. Norton // Surgery. - 1995. - Vol.118, N6. - P. 996-1004.

165. Metformin administration was associated with a modification of LH, prolactin and insulin secretion dynamics in women with polycystic ovarian syndrome / E. Billa [et al.] // Gynecol. Endocrinol. - 2009. - Vol.25, N7. - P. 427 - 434.

166. Mirzaei, S. Possible effect of calcitonin deficiency on bone mass after subtotal thyroidectomy / S. Mirzaei // Acta. Med.Austriaca. - 1999. - Vol.26, N1. - P. 29 -31.

167. Moalem, J. Treatment and prevention of recurrence of multinodular goiter: an evidence-based review of the literature / J. Moalem, I. Suh, Q.Y. Duh // World Surg.-2008.-Vol.32, N7.-P. 1301 - 1312.

168. Morbidity in patients on L-thyroxine: a comparison of those with a normal TSH to those with a suppressed TSH / G.P. Leese [et al.] // Clin. Endocrinol. - 1992. -Vol.37, N6.-P. 500-503.

169. Moretti, F. Molecular pathogenesis of thyroid nodules and cancer / F. Moretti, S. Nanni, A. Pontecorvi // Baillieres Best Pract. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. -Vol.14, N4. -P. 517-539.

170. Normalization of serum thyrotrophin by means of radioiodine treatment in subclinical hyperthyroidism: effect on bone loss in postmenopausal women / J. Faber [et al.] // Clin.Endocrinol. (Oxf). - 1998. - Vol.48, N3. - P. 285 - 290.

171. Norvack, D.V. TSH, the bone suppressing hormone / D.V. Norvack // J. Cell. -2003. - Vol. 115, N2. - P. 129—130.

172. Osteoporosis in patients with subclinical hypothyroidism treated with thyroid hormone / P.J. Târraga Lopez [et al.] // Clin. Cases. Miner. Bone. Metab. - 2011. - Vol.8, N3.-P.44-48.

173. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consensus Statement. [Электронный ресурс]. - 2000. - Vol.17. - P. 1-45. Accessed ad URL: http://odp.od.nih.goV/consensus/cons/l 11/11 l_statement.htm.

174. Parmar, M.S. Thyrotoxic atrial fibrillation / M.S. Parmar // MedGenMed. - 2005. -Vol.7, N1.-P. 74.

175. Peter, H.J. Multinodular goiter / H.J. Peter, H. Studer, H. Gerber // Endocrinology / ed: De Groot. - New York, 1995. - P. 139-143.

176. Possible limited bone loss with suppressive thyroxine therapy is unlikely tohave

clinical relevance / S.G. Muller [et al.] // Thyriod. - 1995. - Vol.5, N2. - P. 81 -87.

177. Prevalence of atrial fibrillation in patients taking TSH suppression therapy for management of thyroid cancer / A. Abonowara [et al.] // Clin. Invest. Med. -2012.-Vol.35, N3.-P. 152- 156.

178. Relationship between serum parathyroid hormone levels, levels vitamin D sufficiency, and calcium intake / L. Steingrimsdottir [et al.] // JAMA. - 2005. -Vol. 294, N18. - P. 2336 - 2341.

179. Relationship between subclinical thyroid dysfunction and femoral neck bone mineral density in women / W.Y. Lee [et al.] //Arch. Med. Res. - 2006 - Vol.37, N4.-P. 511-516;

180. Results of operation for goiter / J.L. Piex [et al.] // Ann. Chir. - 1997. - Vol.51,

N3. -P. 217-221.

181. Reversible diastolic dysfunction after long-term exogenous subclinical hyperthyroidism: a randomized, placebo-controlled study // J.W. Smit [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2005. - Vol.90, N11. - P. 6041- 6047.

182. Ross, D.S. Bone density is not reduced during the short-term administration of levothyroxine to postmenopausal women with subclinical hypothyroidism: A randomized prospective study / D.S. Ross // The American Journal of Medicin. -1993.-Vol.95, N385.-P. 8.

183. Saito, J. Osteoporosis treatment in patients with hyperthyroidism / J. Saito, T. Nishikawa // Nihon Rinsho. - 2009. - Vol.67, N5. - P. 1011-1016.

184. Screening for osteopenia and osteoporosis: Do accepted normal ranges lead too overdiagnosis? / A.I.H. Ahmed // Osteoporosis Int. - 1997. -N7. - P. 432-438.

185. Serum Tg—a sensitive marker of thyroid abnormalities and iodine deficiency in epidemiological studies / N. Knudsen [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2001.-Vol.86, N8.-P. 603.

186. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) / J.G. Hollowell [et al.] / J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Vol.87, N2. - P. 489 -499.

187. Seybt, M.W. Geriatric thyroidectomy: safety of thyroid surgery in an aging population / M.W. Seybt, S. Khichi, D.J. Terris // Archives of Otolaryngology. -2009.-Vol.135, N10.-P. 1041-1044.

188. Stein, E. Secondary osteoporosis / E. Stein, E. Shane // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. - 2003. - Vol.32, N1. - P. 115-134.

189. Subclinical hyperthyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality / T.H. Collet [et al] // Arch. Intern. Med. - 2012. - Vol.172, N10. - P. 799 - 809.

190. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality / N. Rodondi [et al.] // JAMA. - 2010. - Vol.304, N12. - P. 1365 - 1374.

191. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management / M.I. Surks [et al.] // JAMA. - 2004. - Vol.291, N2. - P. 228 - 238.

192. Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society / H. Gharib [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2005. -Vol.90, N1. - P. 581- 585.

193. Subtotal and near total versus total thyroidectomy for the management of multinodular goiter / M. Vaiman [et al.] // World J. Surg. - 2008. - Vol.32, N7. -P. 1546- 1551.

194. Surgical treatment for multinodular goiters in geriatric patients / A. Rios [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. - 2005. - Vol.390, N3. - P. 236-242.

195. Surgical treatment of thyroid diseases in elderly patients / M. Raffaelli [et al.] // Am. J. Surg. - 2010. - Vol.200, N4. - P. 467 - 472.

196. Surgical treatment of thyroid diseases in elderly patients / M. Raffaelli [et al.] // American Journal of Surgery. - 2010. - Vol.200. - P. 4467^1472.

197. Survival, quality of life and breast cancer / P. Mosconi [et al.] // Ann. Oncol. -2001. - Vol. 12 (Suppl.3). - P. 15 - 19.

198. Terrencem, D.A. Therapeutic Dilemma: Suppressive Doses of Thyroxine Significantly Reduce Bone Mineral Measurements in Both Premenopausal and Postmenopausal Women with Thyroid Carcinoma / D. Terrencem, N. Liza, H. Ian // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 1991. - Vol.72, N 6.-P. 1184- 1188.

199. The change in surgical practice from subtotal to near-total or total thyroidectomy in the treatment of patients with benign multinodular goiter / S. Tezelman [et al.] // World. J. Surg. - 2009. - Vol.33, N3. - P. 400-405.

200. The clonality of nodules in recurrent goiters at second surgery / M. Becker [et al.] // Langcnbecks Arch. Surg. - 1998. - Vol.383, N3. - P. 453-455.

201. The Colorado thyroid disease prevalence study / J.G. Canaris [et al.] / Arch. Intern. Mad. - 2000. - Vol.160, N4. - P. 526 - 534.

202. The effect of thyrotropin suppressive therapy on bone metabolism in patient with well-differentiated thyroid carcinoma / K.A. Heemstra [et al.] // Thyroid. - 2006.

- N16. - P. 583 -591.

203. The expression of thyroid hormone receptors in human bone / E.O. Abu // Bone.

- 1997. - Vol.21, N2. - P.137 -142.

204. The incidence of cancer and rate of false-negative cytology in thyroid nodules greater than or equal to 4 cm in size / K. McCoy [et al.] // Surgery. - 2007. -Vol.142, N6.-P. 837-844.

205. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey / W.M. Tunbridge [et al.] // Clin. Endocrinol. (Oxf). - 1977. - Vol.7, N6. - P. 481 - 493.

206. The therapeutic effect of alfacalcidol on bone strength, muscle metabolism and prevention of falls and factures / E. Schacht [et al.] // J. Musculoskelet Neuronal Interact. - 2005. - Vol.5, N3. - P. 273 - 284.

207. The thyroid nodule: diagnostic strategy / A. Carpi [et al.] // Thyroidol. Clin. Exp.

- 1991. - Vol.3, N1.-P. 17-23.

208. Thyroid diseases in elderly / A. Faggiano [et al.] // Minerva Endocrinol - 2011. -Vol.36, N3. -P. 211- 231.

209. Thyroid function after unilateral total lobectomy: risk factors for postoperative hypothyroidism / D. Jr. De Carlucci [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2008. - Vol.134, N10. - P. 1076 - 1079.

210. Thyroid nodules in recurrent multinodular goiters are predominantly polyclonal /

P. Harrer [et al.] // Journ. of Endocrinol. Investigation. - 1998. - Vol.21, N6,- P. 380 - 385.

211. Thyroid Surgery for Elderly Patients: Are They at Increased Operative Risks? / Sze-How Ng [et al.] // Jornal of Thyroid Research. - 2012. -Vol.2012. - P. 946 -976.

212. Thyroid surgery in octogenarians is associated with higher complication rates / M. Mekel [et al.] // Surgery. - 2009. - Vol.146, N5. - P. 913-921.

213. Thyroid surgery in the geriatric patient / C. Passler [et al.] // Archives of Surgery. - 2002. - Vol.137, N11. - P. 1243-1248.

214. Thyrotropin Levels Within the Lower Normal Range Are Associated With an Increased Risk of Hip Fractures in Euthyroid Women, But Not Men, Over the Age of 65 Years / A. Leader [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 2014.

215. Total compared with subtotal thyroidectomy in benign nodular disease: personal series and review of published reports / G. Pappalardo [et al.] // Europ. Journ. of Surg. - 1998. - Vol.164, N7 - P. 501-506.

216. Total thyroidectomy for benign thyroid diseases / P. Accetta [et al.] // Revista do CoegiolBrasiliero de Cirurgioes. - 2011. - Vol.38, N4. - P. 223 - 226.

217. TSH is a negative regulator of skeletal remodeling / E. Abe [et al.] // J. Cell. -2003.-Vol.115, N2.-P. 151—162.

218. UNFPA annual report 2007 [Электронный ресурс]. - UNFPA, 2008. - p.30. -Accessed at: URL: www.unfpa.org.

219. Weak evidence of thyrotropin receptors in primary cultures of human osteoblast-like cells / J.A. Tsai [et al.] // J. Calcified Tissue International. - 2004 - Vol.74, N5.-P. 486-491.

220. Williams, G.R. Actions of thyroid hormones in bone / G.R. Williams // Endocrinol. Pol. - 2009. - Vol.60, N5. - P. 380 - 388.

221. Woeber, K.A. Coast - effective evalution of the patient with a thyroid nodule / K.A. Woeber // Surg. Clin. North Am. - 1995. - Vol.75, N3. - P. 728 - 731.

222. Wood-Dauphinee, S. Reintegration to normal living as a proxy to quality of life / S. Wood-Dauphinee, J.I. Williams // Journal of Chronic. Disability. — 1987. -Vol. 40, N6.-P. 491 -499.