Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы у пациентов старше 60 лет с высоким операционным риском тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Самодурова, Марина Юрьевна

• Самодурова, Марина Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Самодурова, Марина Юрьевна

введение.

Глава 1. современные методы лечения доброкачественных узловых образован™ щитовидной железы у лиц старше 60 лет (обзор литературы).

1.1. Выбор метода лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы.

1.2. Использование чрескожной склерозирующей терапии этанолом в . лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы

1 лава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов пожилого и старческого возраста, лечившихся методом склеротерапии:.

2.2. Клиническая характеристика обследованных пациентов молодого и; среднего возраста, лечившихся методом склеротерапии.;.33;

2.3. Клиническая характеристика обследованных пациентов пожилого и t старческого возраста, лечившихся оперативным методом.

2.4. Методы комплексного клинико-инструментального обследования пациентов:.38!

215. Методы статистического анализа полученных результатов.

2.6; Техника выполнения чрескожной склерозирующей терапии этанолом у больных пожилого и старческого возраста.

Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Особенности доброкачественных узловых образований ЩЖ у пациентов пожилого и старческого возраста.

3.21 Эффективность ЧСТЭ доброкачественных узловых образований ЩЖ у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким операционным риском.

3.3. Возможности и особенности интерпретации ультразвукового исследования у пациентов старшей возрастной группы в процессе и после склеротерапии этанолом.

3.4. Сравнительный анализ результатов лечения узлового зоба методом чрескожной склерозирующей терапии этанолом с результатами оперативного лечения.

3.5. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом и гормонопродуцирующая функция щитовидной железы.

3.6. Экономическая эффективность чрескожной склерозирующей терапии этанолом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы у пациентов старше 60 лет с высоким операционным риском»

Актуальность проблемы.

Узловые доброкачественные образования являются самыми частыми заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) [15]. Согласно секционным данным среди клинически неизмененных щитовидных желез в 50-67,4% наблюдений в тиреоидной ткани находят одиночные или множественные узлы [19, 65]. Проблема узловых форм зоба особенно остра для эндемичных по зобу районов, к которым относится и большая часть территории России [18, 24]. Единственным ранее применявшимся методом лечения указанной патологии было оперативное вмешательство, заключавшееся в резекции ЩЖ с удалением зоны узловой трансформации (субфасциально - позиция хирургов; экстрафасциально - позиция онкологов). Однако даже столь радикальный подход в 3,2-39% случаев заканчивается рецидивом узла; чаще рецидивирует многоузловой зоб [23, 87, 116, 117].

Несмотря на постоянное совершенствование техники оперативных вмешательств, сохраняется реальная опасность таких осложнений как кровотечение, повреждение возвратных нервов, гипопаратиреоз, гипотиреоз вследствие уменьшения объёма функционирующей тиреоидной тка- ! ни. Следует отметить, что частота выявляемого послеоперационного гипотиреоза в последние годы возросла и составляет 53,1-78,5% [13, 72, 113, 114]. Это связано, в первую очередь, с возросшими диагностическими возможностями эндокринологов по выявлению не только клинически значимых случаев гипотиреоза, но и субклинических его форм [72, 113, 114]. Особую проблему составляют рецидивы узлового зоба, при которых технические сложности операции увеличивают количество осложнений [64]. Поэтому предлагаемая многими авторами [64] однозначная активная хирургическая тактика по отношению к доброкачественным образованиям ЩЖ является в настоящее время предметом врачебных дисскуссий.

В' Последние 15-16 лет при узловых образованиях ПДЖ во многих центрах эндокринной хирургии (Германия, Италия, Россия, Польша, Украина, Франция; Япония и др:) стали применять малоинвазивные методы лечения: склеротерапию этанолом, диатермокоагуляцию, криодеструк-цию, лазерные технологии [7, 9, 41, 66, 83, 104, 105, 124]. Методы лазерной деструкции, диатермокоагуляции и криодеструкции находятся на этапе экспериментальных разработок, подбора режимов воздействия, совершенствования оборудования, разработки методик лечения. Вероятно -это методы будущего.

Наиболее распространённым и технически простым способом является чрескожная склерозирующая терапия: этанолом (ЧСТЭ). Спектр заболеваний ЩЖ, при которых отмечена эффективность указанного метода, достаточно широк: кисты, претоксические и токсические аденомы, солидные, и кистозные узлы при фолликулярном зобе, рецидивы ДТЗ и узлового коллоидного зоба [7, 21, 66, 104, 105, 107, 124]. Достоинствами:метода;яв-ляются: сохранение здоровой тиреоидной;ткани, хорошая переносимость лечения больными;, доказанная высокая его- эффективность и малая- вероятность сопутствующих осложнений [73]; Указанные особенности определяют привлекательность данного метода лечения у пациентов пожилого и старческоговозраста с высоким операционным риском.

Тиреоидные образования у лиц; пожилого возраста отличаются большими размерами, выраженным развитием фиброзной ткани в них, значительными сроками существования, высокой частотой компрессионного синдрома и функциональной; автономии^ узлов [18^ 26]. Указанные морфологические отличия узловых образований у лиц старше 60 лет предопределяют особенности применения ЧСТЭ у данного контингента больных. Следует отметить, что исследований посвященных изучению этой проблемы в доступной литературе не найдено.

В предварительных исследованиях на собственном материале выявлены различия в результатах ЧСТЭ у лиц молодого и зрелого возраста в сравнении с пожилыми пациентами. У последних требовалось проводить значительно больше сеансов инсталляции этанола. При этом заметно меньше редуцировалась нодулярная ткань, сложнее добиться тотальной гибели эпителиальных элементов узловых образований. Таким образом, методика ЧСТЭ при использовании её у пожилых пациентов нуждается в совершенствовании, а также в чётком определении показаний и противопоказаний к применению.

Цель исследования.

Целью исследования является улучшение исходов лечения больных старше 60 лет с высоким операционным риском с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы путем совершенствования метода чрескожной склерозирующей терапии этанолом.

Задачи исследования.

1. На основе клинико-морфологических исследований изучить закономерности склероза тиреоидной ткани в зависимости от давности процесса, размеров доброкачественного образования, его внутренней структуры и функциональной активности у больных разных возрастных групп.

2. Проследить результаты чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы и традиционных хирургических методов лечения доброкачественного узлового зоба с контролем тиреоидного статуса, оценкой качества жизни.

3. Детально разработать технику склерозирующей терапии с учётом характера патоморфологических особенностей заболевания щитовидной железы у лиц старше 60 лет.

4. Предложить различные варианты использования чрескожной склерозирующей терапии этанолом у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от клинических особенностей заболевания щитовидной железы.

5. Определить противопоказания к чрескожной склерозирующей терапии этанолом, возможные осложнения, побочные эффекты, способы их профилактики и лечения у данного контингента больных.

6. Оценить экономический эффект чрескожной склерозирующей терапии этанолом в лечении пациентов старше 60 лет в сравнении с традиционным оперативным методом.

Научная новизна.

1. Впервые детально изучены закономерности изменений в доброкачественных образованиях щитовидной железы при использовании; склерозирующей терапии этанолом у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Доказано, что склеротерапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы, у больных старше 60 лет с высоким операционным риском является альтернативным оперативному вмешательству методом лечения, позволяет устранить симптомы компрессии, причиняемые узлами щитовидной железы, избавляет от повторных оперативных вмешательств при рецидивном узловом зобе.

3. Доказано, что этаноловая деструкция «холодных» узлов при коллоид-ном зобе не влияет на гормонопродуцирующую функцию щитовидной железы, предупреждая ятрогенный гипотиреоз.

4. Показано, что использование различных вариантов склерозирующей терапии (радикальный, паллиативный) позволяет более дифференцированно выбирать метод лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы у больных старше 60 лет с высоким операционным риском.

Практическая значимость работы.

1. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению доброкачественных узловых образований щитовидной железы у лиц старше 60 лет. Они отличаются от доброкачественных тиреоидных образований у лиц молодого и среднего возраста длительными сроками существования, большими размерами и значительным развитием соединительнотканного компонента узлов.

2. Разработана методика и техника выполнения чрескожной склеро-зирующей терапии этанолом с учётом клинических, морфологических особенностей узловых образований щитовидной железы у пациентов старше 60 лет.

3. Склеротерапия этанолом позволяет устранить у 87,9% больных старше 60 лет симптомы компрессии, причиняемые узлами щитовидной железы, остановить дальнейший рост узлов, избавляет от повторных оперативных вмешательств при рецидивном узловом зобе.

4. Применение этаноловой деструкции доброкачественных образований щитовидной железы у лиц старше 60 лет экономически более выгодно в сравнении с оперативным методом лечения.

5. Склерозирующая терапия этанолом не дает осложнений, требующих специального или длительного лечения, что особенно важно для пациентов старшей возрастной группы, вынужденных постоянно принимать различные лекарственные препараты для лечения сопутствующей патологии.

6. Наиболее информативными прогностическими критериями степени редукции доброкачественных тиреоидных образований после курса склеротерапии являются: ультрасонографические характеристики очаговых образований (значительное развитие фиброзной ткани в узле, наличие толстой капсулы, большое количество гиперэхогенных включений), а также длительность существования узлового образования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Склерозирующая терапия этанолом у лиц старше 60 лет с высоким операционным риском является предпочтительным методом лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы, поскольку в отличие от хирургического вмешательства является менее травматичным методом лечения и хорошо переносится даже больными с тяжелой сопутствующей патологией.

2. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом у лиц старше 60 лет с высоким операционным риском позволяет достигнуть полной деструкции узловых тиреоидных образований объёмом до 20 мл, частичной деструкции (из-за высокой трудоёмкости) - узловых образований объёмом более 20 мл.

3. У лиц старше 60 лет с доброкачественными образованиями щито-вид-ной железы объёмом более 30 мл с высоким операционным риском целесообразно использование паллиативной склерозирующей терапии этанолом, позволяющей устранить симптомы компрессии органов шеи, избавить от необходи мости оперативного вмешательства, добиться улучшения качества жизни.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Самодурова, Марина Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы у пожилых является эффективной, щадящей альтернативой оперативному методу лечения данной патологии. У 96,8% пациентов удалось избежать оперативного вмешательства. У лиц с высоким операционным риском этано-ловая1 деструкция является методом выбора в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы и не имеет абсолютных противопоказаний.

2. Характерными, особенностями первичных коллоидных узлов у пожилых являются: длительный анамнез (99,3 ± 8,9 месяца), большие размеры образований (23,5 ± 2,3 мл), преобладание солидного компонента (у 56,4% пациентов); Поэтому склерозирующая; терапия доброкачественных образований щитовидной ? железы требует про

I. ' ■ 1 ведения многократных сеансов (5,2±0,3 инъекций).

3; Применение чрескожной склерозирующей; терапии: этанолом* доброкачественных узловых: образований щитовидной железы у паци-; ентов; старше 60 лет с; высоким операционным риском позволило

I. добиться уменьшения; простых кист в 4,2 раза, кистозноизмененных очаговых образований - в 1,7 раза, солидных — в 1,6 раза по сравнению с исходным объёмом.

4. При большом исходном объёме доброкачественных образований ; (более 30 мл) целесообразна паллиативная склеротерапия. Подобное лечение с уменьшением объёма очаговых образований на 20-25% i приводит к устранению симптомов компрессии органов шеи и повышению качества жизни пациентов.

5. При использовании метода, чрескожной - склерозирующей. терапии этанолом у 5,8% пожилых у больных возникают неопасные для жизни преходящие осложнения в виде нестойкого пареза возвратного нерва, гематом мягких тканей шеи, воспалительных инфильтратов, повышения температуры тела до 38,5°С, не требующие стационарного лечения.

6. Склеротерапия «холодных» коллоидных узлов не вызывает изменений гормонопродуцирующей функции щитовидной железы, часто встречающихся у пациентов после резекции тиреоидной ткани.

7. Использование метода склеротерапии при доброкачественных образованиях щитовидной железы у пациентов старше 60 лет с высоким операционным риском, экономичнее в 9-11 раз в сравнении с традиционным оперативным методом, поскольку исключаются расходы на оперативное вмешательство, дополнительное предоперационное обследование, пребывание в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение сеанса ЧСТЭ не требует использования местных анестетиков. Появление боли в области инстилляции этанола указывает на затекание спирта за пределы тиреоидной ткани и необходимость прекращения процедуры. 2. Следует учитывать «возраст» узлового образования. При неоднородной по плотности нодулярной ткани, характерной для длительно существующих узлов, целесообразны инстилляции этанола небольшими, (0,3-0,5 мл) порциями в рядом расположенные участки узловой ткани, для достижения равномерной инфильтрации спиртом узла , щитовидной железы.

3. При больших размерах узловых образований возможна инсталляция этилового спирта в различные отделы узла за один сеанс. При этом не всегда оправдано стремление к полной редукции узлов, что требует большого количества сеансов склеротерапии. Частичная редукция крупных узлов на 20-30% и более обеспечивает стойкий лечебный результат, устраняются симптомы компрессии; органов шеи.

4. После курса этаноловой деструкции каждые 4-6 месяцев необходим ультрасонографический контроль щитовидной железы. При возобновлении роста узлов возможен повторный курс склерозирующей терапии.

5. Следует помнить, что полная редукция узловых образований после курса этаноловой деструкции не достижима у больных с длительным анамнезом (> 7-8 лет), поскольку нодулярная ткань имеет жёсткий фиброзный каркас (на значительное развитие фиброзной ткани указывают наличие толстой капсулы, большое количество гипе-рэхогенных включений, выявляемых при ультразвуковом исследовании).

6. От сеансов чрескожной склерозирующей терапии этанолом следует воздерживаться у психически неуравновешенных пациентов, в случаях выявления повышения АД (>180/100 мм рт. ст.), в периоды обострения сопутствующих хронических заболеваний.

7. При смешанных формах эутиреоидного зоба у пожилых рационально дополнять этаноловую деструкцию узлов назначением тиреоид-ных гормонов под контролем ТТГ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Самодурова, Марина Юрьевна, 0 год

1. Акинчев А.Л., Романчишен А.Ф. Оперативные вмешательства при послеоперационном рецидивном зобе 7/ Совр. аспекты хирург, эндокринологии: Материалы десятого Российского симпоз. по хирург. эндокринологии: Смоленск, 2002. — С. 5-6.

2. Александров ЮТС, Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Мало-инвазивная хирургия щитовидной железы. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 288 с.

3. Ананикян П.П., Арутюнян Р.А., Нанян С.М. Профилактика осложнений при оперативном лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы // Вестник хирургии. 1991. - № 9. - С. 68-69.

4. Баженов А.А., Шойхет Я.Н., Эленшлегер В.А. Динамика структуры рака щитовидной железы // Совр. аспекты хирург, эндокринологии: Материалы десятого Российского симпоз. по хирург, эн-докрино-логии. Смоленск, 2002. - С. 35-36.

5. Барсуков А.Н. Лечение доброкачественных узловых образований щитовидной железы с использованием инъекций этанола // Анналы хирургии 2004. - №1. - С. 54-58.

6. Барсуков А.Н. Результаты чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной/железы // Хирургия. 2006. - №-2. - С. 32-37.

7. Барсуков А.Н. О спорных вопросах чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы //Вестник хирургии. 2006.- № Г. -G. 34-39.

8. Белобородов В.А., Пинский С.Б., Высоцкий В.Ф. Причины и структура «рецидивов» заболеваний щитовидной железы // Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатологии и трансфузионной медицины. Пермь, 2003. - С. 34-38.

9. Белобородов BiА., Пинский С.Б., Мясников B.F. Возможности ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы // Совр. аспекты хирург, эндокринологии: Материалы десятого Российского> симпоз: по хирург, эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 49-51.

10. Белякова Н.А., Еремеев А.Г., Килейников Д.В. Послеоперационный гипотиреоз: в структуре первичного; гипотиреоза // Совр; аспекты хирург. эндокринологии: Материалы десятого Российского симпоз: по хирург, эндокринологии. Смоленск, 2002. - С. 64-65.

11. Борсуков А.В. Возможности ультразвуковой томографии в дифференциальной диагностике очаговых поражений щитовидной железы // Совр. аспекты хирург, эндокринологии: материалы десятого Российского симпоз. по хирург, эндокринологии. Смоленск, 2002. - С. 69.

12. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы. М.: Медицина, 2000. - 432 с.

13. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Гиппократ, 1998. - С. 329;

14. Бубнов А. Н. Трунин Е. М; Лечение:узлового зоба методом деструкции под контролем сонографии // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы четвертого Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. - С. 274;

15. Васьков В.М., Масальская Т.А.// Совр; аспекты хирург, эндокринологии: Материалы седьмого (десятого) Российского симпоз. по хирург, эндокринологии.- Липецк, 1998. С.48-50.

16. Герасимов F.A., Трошина Е.А. Дифференцальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе (лекция) // Проблемы эндокринологии. 1998. - №5. - С. 35-41.

17. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба: методические рекомендации. -Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 64 с.

18. Демин Л. Д., Моторина Т.А. Ультразвуковая диагностика и дополнительные исследования: Тез. докл. 5-й Международной конф. М;, 1995. -С. 7.

19. Дильман В.М. Старение и рак: обоснование стратегии онкогенети-ческой профилактики // Экспериментальная онкология. 1989. - № 6.-С. 54-58.

20. ЗефироваГ.С. Заболевания щитовидной железы. -М., 1999. 43 е.

21. Зубов. А.Д. Мининвазивная: терапия кистозно-трансформированных узлов щитовидной железы // Кппшчна х1рурпя. 1999. -№ 3. - С. 3334.

22. К вопросу о странгуляционном синдроме после операций на щитовидной железе /ФесенкоВ.П.,Зяблов В.И., Ткач В.В. и др. // Клиническая хирургия. 1980; - №11. -С. 29-31.

23. Коноплев > О.А. Оптимизация выбора метода лечения/ кист щитовидной железы: Дис. . канд: мед. наук. Смоленск, 20001 — 99 с.

24. Кузьмичёв А.С. Узловой, зоб (диагностика, тактика лечения):; Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 20021 - 44 с:

25. Лечение узлового зоба методом деструкции под контролем соногра-фии /Бубнов А.Н., Трунин Е.М., Климченков А.П. и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы седьмого

26. Российского симпозиума по хирург, эндокринологии. М.: МОНИКИ, 1998. - С. 37 - 43.

27. Лукьянченко Д.В., Базарова Э.Н. Оперативное лечение зоба у лиц старшей возрастной группы // Совр. аспекты хирург, эндокринологии: Материалы десятого Российского симпоз. по хирург, эндокринологии. Смоленск, 2002. - С. 234-235.

28. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз // Русскиш Медицинский Журнал. -1999.-Т. 7, № 7.-С. 302 308. ;

29. Микрокарциномы щитовидной железы / Васьков В.М:, Панов П.В., Масальская Т.А. и др. // Совр. аспекты хирург, эндокринологии: Материалы одиннадцатого Российского симпоз: по хирург, эндокринологии. СПб., 2003. - Т. 1. - С. 54-55. .

30. Морфологические особенности тиреоидной ткани при; многоузловом эутиреоидном зобе /Бронштейн М.Э., Макаров А:Д., Артёмова A.M. и др: // Проблемы эндокринологии. 1994.-Т. 40^ № 2. -С. 36 - 39.

31. Мунир-Уль-Хак. Прогнозирование функциональных результатов при резекции щитовидной железы по поводу узлового зоба: Дисс. . канд. мед. наук. Смоленск, 2001. - 102 с.

32. Неймарк М.И., Калинин A.I I. Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии. Барнаул: Изд-во "Ак-Кем", 1995: - 174'с.

33. Олейник В.А., Эпштейн Е.В., Я в шок А.В. Склерозирующая терапия доброкачественных новообразований щитовидной железы этиловым спиртом как альтернатива хирургическому вмешательству // Журн. АМН Украши. 1999. - Т. 5, №1,- С. 149-155.

34. О склеротерапии доброкачественных узлов и кист щитовидной железы /Барсуков А.Н., Коноплев О.А., Панисяк Н.А. и-др.// Совр: аспекты хирург, эндокринологии: Материалы шестого Российского симпоз. по хирург, эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 32-33.

35. Оптимальный: диагностический комплекс в хирургическом лечении узлового эутиреоидного зоба/Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Чилингариди К.Е. и др. // Проблемы эндокринологии. 1998. - № 1. - С. 14 -19. >

36. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы М.: Изд-во'«Центр внедрения достижений науки и техники», 1995. - С. 372.

37. Петров В.Г., Махнев А.В1, Нелаева А.А. Тактика диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы // Проблемы эндокри-нол. 2002. - №5. - С. 3-6

38. Пункционная аспирационная биопсия в диагностике узловых заболе-: ваний щитовидной железы /Лебедева Т.П., Мурт Л.Л., Пащевский

39. С.А. и др. // Совр. аспекты хирург, эндокринологии: Материалы одиннадцатого Российского симпоз. по хирург, эндокринологии. — СПб., 2003. С. 140-143.

40. Рецидив узлового зоба: диагностика и хирургическое лечение /Агаев Р.А., Гарагезова А.Р., Заманов P.M. и-.др.// Совр. аспекты хирург. эндокринологии: Материалы одиннадцатого Российского симпоз. по хирург, эндокринологии. СПб;, 2003. - Т. I. - С. 3-5.

41. Роль препаратов йода в лечении узлового коллоидного: зоба / Мазурина Н;В<, Трошина Е.А., Злотникова О.А., Федак И.Р. // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы 4 Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. - С. 339.

42. Сихарулидзе Э.Н; Оценка эффективности хирургического метода локальной химической деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы: Дисс. канд. мед. наук. Ярославль,2001.- 158 с.

43. Собственный опыт склерозирующей терапии кист щитовидной железы /Андреева М:Б., Евменова Т.Д., Хорошко Е.П. и др.-'// Совр. аспекты хирург, эндокринологии: Материалы восьмого Российского симпозиума по хирург, эндокринологии. Казань, 1999;- С. 17 -18.

44. Тактика хирургического вмешательства при лечении; узловых форм зоба /Гагаркин Г.Н., Ужва В.П., Гагаркин ИЛ7, и др. // Юпшчна х1рурпя. 1993. - № 2. - С. 43 - 44.

45. Тимофеев Ю.И., Барсуков А.Н., Коноплев О.А. Послеоперационный гипотиреоз // Актуальные вопросы практической медицины. — Смоленск, 1995. С. 129-133.

46. Толпыго В;А. Отдаленные результаты чрескожной-склерозирующей терапии 96% этиловым спиртом (этанолом) узлового зоба: Дисс. . канд. мед. наук. Смоленск, 2001. - 121 с.

47. Узловой зоб. Д иагностика, тактика лечения /Бубнов А.Н., Кузьмичев А.С., Гринева Ё.Н., Трунин Е.М. Пособие для врачей. СПб., 1997. - С. 94:,

48. Фадеев В.В. Патогенетическая терапия эутиреоидного зоба // Consilium medicum. 2002. -№ 10. - С. 516-520.

49. Хай Г.А. Ассистирование при, хирургических операциях. Спб: Гиппократ, 1998. - С. 9:

50. Харченко В.П., Котляров П.М., Сметанина Л.И. Ультразвуковая диагностика; заболеваний щитовидной железы. М.: Фирма СТРОМ, 1999.-С. 120.

51. Хирургическая эндокринология: Руководство? /Под, ред. Калинина А.П., Майстренко Н.А., Ветшева П.С. СПб.: Питер, 2004.-С. 960.

52. Хирургия органов эндокринной системы,/Заривчацкий М;Ф., Богатырев О.П., Блинов С.А. и др.-Пермь-Москва, 2002. С. 16. .

53. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы: Руководство СПб: СОТИС, 2002. - 288 с.

54. Черенько С.М. Органосбер1гаючи та малошвазивш втручвання в xipypri4HOMy Л1куванн1 патологи щитовидно! залози // Украшський журнал малошвазившл та ендоскошчно1 xipyprii. 1998. - № 3. - С. 32-36.

55. Чумаченко П.А., Панкретова Е.С. Молочная; и щитовидная железа (морфо-функциональные отношения). Рязань, 1997. - С. 119.

56. Шайдулина О.Г. Сонография щитовидной железы после оперативного лечения узловых форм патологии: Автореф; дисс;канд. мед.наук. Томск, 2003; - 26с.

57. Шулутко A.M., Семиков В.И., Куликов И.О. Современные принципы диагностики и лечения узлового зоба. // Совр. аспекты хирург, эндокринологии: материалы десятого Российского симпоз. по хирург. эндокринологии. Смоленск, 2002. — С.429-430.

58. Barsukov A.N: Sclerotherapy with ethanol benign ganglion formations of thyroid gland: 11 year experience // Abstr. of IX. International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. Baku, 2006. - P. 228

59. Bennedbaek E.N., Hegedus E. Injection therapy versus in benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three injections // Thyroid: 1999. - Vol; 9. - P. 225-233: ■

60. Bennedbaek F.N., Hegedus. L. Treatment. of recurrent thyroid cysts with ethanol: a randomized double-blind; controlled trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003 - Vol. 88. - P. 5773-5777.

61. Braga-Basaria M., Trippia M.A., Stolf A.R., Mesa С. Jr., Graf Ii. Treatment of autonomous and cystic thyroid nodules with intranodular ethanol injection // Rev. Assoc. Med. Bras. 2002. - Vol. 48. - P. 335-340.

62. Chu С. H., Chuang M.C., Wang M.C. et. al. Sclerotherapy of thyroid cystic nodules // J. Formos Med. Ass. 2003. - Vol. 102, N 9. - P. 625 - 630

63. Comprasion between ethanol sclerotherapy and emptying with injection of saline in treatment of thyroid cysts /Antonelli A., Campatelli A., Di Vito A. et al. // Clin. Investig. 1994. - V.72, N12. - P. 971 - 974.

64. Five-year follow-up of percutaneous ethanol injection for treatment of hyperfunctioning thyroid nodules: a study of 117 patients /Monzani F., Caraccio N., Goletti 0. et al. // Clin. Endocrinol. (Oxt). 1997. - Vol. 46, N 1. - P. 9 -15.

65. Fukurani N. РЕ 1 therapy for thyroid lesions // BiomecL Pharmacother.2002. Vol. 48, Suppl. 1. - P. 79-82.

66. Gelczer R.K., Charboneau J.W., Hussain S., Brown D.L. et al. Complications of percutaneous ethanol ablation // J. Ultrasound Med. 1998. -Vol. 17, N8.-P. 531-3.

67. Guglielmi R., Pacella C.M., Bianchini A. et. al. Percutaneous ethanol injection treatment in benign thyroid lesions: role and efficacy // Thyroid: -2004.-Vol. 14.-N2.-P. 125-131.

68. Hall W.J: Update in geriatrics // Ann. Intern. Med. 1997. - Vol.- 127. -P. 557-564;

69. Hegedus L., Bonnema S.J., Bennedbaek F.N. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives .M.' //Endocr. Rev. —2003.-Vol. 24, №1,-P. 102-132.

70. Larijani В., Pajouhi M., Ghanaati-H. et al. Treatment of hyperfunc-tioning thyroid nodules by percutaneous ethanol injection // BMC Endo-crine Disorders. 2002. - Vol. 2. - P: 244-252.

71. Lee S.J., Ahn I.M. Effectiveness of percutaneous ethanol injection therapy in benign nodular and cystic thyroid diseases: long-term follow-up experience // Endocr. J. 2005. Vol. 52, N. 4. - P: 455-462. .

72. Livinska L., Kowalska A. Percutaneous ethanol injections in the treatment of nodular thyroid disease—fourteen years of experience // Endokrynol. Pol. 2005. - Vol. 56, N. 1. - P.83-89.

73. Martino E., Bogassi F. Percutaneous ethanol'injection for thyroid diseases. // Thyroid International. 2000. -N. 5. - P. 3-9.

74. MazzaferriE.L. Management of solitary thyroid nodule // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 553-559.

75. Percutaneous ethanol injection therapy for autonomously functioning thy. roid nodule / Nakada K., Katoh C., Kanegae K. et al.// Ann. Nucl. Med.1996.-V. 10,N. 2.-P. 171-175.

76. Percutaneous ethanol injection plus: radioiodine versus radioiodine alone in the: treatment: of large toxic thyroid, nodules /Zingrillo M., Modoni S., . Conte M. et aк// h Nucl. Med: 2003. - Vol'. 44, N. 2: - P. 207-210.

77. Percutaneous ethanol; injection of autonomous thyroid nodules with a volume larger than 40 ml: three, years of follow-up / Del Prete S., Russo D., Caraglia M. et al.// Glin. Radiol. 2001 - Vol. 56, N.ll. -P. 895-901

78. Pomorski L., Bartos; M. Histologic changes in thyroid' nodules after percutaneous ethanol injection in; patients subsequently operated on due to new focal thyroid lesions // APMIS. 2002: Vol: 110, N. 2. - P. 172-176.

79. Spiezia S., Cerbone G., Assanti A. et al. Power Doppler ultrasonographic assistence in! percutaneous: ethanol injection: of autonomously functioning thyroid nodules // J. Ultrasound. 2000. - Vol. 19. - P: 39-46.

80. Stanley. F., Michael G. Clinical Practice Guidelines; for; the Diagnosis and, Management of Thyroid Nodules // ENDOCRINE PRACTICE 1996 -Vol.2, N.l - P. 78-84.

81. Staub J.J., Althaus B.U., Engler. H. Spectrum of subclinical and overt hypothyroidism: effect on thyrotropin, prolactin, and thyroid reserve, and metabolic impact on peripheral target tissues // Am. J. Med. .- 1992. Vol. 92.-P. 631 -642.

82. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study/Hale A.E., Pols H.A., Visser T.J. et al. // Ann. Intern: Med. 2000 Vol; 132, N.4.-P. 270-278.

83. Tarantino L., Giorgio A., Marinello N. et al. Percutaneous ethanol injection of large autonomus hyperfunctioning thyroid nodules I I Radiology. — 2000.-Vol. 214.-P. 143-148.

84. The thyroid nodule /Van Herle A.J., Rick P., Lyung B.M.E., Ashcraft M.W., Solomon D.H., Keeler E.R. // Ann. Intern. Med. 1982. - Vol. 96. -P. 221-232.

85. Thomusch O., Weber K., Sekulla C. Gost analysis of thyroid gland surgery in a university surgical clinic // Chirurg. 1997. - Vol. 68, N. 10. - P. 989993.

86. Toscano F., Grassia M., Luliano G. Surgical treatment of thyroid disea-ses in geriatric patients // Minerva Chir. 1998. - Vol. 53VN. 1-2. - P. 29-36;

87. Trattamento del adenoma di Plumnaer correlazione tra imezione percutanea ecoquidata di tanolo-caautoimmunita /Argalia G., Migliorini D., Salvolini L. et al. // Radiol. Med.- 1993. Vol. 85, N. 4. - P. 462-466.

88. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results /Livraghi T, Paracchi A, Ferrari C, et al: // Radiology. 1990. - Vol. 175, N 3,- P. 827-829.

89. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: 4-year experience / Livraghi Т., Paracchi A., Ferrari C. et al. // Radiology. 1994. - Vol. 190, N 2. - P. 529-33.

90. Treatment of autonomous thyroid nodules: value of percutaneous ethanol infection / Di Lelio A., Rivolta M., Casati M., Capra M. // A.J.R. 1995.1. Vol. 164.-P. 1207 -13.

91. Treatment of large cold benign thyroid nodules not eligible for surgery with percutaneous ethanol injection /Zingrillo M., Collura D., Ghiggi M.R. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998.- Vol. .83. - P. 3905-3907.

92. Treatment of solitary autonomous thyroid nodules by percutaneous ethanol injection: results of an Italian multicenter study /Lippi F., Ferrari C., Manetti E., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol. 81. - P. 3261-3264.

93. Treatmetn of autonomous thyroid nodules:safety and efficacy of sono-graphically guided percutaneous ethanol injection /Ozdemir H., llgit E.T., Ybcel C. et al. // A.J.R. -1994. -Vol. 163, N. 4. P. 929 - 932. :

94. Ultrasonically guided percutaneous inactivation of parathyroid tumors /Kastrup S., Holm H.H., Torp-Pedersen S., Hegedus L. // Br. J. Radiol. -1987.-Vol. 60. -P. 667-670.

95. Ultrasound guided percutaneous ethanol injection in the treatment of cystic thyroid nodules / Verde G., Papini E., Pacella C.M. et al. // Clin. Endocrinol. Oxf. 1994. - Vol. 41. - P. 719-724.

96. US-guided percutaneous alcohol injection of small hepatic and abdominal tumors /Livraghi T, Festi, D, Monti F, et al. // Radiology. 1986. - Vol. 161.-P. 309-312.

97. Valcavi R., Frasoldati A. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy in thyroid cystic nodules // Endocr. Pract. 2004. - Vol. 10, N.3.-P. 269-275.