Тактика хирургического лечения рака проксимальных желчных протоков тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Тарасюк, Тарас Игоревич

• Тарасюк, Тарас Игоревич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тарасюк, Тарас Игоревич

Главы Содержание Стр.

Введение.5 —

Глава

Обзор литературы.11

1.1 Морфология и генетические исследования.

1.2 Эпидемиология.

1.3 Клинические проявления рака ПЖП.

1.4 Диагностика рака ПЖП.

1.5 Классификация рака ПЖП.

1.6 Радикальные, операции при раке ПЖП.

1.7 Прогностические факторы.

1.8 Паллиативные вмешательства при раке ПЖП.

1.9 Предоперационная подготовка больных раком ПЖП.

1.10 Радиотерапия.

1.11 Химиотерапия.

Глава

Клинические наблюдения и методы исследования.36

Глава

Диагностика рака ПЖП.47

3.1 Клинические проявления рака ПЖП.

3.2 Лабораторные исследования.

3.3 Инструментальные исследования.

3.4 Интраоперационная диагностика.

Глава Выбор метода хирургического вмешательства.

IV Анализ ближайших и отдаленных результатов.69

4.1 Радикальные операции при раке ПЖП.

4.1.1 Техника радикальных вмешательств при раке ПЖП.

Анализ ближайших результатов и осложнений радикальных операций.

4.1.3. Отдаленные результаты радикальных вмешательств.

Повторные хирургические вмешательства после радикальных

4.1.4. операций.

4.2. Паллиативные вмешательства при раке ПЖП.

Ближайшие результаты паллиативных вмешательств при раке

ПЖП и осложнения.

Отдаленные результаты паллиативных вмешательств при раке ПЖП.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика хирургического лечения рака проксимальных желчных протоков»

Актуальность исследования

Рак внепеченочных желчных протоков составляет от 1% до 4% от всех злокачественных опухолей, и 3-19% новообразований органов гепатобилиарной'и панкреатодуоденальной зоны, заболеваемость достигает 2,5-6,4% на 100.000 населения (Трапезников H.H., Самойленко В.М., 1996г., Самсонов В.А.,1995г., Виноградов В.В. и др. 1977 г.). Рак проксимальных желчных протоков (ПЖП) составляет до 58% от всех злокачественных поражений внепеченочных желчных протоков и- в настоящее время отмечается тенденция к росту этой патологии (Tompkins R.K. 1990). На аутопсии рак общего печеночного протока и его^ ветвей выявляют в 0,01% случаев^(Dawson'J.L., Healton N.D.,1992). Хирургическое лечение рака ПЖП остается крайне сложной и во многом нерешенной проблемой хирургической гепатологии. (Гальперин Э.И: 1994, Журавлев В.А. и соавт. 1995, Данилов М:В. 1997, Gazzaniga G.M. 1993, Pichlmayr R. 1996, Nirnura Y. 1998). Большинство больных раком ПЖП поступают в, специализированные учреждения с тяжелой механической, желтухой, которая является'довольно поздним проявлением медленно растущей воротной холангиокарциномы. Проходит, как правило, большой срок от манифестации заболевания до установления1 правильного диагноза, что также приводит к выполнению хирургического лечения на поздних стадиях онкологического процесса. Это связано с трудностями дифференциальной диагностики, которая остается довольно поздней. Отсутствие четкого алгоритма диагностики приводит к частому использованию неиформативных методик, что удлиняет время/до выполнения специализированного хирургического вмешательства, приводит к выполнению неадекватной декомпрессии желчных протоков, ухудшению состояния больных вследствие продолжительной механической желтухи и присоединяющегося холангита.

Рак ПЖП имеет наихудший прогноз к возможности радикального лечения среди опухолей желчных протоков (Ouchi Kiyoaki et al., 1989). 5

Быстрое ухудшение состояния больных, вызванное в основном механической желтухой и ее осложнениями, анатомическое расположение опухоли в непосредственной близости к воротной вене, печеночной артерии, паренхиме печени, включая* хвостатую долю, а также их частого1 поражения, создают исключительные трудности для радикального удаления опухоли. До настоящего времени большинство выполняемых операций при раке ПЖП имеют паллиативный характер, в силу запущенности опухолевого процесса у большинства больных и, к сожалению, бытующего мнения о нерезектабельности такого рода поражений;

Паллиативные вмешательства, относящиеся к тем или иным методам желчеотведения (реканализация опухоли с наружным дренированием печеночных протоков, различные варианты операционного внутреннего дренирования с использованием стентов, дренажей, создание обходных анастомозов) связаны с высокой летальностью, достигающей 30-50%, и большим количеством осложнений (Журавлев В.А., Бахтин В.А.,1995, Bismuth Н. et al.1988). Альтернативные «малоинвазивные» методы: чрескожное чреспеченочное наружное и наружно-внутреннее дренирование, ретроградное эндоскопическое стентирование, чрескожное стентирование, часто выполняются как окончательное лечение на стадиях, когда опухоль, потенциально резектабельна, и больным еще можно выполнить радикальную операцию и продлить жизнь. Это может быть связано с неадекватной или неполной диагностикой, а иногда и с увлечением этими методами. Кроме того, рецидивирующий холангит, вплоть до холангиогенного абсцедирования, как частое осложнение «малоинвазивных» методик, резко снижает качество жизни и ухудшает состояние больных раком ПЖП. (Tompkins R.K.et al.1987, Myburgh J.A. 1995).

Радикальная резекция большинством авторов рассматривается как единственная возможность обеспечения долговременной выживаемости у пациентов с опухолью Клатскина. Последние два десятилетия в специализированных клиниках гепатобилиарные хирурги стали активно прибегать к радикальным методам хирургического лечения при раке ПЖП (локальные резекции, резекции желчных протоков с гемигепатэктомией, расширенные резекции печени, вплоть до тотальной гепатэктомии с трансплантацией печени, ультрарадикальные резекции* комплекса* органов, исповедуемые в основном японскими хирургами). Однако, даже в настоящее время они не имеют должного распространения, в связи с технической сложностью£ и опасностью таких грозных осложнений, как массивное кровотечение при резекциях печени, печеночная недостаточность, несостоятельность билиодигестивных анастомозов и др., что обуславливает летальность до 20-30% (Bengmark S. et al.1988, OguraY. ét al'. 1993, Kent-man Chu et al. 1997). Опытом радикальных операций, при'раке ПЖП. обладают единичные'лечебные учреждения России (Гальперин Э.И., 1994; Журавлев В.А., 1995; Данилов М.В., 1996; Патютко Ю.И., 1994; Седов. А.П.,Л999). В последние годы имеется множество как зарубежных, так и отечественных публикаций, посвященных лечению- рака ПЖП, что отражает неослабевающий интерес к этой проблеме и ее актуальность. Эйфория 80-90-хх годов прошлого века относительно» возможности выполнения радикальных резекционных вмешательств, сменилась в настоящее время ! оценкой отдаленных результатов, изучением причин неудовлетворительных исходов, улучшением диагностики, определением оптимальной тактики лечения, показаний к радикальным операциям; выбора их объема, поиском, профилактики осложнений и снижения летальности. Литературные данные о результатах как радикальных, так и паллиативных операций противоречивы. Высокими остаются» цифры, послеоперационных осложнений и летальности. Недостаточно изучены показания к радикальным и паллиативным операциям и их выбору. Актуальность и недостаточная изученность проблемы подтверждает обоснованность проведения нового исследования по хирургическому лечению больных раком ПЖП.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения злокачественных опухолей проксимальных желчных протоков за счет определения оптимального алгоритма современной диагностики, объема хирургического вмешательства и системы профилактики послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Оценить значение и последовательность дифференциально-диагностических методов обследования, необходимых для выбора тактики хирургического лечения рака проксимальных желчных протоков.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком проксимальных желчных протоков.

3. Определить, критерии выбора радикальных операций в зависимости от стадии и локализации рака проксимальных желчных протоков. Уточнить оптимальный характер паллиативных операций. Обосновать тактику этапных радикальных вмешательств при раке проксимальных желчных протоков.

4. Оценить возможность и характер повторных хирургических вмешательств после радикальных операций при раке проксимальных желчных протоков.

Научная новизна Впервые разработан рациональный и эффективный алгоритм диагностики рака ПЖП, позволяющий не только выявить заболевание, его топику, распространенность, но и планировать характер и объем хирургического вмешательства. Показана целесообразность предварительной декомпрессии билиарной системы и выполнение этапных радикальных операций. Уточнен объем хирургического вмешательства при различных типах и стадии рака ПЖП. Установлено, что резекция печеночных протоков может быть радикальной только при I — II типе опухоли по Bismuth на I — II стадии рака. При более обширных поражениях радикализм может быть достигнут выполнением резекции проксимальных желчных протоков вместе с гемигепатэктомией и удалением 1 сегмента печени. Выяснено, что 8 наилучшие результаты при паллиативных операциях имеет формирование бигепатикоеюноанастомоза на транспеченочных дренажах после паллиативной резекции гепатикохоледоха с конфлюенсом и холецистэктомией. Впервые оценен опыт повторных вмешательств при раке ПЖП.

Практическая значимость

1. Результаты данной работы определили значение и последовательность неинвазивных и малоинвазивных методов исследования больных раком ПЖП, что позволяет уменьшить время до получения специализированной хирургической помощи данной категории пациентов, избирать оптимальную тактику хирургического лечения и тем самым улучшить его результаты.

2. Обоснование тактики этапных радикальных операций позволяет улучшить состояние больных раком ПЖП перед операцией, проводить хирургическое вмешательство в оптимальные сроки, снизить его риск и уменьшить послеоперационные осложнения.

3. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных позволила определить критерии выбора вида операции у больных раком ПЖП.

4. Изучение значения резекций печени при раке ПЖП в зависимости от степени опухолевого поражения позволило увеличить радикальность и резектабельность при данной патологии, улучшив результаты хирургического лечения.

Автор считает своим долгом выразить глубокую признательность руководству Института хирургии им. A.B. Вишневского за возможность выполнения данной работы в стенах этого высокого научного заведения; руководителю отдела абдоминальной хирургии Института хирургии проф. В.А. Кубышкину за возможность работать в этом отделе, помощь и методические рекомендации в работе над диссертацией.

Самую глубокую признательность и сердечную благодарность за постоянную помощь, поддержку, советы и рекомендации автор выражает своему научному руководителю проф. Владимиру Александровичу Вишневскому, являющемуся вдохновителем и генератором идей в гепатобилиарной хирургии, осуществляя их на практике. Отдельную благодарность автор выражает всем сотрудникам отдела абдоминальной хирургии, и лично д.м.н. В.В. Цвиркуну, д.м.н. Р.З. Икрамову, д.м.н. И.М. Буриеву, к.м.н. Н.А.Назаренко, к.м.н. Т.В. Шевченко, к.м.н. C.B. Алимпиеву, аспирантам A.B. Кочаткову и О.Н. Сергеевой за постоянную помощь на разных этапах работы над диссертацией. Автор благодарит также всех сотрудников отделов ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии, и лично д.м.н. Г.И. Кунцевич, д.м.н. A.B. Гаврилина, проф. Г.Г.Кармазановского, д.м.н Е.Б. Гузееву за помощь и иллюстративный материал.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Тарасюк, Тарас Игоревич

Выводы

1. Оптимальный комплекс дифференциально-диагностических методов обследования должен включать следующие методики в последовательности: УЗИ органов брюшной полости, дуплексное сканирование сосудов ворот печени, КТ (СКТ) органов брюшной полости либо МРТ органов брюшной полости с МР-панкреатохолангиографией, чрескожную чреспеченочную холангиографию (с обязательной последующей чрескожной чреспеченочной холангиостомией), интраоперационную диагностику, включающую интраоперационное УЗИ, холангиографию, биопсию.

2. Выполнение радикальных вмешательств в 2 этапа (чрескожная превентивная декомпрессия, радикальная операция) позволяет снизить риск операции и количество осложнений у больных с тяжелой степенью желтухи.

3. Основным видом радикальной операции при раке проксимальных желчных протоков следует признать гемигепатэктомию с резекцией печеночных протоков и формированием билиодигестивного анастомоза, так как она обеспечивает более длительную (до 30,6 % в течение 5 лет) выживаемость. Резекция гепатикохоледоха с конфлюенсом и началом долевых протоков и формированием бигепатикоеюноанастомоза может считаться радикальной операцией только при I, реже II типе опухоли по Bismuth-Corlett на I-II стадии рака проксимальных желчных протоков.

4. При IV типе рака проксимальных желчных протоков по Bismuth-Corlett оба основных вида радикальных операций носят условно-радикальный характер.

5. Одними из основных факторов, влияющих на количество и тяжесть послеоперационных осложнений при раке проксимальных желчных протоков являются уровень билирубинемии, объем интраоперационной кровопотери и наличие холангита.

6. При диагностике нерезектабельной опухоли проксимальных желчных протоков и неоперабельном состоянии больных, методом выбора декомпрессии следует считать чрескожную чреспеченочную холангиостомию. В остальных случаях предпочтительный вариант -паллиативная резекция конфлюенса печеночных протоков и формирование билиодигестивного анатомоза с магистральными печеночными протоками на выключенной по Ру петле тонкой кишки на транспеченочных дренажах.

7. Повторные операции при рецидиве рака проксимальных желчных протоков возможны в виде ререзекции печеночных протоков с реконструкцией билиодигестивного анастомоза на транспеченочных дренажах, и оправданы, так как они продлевают жизнь и улучшают качество жизни подобных больных.

Практические рекомендации

1. Ключевым моментом диагностики рака прокимальных желчных протоков является определение проскимального уровня билиарного блока, что возможно уже при УЗИ у больных с механической желтухой. Это позволяет определить дальнейшую тактику и обследования и лечения. Если при УЗИ (КТ) определен проксимальный блок желчеотведения, выполнение ЭРПХГ нецелесообразно. КТ дает больше информации при выполнении до дренирования желчных протоков.

2. Необходимо как можно более раннее направление больных с подозрением на рак ПЖП в специализированные гепатологические стационары, так как отсутствие необходимого комплекса диагностических методик, опыта лечения этого контингента больных, приводит к выполнению паллиативных операций при потенциально резектабельной опухоли, оттягивает время до радикальной операции и ухудшает прогноз.

3. Купирование желтухи, холангита, путем декомпрессии желчного дерева чрескожной чреспеченочной холагиостомией, интенсивной инфузионно-дезинтоксикационной терапией с обязательной предоперационной коррекцией нарушений свертывающей системы крови, антибактериальной терапией и использование всех видов гемостаза на операции позволяют уменьшить количество осложнений после радикальных и паллиативных операций при раке проксимальных желчных протоков.

4. Радикальные операции необходимо выполнять дифференцированно с учетом типа опухоли по классификации ЕИзтиШ-Со^ей и стадии по ТЫМ. При I и II типе в пределах II стадии - резекция печеночных протоков с конфлюенсом и формированием бигепатикоэнтероанастомоза, при III а,Ь и IV типе - дополняться гемигепатэктомией.

5. При выполнении чрескожной чреспеченочной холангиостомии, как паллиативной паллиативной операции предпочтительно наружновнутреннее билатеральное дренирование, которое при необходимости можно выполнить в два этапа.

6. Больных раком проксимальных желчных протоков, не имеющих явных противопоказаний к операции, следует подвергать лапаротомии, и при невозможности выполнить радикальную операцию, стремиться выполнить паллиативную резекцию конфлюенса печеночных протоков с формированием бигепатикоэнтроанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки, на транспеченочных дренажах. Частота осложнений и летальность при этой операции ниже, а продолжительность и качество жизни выше, чем при других видах паллиативных вмешательств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тарасюк, Тарас Игоревич, 2005 год

1. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников H.H. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых странах СНГ. М.: Медицина, 1993. С.299.

2. Бахтиозин Р.Ф., Джорджикия Р.К., Чугунов А.Н. Магниторезонансная холангиопанкреатография в диагностике билиарной и панкреатической гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3. - №3. -С. 35.

3. Вельский A.B. Реканализация печеночных при их раковой непроходимости // Хирургия. 1970. - №2. - С.61-65.

4. Блохин H.H., Итин А.Б., Клименков A.A. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М.: Медицина. 1982. - 270 с.

5. Буянов В.М., Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Солодовник В.Д. Клиническое лечение обтурационной желтухи опухолевого генеза // Клиническая хирургия. -1990. N9. - С.12-15.

6. Винницкий Л.И., Мовчун А.А.,Абдулаев А.Г. Использование опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике объемных образований печени // Хирургия. 1994. - №9. -С.32-35.

7. Виноградов В.В., Вишневский В.А., Кочиашвилли В.И. Билиодигестивные анастомозы. М.: Медицина. 1972. - 191 с.

8. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина. - 1977. — 310 с.

9. Вишневский A.A., Пульмонис Я.Л. Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анастомозы. М.: Медицина. - 1972. - 304 с.

10. Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Гаврилин A.B., Радикалъные операции при опухолях проксимальных печеночных протоков // Новые технологии в хирургической гепатологии.

11. Материалы третьей конференции хирургов-гепатологов: Тез. докл. СПб., 1995. - С.341-342.

12. Воскресенский О.В. Панова БЛ Паллиативные хирургические вмешательства при опухолях ворот печени // Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков. Материалы второй конференции хирургов -гепатологов: Тез. докл. Киров, 1994г. - С. 163.

13. Гаврилин A.B. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатобилиарной зоны. Автореф. дис. . докт. мед. наук. М. 1999. 48 с.

14. Гальперин Э.И., Бурлаченко В.П. Хирургическое лечение высокой непроходимости //Хирургия. 1974. №9. - С. 71-75.

15. Гальперин Э.И. Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина, 1987.

16. Гиленко И.А. Острый гнойный холангит, осложненный механической желтухой и печеночной недостаточностью //Хирургия. 1988. - №12. - С.38-41.

17. Данилов М.В., Вишневский В.А., Котовский А.Е., Чуприна

18. B.П. Желчеотводящие операции при злокачественных опухолях желчных путей // Хирургия. —1983, №11. - С.54-59.

19. Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А.Е., Гаврилин A.B., Пономарев В.Г., Матвеева Г.К., Саидов С.С. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т 2. - С.110-116.

20. Даценко Г.М., Ибишов Ш.Е., Тамм Т.И. Возможности эхографии в дифференциальной диагностике желтухе различного генеза // Клиническая хирургия. 1987. - №9.1. C.43-44.

21. Ермолов A.C., Юрченко C.B., Дасаев H.A. Декомпрессия желчевыводящих путей для подготовки больных с обтурационной желтухой и холангитом к радикальной операции // Хирургия. 1994. - №. - С. 24-29.

22. Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли, осложненные механической желтухой. — Саратов., 1992. 206 с.

23. Журавлев В.А., Бахтин В.А., Гилюсные опухоли желчных протоков, осложненные механической желтухой и их хирургическое лечение // Первый московский международный конгресс хирургов: Тез. докл. М.,1995. - С.295.

24. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. -Тула. 2000. 311 с.

25. Итин А. Е.колесникова Е.К., Долгушин Б.И., Джумалиев С.Н. Рентгеновская компьютерная томография и ангиография поджелудочной железы и ВЖП // Клиническая медицина. -1986. №10. - С.94-96.

26. Капранов С.А., Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф. Чрескожные эндобилиарные вмешательства при стриктурах желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т 2.- С.123-131.

27. Каргаполов P.A., Кулеща В.Ф. Декомпрессия желчевыводящих путей при остром холангите // Хирургия. 1991. -№11. — С. 9- 12.

28. Каримов Ш.И. Ахмедов P.M. Чрескожные эндобилиарные вмешательства при механической желтухе // Хирургия. -1991. №10. -С.30-34.

29. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография в хирургической гепатологии. М. 2000.

30. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. — М.: Паганель-бук, 1997. 358 с.

31. Кузин М.И., Тодуа Ф.И., Помелов B.C. и др. Возможности компьютерной томографии в дифференциальной диагностике злокачесвенных обструкций желчных путей // Хирургия. -1988. №2. - С.36-40.

32. Кунцевич Г.И. (под.ред.). Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Минск. 1999. - 252 с.

33. Мовчун A.A., Тимошин А.Д., Завенян З.С., Журавлев В.Н., Воскресенский О.В. Диагностика и лечение опухолевых поражений внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки //Хирургия. -1994. -№1. -С.14-17.

34. Парфенов И.П., Попов A.C., Жарко А.Г. и др. Хирургическое лечение рака проксимального сегмента печеночного протока // Новые технологии в хирургической гепатологии Материалы третьей конференции хирургов-гепатологов: Тез. докл. СПб .,1995. - С.351-352.

35. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М.: Медицина, 1971. - 200 с.

36. Седов А.П. Механическая желтуха опухолевого генеза. Автореф. дис. докт. мед. наук. Воронеж. 1999. - 35 с.

37. Тодуа Ф. И., Данилов М. В., Кармазановский Г. Г. Компьютерная томография в диагностике и лечении механической желтухи // Вестник хирургии. 1988 . - №1. -С. 39-42.

38. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао В.А., Р.З. Икрамов, Гаврилин A.B. Хирургическое лечение рака общего печеночного протока //Кремлевская медицина. — 2000. №2. - С.13-16.

39. Филимонов М.И., Васильева В.Е., Вертков А.Г. и др. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике желтух//Хирургия. -1990. -№10. -С.58-61.

40. Чжао A.B. Опухоли печени и проксимальных желчных протоков. Диагностика и лечение: Автореф. дис. .докт. мед. наук. М.,1999. - 43 с.

41. Шалимов A.A., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков. Киев: Здоровье. -1975. 408 с.

42. Шантуров В.А., Чижова Е.А. Ультразвуковая диагностика рака проксимального отдела гепатохоледоха // Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей. М., 1990. -С. 66-67.

43. Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе // Анналы хирургической гепатологии. 1997., Т 2. - С. 117122.

44. Altemeier W.A., Gall E.A., Zinnenger M.M., Hoxworh P.l. Sclerosing carcinoma of major intrahepatic bile duct // Arch. Surg. 1957. - Vol. 75.-P. 450-461.

45. Andoh H., Sato T., Yasui O., Kurokawa T., Yamamoto Y. Result of postoperative high dose intraluminal brachytherapy after palliative resection for hilar bile duct cancer // HPB. 2004. -Vol.6. N 1. - P.97.

46. Bartlett D, Fong Y, Blumgart LH Complete resection of the caudate lobe of the liver: Technique and results // Brit J. Surg. 1996. - Vol. 83. - P. 10761081

47. Bengmark S., Ekberg H., Evander A., Klofver-Stahl B., Tranberg K.G. Major liver resection for hilar cholangiocarcinoma // Ann. Surg. 1988. - Vol. 207. — P.120-125.

48. Bismuth H. Castaing D. Traynor O. Resection or palliation: priority of surgery in the treatment of hilar cancer // World J. Surg. 1988. - N12. -P.39-47.

49. Bismuth H., Corlette M.B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver // Surg. Gynecol. Obset. 1975. — Vol. 140, N2. - P.170-178.

50. Blumgart L.H., Drury J.K., Wood C.B. Hepatic resection for trauma, tumour and biliary obstruction // Br. J. Surg. 1979. - Vol. 66. - P. 762-769.

51. Boerma E. J. Research into the resalts of resection of hilar bile duct cancer // Surg. 1990. - Vol. 108, N 3. - P. 572-580.

52. Boerma E.J., Bronkhorst F.R., van Hadst U.J.G.M. Boer H.H.M. An anatomic investigation of radical resection of tumor in the hepatic duct confluence // Surg. Gynecol. Obstet. 1985, Vol. 161. - P.223-228.

53. Brambs H.J., Leser H.G., Salm R. Die perkutan-transhepatische cholangioskopie. Ein neuer zugang zur diagnostik von tumoren der gallenwege // Radiologie. 1987. - Vol. 27. - P.225-228.

54. Brown G. Surgical removal of tumours of the hepatic ducts // Postgrad. Med. -1954. Vol. 16. -P.79-85.

55. Buell J.F., Schneider C.R., Thomas M., Rudich S., Hanto D., Hanaway M.,132

56. Gupta M., Merchen T., Woodle S. A western experience with cholangiocarcinoma: survival based on surgical intent // HPB. — 2004. -Vol.6. N 1.-P. 128.

57. Cameron J.L., Broc P., Zuidema G.D. Proximal bile duct tumors. Surgical management with silastic transhepatic biliary stents // Ann. Surg. 1982. -Vol. 196.-P. 412-419.

58. Cameron J.L., Pitt H.A., Zinner M.J., Kaufman S.L. Management of proximal cholangiocarcinomas by surgical resection and radiotherapy // Am. J. Surg.-1990.-Vol. 159. P.91-98.

59. Carr D.H., Hadjis N.S., Hemigway A.P., Blumgart L.H. Computed Tomography of hilar cholangiocarcinoma: a new sign //A.J.R., -1990. Vol. 145. N6. — P.53-56.

60. Childs T., Hart M. Aggressive surgical therapy for Klatskin tumor // Am. J. Surg. 1993. Vol. 165. -P.554-557.

61. Choi D., Kim S.B., Kim W., Lee B.H., Park S. Outcome following right trisegmentectomy with caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma // HPB. 2004. -Vol.6. N 1.- P.59.

62. Dawson J.L., Heaton N.D. Carcinoma of the biliary tree and gallbladder. Surgery. International edition. 1992. -Vol.17. - P.84-88.

63. Diamantis I., Karamitopoulou E., Perentes E. et al. p53 protein immunoreactivity in exctrahepatic bile duct and gallbladder cancer: correlation with tumor grade and survival // Heptology. 1995. - Vol. - N 22.-P.774.

64. Dinant S., Gerhards M. F., Busch O. RC, Obertop H., Gouma D. J., Van Gulik T.M. Improved results of resection of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor) a single-center, 15-year experience // HPB. - 2004. -Vol.6. N 1.-P.26.

65. Fortner J.G., Kalium B.O., Kim D.K. Surgical management of carcinoma of the junction of the main hepatic ducts // Ann. Surg. -1976. Vol. 184. -P.68-73.

66. Fortner J.G., Kinne D.W., Kim D.K., Castro E.B., Shiu M.H., Beattic E.J. Vascular problems in upper abdominal cancer surgery // Arch. Surg. -1974. -Vol. 109. -P.148-153.

67. Gazzaniga G.M., Faggioni A., Filauro M. Surgical treatment of proximal bile duct tumors // Int. Surg. 1985. - Vol. 70. - P.45-51.

68. Gazzaniga G.M., Filauro M., Bagarolo C., Ciferri E., Bonndanza G. Neoplazm of the hepatic hilum: the role of resection // Hepato-Gastroenterol. 1993. Vol. 40. - P.244-248.

69. Gibson R.N., Yeung E., Thompson J.N., Carr D.H. et all. Bile duct obstruction: radiologic evaluation of level, cause, and tumor respectability // Radiology. 1986. Vol. 160. - P.43-47.

70. Hadjis N.S., J.Ian Blenkharn, Alexander N., Benjamin I.S., Blumgart L.H. Outcome of radical surgery in hilar cholangiocarcinoma // Surg. -1991. -Vol. 107,N6.-P. 597-603.

71. Hidalgo E., Nishio H., Toogood G.J., Riyad K., Prasad K R., Pollard S.G., Lodge J. P.A. Hilar cholangiocarcinoma: radical resection in a western population // HPB. 2004. -Vol.6, N 1. - P.46.

72. Ijtsma A.JC, Appeltans B. MG, De Jong K.P., Porte R., Peeters P. MJ.G., Slooff M. JH. Extrahepatic bile duct resection in combination with liver resection for hilar cholangiocarcinoma. A report of 42 cases // HPB. — 2004. -Vol.6, N 1.-P.96.

73. Ishizaki Y., Wakayama T., Okada Y., Kobayashi T. Magnetic resonance for evaluation of obstructive jaundice // Am. J. Gastroenterol. 1993. - Vol. 88. — P.2072-2077.

74. Iugiyama M. et al. Bile duct carcinoma without jaundice: clues to early diagnosis // Hepato-Gastroenerol. -1997. Vol. 44. - P. 1477-1483.

75. Iwasaki Y., Okamura T., Ozaki A., Todoroki T., Takase Y., Ohara K. Nishirnura A., Otsu H. Surgical treatment for carcinoma at the confluence of134the major hepatic ducts // Surg. Gynecol. Obstet. 1986. - Vol. 162. - P.457-464.

76. Iwatsuki S., Gordon* R.D., Shaw B.W., Starzl Т.Е. Role of liver transplantation in cancer therapy // Ann. Surg. 1985. - Vol. 202. - P. 401407.

77. Kaneoka Y., Yamaguchi A., Isogai M. A case of 5-year survival following hepato-ligamento-pancreatoduodenectomy against cholangiocarcinoma with vascular involvement // HPB. 2004. -Vol.6, N 1. - P. 137.

78. Kawarada Y., Chandra B. Less invasive hepatectomy for hilar, bile duct carcinoma. Анналы хирургической гепатологии. 2001. - T.6, №1. -С.14-18.

79. Kent-Man Chu, Edward C.S.Lai, Sabah Al-Hadeedi et al. Intrahepatic Cholangiocarcinoma // World J. Surg. 1997. - Vol. 21. - P.301 - 306.

80. Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis //Am. J. Med. 1965. - Vol. 34. - P. 241-256.

81. Koener et al. Fibronectin in menschlicher galleein neuver parameter zur diagnostic maligner gallengangsprzesse? Eine pilotstudie // Z.Gastroenterologie. - 1994. Vol. 32, N.2. - P. 87-90.

82. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, Yamasaki S, Makuuchi M. Improved surgical- result for hilar cholangiocarcinoma' with procedures including hepatic resection //Ann. Surg. 1999. Vol. 230. - P. 663-671.

83. Kubota K., Kita J., Kato M. Central bisegmentectomy with bile resection for advanced gallbladder cancer // HPB. 2004. -Vol.6; N 1. - P. 10.

84. Kurosaki I., Hatakeyama K., Tsukada K. Long-term survival of patients with biliary tract cancers with lymph node involvement // HPB. 1999. - Vol.6. -P. 399-404.

85. Lee K.G. Jr, Choi D. Jr, Park H. Jr, Lee K.S. Sr. Intrahepatic- bile duct approach through-central hepatic dissection (segment IVa) for type IV hilar cholangiocarcinoma // HPB. 2004. - Vol.6, N«1. - P. 139.

86. Lee M.G., Lee H.J., Kim M.N. et al. Extrahepatic biliary diseases: 3D MR cholangiopancreatography compared with endocopic retrograde135cholangiopancreatography // Radiology. 1997. - Vol. 202, N 3. - P. 663669.

87. Leser H.G. Ein neuer diagnostischer zugang zu gallenwegs tumoren // Therapiewiche. 1991. - Vol. 23. - P. 1490-1494.

88. Lillemoe K.D., Cameron J.L. Surgery for hilar holangiocarcinoma: the Johns Hopkins approach // HPB. 2000.- N 7. - P.l 15-121.

89. Longmire W.P., MeArthur M.S., Bastounis E.A., Hiatt I. Carcinoma of the extrahepatic biliary tract //Ann. Surg. 1973. - Vol. 178. - P.333-343.

90. Lygidakis N.J., van der Heyde H.N., Van Dongen R.J.A.M., Kromhout J.G., Tytgat G.N.J., Huibregtse K. Surgical approach for unresectable primary carcinoma of the hepatic hilus // Surg. Gynecol. Obstet. — 1988. Vol. 166. — P. 107-114.

91. Makuuchi M., Bandai Y., Ito T., Watanabe G., Wada T., Abe H., Muroi T. Ultrasonically guided percutaneous transhepatic bile drainage // Radiology. 1980. - Vol. 136. - P. 165 - 172.

92. Meyer D.G., Weinstein B.J. Klatskin tumors of bile duct: sonografic appearance // Radiology. 1983. - Vol. 148, N.9. - P. 803-804.

93. Miyazaki K., Nagafuchi K., Nakayama F. Bypass procedure for bile duct cancer // World J.Surg. 1998. - N 12. - P. 64-67.

94. Mizumoto R. et al. Surgical treatment of hilar carcinoma of bile duct. Surg Gynecol Obstet. 1986. Vol. 162, N2. - P. 153-158.

95. Mizumoto R., Suzuki H. Surgical anatomy of the hepatic hilum with special reference to the caudate lobe // World J. Surg. 1988. - N.12. - P.2-10.

96. Mizuno S., Nimura Y., Suzuki H., Yoshida S. Portal vein branch occlusion induces cell proliferation of cholestatic rat liver // J. Surg Res. 1996. - Vol. 60. - P.249-257.

97. Myburgh J.A. Resection and bypass for malignant obstruction of bile duct // World J. Surg. 1995. - Vol. 19. - P. 108-112.

98. Nagino M., Nimura Y. Portal vein embolization prior to surgery it might help but. // HPB. 2004. -Vol.6, N 1. - P. 15.

99. Nagino M., Nimura Y., Kamiya I., Kondo S., Kanai M. A cholangiocellular carcinoma radically resected by hepatic bisegmentectomy with en block resection caudate lobe extrahepatic bile duct // Hep. Bil. Pancr. Surg. — 1995. N 2. P. 72-76.

100. Nagino M., Nimura Y., Kamiya I., Kondo S., Kanai M. Selective percutaneous transhepatic embolization of the portal vein in preparation for extensive liver resection: the ipsilateral approach // Radiology. — 1996. Vol. 200. P. 559-563.

101. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Uesada K, Oda K, Sano T, Yamamoto H, Hayakawa N. Aggressive preopera-tive management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. // HPB. -2000.-Vol. 7. -P.155-162.

102. Nimura Y. Staging of biliary carcinoma: Cholangiography and Cholangioscopy // Endoscopy. 1993. Vol. 25. - P. 76-80.

103. Nimura Y., Hayakawa N., Kamiya J,. Maeda S., Kondo S., Yasui A., Shionoya S. Hepatopancreatoduodenectomy for advanced carcinoma of the biliary tract. Hepato-Gastroenterol. 1991. Vol. 38. - P. 170-175.

104. Nimura Y., Hayakawa N., Kamiya J., Kondo S., Nagino M., Kanai M. Hilar cholangiocarcinoma surgical anatomy and curative resection // Hep. Bil. Pancr. Surg. 1995. N 2. - P. 239-248.

105. Nimura Y., Hayakawa N., Kamiya J., Kondo S., Shionoya S. Hepatic segmentectomy with caudate lobe resection for bile duct carcinoma of the hepatic hilus // World J. Surg. 1990. Vol. 14. - P.535-544.

106. Nimura Y., Kamiya J., Kondo S., Nagino M., Kanai M. Technique of inserting multiple biliary drains and management // HepatoGastroenterology. 1995. - Vol. 42. - P. 323-331.

107. Nimura Y., Nagino M., Kamiya I., Kondo S., Uesaka K., Hayakawa N. Aggressive surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma // Hep. Bil. Pancr. Surg. 1998. - N 5. - P. 52-61.

108. Ogura Y., Mizumoto R., Tabata M., Matsuda S., Kusuda T. Surgical treatment of carcinoma of the hepatic duct confluence: analysis of 55 resected carcinomas // World J. Surg. 1993. - Vol. 17 - P. 85-93.

109. Ouchi Kiyoaki, Matsuno Seiki, Sato Toshio. Long-term survival in carcinoma of biliary tract //Arch. Surg. 1989. - Vol. 124, N2. - P. 248-252.

110. Pare Y et al. Surgical strategy for the management of hilar bile duct cancer // Br. J. Surg. 1997.-Vol.84, N12.-P.1675-1679.

111. Parkin D.M., Ohshima H., Srivatanakul P. et al. Cholangiocarcinoma: epidemiology, mechanisms of carcinogenesis and prevention // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prevention. 1993. Vol. 17. - P. 179.

112. Pichlmayr R. Ringe B, Lauchart W. Bechstein WO, Gubernatis G, Wagner E. Radical resection and liver grafting as the two main components of surgical strategy in the treatment of proximal bile duct cancer // World J. Surg. -1988.-Vol. 12, N2. -P.68-77.

113. Pichlmayr R., Weimann A., Klempnauer J., Oldhafer K.J., Mascbelc H., Tusch O., Ringe B. Surgical treatment in proximal bile duct cancer. A single-centre experience //Ann. Surg. 1996. Vol. 224. - P.628-638.

114. Pinson C.W., Rossi R.L. Extended right hepatic lobectomy, left hepatic lobectomy, and skeletonization resection for proximal bile duct cancer // World J. Surg. 1988. - Vol. 12. - P. 52-59.

115. Puhalla H., Gruenberger T., Pokorny H., Soliman T., et al. Resection of hilar cholangiocarcinomas: pivotal prognostic factors and impact of tumor sclerosis // World J. Surg. 2003. - Vol.27, N 6, - P.680 - 684.

116. Rosen C.B., Rea D.J., Heimbach J.K., Nagorney D.M., Haddock M.G., v Alberts S.R. Gores G.J. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiotherapy is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma // HPB. 2004. -Vol.6, N 1. - P.33.

117. Saeki S., Takiyama W., Hirabayasi N., Hisamatsu K., Yamashita Y., Mukaida

118. H., Sato Y. Usefulness of self-expandable metallic stents for malignant hilar stricture // HPB. 2004. -Vol.6, N 1. - P.86.

119. Sato Y., van Gulik T.M., Bosma A. et al. Prognostic significance of tumour DNA content in carcinoma of the hepatic duct confluence // Surgery. — 1994. -Vol. 115.-P. 488.

120. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. Ninth Edition / Blackwell Scientific Publications, Oxford. 1993.

121. Shimada H., Endo I., Morioka D., Sugita M., Miura Y., Togo S. Arterial and portal reconstruction prior to left hepatectomy and caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma // HPB. 2004. -Vol.6, N 1. - P.9.

122. Silva M.A., Tekin K., Atykin F., Coldham C., Bramhall S.R., Mayer A.D., Buckels J. AC, Mirza D.F. Surgery for hilar cholangiocarcinoma: 10-year experience of a tertiary referral center in the UK // HPB. 2004. -Vol.6, N1. -P.27.

123. Strong R.W., Lynch S.V. Surgical resection for hilar cholangiocarcinoma // HPB. 1995.-Vol.2-P.233-238.

124. Sugita M., Endo I., Fujii Y., Masunari H., Morioka D., Sekido H., Togo S.,139

125. Shimada H., Bourquain H., Peitoge H.O. Usefulness of three-dimensional computed tomography for preoperative management of hilar cholangiocarcinoma // HPB. 2004. -Vol.6, N 1. - P.88.

126. Tahiro S., Tsuji T., Kanematsu Y., Hiraola T., Miyachi Y. Prolongation of survival for carcinoma at the hepatic duct confluence // Surg. 1993. - Vol. 113.-P. 270-278.

127. Tompkins R.K., Roslin J J., Mann L.L. Proximal bile duct cancer. Quality of survival//Ann. Surg. 1987.-Vol. 205, N2.-P. 111-118.

128. Tompkins R.K., Saunders K.D., Roslin J J. et al. Changing patterns in diagnosis and management of bile duct cancer // Ann. Surg. 1990. - Vol. 211.-P. 611.

129. Tompkins RK. Hilar cholangiocarcinoma: aggressive or conservative treatment? A personal perspective // HPB. 1995. - Vol. 2. - P.224-228.

130. Tsuzuki T., Ogata Y., lida S., Nakanishi I., Takenaka Y., Yoshii H. Carcinoma of the bifurcation of the hepatic ducts // Arch. Surg. 1983. - Vol. 118. - P. 1147-1151.

131. Vesaka K., Nirnura Y., Nagino M. Changes in hepatic lobar function after right portal vein embolization: an appraisal by biliary indocyanine green excretion //Ann. Surg. 1996. - Vol. 223. - P. 77-83.

132. Watanabe M., Asaka M., Tanka J. et al. Point mutation of K-ras gene codon 12 in biliary tract tumors // Gastroenterology. 1994. - Vol. 107. - P. 1147.

133. Yamaguchi K., Tanaka M. Frozen section and permanent diagnoses of the bile duct margin in gallbladder and bile duct cancer // HPB. 2004. -Vol.6, N 1.-P.90.