Тактика хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Забазнов, Константин Геннадьевич

• Забазнов, Константин Геннадьевич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Забазнов, Константин Геннадьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Частота атеросклеротических сочетанных поражений сонных

артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей

1.2. Диагностика атеросклеротических сочетанных поражений БЦА и брюшной аорты

1.3. Хирургическая тактика при сочетанных поражениях БЦА,

брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей

1.3.1. Поэтапная тактика хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений БЦА, брюшного отдела аорты и

артерий нижних конечностей

1.3.2. Тактика одновременной реваскуляризации головного мозга, реконструкции брюшного отдела аорты и артерии нижних конечностей

ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ МОЗГА У

БОЛЬНЫХ С ХИНК БЕЗ ПОРАЖЕНИЯ ВСА

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ МОЗГА У

БОЛЬНЫХ С ХИНК И СОЧЕТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВСА

ГЛАВА 5. ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ МОЗГА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ БАССЕЙНА ВСА ПРИ НАЛИЧАЕ У

БОЛЬНЫХ ХИНК

ГЛАВА 6. ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ МОЗГА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ БАССЕЙНА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У

БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗОМ ВСА

ГЛАВА 7. ПОКАЗАТЕЛИ ЦВР ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ВСА, БРЮШНОЙ

АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГМ - гемодинамика мозга

КА - коэффициент асимметрии

КАмп - коэффициент межполушарной асимметрии

кэ - каротидная эндартерэктомия

лек - линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

ОААНК - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

ОСА - общая сонная артерия

СМА - средняя мозговая артерия

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ткд. - транскраниальная допплерография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

хинк - хроническая ишемия нижних конечностей

ЦБР - цереброваскулярная реактивность

Ж - индекс циркуляторного сопротивления

км - коэффициент прироста диастолической скорости кровотока

КдУгп - коэффициент прироста средней скорости кровотока

КАУБ - коэффициент прироста систолической скорости кровотока

уа - диастолическая скорость кровотока

Уш - средняя линейная скорость кровотока

УБ - систолическая линейная скорость кровотока

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей»

ВВЕДЕНИЕ

Атеросклероз, является ситемным патологическим процессом, поражающим сосуды всех областей и регионов тела, но самая частая встречаемость в аорте, ВСА и в коронарных сосудах [3, 4, 7, 11, 20, 34, 36, 62, 70].

Поражение атеросклерозом брюшного отдела аорты, сосудов нижних конечностей в сочетанные с ВСА наблюдаются с частотой от 50% до 60% [7, 28, 34, 61, 62, 71, 90, 102,145, 155, 160].

Пациенты с атеросклеротическими повреждениями двух и более артериальных бассейнов относятся к весьма сложной категорией больных, как в отношении выбора адекватного хирургического метода лечения, а так же в отношении результатов лечебной тактики [2, 5, 17, 45, 54, 64, 65, 77, 78, 99, 105, 111].

Немалое количество ишемических нарушений мозгового кровообращения, развивающихся после реваскуляризации нижних конечностей, делают данную проблему актуальной и социально значимой. По данным литературных источников частота таких осложнений варьирует в пределах 15 - 22,6% [23, 29, 33, 74, 97, 108, 124, 155].

Возникает вопрос о стратегии лечения таких пациентов. В российской литературе мы нашли лишь незначительное количесво трудов, посвященных тактике и очередности лечения больных с такими сочетанными поражениями. По данным ряда авторов четкие сведения об оценке этапности и стратегии хирургического лечения таких больных отсутствуют [2, 12, 13, 21, 24, 38, 39, 75,76, 78, 105, 167, 168].

Несомненно, велик накопленный в мировой хирургии опыт лечения больных с мультифокальным атеросклерозом, но до сих пор остаются дискутабельными многие вопросы об очередности и этапности операций на том или ином артериальном бассейне [60, 66, 70, 124, 134, 136, 144, 153, 154, 161, 168, 169].

Представляется весьма актуальным провести детальное изучение ГМ у лиц с мультифокальными поражениями, а так же изучить ГМ после реконструктивных операций на каротидном бассейне, брюшном отделе аорте и бассейне нижних конечностей.

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не встретили исследований, касающихся изменения ГМ после реваскуляризации нижних конечностей. В этой связи представляется важным изучение ГМ и разработка алгоритма действия хирурга, позволяющего минимизировать вероятность ятрогенных осложнений и усовершенствовать оперативную технику. Кроме того, нуждается в дальнейшей доработке интерпретация некоторых методов предоперационной диагностики, в частности, транскраниальной допплерографии (ТКД), рентген контрастной ангиоргафии, интраоперационного и постоперационного контроля ГМ.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения пациентов с атеросклеротическим сочетанным поражением внутренних сонных артерий (ВСА), брюшной аорты и артерий нижних конечностей путем разработки оптимальной тактики хирурга у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска развития ишемического инсульта у пациентов при атеросклеротических сочетанных поражениях ВСА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

2. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов при атеросклеротических сочетанных поражениях.

3. Обосновать показания и этапность хирургического лечения пациентов с атеросклеротическими сочетанными поражениями ВСА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

4. Разработать алгоритм действия хирурга при оперативном лечении данной категории больных.

5. Внедрить в клиническую практику полученные результаты хирургического лечения для повышения эффективности операции и снижения количества и тяжести послеоперационных осложнений.

Научная новизна исследования

Обоснованы показания к хирургическому лечению пациентов с мультифокальным атеросклерозомй.

Впервые изучена ГМ у пациентов с мультифокальным атеросклерозом после оперативных вмешательств на ВСА, брюшном отделе аорты и артериальном бассейне нижних конечностей.

Так же обоснована роль реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей, оказывающих негативное влияние на ГМ.

Предложен алгоритм действия хирурга при оказании хирургической помощи пациентам с данной патологией.

Новым является обоснование хирургической страгетии при оказании помощи пациентам с мультифокальным атеросклерозом на основания изучения ГМ после открытых хирургических вмешательств на артериальном бассейне ВСА и нижних конечностей.

Практическая значимость работы

Исследована ГМ у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Обоснована рациональность использования компрессионного теста в оценке выраженности положительных изменений ГМ после реконструкции ВСА.

Изучена ГМ у пациентов после оперативных вмешательств на ВСА, брюшном отделе аорты и артериальном бассейне нижних конечностей. Так же обоснована роль реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей и брюшной аорте, в свою очередь, оказывающих негативное влияние на ГМ.

Доказана рациональность использования компрессионной пробы в оценке выраженности прогностически неблагоприятных изменений в ГМ после реконструкции брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей.

Разработан алгоритм действия хирурга при оказании хирургической помощи пациентам с данной патологией с учётом состояния резервных возможностей ГМ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для определения тактики и стратегии оказания хирургической помощи пациентам при мультифокальном атеросклерозе большое значение имеет состояние ГМ, возникающие после реконструктивных операций.

2. У лиц с мультифокальным поражением и стенозом ВСА >75% всегда в определенной степени страдает ГМ, как до операций, так и после операций на нижних конечностях. Чем обширней восстанавливаемый объем кровотока в нижних конечностях, тем более выражено негативное влияние на ГМ.

3. Наиболее информативным для определения ГМ следует считать состояние ЦВР.

4. Проведенные исследования ГМ позволили составить алгоритм действия хирурга при оказании хирургической помощи больным с мультифокальным атеросклерозом.

Внедрение в клиническую практику

Основные результаты диссертационного исследования используются в практике клиники сосудистой хирургии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Ведущие положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на Российских конференциях и съездах: IV международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2011); 66-й итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2012); 67-й итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2012); 68-й итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2012); на совместном заседании кафедр хирургических болезней Ростовского государственного медицинского университета; на заседании областного хирургического общества (Ростов-на-Дону 2012).

Апробация диссертации проведена на совместной заседании кафедр хирургических болезней №1, №4, ФПК и ППС, научно-координационного совета РостГМУ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Частота встречаемости атеросклеротических сочетанных поражений

сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей

Частота сочетанных атеросклеротических поражений внутренних сонных артерий среди пациентов с облитерирующи атеросклерозом артериального бассейна нижних конечностей встречается с частотой от 33% до 92,2% (Шавин В.В. 1998; Белов Ю.В. 1999; Савельев B.C. 1999; Спиридонов A.A. 1999; Амбатьелло С.Г. 2002; Акчурин P.C. 2003; Гавриленко A.B. 2004; Носенко Е.М. 2005; Покровский A.B. 2005; Алекян Б.Г. 2011; Gutierrez L.Z. 1997; Skutta В. 1999; Fukuda I. 2006). Причем в подобных случаях нарушения гемодинамики мозга зачастую проходят бессимптомно. У таких больных нередко возникали нарущения мозгового кровообращенимя.

Частота встречаемости ишемических инсультов в 3 раза превышает геморрагические. Причем чаще всего встречались атеротромботические-34% и менее всего гемодинамические-16%. Ишемические инфаркты головного мозга наблюдаются в 20% случаев (Верещаган Н.В. 2005).

По данным Богославского (2005), который исследовал 2910 пациентов, выявлено, что у 40% пациентов отмечались нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу, у 35% - нарушения кровообращения носили ишемический характер, а у 16 % имела место кардиоэмболическая этиология инсульта.

С большей частотой встречались при этом атеросклеротические поражения брюшной арты и артериального бассейна нижних конечностей.

Данилкин A.B. (2001) так же указывает на частоту сочетанных поражений ВСА у пациентов, страдающих синдромом Лериша - 39,5%.

Проанализировав, с какой частотой встречаются атеросклеротические поражения различных сосудистых бассейнов в исследуемых группах больных И.Ю. Сигаев (2004) отмечает большую частоту поражений брюшного отдела аорты и её ветвей в сочетании с поражением бедренного сегмента - 235 пациентов (92,2%). У 188 наблюдаемых им пациентов (79,7%) диагностировано поражение внутренних сонных артерий, а у 88 больных (39%) - поражение почечных артерий. У большинства больных (91,2%) диагностироваино поражение 3-х артериальных бассейнов, а у (9,5%) - 4-х артериальных бассейнов, отмечает Сигаев И.Ю. (2004).

Алшибная М.Д. (2004) сообщает, что среди 122 пациентов с ИБС и пораженнием сосудов нижних конечностей у 35 % больных имело место поражение брахиорцефальных артерий.

В свою очередь, автор заявляет, что поражение периферических артерий у пациентов с ИБС является своего рода маркером, указывающим наибольший риск поражения сосудов брахиоцефальной зоны.

С совершенствованием ультразвуковой диагностики процент выявления сочетанных атеросклеротических поражений артерий брахиоцефального бассейна увеличился до 70% (Пирцхалаишвили З.К. 2003; Garvey L., 2007).

Взаимосвязь сопутствующего атеросклеротического поражениея сонных артерий от стадии ХИНК, выявила Каминская Т.В., (2005). У пациентов с ХИНК I-II степени тяжести сочетанное поражение сонных артерий выявлено в 51% случаев, в свою очередь, у пациентов с ишемий III-IV степени - 68%.

По данным группы ученых (Скрылев С.И. 2001; Куперберг Е.Б. 2005; Kiefer Е., Cornier F. 1992; Sun T. 2007), частота атеросклеротических поражений брюшного отдела аорты и артериального бассейна нижних конечностей была 32-69%. Подобные данные приводит Фокина A.A. (2004).

В группе пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением особое место принадлежит сочетаниям поражений БЦА с аневризмой брюшноого отдела аорты (Леменев В.Л. 2001; Косенков А.Н. 2005; Дай В.Н. 2007; Kieffer Е., Cornier F. 2001).

Весьма убедительные данные приводит Аракелян B.C. (2007) о сопутствующих поражениях магистральных артерий у 202 прооперированных пациентов с АБА. Это выглядит следующим образом: поражение позвоночных и сонных артерий - 13%, из которых с инсультом в анмнезе - 3%, подключичных артерий - 14%, верхнебрыжеечные - 9%, почечных - 20%, нижней брыжеечнщй - 71%, артерии нижних конечностей имели 54% больных, что определило объем и очередность оперативного вмешательства. Пациенты с ИБС составили 44%, из них инфаркт был у 21%.

Подобные данные приводит С.Г. Суханова (1998). Из 90 пациентов, прооперированных по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, поражения брахиоцефальных артерий имели 32% больных. У больных с клиникой поражения ВСА выявлены асимтомно протекающие аневризмы брюшного отдела аорты. Так Kieffer et al (2005) отмечает, что количество пациентов с асимптомно протекающими аневризмами и окклюзиями брюшного отдела аорты составляет 23%.

Определенный интерес о сочетанных поражениях артерий брахиоцефальной зоны у пациентов с атеросклерозом брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей вызывают данные, представдленные в таблице 1.

Таблица 1

Частота поражений артерий брахиоцефальной зоны у пациентов с атеросклерозом брюшного отдела аорты и сосудов нижних конечностей

Авторы Год Количество пациентов БЦА Всего БЦА Асимптом-ные

Покровский A.B. Гульмурадов Т.Г. 1986 250 34 14,1

Спиродонов А.И. Данилкин A.B. 1991 159 41,6 59,4

Белов Ю.В. Кесенков А.Н. 1998 1690 33,1

Казанчан П.О. Ауханян O.A. 1999 360 100 60

Маклакова М.П. 1999 258 100 -

Янушко В.А. 2001 119 40,3 -

Дюжиков A.A. 2002 341 34 -

Базылев В.В. 2003 282 46,8 53,2

Соколева Е.И. 2004 90 90 28,2

Амбатьелло С. Г. 2008 216 86,6 51,3

Приведенные данные свидетельствуют в пользу высокой частоты мультифокального сочетанного поражения брахиоцефальных артерий, брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей. Эти обстоятельства обязывают к более глубокому ангиологическому изучению и в дальнейшем к выработке наиболее целесообразной тактики хирурга.

1.2. Диагностика атеросклеротическнх сочетанных поражений БЦА

и брюшной аорты

При характерной клинической симптоматике поражения обоих сосудистых бассейнов диагностика не представляет особых трудностей. Однако при наличии выраженной клиники ХИНК, поражения экстракраниальных сосудов довольно часто протекают асимптомно (Затевахин И.И. 1988; Кунгурцев В.В.1996; Шахнович А.Р. 1998; Даниликин A.B. 1999; Нагиев Х.Я. 2003; Алуханян O.A. 2004; Дуданов И.П. 2005). В связи с этим такие поражения могут быть незамеченными и не диагностированными. Поэтому большинство отечественных авторов едины в своем мнении о важности изучения состояния артерий брахиоцефальной зоны у пациентов при окюиозирующих поражениями брюшного отдела аорты в сочетании с артериями нижних конечностей. Одним из убедительных методов диагностики артериальных стенотических поражений является аускультация. Так важную роль аускультации БЦА отмечает Фокин A.A. (1998); Алуханян O.A. (2005); Хамитов Ф.Ф. (2004); Амбатьелло С.Г. (2008); Fields W.S. (2003). Диагностическая ценность аускультации при сопоставлении с результатами ангиографии при атеросклеротическнх поражениях магистральных артерий составила 76%, а у пациентов с неспецифическим аорто-артериитом - 86% (Дуданов И.П. с соавт. 2004). Другие сообщения о важности систолического шума над экстракраниальными сосудами головного мозга менее обнадеживающие (Куперберг Е.Б. 1995; Weis et al 2005; Tegos T.J. 2005; Nicolaides A.N. 2007). Наличие систолического шума над БЦА предполагает поражение указанных артерий, однако отсутствие его не исключает наличие поражения.

С середины 80-х годов прошлого столетия исследователи в ряде центров начали проводить целенаправленный неинвазивный скрининг асимптомных поражений БЦА у больных атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Наиболее широкое распространение получила методика УЗДГ из-

за неинвазивности, простоты и экономичности использования. Периорбитальная УЗДГ позволяет установить диагноз гемодинамически значимого поражения ВСА с 90% вероятностью, а в сочетании с прямой УЗДГ экстракраниальных артерий и УЗСА чувствительность метода достигает 95% (Гаврилевко A.B. 2002; Пирцхалаишвили З.К. с соавт 2004; Polak J.f. 1992; Gaunt М.Е. 1996; Bernardini G.L. 2007).

Простота, неинвазивность и отсутствие противопоказаний к УЗДГ позволяли определить критические стенозы сосудов, пути коллатерального кровообращения, также позволяли проводить исследования в амбулаторных условиях, а при необходимости повторялись до нескольких раз (Купербург Е.Б. 1988, 1995; Шахнович А.Р. 1996; Goodson et al 1988; Henkey G.J. 1995; Kuntz et al 2005; Nicolaides A.N. 2006; Markus H., et al 2007; Johnston D.C. 2009; Tegos TJ. 2010).

В то же время следует отметить, что с позиции современных требований к УЗДГ исследованиям БЦА возможности метода ограничены. В частности, он не позволяет четко установить незначимые артериальные стенозы и отличить критический стеноз от окклюзии ВСА. Шумилина М.В. (2008) указывает на то, что по данным УЗДГ можно выявляет до 30% гемодинамически значимых поражений ВСА, поскольку затруднено выявление циркулярных или тубулярных и пролонгированных стенозов а также бляшек с распадом. Автор отмечает, что для выявления окклюзируюших поражений ВСА в экстракраниальном отделе необходимо сочетать УЗДГ и дуплексное сканирование. При примении ДС для выявления стенозирующих поражений магистральных сосудов как скрининг метод количество диагнозов «бляшка с распадом» возросло к 2002 г. от 11.5% до 63% (Шумилина М.В. 2004).

Куперберг Е.Б. с соавторами (1998, 2002) в своих работах подробно описали методику применения спектрального анализа УЗДГ при определении степени стеноза БЦА и считают, что метод позволяет выявить и гемодинамически незначимые стенозы сонных артерии. Однако авторами

установлено, что диагностическая точность УЗДГ, по сравнению с ангиографией, при односторонних стенозах позвоночной артерии недостаточна и составляет 70% и рекомендовано как при односторонних, так и при двухсторонних стенозах провести ДС с цветным картированием или рентгеноконтрастную ангиографию. Диагностическая точность УЗДГ, по сравнению с ангиографией составляла для сонных артерий 96%, для позвоночных-90%, а для определения «стил-синдрома» достигала 100% (Henerniji М et al. 1981, 1988; Quershi A.I. 2005; Bogousslausky J., et al 2006). По данным Ackerman H.et al (1988), диагностическая точность методики абсолютна и составляет 100% при стенотических и окклюзионных процессах подключичных артерий.

Впервые ДС как скриниговый метод для выявления поражения БЦА перед реваскуляризацией миокарда использовал Ivey T.D .et al (1989). магистральных сосудов в 1995 г. Брзиашвили Ю.И. Шумилина М.В. (2004).

Диагностическая точность ДС в определении окклюзионно-стенотического поражения сонных артерий, верифицирована при помощи рентгеноконтрастной ангиографии 80%) до 98%) (Лелюк С. 1998; Шумилина М.В. 1999; Шахнович В.А. 2002; Bendict et al 1986; Goodson S. 1998; Klop R.B. 2003; Henkey G.J. 2005; Canteimo N.L. et al 2006; Tegos T.J., Nicolaides A.N. 2007; Markus H. et al 2007; Johnston D.C. 2008). Причем процент диагностической точности зависел от степени стеноза ВСА. При стенозировании ВСА на 50-99% диагностическая точность составляла 93%, в то время как при стенозах менее 50% - 85% (Bernstein E.F., 1992). По данным Кунцевич Г.П. (1997), Шумилиной М.В. (1998), чувствительность ДС в выявлении стеноза ВСА составила 98,5%), специфичность - 96%.

Исследования Gutierres L.Z. et al (1998); Beghi С. (2003). Это способствовало широкому клиническому применению методики (Покровский А.В. с соавт. 1994; Бельков Ю.А. с соавт. 1996; Каминская Т.В. 1996; Carrel Т. 1995; Klop R.B., Eikelboom В.С. 2001; Lovelace T.D. 2008). При

поражении аорто-подвздошнного сегмента высокая чувствительность ДС, в сравнении с данными полученными интраперационно, составили 97-100% (Купербсрг Г.И. с соавт. 1995; Куниевич ГЛ. 1999; Дадвани С.А.2002; Каминская Т. В. 2003; Казанчян И.А., 2005; Амбатьелло С. 2005; Langfeld et al 1989; Legemate D.A. et al 1999; Jatuzis 2005).

Внедрение и широкое применение методики ДС сосудистыми хирургами в клинической практике внесло существенные изменения в понимание патогенеза цереброваскулярной недостаточности. До недавнего времени основным механизмом сосудисто-мозговой недостаточности считалась гемодинамическая теория (Imparato A.M. et al 1993; Johnson Р.Т. et al 2004). После изучения как зарубежной, так и отечественной литературы, за последние годы установлено, что гемодинамический механизм развития нарушений мозгового кровообращения присутствует только при критическом стенозе, а так же окклюзии ВСА (Купербсрг Е.Б. с соавт. 1995; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. 1998; Белоглазов В.В. с еоавт. 1999; Lord R.S. 1993; Borstein E.F. et al 1996; Markus H. 2000; Bogousslavsky et al 2008), в то время как при стенозе ВСА 75-80% и более подобным механизмом цереброваскулярная недостаточность развивается только у небольшого числа больных (Куперберг Е.Б. с соавт. 1995; Лелюк В.Г, Лелюк С.Э. 2001; Шумилина М.В.1996). Доля таких случаев, как указывает, Widder В. (1999); Barnet J.M. (1992), составляла от 5 до 20%, а по наблюдениям Ringerstein E.B. et al (1988) - всего лишь 1-2%).

За последние время предпочтение отдается эмбологенной теории возникновения нарушений цереброваскулярной гемодинамики. Авторы связывают это с прогрессироваем методики ДС. По нашему мнению, крайне важно установить источник возникновения микроэмболов. Впервые о проблеме микроэмболии заявил 1968 году Spenser М.Р. В 1970 году Spenser М.Р. применил УЗ детекцию воздушных эмболов в сосудах во время операции на сердце (Spenser М.Р. 1970). Далее это исследование было подтверждено другими исследованиями Moore W.S., Hall A.D., 1970 г., Zukowski, et al в

1984 г., а в 1990 г. Spenser М.Р. сообщил о регистрации микроэмболов в средней мозговой артерии с использованием метода тратнскраниальной допплерографии (Spenser М.Р., Thomas.G.I. 1990).

Шахнович А.Р. и соавторами (2002 г.) считают, что регистрация микроэмболов в средней мозговой артерии является характерным признаком атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии.

Выявление повышенного риска эмболизации особенно затруднительно, хотя как считают американские и европейские ученные, здесь можно опираться на данные ангиографии и дуплерского сканирования. Выявление при дуплексном сканировании внутрибляшечных геморрагии, разрывов атеромы, адгезии тромбоцитарных масс на ее поверхности, колеблется от 60 до 80% (Bernstein E.F. 2003), и зависит от качества сканеров и навыков исследователя. При этом отмечено, что чувствительность ангиографии в выявлении риска эмболизации составляет 87%), что значительно выше чувствительности дуплексного сканирования (67%) (Когель X. 2007).

В результате морфологических исследований установлено, что на месте разрыва атеросклеротической бляшки или изъязвления образуется свежий тромб, который является причиной развития ТИА и ИИ (Falk Е. 1992; Van Dame H., Vivario V. 1993; Koegel H. 1996; Kockh M.M., Herman A.G.2000; Levine R.L. 2005).

Немаловажное значение имела гидродинамическая нагрузка на стенку сосуда при повышении АД как один из внешних факторов, способствующих надрыву или разрыву покрышки бляшки (Davies M.J. et al 1993).

Изучению вопросам ранней диагностики нестабильных бляшек методом ДС были посвящены несколько фундаментальных работ (Langsfeld M., Gray Weale A.C. 1989; Bilcaro G.et al 1993; Gaunt M.E. et al 1996; Goldstein L.B. 2000; Bogousslausky J. et al 2000).

В результате проведенных исследований на основе эхогенности выделены типы бляшек, которые были обобщены в различных классификациях.

Согласно классификация Gray-Weale A.C. et al, предложенной в 1987 году и дополнительно разработанной в 1989 году, каротидные бляшки по степени эхогенности были разделены на 5 типов: I тип - эхонегативная структура с тонкой эхогенной оболочкой; II тип - эхопозитивное поражение с большими эхонегативными участками; III тип - эхопозитивньй тип с небольшими эхонегативными участками, расположенными глубоко и занимающими менее четверти бляшки; IV тип - равномерной плотности эхопозитивное поражение; V тип - бляшка не видна, эхогенность стенки сосуда повышена или нормальная.

По данным Российского Научного центра хирургии, у 45% больных с ТИА преобладали гипоэхогенные гетерогенные бляшки сонных артерий (Гавриленко A.B. с соавт. 2001; Амбатьелло С.Г., Белов Ю.В. с соавт. 1996, 2006).

По данным зарубежных авторов точность ДС в определении структуры бляшки составляла приблизительно 85% (Comerento А. et al 1990; Widder В. 1990; Droste D.W. et al 2003; Kebrele M. 2006). При больших язвенных поверхностях на бляшке диагностическая точность ДС составляла 80% (Comerento А. et al 1990), в то время как при небольших - 33% (Barry R. et al 1990). Тем не менее, авторы считают ДС более достоверной методикой для диагностики изъязвления бляшки, нежели рентгеноконтрастная ангиография.

Фокин A.A. (2003) считает, что лучшим средством агиографической диагностики ассоциированных поражений является трансвенозная субтракционнаая дигитальная ангиография. Она безопасна, технически проста и достаточно информативна в комбинации с УЗДГ, ДС, транскраниальной доплерографией. Из-за высокой вероятности сочетанных поражений автор также рекомендует всем пациентам с ХИНК проводить доплеровские исследования кровотока брихиоцефальных артерий.

Внедрение в широкое применение УЗДГ сосудистыми хирургами в клинике и накопление опыта позволили значительно повысить

информативность метода, что привело к тому, что в последние годы ангиография все реже рассматривается в качестве «золотого стандарта» для диагностики и оценки тяжести стенозирующих поражении артерий дуги аорты. Предпочтение отдается ультразвуковому исследованию в комбинации с РКТ и МРТ (Алуханян O.A. 2004; Белоглазов В.В. 2004). По нашему мнению, подобное отношение к рентгеноконтрастной ангиографии обусловлено имеющимися осложнениями. При ее проведении вероятность возникновения осложнений составляет 1-13%, а легального исхода - 0,2-2,5% (Edwards et al 1999). Так после церебральной ангиографии ишемические нарушения головного мозга развиваются у 1,2-7,2% больных (Василец В.А. 1995; Напкеу G.J. 1990; Kuntz et al 1999 Vilkevihius G.PAlaikis M. 2005).

Несмотря на это, лишь небольшое число хирургов проводит реконструкцию брахиоцефального бассейна без предварительной рентгенконтрастной ангиографии (Чернявский В.В. 1986; Полуэктов JI.B. 2003; Getlr J.T. 1991; Dawson D.L. et al 1999; Bell P.R.F. 2004; Kuntz K.M. 2005; Moore W. 2008).

Алуханян O.A. (2003) сообщает, что с накоплением опыта созрела необходимость ограниченного применения рентгеноконтрастного исследования БЦА. Авторы это связывают с тем, что после рентгеноконтрастного исследования обоих сосудистых бассейнов из 15 пациентов в первые 24 часа после исследования, у 3 (2,3%) развился ишемический инсульт, а у 1 (0,6%) -ТИА. Рентгеноконтрастное исследование БЦА проводили только при пролонгированных поражениях сосудов и неотчетливых данных УЗДИ. Среди 173 больных, которым ангиографические исследования проведены только для диагностики брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей, тромбозы сосуда и образование гематом были выявленны у 3 (2,3%) больных. Диагностика поражений артерий брахиоцефального бассейна у них проводилась только с применением ультразвукового исследования. Причем при помощи ДС с цветным картированием 12 пациентам, установив наличие

гемодинамически незначимых эмбологенных бляшек ВСА I, II типов или их изъязвление, была проведена предварительная КЭ. По мнению авторов, многолетний опыт позволяет сделать вывод о возможности проведения оперативно операции на БЦА лишь на основании данных УЗДИ. Отказ от применения рентгеноконтрастной ангиографии для диагностики патологии БЦА у тяжелейшей категории пациентов с поражением обоих артериальных регионов позволяет избежать развития ишемических осложнений мозга, минимизировать развитие других осложнений и не влияет на исход оперативного лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Забазнов, Константин Геннадьевич, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫ

1. Адырхаев З.А. Результаты хирургического лечения патологической деформации внутренней сонной артерии. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. М.:, 2010. 25 с.

2. Алекян Б.Г., Спиридонов A.A., Бузиашвилн 10.И., Шумилина М.В. Эндоваскулярноелечения при патологии БЦА. Бюллетень НЦССХ им. АЛ 1. Бакулева РАМН. Материалы седьмого съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., - 2004., - том 2. - № 6. - С. 150.

3. Алекян Б.Г., Тер-Акопян A.B., Закарян Н.В., Шумилина М.В., Вартанов П.В. Результаты стентирования при патологии брахиоцефальных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011. - № 2. - С. 69-71.

4. Алуханян O.A. Современные аспекты диагностики и тактики лечения сочетанных поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. М.,1998. Дисс. доктора мед. наук. 256 с.

5. Амбатъелло С.Г. Диагностика и лечение больных с мультифокальным атеросклерозом. М., 2004. Автореф. дис. доктора мед. наук. 35 с.

6. Ахметов В.В., Леменев В.Л. Роль ультразвукового линейного допплера в оценке мозговой гемодинамики // Современные методы УЗДИ заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тезисы докладов. М. 2002. С. 19-21.

7. Ахметов В.В., Алсксеечкнна O.A., Леменев В.Л., Дубров Э.Я. Роль дуплексного и ангиоскопичсского исследования у пациентов с поражением сонных артерии в выявлении причин ПНМК // Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2005. - выпуск 9. Инсульт. - С. 143-144.

8. Баталии И.В. Обоснование выбора метода и оценка эффективности хирургического метода лечения атеросклеротических поражений сонных артерий. Автореф. дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2005. 15 с.

9. Белов Ю.В., Косенков А.П., Лаврентьев A.B., Баяндин Н.Л. Хирургическая тактика у больных с сочетанным поражением ветвей дуги аорта и артерий нижних конечностей. Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением БЦА: Тезисы докладаи. Томск, 2002. С. 53-54.

10. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Баяндин H.A., Стагшснко А.Б., Султанян Т.Л., Баймагамбетов А.К. Тактика хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением БЦА и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - № 3. - С.45-48.

11. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М., «Де Ново», 2000 г.

12. Белов Ю.В., Сандриков В.А., Базылев В.В., Базылева Т.В. Клинико-диагностические аспекты больных с асимптомным поражением сонных артерии и пациентов с клиникой сосудисто-мозговой недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - № 2. - том 8. - С. 65-72.

13. Белоярцев Д.Ф. Варианты реконструкции каротидной бифуркации при атеросклерозе: история вопроса и современное состояние проблемы // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. - № 1. - С. 117-126.

14. Бокерия Л.А., Пирцхалашпвили З.К., Лаврентьев A.B., Спиридонов A.A. Хирургическое лечение сосудисто-мозговой недостаточности (20 летний опыт хирургического лечения поражений ветвей дуги аорты в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦССХ РАМН). Российский международный конгресс: цереброваскулярная патология и инсульт. М., 2003 // Журнал неврологии и психиатрии. 2003. - выпуск 9. - С. 92-95.

15. Бокерия Л.А., Бухарин В.А., Работников B.C., Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий.-М 2004. - 174 с.

16. Бокерия JI.А., Гудкова Р.Г. Концепция развития сердечно-сосудистой хирургии в России в 2002 - 2006 гг. М. - 2001.- 36 с.

17. Бузиашвили Ю.И., Буслснко П.С., Спиридонов A.A., Власов Г.Л., Алекян Б.Г., Амбатьелло С.Г. Диагностика и тактика лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом при доминирующей ИБС // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2005. - № 4. - С. 96-102.

18. Вавилов В.Н., Токаревич К.К., Баталии И.В., Кондратьев В.М. Хирургическая тактика и результаты операции при двусторонних атеросклеротических оккшозиих (субокклюзиях) инутренних сонных артерий // Тез. докл. Девятого съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М., 2003. - С. 224225.

19. Варукин В.П. Лечение пациентов с односторонним стенозом внутренней сонной артерии, перенесших нарушения мозгового кровообращения. М., 2004. Дисс. кандидата мед. наук. 119 с.

20. Гавриленко A.B., Котов А.Э., Муравьева Я.Ю., Аликин Е.Ю. Влияние хирургической тактики личения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки на результатф реконструктивных операций // Анналы хирургии. - 2011. - № 2. - С. 72-76.

21. Гавриленко A.B., Сандриков В.А., Скрылев С.И., Галкин Н.В. и др. Выбор показаний к каротидной эидартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006, - том 7.-№4.-С. 11-19.

22. Гене А.Л., Степаиенко А.Б., Белов Ю.В. Хирургическое лечение окклюзии аорты у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Тезисы научной конференции: хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом. М., 2004. С. 21.

23. Головин Е.А. Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии. Самара: 2010. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. 24 с.

24. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. выпуск 9. приложение Инсульт. - С-10.

25. Джибладзе Д.Н., Покровский A.B., Глазунова Т. и др. ИНМК нарушения мозгового кровообращения при «малых» и «умеренных» стенозах внутренней сонной артерии и проблема показаний к операции каротидной эвдартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия, - 2005. - № 2. - С. 3-4.

26. Джибладзе Д.Н., Аминтаева А.Г., Лагода О.В., Иванова В.Г. Катамнез больных с экстракраниальной патологией сонных артерии и ишемическими нарушениями мозгового кровообращения // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003.-№ 3. - С. 21-26.

27. Дьяченко К.В. Результаты профилактики ишемических инсультов у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий. Саратов: 2009. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. 26 с.

28. Дюжиков A.A., Долматов Е.А., Сафонов Г. Г. и др. Одномоментные операции у больных с сочетаииыми поражениями аорты и магистральных артерий. Первый Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов и сообщений. М., 1990. С. 483-484.

29. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н, Клиническая классификация и тактика лечения при острой артериальной непроходимости // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Материалы десятого съезда сердечнососудистых хирургов. М., 2004., том 2. № 6. - С. 88.

33. Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (19962006 гг.) // Архив патологии - 2007 г. (приложение). - 17 с.

34. Зусманович Ф.П., Николаенко Т.М., Дуров В.А., Соломка О.В. и др. Выявление системного атеросклеротичсского поражения сосудов у больных,

перенесших инфаркт миокарда // Ангиология и сосудистая хирургия, - 2004. -Том 6.-№4.-С. 21-25.

35. Каминская Т.В. Допплеросонографическая диагностика мультифокального облитерирующего атеросклероза: выбор оптимальной хирургической тактики. Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тезисы докладов. М. 2004. С. 51.

36. Казанчян П.О., Казанцева И.А., Алуханян O.A. и др. Клинико-морфологические аспекты каротидных бляшек и информативность цветного дуплексного сканирования // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - № 1. - С. - 22-33.

37. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Рудакова Т.В. Результаты скринингового исследования брахиоцефальных артерий у пациентов с аневризмой и окклюзирующими поражениями брюшной аорты // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы седьмого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. М. 2006 том 2. № 6. - С. 89.

38. Карпов А. В. Комплексное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при генерализованном атеросклерозе. Автореферат дисс. докт. мед. наук. С-П.: 2007. 30 с.

39. Кирсанов Р.И. Допплерографическая регистрация и основные закономерности винтового движения крови в артериях у людей в норме и при атеросклерозе. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. Новосибирск: 2009. 18 с.

40. Коныеов М.Н. Хирургическое лечение хронических окклюзии брюшной аорты. Автореферат диссертации докт. мед. наук. М.:, 2005. 38 с.

41. Кругляков В.А. Тактико-технические аспекты и результаты протезирования внутренней сонной артерии при хронической недостаточности кровообращения головного мозга, обусловленной атеросклеротическим поражением. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. H.H.: 2010. 22 с.

42. Кунгурнев В.В., Шимеико А.И., Иванов К.А., Кунгурцев Е.В. Тактика хирургического лечения сочетанных окклюзионпо-стенотических поражений брахиоцефальных ветвей, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Тезисы научной конференции: хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом. М., 2002. С. 31.

43. Купцевич Г.И.,. Дан В.Н., Рахматуллаев P.P. Роль дуплексного сканирования в исследовании больных в отдаленном послеоперационном периоде после реконструкций в аортобедренном и бедренно-подколенных сегментах// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - № 2. - С. 15.

44. Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., Тутова М.Г. и др. Ультразвуковая доплерография в диагностике оккшозирующих поражений артерий мозга и конечностей. М., 2003. 72 с.

45. Лебедев Л.В., Дуданов И.П. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - № 1. - С. 111- 117.

46. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. ЦВР при атеросклеротическом поражении БЦА. «УкрМсд» - 2006. 164 с.

47. Леменев В.Л., Ахметов В.В., Скворцова В.И., Страховская Л.В. Хирургическое лечение больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения и профилактика повторных инсультов // Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003.- выпуск 9. Инсульт - приложение к журналу. - С. 197.

48. Лютиков В.Г. Диагностика и лечение сочетанных окклюзирующих поражений БЦА и терминального отдела аорты в условиях городского сосудистого центра. Н-Н., 2008. Дисс. доктора мед. наук. 233 с.

49. Макаренко В.И. Спиральная компьютерная томография аневризм аорты. Материалы XII съезда сердечно-сосудистых хирургов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2006. - том 2.- № 6. - С. 216.

50. Манценлашвили С.Т. Диагностическая значимость неинвазивных методов исследования коронарного и периферического кровообращения у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Автореф. дис. канд. мед. Ыаук. М., 2000. 28 с.

51. Нарлыев K.M., Покровский A.B., Склярова Е.А. ИБС и артериальная гипертензия - основные факгоры риска в хирургии сонных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005. - № 6. - С. 132-136.

52. Немков A.C., Кобак А.Е., Лембриков И.А., Белый С.А., Лукашенко В.И. Успешная симультантная операция у больного с мультифокальным атеросклерозом //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011. - № 4. - С. 105-106.

53. Носенко Е.М., Седов В.П., Дадова Л.В., Кошкин В.М. Мультифокальный характер поражения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий н/к. Материалы VI съезда ССХ. М. 2006 // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. - С. 139.

54. Покровский A.B., Дан В.Н., Зотиков А.Е. Острые нарушения мозгового кровообращения в отдаленные сроки у больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий и аорто-бедренного сегмента после оперативного лечения // Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом: Тезисы научной конференции. М., - 2003. - С. 38.

55. Покровский A.B., Нарлыев K.M. и др. Сравнительные результаты консервативного и хирургического лечения больных с поражением бифуркации сонных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. - № 6. - С. 125- 128.

56. Покровский A.B., Хамитов Ф.Ф. // Бюллетень НЦССХ им. АЛЛ. Бакулева РАМН. Материалы 12 Всероссийского съезда С-С хирургов. М.-2006. -С. 165.

57. Покровский A.B., Дан В.Н., Кунцевич П.И., Белоярцев Д.Ф., Тимина И.Е., Колосов Р.В // Бюллетень НЦССХ. Материалы X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М. 10-13 ноября. 2008. - С. 177.

58. Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., Тимина М.Е., Адырхаев З.А., Клинические проявления и диагностика патологической деформации внутренней сонной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2011. -№ 3. -С. 7-18

59. Пирцхалаишвили З.К., Чуракова A.B., Лаврентьев A.B. и др. Обоснование этаппости операции на брахиоцефальных артериях по данным динамики скорости кровотока по среднемозговой артерии при одномоментной реконструкции сонных и подключичных артерий // Бюллетень НЦССХ им. АЛ1. Бакулева РАМН. Восьмой Всероссийский съезд ССХ, Москва, 18-22 ноября 2002 г. - С. 22.

60. Попова Л.А. Оптимизация алгоритмов диагностики и тактики хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. Якутск: 2010. 23 с.

61. Ратнер П.Л., Вачев Л.П., Дмитриев О.В., Степанов М.Ю. Каких пациентов со стенозами сонных артерии следует считать асимптомными // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева PAMII. Материалы седьмого Всероссийского съезда ССХ. Москва, 27-30 ноября. 2001 г. Том 2. - № 6. - С.94.

62. Ратнер Г.Л., Вачев А.Н., Дмитриев О.В., Фролова Е.В. Хирургия брахиоцефальных сосудов и реабилитация больных, перенесших ишемический инсульт // Бюллетень НЦССХ. Сердечно-сосудистые заболевания. 2006. - том 3, - № 2. - С. 22-23.

63. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина. 1997; 160 с.

64. Сафиуллина Л.Р. Ультразвуковые технологии в диагностике мультифокального атеросклероза. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. Казань: 2008. 24 с.

65. Седов В.М., Вавилов В.Н., Азовцев P.A., Токаревич К.К., Крейль В.А. Каротидная эндартерэктомия и эндоваскулярная ангиопластика со стентированием у больных с атеросклеротическими стенозами стенозами и

окклюзиями внутренней сонной артерии // Вестник хирургии им.И.И. Грекова. 2014.-№4.- С. 20-24.

66. Спиридонов A.A., Куперберг Е.Б. и др. Сравнительная оценка результатов хирургического и медикаментозного лечения больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2004. - № 1. - С. 22-27.

67. Спиридонов A.A., Куперберг Е.Б., Пирцхалаишвили З.К. и др. Тактика хирургического лечения при сочетанном агеросклеротическом поражений артерий нижних конечностей и окклюзии внутренней сонной артерии. Тезисы научной конференции: Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом. М., 2006. С. 52.

68. Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Пирцхалаишвили З.К., Мамырбаев A.A., Беспаев А.Т., Чуракова А. Непосредственные результаты проксимальных реконструкции при множественных окклюзионных поражениях БЦС и подключичной артерии. Материалы IX съезда Сердечно-сосудистых хирургов. НЦССХ РАМН. Москва // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2003. - Том 4. - № 6. - С. 162.

69. Шахнович В.А. Ишемия мозга. Нейросонология. М., 2008. 298 с.

70. Шавин В.В., Зигмантович Ю.М., Овчинников В.А. и др. Особенности хирургической тактики при сочетанием атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты. Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом: Тезисы научной конференции. М., 2006. - С. 62.

71. Шишкина B.C., Каширина C.B., Сироткин В.Н., Ильинская О.П., Тарарак Э.М. Морфометрический анализ атеросклеротических бляшек сонных артерий человека // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2004.-№ 11.-С. 577-580.

72. Шумилина M.B. Возможности ультразвуковой допплсрографии и дуплексного сканирования в диагностике стенозирующих поражений сонных артерий. Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1998. 24 с.

73. Федоров Е.Е. Протезирование внутренней сонной артерии при атеросклеротическом поражении. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. М.: 2008. 25 с.

74. Фокин A.A. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения окклюзионно-стенотических поражений ветвей дуги аорты. Автореф. дисс. доктора мед. наук. М.: 1996. 47 с.

75. Фокин A.A., Орехова В.В., Владимирский В.В., Андриевских И.А. Лечебная тактика при сочетанных поражениях артерий нижней половины тела и сонных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н, Бакулева РАМН. Материалы седьмого Всероссийского съезда ССХ. Москва, 27-30 ноября. 2001 г. Том 2. - № 6. С.96.

76. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Маточкин Е.А., Кузубова Е.А. Тактика хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2. - С. 105-109.

77. Хубулава Г.Г., Бслевитин А.Б., Ерофеев A.A., Сазонов А.Б. Оценка способов реконструкции после каротидной' эндартерэктомии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы седьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2007, том 2. № 6. - С. 17.

78. Чернявский A.M., Карпенко A.A., Рахметов Н.Р. Выбор и этапность хирургического вмешательства у больных с инфраренальной аневризмой брюшной аорты при сочетанном поражении брахиоцефальных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2011. - № 3. - С. 111-119.

79. Abrahamsen J., Roeder О.С., Justesen P., Enevoldsen E. Percutaneous transluminal angioplasty in selected patients with severe carotid artery stenosis: the results of a consecutive series of 24 patients // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2004; 16:438-442.

80. Akchurin R.S., Brand J.B., Lepilin M.G., Partigulov S.A., Dolgov I.M. Critical limb ischemia in patients with multifocal atherosclerosis // 50-th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery.- June 20-23. - 2006-Budapest, Hungary. - p. 13.

81. Angle N., Moore W. Carotid endartcrectomy without preoperative angiography //Acta-Chir-Belg. Sep-Oct. - 2006; 100(5): 185-9

82. Arad Y., Spadaro L., Goodman K. et al. Predictive value of electron beam CT of the coronary arteries: 19-month follow-up of 1173 asymptomatic subjects // Circulation.-2005. 93, 1951-1953.

83. Back M., Harward T., Huber T. et al. Improving the cost-effectiveness: of carotid endarterectomy // J.Vasc.Surg., - 2002. - V.26, - p. 456*464.

84. Ballotta II, Da-Giau G., Renon L. Carotid plaque gross morphology and clinical presentation: a prospective study of 457 carotid artery specimens // J. Surg. Res. 2008. 89(1). 78-84.

85. Barnett H.J; Mcldrum H.E. The outlook for patients with carotid stenosis // Cerebrovasc-Dis, 2005; 10 Suppl 430-5.

86. Bechtel J.F., Bartels C., Hopstein S., Horsch S. Carotid endarterectomy prior to major abdominal aortic surgerv //J. Cardiovasc. Surg. (Torino) 2000; 41(2): 269-273.

87. Bcrnardini G.L; Darling R.C., Shah D.M. Results of carotid endarterectomy with prospective neurologist follow-up // Neurology. 2006. Apr 24; 56(8): 1119, discussion 11 19-21.

88. Blakshear W.M., Lamb S., Kolipoza M. et al. Corellation of hemadinamically significant internal carotid stenosis with pulsed doppler frequency analysis//Ann. Surg, 2004. V 199. № 4. p. 475-481.

89. Blolime L, Sandstrom G. Hellstrom J, Swedenborg J. Takolander R. Complications in carotid cndarterectomy arc predicted by qualifying symptoms, and preoperative CT findings //Eur.J Vase Endovasc Surg. 2004:17:213-224.

90. Bogousslavsky J., Liu X.F., van-Melle G. Heart and carotid artery disease in stroke patients with intermittent claudication // Eur-J-Neurol. 2005. Sep; 7(5): 45963.

91. Bogousslavsky J., Tsiskaridze A., Devuyst G., van-Melle G. Stroke with internal carotid artery stenosis // Arch-Neurol. 2004 Apr; 58(4): 605-9.

92. Bogousslavsky J., Despland P.A., Regli F. Asymptomatic hight stenosis of the internal carotid artery: Long term prognosis // Neurology. 2005. V36. N 6. p. 861-863.

93. Bornstein N.M., Gur A.Y. Vasomotor reactivity in the ophthalmic artery: different from or similar to intracerebral vessels // Eur J Ultrasound 2003; 11: 1-6.

94. Brown M., Palmer C., Castaigne A. ct al. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS in Hypertension Treatment (INSIGHT) // Lancet. 2004. 356 (9227), 366-372.

95. Camelot G. Asymptomatic stenosis of the internal carotid artery: causes and risks of cerebrovascular accident // Prcsse-Med. 2000. Oct 28; 29(32): 1767.

96. Canteimo N.L., Gordon K., Hyde C., Samarawcera R.N. The significance of early postoperative duplex studies following carotid endartercctomy. // Eur J Vase Endovase Surg. 2005:7:298-309.

97. Car S., Farb A., Pearce W.H. et al. Atherosclerotic plaque rupture in symptomatic carotid artery stenosis // J. Vase. Surg. 2006. V 23. № 5. p. 755-766.

98. Dalman J.E. Beenakkers 1C, Moll FL, Leusink JA, Ackerstaff RG. Transcranial Doppler monitoring during carotid endarterectomy helps to identify patients at risk of postoperative hypoperfusion // Eur J Vase Endovase Surg. 2006:18: 222-227.

99. De Donate G., Weber G., De Donato G. Minimally invasive or conventional aorto-bifemoral bypass. A randomised study // Eur. J. Vase. Endovase. Surg. 2007. 24(6): 485-491.

100. Devuyst G., Vesin J.M., Dcspland P.A., Bogousslavsky J. The matching pursuit: a new method of characterizing microembolic signals // UKrasound-Med-Biol. 2005. Jul; 26(6): 1051-6.

101. Dicthrich,-E-B. Characterizing the carotid revascularization candidate: will plaque morphology be important//J-Endovasc-Ther. 2001. Feb; 8(1): 44-5.

102. Dylewski M., Canver C.C., Chanda J., Darling R.C. Coronary artery bypass combined with bilateral carotid endarterectomy // Ann-Thorac-Surg, 2005 Mar; 71(3): 777-81; discussion 781-2.

103. Dumville J., Panerai R.B., Lcnnard N.S., Naylor A.R., Evans D.H. Can cerebrovascular reactivity be assessed without measuring blood pressure in patients with carotid artery disease? // Stroke. 2005. May; 29(5); 968-74

104. Eikelboom B.C., Prinssen M., Wever J.J., Mali W.P., Blankcnsteijn J.D. Concerns for the durability of the proximal abdominal aortic aneurysm endograft fixation from a 2-year and 3-year longitudinal computed tomography angiography study // J-Vasc-Surg. 2005. Feb; 33(2 Suppl): S64-9

105. Enbergs A., Burger R., Reinecke H., Borggrcfe M., Breithardt G., Kerber S. Prevalence of coronary artery disease in a general population without suspicion of coronary artery disease: angiographic analysis of subjects aged 40 to 70 years referred for catheter ablation therapy [see comments] Comment in: Eur Heart J 2000 Jan;21(1): 13-4 //Eur-Heart-J. 2007. Jan; 21(1): 45-52.

106. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) // Lancet. 2002. 351:1379-1387.

107. Falk E., Shall P.K., Fuster V. Coronary plaque disruption //Circulation. 2005. V 92. p. 657-671.

108. Fukuda I., Gomi S., Watanabe K., Seita J. Carotid and aortic screening for coronary artery bypass grafting. II Ann-Thorac-Surg. 2004 Dec; 70(6): 2034-9

109. Garvey L.> Makaroun M.S., Muluk V.S., Webster M.W. Etiologic factors in progression of carotid stenosis: a 10-year study in 905 patients // J.Vase. Surg. 2003. Jan; 31(1 Ft 1): 31-8 .

110. Gayard P., Garcier J.M., Boire J.Y., Ravel A., Peres N. Spiral CT quantification of aorto-renal calcification and its use in detection of athennatous renal artery stenosis: A stady in 42 patients // Cardiovas-Intervent-Radiol. 2000. Jan-Feb; 23(1): 17-21.

111. Goldstein L.B., Bian J, Sarnsa G.P., Bonito A.J., Lux L.J. New transient ischemic attack and stroke: outpatient management by primary care physicians // Arch- Intern-Med. - 2004. Oct 23; 160(19); - P.2941-6.

112. Heiss W.-D. Ischemic penumbra: evendence from functional imaging in man //J. Cercb Blood Flow Metab. 2003. 20: 1276-1293.

113. Henderson R.D., Steinman D.A., Eliasziw M., Barnett H.J. Effect of contralateral carotid artery stenosis on carotid ultrasound velocity measurements // Stroke. 2000. Nov; 31(11): 2636-40.

114. Hennessy M.J., Britton T.C. Transient ischaemic attacks: evaluation and management // Int-J-Clin-Pract. 2004. Sep; 54(7): 432-6.

115. Hertzer N.R.; Ouriel K. Results of carotid endartercctomy: the gold standard for carotid repair// Semin-Vasc-Surg. 2006. Jun; 13(2): 95-102.

116. Hobson R.W. CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial): background, design, and current status // Semin-Vasc-Surg. 2004. Jun; 13(2): 139-43

117. Jatuzis D., Zachrisson H., Biomstrand C., Ekholm S., Holm J. Evaluation of posterior cerebral artery blood flow with transcranial Doppler sonography: value and risk of common carotid artery compression // J-Clin-UItrasound. 2004. Nov-Dec; 28(9): 452-60.

118. Johnston D.C., Goldstein L.B. Clinical carotid endarterectomy decision making: noninvasive vascular imaging versus angiography // Neurology. 2003. Apr 24; 56(8): 1009-15

119. Kampmann G. Imaging methods in the diagnosis of carotid stenosis: is angiography obsolete? 11 Schweiz-Med-Wochenschr. 2000. Sep 2; 130(35): 1231-6.

120. Keberle M., Jenett M., Beissert ML, Jalins R. Three-dimensional power Doppler sonography in screening for carotid artery disease // J-Clin-UItrasound. 2004. Nov-Dec; 28(9): 441-51

121.Kockh M.M., Herman A.G. Apoptosis in atherosclerosis: bcneficial or detrimental? // Cardiovasc Res. 2000. Feb. V45(3): p. 736-746.

122. Lang W., Willfort A., Nasel C., Lalouschek W. The indications and embolism monitoring in lumen-opening therapies of the a. carotis // Radiologc. 2000. Sep; 40(9): 792-7.

123. Levinc R.L., Hafccz F., Khasru M.A., Dulli D.A. Isolated petrous carotid stenosis and transient ischemic attack. // J.Neuroimaging. 2004. Apr; 11(2): 189-93.

124. Link J, Brossmann J, Grabener M, et al Spiral CT angiography and selektive digital subtraction angiography of internal carotid artery stenosis // AJNR 17: 89-94.

125. Lovelace T.D., Moneta G.L., Abou-Zamzam A.M. Optimizing duplex follow-up in patients with an asymptomatic internal carotid artery stenosis of less than 60% // J. Vase. Surg. 2006. Jan 33(1); 56-61.

126. Markus H., Cullinane,-M. Severely impaired cerebrovascular reactivity predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis and occlusion // Brain. 2004. Mar; 124(Pt3): 457-67.

127. Matsages M.I., Vasdekis S.N., Gugulakis A.G. et al. Computer-assisted ultrasonographic analysis of carotid plaques in relation to cerebrovascular symptoms, cerebral infarction and histology // Ann. Vase. Surg. 2000. 14 (2): 130-137.

128. Naylor A.R. Making carotid surgery after // Br-Med-Bull. 2005; 56(2): 539-48.

129. Nett P.C., Zund G., Pretre R., Niederhouser U., Vogt P.R., Turina M. A 20-year follow-up of internal carotid artery endartercctomy with bifurcation advancement // Thorac-Cardiovasc-Surg. 2008. Oct; 48(5): 279-84.

130. Oliver T.B., Laminie G.A., Wright A.R., et al. Atherosclerotic plaque at the carotid bifurcation: CT angiographic appearance with histopathologic correlation // AJNR 2004; 20:897-901.

131.Perler B.A. The impact of advanced age on the results of carotid endartercctomy: an outcome analysis // J Am Coll Surg. 2006:183:559-564.

132. Qureshi A.I., Janardhan V., Bennett S.E., Luft A.R., Guterman L.R. Who should be screened for asymptomatic carotid artery stenosis? Experience from the Western New York Stroke Screening Program // J-Neuroimaging. 2001. Apr; 11(2): 105-11.

133. Raftopoulos I., Haid S.P. Carotid endarterectomy with reimplantation of the internal carotid artery: perioperative risk, and incidence of recurrent stenosis in 167 procedures // Cardiovasc. Surg. 2005. Dec; 8(7): 519-25

134. Riles T.S., Imparato A.M., Jacobowitz G.R., Lamparello P.J., Giangola G. The cause of perioperative stroke after carotid cndarterectomy // J Vase Surg. 2004:19:206-216.

135. Rockman C.B., Jacobowitz G.R., Lamparello P.J., Adelman M.A. Immediate reexploration for the perioperative neurologic event after carotid endarterectomy: is it worthwhile? //J.Vasc.Surg. 2000. Dec; 32(6): 1062-70.

136. Rothwell P.M. Who should have carotid surgery or angioplasty? // Br.Med.Bull. - 2004; 56(2): 526-38.

137. Rothwell P.M., Slattery J., Warlow C.P. Clinical and angiographic predictors of stroke and death from carotid endarterectomy: systematic review // BMJ. 1997:315:1571-1577.

138. Rutgers D.R., Klijn C.J., Kappellc L.J., Eikelboom B.C., van-Huffelen A.C. Sustained bilateral hemodynamic benefit of contralateral carotid endarterectomy in patients with symptomatic internal carotid artery occlusion // Stroke. 2005 Mar; 32(3): 728-34

139. Ruthlein V., Spcngel F. Diagnostik symptomaticher Plaques in den carotiden bei Patienten mit neurologischen Ereignissen // Bildgebung. 2006. - N56 (Ptl). - S. 19-22.

140. Schwartz R.B., Jones K.M., Chernoff D.M.et al. Common carotid bifurcation: evalution with spiral CT-work in progress // Radiology.-1999.-Vol. 185.-P. 513-519.

141. Settinacher U., Stcinmuller T., Ffeisc M., Schon M., Neuhaus P. Simultaneous carotid artery reconstruction in patients undergoing other surgical interventions Langenbecks // Arch. Surg. 2007; 386(4):257-260.

142. Sila C.A. Carotid stenosis: current strategics for choosing between medical and surgical management//Cleve Clin J.Med. 2005. Nov; 67(11): 851-61.

143. Skutta B., Fürst G., Eilers J., et al. Intracranial stenoocclusive disease: double- detector helical CT angiography versus digital subtraction angiography // AJNR Am J Neuroradiol 2009; 20 :791-799

144. Spenser M.P., Thomas G.I., et al. Detection of middle crebral artery emboli during carotid endartercctomy using transkranial Doppler ultrasonography // Stroke. 2004; 21, P. 415-423.

145. Spencer MP. Transcranial Doppler monitoring and causes of stroke from carotid endartercctomy // Stroke. 2005, 28: P. 685-691.

146. Sterpetti A.V., I-luntr W.J., Schultz R.D. Importance of ulceration of carotid plaque in determining symptoms of cerebral ischemia // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1999. V 32. p. 154-158.

147. Sugawara H, et al. Brachial artery flow pattern and clinical backgrounds in patients with angina pectoris //Angiology. 2007. Jan; 49(1); 25-31.

148. Serfaty J.M., Chaabane L., Tabib A., et al. Atherosclerotic paques: classification and characterization with T2-weighted high-spatial-resolution MR imaging: an in vitro study // Radiology 2005. 219:403-410.

149. Sun K., Takasu J., Yamamoto R., et al. Assessment of aortic atherosclerosis and carotid atherosclerosis in coronary artery disease // Jpn.Circ-J.

2000. Oct; 64(10): 745-9.

150. Tangkanakul C., Counsell C.E., Warlow C.P. Local versus general anaesthesia in carotid endarterectomy: a systematic review of the evidence // Eur J Vase Endovase Surg. 2004:13:491-499.

151. Thomas D.J. The European Carotid Surgery Trial-an update // Cerebrovascular ischemia (investigation and management) (Eds. L. Caplan, E.G. Shifrin, A.N.Nicolaides, W.S.Moore). London. - 2002. p. 231-237.

152. Thompson J.E., Austin D.J., Patman R.D. Carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency: long-term results in 592 patients followed-up to thirteen years // Surg.Clin.North Am. J 2001. 66, 2, 233-253.

153. Toole J.F. The Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis // JAMA, 2005, n,273, p. 1421-1428.

154. Toshinori H., Yukunori K., Ken O., Yuka M. Maximum Stenosis of Extracranial Internal Carotid Artery: Effect of Luminal Morphology on Stenosis Measurement by Using CT Angiography and Conventional DSA // Radiology. -

2001.-221; P. 802-809.

155. Vilkevihius G., Palaikis M., Taluntene I. Carotid surgery without angiography // Angiology and Vase. Surg. 2006. No 2. p. 148.

156. Vricns E.M., Wieneke G.H., Hillen B., Eikelboom B.C., Van-Huffelcn A.C. Flow redistribution in the major cerebral arteries after carotid endarterectomy: a study with transcranial Doppler scan // J-Vasc-Surg. 2006. Jan; 33(1): 139-47.

157. Wall A.C., Beckcr A.E., Loos K.M., Das P.K. Site of intimal rupture or erosion of thrombosed coronary atherosclerotic plaques is characterized by an inflammatory.

158. Raftopoulos I., Haid S.P. Carotid endarterectomy with reimplantation of the internal carotid artery: perioperative risk, and incidence of recurrent stenosis in 167 procedures // Cardiovasc. Surg. 2005. Dec; 8(7): 519-25

159. Ricke S., Heyc K.., Horsch H. The asymptomatic carotid stenosis: Operative results //Angiology and vascular surgery. 2006. .No 2. p. 148.

160. Rockman C.B., Jacobowitz G.R., Lamparello P.J., Adelman M.A. Immediate reexploration for the perioperative neurologic event after carotid endarterectomy: is it worthwhile? //J.Vase.Surg. 2000. Dec; 32(6): 1062-70.

161.Rothwell P.M. Who should have carotid surgery or angioplasty? // Br.Med.Bull. - 2006; 56(2): 526-38.

162. Rothwell P.M., Slattery J., Warlow C.P. Clinical and angiographic predictors of stroke and death from carotid endarterectomy: systematic review // BMJ. 1997:315:1571-1577.

163. Rutgers D.R., Klijn C.J., Kappellc L.J., Eikelboom B.C., Van-Huffelen A.C. Sustained bilateral hemodynamic benefit of contralateral carotid endarterectomy in patients with symptomatic internal carotid artery occlusion // Stroke. 2001 Mar; 32(3): 728-34

164. Settinacher U., Stcinmuller T., Ffeisc M., N ussier N.C., Schon M., Neuhaus P. Simultaneous carotid artery reconstruction in patients undergoing other surgical interventions. Langenbecks // Arch. Surg. 2005; 386(4):257-260.

165. Sila C.A. Carotid stenosis: current strategics for choosing between medical and surgical management // Cleve Clin J.Med. 2000 Nov; 67(11): 851-61.

166. Smith J.L, Evans D.H, Fan L, Gaunt M.E, London N.J, Bell P.R, Naylor A.R. Interpretation of embolic phenomena during carotid endartereclomy // Stroke. 2001:26:2281-2284.

167. Serfaty J.M., Chaabane L., Tabib A., et al. Atherosclerotic paques: classification and characterization with T2-weighted high-spatial-resolution MR imaging: an in vitro study // Radiology 2005. 219:403-410.

Q /ty-^

168. Sun K., Takasu J., Yamamoto R/ et a)/ Assessment of aortic atherosclerosis and carotid atherosclerosis in coronary artery disease // Jpn.Circ-J. 2004. Oct; 64(10): 745-9.

169. Tegos T.J., Kalodiki E., Daskalopoulou S.S., Nicolaides A.N. Stroke: epidemiology, clinical picture, and risk factors-Part I of III // Angiology. 2007 Oct; 51(10): P. 793-808.

170. Toshinori H., Yukunori K., Ken O., Yuka M. Maximum Stenosis of Extracranial Internal Carotid Artery: Effect of Luminal Morphology on Stenosis Measurement by Using CT Angiography and Conventional DSA //Radiology. -2008.221; P. 802-809.

171. Vricns E.M., Wieneke G.H., Hillen B., Eikelboom B.C., Van-Huffelen A.C. Flow redistribution in the major cerebral arteries after carotid endarterectomy: a study with transcranial Doppler scan // J-Vasc-Surg. 2009 Jan; 33(1): 139-47.