Структура и значение цитогенетических перестроек у взрослых больных Ph-негативным острым лимфобластным лейкозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, кандидат наук Пискунова Инга Самвеловна

• Пискунова Инга Самвеловна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Пискунова Инга Самвеловна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Объем и структура диссертации

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные аспекты классификации ОЛЛ

1.2. Прогностические факторы у взрослых больных Ph-негативным ОЛЛ

1.3. Структура цитогенетических нарушений при ОЛЛ

1.3.1. В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с t(9;22)/BCR-ABL1

1.3.2. В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома BCR-ABL1 -подобный

1.3.3. В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с t(12;21)/ETV6-RUNX125

1.3.4. В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с iAMP21

1.3.5. В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с ^1Ц23)/М^

1.3.6. В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с ^1;19)/Е2А-РВХ1

1.4. Вторичные хромосомные аномалии при ОЛЛ

1.4.1. Перестройки гена сМТСД^24) при ОЛЛ

1.4.2. Инактивация гена ТР53 при ОЛЛ

1.4.3. Делеция 9p21/СDKN2A/p16INK4A при ОЛЛ

1.5. ОЛЛ с аномалиями числа хромосом

1.6. Комплексные нарушения кариотипа при ОЛЛ

1.7. Принципы терапии Ph-негативного ОЛЛ

1.8. Российский протокол ОЛЛ-2009

1.9. Заключение

2

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Характеристика больных

2.3. Лабораторные исследования

2.3.1. Стандартное цитогенетическое исследование

2.3.2. Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH)

2.3.3. Статистическая обработка полученных данных

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Результаты стандартного цитогенетического исследования

3.2. Результаты FISH исследования

3.3. Конкордантность СЦИ и FISH исследований

3.4. Анализ клинико-лабораторных показателей в группах с различными цитогенетическими нарушениями

3.5. Эффективность терапии по протоколу ОЛЛ-2009 в группах с различными цитогенетическими нарушениями

3.6. Долгосрочные результаты терапии по протоколу ОЛЛ-2009 в зависимости от цитогенетических нарушений

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ

Глава 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение 1. Схема протокола ОЛЛ-2009

Приложение 2. Таргетные препараты

Приложение 3. Характеристика зондов

Приложение 4. Характеристика терминов и определений

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• Алло ТСКК - трансплантация аллогенных стволовых кроветворных клеток

• Ауто ТСКК - трансплантация аутологичных стволовых кроветворных клеток

• БРВ - безрецидивная выживаемость

• ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

• ВРР - вероятность развития рецидива

• ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

• ИЛ - интерлейкин

• ИТК - ингибитор тирозинкиназы

• ЛБ - лимфома Беркитта

• ЛДГ - лактатдегидрогеназа

• МОБ - минимальная остаточная болезнь

• ОВ - общая выживаемость

• ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

• ПР - полная ремиссия

• ПХТ - полихимиотерапия

• р - короткое плечо хромосомы

• СЦИ - стандартное цитогенетическое исследование

• ТКМ - трансплантация костного мозга

• ХМЛ - хронический миелолейкоз

• ЦНС - центральная нервная система

• BCL-2 - белок В-клеточной лимфомы

• BCR-ABL - патологический ген, образованный слиянием генов BCR и ABL

• CD - кластер дифференцировки

• CDK - ген, циклинзависимая киназа

• IKZF1 - ген, цинк-фингер 1 семейства IKARDS

4

• CRLF2 - ген рецептора фактора цитокина

• CSF1R - ген рецептора колониестимулирующего фактора

• DOT1L - дисраптор теломерной передачи сигнала-1

• EBF1- ранний B-Cell Factor 1, транскрипционный ген

• EPOR - ген рецептора эритропоэтина

• ERG - транскрипционный ген дифференцировки ранних гемопоэтических клеток

• FISH - флуоресцентная гибридизация in situ

• FLT3 - рецептор тирозинкиназы

• GMALL - немецкая исследовательская группа по изучению ОЛЛ

• GRAALL - французская исследовательская группа по изучению ОЛЛ

• HOX11 - ген (гомеобоксный) человека Antp-подобный

• HR - соотношение рисков (Hazard ratio)

• iAMP21 - интрахромосомная амплификация хромосомы

• ISCN - Международная цитогенетическая номенклатура

• JAK - янус-киназа рецепторов цитокинов

• MLL - ген, лейкоз смешанной клеточной линии

• ETO - ген, кодирующий ко-репрессор транскрипции

• JAK-STAT- сигнальный путь передачи сигнала с рецепторов цитокинов

• n - количество пациентов

• NG2 - нейронный глиальный маркер

• NTRK3 - ген рецептора фактор роста типа

• PAX5 - транскрипционный ген, кодирующий белок Pax-5

• PBX1 - ядерный ген, относящийся к транскрипционному фактору

• PDGFRB - ген фактора роста бета, вырабатываемого тромбоцитами

• Ph- - клетки, не содержащие филадельфийскую хромосому

• Ph - филадельфийская хромосома

• Ph+ - клетки, содержащие филадельфийскую хромосому

5

• PI3K - фосфоинозитид 3-киназа/сигнальный путь

• q - длинное плечо хромосомы

• RAS - семейство генов, кодирующих малые G-белки (малые ГТФазы).

• Ras-Raf-МАР-киназа - сигнальный путь

• RB-1 - ген ретинобластомы

• rob - робертсоновская транслокация

• RPMI 1640 - питательная среда для транспортировки материала на цитогенетическое исследование

• RUNX1 - ген, фактор транскрипции

• t - транслокация - перенос материала с одной хромосомы на другую

• TYK2 - ген рецептора тирозин-протеинкиназы TYK2

• UKALL - английская исследовательская группа по изучению ОЛЛ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Структура и значение цитогенетических перестроек у взрослых больных Ph-негативным острым лимфобластным лейкозом»

Актуальность проблемы

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) представляет собой гетерогенную группу клональных заболеваний системы крови, морфологическим субстратом которых являются предшественники В - или Т-лимфоидных клеток. ОЛЛ является самым частым злокачественным заболеванием в детском возрасте, тогда как у взрослых больных составляет менее трети от всех острых лейкозов [23].

В патогенезе ОЛЛ ключевую роль играют генетические нарушения, которые приводят к нарушению процессов созревания и пролиферации лимфоцитов, блокированию нормальной регуляции функционирования генов [8]. К настоящему времени установлено большое количество хромосомных аномалий (делеции, транслокации, инсерции, мутации) при ОЛЛ, которые затрагивают опухолевые супрессоры (CDKN2A/CDKN2B, RB1, TP53) или приводят к образованию химерных онкогенов (BCR/ABL1, ETV6/RUNX1, E2A/PBX, транслокации с вовлечением гена MLL). Помимо этого установлена высокая частота аберраций в генах, ответственных за лимфоидную дифференцировку (транскрипционные факторы - PAX5, IKZF1, EBF1 и гены регуляции транскрипции - ETV6, ERG) [5].

Хромосомные перестройки определяют биологические свойства лейкозных клеток, которые обусловливают иммунологические, морфологические и клинические особенности заболевания. У больных ОЛЛ при цитогенетическом исследовании клеток костного мозга клональные хромосомные перестройки выявляются в 60-85 % случаев, а при использовании методов флуоресцентной гибридизации in situ (fluorescence in situ hybridization, FISH) - в 80-90 % [8].

Повторяющиеся хромосомные нарушения определили новые подтипы ОЛЛ, которые вошли в основу современной классификации ВОЗ.

Несмотря на значительную эффективность лечения ОЛЛ у детей - 5-летняя общая выживаемость (ОВ) достигает 90 %, мировой опыт терапии взрослых пациентов демонстрирует не столь оптимистичные результаты: 5-летняя ОВ не превышает 40 % у людей в возрасте от 25 до 59 лет и значительно ниже (< 20 %) у пожилых [143, 171]. Столь очевидные различия в эффективности терапии ОЛЛ у детей и взрослых объясняются, в частности, различной встречаемостью цитогенетических нарушений. У взрослых пациентов чаще выявляются неблагоприятные цитогенетические аберрации, например t(9;22)/BCR-ABL1, комплексные нарушения кариотипа и гипоплоидный кариотип, а наличие сопутствующих заболеваний и иной метаболизм цитостатических препаратов (например, метотрексата) часто не позволяют выполнить программную химиотерапию с соблюдением полных доз и интервалов введения химиопрепаратов у этих больных [76].

Значительная эффективность лечения ОЛЛ у детей позволяла исследовательским группам переносить программы лечения детских ОЛЛ в практику взрослых гематологов. Проанализировав опыт зарубежных коллег, а также собственные пилотные исследования по лечению ОЛЛ взрослых (по «детскому» протоколу МВ-2002 и «взрослому» ОЛЛ-2005), российской исследовательской группой был разработан единый для всех взрослых протокол терапии ОЛЛ (ОЛЛ-2009). Ключевым в этом протоколе был признан принцип непрерывности лечения с модификацией доз цитостатических препаратов в зависимости от глубины миелосупрессии; снижение интенсивности использования антрациклиновых антибиотиков; отказ от применения высокодозной консолидации и длительного использования L-аспарагиназы на всех этапах лечения. По данным промежуточного анализа на 2017 год пятилетняя безрецидивная выживаемость (БРВ) больных Т-ОЛЛ (п = 104) составила 68 %, В-ОЛЛ (п = 170) - 57 %. Цитогенетическая характеристика бластных клеток при В-

ОЛЛ явилась существенным фактором, влияющим на результат лечения по протоколу ОЛЛ-2009: у пациентов с нормальным кариотипом были получены достоверно более высокие показатели 5-летней ОВ (82,1 %) в сравнении с таковыми при аномальном кариотипе (58,8 %), (р = 0,01). При Т-ОЛЛ цитогенетическая характеристика бластных клеток не имела прогностической значимости [18, 19].

Несмотря на значительную эффективность лечения по протоколу ОЛЛ-2009, примерно у 2,5 % пациентов не удается получить полные и длительные ремиссии заболевания, у 20 % развивается рецидив заболевания. Поэтому требуется более глубокий анализ аномалий кариотипа и их конкретного, в каждом случае, влияния на прогноз заболевания при использовании указанного терапевтического подхода.

Цель исследования

Определить частоту, спектр, структурные особенности и прогностическое значение цитогенетических нарушений у взрослых больных Ph-негативным ОЛЛ на терапии по протоку ОЛЛ-2009.

Задачи исследования

1. Определить структуру и частоту встречаемости хромосомных перестроек методом стандартного цитогенетического исследования (СЦИ) у взрослых больных Ph-негативным ОЛЛ на терапии по протоколу ОЛЛ-2009.

2. Методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) выявить частоту встречаемости перестроек генов MLL/t(11q23), c-MYC/t(8q24), ТР53/делеция 17p13, CDKN2A/делеция 9p21; траслокаций - t(1;19)/E2A-PBX1, t(12;21)/ETV6-RUNX1 и интрахромосомной амплификации 21 (iAMP21) у взрослых больных Ph-негативным ОЛЛ на терапии по протоколу ОЛЛ-2009.

3. Сравнить информативность выявления хромосомных нарушений методами стандартной цитогенетики (СЦИ) и флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) у взрослых больных Ph-негативным ОЛЛ.

4. Провести корреляцию клинико-лабораторных параметров с цитогенетическими нарушениями у взрослых больных Р^негативным ОЛЛ на терапии по протоколу ОЛЛ-2009.

5. Оценить связь цитогенетических нарушений и их сочетаний с течением заболевания и ответом на терапию по протоколу ОЛЛ-2009 у взрослых больных Р^негативным ОЛЛ.

Научная новизна

Впервые был проведен комплексный анализ цитогенетических нарушений и определена их значимость у взрослых больных Р^негативным ОЛЛ при использовании неинтенсивного, но постоянного и длительного цитостатического воздействия, предусмотренного российским протоколом ОЛЛ-2009.

Определена частота встречаемости структурных и численных нарушений кариотипа у взрослых больных Р^негативным ОЛЛ. Изучена связь каждой из цитогенетических аберраций с клинико-лабораторными особенностями Р^ негативного ОЛЛ и эффективностью терапии по протоколу ОЛЛ-2009.

Показана общая и безрецидивная выживаемость, вероятность развития рецидива с каждым из хромосомных нарушений у взрослых больных Р^ негативным ОЛЛ на терапии по протоколу ОЛЛ-2009.

Практическая значимость

Выявлена неблагоприятная прогностическая значимость (высокий риск развития рецидива/прогрессирования заболевания) перестроек генов МЪ£Д(1^23) и с-MYC/t(8q24) у больных ОЛЛ, получавших терапию по протоколу ОЛЛ-2009, что диктует необходимость проведения стратификации лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты цитогенетического исследования являются одним из важных критериев стратификации больных ОЛЛ по группам риска.

2. Неблагоприятными прогностическими факторами в рамках терапевтического воздействия, предусмотренного протоколом ОЛЛ-2009, являются перестройки генов MLL/t(11q23) и c-M7C/t(8q24).

3. Делеции генов CDKN2A/9p21 и TP53/17p13, численные и комплексные нарушения кариотипа - не являются факторами прогноза у взрослых больных Ph-негативным ОЛЛ при использовании протокола ОЛЛ-2009.

Апробация работы

Результаты исследования обсуждены и доложены на конференции «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования» (Нижний Новгород, июнь 2017 г.), а также на рабочем совещание The EWALL Group is a cooperation of Study Groups for Adult Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) (Рим, июнь 2017 г.).

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии №13 от 13.11.2017 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных результатов и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 24 отечественных и 169 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 13 рисунками и включает 4 приложения.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, две из них в журналах рекомендованных ВАК:

1. «Прогностическое значение делеции локуса гена CDKN2A/9p21 у взрослых пациентов с Ph-негативным острым лимфобластным лейкозом (на терапии по протоколу 0ЛЛ-2009)». И. С. Пискунова, Т.Н. Обухова, Е.Н. Паровичникова, С.

М Куликов, О.А. Гаврилина, И.А. Лукьянова, В.Г. Савченко. Онкогематология. 2017; 12(3): 17-23. DOI: http://dx.doi.org/10.17650/1818-8346-2017-12-3-17-24.

2. «Острые В-лимфобластные лейкозы взрослых: выводы из Российского проспективного многоцентрового исследования ОЛЛ-2009». Е. Н. Паровичникова, В. В. Троицкая, А. Н. Соколов, С. Н. Бондаренко, О. А. Гаврилина, Г. А. Басхаева, Б. В. Бидерман, И. А. Лукьянова, Л. А. Кузьмина, Г. А. Клясова, С. К. Кравченко, Е. О. Грибанова, Е. Е. Звонков, З. Х. Ахмерзаева, О. Ю. Баранова, Т. С. Капорская, Т. В. Рыльцова, Е. Н. Зотина, Е. Е. Зинина, О. С. Самойлова, К. Д. Капланов, Л. В. Гаврилова, Т. С. Константинова, В. А. Лапин, А. С. Приступа, А. С. Елуферьева, Т. Н. Обухова, И. С. Пискунова, И. В. Гальцева, В. Н. Двирнык, М. А. Русинов, С. М. Куликов, В. Г. Савченко. Терапевтический архив. 2017; 89(7): 10-17. DOI: 10.17116ДегагкЬ201789710-17.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные аспекты классификации ОЛЛ

Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) - гетерогенная группа злокачественных клональных заболеваний кроветворной ткани, характеризующаяся неконтролируемой пролиферацией предшественников В- и Т-лимфоцитов в костном мозге, периферической крови и других органах [23]. ОЛЛ самая частая злокачественная опухоль у детей (75 % всех острых лейкозов). Первый пик заболеваемости отмечается в возрасте от 2 до 5 лет, второй пик отмечается в возрасте старше 50 лет [23]. Ежегодная заболеваемость ОЛЛ у взрослых составляет приблизительно 1 случай на 100000 населения в год [153].

В основе развития ОЛЛ лежат генетические нарушения в клетке, приводящие к изменению механизмов регуляции клеточного цикла и неконтролируемой пролиферации клеток. Все потомки такой клетки-предшественницы несут одни и те же генетические изменения, то есть являются клональными [8]. Этот факт подтверждается обнаружением различных хромосомных нарушений при ОЛЛ. Причины, вызывающие поломку хромосом, разнообразны и складываются из наследственной предрасположенности (наследственные синдромы с ненормальным количеством хромосом, дефектами в генах - например, синдром Дауна), экзогенных (ионизирующая радиация, химические вещества, вирусы и бактерии) и эндогенных факторов [4].

Современная классификация ОЛЛ базируются на морфологических, цитохимических, иммунологических и цитогенетических особенностях опухолевых клеток. FAB-классификация (франко-американо-британская) [37] включает морфологические и цитохимические характеристики бластных клеток. В настоящее время она практически не используется, так как морфо-

цитохимические особенности опухолевых клеток не коррелируют с иммунологическими, молекулярно-генетическими характеристиками,

резкльтатами терапии и прогнозом заболевания.

В отличие от FAB-классификации ОЛЛ, в классификации ВОЗ (1997 г.) [81] за основу были взяты иммунологические и цитогенетические характеристики опухолевых клеток.

В основе иммунологической классификации ОЛЛ (European Group for the Immunological characterisation of Leukemias, EGIL) лежат представления о стадиях дифференцировки нормальных Т- и В-лимфоцитов (табл. 1) [63]. Выделяют В-линейные (70-80 %) и Т-линейные (20-30 %) ОЛЛ. В зависимости от стадии дифференцировки В-ОЛЛ классифицируется на про-В(В-1), общий-В(В-П), пре-В(В-Ш) и зрелый-В(В-1У) иммуноварианты. Среди Т-ОЛЛ выделяют про-Т(Т-1), пре-Т(Т-П), кортикальный-Т(Т-Ш) и зрелый-Т(Т-1У) иммуноварианты [153]. В случае экспрессии бластными клетками лимфоидных и миелоидных маркеров дифференцировки устанавливают бифенотипический вариант ОЛЛ [24].

Таблица 1. Иммунологическая классификация ОЛЛ [63].

В-ОЛЛ: CD19+, CD79a+, CD22+

CD10- про-В ОЛЛ (B-I)

CD10+cylg- общий-В ОЛЛ (B-II)

cylg+ cylg- пре-В ОЛЛ (B-III)

cylg- зрелый-В ОЛЛ (B-IV)

Т-ОЛЛ: cyCD3+, CD7+

cyCD3+CD7 only про-Т ОЛЛ (Т-I)

CD2+/CD5+ пре-Т ОЛЛ (Т-II)

CD1a+ кортикальный-Т ОЛЛ (Т-III)

sCD3+CD1a- зрелый-Т ОЛЛ (Т-IV)

sCD3+anti TCR a/ß+ a/ß+ Т-ОЛЛ

sCD3+anti TCR y/8+ y/ö+ Т-ОЛЛ

Повторяющиеся хромосомные нарушения при ОЛЛ легли в основу цитогенетической классификации ВОЗ. По мере накопления опыта по идентификации уникальных специфических цитогенетических аномалий, которые становились ключевыми диагностическими и прогностическими критериями при ОЛЛ, в классификацию ВОЗ вносились изменения [95, 177]. В 2016 г. [32] была опубликована последняя версия (на момент написания диссертации) с наиболее существенными изменениями, которые стали возможны благодаря новым фундаментальным исследованиям молекулярно-генетического патогенеза ОЛЛ. Согласно данной классификации выделяют 9 цитогенетических подтипов В-ОЛЛ (табл.2), более подробно некоторые из них будут рассмотрены в следующих главах.

В классификацию ВОЗ не вошли специфические хромосомные нарушения, установленные при Т-ОЛЛ, так как данные об их прогностической значимости пока остаются противоречивыми.

Таблица 2. Классификация ВОЗ [32].

В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с повторяющимися

генетическими аномалиями

> В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с t(9;22)/BCR-ABL1

> В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с ^1^23)/М^

> В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с t(12;21)/ETV6-RUNX1

> В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с ^5;14)/1Ь3-ЮН

> В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с ^1;19)/ E2A-PBX1

> В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с гиперплоидным кариотипом

> В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с гипоплоидным кариотипом

> Предварительная форма: В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома BCR-ABL1 -подобный

> Предварительная форма: В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с iAMP21

Безусловно, представленная выше классификация не отражает всю гетерогенность ОЛЛ. С каждым годом появляются новые данные о молекулярной основе и клинической значимости хромосомных аберраций при ОЛЛ. Возможно, в скором времени эти данные будут систематизированы и отражены в новой классификации ВОЗ.

1.2. Прогностические факторы у взрослых больных Ph-негативным ОЛЛ

Анализ исходных клинических и лабораторных показателей в соотношении с отдаленными результатами терапии позволил сформулировать представление о факторах риска. На основании совокупности факторов риска построена концепция риск-адаптированной терапии, согласно которой интенсивность и, следовательно, токсичность терапии должны соответствовать группе риска [13].

К критериям оценки факторов риска относят такие параметры, как возраст, инициальный лейкоцитоз, иммунофенотип, специфические генотипические характеристики бластных клеток, ранний ответ на терапию, кинетика минимальной остаточной болезни (МОБ).

В зависимости от прогностических факторов выделяют стандартную, промежуточную и высокую группу риска. К группе высокого риска при В-ОЛЛ относят возраст 30 лет и старше, инициальный лейкоцитоз (более 30х109/л.), ранний фенотип (В-1 по классификации EGIL), увеличение показателя ЛДГ в два раза и позднее (более, чем на 35 день терапии) достижение полной ремиссии (ПР), обнаружение ^4;11). При Т-ОЛЛ - ранние и зрелый иммунофенотипы (Т-1/11 и Т-IV по классификации EGIL), инициальный лейкоцитоз (более 100х109/л.), позднее достижение ПР [10].

Помимо клинических и цитогенетических параметров, общепризнанным значимым прогностическим фактором, позволяющим определять прогноз заболевания (низкая или высокая вероятность рецидива), является статус МОБ. Под МОБ понимают популяцию опухолевых клеток, которая персистирует в организме после достижения клинико-гематологической ремиссии заболевания [10]. Для обнаружения МОБ используют методы проточной цитометрии и ПЦР, чувствительность которых достигает 1:104 [10]. По данным последних исследований при обнаружении МОБ в течение 6 месяцев лечения прогноз определяется как негативный [161].

Таким образом, целью определения групп риска на основании исходных клинико-лабораторных факторов является стратификация лечения, подразумевающая дифференцированный подход к выбору оптимального режима химиотерапии. Так, согласно данной концепции, пациентам из благоприятной группы риска проводят менее токсичные режимы лечения, вследствие чего снижается риск развития тяжелых осложнений. Пациентам из неблагоприятной группы проводится более интенсивное лечение с последующим обязательным выполнением трансплантации аллогенного костного мозга, что увеличивает шансы на излечение [18, 19].

1.3. Структура цитогенетических нарушений при ОЛЛ

У больных ОЛЛ при цитогенетическом исследовании клеток костного мозга клональные хромосомные перестройки выявляются в 60-85 % случаев, а с применением методов флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) в 80-90 % [8].

Согласно современным представлениям, модель лейкемогенеза представляет собой злокачественную трансформацию клетки, которая на молекулярном уровне проявляется нарушениями в системе передачи сигналов в клетке за счет изменения структуры или уровня продукции специфического белка - компонента определенной сигнальной цепи [3]. Повреждение онкогенных генетических детерминант (протоонкогенов, генов-супрессоров) приводит к блоку нормальной дифференцировки клетки, нарушению сопряжения процессов пролиферации и апоптоза, обретению аномальной способности к миграции и тканевой инвазии [3, 13].

Хромосомные нарушения при ОЛЛ представлены структурными и численными аберрациями [71]. При численных аберрациях происходят количественные аномалии (уменьшается или увеличивается количество хромосомного материала), что проявляется как полная или частичная трисомия, моносомия, делеции, внутри - или экстрахромосомные амплификации. Структурные хромосомные перестройки не изменяют количество хромосомного материала. Многие из аномалий являются следствием транслокаций (переноса участка хромосомы), которые могут приводить к изменению экспрессии и/или к образованию слитых (химерных) генов, продуктом которых являются химерные белки с онкогенным потенциалом [138].

В 1978 году для систематизации цитогенетических аномалий была разработана Международная цитогенетическая номенклатура ISCN (International System for Human Cytogenetic Nomenclature) [28], которая постоянно обновляется и дополняется.

«Золотым стандартом» диагностики цитогенетических нарушений при

ОЛЛ являются методы стандартного цитогенетического исследования (СЦИ) и

18

флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). С помощью СЦИ анализируют хромосомы метафазных пластинок. Возможность анализировать весь кариотип при помощи СЦИ является важным преимуществом этого метода. Однако есть генетические нарушения, которые можно обнаружить только с помощью молекулярно-биологических методов. Одним из этих методов является - FISH. Метод позволяет идентифицировать конкретные специфические нарушения хромосом с помощью меченной флуоресцентным красителем ДНК-зонда. Он обладает рядом преимуществ перед СЦИ: при его выполнении достаточно наличие интерфазных ядер, а, следовательно, нет зависимости от успехов культивирования клеток. Кроме того, метод позволяет выявлять субмикроскопические нарушения и, соответственно, обладает более высокой чувствительностью [16].

Практическая ценность цитогенетической диагностики при ОЛЛ стала общепризнанной. Это обусловлено специфическими диагностическими и прогностическими характеристиками ряда хромосомных аномалий [3]. Детекция аномалий хромосом является обязательным условием для установления диагноза, выделения групп риска с хорошим, относительно благоприятным и неблагоприятным прогнозом. Установлено, что факторами неблагоприятного прогноза при ОЛЛ являются такие цитогенетические нарушения как t(9;22)/BCR-ABL1, перестройки гена MLL/t(11q23) и c-MYC/t(8q24), моносомия 7, гипоплоидия и комплексный кариотип (5 и более хромосомных аберраций). К факторам благоприятного прогноза относят - гиперплоидный кариотип, t(12;21)/ETV6-RUNX1 [125]. Однако необходимо подчеркнуть, что некоторые хромосомные нарушения теряют свою прогностическую значимость в зависимости от использования конкретного терапевтического подхода.

В настоящее время идентифицированы хромосомные аберрации при ОЛЛ (носящие неслучайный характер), которые определяют особенности клинического течения и прогноза заболевания. Данные о наиболее распространенных

хромосомных нарушениях при ОЛЛ систематизированы и отражены в классификации ВОЗ [32].

В табл. 3 представлена информация о частоте встречаемости и прогнозе наиболее часто встречающихся цитогенетических нарушений при ОЛЛ.

Таблица 3. Цитогенетические нарушения у взрослых больных ОЛЛ.

Аномалия Гены мишени Частота встречаемости Прогноз

1(9;22)^34д11) BCR/ABL 30 % [12, 13-17] неблагоприятный

1(12;21)(р13д22) ETV6/RUNX1 <1 % [18, 19] благоприятный

t(11q23) MLL 4-9 % [12,13-16] неблагоприятный

t(1;19)(q23;p13) E2A/PBX1 1-3 % [12,15, 20] неблагоприятный благоприятный [20]

t(8q24) с-MYC 1 % [16] неблагоприятный

iAMP21 — 2 % [21, 22] неблагоприятный

мутации JAK1/2/3 18 % [16] неблагоприятный

1(10;14)^24д11), t(7;10)(q34;q24) НОХ11 TCR а/в НОХ11 тся/р 13 % благоприятный

9р21 CDKN2A 18-45 % [12-16, 76, 81] благоприятный [14,15,16] промежуточный [12,13] неблагоприятный [76, 81]

Гиперплоидия 2-15 % [12-16] благоприятный

Гипоплоидия 7-8 % [12,13,17] неблагоприятный

В заключение следует отметить, что в клинической практике принципиальным является выделение Ph-позитивного (t(9;22)/BCR-ABL), Ph-негативного и иммунологически зрелого В-ОЛЛ (лейкоз/лимфома Беркитта). Каждый из этих вариантов обладает уникальными клиническими, биологическими характеристика и мишенями для терапевтического воздействия [10].

1.3.1. В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома с t(9;22)/BCR-ABL1

Транслокация (9;22) характерна для одного из самых прогностически неблагоприятных вариантов ОЛЛ (Ph-позитивный ОЛЛ). У взрослых пациентов Ph-позитивный ОЛЛ встречается в 25-30 % всех случаев ОЛЛ. Его частота увеличивается с возрастом, достигая 50 % у лиц старше 55 лет [31].

При t(9;22) происходит перенос протоонкогена ABL c хромосомы 9 на хромосому 22, в результате чего образуется химерный ген BCR-ABL, обладающий тирозинкиназной активностью. Белковый продукт химерного гена представляет собой слитную молекулу P210 и P190 (вариант с Р230 выявлен при ХМЛ, при ОЛЛ не описан). Тип образующегося химерного белка не коррелирует с прогнозом: прогноз одинаково неблагоприятный [155]. Вследствие образования слитного гена BCR-ABL и гиперактивации BCR-ABL-тирозинкиназы усиливается передача пролиферативных сигналов по сигнальным путям Ras-Raf-МАР-киназы и Jak-STAT, результатом чего является ускоренная и независимая от ростовых факторов продукция Ph-позитивных клеток [2, 17]. При иммунофенотипировании чаще всего определяется В-клеточный вариант ОЛЛ, известны лишь единичные случаи Т-клеточного Ph-позитивного ОЛЛ [155].

Вторичные хромосомные аберрации при Ph-позитивном ОЛЛ выявляются у 68 % больных. Чаще всего это: +der(22)t(9;22), +21, аномалии 9p, высокая гиперплоидия (> 50 хромосом), +8, -7, + X. Установлено, что у больных Ph-позитивным ОЛЛ при обнаружении моносомии 7 снижается частота достижения ПР (p = 0,004) [188].

Все исследования подчеркивают, что обнаружение t(9;22) или химерного транскрипта BCR-ABL свидетельствуют о крайне неблагоприятном прогнозе, как в плане достижения полной ремиссии, так и ее продолжительности. Общая 5-летняя выживаемость при стандартной химиотерапии не превышает 10 %. Алло-ТСКК привела к улучшению общей выживаемости больных Ph-позитивным ОЛЛ (5-летняя ОВ достигла 35 -55 %) [17, 59, 65, 109]. Однако отсутствие подходящих доноров, осложнения связанные с процедурой трансплантации, являются сдерживающими факторами для проведения алло-ТСКК.

Существенное улучшение результатов лечения Ph-позитивного ОЛЛ было достигнуто благодаря внедрению в клиническую практику таргетной терапии -ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) I, II, III поколений (иматиниб, дазатиниб, нилотиниб). Действие ингибиторов тирозинкиназы заключается в подавлении активности химерной тирозинкиназы BCR-ABL [2].

Первый опыт применения ИТК в качестве монотерапии, несмотря на высокие показатели достижения ПР, закономерно привел к развитию вторичной резистентности и развитию рецидива Ph-позитивного ОЛЛ. Применение комбинированной терапии (ИТК+химиотерапия) продемонстрировало значительно более высокую эффективность: частота достижения полных ремиссий составила 95 %, 5-летняя безрецидивная выживаемость - 35-40 % [74]. По данным одного из многоцентровых исследований, при применении комбинированной терапии (HCVAD+ИТК второго поколения (дазатиниб)) 3-летняя ОВ у взрослых больных Ph-позитивным ОЛЛ составила 71 % [160].

Описано около 90 различных мутаций, в результате которых происходят замены аминокислот в разных участках BCR-ABL-тирозинкиназы. В исследовании GIMEMA LAL1205 было отмечено, что при одной из мутаций — T315I — развивается резистентность ко многим ИТК [67]. Понатиниб, ИТК третьего поколения, активен в отношении мутации T315I, что отличает его от ИТК других поколений. По данным исследования PACE применение понатиниба

позволило получить цитогенетическую ремиссию у 47 % пациентов с Ph-позитивным ОЛЛ, устойчивым к другим ИТК [51].

Эти данные свидетельствуют о перспективности дальнейшего изучения ИТК при лечении Ph-позитивного ОЛЛ и возможности отказа от проведения аллогенной трансплантации (которая сопряжена с высоким риском осложнениний) у пациентов, достигших МОБ-негативного статуса на фоне комбинированной терапии [13].

1.3.2. В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома BCR-ABL1--подобный

BCR-ABL1 -подобный ОЛЛ (Ph(+)-подобный) является недавно выделенным подтипом Ph-негативного В-ОЛЛ, характерной чертой которого является обнаружение транслокаций, включающих гены тирозинкиназных (ABL2, PDGFRB, NTRK3, TYK2, CSF1R и JAK2) или цитокиновых рецепторов (фактор-2, CRLF2, EPOR). Кроме того, при BCR-ABL1 -подобном ОЛЛ установлена высокая частота делеций в генах IKZF1 и CDKN2A/B [162]. BCR-ABL1-подобный В-ОЛЛ выявляется приблизительно у 25-30 % взрослых больных [57].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пискунова Инга Самвеловна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Виноградов А.В, Резайкин А.В. Прогностическое значение мутаций гена TP53 при программном лечении больных острыми лейкозами. Вестник гематологии. 2013; 24(2): 33-39.

2. Волкова М.А. «Ph-позитивный острый лимфобластный лейкоз». Онкогематология. 2009; 2(1): 103-105.

3. Волкова С.А., Боровков Н.Н. Основы клинической гематологии: Учебное пособие. — Н. Новгород: Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2013. — 72-73 с. ISBN 978-5-7032-0882-3.

4. Воробьев А.И. Руководство по гематологии: в 3 т. — Т. 1. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2002. — 280 с. ISBN 5-88107-038-0.

5. Вшивкова О.С., Мелешко А.Н. Роль транскрипционного фактора Ikaros в нормальном гемопоэзе и лейкозогенезе: биологические и клинические аспекты. Успехи молекулярной онкологии. 2015;2(1): 013-026. Doi:10.17650/2313-805X.2015.2.1.013.

6. Давидян Ю.Р. Детекция и мониторинг специфической реаранжировки генов иммуноглобулинов в процессе лечения острых лимфобластных лейкозов. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: 14.00.29 / Давидян Юлия Рубеновна. - М. 2007. -С.143.

7. Заборовская И.Б., Землякова В.В. Супрессоры опухолевого роста: механизмы действия, участие в развитии гемобластозов/ Волкова М.А// Клиническая онкогематология: Руководство для врачей. 2-е издание - М.: Медицина, 2007. - С.117.

8. Зотова Е.В., Лукьянова А.С и др. Хромосомные перестройки при острых лимфобластных лейкозах. Вестник гематологии. 2013; 2(9): 18-19.

9. Казакова А. Н., Матвеева Е. А. и др. В-острый лимфобластный лейкоз с t(12;21). Методы определения. Результаты терапии по протоколу MB-

2008. Вестник гематологии. 2013; 2(9): 19.

89

10. Клинические рекомендации. Острые лимфобластные лейкозы взрослых. 2016 г. - С. 26.

11. Копнин Б.П., Копнин П.Б., Хромова Н.В. и др. Многоликий р53: разнообразие форм, функций, опухольсупрессирующих и онкогенных активностей. Клиническая онкогематология. 2008; 1(1): 2-9.

12. Мамаев Н., Гиндина Л., Бойченко Э. Хромотрипсис в онкологии: обзор литературы и собственное наблюдение. Клиническая онкогематология. 2017;10(2): 191-205. Doi: 10.21320/2500-2139-2017-10-2-191-205.

13. Масчан М.А., Мякова Н.В. Острый лимфобластный лейкоз у детей. Онкогематология. 2006;(1-2): 50-63.

14. Мисюрин А.В. Цитогенетические и молекулярно-генетические факторы прогноза острых лимфобластных лейкозов. Клиническая онкогематология. 2017;10(3): 317-23. Doi: 10.21320/2500-2139-2017-10-3317-323.

15. Мисюрина А.Е., Барях Е.А., Ковригина А.М. Роль экспрессии генов c-MYC, BCL2 и BCL6 в патогенезе диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Клиническая онкогематология. 2015; 8(1): 44-53.

16. Ольшанская Ю.В., Домрачева Е.В. Хромосомные перестройки при острых лейкозах: Справочное пособие. М. МЕДпресс-информ, 2006. -112 с.

17. Паровичникова Е.Н., Давидян Ю.Р., Исаев В.Г. протокол терапии Ph+ОЛЛ / Савченко В.Г// Программное лечение лейкозов. 2008. -С. 206208.

18. Паровичникова Е.Н., Соколов А.Н, Троицкая В.В. и др. Острые Ph-негативные лимфобластные лейкозы взрослых: факторы риска при использовании протокола ОЛЛ-2009.Терапевтический архив. 2016; 8 (7): 15-24.

19. Паровичникова Е.Н., Троицкая В.В., Соколов А.Н. и др. Промежуточные результаты по лечению острых Ph-негативных лимфобластных лейкозов

у взрослых больных (итоги Российской исследовательской группы по лечению острых лимфобластных лейкозов (RALL)). Онкогематология. 2014; 9(3): 6-15. Doi: 10.17650/1818-8346-2014-9-3-6-15.

20. Румянцев А.Г. Острый миелобластный лейкоз у детей. Перспективы оптимизации лечения (обзор литературы). Российский журнал детской гематологии и онкологии (РЖДГиО). 2017; 4(1): 30-36. Doi: 10.17650/2311-1267-2017-4-1-30-36.

21. Румянцева Ю.В., Карачунский А.И., Румянцев А.Г. Оптимизация терапии острого лимфобластного лейкоза у детей в России. Педиатрия 2009; 84(4): 19-27.

22. Савченко В. Г., Паровичникова Е. Н., Исаев В. Г. и др. Лечение острых лимфобластных лейкозов взрослых как нерешенная проблема. Тер архив. 2001; (7): 6-15.

23. Савченко В.Г. Программное лечение заболеваний системы крови: сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. - М.: Практика, 2012 г. - С. 289—342.

24. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. Острые лейкозы / Волкова М.А// Клиническая онкогематология: Руководство для врачей. 2-е издание - М.: Медицина, 2007. - С.117.

25. Agirre X, Vizmanos J.L., Calasanz M.J. at al.Methylation of CpG dinucleotides and/or CCWGG motifs at the promoter of TP53 correlates with decreased gene expression in a subset of acute lymphoblastic leukemia patients. Oncogene. 2003; 22(7): 1070-1072.

26. Agirre X., Novo F.J., Calasanz M.J. et al. TP53 is frequently altered by methylation, mutation, and/or deletion in acute lymphoblastic leukaemia. Mol Carcinog. 2003; 38(4): 201-208.

27. Al-Shehhi H, Konn ZJ, Schwab CJ at al. Abnormalities of the der(12)t(12;21) in ETV6-RUNX1 acute lymphoblastic leukemia. Genes Chromosomes Cancer. 2013 Feb; 52(2): 202-13. Doi: 10.1002/gcc.22021.

28. An International System for Human Cytogenetic Nomenclature. Edit. F.Mitelman. Recommendations of the International Standing Committee on Human Cytogenetic Nomenclature. Publ. in collaboration with Cytogenetics and Cell Genetics. ISCN, 1995.

29. Angi M., Kamath V., Yuvarani S. at al. The t(8;14)(q24.1;q32) and its variant translocations: A study of 34 cases. Hematol Oncol Stem Cell Ther. 2017; 10(3): 126-134. Doi: 10.1016/j.hemonc.2017.03.002.

30. Anu Usvasalo, Suvi Savola, Riikka Raty et al. CDKN2A deletions in acute lymphoblastic leukemia of adolescents and young adults—CGH study. Leukemia Research. 2008; 32: 1228-1235.

31. Appelbaum F.R. Impact of age on the biology of acute leukemia. American Society of Clinical Oncology 2005 education book. Alexandria, VA: ASCO; 2005: 528-532.

32. Arber D.A., Orazi A., Hasserjian R. et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127 (20): 2391-405.

33. Armstrong SA, Mabon ME, Silverman LB, Li A, Gribben JG, Fox EA, Sallan SE, Korsmeyer SJ (2004) FLT3 mutations in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2004; 103(9): 3544. Doi: 10.1182/blood-2003-07-2441.

34. Attarbaschi A, Mann G, Panzer-Grümayer R, et al. Minimal residual disease values discriminate between low and high relapse risk in children with B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia and an intrachromosomal amplification of chromosome 21: the Austrian and German acute lymphoblastic leukemia Berlin-Frankfurt-Munster (ALL-BFM) trials. J Clin Oncol. 2008; 26(18): 3046-3050. Doi: 10.1200/JCO.2008.16.1117.

35. Attarbaschi A., Mann G., König M. et al. Incidence and relevance of secondary chromosome abnormalities in childhood TEL/AML1+ acute lymphoblastic leukemia: an interphase FISH analysis. Leukemia. 2004; 18(10): 1611-1616. Doi: 10.1038/sj.leu.2403471.

36. Beldjord K., Chevret S., Asnafi V. et al. Oncogenetics and minimal residual disease are independent outcome predictors in adult patients with acute lymphoblastic leukemia. Blood 2014; 123: 3739-3749.

37. Bennett, J.M. Proposals for the classification of the acute leukaemias. French-American-British (FAB) co-operative group / J.M. Bennett, D. Catovsky, M.T. Daniel et al. // Br J Haematol. - 1976. - N 33. - p. 451-458.

38. Berger R., Bernheim A., Sigaux F. Acute monocytic leukemia chromosome studies: W Leukemia Res. -1996-vol; 6: 17-26.

39. Bernt K.M., Zhu N., Sinha A.U. et al. MLL-rearranged leukemia is dependent on aberrant H3K79 methylation by DOT1L. Cancer Cell. 2011; 20(1): 66-78.

40. Boissel N., Auclerc M-F., Lheritier V. et al. Should adolescents with acute lymphoblastic leukemia be treated as old children or young adults? Comparison of the French FRALLE-93 and LALA-94 trials. J Clin Oncol. 2003; 21: 774-80. Doi: 10.1200/JC0.2003.02.053.

41. Bourdon J.C. p53 and its isoforms in cancer. Br J Cancer 2007; 97(3): 277-82.

42. Bunz F., Dutriaux A., Lengauer C. at al. Requirement for p53 and p21 to sustain G2 arrest after DNA damage. Science. 1998; 282: 1497-1501.

43. Burkitt's leukemia with precursor B-cell immunophenotype and atypical morphology (atypical Burkitt's leukemia/lymphoma): case report and review of literature. Leuk Res. 2003; 27 (2003), pp. 561-566.

44. Burmeister T., Gokbuget N., Schwartz S. et al. Clinical features and prognostic implications of TCF3-PBX1 and ETV6-RUNX1 in adult acute lymphoblastic leukemia. Haematologica. 2010; 95: 241-6.

45. Care A., Cianetti L., Giampaolo A. et al. Translocation of c-MYC into the immunoglobulin heavy-chain locus in human acute B-cell leukemia. A molecular analysis. EMBO J. 1986; 5 (5): 905-911. 46.

46. Carter TL, Watt PM, Kumar R, Burton PR, Reaman GH, Sather HN, et al. Hemizygous p16(INK4A) deletion in pediatric acute lymphoblastic leukemia predicts independent risk of relapse. Blood. 2001; 97: 572-4.

47. Chang CP, Jacobs Y, Nakamura T, Jenkins NA, Copeland NG, Cleary ML (1997) Meis proteins are major in vivo DNA binding partners for wild-type but not chimeric Pbx proteins. Mol Cell Biol. 1997; 17(10): 5679-5687.

48. Chessells J.M., Harrison C.J., Kempski H. et al. Clinical features, cytogenetics and outcome in acute lymphoblastic and myeloid leukaemia of infancy: report from the MRC Childhood Leukaemia working party. Leukemia. 2002; 16(5): 776-784.

49. Chiaretti S., Brugnoletti F., Tavolaro S. et al. TP53 mutations are frequent in adult acute lymphoblastic leukemia cases negative for recurrent fusion genes and correlate with poor response to induction therapy. Haematologica. 2013; 98(5): e59-e61. Doi: 10.3324/haematol.2012.076786.

50. Chumakov A., Miller C., Chen D. L. at al. Analysis of p53 transactivation through high-affinity binding sites. Oncogene. 1993; 8: 3005-3011.

51. Cortes J., Kim D., Pinilla-Ibarz J., le Coutre P. et al. A phase 2 trial of ponatinib in Philadelphia chromosome-positive leukemias. N Engl J Med. 2013; 369: 1783-1796.

52. Daigle S., Olhava E., Therkelsen C. et al. Selective killing of mixed lineage leukemia cells by a potent small-molecule DOT1L inhibitor. Cancer Cell. 2011; 20 (1): 53-65. 47.

53. Dalla-Favera R., Bregni M., Erikson J. et al. Human c-MYC oncogene is located on the region of chromosome 8 that is translocated in Burkitt lymphoma cells. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1982; 79 (24): 7824-7827.

54. Dastugue N., Suciu S., Plat G. et al. Hyperdiploidy with 58-66 chromosomes in childhood B-acute lymphoblastic leukemia is highly curable: 58951 CLG-EORTC results. Blood. 2013; 121(13):2415-2423.

55. De Bont J.M., van der Holt B., Dekker A.W. at al. Significant difference in outcome for adolescents with acute lymphoblastic leukemia treated on pediatric vs adult protocols in the Netherlands. Leukemia. 2004; 18: 20322035. Doi:10.1038/sj.leu.2403538.

56. De Pinho R.A., Schreiber-Agus N., Alt F.W. Myc family oncogenes in the development of normal and neoplastic cells // Adv. Cancer Res. 1991. V. 57. P. 1—46.

57. Den Boer M., van Slegtenhorst M., De Menezes R. et al. A subtype of childhood acute lymphoblastic leukaemia with poor treatment outcome: a genome-wide classification study. Lancet Oncol. 2009; 10: 125-34.

58. Deshpande A., Chen L., Fazio M. et al. Leukemic transformation by the MLL-AF6 fusion oncogene requires the H3K79 methyltransferase Dot1l. Blood. 2013; 121 (13): 2533-4.

59. Dombret H., Gabert J., Boiron J. et al. Outcome of treatment in adults with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia—results of the prospective multicenter LALA-94 trial. Blood. 2002; 100: 2357-2366.

60. Duployez N., Boudry-Labis E., Gauthier Decool at al. Diagnosis of intrachromosomal amplification of chromosome 21 (iAMP21) by molecular cytogenetics in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Clin Case Rep. 2015 Oct; 3(10): 814-816. Doi: 10.1002/ccr3.357.

61. Eldfors S., Kuusanmaki H., Kontro M. at al. Idelalisib sensitivity and mechanisms of disease progression in relapsed TCF3-PBX1 acute lymphoblastic leukemia. Leukemia. 2016; 31(1): 51-57. Doi:10.1038/leu.2016.202.

62. Erikson J., ar-Rushdi A. at al. Transcriptional activation of the translocated c-myc oncogene in burkitt lymphoma. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1983; 80: 820-824.

63. European Group for the Immunological Caracterization or Leukemia (EGIL): Proposal for the immunological classification of acute leukemia's //Leukemia. - 1995. - V. 9. - P. 1783-1786.

64. Faderl S., Kantarjian M. at al. The Prognostic Significance of p16INK4a/p14ARF and p15INK4b Deletions in Adult Acute Lymphoblastic Leukemia. Clinical Cancer Research. 1999, Vol. 5, 1855-1861.

65. Fielding A., Rowe J., Richards S. et al. Prospective outcome data on 267 unselected adult patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia confirms superiority of allogeneic transplantation over chemotherapy in the pre-imatinib era: results from the International ALL Trial MRC UKALLXII/ECOG2993. Blood 2009; 113: 4489-4496.

66. Foa R., Vitale A., Mancini M. at al. E2A-PBX1 fusion in adult acute lymphoblastic leukaemia: biological and clinical features. Br J Haematol. 2003 Feb; 120(3): 484-7.

67. Foà R., Vitale A., Vignetti M. et al. Dasatinib as first-line treatment for adult patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2011; 118: 6521-6528.

68. Forestier E., Heyman M., Andersen M. et al. Outcome of ETV6/RUNX1-positive childhood acute lymphoblastic leukemia in the NOPHO-ALL-1992 protocol: frequent late relapses but good overall survival. Br J Haematol. 2008; 140 (6): 665-672. Doi: 10.1111/j.1365-2141.2008.06980.x.

69. Forestier E., Johansson B., Gustafsson G. et al. Prognostic impact of karyotypic findings in childhood acute lymphoblastic leukemia: a Nordic series comparing two treatment periods. Br J Haematol. 2000; 110(1): 147-153.

70. Fransecky L., Mochmann L., Baldus C. Outlook on PI3K/AKT/mTOR inhibition in acute leukemia. Mol Cell Ther. 2015; 3(2): 1-17. Doi: 10.1186/s40591-015-0040-8.

71. Frohling S., Dohner H. Chromosomal abnormalities in cancer. N. Engl. J. Med. 2008; 359: 722-734.

72. Gandemer V., Chevret S., Petit A. et al. Excellent prognosis of late relapses of ETV6/RUNX1-positive childhood acute lymphoblastic leukemia: lessons from the FRALLE 93 protocol. Haematologica. 2012; 97(11): 1743-1750. Doi: 10.3324/haematol.2011.059584.

73. Garg R., Kantarjian H., Thomas D. et al. Adults with acute lymphoblastic leukemia and translocation (1; 19) abnormality have a favorable outcome with

hyperfractionated cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, and dexamethasone alternating with methotrexate and high-dose cytarabine chemotherapy. Cancer. 2009; 115(10): 2147-2154.

74. Gokbuget N., Hoelzer D. Treatment of Adult Acute Lymphoblastic Leukemia. ASH Educational Pr. Book Hematology. 2008; 133-41.

75. Gokbuget N., Kneba M., Raff T. at al. Adult patients with acute lymphoblastic leukemia and molecular failure display a poor prognosis and are candidates for stem cell transplantation and targeted therapies. Blood. 2012; 120: 1868-1876. Doi: 10.1182/blood-2011 -09-377713.

76. Goker E., Lin J., Trippett T. et al. Decreased polyglutamylation of metothrexate in acute lymphoblastic leukemia blasts in adults compared to children with this disease. Leukemia. 1993; 7(7): 1000-4.

77. Greer W., Lee C., Callanan M. at al. Case of acute lymphoblastic leukemia presenting with t(14;18)/BCL2, t(8;14)/c-MYC, and t(1;2)/FCGR2B. Am J Hematol, 2003; 74: 112-118.

78. Hallbook H., Gustafsson G., Smedmyr B. at al. Swedish Adult Acute Lymphocytic Leukemia Group, Swedish Childhood Leukemia Group. Treatment outcome in young adults and children >10 years of age with acute lymphoblastic leukemia in Sweden: a comparison between a pediatric protocol and an adult protocol. Cancer. 2006; 107: 1551-61. Doi.org/10.1002/cncr.22189.

79. Hansen R., Oren M. P53 from inductive signal to cellular effect. Curr Opin Genet. 1997; 7: 46-51.

80. Harewood L., Robinson H., Harris R. at al. Amplification of AML1 on a duplicated chromosome 21 in acute lymphoblastic leukemia: a study of 20 cases. Leukemia. 2003 Mar; 17(3): 547-53.

81. Harris N., Jaffe E., Diebold J. et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the

Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol. 1999; 17: 3835-3849.

82. Harrison C., Haas O., Harbott J. et al. Detection of prognostically relevant genetic abnormalities in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia: recommendations from the Biology and Diagnosis Committee of the International Berlin-Frankfurt-Munster study group. Br J Haematol. 2010; 151(2): 132-142.

83. Harrison C., Moorman A. at al. Three subgroups of hypodiploidy in acute lymphoblastic leukemia. Br J Haematol. 2004; 125: 552-559.

84. Harrison C., Moorman A., Barber K. et al. Interphase molecular cytogenetic screening for chromosomal abnormalities of prognostic significance in childhood acute lymphoblastic leukemia: a UK Cancer Cytogenetics Group study. Br J Haematol. 2005; 129(4): 520-530. Doi: 10.1111/j.1365-2141.2005.05497.x.

85. Harrison C.J. Blood Spotlight on iAMP21 acute lymphoblastic leukemia (ALL), a high-risk pediatric disease. Blood. 2015; 125: 1383-1386.

86. Hastings P.J., Lupski J.R., Rosenberg S.M., Ira G. Mechanisms of change in gene copy number. Nat. Rev. Genet. 2009; 10: 551—64.

87. Heerema A., Harland N., Martha G. and al. Association of Chromosome Arm 9p Abnormalities With Adverse Risk in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia: A Report From the Children's Cancer Group. Blood.1999; 94 (5): 1537-44.

88. Heerema N.A., Sather H.N., Sensel M.G. et al. Prognostic impact of trisomies of chromosomes 10, 17, and 5 among children with acute lymphoblastic leukemia and high hyperdiploidy (> 50 chromosomes) J Clin Oncol. 2000; 18(9): 1876-1887.

89. Heerema N.A., Carroll A.J., Devidas M. et al. Intrachromosomal amplification of chromosome 21 is associated with inferior outcomes in children with acute lymphoblastic leukemia treated in contemporary standard-risk children's

oncology group studies: a report from the children's oncology group. J Clin Oncol. 2013; 31(27): 3397-3402.

90. Hoelzer D., Ludwig W., Thiel E. et al. Improved outcome in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia. Blood. 1996; 87: 495-508.

91. Holmfeldt L., Wei L., Diaz-Flores E. and al. The genomic landscape of hypodiploid acute lymphoblastic leukemia. Nat Genet. 2013; 45(3): 242-252. Doi: 10.1038/ng.2532.

92. Inaba H., Greaves M., Mullighan CG. Acute lymphoblastic leukemia. Lancet. 2013 Jun 1; 381(9881): 1943-55. Doi: 10.1016/S0140-6736(12)62187-4.

93. Ito C., M-a Kumagai, Manabe A., Coustan-Smith E. at al. Hyperdiploid acute lymphoblastic leukemia with 51 to 65 chromosomes: a distinct biological entity with a marked propensity to undergo apoptosis. Blood. 1999; 93(1): 315-320.

94. Jabbar Al-Obaidi M.S., Martineau M., Bennett C.F. et al. ETV6/AML1 fusion by FISH in adult acute lymphoblastic leukemia. Leukemia. 2002; 16(4): 669674.

95. Jaffe E., Harris N., Stein H. et al. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues // Annals of Oncology. 2002. V.13. P. 490-491.

96. Jeha S., Pei D., Raimondi S. et al. Increased risk for CNS relapse in pre-B cell leukemia with the t(1;19)/TCF3-PBX1. Leukemia. 2009; 23(8): 1406-9. Doi: 10.1038/leu.2009.42.

97. Joerger A.C., Fersht A.R. Structure-functionrescue: the diverse nature of common p53 cancer mutants. Oncogene. 2007; 26(15): 2226-42.

98. Johansson B., Moorman A., Haas O. et al. Hematologic malignancies with t(4;11)(q21;q23)—a cytogenetic, morphologic, immunophenotypic and clinical study of 183 cases. European 11q23 Workshop participants. Leukemia. 1998; 12(5): 779-787. Doi: 10.1038/sj.leu.2401012.

99. Kamps M., Look T., Baltimore D. The human t(1;19) translocation in pre-B ALL produces multiple nuclear E2A-Pbx1 fusion proteins with differing transforming potentials. Genes Dev. 1991; 5(3): 358-368.

100. Kanerva J., Saarinen-Pihkala U., Niini T. et al. Favorable outcome in 20-year follow-up of children with very-low-risk ALL and minimal standard therapy, with special reference to TEL-AML1 fusion. Pediatr Blood Cancer. 2004; 42(1): 30-35. Doi: 10.1002/pbc.10417.

101. Kantarjian H., Thomas D., O'Brien S. at al. Long-Term Follow-Up Results of Hyper fractionated Cyclophosphamide, Vincristine, Doxorubicin, and Dexamethasone (Hyper-CVAD), a Dose-Intensive Regimen, in Adult Acute Lymphocytic Leukemia. Cancer. 2004 Dec 15; 101(12): 2788-801; Doi: 10.1002/cncr.20668.

102. Kenderian S., Litzow M. Acute lymphoblastic leukemia in adolescents and young adults - from genomics to the clinics. Clinical Oncology in Adolescents and Young Adults. 2013; 3: 49- 62.

103. Kim M., Yim S., Cho N. et al. Homozygous deletion of CDKN2A (p16, p14) and CDKN2B (p15) genes is a poor prognostic factor in adult but not in childhood B-lineage acute lymphoblastic leukemia: a comparative deletion and hypermethylation study. Cancer Genet Cytogenetic. 2009; 195: 59-65.

104. Knoepfler P. at al. c-Myc goes global: New tricks for an old oncogene. Cancer Res. 2007; 67: 5061-5063.

105. Komrokji R., Lancet J., Felgar R. at al. Burkitt's leukemia with precursor B-cell immunophenotype and atypical morphology (atypical Burkitt's leukemia/lymphoma): case report and review of literature. Leuk Res. 2007; 27(6): 561-566.

106. Krentz S., Hof J., Mendioroz A. et al. Prognostic value of genetic alterations in children with first bone marrow relapse of childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2013; 27(2): 295-304.

107. Krivtsov A., Feng Z., Lemieux M. et al. H3K79 methylation profiles define murine and human MLL-AF4 leukemias. Cancer Cell. 2008; 14 (5): 355-68. 45.

108. Lange B.J., Raimondi S.C., Heerema N. at al. Pediatric leukemia/lymphoma with t(8;14)(q24;q11). Leukemia. 1992; 6: 613-618.

109. Laport G., Alvarnas J., Palmer J. at al. Long-term remission of Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia after allogeneic hematopoietic cell transplantation from matched sibling donors: a 20-year experience with the fractionated total body irradiation-etoposide regimen. Blood. 2008; 112: 903-909.

110. Levine A.J., Hu W., Feng Z. The P53 pathway: what questions remain to be explored? Cell Death Differ. 2006; (6):1027-36.

111. Li Y., Schwaab C., Ryan S.L. et al. Constitutional somatic rearrangement of chromosome 21 in acute lymphoblastic leukemia. Nature. 2014; 508(7494): 98-102. Doi: 10.1038/nature13115.

112. Linka Y. et al: The impact of TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) expression in precursor B cells and implications for leukaemia using three different genome-wide screening methods. Blood Cancer J 2013, 3 (10): e151.

113. Lisa Miller. Study Shows Prevalence of Ph-like ALL in Adults Necessitates Targeted Clinical Trials. http://www.targetedonc.com/publications/targeted-therapy news/2017/january-2017.

114. Loh M.L., Goldwasser M.A., Silverman L.B. et al. Prospective analysis of TEL/AML1-positive patients treated on Dana-Faber Cancer Institute Consortium Protocol 95-01. Blood. 2006; 107: 4508-13.

115. Loh M.L., Rubnitz J.E. TEL/AML1-positive pediatric leukemia: prognostic significance and therapeutic approaches. Curr. Opin. Hematol. 2002; 9: 34552.

116. Lopez-Hernandez M., Alvarado-Ibarra M., Jimenez-Alvarado R. et al. Adolescents with de novo acute lymphoblastic leukemia: efficacy and safety of a pediatric vs. adult treatment protocol. Gac Med Mex. 2008; 144: 485-9.

117. Lüscher B. MAD1 and its life as a MYC antagonist: an update. Eur J Cell Biol. 2012; 91 (6-7): 506-514.

118. Maia A., Tussiwand R., Cazzaniga G., Rebulla P. et al. Identification of preleukemic precursors of hyperdiploid acute lymphoblastic leukemia in cord blood. Genes Chromosom Cancer. 40(1):3 8-43. Doi: 10.1002/ gcc.20010.

119. Malouf C., Ottersbach K. Molecular processes involved in B cell acute lymphoblastic leukaemia. Cell Mol Life Sci. 2017 Aug 17. Doi: 10.1007/s00018-017-2620-z.

120. Mancini M., Scappaticci D., Cimino G. et al. A comprehensive genetic classification of adult acute lymphoblastic leukemia (ALL): analysis of the GIMEMA 0496 protocol. Blood. 2005; 105(9): 3434-3441.

121. Martin-Ramirez A., Urioste M., Contra T. et al. Fluorescence in situ hybridization study of TEL/AML1 fusion and other abnormalities involving TEL and AML1 genes. Correlation with cytogenetic findings and prognostic value in children with acute lymphoblastic leukemia. Haematologica, 2001, vol. 86, no. 12, pp. 1245-1253.

122. Maude S., Tasian S., Vincent T. et al. Targeting JAK and mTOR in murin Xenograft models of Ph+ like ALL. Blood. 2001; 120: 3510-8.

123. Meyer C., Kowarz E., Hofmann J. et al. New insights to the MLL recombinome of acute leukemias. Leukemia 2009; 23: 1490-9.

124. Mirebeau D., Acquaviva C., Suciu S. et al. The prognostic significance of CDKN2A, CDKN2B and MTAP inactivation in B-lineage acute lymphoblastic leukemia of childhood. Results of the EORTC studies 58881 and 58951. Haematologica. 2006; 91: 881-885.

125. Moorman A., Enshaei A., Schwab C. et al. A novel integrated cytogenetic and genomic classification refines risk stratification in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2014; 124(9): 1434-44.

126. Moorman A.V., Ensor H.M., Richards S.M. at al. Prognostic effect of chromosomal abnormalities in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia: results from the UK Medical Research Council ALL97/99 randomised trial. Lancet Oncology. 2010; 11: 429-438.

127. Moorman A.V., Harrison C.J., Buck G.A. et al. Karyotype is an independent prognostic factor in adult acute lymphoblastic leukemia (ALL): analysis of cytogenetic data from patients treated on the Medical Research Council (MRC) UKALLXII/Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 2993 trial. Blood. 2007; 109 (8): 3189-3197.

128. Moorman A.V., Raimondi S.C., Pui C.H. et al. No prognostic effect of additional chromosomal abnormalities in children with acute lymphoblastic leukemia and 11q23 abnormalities. Leukemia. 2005; 19(4): 557-563.

129. Moorman A.V., Richards S.M., Martineau M. et al. Outcome heterogeneity in childhood high-hyperdiploid acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2003; 102(8): 2756-2762.

130. Moorman A.V., Richards S.M., Robinson H.M. et al. Prognosis of children with acute lymphoblastic leukemia (ALL) and intrachromosomal amplification of chromosome 21 (iAMP21) Blood. 2007; 109(6): 2327-2330. Doi: 10.1182/blood-2006-08-040436.

131. Moorman A.V., Robinson H., Schwab C. et al. Risk-directed treatment intensification significantly reduces the risk of relapse among children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia and intrachromosomal amplification of chromosome 21: a comparison of the MRC ALL97/99 and UKALL2003 trials. J Clin Oncol. 2013; 31(27): 3389-3396.

132. Mori H., Colman S., Xiao Z. at al. Chromosome translocations and covert leukemic clones are generated during normal fetal development. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Jun 11; 99(12): 8242-7.

133. Mrozek K. Cytogenetic, molecular genetic, and clinical characteristics of acute myeloid leukemia with a complex karyotype. Semin Oncol. 2008; 35(4): 365377.

134. Muhlbacher V., Zenger M., Schnittger S., Weissmann S. at al. Acute lymphoblastic leukemia with low hypodiploid/near triploid karyotype is a specific clinical entity and exhibits a very high TP53 mutation frequency of 93%.Genes Chromosomes Cancer. 2014 Jun; 53(6): 524-36. Doi: 10.1002/gcc.22163.

135. Mullighan C. G. The molecular genetic makeup of acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012; 389-96. Doi: 10.1182 / asheducation-2012.1.389.

136. Mullighan C.G., Su X., Zhang J. et al. Deletion of IKZF1 and prognosis in acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2009; 360: 470-80.

137. Na Xu, Yu-ling Li, Xuan Zhou et al. CDKN2 Gene Deletion as Poor Prognosis Predictor Involved in the Progression of Adult B-Lineage Acute Lymphoblastic Leukemia Patients. Cancer. 2015. 6(11): 1114-1120.

138. Nambiar M., Kari V., Raghavan SC. Chromosomal translocations in cancer. Biochim Biophys Acta. 200; 1786(2): 139-52. Doi: 10.1016/j.bbcan.2008.07.005.

139. Nesbit C.E., Tersak J.M., Prochownik E.V. Myc oncogenes and human neoplastic disease. Oncogene. 1999. V. 18. P. 3004—3016.

140. Nilson I., Loechner K., Siegler G. et al. Exon/intron structure of ALL1 (MLL) gene involved in translocations to chromosomalregion 11q23 and acute leukemias.Br J Haematol. 1996; 94(4): 966-72.

141. Oostlander A., Meijer G., Ylstra B. Microarray-based comparative genomic hybridization and its applications in human genetics. Clin Genet. 2004; 66(6): 488-95.

142. Oren M., Rotter V. Mutant p53 gain-of-function in cancer. Cold Spring Harb. Perspect. Biol. 2010; 2(2): 001107a.

143. Paul S., Kantarjian H., Jabbour E.J. Adult Acute Lymphoblastic Leukemia. Mayo Clin Proc 2016; 91(11): 1645-66. Doi: 10.1016/j.mayocp.2016.09.010.

144. Paulsson K., Forestier E., Andersen M., et al. High modal number and triple trisomies are highly correlated favorable factors in childhood B-cell precursor high hyperdiploid acute lymphoblastic leukemia treated according to the NOPHO ALL 1992/2000 protocols. Haematologica. 2013; 98(9): 1424-1432.

145. Paulsson K., Forestier E., Lilljebjorn H. Genetic landscape of high hyperdiploid childhood acute lymphoblastic leukemia. Proc Natl Acad Sci. 2010; 107(50): 21719-21724. Doi: 10.1073/pnas.1006981107.

146. Peller S., Rotter V. TP53 in hematological cancHarris S.L., Levine A.J. The p53 pathway: positive and negative feedback loops. Oncogene 2005; 24(17): 2899-908.

147. Preudhomme C., Fenaux P. The clinical significance of mutations of the P53 tumour suppressor gene in haematological malignancies. Br J Haematol. 1997; 98(3): 502-511.

148. Prieto C., Lopez-Millan B., Roca-Ho H. at all. NG2 antigen is involved in leukemia invasiveness and central nervous system infiltration in MLL-rearranged infant B-ALL. Leukemia. 2017. Doi: 10.1038/leu.2017.294.

149. Pui C.H., Chessells J.M. at al. Clinical heterogeneity in childhood acute lymphoblastic leukemia with 11q23 rearrangements. Leukemia. 2003; 17(4): 700-6.

150. Pui C.H., Gaynon P.S., Boyett J.M. et al. Outcome of treatment in childhood acute lymphoblastic leukaemia with rearrangements of the 11q23 chromosomal

region. Lancet. 2002; 359(9321): 1909-1915. Doi: 10.1016/S0140-6736(02)08782-2.

151. Pui C.H., Pei D., Campana D. et al. Improved prognosis for older adolescents with acute lymphoblastic leukemia. J. Clin. Oncol. 2011; 29(4): 386-91.

152. Pui C.H., Relling M.V., Downing, J.R. Acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2004; 350 (15): 1535-48.

153. Pui C.H., Robison L.L., Look A.T. et al. Acute lymphoblastic leukemia. Lancet. 2008. (371): 1030-1043.

154. Pullarkat V., Slovak M., Kopecky K et al. Impact of cytogenetics on the outcome of adult acute lymphoblastic leukemia: results of Southwest Oncology Group 9400 study. Blood. 2008; 111(5): 2563-2572.

155. Raanani P., Trachtenbrot L., Rechavi G. et al. Philadelohia-Chromosome Positive T-Lymphoblastic Leukemia: Acute Leukemia or Chronic Myelogenous Leukemia Blastic Crisis. Acta Haematol. 2005; 113: 181-4.

156. Raetz E., Devidas M., Carroll A. et al; COG ALL Committee: Cytogenetic and early-response characteristics of adolescents and young adults with acute lymphoblastic leukemia (ALL). A Children's Oncology Group (COG) study. J Clin Oncol. 2010; 28(15): S9509.

157. Raimondi S.C., Peiper S.C., Kitchingman G.R. et al. Childhood acute lymphoblastic leukemia with chromosomal breakpoints at 11q23. Blood. 1989; 73(6): 1627-1634.

158. Ram R., Wolach O., Vidal L. et al. Adolescents and young adults with acute lymphoblastic leukemia have a better outcome when treated with pediatric inspired regimens: systematic review and meta-analysis. Am J Hematol. 2012; 87(5): 472-8.

159. Ramanujachar R., Richards S., Hann I., Webb D. Adolescents with acute lymphoblastic leukaemia: outcome on UK national paediatric (ALL97) and adult (UKALLXII/E2993) trials. Podiatry Blood Cancer. 2007; 48: 254-61. Doi: 10.1002/pbc.20749.

160. Ravandi F., Othus M., O'Brien S. et al. Multi-Center US Intergroup Study of Intensive Chemotherapy Plus Dasatinib Followed By Allogeneic Stem Cell Transplant in Patients with Philadelphia Chromosome Positive Acute Lymphoblastic Leukemia Younger Than 60. Blood. 2015;126: 796.

161. Ribera J., Oriol A., Morgades M., Montesinos P. et al. Treatment of high-risk Philadelphia chromosome-negative acute lymphoblastic leukemia in adolescents and adults according to early cytologic response and minimal residual disease after consolidation assessed by flow cytometry: final results of the PETHEMA ALL-AR-03 trial. J Clin Oncol. 2014; 32: 1595-1604.

162. Roberts K., Li Y., Payne-Turner D. et al. Targetable kinase-activating lesions in Ph-like acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2014; 371(11): 10051015. Doi: 10.1056/NEJMoa1403088.

163. Romana S., Mauchauffe M., Le Coniat M. et al. The t(12;21) of acute lymphoblastic leukemia results in a tel-AML1 gene fusion. Blood 1995; 85: 3662-70.

164. Rossi D., Gaidano G. Molecular Genetics of High-risk Chronic Lymphocytic Leukemia. Expert Rev Hematol. 2012; 5: 593-602.

165. Rubnitz J., Camitta B., Mahmoud H. et al. Childhood acute lymphoblastic leukemia with the MLL-ENL fusion and t(11;19)(q23;p13.3) translocation. J Clin Oncol. 1999; 17(1): 191-196.

166. Rubnitz J.E., Wichlan D., Devidas M. et al. Prospective analysis of TEL gene rearrangements in childhood acute lymphoblastic leukemia: a Children's Oncology Group study. J Clin Oncol. 2008; 26(13): 2186-2191. Doi: 10.1200/J03.2007.14.3552.

167. Secker-Walker L.M., Prentice H.G., Durrant J. et al. Cytogenetics adds independent prognostic information in adults with acute lymphoblastic leukemia on MRC trial UKALL XA. Br J Haematol. 1997; 96(3): 601-610.

168. Seeger K., Adams H.P., Buchwald D. et al. TEL-AML 1 fusion transcript in relapsed childhood acute lymphoblastic leukemia: the Berlin-FrankfurtMunster Study Group. Blood 1998; 91: 1716-22.

169. Seeger K., Stackelberg A., Taube T. et al. Relapse of TEL-AML1-positive acute lymphoblastic leukemia in childhood: a matched-pair analysis. J Clin Oncol. 2001; 19(13): 3188-3193.

170. Shih L.Y., Chou T.B., Liang D.C. et al. Lack of TEL-AML1 fusion transcript resulting from a cryptic t(12;21) in adult B lineage acute lymphoblastic leukemia in Taiwan. Leukemia. 1996; 10(9): 1456-1458.

171. Sive J., Buck G., Fielding A. et al. Outcomes in older adults with acute lymphoblastic leukemia (ALL): results from the international MRC UKALL XII/ECOG2993 trial. Br J Haematol. 2012; 157(4): 463-71.

172. Slack G., Gascoyne R. MYC and aggressive B-cell lymphomas. Adv Anat Pathol. 2011; 18: 219-28.

173. Slany R. The molecular biology of mixed lineage leukemia. Haematologica. 2009; 94 (7): 984-993.

174. Stengel A., Kern W., Haferlach T. at all. The impact of TP53 mutations and TP53 deletions on survival varies between AML, ALL, MDS and CLL: an analysis of 3307 cases. Leukemia. 2017; 31: 705-711. Doi: 10.1038/leu.2016.263.

175. Stengel A., Schnittger S., Weissmann S. at al. TP53 mutations occur in 15.7% of ALL and are associated with MYC-rearrangement, low hypodiploidy, and a poor prognosis. Blood. 2014; 124(2): 251-8. Doi: 10.1182/blood-2014-02-558833.

176. Stock W., La M., Sanford B., Bloomfield C. et al. What determines the outcomes for adolescents and young adults with acute lymphoblastic leukemia treated on cooperative protocols? A comparison of Children's Cancer Group and Cancer and Leukemia Group B studies. Blood. 2008; 112: 1646-74. Doi: 10.1182/blood-2008-01-130237.

177. Swerdlow S., Campo E., Harris N. at al. WHO Classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues // 4th edn, Lyon: IARC Press. 2008. P -439.

178. Tartaglia M., Martinelli S., Cazzaniga G. at al. Genetic evidence for lineage-related and diferentiation stage-related contribution of somatic PTPN11 mutations to leukemogenesis in childhood acute leukemia. Blood. 2004; 104(2): 307-313. Doi: 10.1182/ blood-2003-11-3876.

179. Testi A., Valsecchi M., Conter V., et al. Difference in outcome of adolescents with acute lymphoblastic leukemia (ALL) enrolled in pediatric (AIEOP) and adult (GIMEMA) protocols. Blood. 2004; 104: 1954a.

180. The Groupe Français de Cytogénétique Hématologique. Cytogenetic abnormalities in adult acute lymphoblastic leukemia: correlations with hematologic findings outcome. A Collaborative Study of the Group Français de Cytogénétique Hématologique. Blood. 1996; 87(8): 3135-3142.

181. Third International Workshop on Chromosomes in Leukemia. Clinical significance of chromosomal abnormalities in acute lymphoblastic leukemia. Cancer Genet Cytogenet. 1981; 4(2): 111-137.

182. Thomas D., Faderl S., O'Brien S. et al. Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for the treatment of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer. 2006; 106: 1569-1580.

183. Tsai A.G., Lu H., Raghavan S.C. et al. Human chromosomal translocations at CpG sites and a theoretical basis for their lineage and stage specificity. Cell. 2008; 135 (6): 1130-1142.

184. Ueda K., Yoshimi A., Kagoya Y. et al. Inhibition of histone methyltransferase EZH2 depletes leukemia stem cell of mixed lineage leukemia fusion leukemia through upregulation of p16. Cancer Sci. 2014; 105: 509-512.

185. Usvasalo A., Râty R., Knuutila S. et al. Acute lymphoblastic leukemia in adolescents and Young adults in Finland. Haematologica. 2008; 93:1161-8. doi.org/10.3324/haematol.12466.

186. Usvasalo A., Savola S., Raty R. et al. CDKN2A deletions in acute lymphoblastic leukemia of adolescents and young adults: an array CGH study. Leuk Res. 2008; 32: 1228-35.

187. Vey N., Thomas X., Picard C. et al. Allogeneic transplantation improves the outcome of adults with t(1;19)/E2A-PBX1 and t(4;11)/MLL-AF4 positive B-cell acute lymphoblastic leukemia: results of the prospective multicenter LALA-94 study. Leukemia. 2006; 20: 2155-2161.

188. Wetzler M., Dodge R., Mrozek K. at al. Additional cytogenetic abnormalities in adults with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukaemia: a study of the Cancer and Leukaemia Group B. Br J Haematol. 2004; 124 (3): 275-88. Doi: 10.1046/j.1365-2141.2003.04736.x.

189. Wetzler M., Dodge R.K., Mrozek K. et al. Prospective karyotype analysis in adult acute lymphoblastic leukemia: the cancer and leukemia Group B experience. Blood. 1999; 93(11): 3983-3993.

190. Wiemels J., Zhang Y., Chang J. at al. RAS mutation is associated with hyperdiploidy and parental characteristics in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Leukemia. 2005; 19(3): 415-419. Doi: 10.1038/sj.leu.2403641 265.

191. Yokoyama A., Lin M., Naresh A. et al. A higher order complex containing AF4 and ENL family proteins with P-TEFb facilitates oncogenic and physiologic MLL dependent transcription. Cancer Cell 2010; 17: 198-212.

192. Yu B., Hess J., Horning S., Brown G., Korsmeyer S. Altered Hox expression and segmental identity in Mll-mutant mice. Nature. 1995; 378 (6556): 505508.

193. Zhang Y., Lu J., van den Berghe J., Lee S-H. Increased incidence of spontaneous apoptosis in the bone marrow of hyperdiploid childhood acute lymphoblastic leukemia. Exp Hematol. 2002; 30(4): 333-339. Doi: 10.1016/S0301-472 X(02)00771-3.

Приложение 1. Схема протокола ОЛЛ-2009

Предфаза: преднизалон 60 мг/м: I-7-йдни Пункция костного мозга (КМ) на 8-й день

< 25 % 6лэстов

ИЙЗушшдМДЛД

Прсднизолсн 60 мг/м" 8-28-и дни + 7 дней отмены

.¿2$%6ластов

Даунорубицин 45 мг/м-' Винкристин 2 мг Ьэспэрзгиназэ 10 ООО ЕД/м:

Иадх&иияЛфта

Дсксамстазон 10 мг/м: 8-28-и дни + 7 дней отмены

8,15,22-й дин 8. IS, 22-й дни 29-й, 36-й дни

Пункция КМ на 36-й деив

I

Индукция II фаза

Меркалтопурин 2S mi7mj 43-70-й Дни Цитарабин 7S мг/м- 4S-48-й, 59-62-й дни

Циклофосфан 1000мг/м: 43-й день L-аспарагиназа 10 000ЕД;м: SO, 57,64-й дни

&5%бластов

Пункция КМ на 70-й день

> 5%бпастов

Консолидация f

Дексаыетазон Юмг/м: Доксорубицин 30 мг/м; Винкристин 2 мг

71-84-й дни + 7 дней отмены 71-й,85-й дни 71-й,85-й дни

Программа лечения резистентных форм

92-105-йдни 92-й, 99-и дни

106-133-й дни 106-й день

108-111-й, 122-125-и дни ПЗ-й, 127-й дни

Консолидация II

Мер nam о пурин 50 мг/м; L-аспэрагинззэ 10 ООО ЕД.'м-'

Консолидация III

Меркаптопурнн 2S мг/м: Циклофосфэн 1000 мг/м1 Цитарабин 75 мг/м-' L-аспарагиназа 10 ООО ЕД.'м:

(для больны* сТ-ОЛЛ осуществляется сбор стволовых кроветворны* клеток, ayto-ТКМвыполняется после/ вместо !V и V консолидации)

I

Консолидация IV

Метотрексат 15 г/м; (в течение 24 ч) Дексаметазон 30 мг/м' L-аспэрагинэза 10000ЕД/м;

J

Консолидация V

Цнтарабин 2 г/м5 2 раза в день Дексаметазон 30 мг/м: L-аспарагиназа 10 ООО ЕД/м-'

4

Поддерживающая терапия в течение 2 пет

с момента завершения последнего курса консолидации

(или с момента выполнения ауто-ТКМ)

Между циклами поддерживающей терапии нет интервалов: первый dent, последующего курса следует сразу за последним днем предшествующего

134-Й день 134- 136-Й дни 136-и день

148-й день 148- 150-й дни 150-й день

Модификация дозы мер кап то пурина в зависимости от уровня лейкоцитов и тромбоцитов

Число лейкоцитов Число тромбоцитов Дом меркаптолурин а

более 2.0 х I0Vn более 100 х 10*/л 100% дозы

от 1,0 у 107л до 2,0 х 107л от 50 х 107л до 100 х 107л 50% дозы

менее 1,0 х 107л менее 50 х 107л 0%

Поддерживающая терапия, циклы N>3 (1-3)

Дексэметэзон 10мг/м: 1 -3-й дни

Меркалтопурин 50 мг/м: 4-28-й дни

Винкристин 2 мг 1-й день

Даунорубици н 45 мг/м1 1-Й день

Метотрексат 30 мг/м; 2,9,16,23-й дни

Ь-аспэрап^наза 10000 £Д№ 3-й, 10^й дни

или ПЭГ-ас пэра гика 13 ЮОЭЕД,м: 3-й день

(суммарная доза антрацикликовых антибиотиков к моменту завершения 3-го курса поддерева ещей терапии составляет 360 мг/м: в расчете на дэунорубицин) Поддерживающая терапия, циклы Н°21 (4-24) Дексаметазон 10мг/м: 1-3-идни

Меркаптолурин 50 мг/м: 4-28-й дни

Винкристин2 мг 1-йдень

Метотрексат 30 мг/м' 2, 9,16,23-й дни

L-acлapaгинaзa 10 000 ЕД'м1 3-й, 10-й дни

или ПЭГ-аспэрагиназэ 1000 ЕД/'м-' 3-й день

» е

II II

X I

18 1% £ 8

И it i 0

»I

Л ^

ft 5

э s

I i

i *

И

Профилактика нейролейкемии. Интратекально (цитарабин 30 мг. метотрексат 15 мт, дексаметазон 4 мг); дни 0,7,14, 21, 28, 35, 70 в течение индукционной терапии, день 105 консолидации II, каждые 3 мес в течение поддержи вас щей терапии.

Лечение нейролейкемии. "оспе диагностики нейролейкемии все болонью, получающие преднизопон, переводятся на дексаметазон. Лкзмбальные пункции выполняются с часто тем 1 раз в 2-3 дня до получения 3 нормальны* анализов пи квора, затем пункции выполняются 1 раз в неделю в течение 3 мес, затем 1 раз в 2 нед в течение 3 мес, затем 1 раз в 2 мес до окончания лечения.

Рис. ).ОжМ домком 2009

Приложение 2. Таргетные препараты

Таблица 12. Перечень таргетных препаратов, применяемых при лечении ОЛЛ (по состоянию на июль 2017 года) [119].

Цитогенетич еская аберрация Группа риска Терапевтическая мишень (лекарственное средство) Стадия исследования

t (4;11)/MLL -AF4 Высокая ингибитор 1-ВЕТ (1-ВЕТ151 и I-ВЕТ762) NCT01943851 (этап I, рекрутинг)

DOT1L ингибитор (ЕР75676) NCT01684150 (фаза I, полная) NCT02141828 (фаза I, полная)

Флавопиридол NCT00278330 (фаза I, полная)

Менин-М^-взаимодействие (М1-2, М1-2-2) доклинический

Взаимодействие LEDGF-MLL (маленький пептид СР65) доклинический

WDR5-MLL-взаимодействие (ММ-401) доклинический

t (1;19)/ E2A -PBX1 стандартая ингибитор mTOR (рапамицин или аналог) NCT00874562 (фаза I, полная) NCT00081874 (фаза I / II, полная)

ингибитор р1105 (иделалисиб) NCT01539512 (фаза III, полная)

ингибитор SRC (дазатиниб) Ж!Т00438854 (фаза I, полная)

ингибитор LCK (A-770041) доклинический

ингибитор SYK (P505-15) доклинический

ингибитор AuroraB (семейство серин / треонин-протеинкиназ) (барасертиб -HQPA) Ж!Т00926731 (фаза I, полная) N0101019161 (фаза I, полная)

t (9;22)/ BCR -ABL1 Высокая ингибитор PI3K / mTOR (NVP-BEZ235) N0101756118 (фаза I, активная)

ингибитор Фарнезилтрансферазы (лонафарниб) N0100034684 (фаза II, полная)

Мутантные формы BCR-ABL (ABL001 / ациминиб, нилотиниб) NCT01528085 (фаза II, активная) N0103106779 (фаза III, на стадии рекрутинга)

BCR-ABL (иматиниб) N0100025415 (фаза I, полная)

ингибиторы JAK2 (руксолитиниб) N0101251965 (фаза Г-И, полная) N0102723994 (этап II, рекрутинг)

BCR - ABL1- Высокая Дазатиниб NCT00438854

подобный ( ABL1 , ABL2 , CSF1R , PDGFR Б слитые гены) (фаза II, полная)

Руксолитиниб ( EPOR и JAK2 ) N0101251965 (фаза I / II, полная) NCT02723994 (этап II, рекрутинг)

Кризотиниб ( ETV6 - NTRK3 ) N0102551718 (рекрутинг)

Гипоплоидия Высокая ингибитор РВК (GDC-0941) NCT00876122 (фаза I, полная)

ингибитор РВК + mTOR (^Р-ВЕ7235) NCT01756118 (фаза I, активная)

Приложение 3. Характеристика зондов

Таблица 13. Перечень ДНК-зондов для FISH-исследования (каталог фирмы производителя Abbott https://www.molecular.abbott).

Название Схема окраски региона, результат зонда гибридизации

Интерпретация

LSI®CDKN 2A/CEP 9

G - зеленый сигнал, центромера хромосомы 9 R - красный сигнал, регион 9р21 Норма - 2G2R 2G1R - моноаллельная делеция (гетерозиготная) 2G0R - биаллельная делеция (гомозиготная)

LSI®TP53/C EP 17

R - зеленый сигнал, центромера хромосомы 17 R - красный сигнал, регион 17р13 Норма - 2G2R 2G1R - делеция 17р13

LSI®ETV6/R UNX1

G - зеленый сигнал, локус гена Е^6 (12р13.2); R - красный сигнал, локуса гена RUNX1 (21q22)

F - сливной сигнал 2G2R - норма

- t(12;21)/ETV6-

RUNX1

iAMP21 - 5 и более сигналов от RUNX1 (R)

LSI® MLL Dual Color

11q23 Region

ЕЛ

Vysis LSI MLL Dual Color Break Apart Rearrangement Probe

G - зеленый сигнал, центромерный участок региона 1Ц23 R - красный сигнал, теломерный участок локуса 1Ц23 F - сливной сигнал 2F сигнала - норма

-транслокация с вовлечением локуса гена М^Д(1Ц23)

LSI® MYC Dual Color

LSI® E2A/PBX1 Dual Color

G - зеленый сигнал, центромерный участок региона 8q24 R - красный сигнал, теломерный участок локуса 8q24 F - сливной сигнал 2F сигнала - норма

-транслокация с вовлечением локуса гена с-М7СЛ^24)

G - зеленый сигнал, локус гена E2A (ГС3) R - красный сигнал, локус гена РВХ1 F - сливной сигнал 2G2R - норма 1G1R2F - транслокация (1;19) с образованием химерного гена Е2А/РВХ1

* Другие варианты гибридизации могут наблюдаться в случае наличия дополнительных генетических аномалий.

Приложение 4. Характеристика терминов и определений

• Полная ремиссия - обнаружение в пунктате костного мозга 5% и менее бластных клеток при нормальном соотношении всех ростков кроветворения, при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,0*109 /л, при количестве тромбоцитов более или равном 100*109 /л., при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста. Установление полной ремиссии осуществляется либо после первой фазы индукционной терапии, либо после второй.

• Резистентность - отсутствие полной ремиссии после завершения двух фаз индукционной терапии.

• Ранняя смерть - смерть больного в период индукционной терапии (двух фаз индукции для ОЛЛ). В случае наступления смерти больных на второй фазе индукции (и если у них была зарегистрирована полная ремиссия после первой фазы индукции) смерть рассматривают как смерть в консолидации, или смерть после достижения ПР.

• Рецидив - обнаружении в пунктате костного мозга более 5% бластных клеток. Ранний - рецидив заболевания меньше чем через один год от момента достижения полной ремиссии. Поздний - рецидив, который возникает через год и более от момента достижения полной ремиссии. Рецидивом также является и внекостномозговое поражение (нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезенки и т.д.) даже при отсутствии изменений крови и костного мозга.

• Общая выживаемость - включает анализ временных параметров всех больных, включенных в исследование. Точкой отсчета является день начала терапии. Событием считается только смерть больного от любой причины (ранняя летальность, смерть в период ремиссии от любой причины, смерть в период рецидива). Больных, судьба которых неизвестна, цензурируют в тот момент, когда было известно, что они живы. Больных, отказавшихся от лечения, цензурируют в день отказа от терапии.

• Безрецидивная выживаемость - анализ выживаемости больных, у которых была достигнута полная ремиссия. Точкой отсчета считается дата достижения полной ремиссии. Событиями считаются рецидив и смерть от любой причины (в период консолидации или поддерживающего лечения, от рецидива, в период ремиссии от другой причины, например, суицида). Цензурируют только тех больных, которые были живы и находились в полной ремиссии в момент проведения анализа. Больных, судьба которых неизвестна, цензурируют в тот момент, когда было известно, что они живы в полной ремиссии. Больных, у которых была достигнута полная ремиссия, но они отказались от лечения в ремиссии, цензурируют в день отказа от терапии.

• Вероятность сохранения полной ремиссии (обратное от вероятности развития рецидива) - анализ данных о больных, у которых достигнута полная ремиссия. При этом точкой отсчета служит дата достижения полной ремиссии. Событием считается только рецидив заболевания. Цензурируют всех больных, кто жив в полной ремиссии в момент проведения анализа. Больные, умершие в период полной ремиссии от осложнений, связанных с лечением, или от других причин, цензурируют в день смерти, как больных, находившихся в полной ремиссии. Больных, судьба которых неизвестна, цензурируют на тот момент, когда было известно, что они живы в полной ремиссии. Больных, у которых была достигнута полная ремиссия, и они отказались от лечения в период ремиссии, цензурируют в день отказа от терапии.