Сравнительная оценка вариантов хирургического лечения больных морбидным ожирением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Мельников, Андрей Александрович

• Мельников, Андрей Александрович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Мельников, Андрей Александрович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.....................................................4

ВВЕДЕНИЕ..........................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ........................................... 13

1.1. Эпидемиология и социальная проблема ожирения................13

1.2. Потеря веса как один из важнейших критериев в лечении ожирения..................................................................................17

1.3. Консервативное лечение ожирении.....................................21

1.4. Развитие бариатрической хирургии.................................. 26

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.........45

2.1. Объект и этапы исследования............................................45

2.2. Характеристика обследуемых больных...............................49

2.3. Распределение больных морбидным ожирением на группы в зависимости от хирургической методики...........................................53

2.4. Способы выполнения операции..........................................55

2.4.1. Еюноилеошунтирование (I группа)..................................55

2.4.2. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (II группа)..................................................................................56

2.4.3. Модификация дистального гастрошунтирования (III группа) ..................................................................................................58

2.4.4. Продольная (sleeve) резекция желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием (III группа) и ее модификация....................60

2.5. Использованное оборудование и показатели оценки результатов исследования.........................................................................................63

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...66

3.1. Данные предоперационного обследования больных..............66

3.2. Результаты хирургического лечения больных морбидным ожирением .......................................................................................67

3.2.1. Шунтирующие операции. Группа I,..................................67

3.3.2. Рестриктивиыс операции. Группа II.................................68

3.2.3. Сочетанные операции. Группа III................................. 68

3.3. Сравнение результатов лечения групп больных..................71

3.4. Влияние операций на сопутствующую патологию и изменение качества жизни...........................................................................99

3.5. Осложнения.................................................................101

3.6. Обсуждение результатов..................................................103

3.7. Клинические наблюдения...............................................113

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................129

ВЫВОДЫ..........................................................................139

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...................................141

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................142

ПРИЛОЖЕНИЯ.................................................................166

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АсАТ/АлАТ - отношение аспартатаминотрансферазы к аланинамино-трансферазе (коэффициент де Ритиса)

БПШ/DS - билиопаикреатическое шунтирование с выключением ДПК (duodenal switch, по Hess-Marceau)

БПШ/Scopinaro - билиопанкреатичсское шунтирование по Scopinaro

ГШ - гастрошунтирование (gastric bypass)

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЕИШ - еюноилеошунтированием

ИМТ - индекс массы тела

Ка - коэффициент атерогенности

ЛРБЖ - лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МО - морбидное ожирение

ПИ - протромбиновый индекс

ПРЖ - продольная резекция желудка (sleeve)

СД И - сахарный диабет II типа

ХС - холестерин

APGARS neuropathy (acute postgastric reduction surgery neuropathy) -острая постгастрорезекционная невропатия

GIP - глюкозозависимый инсулинотропный полипептид GLP-1- глюкагоноподобиый пептид-1

SADI-S - сочетание продольной резекции желудка с дуоденоилеоапастомозом (single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy)

% EBMIL (%EBL) - процент потери избыточного ИМТ % FM - процент жировой массы % EWL - процент потери избыточного веса

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная оценка вариантов хирургического лечения больных морбидным ожирением»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

В настоящее время избыточная масса тела стала одной из наиболее серьезных проблем общественного здравоохранения во всем мире. Ожирение по признанию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) является неинфекционной эпидемией XXI века, которая приобретает все более агрессивные признаки, поражая молодое население [120].

Исследования подтверждают тесную связь между ожирением, сахарным диабетом II типа (СД II), артериальной гипертензией [162, 180, 213]. При мор-бидном ожирении (МО) эффективность консервативной терапии составляет не более 10% [52]. В отношении долгосрочных результатов хирургия является наиболее эффективным методом воздействия на патологическое ожирение [67, 120, 193]. Такое лечение благоприятно влияет на течение сопутствующей патологии, способствует улучшению качества жизни, снижает общую смертность в долгосрочной перспективе [75, 80].

Эффективность хирургического лечения при ожирении определяется показателями, характеризующими снижение массы тела; воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний; изменением качества жизни [17]. Показанием re операции является наличие индекса массы тела (ИМТ)> 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующей патологии), либо ИМТ> 35 кг/м2 в случае наличия одного или более заболеваний, на течение которых можно повлиять путем снижения веса [66]. Допустима возможность хирургического воздействия на течение СД II типа у пациентов с ИМТ 30-35 кг/м2 [52, 66, 69].

Применение у больных ожирением лапароскопических методик, принципов ускоренной реабилитации после операции, способствуют активному развитию хирургии избыточного веса в современной России [6, 8, 9, 10, 11, 14, 19, 27, 29, 30, 34, 37, 38, 39, 42, 43]. Многочисленные технологии базируются на рестриктивных, мальабсорбтивных, либо комбинированных изменениях

желудочнокишечного тракта. Вопрос о наиболее эффективной и безопасной бариатрической операции остается предметом дискуссии среди специалистов.

В г. Рязани на базе ГБУ ГКБ№11 и ГБУ РО «ОКБ» с 1998 г. выполняются различные виды бариатрических операций (еюпоилеошунтирование, лапароскопическое регулируемое бандажированиии желудка, продольная резекция желудка, дистальное гастрошунтирование). В диссертации обобщен опыт применения указанных операций, в том числе, собственных модификаций:

1. Патент на изобретение №2528652, зарегистрировано 23.07.2014 г. «Способ лечения ожирения путем сочетания гастропластики с тонкокишечным шунтированием».

2. Приоритет на изобретение №2013148349/14 (075181) от 29.10.2013 г. «Способ сочетания продольной резекции желудка и дистального тонкокишечного шунтирования для лечения морбидного ожирения».

3. Приоритет на изобретение №2014110154/14 (016004) от 17.03.2014 г. «Способ выполнения дистального гастрошунтировапия для лечения морбидного ожирения».

4. Приоритет на изобретение №2014118198/14 (028825) от 05.05.2014 г. «Антидемпинговый вариант выполнения дистального гастрошунтиро-вания для лечения морбидного ожирения».

Реализованы рационализаторские предложения по изменению технологии выполнения операций на желудочно-кишечном тракте и регулировок системы бандажа у больных морбидным ожирением:

1. Удостоверение №8, выдано 6.02.2014 г. «Способ формирования анастомозов при выполнении операции гастрошуитирования».

2. Удостоверение №9, выдано 6.02.2014 г. «Способ пункции регулировочного порта после лапароскопического бандажирования желудка в случае его ротации».

3. Удостоверение №10, выдано 6.02.20)4 г. «Способ повышения эффективности операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка».

4. Удостоверение №12, выдано 6.02.2014 г. «Способ профилактики осложнений, обусловленных синдромом слепой петли при формировании еюноилеоанастомоза у больных морбидным ожирением».

5. Удостоверение №13, выдано 6.02.2014 г. «Способ улучшения результатов операции продольной резекции желудка путем сочетания ее с еюно-илеошунтированием».

6. Удостоверение №14, выдано 6.02.2014 г. «Способ установки регулировочного порта при лапароскопическом бандажированиии желудка».

7. Удостоверение №15, выдано 14.04.2014 г. «Антидемпинговый вариант выполнения дистального гастрошунтирования для лечения морбидного ожирения».

8. Удостоверение №16, выдано 14.04.2014г. «Способ выполнения дистального гастрошунтирования для лечения морбидного ожирения».

В этой связи представляется актуальным проведение сравнительного анализа различных вариантов бариатрических операций у больных морбидным ожирением.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных морбидным ожирением путем изучения и анализа результатов бариатрических операций, совершенствования технологии выполняемых операций.

Задачи исследования:

1. Разработать и оценить ближайшие результаты методики сочетания продольной резекции желудка с еюноилеошунтированием для лечения тяжелых форм алиментарного ожирения.

2. Обосновать возможность применения модификации дистального га-строшунтирования у больных морбидным ожирением.

3. Провести сравнительный анализ и оценку потери избыточной массы тела при различных видах, применявшихся бариатрических операций

4. Оценить метаболическую эффективность применявшихся бариатрических операций.

5. Оценить качество жизни больных после примененных вариантов бариатрических операций.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- оценена эффективность модификации операции дистального гастро-шунтирования при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения;

- оценена эффективность операции, сочетающей продольную резекцию желудка с еюноилеошунтированием при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения;

- произведен сравнительный анализ эффективности применявшихся у больных морбидным ожирением собственных хирургических методик и операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка;

- произведен анализ послеоперационных осложнений после предложенных и разработанных хирургических методик, оценена возможность их профилактики и коррекции;

- обоснована целесообразность применения модификации дистального гастрошунтирования и операции, сочетающей продольную резекцию желудка с еюноилеошунтированием у больных морбидным ожирением.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты исследования, имеющие важное научно-практическое значение для решения проблемы выбора методики бариатрической операции, позволили:

1. Разработать оригинальные методики хирургической помощи больным морбидным ожирением.

2. Оценить влияние операций лапароскопического регулируемого банда-жирования желудка, еюноилеошунтирования, сочетания продольной резекции желудка с еюноилеошунтированием, модификации дистального гастрошунтирования на сопутствующие морбидпому ожирению заболевания, включая сахарный диабет II типа.

3. Подтвердить наличие обратной взаимосвязи между степенью потери избыточного веса и исходным индексом массы тела, и повысить эффективность предложенных операций за счет уменьшения длины общей петли кишечника у больных морбидным ожирением.

4. Разработать рекомендации по ведению больных в раннем и отдаленном периодах после хирургического вмешательства.

5. Выявить основные факторы риска развития послеоперационных осложнений после разработанных хирургических методик и пути их коррекции.

6. Улучшить результаты лечения ожирения и основных составляющих метаболического синдрома, повысить качество хирургической помощи больным морбидным ожирением.

Внедрение результатов исследования в практику

Рекомендации по совершенствованию хирургического лечения и перио-перационному ведению больных морбидным ожирением внедрены в деятельность ГБУ ГКБ№11, ГБУ РО «ГК БСМП» и ГБУ РО «ОКБ».

Возможная область применения

При оказании хирургической помощи в специализированных отделениях медицинских организаций всех типов и форм собственности в стационарных условиях и при последующем амбулаторном наблюдении.

Достоверность результатов

Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечивалась четкой постановкой исследовательских задач, тщательным анализом литературных источников, медицинской документации. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью математико-статистических методов Фишера, Манна-Уитни. Количественные данные обрабатывались в «Microsoft Office Excel 2007» и с помощью программы «Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни» on-line. Выводы, положения и рекомендации аргументированы, сформулированы путем системного анализа результатов выполненного исследования.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на:

1. Втором Международном Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии «Регион Умбриа, наука между востоком и западом» (Пе-руджа (Италия), 2011);

2. VI и VII Российских симпозиумах с международным участием, посвященных хирургическому лечению ожирения и сопутствующих метаболических нарушений (Калининград, 2011; Екатеринбург, 2013);

3. заседаниях Рязанского регионального отделения Всероссийской общественной организации «Российское Общество Хирургов» (Рязань, 2012, 2013);

4. ежегодных научных конференциях Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2012), в том числе с международным участием (Рязань, 2013);

5. Шестом конгрессе Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений - Европейская часть в Брюсселе (Брюссель (Бельгия), 2014).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетание продольной резекции желудка с еюноилеошунтированием эффективнее лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

2. Операции сочетания продольной резекции желудка с еюноилеошунтированием и модификация дисталыюго гастрошунтирования эффективнее гастрошунтирования на длинной петле.

3. Операции сочетания продольной резекции желудка с еюноилеошунтированием и модификация дистального гастрошунтирования оказывают антиатерогенное и иормогликемическое воздействие.

4. Предложенные модификации могут успешно применяться для хирургического лечения больных морбидным ожирением.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ, и 1 патент.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, первой главы «Обзор литературы», второй главы «Материалы и методы исследования», третьей главы «Собственные результаты исследования», сравнительного анализа полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 42 таблицы и 56 рисунков. Список литературы включает 241 источник, в том числе 49 отечественных и 192 зарубежных авторов.

Личное участие автора

Автором разработана программа исследования, выполнен анализ научных публикаций, обработка медицинской документации, опрос и обследование пациентов, анкетирование, непосредственное участие в проведении 22 операций, интерпретация полученных результатов, их статистическая обработка и анализ, формулирование выводов и практических рекомендаций, представление результатов исследования в виде диссертационной работы.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (№ государственной регистрации 012011 54146).

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Эпидемиология и социальная проблема ожирения

Одним из самых известных хронических заболеваний в мире является ожирение. Его распространенность настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии, которая в Европе достигает 10-25 % среди мужчин и 10-30 % среди женщин (рисунок 1.1) [124, 162]. Существуют серьезные различия в соотношении избыточной массы тела и ожирения не только между отдельными государствами, но и социально-экономическими группами внутри самих стран. Это подтверждает влияние окружающей среды и культурных традиций на питание и физическую активность [59, 143]. Известно, что из всех 671 млн. людей, страдающих ожирением в мире, более 50 % проживает в 10 странах: США, Китай, Индия, Россия, Бразилия, Мексика, Египет, Германия, Пакистан и Индонезия [110].

_% ОЖИРЕНИЕ % ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС % ОЖИРЕНИЕ

1ШШ •шш Шй

тш лшэ

'ЛШ1

««ЗЯШУ ШШу Л<Г/Х{Ы

иш

ТШШу ¿вша лшт

ЖШУ згшаад жат

У£>2Ш2

ж&юш жгзжщт шв

Ш1Х

Ш

оо а®

— ЖЕНЩИНЫ -

а® фэ &д

—МУЖЧ Ин Ы-

ш

Рис. 1.1. Распространенность избыточного веса и ожирения в Европе (цит. по: Tsigos С. е1 а!., 2008)

Повсеместно растет число женщин детородного возраста страдающих ожирением. В исследованиях подчеркивается значение нормальной массы тела и прослеживается взаимосвязь между избыточным весом и осложненным течением беременности и/или родов [148, 150], вероятностью развития врожденных патологий [149, 179]. Кроме того, материнское ожирение существенно увеличивает риск избыточной массы тела ребенка [186, 238]. Свыше 60 % детей, которые до пубертатного периода весят больше нормы, также превысят ее и в зрелом возрасте, что является важным предиктором ожирения у взрослых наряду с отсутствием систематических физических нагрузок [23, 169, 223]. Другие исследования показали, что избыточный вес у подростков ведет к неблагоприятным последствиям для физического и психосоциального здоровья в будущем [151, 186].

Результаты выборочных исследований, проведенных в России, позволяют говорить, что не менее 30 % трудоспособного населения нашей страны имеет избыточную массу тела и 25 % - ожирение [1, 45]. По данным Министерства здравоохранения России на конец 2009 года морбидпое ожирение встречается у 2-4 % взрослого населения. Исследования среди подростков указывают, что до 11,8 % имеют избыточный вес, из них 2,3 % ожирение[23].

Согласно определению Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (П^БО) ожирение - это хроническое пожизненное многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, вызванное накоплением избыточного количества жира в организме, приводящее к серьезным медицинским, психосоциальным, физическим и экономическим последствиям.

Именно взаимосвязь избыточного веса, когда индекс массы тела (ИМТ) превышает 40 кг/м2, и сопутствующей патологии в виде артериальной гипер-тензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета II типа, гиперлипи-демии, синдрома обструктивного апноэ во сне формирует группу пациентов морбидным ожирением. Как крайняя степень такого сочетания рассматривается метаболический синдром [46, 157]. Ассоциированными заболеваниями

считают также нарушения репродуктивной функции у женщин и мужчин, ряд онкологических заболеваний (рак эндометрия, шейки матки, яичников, простаты, молочных желез, толстой кишки, почек, печени) [28]. Сокращение продолжительности жизни при ожирении - одна из эпидемиологических закономерностей [60, 121]. Действительно, не столько избыток веса, сколько метаболические нарушения (дислипидемия, гипергликемия) и центральный характер ожирения ассоциируются с повышением общей и сердечнососудистой смертности [82, 177].

Помимо того, лечение ожирения связано с серьезными медицинскими расходами и вероятной потерей работоспособности пациента, что негативно сказывается на экономической составляющей общества [151, 215].

Столкнувшись с непониманием проблемы избыточного веса, пациент все более замыкается. Формируется порочный круг, когда вместо того, чтобы ограничивать питание, начинают заедать стресс. Именно в контексте того, что пациент, не владея должной информацией, вынужден сам искать выход из сложившейся ситуации, он становится легкой находкой для большого числа далеких от медицины шарлатанов, предлагающих иногда просто абсурдные и небезопасные авантюры [33]. В основе всего этого лежит отсутствие подготовки, немногочисленность долгосрочных программ по поддержанию веса, слабое понимание патофизиологии контролирования веса, а зачастую предубеждение: что люди, страдающие ожирением, могут сами решить свою проблему с помощью соответствующего самоконтроля и силы воли [28, 33]. Небольшой объем специализированных центров, в том числе хирургических, не в состоянии остановить распространяющуюся, как снежный ком, эпидемию избыточного веса.

На самом деле, генетически детерминированное, симптоматическое ожирение имеют только 5 % пациентов; остальные, соответственно 95 %, алиментарное [20]. Для них очевидно, что переедание, гиподинамия и преобладание в пище легкоусвояемых углеводов и жиров неумолимо приводит к поло-

жительному энергетическому балансу (рисунок 1.2). С другой стороны, алиментарно-конституциональное ожирение является классическим психосоматическим заболеванием, приводящим к формированию вторичных невротических расстройств. Причина его возникновения - нарушение пищевого поведения, приравниваемое к психическим расстройствам пограничного уровня [76]. Таким образом, переедание (гипералиментацию) можно рассматривать как неполноценную или патологическую форму психоэмоциональной адаптации [151].

Следует отметить, что во многом современные методы коррекции избыточного веса и ожирения не будут эффективны без активного участия и мотивации самого пациента в процессе лечения.

Рис. 1.2. Примеры алиментарного ожирения

1.2. Потеря веса как один из важнейших критериев в лечении ожирения

Потеря веса не единственная составляющая, но важная результирующая в оценке эффективности лечения ожирения, в том числе и в бариатрической хирургии. Начиная с 1868 г. предложены различные способы расчета нормальной массы тела. Это показатели Брока, Брейтмана, Давенпорта, Борнгардта и

др.

Они относительны, но ими широко пользовались для определения степени ожирения [35]. В СССР применялись расчеты нормальной массы тела в зависимости от возраста, от пола и конституции.

С 1943 г. центральная компания по страхованию жизни в США (Metropolitan Life Insurance Company) использует в своей работе критерий «желательной» массы тела [154]. Он определялся исходя из результатов сравнения роста клиента с его весом. Путем этого сопоставления найдены оптимальные для каждого застрахованного лица значения массы, которые соответствовали наиболее низкой смертности. Крупное исследование 1979 г., включающее данные от 25 компаний по страхованию жизни в США и Канаде, привело к пересмотру «желательных» критериев [207]. В 1983 г. введено понятие более точного, «идеального» веса [171].

Определен избыточный вес, как разница между исходным и «идеальным» весом. Исходя из этого определено понятие процента потери избыточного веса (% EWL), рассчитываемое по формуле:

дооперационный вес - текущий вес

% EWL= - хЮО

дооперационный вес - идеальный вес

В настоящее время основанные па данных 1979 г. таблицы Metropolitan устарели. Широко используемый в США и многих других странах бариатри-ческими хирургами % EWL значительно потерял точность к 2007 г. [94, 233].

В практической деятельности медики большинства стран для определения избыточного веса используют расчет ИМТ (Bodi Mass Index). С начала XX

века попытки оценить степень ожирения привели к поиску различных пропорций между массой и высотой тела. Исследования выполнены для M/P, М/Р2 (индекс Кетле), М/Р3, где М - масса тела в килограммах, Р - рост в метрах. Наиболее точным, совпадающим с результатами гидроденситометрии (гидростатическое взвешивание) оказался индекс Кетле. Причем, если для мужчин оптимальная пропорция совпадает с М/Р2, то для женщин, в связи с большей долей жира в организме, с М/Р1'5. Однако вычисление М/Р2 наиболее удобно и выполняется независимо от пола пациента. Сопоставив результаты с таблицами Metropolitan, был установлен диапазон оптимальных и патологических значений ИМТ [124]. В таблице 1.1 представлена классификация по ИМТ и риску сопутствующих ожирению заболеваний.

Таблица 1.]

Классификация ожирения но ИМТ (ВОЗ, 1997)

Типы массы тела

ИМТ (кг/м2)

Дефицит массы тела

Нормальная масса тела

Избыточная масса тела (предожирение)

Ожирение I степени

Ожирение II степени

Ожирение III степени

<18,5

78,5-24,9 25,0-29,9 "

<30,0-34,9 <35,0-39,9

>40

Риск сопутствующих заболеваний

Низкий (повышен риск других заболеваний)

Обычный

Повышенный

I Высокий

I Очень высокий

Чрезвычайно высокий

Согласно рекомендациям международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO) 1997 г., ИМТ не достоверен для детей с незакопчившимся периодом роста, людей старше 65 лет, спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой, беременных женщин. В остальных случаях этот критерий широко используется среди различных групп населения, имеет хорошую точность и легко вычисляется. Интересно, что у азиатов риск развития нарушения толерантности к глюкозе и артериальной гипертензии возникает при более низком

ИМТ (при 23 кг/м2), чем у европейцев, что связывают с исходным преобладанием висцерального жира [59, 123].

Несколько отличается классификация по степени выраженности избытка массы тела предложенная отечественными авторами в 2002 г. [3]. Разница состоит в том, что уровень индекса Кетле, превышающий 27,0 кг/м2, уже свидетельствует об ожирении.

Риск развития сопутствующих заболеваний при избыточной массе тела напрямую связан с характером отложения жира. Абдоминальное (висцеральное) ожирение является одной из составляющих метаболического синдрома [32,240]. В определенных исследованиях используется измерение окружности талии и бедер или ростовой показатель для оценки результатов лечения ожирения [94].

Интересно, что предлагались различные методы для оценки процента жировой массы (%FM), проводились прямые измерения состава тела, такие как двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) или биоэлектрический анализ импеданса (BIA). Однако, одни из них, например, В1А, оказались недостаточно точными, другие, такие как DEXA слишком дорогостоящими для рутинного использования [203, 226].

В настоящее время, как наиболее точным показателем при оценке результатов лечения ожирения, пользуются процентом потери избыточного ИМТ (% EBMIL или % EBL) [64]. Его рассчитывают по формуле [94]:

дооперационпый ИМТ - текущий ИМТ

% EBL = - хЮО

дооперационпый ИМТ - 25

Показатель не имеет ничего общего с % EWL, опирающимся на данные таблиц Metropolitan и «идеальный» вес. В % EBL используется ИМТ равный 25 как желаемый конечный результат (верхняя гранищуюрмы) при послеоперационном снижении веса. В то же время, ряд авторов считает этот расчет несправедливым для пациента с ИМТ> 50 кг/м2, так как даже при самом радикальном хирургическом лечении ИМТ в 25 кг/м2 для него недостижим [64].

Для этой группы больных предложена следующая математическая формула [166]:

дооперационный ИМТ - текущий ИМТ

% EBL = - хЮО, где

дооперационный ИМТ - прогнозируемый ИМТ

прогнозируемый ИМТ = дооперационный ИМТ х 0,43 + 13,25 + технический коэффициент операции (таблица 1.2).

Таблица 1.2

Прогнозируемый ИМТ в зависимости от техники операции

(цит. по: Baltasar A. et al.,2011)

ОПЕРАЦИЯ КОЭФФИЦИЕНТ (95 % ДИ)_УРАВНЕНИЕ

все 0,43 (0,42 0,45) ПИМТ все = ДИМТ х 0,43 + 13,25

РБЖ 3,72 (2,94 4,50) ПИМТ РБЖ = ДИМТ х 0,43 +16,97

БПШ/DS -5,27 (- -6,02 - 4,52) ПИМТ DS = ДИМТ х 0,43 + 7,97

БПШ/Scopinaro -3,67 (- -4,60 -2,75) ПИМТ Scop. = ДИМТ х 0,43 + 9,57

НБЖ -0,54 (- -1,82 0,74) ПИМТ НБЖ = ДИМТ х 0,43 +12,71

ГШ -3,02 (- -3,77 -2,27) ПИМТ ГШ = ДИМТ х 0,43 + 10,23

МГШ -8,06 (- -8,87 -7,25) ПИМТ МГШ = ДИМТ х 0,43 + 5,19

ПРЖ -2,37 (- -3,48 -1,25) ПИМТ ПРЖ = ДИМТ х 0,43 +10,88

Примечание. РБЖ - регуриуемое бандажирование желудка; НБЖ - нерегуриуемое бандажирование желудка; БПШ/DS - билнопанкреатическое шунтирование по Hess-Marceau; БПШ/Seopinaro -билиопанкреатическое шунтирование по Scopinaro; ГШ - гастрошунтирование; МГШ - мини-гастрошунтирование; ПРЖ - продольная резекция желудка (sleeve); ДИ - доверительный интервал

В настоящее время очевидно, что в хирургии ожирения предпочтительно применять ИМТ и процент потери избыточного ИМТ (% EBL) для оценки снижения веса в ходе лечения. Однако многие современные обзоры построены с учетом процента потери избыточного веса (% EWL), что определяет актуальность его использования для сравнения эффективности бариатрических операций в многоцентровых исследованиях.

1.3. Консервативное лечение ожирения

Лечебное питание. Основная роль по борьбе с избыточным весом принадлежит питанию с низким содержанием жиров (менее 30 % энергии из жиров) и высокоуглеводным диетам. Для длительного поддержания энергетического баланса и контроля веса могут быть рекомендованы традиционные диеты с низким содержанием калорий (800-1500 ккал в день). Использование низкокалорийных диет дает хорошую возможность быстро снизить вес в течение первых 6 месяцев, однако при долгосрочном наблюдении (более 2 лет) потеря веса сокращается примерно до 4 % от исходной массы тела [144, 230]. Очень низкокалорийная диета представляет собой набор питательных смесей, обеспечивающих потребление около 450-800 ккал в день и заменяющих все приемы пищи и закуски. В связи с риском неблагоприятных последствий используется только для людей с ИМТ >35 кг/м2 и соответствующими заболеваниями, требующими быстрого снижения веса.

Все более популярны диеты с фиксированным дефицитом энергии, что дает специалисту возможность составить структурированный план питания при индивидуальной оценке энергетической потребности. Осуществляется это вычислением базового метаболизма, изменением его при соответствующей физической активности и вычитанием дефицита калорий (около 600 ккал в день) с целыо уменьшения веса на 0,5 кг в неделю. Такое ежедневное сокращение потребляемой энергии может способствовать соблюдению режима питания и может рассматриваться как один из диетических вариантов для контроля веса.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мельников, Андрей Александрович, 2015 год

Источник

вариации_ББ_с1£_МБ_Б_р-значение Р критич.

Между

группами 1893,807955 3 631,2693 21,32025 2,068Е-08 ; 2,838745406 Внутри

групп 1184,356364 40 29,60891

Итого 3078,164318 43_

р < 0,05 - влияние фактора не случайно_

Изменение % Е\УЬ в послеоперационном периоде в I группе

Однофакторный дисперсионный анализ (Критерий Фишера-Снедекора)

Группы Счет Сумма Среднее Дисперсия

Столбец 1 11 312,3 28,39091 19,49091

Столбец 2 11 546,8 49,70909 42,03291

Столбец 3 11 750,7 68,24545 22,44673

Дисперсионный анализ Источник

вариации ЗБ МЭ Б р-значение Р критич.

Между

группами 8750,303636 2 4375,152 156,3102 1.36Е-16 3,3158295 Внутри

групп 839,7054545 30 27,99018

Итого_9590,009091 32_

р < 0,05 - влияние фактора не случайно

Таблица 3.13

Изменение ИМТ в послеоперационном периоде во II группе

Однофакторный дисперсионный анализ (Критерий Фишера-Снедекора)

Группы Счет Сумма Среднее Дисперсия

Столбец 1 10 456,9 45,69 43,49211

Столбец 2 10 415,9 41,59 29,861

Столбец 3 10 382,6 38,26 17,64489

Столбец 4 10 334,1 33,41 8,963222

Дисперсионный анализ Источник

вариации ББ ОГ МЭ Р р-значение Р критич.

Между

группами 810,84275 3 270,2809 10,81543 3,283Е-05 2,866265557

Внутри

групп 899,651 36 24,99031

Итого_1710,49375 39_

р < 0,05 - влияние фактора не случайно

Таблица 3.14

Изменение % Е\УЪ в послеоперационном периоде во II группе

Однофакторный дисперсионный анализ (Критерий Фишера-Снедекора)

Группы Счет Сумма Среднее Дисперсия

Столбец 1 10 219,5 21,95 6,413889

Столбец 2 10 451,2 45,12 10,81956

Столбец 3 10 671,5 67,15 13,16944

Дисперсионный анализ Источник

со глг- р р-значение „

вариации_ББ_Df МБ_¥_^ , Р критич.

Между

группами 10217,366 2 5108,683 504,0984 4,174Е-22 3,354130829

Внутри

групп 273,626 27 10,1343

Итого_10490,992 29_

р < 0,05 - влияние фактора не случайно___

Таблица 3.15

Изменение ИМТ в послеоперационном периоде в III группе

Однофакторный дисперсионный анализ (Критерий Фишера-Снедекора)

Группы Счет Сумма Среднее Дисперсия

Столбец 1 11 554,7 50,42727 83,20218

Столбец 2 11 511,7 46,51818 75,55564

Столбец 3 11 448,8 40,8 63,546

Столбец 4 11 370,4 33,61213 24,91618

Дисперсионный анализ

Источник Р критич.

вариации МБ Р р-значение

Между

группами 1752,249091 3 584,083 9,450417 7,587Е-05 2,838745406

Внутри

групп 2472,2 40 61,805

Итого 4224,449091 43

р < 0,05 - влияние фактора не случайно

Таблица 3.16

Изменение % EWL в послеоперационном периоде в III группе

Однофакторный дисперсионный анализ (Критерий Фишера-Снедекора)

Группы Счет Сумма Среднее Дисперсия

Столбец 1 11 307,3 27,93636 8,274545

Столбец 2 11 538,7 48,97273 12,80618

Столбец 3 11 782,7 71,15455 20,79473

Группы Счет Сумма Среднее Дисперсия

Дисперсионный анализ

Источник вариации SS df MS Р р-значение F критич.

Между группами Внутри групп Итого

10275,36727 2 5137,684 368,0689 7,802Е-22 3,315829501

418,7545455 30 13,95848 10694,12182 32

р < 0,05 - влияние фактора не случайно

Изменения в лабораторных показателях для каждой из групп оценены по соответствующим критериям (общий белок, глюкоза крови, коэффициент де Ритиса, протромбиновый индекс (ПИ), коэффициент атерогенности) в течение первого года после операции (таблицы 3.17, 3.18, 3.19). Полученные результаты объединены в таблице 3.20. Наглядно динамика изменений в лабораторных показателях в каждой из групп представлена на рисунках 3.3, 3.4, 3.5, 3.6,3.7.

Гр.1 Общий белок г/л Глюкоза ммоль/л АсАТ/АлАТ (N0,91-1,75) Протромбиновый индекс Ка (14 3-3,5)

до опер. через 1 год до опер. через 1 год до опер. через 1 год до опер. через 1 год до опер. через 1 год

1 72 66 10,6 6,4 0,91 1Д2 1,2 1,0 5,7 4,0

2 68 64 3,8 4,0 0,75 0,92 1,0 0,7 6,0 4,1

3 77 70 6,0 5,2 0,80 0,97 1,4 1,1 5,8 3,8

4 65 58 5,5 5,0 1,02 1,10 1,0 0,8 3,9 3,0

5 68 56 5,4 3,6 1,13 1,15 1,2 0,8 5,9 3,3

б 70 61 7,2 6,5 0,92 1,03 1Д 0,9 6,3 4,1

7 69 56 8,4 5,4 0,76 0,96 1,3 1,1 5,0 3,4

8 72 62 6,5 4,3 1,06 1,24 0,9 0,7 4,2 3,2

9 74 64 6,2 5,0 0,83 0,94 0,9 0,8 4,4 3,1

10 72 64 5,8 4,7 0,86 1,12 0,8 0,8 5,8 4,2

11 68 56 5,5 4,7 1,10 1,22 1,3 1,0 6,1 4,6

Итог 70,5±2,7 61,5±3,8 6,4±1,3 5,0±0,7 0,92±0,11 1,07±0,10 1,1±0,2 0,9±0,1 5,4±0,7 3,7±0,5

Гр. II Общий белок г/л Глюкоза ммоль/л АсАТ/АлАТ (И 0,91-1,75) Протромбиновый индекс Ка (14 3-3,5)

до опер. через 1 год до опер. через 1 год до опер. через 1 год до опер. через 1 год до опер. через 1 год

1 78 72 5,6 3,6 0,89 1,15 0,9 0,8 5,4 4,7

2 67 70 5,7 4,1 0,80 1,20 1,1 1,0 4,8 4,2

3 68 66 8,6 6.0 0,78 0,96 1,4 1,1 4Д 3,5

4 82 73 6,8 5.0 1,12 1,05 1,0 0,7 4,7 3,7

5 79 77 7,0 5,1 1,05 1,18 1,2 1,0 5,2 4,6

6 78 72 4,9 3,8 0,76 1,06 1,4 0,8 4,9 4,7

7 76 75 3,7 4,0 0,82 1,14 0,9 0,9 3,8 3,2

8 80 67 6,7 4,6 0,96 1,25 0,9 0,8 3,8 3,3

9 79 70 7,4 3,9 1,24 1,20 1,1 0,8 4,8 4,0

10 81 74 5,0 4,3 1,05 1,15 1,3 1,0 5,7 4,6

Итог 76,8±3,9 71,6±2,7 6,1±1,2 4,4±0,6 0,95±0,14 1,13±0,07 1,1 ±0,2 0,9±0,1 4,7±0,5 4,1 ±0,5

Гр. III Общий белок г/л Глюкоза ммоль/л АсАТ/АлАТ (N0,91-1,75) Протромбиновый индекс Ка 3-3,5)

до опер. через 1 год до опер. через 1 год до опер. через 1 год до опер. через 1 год до опер. через 1 год

1 68 62 5,9 5,0 1,05 1,14 1,1 1,0 3,8 3,2

2 80 74 4,3 3,7 0,86 1,13 0,8 0,8 4,6 3,8

3 75 69 7,7 5,8 0,75 0,92 0,9 0,7 5,3 4,1

4 74 70 5,8 4,3 0,80 1,04 1Д 1,0 4,2 3,5

5 76 68 5,4 4,0 1,20 1,33 1,0 1,0 5,5 4,1

6 82 75 7,6 6,0 0,76 1,04 1,0 0,7 3,4 3,5

7 75 68 4,5 3,5 0,84 1,16 0,9 0,8 3,9 3,1

8 69 64 6,6 5,1 0,82 1Д7 0,8 0,7 6,4 4,1

9 72 68 8,6 6,5 1,14 1,25 1,0 0,8 5,3 3,7

10 77 72 5,8 5,0 0,95 1,17 0,9 0,7 5,9 4,0

11 84 77 6,1 4,2 0,80 0,92 1,1 0,8 4,8 3,5

Итог 75,6±3,8 69,7±3,5 6,2±1,0 4,8±0,8 0,91±0,13 1,12±0,10 1,0±0,1 0,8±0,1 4,8±0,8 3,7±0,3

Изменения лабораторных показателей в каждой из групп

Группа I Группа II Группа III

до опер. через 1г. до опер. через 1г. до опер. через 1г.

Общий белок г/л 70,5±2,7 61,5±3,8 76,8±3,9 71,6±2,7 75,6±3,8 69,7±3,5

"лнжоза ммоль/л 6,4±1,3 5,0±0,7 6,Ш,2 4,4±0,6 6,2±1,0 4,8±0,8

АсАТ/АлАТ 0,92±0,11 1,07±0,10 0,95±0,14 1,13±0,07 0,91±0,13 1,12±0,10

ПИ 1,1 ±0,2 0,9±0,1 1,1±0,2 0,9±0,1 1,0±0,1 0,8±0,1

Ка 5,4±0,7 3,7±0,5 4,7±0,5 4,1 ±0,5 4,8±0,8 3,7±0,3

е;

U *

9

г

ю

а

«о

О

80

70

60

50

40

До операции

I Череч 1 год после операции

Группа I Группа II Группа III

(EI IUI) (ЛГБЖ) (сомет.)

Вариант хирургического вмешательства

Рис. 3.3. Изменение общего белка в каждой из групп через 1 год после выполненной операции.

"7

. б р 2 л. \ 5 i 2 er u л

До операции ■ Чере* 1 год после операции

1

3

Групп» I Групп» II Групп» III (KIIIII) (.ТРБЖ) (сочет.) Вариант хирургического вмешательства

Рис. 3.4. Изменение глюкозы крови в каждой из групп через 1 год после выполненной операции.

1 э

А, J 8 и £ пЛ 1 До операции

S ■ ■ ■

а ■ Череч I год

о П Q после онер»цпи

П 7 1 1

и,/ Группа I (EI IUI) Группа 11 (ЛРКЖ) Группа III (сочет.)

Варил иг хирургического вмешательств»

Рис. 3.5. Изменение соотношения АсАТ/АлАТ в каждой из групп через 1 год после выполненной операции.

1 1

и '£ 1 До операции

з 1 X

л в » X 1 0,8 1 н ф Q. С 0,6 ■ Через I год после операции

Группа I Группа II Группа III (EI IUI) (ЛРБЖ) (сочет.) Вариант хирургического вмешательства

Рис. 3.6. Изменение иротромбинового индекса в каждой из групп через 1 год после выполненной операции.

I-

о о

о

е.

£

н X

©■ 3

■е-

•е-£

Дооперации

I Через 1 год после операции

Группа I Группа II Группа III

(EI IUI) (.ЧРБЖ) (сочет.)

Вариант хирургического вмешательства

Рис. 3.7. Изменение коэффициента атерогенности в каждой из групп через 1 год после выполненной операции.

Для сравнения изменений в лабораторных показателях применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, который при р < 0,05 утверждает, что различия в дооперационных и послеоперационных показателях статистически значимы. При вычислении значения коэффициента Манна-Уитни применялась программа «Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни» on-line (http://www.psychol-ok.ru/statistics/mann-whitney).

Эмпирическое значение критерия U отражает то, насколько велика зона совпадения между рядами. Поэтому чем меньше U3Mn, тем более вероятно, что различия достоверны.

Алгоритм расчета составлен по материалам книги: Е.В. Сидоренко "Методы математической обработки в психологии". СПб.: ООО "Речь", 2000 г.

Для подтверждения работы критерия Манна-Уитни был применен парный t-критерий Стьюдента для выявления достоверности различия двух зависимых выборок (при уровне значимости р = 0,05). Анализ проведен в статистическом пакете MS Excel с применением функции ТТЕСТ.

В группе I обнаружено достоверное уменьшение общего белка по сравнению с контрольной группой (в среднем 70,5±2,7 г/л до операции против 61,5±3,8 г/л через 1 год после операции, р < 0,05); достоверное снижение глюкозы крови (в среднем 6,4±1,3 ммоль/л до операции против 5,0±0,7 ммоль/л через 1 год после операции, р < 0,05); достоверное увеличение коэффициента де Ритиса (в среднем 0,92±0,11 до операции против 1,07±0,10 через 1 год после операции, р < 0,05); достоверное снижение протромбинового индекса (в среднем 1,1±0,2 до операции против 0,9±0,1 через 1 год после операции, р < 0,05); достоверное уменьшение коэффициента атерогенности (в среднем 5,4±0,7 до операции против 3,7±0,5 через 1 год после операции, р < 0,05). Результаты расчета по группе представлены в таблицах 3.21, 3.22, 3.23, 3.24, 3.25.

Рассчет критериев Манна-Уитни и Стьюдента для общего белка в I группе (шунтирующих операций)

№ Выборка 1 Ранг 1 Выборка 2 Ранг 2

пациента

1 72 19 66 11 !

2 68 13 64 8 1

3 77 22 70 __ _ 16.5 _ ]

4 65 10 58 __ 4 _ ]

5 68 13 56 2 _ ]

6 70 165 61 5 _}

7 69 15 _ _ 56 2 I

8 72 19 62. _ . б

9 74 21 64 8..1

10 72 19 64 _ ____ 1 . 8 __!

11 68 13 56 __ 2 _ _|

Суммы: | 180 5 , 72 5 |

Укр

Результат: 1Ьмп = 6,5 р<0 01 р<0.05

Критические значения: 25 34

Полученное эмпирическое значение иэмп (6,5) находится в зоне значимости. ^критерий Стьюдента: достоверно, р = 9,97972Е-07.

Таблица 3.22

Рассчет критериев Манна-Уипш и Стьюдента для глюкозы в I группе (шунтирующих операций)

№ Выборка 1 Ранг 1 Выборка 2 Ранг 2

пациента

1 10 6 22 64 17

2 3 8 2 4 0 3

3 60 15 5 2_ 2_

4 5 5 12 5 5 0 7.5

5 5 4 10 5 3 6 _ 1

6 7.2 20 65 185

7 8.4 21 ____5.4____ ___19 5__

8 65 18 5 43

9 62 16 5.0 _!Л_

10 5.8 14 47 _ 5 5 _

11 5.5 12.5 4 7 _ 55

Суммы. 164 89

Результат: 11эмп = 23,0 Критические значения: Полученное эмпирическое значение иэмп (23,0) находится в зоне значимости. 1;-критерий Стьюдента: достоверно, р = 0,003191717.

иКр

р<0.01 р<0.05

25 34

Таблица 3.23

Рассчет критериев Манна-Уитни и Стыодента дли АсАТ/АлАТ в I группе (шунтирующих операций)

Результат: иэмп = 22,5 Критические значения:

иКр

р<0.01

25

р<0.05 34

№ Выборка 1 Ранг 1 Выборка 2 Ранг 2

пациента

1 0.91 6 1.12 17.5

2 0.75 1 0.92 7.5

3 0.80 3 0.97 11

4 1.02 12 1.10 16

5 1.13 19 1.15 20

6 0.92 7.5 1.03 13

7 0.76 2 0.96 10

8 ______1.06 14 1.24 22

9 0.83 4 0.94 9

10 0.86 5 1.12 _______'7.5______

11 1.10 15 1.22 21

Суммы: 88.5 164.5

Полученное эмпирическое значение иэмп (22,5) находится в зоне значимости. Меритерий Стыодента: достоверно, р = 2,71055Е-05.

Таблица 3.24

Рассчет критериев Маниа-Уитни и Стыодента для иротромбииового индекса в I группе (шунтирующих операций)

5 | 1.2 18.5 0.8 5

6 | 1.1 16 0.9 1 9

1.3 0.9 0.9

20.5

1.1

0.7

_1.

А

16

1.5

0.8

10 0.8 5 | 0.8

11 1.3 20.5 | 1.0

Суммьг ....... 164 |

12 5

89

Результат: иэмп = 23,0 Критические значения:

иКр 1 1

р<0.01 р<0.05

25 __34____]

Полученное эмпирическое значение иЭМп(23,0) находится в зоне значимости. ^критерий Стьюдента: достоверно, р = 5,31018Е-05.

Таблица 3.25

Рассчет критериев Манна-Уитни и Стыодента для коэффициента атерогенности в I группе (шунтирующих операций)

№ пациента Выборка 1 Ранг 1 Выборка 2 Ранг 2

1 5.7 16 4.0 8

2 _ 60 20 4.1 9.5

3 5.8 17.5 3.8 6

4 3.9 7 3.0 1

5 5.9 19 ^ 3.3 4__

6 6.3 22 4.1 9-5

7 5.0 15 3.4 5

8 4.2 11.5 3.2 з

9 4.4 13 3.1 2

10 5.8 175 42 115

11 6-1 . 21 4-6 _______ 14 J

Суммы: 179.5 73.5

Результат: ЦэМп = 7,5 Критические значения: Полученное эмпирическое значение и,мп(7,5) находится в зоне значимости. ^критерий Стыодента: достоверно, р = 6,70731Е-07.

В группе II обнаружено достоверное незначительное уменьшение общего белка по сравнению с контрольной группой (в среднем 76,8±3,9 г/л до операции против 71,6±2,7 г/л через 1 год после операции, р < 0,05); достоверное изменение глюкозы крови ( в среднем 6,1±1,2 ммоль/л до операции против 4,4±0,6 ммоль/л через 1 год после операции, р < 0,05); достоверное изменение коэффициента де Ритиса (в среднем 0,95±0,14 до операции против 1,13±0,07 через 1 год после операции, р < 0,05); достоверное снижение протромбинового индекса (в среднем 1,1 ±0,2 до операции против 0,9±0,1 через 1 год после операции, р < 0,05); достоверное минимальное влияние на коэффициент атероген-ности (в среднем 4,7±0,5 до операции против 4,1 ±0,5 через 1 год после операции, р < 0,05). Результаты расчета по группе представлены в таблицах 3.26, 3.27, 3.28, 3.29, 3.30.

Таблица 3.26

Рассчет критериев Манна-Уитни и Стыодента для общего белка

во II группе (рестриктивных операций)

№ пациента Выборка 1 Ранг 1 Выборка 2 Ранг 2

1 78 14.5 72 _7.5

2 67 2.5 70 5.5

3 68 4 66 1 _

4 82 20 73

5 79 16.5 77 13

6 78 14.5 72 7:5 Д

7 76 12 75 11

8 80 18 67 2,5

9 79 16.5 70 5.5

10 81 19 74 10

Суммы: 137.5 72.5

иКр

р<0.01 р<0.05

25 34

Результат: иэмп =17,5 Критические значения: Полученное эмпирическое значение иэмп(17,5) находится в зоне значимости. ^критерий Стьюдента: достоверно, р = 0,00681126.

иКр

р<0.01 р<0.05

19 27

Таблица 3.27

Рассчет критериев Манна-Уитни и Стыодента для глюкозы во II группе (рестриктивных операций)

Результат: Из.™ = 16,5 Критические значения:

№ пациента Выборка 1 Ранг 1 Выборка 2 Ранг 2

1 5.6 13 3.6 1

2 5.7 14 4.1 6 J

3 8.6 20 6.0 15

4 6.8 17 5.0 10.5

5 7.0 18 5.1 12

6 4.9 9 3.8 3

7 3.7 2 4.0 5

8 6.7 16 4.6 8

9 7.4 19 3.9 4

10 5.0 10.5 4.3 7

Суммы: 138.5 71.5

иКр

р<о.о1 ; р<о.о5

19

27

Полученное эмпирическое значение иэмп(16,5) находится в зоне значимости. ^критерий Стыодента: достоверно, р = 0,000584859.

Рассчет критериев Манна-Уитни и Стьюдента для АсАТ/АлАТ во II группе (ресгриктивных операций)

№ пациента

Выборка 1

Ранг 1

Выборка 2

Ранг 2

1 0.89 5 _ 1.15 14.5

2 0 80 3 1.20 _ 17.5

3 0.78 2 0 96 6.5

4 1 12 12 1.05 9

5 1.05 9 J 1 18 16

6 0 76 1 1.06 П

7 0.82 4 1 14 13

В 0.96 6.5 1.25 20

9 1.24 _ 19 J 1 20 17.5

1 05 9 1.15 1 14.5

Суммы. | 70.5 1395

Результат: 1Ъмп = 15,5 Критические значения:

иКр

р<0.0! 19

р<0.05 27

Полученное эмпирическое значение иэм„(15,5) находится в зоне значимости. ^критерий Стьюдента: достоверно, р = 0,004345956.

Таблица 3.29

Рассчет критериев Манна-Уитни и Стьюдента для протромбинового индекса во II группе (рестриктивных операций)

№ пациента Выборка 1 Ранг 1 Выборка 2 Ранг 2

1 09 7.5 0.8 _ .3-5

_ 1 1 1 17 _ 1 0 11

3 14_ __ _ Л-5 П 1,1 _ . 14_

1 0 0.7 1

5 1 1.2 . 17 1 0 11

6 _ 1 4 19 5 0.8 35

7 0.9 . 7-5 _ 0.9 7.5 J

09 75 0.8 3.5

_ ? 1.1 14 08 3.5

10 1 3 17 1-0...... 14

Суммы. 137 5 72 5

Результат: иэмп =17,5 Критические значения:

Полученное эмпирическое значение иэмп(17,5) находится в зоне значимости. ^критерий Стыодента: достоверно, р = 0,002077277.

Таблица 3.30

Рассчет критериев Манна-Уитни и Стыодента для коэффициента атерогенности во II группе (ресгриктивных операций)

№ пациента Выборка 1 Ранг 1 Выборка 2 Ранг 2

1 5.4 19 4.7 ____13____ 9

2 4.8 15.5 4.2

3 4.1 _ J _8_____ 13 3.5 3

4 4.7 ______ 3.7 4

5 5.2 18 4.6 10.5

.6 _ j 4.9 17 4.7 13 J

„7_ 3.8 5.5 3.2 ____1___J

8 3.8 5.5 3.3 _2_____

. _9_ ... 4.8 15.5 . _ 4.0 _ 7 ' -

10 5-7 I 20 4.6 10.5

Суммы: | 137 73

Результат: иэмп = 18,0 Критические значения:

UKP 1 i

р<0.01 i Р<о.О5 ; 1 !

19 27 |

Полученное эмпирическое значение UJMn(18,0) находится в зоне значимости. t-критерий Стыодента: достоверно, р = 1,58662Е-05.

В группе III обнаружено достоверное уменьшение общего белка по сравнению с контрольной группой (в среднем 75,6±3,8 г/л до операции против 69,7±3,5 г/л через 1 год после операции, р < 0,05); достоверное снижение глюкозы крови (в среднем 6,2±1,0 ммоль/л до операции против 4,8±0,8 ммоль/л через 1 год после операции, р < 0,05); достоверное увеличение коэффициента де Ритиса (в среднем 0,91 ±0,13 до операции против 1,12±0,10 через 1 год после

операции, р < 0,05); достоверное снижение протромбинового индекса (в среднем 1,0±0,1 до операции против 0,8±0,1 через 1 год после операции, р < 0,05); достоверное уменьшение коэффициента атерогенности (в среднем 4,8±0,8 до операции против 3,7±0,3 через 1 год после операции, р < 0,05). Результаты расчета по группе представлены в таблицах 3.31, 3.32, 3.33, 3.34, 3.35.

Таблица 3.31