Современные методы диагностики и лечения хламидийных конъюнктивитов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Олисова, Инна Александровна

• Олисова, Инна Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Олисова, Инна Александровна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О ХЛАМИДИЙНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ, ИХ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ.

1.1. Эпидемиология хламидийных заболеваний глаз и урогенитального тракта.

1.2. Биологические свойства хламидий.

1.3. Классификация хламидий.

1.4. История открытия и изучения хламидий.

1.5. Клинические и иммунологические особенности хламидийных заболеваний глаз.

1.5.1. Хламидийный конъюнктивит новорожденных.

1.5.2. Хламидийный конъюнктивит взрослых.

1.5.3. Хламидийный конъюнктивит, осложненный другой инфекцией.

1.5.4. Дифференциальная диагностика хламидийных конъютивитов.

1.6. Современная классификация хламидийного поражения органа зрения.

1.7. Лабораторная диагностика хламидийных поражений органа зрения.

1.8. Лечение хламидийных конъюнктивитов.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы клинической лабораторной диагностики

2.3. Использованные лекарственные средства.

2.4. Методика исследования распространенности хламидийного конъюнктивита в Санкт-Петербурге.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Распространенность паратрахомы в Санкт-Петербурге.

3.2. Характеристика больных с учетом формы паратрахомы и назначенной терапии.

3.3. Особенности клинического течения острой и хронической паратрахомы у обследованных больных.

3.4. Особенности клинического течения паратрахомы, осложненной другой инфекцией или аллергическим конъюнктивитом.

3.5. Особенности течения паратрахомы у больных, перенесших ЬА81К.

3.6. Результаты лабораторной диагностики.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАТРАХОМЫ И СОПУТСТВУЮЩИХ ИНФЕКЦИЙ КОНЪЮНКТИВЫ.

4.1. Результаты лечения паратрахомы.

4.2. Результаты лечения паратрахомы, осложненной другой инфекцией.

4.3. Лазерная дисцизия фолликулов — как дополнительный метод лечения острой и хронической паратрахомы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные методы диагностики и лечения хламидийных конъюнктивитов»

Актуальность проблемы

В последние 10 лет в России, как и в большинстве индустриально развитых стран, все более значительной становится проблема хламидийного конъюнктивита. Анализ статистических данных в России показывает, что 10%-14% от всех конъюнктивитов — это хламидийное поражение слизистой оболочки глаз. По данным Южакова A.M. и соавт. (1991), Майчука Ю.Ф. (1995) в России ежегодно заболевают хламидийным конъюнктивитом около 1,5 млн. человек. Необходимо отметить, что хламидийный конъюнктивит непосредственно связан с урогенитальным (УГ) хламидиозом.

Особенностью хламидиоза, в том числе и глазной локализации, является то, что он в течение длительного периода не имеет клинических симптомов и проявлений, что затрудняет постановку диагноза. Поэтому в диагностике этого заболевания необходимо использовать методы лабораторной диагностики (Анджелов В.О., Кричевская Г.И., 2001 и др.).

Когда мы приступали к работе в 1999 году, в литературе было небольшое количество сообщений, посвященных методам лабораторной диагностики хламидийного конъюнктивита (Мальханов В.Б. и соавт., 1999 и др.). Рассматривался вопрос о целесообразности и цитологического (Mori J., 1958), и иммунофлюо-ресцентного (Nairn R., 1976), и иммуноферментного методов (Bersudsky V., Rehany U. et al., 1999). Было предложено использовать полимеразно-цепную реакции (ПНР) для идентификации хламидий в клетках конъюнктивы (Еременко А.И., Катханов Т.Г., 1999).

Особое внимание привлекли рекомендации воспользоваться культураль-ной методикой, предназначенной для выявления хламидий, для которой обычно используется культура клеток фибробластов McCoy или HeLa, обработанных различными химическими препаратами (Evans R.T., Woodland R.M., 1983).

Каждый из перечисленных методов лабораторной диагностики с нашей точки зрения имеет и отрицательные и положительные стороны. Было целесообразным проверить информативность каждого из рекомендованных тестов и выбрать оптимальные с учетом оснащенности лабораторного учреждения и себестоимости исследования.

На втором этапе, необходимо было уточнить какие из медикаментозных средств, рекомендованных для лечения хламидийного поражения органа зрения, оказывают наиболее благоприятное влияние на течение воспалительного процесса в конъюнктиве и решить вопрос о способах их введения - местно и внутрь. На решение этих двух задач и было нацелено проведение нашей работы.

Цель исследования

Определить эффективные методы диагностики и лечения хламидийного конъюнктивита.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

- установить уровень распространенности хламидийного конъюнктивита в Санкт-Петербурге (по данным городского диагностического центра и поликлиники);

- уточнить характерные клинические проявления при остром и хроническом хламидийном конъюнктивите;

- сравнить рекомендуемые методы лабораторной диагностики хламидийного поражения конъюнктивы;

- разработать современные методы консервативного лечения больных с хла-мидийным конъюнктивитом; в том числе лазерную дисцизию фолликулов.

Научная новизна

Впервые четко сформулирован комплекс клинических изменений при остром и хроническом воспалении конъюнктивы, позволяющий своевременно диагностировать хламидийное поражение. Рекомендованы информативные методы лабораторной диагностики хламидийного поражения конъюнктивы. Предложена конкретная схема для лечения острого и хронического хламидийного конъюнктивита, в том числе при сочетании этого состояния с вирусным и бактериальным поражением слизистой оболочки глаз.

Впервые разработана и апробирована возможность использования YAG лазера для дисцизии фолликулов.

Практическая ценность работы

1. Показана целесообразность включения в комплекс обследования не менее двух лабораторных методов, позволяющих своевременно диагностировать хламидийный конъюнктивит.

2. Разработан комплекс антибиотикотерапии в сочетании с другими лекарственными препаратами, который позволяет сократить срок лечения больных с хламидийным конъюнктивитом.

Внедрение результатов работы

Практические разработки методик лечения и обоснование необходимости комплексной лабораторной диагностики внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова и городского диагностического центра №7 (глазного) для детского и взрослого населения. Рационализаторское предложение «Способ лабораторной диагностики при конъюнктивитах и кератитах различной этиологии». Удостоверение №1288 от 1 февраля 2000 года (соавт. Астахов Ю.С., Крылова Т.А.). Изобретения по теме диссертации «Использование низкоинтенсивного лазерного излучения для дисцизии фолликулов конъюнктивы». Патент РФ на изобретение № 2002108869 от 27.11.2003 года (соавт. Астахов Ю.С., Акопов Е.А., Стегаев В.А.).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: - офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 1999 г.);

- 34 научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов и врачей лаборантов (Санкт-Петербург, 1999 г.)

- VIII и IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001, 2002 гг.);

- научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам воспалительных заболеваний глаз (Москва, 2001 г.);

- Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2002 г.);

- конференции «Актуальные вопросы офтальмофармакологии» (Санкт-Петербург, 2002 г.);

- конференции, посвященной проблеме синдрома сухого глаза (Санкт-Петербург, 2003 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 статей, получены 1 рационализаторское предложение РФ и 1 патент РФ на изобретение.

Объем проведенных исследований

Клинические наблюдения выполнены на 550 больных. Математическая обработка данных выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft Excel и Microsoft Word, входящих в состав пакета программ Office 97 для операционной среды Windows - 98.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 16 таблиц, 7 рисунков. Список литературы включает 106 отечественных и 149 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Олисова, Инна Александровна

111 выводы

1. По сводным данным нескольких клинических лабораторий установлено, что в Санкт-Петербурге частота выявляемое™ хламидийного конъюнктивита среди всех конъюнктивитов в период с 1997 года по 2000 год варьировала от 1,1 до 4,6%.

2. Для острого хламидийного конъюнктивита характерно в основном наличие одностороннего процесса, безболезненная преаурикулярная лимфоаденопа-тия на стороне поражения, острое воспаление проявляется со стороны всех отделов конъюнктивы глазного яблока и обильное слизисто-гнойное отделяемое, выраженная инфильтрация нижней переходной складки с поверхностно расположенными крупными фолликулами; в процесс, как правило, вовлекается роговица в верхнем и нижнем отделе, где формируются точечные инфильтраты с зоной микропаннуса.

3. При хроническом хламидийном процессе поражение, как правило, двухстороннее, воспалительные явления практически отсутствуют, отделяемое из конъюнктивального мешка если и наблюдается, то оно незначительное и носит слизистый характер, инфильтрация отсутствует, а фолликулы в нижней переходной складке небольшие по размеру; роговица обычно не повреждается.

4. Оптимальным для лабораторной диагностики хламидийных конъюнктивитов явилось сочетание культурального метода и прямая реакция иммуноф-люоресценции.

5. Местное применение препаратов фторхинолонового ряда в виде глазных капель при лечении хламидийного конъюнктивита оказалось эффективным: при острой и хронической формах процесс обычно заканчивается к концу 4-х или 5 недельного курса лечения.

6. Сочетание фторхинолоновых антибиотиков в виде глазных капель с применением их таблетированными формами сокращает сроки лечения и острого, и хронического конъюнктивита в среднем на 7-10 дней.

7. В тех случаях, когда воспалительные проявления заканчиваются, а фолликулярная гипертрофия в нижней переходной складке конъюнктивы сохраняется хороший терапевтический эффект обеспечивает лазерная дисцизия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Воспалительные заболевания глаз до сих пор остаются серьезной проблемой современной офтальмологии. Высокая распространенность, рецидивирующее течение, опасность снижения зрения, появление устойчивых форм возбудителей - все эти критерии определяют медико-социальную значимость данных заболеваний сегодня. В последнее время особенно часто выявляется хламидийная этиология воспаления конъюнктивы, по данным разных авторов удельный вес паратрахомы составляет от 3 до 30 % от общего числа конъюнктивитов (Bialasiewicz A.A., Jahn A.L., 1986; Darrongan S., Viswallingan N.D., 1988). По статистическим данным МНИИ ГБ им. Гельмгольца хламидийный конъюнктивит составляет от 10% до 14% среди всех больных с воспалением слизистой оболочки глаз (Майчук Ю.Ф. и соавт., 1990; Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., 1993). По результатам нашего исследования установлено, что хламидийный конъюнктивит у взрослого населения в Санкт-Петербурге встречается в 1,1% - 4,6% случаев от всех видов конъюнктивитов.

В половине случаев хламидийное поражение органа зрения связано с хла-мидийной инфекцией урогенитального тракта. Распространенность урогени-тального хламидиоза велика и составляет в США, странах Скандинавии 4-5%, в нашей стране 12-19% (Савичева A.M., 1999). Хламидийной инфекции подвержены люди любого возраста, но по статистическим данным пик заболеваемости приходится на контингент больных в возрасте 24-29 лет (Ronnerstam R. et al., 1985). Наше исследование также подтверждает этот факт, так как средний возраст пациентов составил 33,0±11,6 лет.

По данным нашей работы в 53% случаев у больных с острым хламидий-ным поражением конъюнктивы выявляется сопутствующий урогенитальный хламидиоз, при этом поражение глаз было единственным проявлением данного заболевания. У пациентов с хронической формой хламидийного конъюнктивита еще чаще выявляется сопутствующий урогенитальный хламидиоз (в 95,6% случаев). Учитывая это, необходимо согласованное ведение таких пациентов совместно с гинекологами, урологами или инфекционистами.

Наблюдается высокая частота поражение хламидиозом новорожденных детей. В.В. Делекторский с соавт. (1996) отмечает, что в 20-30% случаев у новорожденных развивается хламидийный конъюнктивит и в 10-20% - пневмония. По данным МНИИ ГБ имени Гельмгольца частота поражения конъюнктивы новорожденных составляет от 5% до 43% среди всех родившихся детей (Майчук Ю.Ф.,1995; 2001).

В связи с доступностью разнообразных медикаментозных препаратов, самолечением, неправильно подобранной терапии, бесконтрольным приемом антибиотиков в настоящее время отсутствуют четко выраженные симптомы, характерные для хламидийного конъюнктивита. В результате проведенной исследовательской работы нам удалось установить некоторые характерные клинические признаки хламидийных конъюнктивитов. Острая паратрахома в половине случаев протекает как односторонний воспалительный процесс конъюнктивы с безболезненно увеличенными предушными лимфатическими узлами на стороне поражения. Для случаев острой паратрахомы характерны следующие патологические изменения: отек век, слизисто-гнойное отделяемое из конъюнк-тивального мешка, фолликулярная гипертрофия конъюнктивы и поражение роговицы чаще всего в виде микропаннуса. Хроническая паратрахома чаще всего поражает оба глаза. Типичные для хронического хламидийного конъюнктивита жалобы присутствуют только в одной трети случаев. Выявляются безболезненно увеличенные предушные лимфатические узлы, слизистое отделяемое из конъюнктивального мешка, инфильтрация конъюнктивы, в половине случаев фолликулы конъюнктивы нижнего века. Для хронического хламидийного конъюнктивита не характерно поражение роговицы. Паратрахома может осложняться вирусной, бактериальной или грибковой флорой. Такие случаи хламидийного воспаления конъюнктивы трудны для диагностики и лечения. Как правило, у этих больных осложнялось и изменялось типичное течение заболевания, удлинялись сроки выздоровления. Для диагностики и лечения оказались сложными случаи хронического хламидийного воспаления конъюнктивы, осложненные аденовирусной инфекцией.

По нашим данным хламидийная моноинфекция была обнаружена в 64,8% случаях; в 35,2% обнаружена либо смешанная инфекция, либо паратрахома, осложненная аллергическим конъюнктивитом. Среди всех больных с хламидий-ным конъюнктивитом острая форма течения заболевания наблюдалась в 37,8% случаев. Хронический хламидийный конъюнктивит встречался несколько чаще, у 288 человек (62,2%).

Нами доказано, что после операции ЬА81К возможно развитие инфекционных осложнений (конъюнктивита или кератоконъюнктивита), которые требуют своевременной диагностики и адекватной терапии. Это подтверждает сообщения в литературе о роли разнообразной бактериальной флоры, а также хламидийной инфекции в развитии воспалительного процесса после ЬА81К (Куренков В.В. и соавт., 1999; Ькапёег N.0. & а1., 2000; Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., 2001). Необходимо отметить, что в 29% случаев хронического воспаления конъюнктивы после операции ЬА81К выявлялись хламидии. В 44% случаев причиной острого двустороннего воспаления конъюнктивы после операции явился вирус простого герпеса первого типа, обнаруженный с помощью ПИФ. Учитывая эти данные, рекомендуется до лазерных вмешательств обследовать молодых пациентов, а также тех, у кого в анамнезе есть данные о перенесенном урогенитальном хламидиозе. Необходимо отметить, что у всех больных с инфекционными осложнениями после ЬАБПС, был выявлен синдром сухого глаза. Поэтому данной категории пациентов кроме специфической антибактериальной или противовирусной терапии рекомендуется назначение препаратов, увлажняющих роговицу, так называемых - лубрикантов.

Полиморфизм клинических проявлений хламидийной инфекции конъюнктивы обуславливает трудность дифференциальной клинической диагностики. Таким образом, для идентификации возбудителя необходимо использовать лабораторные методы. Современные методы лабораторной диагностики позволяют в максимально короткие сроки выявить хламидийную инфекцию конъюнктивы и назначить правильное лечение. Это имеет большое социально-экономическое значение, так как своевременно назначенное этиотропное лечение позволяет существенно сократить сроки временной нетрудоспособности пациентов с паратрахомой.

Анализ литературы по диагностики хламидийных конъюнктивитов показал, что, несмотря на разнообразие и сложность методов до сих пор не разработан современный лабораторный комплекс для выявления Chlamydia trachomatis в клетках конъюнктивы. В задачи лабораторного обследования входит выявление этиологического фактора и определение патогенетических особенностей заболевания у конкретного больного. От правильного и быстрого решения данных задач зависит своевременное назначение адекватной терапии. В нашем исследовании 100% определение хламидий в соскобах с пораженной конъюнктивы обеспечил только культуральный метод. Установлено, что при острой и хронической паратрахоме цитологический метод с окраской по Романовскому дает возможность выявить хламидии только в 66,7% и 53,9% случаях соответственно. Данные литературы позволяют говорить о том, что чаще всего именно по результатам данного метода российские офтальмологи выставляют диагноз хламидийного конъюнктивита (Анджелова В.О. и соавт., 1997; Азнабаев М.Т. и соавт.,1995). В настоящее время для достоверной лабораторной диагностики хламидийной инфекции конъюнктивы рекомендуется использование нескольких методов: цитологический, прямую реакцию иммунофлюоресценции, куль-туральное исследование. Только одновременное выполнение этих методов дает возможность существенно снизить количество ложноположительных или лож-ноотрицательных результатов лабораторной диагностики.

Для лечения паратрахомы используются антибиотики, которые обладают противохламидийной активностью. Так как в большинстве случаев у больных кроме глазной инфекции имеется урогенитальный хламидиоз, необходимо назначение местной и системной этиотропной антибиотикотерапии, чтобы избежать осложнений, рецидивов и хронизации заболевания (Molgaard et al., 1983; Orfila J., 1985; Ronnerstam et al., 1985; Вахова E.C., Майчук Ю.Ф., 2001). Этио-тропным действием против хламидий обладают антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны. Длительное время основным средством борьбы с хламидиями были тетрациклины (Schachter J., Dawson C.R., 1978). Тетра-циклиновую мазь стали использовать в конце 50-х годов XX- века. В настоящее время антибиотики этого класса широко применяются для местного лечения в офтальмологии (Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С.,1998). К сожалению, выбор антибиотиков для местного применения при хламидийном конъюнктивите ограничен. По наблюдениям Ю.Ф. Майчука (1988) полное излечивание паратрахомы у взрослых дает местное применение мази тетрациклина или эритромицина. Но недостатками тетрациклиновой и эритромициновой мазей являются необходимость частого применения (до 7 раз в день) и возникающие на этом фоне токсические и аллергические реакции на антибиотик и недостаточно очищенную мазевую основу (Вахова Е.С., 1995; Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., 1998). Исследования Майчука Ю.Ф. и соавт. (1998) показали, что эффективными препаратами для лечения хламидийного конъюнктивита являются эубетал и колбиоцин. Высокая эффективность лечения паратрахомы отмечена при местном применении 0,3% мази офлоксацина (Matsumura К., Inoue S., 1986). При отсутствии эффекта от монотерапии рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия. Наиболее удачными является сочетание хинолоновых антибиотиков со спиромици-ном, доксициклином или кларитромицином (Вахова Е.С., Майчук Ю.Ф., 2001).

Перспективными и высокоэффективными препаратами для местного применения считаются антибиотики группы хинолонов в виде глазных капель и мазей. Чаще всего в офтальмологической практике используется ломефлокса-цин, офлоксацин и норфлоксацин. В нашем исследовании наиболее эффективным оказался ломефлоксацин при его комплексном использовании в виде глазных капель (окацин) и таблеток (ломфлокс). Препараты тетрациклинового ряда (эубетал и колбиоцин) лучше назначать при хронической паратрахоме, осложненной бактериальной инфекцией. Большинство больных с хламидийным воспалением глаз были успешно пролечены в сроки 4-5 недель. При любой форме хламидийного поражения глаз рекомендуется с 3-й недели лечения использовать дексаметазон в виде глазных капель. Добавлять местные противоаллергические препараты (сперсаллерг, алергофтал) необходимо при наличии токсико-аллергических реакций. Лечение хламидийной инфекции глаз бесперспективно без назначения иммунокоррегирующей терапии (циклоферон, неовир). При присоединении к паратрахоме вирусной инфекции, оправдано назначение местной противовирусной терапии. В каждую схему лечения паратрахомы рекомендуется включать витаминотерапию (для неспецифической стимуляции иммунитета) и препараты - пробиотики для профилактики дисбактериоза.

Таким образом, в зависимости от формы и остроты хламидийного поражения глаз подбираются дифференцированные схемы лечения, индивидуальные для каждого больного.

Несмотря на большое количество антибиотиков, обладающих выраженной противохламидийной активностью, лечение паратрахомы, как правило, затягивается на несколько недель или месяцев. Поэтому в настоящее время изучают эффективность дополнительных методов лечения, которые бы укорачивали сроки терапии. Так при персистирующей фолликулярной гипертрофии возможно выполнение экспрессии фолликулов, а также механотерапия в виде 2-3 конъюнктивальных соскобов с интервалами в несколько дней (Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., 1993). В 1994 году Вахова Е.С. предложила использовать в случаях длительно существующих фолликулов конъюнктивы их лазерную дисцизию с помощью лазера «Ятаган». Недостатком данного метода является высокая мощность воздействия на слизистую оболочку органа зрения, в связи с чем может возникать болевой синдром во время процедуры, а также ожог ткани, что в дальнейшем приведет к формированию рубца. По нашим данным для интенсификации лечения паратрахомы возможно использование YAG лазера, который дает безопасное, дозированное, безболезненное воздействие на фолликулы с хорошим терапевтическим эффектом.