Современная тактика лучевой диагностики в оценке местной распространенности рака прямой кишки и его рецидивов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Балясникова, Светлана Сергеевна

• Балясникова, Светлана Сергеевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Балясникова, Светлана Сергеевна

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса......................................................................4

1.1. Введение...................................................................................................................4

1.2. Оценка местной распространенности рака прямой кишки..................................8

1.2.1. ТЫМ-классификация рака прямой кишки...............................................9

1.2.2. Значимость Т-стадии................................................................................10

1.2.3. Значимость 14-стадии...............................................................................11

1.2.4. Лучевые методы диагностики. Ирригоскопия и рентгеновская компьютерная томография.....................................................................15

1.2.5. Ультразвуковая томография....................................................................17

1.2.6. Магнитно-резонансная томография.......................................................20

1.2.7. Методика диффузионно-взвешенных изображений.............................29

1.2.8. Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке

ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию...........................31

1.3. Оценка локорегионарной распространенности рецидивов

рака прямой кишки.................................................................................................33

1.3.1. Классификация рецидивов рака прямой кишки....................................33

1.3.2. Визуализирующие методы диагностики................................................35

ГЛАВА 2. Особенности визуализации нормальной прямой кишки при магнитно-резонансной томографии.........................................................................................................39

ГЛАВА 3. Материалы и методы.............................................................................................44

3.1. Характеристика больных.......................................................................................44

3.2. Методы исследования............................................................................................52

3.2.1. Методика проведения магнитно-резонансной томографии

малого таза...............................................................................................52

3.2.1.а. Оптимизация протокола сканирования...................................54

3.2.2. Методика проведения трансректального ультразвукового исследования............................................................................................60

3.3. Методы статистической обработки результатов исследования........................60

ГЛАВА 4. Результаты собственного исследования..................................................62

4.1. Возможности магнитно-резонансной томографии в определении

местной распространенности рака прямой кишки..............................................62

4.1.а. Магнитно-резонансная семиотика опухолей прямой кишки...............62

4.1.6. Показатели диагностической эффективности стандартных (Т2), ДВ и сочетанных Т2 + ДВ-режимов магнитно-резонансной томографии в оценке местной распространенности рака прямой кишки (п = 110)..................................................................68

4.2. Сравнительный анализ диагностической информативности трансректального ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в оценке критериев Т и N на примере

16 больных...........................................................................................................86

4.3. Магнитно-резонансная томография в оценке эффективности предоперационной химиолучевой терапии рака прямой кишки (п = 91).....89

4.4. Магнитно-резонансная томография в оценке локорегионарной распространенности рецидивов рака прямой кишки......................................96

Заключение............................................................................................................................107

Практические рекомендации...............................................................................................114

Выводы..................................................................................................................................119

Список сокращений и условных обозначений..................................................................121

Список литературы...............................................................................................................122

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современная тактика лучевой диагностики в оценке местной распространенности рака прямой кишки и его рецидивов»

1.1. ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Колоректальный рак является распространенным онкологическим заболеванием (The International Agency for Research on Cancer, 2008, Давыдов и др., 2009, American Cancer Society, 2012). Рак прямой кишки (РПК) занимает одно из лидирующих мест в структуре смертности у представителей обоих полов (Клинические рекомендации по лечению колоректального рака, 2007). У женщин он уступает лишь раку молочной железы и шейки матки, а у мужчин — занимает четвертое место после рака легкого, желудка и предстательной железы (Аксель и др., 2006). По данным международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется около 1 000 000 больных колоректальным раком и свыше 500 000 случаев смерти от этого заболевания (Давыдов и др., 2009). Российские статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте числа новых случаев колоректального рака в течение последнего десятилетия. В 2011 г. рак толстой кишки впервые был выявлен у 59 470 больных, из которых РПК был диагностирован у 25 731 (Чиссов, 2013). Большинство колоректальных опухолей имеют эпителиальное происхождение и почти в 97 % случаев гистологический вариант представлен аденокарциномой. Другие гистологические типы колоректального рака (GIST, карциноиды, лейомиосаркомы, лимфомы, саркома Капоши и др.) встречаются в 2-5 % случаев (Kang et al., 2007). Частота возникновения колоректального рака и РПК в частности увеличивается с возрастом; аденокарциномы редко встречаются у людей моложе 40 лет, за исключением больных с генетической предрасположенностью или предрасполагающими состояниями, такими как хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) (WHO Classification of tumours, 2000).

Динамика смертности от колоректального рака относительно стабильна: 9-10 % и 7-8 % соответственно у мужского и женского населения (Заридзе, 2004). Хирургия на сегодня остается единственным радикальным методом лечения (Покровский и др., 1998). Внедрение в клиническую практику комплексных и комбинированных методов лечения, в частности неоадъювантной терапии, позволило повысить абластику хирургических вмешательств и расширить при этом показания к сфинктеросохраняющим one-

рациям (Camma et al., 2000, Kapiteijn et al., 2001, Браун и др., 1996, Винник и др., 2000, Воробьев и др., 1997, Генри, Свош, 1988). При местнораспространенном процессе нео-адъювантная терапия проводится с целью повышения операбельности, возможности выполнения радикальной операции и снижения рисков локорегионарного рецидивиро-вания (Барсуков и др., 2008, Abir et al., 2006, Коса et al. 2012). В ходе многочисленных исследований было доказано, что у больных РПК применение предоперационной хи-миолучевой терапии (XJIT) приводит к уменьшению опухоли, понижает стадию опухолевого процесса в рамках Т- и N-критериев, снижает частоту возникновения рецидивов и улучшает показатели безрецидивной и общей выживаемости (Dworak et al., 1997, Hida et al., 1997, Покровский и др., 1998, Jorgen et al., 2010, Vermaas et al., 2005).

В соответствии с клиническими рекомендациями NICE (National Institute for health and care excellence) для лечения больных РПК разработан следующий алгоритм (NICE clinical guidelines, 2011) (таблица № 1).

Таблица № 1. Клинические рекомендации NICE

Прогноз заболевания Характеристика опухоли по данным МРТ Клинические рекомендации

Прогностически неблагоприятные опухоли, высокий риск локорегионарного рецидива Расстояние от опухоли до CRM < 1 мм, низкие опухоли (0-5 см от анального края) распространяющиеся в межсфинктерное пространство или вовлекающие мышцы тазового дна Курс предоперационной ХЛТ с временным интервалом до хирургического лечения с ожиданием сокращения опухоли

Опухоли со средними прогностическими показателями, средний риск локорегионарного рецидива ТЗЬ и более, если CRM не вовлечен; любое N, если CRM не вовлечен; наличие инвазии экстрамуральных сосудов Короткий курс предоперационной лучевой терапии с последующим (срочным) хирургическим лечением у больных с резектабельными опухолями среднего риска; либо предоперационная ХЛТ и проведение операции с временным интервалом с ожиданием сокращения опухоли

Прогностически благоприят- Опухоли Т1/Т2/Т3а; ЛУ не Неоадъювантная терапия

ные опухоли, низкий риск вовлечены не предусмотрена, если

локорегионарного рецидива не является частью кли-

нического протокола

Стадия опухолевого процесса является основным критерием выбора тактики лечения. XJIT, несмотря на улучшение отдаленных результатов лечения, обладает рядом побочных эффектов и ее назначение должно быть оправдано. Следовательно, определение стадии опухолевого процесса, от которой будет зависеть план лечения и прогноз заболевания в целом, имеет важнейшее клиническое значение.

Корректное стадирование РПК, определение опухолей с прогностически высоким риском локорегионарных рецидивов и мультидисциплинарный подход к лечению больных РПК позволяют сократить вероятность развития рецидивов и отдаленных метастазов (Vermaas et al., 2005, Peeters et al., 2007, Bhangu et al., 2013, Ortiz et al., 2013). Ho даже при условии проведения предоперационной XJIT и выполнении тотальной мезо-ректумэктомии частота возникновения рецидивов составляет порядка 4,7-15% (PJ Heneghan et al., 1997, Martling et al., 2005, Ortiz et al., 2013). При отсутствии активного лечения медиана продолжительности жизни у больных с рецидивами РПК не превышает 8 мес. (Farouk et al., 1997). До 80% рецидивов возникает в течение первых трех лет с момента хирургического лечения первичной опухоли (Williams and Abulafi, 1997, Wong et al., 1998, Jorden et al., 2010). Боли в малом тазу, кровотечение и повышение уровня маркера крови РЭА являются главными клиническими признаками локорегионарного рецидива, однако в большинстве случаев все они свидетельствуют о распространенном процессе. Лечение рецидивов РПК остается одной из самых сложных проблем онкопр-октологии. Во многом это обусловлено тем, что возможности лучевой терапии были исчерпаны еще на этапе лечения первичной опухоли, а повторные оперативные вмешательства трудновыполнимы и сопряжены с высокой частотой осложнений и низкими показателями RO-резекций.

Динамическое наблюдение за больными, получивших лечение по поводу РПК, позволяет определять рецидив заболевания в большинстве случаев на ранней доклинической стадии (Gu LZ, 2011). В соответствии с клиническими рекомендациями European Society of Medical Oncology (ESMO) динамическое наблюдение за больными РПК долж-

но включать следующее (ESMO guidelines working group, 2010).

• Пальцевое исследование, определение уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА) каждые 3-6 мес. (в течение первых 3 лет с момента проведения хирургического лечения), в последующем каждые 6-12 мес. (на протяжении 4—5 лет).

• Сигмоскопию через 3, 6, 12 и 24 мес. с момента операции с целью оценки зоны анастомоза (у больных после передних и брюшно-анальных резекций).

• Колоноскопию через год и каждые 3-5 лет с целью поиска аденом или колорек-тального рака другой локализации.

• КТ грудной и брюшной полостей, МРТ малого таза каждые 6-12 мес. на протяжении 3 лет у пациентов, находящихся в группе высокого риска.

Диагностика рецидивов до появления клинических проявлений и оценка резектабельно-сти опухолевого процесса являются одними из основных задач диагностики РПК.

Данная работа посвящена определению местной распространенности РПК и его рецидивов с помощью современных методов диагностики, в частности магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диффузионно-взвешенном (ДВ) режиме. В первой части работы представлены данные о стадировании первичного РПК, во второй— об оценке распространенности рецидивов заболевания.

Цель исследования

Определить возможности сочетанного применения стандартных режимов МРТ с ДВ-МРТ в комплексной оценке локорегионарного распространения, а также эффективности лечения РПК и его рецидивов.

Задачи исследования

1) Сравнить показатели диагностической эффективности (чувствительность, специфичность, точность) МРТ и ТРУЗИ в оценке Т-, N-критериев опухолевой распространенности в группе больных, подлежащих хирургического лечению.

2) Определить возможности стандартных (Т2) и сочетанных (Т2 + ДВ) режимов МРТ в местном стадировании и рестадировании (после предоперационной ХЛТ) РПК.

3) Оценить значимость дополнительного применения ДВ-МРТ в оценке ответа на предоперационную XJIT у больных РПК.

4) Оценить возможности МРТ в определении степени распространенности рецидивов РПК.

5) На основании полученных данных разработать методические рекомендации по проведению MP-исследований у пациентов с РПК и его рецидивами с целью оценки местной распространенности опухолевого процесса для выбора тактики лечения.

Научная новизна

1) Впервые изучены возможности сочетанного применения стандартных режимов МРТ и ДВ-МРТ в определении местной распространенности опухолевого процесса у больных РПК.

2) Впервые в отечественной практике:

• определены и проанализированы в сравнении показатели чувствительности, специфичности и точности комплексной МРТ и ТРУЗИ в определении местной распространенности РПК;

• определены возможности сочетанного использования стандартных режимов МРТ и ДВ-МРТ в оценке ответа на предоперационную терапию РПК;

• определены возможности комплексного МРТ в оценке местной распространенности рецидивов РПК.

1.2. ОЦЕНКА МЕСТНОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Ранняя диагностика РПК остается одной из наиболее трудных проблем онкологии. Сама по себе верификация опухоли не является достаточным основанием для выбора тактики лечения; напротив, стадия опухолевого процесса представляет собой основной значимый критерий для планирования вида предстоящего лечения.

1.2.1. TNM-классификация рака прямой кишки

Основой для многих классификаций, используемых в клинической практике сегодня, является классификация опухолей прямой кишки по Dukes (Dukes, 1932, WHO Classification of tumours, 2000).

A. Рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки.

B. Опухоль распространяется за пределы кишечной стенки, но метастазы в ЛУ отсутствуют.

C. Опухоль с любой степенью местного распространения с наличием метастазов в ЛУ.

D. Наличие отдаленных метастазов.

Широкое распространение получила Международная классификация РПК, предложенная Международным противораковым союзом в 1989 г. с использованием символов TNM (Tumor, Node, Metastasis).

Tis — преинвазивная карцинома.

TI — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки.

В зависимости от глубины инвазии подслизистого слоя Т1 опухоли могут делиться на: sml — поражена только верхняя 7з подслизистого слоя, sm2 — опухолевая инфильтрация отмечается в пределах 2/з толщины подслизистого слоя, sm3 — опухоль прорастает всю толщу подслизистого слоя (Kikuchi Classification) (Kikuchi et al., 1995).

T2 — опухоль распространяется на мышечный слой.

ТЗ — опухоль инфильтрирует все слои кишечной стенки и распространяется за пределы мышечного слоя в мезоректальную клетчатку.

Глубина инфильтрации мезоректальной клетчатки может варьировать. Для более корректного стадирования возможно использование классификации предложенной рядом авторов (Merkel S, Wein A, Gunther К, Papadopoulos Т, Hohenberger W, Hermanek P, 2001).

ТЗа — начальная инфильтрация мезоректальной клетчатки.

ТЗЬ — глубина инфильтрации мезоректальной клетчатки не более 5 мм.

ТЗс — опухоль инфильтрирует мезоректальную клетчатку на 5-15 мм.

T3d — опухоль инфильтрирует мезоректальную клетчатку более чем на 15 мм.

Т4а — опухоль вовлекает мезоректальную фасцию (тазовую брюшину). Т4Ь — опухоль инфильтрирует окружающие органы и ткани.

Их — регионарные ЛУ не могут быть оценены;

N0 — метастазы в регионарных ЛУ не определяются;

N1 — метастазы определяются не более чем в 3 регионарных ЛУ;

N2 — метастазы определяются более чем в 3 регионарных ЛУ.

Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено; МО — отдаленные метастазы не определяются; М1 —отдаленные метастазы определяются.

1.2.2. Значимость Т-стадии

Еще в 1932 г. Dukes определил значимость распространение опухоли за пределы кишечной стенки в окружающую клетчатку как один из основных критериев прогноза безрецидивной и общей выживаемости. Показатели общей выживаемости составляли 89,7% при минимальном распространении опухоли за пределы мышечного слоя, 80% — при умеренном распространении опухоли за пределы кишечной стенки и 57% — при выраженном экстрамуральном распространении (Dukes СЕ, 1932). Измерение глубины опухолевой инвазии в окружающую клетчатку осуществляется от наружного края мышечного слоя. Dukes в своей работе также отметил, что распространение опухоли за пределы мышечного слоя кишечной стенки приводит к увеличению количества инфильтрированных ЛУ с 14,2% (при опухолях, ограниченных мышечным слоем) до 43,2% (при опухолях, распространяющихся в окружающую клетчатку). Rich et al. в 1983 году определили, что частота локорегионарного рецидива у больных с минимальным распространением опухоли в окружающую клетчатку без вовлечения ЛУ составляла порядка 17%, и была значительно ниже, чем у больных с пораженными ЛУ и опухолью, ограниченной мышечным слоем (Rich et al. 1983). В исследовании Harrison et al., куда были включены 364 больных РПК, отдельно оценивали прогностическую значимость каждого из следующих факторов: глубина опухолевой инвазии (минимальная/средняя/значительная), инвазия экстрамуральных сосудов, количество

метастатически пораженных ЛУ. Результаты исследования показали, что значительная глубина экстрамуральной инвазии является наиболее неблагоприятным прогностическим фактором (Harrison et al. 1994). Глубина инвазии кишечной стенки опухолью является одним из ключевых факторов в выборе тактики лечения больных РПК; предоперационное определение Т-критерия позволяет выявлять пациентов с высоким риском локорегионарного рецидива, которым оправданно назначать предоперационную ХЛТ.

1.2.3. Значимость N-стадии

Среди прочих, фактор прогноза заболевания N-стадия является независимым предиктором общей и безрецидивной выживаемости. Риск местного рецидива у больных с Ш-стадией по классификации TNM значительно выше, чем у пациентов с заболеванием N0-N1 (James et al., 1992, Saclarides, Bhattacharyya et al., 1994). Точное предоперационное стадирование и локализация пораженных ЛУ влияют на выбор тактики лечения. Детальное знание состояния ЛУ мезоректума и клетчатки таза может позволить более корректно планировать хирургическую диссекцию. Наличие предположительно пораженных ЛУ вблизи потенциального края резекции или стадии N2 может предполагать использование предоперационной ХЛТ с целью сокращения рисков хирургического вмешательства.

ЛУ представляют собой периферическую часть лимфатической системы, выполняют функцию биологического фильтра, через который протекает лимфа, поступающая от органов и тканей. У онкологических больных ЛУ могут быть расценены как нормальные, реактивные (гиперпластически измененные) и злокачественно инфильтрированные.

Нормальные (не измененные) ЛУ обычно имеют почкообразную форму и определяются в единичном количестве. Каждый лимфоузел имеет фиброзную капсулу и гистологически разделен на две части: корковую и мозговую. Лимфа притекает к ЛУ по приносящим лимфатическим сосудам, подходящим к узлу с выпуклой стороны и оттекает по выносящему лимфатическому сосуду, отходящему с вогнутой стороны узла в области ворот.

Под действием ряда антигенных факторов в ЛУ может формироваться реактивная гиперплазия. Макроскопически такие ЛУ увеличены в размерах.

Микроскопически гиперплазия подразделяется на следующие виды.

Фолликулярная гиперплазия, которая характеризуется наличием значительно увеличенных герминогенных центров внутри лимфоидных фолликулов и часто наблюдается при воспалительных реакциях с активацией В-лимфоцитов (токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция). При этом часто может отмечаться гиперплазия мононуклеарных клеток (макрофагов), стелящихся вдоль лимфатических синусов;

Паракортикальная гиперплазия наиболее часто формируется при вирусных инфекциях и характеризуется пролиферацией Т-клеточных зон. При этом размер Т-клеток, которые в основном располагаются внутри фолликулярных зон коры ЛУ, может превышать диаметр нормальных лимфоцитов в Ъ-А раза;

Синусовый гистиоцитоз или ретикулярная гиперплазия представляет собой разрастание лимфатических синусоидов и часто отмечается в ЛУ, участвующих в лимфооттоке при опухолях (Gray, 1995). Эндотелиальные клетки гипертрофируются, а синусы становятся «разбухшими» за счет увеличенного количества гистиоцитов и макрофагов. Данный вид реакции может определяется при формировании иммунологического ответа на опухоль или продукты ее метаболизма независимо от непосредственной опухолевой инфильтрации ЛУ.

У больных РПК может отмечаться каждый из типов гиперплазии в отдельности, а также их сочетание (Dworak et al., 1991).

Инфильтрированные ЛУ. Лимфатическая инвазия рассматривается как один из основных путей распространения и диссеминации опухолей, в частности развивающихся из эпителиальных клеток. Вид патологически измененных ЛУ во многом зависит от размеров опухолевых депозитов внутри них и от степени реактивных изменений. Внутри ЛУ опухолевые депозиты изначально распределяются в пределах субкапсулярных синусов (Сагг, 1993), затем распространяются вдоль синусоидов с последующим замещением всей ткани ЛУ. Опухолевые клетки могут блокировать просвет приносящих лимфатических сосудов, что приводит к экстракапсулярному распространению опухоли. Наличие опухолевых депозитов внутри ЛУ может также стимулировать разрастание

стромы (фиброзной, васкулярной) или формирование некроза. При полном замещении лимфоидной ткани также отмечается поражение фиброзной капсулы и разрастание опухоли за ее пределы (Heide et al., 2004). Несмотря на то что гистологическая дифференциация изменений в ЛУ не представляет затруднений, характеристика их in vivo (на дооперационном этапе) остается сложной задачей.

ЛУ, отвечающие за отток лимфы от прямой кишки, располагаются в пределах мезорекгальной клетчатки и клетчатки таза. По данным работы Canessa и соавторов при аутопсии 20 больных, не имеющих рака прямой кишки, в исследуемых препаратах ме-зоректума (Canessa et al. 2001) среднее количество найденных ЛУ составило 8,4, размер их варьировался от 2 до 10 мм.

ЛУ также часто могут обнаруживаться в клетчатке таза, вдоль стенок таза и носят название соответствующие рядом расположенным сосудам: общие, внутренние, наружные подвздошные, запирательные, подчревные и пресакральные. Лимфоотток от ЛУ вышеуказанных групп происходит в каудальном направлении в ретроперитонеаль-ные ЛУ (Gray 1995). Результаты исследования Canessa с соавторами (Canessa et al. 2004), в котором производили диссекцию ЛУ клетчатки таза у больных, не имеющих патологических состояний органов малого таза, показали, что среднее количество ЛУ клетчатки таза в норме составляет 28,6 (Canessa et al., 2004).

Исследования показывают, что большинство метастатических ЛУ определяются в пределах мезорекгальной клетчатки. Так, в своем исследовании, Dworak проанализировав 12957 ЛУ от 424 больных РПК определили, что 42% ЛУ располагались в пределах мезорекгальной клетчатки, а остальная часть — вдоль верхних прямокишечных и нижних мезентеральных сосудов. Средний максимальный диаметр ЛУ составил 3,34 мм. Частота встречаемости реактивных изменений в ЛУ достигала 42,1%. Метастазы были найдены лишь в 938 ЛУ (7,4%) и определялись преимущественно в пределах мезорек-тума (94%), средний диаметр пораженных ЛУ составил 3,84 мм. При анализе 1064 ЛУ от 46 послеоперационных препаратов больных РПК Kotanagi и соавторами (Kotanagi et al. 1993) определили метастазы в 13%, при этом половина пораженных ЛУ имела диаметр меньше 5 мм. Данные свидетельствуют о том, что размеры ЛУ не могут служить определяющим фактором происходящих в них изменений.

По данным Gray, лимфоотток от верхней и нижней части мезоректума значительно отличается (Gray 1995). Лимфа от верхней части прямой кишки дренируется в краниальном направлении в ЛУ вдоль верхних прямокишечных и сигмовидных сосудов, при этом от нижней части прямой кишки и анального канала (выше зубчатой линии) — в нижнюю часть мезоректума или в нижне-латеральном направлении в клетчатку таза вдоль ветвей средних прямокишечных сосудов. Также лимфоотток может осуществляться через леваторы в седалищно-прямокишечную ямку, вдоль ветвей нижних прямокишечных сосудов. Вопрос о целесообразно выполнения латеральной лимфодиссекции до сих пор остается открытым. По данным ряда авторов у больных РПК метастазирова-ние в ЛУ клетчатки таза происходит в 10-25% случаев (Hojo et al.1982, Morikawa et al. 1994), а при опухолях нижнеампулярного отдела эти показатели увеличиваются (Höcht et al. 2002). Выполнение латеральной лимфодиссекции не всегда оправдано и сопряжено в большинстве случаев с ухудшением качества жизни больных, более частыми осложнениями в виде мочеполовых расстройств, дисфункцией сфинктера. Тем не менее, наличие метастатически пораженных ЛУ может быть связано с повышенным риском возникновению локорегионарных рецидивов (Höcht et al. 2004) и отдаленного метаста-зирования (Ueno et al. 2001). Показатели 5-летней выживаемости у больных с гистологически подтвержденным метастатическим поражением ЛУ клетчатки таза не превышают 25-42% (Hida et al. 1997; Ueno et al 2001). Хирургические сложности выполнения латеральной лимфодиссекции и высокие показатели осложнений приводят к тому, что у больных с пораженными ЛУ и клетчатки таза лучевая терапия может являться методом выбора терапевтического лечения. Таким образом, визуализация всего пространства таза клинически значима, поскольку наличие патологически измененных ЛУ позволит включить потенциальные места метастазирования опухоли в зону облучения при проведении предоперационной лучевой терапии.

Было доказано, что вероятность вовлечения ЛУ зависит от стадии и степени дифференцировки первичной опухоли (таблица № 2). У больных с высокодифференци-рованными аденокарциномами, поражающими нижнюю треть прямой кишки, метастатическое поражения ЛУ определяется значительно реже (Sitzler et al. 1997).

Таблица № 2. Частота метастазирования в регионарные лимфоузлы у больных

РПК (Университет Эрлангена, 1969-1993 гг.) (Hermanek Р., 2009)

Т-стадия Высоко- и умеренно дифференцированные опухоли Низко- и недифференцированные опухоли

РТ1 2,9% 17%

рТ2 • 9% 37%

рТЗ< 5мм 19% 64,6%

рТЗ > 5мм 26,8% 83,8%

рТ4 28,6% 71,6%

1.2.4. Лучевые методы диагностики.

Ирригоскопия и рентгеновская компьютерная томография

В арсенале специалистов по лучевой диагностике имеется несколько методов, позволяющих в той или иной мере определить степень местного распространения опухоли. Наиболее широко используются из них ирригоскопия, рентгеновская компьютерная томография, ультразвуковая томография (трансректальная и эндоскопическая), МРТ.

Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки с ретроградным введением рентгеноконтрастных веществ. Данный метод позволят определить локализацию и протяженность опухолевого поражения толстой кишки, которое может отображаться на рентгенограммах в виде деформации и неровности контура (изменения рельефа слизистой оболочки) кишечной стенки, сужении просвета кишки (Кишковский, 1984). Ирригоскопия дает возможность определять степень сужения и внутрипросветное распространение опухоли, но не экстрамуральный рост в окружающую клетчатку, связь с соседними органами или структурами малого таза. Для пациентов с недостаточностью анального сфинктера, онкологических больных с явлениями хронической кишечной недостаточности и для лиц старческого возраста с длительными хроническими запорами, с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, данный диагностический метод в 15 % случаев может быть неприемлемым (Афанасьева, 2005).

Рентгеновская компьютерная томография позволяет за короткое время провести сканирование всего организма, включая грудную клетку, живот и малый таз, давая

таким образом представление о состоянии всех органов и тканей. Однако оценка местной распространенности опухолевого процесса может быть затруднительна, поскольку большинство структур в малом тазу имеют практически одинаковые значения КТ-плотности, а четкая граница между ними в виде жировой прослойки не всегда может быть определена, что критически важно для исключения врастания опухоли в окружающие структуры — мышцы, связки и смежные с прямой кишкой органы (Матвеев, 2004, Торопов, 2004, Brown et al., 2010) (рисунок 1). По данным литературы, точность KT в определении распространенности опухоли по Т-критерию может составлять до 86 % (Фролкин, 2004), однако показатели чувствительности в оценке вовлечения предполагаемого латерального края резекции не превышают 47 %, что делает метод малоинформативным для первичного стадирования болезни (Guinet et al., 1990, Kim et al., 1999, Sinha et al., 2006).

Рисунок 1. (а) Рентгеновская КТ (с внутривенным контрастированием), срез таза на уровне нижнеампулярного отдела прямой кишки. По передней полуокружности отмечается утолщение стенок кишки, при этом граница с влагалищем не прослеживается, (б) На МР-срезе между пораженной опухолью стенкой кишки и влагалищем четко дифференцируется жировая прослойка, имеющая гиперинтенсивный МР-сигнал (желтая стрелка) на Т2-изображениях.

ЛУ на КТ-нзображениях обычно определяются в виде структур овальной формы, имеющих КТ-плотность мягких тканей и различную степень накопления контрастного препарата (Ма§пдо80п е1 а1., 1989). Основным критерием оценки состояния ЛУ мезоректальной клетчатки и клетчатки таза по данным КТ является размер ЛУ. В литературе используются различные пороговые значения, но не одно из их не дает высоких диагностических показателей (таблица № 3).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Балясникова, Светлана Сергеевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аксель, Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 г. / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - М., 2008. - Т. 19, № 2. - С.52-119.

2. Афанасьева, Н.Г. Пути оптимизации рентгеноконтрастного исследования при опухолевых поражениях толстой кишки: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19 / Афанасьева Надежда Геннадьевна. - М., 2005. - 139 с.

3. Барсуков, Ю.А. Комбинированное лечение РПК с использование нескольких радиомодификаторов в программе предоперационной лучевой терапии / Ю.А. Барсуков, С.И. Ткачев, В.И. Кныш и др. // Мед. Радиол. -2008, №2.-С. 25-30.

4. Браун, Е.М. Причины и факторы прогноза возникновения местного рецидива РПК / Е.М. Браун, В.А. Кикоть // Клин. Хирургия. - 1996. - № 6. -С. 39-41.

5. Винник, Ю.А. Результаты хирургического лечения РПК / Ю.А. Винник, A.C. Куцый, А.Е. Котенка и др. // Клин. Хирургия. - 2000, № 2. - С. 4346.

6. Воробьев, Г.И. Возможности улучшения результатов хирургического лечения рака прямой кишки / Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк, К.Н. Ко-стромина и др. // Аннал. Хирургии. - 1997, № 3. - С. 50-56.

7. Генри, М.М. Колопроктология и тазовое дно / М.М. Генри, М. Свош // М.: Медицина, 1988. - 462 с.

8. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - М„ 2011. - Т. 22, № 3 (прИл. 1). - С. 54-92.

9. Заридзе, Д.Г. Эпидемиология онкологических заболеваний / Д.Г. Зарид-зе; под ред. М.И.Давыдова // Энциклопедия клинической онкологии. -М.: ООО «РЛС», 2004, Гл. 3. - С.63-64.

10. Кишковский, А.Н. Дифференциальная диагностика в гастроэнтерологии / А.Н. Кишковский. - М.: Медицина, 1984. - 288 с.

11. Клинические рекомендации по лечению колоректального рака. 3-е изд. (2007), под ред. Ю.А. Барсукова. - М.: ООО АБВ-пресс, 2011. - 135 с.

12. Матвеев, В.Е. Комплексная лучевая диагностика рака прямой и ободочной кишок: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19 / Матвеев Вячеслав Евгеньевич. - СПб., 2004. - 117 с.

13. Орлова, Л.П. Современные возможности ультразвуковой диагностики РПК / Л.П. Орлова, И.В. Калинина, O.A. Майновская // Колопроктол. -2014.-№ 1(47).-С. 48-52.

14. Покровский, А.Г. Современный подход к лечению РПК / Г.А. Покров-

ский, Т.С. Одарюк, П.В. Царьков и др. // Хирургия. - 1998. - № 9. - С. 54-61.

15. Расулов, А.О. Клиническое наблюдение: лапароскопическая интерс-финктерная брюшно-анальная резекция прямой кишки по поводу ниж-неампулярного рака с трансанальным удалением препарата, формированием толстокишечного J-образного резервуара и колоаналь-ного анастомоза / А.О. Расулов, 3.3. Мамедли, В.М. Кулушев и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - № 1. - С. 42-47.

16. Торопов, В.Ю. Возможности эндоректальной ультразвуковой томографии в диагностике и оценке степени местной распространенности РПК: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.14., 14.00.19 / Торопов Виктор Юрьевич. - М., 2004. - 26 с.

17. Фролкин, Э.В. Роль спиральной компьютерной томографии в комплексе эндоскопических и лучевых методов диагностики РПК: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19 / Фролкин Эдуард Владимирович. - Новокузнецк, 2004. - 22 с.

18. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2011 г. (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова // М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013.-289 с.

19. Abir, F. The postoperative surveillance of patients with colon cancer and rectal cancer / F. Abir, S. Alva, W.E. Longo et al. // Am. J. Surg. - 2006. - Vol. 192, N1.-P. 100-108.

20. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures; 2012. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.cancer.Org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/docum ents/document/acspc-031941.pdf. / 1(28)2013).

21. Andreola, S. Manual dissection of adenocarcinoma of the lower third of the rectum specimens for detection of lymph nodes metastases smaller than 5 mm / S. Andreola, E. Leo, F. Belli et al. // Cancer. - 1996. - Vol. 77, N 4. -P. 607-612.

22. Bhangu, A. Comparison of long-term survival outcome of operative vs nonoperative management of recurrent rectal cancer / A. Bhangu, S.M. Ali, D. Cunningham et al. // Colorectal. Dis. - 2013. - Vol. 15, N 2. - P. 156-163.

23. Bhangu, A. Prognostic significance of extramural vascular invasion in T4 rectal cancer / A. Bhangu, J. E. F. Fitzgerald, A. Slesserl et al. // Colorectal. Dis.-2013.-Vol. 15, N 11.-P. 665-671.

24. Birbeck, K.F. Rates of circumferential resection margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery / K.F. Birbeck, C.P. Macklin, N.J. Tiffin et al. // Ann. Surg. - 2002. - Vol. 235, N 4.-P. 449-457.

25. Blomqvist, L. Rectal tumours: MR imaging with endorectal and/or phasedarray coils, and histopathological staging on giant sections - a comparative study / L. Blomqvist, T. Holm, C. Rubio et al. // Acta. Radiol. - 1997. - Vol. 38. - P. 437-444.

26. Blomqvist, L. Rectal adenocarcinoma: assessment of tumour involvement of the lateral resection margin by MRI of resected specimen / L. Blomqvist, C. Rubio, T. Holm et al., Machaldo M, Hindmarsh T. // Br. J. Radiol. - 1999. -Vol. 72, N853.-P. 18-23.

27. de Bondt, R.B. Diagnostic accuracy and value of diffusion-weighted imaging for discrimination of malignant cervical lymph nodes in head and neck squamous cell carcinoma / R.B. de Bondt, M.C. Hoeberigs, P.J. Nelemans et al. // Neuroradiology. - 2009. - Vol. 52. - P. 183-192.

28. Brown, G. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison / G. Brown, C.J. Richards, M.W. Bourne et al. // Radiology. - 2003. - Vol. 227, N2.-P. 371-377.

29. Brown, G. Rectal Cancer, Clinical Staging: CT and MRI [Электронный ресурс] / G. Brown, S. Dighe, F. Taylor; ed. B.G. Czito and C.G. Willett // Current. Clinical. Oncology. - 2010. - DOI: 10.1007/978-l-60761-567-5_2, © Springer Science+Business Media, LLC 2010.

30. Brown, G. Thin section MRI in multidisciplinary pre-operative decision making for patients with rectal cancer / G. Brown // Br. J. Radiol. - 2005. -Vol. 78, N6.-P. 117-127.

31. Brown, G. Rectal Carcimona Staging: a practical approach / G. Brown // Radiol. Soc. North Am. - 2010. - 11 p.

32. Brown, G. Staging rectal cancer: endoscopic ultrasound and pelvic MRI / G. Brown // Cancer Imaging. - 2008. - Vol. 8. - P. 43-45.

33. Klessen, C. Local staging of rectal cancer: the current role of MRI / C. Kles-sen, P. Rogalla, M. Taupitz. // Eur. Radiol. - 2007. - Vol. 17. - P. 379-389.

34. Camma, C. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: a metaanalysis / C. Camma, M. Giunta, F. Fiorica et al. // JAMA. - 2000. - Vol. 284. -P.1008-1015.

35. Canessa, C.E. Anatomic study of the lymph nodes of the mesorectum / C.E. Canessa, F. Badia, S. Fierro et al. // Dis. Colon. Rectum. - 2001. - Vol. 44, N9.-P. 1333-1336.

36. Canessa. C.E. Anatomic study of lateral pelvic lymph nodes: implication in the treatment of rectal cancer / C.E. Canessa, L.M. Miegge, J. Bado et al. // Dis. Colon. Rectum. - 2004. - Vol. 47, N 3. - P. 297-303.

37. Carr, I. Lymphatic metastasis / I. Carr // Cancer Metastas. Rev. - 1983. -Vol. 2, N 3. - P. 307-317.

38.

39.

40.

41.

42.

43,

44,

45,

46

47

48

49

50

51

Chan, T.W. Rectal carcinoma: staging at MR imaging with endorectal surface coil. Work in progress / T.W. Chan, H.Y. Kressel, B. Milestone et al. // Radiolog. - 1991. - Vol. 181, N 2. - P. 461-467.

Chen, G. et al. Causes of recurrence in low rectal carcinoma after low ana-somosis operation / G. Chen et al. // Clin. J. Med. Offic. - 2010. - Vol. 38, N 4.-P. 503-505.

Civelli, E.M. Double-contrast barium enema and computed tomography in the preoperative evaluation of rectal carcinoma: are they still useful diagnostic procedures? / E.M. Civelli, G. Gallino, L. Mariani et al. // Tumori. -2000. - Vol. 86, N 5. - P. 389-392.

Colosio, A. Local colorectal cancer recurrence: pelvic MRI evaluation / A. Colosio, P. Fornes, P. Soyer et al. // Abdom. Imag. - 2013. - Vol. 38, N 1. -P. 72-81.

Dresen, R.C. Local recurrence in rectal cancer can be predicted by histo-pathological factors / R.C. Dresen, E. Peters, H.J. Rutten et al. // Eur. J. Surg. Oncol. - 2009. - Vol. 35, N 10. - P. 1071-1077.

Dukes, C.E. The Classification of cancer of the rectum / C.E. Dukes // J. Path. Bacterid. - 1932. - Vol. 35, N 3. - P. 323-332. Dworak, O. Pathological features of rectal cancer after preoperative radiotherapy / O. Dworak, L. Keilholz, Hoffmann // Int. J. Colorectal. Dis. - 1997. -Vol. 12.-P. 19-23.

Dworak, O. Morphology of lymph nodes in the resected rectum of patients with rectal carcinoma / O. Dworak // Pathol. Res. Pract. - 1991. - Vol. 187, N8.-P. 1020-1024.

Dworak, O. Reactive changes in lymphatic metastases of rectal cancer / O. Dworak, I. Kuhn. // Pathol. - 1991. - Vol. 12, N 2. - P. 94-97. ESMO quidlines working group. Rectal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. - 2010. -Vol. 21, N5.-P. 82-86.

Evans, J. Timing of surgery following preoperative therapy in rectal cancer: the need for a prospective randomized trial? / J. Evans, D. Tait, I. Swift et al. //Dis. Colon. Rectum. -2011. - Vol. 54. - P. 1251-1259. Farouk, R. Aggressive multimodality treatment for locally advanced irresec-table rectal cancer / R. Farouk, H. Nelson, L.L. Gunderson // Br. J. Surg. -1997. - Vol. 84, N 6. - P. 741-749.

Figueiras, R.G. The role of functional imaging in colorectal cancer / R.G. Figueiras, V. Goh, A.R. Padhani et al. // AJR. - 2010. - Vol. 195, N 1. - P. 54-66.

Francois, Y. Influence of the interval between preoperative radiation therapy and surgery on down-staging and on the rate of sphincter-sparing surgery for

f "r j f

126

rectal cancer: the Lyon R90-01 randomized trial / Y. Francois, C.J. Nemos, J. Baulieux et al. II J. Clin. Oncol. - 1999. - Vol. 17. - P. 396-402.

52. George, M. L. Non-invasive methods of assessing angiogenesis and their value in predicting response to treatment in colorectal cancer / M. L. George, A. S. Dzik-Jurasz, A. R. Padhani et al. // Br. J. Surg. - 2001. - Vol. 88, N 12. -P. 1628-1636.

53. Goh, V. Functional imaging of colorectal cancer angiogenesis / V. Goh, A.R. Padhani, S. Rasheed // Lancet Oncol. - 2007. - Vol. 8, N 3. - P. 245-255.

54. Golfieri, R. Comparison of magnetic resonance (0,5T), computed tomography and endorectal ultrasonography in the preoperative staging of neoplasms of the rectum-sigma. Correlation with surgical and anatomopathologic findings / R. Golfieri, E. Giampalma, P. Leo et al. // Radiol. Med. - 1993. - Vol. 85, N6.-P. 773-783.

55. Gray, H. Gray's Anatomy: The anatomic basis of medicine and surgery (38th Edition) / Gray H. - London: Churchill Livingston. - 1995.

56. Gu, J.Z. Clinical path oof diagnosis and treatment for locally recurrent rectal cancer / J.Z. Gu // Chin. J. Pract. Surg. - 2011. - Vol. 31, N 4. - P. 277-280.

57. Gu, J. Dynamic contrast-enhanced MRI of primary rectal cancer: quantitative correlation with positron emission tomography/computed tomography / J. Gu, P. Khong, S. Wang et al. // J. Magn. Res. Imag. - 2011. - Vol. 33, N 2. -P. 340-347.

58. Gualdi, G.F. Local staging of rectal cancer with transrectal ultrasound and endorectal magnetic resonance imaging: comparison with histologic findings / G.F. Gualdi, E. Casciani, A. Guadalaxara et al. // Dis. Colon. Rectum. -2000. - Vol. 43, N 3. - P. 338-345.

59. Guillem, J. Strategies in operative therapy for recurrent rectal cancer / J. Guillem, L. Ruo // Semin. Colon. Rectal. Cancer. - 1998. - Vol. 9. - P. 259268.

60. Guinet, C. Comparison of magnetic resonance imaging and computed tomography in the preoperative staging of rectal cancer / C. Guinet, J.N. Buy, M.A. Ghossain et al. // Arch. Surg. - 1990. - Vol. 125, N 3. - P. 385-388.

61. Gunther, K. Prediction of distant metastases after curative surgery for rectal cancer / K. Gunther, O. Dworak, S. Remke et al. // J. Surg. Res. - 2002. -Vol. 103, N 1. - P. 68-78.

62. Haider, M.A. DW-MRI for disease characterization in the pelvis / M.A. Haider, Y. Amoozadeh, K.S. Jhaveri // Diffusion-Weighted MR Imaging: Applications in the Body. - Springer, 2009. - P. 143-156.

63. Halefoglu, A.M. Endorectal ultrasonography versus phased-array magnetic resonance imaging for preoperative staging of rectal cancer / A.M. Halefoglu, S. Yildirim, O. Avlanmis et al. // World J. Gastroenterol. - 2008. -Vol. 14, N 22. - P. 3504-3510.

64. Harrison, J.C. Forum Dukes through Jass: pathological prognostic indicators in rectal cancer / J.C. Harrison, P.J. Dean, F. el-Zeky et al. // Hum. Pathol. -1994. - Vol. 25. - P. 498-505.

65. Heald, R.J. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997 / R.J. Heald, B.J. Moran, R.D.H. Ryall et al. // Arch. Surg. 1998. - Vol. 133, N 8. - P. 894-899.

66. Heald, R.J. Optimal total mesorectal excision for rectal cancer is in front of Denonvilliers fascia / R.J. Heald, B.J. Moran, G. Brown et al. // Br. J. Surg. -2004.-Vol. 91.-P. 121-123.

67. Heide, J. Extracapsular spread of nodal metastasis as a prognostic factor in rectal cancer / J. Heide, A. Krull, J. Berger // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2004. - Vol. 58, N 3. - P. 773-778.

68. Hellinger, M.D. Reoperation for recurrent colorectal cancer / M.D. Hellinger, C.A. Santiago // Clin. Colon. Rectal. Surg. - 2006. - Vol. 19, N 4. - P. 228236.

69. Hermanek, P. Regional lymph node metastasis and locoregional recurrence of rectal carcinoma in the era of TME [corrected] surgery. Implications for treatment decisions / P. Hermanek, S. Merkel, R. Fietkau et al. // Int. J. Colorectal. Dis. - 2010. - Vol. 25, N 3. - P. 359-368.

70. Herzog, U. How accurate is endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal cancer? / U. Herzog, M. von Fliie, P. Tondelli et al. // Dis. Colon. Rectum. - 1993. - Vol. 36, N 2. - P. 127-134.

71. Hida, J. Does lateral lymph node dissection improve survival in rectal carcinoma? Examination of node metastases by the clearing method / J. Hida, M. Yasutomi, K. Fujimoto et al. // J. Am. Coll. Surg. - 1997. - Vol. 184, N 5. -P. 475-480.

72. Hida, J. Does lateral lymph node dissection improve survival in rectal carcinoma? Examination of node metastases by the clearing method / J. Hida, M. Yasutomi, K. Fujimoto et al. // J. Am. Coll. Surg. - 1997. - Vol. 184. - P. 475-480.

73. Hocht, S. Pelvic sidewall involvement in recurrent rectal cancer / S. Hocht, B. Mann, C.T. Germer et al. // Int. J. Colorectal. Dis. - 2004. - Vol. 19, N 2. -P. 108-113.

74. Hocht, S. Pelvic sites of recurrence in rectal cancer / S. Hocht, T. Wiegel, R. Hammad et al. // Lancet. - 2002. - Vol. 360, N 9336. - P. 879-880.

75. Hodgman, C.G. Preoperative staging of rectal carcinoma by computed tomography and 0,15T magnetic resonance imaging. Preliminary report / C.G. Hodgman, R.L. Maccarty, B.G. Wolff et al. // Dis. Colon. Rectum. - 1986. -Vol.29,N7.-P. 446-450.

76. Hojo, K. Lymphatic spread and its prognostic value in patients with rectal cancer / K. Hojo, Y. Koyama, Y. Moriya // Am. J. Surg. - 1982. - Vol. 144, N 3. P. 350-354.

,' к

77. Holzapfel, К. Value of diffusion-weighted MR imaging in the differentiation between bening and malignant cervical lymph nodes / K. Holzapfel, S. Du-etsch, C. Fauser et al. // Eur. J. Radiol. - 2009. - Vol. 72. - P. 381-387.

78. Hughes, R. Can pathological complete response in the primary tumour following pre-operative pelvic chemoradiotherapy for T3-T4 rectal cancer predict for sterilization of pelvic lymph nodes, a low risk of local recurrence and the appropriateness of local excision? / R. Hughes, R. Glynne-Jones, J. Grainger et al. // Int. J. Colorectal. Dis. - 2006. - Vol. 21. - P. 11-17.

79. Hunerbein, M. Endorectal MRI for staging rectal carcinoma: preliminary experience [abstr] / Hunerbein M, Pegios W, Vogl TJ, et al. // Br. J. Cancer. -1995.-Vol. 72.- P. 11.

80. Jorgen, F. Risk factors of rectal cancer local recurrence: population-based survey and validation of the Swedish rectal cancer registry / F. Jorgen, R. Johansson, L. Damber et al. // Colorectal. Dis. - 2010. - Vol. 12, N 10. - P. 997-986.

81. Kang, H. Rare tumors of the colon and rectum: a national review / H. Kang, J.B. O'Connell, M.J. Leonardi et al. // Int. J. Colorectal. Dis. - 2007. - Vol. 22, N2.-P. 183-189.

82. Katsuhiro, N. Diffusion-weighted single Shot Echo Planar Imaging of rectal cancer using a sensitivity-encoding technique / N. Katsuhiro, Y. Kuroki, S. Kuroki et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol. 34, N 10. - P. 620-626.

83. Kikuchi, R. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines / R. Kikuchi, M. Takano, K. Takagi et al. // Dis. Colon. Rectum. -1995. - Vol. 38. - P. 1286-1295.

84. Kim, J.C. Abdominoperineal resection and lower rectal anterior resection: comparison of long-term oncologic outcome in matched patients with lower rectal cancer / J.C. Kim, C.S. Yu, S.B. Lim et al. // Int. J. Colorectal. Dis. -2013. - Vol. 28, N 4. - P. 493-501.

85. Kim, J.H. Beets-Tan RG. High-resolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer: are there any criteria in addition to the size? / J.H. Kim, G.L. Beets, M.J. Kim // Eur. J. Radiol. - 2004. - Vol. 52, N 1. - P. 78-83.

86. Kim, N.K. Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computerized tomography, and magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer / N.K. Kim, M.J. Kim, S.H. Yun et al. // Dis. Colon. Rectum. - 1999. - Vol. 42, N 6. - P. 770-775.

87. Kim, N.K. Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computed tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer / N.K. Kim, M.J. Kim, S.H. Yun, et al. // Dis. Colon. Rectum. -1999. - Vol. 42, N 6. - P. 770-775. Повтор п. 86!!!!!

88. King, A.D. Malignant cervical lymphadenopathy: diagnostic accuracy of diffusion-weighted MR imaging / A.D. King, A.T. Ahuja, D.K. Yeung et al. // Radiol. - 2007. - Vol. 245. - P. 806-813.

89. Koca, D. Prognostic factor affecting recurrence and survival in patients with locally advanced rectal cancer / D. Koca, C. Binicier, I. Oztop et al. // J. BUON. - 2012. - Vol. 17, N 2. - P. 291-298.

90. Koh, D.M. Diffusion-weighted MRI in the body: applications and challenges in oncology / D.M. Koh, D.J. Collins // AJR. - 2007. - Vol. 188, N 6. - P. 1622-1635.

91. Kotanagi, H. The size of regional lymph nodes does not correlate with the presence or absence of metastasis in lymph nodes in rectal cancer / H. Kotanagi, T. Fukuoka, Y. Shibata et al. // J. Surg. Oncol. - 1993. - Vol. 54, N 4. -P. 252-254.

92. Krasna, M.J. Vascular and neural invasion in colorectal carcinoma. Incidence and prognostic significsnce / M.J. Krasna, L. Flancbaum, R.P. Cody et al. // Cancer. - 1988. - Vol. 61, N 5. - P. 1018-1023.

93. Kusunoki, M. Preoperative detection of local extension of carcinoma of the rectum using magnetic resonance imaging / M. Kusunoki, H. Yanagi, N. Kamikonya et al. // J. Am. Coll. Surg. - 1994. - Vol. 179, N 6. - P. 653-656.

94. Kwee, T.C. Diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression (DWIBS): features and potential applications in oncology / T.C. Kwee, T. Takahara, R. Ochiai et al. // Eur. Radiol. - 2008. - Vol. 18. -P. 1937-1952.

95. Laghi, A. Local staging of rectal cancer using a phased array body coil / A. Laghi, M. Ferri, C. Catalano et al. // Abdom Imaging. - 2002. - Vol. 27. - P. 425-431.

96. Lim, J.W.M. False Positive F-18 Fluorodeoxyglucose Combined PET/CT Scans from Suture Granuloma and Chronic Inflammation: Report of Two Cases and Review of Literature / J.W.M. Lim, C.L. Tang, G.H.W. Keng // Ann. Acad. Med. Singapore. - 2005. - Vol. 34. - P. 457-460.

97. Lin, G. Detection of lymph node metastasis in cervical and uterine cancers by diffusion-weighted magnetic resonance imaging at 3T / G. Lin, K.C. Ho, J.J. Wang et al. // J. Magn. Reson. Imaging. - 2008. - Vol. 28. - P. 128-135.

98. Magnusson, A. Contrast enhancement of pathological lymph nodes demonstrated by computed tomography / A. Magnusson, T. Andersson, B. Larsson, et al. // Acta Radiol. - 1989. - Vol. 30, N 3. - P. 307-310.

99. Mandard, A.M. Pathologic assessment of tumour regression after preoperative chemoradiotherapy of esophageal carcinoma. Clinicopathologic correlation / A.M. Mandard, F. Dalibard, J.C. Mandard et al. // Cancer. - 1994. -Vol. 73.-P. 2680-2686.

100. Martling, A. Impact of surgical training programme on recta cancer outcomes in Stockholm / A. Martling, T. Holm, L.E. Rutqvist et al. // Br. J. Surg. - 2005. - Vol. 92, N 2. - P. 225-229.

101. Masi, A. Magnetic resonance with endorectal coil in the locoregional staging of rectal carcinoma [in Italian] / A. Masi, M. Olmastroni, L. Lascialfari et al. // Radiol. Med. - 1995. - Vol. 90. - P. 431-437.

102. Matsuoka, H. MRI diagnosis of mesorectal lymph node metastasis in patients with rectal carcinoma. What is the optimal criterion? / H. Matsuoka, A. Nakamura, M. Sugiyama et al. // Anticancer Res. - 2004. - Vol. 24, N 6. -P. 4097-4101.

103. MERCURY Study Group Extramural depth of tumour invasion in the thin-section MR in patents with rectal cancer: results of the MERCURY study // Radiol. - 2007. - Vol. 243. - P. 132-139.

104. MERCURY Study Group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observation study // BMJ. - 2006. - Vol. 333, N 7572. - P. 779.

105. Merkel, S. High-risk groups of patients with Stage II colon carcinoma / S. Merkel, A. Wein, K. Gunther et al. // Cancer. - 2001. - Vol. 92. - P. 14351443.

106. Meyenberger, C. Endoscopic ultrasound and endorectal magnetic resonance imaging: a prospective, comparative study for preoperative staging and follow-up of rectal cancer / C. Meyenberger, R.A. Huch Boni, P. Bertschinger et al. // Endoscop. - 1995. - Vol. 27. - P. 469-479.

107. Mulla, M.G. MRI in T staging of rectal cancer: How effective is it? / M.G. Mulla, R. Deb, R. Singh. // Indian J. Radiol. Imaging. - 2010. - Vol. 20, N 2. -P. 118-121.

108. Monig, S.P. Lymph node size and metastatic infiltration in colon cancer / S.P. Monig, S.E. Baldus, T.K. Zirbes et al. // Ann. Surg. Oncol. - 1999. -Vol. 6, N6.-P. 579-581.

109. Morikawa, E. Distribution of metastatic lymph nodes in colorectal cancer by the modified clearing method / E. Morikawa, M. Yasutomi, K. Shindou et al. // Dis. Colon. Rectum. - 1994. - Vol. 37, N 3. - P. 219-223.

110. Morken, J.J. Endorectal ultrasound-directed biopsy: a useful technique to detect local recurrence of rectal cancer / J,J. Morken, N.N. Baxter, R.D. Madoff et al. // Int. J. Colorectal. Dis. - 2006. - Vol. 21, N 3. - P. 258-264.

111. Nakai, G. Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in patients with gynecologic malignancies using body diffusion-weighted magnetic resonance imaging / G. Nakai, M. Matsuki, Y. Inada et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. - 2008. - Vol. 32. - P. 764-768.

112. NICE clinical guideline 131 2011. quidance.nice.org.uk/cgl31

j

113. Akin, O. Local Staging of Rectal Cancers with Endorectal MRI / O. Akin, A. M. Agildere, G. Nessar // J. Clin. Imaging. - 2004. - Vol. 26, N 6. - P. 432438.

114. Okizuka, H. Rectal carcinoma: preoperative comparison of conventional and gadopentate dimeglumine enhanced fat-suppressed MR imaging / H. Okizuka, K. Sugimura, T. Yoshizako et al. // J. Magn. Reson. Imaging. - 1996. -Vol. 6, N 3. - P. 465-471.

115. Shihab, O.C. Defining the surgical planes on MRI improves surgery for cancer of the low rectum / O.C. Shihab, R.J. Heald, E. Rullier et al. // Lancet Oncol.-2009.-Vol. 10.-P. 1207-1211.

116. Ortiz, H. Impact of multidisciplinary team training program on rectal cancer outcomes in Spain / H. Ortiz, A. Wibe, M.A. Ciga et al. // Colorectal. Dis. -2013. - Vol. 15, N 5. - P. 544-551.

117. Ouchi, K. Histologic features and clinical significance of venous invasion in colorectal carcinoma with hepatic metastasis / K. Ouchi, T. Sugawara, H. Ono et al. // Cancer. - 1996. - Vol. 78, N 11. - P. 2313-2317.

118. Heneghan, P.J. Transrectal sonography in staging rectal carcinoma: the role of gray-scale, color-flow, and Doppler imaging analysis / P.J. Heneghan, R.R. Salem, R.C. Lange et al. // Am. J. Roentgenol. - 1997. - Vol. 169. - P. 1247-1252.

119. Patel, U.B. Magnetic resonance imaging-detected tumour response for locally advanced rectal cancer predicts survival outcomes:MERCURY experience / U.B. Patel, F. Taylor, L. Blomquist et al. // J. Clin. Oncol. - 2011. -*Vol. 29.-P. 753-760.

120. Peeters, K.C. The TME after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma / K.C. Peeters, C.A. Marijnen, I.D. Nagtegaal et al. // Ann. Surg. -2007. - Vol. 246, N 5. - P. 693-701.

121. Perez, R.O. Lymph node micrometastasis in stage II distal rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy / R.O. Perez, A. Habr-Gama, S.T. Arazawa et al. // Int. J. Colorectal. Dis. - 2005. - Vol. 20, N 5. - P. 434-439.

122. Petersen, H. PET/CT may change diagnosis and treatment in cancer patients / H. Petersen, M.J. Nielsen, M. Hoilund-Carlsen et al. // Dan. Med. Bull. -2010. - Vol. 57, N 9. - P. 4178.

123. Pucciarelli, S. Complete pathologic response following preoperative chemoradiation therapy for middle to lower rectal cancer is not a prognostic factor for a better outcome / S. Pucciarelli, P. Toppan, M.L. Friso et al. // Dis. Colon. Rectum. - 2004. - Vol. 47. - P. 798-807.

124. Purkayastha, S. Diagnostic precision of magnetic resonance imaging for preoperative prediction of the circumferential margin involvement in patients

with rectal cancer / S. Purkayastha, P.P. Tekkis, T. Athanasiou et al. // Colorectal. Dis. - 2007. - Vol. 9, N 5. - P. 402-411.

125. Qayyum, A. Diffusion-weighted imaging in the abdomen and pelvis: concepts and applications / A. Qayyum // Radiographics. - 2009. - Vol. 29, N 6. -P. 1797-1810.

126. Edelman R.B. Endorectal Ultrasound: Its Role in the Diagnosis and Treatment of Rectal / R.B. Edelman, R.M. Weiser. // Clin. Colon. Rectal. Surg. -2008. - Vol. 21, N 3. - P. 167-177.

127. Rich, T. Patterns of recurrence of rectal cancer after potentially curative surgery / T. Rich, L.L. Gunderson, R. Ew et al. // Cancer. - 1983. - Vol. 52, N 7.-P. 1317-1329.

128. Rincus, K.M. Prognostic significance of nodal disease following preoperative radiation for rectal adenocarcinoma / K.M. Rincus, G.B. Russell, E.A. Levine // Am. Surg. - 2002. - Vol. 68, N 5. - P. 482-487.

129. Russo, S. The «watch-and-wait» approach for rectal cancer: are outcomes improved with more limited T stage and routine use of MRI for staging? / S. Russo, W. Blackstock // Oncol. - 2013. - Vol. 27. - N 10. - P. 976-977.

130. Sudakoff, S.G. Sonography of Anorectal, Rectal, and Perirectal Abnormalities / S.G. Sudakoff, F. Quiroz, W.D. Foley. // Am. J. Roentgenol. - 2002. -Vol. 179.-P. 131-136.

131. Saclarides, T.J. Predicting; ymph node metastases in rectal cancer / T.J. Saclarides, A.K. Bhattacharyya C. Britton-Kuzel et al. // Dis. Colon. Rectum. - 1994. - Vol. 37, N 1. - P. 52-57.

132. Saito, N. Curative surgery for local pelvic recurrence of rectal cancer / N. Saito, K. Koda, N. Takiguchi et al. // Dis. Surg. - 2003. - Vol. 20, N 3. - P. 192-199.

133. Schaefer O, Langer M. Detection of recurrent rectal cancer with CT, MRI and PET/CT / // Eur. Radiol. - 2007. - Vol. 17, N 8. - P. 2044-2054.

134. Schaffzin, D.M. Endorectal ultrasound in the preoperative evaluation of rectal cancer / D.M. Schaffzin, W.D. Wong // Clin. Colorectal. Cancer. - 2004. -Vol. 4, N2.-P. 124-132.

135. Schnall, M.D. Rectal tumor stage: correlation of endorectal MR imaging and pathologic findings / M.D. Schnall, E.E. Furth, E.F. Rosato et al. // Radiol. -1994. - Vol. 190, N 3. - P. 709-714.

136. Sekido, Y. Occult neoplastic cells in lymph node sinuses and recurrence/metastasis of stage II/III gastric cancer / Y. Sekido, M. Masaya, M. Yamasaki et al. // Oncology. - 2012. - Vol. 7, N 1. - P. 53-58.

137. Shamim, S.A. FDG PET/CT evaluation of treatment response in patients with recurrent rectal cancer / S.A. Shamim, R. Kuram, V. Shandal et al. // Clin. Nucl. Med. - 2011. - Vol. 36, N 1. - P. 11-16.

138.

139.

140.

141.

142.

143.

144.

145,

146

147

148

149

150

Sinha, R. Diagnostic value of multidetector row CT in rectal cancer staging: comparison of multiplanar and axial images with histopathology / R. Sinha, R. Verma, A. Rajesh et al. // Clin. Radiol. - 2006. - Vol. 61, N 11. - P. 924931.

Sitzler, P.J. Lymph nodes involvement and tumor depth in rectal cancers: an analysis of 805 patients / P.J. Sitzler, F. Seow-Choen, Y.H. Ho et al. // Dis. Colon. Rectum. - 1997. - Vol. 40, N 12. - P. 1472-1476. Smith, N.J. Prognostic significance of magnetic resonance imaging-detected extramural vascular invasion in rectal cancer / N.J. Smith, Y. Barbachano, A.R. Norman et al. // Br. J. Surg. - 2008. - Vol. 95, N 2. - P. 229-236. Sugihara, K. Indication and benefit of pelvic sidewall dissection for rectal cancer / K. Sugihara, H. Kobayashi, T. Kato et al. // Dis. Rectum. - 2006. -Vol. 49, N 11.-P. 1663-1672.

Suzuki, K. Curative reoperations for locally recurrent rectal cancer / K. Suzuki, R.R. Dozois, R.M. Devine et al. // Dis. Colon. Rectum. - 1996. - Vol. 39.-P. 730-736.

Suzuki, K. Prevention of local recurrence by extended lymphadenectomy for rectal cancer / K. Suzuki, T. Muto, T. Swada // Surg. Today. - 1995. - Vol. 25, N9.-P. 795-801.

Talbot, I.C. Spread of rectal cancer within veins. Histologic features and clinical significance / I.C. Talbot, S. Ritchie, M.H. Leighton et al. // Am. J. Surg.-1981.-Vol. 141.-P. 15-17.

Tatli, S. Local staging of rectal cancer using combined pelvic phased-array and endorectal coil MRI / S. Tatli, K.J. Mortele, E.L. Breen et al. // J. Magn. Reson. Imaging. - 2006. - Vol. 23, N 4. - P. 534-540. The International Agency for Research on Cancer. Globocan 2008: [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp#BOTH. / 1(28)2013). Thompson, W.M. Preoperative and postoperative CT staging of rectosigmoid carcinoma / W.M. Thompson, R.A. Halvorsen, W.L. Foster et al. // AJR. -1986. - Vol. 146, N 4. - P. 703-710.

Ueno, H. Prognostic determinants of patients with lateral nodal involvement by rectal cancer / H. Ueno, H. Mochizuki, Y. Hashiguchi et al. // Ann. Surg. - 2001. - Vol. 234, N 2. - P. 190-197.

Ueno, H. Criteria for extramural perineural invasion as a prognostic factor in rectal cancer / H. Ueno, K. Hase, H. Mochizuki. // Br. J. Surg. - 2001. - Vol. 88, N7.-P. 994-1000.

Valentini, V. Preoperative chemoradiotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil for extraperitoneal T3 rectal cancer: acute toxicity, tumour response, sphincter preservation / V. Valentini, C. Coco, N. Cellini, et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Phys. - 1999. - Vol. 45, N 5. - P. 1175-1184.

151. Vendecaveye, V. Head and neck squamous cell carcinoma: value of diffusion-weighted MR imaging for nodal staging / V. Vendecaveye, F. De Keyz-er, V.V. Poorten et al. // Radiol. - 2009. - Vol. 251. - P. 134-146.

152. Vermaas, M. Preoperative radiotherapy improves outcome in recurrent rectal cancer / M. Vermaas, F.T. Ferenschild, J.J. Nyyttens et al. // Dis. Colon. Rectum. - 2005. - Vol. 48, N 5. - P. 918-928.

153. Vogl, T.J. Accuracy of staging rectal tumors with contrast-enhanced transrectal MR imaging / T.J. Vogl, W. Pegios, M.G. Mack et al. // AJR. -1997.-Vol. 168.-P. 1427-1434.

154. Wanebo, H.J. Pelvic resection of recurrent rectal cancer: technical consideration and outcomes / H.J. Wanebo, P. Antoniuk, R.J. Koness et al. // Dis. Colon. Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1438-1448.

155. Wang, L.M. Tumor budding is a strong and reproducible prognostic marker in T3N0 colorectal cancer / L.. Wang, D. Kevans, H. Mulcahy et al. // Am. J. Surg. Pathol. - 2009. - Vol. 33, N 1. - P. 134-141.

156. WHO Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System. - Lyon: I ARC Press, 2000. - P. 103-104.

157. Wibe, A. Oncological outcomesafter total mesorectal excision for cure of rectal cancer of the lower rectum: anterior vs abdominoperineal resection / A. Wibe, A. Syse, E. Anersen et al. // Dis. Colon. Rectum. - 2004. - Vol. 47, Nl.-P. 48-58.

158. Williams, N.S. Local recurrence of colorectal cancer: the problem, mechanisms, management and adjuvant therapy / N.S. Williams, A.M. Abulafi // Br. J. Surgery. - 1994. - Vol. 81, Nl.-P. 7-19.

159. Wong, C.S. Treatment of locally recurrent rectal carcinoma-results and prognosis factors / C.S. Wong, B.J. Cummings, J.D. Brierley et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1998. -Vol. 40, N 2. - P. 427-435.

160. Vogel W.V. Colorectal cancer: the role of PET/CT in recurrence /W.V. Vogel, B. Wiering, F.H. Corstens et al. // Cancer Imaging. - 2005. - Vol. 5. - P. 143-149.

161. Wu, Z.Y. et al. Risk factors of local recurrence after curative resection in patients with middle and lower rectal cancer / Z.Y. Wu et al. // Chin. J. Pract. Surg. - 2008. - Vol. 28, N 2. - P. 133-135.

162. Yamada, K. Pattern of pelvic invasion and prognosis in the treatment of locally recurrent rectal cancer / K. Yamada, T. Ishizawa, K. Nina et al. // Br. J. Surg. - 2001. - Vol. 88. - P. 988-993.

163. Yeo, D.M. Correlation of dynamic contrast-enchanced MRI perfusion parameters with angiogenesis and biologic aggressiveness of rectal cancer: preliminary results [Электронный ресурс] / D.M. Yeo, S.N. Oh, C.K. Jung et al. // J. Magn. Reson. Imaging. - 2013. - Dec. 21 doi: 10.1002/jmri.24541.[Epub ahead of print].

to et al. // World. J. Surg. - 2011. - Vol. 35. - P. 895-899.

165. Zagoria, R.J. Assessment of rectal tumor infiltration utilizing endorectal MR imaging and comparison with endoscopic rectal sonography / R.J. Zagoria, C.A. Schlarb, D.J. Ott et al. // J. Surg. Oncol. - 1997. - Vol. 64. - P. 312317.

166. Zerhouni, E.A. CT and MR imaging in the staging of colorectal carcinoma: report of the Radiology Diagnostic Oncology Group II / E.A. Zerhouni, C. Rutter, S.R. Hamilton et al. // Radiol. - 1996. - Vol. 200, N 2. - P. 443-451.

167. Zhao, J. Patterns and prognosis of locally recurrent rectal cancer following multidisciplinary treatment / J. Zhao, C.Z. Du, Y. Sun et al. // World. J. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 18, N 47. - P. 7015-7020.