Современная модель организации медицинской помощи в экстренной форме при болезнях системы кровообращения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Ваньков Дмитрий Витальевич
Ваньков Дмитрий Витальевич
доктор наук
2024
- Специальность ВАК РФ00.00.00
- Количество страниц 270
Оглавление диссертации доктор наук Ваньков Дмитрий Витальевич
п/№ Содержание Стр.
Введение
I ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЭКСТРЕННОЙ ФОРМЕ В ТРУДНОДОСТУПНЫХ РАЙОНАХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения как общегосударственная проблема
1.2. Медико-социальные аспекты болезней системы кровообращения
1.3. Организация оказания медицинской помощи населению в экстренной форме
1.4. Вопросы кадрового обеспечения в здравоохранении
1.5. Современные возможности здравоохранения в оказании медицинской помощи в экстренной форме
1.6. Экономическая и медико-социальная эффективность организации медицинской помощи в экстренной форме
II ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Описание базы исследования
2.2. Этапы исследования
2.3. Методы исследования
III ДИНАМИКА ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
3.1. Рождаемость и смертность в Вологодской области за период с 2009 по 2021 гг
3.2. Причины смертности взрослого населения Вологодской
области в 2009-2021 гг.
IV ОБЩАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
4.1. Общая заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения в Вологодской области, СевероЗападном федеральном округе и Российской Федерации, 2009-2021 гг
4.2. Заболеваемость взрослого населения острым инфарктом миокарда в Вологодской области, Северо -Западном федеральном округе и Российской Федерации и в 2009 - 2021 гг
4.3. Общая заболеваемость взрослого населения цереброваскулярными болезнями в Вологодской области, Северо-Западном федеральном округе и Российской Федерации, 2009 - 2021 гг
V СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОМ ПОМОЩИ В ЭКСТРЕННОЙ ФОРМЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СПЕЦИАЛИСТОВ
5.1. Трехуровневая система оказания медицинской помощи населению на региональном уровне
5.2. Штатная численность специалистов для оказания медицинской помощи населению Вологодской области в экстренной форме, 2012-2021 гг
5.3. Деятельность сотрудников отделения экстренной консультативной медицинской помощи населению Вологодской области
5.4. Структура выполненных вызовов сотрудниками отделения
экстренной консультативной медицинской помощи
5.5. Возрастной состав пациентов, получивших медицинскую помощь в экстренной форме
VI СОВРЕМЕННАЯ МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЭКСТРЕННОЙ ФОРМЕ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
6.1. Медико-географические особенности Вологодской области как проблема в организации медицинской помощи населению в экстренной форме
6.2. Нормативное правовое обеспечение медицинской помощи населению Вологодской области в экстренной форме
6.3. Модель организации оказания медицинской помощи населению, проживающему в труднодоступных и удаленных районах от медицинских организаций III уровня Вологодской области с алгоритмом действия специалистов
6.4. Техническое обеспечение этапов оказания медицинской помощи в экстренной форме и эвакуации пациентов
6.5. Современная модель организации медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения как результат реализация национального проекта «Здравоохранение» в Вологодской области
VII ОЦЕНКА РЕАЛИЗАЦИИ СОВРЕМЕННОЙ МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЭКСТРЕННОЙ ФОРМЕ
7.1. Результаты реализации современной организационной модели оказания медицинской помощи пациентам с
болезнями системы кровообращения в экстренной форме
7.2. Оценка экономических затрат на оказание медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями системы кровообращения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Другие cпециальности», 00.00.00 шифр ВАК
Совершенствование организации медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения2023 год, кандидат наук Дуйсембаева Айслу Нагашыбаевна
Научное обеспечение организации работы системы здравоохранения в условиях пандемии2024 год, доктор наук Корхмазов Валерий Тамазович
Организационно-клинические аспекты снижения смертности от ишемической болезни сердца2024 год, доктор наук Олейник Богдан Александрович
Территориальное планирование при оказании первичной медико-санитарной помощи населению в современных условиях2024 год, доктор наук Поликарпов Александр Викторович
Научное обоснование совершенствования организации медицинской помощи пациентам трудоспособного возраста с инфарктом миокарда2021 год, кандидат наук Маркелова Елена Николаевна
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современная модель организации медицинской помощи в экстренной форме при болезнях системы кровообращения»
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. В современных социально-демографических условиях изучение состояния здоровья населения, забота о здоровье и организация медицинской помощи населению представляет одну из актуальных проблем как общественного здоровья и здравоохранения, так и научных исследований (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2003; В.И. Стародубов, М.А. Иванова, М.Н. Бантьева и др. 2014; Карсанов А.М., Полунина Н.В., 2019; Москвичева М.Г., Полинов М.М. 2021). Это особенно важно в условиях роста количества пациентов с сердечной недостаточностью (Mazaffarian D., Benjamin E.J. Go A.S. et al., 2016) и распространения коронавирусной инфекции, при которой часто возникают проблемы со стороны сердечнососудистой системы (ССС) (Скородумова Е.Г., Костенко В.А., и др., 2021; Балыкова Л.А., Владимиров Д.О., Краснопольская А.В. и др., 2021; Багдасарьян А.С., Сирунянц А.А., Пухляк Д.В. и др., 2022; Ермохина Л.В., Берикашвили Л.Б., Ядгаров М.Я. и др., 2022; Mazaffarian D., Benjamin E.J. et al., 2016) и других систем организма, а также риск летального исхода ((Барбаш О.Л., Каретникова В.Н. и др., 2020; Сабгайда Т.П., Иванова А.Е. и др., 2021; Li B., Yang J., Zhao F et al., 2020; WHO, 2020). В мире ежегодно от ИМ умирает до 1 миллиона человек (Богачев Р.С., Михайлова Л.В., Щербаков К.Г. и др., 2023).
Одной из распространенных болезней системы кровообращения (БСК), представляющих серьезную угрозу для жизни пациента, является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Огрызко Е.В., Иванова М.А., Одинец А.В. и др., 2019; Кудрина В.Г., Суслонова Н.В. и др, 2019; Назаров А.М., Ступаков И.Н., Кича Д.И., 2021; Горбачева Н.С., Веселовская Н.Г., Николаева М.Г. и др., 2022), которая повышает риск летального исхода (Сабгайда Т.П., Иванова А.Е., Евдоушкина Г.Н. и др., 2021; Зубко А.В., Сабгайда Т.П., Иванова А.Е. и др., 2021), особенно на фоне коронавирусной инфекции (Барбаш О.Л., Каретникова В.Н., Кашталап В.В. и др., 2020; Li B., Yang J., Zhao F et al., 2020; Report of the WHO, 2020). От ИБС ежегодно
умирает в пределах 700 тысяч россиян (Богаческая С.А., Богачевский А.Н., Ступаков И.Н. и др., 2019), а в мире ежегодно от инфаркта миокарда умирает до 1 миллиона человек (Богачев Р.С., Михайлова Л.В., Щербаков К.Г. и др., 2023; https://rosstat.gov.ru).
Для сохранения жизни пациентов важное значение имеет обеспеченность врачебными кадрами (Москвичева М.Г., Полинов М.М., 2020), рациональное их использование (Латуха О.А., Сон И.М. и др., 2023) и своевременность оказания МП, в том числе при остром коронарном синдроме (Барсукова И.М., Лукогорская Н.Н., Бумай С.О., 2024).
Значимым ресурсом в снижении летальности пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) является сокращение времени доезда бригады скорой медицинской помощи (СМП) до пациента (Олейник Б.А., Стародубов В.И., Евдаков В.А. и др., 2023) и своевременность оказания высокотехнологичной медицинской помощи (Барсукова И.М., Бумай А.О., 2019; Москвичева М.Г., Щепилина Е.С., 2020; Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Милиевская Е.Б. и др., 2023), в том числе за счет повышения доступности новых организационных технологий (Москвичева М.Г., Полинов М.М., 2023). При этом организация эвакуации пациентов с ОКС в медицинскую организацию требуют совершенствования (Олейник Б.А., Стародубов В.И., Евдаков В.А., 2022).
В структуре общей смертности БСК занимают ведущее место (Вишневский А.Г., Андреев Е.М., Тимохин С.А., 2016; Сабгайда Т.П., Иванова А.Е., Евдокушкина Г.Н. и др., 2021), хотя достигнуты определенные темпы снижения показателя за счет профилактики факторов риска (Шальнова С.А., Драпкина О.М., 2019) и совершенствования системы кодирования причин смерти (Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., 2017).
В общей структуре смертности населения Московской области на заболевания ССС приходится до 49,0% (Глезер М.Г., 2019), во всем мире среди причин смерти острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)
занимают лидирующую позицию (Парфенов В.А., Хасанова Д.Р., 2012; Koennecke H.C., Belz W., Berfelde D. et al., 2011).
Риски летальных исходов при остром инфаркте описаны рядом отечественных авторов (Фокин А.А., Киреев К.А., Михайлов Е.В., 2019.), поэтому необходимость в оказании экстренной медицинской помощи оправдана при острых состояниях, представляющих угрозу для жизни пациента.
В России заболеваемость инсультом составляет 450-500 человек на 100 000 населения, а при повторном инсульте смертность повышается в 1,5 раза (Кадыров А.С., Шахпаронова Н.В.). Мужчины в возрасте 30-49 лет от неуточненного инсульта умирают в 2,5 раза, а в США - в 1,3 раза чаще, чем женщины (Самородская И.В., Зайратьянц О.В., Перхов В.И. и др., 2018).
В целом сердечная недостаточность является частой причиной госпитализации (Benjamin E., Blaha M., Chiuve S. et al, 2017; Chioncel O., Mabazaa A., Harjola V.P. et al., 2017), особенно у старшей возрастной группы населения (Перхов В.И., Обухова О.В., Базарова И.Н. и др., 2016). В связи с этим возрастает актуальность оказания медицинской помощи в экстренной форме (Скородумова Е.Г., Костенко В.А., Скородумова Е.А. и др., 2021), что обусловлено ростом числа инфарктов, инсультов и обращаемости населения за скорой медицинской помощью по поводу неконтролируемой артериальной гипертензии (Руксин В.В., Гришин О.В., Мирошниченко А.Г., 2021). В этой связи неоценима роль телемедицинских технологий в оказании медицинской помощи пациентам (Махновский А.И., Барсукова И.М., Бумай А.О. и др., 2021), проживающим в труднодоступных и удаленных районах от МО III уровня, а также малонаселенных территориях (Барсукова И.М., Бумай А.О., Глушков С.О., 2019), использование которых позволяет своевременно эвакуировать пациентов, нуждающихся в оказании медицинской помощи в стационарных условиях (Багненко С.Ф., Теплов В.М., Цебровская Е.А. и др., 2023).
В последние годы заболеваемость БСК, особенно ишемической болезни сердца, которая представляет одну из частых причин смерти пациентов, остается наиболее распространенной. В связи с этим отмечается тенденция роста объемов оказания хирургической помощи пациентам с проблемами сердечно-сосудистой системы (Белов Д.В., Кокорин А.В., Москвичева М.Г. и др., 2020). Следовательно, прогнозирование и организация мероприятий по оказанию экстренной медицинской помощи для сохранения жизни пациентов являются актуальными (Сулимов В.А., 2004; Руда М.Я., 2006; Кириллов В.В., 2012, 2015).
По данным источников литературы, дебют ишемической болезни все чаще развивается в молодом и среднем возрасте (Третьякова Н.С., Леонова И.А., Болдуева С.А., 2022), когда важным является своевременное оказание тромболитической помощи (Арутюнов Г.П., Розанов А.В., 2005) и требуется неотложный вызов скорой медицинской помощи (СМП), поскольку исход болезни при ОКС зависит от своевременной диагностики.
Основную роль в оказании СМП и своевременной госпитализации пациентов в МО выполняет бригада СМП (Баранова Н.Н., 2019; Масляков В.В., Барачевский Ю.Е., Павлова О.Н. и др., 2021). Однако проблема обеспеченности населения высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП) (Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Прянишников В.В., 2019; Голухова Е.З., Семенов В.Ю., Милиевская Е.Б., 2023), в том числе в экстренной форме (ЭМП), для пациентов с БСК, проживающих в труднодоступных и удаленных районах от МО III уровня, остается актуальной.
По данным федерального статистического наблюдения (форма №30 «Сведения о медицинской организации»), прослеживается рост доли пациентов старше трудоспособного возраста, доставленных в стационар по экстренным показаниям (Шляфер С.И., 2016), что свидетельствует об актуальности скорой медицинской помощи в условиях старения населения. В этой связи адекватное обеспечение медицинской помощью врачами-
специалистами является одной из важных проблем в организации здравоохранения.
Вместе с тем в организации оказания неотложной медицинской помощи возникают сложности для лиц, проживающих в труднодоступных и удаленных районах от МО III уровня, что требует совершенствования механизмов взаимодействия врачей-специалистов и экстренной эвакуации пациентов в специализированные медицинские организации.
Степень разработанности темы: на данный момент уже достаточно много трудов посвящено изучению заболеваемости БСК (Смородская И.В., Зайратьянц О.В. и др. 2018; Хасанова Л.Б., Комарова И.С. и др., 2019; Смородская И.В., Ларина В.Н. и др., 2020; Третьякова Н.С., Леонова И.А. и др., 2022), показателей летальности, доступности МП (Михайлова Ю.В., Сон И.М. и др., 2016; Бокерия Л.А., Ступаков И.Н. и др., 2021; Олейник Б.А., Стародубов В.И. и др., 2023), телемедицинских (Москвичева М.Г., Щепилина Е.С., 2020; Кобякова О.С., Кадыров Ф.Н., 2021; Барсукова И.М., Бумай А.О. и др., 2021) и цифровых технологий (Сиротина А.С., Сазонов А.С. и др., 2022; Корхмазов В.Т., Перхов В.И., 2022), совершенствованию первичной МСП (Люцко В.В., 2019; Назаров А.М., Ступаков И.Н. и др., 2021; Руголь Л.В., 2022), в том числе с передачей отдельных врачебных функций среднему медицинскому персоналу (Стародубов В.И., Купеева И.А. и др., 2021).
Труды многих отечественных авторов посвящены различным аспектам организации (Подгорбунских Е.И., Зимина Э.В. и др., 2014; Михайлова Ю.В. и др., 2011; Михайлова Ю.В., Иванов И.В. и др., 2016; Стародубов В.И., Перхов В.И. и др., 2016; Касимов Р.Р., Махновский А.И. и др., 2021) и модели медицинской помощи населению (Зимина Э.В., Сененко А.Ш. 2020; Шикина И.В., Шляфер С.И. и др. 2022). Изучены медико-экономические аспекты высокотехнологичной МП (Перхов В.И., Обухова О.В. и др. 2016; Барсукова И.М., Бумай А.О., 2019; Москвичева М.Г., Щепилина Е.С., 2020; Назаров А.М., Ступаков И.Н. и др., 2021). Однако недостаточно публикаций, посвященных МП в экстренной форме населению, проживающему в
труднодоступных и удаленных районах от медицинских организаций III уровня, нет четкого алгоритма эвакуации их в условиях 3-х уровневой системы регионального здравоохранения.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки научно обоснованной модели организации медицинской помощи в экстренной форме населению, проживающему в труднодоступных и удаленных районах от МО III уровня, при угрожающих жизни состояниях, связанных с болезнями системы кровообращения.
Цель исследования: научное обоснование модели организации медицинской помощи в экстренной форме населению, проживающему в труднодоступных и удаленных районах от медицинских организаций III уровня, при угрожающих жизни состояниях, связанных с болезнями системы кровообращения.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Проанализировать динамику демографических процессов и структуру смертности среди населения Вологодской области.
2. Выявить основные тенденции общей заболеваемости болезнями системы кровообращения среди взрослого населения Вологодской области в сравнении с данными по Северо-Западному федеральному округу и Российской Федерации.
3. Провести анализ кадрового состава отделения экстренной консультативной медицинской помощи и деятельности сотрудников по оказанию медицинской помощи в экстренной форме пациентам с болезнями системы кровообращения, проживающим в труднодоступных и удаленных районах от медицинских организаций III уровня.
4. Проанализировать и выявить ключевые проблемы существующей системы организации оказания медицинской помощи в экстренной форме населению Вологодской области при угрожающих жизни состояниях, связанных с болезнями системы кровообращения,
5. Разработать и научно обосновать модель организации медицинской помощи в экстренной форме пациентам с болезнями системы кровообращения, проживающим в труднодоступных и удаленных районах от медицинских организаций III уровня Вологодской области.
6. Оценить эффективность реализации модели организации медицинской помощи в экстренной форме при болезнях системы кровообращения в условиях регионального сосудистого центра.
Научная новизна исследования состоит в том, что:
- получены новые данные по демографической ситуации в Вологодской области, которые можно использовать при реализации национального проекта «Здравоохранение» и «Демография»;
- получены новые данные по динамике заболеваемости болезнями системы кровообращения и возрастному составу пациентов, получивших медицинскую помощь в экстренной форме;
- выявлено, что материально-техническое оснащение медицинских организаций Вологодской области позволяет организовать специализированные центры по оказанию медицинской помощи пациентам в экстренной форме;
- показано, что привлечение санитарной авиации для оказания ЭКМП пациентам с БСК позволяет организовать оказание медицинской помощи населению Вологодской области в пределах «золотого часа»;
- анализ кадрового обеспечения отделения ЭКМП для оказания медицинской помощи в экстренной форме пациентам с БСК, проживающим в труднодоступных и удаленных районах от медицинских организаций III уровня, показал нестабильность числа штатных должностей и необходимость внедрения консультативной помощи в дистанционном формате в режиме online;
- доказана высокая востребованность в привлечении санитарной авиации для оказания медицинской помощи в экстренной форме пациентам с БСК, проживающим в особых медико-географических условиях, о чем
свидетельствует рост числа госпитализаций пациентов с применением данного вида медицинской эвакуации на фоне роста числа случаев госпитализаций в целом;
- установлено, что основную часть пациентов с БСК, получивших медико-консультативную помощь в экстренной форме, оказанную сотрудниками отделения ЭКМП, составляет население в возрасте 65 лет и старше, в то время как в условиях старения населения ее доля может увеличиться;
- разработанная модель организации оказания медицинской помощи в экстренной форме пациентам с БСК, проживающим в труднодоступных районах, в том числе в связи большой удаленностью от медицинских организаций III уровня, позволяет ускорить оказание ЭКМП в дистанционном формате в режиме Online и оказание ВМП при БСК в пределах «золотого часа;
- разработан алгоритм эвакуации пациентов с БСК с I и II на III уровень оказания медицинской помощи, направленный на сохранение жизни пациентов и ресурсосбережения, внедрение которых позволяет своевременно оказать высокотехнологичную медицинскую помощь в пределах «золотого часа» и уменьшить летальность на догоспитальном этапе;
- введение в штатное расписание отделения ЭКМП дежурных врачей -специалистов, в том числе врача - кардиолога, врача-невролога и врачей других специальностей, позволяет в режиме онлайн оказывать ЭКМП пациентам с БСК, минуя госпитализацию в МО I и II уровней;
- предложенный алгоритм оказания медицинской помощи в экстренной форме включает четкий перечень мероприятий для каждого этапа эвакуации пациентов с БСК, выполнение которых позволяет избежать осложнений и рационально использовать материально-технические и кадровые ресурсы здравоохранения;
- информирование пациентов по вопросам профилактики и раннего выявления БСК посредством средств массовой информации, бесед, лекций и
брошюр, позволяет повысить знания среди населения по само- и взаимопомощи в критических ситуациях;
- доказана медико-социальная эффективность организации оказания ЭКМП, выражающаяся в числе сохраненных жизней и снижении экономических затрат на использование транспортных средств для эвакуации пациентов с БСК, что позволяет более рационально использовать технические средства для их эвакуации;
- показано, что алгоритм действий врачей - специалистов и другого персонала по обеспечению лечебно-диагностического процесса позволяет организовать своевременную эвакуацию пациентов в медицинскую организацию III уровня, минуя медицинские организации I и II уровней;
- разработан пошаговый процесс организации оказания медицинской помощи в экстренной форме при угрожающих жизни состояниях, связанных с БСК, на всех этапах оказания медицинской помощи, который ранее не был прописан в приказах и стандартах по оказанию медицинской помощи пациентам с БСК;
- показаны сильные, слабые стороны и возможные угрозы системы оказания медицинской помощи пациентам с БСК в экстренной форме при болезнях системы кровообращения;
- предложенная модель организации медицинской помощи пациентам с БСК в экстренной форме на региональном уровне может быть использована при других заболеваниях и состояниях, требующих медицинской помощи в экстренной форме;
- доказано, что оказание медицинской помощи в МО 3-го уровня позволяет сократить расходы по сравнению с МО I и II уровней;
- установлена медико-социальная эффективность реализации организационной модели, заключающаяся в снижении последствий для здоровья пациента при лечении в МО III уровня.
Научно - практическая значимость исследования:
- включение авиамедицинской бригады в модель организации медицинской помощи в экстренной форме на региональном уровне позволило снизить предотвратимую смертность пациентов с БСК;
- модель организации ЭКМП на региональном уровне, разработанная для оказания медицинской помощи пациентам с БСК в экстренной форме, в том числе консультативную помощь в дистанционном формате в режиме Online, может быть реализована в других труднодоступных и удаленных от медицинских организаций районах Российской Федерации;
- привлечение врачей-консультантов к оказанию консультативной медицинской помощи в экстренной форме позволяет своевременно принять адекватное управленческое решение на этапе эвакуации пациентов и эффективно использовать кадровые ресурсы здравоохранения.
Методология и методы исследования. На основании контент-анализа отечественных и зарубежных источников литературы, а также нормативных правовых документов были сформулированы цель и задачи исследования, подобраны источники информации для статистического анализа. По результатам исследования сформулированы цель и выводы и разработаны адресные предложения. Использовались следующие методы исследования: аналитический, статистический (дескриптивная статистика, расчет относительных интенсивных и экстенсивных показателей; средних и средневзвешенных величин; фотохронометражные исследования, моделирование и картографирование, организационный эксперимент; клинико-экономический анализ; SWOT- анализ системы оказания медицинской помощи пациентам с БСК в экстренной форме; использовалась программы Excel2016 с применением непараметрической статистики, а также пакет статистических программ PASW и Statistica 10. Разработана модель оказания медицинской помощи в экстренной форме, в том числе консультативной, пациентам с БСК, проживающим в труднодоступных и удаленных от МО III уровня районах, с последующей оценкой ее эффективности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Вологодская область характеризуется отрицательными демографическими процессами, высокой заболеваемостью болезнями системы кровообращения и смертностью от них, что обусловлено территориальным особенностями региона.
2. Деятельность сотрудников отделения ЭКМП свидетельствует о приоритетных видах услуг и востребованности отдельных специалистов для оказания медицинской помощи в экстренной форме пациентам с БСК, проживающим в труднодоступных и удаленных районах от медицинских организаций III уровня.
3. Организация отделения ОКМП гарантированно повышает эффективность оказания медицинской помощи в экстренной форме пациентам с БСК, проживающим в особых медико-географических условиях.
4. Оценка эффективности мероприятий по организации медицинской помощи в экстренной форме пациентам с БСК показала целесообразность организации отделения ЭКМП.
Степень достоверности результатов. Самостоятельно сформулированные научные положения и практические рекомендации основаны на изучении достаточного репрезентативного объема статистического материала и данных собственного исследования. В работе применялись современные методы статистического анализа, адекватные задачам исследования. Выводы аргументированы поставленными задачами и положениями, выносимыми на защиту. Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием программ MS Office Excel 2016, PASW и Statistica 10. Достоверность и обоснованность результатов, выводов, предложений и положений, выносимых на защиту, обоснована репрезентативностью объема первичного материала и применением современных методов статистического анализа.
Внедрение результатов исследования в практику. Модель организации ЭКМП помощи с алгоритмом эвакуации пациентов с БСК применяется в
системе здравоохранения Вологодской области (приложения 11). Основные положения диссертации внедрены в образовательный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия», ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия», ФГБОУ ВО «Дагестанского государственного медицинского университета», на кафедре профилактической медицины ФБУН «Нижегородской научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии», что подтверждено АКТами внедрения (приложения 7,8,9,10).
Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной анестезиологии и реаниматологии и интенсивной терапии» (Вологда, 2019 г.); XXII Международном междисциплинарном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2019г.); Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетное направление развития Всероссийской службы медицины катастроф в современных условиях» (Москва, 2019г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию создания ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России «Современное здравоохранение: уроки прошлого и взгляд в будущее» (Москва, 2019г.); Втором форуме санавиации в России «Санавиация-2021». (Волгоград, 2021г.); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Здоровье семьи -будущее России» (Ижевск, 2018 г.); заседании научно-проектной команды ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России по выполнению госзадания (Москва, 2022 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики инфекционных и неинфекционных болезней: эпидемиологические, организационные и гигиенические аспекты» (Москва, 2022г.); Балтийском форуме «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Светлогорск, 2023 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медицина катастроф -2023»
(Москва, 2023); региональном конгрессе «Сердце Севера» (Вологда, 2023); V Международной научно-практической конференции «Современная медицина и состояние здоровья населения» (г. Ижевск, 2024).
Личный вклад автора. Автором лично проведен контент-анализ отечественных и зарубежных источников, нормативных правовых документов, регламентирующих организацию медицинской помощи населению, в том числе в экстренной форме (100%). Самостоятельно сформулированы цель, задачи исследования, разработан план научного исследования (99%), определена методология исследования (100%), проведена статистическая обработка и комплексный анализ данных по Вологодской области, СЗФО и Российской Федерации (100%), характеризующих демографическую ситуацию, заболеваемость и смертность от БСК, штатную численность сотрудников ОЭКМП, их деятельность и организацию ЭКМП пациентам с БСК, проживающим в труднодоступных и удаленных от МО III уровня районах (100%). При участии автора осуществлено проведение ФХИ затрат рабочего времени на подготовку сотрудников отделения ЭКМП к вылету к пациенту для оказания ЭМП (85%). На основе полученных результатов сформулированы выводы и практические рекомендации (100%).
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с государственным заданием ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрав России «Исследование состояния здоровья населения Российской Федерации с учетом демографической ситуации».
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений, иллюстрирована 45 рисунками и 30 таблицами. Использовано 248 источников литературы, в том числе 176 - отечественных, 62- зарубежных и 8 нормативных правовых акта.
ГЛАВА I
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
И ПРОБЛЕМЫ В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЭКСТРЕННОЙ ФОРМЕ В ТРУДНОДОСТУПНЫХ РАЙОНАХ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения как общегосударственная проблема
Болезни системы кровообращения представляют одну из значимых проблем, как в Российской Федерации, так и во всем мире (Алексеева А.В., 2018; Березовская Г.А., Лазовская Т.В., Тархов Д.А. и др., 2022). В этой связи в современных социально-демографических условиях изучение состояния здоровья населения и организация медицинской помощи являются чрезвычайно актуальными для системы здравоохранения, общественного здоровья и научных исследований (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2003; Стародубов В.И., Иванова М.А., Бантьева М.Н., Сорокина Ю.А., 2014), поскольку меняется демографическая ситуация, а вместе с ней возрастная структура населения и частота хронических неинфекционных заболеваний (Самородская И.В., Ларина В.Н., Перхов В.И. и др., 2020; Горбачева Н.С., Веселовская Н.Г., Николаева М.Г. и др., 2022). Старение населения (Шляфер С.И., Иванова М.А., 2016; Иванов М.А. и соавт., 2016,2017; Одинец А.В., 2017) и рост продолжительности жизни в перспективе, может привести к росту полиморбидной патологии среди лиц старшего трудоспособного возраста (Одинец А.В., 2022). Например, Caughey G.E., Ramsay E.N., Vitry A.L. et al (2010) была изучена связь полиморбидной патологии со смертностью: результаты исследования показали, что пожилые люди с тремя или более хроническими заболеваниями имели повышенный риск неблагоприятного исхода.
Похожие диссертационные работы по специальности «Другие cпециальности», 00.00.00 шифр ВАК
Совершенствование организации и управления качеством медицинской помощи по профилю "Травматология и ортопедия"2023 год, доктор наук Бугаев Дмитрий Александрович
Научные основы профилактики смертности от болезней системы кровообращения на региональном уровне2023 год, кандидат наук Фомина Роза Владимировна
Нормативное обеспечение оказания медицинской помощи по профилю "гастроэнтерология" в амбулаторных условиях2023 год, кандидат наук Гурьянова Наталья Евгеньевна
Система организации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральных автодорогах в регионах России с низкой плотностью населения2023 год, доктор наук Баранов Александр Васильевич
Список литературы диссертационного исследования доктор наук Ваньков Дмитрий Витальевич, 2024 год
ация
функции
глотания,
мобильно
сти,
ЛФК,
массаж
реабилит
ация
моторики
* АД-артериальное давление; ЧСС частота сердечных сокращений; ЧДД -частота дыхательных движений; ЭКГ- электрокардиограмма; СКТ-спиральная компьютерная томография; УЗДГ- ультразвуковая доплерография; БЦА-брахицефальная артерия; ; ПДО- приемно-диагностическое отделение; ПСО первичное сосудистое отделение; САК субарахноидальное кровоизлияние-; МРЦ -межрайонный центр; ПСО-первичное сосудистое отделение; ОРИТ -отделение реанимации и интенсивной терапии; ШКГ - шкала ком Глазга
Таблица 6.4 - Информационный механизм в организации экстренной консультативной медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на III уровне оказания медицинской помощи (хирургическое лечение)
информирование Объем Доступ к Мероприятия по оказанию медицинской помощи
оказываемых медицинской диагностика подготов вмешатель реабилит
услуг услуге: ка ство ация
1. Прогноз при лечении и без АД, ЧСС, SpO2 ПДО (приемно- МРТ, СКТ- Нормализ Тромбэкст Медикам
него; технологии как диагностическо ангиография, ация ракция, ентозная
оперативного, так и е отделение) церебральная жизненно селективн терапия,
медикаментозного лечения; РСЦ ангиография, важных ый реабилит
технологии реабилитации. оценка по функций тромболиз ация
2. Получение АД, ЧСС, SpO2, АРО шкалам GCS, (гемодин ис, функции
информационного согласия о КЩС, газы крови (анестезиолого- NIHSS, Hiant- амика, нейрохиру глотания,
необходимости оперативного реанимацион- Hess, Aspects, дыхание), ргическое мобильно
лечения; прогноз при ное отделение) коагулограмм бритье вмешатель сти,
проведении операции и без нее, РСЦ а, газы крови, зоны ство - ЛФК,
возможные осложнения. ШРМ (шкала операции удаление массаж
3. Пациент в сознании, капнография, Операционная реабилитацио гематомы, реабилит
мониторинг очагового вдыхаемые АД, РСЦ нной клипирова ация
дефицита, уровня сознания. ЧСС, SpO2, маршрутизаци ние моторики
КЩС, газы крови, и) сосудов,
плетизмография дренирова
газы, МАК ние
4. Прогноз при проведении Индекс Бартела Реабилитацион желудочка
реабилитации и без нее ный центр
* * БЦА-брахицефальные артерии; КЩР кислотно-щелочное равновесие; МРТ -магнитно-резонансная томография; МАК-минимальная альвеолярная концентрация; МРЦ-межрайонный
центр; МРТ магнитно--резонансный томограф ; МРЦ-межрайонный центр; РСЦ-региональный сосудистый центр; САК -субарахноидальное кровоизлияние; СКТ-спиральная компьютерная томография; УЗДГ- ультразвуковая доплерография; ЧСС частота сердечных сокращений; ПДО- приемно-диагностическое отделение
Для первого уровня оказания медицинской помощи необходимо обеспечение информацией, как для населения, так и персонала, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, в том числе с привлечением средств массовой информации для повышения информированности населения по профилактике и раннему выявлению БСК.
К информационному блоку относится повышение информированности населения о симптомах, мерах само -и взаимопомощи, а также ситуациях, требующих вызова скорой медицинской помощи, контактной информации МЧС, СМП и телефонах горячей линии, близлежащих медицинских организаций и другой необходимой информации.
Обеспечение наглядной информацией пациентов и медицинского персонала по профилактике заболеваний и состояний, представляющих угрозу для жизни, и мерам оказания первичной помощи (брошюры, буклеты).
Наиболее подходящим инструментом в разработке и корректировке современной модели оказания экстренной консультативной медицинской помощи является цепочка создания стоимости при оказании медицинской помощи (care delivery value chain, CDVC).
По мере понимания необходимости улучшения организации оказания экстренной медицинской помощи, анализа многофакторности данного процесса, вовлечение организаций не только медицинской сферы, но и влияющих на данный процесс учреждений иных отраслей (медицинские информационные системы (МИС), средства массовой информации (СМИ), техническое оснащение (ТО) оборудованием, поставка медикаментов и др.) и изучения различных методологий мы остановились на использовании модифицированной CDVC (Porter M., Teisberg E. (2006) Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Result. Harvard Bussiness Review Press; 1st Edition, p.204).
Следует отметить, что данный выбор основан на следующих преимуществах:
• Методология проста в применении
• Формируемая матрица наглядно показывает достоинства и возможные трудности в реализации модели
• Раскладывает виды деятельности описываемой структуры на основные и поддерживающие
• Модель приемлема для описания процесса оказания экстренной помощи по любому ее виду (кардиология, акушерство, травматология и др.)
• Представляет 3-х уровневую систему оказания медицинской помощи в регионе, ее структуру, особенности организации, сильные и слабые места
• Наглядно воспроизводит последовательное накопление ценности для пациента, издержек медицинских организаций в процессе прохождения через элементы цепочки
• Обосновывает алгоритм принятия решения на различных стадиях Преимущество модели заключается в том, что при ее реализации, независимо от того какая именно клинико-статистическая группа (КСГ) (диагноз пациента) заносится в компьютерную базу, логика, порядок ее использования позволяют на каждом этапе увидеть возможности извлечения дополнительной ценности как для пациента, так и для системы в целом.
Процесс подготовки системы здравоохранения к встрече пациента с экстренной патологией начинается задолго до момента поступления информации специалисту медицинской организации 1 уровня о случившемся событии, заканчивается реализованным планом лечения и рекомендациями специалистов медицинской организации 3-го уровня по изменению образа жизни и соблюдению клинических рекомендаций, сохраняющих качество жизни пациента, и может быть разбит на следующие этапы (звенья цепочки): прием информации о необходимом оказании экстренной помощи и определение вида и объема необходимой помощи на месте.
Проводится определение перечня мероприятий, необходимых проводить на месте, в том числе: - диагностика
- оказание медицинской помощи в экстренной форме на месте (обезболивание, противошоковые мероприятия, определение медицинской организации для эвакуации пациента (1-11-111-й уровни), вид транспортировки, коммуникация с дежурным специалистом медицинской организации -II и 111-го уровней.
- указание основных мероприятий для каждого этапа оказания медицинской помощи.
Компонентами ценности для пациента является обеспечение своевременного доступа к медицинской услуге (в идеале правило "золотого часа"), снижение риска для жизни в процессе транспортировки. Для системы здравоохранения - снижение расходов на эвакуационную составляющую лечения.
Организационный блок заключается в организации оказания медицинской помощи пациентам м БСК, которая осуществляется в три этапа, включающих догоспитальный (как правило, это медицинская организация I уровня, с участием фельдшера СМП или ФАПа), 2 -госпитальный I и II уровни (ЦРБ) и 3 - госпитальный регионального уровня, где осуществляются недостающие диагностические исследования, лечебно-консультативная помощь и реабилитация пациентов (рис. 6.5.).
На догоспитальном этапе осуществляется сбор анамнеза, осмотр пациента, предварительная диагностика, а при необходимости, транспортируют в медицинскую организацию I и II уровня оказания медицинской помощи с привлечением бригады СМП. На данном этапе проводят ЭКГ, консультацию специалистов, оказывающих первичную медико-санитарную и первичную специализированную медицинскую помощь пациентам (рис. 6.4.).
Ана.1н1 ор| ими пиши системы эвакуации
Рисунок 6.4 - Этапы оказания медицинской помощи пациентам в экстренной форме
На каждом этапе оказания медицинской помощи имеется риск потери времени, то есть «золотого часа», особенно большие и неоправданные потери происходят во время второго этапа.
Госпитализация в медицинскую организацию второго уровня, как правило, завершает диагностику как острого коронарного синдрома (далее -ОКС), так и острого нарушения мозгового кровообращения (далее ОНМК).
Однако потеря времени составляет, как правило, от 24 до 72 часов, после чего следует звонок в медицинскую организацию третьего уровня, когда для стентирования и тромбэкстракции из артерий любой локализации время уже упущено.
В связи с вышеизложенным, предлагаем организовать дежурство врачей-кардиологов и врачей-неврологов для онлайн - консультирования и сопровождения пациентов профильными специалистами, начиная с 1-го догоспитального этапа.
Для обеспечения оказания медицинской помощи в экстренной форме в пределах «золотого часа» отделение экстренной консультативной
медицинской помощи реорганизовано в центр экстренной медицинской помощи с отделом телемедицинской консультации, введением круглосуточного дежурства врача-кардиолога и врача-невролога, а также разработаны алгоритмы действий специалистов на I-II-III уровнях, адаптированных к региональным условиям Вологодской области.
Данный подход к обеспечению экстренной консультативной медицинской помощи позволяет принять решение по ведению пациента уже в медицинской организации 1 уровня, госпитализировать пациентов в специализированный сосудистый центр сразу, минуя госпитализации в медицинскую организацию II-III уровней для своевременного оказания первичной специализированной и специализированной медицинской помощи пациентам в целях избежания неблагоприятного исхода (рис.6.4.).
Необходимость создания модели организации экстренной медицинской помощи пациентам при угрожающих жизни состояниях, связанных с болезнями системы кровообращения, возникла в связи с недостатками существующей системы, заключающимися в следующем:
- недостаточном информировании населения о симптомах заболеваний, представляющих угрозу для жизни;
- отсутствии понимания у населения состояний, требующих вызова бригады скорой помощи (далее - СП), и возможностей современных медицинских технологий;
- низкой квалификации персонала медицинских организаций 1-2 уровня;
- проблемах маршрутизации;
- низком уровне контроля за рутинной работой профильных специалистов, выражающемся в ошибках маршрутизации, когда пациенты с этапа СМП поступают сразу в медицинскую организацию 3 уровня без показаний;
- финансовой неустойчивости медицинских организаций 1-2 уровня;
- отсутствии надлежащей системы коммуникации с медицинскими организациями 3 уровня.
6.4. Техническое обеспечение этапов оказания медицинской помощи в экстренной форме и эвакуации пациентов
В связи с медико - географическими особенностями Вологодской области к оказанию медицинской помощи часто привлекается санитарная авиация. Наиболее удаленными от областной клинической больницы, где организован региональный сосудистый центр для оказания специализированной медицинской помощи пациентам, являются города Великий Устюг (445 км.), Вытегра (320 км.), Чагода (319 км.) и Верховажье (226 км.) (рис. 6.5.).
Рисунок 6.5 - Медико-географические характеристики Вологодской области
Следует отметить, что для организации оказания экстренной медицинской помощи населению Вологодской области из наземного транспорта в
распоряжении центральных районных больниц (II уровень оказания медицинской помощи) имеется 47 машин скорой помощи, на дежурстве отделения ЭКМП - 1 реанимобиль, а также 1 вертолет санитарной авиации.
Следовательно, транспортировка пациентов для оказания необходимой медицинской помощи осуществляется с помощью вертолета или машины отделения санавиации, либо машины скорой помощи ЦРБ (рис. 6.6.).
Рисунок 6.6 - Техническое обеспечение для оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, и эвакуации пациентов
Для экстренной эвакуации пациентов на территории Вологодской области функционирует до трех вертолетных площадок с возможностью круглосуточного старта и три аэропорта (рис. 6.7.).
Аэропорт
<£¡5 Вертолетная площадка с ночным стартом
Вытегра
□
В-Устюг
Тотьма
тюжна
Череповец
Вологда
Рисунок 6.7 - Места локации региональных вертолетных площадок для оказания экстренной медицинской помощи и транспортировки пациентов с болезнями системы кровообращения
Места локации региональных вертолетных площадок для оказания экстренной медицинской помощи и транспортировки пациентов с болезнями системы кровообращения сформированы с учетом транспортной доступности и территориального планирования сети медицинских организаций в соответствии с численностью прикрепленного населения и вспомогательными службами Вологодской области. Показания и противопоказания к переводу пациента на соответствующий уровень, определены клиническими рекомендациями (КР), изложенными в стандартах оказания медицинской помощи в соответствующих приказах МЗ РФ по виду ее оказания.
Поскольку основной целью, поставленной нами, является разработка модели оказания экстренной медицинской помощи, что подразумевает и алгоритм принятия решения о транспортировку пациента (как наиболее важной составляющей в обеспечении золотого часа) дежурными службами,
нами были сформированы основные звенья СЭУС на примере пациента с болезнями системы кровообращения.
6.5. Современная модель организации медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения как результат реализация национального проекта «Здравоохранение» в Вологодской
области
В рамках реализации национального проекта «Здравоохранение» в Вологодской области был развернут региональный сосудистый центр и четыре первичных сосудистых отделения для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом. В связи с региональными особенностями Вологодской области и ростом заболеваний болезнями системы кровообращения, в 2021 - 2022 гг. был организован второй региональный сосудистый центр и дополнительно два первичных сосудистых отделения для своевременного обеспечения медицинской помощи пациентам в экстренной форме (табл. 6.5.).
Таблица 6.5.
Региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения Вологодской области, 2019-2022 гг._
п/№ Показатели 2019 г 2020 г. 2021 г. 2022 г.
1. Региональные сосудистые центры 1 1 1 2
1.1. в них коек 110 110 172 269
1.2. выписано пациентов, чел. 2029 3146 3727 7900
1.3. из них: умерло 182 280 389 710
1.4. в т.ч. в первые 24 часа после поступления 61 91 124 224
2. Первичные сосудистые отделения, ед. 4 4 4 6
2.1. в них: коек 223 227 222 156
2.2. выписано пациентов, чел 5330 4433 4337 2943
2.3. из них: умерло 656 623 536 219
2.4. в т.ч. в первые 24 часа после поступления 170 226 131 142
Число специализированных коек за период 2019 -2022 гг. увеличилось, в том числе в региональных сосудистых центрах - в 2,5 раза (с 110 в 2019 г. до 269 в 2022 г.), в первичных сосудистых отделениях - сократилось в 1,4 раза. Средняя длительность пребывания пациентов в региональном сосудистом центре уменьшилась с 13,6 дней в 2019 году до 10,3 дней в 2022 году, в первичном сосудистом отделении - с 13,7 дней в 2019 году до 12,3 дней в 2022 году (табл. 6.5., рис. 6.8).
2 0
2019 г
2020 г.
2021 г
2022 г
■ Региональный сосудистый центр I Первичное сосудистое отделение
Рисунок 6.8. Средняя длительность пребывания пациентов в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях Вологодской области за 2019 - 2022 гг.
Число пациентов, выписанных всего из региональных сосудистых центров на фоне пандемии Соу1ё-19 увеличилось в динамике, в первичных сосудистых отделениях показатель имел тенденцию снижения (рис.6.9.).
Данные рисунка 6.9. показывают, что число пациентов, получивших медицинскую помощь в условиях РСЦ ежегодно увеличивается (в 2020 г. - в 1,6 раза; 2021 г. - на 18,5%; 2022 г. - 2,1 раза), в то время как в первичных сосудистых отделениях наблюдалась противоположная тенденция: в 2020 г. -уменьшилось на 16,8%, в 2021 г. - на 2,2%, в 2022 г. - в 1,5 раза.
2019 г 2020 г 2021 г 2022г.
■Региональный сосудистый центр-первичное сосудистое отделение
Рисунок 6.9 - Число пациентов, выписанных из первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров (абсолютные числа), 2019 -2022 гг.
В целом за последние четыре года (2019 - 2022 гг.) число пациентов, поступивших в региональные сосудистые центры, выросло в 3,9 раза, в первичные сосудистые отделения медицинских организаций Вологодской области - уменьшилось на 44,8%, или в 1,8 раза.
В связи с ростом числа лиц, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, на фоне пандемии Соу1ё-19 в 2021 г. было увеличено число коек как в региональных сосудистых центрах, так и в первичных сосудистых отделениях медицинских организаций Вологодской области.
Результаты исследования за период с 2019 г. по 2022 г. показывают, что от 8,8% (в 2022 г.) до 10,2% (в 2019 г.) пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда нуждались в проведении тромболизиса при оказании СМП вне медицинской организации при отсутствии противопоказаний к его проведению. Однако результаты анализа показывают, что не каждому из них был проведен тромболизис. Максимальное число пациентов из числа
нуждающихся в проведении тромболизиса получило данный вид помощи в 2022 году (табл. 6.6.).
Таблица 6.6.
Деятельность специалистов по оказанию медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в экстренной и неотложной формах в Вологодской области, 2019-2022 гг. (абсолютные числа, %) __
показатели 2019 2020 2021 2022
I Число пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда 1328 1177 1181 1324
1.1. Из них: нуждавшихся в поведении тромболизиса при оказании СМП вне медицинской организации при отсутствии медицинских противопоказаний к его проведению 10,2 9,8 9,3 8,8
1.1.1 проведение тромболизиса из числа нуждающихся в его проведении (в %) 80,7 64,3 74,5 90,6
1.2. Доля пациентов с ОКС, у которых смерть наступила в транспортном средстве при выполнении мед эвакуации с места вызова СМП (в%) 0,7 0,9 1,4 0,5
1.3. Доля пациентов с ОИМ+ повторным, доставленных в РСЦ и ПСО с места вызова СМП (в %) 61,9 74,8 67,1 76,4
II Число пациентов с острыми ЦВБ 6508 5858 5944 6060
2.1. Доля пациентов ЦВБ, у которых смертность наступила в транспортном средстве при выполнении мед эвакуации с места вызова СМП от числа пациентов с ЦВБ (в%) 0,05 0,09 0,03 0,03
2.2. Доля профильных госпитализаций пациентов с ОНМК, доставленных автомобилями СМП в РСЦ и ПСО с места вызова СМП (в %) 52,1 69,1 65,1 74,9
Вероятно, несвоевременность обращения за скорой и неотложной медицинской помощью является причиной смерти при выполнении мед эвакуации с места вызова СМП. Так, доля пациентов с острым коронарным синдромом и острыми цереброваскулярными болезнями, у которых смерть наступила в транспортном средстве при выполнении медицинской эвакуации
с места вызова скорой медицинской помощи в 2022 году составила 0,5% и 0,03% соответственно (табл.6.6.).
Следует отметить, что проведение дистанционной экстренной консультативной медицинской пациентам с БСК специалистами ОКМП позволило сократить доли пациентов с ОКС и ЦВБ, у которых смертность наступила в транспортном средстве при выполнении медицинской эвакуации с места вызова СМП (ОКС - с 0,7% в 2019 г. до 0,5% в 2022 г. и ЦВБ - с 0,05% в 2019 г. до 0,03% в2022 г. (табл. 6.6.)
Летальный исход зарегистрирован у 8,2% (в 2022 г.) пациентов, поступивших в региональные сосудистые центры и у 6,9% (в 2022 г.) пациентов, поступивших в первичные сосудистые отделения медицинских организаций Вологодской области.
За исследуемый период летальность среди пациентов, госпитализированных в РСЦ, достигла доковидного уровня, среди госпитализированных в ПСО - уменьшилась с 11,0 до 6,9% (рис.6.10.).
14 12 10
8 6 4 2 0
Рисунок 6.10 - Летальность пациентов в региональных сосудистых центрах и
первичных сосудистых отделениях Вологодской области за 2019 - 2022 гг. (в %)
Причем до одной трети пациентов, умерших в РСЦ, приходится на умерших в первые 24 часа после поступления (2019 г. - 33,5%; 2020 г. -
11,0 12,3 11,0
т 8,2 --- 8,2 9,5 -• 8,2
6,9
2019 г. 2020 г. 2021 г. 2022 г.
• Региональный сосудистый центр * первичное сосудистое отделение
32,5%; 2021 г. - 31,9%; 2022 г. - 31,6%), в первичных сосудистых отделениях - от 24,4% в 2021 г. до 64,8% 2022 г. (в 2019 г - 25,9%; 2020 г. - 36,3%).
На рисунке 6.11. представлены региональный сосудистый (РСЦ) центр и первичные сосудистые отделения (ПСО), которые развернуты при центральных районных больницах Вологодской области.
В Вологодской области всего развернуто шесть первичных сосудистых отделений, которые взаимодействуют с региональными сосудистыми центрами и, при необходимости (нередко с задержкой), госпитализируют пациентов в медицинскую организацию III уровня оказания медицинской помощи.
,Г . Л
Вытегсшский ПСО
'<Ввшкинскнк^ Вожеголский
J
« I
Вёликоу*. Устюгсхйй
бабаевшк
■ " " г -;—■—"Г--I , U,«M'fW V""" )
5. f v^rr*' / / к
^тфш / { гогеЖр-Л \ .„¿г-Кичн^го-
А I Шлк^н^-У //V /7 ш
/ v -yr-уОж (llMjif /.'___ V-^ бшткш 1 у
tfmcejt&tfti \ V'j
Рисунок 6.11 - Региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения Вологодской области
В таких городах, как Вологда и Череповец, развернуты как первичные сосудистые отделения, так и региональные сосудистые центры. Зоны ответственности каждого подразделения представлены на рисунке 6.12.
Рисунок 6.12 - Зоны ответственности медицинских организаций по оказанию медицинской помощи пациентов с острым коронарным синдромом в экстренной форме в Вологодской области
Для оказания первичной медико-санитарной помощи населению на территории Вологодской области развернуто 514 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), из них 81 опорных ФАПов и 11 передвижных. До 212 ФАПов развернуто в административных районах области с плотностью проживания населения от 6 до 10 и более человек на 1 км2. Это, в большей части, касается Северо-Восточной и Юго-Западной части Вологодской области (рис. 6.13).
Рисунок 6.13 - Места расположения фельдшерско-акушерских пунктов на территории Вологодской области
Для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи населению Вологодской области развернуто до 21 центральных районных больниц, относящихся к первому уровню. По данным ЦРБ, осуществляется госпитализация пациентов, в том числе для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, связанных с проблемами системы кровообращения (чаще всего хроническая ишемическая болезнь сердца и др.), когда отсутствуют показания для направления на другой уровень оказания медицинской
помощи, поскольку в наличии имеется необходимое оборудование и специалисты (рис. 6.14.).
Рисунок 6.14 - Центральные районные больницы как первый уровень оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения
Следует отметить, что к основным задачам центральных районных больниц относится:
- оказание первичной медико-санитарной врачебной помощи населению района;
- обеспечение оказания скорой и неотложной помощи на территории района вне медицинской организации;
- проведение медицинской эвакуации в медицинские организации II уровня;
- организационно-методическое руководство, контроль над деятельностью всех медицинских организаций района;
- анализ, планирование и предоставление информации в ДЗ области основных аспектов первичной медико-санитарной помощи;
- внесение предложений по оптимизации медицинской помощи в медицинские организации вышестоящего уровня;
- медицинская сортировка пациентов (принятие решений по дальнейшей госпитализации на уровне приемного отделения);
- проведение тромболизиса при остром инфаркте миокарда во время транспортировки на вышестоящий уровень.
В Вологодской области функционируют шесть межрайонных центров, относящихся ко второму уровню оказания первичной специализированной медицинской помощи. Из них четыре ЦРБ и две городские больницы, которые, в большей части, развернуты в Южной и Юго-Восточной части региона (рис. 6.15.).
*
В-Устюг
Рисунок 6.15 - II уровень оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения - межрайонные и городские больницы
К основным задачам межрайонных центральных районных больниц относится:
- обеспечение населения первичной медико-санитарной помощью;
- обеспечение населения первичной специализированной медицинской помощью в пределах компетенции медицинской организации II уровня;
- принятие решения по переводу пациентов в медицинские организации III уровня по согласованию с соответствующими специалистами областных больниц;
- эвакуация пациентов санитарным транспортом в медицинские организации III уровня;
- отправка заявки в отделение экстренной консультативной медицинской помощи (ЭКМП) на транспортировку пациентов и согласование деталей эвакуации;
- внесение предложений по оптимизации медицинской помощи в медицинские организации вышестоящего уровня;
- лечебная помощь для отдельных категорий пациентов, перевод в областные медицинские организации.
Для оказания сложной специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с проблемами системы кровообращения в Вологодской области имеются медицинские организации третьего уровня, которые территориально развернуты в городах Вологда и Череповец (рис. 6.16).
Череповец Вологда
Рисунок 6.16. - Третий уровень оказания медицинской помощи в медицинских организациях областного значения - региональные сосудистые центры для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения
Для определения потенциала реализации предлагаемой модели эвакуации пациентов в системе оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в экстренной форме, нами проведен комплексный SWOT - анализ системы оказания медицинской помощи пациентам с БСК в экстренной форме. Цель применения SWOT - анализа заключалась в совместном изучение действия сильных (Strengths) и слабых (Weaknesses) сторон, возможностей (Opportunities) и угроз (Threats) системы оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в экстренной форме, которые дают возможность установить обстоятельства практического применения модели эвакуации пациентов в этой системе, что, по мнению D.R. Topor (2019), A. Olyaeemanesh (2019) и
O.C. Майсак (2013), необходимо учитывать при разработке нормативных документов и принятии управленческого решения. Представленный нами комплексный SWOT-анализ включает стандартную первичную матрицу SWOT-анализа; SWOT-анализ взвешенной бальной оценки (ранги), статистический SWOT-анализ, оценку суммарного уровня возможностей, угроз и факторов внутренней среды, и адаптированную матричную модель Мак-Кинси.
На основании ключевых факторов сформирована первичная матрица SWOT-анализа, которая включает сильные и слабые стороны системы оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в экстренной форме, а также возможности и угрозы внешней среды, влияющие на практическое использование модели (таблица 6.7).
Сильные стороны: такие факторы, как «Наличие высококвалифицированного персонала ОЭКМП», «Хорошая оснащенность транспорта необходимым медицинским обородуванием», «Устойчивое бюджетное фиансирование ОЭКМП» и «Медицинская помощь в рамках ОМС» нами были определены, как наиболее ценные качества внутренней среды в системе оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в экстренной форме в Вологодской области (таблица 6.7).
Таблица 6.7
Первичная матрица SWOT-анализа системы оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в экстренной форме
Сильные стороны (Strengths) Слабые стороны (Weaknesses)
S-1 Наличие высококвалифицированного персонала ОЭКМП W-1 Недостаточность оборотных средств для функционирования санитарного транспорта ЦРБ для эвакуации пациентов
S-2 Хорошая оснащенность транспорта необходимым медоборудованием W-2 Отсутствие в ЦРБ и МРЦ автомобилей класса «С»
S-3 Устойчивое бюджетное фиансирование ОЭКМП W-3 Переоценка роли эваккуации с помощью авиатранспорта
S-4 Медицинская помощь в рамках ОМС W-4 Нестабильность штатных должностей врачебного персонала
S-5 Хорошая оснащенность ЦРБ автомобилями класса «В» W-5 Недостаточный уровень квалификации персонала ЦРБ
Возможности (Opportunities) Угрозы (Threats)
O-1 Снижение летальности на этапе госпитализации T-1 Низкая доступность медицинской помощи для населения, поживающего в административных районах, удаленных от МО III уровня
O-2 Рациональное использование материальных и кадровых ресурсов T-2 Сокращение объемов финансирования по ОМС
O-3 Своевременное оказание медицинской помощи в пределах «золотого часа» T-3 Сокращение объемов оказания медицинской помощи
O-4 Снижение количества осложнений при своевременном оказании ВМП T-4 Сокращение бюджетного финансирования
O-5 Снижение случаев инвалидности и стоимости лечения Т-5 Нестабильная экономическая составляющая
Слабые стороны: «Недостаточность оборотных средств для функционирования санитарного транспорта ЦРБ для эвакуации пациентов» является одним из основных препятствий для своевременной доставки
пациентов в медицинские организации II и III уровни МО для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с БСК. Этот факт обусловлен также «отсутствием в ЦРБ и МРЦ автомобилей класса «С» и «переоценкой роли эваккуации с помощью авиатранспорта».
Возможности: к данной группе факторов отнесены «Снижение летальности на этапе госпитализации», «Рациональное использование материальных и кадровых ресурсов» «Своевременное оказание медицинской помощи в пределах «золотого часа», «Снижение количества осложнений при своевременном оказании ВМП» и «Снижение случаев инвалидности стоимости лечения».
Угрозы: «Сокращение бюджетного финансирования» и «Сокращение объемов финансирования по ОМС», а также «Сокращение объемов оказания медицинской помощи» представляют собой серьезное препятствие для в организации оказания медицинской помощи пациентам с БСК, проживающим в удаленных от медицинских организаций III уровня и труднодоступных административных районах. Другими угрозами также являются: «Нестабильная экономическая составляющая» и «Низкая доступность медицинской помощи для населения, поживающего в административных районах, удаленных от МО III уровня».
Путем экспертной оценки, с участием заведующих профильных отделений, установлены значимость факторов и их важность по 5-балльной оценочной шкале. Факторы системы медицинской помощи пациентам в экстренной форме при болезнях системы кровообращения расположены в матрице взвешенной бальной оценки (табл. 6.8, рис. 6.17).
Таблица 6.8
Статистическая оценка сильных, слабых сторон, возможностей и угроз (ранги)
Возможности Угрозы
Оценка, ср. балл (значимость фактора 1-5 баллов) Сила влияния, ср. балл (1-5 баллов) Взвешенная бальная оценка Вес Оценка, ср. балл (значимость фактора 1 -5 баллов) Сила влияния, ср. балл (1-5 баллов) Взвешенная бальная оценка Вес
O-1 5,0 5,0 25,0 0,22 5,0 5,0 25,0 0,27
O-2 4,99 4,80 23,95 0,22 4,69 4,35 20,4 0,22
O-3 5,0 4,19 20,95 0,19 3,84 4,12 12,82 0,14
O-4 4,17 5,0 20,85 0,19 2,93 4,0 11,72 0,12
O-5 5,0 4,12 20,6 0,18 Ъ5 4,77 5,0 23,85 0,25
Сильные стороны Слабые стороны
Оценка, ср. балл (значимость фактора 1 -5 баллов) Сила влияния, ср. балл (1-5 баллов) Взвешенная бальная оценка Вес Оценка, ср. балл (значимость фактора 1 -5 баллов) Сила влияния, ср. балл (1-5 баллов) Взвешенная бальная оценка Вес
S-1 5,0 5,0 25,0 0,23 W-1 4,99 5,0 24,95 0,22
S-2 5,0 4,94 24,7 0,23 W-2 5,0 4,88 24,4 0,22
S-3 4,91 4,76 23,37 0,22 W-3 4,66 5,0 23,3 0,21
S-4 4,77 4,49 21,42 0,20 W-4 3,99 4,18 16,68 0,15
S-5 2,80 4,46 12,49 0,12 W-5 3,86 3,49 13,47 0,2
Возможности Угрозы Сильные стороны Слабые стороны
4 3
Рисунок 6.17 - Оценка сильных, слабых сторон, возможностей и угроз по весовому значению факторов.
Анализ взвешенной бальной оценки слабых сторон: факторы «Недостаточность оборотных средств для функционирования санитарного транспорта ЦРБ для эвакуации пациентов», «Отсутствие в ЦРБ и МРЦ автомобилей класса «С» и «Переоценка роли эваккуации с помощью авиатранспорта» имеют наибольший вес (соответственно, 0,22; 0,22 и 0,21) в сравнении с двумя другими - «Недостаточный уровень квалификации персонала ЦРБ» и «Нестабильность штатных должностей врачебного персонала», вес которых составил 0,2 и 0,15 соответственно.
Анализ взвешенной бальной оценки угроз: в данной группе факторов «Нестабильная экономическая составляющая» (вес фактора 0,25) была оценена выше, чем «Сокращение бюджетного финансирования и объемов финансирования по ОМС» (вес факторов, соответственно, 0,22 т 0,12) и «Сокращение объемов оказания медицинской помощи» (вес фактора 0,14), а поскольку эти факторы получили относительно низкие значения веса,
ведущим фактором стал фактор «Низкой доступности медицинской помощи для населения, поживающего в административных районах, удаленных от МО III уровня», вес которого составил 0,27.
Анализ взвешенной бальной оценки сильных сторон: факторы «Наличие высококвалифицированного персонала ОЭКМП» (вес 0,23), «Хорошая оснащенность транспорта необходимым медобородуванием» (вес 0,23), «Устойчивое бюджетное фиансирование ОЭКМП» (вес 0,22) и «Медицинская помощь в рамках ОМС» (вес 0,20) имели достаточно близкий по значениям вес и получили оценку выше, чем и и «Хорошая оснащенность ЦРБ автомобилями класса «В» (вес 0,12).
Анализ взвешенной бальной оценки возможностей: значимость фактора и сила его влияния оценены экспертами примерно одинаково, разброс баллов в оценках нивелируется соотношением значимости/влияния. Ведущими факторами по результатам статистической оценки являются «Снижение летальности на этапе госпитализации» (вес 0,22) и «Рациональное использование материальных и кадровых ресурсов» (вес 0,22). «Своевременное оказание медицинской помощи в пределах «золотого часа»» (вес 0,19), «Снижение количества осложнений при своевременном оказании ВМП» (вес 0,19) и «Снижение случаев инвалидности стоимости лечения» (вес 0,18) достаточно близки к ним по значению веса.
Таблица статистической оценки показателей SWOT-анализа дает возможность определить потенциал реализации модели в системе оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в экстренной форме (табл. 6.9).
Таблица 6.9 - Статистическая оценка показателей SWOT - анализа
Сильные стороны Ранг Возможности Угрозы Потенциал (Р)
O-1 О-2 О-3 О-4 О-5 Т-1 Т-2 Т-3 Т-4 Т-5
S-1 0,120 0,118 0,111 0,111 0,110 0,120 0,109 0,091 0,088 0,118 0,45
S-2 0,119 0,117 0,110 0,109 0,109 0,119 0,109 0,090 0,088 0,117 0,44
S-3 0,117 0,114 0,102 0,107 0,106 0,117 0,105 0,087 0,085 0,114 0,43
S-4 0,112 0,109 0,102 0,102 0,101 0,112 0,101 0,082 0,079 0,109 0,43
S-5 0,090 0,088 0,081 0,080 0,080 0,090 0,079 0,061 0,058 0,09 0,48
Слабые стороны
W-1 0,120 0,118 0,119 0,118 0,110 0,120 0,109 0,091 0,088 0,117 0,53
W-2 0,119 0,117 0,109 0,109 0,108 0,119 0,108 0,089 0,087 0,116 0,45
W-3 0,116 0,114 0,107 0,106 0,106 0,116 0,105 0,087 0,084 0,114 0,46
W-4 0,101 0,010 0,090 0,091 0,089 0,101 0,089 0,062 0,068 0,110 0,32
W-5 0,093 0,090 0,082 0,083 0,082 0,093 0,082 0,063 0,061 0,089 0,36
Реализация (R) 0,44 0,42 0,44 0,42 0,45 0,40 0,40 0,39 0,42 0,30
Самый высокий потенциал реализации отмечаются у слабой стороны системы - «Недостаточность оборотных средств для функционирования санитарного транспорта ЦРБ для эвакуации пациентов» в сочетании с угрозой внешней среды, определенной, как «Низкая доступность медицинской помощи для населения, поживающего в административных районах, удаленных от МО III уровня» (0,53-53%) и уроза нестабильности экономической составляющей, риск реализации которой не уменьшает действие сильной стороны, представленную фактором «Хорошая оснащенность ЦРБ автомобилями класса «В» (0,48-48%). Третьм, по значимости для реализации модели, является сочетание факторов слабой стороны «Переоценка роли эваккуации с помощью авиатранспорта» и угрозы «Сокращение объемов оказания медицинской помощи», потенциал реализации которой составил 0,46 (-46%).
Потенциал результативности модели организации медицинской помощи в экстренной форме пациентам с болезнями системы кровообращения, проживающим в труднодоступных и удаленных административных районах Вологодской области, подтверждается соотношением суммарных уровней возможностей, угроз и факторов внутренней среды (табл. 6.10).
Таблица 6.10
Суммарный уровень возможностей, угроз и факторов внутренней среды
Показатели Уровень
Отрицательные факторы Положительные факторы
Возможности O (Ж) 2,17
Сильные стороны S (ЕР) 2,23
Слабые стороны W (ХР) 1,91
Угрозы Т (ЕЯ) 1,94
Итого 3,85 4,40
Уровень реализации возможностей системы оказания медицинской помощи пациентам с БСК в экстренной форме в сумме с положительными факторами внутренней среды (4,40), превышает влияние на систему угроз и отрицательных факторов внутренней среды (3,85) при реализации модели организации медицинской помощи в экстренной форме пациентам с болезнями системы кровообращения, проживающим в труднодоступных и удаленных административных районах Вологодской области (рис.6.18).
Реализация возможностей и положительных факторов внутренней среды на потенциал реализации модели
Уровень влияния угроз и отрицательных факторов внутренней среды на потенциал реализации модели Высокий (3,4-5 балла) Низкий (0-1,6 балла) Средний (1,7-3,3 баллов) Высокий (3,4-5 балла)
Высокий потенциал Высокий потенциал Реализация. возможностей и сильных сторон модели (3,85; 4,40)
Средний (1,7-3,3 баллов) Низкий потенциал Высокий потенциал
Низкий (0-1,6 балла) Низкий потенциал Низкий потенциал
Рисунок 6.18 - Адаптированная многомерная матрица Мак-Кинси для определения долгосрочного потенциала модели эвакуации пациентов в системе оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в экстренной форме
Для определения долгосрочного потенциала реализации модели эвакуации пациентов в системе оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в экстренной форме, мы использовали многомерную матрицу Мак-Кинси, адаптированную к цели и задачам проводимого исследования, с включением в нее диапазона балльной оценки
и рассчитанного суммарного уровня возможностей, угроз и факторов внутренней среды (рис.6.18).
Как видно из рисунка 6.18, долгосрочный потенциал модели эвакуации пациентов, при реализации возможностей и сильных сторон, под воздействием угроз и факторов внутренней среды в системе оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в экстренной форме, имеет высокий уровень.
Таким образом, проведенный комплексный SWOT-анализ позволил получить информацию о действии ведущих факторов внешней и внутренней среды, оценить потенциалы реализации и результативности, а также долгосрочный потенциал, при имеющихся возможностях и сильных сторон, под воздействием угроз и факторов внутренней среды, для модели организации медицинской помощи в экстренной форме пациентам с болезнями системы кровообращения, проживающим в труднодоступных и удаленных административных районах Вологодской области.
Резюме
Трехуровневая система оказания медицинской помощи, реализуемая в настоящее время и пришедшая на смену прежней, концентрирующей пациентов в ЦРБ, имеет недостаток, заключающийся в несовершенстве системы управления по маршрутизации пациентов с БСК и отсутствии четкого алгоритма эвакуации, что нивелирует основную ценность - время доставки в МО, где используются современные технологии сохранения жизни. Приоритетными в оказании специализированной, в том числе ВМП пациентам с БСК, проживающим в труднодоступных и удаленных районах от МО Ш-го уровня являются РСЦ Ш-го уровня. Однако недостаточно четко сформулированы показания для выбора способа эвакуации пациентов, в связи с чем необоснованно остаются в медицинских организациях I и II уровней, что влияет на уровень смертности и утраты трудоспособности.
За последние четыре года (2019 - 2022 гг.) число пациентов, поступивших в РСЦ, выросло в 3,9 раза, в ПСО медицинских организаций
Вологодской области - уменьшилось в 1,8 раза. Результаты исследования за период с 2019 по 2022гг. показывают, что от 8,8% (в 2022 г.) до 10,2% (в 2019 г.) пациентов с ОИМ и повторным ИМ нуждаются в проведении тромболизиса при оказании СМП вне МО при отсутствии противопоказаний к его проведению.
Несвоевременность обращения за ЭКМП является причиной смерти при выполнении медицинской эвакуации с места вызова СМП: до одной трети случаев летальности в РСЦ приходится на первые 24 часа с момента поступления (2019 г. - 33,5%; 2020 г. - 32,5%; 2021 г. - 31,9%; 2022 г. -31,6%), в ПСО - от 24,4% в 2021 г. до 64,8% 2022 г. (в 2019 г - 25,9%; 2020 г. - 36,3%). Оказание ЭКМП в дистанционном формате позволило уменьшить смертность пациентов в процессе госпитализации, в том числе с ОКС - с 0,7 в 2019 г. до 0,5 в 2022 г. и ЦВБ - с 0,05 в 2019 г. до 0,03 в 2022 г.
Проведенный комплексный SWOT-анализ системы оказания ЭКМП пациентам с БСК позволил получить информацию о действии ведущих факторов внешней и внутренней среды, оценить потенциалы реализации и результативности, а также долгосрочный потенциал, при имеющихся возможностях и сильных сторон, под воздействием угроз и факторов внутренней среды, для модели организации медицинской помощи в экстренной форме пациентам с болезнями системы кровообращения, проживающим в труднодоступных и удаленных административных районах Вологодской области.
ГЛАВА VII
ОЦЕНКА РЕАЛИЗАЦИИ СОВРЕМЕННОЙ МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЭКСТРЕННОЙ
ФОРМЕ
7.1. Результаты реализации современной организационной модели оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в экстренной форме
Проведен анализ заболеваемости и смертности, связанной с острыми сосудистыми проблемами среди всего населения Вологодской области за период с 2019 - 2022 гг. Следует отметить, что реализация современной модели оказания консультативной медицинской помощи в экстренной форме пациентам с болезнями системы кровообращения совпала с распространением пандемии Covid-19, которая могла отразиться на их показателях.
Для большей наглядности нами рассматривался острый коронарный синдром, который включает в себя нестабильную стенокардию (МКБ - П0), острый инфаркт миокарда (МКБ - Ш), повторный инфаркт миокарда (МКБ -П2), другие формы острых ишемических болезней (МКБ - П4).
Данные рисунка 7.1. показывают, что число выбывших из стационара пациентов с острым коронарным синдромом за период с 2019 г. по 2022 г. уменьшилось на 19,7% (с 4245 до 3407), в период пандемии Covid-19 - на 0,6% (с 3023 в 2020 г. до 3006 в 2021 г.), в то время как в 2022 году относительно 2021 г. - выросло на 13,3% (с 3006 до 3407) (рис.7.1.).
Число выбывших из стационара пациентов с инфарктом миокарда (ОИМ + повторным ИМ), за последние четыре года - уменьшилось на 6,1% (с
2075 в 2019 г. до 1948 в 2022 г.), в то время как в период пандемии Covid-19 -выросло на 4,6% (с 1641 в 2020 г. до 1716 в 2021 г.), в 2022 году относительно предыдущего года - выросло еще на 13,5% (с 1716 в 2021 г. до 1948 в 2022 г.) В целом от минимального значения в 2020 г. (1641) число выбывших из стационара пациентов с инфарктом миокарда к 2022 году выросло на 18,7%, что могло быть связано с постковидными осложнениями (рис. 7.1.).
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500
о
Рисунок 7.1 - Общее число выбывших (выписанных + умерших взрослых пациентов (18 лет и старше) с острым коронарным синдромом и острым+ повторным инфарктом миокарда в Вологодской области, 2019 - 2022гг.
Вместе с тем за исследуемый период (2019 -2022 гг.) число выбывших из стационара пациентов с инсультом уменьшилось на 7,4%, а в 2022 г. относительно предыдущего года выросло на 0,3% (рис.7.2.).
В период пандемии Covid-19 (2019-2021 гг.) общее число выбывших из стационара пациентов с инсультом уменьшилось на 7,6% (с 4202 в 2019 г. до 3882 в 2021 г.), однако в 2022 г. относительно предыдущего года их число увеличилось на 0,3%. При этом больничная летальность пациентов с
инсультом за исследуемый период уменьшилась с 22,5% в 2019 г. до 22,4% в 2022 г., относительно предыдущего года - с 22,% в 2021 г. до 22,4% в 2022 г. (рис. 7.2).
Рисунок 7.2 - Общее число выбывших (выписанных+ умерших) взрослых (18 лет и старше) с инсультом и больничная летальность от острого нарушения мозгового кровообращения в Вологодской области, 2019-2022 г. (в абсолютных цифрах)
Следует отметить, что больничная летальность пациентов с инсультом в условиях реализации современной модели оказания экстренной медицинской помощи в Вологодской области снизилась. Снижение показателя больничной летальности среди пациентов с инсультом позволило уменьшить плановое значение целевого показателя (ЦП - 22,8%) по больничной летальности в области на 2022 год (22,45%) (рис. 7.2.).
За 2019- 2022 гг. отмечается рост коэффициента смертности населения от болезней системы кровообращения в Вологодской области на 9,2% (с 708,7 в 2019 г. до 773,9 на 100 000 населения в 2022 г.). За первые три года исследуемого периода (2019 - 2021 гг.) данный показатель ежегодно увеличивался. Так, в 2020 г., относительно 2019 г. вырос на 14,1%, в 2021 г. относительно 2020 г. - на 6,4%.
В период пандемии Covid-19 коэффициент смертности от БСК вырос на 21,5% (с 708,7 в 2019 г. до 860,8 на 100 000 нас. в 2021г.), а в 2022 г. после
спада заболеваемости Covid-19 относительно 2021 г. коэффициент смертности от БСК уменьшился на 10,1% (с 860,8 в 2021 г. до 773,9 в 2022 г.). Однако, несмотря на снижение коэффициента смертности, в 2022 году целевой показатель (714,7 на 100 000 населения) по смертности населения от болезней системы кровообращения не достигнут (773,9 на 100 000 населения) (рис. 7.3.).
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 о
860.8
коэффициент смертности от БСК
■ 2019 г 1 2020т И2021 г. 2022г.
Рисунок 7.3 - Коэффициент смертности всего населения от болезней системы кровообращения в Вологодской области, 2019 - 2022 гг. (на 100 000 всего населения)
За первые три года исследуемого периода (с 2019 по 2021 гг.) коэффициент смертности населения от ишемической болезни сердца ежегодно увеличивался (в 2020г. - на 5,3%; 2021 г. - на 11,5%). В целом за исследуемый период (2019-2022 гг.) коэффициент смертности населения от ишемической болезни сердца в Вологодской области вырос на 5,3% (с 374,6 в 2019 г. до 394,4 на 100 000 населения в 2022 г.), в 2022 году относительно предыдущего года снизился на 10,3% (с 439,9 в 2021 г. до 394,4 на 100 000 населения в 2022 г.). Однако, несмотря на снижение коэффициента
смертности в 2022 г., целевой показатель (337,8 на 100 000 населения) в данном году не достигнут (394,4 на 100 000 населения) (рис. 7.4).
коэффициент смертности от ИБС ■ 2019т ■ 2020 г " 2021 т 2022т
Рисунок 7.4 - Коэффициент смертности всего населения от ишемических болезней сердца в Вологодской области, 2019 -2022 гг. (на 100 000 всего населения)
Следует отметить, что коэффициент смертности населения от цереброваскулярных болезней за первые два года исследуемого периода вырос на 30,8% (с 220,1 в 2019 до 287,9 в 2020 г.), после чего следовало ежегодное снижение (в 2021 г. - на 4,1%, в 2022 г. - 15,6%) (рис. 7.5.).
Несмотря на ежегодное снижение коэффициента смертности от цереброваскулярных болезней за последние два года, в целом за исследуемой период (2019-2022 гг.) он вырос на 6,0% (220,1 в 2019 г. до 233,2 в 2022 г.), на что повлияла высокая смертность среди пациентов в период пандемии Covid-19 в 2020 году. Так в период пандемии Covid-19 коэффициент смертности от цереброваскулярных болезней вырос на 25,5% (220,1 в 2019 г. до 276,2 в 2021 г.), после чего в 2022 году относительно 2021 г. уменьшился на 15,6% (с 276,2 в 2021 г. до 233,2 в 2022 г.) (рис. 7.5.).
439.9
Коэффициент смертности от цер е бр ов а окулярных болезней ■ 2019г. ■ 2020 г И2021 г. 2022г.
Рисунок 7.5 - Коэффициент смертности населения от цереброваскулярных болезней в Вологодской области, 2019 - 2022 гг. (на 100 000 всего населения)
Несмотря на снижение коэффициента смертности от цереброваскулярных болезней в 2022 г. относительно предыдущего года (на 15,6%) целевой показатель (221,8) смертности в 2022 году не достигнут (рис. 7.5.).
Анализ коэффициентов смертности населения от инфаркта миокарда в Вологодской области за период с 2019 по 2022 гг. выявил нестабильность показателей: за снижением наблюдался рост и последующее снижение. Так, за первые два года анализируемого периода коэффициент смертности населения от инфаркта миокарда снизился на 1,4%, а в 2021 году вновь во столько же раз вырос (1,4%) (рис.7.6.).
В период пандемии Covid-19 коэффициент смертности от инфаркта миокарда в Вологодской области не превышал 50,6 на 100 000 всего населения, в 2022 году уменьшился на 3,6% (с 50,6 в 2021 г. до 48,8 в 2022 г.).
В целом за исследуемый период (2019- 2022гг.) коэффициент смертности также уменьшился на 3,6%. Это позволило приблизиться к
значению целевого показателя по коэффициенту смертности населения от инфаркта миокарда в Вологодской области в 2022 году (ЦП- 46,1) (рис. 7.6).
51
50.6 50.6
Коэффициент смертности от инфаркта миокарда (ОИМ+повторный ИМ) ■ 2019г. 1 2020т 1 2021 т 2022т
Рисунок 7.6 - Коэффициент смертности населения от инфаркта миокарда в Вологодской области, 2019- 2022 гг. (на 100 000 всего населения)
Коэффициент смертности населения от инсульта в Вологодской области за первые два года исследуемого периода вырос на 8,5% (с 97,5 в 2019 г. до 105,8 в 2020 г.), после чего следовало ежегодное снижение показателя (в 2021 г. - на 9,5%; в 2022 г. - на 5,5%) до 90,5 на 100 000 всего населения в 2022 году. Следует отметить, что в Вологодской области коэффициент смертности населения от инсульта за весь исследуемый период (2019 - 2022 гг.) уменьшился на 7,2% (с 97,5 в 2019 г. до 90,5 на 100 000 всего населения в 2022 г.) (рис.7.7.).
В первый год пандемии Соу1ё-19 коэффициент смертности от инсульта среди населения Вологодской области вырос на 8,5% (с 97,5 в 2019 г. до 105,8 на 100 00 населения), к 2022 г. уменьшился на 14,5% (с 105,8 в 2020 г. до 90,5 в 2022 г.), что позволило достигнуть значения целевого показателя в 2022 году (98,9 на 100 000 всего населения) (рис. 7.7).
Рисунок 7.7 - Коэффициент смертности всего населения от инсульта в Вологодской области, 2019 - 2022 гг. (на 100 000 всего населения)
Таким образом, в Вологодской области за период с 2019 по 2022 гг. уменьшилось число пациентов с острым коронарным синдромом (на 19,7%), с ОИМ (на 6,1%), число заболевших инсультом уменьшилось на 7,4% при снижении больничной летальности пациентов на 0,2%, инфаркта миокарда -на 7,7%, инсультов - на 7,2%. При этом коэффициент смертности населения от болезней системы кровообращения вырос на 9,2%, цереброваскулярных болезней - на 6,0%, ИБС - на 5,3%.
Реализация современной модели оказания медицинской помощи в экстренной форме населению в Вологодской области совпала с распространением пандемии Covid-19, что отразилось на динамике показателей заболеваемости БСК и смертности от них. Так, за период с 2019 по 2021 гг. коэффициент смертности от БСК вырос на 21,5% (с 708,7 в 2019 до 860,8 на 100 000 всего нас. в 2021 г.), от ИБС - в 1,2 раза (с 374,6 в 2019 г. до 439,9 в 2021 г.), от ЦВБ - на 25,5% (с 220,1 в 2019 г. до 276,2 в 2021 г.), число выбывших из стационара пациентов с ОКС уменьшилось в 1,4 раза (с 4245 в 2019 г. до 3006 в 2021 г.), общее число выбывших из стационара
пациентов с инсультом уменьшилось на 7,6% (с 4202 в 2019 г. до 3882 в 2021 г.). При этом выросла больничная летальность пациентов с инсультом с 22,5% в 2019 до 25,1%, смертность от ИМ была на уровне 50,6 на 100 000 всего населения. В первый год пандемии Covid-19 коэффициент смертности от инсульта среди населения Вологодской области вырос на 8,5% (с 97,5 в 2019 в 2019 г. до 105,8 на 100 00 населения).
В 2022 г. относительно 2021 г. произошло снижение смертности от БСК - на 10,1%, от ИБС - на 10,3%, ЦВБ - на 15,6%, ИМ - на 3,6%, число выбывших из стационара пациентов с ОКС - выросло на 13,3% (с 3006 до 3407), число выбывших из стационара пациентов ИМ (ОИМ + повторным ИМ) - выросло на 13,5% (с 1716 в 2021 г. до 1948 в 2022 г.), коэффициент смертности от ЦВБ уменьшился на 15,6% (с 276,2 в 2021 г. до 233,2 в 2022 г., общее число выбывших из стационара пациентов с инсультом с 25,1% в 2021 г. до 22,4% в 2022 г., показатель смертности от ИМ уменьшился на 3,6%, коэффициент смертности от инсульта уменьшился на 5,5% (с 95,8 в 2021 г. до 90,5 в 2022 г.), что позволило достигнуть значения целевого показателя в 2022 году (98,9).
Таким образом, в связи пандемией Соу1ё-19 не удалось достигнуть значений целевых показателей национального проекта «Здравоохранение»: смертность населения от болезней системы кровообращения (773,9 против
714.7 на 100 000 населения), ишемических болезней сердца (394,4 против
337.8 на 100 000 населения), инфаркта миокарда (острый + повторный) (48,8 против 46,1 на 100 000 населения) и цереброваскулярных болезней (233,2 против 221,8 на 100 000 населения).
Были достигнуты значения целевых показателей национального проекта «Здравоохранение» по смертности населения от острого нарушения мозгового кровообращения (90,5 на 100 000 населения против 98,9 на 100 000 населения) и больничной летальности от острого нарушения мозгового кровообращения (22,4% против 22,8%).
7.2. Оценка экономических затрат на оказание медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями системы
кровообращения
Большую ценность в организации оказания пациентам медицинской помощи в экстренной форме представляют сроки ее оказания, влияющие на показатели выживаемости и риски возникновения осложнений. Несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к стойкой утрате трудоспособности, развивающейся после перенесенного инфаркта или инсульта на I - II уровнях оказания медицинской помощи.
Причиной инвалидизации пациента может явиться и несвоевременная его эвакуация на требуемый уровень оказания специализированной медицинской помощи (III уровень), где имеется возможность проведения необходимой высокотехнологичной помощи - единственного эффективного метода, позволяющего избежать гибели ишемизированной ткани -стентирования коронарных артерий.
В условиях имеющихся альтернатив к оказанию медицинской помощи пациентам в экстренной форме необходимо проводить клинико -экономическую оценку, позволяющую выбрать наиболее эффективный с медицинской, социальной и экономической точек зрения организационный подход.
Для системы здравоохранения наиболее ресурсозатратной является медицинская помощь, обусловленная возникновением осложнений состояния пациента, связанных с несвоевременным или некачественным ее оказанием. Как было доказано в предыдущих главах, своевременное оказание медицинской помощи при ОИМ чаще позволяет сохранить жизнь пациента только в медицинских организациях III-го уровня, поскольку в учреждениях I-го и II-го уровней отсутствуют соответствующая ресурсная база для ее оказания.
Ресурсозатратность осложненного состояния выражается, как правило, в повторных госпитализациях, в необходимости оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, включая использование дорогостоящей санитарной авиации, в увеличении продолжительности нахождения в отделениях реанимации и интенсивной терапии, часто заканчивающейся нетрудоспособностью или неблагоприятным исходом для пациента.
По данным проведенного исследования, средний возраст пациента с ОИМ - мужчины 61 год, женщины 59 лет.
В 80% исследованных случаев госпитализация пациентов с ОИМ сопровождалась вызовом скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, в том числе с проведением тромболизиса.
В условиях стационара пациенту с острым инфарктом миокарда проводилось комплексное лечение, включая медицинскую реабилитацию, направленную на улучшение общего состояния пациента.
В соответствии с клиническими рекомендациями, пациентам, перенесшим острое сосудистое заболевание, для снижения риска повторения инфаркта и его профилактики, рекомендуется наблюдение и лечение не менее двух раз в год в медицинских организациях первого и второго уровня.
В учреждениях третьего уровня оказания медицинской помощи, помимо стандартной госпитализации с проведением тромболизиса и консервативного лечения, оказывается лечение методами высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
Следует отметить, что в соответствии с приказом Минздрава России от 29.09.2022 №639н «Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу
сердечно-сосудистых заболеваний», в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства» и со статьей №44 ФЗ 323 -ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (С изм. и доп. вступ. в силу 01.09.2023), пациентам, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), в связи с высокой долей осложнений при неправильной маршрутизации, назначается ежемесячное льготное обеспечение лекарственными препаратами за счет средств бюджета (социальное обеспечение).
На основании статистической информации и условий, описанных выше, нами произведены расчеты объемов медицинской помощи, которую в среднем получает пациент, поступивший в медицинскую организацию 1-го, 11-го и 111-го уровней с диагнозом ОИМ (приложение 1).
В таблице 7.1. представлен перечень видов и объемов медицинской помощи, который получает пациент с острым инфарктом миокарда, с учетом уровня медицинской организации.
Перечень видов и объемов медицинской помощи, которую получает пациент с ОИМ, поступивший в медицинскую организацию 1-го, 2-го и 3-го уровней
№ Направления прямых Ед. Среднегодовой1 объем медицин-
п/ затрат системы ской помощи, полученной пациен-
п здравоохранения том по уровням медицинских
организаций
I II III
уровень уровень уровень
- ЦРБ межрайонные центры -специализированные центры, МО федерального уровня
1. Вызов скорой медицинской помощи вызов 4 3 1
2. Вызов СМП с проведением тромболизиса вызов 2 2 1
3. Санитарная авиация вызов 1 1 1
4. Профилактическая (плановая) госпитализация случай лечения 2 2 -
5. Проведение метода ВМП по стентированию коронарных артерий случай лечения 1
6. Госпитализация для проведения медицинской кардиореабилитации случай лечения 2 2 1
7. Госпитализация с целью оперативного лечения на скомпроментированном миокарде (АКШ, РЧА и др.) случай лечения 1 1
8. Наблюдение за реанимационным пациентом случай лечения 2 2 1
Количество посещений посещен 12 12 -
9. врача на амбулаторном этапе ие
10 Льготное обеспечение пациента среднег одовой курс 1 1 0
1 Среднегодовое количество единиц медицинской помощи в расчете на 1 пациента с ОИМ определено по данным МИАЦ Вологодской области за 2023 год.
Стоимость стентирования коронарных артерий зависит от количества установленных стентов и варьируется от 145 573,00 до 276 286,00 рублей. В ряде случаев (5%) имеется необходимость проведения тромбэкстракции, которая оценивается в 783 934,00 рублей.
В соответствии с Тарифным соглашением Вологодской области на 2023 г., стоимость медицинской кардиореабилитации в зависимости от уровня варьирует от 35 639,42 до 39 599,35 рублей (приложение 1).
Стоимость профилактических плановых госпитализаций с учетом среднесрочного периода пяти лет не менее десяти госпитализаций общей стоимостью от 351 229,00 до 390 254,50 руб.
Среднегодовые расходы на льготное лекарственное обеспечение одного пациента за счет средств бюджета составляют 27 тыс. руб., на среднесрочную перспективу в течение пяти лет, с учетом наиболее часто применяемых препаратов, составляет 138 тыс. руб.
Основным условием выполнения «золотого» часа авиатранспортом в Вологодской области является разделение ее территории на 6 зон в часовой доступности межрайонного центра и РСЦ. Поскольку эвакуационная составляющая является одним из основных факторов снижения смертности и инвалидизации при своевременной эвакуации пациента на 3-й уровень оказания медицинской помощи. В общие расходы на одного пациента включены транспортные издержки бюджета субъекта в расчете на 1 полетный час, которые за 2023 год составили 251,7 тыс. руб2. Потребность Вологодской области в услугах санитарной авиации составляет 900 полетных часов на каждые 6 вертолетов, в денежном исчислении составляет порядка 1 377,0 млн. руб.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.