Совершенствование хирургических методов лечения хронического тонзиллита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат наук Лазарчик Татьяна Анатольевна

• Лазарчик Татьяна Анатольевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Лазарчик Татьяна Анатольевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хронический тонзиллит: современный взгляд на проблему

1.1.1. Общая характеристика и этиопатогенез хронического тонзиллита------10

1.1.2. Основные методы и пути совершенствования консервативного и

хирургического лечения хронического тонзиллита на современном этапе-------

1.2. Современные методы удаления нёбных миндалин

1.3. Осложнения после проведенной тонзиллэктомии

1.4. Молекулярно-резонансная хирургия и возможности ее применения в медицине

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация работы и клиническая характеристика больных

2.2. Характеристика использованных методов

2.2.1. Оценка длительности операции

2.2.2. Оценка объёма интраоперационной кровопотери

2.2.3. Интраоперационные осложнения

2.2.4. Фарингоскопическое исследование

2.2.5. Обеспечение оперативного вмешательства

2.2.6. Цитологическое исследование

2.2.7. Гистологическое исследование

2.2.8. Оценка болевого синдрома

1

2.2.9. Сроки нормализации температуры тела

2.2.10. Удовлетворённость хирургическим лечением

2.2.11. Частота развития послеоперационных рубцовых стриктур ротоглотки

2.3. Статистический анализ данных

2.5. Характеристика используемой аппаратуры

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Сравнительная оценка эффективности классической и МР-

тонзиллэктомии

3.1.1. Оценка длительности операции

3.1.2. Объём интраоперационной кровопотери

3.1.3. Оценка интраоперационной кровопотери

3.1.4. Оценка частоты кровотечений у оперированных больных

3.1.5. Оценка результатов цитологического исследования

3.1.6. Оценка болевого синдрома

3.1.7. Оценка фарингоскопической картины после операции

3.1.8. Оценка нормализации температуры после операции

3.1.9. Удовлетворённость хирургическим вмешательством

3.2.10.Сравнительная оценка пребывания пациентов в стационаре-------

-----------------------------------------------------------------------------------------81

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГЛАВА 5 ВЫВОДЫ-----------------------------------------------------------------------91

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МКБ-10...........Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МР-аппарат----------молекулярно-резонансный аппарат

МР-метод-----------молекулярно-резонансный метод

НМ...........нёбные миндалины

НПВС...............нестероидные противовоспалительные средства

ОРВИ.............острая респираторная вирусная инфекция

ОТ.............острый тонзиллит

ТАФ I............токсико-аллергическая форма I степени

ТАФ II...........токсико-аллергическая форма II степени

ТЭ............тонзиллэктомия

ХТ------------хронический тонзиллит

ЭКГ------------электрокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование хирургических методов лечения хронического тонзиллита»

ВВЕДЕНИЕ

Лечение ХТ остаётся актуальной проблемой в наши дни, так как поражает преимущественно лиц молодого, а значит, детородного, призывного и наиболее трудоспособного возраста. Кроме того, хроническое воспаление НМ в стадии декомпенсации может привести к длительной потере трудоспособности, а иногда и к инвалидизации. Распространённость заболевания среди детей составляет 12-15%, среди взрослого населения до 10% [2], а по данным различных авторов, ХТ выявляется у 70% часто болеющих детей [5]. Опасность ХТ состоит в развитии осложнений как местного характера: паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, флегмоны шеи, медиастиниты [2]; так и системного: ревматизм, неинфекционный артрит, тонзиллогенный сепсис, приобретённые заболевания сердца и мочевыделительной системы [6,7,10]. Поэтому при

изучении тонзиллярной проблемы скрещиваются интересы многих специалистов: педиатров, ревматологов, кардиологов и врачей других специальностей. По данным литературы насчитывается более 300 заболеваний внутренних органов и кожи, сопряжённых с хроническим очагом инфекции в миндалинах [18].

Поиск и внедрение в клиническую практику новых методов лечения больных ХТ является актуальной задачей, несмотря на то, что этому вопросу посвящено большое количество научных работ. Существующие на сегодняшний день консервативные методы лечения больных ХТ не обеспечивают стойкой ремиссии, что увеличивает опасность возникновения осложнений [9]. Поэтому самым радикальным методом ХТ является двустороння ТЭ. Впервые удалении НМ описал Aulus Cornelius Celsus, живший в I веке до нашей эры [12]. В качестве хирургического гемостаза он применял смесь уксуса и молока, также Celsus писал о трудностях, возникающих из-за отсутствия надлежащей анестезии. В нашей стране до последнего времени ТЭ выполняли под местной анестезией: «... лишь в

раннем детском возрасте и лицам с особо неуравновешенной нервной системой приходится давать общий эфирный наркоз...» [7], что доставляло большой стресс для организма, особенно, если пациент был ребенком. При использовании эндотрахеального наркоза во время удаления НМ происходит полное выключение сознания пациента, и блокирование восприятия боли. Это очень важно, так как для пациента ТЭ остаётся одной из «самых страшных» и запоминающихся хирургических вмешательств [3,9].

В послеоперационном периоде выраженная боль в горле и риск развития кровотечения пролонгируют реабилитацию пациента, а также могут быть причиной повторной госпитализации [9]. Большая часть пациентов в связи сильным болевым синдромом, в некоторых случаях даже затрудняющим приём пищи, вынуждена принимать обезболивающие препараты, как правило, нестероидные противовоспалительные средства, которые могут вызвать нежелательные побочные эффекты, особенно у пациентов с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. Всё вышеперечисленное заставляет разрабатывать и повышать эффективность новых методов хирургического лечения ХТ.

Метод молекулярно-резонансной хирургии является новым этапом развития электрохирургии, в основу которого входит использование токов, вызывающих образование в тканях явление молекулярного резонанса. Принцип молекулярного резонанса положен в основу серии аппаратов Vesalius, производимых компанией Telea Electronic Engineering Sri (Италия). Генератор Vesalius создает токи с уникальной, запатентованной комбинацией четырех частот в диапазоне от 4 до 16 МГц, называемой СКС - Сохраняющий Клетки Спектр (CSS - Cell Safety Spectrum). Это волна, состоящая из 4 разных частот в диапазоне от 4 до 16 МГц. Такая комбинация частот приводит к резонансу межмолекулярных связей. При этом амплитуда колебаний отдельных молекул резко возрастает, что приводит к разрыву клеточных мембран. При использовании молекулярно-резонансного аппарата температура в зоне разреза не превышает 45-50 градусов по Цельсию, что

исключает образование зоны теплового некроза и обугливания краев разреза, тем самым уменьшая послеоперационное воспаление [135]. Целью нашего исследования явилось: улучшение результатов хирургического лечения хронического тонзиллита с использованием новой технологии -молекулярно-резонансного аппарата.

Для достижения цели исследования поставлены следующие основные задачи:

1. Разработать оптимальный режим работы молекулярно-резонансного метода для выполнения двусторонней тонзиллэктомии

2. Определить показания для выполнения тонзиллэктомии с использованием молекулярно-резонансного аппарата

3. Изучить изменения динамики течения фаз раневого процесса при классической тонзиллэктомии и при удалении нёбных миндалин молекулярно-резонансным методом

4. Провести сравнительный анализ длительности операции, объёма интраоперационной кровопотери, частоты возникновения кровотечений в раннем и позднем послеоперационном периоде у пациентов после классической и молекулярно-резонансной тонзиллэктомии

Научная новизна работы:

В нашей работе впервые доказано, что использование молекулярно-резонансного метода для хирургического лечения пациентов с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I и II по классификации Преображенского-Пальчуна является более безопасным по сравнению с классической тонзиллэктомией (уменьшение объёма интраоперационной кровопотери, низкий риск развития интраоперационных осложнений, таких как кровотечение из тонзиллярных ниш в раннем и позднем послеоперационном периоде, уменьшение силы и продолжительности болевого синдрома).

Практическая значимость работы:

Полученные в работе данные позволили рекомендовать молекулярно-резонансный метод с использованием аппарата Vesalius для хирургического лечения пациентов с ХТ ТАФ Ш как безопасный и эффективный метод, позволяющий уменьшить продолжительность хирургического вмешательства, уменьшить риск интраоперационного кровотечения, улучшить визуализацию операционного поля и существенно сократить время пребывания больного в стационаре.

Внедрение результатов работы:

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ;

оториноларингологического отделения (с аудиометрическим и сурдотерапевтическим кабинетом) ФГБУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ; отделения оториноларингологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница имени С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы"

В педагогическую практику на кафедре оториноларингологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод молекулярно-резонансной тонзиллэктомии является эффективным и безопасным методом лечения ХТ, может быть использован в стационаре как альтернатива традиционной тонзиллэктомии.

2. Менее выраженный болевой синдром, короткий срок госпитализации, укорочение продолжительности операции и минимальный объем интра-и послеоперационной кровопотери позволяет рекомендовать данный метод для хирургического лечения хронического тонзиллита.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хронический тонзиллит: современный взгляд на проблему

1.1.1. Общая характеристика и этиопатогенез хронического тонзиллита

Неослабевающий интерес оториноларингологов к проблеме ХТ вызван ростом случаев заболевания данной патологией как в РФ, так и во всем мире [4]. При этом статистические данные по распространению ХТ в России несколько отличаются в зависимости от региона и времени проведенных исследований. Большинство авторов чаще всего цитируют других специалистов или приводят полученные статистические данные за 1 -3 года работы только одного ЛПУ [8;51]. Таким образом, на сегодняшний день в литературе отсутствуют достоверные данные по распространенности ХТ у детей и взрослых, проживающих на территории РФ.

В литературных источниках существует достаточно противоречивая трактовка самого термина «ХТ». Так, например, согласно общепринятому в российской литературе определению, ХТ (от лат. tonsollitae - миндалевидные железы) представляет собой общее инфекционное заболевание, характеризующееся наличием хронического очага инфекции, локализующегося в НМ, с периодическими обострениями воспалительного процесса в виде ангин [31;58]. Но в некоторых научных источниках нозология «тонзиллит», наряду с ретрофарингеальным абсцессом и назофарингитом, входит в понятие «фарингит», объединющее группу заболеваний глотки воспалительного характера. При этом для тонзиллита дается следующее определение: воспаление миндалин, преимущественно небных, в основном бактериального генеза [1;14;54].

По МКБ-10 ^35.0) ХТ относится к хроническим болезням миндалин и аденоидов и характеризуется как длительное воспаление НМ, которое развивается после перенесенной ангины и некоторых других инфекционных заболеваний, сопровождающихся развитием воспалительного процесса, или без предшествующего острого заболевания [77;85].

9

Европейское общество специалистов в области оториноларингологии [40] определяет ХТ в виде инфекционного и воспалительного процесса в ротоглотке или в НМ продолжительностью не менее трех месяцев.

Во многих научных публикациях ХТ рассматривается так же, как патология инфекционно-аллергического генеза, в основе которой лежит нарушение защитно-приспособительных механизмов в небных миндалинах и в организме в целом, вызванное взаимодействием макроорганизма с инфекционным агентом [76;90;95].

По мнению С.Г. Арзамазова, И.В. Иванец [2], Г.А. Гаджимирзаева [20], В.В. Гофмана [31], С.А. Косякова с соавт. [58], С.Г. Мальцевой [77] ХТ является общим инфекционным заболеванием с наличием местных проявлений в виде стойкого воспалительного процесса в небных миндалинах. Частое рецидивирование воспалительного процесса приводит к местной иммуносупрессии, снижению рецепции и продукции цитокиновых молекул в тканях НМ.

По данным В.Т. Пальчуна, Л.А. Лучихина, А.И. Крюкова и др. авторов [95;96, 86-92,121], ХТ является полиэтиологическим, иммунопатологическим, инфекционно-аллергическим заболеванием, в процессе развития которого наблюдается снижение общей реактивности организма, ослабление факторов неспецифической защиты и нарушение равновесия между организмом и вегетирующими в миндалинах бактериями. Причем среди многочисленных очагов инфекции в организме НМ, как отмечают авторы, занимают первое место как по частоте, так и по разнообразию возникающих патогенных воздействий.

Таким образом, проанализировав мнения многих специалистов, мы можем дать ХТ следующее определение: ХТ - это процесс постоянного взаимодействия содержимого лакун небных миндалин и лимфоидной ткани, который до определенного момента находится под контролем гемостаза организма, что характеризуется постоянным активным и пассивным дренированием лакун НМ при акте глотания наряду с деятельностью

макрофагов с удалением продуктов фагоцитоза и слущенного эпителия. Это, в свою очередь, предотвращает возникновение воспалительного процесса в НМ, способствуя выработке иммунитета по отношению ко многим микроорганизмам, которые постоянно поступают в полость ротоглотки вместе с пищей и воздухом. Такого рода баланс между жизнедеятельностью патогенно-активной микрофлоры и защитными возможностями человеческого организма в силу многих причин может нарушаться. Вследствие этого происходит развитие воспаления с различной интенсивностью: с захватом только покровного эпителия миндалин без его разрушения; воспаление, переходящее на эпителиальный покров лакун миндалин, при котором наблюдается деструкция и образование некротических налетов; воспалительный процесс в фолликулах миндалин.

Вопрос об этиологии ХТ нельзя считать до конца решенным. Многими авторами отмечено, что возбудителем ХТ яляется гемолитический стрептококк, но, в последние несколько лет прослеживается тенденция к обнаружению в посевах других патогенных видов стафилококков [10;15]. При ХТ в посевах обнаруживается около 30 сочетаний разнообразных микроорганизмов. Преимущественное этиологическое значение в развитии ХТ принадлежит ассоциации b-гемолитического стрептококка группы А, играющего немаловажную роль в возникновении острого фарингита и тонзиллита с S.aureus, H.influenzae, M.catarrhalis, Corynebacterium haemolyticum, M.pneumoniae и другими микроорганизмами [32;34;50].

Многие исследователи подчеркивают особое значение в развитии воспалительного процесса ротоглотки дрожжеподобных грибов рода Candida и стафилококковой флоры [81;89].

Некоторыми авторами в развитии ангин и ХТ упоминается так же участие аденовирусов. Но, как показывает практика, в половине случаев при развитии воспалительного процесса в НМ присутствуют ассоциации непатогенных и условно-патогенных микроорганизмов [96;102;109;123].

Как отмечают авторы А.В. Черныш, В.Р. Гофман, Э.Р. Мелконян [133], Р. Brandtzaeg [138] важной проблемой в патологии НМ является их обсемененность многообразной по видовому составу условно-патогенной микрофлорой, которая включает в себя различные анаэробные микроорганизмы, ассоциации анаэробных микроорганизмов с аэробными, а также грибы.

По данным Н.А. Арефьевой [1] в последние несколько лет можно увидеть отчетливую смену возбудителей воспалительного процесса в НМ с патогенных микроорганизмов на условно-патогенные, все чаще по сравнению с монофлорой возрастает удельный вес смешанной флоры.

Ведущим патофизиологическим фактором развития ХТ является репаративное замещение соединительной тканью паренхимы миндалин. Пусковым фактором в развитии ХТ выступает возбудитель, который обладает нивелированием антигенного стимула, благодаря этому в НМ наряду с процессом продуктивного воспаления происходит медленное замещение паренхимы соединительной тканью, что обусловлено клеточно-волокнистой трансформацией фибробластов, вызывающей образование

инкапсулированных очагов некроза и вовлекающей в воспалительный процесс регионарные лимфатические узлы. Одновременно с этим процессом отмечается индуцирование мимикрирующими антигенами возбудителя иммунопатологического фона в очагах микронекроза, который проявляется в виде формирования аутоиммунных реакций клеточного и гуморального типа по отношению к пролиферирующей соединительной ткани и тканям миндалин, что рано или поздно приводит к нарушению иммунологической толерантности организма с последующим формированием аутоиммунного патологического статуса [15;17;25;32;41;42;50;59].

В патогенезе ХТ играют роль многие факторы. Наиболее часто заболевание возникает после повторно перенесенных ангин, переходящих в хроническую воспалительную форму. Предпосылками к возникновению и развитию ХТ могут служить анатомо-физиологические и гистологические

особенности небных миндалин, а также наличие в криптах благоприятных для вегетирования микрофлоры условий [34;54;55;62;81].

По мнению В.Т. Пальчуна, А.В. Гурова, А.В. Аксеновой, О.А. Гусевой [89;90] и ряда других авторов, первичным звеном в этиопатогенезе ХТ является иммунодефицитное состояние организма, а сам ХТ - признаком иммунодефицита. Так, по мнению Г.С. Мальцевой [76-79] ХТ следует трактовать с позиций клинической иммунологии в виде классического примера вторичного иммунодефицитного состояния организма. Автором было установлено, что иммунный дисбаланс у пациентов с ХТ затрагивает гуморальное и клеточное звено иммунитета. При этом необходимо учитывать роль НМ в формировании локального иммунитета.

Ведущее значение в патогенезе ХТ играет интоксикационный синдром, составной частью которого является эндогенная интоксикация. Но современные данные научных источников литературы не позволяют выделить какую-то специфическую функцию, присущую только НМ. Иммунный ответ на воспалительный процесс в НМ так же наблюдается и в других лимфоэпителиальных образованиях глотки. Причем, перечень заболеваний, при которых выявлено повышение иммунологической активности НМ, в последние годы постоянно расширяется [123;131;135;137;142].

1.1.2. Основные методы консервативного и хирургического лечения хронического тонзиллита на современном этапе

В России при решении вопроса о необходимой тактике лечения ХТ всегда руководствуются классификацией данного заболевания. Так, например, декомпенсированная форма ХТ (по классификации И.Б. Солдатова) и ХТ ТАФ II (по классификации В.Т. Пальчуна и Б.С. Преображенского) являются абсолютным показанием для проведения тонзиллэктомии. Наличие ТАФ I предусматривает проведение пробных курсов комплексного консервативного лечения, при неэффективности трех курсов которого назначается двусторонняя ТЭ. Компенсированная форма ХТ (простая форма по Б.С.

Преображенскому и В.Т. Пальчуну) наиболее часто лечится консервативно, но неэффективность трех курсов консервативной терапии также является показанием к хирургическому вмешательству [4;5;33;45].

Консервативное лечение ХТ подразумевает проведение санации лакун НМ. К методам консервативного лечения ХТ относят системную антибиотикотерапию (при обострении ХТ), физиотерапевтическое воздействие, промывание лакун миндалин специальными растворами, введение в строму НМ системных антибиотиков и пробиотиков, которые на сегодняшний день не имеют достаточных доказательных данных по эффективности их применения в процессе терапии ХТ [69;106].

Консервативное лечение ХТ в России так же является комплексным и включает в себя назначение медикаментов общего (средства повышения естественной резистентности организма, иммунокорригирующие средства, гипосенсибилизирующие препараты, средства рефлекторного воздействия) и местного (местные санирующие воздействия на НМ и регионарные лимфатические узлы) действия. Кроме того, в комплекс курсового лечения, рекомендуется включать средства, воздействующие на многие звенья патологического процесса [132].

При выборе определенного препарата, по мнению специалистов, необходимо ориентироваться на несколько критериев. Так, например, терапевтическое воздействие на ротоглотку предполагает использование этиотропного лечения, так как оно будет наиболее эффективным только когда будет устранена причина заболевания - болезнетворные микроорганизмы. Системная антибиотикотерапия показана при хронической стрептококковой инфекции «безангинной форме» ХТ, а также при обнаружении в посевах из миндалин гемолитических стрептококков, как наиболее опасных в развитии стрептококковых осложнений. При положительных высевах предпочтение отдается ингибиторзащищенным Р-лактамам, а при отрицательных -макролидам, учитывая их действие на внутриклеточные микроорганизмы [69;106].

Эффективность консервативного лечения по данным разных авторов составляет 71-85%. Так, согласно данным В.Т. Пальчун [87] существуют доказательства о неэффективности системной антибиотикотерапии в некоторых случаях ХТ. Как указывает автор, в исследовании, основанном на изучении бактериологического состава поверхности НМ у 30 детей, перенесших ТЭ, было выявлено, что антибиотики, которые были назначены в качестве лечения за 6 месяцев до оперативного вмешательства, практически не изменили бактериологию миндалин к моменту их хирургического удаления.

Вспомогательными в терапии ХТ являются те лекарственные препараты, которые улучшают регенерацию эпителия слизистой оболочки миндалин, ускоряют процесс его заживления, улучшают местный кровоток в тканях миндалин и метаболизм организма в целом. Поэтому в комплекс лекарственной терапии кроме антибактериальных и противовирусных препаратов необходимо включать еще и препараты, которые имеют противовоспалительное и обезболивающее действие.

В клинической практике при лечении больных ХТ в настоящее время широко применяется ультрафонофорез с различными лекарственными препаратами (раствор Люголя, гель виферон и т.п.). Ю.В. Чарышкина, А.Л. Чарышкин [132] указывают на увеличение эффективности лечения ХТ за счет применения раствора диоксидина в сочетании с интраназальным введением дерината, а также применение ультрафонофореза вифероном, ультразвуковой кавитации НМ раствором хлоргексидина и препаратом лизобакт (при отсутствии сочетанной патологии).

Существующие на сегодняшний день консервативные методы лечения больных ХТ не обеспечивают стойкой ремиссии, что увеличивает опасность возникновения осложнений. Поэтому радикальным хирургическим методом лечения ХТ является двусторонняя ТЭ. Как указывают многие авторы, этот метод является экономически и клинически эффективным в терапии ХТ как у взрослых, так и у детей [45]. Но многие авторы указывают, что хирургическое

лечение ХТ далеко не всегда приводит к положительным результатам и может быть даже противопоказано [52].

В США и Западной Европе единое мнение по поводу показаний к хирургическому лечению ХТ отсутствует, но большинство оториноларингологов ориентируются на частоту возникновения ангин или обострений ХТ. Так, например, Р. Brandtzaeg [138], ссылаясь на Американскую академию оториноларингологов, указывает, что пациентам с тремя эпизодами обострений в год может назначаться ТЭ на усмотрение лечащего врача, но обострения заболевания четыре раза в год и чаще являются абсолютным показанием для проведения тонзиллэктомии.

А.Н. Messner [148] отмечает, что наряду с рецидивами ХТ показанием для оперативного вмешательства могут являться наличие паратонзиллярного абсцесса, а также неприятный привкус и запах изо рта, что связано с ХТ и не поддается комплексному консервативному лечению.

В некоторых исследованиях авторы предлагают применять показатель «индекса тонзиллита», который необходимо считать путем умножения количества лет в анамнезе ХТ на частоту ангин в год: показатель 1Т > 36 при этом является прямым показанием для оперативного лечения [150].

В России большинство врачей ориентируются на показания к проведению ТЭ, описанные у В.Т. Пальчуна, к которым относят:

- простую и токсико-аллергическую форму ХТ первой степени при отсутствии эффекта от 2 курсов консервативного лечения;

- ХТ токсико-аллергической формы 2-й степени;

- ХТ с осложнениями, наличие тонзиллогенного сепсиса [12].

Эффективность ТЭ на протяжении многих лет обсуждается как в

отечественной, так и в зарубежной литературе, где проводится сравнение различных методов хирургического удаления небных миндалин.

За рубежом довольно часто используют ТЭ с применением традиционного инструментария. В отечественной отоларингологической практике, как правило, классическая двусторонняя ТЭ является основным

методом удаления НМ. В последние годы как за рубежом, так и в нашей стране получили широкое распространение и пользуются все большей популярностью среди хирургов другие методы оперативного удаления миндалин. К ним относят: удаление НМ с помощью тупой диссекции, гильотинного отсечения, криохирургического метода, монополярной и биполярной диатермической диссекции, биполярной диссекции ножницами, тонзиллэктомии ультразвуковым скальпелем, лазерной диссекции, холодноплазменного способа [12;18;21]. Рассмотрим эти методы более подробно.

1.2. Современные методы удаления нёбных миндалин

Двусторонняя ТЭ является клинически и экономически эффективной как у детей, так и у взрослых (T. Marshall, 1998; N.Bhattacharyya, L.J. Kepnes, 2002).

По данным K. Fujihara et al. (2006) данное оперативное вмешательство покрывает экономические расходы на консервативное лечение уже через 1,6 лет у детей и 2,5 года у взрослых. T. Marshall (1998) провел обзор публикаций по влиянию ТЭ на частоту эпизодов боли в горле у пациентов с тонзиллитом (W.J.E. McKee, 1963; S.R. Mawson et al., 1967; N. Roydhouse, 1970; J.L. Paradise et al., 1984; J.L. Paradise et al., 1992).

В нашей стране чаще всего в стационарах выполняют классическую двустороннюю ТЭ с применением традиционного инструментария. По данным О.В. Андамовой и соавт. (2007) после обычной двусторонней ТЭ на 5-е сутки улучшалось общее состояние у 54% больных, исчезала боль в горле у 48%, уменьшался отек и инфильтрация дужек у 36%, у 35% ниши очищались от фибринозного налета, у 43% исчезал регионарный лимфаденит.

Но за рубежом распространены и пользуются большой популярностью следующие методики: криохирургия, монополярная и биполярная диатермическая диссекция, удаление миндалин с помощью ультразвука, лазера и др. [148, 152, 153, 156, 163].

Монополярная и биполярная электрокоагуляция НМ достаточно широко в последние годы используется в медицине, в том числе в оториноларингологической практике. Данный метод заключается в использовании для иссечения мягких тканей электрического тока достаточно высокой частоты, при этом сочетает в себе режущую способность скальпеля и мгновенную коагуляцию сосудов с обеспечением хорошего гемостаза [23;28;35]. Этот метод является наиболее часто используемым в США. Но использование электрокоагуляции, как отмечают многие практики, характеризуется воздействием на ткани с применением высокой температуры (около 400 °C), что может сопровождаться достаточно ощутимой болью после хирургического вмешательства [73]. ТЭ с помощью электрокоагуляции называют также «горячей» (D.J. Kay et al., 2003; K.W. Chang, 2005). Данный метод ТЭ вызывает в послеоперационном периоде выраженный болевой синдром (D.B. Wexler, 1996; D.A. Nunez et al., 2000). U.K. Stah et al. (2002) в своей работе указывает, что использование электрокаутера при ТЭ дает более глубокое повреждение тканей по сравнению с коблатором. Однако было исследовано всего семь образцов ткани. Напротив, V.K. Modi et al. (2009), исследовав более 200 образцов НМ после ТЭ, указывают на отсутствие достоверных различий по глубине повреждения при использовании коблатора (0,71 мм), электрокаутера (0,58 мм) и гармонического скальпеля (0,68 мм).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лазарчик Татьяна Анатольевна, 2019 год

источник источник источника

а кровоте а кровоте кровоте

чения

чения

чения +на следуюши

й день ревиизия тонзиллярн

ых ниш, прошивани е ниш

Пациентам контрольной группы потребовалось 5 повторных госпитализаций из 7-ми пациентов. У пациентов контрольной группы кровотечения в послеоперационном периоде возникали в 1.4 раза чаще. При этом объём кровопотери в послеоперационном периоде при классической ТЭ составил 125±12,3 мл, тогда как при ТЭ МР методом - 67,5±7,4 мл.

По данным литературы частота вторичных кровотечений, развившихся в раннем послеоперационном периоде, варьировалась от 0 до 50% в различных исследованиях [12].

Показатели частоты послеоперационных кровотечений значительно варьируют в различных исследованиях, возможно, это зависит от числа пациентов, включенных в исследование, количества дней пребывания на стационарном лечении, строгости выполнения пациентами послеоперационных рекомендаций, а также от квалификации хирурга.

Таким образом, применение МР-метода при выполнении ТЭ позволяет снизить объём интраоперационной кровопотери, обеспечивая практически «сухое» операционное поле. Снижается риск инраоперационного повреждения анатомически значимый структур ротоглотки. Кроме того, при выполнении МР-ТЭ снижается риск развития кровотечения в послеоперационном периоде; развившееся кровотечение из тонзиллярных ниш отличается меньшей продолжительностью и меньшим объёмом по

сравнению с кровотечением в послеоперационном период после классической ТЭ.

3.1.5. Оценка цитологического исследования.

В нашей работе для проведения цитологического исследования мы использовали метод мазков-перепечатков.

Результаты сравнения особенностей цитограмм в мазках-перепечатках, взятых из послеоперационных ниш у обследованных больных после тонзиллэктомии, представлены в таблице 14.

В контрольной группе в первые сутки после операции в цитограммах выявлялись выраженные экссудативно-дегенеративные изменения. В препаратах определялось большое количество бесструктурного вещества и лейкоцитов, при этом преобладали нейтрофильные лейкоциты, большая часть которых находилась в состоянии дегенерации и цитолиза. Отмечалось значительное количество лимфоцитов и полибластов.

В основной группе в первые сутки цитограммы отличались менее выраженными экссудативными явлениями. В препаратах было обнаружено значительно меньше бесструктурных масс. В остальном присутствовали все признаки дегенеративных изменений, проявляющихся пикнозом ядер, нарушением целостности ядерной мембраны, кариорексисом, кариолизисом. Лимфоцитарная реакция была умеренной.

Таблица 14. Результаты цитограмм в мазках-перепечатках, взятых из тонзиллярных ниш, у обследованных групп больных.

Основная группа Контрольная группа

Сутки после ТЭ Показатели 1 3 4 5 7 1 3 4 5 7

Лейкоциты нейтрофильные + + + + + + ++ + ++ + ++ +

Лейкоциты полиморфно-ядерные ++ + + + + +++ ++

Лимфоциты + + + + + + ++ + ++ + + +

Макрофаги + + + + + + ++ + ++ + + +

Незавершённый фагоцитоз + + ++ + +

Завершённый фагоцитоз + + + +

Клетки плоского эпителия + + + + + +

Профибробласты + + ++ ++

На третьи сутки в обеих группах увеличивалось количество макрофагов и усиливалась фагоцитарная активность. Отмечалась отчетливая картина незавершенного фагоцитоза. В межклеточном пространстве встречались скопления микробов, чаще в препаратах первой группы. Начиная с четвертых суток проявлялись различия в репаративных процессах у больных этих двух сравниваемых групп.

В цитограммах больных контрольной группы на четвертые сутки все еще сохранялся незавершенный фагоцитоз, обнаруживалось большое количество макрофагов. Завершенный фагоцитоз появлялся на 5-6 сутки и усиливался к седьмым суткам. К седьмым же суткам в препаратах выявлялись мало дифференцированные клетки соединительной ткани и первые эпителиальные клетки.

В препаратах больных основной группы на четвертые сутки отмечалось усиление фагоцитарной активности макрофагов, появлялась картина завершенного фагоцитоза, уменьшалось количество гематогенных полибластов. В отдельных полях встречались профибробласты, количество которых возрастало к 5-6 суткам, появлялись первые эпителиальные клетки, образующие в ряде случаев пласты.

Таким образом, у больных контрольной группы в первые сутки после традиционной ТЭ выявлялся выраженный экссудативно-воспалительный тип цитограмм, сменяющийся дегенеративно-воспалительным типом на 2-4 сутки наблюдения [56, 74]. В межклеточном пространстве встречались скопления микробов, чаще в препаратах первой группы.

У больных основной группы экссудативно-воспалительные процессы оказались менее выраженными и дегенеративно-воспалительный тип

цитограмм сменялся на регенераторно-воспалительный на 4-5 сутки после операции.

Из этого можно сделать вывод, что регенераторные признаки у больных контрольной группы по сравнению с показателями основной группы отставали на 2-3 дня и появлялись на 6-7 сутки. У пациентов основной группы на 2-3 раньше появлялся защитный налёт - фибрин, в меньшей степени был выражен послеоперационный отёк и инфильтрация окружающих тканей. Данные послеоперационные явления у пациентов основной группы купировались в среднем на 2 раньше по сравнению с пациентами контрольной группы.

3.1.6. Оценка болевого синдрома у пациентов в основной и контрольной группах.

Как известно, больных после удаления НМ в послеоперационном периоде больше всего беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании. Болезненность при глотании у пациентов обусловлена реактивным отеком мягких тканей в послеоперационной области, наличием тонзиллярных ран.

Мы провели сравнение болевого синдрома после ТЭ молекулярно-резонансным аппаратом и ТЭ классическим методом с помощью различных методик: с помощью пробы «глотка» и лицевых шкал Wong - Baker (Wong D.L. et al., 2001).

В первом случае интенсивность болевых ощущений после ТЭ определялась физиологической пробой «глотка». Для выполнения этой пробы больному перед операцией предлагалось медленно выпить 100 мл теплой воды. Критерием оценки служило время, за которое больной выпивает воду. В послеоперационном периоде вследствие реактивного отёка мягких тканей глотки время приёма воды увеличивалось. Оценка выраженности и продолжительности болевых ощущений проводилась по оценке нормализации времени выпивания воды в сравнении с

предоперационными показателями данного больного. Исследование проводилось в динамике: первое до операции, затем ежедневно в течение 7 дней после операции.

Рис. 16. Характеристика пробы «глотка» до и в течение семи суток после операции обследованных больных

Исходная продолжительность пробы «глотка» во всех группах была одинаковой и составляла в среднем 6,01 секунды.

В первый послеоперационный день после ТЭ в основной и контрольной группах отмечалось удлинение пробы «глотка». На второй день отмечалось укорочение пробы. На третий день после операции в обеих группах сохранялась тенденция к уменьшению длительности пробы «глотка».

На пятый день у больных основной группы продолжительность пробы «глотка» вернулась к исходным величинам и составила 6,01 секунды. В контрольной группе проба глотка вернулась к дооперационным показателям на 8-ой день.

Анализ результатов пробы «глотка» в двух группах показал, что после ТЭ, выполненной с применением молекулярно-резонансного аппарата, продолжительность пробы в первый послеоперационный день после операции была короче, чем у пациентов после классической ТЭ. Кроме того, в основной группе отмечена более быстрая нормализация данного показателя - на 4-5 день в отличие от традиционной операции удаления НМ.

Болевой синдром также оценивали с помощью лицевых шкал Wong -Baker Faces Rating Scale (Wong D.L. et al., 2001). Шкала Вонга-Бейкера была создана и внедрена в практику в 2001 году для оценки интенсивности боли у детей. Она включает картинки с изображением лиц: улыбающегося лица, что означает отсутствие боли, различных лиц, искаженных гримасой и плачущего лица, что означает наибольшую по интенсивности боль (шкала оценки боли от 0 до 10). Эта шкала удобна для применения у детей и у пациентов с затруднением вербальной коммуникации. На определенные сутки после ТЭ пациента просят отметить на шкале тот уровень боли, который он испытывает, в соответствии с мимикой человека.

Таблица 15. Статистический расчет данных визуально-аналоговой шкалы оценки боли в покое у пациентов основной и группы сравнения.

День Тонзиллэктомия Среднее 95% ДИ среднего Медиана Квартили

значение значения

Нижняя Верхняя Нижний Верхний

граница граница 25% 75%

1 день Стандартная 4,74 4,37 5,11 5 4 5

МР - ТЭ 3,6 3,29 3,91 4 3 4

2 день Стандартная 8,32 7,93 8,71 8 8 9

МР-ТЭ 5,9 5,54 6,26 6 5 7

3 день Стандартная 7,84 7,49 8,19 8 7 9

МР-ТЭ 4,62 4,19 5,05 5 3 6

4 день Стандартная 6,06 5,72 6,4 6 5 7

МР-ТЭя 3,48 3,1 3,86 4 2 5

5 день Стандартная 5,36 5,1 5,62 6 5 6

МР-ТЭ 2,22 1,98 2,46 2 2 3

6 день Стандартная 4,96 4,66 5,26 5 4 6

МР-ТЭ 1,96 1,74 2,18 2 1 2

7 день Стандартная 4,1 3,72 4,48 4 3 5

МР-ТЭ 1,42 1,27 1,57 1 1 2

При анализе данных визуально-аналоговой шкалы по оценке боли в покое в послеоперационном периоде были получены следующие результаты. Как видно из табл. 15, средний балл оценки боли в покое был выше у пациентов при стандартной ТЭ. Так, например, на следующий день после операции (2-е сутки) средний балл по оценке боли в основной группе составил 5,9 (нижняя граница 95% ДИ среднего значения —5,54, верхняя — 6,26 балла), а в группе сравнения — 8,32 (нижняя граница 95% ДИ среднего значения — 7,93, верхняя — 8,71 балла).

Анализ результатов оценки болевого синдрома по лицевой шкале Вонга-Бейкера показал следующие результаты:

После ТЭ, выполненной с применением молекулярно-резонансного аппарата, болевой синдром максимален на 3-4 сутки, тогда как после классической ТЭ на 5 сутки

В основной группе болевой синдром не достигал наивысшего показателя (был в диапазоне 8-9), в отличие от классической ТЭ, при которой 11 пациентов из 55 отметили уровень боли, достигший 10 баллов; После ТЭ с применением МР аппарата на 6-7-е сутки у 80% пациентов при оценке болевого синдрома на лицевой шкале Вонга-Бейкера показатель боли был равен 0.

После классической ТЭ только у 31% пациентов показатель боли был 0 на 67-е сутки после операции.

Таким образом, выполнив оценку болевого синдрома двумя методами у пациентов основной и контрольной группы, можно сделать вывод, что после ТЭ с применением МР-метода болевой синдром обладает меньшей интенсивностью и продолжительностью в сравнении с пациентами, которым была проведена классическая двусторонняя ТЭ.

3.2.7. Фарингоскопическая картина после операции.

Фарингоскопическая картина у пациентов основной и контрольной группы оценивалась с помощью визуально-аналоговой шкалы от 0до 3-х, где:

0 -полное или практически полное отсутствие реактивных явлений;

1 - незначительная гиперемия и инфильтрация нёбных дужек, незначительный отёк язычка мягкого нёба;

2 - умеренная гиперемия и инфильтрация нёбных дужек, умеренный отёк язычка мягкого нёба;

3 - выраженная гиперемия и инфильтрация нёбных дужек, мягкого нёба, выраженный отёк язычка мягкого нёба;

Таблица 16. Фарингоскопическая картина у пациентов основной группы.

Сутки п/о 1-ые 2-ые 3-и 4-ые 5-ые 6-ые 7-ые

Реактивные явления

Отёк 1 2 3 2 2 2 1

Инфильтрация 1 2 2 1 1 1 0

Гиперемия 1 1 2 1 1 1 1

Наличие фибрина + ++ +++ +++ +++ +++ +++

Таблица 17. Фарингоскопическая картина у пациентов контрольной группы.

Сутки п/о 1-ые 2-ые 3-и 4-ые 5-ые 6-ые 7-ые

Реактивные явления

Отёк 2 3 3 3 3 2 2

Инфильтрация 2 3 3 3 2 2 0

Гиперемия 2 3 3 3 3 2 2

Наличие фибрина + + + ++ ++ +++ +++

Не позднее 7-ых суток после двусторонней ТЭ МР-аппаратом пациенты выписывались на амбулаторный режим с рекомендациями.

0

1 день 2 день 3 день 4 день 5 день 6 день 7 день Дни после тонзиллэктомии

Рис. 17. Оценка фарингоскопической картины у пациентов основной и

контрольной группы после операции по данным визуально-аналоговой шкалы (от 0 до 3).

В первый послеоперационный день у 76 % пациентов основной группы балл выраженности реактивных явлений был 1 по данным визуально-аналоговой шкалы. У 82% пациентов контрольной группы был балл 2. Далее у пациентов в двух группах отмечалось повышение балла до 3. Реактивные явления у пациентов контрольной группы были продолжительными и выраженными, в отличие от пациентов основной группы, у которых на 4-е сутки реактивные явления уже стихали.

На 7-е сутки у пациентов контрольной группы балл выраженности реактивных явлений был равен 2, в отличие от пациентов основной группы, у которых балл был равен 1 .

У пациентов основной группы реактивные явления были менее выраженными, чем у пациентов контрольной группы. Стихание реактивных явлений проходило быстрее у пациентов основной группы, в сравнении с пациентами контрольной группы.

Ниже представлена фарингоскопическая картина у пациентов на 2-е сутки после оперативного вмешательства (рис. 17 А, Б), а также на 5-е сутки (рис. 18 А, Б).

Рис. 18А — Фарингоскопическая картина на 2-е сутки после традиционной двусторонней тонзиллэктомии, 18Б -после МР- ТЭ

Рис. 19А — Фарингоскопическая картина на 5-е сутки после традиционной двусторонней ТЭ; 19Б - после МР- тонзиллэктомии

Рис.20А - Фарингоскопическая картина через 3 месяца после традиционной ТЭ: 20Б - после МР-тонзиллэктомии.

Таким образом, при выполнении ТЭ МР-методом реактивные явления в послеоперационном периоде в ротоглотке выражены в меньшей степени; реактивные явления стихают в среднем на 2 дня быстрее по сравнению с пациентами, которым была проведена классическая двусторонняя ТЭ.

3.1.8. Сроки нормализации температуры тела.

Температуру тела измеряли обычным ртутным термометром ежедневно утром и вечером. Для сравнения использовали показатели вечерних измерений. Сроки нормализации температуры определяли со дня операции до дня, когда температура тела была менее 37°С. Сравнительный анализ групп проводили с использованием критерия Манна-Уитни (табл. 18). Как видно из табл. 16, минимальные и максимальные значения сроков нормализации температурной реакции не отличались в обеих группах и составили 3 и 7 дней соответственно. Однако среднее значение числа дней, необходимых для нормализации температуры, было достоверно больше (р<0,001) в группе сравнения и составило 6,08 дней. При МР - ТЭ этот показатель в среднем составил 4,5 дней. Указанные данные представлены в табл. 18, графически на рисунке 19.

Таблица 18. Статистический расчет сроков нормализации температуры тела у

пациентов основной и группы сравнения

Группа Средн. знач. 95% ДИ Медиан а Квартил и Значения Стат. критерий Статистик а Р-знач. (двустор)

Верх Нижн 25 % 75 % Ми н Мак с

гран гран.

Контроль ная 6,08 5,81 6,35 6 6 7 3 7 Критерий Манна- Уитни 2092 <0,001

Основная 4,5 4,16 4,84 4 4 5 3 7

« п

а

Н «

а

«

а

«

к

«

н

38 37,5 37 36,5 36

Т-1-1-1-1-1-1-1

до 2 4 6 Т/Э деньденьдень

Дни после тонзиллэктомии

Основная

Контрольна я

Рис. 19. Среднее значение сроков нормализации температуры тела при МР-тонзиллэктомии и классической двусторонней тонзиллэктомии

3.1.9. Удовлетворенность хирургическим вмешательством.

При анализе данных визуально-аналоговой шкалы оценки удовлетворенности хирургическим вмешательством было получено: средний балл в основной группе составил 8,02, а в группе сравнения — 6,9.

48 пациентов (74%) основной группы указали в анкете, что будут рекомендовать молекулярно-резонансную ТЭ в качестве метода хирургического лечения ХТ. Только 35 пациентов группы сравнения (64%) отметили, что могли бы рекомендовать стандартную ТЭ. Следовательно, можно сделать вывод, что по данным анкетирования пациентов МР-тонзиллэктомия является более предпочтительным методом хирургического лечения ХТ.

3.1.10 Сроки пребывания пациентов в стационаре.

Выписка пациентов основной и контрольной групп из стационара проходила с первых по седьмые сутки после проведенной ТЭ и основывалась на следующих показателях:

1. нормализация температуры тела;

2. удовлетворительная фарингоскопическая картина, соответствующая объёму и срокам хирургического лечения;

3. уменьшение болевого синдрома;

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

47%

54%

42%47%

1% 1%

к к К К к к к

и и И и и и и

н н н н н н н

^ ^ ^

О О о О о о о

V к (и

го 3 ?

Основн ая

группа

Рис.20. Сроки пребывания пациентов в стационаре.

47% пациентов основной группы выписывались на вторые сутки после

МР-тонзиллэктомии, 54% пациентов основной группы - на третьи сутки

после операции, так как нормализовалась температура тела, был низкий

болевой синдром и удовлетворительная фарингоскопическая картина.

Следует отметить, что в связи с низкими показателями болевых ощущений

пациенты основной группы были готовы выписаться на 1 -е сутки после

78

проведенного хирургического лечения. 3% пациентов основной группы при наличии удовлетворительных показателей, на которых основывалась выписка пациентов, выписались на 1-е сутки после МР-тонзиллэктомии.

42% пациентов контрольной группы выписывались на 4-е сутки после классической ТЭ, 47% пациентов - на 5-е сутки после проведенной операции.

Сроки пребывания пациента в стационаре, несомненно, важны для каждого хирургического подразделения и стационара в целом. Так как правильно скорректированная ожидаемая выписка пациентов даёт возможность:

1. Сформировать операционный план;

2. Организовать поток пациентов;

3. Распределить выписку пациентов по дням, рекомендованным приёмным отделением.

Таким образом, по данным диаграммы, изображённой на рис. 20, можно сделать следующий вывод, что выписка пациентов основной группы происходит раньше в среднем на 2 дня в сравнении со сроками выписки пациентов контрольной группы.

При наблюдении за пациентами в среднем в течение 2-х лет после проведенного хирургического лечения, проводя постоянный фарингоскопический контроль за пациентами основной и контрольной групп, ни у одного из пациентов рубцовых стриктур ротоглотки выявлено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Было проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование, в которое было включено 120 больных с ХТ ТАФ I и II по классификации Б.С. Преображенского - В.Т. Пальчуна [3], проходивших стационарное лечение с 2012 по 2016 гг. в оториноларингологическом отделении ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ. Среди обследованных пациентов было 32 мужчины, 88 женщин; средний возраст пациентов составил 33±6 лет (от 18 до 55 лет).

Диагноз «Хронический тонзиллит, ТАФ I» ставили в случае местных фарингоскопических признаков ХТ, наличия субфебрильной температуры тела и других признаков интоксикации (повышенной утомляемости, общей слабости), а также болей в области суставов, сердца, тахикардии, аритмии. Диагноз «Хронический тонзиллит, ТАФ II» ставили при наличии признаков ТАФ I в сочетании с сопряженными заболеваниями такими, как эндокардит, артрит, гломерулонефрит, ревматизм, миокардит и др. Всем больным проводили хирургическое лечение под эндотрахеальным наркозом.

Критериями включения в исследование были: добровольное согласие на участие в исследовании, наличие ХТ ТАФ I и ТАФ II, подтвержденного данными анамнеза, ЛОР-осмотра и объективного обследования, наличие показаний к проведению хирургического вмешательства (двусторонней ТЭ).

Критериями исключения были: возраст до 18 лет, беременность и лактация, острые инфекционные заболевания, хронические сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации.

Для решения поставленных задач обследованные больные были разделены на две группы — основную (65 человек) и группу сравнения (55 человек). Пациентам основной группы выполняли двустороннюю ТЭ при

80

помощи молекулярно-резонансного аппарата Vesalius фирмы «Telea Electronic Engineering Srl.» (Италия). Больным группы сравнения проводили традиционную двустороннюю ТЭ. Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом.

Для оценки проведенного хирургического вмешательства учитывали следующие показатели: длительность операции, объем кровопотери во время операции, интраоперационные осложнения, частота и объём кровопотери в послеоперационном периоде, сроки нормализации температуры тела, оценка боли в покое и при приеме пищи с использованием визуально-аналоговой шкалы, местные признаки в ротоглотке, сроки заживления, сроки пребывания больного в стационаре, удовлетворённость хирургическим лечением и частота развития рубцовых стриктур ротоглотки.

Наряду с этим пациенты самостоятельно заполняли дневники, где помимо оценки боли, также указывали удовлетворенность хирургическим лечением. После выписки из стационара больных осматривали в течение 14 дней непрерывно, через 1, 3 6, 12 месяцев и через 2 года после проведенной операции.

Пациентам основной группы двустороннюю ТЭ выполняли с применением хирургического аппарата «Vesalius» (Quasar D1, Telea Electronic Engineering Srl., Италия). Удаление миндалины выполняли в биполярном режиме с максимальной выходной мощностью: 50 Вт в частотном режиме "РАЗРЕЗ+КОАГУЛЯЦИЯ" (CUT-COAG) в направлении от передней небной дужки с переходом на заднюю небную дужку, не прерывая контакта с тканью в течение 2-3 секунд, одновременно выполняя рассечение и коагулирование ткани. Одновременно с удалением миндалины выполняли остановку кровотечения в миндаликовой нише (путем установки наконечника электрода на кровоточащий сосуд и включения режима

коагуляции). Идентичный способ удаления производился с противоположной стороны.

При фарингоскопии гиперемия НМ и слизистой оболочки глотки выявлены у 29 пациентов (58%) основной группы и у 25 (50%) — контрольной группы. Практически у всех пациентов обеих групп были выявлены положительные симптомы Преображенского (гиперплазия и инфильтрация краев верхних отделов небно-язычных и небно-глоточных дужек), Зака (отечность в области верхнего угла, образованного небноязычными и небно-глоточными дужками) и Гизе (гиперемия небно-язычных дужек). Казеозное отделяемое (жидкий гной) также определялось у большинства пациентов (82% и 76% соответственно). При этом жалобы на наличие казеозных «пробок» предъявляли только 32% и 24% больных соответственно. При анализе длительности анамнеза ХТ были получены следующие результаты: большинство пациентов отметили наличие ХТ в течение 5-10 лет (62% основной и 54% группы контроля). Более 10 лет данной патологией страдали 22% и 26% соответственно. У 16% пациентов основной группы и у 20% группы сравнения длительность анамнеза ХТ составила менее 5 лет. Данные анамнеза основной и контрольной группы были сопоставимы в обеих группах. На наличие ангин в анамнезе указали 46 пациентов (92%) основной группы и 47 (94%) группы сравнения. Таким образом, безангинная форма ХТ наблюдалась у 8% пациентов основной и 6% пациентов контрольной группы. Наиболее частое местное осложнение — паратонзиллярный абсцесс — перенесли в анамнезе 12 пациентов (18%) основной и 11 (20%) из контрольной группы. При этом паратонзиллярный абсцесс два и более раза встречался у 10% пациентов основной и у 8% — контрольной группы. Это еще раз подчеркивает тенденцию последних лет, когда наблюдается отсрочка хирургического вмешательства, несмотря на наличие показаний (в данном случае — паратонзиллярный абсцесс в анамнезе). Это может быть связано как с нежеланием самого пациента, так и

с недостаточно активной позицией врача поликлиники в отношении данного пациента.

Для сравнительной оценки эффективности двух методов хирургического лечения мы проанализировали различные критерии. Так, среднее время стандартной ТЭ составило 27,53 мин (от 25,1 до 34,7 мин), молекулярно-резонансной — 24,24 мин (от 15,9 до 33,4 мин). Полученные различия были статистически достоверны (р<0,001), следовательно, хирургу требовалось достоверно меньшее время на проведение двусторонней ТЭ при использовании молекуляно-резонансного аппарата по сравнению со стандартной операцией.

Средний объем кровопотери при стандартной ТЭ составил 116 мл (от 108 до 125,26мл), при МР-тонзиллэктомии — 37 мл (от 33,3 до 40,89мл). Полученные в ходе анализа данные были статистически достоверны (р<0,001), что говорит о меньшей интраоперационной кровопотери при выполнении двусторонней ТЭ с помощью молекулярно-резонансного аппарата.

Интраоперационные осложнения фиксировали в протоколе операции. У пациентов основной группы не зафиксировано ни одного осложнения. У пациентов контрольной группы 1 пациенту интраоперационно из-за развившегося в ходе операции выраженного кровотечения из тонзиллярных ниш понадобилась электрокоагуляция кровоточащего сосуда, прошивание тонзиллярных ниш с двух сторон. Проанализировав анкету данного пациента, можно предположить, что данное осложнение возникло из-за рубцов, образовавшихся после 2-х паратонзиллярных абсцессов в анамнезе.

Анализ результатов пробы «глотка» в двух группах показал, что после ТЭ, выполненной с применением молекулярно-резонансного аппарата, продолжительность пробы в первый послеоперационный день после операции была короче, чем у пациентов после классической ТЭ. Кроме того,

83

в основной группе отмечена более быстрая нормализация данного показателя - на 4-5 день в отличие от традиционной операции удаления нёбных миндалин на 8-ой день после операции.

Анализ результатов оценки болевого синдрома по лицевой шкале Вонга-Бейкера показал следующие результаты:

После ТЭ, выполненной с применением молекулярно-резонансного аппарата, болевой синдром максимален на 3-4 сутки, тогда как после классической ТЭ на 5 сутки

В основной группе болевой синдром не достигал наивысшего показателя (был в диапазоне 8-9), в отличие от классической ТЭ, при которой 11 пациентов из 55 отметили уровень боли, достигший 10 баллов; После ТЭ с применением МР аппарата на 6-7-е сутки у 80% пациентов при оценке болевого синдрома на лицевой шкале Вонга-Бейкера показатель боли был равен 0.

После классической ТЭ только у 31% пациентов показатель боли был 0 на 67-е сутки после операции.

Таким образом, выполнив оценку болевого синдрома двумя методами у пациентов основной и контрольной группы, можно сделать вывод, что после ТЭ с применением МР-метода болевой синдром обладает меньшей интенсивностью и продолжительностью в сравнении с пациентами, которым была проведена классическая двусторонняя ТЭ.

Таким образом, у больных контрольной группы в первые сутки после традиционной ТЭ выявлялся выраженный экссудативно-воспалительный тип цитограмм, сменяющийся дегенеративно-воспалительным типом на 2-4 сутки наблюдения [56, 74].

У больных основной группы экссудативно-воспалительные процессы оказались менее выраженными и дегенеративно-воспалительный тип

цитограмм сменялся на регенераторно-воспалительный на 4-5 сутки после операции.

Из этого можно сделать вывод, что регенераторные признаки у больных контрольной группы по сравнению с показателями основной группы отставали на 2-3 дня и появлялись на 6-7 сутки. У пациентов основной группы на 2-3 раньше появлялся защитный налёт - фибрин, в меньшей степени был выражен послеоперационный отёк и инфильтрация окружающих тканей. Данные послеоперационные явления у пациентов основной группы купировались в среднем на 2 раньше по сравнению с пациентами контрольной группы.

Сроки нормализации температуры определяли со дня операции до дня, когда температура тела была менее 37°С. Минимальные и максимальные значения сроков нормализации температурной реакции не отличались в обеих группах и составили 3 и 7 дней соответственно. Однако среднее значение числа дней, необходимых для нормализации температуры, было достоверно больше (р<0,001) в контрольной группе и составило 6,08 дней. При МР- тонзиллэктомии этот показатель в среднем составил 4,5 дней.

После МР-ТЭ у одного пациента кровотечение возникло на 8-ой день после операции. Кровопотеря составила не более 10мл, кровотечение остановилось самостоятельно и не потребовало госпитализации.

Также после МР-ТЭ кровотечение возникло на 11-е сутки у одного пациента, кровопотеря составила около 100 мл, остановлена путём электрокоагуляции кровоточащего сосуда и назначением гемостатической терапии (Дицинон 4,0 в/в стр., Аминокапроновая кислота 100,0 2 р/д в/в кап.)

Итак, у пациентов основной группы было 5 эпизодов кровотечения у 3-х пациентов. У одного пациента было 3 эпизода кровотечения из тонзиллярных ниш. Двум пациентам из 3-х пациентов основной группы потребовалась повторная госпитализация после проведенного хирургического лечения.

Проанализировав анкеты 3-х пациентов основной группы, можно выделить следующие причинно-следственные связи: у одного пациента были в анамнезе паратонзиллярные абсцессы, а именно: 3 паратонзиллярных абсцесса, которые вскрывали в условиях стационара. У одного пациента были изменения в системе гемостаза. У третьего пациента в послеоперационном периоде была выявлена Гемофилия С.

В основной группе из-за развившего в послеоперационном периоде кровотечения возникла необходимость в госпитализации у двух из трёх пациентов с послеоперационным кровотечением из тонзиллярных ниш после проведенного хирургического лечения.

После традиционной ТЭ у пациентов контрольной группы было 7 эпизодов кровотечений из тонзиллярных ниш у 7 пациентов.

Пациентам контрольной группы потребовалось 5 повторных госпитализаций из 7-ми пациентов. У пациентов контрольной группы кровотечения в послеоперационном периоде возникали в 1.4 раза чаще. При этом объём кровопотери в послеоперационном периоде при классической ТЭ составил 125±12,3 мл, тогда как при ТЭ МР методом - 67,5±7,4 мл.

Таким образом, применение МР-метода при выполнении ТЭ позволяет снизить объём интраоперационной кровопотери, обеспечивая практически «сухое» операционное поле. Снижается риск инраоперационного повреждения анатомически значимый структур ротоглотки. Кроме того, при выполнении МР-ТЭ снижается риск развития кровотечения в послеоперационном периоде; развившееся кровотечение из тонзиллярных ниш отличается меньшей продолжительностью и меньшим объёмом по сравнению с кровотечением в послеоперационном период после классической ТЭ.

Выписка пациентов основной и контрольной групп из стационара проходила с первых по седьмые сутки после проведенной ТЭ.

47% пациентов основной группы выписывались на вторые сутки после МР-тонзиллэктомии, 54% пациентов основной группы - на третьи сутки после операции, так как нормализовалась температура тела, был низкий болевой синдром и удовлетворительная фарингоскопическая картина. Следует отметить, что в связи с низкими показателями болевых ощущений пациенты основной группы были готовы выписаться на 1 -е сутки после проведенного хирургического лечения. 3% пациентов основной группы при наличии удовлетворительных показателей, на которых основывалась выписка пациентов, выписались на 1 -е сутки после МР-тонзиллэктомии.

42% пациентов контрольной группы выписывались на 4-е сутки после классической ТЭ, 47% пациентов - на 5-е сутки после проведенной операции.

Таким образом, из этого можно сделать следующий вывод, что выписка пациентов основной группы происходит раньше в среднем на 2 дня в сравнении со сроками выписки пациентов контрольной группы.

При анализе данных визуально-аналоговой шкалы оценки удовлетворенности хирургическим вмешательством было получено: средний балл в основной группе составил 8,02, а в группе сравнения — 6,9.

При анализе анкет пациентов основной и контрольной групп можно сделать вывод, что метод МР-ТЭ является предпочтительным по сравнению с классической ТЭ.

ВЫВОДЫ

1. При выполнении тонзиллэктомии молекулярно-резонансным методом следует отдать предпочтение биполярному режиму работы в частотном режиме «разрез и коагуляция», при мощности 50 Вт.

2. Показаниями для проведения тонзиллэктомии молекулярно-резонансным методом являются: наличие у пациента в анамнезе паратонзиллитов / паратонзиллярных абсцессов; пациентов, с повышенным риском интраоперационных кровотечений, наличие у пациента гипертрофии нёбных миндалин 1 степени

3. У пациентов, перенесших классическую тонзиллэктомию выраженность реактивных явлений после операции была на 14,1% больше, чем у пациентов, оперированных молекулярно-резонансным методом. Продолжительность реактивных явлений у пациентов после классической тонзиллэктомии по сравнении с пациентами, перенесшими тониллэктомию молекулярно-резонансным методом превышала 2-3 дня

Продолжительность тонзиллэктомии, выполненной молекулярно-резонансным методом составляет ± 24,2 мин, что на 14,1 % меньше, чем продолжительность классической ТЭ (± 27,5 мин)

5. Объем интраоперационной кровопотери при молекулярно-резонансной тонзиллэктомии достоверно уменьшается на 68,1%, что облегчает работу хирурга и сокращает время общей анестезии. Кровотечения в послеоперационном периоде после тонзиллэктомии молекулярно-резонансным методом возникают в 1,4 раза реже (3 пациента) чем при классической тонзиллэктомии (7 пациентов). При этом объём кровопотери в послеоперационном периоде при классической тонзиллэктомии составляет 125±12,3 мл, тогда как при молекулярно-резонансной тонзиллэктомии методом - 67,5±7,4 мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Молекулярно-резонансная тонзиллэктомия обладает преимуществами перед классической операцией и может быть рекомендована для хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом ТАФ I и II.

2. При проведении данной методики тонзиллэктомии следует сделать выборку пациентов с хроническим тонзиллитом, ТАФ 1-11, с нёбными миндалинами 1 ст. гипертрофии или не увеличенными нёбными миндалинами, что снижает риск развития как интра-, так и послеоперационного кровотечения и сокращает сроки реабилитации больных.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Арефьева Н.А. Тонзиллярная патология. Современное состояние проблемы // Вестник оториноларингологии. 2012. № 6. С. 10-13.

2. Арзамазов С.Г., Иванец И.В. Некоторые особенности течения хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. 2011. № 1. С. 5557.

3. Архипов В.Д., Архипов В.Я. Молекулярно-резонансная хирургия при лечении заболеваний челюстно-лицевой области. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, т.17, №5(3), 2015 С. 720-723.

4. Атагулова. Г.Ж. Лечение и профилактика хронического тонзиллита. // Медицина и экология, 2012, № 2 С. 93-96.

5. Баранов А.А., Мощич П.С., Фризе К.Х., Хегер М. Альтернативное лечение тонзиллярной ангины. // Сб. науч. тр. «Лечение и профилактика острого и хронического тонзиллита». М.; 2010 С. 15-19.

6. Бартон М. Болезни уха горла и носа. Краткое руководство для врачей и студентов. Пер. с англ. М. : Бином. СПб.: Невский диалект. 2002. -229 с.

7. Белов В.А., Воропаева Я.В. Возрастные и гендерные особенности распространенности хронического тонзиллита у детей. / Медицинский совет 2015 № 1. С. 18-22.

8. Белов В.А., Воропаева Я.В. Распространенность хронического тонзиллита у детей по данным Всероссийской диспансеризации. // Рос. вестн. перинат. и педиатрии, 2012. № 1(57) С. 85-89.

9. Белов С.В. Веденков В.Г. Электрохирургическая аппаратура и новые технологии (научно-аналитический обзор) // Вестник Академии медико-технических наук. 2006. № 6. С. 2-7.

10. Белов, Б.С., Щербакова М.Ю. А-стрептококовый тонзиллит: современные аспекты. // Педиатрия. 2009. № 88(5) С. 127-135.

11. Белов, В.А. Современные методы микробиологической диагностики при обострении хронических и острых формах тонзиллитов у детей. // Вопросы современной педиатрии. - 2012. Т. 11, № 2. С. 128-131.

12. Белякова А.А. Хирургическое лечение хронического тонзиллита: обзор современных методов / Вестник оториноларингологии. № 5, 2014. С. 89-94.

13. Богомильский М.Р., Разумовский А.Ю., Митупов З.Б. Диагностика и хирургическое лечение хронических стенозов гортани у детей: руководство. - М : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 80 с.

14. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология / 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 624 с.

15. Бондарева Г.П., Антонова Н.А., Чумаков П.Л. Иммуноморфологические особенности хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. 2013. № 3. С. 12-16.

16. Бредун А.Ю. Хронический тонзиллит у детей: новое решение старой проблемы // Здоровье Украины. - 2007. №18/1. С. 37 - 39.

17. Булл Т.Р. Атлас ЛОР-заболеваний. / пер. с англ. В. Ю. Халатова. под ред. М.Р. Богомильского. - 4-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 272 с.

18. Вахрушев С.Г., Буренков Г.И. Комплексное хирургическое лечение хронического тонзиллита // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2002. №2. С. 70-73.

19. Вишняков В.В. Холодноплазменная тонзиллэктомия. // Российская оториноларингология. - 2008. №3. - С. 39-41.

20. Гаджимирзаев Г.А. О некоторых положениях проблемы хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. 2010. № 6. С. 3435.

21. Глотова Н.Г., Шевелева Е.В. Выбор метода хирургического лечения хронического тонзиллита // Современные проблемы науки и образования. 2009. № 3. С. 37-38

22. Гофман В.В., Гофман В.Р. Современные лазерные технологии в лечении больных хроническим компенсированным тонзиллитом // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. 2013. № 3-с. С. 108-109.

23. Гофман В.Р., Князьков В.Б., Гофман В.В. О целесообразности проведения тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом с тяжёлыми осложнениями со стороны внутренних органов и систем // Донозология и здоровый образ жизни. 2011. №2. С. 10-16.

24. Гофман, В.В., Дворянчиков В.В., Гофман В.Р. Варианты лазерной хирургии нёбных миндалин // Материалы II Петербург. форума оториноларингологов России. - СПб. : Полифорум, 2013. С. 207-208.

25. Гофман, В.В. Влияние анатомо-топографических особенностей строения нёбных миндалин на развитие хронического тонзиллита // Вестн. оториноларингологии. 2013. №5, прил.: материалы XII Рос. конгр. оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». С.173-174.

26. Гофман, В.В. Внедрение лазерной терапии - новый этап высокотехнологичной медицинской помощи в тонзиллярной проблеме // Сб. науч. работ врачей 442 Воен. клинич. госпиталя МО РФ. - СПб., 2014. С. 215 - 217

27. Гофман, В.В. Диагностика безангинной формы хронического тонзиллита // Рос. оториноларингология. 2014. №3. С. 28 -34.

28. Гофман, В.В. Обоснование хирургического лечения хронического тонзиллита // Вестн. эксперим. и клинич. хирургии. 2014. Т.7, № 3. С.258-264.

29. Гофман, В.В. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении хронического компенсированного

тонзиллита // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. 2014. №3. С.16-17.

92

30. Гофман В.В., Гофман В.Р., Князьков В.Б. Применение современных лазерных технологий как альтернатива традиционного хирургического лечения хронического тонзиллита // Многопрофильная клиника XXI века. Высокотехнологичная медицинская помощь: тез. междунар. науч. - практ. конф. - СПб. 2014. С 55-56.

31. Гофман В.В. Проблема хронического тонзиллита и пути её разрешения //Донозология - 2013. Факторы риска и здоровье населения при использовании наноматериалов и нанотехнологий: материалы девятой Евразийской науч. конф. - СПб.: Крисмас+, 2013. С.91-94.

32. Гофман В.В., Плужников Н.Н. Современные представления об этиопатогенезе хронического тонзиллита // Рос. оториноларингология. - 2014. №3. С. 34-39.

33. Гофман В.В. Бакулина Л.С. Современный взгляд на местное лечение хронического компенсированного тонзиллита // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. 2014. №3. С.16-17.

34. Гофман В.В. Современный взгляд на этиопатогенез хронического тонзиллита // Сб. науч. работ врачей 442 Воен. клинич. госпиталя МО РФ. СПб. 2014. С. 213 - 215.

35. Грицаенко Д.П., Лапшин А.С., Нетеса Ю.Д., Орловский П.И. Использование современных электрохирургических аппаратов в практической хирургии: Пособие для врачей. - СПб. : СПбГМУ, 2005. - 43 с.

36. Гришунина О.Е. Редукция и резекция язычной миндалины при ее гипертрофии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2013. - 24 с.

37. Дергачев B.C. К вопросу о классификации хронического тонзиллита // Сб. ст. всерос. конф. «Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и патологии». Белокуриха 2002. С. 76 88.

38. Дергачев В.С. О классификации хронического тонзиллита // Российская оториноларингология. 2002. № 2 (2). С. 19-25.

39. Дмитриева И.А. Распространенность хронического тонзиллита среди студентов вузов Санкт-Петербурга // Материалы 80-й конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Человек и его здоровье-2007». - СПб, 2007. С.92-93.

40. Европейское общество оториноларингологов [Электронный ресурс] / Режим доступа: http://otorinolaringolog.med.cap.ru/Page.aspx7id =575812

41. Енин И.П. Микрофлора небных миндалин при хроническом тонзиллите // Вестник оториноларингологии. 2013. № 4. С. 21-22.

42. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.Н. Общая патофизиология - СПб. : ЭЛБИ. 2001. 624с.

43. Збышко Я.Б. Сравнительный анализ тонзилэктомии и аблации небных миндалин углекислотным лазером // Вестник оториноларингологии. - 2007. № 4. С. 15-7.

44. Збышко Я.Б. Эффективность применения углекислотного лазера в лечении больных хроническим тонзиллитом. // Вестник оториноларингологии 2007. № 5. С. 57-59.

45. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Современные технологии в лечении заболеваний уха горла и носа. - М. : Медкнига 2008. 355 с.

46. Зырянова К.С. Клинико-морфологическая характеристика хронического тонзиллита в фазе ремиссии при консервативном лечении с применением аппарата аэрозольной терапии и ультразвуковой кавитации: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск. 2007. 25 с.

47. Зырянова К.С., Куренков Е.Л., Кофанов Р.В., Логиновских М.А. Активность хронического воспаления слизистой оболочки небных миндалин при хроническом тонзиллите до и после лечения с использованием аппарата УЗОЛ-01-Ч. // Вестник оториноларингологии 2006. № 2. С. 31-33.

48. Извин А.И. Генетические аспекты хронического тонзиллита. // Новости оториноларингологии и логопатологии, 2002, 2. С. 90 - 92.

49. Извин А.И. Метод оценки эффективности лечения хронического тонзиллита низкочастотным ультразвуком // Российская оториноларингология. 2003. № 4. С. 63-64.

50. Извин А.И., Катаева Л.В. Микробный пейзаж слизистой оболочки верхних дыхательных путей в норме и патологии. // Вестник оториноларингологии, 2009, 2. С. 64-68.

51. Капустина Т.А. Эпидемиология хронических заболеваний уха, горла и носа у коренных жителей севера и оптимизация ЛОР-помощи // Бюлл. СО РАМН. 2010. Т. 30, № 3. С. 45-51.

52. Карпищенко С.А., Лавренова Г.В., Баранская С.В. Особенности течения и терапии хронического тонзиллита у старших возрастных групп. // Омский научный вестник № 2 (134) 2014. С. 94-98.

53. Карпищенко С.А., Свистушкин С.М. Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты. - СПб.: Диалог, 2017 -123 с.

54. Каспранская Г.Р., Лопатин. А.С. Хронический тонзиллит: разные взгляды на старую проблему. // Медицинский совет. - 2013. № 5-6. С. 69-71.

55. Кастыро И.В., Диканова И.В., Попадюк В.И., Курамжина Т.В. и др. Анализ связи между хронической патологией околоносовых пазух, небных миндалин и гортани на основании регистрации заболеваемости взрослого населения врачами-оториноларингологами амбулаторно-поликлинического звена г. Москвы // Матер. I Петербургского форума оториноларингологов России. - СПб., 2012. Т. 1. С. 28-31.

56. Князьков В.Б., Гофман В.В., Гофман В.Р. Лазерная тонзиллэктомия у пациентов с противопоказаниями к традиционной тонзиллэктомии // Вестн. оториноларингологии. 2014. №5, прил.: материалы XIII Рос. конгр. оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». С.169-170.

57. Князьков В.Б., Гофман В.В., Гофман В.Р. Топографо-

анатомические особенности строения и физиология нёбных миндалин

95

применительно к лазерной хирургии // Лазерная тонзиллэктомия. - М. : Техносфера, 2014. - Гл. 4. С. 154 -172.

58. Косяков С.Я., Анготоева И.Б., Мулдашева А.А. Противоречивость современных представлений о проблеме хронического тонзиллита. // Медицинский совет 2015. № 3 С. 35-40.

59. Красницкая А.С., Боровская Н.А. Иммунологические аспекты хронического тонзиллита, ассоциированного с вирус Эбштейн-Барра-инфекцией // Фундаментальные исследования. - 2012. №4-2. С. 299-305.

60. Крюков А.И., Аксенова А.В., Захарова А.Ф., Чумаков П.Л., Жук Л.Г. Особенности эпидемиологии хронического тонзиллита в современных условиях оказания специализированной ЛОР-помощи. // Вестник оториноларингологии, 2013. №3. С. 4-8.

61. Крюков А.И., Изотова Г. Н. Захарова А.Ф., Чумаков П.Л. и др. Актуальность проблемы хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. 2009. №5. С. 4-6.

62. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Туровский А.Б. Роль микрофлоры в этиологии хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. 2010. № 3. С. 4-6.

63. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Изотова Г.Н. Тонзиллофарингиты: диагностика и лечение. // Справочник поликлинического врача, 2007. №1(5). С. 58-61.

64. Крюков А.И., Хамзалиева Р.Б., Ивойлов А.Ю., Захарова А.Ф. К вопросу о проблеме хронического тонзиллита в детском возрасте. // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. С.-Петербург. 2011, № 1. С. 296-297.

65. Крючко Т.Ф., Ткаченко О.Я., Т.В. Шпехт Проблема тонзиллита в педиатрической практике // Здоровье ребенка. 2010. № 1. С. 79-82. [

66. Кузник Б.И. Система гемостаза //Физиология человека/ Под редакцией В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. - М.: Медицина, 2000.- Т.1. -С.313-325. - 448с.

67. Кумышева М.М., Гофман В.В. Влияние патологии полости носа на возникновение и поддержание воспалительного процесса нёбных миндалин // Рос. оториноларингология. 2014. №2. С. 44 - 48.

68. Кумышева М.М., Гофман В.В. Устранение патологии полости носа - один из способов профилактики развития хронического тонзиллита // Сб. науч. работ врачей Воен. клинич. госпиталя МО РФ. - СПб. 2014. С. 217 -219.

69. Лукань Н.В., Самбулов В.И., Русанова Е.В., Филатова Е.В. Клинико-микробиологическая оценка эффективности консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом с применением низкочастотного ультразвука // Материалы X Всероссийского Конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», 2011. С. 259-260.

70. Лукань Н.В., Самбулов В.И., Филатова Е.В. Консервативное лечение различных форм хронического тонзиллнта // Альманах клинической медицины. №23. 2010. С. 37- 41.

71. Лукань Н.В., Самбулов В.И., Филатова Е.В. Лечение больных хроническим тонзиллитом низкочастотным ультразвуком. // Материалы ХУШ съезда оториноларингологов России. Том 2, 2011. С. 467- 471.

72. Лукань Н.В., Самбулов В.И., Филатова Е.В. Применение низкочастотной ультразвуковой терапии небных миндалин и ультрафонофореза раствора Люголя в комплексном лечении больных хроническим тонзиллитом. // Материалы IV научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии», 2011. С. 14-15.

73. Макарина-Кибак Л.Э., Саливончик Е.И. Особенности течения заболевания у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом //

Проблемы здоровья и экологии. 2016. № 2 (48). С. 28-34.

97

74. Макарина-Кибак Л.Э., Саливончик Е.И. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с ХДТ различными методами тонзиллэктомии // Оториноларингология. Восточная Европа. 2015. № 4 (21). С. 11-20.

75. Макарина-Кибак Л.Э., Саливончик Е.И. Тонзиллэктомия при хроническом декомпенсированном тонзиллите // Оториноларингология. Восточная Европа. 2016. Т. 6, № 1. С. 106-119.

76. Макарина-Кибак, Л.Э., Саливончик Е.И. Влияние выбора метода тонзиллэктомии на показатели качества жизни у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом // Оториноларингология. Восточная Европа. 2016. Т.6, № 2. С. 213-221.

77. Мальцева Г.С. Особенности клинического течения хронического тонзиллита в современных условиях. // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в оториноларингологии», посвященной 115-летию создания первой кафедры оториноларингологии в России. СПб.: ВмедА, 2008: 72-74.

78. Мальцева Г.С. Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита: автореферат диссертации доктора медицинских наук. - СПб, 2008. 46с.

79. Мальцева Г.С., Гринчук О.Н. Консервативное лечение хронического тонзиллита стрептококковой этиологии // Оториноларингология. 2011. № 6. С. 20-23.

80. Мальцева Г.С., Янов Ю.К. Применение лабораторных методологий в этиологической диагностике хронического тонзиллита // Российская оториноларингология. 2007. № 2. С. 46-55.

81. Машкова Т.А., Желтова А.Н., Белобородова Л.Л. Уточняющая диагностика степени декомпенсации хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. 2010. № 5. С. 35-37.

82. Михайлова Е.А., Фомина М.В., Киргизова С.Б. Микробная

экология небных миндалин у больных с хроническим тонзиллитом. //

98

Вестник Оренбургского государственного университета, 2015. № 185(10). С. 270-272.

83. Мухомедзянова Л.В. Оптимизация методов местного лечения хронического тонзиллита: автореф. дис. ... канд. мед. наук - СПб., 2004. 25 с.

84. Нестерова К.И., Мишенькин Н.В., Макарова Л.В., Веримеевич Л.И. Сравнительная характеристика различных способов консервативной терапии хронического тонзиллита // Вестник оторинолар. 2005. №2. С.43-46.

85. Овчинников Ю.М. Справочник по оториноларингологии - 2-е изд. - М. : МИА, 2007. 224 с.

86. Официальный сайт МКБ-10 [Электронный ресурс] / Режим доступа: http://mkb-10.com/index.php?pid=9124

87. Пальчун В.Т. Классификация и лечебная тактика при хроническом тонзиллите // Вестник оториноларингологии. - 2013. - № 3. - С. 8-11.

88. Пальчун В.Т. Лечебно-диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии 2001. №1. С.24.

89. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство - М. : Грот-Медиа - 2017. 1024 с.

90. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Аксенова А.В., Гусева О.А. Современные представления о токсико-аллергических проявлениях хронической тонзиллярной патологии, его этиологическая и патогенетическая роль в возникновении и течении общих заболеваний. // Вестник оториноларингологии. 2012. №2. С. 5-12.

91. Пальчун В.Т., Лапченко А.С., Муратов Д.Л. Воспалительные заболевания гортани и их осложнения - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 176 с.

92. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки: руководство - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 288 с.

93. Пальчун В.Т., Полякова Т.С., Романова О.Н. Лечебно-диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии 2001. №1. С. 4-7.

94. Пелишенко Т.Т., Клименко К.Э., Вишняков В.В. Холодноплазменная хирургия в практике отоларинголога. // Тезисы. VII Всероссийская научно-практическая конференция "Наука и практика в оториноларингологии". Москва 2008 С. 35-36.

95. Плиева М.И., Гаппоева Э.Т. Озонотерапия при хроническом тонзиллите. // Российский оториноларинголог. 2008. №6. С.108-110.

96. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Левин М.Я. и др. Хронический тонзиллит: клиника и иммунологические аспекты - СПб. : Диалог, 2010. 222 с.

97. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А. Ангина и хронический тонзиллит - СПб.: Диалог. 2002. - 154 с.

98. Полунина Т.А. Тонзилэктомия у детей // Вопросы современной педиатрии. 2012. том 11. № 2 С. 90-93.

99. Полякова Т.С. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика // Рус. мед. журн. 2004. №2. С. 22-24.

100. Полякова Т.С., Господарь М.А. Современный подход к проблеме хронического тонзиллита, как очагу гомотоксикоза // Тез. докл. науч. -практ. конфер. «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». - М, 2006. С. 43 - 44.

101. Пономарев Л.Е. Цитологическое исследование содержимого крипт небных миндалин при хроническом тонзиллите. // Медицинский вестник. № 4, 2012 С. 44-48.

102. Попов Е.Л., Мальцева Г.С. Иммунологические аспекты в классификации хронического тонзиллита // Сб. ст. всерос. конф. «Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и патологии». Белокуриха 2002 С. 181 197.

103. Портенко Г.М., Портенко Е.Г., Шматов Г.П. Хронический тонзиллит с позиций современных информационных технологий - Тверь : Ред.-издат. Центр Тверской гос. медицинской академии, 2012. - 79 с.

104. Пробст Р., Греверс Г., Иро Г. Оториноларингология в клинической практике / пер. с англ. ; под ред. А. С. Лопатина. - М. : Практическая медицина, 2012. 382 с.

105. Пряников П.Д., Свистушкин В.М., Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Фетисов И.С. и др. Клиническое сравнение радиоволнового и молекулярно-резонансного методов при проведении тонзиллэктомии // РМЖ. 2015. № 23. С. 1403-1405.

106. Пыхтеева Е.Н., Ашуров З.М., Наседкин А.Н. и др. Лечение различных форм хронического тонзиллита методом фотодинамической терапии // Вестн. оторинолар. 2007. №5. С.218-219.

107. Рациональная фармакотерапия заболеваний уха, горла и носа : руководство / под общ. ред. А. С. Лопатина. - Москва : Литтерра, 2011. 808 с.

108. Русанова Е.В., Самбулов В.И., Свистушкин В.М., Захарова Н.М., Лукань Н.В. Правила взятия проб клинического материала у больных хроническим тонзиллитом. - М.: 2013. 15с.

109. Русецкий Ю.Ю., Седых Т.К., Чернышенко И.О. Сравнительное бактериологическое исследование микрофлоры поверхности и биоптатов миндалин у детей с патологией лимфаденоидного глоточного кольца. // Педиатрия, 2012, 91(2). С. 52-56.

110. Рыбак Н.А., Соколова Т.Н., Ершова М.В. Антибиотикорезистентность микрофлоры небных миндалин при хроническом тонзиллите. // Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2, 2016 С. 87-93.

111. Саливончик Е.И. Дифференцированный подход к выбору метода тонзиллэктомии при хроническом декомпенсированном тонзиллите // Оториноларингология в Беларуси. - 2011. - № 1 С. 13-21.

112. Саливончик Е.И. Хронический декомпенсированный тонзиллит: взгляд на тонзиллэктомию с позиции качества жизни // Оториноларингология. Восточная Европа. 2012. № 1 (06). С. 4-9.

113. Саливончик Е.И. Хронический тонзиллит: вопросы этиопатогенеза и лечения // ARS MEDICA. 2009. № 2 (12). С. 119-121.

114. Саливончик Е.И., Садовский В.И. Бескровная тонзиллэктомия // Новые технологии в оториноларингологии: Материалы VI съезда оториноларингологов Республики Беларусь, Гродно, 15-16 мая 2008 г. / редкол.: А.Ч. Буцель. Мн. : Ковчег, 2008. С. 163-166.

115. Саливончик, Е.И. Эффективность тонзиллэктомии с позиции качества // Модернизация оториноларингологической службы России: Материалы I Петербур. фор. оториноларингологов России, С.-Петерб., 17-18 апр. 2012 г. / М-во здравоохранения Российской Федерации, Российская Акад. мед. наук, Российское общ. оториноларингологов; редкол. Ю.К. Янов [и др.]. - СПб., 2012. С. 345-348.

116. Самбулов В.И., Захарова Н.М., Филатова Е.В., Лукань Н.В., Шатохина С.Н. Морфологическая оценка эффективности применения низкочастотного ультразвукового воздействия в лечении больных хроническим тонзиллитом. // Российская оториноларингология. № 6 (55). 2011. С. 131-135.

117. Славский А.Н. Влияние хронического тонзиллита на репродуктивную систему у женщин детородного возраста. Диссертация на соискание учёной степени к. м. н. Москва 2000. 147с.

118. Слесаренко А.В., Егоров В.И., Козаренко А.В. Возможности улучшения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после тонзилэктомии // Российская оториноларингология - 2008 № 3. С. 9394.

119. Смиян А.И., Мозговая Ю.А., Бында Т.П. и др. Ультразвуковая диагностика хронического тонзиллита и тонзилогенных кардиальных

поражений у детей // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2013. - №4(147), вып. 21. С. 119-123.

120. Старосветский А.Б. Оптимизация хирургического лечения и послеоперационного ведения больных хроническим тонзиллитом. / Диссертация на соискание учёной степени к. м. н. - М. 2005. 113с.

121. Товмасян А.С. Значение симбиотических взаимодействий пиогенного стрептококка при хроническом тонзиллите. / Диссертация на соискание учёной степени к.м.н. - М. 2009. 155с.

122. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. (Практическое руководство) Новое, дополненное издание - М. : ПедиатрЪ 2012. 396 с.

123. Таукелева С.А., Михайлова Е.А., Фомина М.В., Киргизова С.Б. Хронический тонзиллит. Методы лечения и промикробная экология небных миндалин у больных с хроническим тонзиллитом. // Вестник Оренбургского государственного университета 2015 № 10 (185) С. 270-274.

124. Тихомирова И.А. Предпосылки поиска генетических факторов, влияющих на развитие хронического тонзиллита у детей. // Российская оториноларингология, 2006, 24(4). С. 23-26.

125. Туровский А.Б, Колбанова И.Г. Хронический тонзиллит -современные представления. // Доктор.РУ, 2009, 49(5). С. 16-21.

126. Тырнова Е.В., Мальцева Г.С. Методы клинической биохимии в диагностике хронического тонзиллита // Рос. оторинолар. 2005. №4 (17). С. 108-111.

127. Фетисов И.С. Экспериментально-клиническое обоснование применения методов электрохирургии в различных радиоволновых диапазонах у больных с заболеваниями и повреждениями уха горла и носа: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 2004. 19 с

128. Хамзалиева Р.Б. Динамические показатели хирургической активности при хроническом тонзиллите. // Вестн оторинолар 2007. №2. С. 28-29.

129. Хасанов С.А., Асроров А.А., Вохидов У.Н. Распространенность хронического тонзиллита в семье и его профилактика // Вестник оториноларингологии. 2006. № 4. С. 38-40.

130. Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов / Пер. с англ. Под ред. проф. В.Л. Эмануэля. - 7-е изд. - М. : Лаборатория знаний, 2016. 592 с.

131. Хирургическая анатомия головы и шеи / Парвиз Янфаза, Джозеф Б. Нэдол, мл., Роберт Галла и др.; пер. с англ.; общ. ред. Ю. К. Янова, Ю. А. Щербука - М. : Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. 896 с.:

132. Храппо Н. С. Возрастные особенности патологии уха и верхних дыхательных путей // Российская оториноларингология. 2005. № 6. С. 51-54.

133. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. СПб. : Изд-во ЭЛБИ СПб 2003. - 124 с.

134. Чарышкина Ю.В., Чарышкин А.Л. Оптимизация комплексного лечения хронического тонзиллита. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. Клиническая медицина. № 3 (15), 2010. С. 101-107.

135. Черманцев А.А. VESALIUS или CURIS? [Электронный ресурс]/ Режим доступа: http://n-world.ru/article/radiohirurgia/article_0010.htm.

136. Черныш А.В., Гофман В.Р., Мелконян Э.Р. К вопросу о патогенезе хронического тонзиллита // Сб. ст. всерос. конф. «Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и патологии». Белокуриха 2002. С. 151-162.

137. Чистяков В.Р. Ангина и хронический тонзиллит (аналитический обзор) // Вестник оториноларингологии. 2012. № 1. С. 68-76.

138. Шадыев Х.Д., Хлыстов В.Ю., Хлыстов Ю.А. Практическая оториноларингология. Монография - М. : МИА 2013. 496 с.

139. Энтони О., Склафани П., Робин А. Дилески, Майкл Дж. Питман и др. Общая оториноларингология - хирургия головы и шеи / пер. с англ. под общей редакцией Ю. К. Янова. - М.: Издательство Панфилова, 2017. Т. 1. 736 с.

140. Baugh R., Archer S., Mitchell R. et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children Otolaryngology. // Head and Neck Surgery. 2011; S1. 144 р.

141. Brandtzaeg P. Tonsils and adenoids: everything the entsurgeon needs to know // 8th International Congress of Pediatric Otorhinolaryngology: Book of Abstracts. 2002. P.61.

142. Brook I. Bacteriology of adenoids and tonsils in children with recurrent adenotonsillitis /Brook I. Shah K.// Annals of Otology Rhinology and Laryngology. 2001. Vol. 110. P.844-848.

143. Burton M.J. Tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic / recurrent acute tonsillitis / M.J. Burton B. Towler P. Glasria // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Vol.2 P. 18 22.

144. D'Agostino R., Tarantino V., Calevo M.G. Blunt dissection versus molecular resonance bipolar dissection fotonsillectomy: operative time and intraoperative and postoperative bleeding and pain. // Int J Ped Otorhinolaryngologic 2008. 72. P. 1077-1084.

145. D'Eredita R. Tonsillectomy in Children: A Five-Factor Analysis Among Three Techniques Reporting Upon Clinical Results, Anesthesia Time, Surgery Time, Bleeding, and Cost. The Laryngoscope VC 2010 (120). The American Laryngological, Rhinological and Otological Society, Inc. p. 2502-2507.

146. D'Eredita R., Cenzi M. TriVerse versus molecular resonance harvested grafts in single-stage Baha surgery. // Otolaryngology - Head and Neck Surgery (2010) 142, p. 560-564.

147. D'Eredita R L. Bozzola. Molecular resonance vs. coblation tonsillectomy in children. Laryngoscope 2009 Oct;119 (10): 1897-901.

148. Goycoola M.V., Cubillod P.M., Martinez G.C. Tonsillectomy with a suction coagulator // Laryngoscope. - 1982. - Vol. 92. - P. 818-819.

149. Hirt R. Radiofrequency tonsillotomy in children with tonsillar hyperplasia // ENT and audiol. - 2007. - Vol. 16, № 4. - P. 155.

150. Lachanas V. A. Prokopakis E. P. Bourolias C. A. et al. Ligasure versus cold knife tonsillectomy. Laryngoscope 2005;115 (9): 1591-1594.

151. Maddern B.R. Electrosurgery for tonsillectomy. // The Laryngoscope, 2012 vol. 112, pp. 11 -13.

152. Mann D.G., St George C., Granoff D. Tonsillectomy: some like it hot // Laryngoscope. - 1984. - Vol. 94. - P. 677-679.

153. Martinez S.A., Akin D.P. Laser tonsillectomy and adenoidectomy // Otolaryngol Clin Morth Am. - 1987. - Vol. 20. - P. 371-376.

154. Messner A.H. Tonsillectomy. // Operative Techniques in Otolaryngology, vol. 16, 2005 pp. 224-228.

155. Moesgaard L., Mirz F. No clinical advantages of coblation tonsillectomy compared with traditional tonsillectomy. // Dan Med J, vol. 59, no 1, 2012 pp. 43-55.

156. Saleh H.A., Cain A.J., Mountain R.E. Bipolar scissor tonsillectomy // Clin Otolaryngol. - 1999. - Vol. 24. - P. 9-12.

157. Sameh M.R. Bipolar highfrequency tonsillectomy: randomized studies // Otolaryngology - Head and neck Surgery. 2005. Vol. 133. P. 961-965.

158. Schiavon M., Calabrese F., Nicotra S. Favorable Tissue Effects of Quantum Molecular Resonance Device (Vesalius) Compared with Standard Electrocautery. Eur. Surg. Res. 2007; 39: p. 222-228.

159. Shah U. Tonsillectomy by means of plasma-mediated ablation: prospective randomized blinded comparison with monopolar electrosurgery / Shah U. Galinkin J. Chiavacci R.et a 1. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002. Vol. 128. P.672-676.

160. Tarantino V., D'Agostino R., Melagrana A. et al. Safety of electronic molecular resonance adenoidectomy // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2004 (68), p. 1519-1523.

161. Tolsdorff P. Radiofrequency Micro-Bipolar Tonsillectomy // ENT and audiol. January 2010, p.58.

162. Vescovi P., Manfredi M., Merigo E. et al. Quantic molecular resonance scalpel and its potential applications in oral surgery / Br. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2008. - Vol. 46, № 5. - P. 355.

163. Weingarten C. Ultrasonic tonsillectomy: rationale and technique // Otolaryngol Head Neck Surg. - 1997. - Vol. 1997. - Vol. 116. - P. 193196.