Социально-психологические и экономические аспекты профилактики заболеваний системы кровообращения (на примере города Якутска) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат медицинских наук Васильева, Саргылана Афанасьевна

• Васильева, Саргылана Афанасьевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Васильева, Саргылана Афанасьевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Социально-психологические и экономические аспекты профилактики заболеваний системы кровообращения (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология болезней системы кровообращения

1.2. Оценка медико-социальной и экономической эффективности деятельности системы здравоохранения.

1.3. Социально-психологические проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Глава 2. Материалы, методика и организация исследования

Глава 3. Тенденции состояния здоровья населения г. Якутска в 20032007 гг.

3.1. Динамика заболеваемости по данным обращаемости взрослого населения г. Якутска.

3.2. Тенденции заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности в г. Якутске.

3.3. Итоги дополнительной диспансеризации за 2006-2007 гг. в рамках

Национального проекта «Здоровье».

Глава 4. Анализ преждевременной смертности, социально-экономические потери в г. Якутске.

4.1. Динамика смертности трудоспособного населения г. Якутска

4.2. Оценка преждевременной смертности с позиций предотвратимости

4.3. Потери трудового потенциала и экономический ущерб от отдельных причин.

4.4 Потери трудового потенциала и экономический ущерб по причине болезней системы кровообращения.

Глава 5. Роль социально-психологических аспектов в развитии болезней системы кровообращения.

5.1. Система факторов, детерминирующих возникновение болезней системы кровообращения.

5.2. Проблемы психологического аспекта реабилитации и организации медицинской помощи больным с заболеваниями системы кровообращения.

5.3. Результаты сравнительного психодиагностического исследования больных с заболеваниями системы кровообращения и соматически здоровыми лицами.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Социально-психологические и экономические аспекты профилактики заболеваний системы кровообращения (на примере города Якутска)»

Актуальность проблемы. В настоящее время, в период общемирового кризиса крайне актуальной представляется экономическая оценка потерь, которые несет общество вследствие заболеваемости с временной и стойкой -? утратой трудоспособности, и* особенно, преждевременной смертности.

Болезни системы кровообращения (БСК) представляют наибольшую угрозу здоровью и жизни населения в связи с высокой распространенностью, частотой развития осложнений, инвалидностью и смертностью. Экономические потери, связанные с БСК, а также затраты на оказание помощи больным, страдающим заболеваниями сердца и сосудов, ежегодно увеличиваются (Бокерия JI.A. и соавт., 2006; Wolff Т. et al., 2007; Kahn R. et al., 2008). По прогнозам экспертов социальная и экономическая нагрузка на общество, создаваемая БСК, будет расти (ВОЗ, 2005).

В России показатели смертности в трудоспособном возрасте в 5-7 раз превышают соответствующие показатели, наблюдаемые в экономически развитых странах, при этом из 7 случаев смерти трудоспособного населения 6 случаев являются потенциально предотвратимыми. Особую тревогу вызывает омоложение контингента больных, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Радикальные реформы в последние полтора десятилетия не могли не оказать стрессового воздействия на людей. Согласно принятой ВОЗ классификации психосоциальных стрессов, ситуация в России периода радикальных социально - экономических преобразований характеризуется как «стресс социальных изменений» (Бокерия JI.A., Ступаков И.Н., 2006). Однако спектр основных дистрессовых воздействий не ограничивается социальными и экономическими трудностями. Эта ситуация усугубляется чувством утраты смысла жизни, пустоты своего бытия и обозначается как экзистенциальный вакуум (Франк В., 1990) или аномия общества (Дюркгейм Э., 2001).

Системный подход к сохранению здоровья предполагает учет психических и физических воздействий среды, свойств личности, опосредствующих эти воздействия, биологических механизмов регуляции стресса, механизмов, обуславливающих нозологическую специфичность.

Существует очень большое количество исследований личностных, особенностей больных. Так какг очевидна , связь психического и соматического, психический фактор является одним из главных в возникновении и течении болезни, а также выхода из нее. Одной из методик психодиагностики жизненных ситуаций является психологическая автобиография, которая позволяет выявить особенности ситуационного компонента внутренней картины жизненного пути - одного из показателей функционирования адаптационного процесса (Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю., 1994). Проведение исследования методом психологической автобиографии среди больных с БСК и соматически здоровыми лицами позволит провести сравнительный анализ особенностей' восприятия жизненного' пути- среди данных групп, оценить изменения личности во время болезни, влияния^ болезни на образ жизни больного, способность к адекватному разрешению стрессовых ситуаций.

В условиях ограниченных ресурсов: приоритеты; по охране и укреплению здоровья населения должны иметь экономическое обоснование: В здравоохранении целесообразно использовать финансовый макроанализ,: одной; из задач которого является: определение потерь, связанных, с «грузом»; болезней»; что позволяет оценить совокупные потери от заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности, и совокупные затраты, направленные на их предотвращение (Гаспарян С.А., 1978; Аксель Е.М., Двойрин В.В;, 1986, 1993; Ермаков С.П., 1996: Медик В.А., Корчагин В.П., Ыарожиая В.Л., 1999; Токмачев М.С., Фишман Б.Б., 2001; Стародубов В.И. и соав., 2004; БетрБеу М., 1947; Мйггау СЛ.Ь .еЬ аГ., 1993; Мштау СЛХ., ВаЬааШа IX., 1996 и др.).

Изучение здоровья населения г. Якутска, РС(Я), факторов риска развития заболеваний изучалось, в работах Петровой П.Г., 1996, Александрова В. Л., 2002, Тырылгина М.А., 2008, Тимофеева Л.Ф.,

Кривошапкина В.Г., 2006, Ермолаева А.Р., 2005, Иванова К.И., 2006, Борисова Е.Е., 2008 г. и. др.

Вместе с тем, специальных научных исследований с использованием методов потенциальной демографии, оценки личностных особенностей больных БСК для обоснования целевых программ, в т.ч. реабилитационных, не проводилось, что обусловило проведение настоящего исследования.

Таким образом, без специального и углубленного изучения тенденций заболеваемости, первичной инвалидности в трудоспособном возрасте, преждевременной смертности населения г. Якутска, оценки социально- экономического ущерба по причине БСК, особенностей восприятия жизненного пути больных БСК, изменения личности во время болезни, невозможно обеспечить адекватное планирование лечебно-профилактических мероприятий.

Вышеизложенное определяет научную проблему и актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование предложений по снижению социально-экономического ущерба по причине болезней системы кровообращения на основе анализа потерь трудового потенциала и изучения «психологической автобиографии» данной категории больных.

Для достижения цели поставлены и решены следующие задачи:

1. Проанализировать тенденции заболеваемости, первичной инвалидности, преждевременной смертности населения г. Якутска за 5 лет (20032007 гг.) и проблемы ресурсного обеспечения кардиологической службы в условиях реализации Национального проекта в сфере здравоохранения.

2. Определить приоритеты медицинской профилактики'БСК на основе анализа потерь трудового потенциала и оценки экономического ущерба.

3. Изучить особенности «психологической автобиографии» больных

БСК.

4. Разработать предложения для снижения социально-экономического ущерба по причине БСК в трудоспособном возрасте.

Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что впервые на основе углубленного комплексного изучения здоровья населения трудоспособного возраста города Якутска, а также оценки ресурсного обеспечения кардиологической службы в условиях реализации Национального проекта в сфере здравоохранения определены приоритеты медицинской профилактики.

Впервые проанализирован социально-экономический ущерб по причине болезней системы кровообращения в г. Якутске, его структура и выявлены наиболее значимые заболевания, обуславливающие трудовые потери и тендерные особенности.

Впервые проведено сравнительное психодиагностическое исследование больных с заболеваниями системы кровообращения и соматически здоровых лиц; методом «психологической автобиографии», что позволило выявить связь жизненных (стрессовых) ситуаций-и БСК.

Анализ полученных данных позволил обосновать предложения по снижению социально-экономического ущерба по причине БСК.

Научно-практическая значимость определяется результатами внедрения в практику. Проведенный комплексный анализ показателей1 здоровья, трудопотерь по причине БСК позволил выявить не только современные проблемы, но и проблемы которые могут быть актуальными в ближайшие годы в городском здравоохранении.

Результаты исследования использованы при разработке и формировании муниципальной целевой программы «Предупреждение риска развития и лечение заболеваний, определяющих высокую смертность населения г. Якутска на 2011-2013 гг.» (акт внедрения № 33-1369 от 02.04.2010 г.).

Изучение степени тяжести жизненной ситуации при помощи психодиагностического исследования предложены для создания индивидуальных реабилитационных программ при лечении пациентов с психосоматическими заболеваниями. Результаты исследования легли в основу методических рекомендаций «Социально-психологические аспекты в развитии сердечнососудистых заболеваний».

Внедрение научно обоснованных предложений по снижению социально-экономического ущерба по причине болезней системы кровообращения на основе анализа потерь трудового потенциала и изучения «психологической автобиографии» данной категории больных в практику здравоохранения, позволяет проводить оценку эффективности мероприятий по борьбе с различными заболеваниями и выбору приоритетных, с точки зрения медицинской целесообразности и экономической эффективности.

Данные исследования используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений. Управления здравоохранения Окружной Администрации (акт внедрения^ 463 от 01.04.2010 г.) и Министерства здравоохранения РС (Я) (акт внедрения № 01-22/1282 от 02.04.2010 г.).

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе обучения курсантов на кафедре детских болезней с курсом организации 'здравоохранения и общественного здоровья Института последипломного обучения врачей ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» (акт внедрения № 33-01/028 от 02.04.2010 г.).

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на Медицинских Советах Управления здравоохранения Окружной Администрации г. Якутска, а также на:

- Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипер-тензия и ассоциированные состояния» (Москва, 28 ноября 2006 г.);

- III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (г.Казань 1-2 марта 2007 г.);

-Республиканской научно-практической конференции «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (г. Якутск, 29 июня 2007, г.); ю ;

- Ц:Международном конгрессе:« Цереброваскулярная патология;и инсульт» (г. Санкт-Петербург, сентябрь 2007 г.);

- Региональной научно-практической конференции «Роль скорой медицинской помощи в профилактике и снижении преждевременной смертности населения (г.Якутск, сентябрь 2008 г.);

- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы обязательного медицинского страхования в Республике Саха Якутия» (г. Якутск, 3 апреля 2009 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии реабилитации инвалидов в Российской Федерации» (г.Казань, 25т26 . ноября 2009 г.); .

- Совместнойг научной; сессии Академии 'наук Республики Саха (Якутия) и Окружной Администрации г. Якутска «Научное обеспечение решения ключевых проблем развития г. Якутска» (г. Якутск, 22 декабря 2009 г.);

-Республиканской конференции «Практические аспекты медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в Республике Саха (Якутия)» (г. Якутск, 30 марта 2010 г.);

-Межрегиональной научно-практической конференции, «Современные: медицинские; технологии в муниципальном здравоохранении» (г. Якутск, 19 мая 2010 г.). , '

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3' статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1- методические рекомендации;

Личный« вклад автора. Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, выполнен сбор и обработка статистического материала, обобщение и анализ результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тенденции показателей здоровья населения трудоспособного возраста г. Якутска, в том числе заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертности по причине БСК свидетельствуют о недостаточной эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

2. Методы потенциальной демографии позволили определить ведущие причины сокращения трудового потенциала, выявить наиболее значимые заболевания, профилактика которых позволит снизить социально-экономический ущерб по причине болезней системы кровообращения.

3. Высокий уровень психоэмоционального напряжения у кардиологических больных обуславливает необходимость разработки индивидуальных реабилитационных программ.

4. Недостаточное ресурсное обеспечение кардиологической помощи, практически отсутствие системы реабилитации свидетельствуют о необходимости создания специализированного кардиологического центра и службы медико-психологической реабилитации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы из 226 источников, из которых 163 — отечественных и 63 -зарубежных, приложений. Общий объем работы 183 машинописных страниц. Диссертация проиллюстрирована 56 таблицами, 27 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Васильева, Саргылана Афанасьевна

ВЫВОДЫ

1. За исследуемый период произошли качественные и количественные изменения общей заболеваемости взрослого населения в г. Якутске: с 2005 в структуре БСК занимают первое ранговое место (15,7%). При достоверном росте общей заболеваемости на 38,7% , первичной - в 2,3 раза с превышением показателя в РФ в 1,4 раза, ДФО - в 1,7 раза, максимальный уровень зарегистрирован в 2006 г., что обусловлено проведением ДД работающего населения в рамках Национального проекта «Здоровье»: большинство осмотренных (78,4 %) нуждаются в амбулаторно-поликлинической помощи, в высокотехнологичной - 0,007%.

2. При увеличении заболеваемости с временной утратой трудоспособности по причине БСК на 5,8%), трудопотери возросли на 27%. Достоверный рост стойкой утраты трудоспособности в трудоспособном возрасте на 30 % (р<0,001) сопровождается снижением частоты I и II группы (на 11,1% и 10,5%) и достоверным ростом III группы (в 4,6 раза, ): по причине артериальной гипертонии - в 6 раз, ИБС - в 8 раз, ЦВЗ - в 2,2 раза (р <0,001).

3. Наибольшие резервы снижения преждевременной смертности связаны с заболеваниями, смертность от которых может быть предотвращена первичной профилактикой: в 2007 году вклад данной группы в преждевременную смертность мужчин составил 85%, женщин - 67,4 %. Вклад причин смерти, предотвратимых третичной профилактикой составляет у мужчин 14,2%, у женщин - 17,8%.

4. Выявлены тендерные особенности потерь трудового потенциала. Наиболее значимыми для их снижения - уменьшение преждевременной смертности среди мужчин: несмотря на то, что за исследуемый период число недожитых лет потенциальной жизни на 1000 мужчин снизилось на 27,9 % за счет их уменьшения по причине ИБС и ЦВЗ в 3,7 и 2,4 раза соответственно, достоверно увеличились потери по причине других болезней сердца и АГ в 1,5 и 2,3 раза соответственно. У женщин отмечается рост показателя на 25 %, обусловленный увеличением в 1,7 и 3,3 раза трудовыми потерями по причине других болезней сердца и АГ при стабильном уровне вследствие ИБС и ЦВЗ. Данная тенденция свидетельствует о недостаточной профилактике БСК в трудоспособном возрасте.

5. Суммарный социально-экономический ущерб по причине БСК за исследуемый период составил 32947,8 млн. руб. или ежегодно 6589,56 млн.руб. В 2007 г. потери составили 3,2 % от ВРП Республики Саха (Якутия). В структуре причин на первом месте преждевременная смертность (53,8%), на втором - первичный выход на инвалидность (38,4%), на третьем -заболеваемость с временной утратой трудоспособности (7,6%).

6. ИБС обуславливает 45% потерь в связи с преждевременной смертностью, 48,2% - по причине инвалидности и 6,7% в связи с заболеваемостью с временной утратой трудоспособности. С АГ связана половина потерь по причине инвалидности (48,3%), 44,3% - по причине заболеваемости с временной утратой трудоспособности и 7,3% - по причине преждевременной смертности. С ЦВЗ связано почти 60% потерь по причине инвалидности, 37,2% - по причине преждевременной смертности и 3,8%-заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

7. Изучение психологической автобиографии позволило выявить социальную и психологическую дезадаптацию, высокий уровень беспокойства за будущее в связи с болезнью у больных БСК, что прогностически неблагоприятно и подтверждает необходимость развития медико-психологической реабилитации.

8. На фоне роста заболеваемости при проведении дополнительной диспансеризации в рамках Национального проекта «Здоровье», с учетом тенденций и структуры социально - экономического ущерба по причине БСК установлено несоответствие потребности в кардиологической помощи и ресурсного обеспечения, системы реабилитации, в частности, медико-психологической.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Здоровье человека является результатом совокупного влияния многочисленных внешних и внутренних, объективных и субъективных, статических и динамических факторов.

В состоянии здоровья, особенно при заболеваниях сердечнососудистой системы, непрерывно взаимодействуют, пересекаясь и объединяясь, множество соматических, личностных и социально-психологических аспектов жизнедеятельности.

В настоящее время, в период общемирового кризиса крайне актуальной представляется экономическая оценка потерь, которые несет общество вследствие заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, и, особенно, преждевременной смертности.

БСК представляют наибольшую угрозу здоровью и жизни населения в связи с высокой распространенностью, частотой развития осложнений, инвалидностью и смертностью.

Для адекватного планирования лечебно-профилактических мероприятий в г. Якутске необходимо специальное и углубленное изучение тенденций заболеваемости, первичной инвалидности в трудоспособном возрасте, преждевременной смертности населения с оценкой социально-экономического ущерба по причине БСК, особенностей восприятия жизненного пути больных БСК, изменением личности во время болезни.

За исследуемый период уровень общей и первичной заболеваемости на 1000 взрослого населения г. Якутска увеличился на 25,8% (р<0,05) и 16,5% соответственно.

С 2005 г. БСК в структуре общей заболеваемости занимают первое ранговое место; максимальный уровень зарегистрирован в 2006 г. Рост общей заболеваемости БСК за период 2003-2007 гг. на 38,7%), в основном, обусловлен увеличением числа лиц, страдающих повышенным артериальным давлением (на 77,1%), ИБС (на 70,1%), ЦВЗ (на 30,4%).

Первичная заболеваемость БСК за этот же период возросла в 2,3 раза (с 18,1 до 41,6 случаев на 1000 чел) и превышает аналогичный показатель в Российской Федерации в 1,4 раза, в ДФО - 1,7 раза (29,59 и 24,43 на 1000 чел. соответственно); заболеваемость АГ и ИБС увеличилась в 2,5 и 4,3 раза и также превышает среднероссийский уровень, что свидетельствует не только об ухудшении состояния здоровья, но и улучшении качества диагностики, диспансеризации и ведения статистической документации. При этом заболеваемость острым инфарктом миокарда снизилась на 22%, а ее уровень в 2 раза ниже, чем в Российской Федерации и ДФО (0,7 против 1,4 и 1,33 на 1000 чел. соответственно в 2007 г.).

В последние годы отмечается снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности по интенсивности случаев и дней нетрудоспособности по таким причинам, как инфекционные и паразитарные заболевания, болезни уха и сосцевидного отростка, болезни органов пищеварения, болезни кожи и подкожной клетчатки и увеличение при заболеваниях системы кровообращения, новообразованиях, болезнях костно-мышечной системы.

БСК занимают 3-ое место в структуре частоты случаев временной утраты трудоспособности, составляя 12,4% при темпе прироста показателя за 5 лет 5,8%. Наибольший темп роста регистрируется по причине ИБС: по частоте случаев на 100 работающих на 44 %, дней - на 50,8 %, по причине ЦВЗ: на 25% и 35,5% соответственно; незначительный рост зарегистрирован при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением: на 11,5 и 3,5% соответственно.

Анализ результатов дополнительной диспансеризации показал, что в структуре зарегистрированных заболеваний среди осмотренных, первое ранговое место занимают БСК. Более 9% всех зарегистрированных заболеваний системы кровообращения, эндокринной и нервной систем выявлено при проведении в 2006-2007 гг. дополнительной диспансеризации работающего населения.

За исследуемый период среди населения трудоспособного возраста показатель первичной инвалидности достоверно вырос на 12,6%: с 35,7±1,4 до 40,2±1,5 на 10 000 чел.( р<0,05) при максимальном уровне в 2006 г. В структуре причин также произошли качественные изменения: первое место традиционно занимают БСК с удельным весом от 22,3% до 30%, с 2005 г. злокачественные новообразования занимают второе место, а травмы — третье. В структуре первичной инвалидности по возрасту доля инвалидов пенсионного возраста в Российской Федерации выше, чем в г. Якутске. В то же время относительный риск стойкой утраты трудоспособности в среднем возрасте в г. Якутске составляет 1,3 по сравнению с Российской Федерацией.

В 2003-2007 гг. регистрируется достоверное увеличение стойкой утраты трудоспособности населения трудоспособного возраста по причине эндокринных заболеваний, последствий производственных травм и профессиональных заболеваний - в 2 раза (р<0,001), новообразований - в 1,5 раза, болезней органов пищеварения - на 43%, БСК - на 30 % (р<0,001). Наибольший вклад в рост уровня первичной инвалидности среди трудоспособного населения обусловлен ИБС при темпе прироста за исследуемый период 87,5% (р<0,001), хроническими ревматическими болезнями сердца - рост на 33,3 % (р<0,05). Среди населения трудоспособного возраста частота I группы инвалидности достоверно снизилась на 36,5%, II группы - на 9,4% и выросла на 67,4 % интенсивность III группы, р< 0,001. Наиболее высокий уровень первичной инвалидности II группы у больных БСК наблюдается при ИБС: от 2,2 до 3,7 на 10000 трудоспособного населения.

За последние 5 лет наметилась тенденция снижения показателя смертности в трудоспособном возрасте в г. Якутске с 605,8 до 513,2 на 100000 нас., который ниже, чем в ДФО и РФ.

В структуре причин преждевременной смертности мужчин на протяжении последних 5 лет превалируют внешние причины, второе ранговое место стабильно занимают БСК, третье - новообразования. У женщин за исследуемый период структура смертности изменилась: так в 2003 году и 2006 году ведущей причиной смертности явились внешние причины, на втором месте - БСК, на третьем - новообразования; в 2004, 2005 и 2007 годах первое ранговое место занимают БСК.

Несмотря на то, что стандартизованные показатели смертности по причине БСК в Республике Саха (Якутия) ниже, чем в ДФО и отдельных субъектах РФ в ДФО, они превышают российский уровень, и, что особенно настораживает, имеют тенденцию к росту как среди мужчин, так и среди женщин.

Выявлено снижение преждевременной смертности от предотвратимых причин: у мужчин на 12,8%, у женщин - на 14,5%. Вместе с тем регистрируется рост смертности от заболеваний, предотвратимых первичной профилактикой: у мужчин почти в 2 раза от злокачественных новообразований трахеи, бронхов, легких, на 30% - от злокачественных новообразований мочевого пузыря. Среди заболеваний, смертность от которых предотвратима третичной профилактикой у мужчин регистрируется лейкемия, язва желудка и гипертоническая болезнь, уровень смертности, от которых за исследуемый период вырос на 10 %, в 3 раза и на 8% соответственно; у женщин наибольший вклад в данную группу вносят болезни органов дыхания, некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, АГ, показатели смертности от которых стабильны.

В структуре причин преждевременной смертности мужчин вследствие БСК на долю ИБС приходится 33%, в т.ч. острый инфаркт миокарда - 14%, ЦВЗ - 16%. У женщин половина (52%) обусловлена другими болезнями сердца, ЦВЗ составляют 29%, ИБС - 9%.

За пять лет потери трудового потенциала в результате преждевременной смертности составили 55013 человеко — лет потенциальной жизни. В 2003 г. каждый случай смерти привел к сокращению периода трудоспособности на 10,3 года, в 2007г. — на 9,5 года.

В структуре причин несостоявшейся трудовой деятельности 56 % составляют травмы и отравления, на втором месте - БСК (18,3%), на третьем - новообразования (5,6 %).

Анализ динамики потерь трудового потенциала на 1000 мужчин и женщин трудоспособного возраста выявил достоверные тендерные особенности: трудовые потери от внешних причин, травм и отравлений снизились у женщин на 27% (р<0,001), у мужчин практически остались на прежнем уровне; на 33 % возросли потери вследствие новообразований среди женщин, у их ровесников снизились на 23,5% (р<0,001); в 2 раза снизились потери трудового потенциала по причине инфекционных болезней, особенно среди мужского населения (в 2,5 раза) (р<0,001) и по причине болезней системы пищеварения у мужчин (р<0,001).

За исследуемый период у мужчин наблюдается снижение трудопотерь вследствие БСК на 27,9 % за счет их уменьшения по причине ИБС и ЦВЗ в 3,7 и 2,4 раза соответственно и увеличение по причине других болезней сердца и АГ на 50% и 130% (р< 0,001).

Число потерянных человеко-лет потенциальной жизни у женщин достоверно увеличилось на 25 % (р< 0,05). Обращает на себя внимание, что также, как и мужчин, у женщин на 70% и 233% увеличились трудовые потери по причине других болезней сердца и АГ при стабильном уровне вследствие ИБС и ЦВЗ (р< 0,001).

БСК приводят к потерям трудового потенциала мужчин уже в молодых возрастных группах, начиная в возрасте до 19 лет, достигая максимального уровня в 40-44 года; у женщин - в возрасте до 19 лет, достигая максимального значения в 40 - 44 года.

АГ как причина потери человеко-лет потенциальной жизни регистрируется у женщин с 40-44 лет, у мужчин - с 35-39 лет.: максимальный уровень наблюдаются у женщин в возрасте 40-44 года, у мужчин- 45-49 лет.

У мужчин уже в возрасте до 19 лет регистрируется смертность по причине ИБС, с возрастом трудовые потери возрастают, достигая максимального значения в 45-49 лет - 664 потерянных человеко-лет. У женщин трудовые потери по причине ИБС регистрируются с 25-29 лет, максимальное значение в возрасте 35-39 лет

За 5 лет по причине других болезней сердца у мужчин потеряно 4119 человеко-лет или половина всех потерь (49,9%), что в 3,6 раза больше чем аналогичные потери среди ровесниц. У мужчин максимальные потери регистрируются в возрасте 40-44 года, практически в 2 раза превышающие потери от ИБС.

За исследуемый период трудовые потери по причине ЦВЗ наблюдается в возрасте до 19 лет и мужчин, и у женщин; максимальное значение трудовых потерь регистрируется в возрасте 35-39 лет у женщин, 40-44 лет -у мужчин.

В денежном эквиваленте общие потери от преждевременной смертности жителей города Якутска за 2003-2007 гг. в результате недопроизведенного валового внутреннего продукта составили 96658,9 млн. руб. (мужчины - 80354,5 млн. руб., женщины - 16304,4 млн. руб.), при БСК -17757,4 млн. руб. (мужчины — 14502,5 млн. руб., женщины — 32 54,9 млн. руб.).

В структуре экономических потерь лидируют другие болезни сердца- 9 336,2 млн. руб., составляя половину (55,3%) социально — экономического ущерба по причине БСК, ИБС занимает второе место (4 382 млн. руб. или 25,9 %), вклад в который на 91,6 % обусловлен мужской смертностью, ЦВЗ на третьем месте - 2991,7 млн. руб. или 17,7%, в структуре ущерба от которых 74,3% составляет также преждевременная смертность мужчин. По причине АГ ущерб за пять лет составил 159,9 млн. руб. или 0,9% общих потерь от БСК и на 82,4 % обусловлен смертностью мужчин; в 2004, 2005 и 2006 гг. у женщин экономические потери по данной причине не зарегистрированы.

За исследуемый период вследствие первичной инвалидности по причине БСК потеряно 6655 человеко-лет трудовой жизни. В структуре причин ЦВЗ занимают первое место (37,7 %) , ИБС - на втором месте (35,5%), потери трудового потенциала вследствие АГ составили 8,2%.

Потери трудового потенциала вследствие первичной инвалидности по причине БСК среди мужчин достоверно увеличились на 23% (с 9,6±0,3 до 11,8±0,36 на 1000 чел., р< 0,001), у женщин - на 19,4 % ( с 3,6±0,2 до 4,3 ±0,21 на 1000 чел., р< 0,001). по причине ИБС- на 78% у мужчин (с 3,2±0Д9 до 5,7±0,25 на 1000 чел., р< 0,001) и в 3,3 раза у женщин, по причине ЦВЗ у мужчин возросли на 18,7% (с 3,2±0,19 до 3,8 ±0,2 на 1000 чел., р< 0,001). У женщин достоверно уменьшились на 17,6% (с 1,7±0,13 до 1,4±0,12 на 1000 чел, р< 0,05).

За исследуемый период вследствие заболеваемости с временной утратой трудоспособности по всем заболеваниям потеряно 8425,4 человеко -лет трудовой деятельности, среди которых на БСК приходится 15,7%.

Суммарные экономические потери от временной и стойкой утраты трудоспособности, преждевременной смертности по причине БСК за исследуемый период составили 32947,8 млн.руб.; в 2007 г. они составили 3,2 % ВРП Республики Саха (Якутия).

В структуре потерь первое место занимает ИБС (29,5 %), на втором -другие болезни сердца (28,3%), на третьем - ЦВЗ (24,4%) и на четвертом -артериальная гипертония (6,5%), которые на 88,47 % определяют общие потери.

Проведенное нами психологическое исследование группы пациентов кардиологического профиля по параметрам продуктивности восприятия образов жизненного пути, по оценке событий пациентами (значимость для них тех или иных жизненных событий, их желательность-нежелательность, степень их влияния), по оценке содержательной характеристике событий (тип и вид событий, их частота встречаемости), по определению удаленности называемых событий в прошлое (ретроспекция и антиципация событий) выявило следующее: среднее общее количество событий у больных БСК достоверно меньше, чем у здоровых лиц 6,06±0,34 против 11,36±0,36 (р

0,001), что свидетельствует о низкой продуктивности, тяжести актуализации образов прошлого и будущего, социальной и психологической дезадаптации1 больных. Средний показатель прошедших событий (4,1±0,24) достоверно ниже, чем у здоровых (р <0,001), средний показатель будущих событий в 2,2 раза меньше аналогичных показателей у соматически здоровых людей (р <0,001).

Отмечается достоверно низкое количество грустных событий по сравнению со здоровыми лицами (1,8±0,1 против 2,68±0,2, р <0,001), при этом общее количество будущих грустных событий, что особенно важно, составило всего лишь 29 событий или 22% от всех будущих событий, что свидетельствует о большом беспокойстве за будущее в связи с болезнью, вытеснении пациентами беспокоящих событий и психотравмирующих событий прошлого

Вес» событий согласуется с данными об их количестве, общий вес значимых событий больных БСК значительно ниже по сравнению с общим весом событий соматически здоровых людей: 33,4±1,6 против 45,2±1,83 (р* <0,001), что указывает на низкую насыщенность значимых переживаний.

Вес» будущих событий у исследуемых почти в 2 раза меньше нормативных (9,0 против 17,12, р <0,001). «Вес» грустных событий будущего незначителен, тем самым проявляется защитная реакция вследствие боязни дальнейшего течения заболевания, которое может привести к ухудшению здоровья в целом, к выходу на инвалидность.

В структуре событий по типу на первом месте у больных БСК события лично-психологического типа, на 2 месте - события биологического типа, на 3 - события, относящиеся к изменениям социальной среды. Для них значимы ситуации, связанные с изменением состояния здоровья (четвертое место) -показатель составил 3,92±0,31, что в 5,6 выше, чем нормативный - 0,70 (р <0,001). События, связанные с учебой и работой, в структуре событий занимают 8 и 6 место соответственно, в отличие от здоровых, у которых эти события занимают лидирующие позиции. При этом нормативные показатели, связанные с учебой и работой в 7,9 и 3,1 раза выше, чем у обследуемых (р <0,001).

Наиболее дифференциально-диагностическим показателем является удаленность называемых событий в прошлое. Чем она меньше, тем больше человек открыт опыту настоящего. Удаленность радостных событий прошлого составляет 14,4 лет, что достоверно не отличалось от здоровых (р >0,05). Среднее время ретроспекции грустных событий составило 6,5±0,6 года, что незначительно выше, у соматически здоровых лиц (р >0,05).

Реализация национального проекта «Здоровье» привела к росту показателя укомплектованности амбулаторно-поликлинических учреждений участковыми врачами до 90%, врачами общей практики- до 100%. Но при этом остается низкая укомплектованность врачами - кардиологами, как в поликлиниках, так и в стационарах - 70% и 84% соответственно. Особое беспокойство вызывает низкая укомплектованность палат интенсивной терапии, связанная со стремлением врачей к совместительству, что, однако не может не сказываться на эффективности лечения тяжелых пациентов.

В структуре стационарных больных терапевтического профиля больные с БСК составляют 14%, в основном за счет стенокардии, АГ и ЦВЗ. Наблюдается высокая интенсивность работы кардиологической койки, среднегодовая занятость койки - 388 дней при средней длительности пребывания -13,0 дней, обороте койки-24. В структуре больничной летальности на первом месте БСК, летальность по причине которых возросла и составляет 2,7%.

Существующая материально-техническая база для лечения кардиологических больных недостаточна (недостаток специализированных отделений интенсивной терапии для лечения инфарктов миокарда и инсультов, отсутствие специализированного центра по лечению сердечнососудистой патологии, недостаточное развитие поэтапной реабилитационной помощи данной категории больных, из 20 санаторнокурортных учреждений только 5 являются государственными учреждениями, 15-самостоятельные хозяйствующие субъекты).

Важный этап реабилитации сердечно-сосудистых больных -психологический в данное время практически отсутствует. В системе российского здравоохранения работа психологов связана с целым рядом проблем: затруднена профессиональная подготовка, подготовка медицинских психологов ведется всего лишь в нескольких городах и нескольких центрах, вся Сибирь и Дальний Восток такой подготовки не имеют, не определен статус и функции медицинских психологов в медицинских учреждениях. Деятельность медицинских психологов не лицензируется и не оплачивается в системе ОМС, и медицинские психологи вынуждены существовать в лечебных учреждениях за счет других специалистов. Аналогичная ситуация сложилась и в г. Якутске, в настоящее время в ЛПУ г. Якутска штаты медицинских психологов не предусмотрены.

В связи с этим одной из первоочередных задач практического здравоохранения становится задача создания службы медико-психологической помощи больным с психосоматическими заболеваниями, лицам с хроническим психоэмоциональным напряжением с целью их психологической адаптации к сложным стрессогенным условиям жизни.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Васильева, Саргылана Афанасьевна, 2010 год

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993г).

2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22. июля 1993г. № 5487-1 (с измен, и дополн.)

3. Аксель, Е.М. Применение метода стандартизации для расчета «утраченного жизненного потенциала» в связи со смертностью от злокачественных новообразований / Е.М. Аксель, В.В. Двойрин //Советское здравоохранение. 1987. -№ 10.-С. 35-38.

4. Анохин, П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М, 1975. -447с.

5. Антропова, О.Н. Профессиональный стресс и развитие стресс-индуцированной гипертонии / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, Г.И. Симонова и др. // Кардиология. 2009. - № 6. - С. 27-30.

6. Аргунов, В.А., Некоторые особенности цереброваскулярной патологии у населения г. Якутска и ее динамика за 20-летний период / В.А. Аргунов, С.А., Винничук, A.C. Труфанов // Якутский медицинский журнал. 2004. - № 3. -С. 26-28.

7. Баев, В.В. Клинико-экономический анализ при остром инфаркте миокарда/ В.В. Баев: Дисс. . д-ра мед. наук. Абакан, 2007. - 232 с.

8. Бажин, Е.Ф. Опросник уровня субъективного контроля / Е.Ф. Бажин., Е.А. Голынкина, A.M. Эткин. М., 1993. - 16 с.

9. П.Барышева, Н.М. Клинико-психологический характер больных с сердечнососудистыми соматизированными нарушениями /Н.М. Барышева: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009. - 24 с.

10. Бедный, М.С. Медико — демографическое изучение народонаселения / М.С. Бедный. -М.: Статистика, 1979. 223 с.

11. Бедный, М.С. Демографические факторы здоровья / М.С. Бедный. М.: Финансы и статистика, 1984. - 246 с.

12. Белов, В.Б. Современные особенности здоровья населения Республики Саха (Якутия) / В.Б. Белов, Е.Е. Борисов //Бюллетень НИИ общественного здоровья. Матер, межд. научно-практич. конф. М. - 2007. — Вып. 3. С. 44-47.

13. Березин, Ф.Б. Методика многостороннего исследования личности / Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников, Р.В. Рожанец. М.: 1976.-87с.

14. Березин, Ф.Б. Психологические механизмы психосоматических заболеваний / Ф.Б. Березин, Е.В.Безносюк, Е.Д. Соколова // Росс. мед. журн. 1998. - № 2. - С. 43-49.

15. Богомолова, Н.Д. Инновационные технологии организации охраны и укрепления здоровья населения/ Н.Д. Богомолова: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Кемерово, 2007. - 48 с.

16. Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия — 2006. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения/ Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова.- М.: НЦССХ им. Бакулева РАМН. 2007. - 118 с.

17. Борисов, Е.Е. Ранжирование административно-территориальных единиц Республики Саха (Якутия) для расчета тарифов медицинских услуг/Е.Е. Борисов //Бюл. НИИ им. Н.А. Семашко РАМН. М., 2002. - 4.2. - С.35-37.

18. Бурлачук, Л.Ф.Психология жизненных ситуаций / Л.Ф. Бурлачук, Е.Ю. Коржова.-М., Российское педагогическое агентство, 1998. —263 с.

19. Бушуева Г.А. Оценка величины экономического ущерба, вызванного неблагоприятным состоянием здоровья населения промышленного города / Г.А Бушуева и др. // Экономика здравоохранения. — 2003. — № 1. С. 11-14.

20. Валентей, Д.И. Человеческий потенциал: новые измерители и новые ориентиры / Д.И. Валентей //Вопросы экономики. — 1999. — №2. С. 9 — 12.

21. Величковский, Б.Т. Реформы и здоровье населения: пути преодоления негативных последствий / Б.Т. Величковский. М. : Медиасфера, 2001. - 56 с.

22. Винокур, В.А. Психосоматические механизмы развития сердечнососудистых заболеваний/ В.А. Винокур: Дис. . д-ра мед. наук. СПб. — 255 с,

23. Воробьев, П.А. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управления качеством медицинской помощи) / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьев, A.C. Юрьев, М.В. Сура. М.: Ньюдиамед, 2004. -286 с.

24. Выготский JI.C. Педагогическая психология/ JI.C. Выготский. М.: Педагогика. 1991.-480 с.

25. Вялков, А.И. Основы региональной политики в здравоохранении/ А.И Вял-ков. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.-336 с.

26. Гаврилова, Е.А. Роль поведенческого типа А и психического стресса в развитии ишемической болезни сердца, возможности психопрофилактики и психотерапии заболеваний/ Е.А. Гаврилова // Кардиология. 1999. - № 2. -С.72-77.

27. Гафаров, В.В. Популяционное исследование социально-психологических факторов риска ИБС в мужской популяции Новосибирска/ В.В. Гафаров, И.В. Гагулин // Терап. архив. 2000. - № 4. - С. 40-43.

28. Гафаров, В.В. Профессиональный уровень и его связь с сердечнососудистой патологией /В.В. Гафаров, И.В. Гагулин, A.B. Гафарова // Якутский медицинский журнал. 2004. - № 3. - С. 19.

29. Герасименко, Н.Ф. Сверхсмертность населения главная демографическая проблема России в контексте европейских тенденций здоровья/ Н.Ф. Герасименко // Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. - № 1. - С. 10-13.

30. Гербер, В.И. Медико-социальная оценка здоровья, факторов риска и сердечно-сосудистой заболеваемости среди военнослужащих ракетных войск/ В.И. Гербер: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005. - 24 с.

31. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Республики Саха (Якутия) в 2003 году. Якутск, 2004. - 147 с.

32. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Республики Саха (Якутия) в 2007 году. Якутск, 2008. - 120 с.

33. Григорьева, JI.B. Молекулярно-генетическое исследование инфаркта миокарда в популяции якутов/ JI.B. Григорьева: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — Уфа, 2006. 23 с.

34. Губачев, Ю.М. Изменения функции сердечно-сосудистой системы при нарушениях центральной регуляции/ Ю.М. Губачев, В.М. Дорничев// Мозговые механизмы психофизиологических состояний. JL: Наука, 1989. - С.70-115.

35. Губачев, Ю.М., Психогенные расстройства кровообращения/ Ю.М. Губачев., В.М.Дорничев, O.A. Ковалев. СПб: Политехника, 1993. - 248 с.

36. Двойрин, В.В. Обобщенные показатели состояния здоровья населения России / В .В. Двойрин, Е.М. Аксель. -М., 1993. 124 с.

37. Дмитриев, К.Д. Социально-психологические проблемы реабилитации нервно-психических больных/ К.Д. Дмитриев, Г.Л Цейтина, A.M. Эткина. -СПб: ПНИ им. Бехтерева, 1984.-105 с.

38. Дубровина, Е.В. Медико-социальная эволюция смертности от внешних причин в период экономических реформ/ Е.В Дубровина.- Москва, 2006.- 281 с.

39. Еникеева, А.Х. Опыт организации «Школы психофизиологической адаптации» для больных с гипертонической болезнью/ А.Х. Еникеева, Ю.Н. Замотаев В.А. Косов и др./ Материалы конгресса «Кардиология без границ» 9-11 октября 2007 г. М., 2007. - С. 99.

40. Иванов, К.И. Клинико-эпидемиологическая ситуация сердечно-сосудистых заболеваний в РС(Я)/ К.И. Иванов: Дисс. . д-ра мед. наук. М., 2006 - 243 с.

41. Исакова, Е.В. Клинико-экономические и организационные аспекты оказания помощи больным церебральным инсультом в Московской области/ Е.В. Исакова: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2006 - 48 с.

42. Калинина A.M. Факторы риска сердечно сосудистых заболеваний у работающего населения/ A.M. Калинина // Материалы VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье»Вып. 2. Москва, 30 октября - 1 ноября 2007 г. - : « Дельта» , 2007. - С. 75 - 78.

43. Киселев, С.Н. Состояние здоровья и демографические процессы населения Дальнего Востока России: Автореферат дис. докт. мед. наук / С.Н. Киселев. -М., 2005. 47 с.

44. Климова, Т.М. Динамика распространенности артериальной гипертонии и ее связь с факторами риска среди мужского населения г. Якутска за период с 1984-1986 по 1998-2000 годы/ Т.М. Климова: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Новосибирск, 2001 - 21 с.

45. Клупт, М. Демография регионов земли/ М Клупт. СПб., 2008. - 476 с.

46. Кобалова, Ж.Д. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике/ Ж.Д.Кобалова Ж.Д., Ю.В. Котовская, Н.В. Хирманов. М., 2004. -С. 166-168.

47. Кобалова, Ж.Д.Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы/Ж. Д. Кобалова, K.M. Гудков.- М., 2004. 243с.

48. Кобина, С.А. Экономика здравоохранения. Введение в фармакоэкономику // Ремедиум/ С.А. Кобина. 1999. - № 4. - С. 38-44.

49. Корчагин, В.П. Экономическая оценка медико-демографической ситуации /В.П. Корчагин//Экономика здравоохранения.-1999.- №2- С.12-15.

50. Корчагин, В.П. Определение экономического ущерба от медико санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (людские потери). Методические рекомендации / В.П. Корчагин, B.JI. Нарожная. - М., 1999. — 43 с.

51. Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. — М., 2008.

52. Копина, О.С. Показатели психосоциального стресса при стенокардии и артериальной гипертонии /О.С. Копина, А.Е. Корольков, А.Г. Церковный и др. //Многофакторная профилактика ИБС. Томск, 1989. - С.76-81.

53. Корнильева, И.В. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения Республики Саха (Якутия) и их медико-социальное значение/ И.В. Корнильева: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 2004-26 с.

54. Левин, A.B. Научное обоснование путей повышения социально-экономической эффективности специализированной медицинской помощи (на примере кардиологической службы/ A.B. Левин: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2002-52 с.

55. Линденбратен, А.Л. Актуальные проблемы совершенствования здравоохранения в субъектах Российской Федерации / А.Л. Линденбратен // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 4. - С. 23-26.

56. Линденбратен ,А.Л. Совершенствование подходов к организации и проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на основе анализа территориальных моделей /А.Л. Линденбратен. М., 2007. - 364 с.

57. Лисицын, Ю.П. Концепция «человеческого капитала»: медико-экономический аспект /Ю.П. Лисицын// Экономика здравоохранения-1999.-№2-С.5-8.

58. Лунев, В.П. Структура контингента инвалидов трудоспособного возраста по обращаемости в Бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации в 1997-2005 гг. /В.П. Лунев // Здравоохранение РФ. 2007. - № 3 .- С. 3335.

59. Лунев, В.П. Уровень общей инвалидности лиц трудоспособного возраста пообращаемости в Бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации в 1997-2005 гг. / В.П. Лунев // Здравоохранение РФ. 2007. - №-2. - С. 26-28.

60. Мавликаева, Ю.А. Оценка динамики и прогноза первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста/ Ю.А. Мавликаева, М.Я. Подлужная// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 2. -С. 14-16.

61. Максименко, Л.Л. Современные тенденции формирования заболеваемости взрослого населения / Л.Л. Максименко/ЛТроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. №6. - С. 3-5.

62. Медик, В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения/ В.А. Медик. М. : Медицина. - 2003. — 315 с.

63. Медик, В.А. Современные подходы к изучению заболеваемости населения // В.А. Медик // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2004.-№ 1.-С. 6-9.

64. Методы экономической оценки программ и проектов в сфере здравоохранения. Учебное пособие / Под ред. Н.Б. Онушко. — Кемерово: СибформС, 2000. 160 с.

65. Мефодьев В.В. Влияние факторов среды обитания на здоровье населения Северного региона Западной Сибири/ В.В. Мефодьев, Н.Г. Кашапов //Здравоохранение Российской Федерации. — 2007. №3. - С. 45-46.

66. Михайлов, А.Н. Особенности психологической защиты в норме и при соматических заболеваниях/ А.Н. Михайлов, B.C. Ротенберг// Вопросы психоло-гии.-1990.-№5.-С.106-111.

67. Мор Т. Руководство по внедрению программы оценки использования лекарственных средств в лечебных учреждениях. Проект Рациональный Фармацевтический Менеджмент/ Т. Мор, A.B. Быков, Э. Савелли Э., А.Загорский.

68. Арлингтоы, Вирджиния Москва, Россия, 1997. - 51 с.

69. Мясшцев В.Н. Психология отношений/В.Н. Мясищев.- М.: Издательство, «Институт практической психологии» Воронеж НПО «МОДЭК», 1995.-356с.

70. Назарова И.Б. Здоровье и самосохранительное поведение занятого населения России/ И.Б. Назаров: Автореф. дис. . д-ра экон. наук. — М., 2007. — 48 с.

71. Никитина, Ю.М. Психосоматические соотношения и особенности катамне-за больных ишемическои болезни сердца/ Ю.М. Никитин: автореф: дис. . канд. мед. наук. -М., 2009.-24 с. '

72. Николаев-М.Е. Стратегия и тактика сбережения народа/ М.Е. Николаев// Материалы VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье»Вып. 2. Москва, 30 октября 1 ноября.2007 г. - : « Дельта» , 2007.- С. 82 - 96.

73. Оганов,'Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания, в Российской1 Федерации во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы /Р:Г. Оганов//Кардиология.- 2000:- №;6. -С. 4-8.

74. Оганов, P.F. Современные стратегии профилактики и лечения, сердечнососудистых заболеваний/ P.F. Оганов, Г.В. Погосова //Кардиология. — 2007. -№12.-С. 4-9. .

75. Оганов; Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний основа улучшения демографической ситуации в России/ P.F; Оганов, Г.Я. Масленникова //Кардиоваскулярная терапия и-профилактика. -2005. - № 1. — С. 4-9.

76. Овчаров, B.K. Современные особенности формирования здоровья трудового потенциала России здоровье / В.К. Овчаров, Т.М. Максимова, В.Б. Белов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. -№ 4. - С.З - 5.

77. Овчаров, В. К. Методологические и организационные подходы к развитию социально гигиенического мониторинга здоровья населения / В. К. Овчаров //Пробл.соц.гиг., здр.и истории медицины. - 2002. - № 5. - С.26 - 29.

78. Осипова, И.В. Эндотелиальная функция и сосудистая реактивность при гипертонии на рабочем месте/ И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Н.О. Глебов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - № 7. - С. 19-23.

79. Осипова, О.Н. Распространенность ишемической болезни сердца и факторов риска среди водителей автотранспорта г. Якутска/О.Н. Осипова: Автореф. дис. . л<анд.мед.наук М., 2000. — 23 с

80. Остроушко, Н.И. Клинико-психологические аспекты образовательных программ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Н.И. Остроушко// Медицина и качество жизни. 2008. - № 1. - С. 23.

81. Остроумова, О.Д. Гипертония на рабочем месте (современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение)/ О.Д. Остроумова, Т.Ф. Гусева //Русский медицинский журнал. —2002. -№ 2. С. 3-6.

82. Ощепкова, Е.В. Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001-2006 гг. и пути по ее снижению/ Е.В. Ощепкова Е.В. //Кардиология. 2009. - № 2. - С. 67-72.

83. Панков, П.М. Научное обоснование организации амбулаторной помощи больным с заболеваниями системы кровообращения на современном этапе/

84. П.М. Панков: Автореф. дис. .канд. мед. наук СПБ, 2007. - 17 с.

85. Парижский, 3. М. Дифференциально-диагностическое-значение и элими-национные эффекты глюкокортикоидных гормонов в клинике внутренних болезней/ З.М. Парижский. СПб, 1996,. - 46 с.

86. Погосова, Н.В. Стресс у кардиологических больных. Клинические аспекты влияния на прогноз и тактика врача общей практики в коррекции стресса/ Н.В. Погосова // Сердце. 2007. - №2 6. - С. 310-315.

87. Погосова, Г.В. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти / Н.В. Погосова // Кардиология. — 2002. - № 4. - С. 86-91.

88. Погорелова, Э.И. Научное обоснование системы мероприятий повышения достоверности статистики смертности населении/ Э.И. Погорелова: Автореф. дис. . канд.мед. наук. М. - 2004. - 24 с.

89. Подкорытов, A.B. Научное обоснование стратегии развития медико-социальной помощи и реабилитации лиц пожилого и старческого возраста/ A.B. Подкорытов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2007. 50 с.

90. Попов, С.Т. Распространенность ишемической болезни сердца в Республике Саха (Якутия) / С.Т. Попов// Якутский медицинский журнал. 2004. - № З.-С. 7-9.

91. Попугаев А.И. Разработка клинико — организационных технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения на региональном уровне и их внедрение на региональном уровне: Автореф. дис. док. мед. наук / А.И. Попугаев Москва, 2009. - 48 с.

92. Подколзин A.A., Крутько В.Н., Донцов В.И. и др. Количественная оценка показателей смертности, старения, продолжительности жизни и биологического возраста: Учебн.-метод, пособие для врачей. М.: МГМСУ, 2001.

93. Полунина, H.B. Факторы, определяющие экономическую эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений / Н.В. Полунина, Е.И. Нестеренко, Д.А. Тваладзе //Рос. мед. журн. 2004. - №4. - С. 5-7.

94. Преображенский Д.В. Моксонидин агонист Ii - имидазоловых рецепторов в лечении гипертонической болезни / Д.В. Преображенский, O.A. Степанова, Б.А. Сидоренко// Кардиология.- 1999. - № 8. - С. 76 -82.

95. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения / Под ред. Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой. М.: ЦНИИ ОМЗ, 2006. - 306 с.

96. Проект концепции развития здравоохранения до 2020 года. М., 2009.

97. Рекомендации по ведению больных стабильной стенокардией (1999) // Клин, фармакол. и терапия. -1999. № 8. - С. 19-26.

98. Роговина, А.Г. Динамика преждевременной и предотвратимой смертности в Российской Федерации / А.Г. Роговина //Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - №6. - С. 10-14.

99. Романова, Т.А. Факторы риска и тяжесть ишемической болезни сердца у жителей Якутии: связь с полиморфизмом генов-кандидатов/ Т.А. Романова: Автореф. дис. .канд. мед. наук-М., 2003. 21 с.

100. Российские рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. М., 2007.

101. Сабанов, В.И. Образ жизни и проблемы общественного и индивидуального здоровья/ В.И. Сабанов, Т.П. Романова. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2004. - 128 с.

102. Салтман, Р.Б. Реформа здравоохранения в Европе / Р.Б. Салтман, Дж. Фигейрос. Москва, 2000. - 475 с.

103. Семенова, В.Г. Внешние причины смерти / Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Антонова О.И., Гаврилов JI.A./Жн.: Демографические перспективы России/Под редакцией В.Г. Осипова, C.B. Рязанцева. М.: 2008. С.395-420.

104. Сидоренко, Г.И. Оценка объективных критериев фаз стрессовой реакции при разных уровнях адаптации/ Г.И. Сидоренко, С.М. Комисарова// Кардиова-скулярная терапия и профилактика. 2008. - № 1. - С. 92-97.

105. Сидорова, O.A. Нейропсихология эмоций/ O.A. Сидорова. М.: Наука, 2001.- 146 с.

106. Соколов, Е.И. Особенности типа личности при гипертонической болезни/ Е.И. Соколов //Психологический журнал.- 1981.- Т. 2. №6 С.125-133.

107. Солохина, Л.В. Научно-организационное обоснование основных направлений охраны здоровья работников Дальневосточной железной дороги в,период социально-экономических реформ/ Л.В. Солохина. Хабаровск: Изд-во, 2004.- 247с.

108. Социально значимые болезни в Российской Федерации /Под ред. Л.А. Бокерия, И.Н. Ступакова. М., - 2006. - 326 с.

109. Стародубов, В.И. Динамика и прогнозы здоровья населения России в социальном контексте 90-х годов / В.И Стародубов, A.B. Иванова, В.Г. Семина и др. // Главврач. 2002. - № 8: - 13 - 31.

110. Стародубов, В.И. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы / В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, А.Е Иванова. М.: Медицина, 2003. - 287 с.

111. Стародубов, В.И. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения/ В.И. Стародубов, P.A. Хальфин, Е.П. Како-рина// Здравоохранение. 2005. - № 12. - С. 15-23.

112. Стародубов, В.И. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения/ В.И. Стародубов, A.A. Калининская, С.И. Шляфер // Экономика здравоохранения. 2005. - № 12. -С. 15-23.

113. Стародубов, В.И. Доказательная медицина и менеджмент в здравоохранении: учебное пособие для слушателей факультетов повышения квалификации/В.И. Стародубов . -М., 2006. 165 с.

114. Струмилин, С.Г. О народнохозяйственной эффективности здравоохранения/Г.С. Струмилин-М.: Экономика, 1965.-С.5.

115. Статистический сборник «Демографический ежегодник России». М.: Росстат. 2006.-561 с.

116. Статистический сборник «Демографический ежегодник России». М.: Росстат. 2007.-551 с.

117. Статистический сборник «Смертность населения Республики Саха (Якутия) в 2007 году». Якутск, 2008. - 153 с.

118. Статистический сборник «Смертность населения Республики Саха (Якутия) в 2005 году». Якутск, 2006. - 131 с.

119. Судаков, К.В. Устойчивость к психоэмоциональному стрессу как проблема биобезопасности / К.В. Судаков // Вестник Российской Академии медицинских наук. 2002. - № 11. — С. 15 — 17.

120. Suhrcke М. Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития Восточной Европы и Центральной Азии/ М. Suhrcke, L. Rocco, М.МсКее. Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2008. - 275 с.

121. Тимофеев, Л.Ф. Развитие здравоохранения в Якутии/ Л.Ф Тимофеев -Якутск, 2003. 85 с.

122. Тимофеев, Л.Ф. Здравоохранение территорий с низкой плотностью населения/ Л.Ф. Тимофеев Л.Ф, В.Г. Кривошапкин. Новосибирск «Наука», 2006. -210 с.

123. Тишук, Е.А. Преждевременная смертность и ее предотвратимость // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины/ Е.А. Тишук. 2001.-№3.-С. 14-18.

124. Тишук, Е.А. Здоровье населения ряда северных регионов / Е.А. Тишук, В.О. Щепин, Н.П. Дружинин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 3. - С. 3-8.

125. Трифонов, Е.В. Психофизиология профессиональной деятельности/ Е.В. Трифанов. СПб, 1996.-313 с.

126. Труфакин, В.А., Стратегия повышения уровня медицинской безопасности населения Восточных регионов России / В.А., Труфакин, В.И. Коненков //Вестник Российской Академии медицинских наук. 2002. -№ 11.-С.17 — 24.

127. Тырылгин, М.А. Проблемы охраны здоровья населения Крайнего Севера/ М.А. Тырылгин. Новосибирск «Наука», 2008. - 302 с.

128. Улумбекова, Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранении РФ до 2020»/ Г.Э. Улумбекова. М.: ГОЭТАР - Медиа, 2010.-592 с.

129. Федорова, В.И. Ишемическая болезнь сердца, факторы риска и их связь со смертностью мужского населения Якутска по данным проспективного (ко-гортного) исследования/ В.И. Федорова : автореф. дис. . канд. мед. наук. -Новосибирск, 2006. 30 с.

130. Фролова, Е.В. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в общей врачебной практике/ Е.В. Фролова: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2003. -50 с.

131. Фуфаев, E.H. Факторы, влияющие на доступность и результативность медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях/Е.Н. Фуфаев// Здравоохранение Российской Федерации. 2008. - № 4. - С. 41-44.

132. Хальфин, P.A. Состояние и перспективы развития муниципального здравоохранения Российской Федерации/Р.А. Халфин // Здравоохранение. 2007. -№ 12.-С. 14-19.

133. Холмогорова, А.Б. Концепции соматизации: история и современность / А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, Т.В. Довженко//Соц. и клин., психиатрия. -2000. №4.-С. 81-97.

134. Циркин, С.Ю. Психопатологический анализ аффективно-эмоциональной сферы: тревога (страх) / С.Ю. Циркин //Росс, психиатрич. журнал. 2001. -№6.-С. 21-25.

135. Чазов, Е.И. Ишемическая болезнь сердца/ Е.И. Чазов //Врач. 2000. -№4.-С. 3-4.

136. Чазов, Е.И. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца/ Е.И. Чазов. М. - 2007. - 378 с.

137. Чеснокова, И.В. Оптимизация лечебно-диагностического процесса у больных артериальной гипертензией на догоспитальном этапе /И.В. Чеснокова: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Воронеж, 2007. - 48с.

138. Шевченко, Ю.Л. Здравоохранение России. Проблемы и перспективы развития / Ю.Л. Шевченко //Здравоохранение России: федеральный справочник.-М., 2002.-С. 9-19.

139. Щепин О.П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России/ О.П. Щепин, И.А. Купеев, В.О. Щепин, Е.П. Какорина. М. - 2007. - 360 с.

140. Шурыгина, Ю.Ю. Роль инновационных технологий в повышении эффективности организации медико-социальной помощи населению/ Ю.Ю.Шуригина : автореф. дис. . д-ра мед наук. Кемерово, 2006. - 48 с.

141. Шумилин В.В. Социально-гигиенические аспекты формирования заболеваемости и развитие специализированной помощи больным ишемической болезнью сердца/ В.В. Шумилин: Автореф. дис. . д-ра мед наук. Кемерово, 2006.-51 с.

142. Шхвацабая, И.К. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца/ И.К. Шхвацабая, Д.М. Дронов, В.П. Зайцев.- М.: Медицина, 1978.- 320 с.

143. Blumenthal R.S., Cohn G., Schulman S.P. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - V. 36, N3.-P. 668-673.

144. Cabana M.D., Rand C.S., Powe N.R. et al. // J.A.M.A. 1999. - V. 282. - P. 1458-1465.

145. Carney P., Freedland K., Rich M. Depression as a risk factor for cardiac events in established coronary heart disease: a review of possible mechanisms // Ann. Be-hav.Med.-1995.-V. 17.-P. 142-149.

146. Cheng Y., Kkawachi I., Coakley E.N. et. Al. association between psychosocial work characteristics and heart functioning in American women: prospective study. BMV. 2002. - P. 325-857.

147. Conklin, M. Successful Networks will manage indirect health costs for employers. Health Care Strategic Management/ M. Conklin. Business Word, Inc., 1994.-June.

148. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice//Eur. J. Cardiovasc. Prevention andRehabil.-2003.-V. 10 (Suppl 1).-P. 71-78.

149. Demyttenaere K. Compliance during treatment with antidepressants // J. Affect. Disorders. 1997. - V. 43. - P. 27-40.

150. Denoiiet J., Bratsaert D. Personality, disease severity and the risk of long-term cardiac events in patients with a decreased ejection fraction after myocardial infarction// Circulation. 1998. -V. 97. - P. 167-174.

151. Devereux R.B., Pickering T.G., Harshfield G.A. et al. Left ventricular hypertrophy in patients with hypertension: importance of blood pressure response to regularly recurring stress// Circulation. 1983. V. 68. - P. 470-476.

152. Donabedian, A. Promoting quality through evaluating the process of parent care medical care/A. Donabedian // Medical care-1986.-№6-P.181-201.

153. Durrington P.N., Prais H., Byatnagar D. et al. // Lancet. 1999. - V. 353. - P. 278-281.

154. Emberson J., Whincup P., Morris R. et al. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease//Eur Heart J. 2004. V. 25. - P. 484-491.

155. EUROASPIRE I and II Group. Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries // Lancet. 2001. -V. 357.-P. 995-1001.

156. EUROASPIRE II Studt Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme // Eur. Heart. J. 2001. - V. 22. - P. 554-572.

157. Fletcher G.F., Balady G.J., Vogel R.A. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - V. 40,N4.-P. 579-651.

158. Fonarow G.C., French WJ., Parsons L.S. // Circulation. 2001. - V. 103. - P. 38-44.

159. Franklin B.A. Coronary revascularization and medical management of coronary disease: changing paradigms and perceptions//Fur J. Cardiovac. Prev. Rehab. — 2006.-V. 13.-P. 669-673.

160. Franks A.L., May D.S., Wenger N.K. et al. // Ethn. Dis. 1993. - V. 3. - P. 213-220.

161. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction // Circulation. 1995. - V. 91. - P. 999-1005.

162. Friedman M, Rosenman R. Type A and Your Heart. Greenwich, 1975

163. Gatchel R.J., Baum A., Krantz D.S. An Introduction to Health Psychology. -N.Y., 1989. -386 p.

164. Hansson L., Lloyd A., Anderson P. et al. Excess morbidity and cost of failure to achieve targets for blood pressure control in Europe//Blood Press. 2002. - V. 11.-P. 35-45.

165. Hay ward R.S., Guyatt G.H., Moore K.A. et al. // Can. Med. Assoc. J. 1997. -V. 156.-P. 1715-1723.

166. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: Psychosocial factors in the aethiology and prognosis of coronary heart disease // BMJ. 1999. - V. 318,—P. 1460-1467.

167. Hill M.N., Sutton B.S. // Curr. Hypertens. Rep. 2000. - V.2 - P. 445-450.

168. Horsten M., Mittleman M., Wamala S. Depressive symptoms and lack of social integration in relation to prognosis of CHD in middle-aged women // Europ. Heart J.-2000.-V. 21.-P. 1072-1080.

169. Hyman D.J., Pavlik V.N. // Arch. Intern. Med. 2000. - V. 160. - P. 22812286.

170. Kivimaki M., Leino-Arjas P., Luukkonen R. et al. Work stress and risk of cardiovascular mortality prospective cohort study of industrial employees// BMJ.-2002. V.325. P.- 857.

171. Krantz D., Helmers K., Bairey C Cardiovascular reactivity and mental stressinduced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease // Psychosom. Med.-1991.-V. 53.-P. 1-12.

172. Krumholz Harlan MM J. A. M. A. 2007. - V. 297. - P. 1063-1072.

173. Labbozzi D., Carrinci F., Nicolucci A Psychological characteristics of patients with infarction: results of the GISSI-2 // J. Ital. Cardiol. 1996. - V. 26. - P. 85-106.

174. Leal J. Luengo-Fernandez R., Gray A. et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union//Eur. Heart J. 2006. - V. 27. - P. 16101619.

175. Leape L.L., Weissman J.S., Schneider E.C. et al. // Am. Heart. J. 2003. - V. 145,N 1. -P. 19-26.

176. Lefebure, R. Social Marketing: Strategies for changing Public Behavior/R. Le-febure//Health Edic. Quart-1988.-Vol. 15., №3-P.299-315.

177. Lesperance F., Frasure-Smith N., Juneau M. Depression and 1-year prognosis in unstable angina//Arch. Intern. Med. -2000. V. 160- P. 1354-1360.

178. LindquistT., Beilin T., KnuimanM. Influence of lifestyle, coping and job stress on blood pressure in men and women // Hypertension. 1997. - V.29. - P. 1-7.

179. Lynch J., Krause G.A. et al. Workplace demands, economic reward, and progression of carotid atherosclerosis// Circulation. 1997. - V. 96. - P. 302-307.

180. Jenkins CD. Psychosocial and behavioral factors // Prevention of coronary heart disease.-Philadelphia.- 1983.-P. 98-112.

181. Manuck S., Olsson G., Hjemdahl P. Does cardiovascular reactivity to mental stress have prognostic value in postinfarction patients? // Psychosom. Med. -1992.-V. 54.-P. 102-108.

182. Matteus K.A. //Psychol. Bull. 1988.-V. 104.-P. 373-380.

183. McAlister F.A., Campbell N.R., Zarnke K. et al. // Can. Med. Assoc. J. 2001. -V. 164.-P. 517-522.

184. Moser D., Dracup K. Is anxiety early after myocardial infarction associated with subsequent with ischemic and arrhythmic events? // Psychosom. Med. 1996. ~ V.58.-P. 395-401.

185. Murray C.J.L. Adult mortality: levels, patterns and trends // Adult Health in thedeveloping world / C.J.L. Murray et al. // Feachem R.et.al.- Washington: World bank, 1993.-P. 67-91.

186. Murray C.J.L. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability- adjusted life years / C.J.L. Murray// Bull. World Health Organ. 1994.- Vol. 72, No.3.-P.429-445.

187. Murray C.J., Lopez A.D. Global mortality, disability, and contribution of risk factors: global burden of disease study//Lancent. 1997. - V. 349. - P. 1436-1442.

188. Plutchir R, Kellerman LI., Conte H.R. A structural theory of ego defenses and emotions// Isard E. (ed.) Emotions in personality and psychopathology. N.Y.: Plenum Publishing Corporation, 1979. P.229-257.

189. Qureshi Al., Suri M.F., Guterman L.R., Hopkins L.N. // Arch. Intern. Med. -2001.-V. 161.-P. 1621-1628.

190. Redwood H. Hypertension, society, and public policy//Eur Heart J. 2007. -V. 9(suppl B). — B13-B18.

191. Sen A. Economics and health //Lancet. 1999. - Vol. 354, N 2000. - P. 20.

192. Shecelle R.B., Hulley S., Neaton J. Type A behavior and risk of coronary death in MRFIT Proceeding of the Council of Epidemiology // Am. Heart Ass. California.-1983.-V. 3. -P. 245-251.

193. Sueta C.A., Chowdhury M., Boccuzzi S.J. et al. // Am. J. Cardiol. 1999. -V. 83.-P. 1303-1307.

194. Tungstall Pedoe, H. Cardiovascular risk and risk factors in the context of aircrew certification / H. Tungstall - Pedoe //European Heart journal. - 1992. - 13, Suppl. H.-P. 16-20.

195. Thomas R.J., Miller N.H., Lamendola C. et al. // J. Cardiopulm. Rehabil. -1996.-V. 16.-P. 402-412.

196. Vailliant G. E. Theoretical hierarchy of adaptive ego mechanisms // Archives of General Psychiatry, 1971. 24. P. 107-118.

197. Waeber B. Treatment strategy to control blood pressure optimally in hypertensive patients//Blood Press. 2001. - V. 1-. - P. 62-73.

198. Witter, S. An introduction to health economics/ S. Witter, Ensor. Wiley, 1997.

199. WHO, World Health Organization/ZEuropean Health Report. 2005.

200. World Health Organization. Preventing chronic diseases — a vital invest-ment//WHO Global Report. World Health Organization. 2005.

201. Zwi, A. International health in 21st century trend and challenges/ A. Zwi, D. Yach // Soc. Sci. and medicine—2002.—Vol. 54,—P. 1615-1620.