Научно-организационное обоснование основных направлений охраны здоровья работников водного транспорта Сахалинской обл. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Вагин, Владимир Александрович

• Вагин, Владимир Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Вагин, Владимир Александрович

Введение.

Глава 1 .Современное состояние здоровья и проблемы развития медицины на водном транспорте (обзор литературы).

1.1.Современное состояние морского флота и его роль в экономическом развитии России.

1.2.Современное состояние проблем здоровья.

1.3.Современное состояние управления качеством медицинской помощи.

1.4.История судовой медицины.

1.5.Формирование медицинских учреждений Дальнего Востока, для оказания медицинской помощи работникам водного транспорта.

1.6.Современное состояние медицины на водном транспорте.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Анализ показателей здоровья и потерь трудового потенциала работников водного транспорта.

3.1.Естественное движение населения в Сахалинской области.

3.2.Профилактические медицинские осмотры и определение профессиональной пригодности работников водного транспорта.

3.3.Динамика заболеваемости работников водного транспорта по обращаемости и с временной утратой трудоспособности.

3.4.Первичиый выход на инвалидность работников водного транспорта трудоспособного возраста.

3.5.Преждевременная смертность работников водного транспорта.

3.6.Потери трудового потенциала и экономический ущерб, вследствие заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности.

3.7.Стоимость «груза болезней» работников водного транспорта.

Глава 4.Анализ качества и эффективности медицинской помощи в учреждении здравоохранения водного транспорта.

4.1.Кадровое обеспечение.

4.2.Анализ основных фондов.

4.3. Анализ основных показателей деятельности.

4.4.Лекарственное обеспечение (формулярная система).

4.5.Качество предоставляемой медицинской помощи.

4.5.1.Удовлетворенность работников водного транспорта качеством медицинской помощи.

4.5.2.0ценка качества жизни работников плавсостава.

4.5.3.Оценка качества и эффективности медицинской помощи предоставляемой работникам водного транспорта

Глава 5. Мероприятия по оптимизации охраны здоровья работников водного транспорта

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научно-организационное обоснование основных направлений охраны здоровья работников водного транспорта Сахалинской обл.»

Актуальность исследования. Охрана здоровья населения относится к числу приоритетных задач государства, а общественное здоровье, являясь важнейшим фактором развития всех экономических систем, становится одним из факторов, формирующих национальную безопасность страны [84, 178, 148, 80, 147, 135, 95]. Доступность и предоставление медицинских услуг высокого качества является жизненно важной предпосылкой здоровья - одним из основных прав человека [40].

В посланиях Президента России Федеральному Собранию РФ (20042007гг.) доступность и улучшение качества медицинской помощи населению определены как основные цели продолжающейся модернизации здравоохранения.

Актуальность решения данных проблем обусловлена сформировавшейся в последнее десятилетие негативной динамикой показателей общественного здоровья населения России и ухудшением ресурсного обеспечения здравоохранения страны. С 1992г. число граждан России стало уменьшаться, при этом потери составили 0,5% в год, или 795 тыс. человек. Смертность населения в РФ по основным классам причин смерти прогрессивно увеличивается с 14,7 на 1000 населения в 1999г. до 15,2 в 2006г. Ведущими причинами смерти продолжают оставаться болезни системы кровообращения, несчастные случаи, отравления, травмы и новообразования [146, 21]. До настоящего времени не удается обеспечить гражданам декларируемое надлежащее качество бесплатной медицинской помощи [177, 135, 103, 95].

Сверхсмертность населения трудоспособного возраста является отражением неблагополучных тенденций в социально-экономическом развитии, снижении доступности и качества медицинской помощи и неизбежно приводит к сокращению предстоящей продолжительности жизни населения [14]. Численность трудоспособного населения в 2025г. снизится до 70,8 млн. в сравнение с 90,2 млн. в 2005г. Параллельно увеличится средний возраст населения рабочих возрастов [153].

Устойчивая убыль населения, снижение эффективности мероприятий по охране здоровья населения, снижение качества и доступности медицинской помощи, особенно в отдаленных северных и сельских районах формирует неблагоприятные тенденции в обеспечении трудовыми ресурсами народного хозяйства субъектов Дальнего Востока. Смертность в ДВФО выросла с 8,2 в 1992г. до 13,5 в 2007г. С 2001 по 2007гг. Дальний Восток потерял 19,5% своего населения, когда Россия - 4,0%. Трудоспособное население ДВФО уменьшилось с 4,9 млн. в 1992г. до 4,3 млн. в 2006г., а к 2016г. ожидается снижение до 3,9 млн.чел. Ухудшаются качественные характеристики населения - при сокращении населения трудоспособного возраста увеличивается доля старших возрастных групп [43, 49, 64, 26, 140, 50, 142, 143].

В последние годы происходит абсолютное увеличение расходов на здравоохранение. Однако, фактические затраты на финансирование здравоохранения из бюджетов всех уровней постоянно уменьшаются. Если в 2002г. консолидированный бюджет здравоохранения составлял 3,1% от ВВП, то в 2003г. -2,9%, в 2004г. - 2,8%. По мнению экспертов ВОЗ в 2008г. он уменьшится до 2,4% от ВВП, при минимальной приемлемой доле в 5%. Нормативно-правовая база продолжает отставать от потребностей здравоохранении. Все это не позволяет добиться видимых результатов в обеспечении доступности и качества медицинской помощи [41].

Стремительный повсеместный рост стоимости медицинской помощи без адекватного повышения ее качества и безопасности для пациента является актуальной проблемой не только для нашей страны [81, 7, 43, 82, 27, 58, 178], но и для многих развитых стран [201, 250, 200, 190]. При этом и в настоящее время нет государства, где проблемы качества медицинской помощи полностью решены в рамках национальной системы здравоохранения. Для сдерживания стоимости медицинской помощи необходимо либо пожертвовать ее качеством, что недопустимо, либо выработать систему позволяющую снизить эту стоимость без ущерба качеству. Организации здравоохранения, чтобы выжить, должны сегодня обеспечить максимальное качество при минимальной стоимости. Сегодня это признано большинством зарубежных и отечественных ученых [202, 194, 208, 238, 195, 193].

Последствия социальных потрясений выпавших на страну, в совокупности с тяжелыми климатическими и бытовыми условиями, неразвитостью транспортной инфраструктуры привело к ухудшению здоровья населения в Сахалинской области. Смертность здесь на 13,9% больше чем в ДВФО (стандартизированный показатель по возрасту в ДВФО, в свою очередь, превышает российский на 7,4%) [65]. Предполагаемая продолжительность жизни на острове 58,51 лет (52,03 у мужчин и 68,06 у женщин), что на 10,4% меньше чем в РФ. Неуклонно растут экономические потери от «бремени груза болезней».

Администрация Сахалинской области планирует до 2020г. обеспечить рост экономики в 3,2 раза - за счет развития энергетики, рыбной и лесной промышленности, туризма и транспорта. Быстрый рост обеспечат $40-60 млрд. инвестиций, 80% которых придется на нефтегазовый комплекс. Кроме того, миссия Сахалинской области заключается в представлении интересов России в Азиатско-Тихоокеанском регионе [71].

Учитывая, что практически все народно-хозяйственные грузы на Сахалин и обратно доставляются морем, доля морских грузоперевозок достигает 94,8%, значимость морского флота в развитии региона неуклонно растет. Морской транспорт, как самостоятельная отрасль, очень важная в экономической и политической жизни страны, привлекает к себе повышенное внимание [31].

Сохранение здоровья работников водного транспорта в таких условиях является важнейшей задачей здравоохранения, а значимость его, в связи с ухудшением демографической ситуации и интенсификацией перевозочного процесса на море, возрастает [62, 5, 36,120, 118].

В результате произошедших в стране социальных и экономических преобразований произошли изменения форм собственности судоходных компаний и портов (60% из них стали негосударственными), что неблаготворно повлияло на сохранение сети медицинских учреждений, ориентированных на проблемы морской медицины, хотя ответственность государства за здоровье российских граждан, работающих на судне и обслуживающих его, в том числе в негосударственных организациях не уменьшилась [5, 62, 36, 149, 111].

Общенациональная тенденция к деградационному изменению здоровья населения и росту заболеваемости прослеживается при анализе состоянии здоровья РВТ - хронические заболевания имеют не менее 73% из них [12].

Такому высокому уровню заболеваемости способствует то, что РВТ подвержены влиянию не только неблагоприятных антропогенно обусловленных факторов общебиологического значения, но и достаточно объемному спектру профессиональных вредностей. Сформировавшийся ;в последние десятилетия многофакторный комплекс неблагоприятных воздействий неизбежно приводит к ухудшению состояния здоровья работников водного транспорта [134, 51, 36, 8].

Анализ литературы указывает на то, что комплексного системного анализа состояния здоровья работников водного транспорта с изучением потерь от «стоимости груза болезней», с оценкой качества и эффективности медицинской помощи не проводилось. Следует отметить, что на современном этапе научное обоснование и разработка системы повышения доступности и качества медицинской помощи указанному контингенту остается недостаточной.

Все это определяет необходимость модернизации здравоохранения на водном транспорте для улучшения здоровья и продления трудового долголетия работников водного транспорта.

Это определяет актуальность данного исследования. Целью исследования является научное обоснование и разработка основных направлений оптимизации охраны здоровья работников водного транспорта Сахалинской области.

Задачи исследования 1 .Дать комплексную оценку здоровью работников водного транспорта по результатам профилактических осмотров, заболеваемости, в том числе с временной и стойкой утратой трудоспособности, смертности.

2.Проанализировать потери трудового потенциала и социально-экономический ущерб от «стоимости груза болезней» работников водного транспорта.

3.Проанализировать ресурсное обеспечение лечебно-профилактического учреждения на водном транспорте в современных условиях.

Проанализировать эффективность и качество медицинской помощи работникам водного транспорта в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении.

5.Научно обосновать мероприятия по оптимизации охраны здоровья работников водного транспорта.

Научная новизна заключается в том, что впервые

• проведен комплексный анализ здоровья работников водного транспорта Сахалинской области на основе медико-демографических, экономических параметров и проанализированы социально-экономические потери от «стоимости груза болезней» работников водного транспорта;

• проведена оценка качества жизни работников плавсостава с помощью вопросника ЕигоС)и1-5В;

• проведен системный анализ ресурсного обеспечения;

• разработана и внедрена система «оценки качества медицинской помощи в ЛПУ», и программное обеспечение к ней (Авторское Свидетельство об официальной регистрации программы ЭВМ № 2006612275 в Реестре программ для ЭВМ от 03.07.2006г);

• проведена оценка эффективности и качества медицинской помощи РВТ;

• обоснованы методологические подходы к разработке основных направлений охраны здоровья работников водного транспорта.

Практическая значимость Материалы диссертации были использованы при разработке:

• методических рекомендаций «Ведомственный контроль качества медицинской помощи в ЛПУ», Владивосток, 2006г;

• программного обеспечения для системы ведомственного контроля качества медицинской помощи в ЛПУ (Авторское Свидетельство об официальной регистрации программы ЭВМ № 2006612275 в Реестре программ для ЭВМ от 03.07.2006г).

Материалы диссертации были использованы при создании системы управления качеством медицинской помощи работникам водного транспорта.

Результаты исследования использовались при подготовке обоснования методических подходов для разработки основных направлений оптимизации системы охраны здоровья работников водного транспорта Сахалинской области.

Результаты данного исследования применяются в педагогическом процессе во Владивостокском базовом медицинском колледже при обучении средних медработников.

Основные положения, выносимые на защиту 1 .Комплексный анализ показателей здоровья, потерь трудового потенциала и экономического ущерба от «стоимости груза болезней» позволил определить основные направления оптимизации охраны здоровья работников водного транспорта Сахалинской области.

2.Структурный анализ указал на приоритетность инвестиций в активную часть основных фондов и «человеческий капитал».

3 .Методическое и информационное обеспечение оценки качества медицинской помощи, эффективности и результативности, как инструмент управления качеством медицинской помощи.

4.Мод ель программы оптимизации охраны здоровья РВТ отвечает цели сохранения трудовых ресурсов на водном транспорте.

Апробация результатов работы Основные материалы диссертации были доложены и обсуждены на:

• I и II научно-практических конференциях ДВОМЦ «Актуальные вопросы организации лечебно-профилактической помощи, медицинской и социальной реабилитации населения ДВФО» (Владивосток, 2003, 2004),

- доклад «Управление качеством медицинской помощи в Холмской больнице ДВОМЦ (2003),

- доклад «Итоги развития кардиологической службы в ХБ ДВОМЦ» (2004);

• научно-практических конференциях «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2005, 2006),

- доклад «Внутренний контроль качества медицинской помощи в Холмской больнице ДВОМЦ» (2005);

• I и II Конгрессах терапевтов (Москва, 2006, 2007);

• Форуме ДВФО «Медицина за качество жизни» (Хабаровск, 2006),

- доклад «Состояние кадровых ресурсов и их роль в повышении качества медицинской помощи»;

• V, VI международных Конгрессах «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2006, 2007);

- доклад «Результаты функционирования формулярной системы в Холмской больнице ДВОМЦ по результатам ABC-VEN анализа» (2006);

• межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военной медицины» (Владивосток, 2007);

• научно-практической конференции с международным участием «Пути реализации приоритетного национального проекта в сфере профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Хабаровск, 2007);

• всероссийской научно-практической конференции ЦНИИОИЗ «Новые технологии в современном здравоохранении» (Москва, 2007);

• VI всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007);

• ХЫИ научно-практической конференции с международным участием «Проблемы общественного здоровья и экологии человека: новые закономерности» (Новокузнецк, 2008);

• научно-практической конференции «Организация лекарственного обеспечения рациональной фармакотерапии в условиях реализации национального проекта в ДВФО» (Хабаровск, 2008);

• XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008);

• научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008);

• Коллегиях ДВОМЦ (Владивосток, 2001-2007);

• Медицинских Советах Холмской больницы ДВОМЦ (Холмск, 2001-2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работы (5,3 печатных листа).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 252 источника, из которых 166 - отечественных и 86 - зарубежных, приложений. Общий объем работы 179 машинописных страниц. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 17 рисунками (2 схемами).

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Вагин, Владимир Александрович

3. Результаты исследования показали, что общие потери трудового потенциала РВТ за 2001-2006гг. составили 1875 человеко/лет и достоверно выросли в 1,57 раза (на 1000 чел.), в т.ч. от ЗВУТ - 617 ч/лет (+6,6%), от инвалидности составили 528 ч/лет (рост в 3 раза), от преждевременной смертности — 730 ч/лет (+41,0%). В структуре потерь главная роль отводится травмам и отравлениям - 26,3%, болезням кровообращениям - 22,6% и онкологическим заболеваниям - 12,9%.

4. Экономический ущерб от «стоимости груза болезней» РВТ за анализируемые годы составил 537,2 млн. руб. (42,9% - прямая «стоимость груза болезней» и 57,1% - непрямая) и в 2004-2006гг. он увеличился в 1,82 раза и составил 22,0 млн. руб. на 1000 РВТ в год.

5. Укомплектованность физическими лицами врачебных должностей в ХБ ДВОМЦ за тот же период времени достоверно сократилась с 70,0% до 53,9%, а коэффициент совместительства вырос с 1,43 до 1,86. Переподготовка кадров в таких условиях является одним из приоритетов: 29,0% врачей имеют смежные специальности, 71,8% - квалификационную категорию. Инвестиции в медперсонал составили 5,9% от фонда оплаты труда (5,6% у врачей и 6,0% у среднего медперсонала), в т.ч. 45,5% за счет хозрасчетной деятельности.

6. Основные фонды ЛПУ за анализируемый период выросли на 5,4%, в т.ч. их активной части росли на 5,1% в год, что недостаточно для инновационного развития. Анализ ресурсной базы указал на первоочередность инвестиций в активную часть основных фондов и «человеческий капитал».

7. Оптимизация деятельности и профилактическая направленность, способствовали эффективности использования коечного фонда: снизилась длительность пребывания больного на койке с 15,6 до 11,2дня (-27,3%), увеличилось число пролеченных больных с 2970 до 3659 чел. (+23,2%), вырос оборот койки с 20,8 до 25,2 (+21,2%), снизилась летальность с 0,9 до 0,7 (22,2%), уменьшились койко-день до операции с 1,7 до 1,6 дня (-6%) и после операции с 11,4 до 8,1 дня (-29%). Улучшились показатели доступности и КМП г возросла доля посещений РВТ с профилактической целью в 1,86 раза,4с 43,6+0,83 до 81,1+0,69, стабилизировались смертность от болезней кровообращения 312+54,0 и 298+54,4 на 100 тыс.нас. и заболеваемость активным туберкулезом 64,5+24,6 и 56,9+23,8 на 100 тыс.нас.

8. Рациональный фарменеджмент и применение формулярной системы позволило увеличить число применяемых жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств с 76,6% до 91,3%, и снизить затраты на ЛС без ухудшения конченого результата.

9. При оценке качества и эффективности медицинской помощи РВТ за 2001-2006гг., УКЛ достоверно вырос с 0,964+0,01 до 0,984+0,002 (р<0,05), а интегральный коэффициент эффективности с 0,45+0,009 до 0,74+0,007 (р>0,001) — за счет увеличения медицинской результативности и социальной удовлетворенности.

10. Результаты проведенного исследования позволили разработать теоретические и методологические подходы для оптимизации охраны здоровья РВТ Сахалинской области. Резервы увеличения периода трудовой активности связаны с первичной профилактикой травматизма, третичной профилактикой болезней органов кровообращения и вторичной - онкологических заболеваний.

11.Основные направления охраны здоровья РВТ в условиях нарастающего дефицита трудовых ресурсов, позволят поддерживать максимально возможный потенциал здоровья, профессионального долголетия и работоспособность РВТ на основе оптимизации структуры и технологий медицинской помощи, усиление профилактических мер по поощрению и защите здоровья, а так же снизить потери от «стоимости груза болезней».

140

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы отмечен рост экономики страны, увеличился объем производства и внешней торговли. С помощью водного транспорта выполняется 60% всех грузовых международных перевозок в России. Островное положение Сахалина определяет ведущую роль морского флота — почти все грузы сюда доставляются морем.

Последствия социально-экономических реформ, тяжелые бытовые и климатические условия, неразвитость транспортной инфраструктуры привели к ухудшению здоровья населения Сахалина. Проблема не только в отсутствии простого воспроизводства, но и в отгоке активного и трудоспособного населения в центральную часть России. Население области за 10 лет уменьшилось на четверть и продолжает снижаться. Ухудшаются качественные характеристики населения - при сокращении трудоспособного населения увеличивается доля старших возрастных групп. Таким образом, на первый план выходит проблема обеспечения региона трудовыми ресурсами.

Забота о сохранении жизни и здоровья участников транспортного процесса, обеспечение безопасности судоходства является одним из приоритетов государственной политики в области транспорта.

Все это предъявляет новые требования к здравоохранению на водном транспорте, профилактическим мероприятиям и охране здоровья работающих. Для чего необходимо создание адекватной системы охраны здоровья, обеспечивающей сохранение профессионального долголетия РВТ. При этом следует учитывать как значительные и длительные затраты на подготовку квалифицированных кадров, на восполнение численного состава затрачиваются десятки миллионов рублей, так и высокую степень утраты трудоспособности.

Для оптимального медицинского обеспечения РВТ была создана сеть медицинских учреждений, объединенных в окружные медицинские центры, в которых были учтены все специфические требования к медицинскому обеспечению данной категории, обучены медицинские кадры. В настоящее время ДВОМЦ, включает в себя 16 медучреждений, расположенных на территории Приморского карая, Хабаровского края, Амурской области, Сахалинской области, Камчатской области, Республики Саха (Якутия) (3). В настоящее время в ДВОМЦ развернуто 1680 коек, плановая мощность поликлиник — 2317, фактическая — 3110 посещений в смену; обслуживается 201292 человек, в т.ч. 83210 женщин, РВТ - 49118 (24,4%), 17608 ПС (8,7%); работает 610 врачей, 1268 средних медработников.

Произошедшие в стране экономические преобразования повлекли за собой изменение организационно-правовых форм судоходных компаний, что неблаготворно повлияло на сеть медицинских учреждений, ориентированных на проблемы морской медицины (произошло сокращение медперсонала обслуживающих плавсостав более чем в 10 раз), хотя ответственность государства за здоровье работающих на судне не уменьшилась.

Моряки оказались социально не защищенными, появилась реальная угроза развития инфекционных и неэпидемических заболеваний. Хронические заболевания имеют более 73% работников морских профессий, чему способствует подверженность влиянию неблагоприятных общебиологических факторов и широкому спектру профессиональных вредностей (их более 50). Не зря среди перечня опасных и вредных для здоровья профессий, эксперты ВОЗ на первое место поставили моряков.

Таким образом, возникла необходимость в научно-организационном обосновании основных направлений охраны здоровья работников водного транспорта Сахалинской области, которая и стала целью исследования.

Для выполнения поставленной цели было дать комплексную оценку здоровья РВТ по результатам профилактических осмотров, заболеваемости, ЗВУТ, инвалидности и преждевременной смертности, как наиболее острым проблемам здоровья, а также провести анализ потерь трудового потенциала и социально-экономический ущерб от «стоимости груза болезней» РВТ.

В результате исследования выяснено, что за период 2001-2006гг. заболеваемость РВТ выявленная при профосмотрах достоверно возросла в 1,32 раза (р<0,001), в т.ч. первичная в 1,33 раза (р<0,001); у работников плавсостава (РПС) рост в 1,9 раза (р<0,001), а первичной - в 2,72 раза (р<0,001).

Профессиональная непригодность плавсостава достоверно выросла в 1,9 раза (р<0,003) и связана с общим ухудшением здоровья. Ведущие ее причины: болезни кровообращения (62,3%) и эндокринные заболевания (13,1%).

Общая заболеваемость по обращаемости РВТ выросла с 94188 до 104465 на 100 000 чел. (+ 9,9%), тогда как первичная заболеваемость практически не изменилась - 45557,5 и 45169,1 на 100 000 чел. (+ 0,9%).

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности у РВТ достоверно увеличилась на 10,1% (р<0,001), в т.ч. у РПС на 30,2% (р<0,0001). Потери трудового потенциала РВТ вследствие ЗВУТ (на 1000 чел.) достоверно увеличились на 6,6% (р<0,01), а у РПС на 15,4%.

Первичный выход на инвалидность РВТ трудоспособного возраста в 2001-2006гг. не изменился (р>0,05), но потери трудового потенциала (ч/лет на 1000 чел.) достоверно увеличились в 3 раза (р<0,001): от травм и отравлений в 3,8 раза (р<0,001), новообразований в 2,2 раза (р<0,01), болезней кровообращения в 1,6 раза (р<0,01).

В результате исследования выявлен достоверный рост преждевременной смертности РВТ на 65,2% (р<0,05) за счет увеличения ее от болезней кровообращения в 3,2 раза (р<0,05). Потери трудового потенциала от преждевременной смертности РВТ (ч/лет на 1000 раб.) возросли в 1,41 раза (р<0,001), вследствие роста болезней кровообращения - в 1,37 раза (р<0,001).

Главные причины потерь трудового потенциала РВТ от преждевременной смертности у мужчин - травмы и отравления (36,8%) и болезни кровообращения (34,0%), у женщин - новообразования (59,6%).

В 2001-2006гг. каждый умерший мужчина РВТ не дожил до окончания трудовой деятельности 10,2 года, а женщина 6,8 лет, в т.ч. из-за травм и отравлений - 20,0 лет (мужчины), болезней кровообращения — 8,2 года и 5 лет, новообразований - 6,2 года и 6,4 года, соответственно. Средней возраст умерших мужчин составил 39,8 лет, женщин - 38,2 года.

Общие потери трудового потенциала РВТ за 2001-2006 годы составили 1875 ч/лет; главная роль принадлежит травмам и отравлениям - 26,3%, болезням кровообращения — 22,6%> и новообразованиям - 12,9%. У РПС за тот же период потери составили 641 ч/лет; но в структуре преобладает травматизм - 47,8% и болезни кровообращения - 22,3%.

Потери трудового потенциала РВТ (ч/лет на 1000 РВТ) достоверно выросли в 1,57 раза (р<0,001), от травм и отравлений - в 1,57 раза (р<0,001), болезней кровообращения - в 1,59 раза (р<0,001), от новообразований - в 1,62 раза (р<0,001). У РПС потери возросли еще больше - в 1,72 раза (р<0,001), за счет роста травматизма в 1,91 раза (р<0,001) и болезней кровообращения в 1,96 раза (р<0,001). I

Потери трудового потенциала РВТ за шесть лет составили 1875 ч/лет, экономические потери от недопроизводства ВВП - 306,9 млн.руб.; р том числе вследствие ЗВУТ - 617 ч/лет (101 млн. руб.), инвалидности - 528 ч/лет (86,4 млн.руб.), преждевременной смертности - 730 ч/лет (119,5 млн.руб.).

Экономический ущерб от затрат на оказание амбулаторно-поликлинической помощи РВТ за 2001-2006гг. составил 43,5 млн.руб., и вырос в 1,32 раза (рост в 1,86 раза до 1,8 млн.руб. на 1000 РВТ). Затраты от представленной РВТ стационарной помощи составили 106 млн.руб. и увеличились в 1,8 раза (с ростом в 2,53 раза до 4,96 млн.руб. на 1000 РВТ в год). Выплаты пенсий по инвалидности возросли в 2,0 раза и составили 17,1 млн.руб. (на 1000 РВТ в год затраты выросли в 2,84 раза до 0,52 млн.руб.). Затраты на пособия по временной нетрудоспособности составили 63,7 млн.руб. и выросли в 1,32 раза (в т.ч. на 1000 РВТ рост в 1,87 раза до 2,64млн.руб.).

Таким образом, ущерб от прямой стоимости груза болезней РВТ в 20012006гг. составил 230,3 млн.руб. и увеличился (на 1000 РВТ) в 2,2 раза до

10,23млн.руб. в год. Экономический ущерб от «стоимости груза болезней» РВТ в 2001-2006гг. составил 537,2 млн.руб. (42,9% - прямая стоимость груза болезней и 57,1% - непрямая) и в 2004-2006гг. он возрос в 1,82 раза и составил 22,0 млн. руб. в год на 1000 РВТ.

На следующем этапе работы было исследовано ресурсное обеспечение ЛПУ на водном транспорте в современных условиях, и проанализированы эффективность и качество медицинской помощи РВТ.

При анализе человеческих ресурсов определено, что укомплектованность физическими лицами врачебных должностей с 2001 по 2006гг. сократилась с 70,0% до 53,9%) (-23%>). Коэффициент совместительства вырос с 1,43 до 1,86, что не может не отражаться на качестве медицинской помощи.

Переподготовка кадров является одним из приоритетов. Все врачи имеют сертификат, из них 29,0% имеют смежные специальности. Инвестиции в медперсонал составили 5,9% от фонда оплаты труда (5,6% у врачей и 6,0% у среднего медперсонала), в т.ч. 45,5% за счет хозрасчетной деятельности.

Одним из критериев профессионального уровня врачей является аттестация. В ХБ ДВОМЦ в 2001-2006гг. своевременность аттестации выросла с 25,0% до 71,8% (высшая категория у 28,6% врачей, первая - 57,1%), вторая -14,3%), и она на 61,7% больше чем в среднем по Сахалинской области - 44,4%.

При анкетировании врачей (на 100 опрошенных), 64,3±7,4%, при возможности, покинули бы Сахалин; уровнем оплаты не удовлетворены 83,3±5,8%; 60,5±7,6% не удовлетворены материально-технической базой ЛПУ; 83,3±5,8%> оценили свой уровень жизни ниже среднего и 95,2±3,3%> имеют отклонения в здоровье.

Оптимизация деятельности и профилактическая направленность, способствовала эффективному использованию коечного фонда: пролечено в 1,23 раза больше пациентов, пребывание на койке сокращено с 15,6 до 11,5 дня (-35,7%)), вырос оборот койки с 20,8 до 25,2 (в 1,21 раза), летальность снизилась с 0,9 до 0,7, к/день до операции снизился с 1,7 до 1,6 (-5,9%) и после операции с 11,4 до 8,1 (-28,9%).

Применение формулярной системы позволило уменьшить число второстепенных лекарственных средств (ЛС), снизить и стабилизировать затраты на ЛС; увеличить долю жизненно необходимых и важнейших до 91,3%, затраты на них до 97,5%; стоимость лечения 1 больного выросла в 1,7 раза при росте цен на лекарства за тот же период в 2,2 раза.

В ходе анкетирования 800 пациентов (по 200 в стационаре и поликлинике в 2001г. и 2006г.) удовлетворение КМП в стационаре высказали 94,0% N пациентов (в 2001г. - 69,5%). В случае следующей госпитализации его выбрали бы 96,0% пациентов (в 2001г. - 86,5%). КМП в поликлинике удовлетворено 83,0% пациентов (в 2001г. - 58,5%), дальнейшее обслуживание в поликлинике выбрали 92,0% (в 2001г. - 53,5%) (р<0,01).

В ходе социологического исследования с применением вопросника ЕигоС)и1-5В были опрошены 200 РПС (18-59 лет, средний возраст 38,1±0,71 , из них 174 мужчин и 26 женщин). Результат показал, что 79,0±2,9 не отмечают у себя отклонений в качестве жизни. При этом 12,0±2,3 отмечали тревогу или депрессию, дискомфорт (боль) испытывали 4,0±1,4, проблемы с повседневной активностью ощущали 3,0±1,2 респондентов. Средний балл состояния здоровья по 100-балльной шкале РПС оценили на 90,3±0,55 баллов. Исследование не выявило ухудшения состояния здоровья, но показало необходимость охраны психического здоровья работников плавсостава.

При оценке качества и эффективности медицинской помощи РВТ за 20012006гг., УКЛ достоверно вырос с 0,964±0,01 до 0,984±0,002 (р<0,05), а интегральный ' коэффициент эффективности с 0,45±0,009 до 0,74±0,007 (р<0,0001) - за счет увеличения медицинской результативности и социальной удовлетворенности.

Изучение тенденций здоровья РВТ, построение его прогнозных моделей, определение потребностей медицинской, в т.ч. профилактической помощи, позволяют эффективно управлять системой здравоохранения, формировать ее стратегию, обозначать приоритеты, внедрять целевые профилактические программы. Только так можно снизить потери трудового потенциала отрасли и повысить профессиональное долголетие РВТ.

Для выполнения поставленных целей необходимо рационирование имеющихся ресурсов, совершенствование медицинских и управленческих технологий с ориентацией на оптимальные конечные результаты и постоянной нацеленностью на повышение качества медицинской помощи. Необходима разработка стратегии сохранения трудовых ресурсов. Она должна строиться на программно-целевой основе с учетом комплексного подхода к решению производственных, социальных и медицинских вопросов.

Таким образом, цель и задачи проведенного исследования логично завершились разработкой теоретических и методологических основ для оптимизации системы здравоохранения работников водного транспорта.

137

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Вагин, Владимир Александрович, 2008 год

1. Авксентьева, М.В. Медицина основанная на доказательствах и клинико-экономический анализ в управлении КМП / М.В. Авксентьева // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко. М., 2002. - Вып.4, ч. 1. - С.53.

2. Автономов, B.C. Человек в зеркале экономической теории / B.C. Автономов М., 1993. - 256с.

3. Азаров, A.A. Основные принципы контроля качества медицинских услуг в системе ОМС /A.A. Азаров // Морской мед. журн. 1996. - №2. - С.35-37.

4. Алмазов, В.А. Качество медицинской помощи и обоснование нового подхода к его оценке в условиях развития системы мед. страхования /В.А. Алмазов, В.Ф.Чавпевцов, Г.А. Дюжева // Матер, всерос. конф. «Пациенты и врачи за качество». СПб., 1994 - С.57.

5. Андреева, Е.А. Внебольничные пневмонии у моряков / Е.А. Андреева, A.A. Парыгин// 12 Нац. конгресс по болезням органов дыхания- М., 2002. С.2.

6. Анохин, J1.B. Здоровье как конкурентоспособный товар на рынке труда / Л.В. Анохин, O.E. Коновалов, С.Н. Рубцов // Экон.здрав-2002 №11- С.29-30.

7. Ю.Артамонова, Г.В. Результаты объективной оценки качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях / Г.В. Артамонова // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко. М., 2002. - Вып.1. - С.80.

8. П.Артамонова, Г.В. Анализ и оценка эффективности ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения / Г.В. Артамонова, В.А. Гебель // Главврач. 2004. - №6. - С.55 - 60.

9. Багдасаров, Г.Г. Программа эндоэкологической реабилитации плавсостава Азово-Волго-Допского водного бассейна / Г.Г. Багдасаров, С.А. Плескачев, A.B. Ванин // Матер, науч.-прак. конф. на водном транспорте. — Владивосток: Дальнаука, 1999. С.3-4.

10. Балл, C.B. Проблемы формирования единой системы стандартизации в здравоохр./ C.B. Балл, Ю.Г. Галинский // Главврач. 2006. - №9. - С.41-45.

11. Беляев, А.Ф. Профессиональная надежность судоэкипажей, работающих в сложных производственных и экологических условиях / А.Ф. Беляев // М.: ВЦМК «Защита», 1998. - 52с.

12. Бортновский, В.Н. Влияние курения на неспецифическую резистентность организма моряков, находящихся в плавании / В.Н. Бортновский // Военно-медицинский журнал. 1984. - №12. - С.49-50.

13. Вардосанидзе, C.JI. Управление качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном ЛПУ: методич. реком. / C.JI. Вардосанидзе, Ю.Э. Восканян; под ред. проф. П.А.Воробьева. М., 2002. - С.92.

14. Вардосанидзе, C.JI. Мотивация медицинских кадров в условиях многопрофильного стационара / C.JI. Вардосанидзе, И.Б. Шишкина, Н.В. Сорокина // Менеджер здравоохранения. 2006. - №10. - С.47-49.

15. Васильева, О.С. Психодинамический подход к исследованию этиологии некоторых соматических заболеваний / О.С. Васильева, Г.В. Михайлова, С.Е. Семыкин // Сев.-Кавказ, псих, вестник. Пр.1, Ростов-на-Дону 2003. - С.41-45.

16. Власов, В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В.В. Власов // М.: Триумф. 1999г.- 189с.

17. Власов, B.B. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов -М.:Медиа Сфера, 2001. С.52-60.

18. Володин, H.H. Показатели естественного движения населения России / H.H. Володин // Медико-социальные аспекты отечественного здравоохранения и современной фармакологии: избранные лекции. Москва, 2005г. - С.20-27.

19. Вон-Смит, Дж. Управление человеческими ресурсами / Дж. Вон-Смит // Менеджмент в здравоохранении. Екатеринбург-Манчестер, 1998. - С.67-73.

20. Воробьев, П.А. Роль стандартизации в государственной программе управления качеством в здравоохранении / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева // Медицинский вестник. 2002. - Вып.31 (230).

21. Воробьев, П.А. Клинико-экономический анализ в медицинской организации / П.А.Воробьев // Пробл. станд. в здрав. 2004. - №7. - С.82-114.

22. Вялков, А.И. Менеджмент в здравоохранении / А.И. Вялков, В.Г. Дьяченко, H.A. Капитоненко //. Бюллетень Ассоциации Университетских программ по Управлению здравоохранением. - Москва. 1996. - С. 39.

23. Вялков, А.И. Основы региональной политики в здравоохранении / А.И. Вялков М.:ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 336с.

24. Вялков, А.И. Управление качеством в здравоохранении / А.И. Вялков // Проблемы управления качеством. 2003. - №1. - С.5-11.

25. Вялков, А.И. Метод, подходы к оценке эффективности деятельности ЛПУ как хозяйствующего субъекта /А.И. Вялков//Главврач.-2005.-№5.-С.11-16.

26. Газизова, И.Р. Риск формирования нарушений церебральной гемодинамики у рабочих «шумовых» профессий / И.Р. Газизова, В.И. Свидовый, Э.Р. Шайхлисламова // Матер. VI Всеросс. Конгр. «Профессия и здоровье», 2007. М: «Дельта». - 2007. - С.61-62.

27. Генкин, Б.М. Эффективность труда и качество жизни / Б.М. Генкин -СПб., 1997.- 112с.

28. Годовой отчет ОАО «Сахморпароходство за 2005». -Холмск. 2006. - 6с.

29. Гончаров, С.Ф. Профессиональная и мед. реабилитация спасателей / С.Ф.

30. Гончаров, И.Б. Ушаков, К.В. Лядов II- М.: ПАРИТЕТ ГРАФ, 1999. 320с.

31. Горбовская, В.А. Клинико-эпидемнологические особенности патологии слуха у плавсостава / В.А. Горбовская // Матер. IV междунар. симпозиума «Совр. проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль. — 2001. — С35.36.

32. Гришина, Л.П. Характеристика инвалидности населения трудоспособного возраста / Л.П. Гришина // Матер. VI Всеросс. Конгр. «Профессия и здоровье». Москва, 2007. - М: Дельта. - 2007. - С.476-477.

33. Двойкин, В.В. Обобщенные показатели состояния здоровья населения России / В.В. Двойкин, Е.М. Аксель М., 1993. - 124с.

34. Демидова, Т.В. Факторы условий труда и их влияние на заболеваемость моряков / Т.В. Демидова, Э.М. Псядло, Е.В. Антошина // Вестник морской медицины. 2001. -№1. - С.82-86.

35. Джуран, Дж. Достижимо ли лидерство в качестве? / Дж. Джуран // Европейское качество. 2003. - №1-2. - С.4.

36. Друкер, П. Эффективное управление: пер. с англ. / П. Друкер. М.: ФАИР-ПРЕСС.- 1998. -288с. ?

37. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2002. Уменьшение риска, содействие здоровому образу жизни. Женева, ВОЗ, 2002.

38. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2004. Изменить ход истории. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2005г.

39. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2005. Действие общ. здрав, в целях улучшения здоровья детей и всего населения. Женева, ВОЗ, 2004.

40. Донабедиан, А. Качество, затраты и здравоохранение: целостноя модель / А. Донабедиан, Дж. Вилел, Л. Визевианский // Медицинская помощь. 1992. -№20 (10) - С.975 - 992.

41. Дьяченко, В.Г. Качество медицинской помощи / В.Г. Дьяченко -Хабаровск, 1996.-278 стр.

42. Зайцева, H.H. Проблема оказания медицинской помощи плавсоставу в рейсах / H.H. Зайцева // Матер, науч.-прак. конф. на водном транспорте. —

43. Владивосток: Дальнаука, 1999. С.36-43.

44. Заседание президиума Государственного совета «О повышении доступности и КМП» 11.10.2006, г. Москва//Главврач. 2007. - №2. - С.13-35.

45. Заяц, Г.Н. Некоторые особенности состояния основных параметров системы кровообращения у лиц плавсостава Тихоокеанского флота / Г.Н. Заяц; В.Н. Котельников; В.П. Шишкин // Здоровье. Мед. экология. Наука. 2007. -№3 (30). - С.81-83.

46. Здоровье населения Дальнего Востока и пути его улучшения / H.A. Капитоненко, В.Г. Дьяченко, С.Н. Киселев, Е. Г. Кондякова // Владивосток: ДАЛЬПРЕСС. - 1999. -С.40-41.

47. Иванов, H.H. Место инфраструктуры лечебного учреждения в процессе оказания медицинских услуг / Иванов H.H., Васильев И.А. // Менеджер здравоохранения. 2006. - №7. - С.20-23.

48. Иванова, В.А. Об оценке реакции организма на комплекс факторов обитаемости кораблей ВМФ /В.А.Иванова, Н.Н.Плахов// Морской медицинский журнал. 1999. -№1. - С.35-36.

49. Иващенко, П.А. Организация гос. сан.-эпид. надзора на транспорте в ДВ регионе / П.А. Иващенко, В.В. Фисенко // Науч.-прак.конф. «Акт. вопросы разв. медицины на транспорте на рубеже 21 века», Владивосток, 2000. С.270-274.

50. Игнатьев, A.M. Экстремальные факторы рейсового периода / A.M. Игнатьев // Вестник морской медицины. 1998. - №4. - С. 125-134.

51. Илькаева E.H. Профессиональная тугоухость проблемы реабилитации / E.H. Илькаева // Матер. VI Всеросс. Конгр. «Профессия и здоровье». — Москва, 2007. - М: Дельта. - 2007. - С.300-301.

52. Индейкин, E.H. Тотальное управление качеством: вопросы «высокой» теории /E.H. Индейкин//Качество медицинской помощи. -2003.-№2. С.38-41.

53. Индейкин, E.H. Практические рекомендации в управлении качеством / E.H. Индейкин // Качество медицинской помощи. 2005. - №1. - С.35-39.

54. Кадыров, Ф.Н. Экономический анализ и планирование медицинских учреждений.Трудовые показатели.Производственная деятельность. .Финансовое состояние. Составление смет / Ф.Н. Кадыров — М.:МЦФЭР, 1999. 198с.

55. Казакевич, Е.В. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудитых заболеваний у моряков / Е.В. Казакевич Архангельск. - 1996.

56. Казакевич Е.В. Динамика распространенности арт. гипертонии у моряков Североморского пароходства // Морской мед. журнал. 1997. - №1. - С.43-46.

57. Капитоненко, H.A. Научное обоснование и обеспечение реализации основных направлений реформы здравоохранения на региональном уровне:

58. Дисс. доктора мед. наук / Н.А Капитоненко. М., 1999. - 312.

59. Клюс, В.А. Транспорт России, итоги работы в 2006 году / В.А. Клюс -http://klyus.ru/publ2603 .htm (2007).

60. Козодой, В.М. Роль водного транспорта и его инфраструктуры в экологии Балтийского моря / В.М. Козодой, М.П. Иванов, A.B. Дмитриев // Науч,-прак.конф. «Акт. проблемы развития медицины на транспорте на рубеже 21 века». Владивосток , 2000. - С.26-27.

61. Коллегия МЗ РФ. Решение. «О мерах по повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении». Протокол 28 ноября 2001г. №19.

62. Комаров, Ю.М. О системе управления здоровьем / Ю.М? Комаров // Российский медицинский журнал. 1992. -№3. - С.55-57.

63. Концепция национальной безопасности Российской Федерации (от "17 декабря 1997г. №1300 в редакции Указа Президента РФ от 10.01.2000г. №24).

64. Концепция социально-экономического развития Сахалинской области на ' период до 2010г. (Распоряж. Адм. Сахалинской обл. от 26.06.2003г. №347-РА).

65. Кораблев, В.Н. Методика экономического анализа в учреждениях здр-я стационарного типа / В.Н. Кораблев // Главврач. 2004. - №9. - С. 17-23.

66. Кораблев, В.Н. Стратегия эффективного использования ресурсов здравоохранения региона / В.Н. Кораблев, В.Н. Савокова, В.Е. Тропникова -Хабаровск: РИОТИП, 2004. 128с.

67. Кораблев, В.Н. Методика интегральной оценки деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения (методические рекомендации) / В.Н. Кораблев, П.Э. Ратманов Хабаровск, 2006. - 125с.

68. Корчагин, В.П. Финансовое обеспечение в здравоохранении / В.П. Корчагин М.: Эпидавр, 1977. - 272с.

69. Корчагин, В.П. Определение экономического ущерба от медико-санит. последствий чрезвычайных ситуаций (людские потери) / В.П. Корчагин, B.J1. Нарожная // Методич. рекомендации. М.:ВЦМК «Защита». - 1999. - 45с.

70. Кривелевич, Е.Б. Использование ABC анализа, как метод оперативного контроллинга в формулярной системе / Е.Б. Кривелевич, М.В.Волкова, Е.А. Смирнова — Владивосток, 2006.

71. Критский, М.М. Человеческий капитал/ М.М. Критский — Л., 1991. — 206с.

72. Курков, А.Н. Общественное здоровье государственный ресурс / А.Н. Курков // Проблемы управления здравоохранением. - 2002. — №2. - С.29-33.

73. Куценко, Г.И. Основные направления развития отечественного здравоохранения в условиях рыночных отношений / Г.И. Куценко, Г.Н. Царик, Т.П. Васильева М.:Медицина. - 2003. - 199с.

74. Линденбратен, A.J1. Оценка качества и эффективности медицинской помощи /А.Л. Линденбратен// Метод.материалы НИИ им. Н.А.Семашко. —1995.

75. Линденбратен, А.Л. Организационно-методические аспекты оценки качества медицинской помощи / А.Л. Линденбратен. М., 1997. - 198с. .

76. Линденбратен, А.Л. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений / А.Л. Линденбратен // Методические материалы. НИИСГЭУЗ М., 1999 - 66с.

77. Лисицын, Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения / Ю.П. Лисицын М., 1992.- 466с.

78. Лисицын, Ю.П. Конценпция «человеческого капитала»: медико-экон. аспект / Ю.П. Лисицын // Экон. здравоохранения 1999. - №2. - С.5-8.

79. Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение / Ю.П. Лисицын М.:ГЭОТАР - МЕД, 2002. - 520с. (21 век).

80. Лобенко, A.A. Адаптация человека к условиям Мирового океана / A.A. Лобенко, В.Е. Волянский К.: Здоровья, 1997. - 128с.

81. Лобенко, A.A. Анализ причин смертности среди моряков / A.A. Лобенко, В.Г.Руденко, Т.П.Опарина //Вестник морской медицины. 2001.-№3. - С.20-24.

82. Максимова, Т.М. Медицинское обеспечение населения в условиях социальной дифференциации в обществе / Т.М. Максимова, О.Н. Гаенко // Проблемы соц. гигиены, здрав, и истории медицины. 2001. - №3. - С. 10-14.

83. Мартыненко, В.Ф. Информационные ресурсы здравоохранения / В.Ф. Мартыненко, Г.М. Вялкова и др. // Главврач. 2007. - №4. - С.88-92.

84. Матвеев, A.B. О регулировании процессов подготовки и трудоустройства специалистов с высшим медицинским образованием / A.B. Матвеев // Главврач. 2005. — №2. — С.89-92.

85. Мельникова, И.П. Особенности организации питания курсантов МГУ на флоте и на берегу / И.П. Мельникова, Е.А. Кобецкая, В.А.Кобелева // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2007. - №3 (30). - С.83-85.

86. Методологические и методические основы клинического менеджмента / А.И. Вялков, В.З. Кучеренко, C.JL Вардосанидзе, Е.П. Яковлев // Главврач. -2007.-№7.-С.71-82.

87. Миронов, М.Г. Управление качеством / М.Г. Миронов // — М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2006. 288с.

88. Михайлов, С.М. Научно-практическое обоснование процесса непрерывного улучшения КМП в учреждениях здравоохранения: автореф. дисс. . .д-ра мед. наук / С.М. Михайлов. СПб., 2004. - 48с.

89. Мухортов, A.B. Профилактика травматизма на кораблях Приморской флотилии ТОФ / A.B. Мухортов // Здоровье. Медицинская экология. Наука. -2007. -№3 (30). С.92-92.

90. Мыльникова, И.С. Регионы в поиске новых подходов к улучшению качества медицинской помощи /И.С. Мыльникова// КМП 2003.-№4- С.64-67.

91. Назаренко, Г.И. Управление качеством медицинской помощи / Г.И. Назаренко, E.H. Побубенцева М.: Медицина, 2000. - 25с.

92. Нармухаметов, Ю. А когда на море качка / Ю. Нармухаметов -Дальневосточная деловая газета «Золотой рог». — 09.10.07.

93. Никитин, Е.А. Рефлексотерапия табакокурения в условиях длительного плавания / Е.А. Никитин, Е.Г. Шиманович // Военно-медицинский журнал. -1984. №12. — С.48-49.

94. ЮЗ.Носырев, С.П. От менеджмента качества к качеству менеджмента / С.П. Носырев, O.M. Носырева // Менеджер здравоохранения. 2006. — №9. -С. 18-22.

95. Панаетов, А.И. Совр. состояние проблемы табакокурения у работников морского транспорта/А.И. Панаетов/Вестник морск. медицины.-2001.-№2(14).

96. Поляков, И.В. Организация профессионального психологического отбора как метода первичной психопрофилактики у курсантов морской академии / И.В. Поляков, О.В. Могучая// Науч. труды росс, науч.-прак.конф.

97. Новые техн. в совр.здрав.».-Москва,2007.- Ч.2.М: ЦНИИЮЗ,2007- С.152-156.

98. Пригорнев, В.Б. Стратегическое планирование отрасли здравоохранения Хабаровского края в условиях соц.-экономических реформ / В.Б. Пригорнев, JI.K. Потылицина, В.Г. Дьяченко //Дальн. мед. журнал 2001. - №10. - С.88-91.

99. Применение статистических методов для оценки качества медицинской помощи / JI.B. Солохина, H.A. Капитоненко, С.Н. Киселев, C.B. Ципкина // Дальневосточный медицинский журнал. 1998. - №1 (приложение) — С.87.

100. Проблемы и перспективы разработки стандартов медицинских технологий регионального уровня / Г.Н. Царик, К.В. Щипачёв, И.П. Рычагов, Э.М. Шпилянский // Пробл. станд. в здравоохр. 2007. - №11 - С.23-29.

101. Программа «Морской флот» федеральной целевой программы «Модернизация транспортной системы России (2002-2010 годы)».

102. Решение межведомственной комиссии по охране труда в Приморском крае от 05.10.2005 «Об организации работы по предупреждению профзаболеваний» Владивосток, 2006.

103. Решение Коллегии ДЗ Сахалинской обл. от 21.02.2007 «О результатах деятельности системы здравоохранения Сахалинской обл. в 2006г.».

104. Решение Коллегии ФГУ «ДВОМЦ Росздрава» от 20.03.2007 «Орезультатах деятельности ФГУ «ДВОМЦ Росздрава» в 2006г.».

105. Розова,Н.К. Управление качеством/Н.К. Розова.-СПб. Литер,2002.-224с.

106. Руководство по применению стандарта ИСО 9001:2000 в области здравоохранения: пер. с англ. Г.Е. Герасимовой. М.: РИА «Стандарты и качество», 2002. - 112с.

107. Руководство по статистическому анализу деятельности лечебно-профилактических учреждений. М.:ЦНИИОИЗ, 2007. - 70с.

108. Руководство по морской медицине / Е.В. Казакевич, A.JL Матусов, Ю.М. Стенько, П.И. Сидоров Архангельск, 1997. - 625с.

109. Рутковский, О.В. Стратегическое планирование ресурсного обеспечения в деятельности учреждений здравоохранения: проблемы, пути решения. / О.В. Рутковский // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. М., 2001. - №4. - С.46-48.

110. Рябушкин, Т.В. Трудовые ресурсы и здоровье населения •/ Т.В. Рябушкин, М.С. Бедный, А.Г. Волков М.: Наука, 1986. - С. 111-134.

111. Сабуркина, Т.А. Повышение качества и эффективности медицинской помощи в свете современных подходов к управлению / Т.А. Сабуркина, Ф.И. Бидаев // Менеджер здравоохранения. 2006. - №1. - С. 19-24.

112. Салашник, В.М. Совершенствование управления здравоохранением открытого акционерного общества «Российские железные дороги» в период структурной реформы: Автореф. дис. канд. мед. наук. Хабаровск, 2006. 24с.

113. Салига Й. Особенности жизни литовских и латвийских моряков в море / Й. Салига // Море и здоровье. 2004. - №5.

114. Семыкин, С.Е. Особенности индивидуально-психологических характеристик моряков до и после рейса / С.Е. Семыкин // Российский психологический журнал. — 2007. — Том 4 №4.

115. Семыкин, С.Е. Особенности психологической адаптации к условиям профессиональной деятельности работников водного транспорта с разным стажем работы: Автореф. дис.канд. псих. наук. Ростов-на-Дону, 2007. 24с.

116. Сененко, А.Н. Военно-морская терапия /А.Н. Сененко — JL, 1977. 322с.

117. Сергеев, Е.П. Руководство по гигиене водного транспорта / Е.П. Сергеев. М., 1974. - 374с.

118. Серегина, И.Ф. Качество и доступность медицинской помощи суть реформы здравоохранения/И.Ф.Серегина//Здравоохранение.-2004.-№12 - С. 15.

119. Солохина, J1.B. Методич. подходы к оценке КМП / J1.B. Солохина, С.Н. Киселев, A.B. Рубин // Дальн. мед. журнал 1998. - №1 (приложение) - С.44-45.

120. Солохина, JI.B. Совершенствование системы охраны здоровья работников ЖД транспорта основа обеспечения безопасности движения / J1.B. Солохина, В.М. Салатник // Дальневосточный мед. журнал. - 2001. - С.95-97.

121. Солохина, JI.B. Динамика смертности работников ДВЖД / JI.B. Солохина// Бюлл. НИИ им. H.A. Семашко-Москва, 2003-Выпуск 14.-С.26-31.

122. Солохина, JI.B. Некоторые аспекты изучения ЗВУТ / JI.B. Солохина // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. Москва, 2004. - Выпуск 1. - С.38-41.

123. Солохина, JI.B. Научно-организ. обоснование основных направлений охраны здоровья работников ДВЖД в период социально-экономических реформ / JI.B. Солохина Хабаровск.: Изд. Хворова А.Ю., 2004. - 247с.

124. Солохина, JI.B. Проблема сохранения трудовых ресурсов ДВФО /JI.B. Солохина, В.М. Салашник, Н.В. Широглазова// Матер. VI Всеросс. Конгресс «Профессия и здоровье», 2007. М: Дельта, 2007. - С.21-23.

125. Стародубов, В.И. Социально-экономические, правовые предпосылки развития регионального здравоохранения / В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова // Матер, росс, науч.-практ. конф. «Реформа здравоохранения на региональном уровне». Москва, 2000. - С.8-14.

126. Стародубов, В.И. Динамика и прогнозы здоровья населения России в социальном контексте 90-х годов / В.И. Стародубов, A.B. Иванова, В.Г. Семина // Главврач. 2002. - №8. - С. 13-31.

127. Стародубов, В.И. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы / В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, A.B. Иванова М.: Медицина, 2003. - 287с.

128. Стародубов, В.И. О передаче окружных медицинских центров /

129. B.И.Стародубов // Письмо Росздрава от 26.05.2005 №2411-ВС. 2005.

130. Стародубов, В.И. Приоритеты развития здравоохранения / В.И. Стародубов // Терапевт. №1. - 2006. - С.2-3.

131. Тиллингаст, С. Руководство по повышению качества клинической работы в рамках преобразования российской системы здравоохранения /

132. C.Тиллингаст. Новосибирск, 1996. - 157с.

133. Тихонова, Г.И. Современная демографическая ситуация и состояние трудовых ресурсов / Г.И. Тихонова // Матер. VI Всеросс. конгр. «Профессия издоровье», 2007. M: Дельта, 2007. - С.25-26.

134. Тишук, Е.А. Очерки здоровья населения РФ. Современное состояние и тенденции развития / Е.А. Тишук; Под ред. О.П. Щепина. М., 2001. - 72с.

135. Тишук, Е.А. Не оказаться бы в кювете / Е.А. Тишук // Медицинская газета. №97. - 14.12.2005. - С.4.

136. Управление затратами на качество мед. помощи / С.А. Мартынчик, В.А. Полесский, В.В. Лелеко, О.В. Соколова // Главврач. -2007. №11. - С.41-54.

137. Управление качеством и эффективностью лекарственной помощи / С.Ш. Сулейманов, В.Г. Дьяченко, В.Б. Пригорнев, C.B. Дьяченко Хабаровск: Изд. ХКЦПЗ., 2000. - 297с.

138. Управление качеством мед. помощи / А.И. Вялков, В.З. Кучеренко, С.Л. Вардосанидзе, Е.П. Яковлев // Главврач. 2007. - №10. - С.23-39.

139. Уровень и качество жизни медицинских работников /Л.В. Солохина, В.М. Салатник, Н.В. Широглазова, K.P. Аветян // Матер. VI Всеросс. конгресса «Профессия и здоровье», 2007. М: Дельта, 2007. - С.23-24.

140. Ушаков, И.В. Управление ресурсами / И.В. Ушаков, Н.Ф. Князюк, И.С. Кицул // Менеджер здравоохранения. 2006. - № 1. - С.4-13.

141. Филатов, В.Б. Концептуальное планирование здравоохранения: теория и практика / В.Б. Филатов // под. ред. О.П. Щепина. М.,2000. - 193с.

142. Филатов, В.Б Организационные технологии в здравоохранении / В.Б. Филатов -М.: Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко, 2001. 108с.

143. Филипс, С. Что такое затратная эффективность? / С. Филипс, Г. Томсон // Клиническая фармакология и терапия. 1999. -№ 1. - С.51-53.

144. Фисенко, В.В. Гигиена транспорта и актуальные отраслевые задачи на рубеже III тыс. / В.В. Фисенко, H.H. Гончарук // Мат.науч.-прак.конф. «Акт. пробл.разв.мед. на транспорте на рубеже 21 в.». Владивосток, 2000. - С.22-26.

145. Фиялек, Я. Влияние индустриализации на санитарное положение промышленных городов и здоровье их жителей тема для межд. разработок / Я. Фиялек // Международная история и общая теория медицины. Асклепий.1. Том IV, 1992. — С.82 87.

146. Харисов, Г.Х. Обоснование затрат, выделяемых на предотвращение гибели людей при несчастных случаях, авариях, катастрофах, стихийных бедствиях/Г.Х. Харисов//Пробл.безопасности при чрезв.ситуациях-1993,-№8.

147. Харрингтон, Д. Пять столпов совершенства организации / Д. Харрингтон // Европейское качество. 2004. - №4. - С.4-16.

148. Хачатуров, А.Е. Основы менеджмента качества / А.Е. Хачатуров, Ю.А. Куликов. -М.: Дело и сервис, 2003. С. 180.

149. Царик, Г.Н. Организация и экономическое обоснование многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках Программы госгарантий / Г.Н. Царик, К.В. Шипачев, Д.Г. Данцигери // Здравоохранение. 2003. - №8. - С.53-62.

150. Царик, Г.Н. Проблемы и перспективы развития системы управления обеспечением КМП / Г.Н. Царик, К.В. Шипачев // Материалы всерос.науч.-прак.конф. Кузбасского НЦ СО РАМН, 2004г. Кемерово, 2004.

151. Чухарев, B.C. Морское здравоохранение: реалии и перспективы /B.C. Чухарев // Транспорт и логистика. 2008. - №1 (27).

152. Шаповалов, К.А. О профилактике травматизма плавсостава на водном транспорте /К.А. Шаповалова//Гигиена труда и проф.заб 1988 - №2- С.39-42.

153. Шапошник, Э.Л. Мед. реабилитация работников водного транспорта с заболеваниями внутр. органов / Э.Л. Шапошник, А.И. Никитина // Матер.науч.прак.конф. на водном транспорте. Владивосток: Дальнаука, 1999. - С. 109-111.

154. Шикунова, С. А. Современная методология интегральной оценки показателей здоровья и трудопотерь у работников ЖД транспорта / С.А. Шикунова // Пробл. территориального здравоохранения М., 2005. - С.174-179.

155. Щепин, О.П. Пробл. здоровья населения РФ и его прогноз на период до 2005г. /О.П. Щепин// Пробл. соц.гиг., здр. и ист. медицины.-2001.-№3- С.3-10.

156. Щепин, О.П. Методолог, основы и механизмы обеспечения КМП / О.П. Щепин, В.И. Стародубов, A.JI. Линденбратен М.: Медицина, 2002. - 174с.

157. Экономика труда и социально-трудовые отношения / под ред. Г.Г. Меликьяна, Р.П. Колосовой. М.: Изд-во МГУ, изд-во ГеРо, 1996. - 623с.

158. Aacy, R. Post transfusion hepatitis currents perspectives /R. Aacy, R. Kahn // Am. Intern. Med. - 1980. - №4 - Vol.92.

159. Affeldt, J. E. The new quality assurance standard of the joint commission on accreditation of hospitals /J. E. Affeldt// West J.Med.- 1980. Vol.132. - P. 166-170.

160. Anderson, R.T. Intemat. quality of life assessement (IQOIA) project / R.T. Anderson, C.Acquardo, J.Alonso //Quality of life research 1992- №1- P.349-351.

161. Andreano, R. Economic issues in disiase control and eradication / R. Andreano// Soc. Sci. Med. 1983. - Vol. 17. -P.2027-2032.

162. Andrews, S. L. QA vs QI: The Changing Role of Quality in Health Care / S. L. Andrews // J. Quality Assurance. 1991. - Vol. 38. - P. 14-15.

163. Asch, D.A. Rationing by any other name / D.A. Asch, P.A. Ubel // New Engl J.Med., 1997. Vol.336. -№ 23. -P.l 668-1671.

164. Bajekal, M. Healthy life expectancy at health authority level / M. Bajekal et al. // Health Statistics Quarterly, 2002.

165. Banks, N. J. Variability in clinical systems: applying modern Quality control methods to health care / N. J. Banks, R. H. Palmer, D. M. Berwick // Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1995. - Vol. 21. - P.407-419.

166. Barnum, H. Evaluating healthy days of life gained from health projects / H.

167. Barnum // Soc.Sci.Vtd. 1987. - Vol.24. - P.833-841.

168. Bellazzi, R. Quality assurance in health care / R. Bellazzi, S. Quglini, C. Berzuini // Comput. Meth. Progr. Biomed. 1991. - Vol. 35, № 3. - P. 177-191.

169. Berwick, D.M. Continuous improvement as a ideal in health care / D.M. Berwick // New Engl.J.Med.320 1989. - P.53-56.

170. Berwick, D.M. Controlling Variation in health care: A consultation from Walter Shewhart / D.M. Berwick//Med. Care.29. 1991.-P.1219.

171. Berwik, D.M. Quality management in the NHS: the doctor's rote-I / D.M. Berwik, A. Enthoven, J.P. Burker // BMJ. 1992. - Vol. 304. - P.235-239.

172. Brown, G. S. Pushing the quality envelope: a new outcomes management system / G. S. Brown, G. M. Burlingame, M. L. Lanbert et al. // Psychiatrric Serv. -2001. Vol. 52, № 7. - P.925-934.

173. Califano, J. The great American shell gamt: controlling healthcare costs / J. Califeno // Hosp. Hlth. Serv. Admin. 1984. - Vol. 29. - P.61-73.

174. Casalino, L. P. The unintended consequences of measuring quality on the. quality of medical care/L.P.Casalino//N.E. J.Med. 1999. - Vol.341. - P. 1147-1150.

175. Casas, M. Diagnosis Rilated Groups in Europe. Uses and perspectives. / M. Casas, M. Wiley // Berlin, 1993.

176. Cohen, E. L. Nursing Care Management / E. L. Cohen, T. G. Cesta. N. - Y. :Mosby, 1997. - P.565-578.

177. Crosby, Ph. Completeness: Quality for the 21-st Century / Ph. Crosby. N. -Y.: Mosby, 1992. - P. 458-465.

178. Conclin, M. Successful Networks will manage indirect health costs for emploers. Health Care Strat. Manag./ M. Conclin Busin. World, Inc., 1994. - June.

179. Deming, W. E. Out of the Crisis / W. E. Deming. Cambridge : N. Engl. J. Med., 1986. - P.452-458.

180. Donabedian, A. Evaluating the quality of medical care / A. Donabedian // Milbank Memorial Fund quarterly, 44. 1966. - P. 166-206.

181. Donabedian, A. Promoting quality through evaluating the process of patientcare / A. Donabedian // Medical care. 1968. - N 6. - P. 181 -201.

182. Donabedian, A. The quality of medical care methods for issuing and monitoring the quality of care research and for quality assurance programs / A. Donabedian // Science. 1978. - N 20. - P.856-864.

183. Donabedian, A. Criteria, norms and standards of quality: what do they mean? / A. Donabedian // Amer.J.Publ. Hlth. 1981. - V.71.

184. Donabedian ,A. The quality of car. How can it be assessed? / A. Donabedian //JAMA 1988.-V.260,N 12,-P 1743-1748.

185. Donabedian, A. The seven pillars of quality / A. Donabedian // Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 1990. - Vol.114. - P. 1115-1118.

186. Drummond, M.F. Methods for the Economic Evaluation of Heath Care / M.F. Drummond, G.L. Stoddart, G.W. Torrance -Oxford: Oxford Univ.Press,1994 200p.

187. Eddy, D.M. From theory to practice: Rationing resources while improving quality: How to get more for less (Clinical decision making) / D.M. Eddy // JAMA1994. Vol.272.-N 10. - C.817-824.

188. Elkinton, J. Medicine and the quality of life / J. Elkinton // Ann. Intern. Med. 1966.- №64.-711-714.

189. Enthoven, A. Internal Market Reform of the British National Health Servis /

190. A. Enthoven // Hlth Affairs Fall. 1991. - P.60-70.

191. Felter, R. Pain and quality assessment improvement / R. Felter, M. Whedon,

192. B. Rollins//J N of Care Quality.- Aspen Publishers, Inc.- 1995.- V. 9,N 3. P.69-85.

193. Fiqueiras, A. One-to-one versus group sessions to improve prescription in primary care: a pragmatic randomized controlled trial /A. Fiqueiras, I. Sastre, F. Tato //Med. Care.-2001.-Vol. 39.-P. 158-167.

194. Fletcher, R. H. Clinical Epidemiology: The Essentials 3 ed. / R.H. Fletcher, S. W. Fletcher, E. H. Wagner. - Ed. Baltimore, 1995. - P.345-349.

195. Gustafson, D. The total costs of illness: A metric for health care reform Hospital and Servises Administration / D. Gustafson // Health Administration Press.1995. Spring. - V.40. - N 1. - P. 154-171.

196. Gladkij, I. Quality assurance in health care and its economic aspects / I. Gladkij // Cas. Lek. Cesk. 1995. - Vol. 4. - P. 131-141.

197. Glasser, W. Paying the hospital / W. Glasser- San Francisco, 1987. 340p.

198. Harrington, H.J. Total Improvement Management / H.J. Harrington // McGraw-Hill, New York, 1995.

199. Hay cox, A. A methodology for estimating the costs and benefits of health promotion /A. Haycox// Health Promotion International 1994. - V.9. - №1.-P.5-11.

200. Hauke, E. Leitfaden zur qualitatssicherung im krankenhaus / E. Hauke // Wien, 1994.-96 p.

201. Hendriks, A. A. Improving the assessment of (in) patients' satisfaction with hospital care / A. A. Hendriks, M. R. Vrielink, E. M. Smets // Med. Care. 2001. -Vol. 39. -№ 3. -P.270-283.

202. Hunter, D. L. Team Works: a model for continuous quality improvement in the health care industry / D. L. Hunter, M. T. Kernan // Am. J. Med. Qual. 1995. -Vol.10. - P. 199-205.

203. Huttin, C. The use of clinical guidelines to improve medical practice: main issues in the United States / C. Huttin // Int.J.Q.H.Care. 1997. - Vol.9. - P.207-214.

204. Ishikava, K. Introduction to Quality Control / K. Ishikava // Tokyo. 3A. -Corporation. - 1990.

205. Juran, J.M. Juran on leadership for quality. An executive handbook / J.M. Juran — New York: Free Press, 1989. — 376p.

206. Juran, J.M. Strategies for world class quality / J.M. Juran // Quality Progress. 1991.-Vol.24,N3.-P.81.

207. Juran, J.M. Juran of Planning for Quality / J.M. Juran. N. -Y.: Mosby, 1998. -P.221-232

208. Kaplan, G.A. Inequality in income and mortality and potential pathways /

209. G.A. Kaplan et al. // Ibid. 1996. - Vol.312. - P.999-1003.

210. Kassirer, J.P. Managing Care Should We Adopt a New Ethic? / J.P. Kassirer // New Engl.J.Med. - 1998. - Vol.272. - N 6.

211. Lonis, G.P. Demography of Health and Health Care / G.P. Lonis, R.K. Tomas. New York, 1994. - 294p.

212. Mathers, C. Global burden of disease in 2002: data sources, methods and results / C. Mathers // Geneva, WHO, 2004.

213. Mayer-Oakes, S. A. Developing indicators for the Medicare Quality Indicator System (MQIS): challenges and lessons learned / S. A. Mayer-Oakes, C. Barnes // Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1997. - Vol. 23. - P.381-390.

214. McGowan, J. E. Success, failures and costs of implementing standards in the USA lessons for infection control / J. E. McGowan // J. Hosp. Infect. - 1995. -Vol.30.-Suppl.-P.76-87.

215. Measuring hospital performance to improve the quality of car in Europe: a need for clarifying the concept and defining the main dimensions/ Report on WHO Workshop (Barselona, Spain, 10-11 January, 2003).

216. Murray, C.J.L. Adult mortality: levels, patterns and trends / C.J.L. Murray // Washington: World bank, 1993. - P.67-91.

217. Murray, C.J.L. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-abjusted life years / C.J.L. Murray // Bull. World Health Organ., 1994. -Vol.72, N3.-P.429-445.

218. Murray, C.J.L. Epidemiological transitions in the formerly socialist economies: divergent patterns of mortality by cause of death // C.J.L. Murray, C. Costello, J.L. Bobadilla Washington:National Academy of Sciences, 1996.

219. Nadzam, D. M. The benefits of continuous performance measurement / D. M. Nadzam, M. Nelson // Nurs clin. North. Am. 1999. - Vol.32. - P.543-559.

220. Pae'ger, A. Quality improvement in Germany / A. Paeger // Jt. Conun. Qual. Improv. 1997. - Vol.23. - P.38-46.

221. Rehm, J. Comparative quantification of health risks: Global and regional burden of disease due to selected major risk factors / J. Rehm et al. Geneva, WHO, 2004:959-1108.

222. Sassi, F. Economic evolution of diagnostic technology: methodological challenges and viable solutions / F. Sassi, M. McKee, J. Roberts // Internat.J.Technol.Assessment Health Care, 1997. Vol.13. -N 4. - P/613-630.

223. Scholtes, P.R. Total quality of performance appraisal: choose one. // http: deming.eng.clemson.edu. — 1998.

224. Selection of indicators for hospital performance measurement. A report on the 3d and 4th Workshop (Barcelona, 2003). WHO - Euro, 2004. - Vol.37.

225. Shaw, C.D. Developing hospital accreditation in Europe / C.D. Shaw — WHO -Euro, 2004.-Vol.44.

226. Shepard, D.S. Analysis of hospital costs: a manual for managers /D.S. Shepard, D.Hodkin, Y.Anthony Geneva, WHO, 2000. - Vol.92.

227. Shewchuk, J. Social marketing for organization / J. Shewchuk. Ontario, 1992.-P.1-7.

228. Terry, R. Disease management: continuous health-care improvement Bussines and Health. / R. Terry // Med. Economics Publ. 1995. - April. - P.65-69.

229. Testa, M.A. Simonson DS. Assessment quality-of-life outcomes / M.A. Testa // NEJM. 1996. - 334:835-840.

230. Zwick, D. I. Establishing national health goals and standards. Publ. Hlth. Rep., 1983, vol. 98, p. 416-452.

231. Wachter, R.M. Rationing health care: preparing for a new era / R.M. Wachter //Southern Medical Journal, 1995. Vol.88.-N 1.-P.25-32.

232. Wilkinson, R.G. Income distribution and life expectancy / R.G. Wilkinson // Br. Med. J. 1992.-Vol.304.-P.165-168.

233. World development indicators 2005. Washington: World bank, 2005.

234. Wulff, K. R. Using automated continual performance assessment to improve health care / K.R. Wulff, J.R. Westphal //MD Comp. 1997. - Vol. 14. - P.32-35.163