Состояние почечной гемодинамики и функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Резник, Елена Владимировна

• Резник, Елена Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Резник, Елена Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Патогенез изменений почечной гемодинамики и функционального состояния почек у больных с ХСН.

Виды тяжелой дисфункции почек у больных с ХСН.

Прогностическое значение повышения концентрации креатинина сыворотки крови и снижения скорости клубочковой фильтрации при ХСН.

Диагностика дисфункции почек.

Влияние основных групп лекарственных препаратов, применяемых для лечения

ХСН, на функцию почек.

Лечение дисфункции почек при ХСН.

ГЛАВА Н. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных, включенных в исследование.

Методы исследования.

Комплексное биохимическое обследование.

Расчет скорости клубочковой фильтрации.

Определение экскреции альбумина с мочой.

Оценка состояния канальцевого аппарата почек.

Методы оценки концентрационной функции почек.

Оценка активности ренин-ангнотензин-альдостероновой системы.

Эхокардиографическое исследование.

Определение податливости брюшного отдела аорты.

Ультразвуковое исследование почек.

Оценка почечной гемодинамики.

Оценка выраженности клинической симптоматики ХСН.

Исследование переносимости физических нагрузок.

Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристика функционального состояния сердца и почек у обследованных больных.

Азотсодержащие вещества и скорость клубочковой фильтрации.

Экскреция альбумина с мочой.

Ультразвуковая морфология почек у больных с ХСН.

Почечная гемодинамика.

Состояние канальцевого аппарата почек.

Концентрационная функция почек.

Изменение кальций-фосфорного обмена у больных с ХСН.

Гиперурикемия у больных с ХСН.

Взаимосвязь проявлений дисфункции почек с выраженностью клинической симптоматики.

Взаимосвязь проявлений дисфункции почек с переносимостью физических нагрузок у больных с ХСН.

Сравнительный анализ проявлений дисфункции почек в зависимости от этиологии

Динамика проявлений дисфункции почек у больных с ХСН при переходе из состояния декомпенсации в состояние компенсации.

Динамика функционального состояния почек у обследованных больных в течение 3 месяцев.

Взаимосвязь лекарственной терапии и проявлений дисфункции почек у обследованных больных.

Прогностическое значение проявлений дисфункции почек.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Скорость клубочковой фильтрации у больных с ХСН.

Экскреция альбумина с мочой.

Почечная гемодинамика.

Состояние канальцевого аппарата почек.

Кальций-фосфорный обмен.

Концентрационная функция почек.

Гиперурикемия у больных с ХСН.

Этапы развития дисфункции почек у больных с ХСН.

Взаимосвязь проявлений дисфункции почек с выраженностью клинической симптоматики.

Влияние этиологии ХСН на проявления дисфункции почек.

Динамика проявлений дисфункции почек у больных с ХСН.

Влияние дисфункции почек на выживаемость больных с ХСН.

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние почечной гемодинамики и функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью»

Несмотря на достигнутые за последние 20 лет успехи в лечении сердечнососудистых заболеваний, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) продолжает оставаться важной клинической проблемой [1]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 0,4 до 2%, значительно увеличивается с возрастом, достигая 10% у лиц старше 60 лет [1-4]. В Европейской части Российской Федерации, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, этим заболеванием страдает 8,9% всего населения и 54% лиц старше 80 лет [1]. В будущем в связи со старением популяции и увеличением выживаемости больных с различной сердечно-сосудистой патологией ожидается дальнейший рост числа больных с ХСН [5-7].

В Великобритании на долю ХСН приходится 5% всех госпитализаций. В США это заболевание является самой частой причиной стационарного лечения среди лиц старше 65 лет [1, 6, 7]. В России в 2003 году почти каждая вторая (49%) госпитализация в кардиологические стационары была обусловлена ХСН [8, 9]. Необходимость частого стационарного лечения и высокая стоимость медикаментозной терапии приводят к значительным экономическим затратам. В США в 2005 году они составили 27,9 миллиардов долларов [6].

Прогноз у больных с ХСН крайне неблагоприятный. Смертность среди них в 4-8 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста, и сравнима, или даже превосходит, смертность от таких онкологических заболеваний, как рак молочной, предстательной железы, колоректальный рак [10]. У больных с ХСН IV ФК МУНА смертность в течение полугода достигает 44% [11]. При нетяжелой ХСН лишь половина больных выживает в течение 4 лет с момента постановки диагноза [1,2, 12-14].

Несколько лет назад было показано, что к значительному ухудшению прогноза при ХСН приводят повышение концентрации креатинина в сыворотке крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [15-18]. Однако оценка этих показателей проводилась, главным образом, при ХСН с сопутствующей внесердечной патологией, способной оказывать влияние на почки [1921]. При ХСН без указанной патологии азотвыделительная функция почек и состояние клубочковой фильтрации исследованы недостаточно. Также мало изучены экскреция альбумина с мочой (ЭАМ), работа тубулоинтерстициального аппарата и другие параметры функционирования почек, состояние почечной гемодинамики и их прогностическое значение при этом заболевании.

Практикующие врачи чаще всего обращают внимание на состояние почек у больных с ХСН только после присоединения хронической почечной недостаточности (ХПН). В исследованиях, посвященных дисфункции почек при ХСН, у многих больных отмечалось значительное повышение сывороточной концентрации креатинина [19]. Изменения функционального состояния почек и почечной гемодинамики, предшествующие этому, изучены недостаточно, точные и доступные для клинической практики методы, позволяющие выявлять легкие и умеренные нарушения функции почек при ХСН, не разработаны.

Несмотря на большое количество исследований, включавших больных с ХСН, до сих пор окончательно не поняты механизмы развития многих симптомов и снижения толерантности к физической нагрузке при этом заболевании, не ясна их взаимосвязь с нарушениями кровоснабжения и работы почек.

Хотя в последние годы стало понятно, что направленная на улучшение и поддержание функции почек терапия может улучшить прогноз у больных с ХСН [22], сравнительных исследований влияния на функцию почек различных препаратов из групп, рекомендованных для лечения больных с ХСН, не проводилось и специфическая нефропротективная терапия для данной категории больных в настоящее время не разработана.

Учитывая неуклонный рост распространенности ХСН, неблагоприятное прогностическое значение повышения сывороточного креатинина и снижения СКФ и малое количество данных, касающихся функционального состояния почек у больных с ХСН без сопутствующей внесердечной патологии, изучение этой проблемы является актуальной задачей. Цель исследования:

Изучить изменения функционального состояния почек и почечной гемодинамики, их взаимосвязь с выраженностью клинической симптоматики и прогнозом у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить состояние азотвыделительной, ионрегулирующей, концентрационной и парциальных (клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции) функций почек с помощью комплексного биохимического обследования у больных с ХСН.

2. Изучить изменения экскреции альбумина с мочой с помощью методов иммунотурбидиметрического анализа суточной мочи и иммуноферментного анализа первой утренней порции мочи и их взаимосвязь с другими проявлениями дисфункции почек при этом заболевании.

3. Изучить изменения почечной гемодинамики с помощью дуплексного сканирования почечных артерий, их взаимосвязь с функциональным состоянием почек и значение для диагностики дисфункции почек у данного контингента больных.

4. Изучить взаимосвязь выраженности клинической симптоматики ХСН и переносимости физических нагрузок с изменениями функционального состояния почек и почечной гемодинамики.

5. Оценить динамические изменения функционального состояния почек и параметров почечной гемодинамики при переходе декомпенсированных больных в состояние компенсации, а также через 3 месяца стабильного течения ХСН и их взаимосвязь с клиническими и гемодинамическими показателями.

6. Оценить прогностическое значение различных изменений функционального состояния почек и параметров почечной гемодинамики при ХСН.

Научная новизна работы

Впервые произведена комплексная оценка состояния почек у больных с ХСН. Показана высокая распространенность микроальбуминурии и снижения СКФ при ХСН без сопутствующей внесердечной патологии, способной оказывать влияние на функцию почек. Выявлено, что признаками дисфункции почек у больных с систолической ХСН являются нарушение функционирования не только клубочкового, но и тубулоинтерстициального компонента. На основании результатов дуплексного сканирования почечных артерий предложен новый дополнительный критерий диагностики дисфункции почек у больных с ХСН. На группе больных, однородной по степени снижения систолической функции миокарда ЛЖ, продемонстрирована зависимость выраженности клинической симптоматики от показателей функционального состояния почек и, особенно, параметров почечной гемодинамики. Впервые оценена взаимосвязь проявлений дисфункции почек с объективными показателями переносимости физических нагрузок. Выявлены дополнительные предикторы ухудшения функции почек при выходе из состояния декомпенсации. Выявлены новые предикторы неблагоприятного прогноза у больных с ХСН, связанные с изменениями работы почек. Практическая значимость работы

1. Показана необходимость скринингового обследования больных с ХСН для раннего и адекватного выявления дисфункции почек с целью замедления прогрессирования ХСН, предотвращения развития ХПН или своевременного направления их для подготовки к заместительной почечной терапии.

2. Показано значение дуплексного сканирования почечных артерий для диагностики и определения степени тяжести дисфункции почек, динамического наблюдения и стратификации риска у больных с ХСН.

3. Показана важность выявления тесно связанных с изменениями функционального состояния почек нарушений кальций-фосфорного обмена и гипе-рурикемии с целью определения прогноза у больных с ХСН.

Внедрение

Результаты исследования внедрены и используются в терапевтических и кардиологических отделениях, отделении функциональной и лабораторной диагностики ГКБ №12 г. Москвы (до 29.12.2006 г. НО МФ МСЧ№1 АМО ЗИЛ). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, 4 - в рецензируемых журналах, 4 - в зарубежных изданиях. Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии №2 и ГКБ №12, на VI и УП Ежегодных Конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность' 2005" и "Сердечная недостаточность' 2006" (Москва, 2005 и 2006), на ХШ Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), на 9-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых ученых «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, П место), на Российском Национальном Конгрессе кардиологов 2006 (Москва, 2006), на ХЫП Конгрессе Европейской Ассоциации Почек - Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации - XLIII Congress of the European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA, Глазго, Великобритания, 2006), на 11-й и 12-й Конференциях Европейского Совета по сердечно-сосудистым исследованиям - llül and 12ül Meetings of the European Council for Cardio-vascular Research (ECCR, Ницца, Франция, 2006 и 2007).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 161 странице машинописи и иллюстрирована 35 таблицами и 33 рисунками. Состоит из введения, обзора современной литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 307 работ, из них 72 отечественные.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Резник, Елена Владимировна

выводы

1. Хроническая сердечная недостаточность является одним из значимых факторов, приводящих к нарушению функционирования как клубочкового, так и тубулоинтерстициального аппарата почек. У двух третей больных с хронической сердечной недостаточностью вследствие систолической дисфункции левого желудочка без сопутствующей внесердечной патологии скорость клубочко-вой фильтрации была снижена до уровня, соответствующего 2 или 3 стадии хронического заболевания почек, около 30% имели бессимптомную хроническую почечную недостаточность.

2. Повышение экскреции альбумина с мочой является одним из основных проявлений дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью. Микро- и макроальбуминурия в большинстве случаев свидетельствуют о выраженной, тогда как высокий нормальный уровень альбуминурии (1530 мг/сут) является ранним признаком повреждения почек.

3. Изменения почечной гемодинамики, оцененные с помощью дуплексного сканирования почечных артерий, включают в себя снижение линейных и объемной скоростей кровотока и повышение индексов периферического почечного сопротивления. Они тесно взаимосвязаны с нарушениями функционального состояния почек и могут использоваться для диагностики дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью.

4. Функциональное состояние почек и изменения почечной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью являются значимой составляющей выраженности клинической симптоматики и определяют ее не меньше, чем показатели работы сердца. Функциональное состояние почек является основным фактором, определяющим динамическое изменение выраженности клинической симптоматики при переходе декомпенсированных больных в состояние компенсации.

5. При выходе из декомпенсации почечная гемодинамика у больных с ХСН улучшается. Несмотря на это, у части больных при компенсации экскреция альбумина с мочой и концентрация креатинина в сыворотке крови могут увеличиваться, а скорость клубочковой фильтрации снижаться, что чаще наблюдается у пациентов с длительным анамнезом ХСН, несколькими перенесенными инфарктами миокарда и повышенной активностью системы воспаления.

6. Значимое влияние на долгосрочную выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью, наряду со снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением сывороточной концентрации азотсодержащих веществ, оказывают наличие микро- и макроальбуминурии, изменения почечной гемодинамики и нарушения кальций-фосфорного обмена, тесно связанные с функциональным состоянием почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременной диагностики дисфункции почек в алгоритм обследования всех больных с хронической сердечной недостаточностью следует включать оценку скорости клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Голта, МОШ31 или ШЖ02. У больных с СКФ выше 90 мл/мин/1,73м2 целесообразно исключить наличие гиперфильтрации с помощью формулы Кокрофта-Голта. При сохраняющемся в течение 3 месяцев и более снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м~ следует диагностировать наличие ХЗП, при снижении СКФ ниже 90 мл/мин/1,73м - наличие хронической дисфункции почек.

2. Всем больным с хронической сердечной недостаточностью следует определять суточную экскрецию альбумина с мочой. При однократном выявлении микро- или макроальбуминурии следует заподозрить наличие дисфункции почек и рекомендовать повторное обследование. При повторном (с интервалом не менее 3 месяцев) выявлении микро- или макроальбуминурии следует диагностировать ХЗП.

3. Изменения почечной гемодинамики, наряду со снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением экскреции альбумина с мочой, молено использовать для диагностики, оценки тяжести поражения почек и стратификации риска у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Резник, Елена Владимировна, 2007 год

1. Фомин ИВ, Беленков ЮН, Мареев BIO. Распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации данные ЭПОХА-ХСН. Сердечная недостаточность, 2006. 7(1 (35)): 4-8.

2. Jessup M, Brozena S, Heart failure. N Engl J Med, 2003. 348(20): 2007-18.

3. Miller LW, Missov ED, Epidemiology of heart failure. Cardiol Clin, 2001. 19(4): 547-55.

4. Сидоренко БА, Горбаченков AA, Хроническая сердечная недостаточность, в кн. Руководство по кардиологии. 2003: Москва. 63-96.

5. Агеев ФТ, Арутюнов ГП, Глезер МГ. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Сердечная недостаточность, 2006. 7(2 (36)): 52-80.

6. Мареев ВЮ, Агеев ФТ, Арутюнов ГП. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Сердечная недостаточность, 2007. 8(1 (39)): 4-41.

7. Makaritsis КР, Liakopoulos V, Leivaditis К, et al., Adaptation of renal function in heart failure. Ren Fail, 2006. 28(7): 527-35.

8. Delles C, Schmieder RE, The kidney in congestive heart failure: renal adverse event rate of treatment. J Cardiovasc Pharmacol, 2001. 38(1): 99-107.

9. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. The SOLVD Investigattors. N Engl J Med, 1992. 327(10): 685-91.

10. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, et al., Survival of patients with a new diagnosis of heart failure: a population based study. Heart, 2000. 83(5): 505-10.

11. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, et al., Congestive heart failure in the community: trends in incidence and survival in a 10-year period. Arch Intern Med, 1999. 159(1): 29-34.

12. Dries DL, Exner DV, Domanski MJ, et al., The prognostic implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol, 2000. 35(3): 681-9.16