Состояние пищевого статуса и адипокино-цитокинового гомеостаза у больных с хроническими заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, доктор медицинских наук Новоселя, Наталья Васильевна

• Новоселя, Наталья Васильевна
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Новоселя, Наталья Васильевна

Введение.

Глава 1 . Состояние проблемы регуляции массы тела в современных условиях обзор литературы).

Патогенетическая целостность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и другой патологии гастропанкреатодуоденального комплекса.

Избыточная масса тела и ожирение (влияние на здоровье, классификация).

Парадокс ожирения.

Участие адипостаза в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Ожирение как часть метаболического синдрома.

Влияние инкретина и пептида YY на массу тела.

Плейотропность действия адипокинов.

Эффекты грелина в организме.

Функции лептина в организме.

Резистин как полипотентный регулятор различных процессов.

Жировой гепатоз и проблемы ожирения.

Жировая ткань и половые стероиды.

Жировая ткань и воспаление.

Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика обследованных больных.

Методы исследования.

Биохимические методы исследования, примененные в работе.

Оценка анатомо-топографического состояния гастропанкреатодуоденального комплекса и печени.

Статистическая обработка материала.

Клиническая характеристика обследованных больных.

Глава 3. Состояние гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчного пузыря.

Глава 4. Пищевой статус у больных с патологией гастропанкреатодуоденального комплекса.

Особенности композиции организма у больных с патологией гастропанкреатодуоденального комплекса.

Глава 5. Состояние адипокинового статуса при хронических заболеваниях гастропанкреатодуоденального комплекса.

Влияние инфицированности Helicobacter pylori на уровни гормонов адипостаза

Влияние адипокинов и грелина на площадь язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

Оценка влияния профиля адипокинов на осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Предполагаемые фармакологические подходы для коррекции адипокинового статуса при различной патологии.

Глава 6. Патология желчного пузыря и адипокино-цитокиновый статус.

Глава 7. Особенности изменения содержания адипокинов и цитокинов при раке поджелудочной железы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние пищевого статуса и адипокино-цитокинового гомеостаза у больных с хроническими заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса»

Патологические процессы, происходящие в гастропанкреато-дуоденальном комплексе и вызывающие такие заболевания, как гастродуоденит (ГД), язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и хронический панкреатит (ХП), объединены общими патогенетическими механизмами, практически никогда не протекают изолированно, органы вовлекаются последовательно, создавая сочетанный патогенетический комплекс. Проведено большое количество исследований по выявлению патогенетических механизмов, которые способствуют такому поражению органов. Однако выполненные научные изыскания, в частности касающиеся роли интестинальных гормонов, вегетативного статуса и др. вопросов, не дали основного результата - полной обратимости процессов, протекающих в верхнем отделе гастродуоденального комплекса, заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и сопровождающие ее страдания и осложнения продолжают оставаться на высоком уровне.

Несмотря па успехи в разработке мощных и одновременно относительно безопасных антисекреторных препаратов, заболеваниями гастродуоденальной зоны страдает большая часть трудоспособного населения. Одно из лидирующих положений среди этих заболеваний занимают ульцерогенез двенадцатиперстной кишки и неразрывно с ним связанное повреждение поджелудочной железы — хронический панкреатит (Панфилова Н.М., 1998; Фраймович М.И., Сухова Н.А., 1998). В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта ХП занимает от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - 0,2-0,6% (Маев И.В. и соавт., 2003). Распространённость заболевания в Европе может достигать 25 случаев на 100 тысяч населения. В Германии хроническим панкреатитом страдают более 20 тысяч, а в России — более 60 тысяч больных (JIoxp Д.М., 1998). За последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом (Хазанов А.И. и соавт., 1999), а первичная инвалидизация таких пациентов может достигать 15% (Jaakkola М. et al., 1993). Некоторые авторы отмечают, что на начало 21 века распространенность хронического панкреатита достигла 45,5 человек на 100 тыс. населершя среди мужчин и 12,4 на 100 тыс. - у женщин, при этом на аутопсии его выявляют у 0,04-5 % умерших (Лопаткина Т.Н., 2004).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки поражает чаще молодое и трудоспособное население, вызывает снижение трудоспособности. В целом по России более 8% взрослых граждан страдает этим заболеванием (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997). При тяжелом течерши язвенная болезнь может приводить к инвалидности и даже смерти. Кроме того, возникнув однажды, она имеет рецидивирующий характер течения (Циммерман Я.С., 2008) и в большей части случаев сопровождает человека длительный период жизни, обуславливает необходимость в диетических ограничениях, постояршом наблюдении врачей. Все это в целом снижает качество жизни и значительно повышает затраты на здравоохранение. Парадокс язвенной' болезни заключается в ее мнимой легкой курабельности, еще В.Х. Василенко (1970) писал: «язва заживает без лечения, при лечении и вопреки лечению». Однако следы ее деятельности - рубцовые поля - остаются, необратимо изменяя эрщокринный пейзаж дуоденальной зоны. Со временем эти изменения накапливаются и возникает новое качество - сочетание хроршческого панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, иногда впоследствии на первый план выходит только панкреатит. Втягивание в патологический процесс поджелудочной железы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приводит к вовлечению её внутрисекреторной части, что косвенно может способствовать уменьшению секреторного потенциала бета клеток, снижению числа рецепторов к инсулину, развитию инсулирюрезистентности и в ряде случаев к сахарному диабету и изменению массы тела как повышению, так и понижению.

Открытые в последние десятилетие механизмы регуляции аппетита и адипостаза изменили наши представления о формировании и стабилизации тучного фенотипа. Идентификация целого ряда биологически активных субстратов, регулирующих баланс между орексигенными и анорексигенными эффектами, позволила по-новому посмотреть на патофизиологию регуляции массы тела. Среди веществ в значительной мере регулирующие процесс накопления и утилизации энергетических запасов в организме выделяются адипокины, вырабатываемые в жировой ткани. Сейчас жировая ткань рассматривается как эндокринный орган (Ahima R.S., Flier J.S., 2000), продуцирующий широкий спектр гормонов: лептин, ангиотензиноген, адипонектин (Matsuda М. et al., 2002), резистин (Beltowski J., 2003). Они регулируют многие аспекты в организме, такие как уровень артериального давления, секрецию атерогенных и противоатерогенных компонентов крови, углеводный обмен, моторику гастропанкреатодуоденального конвейера. Часть веществ, модулирующих аппетит и соответственно массу тела, вырабатывается непосредственно на протяжении кишечной трубки (грелин и целый ряд инкретинов). Их синтез непосредственно зависит от состояния желудочно-кишечного тракта. Все это обусловливает наш интерес к влиянию пептидов, контролирующих адипостаз, на течение гастроэнтерологических заболеваний, которые могут сопровождаться как дистрофией, так и ожирением, что может создавать дополнительные трудности в диагностике, лечении, ухудшать прогноз заболеваний.

Интересен факт, что избыточный вес, как правило, не является проблемой лиц, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Большинство из них худеют во время обострения, хотя не теряют аппетит и имеют голодные боли, во время которых часто принимают пищу. Изучение гормонального профиля адипокинов таких пациентов поможет1 уточнить патогенез язвенной болезни, пролить свет на регуляцию массы тела в целом, а разработанные с учетом новых сведений диетические рекомендации помогут предотвратить такое часто неминуемое рецидивирование болезни.

Helicobacter pylori давно обличен, как один из главных виновников язвообразования (Аруин Л.И., 1993; Ивашкин В.Т., 1997; Hollander^ D. et al., 1983; Guslandi M. et al., 1983). Тем не менее по результатам европейских и американских исследований, частота встречаемости язвенной болезни желудка без инвазии слизистой оболочки Helicobacter pylori составляет примерно 1/3 всех случаев, а язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 1/5 (Баранская Е.К., 2000; Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Исаков В.А. и соавт., 2003; Tytgat G.N., 1998; Moshal M.G. et al., 1979). Helicobacter pylori длительно колонизирует верхний отдел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (известно, что в естественных условиях он остается там до развития тотального атрофического процесса желудка и, соответственно, ахлоргидрии, затем покидает индивидуум, вероятно, провоцируя онкологический процесс), где непосредственно взаимодействует с клетками, синтезирующими грелин и другие гормоны и таким образом косвенно может влиять на процессы, контролирующие массу тела.

Недавно была выявлена продукция жировой тканью некоторых медиаторов воспаления, среди которых фактор некроза опухоли, интерлейкии (ИЛ) 6 (Meier U., Gressner A.M., 2004). Они провоцируют развитие инсулинорезистентности, накопление триглицеридов, повышение уровня ЛПНП, что четко коррелирует с количеством жировых отложений, именно висцеральной локализации (Anderson К.М. et al., 1997; Alberti K.G. et al., 1998). Ряд авторов высказывает мнение об ожирении как об эквиваленте хронической воспалительной реакции, поскольку чем больше жировое депо в организме, тем больше адипоциты вырабатывают различных цитокинов, которые потенциально участвуют в воспалительных процессах (Martin S.S. et al., 2008; Shah A. et al., 2008). Изучение взаимодействия интерлейкина 1 бета с гормонами, контролирующими адипостаз, является актуальным, поскольку этот интерлейкин не только участвует в реализации воспалительной реакции, но и опосредованно, вероятно, влияет на секрецию кислоты в желудке (Маев И.В. и соавт., 2006).

Изучение гомеостаза адипокинов является актуальным в связи с высокой распространенностью ожирения среди населения. В экономически развитых странах, включая Россию, в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую (Lean М., 1998; Bray G., 1998; Roberts L., Наусох А., 1999). Это страдание имеют 35% женщин и 31% мужчин старше 20 лет, а также 25% детей и подростков (Stern J. et al., 1995). Страдание повышенной массой тела приобретает в настоящее время угрожающие масштабы, ВОЗ определяет ожирение как неинфекционную пандемию 20 века. По данным ВОЗ, избыточную массу тела имеют до 30% населения земного шара, то есть около 1,7 млрд. жителей на этой планеты (Seidell J., 1999). Поэтому в последнее время исследованиям, касающимся изучения проблемы патогенеза избыточной массы тела, а также смежных вопросов, придается огромное значение. Наконец, ушла в прошлое обывательская точка зрения, представляющая ожирение как аналог бытовой распущенности и несдержанности характера. Сейчас большинство врачей утвердилось во мнении, что ожирение - тяжелая патология, влекущая за собой множество болезней, снижающих трудоспособность, качество жизни и повышающих смертность.

Изучение пищевого статуса и адипокинового гомеостаза поможет выявить патогенетические механизмы, регулирующие основные патологические процессы в гастропанкреатодуоденальном комплексе и обусловливающие вовлекаемость в сочетанную патологию таких заболеваний, как гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит.

Таким образом, изучение адипокинового профиля, цитокинового и пищевого статусов при изолированном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического панкреатита и их сочетании, а также при гастродуодените представляется чрезвычайно актуальным.

Цель:

Выявить особенности течения заболеваний, обусловленных патологией гастропанкреатодуоденального комплекса, с учетом роли адипокино-цитокинового гомеостаза, состояния пищевого статуса и композиции организма.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности композиции организма и статуса питания у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса.

2. Исследовать адипокиновый профиль и его зависимость от особенностей эндоскопической картины у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса.

3. Оценить состояние желчного пузыря у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса с учетом роли адипокинов, состояния адипостаза и факторов воспаления.

4. Определить влияние антропометрических параметров и адипокинов на развитие осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

5. Изучить особенности адипокинового статуса в условиях онкотрансформации поджелудочной железы и послеоперационного периода в сравнительном аспекте с хроническим панкреатитом.

6. Оценить взаимосвязь адипокинового статуса с показателями метаболической компенсации у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса.

Новизна исследования:

• Впервые у пациентов с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса выявлены особенности, а также различные характерные нарушения статуса питания и показателей композиционной структуры организма. Так, у больных с изолированным хроническим панкреатитом обнаружены патологические изменения композиционной структуры организма, заключающиеся в центральном типе распределения жировой ткани при высоком относительном содержании жира.

• Впервые выявлено, что , у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим панкреатитом и изолированным хроническим панкреатитом, в сравнении с больными с гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отмечается более высокий уровень резистина, который имеет положительную корреляцию с содержанием амилазы, что подтверждает связь этого адипокина с острым воспалением и дает возможность дифференцированного подхода в определении нарушений воспалительного и метаболического характера в поджелудочной железе, а также в оценке степени воспалительного процесса при хроническом панкреатите.

• Впервые выявлена отрицательная связь между содержанием грелина, гормоном аппетита и уровнем тощаковой гликемии, а также уровнем антител к Helicobacter pylori, что соответствует гипотезе о снижении аппетита на фоне персистенции Helicobacter pylori.

• Впервые у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса оценена взаимосвязь тестостерона с адипокинами и предложена концепция участия лептино-тестостеронового механизма в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что подтверждается её более высокой частотой встречаемости у мужчин, причем с более низкой массой тела. Уровень лептина в крови положительно коррелирует с процентным содержанием жира в организме, уровнем липазы, с показателями систолического артериального давления, уровнем антител к Helicobacter pylori, отрицательно - с уровнем тестостерона в крови.

• Впервые у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса изучено взаимодействие адипокинов и грелина с интерлейкином 1-Р и интерлейкином 1RA и показано, что содержание резистина положительно коррелирует с уровнем интерлейкина 1-(3, а содержание интерлейкина 1RA — отрицательно с грелином.

• Впервые выявлена взаимосвязь адипокинов с площадью язвенного дефекта у больных с индексом массы тела до 30 кг/м2, показана отрицательная корреляция между размером язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке и уровнем лептина и резистина (меньший размер язвенного дефекта при более высоком уровне указанных пептидов).

• Отмечено, что у больных с патологией гастропанкреатодуоденального комплекса и желчнокаменной болезнью - в отличие от других состояний желчного пузыря - наблюдается высокий уровень лептина и триглицеридов на фоне высокой процентной относительной доли жировой массы тела с распределением жировых депо по абдоминальному типу.

• Впервые показано, что у больных с раком поджелудочной железы - в отличие от пациентов с хроническим панкреатитом - отмечаются более низкая концентрация лептина крови, а также относительное преобладание количества интерлейкина 1-Р над ИЛ 1 RA.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Адипокино-цитокиновая система (в частности, такие ее представители, как лептин, резистин и грелин) участвует в компенсаторно- метаболической адаптации, взаимосвязана с пищевым статусом, композиционной структурой организма, а также с особенностями течения хронических заболеваний гастропанкреатодуоденального комплекса.

2. При хронических заболеваниях гастропанкреатодуоденального комплекса каждый из исследованных адипокинов участвует в механизмах регуляции патологических процессов, а именно: лептин - в процессах ожирения, грелин - в регуляции аппетита, а резистин - отражает реакцию организма на различные патологические состояния. При различных заболеваниях они проявляют себя по-разному, в частности, поражение двенадцатиперстной кишки при обострении ГД и ЯБ ДПК проявляется изменением соотношений лептина, резистина, а также про- и противовоспалительных цитокинов — ИЛ 1-р и его рецепторного антагониста ИЛ 1RA.

3. Активация патологического процесса в поджелудочной железе при ХП приводит к развитию адаптационных изменений в системе гормонов, контролирующих массу тела, и пищевом статусе, которые проявляются повышением уровня лептина, резистина и снижением грелина.

4. Персистенция инфекции Helicobacter pylori в организме способствует снижению пищевого статуса у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса, влияя на уровень грелина и лептина.

5. Выявленные изменения в системе адипокино-цитокинового гомеостаза с участием грелина (в частности, изменения соотношения таких адипокинов, как лептин и резистин, а также цитокинового и пищевого статуса) позволяют объяснить клинические проявления и особенности течения хронических заболеваний гастропанкреатодуоденального комплекса (например, известный факт потери веса тела при обострении ГД и ЯБ ДПК).

6. Исследование и анализ показателей адипокино-цитокинового гомеостаза, 1 пищевого статуса и композиционной структуры организма дают возможность прогнозировать развитие осложнений при хронических заболеваниях гастропанкреатодуоденального комплекса, с новых позиций патогенетически обосновывать диетические, профилактические и реабилитационные мероприятия, а также стимулировать разработку новых фармакологических подходов при лечении этих заболеваний. Практическая значимость

В результате проведенных исследований показана необходимость выявления у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса (ГД, ЯБ ДПК, ХП) различных нарушений пищевого статуса, которые следует учитывать при лечении больных, назначении диетотерапии и энтерального питания.

Выявлена высокая частота изменений поджелудочной железы у больных ГД и изолированной ЯБ ДПК, а также признаков сопутствующего поражения печени у пациентов с сочетанием ЯБ ДПК и ХП, которые необходимо принимать во внимание при определении плана обследования и тактики лечения таких пациентов.

Показана возможность использования определения уровня лептина и резистина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с целью прогнозирования течения язвенной болезни и оценки его тяжести.

Продемонстрирована целесообразность использования определения уровня лептина, резистина и цитокина ИЛ 1-Р в качестве дополнительного прогностического критерия злокачественной трансформации изменений поджелудочной железы.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИХ ДАЛЬНЕЙШЕМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

Полученные результаты включены в программу циклов усовершенствования врачей на кафедре хирургии №1 ФПК и 1111С с курсами абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии, эндоскопии, травматологии и ортопедии Кубанского государственного медицинского университета, I используются в практике ГУЗ «Клинический госпиталь для ветеранов войн», ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В. Очаповского». Результаты работы отражены в методическом пособии для врачей «Особенности метаболического синдрома при ХП и некоторые аспекты диетологической коррекции таких состояний». По результатам исследования опубликована 41 печатная работа, получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов», приоритетная справка №2008117289 от 29.04.2008 и на изобретение «Способ прогнозирования нарушений углеводного обмена в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся паикреато дуоденальной резекции», приоритетная справка №2008117287 от 29.04.2008. С использованием материалов работы опубликована монография «Хронический панкреатит, клиника, диагностика, лечение». По материалам работы получен диплом на открытие №378 «Закономерность взаимоотношения гормонов, регулирующих адипостаз организма человека».

Материалы диссертации доложены на Тринадцатой и Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007, 2008), региональной секции конгресса «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008) и заседании Краснодарского общества гастроэнтерологов.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 202 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 12 рисунков. Список литературы содержит 242 наименования, в том числе 52 отечественных и 190 зарубежных источника.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Новоселя, Наталья Васильевна

Выводы

1. У больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса (гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит) обнаруживаются различные нарушения пищевого статуса (повышение или снижение массы тела, изменение относительного содержания жира и воды). Наиболее выраженные изменения композиционной структуры организма отмечаются у больных с изолированным течением хронического панкреатита и включают в себя центральный тип распределения жировой ткани при высоком относительном содержании жира.

2. Уровень лептина остается достаточно низким у больных гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и возрастает у больных хроническим панкреатитом и пациентов с сочетанием хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выявлена положительная корреляция между уровнем лептина, относительным содержанием жира в организме, холестерина, триглицеридов и липазы, что подтверждает гипотезу о возрастании нагрузки на поджелудочную железу при ожирении. Наиболее высокий уровень лептина и триглицеридов наблюдается при сопутствующей желчнокаменной болезни.

3. Уровень резистина оказывается достаточно низким у больных гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и повышается у пациентов с хроническим панкреатитом и сочетанием хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выявленная положительная корреляция между уровнем резистина и содержанием амилазы свидетельствует о том, что повышенный уровень резистина способен отражать ■активность воспалительного процесса в поджелудочной железе.

4. У больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса выявлена отрицательная корреляция между содержанием грелина (гормона, стимулирующего аппетит) и уровнем тощаковой гликемии, а также содержанием антител к Helicobacter pylori, что подтверждает точку зрения о способности этой инфекции влиять на пищевой статус. Установлены антагонистические взаимоотношения между содержанием лептина и грелина, причем по мере увеличения индекса массы тела уровень лептина повышается, а содержание грелина — снижается.

5. Наиболее высокая активность цитокинов ИЛ l-f3 и ИЛ 1RA отмечена у больных с сочетанием хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что указывает на возможную взаимосвязь между балансом цитокинов и поражением поджелудочной железы. У' больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и при сочетании хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выявлена положительная корреляция между содержанием ИЛ 1~Р и уровнем резистина, возможно, опосредованная кислотозависимым механизмом.

6. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с индексом массы тела меньше 30 кг/м2 обнаружена отрицательная корреляция между размерами язвенного дефекта и уровнем лептина и резистина. Отмечена прямая зависимость между размерами язвенного дефекта и уровнем ИЛ IRA, а также обратная зависимость между площадью язвы и уровнем ИЛ 1~р, что соответствует данным об ингибирующем влиянии указанного интерлейкина на секрецию соляной кислоты.

7. У больных с раком поджелудочной железы по сравнению с пациентами, страдающими хроническим панкреатитом, выявлены более низкое содержание лептина и ИЛ 1RA.

8. Выявленные особенности адипокинового статуса у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса (ГД, ЯБ ДПК, ХП) позволяют лучше понять механизмы регуляции пищевого статуса, помогают определить факторы, влияющие на течение этих заболеваний, и дают возможность оптимизировать тактику лечения таких пациентов.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса (ГД, ЯБ ДПК, ХП) следует обращать внимание на частое наличие у них различных нарушений пищевого статуса, выражающихся в повышении или снижении массы тела, изменении относительного содержания жира и воды и др. Данные изменения необходимо учитывать при лечении этих пациентов, в частности, при составлении диетических рационов и определении показаний к применению энтерального питания.

2. У больных гастродуоденитом и изолированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки часто выявляются изменения поджелудочной железы, а у пациентов с сочетанием хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - признаки сопутствующего поражения печени. Эти изменения необходимо учитывать при определении плана комплексного обследования и тактики последующего лечения этих больных.

3. Наличие отрицательной корреляции между уровнем лептина и резистина и размерами язвенного дефекта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с индексом массы тела меньше 30 кг/м2 позволяет использовать определение указанных адипокинов с целью прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и оценки степени его тяжести.

4. Более низкое содержание лептина и ИЛ 1RA, более высокий уровень резистина и относительно низкий уровень грелина у больных с раком поджелудочной железы, по сравнению с соответствующими значениями у пациентов с хроническим панкреатитом, позволяют использовать данные показатели в качестве дополнительных прогностических (диагностических) признаков злокачественной трансформации изменений поджелудочной железы.

5. Оценка содержания грелина и уровня цитокина ИЛ 1RA в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию панкреатодуоденальной резекции, позволяет оценить у таких пациентов компенсаторные возможности организма.

179

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Новоселя, Наталья Васильевна, 2009 год

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Методические рекомендации / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 2-е изд., М., 2006. - 103 с.

2. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А. и др. Хронический гастрит.-Амстердам, 1993.-362 с.

3. Баранская Е.К. Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori // Русск. мед. журн — 2000.- №1— С. 8-14.

4. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение / под редакцией академика РАМН проф. Н. А. Мухина.—М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2004.- 240 с.

5. Бутрова С.А. Терапия ожирения. Ожирение / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 378 -405.

6. Бутов М.А. и др. Вегетативный дисбаланс и его коррекция при язвенной болезни // Рос. журнал гастроэптерол., гепатол., колопроктол.— 1998.— № 5, Прил. 5,-С. 18.

7. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Значение распределения жира при ожирении // Проблемы эндокринологии. 1996, Т. 42, №6. — С. 30—34.

8. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. Медпрактика, 2002. С. 127.

9. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения СПб.: Сотис, 1997 — 516 с.

10. Дубцоева Е.А., Соколова Г.Н., Трубицына И.Е. Содержание цитокинов при часто рецидивирующей форме язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Мед. иммунология 2002 - Т. 4., №2,- С. 148.

11. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики,патогенез, перспективы эрадикации // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол 1997.-Т.7, № 1.-С. 21-23.

12. Исаков В. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск.—2004.—№ 5,—С. 2—6.

13. Исаков В.А., Домарадский Й.В. Хеликобактериоз — М.: ИД Медпрактика -М, 2003 .-412 с.

14. Калинин А.В. Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медикаментозная коррекция секреторных расстройств // Клинические перспективы в гастроэнтерологии и гепатологии. —2002.-№2.-С. 16-22.

15. Кира Е.Ф., Бескровный С.В., Скрябин О.Н. Прожестожель в терапии предменструального синдрома // Журн. акушерства и жен. бол.- 2000.- №3 — С. 59-61.

16. Лазебник Л. Б., Царегородцева Т. М., Парфенов А. И. Иммунная система и болезни органов пищеварения // Терапевтический архив.- 2004. Том 76, №12.-С. 5-8.

17. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.Б., Григорьев П.Я., Гриневич В.Б. Терапия кислотозависимых заболеваний. Проект (первое московское соглашение, 5 февраля 2003 г.) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология —2003.-№4.- С. 1-15.

18. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит: проблемы диагностики, роль нарушений желчевыделения и подходы к лечению // Клин, фармакол. и тер —2004.-№4.-С. 9-12.

19. Лохр Д.М. Медикаментозные и эндоскопические методы лечения хронического панкреатита // Креон: Саттелит. симпоз. "Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Оптимальный путь коррекции". — М., 1998.-С. 3-6.

20. Ляшеико А.А., Уваров В.Ю. Цитокины и факторы роста: вопросы классификации // Доказательная медицина: молекулярная терапия в клинике внутренних болезней. М., 1999 - С. 150-168.

21. Маев И.В., Зайратьянц О.В., Кучерявый Ю.А. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол — 2006.-№4.-С. 43.

22. Маев И.В., Казюлин А.Н., Дичева Д.Т. и соавт. Хронический панкреатит /Учебное пособие, Моска, ВУМНЦ, 2003. С. 7-14.

23. Мараховский Ю.Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии, патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении // Рус. мед. жури. (Школа гастроэнтерологов, гепатологов. Специальный выпуск).- 1996.-Т.4, №3- С. 151-161.

24. Межевитинова Е.А. Предменструальный синдром и комбинированные гормональные контрацептивы // Гинекология — 2002.— Том 4, №6 — С. 12.

25. Мельниченко Г. А., Романцова Т.И. Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика. Ожирение / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. С. 16-42.

26. Нестерова И.В., Малиновская В.В., Роменская В.А, Капранова Н.П. Паршина О.В., Гусева Т.С. Система интерферонов при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Аллергология и иммунология — 2003— Том 4, №2,-С. 32-31.

27. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при применении ингибиторов протонной помпы // Фарматека.- 2004,- №13,- С. 31.

28. Портнягин И.В., Рязанкина А.А., Квашнин А.В. Симптоматическая терапия при раке предстательной железы // Практическая онкология. 2008. -Т.9, №2 - С. 119.

29. Прилепская В.Н., Цаллагова Е.В. Патогенетические аспекты ожирения и нарушения репродуктивной функции женщины // Акушерство и гинекология. -2006,-№5.-С. 51.

30. Прилепская В.Н., Цаллагова Е.В. Проблема ожирения и здоровьеженщины // Гинекология 2005 - Т7, №4 - С. 3-7.

31. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных, применение пакета прикладных программ Statistica. М.: МедиаСфера, 2002. — 312с.

32. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. М.: Мир, 2000 - С. 169-175.

33. Сметник В.П. Половые гормоны и жировая ткань // Ожирение и метаболизм. 2007. - №3. - С. 17-20.

34. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. СПб.: СОТИС, 1995.-С. 129-128.

35. Снеговой А.В., Салтанов А.И., Манзюк Л.В., Сельчук В.Ю. Нутритивная недостаточность и методы ее лечения у онкологических больных // Практическая онкология. 2009. - Т. 10, № 1 . - С. 49-52.

36. Старостина Е.Г. Принципы лечения расстройств приема пищи, сопровождающихся ожирением // Врач. 2005. - № 4. — С. 58-61.

37. Терехова Е.Н., Терещенко И.В. ГиперС-пептидемия при метаболическом синдроме // Ожирение и метаболизм. — 2007. — №3. — С. 23.

38. Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека / Е. И. Ткаченко, Ю. П. Успенский. — СПб.: СпецЛит, 2006. — С. 112.

39. Уголев A.M., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы. — М.: Наука, 1995.-283 с.

40. Фраймович М.И., Сухова Н.А. Опыт применения фермента «Ликреаза» при комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Рос. журнал гастроэптерол., гепатол., колопроктол- 1998 Т.8, №5, прил. 5.-С. 139.

41. Хазанов А.И., Васильев А.П., Спесивцев В.Н. и соавт. Хронический панкреатит, его течение и исходы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999. - № 4. - С. 24-30.

42. Царегородцева Т. М., Зотина М. М., Серова Т. И. и др. Интерлейкины при хронических заболеваниях органов пищеварения // Терапевтический архив.- 2003. Том 75, № 2,- С. 7-9.

43. Царегородцева Т. М., Серова Т. И., Ильченко JT. Ю. и др. Цитокипы и цитокинотерапня при заболеваниях органов пищеварения // Терапевтический архив. 2004. - Том 76, № 4. - С. 69-72.

44. Царегородцева Т.М., Серова Т.И. Цитокины в гастроэнтерологии — М.: «Анараксис», 2003 — 96 с.

45. Цветков Д.С. Нутритивная поддержка у онкологических больных // Журнал интенсивная терапия. 2008 - №1. - С. 30.

46. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии- Пермь: Издательство пермского ин—та, 1992 — 336 с.

47. Циммерман Я.С. Актуальные проблемы клинической гастроэнтерологии: клинические очерки. Пермь, 2008 — С. 308.

48. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония // Артериальная гипертензия. — 2002. — Т.8, №1 С. 49.

49. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром // Consilium medicum.- 2002. -Т.4, №11.- С. 587-592.

50. Шапот B.C. Биохимические аспекты опухолевого роста- М.: Медицина 1975.-304 с.

51. Шептулин А. А. Новое в антацидной терапии кислотозависимых заболеваний // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - № 3. — С. 53-55.

52. Шептулин А.А. Париет новый блокатор протонного насоса // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. — № 3. — С. 12-16.

53. Abilco Y., Suzuki Н., Masaoka Т. et al. Enhanced plasma ghrelin levels in Helicobacter pylori—colonized, interleukin—1— receptor type 1—homozygous knockout (IL-1R1-/-) mice // World J. Gastroenterol.- 2005.- Vol.11, N 27. P. 4148-4153.

54. Adrych K., Smoczynslci M., Goylce E., Stelmanslca E., Swierczynski J. Decreased serum leptin concentration in patients with chronic pancreatitis // Pancreas.- 2007,- Vol. 34, N 4. P. 417-422.

55. Ahima R.S., Flier J.S. Adipose tissue as an endocrine organ // Trends Endocrinol. Metab.- 2000.- Vol. 11, N 8. P. 327-332.

56. Ahima R.S., Flier J.S. Leptin // Annu Rev. Physiol. 2000.- Vol.62. - P. 413-437.

57. Ahima R.S., Saper C.B., Flier J.S., Elmquist J.K. Leptin regulation of neuroendocrine systems // Front Neuroendocrinol. — 2000 — Vol.21, N 3. P. 263— 307.

58. Alberti K.G., Zimmet P.Z. Definition, diagnosis and classification of DM. and its compli-cations. Provisional report of WHO consultation // Diabet med — 1998 — N15.-P. 539-553.

59. An J.Y., Choi M.G., Noh J.H., Sohn T.S., Jin D.K., Kim S. Clinical significance of ghrelin concentration of plasma and tumor tissue in patients with gastric cancer // J. Surg. Res.- 2007. Vol. 143, N2. - P. 344-349.

60. Anderson K.M., Castelli W.P., Levy D. Cholesterol and mortality: 30 years of follow-up from the Framingham Study // JAMA. 1997. - Vol. 257. - P.,346-349.

61. Araki A., Hosoi Т., Orimo H. el al. Association of plasma homocysteine with serum interleukin-6 and C-peptide levels in patients with type 2 diabetes // Metabolism. 2005. - Vol.54, N 6. - P. 809-814.

62. Asaka M., Sugiyama Т., Nobuta A., Kato M., Takeda H., Graham D.Y. Atrophic gastritis and intestinal metaplasia in Japan: results of a large multicenter study. // Helicobacter. 2001,- Vol.6, N4. - P. 294-299.

63. Asakawa A. Ghrelin is an appetite-stimulatory signal from stomach with structural resemblance to motilin //.Gastroenterology 2001 — Vol.120. - P. 337— 345. ; ^ 3

64. Baggio L.L., Drucker D.J. Biology of incretins: GLP-1 and GIP. // Gastroenterology. 2007,- Vol. 132. - P. 2131-2157.

65. Baggio L.L., Drucker D.J. Harnessing the therapeutic potential of glucagon-like peptide-1: a critical review // Treat. Endocrinol 2002 - Vol.1, N 2. - P. 117125.

66. Balkau В., Mhamdi L., Oppert J.M., Nolan J., Golay A., Porcellati F., Laakso M., Ferrannini E.; EGIR-RISC Study Group. Physical activity and insulin sensitivity: the RISC study // Diabetes. 2008 . - Vol. 57, N10. - P. 2613-2618.

67. Banks W.A., Fan' S.A., Morley J.E. The effects of high fat diets on the blood-brain barrier transport of leptin: failure or adaptation? // Physiol. Behav- 2006 — Vol. 88, N3.-P. 244-248.

68. Bastard J.P., Maachi M., Lagathu C., Kim M.J., Caron M. Recent advances in the relationship between obesity, inflammation, and insulin resistance // Eur. Cytokine Netw.- 2006,- Vol. 17, N1. P. 4-12.

69. Bettowski J. Adiponectin and resistin-new hormones of white adipose tissue // Med. Sci. Monit. 2003. - Vol. 9, N 2. - P. RA55-61.

70. Bernotiene E., Palmer G., Gabay C. The role of leptin in innate and adaptive immune responses // Arthritis Res. Ther. 2006 - Vol.8, N5. - P. 217

71. Black P.H. The inflammatory consequences of psychologic stress: relationship to insulin resistance, obesity, atherosclerosis and diabetes mellitus, type II // Med. Hypotheses. 2006. - Vol.67, N4. - P. 879-891.

72. Blaser M.J., John C. Atherton Helicobacter pylori persistence: biology and disease//J. Clin. Invest.- 2004.-Vol. 113, N3.-P. 321-333.

73. Bray G.A. In defense of a body mass index of 25 as the cut—off point for defining overweight // Obes. Res. 1998. - Vol.6, N6.- P. 461-462.

74. Broglio F., Prodam.F., Me E. et al. Ghrelin: endocrine, metabolic and cardiovascular actions // J. Endocrinol. Invest.- 2005. Vol.28, (5 Suppl). - P. 2325.

75. Bronsky J., Kotaska K., Prusa R. Ghrelin—structure, function and clinical applications // Cesk. Fysiol.- 2004.- Vol.53, N 2. P. 80-85.

76. Brzozowski Т., Konturek P.C., Konturek S.J., Brzozowska I., Pawlik T. Role of prostaglandins in gastroprotection and gastric adaptation // Physio. Pharmacol. — 2005.- Vol.56 Suppl 5. P. 33-55.

77. Buday В., HorvAjth Т., KulcsAjr E. et al. Effect of progressive insulin resistance on the correlation of glucose metabolism and bone status // Ofv. Hetil. — 2007.-Vol.148, N24.-P. 1127-1133.

78. Bunag R.D., Krizsan-Agbas D., Itoh H. Sympathetic activation by chronic insulin treatment in conscious rats // J. Pharmacol. Exp. Ther. — 1991—Vol.259, N1. -P. 131-138.

79. Capeau J., Magre J., Lascols O., Caron M., Bereziat V., Vigouroux C. Primary lipodystrophies // Ann. Endocrinol. (Paris). 2007 - Vol.68, N1. - P. 1020.

80. Chakrabarti S., Khan Z.A., Cukiemik M. et al. C-peptide and retinal rnicroangio-pathy in diabetes // Exp. Diabesity Res. — 2004 — Vol. 5. P.' 91-96.

81. Corley D.A., Kubo A., Levin T.R. et al. Helicobacter pylori infection and the risk of Barrett's oesophagus: a community-based study // Gut 2008 — Vol.57, N6. -P. 727-733.

82. Creutzfeldt W. The (pre-) history of the incretin concept // Regul. Pept. -2005.-Vol.128, N2.-P. 87-91.

83. Dattilo A.M., Kris-Etherton P.M. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis // Am. J. Clin. Nutr.- 1992. Vol. 56. - P. 320328.

84. Davies M. Nutritional screening and assessment in cancer—associated malnutrition // Eur. J. Oncol. Nurs. 2005.- Vol. 9, Suppl. 2. - S64-73.

85. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications // Report of WHO Consultation. 1999. - 59 c.

86. Debing E., Peeters E., Duquet W., Poppe K., Velkeniers В., Van den Brande P. Endogenous sex hormone levels in postmenopausal women undergoing carotid artery endarterectomy // Eur. J. Endocrinol. 2007. - Vol.156, N6. - P. 687-93.

87. Dobrowolski S., OrA,owslca-Kunikowslca E., SledziA„slci Z. Changes in glucose metabolism after Kausch—Whipple pancreatectomy in pancreatic cancer and chronic pancreatitis patients // Pancreas 2008—Vol.36, N1. - P. 26-30.

88. Druclcer D.J., Nauclc M.A. The incretin system: glucagon-lilce peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes // Lancet — 2006.-Vol. 368.-P. 1696-1705.

89. Duarte-Rojo A., Lezama-Barreda A., Ramirez-Iglesias M.T. Pelaez-Luna M., Robles-Diaz G. Is leptin related to systemic inflammatory response in acute pancreatitis? // World J. Gastroenterol. 2006.- Vol.12, N 27. - P. 4392-4396.

90. During M.J., Cao L., Zuzga D.S., Francis J.S. et al. Glucagon-lilce peptide-1 receptor is involved in learning and neuroprotection. // Nat. Med — 2003.— Vol.9. — P. 1173-1179.

91. Edholm Т., Levin F., Hellstrom P.M., Schmidt P.T. Ghrelin stimulates motility in the small intestine of rats through intrinsic cholinergic neurons // Regul. Pept.- 2004. -Vol. 121, N1-3.-P. 25-30.

92. Fernqvist-Forbes E., Johanson В., Eriksson M. Effects of C-peptide on forearm blood flow and brachial artery dilatation in patients with type 1 diabetes mellitus // Acta Physiol. Scand.-2001.-Vol.172, N3.-P. 159-165.

93. Flitcroft I. Calorie transfer: a new approach to the global nutrition crisis. Med. Gen. Med.-2006.-Vol.8, N 1.-P. 57.

94. Forsblad d'Elia H., Pullerits R., Carlsten H., Bokarewa M. Resistin in serum is associated with higher levels of IL—IRa in post—menopausal women with rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford). 2008. - Vol.47, N7. - P. 10821087.

95. Fujino K., Inui A., Asakawa A., Kihara N., Fujimura M., Fujimiya M. Ghrelin induces fasted motor activity of the gastrointestinal tract in conscious fed rats // J. Physiol.- 2003. Vol.550(Pt 1). - P. 227-240.

96. Gokcel A., Gumurdulu Y., Kayaselcuk F, Serin E., Ozer В., Ozsahin A.K., Guvener N. Helicobacter pylori has no effect on plasma ghrelin levels // Eur. J. Endocrinol. 2003. - Vol. 148, N 4. - P. 423-426.

97. Goke R., Larsen P.J., Mikkelsen J.D., Sheikh SP: Distribution of GLP-1 binding sites in the rat brain: evidence that exendin-4 is a ligand of brain GLP-1 binding sites // Eur. J. Neurosci.- 1995.-N7. P. 2294 -2300.

98. Gonzalez P.V., Cragnolini A.B., Scimonelli T.N. Interleukin-1 beta-induced anorexia is reversed by ghrelin // Peptides 2006 - Vol.27, N 12. - P. 3220-3225.

99. Grabauskas G., Moises H.C. Gastrointestinal-projecting neurones in the dorsal motor nucleus of the vagus exhibit direct and viscerotopically organized sensitivity to orexin //J. Physiol. -2003-Vol.549, (Pt 1). P. 37-56. •

100. Guerre-Millo M. Adipose tissue and adipokines: for better or worse // Diabetes Metab. 2004.- Vol.30, N1. - P. 13-19.

101. Gultekin F.A., ICerem M., Tatlicioglu E., Aricioglu A., Unsal C., Bukan N.1.ptin treatment ameliorates acute lung injury in rats with cerulein-induced acute pancreatitis // World J. Gastroenterol. 2007.- Vol. 13, N 21. - P. 2932-2938.

102. Guneli E., Kazikdas K.C., Kolatan E. Ghrelin may attenuate proinflammatory cytokine-mediated neuropathic pain // Med. Hypotheses. — 2007 — Vol.69,N 2. — P. 356-60.

103. Gupta S., Vittinghoff E., Bertenthal D. et al. New-onset diabetes and pancreatic cancer//Clin, gastroenterol. hepatol. -2006—N4. — P. 1366-1372.

104. Guslandi M., Testoni PA., Passaretti S. et al. Ranitidine vs metoclopramide in the medical treatment of reflux esophagitis // Hepatogastroenterology. 1983. -Vol.30, N3,-P. 96-98.

105. Hart A.R., Kennedy H., Harvey I. Pancreatic cancer: a review of the evidence on causation // Clin. Gastroenterol. Hepatol . 2008 . - Vol.6, N3. - P. 275-282.

106. Heinen M.M., Verhage B.A., Lumey L., Brants H.A., Goldbohm R.A., van den Brandt P.A. Glycemic load, glycemic index, and pancreatic cancer risk in the Netherlands Cohort Study // Gastroenterology. 2008.- Vol.134, N4. - P. 981-987.

107. Heuson J. C., Legros N. Influence of insulin deprivation on growth of the 7,12-dimethylbenz(a)anthracene-induced mammary carcinoma in rats subjected to alloxan diabetes and food restriction // Cancer Res. 1972. — Vol. 32. - P. 226-232.

108. Hivert M.F., Sullivan LM., Fox C.S., Nathan D.M., D'Agostino R.B. Sr, Wilson P.W, Meigs J.B. Associations of adiponectin, resistin, and tumor necrosis factor-alpha with insulin resistance // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008 - Vol.93, N8.-P. 3165-3172.

109. Hollanders D., Morrissey S.M., Mehta J. Mucus secretion in gastric ulcer patients treated with tripotassium dicitrato bismuthate (De-Nol) // Br. J. Clin. Pract.- 1983.- Vol.37, N 3. P. 112-114.

110. Hoist J.J. On the physiology of GIP and GLP-1 // Horm. Metab. Res.- 2004,-N36.-P. 747-754.

111. Hou W., Schubert M.L. Gastric secretion // Curr. Opin. Gastroenterol — 2006,- Vol.22, N6. P. 593-598.

112. Flitcroft I. Calorie Transfer: A New Approach to the Global Nutrition Crisis Clinical Nutrition & Obesity // Med.Gen.Med. 2006.- Vol.8, N1. - P. 57.

113. Isomoto H., Ueno H., Nishi Y., Wen C.Y., Nakazato M., Kohno S. Impact of Helicobacter pylori infection on ghrelin and various neuroendocrine hormones in plasma//World J. Gastroenterol.-2005.-Vol.11, N 11.-P. 1644-1648.

114. Isomoto H., Ueno H., Nishi Y., Yasutake Т., Tanaka K. et al. Circulating ghrelin levels in patients with various upper gastrointestinal diseases // Dig. Dis. Sci.- 2005,- Vol.50, N 5. P. 833-838.

115. Jaakkola M., Nordback J. Pancreatitis in Finland between 1970 and 1989 // Gut.- 1993.-Vol. 34, N9. P. 1255-1260.

116. Janas-Kozik M., Krupka-Matuszczyk I. The role of orexines in appetite regulation // Psychiatr. Pol. 2004. - Vol.38, N1. - P. 95-104.

117. Jaworek J. Ghrelin and melatonin in the regulation of pancreatic exocrine secretion and maintaining of integrity // J. Physiol. Pharmacol. 2006— Vol. 57, Suppl 5. - P. 83-96

118. Jelenc M., Zemva A., Marn-Pernat et al. Are insulin metabolism and nighttime blood pressure related to left ventricular hypertrophy? // Int. J. Cardiol 1998 .- Vol.63, N3.-P. 261-265.

119. Jensen M.K., Chiuve S.E., Rimm E.B., Dethlefsen C., Tjonneland A., Joensen AM., Overvad K. Obesity, behavioral lifestyle factors, and risk of acute coronary events // Circulation.- 2008.- Vol.117, N 24. P. 3062-3069.

120. Kahn R., Buse J., Ferrannini E., Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal Joint statement from the American Diabetes Association and the

121. European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care — 2005—.Vol. 28. — P.2289-2304.

122. Kerem M., Bedirli A., Pasaoglu H, Unsal C., Yilmaz T.U., Ofluoglu E., Sahin T.T. Role of ghrelin and leptin in predicting the severity of acute pancreatitis. // Dig. Dis. Sci. 2007,- Vol.52 , N 4. - P. 950-955.

123. Kling J. Inhaled insulin's last gasp? // Nature Biotechnol. 2008. - Vol. 26. -P. 479^180.

124. Kojima M., Hosoda H., Date Y., Nakazato M., Matsuo H., Kangawa K. Ghrelin is a growth-hormone-releasing acylated peptide from stomach // Nature — 1999. Vol.402. - P. 656-660.

125. Komatsu M., Yazaki M., Tanaka N., Sano K., Hashimoto E., Takei Y.I. et al. Citrin deficiency as a cause of chronic liver disorder mimicking non-alcoholic fatty liver disease // J. Hepatol.- 2008,- Vol.49, N5.- P. 810-820.

126. Konturek S.J., Zabielski R., Konturek J.W., Czarnecki J. Neuroendocrinology of the pancreas; role of brain-gut axis in pancreatic secretion // Eur. J. Pharmacol. — 2003.-Vol.481, N1.-P. 1-14.

127. Kubrak C., Jensen L. Critical evaluation of nutrition screening tools recommended for oncology patients // Cancer Nurs- 2007 — Vol.30, N.5 P. 1-6.

128. Kunnari A., Uklcola O., Paivansalo M., Kesaniemi Y.A. High plasma resistin level is associated with enhanced highly sensitive C-reactive protein and leukocytes // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006.- Vol.91, N 7. - P. 2755-2760.

129. Lai K.C., Cheng C.H., Leung P.S. The ghrelin system in acinar cells: localization, expression, and regulation in the exocrine pancreas // Pancreas. — 2007.- Vol.35, N 3. P. el-8.

130. Landsberg L. Insulin resistance, energy balance and sympathetic nervous system activity//Clin. Exp. Hypertens. A. 1990. - Vol.12, N 5. - P. 817-830.

131. Lane A., Harvey R., Murray L. et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on body weight: the Bristol Helicobacter project // Gastroenterology. 2003 - Vol. 124 (suppl 1) .-P. A622.

132. Larsen C.M., Faulenbach M., Vaag A. et al. Mandrup-Poulsen T, Donath MY.1.terleukin-l-receptor antagonist in type 2 diabetes mellitus. // N. Engl. J. Med. -2007.-Voi.356, N15.-P. 1517-1526.

133. Lean M. Cutting fat absorption to halt weight gain // Practitioner- 1998-Vol. 242, N1593,-P. 860-865.

134. Leidy H.J., Williams N.I. Meal Energy Content is Related to Features of Meal-related Ghrelin Profiles Across a Typical Day of Eating in Non-obese Premenopausal Women // Horm. Metab. Res. 2006 - Vol.38, N5. - P. 317-322.

135. Lerche S., Brock В., Rungby J. et al. Glucagon-Like Peptide-1 Inhibits Blood-Brain Glucose Transfer in Humans // Diabetes — 2008. Vol.57, N2. — P. 325-331.

136. Lesniowski В., Kumor A., Jasinska A., Daniel P., Pietruczuk M., Maleclca-Panas E. Resistin — a new laboratory marker useful in diagnosis of acute pancreatitis? // Pol. Merkur. Lekarski. 2007,- Vol.22 , N 131. - P. 385-387.

137. Li J., Ma Q. Hyperglycemia promotes the perineural invasion in pancreatic cancer // Med. Hypotheses.- 2008. Vol.71 , N3. - P. 386-389.

138. Lindenblatt N., Braun В., Menger M. et al. C-peptide exerts antithrom-botic effects that are repressed by insulin in normal and diabetic mice // Diabetologia — 2006.- Vol.49, N 4. P. 792-800.

139. Lindsay J.R., Duffy N.A., McKillop A.M., Ardill J., O'harte F.P., Flatt P.R., Bell P.M. Inhibition of dipeptidyl peptidase IV activity by oral metformin in Type 2 diabetes // Diabet Med. 2005.- Vol.22 , N5. - P. 654-657.

140. Linna M.S., Borg P., Kukkonen-IIarjula K. et al. Successful weight maintenance preserves lower levels of oxidized LDL achieved by weight reduction in obese men // Int. J. Obes. (Lond) 2007. - Vol.31, N2. - P. 245-53.

141. Liu В., Liu X., Tang C. Change of plasma ghrelin level in acute pancreatitis // Pancreatology. 2006.- Vol.6, N6. - P. 531-535.

142. Ludwig D.S. Childhood Obesity The Shape of Things to Come // N. Engl. J. Med - 2007.- Vol. 357. - P. 2325.

143. Ludwig J., Viggiano Т.Е., McGill D.B., Oh B.S. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo clinic experiences wit a hitherto unmamed disease // Mayo Clin. Proc. — 1980.-Vol. 55.-P. 434-438.

144. Macadam R.C., Borse V., Dodo I., Pollard S.G. Helicobacter pylori, ghrelin, and obesity // Gut 2004.- Vol.53. - P. 315-316

145. MacMahon S., Cutler J, Brittain E., Higgins M. Obesity and hypertension: epidemiological and clinical issues // Eur. Heart. J. 1987. — Vol.8 (suppl B). — P. 57-70.

146. Mudali S., Dobs A.S. Effects of testosterone on body composition of the aging male // Mech. Ageing. Dev . 2004. Vol.125, N4. - P.297-304.

147. Madison L.D., Scarlett J.M., Levasseur P., Zhu X. et al. Prostacyclin signaling regulates circulating ghrelin during acute inflammation // J. Endocrinol — 2008.-Vol. 196, N2!-P. 263-273.

148. Mager U., Kolehmainen M., de Mello V.D. et al. Expression of ghrelin gene in peripheral blood mononuclear cells and plasma ghrelin concentrations in patients with metabolic syndrome // Eur J. Endocrinol.- 2008. Vol.158, N 4. - P. 499-510.

149. Marques R.G., Fontaine M.J., Rogers J. C—peptide: much more than a byproduct of insulin biosynthesis // Pancreas 2004. -Vol. 29, N3. - P. 231-238.

150. Martin I.G., Diament R.H., Dixon M.F., Axon A.T., Johnston D. Helicobacter pylori and recurrent ulceration after highly selective vagotomy // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995. - Vol.7, N3. - P. 207-209.

151. Martin S.S., Qasim A., Reilly M.P. Leptin resistance: a possible interface of inflammation and metabolism in obesity-related cardiovascular disease // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008. — Vol.52, N 15. P. 1201-1210.

152. Martinez M.E., Heddens D., Earnest D.L., Bogert C.L., Roe D., Einspahr J., Marshall J.R., Alberts D.S. Physical activity, body mass index, and prostaglandin E2 levels in rectal mucosa. // J. Natl. Cancer Inst.- 1999. Vol.91, N11. - P. 950-953.

153. Marx N., Walcher D., Raichle C. et al. C-peptide colocalizes with macrophages in early arteriosclerotic lesions of diabetic subjects and in-duces monocyte chemo-taxis in vitro. // Arterioscler. Tromb. Vase. BioL— 2004. — Vol. 24, N3.-P. 540-545.

154. Mathur A., Marine M., Lu D., Swartz-Basile D.A., Saxena R., Zyromski N.J., Pitt FI.A. Nonalcoholic fatty pancreas disease. // HPB (Oxford). 2007-Vol.9,N4.-P. 312-318.

155. Matsuda M., Kawasaki F., Yamada K. et al. Impact of adiposity and plasma adipocytokines on diabetic angiopathies in Japanese Type 2 diabetic subjects. // Diabet Med. 2004. -N21.-P.881-888.

156. Matsuzawa Y. The metabolic syndrome and adipocytokines. FEBS Lett. -2006,-Vol.580, N 12.-P. 2917-2921.

157. Matthys P., Billiau A. Cytokines and cachexia // Nutrition.- 1997 Vol. 13,-P. 763 - 770.

158. Meier U., Gressner A.M. Endocrine Regulation of Energy Metabolism: Review of Pathobiochemical and Clinical Chemical Aspects of Leptin, Ghrelin, Adiponectin, and Resistin. // Clin. Chem. 2004. -N 50 - P. 1511-1525.

159. Midha S., Singh S., Sachdev V., Misra A., Garg P.K. Leptin and its correlation with exocrine and endocrine pancreatic function in idiopathic chronic pancreatitis: implications for pathophysiology // Pancreas. 2007 - Vol.35, N 3. — P. 262-266.

160. Miyasaka K., Masuda M., Kanai S., Sato N., Kurosawa M., Funakoshi A. Central Orexin—A stimulates pancreatic exocrine secretion via the vagus // Pancreas. 2002. - Vol.25, N 4. - P. 400-404.

161. Moebus S., Stang A. The metabolic syndrome — a controversial diagnostic concept // Herz. 2007,- Vol.32, N 7. - P. 529-540.

162. Moshal M.G., Schlemmer L., Mason J., Naidoo N.K. A study of occupational status, responsibility and authority in patients with duodenal ulcers, other gastrointestinal diseases and controls // Scand. J. Gastroenterol. Suppl 1979. -Vol.54.-P. 31-40.

163. Mukamal K.J., Kawachi I., Miller M., Rimm E.B. Body mass index and risk of suicide among men//Arch. Intern. Med.-2007.- Vol.167, N5.-P. 468-475.

164. Musso G., Gambino R., Durazzo M., Biroli G., Carello M., Faga E.,

165. Adipolcines in NASH: postprandial 'lipid metabolism as a link between adiponectin and liver disease. // Hepatology. 2005 - Vol.42, N 5. - P. 1175-1183.

166. Nauck M.A., Meier J.J. Glucagon-like peptide 1 and its derivatives in the treatment of diabetes. // Regul. Pept. 2005.- Vol.128, N2. - P. 135-148.

167. Nawrot—Porabka K., Jaworek J., Leja-Szpak A. et al. The effect of luminal ghrelin on pancreatic enzyme secretion in the rat // Regul. Pept. — 2007.— Vol.143, N1-3.-P. 56-63.

168. Nwokolo C.U., Freshwater D.A., O'Hare P., Randeva H.S. Plasma ghrelin following cure of Helicobacter pylori // Gut 2003.- Vol.52. - P. 637-640

169. Okauchi Y., Nishizawa H., Funahashi T. et al. Reduction of visceral fat is associated with decrease in the number of metabolic risk factors in Japanese men // Diabetes Care. 2007,- Vol.30, N 9. - P. 2392-2394.

170. Oomura Y., Hori N., Shiraishi T. et al. Leptin facilitates learning and memory performance and enhances hippocampal CA1 long-term potentiation and CaMK II phosphorylation in rats // Peptides. 2006.- Vol. 27, N 11. - P. 2738-2749.

171. Osborne С. K., Bolan G., Monaco M. E., Lippman, M. E. Hormone responsive human breast cancer in long—term tissue culture: effect of insulin // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1976. - Vol. 73. - P. 4536-4540.

172. Otto В., Spranger J., Benoit S.C., Clegg D.J., Tschop M.H. The many faces of ghrelin: new perspectives for nutrition research? // Br. J. Nutr. 2005 - Vol.93 , N6. -P. 765-771.

173. Pannala R., Leirness J.B., Bamlet W.R., Basu A., Petersen G.M., Chari S.T. Prevalence and clinical profile of pancreatic cancer-associated diabetes mellitus // Am. J. Clin. Nutr. 2008. - Vol.87 , N 4. - P. 970-977.

174. Pavlic-Renar I., Poljicanin Т., Metelko Z. Metabolic syndrome: what, why, how and who? // Acta Med. Croatica. 2007.-Vol.61 , N 3. - P. 335-337.

175. Peek R.M., Blaser M.J. Helicobacter pylori and gastrointestinal tract adenocarcinomas // Nat. Rev. Cancer. 2002. Vol.2. - P. 28-37.

176. Peetsalu A., Harkonen M., Peetsalu M., Varis K. Risk evaluation of postvagotomy ulcer recurrence by' using endoscopic Congo red test and gastric secretion tests // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol.45, N 23. - P. 1912-1927.

177. Pelcic S., Pesko P., Djurovic M. et al. Plasma ghrelin levels of gastrectomized and vagotomized patients are not affected by glucose administration // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2006.- Vol.64, N 6. - P. 684-688.

178. Perseghin G., Burska A., Lattuada G., Alberti G., Costantino F. Increased serum resistin in elite endurance athletes with high insulin sensitivity. //Diabetologia. 2006.- Vol.49, N 8. - P. 1893-1900.

179. Pitt H.A. Hepato-pancreato-biliary fat: the good, the bad and the ugly // HPB (Oxford). 2007.- Vol.9, N 2. - P. 92-97.

180. Plonka M., Bielanski W., Konturelc S.J., Targosz A. et al. Helicobacter pylori infection and serum gastrin, ghrelin and leptin in children of Polish shepherds // Dig. Liver Dis. 2006,- Vol.3 8, N 2. - P. 91-97.

181. Poehlman E.T. Menopause, energy expenditure, and body composition // Ada Obstet. Gynecol. Scand. 2002. - Vol. 81, N7.-P. 603-611.

182. Pollak, M. N., Schernhammer, E. S. & Hankinson, S. E. Insulin-like growth factors and neoplasia // Nature Rev. Cancer. 2004. - Vol. 4 . - P. 505-518.

183. Polslca E., Kolodjaschna J., Berisha F., el al. C-peptide does not affect ocular blood flow in patients with type 1 diabetes // Diabetes Care.- 2006. Vol. 29, N 9. -P. 2034-2038.

184. Raebel M.A., Malone D.C., Conner D.A., Xu S., Porter J.A., Lanty F.A. Health services use and health care costs of obese and nonobese individuals // Arch. Intern Med. 2004.- Vol.164, N 19. - P. 2135-2140.

185. Roberts L., Haycox A. Obesity. About the size of it //Health Serv. J. 1999. - Vol. 109, N 5662. - P. 28-29.

186. Romero-Corral A., Montori V.M., Somers V.K., Korinek J. et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies // Lancet 2006.— Vol.368'. — P. 666— 678.

187. Rondinone C.M. Adipocyte-derived hormones, cytokines, and mediators // Endocrine. 2006.- Vol.29, N 1. - P. 81-90

188. Schaffler A., Landfried K., Volk M. et al. Potential of adipocytokines in predicting peripancreatic necrosis and severity in acute pancreatitis: pilot study // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007,- Vol.22, N 3. - P. 326-334.

189. Schirra J., Goke B. The physiological role of GLP-1 in human: incretin, ileal brake or more? // Regul. Pept. 2005.- Vol.128, N 2. - P. 109-115.

190. Schubert M.L. Gastric secretion. // Curr. Opin Gastroenterol. 2005 - Vol.21, N 6. - P. 636-643.

191. See R., Abdullah S.M., McGuire D.K. et al. The association of differing measures of overweight and obesity with prevalent atherosclerosis: the Dallas Heart Study // J. Am. Coll Cardiol. 2007.- Vol.50, N8. - P. 752-759.

192. Seidell J.C. Obesity: a growing problem // Acta Paediatr. Suppl. — 1999. -Vol.88, N428.-P. 46-50.

193. Shah A., Mehta N., Reilly M.P. Adipose inflammation, insulin resistance, and cardiovascular disease // JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. 2008. - Vol.32, N 6. -P. 638-644.

194. Shvarts Via, Frolkov V.K., Bykov A.A., Tolmachev G.N., Shlcolenko R.L. Seasonal changes in the regulatory systems in duodenal ulcer // Ter. Arkh. 1989. — Vol.61(2). - P. 27-30.

195. Si J.M., Huang H.D., Peng Q.B. Duodenal ulcer and the insulin releasing level //Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1989. - Vol.28, N 9. - P. 523-525, 571.

196. Simon D., Charles M.A., Nahoul K. et al. Association between plasma total testosterone and cardiovascular risk factors in healthy adult men: The Telecom

197. Study 11 J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - Vol. 82. - P. 682-685.

198. Stern J. Epidemiology of obesity and its link to heart disease // Metabolism. — 1995,-N44.-P. 1-3.

199. Stern S.E., Williams K., Ferrannini E., DeFronzo R.A., Bogardus C., Stern MP. Identification of individuals with insulin resistance using routine clinical measurements // Diabetes. 2005,- Vol.54, N 2. - P. 333-339.

200. Sukhodolia A.I. The role of the acid factor in selecting the method of organ-conserving operation for duodenal peptic ulcer // Klin. Khir. — 1999. — Vol.6. — P. 21-23.t

201. Tatsuguchi A., Miyake K., Gudis K., Futagami S. et al. Effect of Helicobacter pylori infection on ghrelin expression in human gastric mucosa // Am. J. Gastroenterol. -2004.-Vol.99, N11. P. 2121-2127.

202. Tchernof A. Visceral adipocytes and the metabolic syndrome // Nutr. Rey. — 2007. Vol.65, N6 Pt 2. - P. S24-29.

203. Tchernof A., Belanger C., Morisset A.S. et al. Regional differences in adipose tissue metabolism in women: minor effect ofobesity and body fat distribution // Diabetes. 2006.- Vol.55, N 5. - P. 1353 -1360.

204. Tokuyama Y., Osawa PI., Ishizuka T. et al. Serum resistin level is associatedwith insulin sensitivity in Japanese patients with type 2 diabetes mellitus // Metabolism. 2007. - Vol. 56, N 5. - P. 693-698.

205. Tsimaratos M., Roger F., Chabardes D. et al. C-peptide stimulates Na+, K+ -ATPase activity via PKC alpha in rat medullary thick ascending limb // Diabetologia.-2003.-Vol. 46,N l.'-P. 124-131.

206. Tukiainen E., Kylanpaa M.L., Ebeling P., Kemppainen E., Puolakkainen P., Repo H. Leptin and adiponectin levels in acute pancreatitis // Pancreas. — 2006 — Vol.32, N2.-P. 211-214.

207. Tytgat G.N. The significance of Helicobacter pylori in medical science Verh К Acad // Geneeskd. Belg. 1998. - Vol.60, N 6. - P. 521-532.

208. Uretsky S., Messerli F.H., Bangalore S., Champion A. et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease // Am. J. Med. 2007 — Vol.120, N 10.-P. 863-870.

209. Valera Mora M.E., Scarfone A., Valenza V., Calvani M., Greco A.V., Gasbarrini G., Mingrone G. Ghrelin does not influence gastric emptying in obese subjects // Obes. Res. 2005,- Vol.13, N 4. - P. 739-744.

210. Van Soest E.M., Dieleman J.P, Siersema P.D., Sturkenboom M.C., Kuipers E.J. Increasing incidence of Barrett's oesophagus in the general population // Gut. — 2005,-Vol.54, N8.-P. 1062-1066.

211. Van Soest E.M., Siersema P.D., Dieleman J.P. et al. Persistence and adherence to proton pump inhibitors in daily clinical practice // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006,- Vol.24, N 2. - P. 377-385.

212. Vartanian L.R., Schwartz M.B., Brownell K.D. Effects of soft drink consumption on nutrition and health: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Publ. Hlth. 2007. - Vol.97. - P. 667-675.

213. Venkateswaran V. Association of diet-induced hyperinsulinemia with accelerated growth of prostate cancer (LNCaP) xenografts // J. Natl Cancer Inst. — 2007.-Vol.99. P. 1793-1800.

214. Wahren J. Ernst—Friedrich-Pfeiffer Memorial Lecture. New aspects of Cpeptide physiology // Horm. Metab. Res.- 1998. Vol.30, N 1. - P. 2-5.

215. Wahren J., Elcberg K., Samnegard B. et al. C—peptide: a new potential in the treatment of diabetic nephropathy // Curr. Diab. Rep 2001,- Vol.1, N3. - P. 261266.

216. Wasim H., Al-Daghri N.M., Chetty R., McTeman P.G., Barnett A.H., Kumar S. Relationship of serum adiponectin and resistin to glucose intolerance and fat topography in South-Asians // Cardiovasc. Diabetol. — 2006. — Vol.5. — P. 10.

217. Wei Y., Mojsov S. Tissue-specific expression of the human receptor for glucagon-lilce peptide—I: brain, heart and pancreatic forms have the same deduced amino acid sequences // FEBS Lett. 1995. - Vol. 358. - P. 219 -224,

218. Weisell RC. Body mass index as an indicator of obesity // Asia Рас. J. Clin. Nutr. Vol 11, Suppl 8. - S. 681-684.

219. Wolf A.M., Colditz G.A. Social and economic effects of body weight in the United States // Am. J. Clin. Nutr.- 1996.-Vol.63, Suppl 3. P. 466S-469S.

220. Wong V.W., Hui A.Y., Tsang S.W., Chan J.L. et al. Metabolic and adipokine profile of Chinese patients with nonalcoholic fatty liver disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006.- Vol.4, N 9. - P. 1154-1161.

221. Xavier Pi-Sunyer F. The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of obesity // Obes. Res. 2002. - Vol. 10. - P. 97-104.

222. Yang J., Brown MS, Liang G, Grishin NV, Goldstein JL. Identification of the acyltransferase that octanoylates ghrelin, an appetite—stimulating peptide hormone // Cell .-2008 .-Vol.132, N3.-P. 387-396.

223. Yarnell J.W., Patterson C.C., Bainton D., ^Sweetn^m P.M. Is metabolic syndrome a discrete entity in the general population? Evidence from the Caerphilly and Speedwell population studies // Heart. 1998. - Vol.79, N 3. - P. 248-252.