Сочетанная высокочастотная струйная вентиляция легких при лечении острого респираторного дистресс-синдрома у детей с онкогематологическими заболеваниями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Иванашкин Алексей Юрьевич

• Иванашкин Алексей Юрьевич
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Иванашкин Алексей Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Острый респираторный дистресс-синдром у детей с онкогематологическими заболеваниями

1.2 Педиатрический острый респираторный дистресс-синдром

1.3 Патофизиологические, патоморфологические и клинические особенности повреждения легких у детей с онкогематологическими заболеваниями

1.4 Традиционная инвазивная искусственная вентиляция легких (стратегия «протективной» искусственной вентиляции легких)

1.5 Экстракорпоральная мембранная оксигенация

1.6 Высокочастотная искусственная вентиляция легких

1.7 Сочетанная высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких

1.8 Сочетанная высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких в лечении острого респираторного дистресс-синдрома у детей с онкогематологическими заболеваниями

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Этапы исследования

2.2 Общие принципы ведения пациентов

2.3 Определение альвеолярного давления при проведении сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких

2.4 Методика проведения сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких при терапии острого респираторного дистресс-синдрома у детей с онкогематологическими заболеваниями

2.5 Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Общая характеристика пациентов

3.2 Исходные показатели газообмена, степени легочного повреждения и параметров искусственной вентиляции легких в группах сравнения

3.3 Динамика показателей газообмена, степени легочного повреждения и параметров искусственной вентиляции легких в группах сравнения на этапах исследования

3.4 Влияние метода респираторной поддержки на сократительную функцию миокарда и доставку кислорода периферическим тканям в группах сравнения

3.5 Влияние метода респираторной поддержки на динамику степени органной дисфункции в группах сравнения

3.6 Осложнения, связанные с проведением сочетанной высокочастотной струйной и традиционной искусственной вентиляции легких у пациентов с тяжелой формой педиатрического острого респираторного дистресс-синдрома

3.7 Выживаемость и летальность в группах сравнения

3.8 Алгоритм использования сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции лёгких у пациентов с тяжелым педиатрическим острым респираторным дистресс-синдромом

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сочетанная высокочастотная струйная вентиляция легких при лечении острого респираторного дистресс-синдрома у детей с онкогематологическими заболеваниями»

Актуальность

В связи с особенностями диагностики и клинического течения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у детей, в 2015 году на согласительной конференции по острому респираторному дистресс-синдрому у детей, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC), было дано определение педиатрическому острому респираторному дистресс-синдрому (ПОРДС), разработаны критерии диагностики и сформулированы рекомендации по лечению данного синдрома [47].

ПОРДС диагностируется приблизительно у 3 % пациентов отделений детской реанимации и интенсивной терапии и у 6 % детей, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [48].

У детей с онкогематологическими заболеваниями чаще встречается легочная форма ПОРДС (86,6 %), вызванная инфекциями нижних дыхательных путей и пневмонией.

Внелегочная форма ПОРДС у этих пациентов диагностируется в 13,4 % случаев и в 82,9 % она развивается на фоне сепсиса и иммунной супрессии [30; 56].

Летальность при развитии тяжелого ПОРДС у детей с онкогематологическими заболеваниями, особенно после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), может достигать 75,4 % [76].

Это обусловлено наличием у этой группы пациентов большого количества сопутствующих заболеваний, отсутствием полноценного иммунного ответа на бактериальную, грибковую или вирусную инвазию, использованием в лечении высокотоксичных химиопрепаратов, лучевой терапии, развитием реакций «трансплантат против хозяина».

Эти факторы приводят к развитию тяжелого ПОРДС и гипоксемии, которую в 35-55 % случаев не удается скорректировать традиционными методами ИВЛ [25; 48].

В том случае, когда не удаётся обеспечить адекватную оксигенацию, используя традиционную ИВЛ, методом устранения гипоксемии становится экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Однако, ЭКМО не всегда может быть использована у пациентов с выраженной цитопенией, иммуносупрессией, гипокоагуляцией, тромбоцитопенией и синдромом полиорганной недостаточности (СПОН), в связи с высоким риском развития большого количества фатальных осложнений [59].

Альтернативой традиционной ИВЛ и ЭКМО может служить сочетанная высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких (СВСИВЛ).

Данный метод обеспечивает вентиляцию легких путем сочетания нормочастот-ного и высокочастотного режимов. Непрерывный высокочастотный струйный режим, который накладывается на вдох и выдох низкочастотной вентиляции, формирует положительное давление в конце выдоха. Высокочастотный режим формируется за счет потока газовой смеси, который доставляется в легкие с большой скоростью и частотой от 80 до 1200 вдохов в минуту.

Низкочастотный поток приводит к фазовым изменениям давления в дыхательных путях, аналогичному обычной вентиляции и обеспечивает верхний уровень давления [29].

Особенности механики дыхания и газообмена при СВСИВЛ, позволяют подобрать такие параметры вентиляции, которые могут обеспечить газообмен в легких, используя менее «агрессивные», чем при традиционной ИВЛ, показатели давления в дыхательных путях.

Снижение максимального давления в дыхательных путях (PIP), «driving» pressure (АР) и альвеолярного давления (Palv), создает условия для восстановления функции легких и уменьшения риска развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких (ВАПЛ) [81].

В мировой литературе имеется относительно небольшое количество исследований на тему эффективности применения СВСИВЛ при лечении пациентов с тяжелым ОРДС и ПОРДС, и нам не встретилось ни одной работы, описывающей возможности использования данного метода респираторной поддержки при лечении детей с онко-гематологическими заболеваниями и тяжелым ПОРДС.

Таким образом, до настоящего времени остается актуальной проблема респираторной поддержки при тяжелом ПОРДС у детей с онкогематологическими заболеваниями, у которых не удается устранить гипоксемию традиционными методами ИВЛ, а применение ЭКМО невозможно из-за наличия противопоказаний.

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на большое количество работ посвящённых проблеме ОРДС и ПОРДС, остается много спорных вопросов и неразрешенных задач при лечении детей с онкогематологическими заболеваниями и тяжелой гипоксемией, обусловленной паренхиматозной дыхательной недостаточностью, рефрактерной к традиционным методам искусственной вентиляции легких. Показанная в этом случае экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), как альтернативный метод оксигенации, не всегда может быть использован у детей с онкогематологическими заболеваниями, что практически лишает их шанса на выздоровление.

До недавнего времени высокочастотная респираторная терапия рассматривалась как альтернативная методика коррекции гипоксемии при неэффективности традиционной ИВЛ. В качестве основного метода высокочастотной ИВЛ применялась осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция легких (ОВИВЛ), которая, по некоторым данным, улучшала оксигенацию и выживаемость у детей с тяжелым ОРДС [13].

Однако в последнее время появились исследования, которые показали, что ВОВЛ, при лечении взрослых пациентов с тяжелым ОРДС, не имеет существенных преимуществ по сравнению с традиционной ИВЛ, проводимой по стратегии «протек-тивной ИВЛ. Было показано, что ОВИВЛ не влияет на 30 суточную летальность, не способствует улучшению оксигенации артериальной крови, не приводит к снижению частоты развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких [35; 90; 100].

Описания случая применения метода ОВИВЛ у детей с онкогематологическими заболеваниями и тяжелым ОРДС или ПОРДС, в мировой литературе нам не известны.

Таким образом, Согласительная конференция РЛЫСС не рекомендует к рутинному использованию метод ОВИВЛ при тяжелом ПАРДС, хотя не отрицает возможности ее альтернативного использования в некоторых случаях [47].

Относительно новым и до конца не изученным методом респираторной поддержки, является метод сочетанной высокочастотной ИВЛ, в основе которого лежит совмещение различных стратегий вентиляции легких.

Впервые в клинической практике, метод сочетанной высокочастотной ИВЛ был применен в 1983 году Е1. Вагеп у взрослых пациентов с тяжелым ОРДС, когда автор объединил метод объемной ИВЛ и ОВИВЛ, что позволило ему обеспечить адекватную оксигенацию артериальной крови и эффективную элиминацию СО2 у всех пациентов [7].

В настоящее время значительный интерес при лечении взрослых и детей с тяжелым ОРДС, представляет метод сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких (СВСИВЛ).

Метод был предложен в 1985 году Ш. Атахановым, однако широкому использованию СВСИВЛ в медицинской практике в то время помешало отсутствие технической возможности совмещения разных методик в одном аппарате ИВЛ [102].

Сегодня, благодаря внедрению в современную медицину высоких технологий и нового оборудования, стало возможно использование СВСИВЛ как в анестезиологии, при операциях на верхних дыхательных путях, так и в реанимации при лечении пациентов с тяжелыми формами ОРДС и ПОРДС.

Одно из первых клинических исследований на тему эффективности СВСИВЛ при рефрактерной к традиционной ИВЛ гипоксемии, вызванной тяжелой легочной патологией, было опубликовано в 1995 году. Авторы показали, что переход на СВСИВЛ способствовал улучшению оксигенации и снижению частоты развития вен-тилятор-ассоциированного повреждения легких. На основании полученных результатов исследователи сделали вывод, что СВСИВЛ может представлять собой альтернативный режим вентиляции у пациентов с выраженной гипоксемией при неэффективности традиционных методов ИВЛ [81].

Эффективность СВСИВЛ, как альтернативного метода респираторной поддержки, так же была продемонстрирована при лечении пациентов с тяжелым легочным повреждением вызванным гриппом «тип А» [12].

Особенности газотока по дыхательным путям во время проведения СВСИВЛ способствует элиминации из дистальных отделов эксудата, трансудата, мокроты, а при развитии трахеального или легочного кровотечения защищает нижние дыхательные пути пациентов от аспирации крови [67].

Изучение и разработка алгоритмов использования метода СВСИВЛ продолжается и в настоящее время. На основе оценки изменений объема грудной стенки показана зависимость степени артериальной оксигенации и уровня углекислого газа крови от диапазона частоты дыхания [92].

Установлено, что в ряде случаев СВСИВЛ может использоваться как альтернатива ЭКМО, так как обеспечивает улучшение уровня оксигенации, восстановление функции легочной ткани у пациентов с тяжелым ОРДС [12; 22].

Сегодня СВСИВЛ успешно применяется в хирургии трахеи и гортани, где она доказала свою безопасность и эффективность.

В интенсивной терапии ОРДС и ПОРДС метод СВСИВЛ пока не нашел широкого применения, в связи с отсутствием алгоритма проведения данного режима респираторной поддержки и малочисленностью выполненных научных исследований на эту тему.

Тем не менее, СВСИВЛ может найти свое место при лечении детей с онкоге-матологическими заболеваниями и рефрактерной к традиционной ИВЛ гипоксе-мией, вызванной тяжелым ПОРДС, так как в этом случае пациенты фактически не имеют никакой другой альтернативы.

Цель исследования

Оценить эффективность и безопасность сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких при лечении тяжелого педиатрического

острого респираторного дистресс-синдрома у детей с онкогематологическими заболеваниями.

Задачи исследования

1. Определить показания к СВСИВЛ у детей с онкогематологическими заболеваниями и тяжелым ПОРДС.

2. Провести клиническую оценку эффективности СВСИВЛ на основании показателей газообмена и биомеханических свойств респираторной системы у детей с онкогематологическими заболеваниями и тяжелым ПОРДС.

3. Оценить влияние СВСИВЛ на функциональные показатели работы сердца.

4. Сравнить результаты использования СВСИВЛ и традиционной ИВЛ у детей с онкогематологическими заболеваниями и тяжелым ПОРДС.

5. Разработать алгоритм использования СВСИВЛ у детей с тяжелым ПОРДС.

Научная новизна исследования

1. В процессе исследования впервые изучена возможность использования СВСИВЛ, как альтернативного метода респираторной поддержки при лечении детей с онкогематологическими заболеваниями при тяжелом ПОРДС.

2. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности СВСИВЛ и традиционной ИВЛ при лечении детей с онкогематологическими заболеваниями и тяжелым ПОРДС.

3. Изучено влияние этих методов респираторной поддержки на степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, центральную гемодинамику, биомеханические свойства респираторной системы, частоту и характер осложнений, а также на летальность и 30 суточную выживаемость у детей с онкогематологическими заболеваниями и тяжелым ПОРДС.

4. Установлено, что СВСИВЛ может с успехом применяться для обеспечения ок-сигенации у детей с онкогематологическими заболеваниями при тяжелом ПОРДС, когда гипоксемия не может быть скорректирована традиционной ИВЛ.

5. Доказано, что газообмен в легких при СВСИВЛ достигается за счет использования более низких, чем при традиционной ИВЛ, значений «driving» pressure (АР) и альвеолярного давления (Palv), что обеспечивает возможность более раннего восстановления дыхательной функции легких и снижает риск развития ВАПЛ.

Теоретическая и практическая значимость работы

Внедрение СВСИВЛ в клиническую практику, позволяет расширить возможности респираторной поддержки при лечении детей с онкогематологическими заболеваниями при тяжелом ПОРДС в тех случаях, когда не удаётся поддерживать адекватную оксигенацию и вентиляцию при помощи традиционных режимов ИВЛ.

Особенности СВСИВЛ позволяют проводить респираторную поддержку с использованием менее «агрессивных», чем при традиционной ИВЛ, параметров вентиляции, что снижает риск развития ВАПЛ и обеспечивает восстановление дыхательной функции легких.

СВСИВЛ может быть использована у пациентов с тяжелым ПОРДС и ОРДС в том случае, когда традиционные методы ИВЛ не могут обеспечить адекватную оксигенацию, а применение ЭКМО невозможно, в связи с отсутствием необходимого оборудования или наличием противопоказаний.

На основании полученных результатов исследования, был разработан и внедрен в клиническую практику ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» алгоритм проведения СВСИВЛ у детей с онкогематологическими заболеваниями при тяжелом ПОРДС.

Методология и методы исследования

Проведен анализ 42 случаев тяжелого ПОРДС у детей с онкогематологическими заболеваниями, и рефрактерной к традиционной ИВЛ гипоксемией, которые находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева».

Анализ проводился на основе комплекса методологических, клинико-диагностических исследования, а также статистического анализа полученных данных.

На первом этапе проспективно формировалась основная группа пациентов. В данную группу вошли дети с рефрактерной к традиционным методам ИВЛ гипоксемией, для коррекции которой применялся метод СВСИВЛ.

Опираясь на разработанный протокол исследования, проводился диагностический комплекс мероприятий, отражающий функцию и степень недостаточности дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной и гематологической систем.

В диагностический комплекс также входили данные, полученные при проведении лабораторных исследований: количество тромбоцитов, гемоглобин, лейкоциты, мочевина в крови, креатинин в крови, общий билирубин, парциальное давление углекислого газа в венозной крови, лактат венозной крови.

Изучались витальные функции организма: артериальное давление (систолическое, диастолическое, среднее), частота сердечных сокращений в минуту, частота дыхания в минуту, насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом методом пульсоксиметрии, температура тела, почасовой темп диуреза.

Данные полученные путем инструментальных методов исследования: обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эхокардиография с определением систолической и диастолической функций миокарда, определение показателей центральной и периферической гемодинамики с использованием «ультразвукового монитор для измерения параметров сердечного выброса», компьютерная томография.

Проводилась оценка биомеханических свойств респираторной системы путем анализа статической петли «давление-объем».

Основываясь на полученных данных лабораторных и инструментальных методов исследования, проводилась оценка динамики органной функции, а также влияние СВСИВЛ на параметры центральной гемодинамики и биомеханические свойства респираторной системы.

На втором этапе ретроспективно была сформирована контрольная группа. В нее вошли пациенты со схожей патологией, у которых, в качестве основного метода респираторной поддержки, использовали традиционную ИВЛ.

Пациентам контрольной группы проводился аналогичный комплекс клинико-лабораторных исследований, так как все дети проходили лечение в условиях одного и того же отделения реанимации и интенсивной терапии с использованием общих протоколов лечения.

На третьем этапе был проведен сравнительный анализ различных методик респираторной поддержки при тяжелом ПОРДС и их влияние на степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, динамику парциального давления углекислого газа в венозной крови, риск развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких и 30 суточную выживаемость.

Все исследования выполнены с соблюдением всех законодательных актов и с согласия локального Этического комитета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показаниями для начала СВСИВЛ у детей с онкогематологическими заболеваниями являются: тяжелый ПОРДС (OSI > 12,3 см вод. ст.); тяжелая артериальная ги-поксемия (SpO2 < 86 %); высокий риск развития ВАПЛ при проведении традиционной ИВЛ: PIP > 35 см вод. ст., Pplat > 28 см вод. ст., АР > 15 см вод. ст., FiO2 = 100 %.

2. При развитии рефрактерной к традиционным методам ИВЛ гипоксемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями и тяжелым ПОРДС, СВСИВЛ

улучшает газообмен и увеличивает степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (Бр02).

3. Использование СВСИВЛ у детей с онкогематологическими заболеваниями и тяжелым ПОРДС, позволяет проводить респираторную поддержку в соответствии с положениями стратегии «протективной» ИВЛ.

4. Использование при СВСИВЛ более высокого, чем при традиционной ИВЛ, уровня РЕЕР, требует увеличения в первые сутки дозы инотропных препаратов, для поддержания сердечного индекса.

5. СВСИВЛ способствует доставке большего количества кислорода к периферическим тканям при тяжелом ПОРДС, чем традиционная ИВЛ.

6. СВСИВЛ, в сравнении с традиционной ИВЛ, увеличивает 30 суточную выживаемость у детей с онкогематологическими заболеваниями при тяжелом ПОРДС.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждались на: Совместном заседании Ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» и кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России от 28.05.2022.

IX Всероссийском междисциплинарном научно-практическом Конгрессе с международным участием «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. V Михельсоновские чтения» г. Санкт - Петербург, 7-10 октября 2017 г.

1-ом Российском съезде детских анестезиологов-реаниматологов.

X Всероссийском междисциплинарном научно-практическом Конгрессе с международным участием «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. VI Михельсоновские чтения» г. Москва, 28-30 октября 2019 г.

Форуме анестезиологов и реаниматологов России, 25-27 октября 2020 г. Российском конгрессе «Детская онкология, гематология и иммунология XXI века: от науки к практике» (Москва 2021 г.)

14

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора

Участие автора состояло в формулировке идеи работы, планировании структуры диссертации, проведении основной доли практической работы по осуществлению респираторной поддержки с использованием как традиционных режимов ИВЛ, так и СВСИВЛ, у детей вошедших в исследование, выполнении других лечебных мероприятий. Автор лично проводил анализ и статистическую обработку полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 рисунками и 18 таблицами. Диссертационная работа состоит из 5 глав. Первая глава содержит введение и обзор литературы по теме диссертации. Вторая охватывает информацию о материалах, методах и результатах исследования. В четвертой главе описан клинический случай. В пятую главу вошли обсуждение, заключение, выводы, разработанный алгоритм проведения СВСИВЛ и практические рекомендации. Список литературы содержит 118 источников (18 отечественных и 100 зарубежных).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Острый респираторный дистресс-синдром у детей с онкогематологическими заболеваниями

За последние несколько десятилетий смертность больных с гемобластозами, депрессиями кроветворения и солидными образованиями снизилось с 85 % до 25 %, что обусловлено совершенствованием протоколов химиотерапии, применением более агрессивных методик лечения, улучшением качества сопроводительной терапии

[113].

Вместе с тем, проводимая терапия и естественное течение основного заболевания, способны провоцировать развитие большого количества различных, опасных для жизни осложнений, которые могут быть существенной проблемой на пути выздоровления детей с онкогематологическими заболеваниями.

От 40 % до 70 % всех осложнений, с которыми приходится сталкиваться пациентам на этапах лечения, приходится на инфекционные процессы различной этиологии, которые и являются главной причиной летального исхода, не связанного с прогрессией основного заболевания [31; 6].

Такая высокая частота инфекционных осложнений обусловлена индуцированной иммуносупрессией, нарушением целостности естественных анатомических барьеров, полиорганными нарушениями, обширными оперативными вмешательствами.

Нейтропения является одним из основных факторов риска развития инфекций, частота которых начинает возрастать при снижении уровня гранулоцитов ниже 1 х 109/л и значительно увеличивается при уменьшении числа гранулоцитов ниже 0,5 х 109/л [68].

У пациентов с нейтропенией инфекционный процесс может иметь стремительный характер, а его диагностика, особенно на раннем этапе, представляет собой достаточно сложную задачу и имеет свои особенности. Это связано со спецификой основного заболевания, отсутствием классических признаков воспаления на фоне

нейтропении и проводимой стероидной терапии, длительным нахождением пациентов в стационаре, отсутствием четко сформированного очага инфекции.

Стремительное течение инфекционного процесса сопровождается развитием сепсиса, септического шока и органной дисфункции, требующей проведения интенсивной терапии и замещения нарушенных функций организма.

Острая дыхательная недостаточность, развившаяся на фоне легочной или вне-легочной формы ОРДС, является наиболее частым осложнением у детей с онкогема-тологическими заболеваниями и основной причиной их перевода в ОРИТ [109].

Дети с иммунной недостаточностью и тяжелым ОРДС имеют очень низкие показатели выживаемости. Высокая летальность регистрируется как у больных с солидными опухолями (80 %), так и у пациентов с лейкозами (70 %) и иммунодефицитами (82 %) [23].

Наиболее неблагоприятный исход при развитии тяжелого ПОРДС и ОРДС отмечается у пациентов после аллогенной ТГСК, летальность у которых достигает 75,4 % [27; 56; 76].

1.2 Педиатрический острый респираторный дистресс-синдром

Острый респираторный дистресс-синдром1 - остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности (ДН), как компонента полиорганной недостаточности, вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированных альвеол [105].

Впервые термин острый респираторный дистресс-синдром взрослых был введен в медицинскую практику в 1967 году АБЬЪа^Ь [5].

1 В связи с тем, что ПОРДС является относительно новой и до конца не изученной патологией, далее в обзоре литературы будут присутствовать ссылки на источники, где повреждение легких устанавливается на основании «Берлинской дефиниции» 2012 года и используется термин ОРДС.

В 1992 году на Американо - Европейской согласительной конференции данный синдром был определен как острый респираторный синдром и предложены новые критерии его диагностики [9].

Современные критерии диагностики ОРДС у взрослых определены на «Берлинской дефиниции» 2012 года [50].

В связи с тем, что критерии ОРДС не всегда могли объяснить те изменения в легких, которые происходят у детей и подростков, в 2015 году, на согласительной конференции Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC), в клиническую практику было введено понятие педиатрический острый респираторный дистресс-синдром ПОРДС и определенны критерии оценки степени тяжести легочного повреждения у детей, которые представлены в Таблице 1.

Таблица 1 - Критерии постановки диагноза детского острого респираторного дистресс-синдрома и оценка его степени тяжести [16; 47]

Возраст Исключаются пациенты с врожденными заболеваниями легких

Время В течение 7 дней после известного клинического события

Этиология отека Отек легких, который нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью и перегрузкой жидкостью

Рентгенография Визуализация новых инфильтративных изменений в легких

Оксигенация Неинвазивная вентиляция лицевой маской Искусственная вентиляция легких

СРАР 5 см вод. ст. PaÜ2/FiO2 < 300 SpÜ2/FiO2 < 264 Легкий ПОРДС Средний ПОРДС Тяжелый ПОРДС

4 < ÜI < 8 5 < ÜSI < 7,5 8 < OI < 16 7, 5 < ÜSI < 12,3 ÜI > 16 ÜSI > 12,3

Специфические пациенты Цианотичные пороки сердца. Хронические заболевания легких. Дисфункция левого желудочка сердца.

Частота развития ПОРДС составляет от 2 до 12,8 случаев на 100, 000 детского населения в год с летальностью 18-35 %. Патофизиологические механизмы развития ПОРДС отличаются от ОРДС взрослых, однако эти механизмы в настоящее время до конца не изучены, а разработка стратегий лечения ПОРДС в значительной степени опираются на исследования ОРДС у взрослых [42; 47; 80].

Пациенты с ПОРДС составляют большую гетерогенную группу, в которую входят пациенты с различными заболеваниями и разных возрастов, от новорожденных до подростков.

Критерии PALICC, позволяют диагностировать ПОРДС у детей на 40 % чаще и на 12,8 часов быстрее, чем «Берлинская дефиниция», что связано с внедрением в клиническую практику неинвазивных алгоритмов оценки артериальной гипоксемии у детей [38; 48; 70].

Одним из таких алгоритмов является определение степени артериальной гипо-ксемии и тяжести ПОРДС у пациентов, находящихся на неинвазивной ИВЛ с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР), по соотношению SpO2/FiO2.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Иванашкин Алексей Юрьевич, 2023 год

- - - -

О, »1 р п

г ^

О \

Щ

6 о

& 1 1 а 1— > о О

■ О; СО

О

О

_ - - - -

20 40 60 80 100 120 140-основная

Сутки ---- контрольная

Рисунок 18 - Кумулятивная 30-ти суточная выживаемость в группах (показатель Ка-план - Майер) (Разработан автором)

3.8 Алгоритм использования сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции лёгких у пациентов с тяжелым педиатрическим острым респираторным дистресс-синдромом

Результаты выполненной работы позволили разработать алгоритм принятия решений при проведении респираторной поддержки у детей с онкогематологическими и иммунологическими заболеваниями при тяжелом ПОРДС, в который была интегрирована методика сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции лёгких Рисунок 19.

Начать проведение СВСИВЛ

J

N F-JET (режим)

F (в мин.) и FiO2 = традиционной ИВЛ Pnf (mbar) так, чтобы величина PIP < UIP I:E = 1:2

Продолжить СВСИВЛ

1. Высоко поточная кислородотерапия

2.Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких

Оценка критериев эффективности СВСИВЛ через 10 мин:

1. Бр02 > 86

2. РаО2 80-100 мм рт. ст.

3. РаСО2 < 60 мм рт. ст.

4. обзорная рентгенография ОГК (правый купол диафрагмы на уровне 8 ребра)

5. Стабильная гемодинамика

и п е р к п ни г

Коррекция гиперкаг Изменением 1:Е и/или i: 1нии: 14 F и/или ф f е в сторону выдоха

—1—^ ' 4----------

1. Максимальное ф FiCh под контролем РаОг 2. Постепенное максимальное ф PIP и PEEP Цель: SpCh/FiCh > 264 мм рт. ст. и OSI <5

HF-JET (режим) f (в мин.) = 600 Phf (mbar) так, чтобы РЕЕР > LIP i:e = 1:2

Увеличение оксигенации: ^f; ^РЕЕР; ^FiÜ2

«Традиционная» ИВЛ по стратегии протективной вентиляции легких

Рисунок 19 - Блок - схема алгоритма применения сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции лёгких у детей с онкогематологическими и иммунологическими заболеваниями при тяжелом ПОРДС (Разработан автором)

Данный алгоритм, определяя строгую последовательность логических действий, на основе имеющихся объективных данных о состоянии пациента, его функциональных возможностях респираторной системы, динамики и прогноза течения основного заболевания, позволяет своевременно принять решение по применению СВСИВЛ.

Для оценки степени дыхательной недостаточности у детей с онкогематологиче-скими и/или иммунологическими заболеваниями, используются общепринятые методы диагностики патологического синдромокомплекса, на основании которых решается вопрос о необходимости применения у пациентов респираторной поддержки.

В случае, когда клиническая картина и технические возможности позволяют использовать неинвазивные методы респираторной поддержки, необходимо отдать предпочтение этим методам.

Если неинвазивная вентиляция легких оказалась неэффективна, либо ее применение невозможно, прибегают к традиционным методам и режимам ИВЛ, с использованием стратегии протективной вентиляции легких.

В случае, если традиционная ИВЛ позволяет достичь приемлемого газообмена, а параметры ИВЛ не угрожают развитием ВАПЛ, эта методика используется до полного купирования признаков ДН с последующим переводом пациента на неинвазив-ные методы ИВЛ, либо на самостоятельное дыхание.

Если традиционная ИВЛ не позволяет обеспечить достаточный уровень 3р02, либо, для поддержания достаточной оксигенации применяются «жесткие» параметры ИВЛ, способные привести к ВАПЛ, необходимо рассмотреть возможность применения экстракорпоральных методов оксигенации, таких как ЭКМО.

При наличии противопоказаний к процедуре ЭКМО, или отсутствии технических возможностей, целесообразно рассмотреть другие, альтернативные методы респираторной терапии, одним из которых является СВСИВЛ.

Перед началом СВСИВЛ необходимо определить биомеханические свойства респираторной системы и так называемую «зону эффективной вентиляции», в границах которой и будет проводится респираторная поддержка. «Зона эффективной вентиляции» будет соответствовать отрезку между точкой нижнего перегиба (LIP) и точкой верхнего перегиба (UIP) на восходящей части статической петли «давление-объем». Статическая петля строится на аппарате традиционной ИВЛ, непосредственной перед началом СВСИВЛ.

Исходные параметры NF-JET режима СВСИВЛ необходимо установить, ориентируясь на параметры предшествующей традиционной ИВЛ. Давление вдоха (PNF) подбирается таким образом, чтобы величина PIP на экране монитора была < UIP.

В HF-JET режиме СВСИВЛ начальная частота осцилляций (f), устанавливается на 600 в мин. Давление осцилляций (PHF) подбирается таким образом, чтобы уровень РЕЕР был > LIP. Соотношение вдох:выдох в обеих режимах устанавливается 1:2.

Через 10 мин. проводится оценка эффективности СВСИВЛ на основании КОС, обзорной рентгенографии органов грудной клетки, исследуются параметры центральной гемодинамики (фракция выброса, сердечный выброс, сердечный индекс). При наличии нарушений в газовом составе артериальной крови, признаков перерастяжения легких, необходимо провести коррекцию параметров вентиляции.

В процессе проведения СВСИВЛ при ее эффективности, в первую очередь необходимо добиться снижения FiO2, затем, под контролем КОС, проводится постепенное снижение PIP и PEEP. Целевыми значениями являются SpO2/FiO2 > 264 мм рт. ст. и OSI <5.

При достижении этих значений возможен перевод пациента как на традиционные методы ИВЛ, так и на неинвазивные методы респираторной поддержки.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Ребенок Д. Возраст 13 лет. Пол: мужской. Вес 36 кг. ППТ 1,2 м2.

Диагноз «Острый лимфобластный лейкоз, В2-вариант» установлен в рамках протокола «Острый лимфобластный лейкоз Москва - Берлин 2015», после чего начат курс полихимиотерапии (ПХТ).

На стадии индукции у ребенка отмечается появление инфекционных осложнений в виде двусторонней полисегментарной пневмонии с множественными абсцессами на коже туловища и конечностей, в связи с чем терапия вынужденно была прекращена. На фоне проводимой антибактериальной терапии патологические очаги разрешились. Зафиксирована гематологическая ремиссия.

После возобновления индукции, у ребенка диагностирован очередной эпизод легочного осложнения в виде двусторонней полисегментарной пневмонии грибковой этиологии, с высевом из бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) аэробных плесневых грибов рода аспергилл. Назначение противогрибковых препаратов привело к разрешению очаговые изменений в легких, что позволило благополучно завершить начатую индукцию, а в дальнейшем провести специфическое лечение основного заболевания с переходом на поддерживающую терапию.

Спустя некоторое время, при очередном обследовании, у пациента был диагностирован ранний ЦНС рецидив и начата противорецидивная терапия.

После нескольких дней лечения, у пациента отмечается развитие грибковой двусторонней пневмонии с очередным высевом из БАЛ аспергилл. Специфическая терапия была вынужденно прервана и возобновлена после разрешения инвазивного микоза на фоне терапии вориконазолом.

Через год у пациента диагностирован костномозговой рецидив и начат второй блока ПХТ, в результате проведения которого, у ребенка развивается индуцированная аплазия кроветворения.

На 6-е сутки от начала блока отмечается появление первых признаков инфек-ционно-токсических осложнений: фебрильная лихорадка, мукозит и энтероколит, вы-

сев из крови полирезистентной Klebsiella pneumonia. На фоне эскалации антибактериальной терапия (меронем, ванкомицин, амикацин, метронидазол) в состоянии ребенка отмечается положительная динамика.

Следующим этапом лечения основного заболевания была запланирована гапло-идентичная ТГСК. После проведения предтрансплантационного обследования выполнена ТГСК от гаплоидентичного брата.

Ранний посттрансплантационный период протекает без особенностей. Однако на 7-е сутки от проведенной трансплантации, на фоне аплазии кроветворения, у ребенка возобновляется клиническая картина энтероколита, выраженный абдоминальный синдром, парез кишечника, стойкий фебрилитет, выраженный синдром интоксикации. Проведена эмпирическая эскалация антимикробной и противогрибковой терапии, которая не достигла особого эффекта. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось. Появилась клиника дыхательной недостаточности, олигурия, склонность к артериальной гипотензии, в связи с чем ребенок переведен в ОРИТ.

При поступлении в ОРИТ состояние оценивается как крайне тяжелое. Предъявляет жалобы на слабость, вялость, чувство нехватки воздуха, боли в животе. Вялый. Оценка по шкале ком Глазго (ШКГ) 15 балов.

Кожный покров, видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски с мраморным рисунком. Отмечаются признаки нарушения микроциркуляции: холодные конечности, симптом бледного пятна более 5 сек.

Дыхание самостоятельное. Признаки ДН 2-ой степени: одышка инспиратор-ного характера, тахипноэ до 40 в мин. с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Аускультативно дыхание проводится по всем полям, в нижних отделах несколько ослаблено. Хрипы не выслушиваются. Артериальная гипоксемия SpO2 = 82 % при дыхании атмосферным воздухом. Переведен на неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ) через лицевую маску с СРАР 5 см вод. ст., FiO2 40 %, после чего отмечается улучшение оксигенации с повышением SpO2 до 92 %, SpO2/FiO2 до 230.

Тоны сердца приглушены, ритм синусовый с ЧСС - 160 уд. в мин. Отмечается склонность к артериальной гипотензии: АД - 78/32 мм рт. ст., АД ср - 47 мм рт. ст., ЦВД - 6 мм рт. ст.

Живот резко увеличен в объеме за счет перераздутых и атоничных петель кишечника, гепатоспленомегалии. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень выступает на 5 см. от края реберной дуги, плотная при пальпации, селезенка на 2 см.

Установлен уретральный катетер, получена моча темно-желтого цвета в небольшом количестве.

Выполнен стандартный лабораторный контроль: кислотно-основное состояние венозной крови (КОС), общий анализ крови (ОАК), коагулограмма, биохимический анализ крови с определением: АлАт, АсАт, альбумина, общего и прямого билирубина, креатинина, мочевины, С-реактивного белка (CRP), цистатина - С. Бактериологическое исследование крови, мочи, стула, мазка из зева на патогенную и условно-патогенную микрофлору, стула на клостридиальный токсин. Так же образцы крови отправлены на вирусологическое исследование.

Инструментальные методы исследования: Обзорная рентгенография органов грудной клетки (ОГК) и органов брюшной полости (ОБП), эхокардиография (ЭХО-КГ), электрокардиограмма (ЭКГ), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, плевральных полостей, ультразвуковой мониторинг параметров центральной гемодинамики аппаратом USCOM, компьютерная томография легких.

Основные лабораторные показатели при поступлении пациента в ОРИТ представлены в Таблице 15.

Таблица 15 - Лабораторные показатели при поступлении в ОРИТ

Показатель Значение Показатель Значение

рН 7, 27 Гемоглобин (г/л) 95

РуО2 (мм рт. ст.) 61,3 АсАт (ЕД/л) 93

РуСО2 (мм рт. ст.) 39,4 АлАт (ЕД/л) 4

Показатель Значение Показатель Значение

SvO2 (%) 76 Альбумин (г/л) 32

ВЕ - 8 О. билирубин (мкмоль/л) 6.2

Продолжение таблицы 15

Лактат (ммоль/л.) 2,6 Креатинин (мкмоль/л) 96

Лейкоциты (х 109/л) 1.4 Мочевина (ммоль/л) 14

Тромбоциты (х 109/л) 24 СRP (мг/л) 193.1

- - Цистатин-С (мг/л) 1.71

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки при поступлении признаки отека легочной ткани, с воспалительной инфильтрацией в нижних отделах обоих лёгких Рисунок 20.

Рисунок 20 - Обзорная рентгенография органов грудной клетки при поступлении пациента в ОРИТ

По данным компьютерной томографии ОГК выявлены массивные участки уплотнения легочной ткани в задних отделах обоих легких, диффузное уплотнение междоль-кового интерстиция, двухсторонний гидроторакс Рисунок 21.

Рисунок 21 - Фрагмент компьютерной томографии при поступлении пациента в ОРИТ

Компьютерная томография ОБП: гепатомегалия, расширение перипортальных пространств. Увеличение размеров почек. Скопление жидкости в латеральных каналах и полости таза. Многочисленные увеличенные лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства живота. Признаки течения энтероколита.

Проведенное исследование параметров гемодинамики аппаратом USCOM показало снижение ОПСС при сохраненной контрактильной функцию миокарда: максимальная скорость потока на аортальном клапане (МСП) 1,7 м/сек., нормализованное время выброса левого желудочка (ВВ) 52%, ударный объем левого желудочка (УОЛЖ) 40 см3, сердечный выброс (СВ) 5,9 л/мин, сердечный индекс (СИ) 5,9 л/мин/м2, периферическое сосудистое сопротивление (ПСС) 603 дин с. см-5. иОПСС

412 дин с. см-5 м2 .

Учитывая данные физикального обследования, данные лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен диагноз: Острый лимфобластный лейкоз, В2-вариант. Сепсис вызванный полирезистентной Klebsiella pneumoniae. Септический шок. Дыхательной недостаточность. ПОРДС легкой степени тяжести. Энтероколит. Острая почечная недостаточность (Failure). Органная дисфункция по pSOFA 12 баллов.

Для стабилизации артериального давления и коррекции ОЦК выполнено введение Стерофундина 20 мл/кг за 20 мин. Без значимого эффекта. Проведено повторное

введение раствора в том же объеме. Несмотря на это, сохранялась артериальная гипо-тензия с низким значением АД ср. 47 мм рт. ст. Выполнено повторное измерение показателей центральной гемодинамики аппаратом USCOM, зафиксирован сохраняющийся низкий показатель ОПСС 459 дин с. см -5 м2.

Учитывая сохраненную контрактильную функцию миокарда, с целью повышения ОПСС и купирования гемодинамической нестабильности, начато введение нора-дреналина в начальной дозе 0,2 мкг/кг/мин с последующей эскалацией дозы до 0,4 мкг/кг/мин. На этом фоне удается стабилизировать гемодинамику и достичь значений АД ср 60 мм рт. ст., ОПСС 800 дин с. см -5 м2.

Продолжается базовая инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, ге-мотрансфузионная терапия, стимуляция лейкопоэза,

Несмотря на проводимую терапию, в течение первых суток отмечается ухудшение состояния ребенка. Нарастает дыхательная недостаточность, прогрессирует одышка, усиливается зависимость от кислорода. Прогрессирует артериальная гипо-ксемия со снижением SpO2 до 90 %, индекса SpO2/FiO2 до 180 на НИВЛ с СРАР 5 см вод. ст., выслушиваются мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы.

Учитывая прогрессию ДН, ребенок переведен на ИВЛ аппаратом Draeger Evita Infinity в режиме VC SIMV с параметрами: Vt 200 мл. PEEP 8 см вод. ст., FiO2 60 %, I:E 1:1,2, ЧД 24 в мин. PIP 25 см вод. ст., PpMo 22 см вод. ст., сопротивление дыхательных путей (Raw) 15 см вод. ст./л/сек. Индекс сатурации (OSI) 7.

Проведена оценке биомеханических свойств респираторной системы на основании анализа статической петли «давление-объем», которая показала незначительное снижение статической податливости респираторной системы (Cstat) 35 мл/см вод. ст., отсутствие нижней и верхней точек перегиба, что свидетельствует об отсутствии на момент исследования гомогенного повреждения легочной ткани и нецелесообразности проведения рекрутмент - маневра Рисунок 22.

- Объем (мл)

низ. поток

петля PV 200 t-----

©

давление нач.

/

100 -

/

V л/мин/

/

/ /

/

низ. поток

Сз1в1-35 мл/см вод. ст

0

10

->

22

Давление (см вод. ст.)

Рисунок 22 - Построение статической петли давление-объем с нулевого уровня конечного давления в конце выдоха (Разработан автором)

На обзорной рентгенограмме ОГК выполненной после проведения интубации трахеи, отмечается усиление легочного рисунка за счет сосудисто-интерстициального компонента. Тень средостения при этом не расширена и занимает срединное положение Рисунок 23.

Рисунок 23 - Рентгенография ОГК после перевода пациента на ИВЛ

Несмотря на проводимую терапию состояние ребенка продолжало ухудшаться. Прогрессирует артериальная гипотензия, синусовая тахикардия достигает 165 уд. в мин. Скорость введения норадреналина увеличивается до 0,6 мкг/кг/мин. Отмечается

снижение SvО2 до 55 %, нарастание лактата до 3,5 ммоль/л., развивается декомпенси-рованный метаболический ацидоз рН 7,2 с дефицитом оснований ВЕ - 10.

По данным ЭХО-КГ наблюдается снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) до 40 %, в связи с чем начата инфузия допамина в начальной дозировке 5 мкг/кг/мин с последующим увеличением скорости введения до 8 мкг/кг/мин.

По данным повторно выполненной ЭХО-КГ сохраняется нарушение сократительной функции миокарда с ФВЛЖ 45 %. К терапии подключен адреналин в дозе 0,2 мкг/кг/мин.

Учитывая отрицательную динамику в состоянии ребенка, прогрессию септического шока, клинику острой сердечно-сосудистой недостаточности, для контроля показателей центральной и периферической гемодинамики, контроля волемического статуса и внесосудистой воды легких, проведена установка PICCO мониторинга. Тер-модилюционный датчик помещен в левую бедренную артерию под контролем УЗИ навигации. В газовом составе образцов артериальной и смешанной венозной крови были получены следующие результаты: рН 7,3, РаО2 94 мм рт. ст., РаСО2 37 мм рт. ст., ВЕ -4, лактат 3,57 ммоль/л., рН 7,22 РvО2 35 мм рт. ст., РvСО2 46 мм рт. ст., SvO2 57 %, ВЕ-5, лактат 3,8 ммоль/л. Индекс оксигенации (Ю) < 8, PaO2/ FiO2 225.

Первые измерения PICCO показали нарушения глобальной сократительной способности миокарда со снижением индекса ударного объема левого желудочка (ИУОЛЖ) до 17 мл/м2 и индекса функции сердца (ИФС) до 3 мин1. Сердечный индекс (СИ) поддерживался в пределах 3,5 л/мин/м2 за счет высокой частоты сердечных сокращений, которая достигала 160 уд в мин. При этом низкий ОПСС 650 ds cm-5m2, свидетельствовал о течении септического шока.

Повышенные показатели индекса внесосудистой воды в легких (ВСВЛ) 10 мл/кг и индекса внутригрудного объема крови (ИВГОК) 1200 мл/м2, объясняли прогрессию дыхательной недостаточности и необходимость в проведении ИВЛ.

Для коррекции сердечной недостаточности и общего периферического сосудистого сопротивления была увеличена скорость введения адреналина до 0,5 мкг/кг/мин., допамина до 10 мкг/кг/мин и норадреналина до 0,65 мкг/кг/мин. Это позволило стабилизировать гемодинамику повысить АД ср. до 58 мм рт. ст., купировать

тахикардию ЧСС 113 уд. в мин., восстановить контрактильную функцию миокарда, что подтверждено показателями PICCO: ИУОЛЖ 45 мл/м2, ИФС до 4,5 мин1, СИ 4 л/мин/м2, ОПСС 1100 дин. с. см -5 м2.

Не смотря на сохраненный темп диуреза, который составлял 2 мл/кг/час на фоне проведения мочегонной терапии лазиксом 10 мг/кг/сут., у ребенка отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации ввиде нарастанием в крови уровня цистатина С до 1,83 мг/л и креатинина до 110 мкмоль/л.

На фоне течения сепсиса и септического шока развивается так же печеночная недостаточность со снижением ее синтетической функции (альбумин 22 г/л., протромбин 32 %) и повышением показателей АСТ до 890 ЕД/л, АЛТ 520 ЕД/л.

Кроме того, проводимая массивная волемическая нагрузка способствовала появлению у ребенка признаков системного отечного синдрома с явлениями полисерозита. По данным УЗИ в плевральных полостях определялось по 100 мл жидкости, а в брюшной полости отмечалось нарастание объема асцитической жидкости.

Учитывая течение синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), увеличение ВСВЛ, прогрессию почечной недостаточности, нестабильную гемодинамику, требующую высоких доз вазопрессорной поддержки, выраженные электролитные нарушения, с целью коррекции водно-электролитного обмена была начата заместительная почечная терапия (ЗПТ). После проведения трансфузии тромбоконцентрата и свежезамороженной плазмы (СЗП), под контролем УЗИ выполнена катетеризация левой бедренной вены, установлен диализный катетер 8 Fr., начата непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (ВВГДФ) аппаратом Multifiltrat с гепариновой антикоагуляцией и ультрафильтрацией (УФ).

Начало ВВГДФ потребовало увеличения скорости введения норадреналина до 0,7 мкг/кг/минуту, допамина до 12 мкг/кг/мин., адреналина до 0,8 мкг/кг/мин.

На третьи сутки, в образцах крови, взятых на бактериологическое исследование при поступлении ребенка в ОРИТ, была обнаружена Klebsiella pneumonia без установленной чувствительности на момент получения анализа. Учитывая грамотрица-

тельную природу сепсиса и прогрессию полиорганной недостаточности, было проведено два сеанса экстракорпоральной гемоперфузии с использованием сорбционной колонки «TORAYMYXIN РМХ-20Я».

Проведенная процедура оказала благоприятное воздействие на общее состояние пациента. Отмечается улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики, восстанавливается темп собственного диуреза, нормализуется уровень ВСВЛ.

На 8-е сутки на фоне сепсиса и перенесенного септического шока у ребенка развивается тяжелый ПОРДС Ра02/БЮ2 75, 01 18, 0Б1 23. В лабораторных показателях диагностируется смешанный ацидоз рН 7,2, РаСО2 66 мм рт. ст., ВЕ -10, артериальная гипоксемия РаО2 68 мм рт. ст., повышение уровня лактата до 4 ммоль/л.

По данным измерения Р1СС0 ВСВЛ увеличивается до 14 мл/кг. На обзорной рентгенограмме ОГК отмечается снижение пневматизации легких, диффузные ин-фильтративные изменения. Степень повреждения легких по шкале ЫБ > 2,5 что соответствует тяжелому повреждению легких Рисунок 24.

Рисунок 24 - Рентгенография ОГК до перевода пациента на СВЧИВЛ

Продолжается ИВЛ, с высоким риском развития ВАПЛ, так как степень легочного повреждения не позволяет использовать безопасные параметры респираторной

поддержки для обеспечения достаточной оксигенации артериальной крови: Vt 170 мл., PEEP 13 см вод. ст., FiO2 80 %, I: E 1/1,2, PIP 35 см вод. ст., P plat 30 см вод. ст., АР 17 см вод. ст.

Для определения Cstat, характера легочного повреждения (гомогенное, негомогенное), подбора оптимального уровня РЕЕР, а также установления зоны эффективной и безопасной вентиляции, был проведен анализ биомеханических свойств респираторной системы на основании построения статической петли «давление-объем»

При первом построении петли с уровня ZEEP, было обнаружено снижение Cstat до 9 мл/см вод. ст. и появление на инспираторной части петли точки LIP, которая соответствовала 14 см вод. ст., что в совокупности с высоким Pplat свидетельствовало о диффузном, гомогенном повреждении легочной ткани. Минимально достаточным уровнем РЕЕР являлось значение 14 см вод. ст. Рисунок 25.

низ. поток Объем (мл)

петля PV

зоо

Рисунок 25 - Первое построение статической петли «давление - объем» (Разработан автором)

Второе построение статической петли от минимально достаточного уровня РЕЕР показало, что при проведение респираторной поддержки с использованием минимального значения V 4-5 мл/кг, на инспираторной части кривой определяется ШР, равная 28 см вод. ст., что свидетельствовало о перерастяжении легких на этом уровне Ра1у и высоком риске развития ВАПЛ Рисунок 26.

15 30 45

Давление (см вод. ст.)

Рисунок 26 - Второе построение статической петли «давление - объем»

Попытка обеспечить оксигенацию и вентиялцию с параметрами традиционной ИВЛ, которые находились бы в зоне эффективная и безопасной вентиляции и соответствовали РЕЕР 14 см вод. ст., Pplato < 28см вод. ст., Vt 4 - 5 мл/кг., привела к выраженной гиперкапнии, метаболическим нарушениям и тяжелой гипоксемии Таблица 16.

Таблица 16 - Показатели КОС при использовании протективной стратегии методом традиционной ИВЛ

Показатель рН PaO2 мм рт. ст. SpO2% РаСО2 мм рт. ст. РvСО2 мм рт.ст. ВЕ Лактат ммоль /л PaO2/F iO2

Значение 7,0 61 80 85 106 -7 12 61

Таким образом, у данного пациента, имеющего тяжелый ПОРДС (OSI = 34; OI = 26), тяжелое легочное повреждение (LIS > 2,5 балов), неэффективность респираторной поддержки с использованием традиционной ИВЛ, высокий риск развития ВАПЛ (АР > 15 см вод. ст., Pplat > 30 см вод. ст. FiO2 = 100 %), были все показания к использованию альтернативных методов оксигенации.

Применение ЭКМО, по ряду причин, было невозможно, в связи с чем, нами был применен альтернативный метод ИВЛ, а именно сочетанная высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких (СВСИВЛ).

Начальные параметры СВСИВЛ, были установлены на основе данных полученных при анализе биомеханических свойств респираторной системы пациента.

Показатели нормочастотной вентиляции: F 20 в мин., I: E 1/1.5, подаваемое в контур аппарата СВСИВЛ давление Р 1,3 бар; высокочастотные

Показатели: частота дыханий f 700 в мин., i/e 1/1.5, подаваемое в контур аппарата СВСИВЛ давление p 1,5 бар. FiO2 100 %.

Полученные значения давления в респираторной системе пациента составили: PIP = 28 см вод. ст., MAP 21 см вод. ст., PEEP 15 см вод. ст.

Контроль КОС уже через 30 мин. после начала СВСИВЛ показал улучшение газового состава крови Таблица 17.

Таблица 17 - Показатели КОС через 30 мин после начала СВСИВЛ

Показатель рН PaO2 SpO2% РаСО РуСО2 ВЕ Лактат PaO2/Fi

мм рт. ст. мм рт. ст. мм рт. ст. ммоль/л O2

Значение 7,2 78 92 44 58 -2 8 111

Отрицательный водный баланс на фоне проводимой ЗПТ и протективный режим респираторной поддержки позволили в течение следующих 12 часов «смягчить» параметры СВСИВЛ: F 23 в мин., I:E 1:1,3, P 1,1 бар.; высокочастотные показатели: f 60 в мин., i:e 1:2, p 1 бар, FiO2 60%. Расчетные показатели составили: PIP 28 см вод. ст, MAP 18 см вод. ст., PEEP 14 см вод. ст.

Отмечается и улучшение лабораторных показателей рН=7,36, РаСО2 37 мм рт. ст., РаО2 120 мм рт. ст., SpO2 96%. PaO2/FiO2 200, OI 9. OSI 11,25

С этого момента и на протяжении следующих 5 суток отмечается постепенное восстановление легочной функции, снижение параметров СВСИВЛ, улучшение лабораторных показателей, уменьшение ELWI до 6 мл/кг, положительная рентгенологическая динамика Рисунок 27.

Рисунок 27 - Рентгенография ОГК на вторые сутки после начала СВСИВЛ

Длительность СВСИВЛ составила 5 суток, после чего ребенок был переведен на традиционную ИВЛ. На 18 сутки от начала поступления в ОРИТ переведен на самостоятельное дыхание.

В Таблице 18 представлены сводные данные по изменениям газового состава артериальной крови и динамике легочного повреждения во время проведения СВСИВЛ.

Таблица 18 - Сводные данные по КОС и тяжести легочного повреждения при проведении СВСИВЛ

Показатель До начала СВСИВЛ Этапы наблюдения

30 мин 12 час 1 сут 2 сут 3 сут 4 сут 5 сут

рН 7,0 7,2 7,36 7,4 7,45 7,31 7,4 7,4

Ра02 мм рт. ст. 61 78 120 100 93 89 85 91

8р02% 80 92 96 98 98 99 100 100

РаСО2 мм рт. ст. 85 44 37 35 38 41 39 36

Ра02М02 61 111 200 181 232 282 242 260

0Б1 34 23 11,2 8,9 5,3 4,5 3,85 3,85

01 26 18 9 8,8 6,5 5,1 4,5 4,2

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последние данные по летальности при тяжелом ПОРДС обнадеживают. Однако она остается еще достаточно высокой и составляет от 22 % до 74 %, поскольку у 1624 % больных не удается скорректировать критическую гипоксемию используя традиционные методы ИВЛ [72].

Ретроспективный анализ историй болезни детей, госпитализированных в ОРИТ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» с различными онкогематологическими заболеваниями, а также после аллогенной ТГСК показал, что частота развития ПОРДС составляет около 9,3 % в год. Тяжелый ПОРДС диагностируется в 4 % случаев, что соответствует приблизительно 46 эпизодам в год, а летальность при этом достигает 58,7 %. Такая высокая летальность обусловлена прежде всего большим количеством сопутствующих тяжелых заболеваний и развитием осложнений в процессе лечения основного заболевания.

В 20 % случаев непосредственной причиной летального исхода является гипо-ксемия, которую не удается скорректировать традиционными методами ИВЛ. В этом случае, могли бы быть использованы экстракорпоральные методы оксигенации, однако, в настоящее время ЭКМО не нашла широкого применения при лечении критической гипоксемии вызванной паренхиматозной ДН у детей с онкогематологиче-скими заболеваниями, что обусловлено сложностью проведения и высокой стоимостью данной процедуры, большим количеством серьезных осложнений, связанных непосредственно с этой методикой, высокой летальностью.

Складывается ситуация, при которой дети с онкогематологическими заболеваниями и рефрактерной к традиционной ИВЛ гипоксемией, чаще всего погибают, в связи с отсутствием у них альтернативных методов оксигенации.

Таким образом, в настоящее время существует клинически значимая проблема оксигенации крови у пациентов с онкогематологическими и иммунологическими заболеваниями, у которых развилась рефрактерная к традиционным методам ИВЛ паренхиматозная гипоксемия. Данное исследование было инициировано желанием

найти альтернативный метод респираторной поддержки, который помог бы решить эту проблему.

Одним из таких методов оксигенации, который может быть использован при лечении тяжелой паренхиматозной гипоксемии, в случае невозможности применения технологии ЭКМО, является сочетанная высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких (СВСИВЛ).

Отличительной особенностью СВСИВЛ, является возможность осуществлять респираторную поддержку с использованием малых дыхательных объемов и более высоких, чем при традиционной ИВЛ, показателей РЕЕР, которые подбираются индивидуально, на основе анализа биомеханических свойствах респираторной системы. Возможность контролировать уровень Ра1у, позволяет проводить респираторную терапию с АР < 14 см вод. ст., тем самым, снижая рисе развития ВАПЛ.

Сочетание нормочастотного и высокочастотного режимов вентиляции, позволяет предотвратить респираторный ацидоз, который часто развивается в процессе проведения изолированных методов струйной или осцилляторной высокочастотной ИВЛ.

С целью понять, влияет ли данная методика на улучшение степени оксигенации у пациентов с онкогематологическими и иммунологическими заболеваниями, нами была проведена оценка динамики Бр02 и газового состава венозной крови пациентов, которым проводилась СВСИВЛ.

Мы выяснили, что после начала СВСИВЛ на 12 часов, 3-е и 5-е сутки отмечается увеличение Бр02. При анализе полученных данных, мы пришли к выводу, что увеличение насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом возможно происходит за счет увеличения объема вентилируемых альвеол, улучшения вентиляци-онно-перфузионного соотношения, уменьшения право-левого внутрилегочного шунтирования крови на фоне высокого РЕЕР.

Для подтверждения сделанного предположения была проведена оценка динамики биомеханических свойств респираторной системы на этапах исследования. Так

как измерить Сstat при проведении СВСИВЛ не представляется возможным, о степени податливости респираторной системы мы судили по показателям, отражающим тяжесть легочного повреждения, к которым относятся OSI и Palv (Pplat).

Нами было обнаружено, что степень легочного повреждения у пациентов 1 -ой группы снижается на протяжении всего исследования и достигает показателей физиологической нормы на 5-е сутки исследования.

Улучшение биомеханических свойств респираторной системы происходило, как и увеличение SpO2, ступенчато: через 12 часов от момента начала СВСИВЛ, на 3 и 4 сутки исследования.

У пациентов 2-ой группы (не получавших СВСИВЛ), индекс OSI, который отражает тяжесть ПОРДС, начиная с 3-х суток увеличивался, что несомненно было связано с ухудшением биомеханических свойств респираторной системы. Такую особенность динамики OSI мы объяснили тем, что метод СВСИВЛ соответствовал концепции «протективной» ИВЛ, в то время как у пациентов, которым проводилась традиционная ИВЛ, не было возможности обеспечить условия, которые бы способствовали восстановлению биомеханических свойств и функции легочной ткани.

У пациентов 1-ой группы, перед началом исследования отмечалась очень низкая податливость респираторной системы с Cstat 7,4 ± 5,4 и традиционная ИВЛ не позволяла осуществлять респираторную поддержку с параметрами «протективной» ИВЛ (АР < 15 см вод. ст., ^^ < 28 см вод. ст^^ < 60%).

Метод СВСИВЛ, значительно расширял возможности респираторной поддержки и позволял проводить ее с АР <15 см вод. ст., кроме того, АР непрерывно снижался, начиная с 12 часов от начала СВСИВЛ, параллельно с показателями, отражающими тяжесть легочного повреждения. Улучшение биомеханических свойств респираторной системы, снижение степени легочного повреждения, увеличение объема вентилируемых альвеол, способствовали снижению потребности в высокой FiO2 и снижению индекса OSI.

У пациентов 2-ой группы в большинстве случаев не удавалось обеспечить ИВЛ, при которой было бы возможно достичь АР < 15 см вод. ст., что в конечном итоге

способствовало усугублению степени легочного повреждения, снижению податливости респираторной системы и невозможности обеспечить адекватную оксигенацию, даже несмотря на необходимость в наращивании БЮ2.

Использование высокого РЕЕР при проведении респираторной терапии в настоящее время широко дискутируется в мировой медицинской литературе. Это связано в первую очередь с тем, что РЕЕР может негативно влиять на функцию сердечнососудистой системы.

В нашем исследовании было установлено, что в течение первых суток после начала СВСИВЛ, для поддержания достаточного уровня СВ, требуется повышение скорости введения допамина. Это связано с использованием более высокого, чем при традиционно ИВЛ, уровня РЕЕР, максимальные значения которого достигаются как раз в этот период времени. Однако, потребность в инотропной терапии кратковременная, так как уже начиная со вторых суток исследования наблюдается снижение дозы допамина до исходных значений при сохраненном СВ.

Обеспечение адекватной оксигенации и уровня доставки кислорода к периферическим тканям выше порога выживаемости являются основными условиями для выхода пациента из критического состояния. В работе удалось доказать, что при выраженной гипоксемии, связанной с нарушениями биомеханических свойств респираторной системы, метод СВСИВЛ, в отличие от традиционного метода ИВЛ, приводит к статистически значимому увеличению iDO2 с достижением целевых значений этого показателя (700 мл/мин/м2) на 5 сутки исследования. В то время как у пациентов 2-ой группы 1Э02 нарастал только в течение 3 суток исследования, а в дальнейшем имел четкую тенденцию к снижению, ни разу не приблизившись к, так называемому, порогу выживаемости.

На примере пациентов 1-ой группы было показано, что возможно прогнозирование динамики р80БЛ по 1Э02 и АР, так как между ними существует достаточно четкая зависимость.

Подбор оптимального РЕЕР по параметрам биомеханических свойств респираторной системы, адекватная волемическая нагрузка, динамическое наблюдение за ви-

тальными функциями пациентов, позволяют свести к минимуму количество осложнений возможных при проведении СВСИВЛ, а те осложнения, которые наблюдались в процессе исследования, были обусловлены тяжелой сопутствующей патологией у детей с онкогематологическими заболеваниям после проведения множества курсов полихимиотерапии (ПХТ), осложнений аллогенной ТГСК.

Исследование показало, что основным и наиболее часто встречающимся осложнением у пациентов обеих групп был синдром утечки воздуха. При проведении СВСИВЛ данное осложнение развивалось не чаще, чем при традиционной ИВЛ, проводимой с использованием «протективной» стратегии.

Несмотря на то, что исследование не показало статистически значимых различий между группами по частоте летальных исходов, удалось найти разницу в причинах смерти между группами. Оказалось, что у пациентов 2-ой группы все случаи летального исхода были обусловлены прогрессией СПОН на фоне выраженной рефрактерной к коррекции гипоксемии. У пациентов 1-ой группы, гипоксемия, как причина летального исхода, была зафиксирована у 8 (50 %) пациентов, а остальные летальные исходы были от других сопутствующих причин.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило безопасность и эффективность использования метода СВСИВЛ при лечении детей с онкогематологиче-скими заболеваниями с гипоксемией рефрактерной к традиционным методам инва-зивной ИВЛ при тяжелом ПОРДС.

102 ВЫВОДЫ

1. Показаниями для начала СВСИВЛ у детей с онкогематологическими заболеваниями являются: тяжелый ПОРДС (OSI > 12,3) и гипоксемия (SpO2 < 86 %, Sp02/FiO2 < 264 мм рт. ст.), которую невозможно компенсировать, используя традиционные методы ИВЛ, либо для поддержания оксигенации (SpO2 > 86 %), используются параметры ИВЛ, которые могут вызвать ВАПЛ (PIP > 35 см вод. ст., Pplat > 28 см вод. ст., АР > 15 см вод. ст., FiO2=1).

2. Применение СВСИВЛ существенно улучшает оксигенацию и элиминацию CO2. Так, уже через 12 часов после начала СВСИВ, отмечается повышение SpO2 и снижение PvСО2. Нормализация газообмена происходит на фоне улучшения биомеханических свойств респираторной системы, что подтверждается снижением OSI и параметров респираторной поддержки.

3. В первые сутки после начала СВСИВЛ, для поддержания сократительной функции миокарда, требуется увеличение дозы инотропных препаратов. Однако, уже со вторых суток применения СВСИВЛ, отмечается снижение потребности в инотроп-ной терапии, при сохранении стабильного уровня показателей СИ и УИЛЖ.

3. При проведении СВСИВЛ стойкое улучшение оксигенации регистрируется на протяжении всего времени исследования данного метода респираторной поддержки, в то время как при традиционной ИВЛ, повышение SpO2 носит кратковременный характер. Особенности газообмена и способы управления при СВСИВЛ, позволяют обеспечит такое давления в дыхательных путях, которое снижает риск развития ВАПЛ, чего не всегда можно добиться при использовании традиционной инва-зивной ИВЛ.

4. Улучшение оксигенации и стабильная гемодинамика при СВСИВЛ обеспечивает стойкое повышение iDO2 до 654 мл/ мин/м2 к пятым суткам исследования. В то время как, при традиционной ИВЛ, отмечаетсь постепенное снижение этого показателя.

5. Синдром утечки воздуха, как наиболее частое осложнение, встречается с одинаковой частотой, как при проведении СВСИВЛ, так и при традиционной инвазивной ИВЛ.

6. У пациентов с онкогематологическими заболеваниями и тяжелым ПОРДС, 30 суточная выживаемость статистически значимо выше в том случае, если в качестве метода респираторной поддержки используется СВСИВЛ, чем традиционная инва-зивная ИВЛ.

7. Разработанный и апробированный алгоритм принятия решения при проведении СВСИВЛ позволяет включить эту альтернативную методику респираторной поддержки в комплекс мероприятий в лечении детей с онкогематологическими заболеваниями при тяжелом ПОРДС Рисунок 19.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Респираторную поддержку с применением сочетанной высокочастотной струйной ИВЛ у детей с онкогематологическими и иммунологическими заболеваниями целесообразно применять при подтвержденном тяжелом ПОРДС (OSI > 12,3), при невозможности обеспечить оксигенацию (SpO2 < 86 %) традиционными методами ИВЛ и невозможности применения ЭКМО.

2. Контроль параметров СВСИВЛ проводится на основании газового состава крови и клинической картины. Основной целью является обеспечение достаточной оксигенации и минимизация риска развития ВАПЛ. Необходимо добиться снижения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, снижение Palv и АР до значений ниже исходных.

3. При применении СВСИВЛ следует контролировать величину сердечного выброса, так как в первые сутки после начала респираторной поддержки он имеет тенденцию к снижению, что может потребовать увеличения дозы инотропных препаратов.

4. При проведении СВСИВЛ и традиционной ИВЛ необходимо учитывать возможность возникновения синдрома «утечки» воздуха, как наиболее частого осложнения данных методик респираторной поддержки.

5. У пациентов с онкогематологическими заболеваниями при тяжелом ПОРДС целесообразно использовать алгоритм применения СВСИВЛ при неэффективности традиционных методов ИВЛ и наличии противопоказаний к ЭКМО.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия АД - артериальное давление АДср. - среднее артериальное давление АлАт - аланинаминотрансфераза АсАт - аспартатаминотрансфераза БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

ВАПЛ - вентилятор-ассоциированное повреждение легких

ВВГДФ - вено-венозная гемодиафильтрация

ВВ - нормализованное время выброса левого желудочка

ВПО - высокопоточная оксигенация

ВСВЛ - внесосудистая вода в легких

ВЧ- высокочастотная

ВЧИВЛ - высокочастотная искусственная вентиляция легких СВИВЛ - струйная высокочастотная искусственная вентиляция легких ОВИВЛ - осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция легких ВВЛПД - высокочастотная вентиляция легких под положительным давлением Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор Гц - Герц

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови

ДН - дыхательная недостаточность

ДПА - диффузное повреждение альвеол

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИИП - идиопатическая интерстициальная пневмония

иОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИУОЛЖ - индекс ударного объема левого желудочка

КОС - кислотно-основное состояние крови

ЛЖ - левый желудочек сердца

МОВ - минутный объем вентиляции легких

МСП - максимальная скорость потока на аортальном клапане

НИВЛ - неинвазивная искусственная вентиляция легких

ОГК - органы грудной клетки

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПП - острое почечное повреждение

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПЗТ - почечно-заместительная терапия

ПОРДС - педиатрический острый респираторный дистресс-синдром

ППЗТ - продленная почечно-заместительная терапия

ППТ - площадь поверхности тела

ПСС - периферическое сосудистое сопротивление

ПТИ - протромбиновый индекс

ПХТ - полихимиотерапия

СВ - сердечный выброс

СВСИВЛ - сочетанная высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких СЗП - свежезамороженная плазма СИ - сердечный индекс

СПОН - синдрома полиорганной недостаточности ССН - сердечно-сосудистая недостаточность Т - температура тела

ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

РТПХ - реакция «трансплантат против хозяина»

УОЛЖ - ударный объем левого желудочка сердца

УФ - ультрафильтрация

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ЦВД - центральное венозное давление ЦНС - центральная нервная система ЧД - спонтанная частота дыхания ЧСС - частота сердечных сокращений ШКГ - шкала ком Глазго

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭКГ - электрокардиография ЭХО-КГ - эхокардиография

АСТ (Activated clotting time) - активированное время свертывания крови AraC - цитозин-арабинозид

СРАР (Continuous Positive Airway Pressure) - постоянное положительное давление в дыхательных путях

Cstat - статическая податливость легких Creat - креатинин в крови

Crs (respiratory system compliance) - податливость респираторной системы CRP - С-реактивного белка

EELV (End-Expiratory Lung Volume) - конечно-экспираторный объем легких EIP (Expiratory Inflection Point) - экспираторная точка перегиба на статической кривой «давление-объем»

F - частота дыханий в нормочастотном режиме при сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких

f - частота дыханий в высокочастотном режиме при сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких Fbr - фибриноген в крови

FiO2 (Fraction of Inspired Oxygen) - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси i:e - отношение продолжительности времени вдоха к выдоху в высокочастотном режиме сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких I:E - отношение продолжительности времени вдоха к выдоху в нормочастотном режиме сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких

IL-1 - интерлекин-1 IL-6 - интерлекин-6 Lac - лактат в венозной крови

LIP (lower inflection point) - нижняя точка перегиба на статической кривой «давление-объем»

LIS (Lung Injury Score) - шкала оценки тяжести поражения легких MAP (mean airway pressure) - среднее давление в дыхательных путях MAP(H+N) - среднее давление в дыхательных путях в сочетанную фазу сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких MAP (H) - среднее давление в дыхательных путях в высокочастотную фазу сочетан-ной высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких N - нормочастотный режим вентиляции сочетанной высокочастотной искусственной вентиляции легких NO - оксид азота

OI (oxygenation index) - индекс оксигенации OSI (oxygen saturation index) - индекс сатурации Р - давление нормочастотного режима вентиляции р - давление высокочастотного режима вентиляции

PIP (peak inspiratory pressure) - максимальное давление в дыхательных путях PLT - тромбоциты в крови

Pplat (Plato) - давление в дыхательных путях измеренное в момент инспираторной паузы

Palv - альвеолярное давление

РаО2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови Pv02 - парциальное давление кислорода венозной крови измеренное в одной из полых вен

РаСО2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови PvC02 - парциальное давление углекислого газа венозной крови измеренное в одной из полых вен

РЕЕР - положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха

Per (Percentile) - перцентиль

Ptp - транспульмональное давление

АР («driving» pressure) - давление движения (давление «плато» в дыхательных путях минус положительное давление в конце выдоха) Raw - сопротивление дыхательных путей

RIFLE - Risk (риск), Injury (повреждение), Failure (недостаточность), Loss of kidney function (утрата почечной функции), End-stage kidney disease (терминальная стадия болезни почек)

SpO2 - степень насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови измеренное методом пульсоксиметрии

SаO2 - степень насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови pSOFA (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score) - Педиатрическая оценочная шкала органной дисфункции

SvO2 - степень насыщения гемоглобина кислородом венозной крови измеренная в

одной из полых вен

TBil - общий билирубин в крови

TNF - фактор некроза опухоли

H - высокочастотный режим вентиляции сочетанной высокочастотной искусственной вентиляции легких

HF-JET - блок управления высокочастотным режимом на аппарате сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких HGB - гемоглобин в крови

NF-JET - блок управления низкочастотным режимом на аппарате сочетанной высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких

UIP (upper inflection point) - верхняя точка перегиба на статической петле «давление объем»

USCOM - Ультразвуковой монитор для измерения параметров сердечного выброса Vt - дыхательный объем

WBC - лейкоциты в крови

ZEEP (zero end expiratory pressure) - нулевое давление в конце выдоха

CnHCOKHHTEPATYPbl

1. Amato, M. Driving pressure and survival in the ARDS / M. Amato, M. Meade, A. Slutsky // The New England Journal of Medicine. - 2015. - Vol. 372. - №№ 8. - P. 747755.

2. Ventilation With Lower Tidal Volumes As Compared With Traditional Tidal Volumes for ALI and the ARDS : ARDS Network // The New England Journal of Medicine. - 2000. - Vol. 342. - № 18. - P. 1301-1308.

3. Arora, R. Panitumumab - induced pulmonary toxicity / R. Arora, M. Kisiel, C. Maccoll // Curr Oncol. - 2019. - Vol. 26. - № 5. - P. 700-702.

4.Yehya, N. Characterizing Degree of Lung Injury in Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome / N. Yehya, S. Servaes, N. Thomas // Critical Care Medicine. - 2015. - Vol. 43. - № 5. - P. 934-946.

5. Balzer, F. Predictors of survival in critically ill patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) : an observational study / F. Balzer, M. Menk, J. Ziegler // BMC Anesthesiology. - 2016. - P. 1-8.

6. Barzilai, A. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 26-29 September 1999, San Francisco : conference report / A. Barzilai // The Israel Medical Association journal. - 2000. - Vol.2. - № 4. - P. 332-333.

7. El-Baz, N. Combined high-frequency ventilation for management of terminal respiratory failure : a new technique / N. El-Baz, L. Faber, A. Doolas // Anesthesia and Analgesia. - 1983. - Vol. 62. - № 1. - P. 39-49.

8. Beitler, J. R. Ventilator-induced Lung Injury / J. R. Beitler, A. Malhotra, B. T. Thompson // Clinics in Chest Medicine. - 2016. - Vol. 37. - № 4. - P. 633-646.

9. Bernard, G. R. Report of the American-European Consensus Conference on Acute Respiratory Distress Syndrome : Definitions, Mechanisms, Relevant Outcomes, and Clinical Trial Coordination / G. R. Bernard // Critical Care Medicine. - 1994. - Vol. 9. - № 1. - P. 818-824.

10. Bhattacharya, J. Regulation and repair of the alveolar-capillary barrier in acute lung injury / J. Bhattacharya, M. A. Matthay // Annual review of physiology. - 2013. -

Vol. 75. - № 1. - P. 593-615.

11. Bhuta, T. Rescue high frequency oscillatory ventilation vs conventional ventilation for infants with severe pulmonary dysfunction born at or near term / T. Dhuta, R. Clark, D. J. Henderson-Smart : Cochrane Database of Systematic Reviews; editor. T. Bhuta, Chichester : John Wiley & Sons, Ltd, 2001. - № 1.

12. Bingold, T. M. Superimposed high-frequency jet ventilation combined with continuous positive airway pressure/assisted spontaneous breathing improves oxygenation in patients with H1N1-associated ARDS / T. M. Bingold // Annals of Intensive Care. - 2012. - Vol. 2. - № 1. - P. 1-5.

13. Bollen, C. W. High frequency oscillatory ventilation compared with conventional mechanical ventilation in adult respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial / C. Bollen // Critical care. - 2005. - Vol. 9. - № 4. - P. 430-439.

14. Butler, W. J. Ventilation by high-frequency oscillation in humans / W. J. Butler // Anesthesia and Analgesia. - 1980. - Vol. 59. - № 8. - P. 577-584.

15. Chakrabarti, M. K. High Frequency Ventilation and Gas Diffusion / M. K. Chakrabarti, L. Loh, I. Gilchrist // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. - 1984. - Vol. 28.- № 5. - P. 544-548.

16. Cheifetz, I. M. Pediatric ARDS / I. M. Cheifetz // Respiratory Care. - 2017. -Vol. 62. -№ 6. - P. 718-731.

17. Chiumello, D. Lung stress and strain during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome /D. Chiumello // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2008. - Vol. 178. - № 4. - P. 346-355.

18. Chiumello, D. Severe hypoxemia: which strategy to choose / D. Chiumello, M. Brioni // Critical Care. - 2016. - Vol. 20. - № 1. - P. 132.

19. Chung, K. K. High-frequency percussive ventilation and low tidal volume ventilation in burns : A randomized controlled trial / K. K. Chung, S. Wolf, E. Renz // Critical Care Medicine. - 2010. - Vol. 38. - № 10. - P. 1970-1977.

20. Curley, G. F. Biotrauma and Ventilator-Induced Lung Injury : Clinical Implications / G. F. Curley, J. Laffey, H. Zhang // Chest. - 2016. - Vol. 150. - № 5. - P. 1109-1117.

21. David, M. Cardiac function and haemodynamics during transition to high-frequency oscillatory ventilation / M. David, V. Bardeleben, N. Weiler // European journal of anaesthesiology. - 2004. - Vol. - 21. - № 12. - P. 944-52.

22. Davies, A. R. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A(H1N1) acute respiratory distress syndrome / A. R. Davies, D. C. Angus // JAMA -Journal of the American Medical Association. - 2009. - Vol. 302. - № 17. - P. 18881895.

23. DeBruin, W. Acute hypoxemic respiratory failure in infants and children: clinical and pathologic characteristics / W. DeBruin, D. Notterman, M. Magid // Critical care medicine. - 1992. - Vol. 20. - № 9. - P. 1223-34.

24. DesPrez, K. Oxygenation Saturation Index Predicts Clinical Outcomes in ARDS / K. DesPrez, J. McNeil, C. Wang // Chest. - 2017. - Vol. 152. - № 6. - P. 11511158.

25. Elbahlawan, L. Critical Care and Transplantation-Based Approach to Acute Respiratory Failure after Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Children / L. Elbahlawan, A. Srinivasan, R. Morrison // Biology of Blood and Marrow Transplantation.

- 2016. - Vol. 22. - № 4. - P. 617-626.

26. Enger, T. Prediction of mortality in adult patients with severe acute lung failure receiving veno-venous extracorporeal membrane oxygenation : A prospective observational study / T. Enger, A. Philipp, V. Videm // Critical Care. - 2014. - Vol. 18.

- № 2. - P. R67.

27. Erickson, S. Acute lung injury in pediatric intensive care in Australia and New Zealand : a prospective, multicenter, observational study / S. Erickson, S. Shibler, A. Numa // Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. -2007. - Vol. 8. - № 4. - P. 317-23.

28. Fan, E. Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrom / E. Fan, L. Sorbo, E. Goligher // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2017. - Vol. 195. - P. 1253-1263.

29. Friedrich, G. Die Jet-Ventilation in der operativen LaryngologieJet ventilation

in laryngotracheal surgery / G. Friedrich, G. Mausser, M. Gugatschka // Hno. - 2008. -Vol. 56. - № 12. - P. 1197-1206.

30. Gan, C. S. Differences Between Pulmonary and Extrapulmonary Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome : A Multicenter Analysis. / C. S. Gan, G. Wong // Pediatric critical care medicine: a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. - 2018. - Vol. 19. - № 10. - P.504-513.

31. Garner, J. S. CDC definitions for nosocomial infections / J. S. Garner // American journal of infection control. - 1988. -Vol. 16. - № 3. - P. 128-40.

32. Gattinoni L. Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome / L. Gattinoni // The new england journal of medicine. - 2006. - Vol. 354. -№ 17. P. 1609-1619.

33. Gill, R., Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome (ARDS) /R. Gill, T. Wong, A. Johnston // Journal of the Intensive Care Society. - 2013.

- Vol. 14. - № 4. -. P. 359-360.

34. Goffi, A. High-frequency oscillatory ventilation for early acute respiratory distress syndrome in adults / A. Goffi, N. D. Ferguson // Current Opinion in Critical Care.

- 2014. - Vol. 20. - № 1. - P. 77-85.

35. Goligher, E. C. High-Frequency Oscillation for Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome : A Systematic Review and Meta-Analysis / E. C. Goligher // Annals of the American Thoracic Society. - 2017. - Vol. 14 - № 4. - P. 289296.

36. Guervilly, C. Right ventricular function during high-frequency oscillatory ventilation in adults with acute respiratory distress syndrome / C. Guervilly // Critical care medicine. - 2012. - Vol. 40. - № 5. - P. 1539-1545.

37. Gupta, M. Extracorporeal life support for severe respiratory failure in children with immune compromised conditions / M. Gupta, T. Shanley, F. Moler // Pediatric Critical Care Medicine. - 2008. - Vol. 9. - № 4. - P. 380-385.

38. Gupta, S. Comparison of Prevalence and Outcomes of Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome Using Pediatric Acute Lung Injury Consensus

Conference Criteria and Berlin Definition / S. Gupta, J. Sankar, L. Rodha // Frontiers in pediatrics. - 2018. - №. 6. - P. 93.

39. Huang, T. Pulmonary outcomes in survivors of childhood cancer : A systematic review / T. Huang, M. Hudson, D. Stokes // Chest. - 2011. - Vol. 140. - № 4. - P. 881901.

40. Jonzon, A. High-frequency positive - pressure ventilation by endotracheal insufflation / A. Jonzon, P. Oberg, G. Sedin // Acta anaesthesiologica Belgica. - 1971. -№ 43. - P. 1-43.

41. Jouvet, P. Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome : Consensus Recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference / P. Jouvet, N. Thomas, D. Willson // Pediatric Critical Care Medicine. - 2015. - Vol. 16. -№ 5. - P. 428-439.

42. Kang, H. S. Clinical outcomes of extracorporeal membrane oxygenation support in patients with hematologic malignancies / H. S. Kang, C. Rhee, H. Lee // Korean Journal of Internal Medicine. - 2015. - Vol.30. - № 4. - P. 478-488.

43. Katira, B. H. Ventilator-induced lung injury: Classic and novel concepts / D. H. Katira // Respiratory Care. - 2019. - Vol. 64. - № 6. - P. 629-637.

44. Kern, W. High risk of streptococcal septicemia after high dose cytosine arabinoside treatment for acute myelogenous leukemia / W. Kern, E. Kurrle, E. Vanek // Klinische Wochenschrift. - 1987. - Vol. 65. - № 16. - P. 773-780.

45. Khemani, R. G. Comparison of the pulse oximetric saturation/fraction of inspired oxygen ratio and the PaO2/fraction of inspired oxygen ratio in children / R. G. Khemani // Chest. - 2009. - Vol. 135. - № 3. - P. 662-668.

46. Khemani, R. G. Comparison of SpO2 to PaO2 based markers of lung disease severity for children with acute lung injury 2012. - Vol. 40. - № 4. - P.1309-1316.

47. Khemani, R. G. Pediatric acute respiratory distress syndrome: Definition, incidence, and epidemiology : Proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference / R. G. Khemani, L. Smith, J, Zimmerman // Pediatric Critical Care Medicine. - 2015. - Vol. 16. - № 5. - P. 23-40.

48. Khemani, R. G. Paediatric acute respiratory distress syndrome incidence and

epidemiology (PARDIE) : an international, observational study. / R. G. Khemani L. Smith // The Lancet. Respiratory medicine. - 2019. - Vol. 7. - № 2. - P. 115-128.

49. Kirby R. High-frequency positive-pressure ventilation: what role in ventilatory insufficiency? / R. Kirby // Anesthesiology. - 1980. - Vol. 52. - №. 52. - P. 109-110.

50. Kornecki, A. /Acute Respiratory Distress Syndrome / A. Kornecki // Kendig's disorders of the respiratory tract in children / A. Kornecki, R. N. Singh; Eds. R.W. Wil-mott. - 9-th ed. - Philadelphia : Elsevier, 2019. - Chapter 38. - P. - 606-614.

51. Laffey, J. G. Potentially modifiable factors contributing to outcome from acute respiratory distress syndrome : the LUNG SAFE study / J. G. Laffey // Intensive Care Medicine. - 2016. - Vol. 42. - № 12. - P 1865-1876.

52. Lee, S. W. Extracorporeal membrane oxygenation as a rescue therapy for acute respiratory failure during chemotherapy in a patient with acute myeloid leukemia / Y. S. Kim, G. Hong // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol. 9. - № 2. - P. 133-137.

53. Leung, D. Pulse oximetry vs PaO2 metrics in mechanically ventilated children : Berlin definition of ARDS and mortality risk 2014 / D. Leung, R. G. Khemani // Intensive Care Med. - 2014. - Vol. 41. - № 1. - C. 94-102.

54. Levy, M. M. The Surviving Sepsis Campaign Bundle : 2018 update / M. M. Levy, L. E. Evans L, A. Rhodes // Intensive Care Medicine. - 2018. - Vol. 44. - № 6. -P. 925-928.

55. Linden, V. B. ECMO in ARDS : A long-term follow-up study regarding pulmonary morphology and function and health-related quality of life / V. B. Linden, M. K. Lidegran, G. FrisEn // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. - 2009. - Vol. 53. - № 4. - P. 489-495.

56. Lopez-Fernandez, Y. Pediatric Acute Lung Injury Epidemiology and Natural History study : Incidence and outcome of the acute respiratory distress syndrome in children/ Y. Lopez-Fernandez // Critical care medicine. - 2012. - Vol. 40. - № 12. - P. 3238-3245.

57. Loring, S. H. Transpulmonary Pressure: The Importance of Precise Definitions and Limiting Assumptions / S. H. Loring, G. P Topulos, R. D. Hubmayr // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2016. - Vol. 149. - №2 12. - P. 1452-

58. Lundin, S. Transpulmonary pressure and lung elastance can be estimated by a PEEP-step manoeuvre / S. Lundin, C. Grivans, O. Stenqvist // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. - 2015. - Vol. 59. - № 2. - P. 185-196.

59. Maratta, C. Extracorporeal life support organization : 2020 pediatric respiratory ELSO guideline / C. Maratta // ASAIO Journal. - 2020. - P. 975-979.

60. Marcelo, B. P. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome / B. P. Marcelo, O. M. Maureen, A. A. Slutsky // New England Journal of Medicine. - 2014. - Vol. 372. - № 8. - P. 747-755.

61. Marini, J. Static and dynamic contributors to ventilator-induced lung injury in clinical practice pressure, energy, and power / J. Marini, P. Rocco, L. Gattinoni // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2020. - Vol. 201. - № 7.

- P. 767-774.

62. Matics, T. Adaptation and Validation of a Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score and Evaluation of the Sepsis-3 : Definitions in Critically Ill Children / T. Matics, L. Sanchez-Pinto // JAMA Pediatrics. - 2017. - Vol. 171. - № 10. - P. 1-9.

63. Mauri, T. Esophageal and transpulmonary pressure in the clinical setting: meaning, usefulness and perspectives / T. Mauri // Intensive Care Medicine. - 2016. -Vol. 42. - № 9. - P. 1360-1373.

64. Mezidi, M. Effect of end - inspiratory plateau pressure duration on driving pressure / M. Mezidi // Intensive Care Medicine. - 2016. - Vol.4. - № 43. - P. 587-589.

65. Murray, J. F. An Expanded Definition of the Adult Respiratory Distress Syndrome / J. F. Murray // American Review of Respiratory Disease. - 1988. - Vol. 138.

- № 3. - P. 720-723.

66. Neto, A. S. Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia : a meta-analysis of individual patient data / A. S. Neto // The Lancet Respiratory Medicine. - 2016. - Vol. 4. - № 4. - P. 272-280.

67. Nowak, A. Methods of administering superimposed high-frequency jet ventilation and the associated risk for aspiration in a model of tracheal bleeding / A.

Novak // Respiration. - 2012. - Vol. 85. - № 1. - P. 59-63.

68. Oppenheim, B. A. Management of febrile neutropenia in low risk cancer patients : A double-blind comparison of empirical oral and intravenous antibiotic therapy for low-risk febrile patients with neutropenia during cancer chemotherapy / D. A. Oppenheim // Thorax. - 2000. - Vol. 55. - № 1. - P. 63-69.

69. Papazian, L. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome / L. Papazian, J. Forel, A. Gacouin // New England Journal of Medicine. -2010. - Vol. 363. - № 12. - P. 1107-1116.

70. Parvathaneni, K. Evaluating the performance of the pediatric acute lungilnjury : Consensus Conference Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome / K. Parvathaneni, S. Belani, D. Leung // Pediatric Critical Care Medicine. - 2017. - Vol. 18. - № 1. - P. 17-25.

71. Peek, G. J. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR) : a multicentre randomised controlled trial / G. J. Peek, M. Mugford, R. Tiruvoipati // The Lancet. - 2009. - Vol. 374. - № 9698. - P. 1351-1363.

72. Phua, J. Has mortality from acute respiratory distress syndrome decreased over time?: A systematic review / J. Phua, J. R. Badia, N. Adhikari // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2009. - Vol. 179. - № 3. - P. 220-227.

73. Rhodes, A. Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016 / A. Rhodes, L Evans, W. Alhazzani et al. // Intensive Care Medicine. - 2017. - Vol. 43. - № 3. - P. 304-377.

74. Richard, J. Transpulmonary pressure as a surrogate of plateau pressure for lung protective strategy: Not perfect but more physiologic / J Richard, J. Marini // Intensive Care Medicine. - 2012. - Vol. 38. - № 3. - P. 339-341.

75. Rowan, C. M. Oxygenation index predicts mortality in pediatric stem cell transplant recipients requiring mechanical ventilation / M. C. Rowan, K. Hege, R. Speicher// Pediatric Transplantation. - 2012. - Vol. 16. - № 6. - P. 645-650.

76. Rowan, C. M. Pediatric acute respiratory distress syndrome in pediatric allogeneic hematopoietic stem cell transplants : a multicenter study / C. M. Rowan, L.

Smith, A. Loomis // Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of critical care medicine and the world federation of pediatric intensive and critical care societies. -2017. - Vol. 18. - № 4. - P. 304-309.