Системность санаторной реабилитации как самостоятельного этапа восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Клоков, Алексей Владимирович

• Клоков, Алексей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Клоков, Алексей Владимирович

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Динамика методических и методологических подходов в России и за рубежом к проблеме восстановительного лечения больных молодого возраста после опти-кореконструктивных операций при нарушениях рефракции (обзор отечественных и иностранных источников). стр. 14-

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 75

2.1. Предмет и объект исследования. стр.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 75

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 83

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 85-

Глава 3. Терапевтическая целесообразность инкорпорации (присоединения) физических природных и преформированных факторов курортов российского Причерноморья к схемам медико-социальной реабилитации больных молодого возраста, перенесших оптикореконструктивные операции при миопии и гиперметропии. стр. 91

3.1. Сущностное наполнение понятия «инкорпорация кли-матобальнеопроцедур» как методологического инструментария постоперационного немедикаментозного лечения в здравницах пациентов с нарушениями рефракции. стр. 91

3.2. Научные приемы моделирования темперации (соразмерности) врачебных назначений воздушных и солнечных ванн после оптикореконструктивных операций по поводу высокой близорукости или дальнозоркости. стр. 95

3.3. Научная аргументация реабилитационной перспективности взаимосочетания природных йодобромных бальнеопроцедур, физиотерапевтического лазерного комплекса «СПЕКЛ» и микропроцессорного офтальмологического электростимулятора «3COM» как ингредиентов восстановительного лечения в здравницах больных молодого возраста после оптикореконст-руктивных операций при миопии или гиперметропии. стр.97

3.4. Терапевтический позитивизм использования тонкослойных аппликаций и отжимов лечебной иловой грязи Имеретинского месторождения (курорт Сочи) для санации хронических процессов носоглотки как потенциального этиопатологического фактора, сопряженного у больных молодого возраста с нарушениями рефракции. стр .101

Глава 4. Авторская система комплексной восстановительной коррекции в профильных учреждениях здравоохранения и санаториях остроты зрения, сферэквивалента рефракции (при естественной или индуцированной циклопле-гии) и иных показателей здоровья у молодых пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу миопии или гиперметропии. стр. 104-

Глава 5. Синдикативность критериев и результатов предложенных схем санаторной реабилитации как самостоятельного этапа восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции. стр. 112-114 Заключение. стр. 115-130 Выводы и рекомендации. стр. 131-134 Список литературы. стр. 135-152 Акты внедрения результатов исследования. стр. 153

Введение.

Актуальность настоящего исследования продиктована необходимостью разработки (внедрения) эффективных технологий восстановительного лечения больных с нарушениями рефракции, в т.ч. после оптикоре-конструктивных операций, поскольку по данным различных авторов (A.M. Южаков, 2000; Х.П. Тахчиди, 2001; А.А. Фейгин, П.П. Зак, 2002; Т.А. Корнюшина, Ю.З. Розенблюм, 2003; А.В. Стерхов, 2004; Л.И. Не-стерук, П.Е. Голиков, 2006; Н.И. Курышева, А.А. Федоров и др., 2007; Г.М. Козаченко, 2008; U. Bergovist, I.E. Wahlberg, 2001; К. Chauham, W.N. Charmen, A.M. Hainan, C.M. Kelly, 2003; W. Hanne, H. Brewitt, 2006; et al.) миопией страдают от 28,4 до 35% населения земного шара, из них близорукость высокой степени отмечается у 49% (Н.В. Лазарен-ко, 2001). Одновременно по данным I. Lie, R.G. Watten (2004) в миопи-ческих глазах катаракта встречается в 45 раз чаще, чем при эмметропии или гиперметропии, сочетание близорукости и катаракты выявляется в 55% случаев (А.Э. Осипов, 2002). Как отмечают L. Mastropasqua, L. Lobefalo, A. Mancini et al. (2003) распространенность миопической рефракции у больных глаукомой варьирует от 26 до 34%. По сведениям М.И. Захлюк (2000) существует следующее соотношение рефракции среди больных глаукомой: эмметропия - 50,3%, гиперметропия - 20,9% и миопия - 28,8%. При этом истинная миопия отмечена названным автором лишь у 4,1% больных. Иные сведения представляют A. Jeddi с со-авт. (2001), которые выявили сочетание глаукомы с миопией у 19% больных с преобладанием в возрастной группе молодых пациентов и лиц до 30-40 лет (в 43- 47% случаев). Как указывают известные специалисты из Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца В.П. Еричев и О.М. Филиппова (2008), при сочетании глаукомы и миопии прогрессирование патологических процессов обусловлено схожими патогенетическими факторами, вызывающими (в конечном итоге) гемодинамические, гидродинамические и анатомотопографические нарушения в глазу. По сведениям М.Е. Ланцбурга и Ю.В. Мойкина (2000) последнее завершается выраженностью трофических изменений не только в заднем отделе глазного яблока, но и со стороны оптических сред, дренажной зоны, склеры. В свою очередь, М. Quere, A. Pecherau, F. Lave-nant (2001, 2005) отмечают, что морфогистохимические исследования глаз с сочетанной патологией подтверждают наличие изменений, характерных как для .глаукомы, так и для близорукости с суммированием дистрофических явлений. По утверждению Э.Н. Эскиной (2008) все возрастающая частота аномалий рефракции среди населения - около 70% обращающихся за офтальмологической помощью - делает решение проблем, связанных с рефракционной хирургией, актуальным для большого количества пациентов и врачей. Наиболее распространенным хирургическим способом коррекции вышеназванной офтальмопатологии на сегодняшний день являются эксимерлазерные вмешательства - операции типа фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и лазерного in situ кера-томилеза (ЛАСИК). Одновременно по сведениям Z.Z. Nagy, R.R. Krueger, I. Suveges (2001) осложнения после подобных операций выступают в виде выраженных жалоб на изменения цветовосприятия, контрастности изображения, повышенного светорассеяния, световых ореолов и др. Вместе с тем, южнороссийские офтальмологи (С.Н. Сахнов, 2002; О.Г. Гамзатов, 2003; Г.И. Аксенов, 2004; Е.Е. Соголовская, 2005; А.В. Малафеев, 2006; Т.О. Сотникова, 2007; и др.) указывают на недостаточную востребованность природных и преформированных физических курортных факторов для восстановительного лечения больных, перенесших оптикореконструктивные операции при миопии или гиперметро-пии, особенно, в возрасте до 30 лет. Вышеизложенное инициировало проведение собственных научных исследований по теме диссертации.

Цель настоящего исследования состояла в разработке и внедрении приемов научной доказательности терапевтических перспектив инкорпорации (присоединения) физических природных и преформированных факторов курортов российского Причерноморья к схемам медико-социальной реабилитации больных молодого возраста, перенесших оп-тикореконструктивные операции при миопии и гиперметропии. Названная цель определила решение следующих задач:

- изучить при проведении собственного обзора профильных отечественных и иностранных источников динамику методических и методологических подходов в России и за рубежом к проблеме восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции;

- дать научное обоснование сущностному наполнению понятия «инкорпорация климатобальнеопроцедур» как методологическому инструментарию постоперационного немедикаментозного лечения в здравницах пациентов с нарушениями рефракции;

- сформировать научные приемы моделирования темперации (соразмерности) врачебных назначений воздушных и солнечных ванн после оптикореконструктивных операций по поводу высокой близорукости или дальнозоркости;

- представить научную аргументацию реабилитационной перспективности взаимосочетания природных йодобромных бальнеопроцедур, физиотерапевтического лазерного комплекса «СПЕКЛ» и микропроцессорного офтальмологического электростимулятора «ЭСОМ» как ингредиентов восстановительного лечения в здравницах больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при миопии или гиперметропии;

- получить научные доказательства терапевтического позитивизма использования тонкослойных аппликаций и отжимов лечебной иловой грязи Имеретинского месторождения (курорт Сочи) для санации хронических процессов носоглотки как потенциального этиопатологического фактора, сопряженного у больных молодого возраста с нарушениями рефракции;

- на статистически достоверном уровне наблюдений объективизировать научно-прикладной аспект авторской системы комплексной восстановительной коррекции в профильных учреждениях здравоохранения и санаториях остроты зрения, сферэквивалента рефракции (при естественной или индуцированной циклоплегии) и иных показателей здоровья у молодых пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу миопии или гиперметропии;

- проанализировать синдикативность критериев и результатов предложенных схем санаторной реабилитации как самостоятельного этапа лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции.

Основной теоретической значимостью для специальности 14.00.

- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия (медицинские науки) является впервые представленное автором сущностное наполнение понятия «инкорпорация климатобальнеопроцедур» как методологического инструментария постоперационного немедикаментозного лечения в здравницах пациентов с нарушениями рефракции.

Научная новизна исследования заключается в авторских наработках 2002-2008 г.:

1. Впервые были сформированы научные приемы моделирования темперации (соразмерности) врачебных назначений воздушных и солнечных ванн после оптикореконструктивных операций по поводу высокой близорукости или дальнозоркости.

2. Впервые была научно аргументирована реабилитационная перспективность взаимосочетания природных йодобромных бальнеопроцедур, физиотерапевтического лазерного комплекса «СПЕКЛ» и микропроцессорного офтальмологического электростимулятора «ЭСОМ» как ингредиентов лечения в здравницах больных молодого возраста после опти-кореконструктивных операций при миопии или гиперметропии. 3. Впервые получены научные доказательства терапевтического позитивизма использования тонкослойных аппликаций и отжимов лечебной иловой грязи Имеретинского месторождения (курорт Сочи) для санации хронических процессов носоглотки как потенциального этиопатологи-ческого фактора, сопряженного у больных молодого возраста с нарушениями рефракции).

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 базируется на полученном за период с 2002 по 2008 годы статистически достоверном научно-прикладном аспекте внедрения авторской системы комплексной восстановительной коррекции в профильных учреждениях здравоохранения и санаториях остроты зрения, сферэквивалента рефракции (при естественной или индуцированной циклоплегии) и иных показателей здоровья у молодых пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу миопии или гиперметропии. Также практической значимостью обладает проанализированная автором синдикативность критериев и результатов предложенных схем санаторной реабилитации как самостоятельного этапа восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктив-ных операций при нарушениях рефракции. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка новых профилактических и лечебно-восстановительных технологий в целях активного сохранения и восстановления здоровья, а также медицинской реабилитации больных».

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (110 отечественных и 57 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику профильных учреждений здравоохранения и ведущих санаториев российского Причерноморья. Основной текст диссертации изложен на 141 странице стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора отечественных и иностранных источников представлена динамика методических и методологических подходов в России и за рубежом к проблеме восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции. Вторая

глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Терапевтическая целесообразность инкорпорации (присоединения) физических природных и преформированных факторов курортов российского Причерноморья к схемам медико-социальной реабилитации больных молодого возраста, перенесших оптикореконструктивные операции при миопии и гиперметропии», представлены подразделы: а) сущностное наполнение понятия «инкорпорация климатобальнеопроцедур» как методологического инструментария постоперационного немедикаментозного лечения в здравницах пациентов с нарушениями рефракции; б) научные приемы моделирования темперации (соразмерности) врачебных назначений воздушных и солнечных ванн после оптикореконструктивных операций по поводу высокой близорукости или дальнозоркости; в) научная аргументация реабилитационной перспективности взаимосочетания природных йодобромных бальнеопроцедур, физиотерапевтического лазерного комплекса «СПЕКЛ» и микропроцессорного офтальмологического электростимулятора «ЭСОМ» как ингредиентов восстановительного лечения в здравницах больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при миопии или гиперметропии; г) терапевтический позитивизм использования тонкослойных аппликаций и отжимов лечебной иловой грязи Имеретинского месторождения (курорт Сочи) для санации хронических процессов носоглотки как потенциального этиопатологи-ческого фактора, сопряженного у больных молодого возраста с нарушениями рефракции. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдений подробна описана авторская система комплексной восстановительной коррекции в профильных учреждениях здравоохранения и санаториях остроты зрения, сферэквивалента рефракции (при естественной или индуцированной циклоплегии) и иных показателей здоровья у молодых пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу миопии или гиперметропии. В пятой главе исследования освещается научный подход к определению синдикативное™ критериев и результатов предложенных схем санаторной реабилитации как самостоятельного этапа восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивньк операций при нарушениях рефракции. В заключении приводится квинтэссенция представленного диссертационного исследования, что логически формирует выводы и практические рекомендации. В перечне приложений к исследованию содержатся акты внедрения результатов данной научной работы в практику деятельности ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и ведущих здравниц Кубани.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2008 годов: в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии (350062, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д 6; акт внедрения №68 от 19.02.2009); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №99 от 20.03.2009); в санатории «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №58 от 24.03.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №412 от 23.03.2009).

Апробация работы. Исследование выполнялось в Научно-исследовательском Центре курортологии и реабилитации (г. Сочи). Результаты исследования обсуждались на: II ежегодной научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края» (2003); на международной медицинской конференции «Black sea ophthalmological society 3rd international congress» (Istanbul-Turkey, 2005); на краевой научно — практическая конференции «Современные технологии лечения аномалий рефракции» (Краснодар, 2006); на I международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья» (Краснодар, 2006); на международном медицинском форуме «XXV Congress of the ESCRS» (Stockholm, 2007); на международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009).

Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию (5,6 п.л., 1000 экз.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ.

Личный вклад автора в проведение настоящего исследования конкретизируется непосредственной разработкой и контролем за реализацией (как зав. медицинским отделением Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и врачом-консультантом сочинских санаториев «Ставрополье» и «Волна») предложенной им системы комплексной восстановительной коррекции в профильных учреждениях здравоохранения и санаториях остроты зрения, сферэквивалента рефракции (при естественной или индуцированной циклоплегии) и иных показателей здоровья у молодых пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу миопии или гиперметропии. Кроме этого в качестве личного вклада автора выступают сформированные им научные приемы моделирования темперации (соразмерности) врачебных назначений воздушных и солнечных ванн после оптикореконструктивных операций по поводу высокой близорукости или дальнозоркости. Особым вкладом автора в планирование и проведение данной работы является представленная научная аргументация реабилитационной перспективности взаимосочетания природных йодобромных бальнеопроцедур, физиотерапевтического лазерного комплекса «СПЕКЛ» и микропроцессорного офтальмологического электростимулятора «ЭСОМ» как ингредиентов восстановительного лечения в здравницах больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при миопии или гиперметропии. Указанное отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова, что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате.

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту. 1. Динамика методических и методологических подходов в России и за рубежом к проблеме восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции.

2. Сущностное наполнение понятия «инкорпорация климатобальнеопро-цедур» как методологического инструментария постоперационного немедикаментозного лечения в здравницах пациентов с нарушениями рефракции.

3. Научные приемы моделирования темперации (соразмерности) врачебных назначений воздушных и солнечных ванн после оптикореконструктивных операций по поводу высокой близорукости или дальнозоркости.

4. Научная аргументация реабилитационной перспективности взаимосочетания природных йодобромных бальнеопроцедур, физиотерапевтического лазерного комплекса «СПЕКЛ» и микропроцессорного офтальмологического электростимулятора «ЭСОМ» как ингредиентов восстановительного лечения в здравницах больных молодого возраста после оп-тикореконструктивных операций при миопии или гиперметропии.

5. Терапевтический позитивизм использования тонкослойных аппликаций и отжимов лечебной иловой грязи Имеретинского месторождения (курорт Сочи) для санации хронических процессов носоглотки как потенциального этиопатологического фактора, сопряженного у больных молодого возраста с нарушениями рефракции.

6. Авторская система комплексной восстановительной коррекции в профильных учреждениях здравоохранения и санаториях остроты зрения, сферэквивалента рефракции (при естественной или индуцированной циклоплегии) и иных показателей здоровья у молодых пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу миопии или гиперметропии.

7.Синдикативность критериев и результатов предложенных схем санаторной реабилитации как самостоятельного этапа восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции.

Глава 1. Динамика методических и методологических подходов в России и за рубежом к проблеме восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции (обзор отечественных и иностранных источников).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Системность санаторной реабилитации как самостоятельного этапа восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции»

низациями работодателей соответствующую национальную политику и планы реализации Глобального плана, создать механизмы их выполнения, мониторинга и оценки;

- обеспечить полный охват всех работающих, в том числе занятых в неформальном секторе экономики, малом и среднем бизнесе, сельском хозяйстве, а также рабочих-мигрантов и работающих по контрактам лиц, основными мероприятиями и базовыми услугами в области медицины труда в целях первичной профилактики профессиональных и связанных с работой заболеваний и травм;

- сотрудничать по линии всех национальных программ охраны здоровья работающих, например, программ по вопросам профилактики профессиональных заболеваний и травматизма, инфекционных и хронических болезней, укрепления здоровья, в том числе психического, гигиены окружающей среды, развития систем здравоохранения».

Как отмечает Л.А. Мыльникова (2008) - координатор программ по неинфекционным заболеваниям в Представительстве ВОЗ в России — «в выступлении Президента РФ Д.А. Медведева на совещании по вопросам здравоохранения в г. Клин Московской области (июль 2008 г.) было отмечено, что уровень и качество нашего здравоохранения должны служить главной цели - реальному укреплению здоровья граждан: увеличению продолжительности жизни, снижению инвалидизации и смертности, в том числе по наиболее опасным для нашей страны заболеваниям. Была подчеркнута необходимость развивать механизмы ответственности граждан за собственное здоровье. В настоящее время Россия столкнулась с проблемой демографического кризиса, усугубляемого низкой рождаемостью и высокой смертностью населения. Экономические трудности, нездоровый образ жизни, благоприятная окружающая среда не только затормозили прогресс в улучшении состояния здоровья населения, но и сократили среднюю ожидаемую продолжительность жизни. С

1990 г. заболеваемость населения России постоянно растет. Это связано, с одной стороны, с ростом доли пожилого населения и более эффективными методиками выявления заболеваний, а с другой - с неэффективностью системы профилактики и предотвращения заболеваний. К настоящему времени доказано, что хорошо спланированные профилактические программы могут существенно повлиять на образ жизни и распространенность факторов риска. Изменение образа жизни и снижение уровней факторов риска приводят к снижению сердечнососудистых и других хронических заболеваний. В рамках Соглашения о сотрудничестве на период 2006-2007 гг. Европейское региональное бюро ВОЗ и Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно разрабатывали Национальную стратегию по борьбе с неинфекционными заболеваниями (НИЗ) в свете Европейской стратегии по профилактике и борьбе с НИЗ. Основная задача этой работы - сделать программу борьбы с НИЗ одной из главных задач системы здравоохранения. Для этого необходимо принять соответствующие нормативные документы и программы, а также учесть продолжительный опыт борьбы с неинфекционными заболеваниями в Российской Федерации, накопленный в ходе работы в качестве участника сети CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention - Программа интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний) на протяжении более 20 лет. В настоящее время складывается благоприятная ситуация для борьбы с НИЗ: есть политическая воля, есть финансирование, есть инфраструктура. Расширяются полномочия и возможности для разработки и реализации политики и стратегии охраны и укрепления здоровья населения в регионах. Идет успешная реализация национального проекта "Здоровье", приоритетное направление которого - первичная медико-санитарная помощь». Обеспечение здоровья работающих - еще один приоритет в деятельности ВОЗ по профилактике и контролю НИЗ.

Подходы к решению этой важной задачи должны быть комплексными с точки зрения общественного здоровья в соответствии с Глобальной стратегией ВОЗ по профилактике и борьбе с НИЗ. Комплексные меры борьбы с факторами риска (неправильным питанием, малоподвижным образом жизни и злоупотреблением алкоголем) требуют наличия стратегии общественного здравоохранения или национальной стратегии по предупреждению и контролю неинфекционных заболеваний. Основными составляющими стратегии должны быть: регулирующая структура; национальные (и адаптированные к ним региональные, местные) планы действия, направленные против факторов риска, или комплексная стратегия предупреждения заболеваемости; программы мониторинга хронических заболеваний для улучшения медицинского обслуживания населения; реформы служб здравоохранения; изменения информационных систем здравоохранения. Меры социальной политики могут со временем привести к сокращению основных заболеваний, однако это требует осуществления межсекторальных действий, комплексного планирования проектов и программ, их финансирования, проработки кадровой политики в этой сфере. Для планирования и реализации проектов необходимы методы, обусловливающие всеобъемлющий системный подход к организации и проведению профилактических мероприятий, разработке критериев оценки их эффективности и контролю над ситуацией в сфере профилактики. Европейская стратегия по неинфекционным заболеваниям создает потенциал для развития политики и разработки Комплексной программы действий по укреплению здоровья, основанной на единой методологии. В основе подхода - взгляд на профилактику как на инвестицию в развитие общества в целом.

Рассматривая стратегию сохранения полноценного здоровья работающих, в т.ч. и профессиональной значимости поддержания остроты зрения, руководитель НИИ медицины труда РАМН Н.Ф. Измеров (2008) отмечает, что «современная стратегия Европейского союза для работодателей в сфере здоровья и безопасности на работе основана на усилении профилактики рисков путем сочетания законодательных действий, социального диалога, прогрессивных мер и передового опыта, корпоративной социальной ответственности и экономических стимулов. Акцент делается на профилактике: 1) профессиональных заболеваний, которые возникли в результате воздействия опасных веществ (например, асбеста), связаны с потерей слуха и скелетно-мышечным аппаратом; 2) социальных рисков (стрессы и преследование на работе, риски, связанные с алкогольной, наркотической и лекарственной зависимостью). Планируемые профилактические мероприятия следует ориентировать также на работающих инвалидов, молодых людей и работников старших возрастных групп. Указанная стратегия призвана способствовать "благополучию на работе", что означает обеспечение физического, духовного и социального благополучия, а также обеспечивать здоровую и безопасную рабочую среду как важный элемент повышения качества труда. Безусловно, улучшение охраны здоровья работающих может быть достигнуто только путем организованных и хорошо скоординированных усилий всего общества под руководством правительства и при условии широкого участия работающих и работодателей. Глобальный план касается всех аспектов охраны здоровья работающих и направлен на достижение следующих целей: 1) разработку и реализацию инструментов политики в области охраны здоровья работающих; 2) охрану и укрепление здоровья на рабочем месте; 3) повышение эффективности работы и расширение доступа к службам меди-дины труда; 4) предоставление и распространение фактических данных для использования в практической работе; 5) включение компонента охраны здоровья работающих в деятельность других секторов. Несомненно, приоритет должен отдаваться первичной профилактике профессиональных рисков для здоровья. При этом работники имеют право на полную информированность о потенциальных рисках на рабочих местах и должны быть обучены безопасным с точки зрения гигиены труда приемам ведения работы. Это важно для участия их в оценке и управлении рисками. При разработке стратегии в области охраны здоровья и безопасности на рабочем месте необходимо учитывать изменения, произошедшие в современном обществе. Это, в частности, изменения демографической ситуации, особенно связанные со старением трудоспособного населения и увеличением в его структуре доли женщин; увеличение числа профессий в сферах управления и обслуживания (социальная изолированность, однообразный и монотонный характер работы); интенсификация труда, непрогнозируемое рабочее время; изменение форм занятости (краткосрочная и частичная занятость); увеличение численности работников в малом и среднем бизнесе; принуждение и преследования на рабочем месте; появление новых рисков, особенно психосоциального характера. В 2006 г. МОТ приняла Конвенцию № 187 об основах, содействующих безопасности и гигиене труда. Ее цель - совершенствование охраны и гигиены труда для предупреждения случаев производственного травматизма, профессиональных заболеваний, гибели людей на производстве. Для этого требуется разработать национальную политику, национальную систему и национальную программу. При разработке национальной политики безопасности и гигиены труда необходимо руководствоваться основополагающими принципами оценка и борьба с профессиональными рисками или опасностями в местах их возникновения; развитие культуры профилактики в области безопасности и гигиены труда, которая включает обучение, подготовку и информацию). При формировании национальной системы безопасности и гигиены труда должны предусматриваться надлежащие меры защиты для всех работников (создание инфраструктуры - органов или ведомств -для проведения национальной политики и национальной программы; принятие законодательных и нормативных правовых актов; механизмы для обеспечения их соблюдения и др.). При разработке национальной программы безопасности и гигиены должны быть сформулированы цели и задачи с учетом заявленных приоритетов, определены средства и методы их достижения, а также способы оценки достигнутых результатов. Программу придают широкой гласности и по мере возможности утверждают и запускают в действие. Ратификация Россией Конвенции МОТ № 187 об основах, содействующих безопасности и гигиене труда, и отражение ее положений в законодательстве будут способствовать решению проблем сохранения и укрепления здоровья работающих. Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 20082017 гг. в полной мере согласуется с положениями конвенции МОТ № 187, а также Целевой программы МОТ по охране труда и производственной среды "За безопасный труд". Основные направления названной программы - это:

- разработка политики и программ профилактики производственного травматизма и профессиональной заболеваемости на основе эффективного управления профессиональными рисками на рабочих местах;

- расширение мер эффективной защиты жизни и здоровья наиболее уязвимых групп работников, подверженных профессиональным рискам;

- активное содействие органам государственной власти, объединениям работодателей и работников в области охраны труда.

Необходимо добиваться публичного признания лицами, ответственными за разработку политики и принятие решений, значимости социальных и экономических эффектов мероприятий по охране труда работников. Таким образом, охрана и укрепление здоровья работников предполагают, прежде всего, разработку мероприятий по оценке, учету и управлению рисками на рабочем месте. Всемирный день охраны труда, отмечаемый 28 апреля, в этом году был посвящен проблеме управления профессиональными рисками. Он прошел под девизом "Моя жизнь, моя работа, мой безопасный труд". С позиций медицины труда за основу оценки профессиональных рисков приняты отечественные принципы и критерии гигиенического нормирования условий труда ("Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда" Р 2.2.2006-2005 и "Руководство по оценке риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии" Р 2.2.1766-03). Именно этими критериями следует руководствоваться при разработке законодательства по вопросам пенсионного страхования, страхования работающих от несчастных случаев и профессиональных заболеваний, сохранения здоровья работающих и их социальных гарантий. Возрастает роль системы мониторинга за состоянием производственной среды и здоровьем работающих как составной части социально-гигиенического мониторинга. Повышается значимость аттестации рабочих мест по условиям труда (характеризующейся в настоящее время, как правило, низким качеством). Возникает необходимость в базах данных, содержащих сведения о состоянии здоровья работающих по показателям заболеваемости, инвалидности и смертности, включая регистр профессиональных заболеваний, - основы для создания системы оценки и управления профессиональными рисками». Вышеизложенное в достаточной степени актуализирует поиск новых путей в коррекции миопии и гиперметропии, как формы медицинских инноваций, направленных на повышение работоспособности, в т.ч. экономически активного населения России, что в первую очередь, касается молодых людей (в возрасте до 30 лет). При этом известный московский офтальмолог М.А. Трубилина (2007), предлагая новые методологические подходы к очковой коррекции нарушенной рефракции у молодых, отмечает, что «развитие мультимедийных средств (CD, интернет, использование сотовых телефонов) делает невозможным откладывание на будущее решение проблемы ухудшения зрительного восприятия. В возрасте до 30 лет все хотят выглядеть моложе и элегантно решить аккомодационную проблему, когда она появляется. В США для врачей существует определенный термин «обязанность проинформировать». В отношении очковой коррекции врач должен проинформировать пациента о возможных вариантах очков. Это могут быть:

- прогрессивные очки;

- очки с линзами «офисного» типа с дальностью видения до 3-4 м (например, линзы Intervista);

- бифокальные очки;

- обычные очки для чтения с дальностью четкого зрения до 50 см.

Также можно решить проблему, используя две пары очков, но манипуляция различными видами очков приводит к ограничению зрительного восприятия. Недостатки бифокальных очков очевидны:

- отсутствие целостности изображения;

- появление эффекта смещения изображения;

- отсутствие изображения в средней зоне, когда объект попадает на границу раздела зон;

- «скачок» аккомодации при переводе взгляда;

- неэстетичный «старческий» вид пациента в таких очках.

Более физиологичным способом пресбиопической коррекции является коррекция с помощью прогрессивных очков.

Преимущества такой коррекции очевидны:

- ясная зона в области средней дистанции;

- физиологический характер зрения без скачка аккомодации;

- сохранение имеющихся визуальных привычек;

- большая эстетика без «окошечка», характерного для бифокальных очков.

130 130

ФЩ

Рис. 1. Дуохромный тест. Рис. 2. Лучистая фигура Снеллена

Кроме того, окружающим не видны какие-либо существенные изменения в облике пациента, который носит такие очки, и с помощью прогрессивных очков под предлогом смены имиджа можно скрыть свои возраст. При такой коррекции повышается самооценка пациента, возрастает уверенность в себе. Выписывая этот способ коррекции, офтальмолог должен обратить внимание на выполнение некоторых правил:

1) Полная монокулярная коррекция вдаль, особенно гиперметропии, в том числе и коррекция скрытой гиперметропии. Полный объем скрытой гиперметропии уточняется с помощью метода «затуманивания» или «стеклянной атропинизации». Проверить правильность сферической составляющей рефракции позволяет дуохромный тест (рис.1);

2) Астигматизм должен быть скорректирован в полном объеме, начиная с самых малых его значений 0,25D. При проверке на наличие астигматизма используется лучистая фигура Снеллена (рис.2). Обязательно уточнение показателей авторефрактометра методикой кросс

Рис. 3. Методика кросс-цилиндров з е ш m m ш з е

Ш Э Е UJ Е Э 11) 3 Е ill

Ш 3 ГО Ш Е 3 Ш ГО Е Ш m ш гп э ш m m ш е 1л ш m m э ш е m ш е э ш m э ш б m тпэтшчшгоз FnUPIliinECI ш Е luetiausa

ЕПЭПС.^СЛЕЯ а 6 в г д

Рис. 4. Четырехточечный тест Белостоцкого — Фридмана. цилиндров в осевой и силовой пробе (рис. 3);

3) Должны быть проведены тесты на бинокулярное зрение (четырехточечный тест - рис. 4) и бинокулярный баланс, (поляризационный тест выполняется только в случае одинаковой остроты зрения с коррекцией обоих глаз);

4) Конвергенция не должна быть избыточной или недостаточной;

5) Подбор минимально необходимой аддидации (или оптической добавки к коррекции для дали). При подборе аддидации коррекция вдаль не снимается. Плюсовые линзы подставляются к коррекции для дали. Второй важный момент успешной адаптации к прогрессивным линзам заключается в их точном центрировании. Это задача мастера, а не офтальмолога. Врач же должен указать монокулярно измеренное у пациента межцентровое расстояние для зрения вдаль. Лучше это сделать с помощью прибора пупиллометр. Таким образом, выписывая рецепт врач указывает:

1) Название прогрессивных линз Varihix (какие именно предложит продавец-консультант в оптике);

2) Коррекцию пациента вдаль;

3) Аддидацию (add).

Для более быстрой адаптации этот параметр лучше сделать одинаковым для обоих глаз. Это связано с тем, что все прогрессивные линзы Varilux имеют мультидизайн, т.е. каждой аддидации соответствует свой дизайн линзы. Следовательно, назначая разную аддидацию, мы делаем одному и тому же пациенту прогрессивные линзы разного дизайна, что приводит к более сложной адаптации, а порой просто к отказу от ношения таких очков. В случае анизометропии разница в коррекции для близи будет достигнута при помощи разной коррекции вдаль даже при одинаковом значении аддидации. Поскольку аддидация — это всегда добавка, то в рецепте знак (+ ) можно не указывать.

4) межцентровое расстояние вдаль, измеренное для каждого глаза отдельно.

Пример: Varilux

OD sph -3,0D cyl -0,25D ax 10 OS sph -3,25D cyl - 0,5D ax 20 Add 1,75D OD/OS = 32 мм / 34 мм

Наиболее физиологическим способом определения аддидации является ее расчет с учетом сохранившегося объема аккомодации (а не по более распространенной методике расчета с учетом возраста пациента) по формуле, которая приводится ниже, с конечной поправкой на 0,25 дптр в зависимости от фактически используемого рабочего расстояния, т.к. в формуле используется общепринятый на сегодняшний день стандарт для подбора очков для близи 40 см. Однако, не все используют эту дистанцию. Рабочее расстояние зависит от рода выполняемой деятельности, физических данных пациента (высокий человек с длинными руками будет держать текст дальше от глаз, чем невысокий с небольшой длиной рук) и от вида аметропии (миопы держат текст ближе к глазам, гиперметропы — подальше).

Add = 1/расстояние для близи (0,4 м) — 2/3 общей амплитуды аккомодации

Если фактически используемое расстояние для чтения меньше 40 см, то к полученному результату следует прибавить 0,25 дптр; если используемое расстояние больше 40 см, то от полученного результата следует отнять 0,25 дптр. Расчет общей амплитуды аккомодации производится по общепринятой методике.

Надо отметить, что по этой формуле рассчитывается аддидация как при гиперметропической рефракции, так и при миопической. При контроле правильности определения аддидации, также как и при контроле коррекции, вдаль обязательно использование дуохромного теста. Неучет астигматизма или коррекция его в не полном объеме выявится при использовании теста с концентрическими кругами Гельмгольца. Дуохромный тест для близи и тест с кругами Гельмгольца проводится на рабочем расстоянии пациента. Работая по формуле, врач должен знать лишь сохранившийся объем аккомодации. Нужную аддидацию можно найти из таблицы 1.

Таблица 1. Таблица для определения величины аддидации (версия М.А. Трубилиной, 2007).

Общая амплитуда аккомодации Аддидация

3,00D 0,5D

2,75D 0,75D

2,50D 1,OOD

2,25D 1,25D

2,00D 1,50D

1,75D 1,50D

1,50D 1,50D

1,25D 1/75D

1,00D 2,00D

0,75D 2,25D

0,5D 2,50D

Подбору аддидации уделяется особое внимание, т.к. одной из наиболее частых причин отказа от ношения прогрессивных очков является назначение аддидации больше необходимой. В такой ситуации пациент начинает использовать не широкую зону для работы вблизи, а более узкую промежуточную, или так называемый коридор прогрессии. К сожалению, ошибки в определении рефракции являются причиной 60% случаев отказа от ношения прогрессивных очков. Значения максимально допустимой аддидации в зависимости от возраста приведены в таблице 2. Если в результате подбора аддидации устанавливается величина, превышающая максимально допустимую, то это означает, что коррекция вдаль недостаточная при гиперметропии или избыточная при миопии.

Таблица 2. Значения максимально допустимой величины аддидации (версия М.А. Трубилиной, 2007).

Возраст Максимально допустимая пациента аддидация

44 1,0D

51 1.75D

54 2,00D

63 2,50D

70 3,00D

При разъяснении пациенту, как пользоваться очками с прогрессивными линзами, врач должен акцентировать его внимание на следующих важных моментах:

- при взгляде вдаль пациенту следует смотреть прямо вперед (т.е. смотреть через центральную зону очковых линз) и не опускать глаза;

- при взгляде вблизи опускать взгляд (чтобы смотреть через зону ближнего зрения), затем подбородок;

- при взгляде в сторону поворачивать не глаза, а голову (нос "смотрит" туда, куда надо посмотреть);

- в период адаптации все движения головы и глаз осуществляются медленно (период адаптации к очкам с прогрессивными линзами до 10 дней);

- не читать и не смотреть телевизор, лежа с приподнятым изголовьем.

Следует отметить, что пациенты, длительно использующие прогрессивные очки, привыкают и к этой ситуации. Хочется отметить, что развитие офтальмологии идет по пути мультифокальной коррекции возрастных изменений и заболеваний. Это и самые современные мульти-фокальные интраокулярные линзы и создание новых видов прогрессивных контактных и очковых линз. Поэтому, основная задача, стоящая сейчас перед специалистами, сводится прежде всего к информированию населения о возможностях оптики для решения возрастных проблем. Таким образом, можно утверждать, что успешная адаптация к прогрессивным очкам зависит от правильного определения рефракции и точности разметки и монтажа линз в оправу. Пациенту нужно дать простые подробные советы по их использованию. Он должен знать и понимать предписания врача, чтобы его ожидания оправдались, и появилась мотивация для заказа прогрессивных линз Varilux, которые уже почти 50 лет помогают вернуть пресбиопам утерянное с годами качество зрения» (М.А. Трубилина, 2007). По свидетельству А.Д. Семёнова, А.В. Дога, Г.Ф. Качалина (2000) «проблема оптимальной коррекции зрения была и остаётся одной из наиболее значимых в офтальмологии. В век бурного роста компьютерных технологий, когда нагрузка на орган зрения становится чрезмерной, аномалии рефракции, в частности близорукость, являются самой распространённой причиной снижения зрения у людей в различных странах мира, наблюдаясь в 30% - 50% от всего населения. На сегодняшний день в арсенале врача- офтальмолога имеется широкий выбор как экстраокулярных (наружная временная коррекция, лазерная роговичная коррекция) так и интраокулярных (внутриглазных хирургических) способов коррекции аномалий рефракции — близорукости, астигматизма и дальнозоркости. Очки и контактные линзы, являясь основными средствами коррекции различных видов аметропий (аномалий рефракции), не всегда полностью способны обеспечить максимально чёткое фокусирование изображения на сетчатке. Так, очковая коррекция высоких степеней аметропий в ряде случаев мало эффективна. В случае близорукости (миопии) высокой степени - свыше -6D - корригирующие очковые линзы, позволяющие добиться наилучшей остроты зрения, как правило плохо переносимы пациентом, в результате чего ему назначается более слабая очковая коррекция, не позволяющая обеспечить высокие зрительные функции. Очковая коррекция дальнозоркости (гиперметропии) высокой степени (больше +5D) сопровождается увеличением изображения предметов на глазном дне, искажением их формы, нарушением цветопередачи и поля зрения за счёт «призматического эффекта» линз. При разности между глазами свыше 2.0D (анизометропия) коррекция обоих глаз очковыми линзами практически полностью исключается. Контактная коррекция обеспечивает высокие функциональные результаты, нивелируя многие оптические недостатки очковых линз. Благодаря этому контактные линзы получили широкое распространение в коррекции аметропий различных степеней. Однако длительное ношение контактных линз даже с высоким показателем содержания воды (гидро-фильности) зачастую ограничено риском развития осложнений со стороны роговицы, связанных с их частым загрязнением и инфицированием, ухудшающейся экологией и ненадлежащим уходом за ними. Также, хотелось бы отметить, что 15-17% людских глаз не переносят вообще контактную коррекцию и есть ограничения у ряда лиц (по общесоматическому статусу, профессиональные и др.). Интраокулярная коррекция различных аметропий возможна путём экстракции прозрачного хрусталика при миопии высокой степени, имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при коррекции гиперметропии вследствие афакии или имплантации т.н. «положительных ИОЛ». Однако интраокулярные способы коррекции аметропий сопряжены с риском развития тяжёлых осложнений, таких как вторичная глаукома, выпадение стекловидного тела, отслойка сетчатки, эндотелиально-эпителиальные дистрофии роговицы, дислокация линз и т.д. Многие пациенты интересуются давно ли делают рого-вичные операции по коррекции зрения и сколько велик набранный опыт. Поэтому разговор о рефракционной хирургии нужно начать с истории. Использование роговичных надрезов началось в 19 веке. Первые документально подтвержденные данные об операциях не сохранились, однако известно, что Герман Снеллен (создатель таблиц для проверки зрения) описал хирургические операции для исправления астигматизма в 1869 году. В 1949 году Колумбийский офтальмолог Барракер, разработал операцию под названием кератомилез. Используя специальный инструмент - микрокератом, он аккуратно срезал верхушку роговицы, затем замораживал ее, на специальном станке придавал ей нужную форму и пришивал на место. Пациентам приходилось ждать стабилизации зрения по 3-6 месяца, поэтому эта операция широкого распространения не получила. Тем не менее, были заложены основы для современных кера-торефракционных (изменяющих кривизну основной оптической линзы глаза - роговицы «кератос») операций. В 1953 году японский офтальмолог Сато разработал новую операцию для коррекции миопии — заднюю радиальную кератотомию. Он наносил до 64 надрезов с внутренней стороны роговицы, в результате чего она становилась более плоской, и зрение восстанавливалось. К сожалению, при этой операции повреждался эндотелий роговицы (сейчас известно, что он не восстанавливается), это приводило к ее помутнению во всех случаях. В результате от этой операции отказались. После смерти Сато и его последователей хирургия близорукости в Японии пошла на спад и возобновилась в СССР. В 1973 году С.Федоров и его коллеги внесли значительный вклад в развитие техники передней радиальной кератотомии (так называемые — «насечки» или ПРК). Смысл операции технически прост - на периферической части роговицы (в отличие от методики Сато, снаружи) наносили от 4 до 16 надрезов. В результате роговица в центральной части становилась более плоской, позволяя корригировать близорукость и астигматизм. ПРК использовался для коррекции миопии от 1.5 D до 8.0 D, перед началом лечения возможно было прогнозирование конечного результата по созданной многофакторной формуле расчёта (Фёдоров С.Н. 1992). Нельзя не отметить факт снижения механической прочности роговицы при ПРК, процесс заживления рубцов непредсказуем, что приводило к отклонениям от расчетного результата. Все это стало снижать интерес к данной операции особенно в связи с появившимися новыми лазерными технологиями в кераторефракционной хирургии. Дальнейшее развитие рефракционной хирурги ознаменовалось появлением эксимерных лазеров и в дальнейшем современных микрокератомов. Эксимерными называют лазеры, в которых источником излучения являются возбуждённые частицы - эксимеры (excited — возбуждённый, dimer - димер). Применение в биологии и медицине нашли лазерные установки, в которых источником излучения являются эксимеры, образующиеся при взаимодействии атомов разряженного газа с молекулами галогена. При этом атом разряженного газа действует как соответствующий щелочной металл и становится реактивным в присутствии молекул галогена. С точки зрения лазерной физики термин «эксимер» не точен, так как димер подразумевает пару одинаковых атомов и данную молекулярную конфигурацию следует называть «exciplex». Однако вопреки неполной корректности термин получил широкое распространение. Использующие этот принцип лазеры впервые были разработаны в 1975 году. В качестве активной среды, генерирующей в лазерных установках ультрафиолетовое (УФ) излучение различного диапазона, были использованы различные комбинации разряженного газа и галогена. С помощью излучения эксимерных лазеров возможно с большой точностью удалять субмикроскопические частицы в различных биоматериалах. В основе этого явления лежит эффект фотодекомпрессии, обусловленный воздействием УФ фотонов. Энергия последних достаточна для разрушения молекулярных и внутримолекулярных связей, вплоть до распада на отдельные атомы. Так, например, при длине волны 193 нм УФ фотоны имеют достаточно большую энергию. Было установлено, что органические полимеры сильно абсорбируют дальний УФ, ограничивая этим глубину его проникновения. Обладая высокой энергией, УФ фотоны в месте поглощения разрушают молекулярные связи, что приводит к образованию большого числа мелких фрагментов в малом объеме, повышению давления и их удалению («испарению» - абляции). Точность фотоабляции хорошо заметна при рассмотрении под микроскопом человеческого волоса, на котором нанесены очень точные прямоугольные насечки эксимерным лазером. Впервые Taboado и Archibald в 1981 году заметили образование углублений на роговице при воздействии на нее ультрафиолетовым излучением эксимерного лазера. Лишь спустя два года в 1983 появилось первое сообщение Trokel с соавт. о возможности использования излучения эксимерного лазера для точных, контролируемых по глубине хирургических вмешательств на роговой оболочке с целью коррекции зрения. Лазерное направление в рефракционной хирургии глаза увенчалось разработкой фоторефракционной кератэктомии, сокращенно ФРК. Метод ФРК применяется с 1983 г. по сей день, постоянно модернизируясь. ФРК с одной стороны серьезный шаг вперед по сравнению с передней радиальной кератотомией, а с другой стороны, по отношению к роговице, не самый безопасный метод.

Список типичных осложнений после ФРК включает полтора десятка пунктов, хотя в целом процент и степень выраженности их ничтожно малы (по разным данным от 2 до 14%) по сравнению со всеми использумыми до него «роговичными» операциями.

Микрокератомы - это скальпели для роговицы. С их помощью выполняют кератомилез — точение, шлифовку роговицы. Срезают рого-вичный клапан, словно рубанком проходят по строме, после чего укладывают клапан на место. Он прилипает благодоря адгезивным свойствам коллагена стромы. При таком ламилярном срезании отсутствуют проблемы с рубцеванием, как при кератотомии. К началу 1996 года состояние дел в рефракционной хирургии стало таким: есть высококачественные микрокератомы, позволяющие ювелирно «расслоить» рогович-ный клапан, и есть сканирующие лазеры, позволяющие ювелирно сделать абляцию. Результатом слияния этих двух путей стала технология LASIK. Первые такие операции были проведены профессором И.Палликарисом (Греция)».

Таблица 3. Нарушения рефракции и аккомодации (по классификации МКБ-Х).

Нозология болезней класса VII.

Н52.0 Гиперметропия Н52.1 Миопия

Исключена: злокачественная миопия (Н44.2) Н52.2 Астигматизм Н52.3 Анизометропия и анизейкония Н52.4 Пресбиопия Н52.5 Нарушения аккомодации

Внутренняя офтальмоплегия (полная) (тотальная) Парез Спазм Н52.6 Другие нарушения рефракции

Н52.7 Нарушения рефракции неуточненное

Обсуждая поднятую выше проблему, известные отечественные офтальмологи A.M. Шамшинова, А.Е. Белозёров и Э.Н. Эскина (2002) отмечают, что «история рефракционной хирургии имеет длительный срок существования. Все возрастающая частота аномалий рефракции среди населения - около 70% обращающихся за офтальмологической помощью (Аветисов Э.С., 1999., Curtin В. J., 1970) - делает решение проблем, связанных с рефракционной хирургией, актуальным для большого количества пациентов и врачей. Наиболее распространенным хирургическим способом коррекции аметропий на сегодняшний день являются эксимерлазерные вмешательства - операции типа фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и лазерного in situ кератомилеза (JIA-СИК). Количество подобных операций, выполняемых различными центрами пациентам с близорукостью, колеблется от нескольких сотен до нескольких тысяч в год (Куренков В. В., -1998., Тарутта Е.П. - 2002, Nagy Z.Z., Krueger R.R., Suveges I., 2001. Общее количество эксимерла-зерных операций, выполненных к 1998 году в мире, превысило 1 миллион (Lasik. // Edited by Ioannis G. Pallikaris, MD, and Dimitrios S. Siganos). Их преимущество заключается в сравнительно высокой эффективности, небольшом количестве осложнений, относительно малой травматично-сти и коротком восстановительном периоде. За последние 10 лет клинические результаты эксимерлазерных операций значительно улучшились, что дало дополнительный толчок к росту рефракционной хирургии. При этом данные литературы свидетельствуют о том, что частота осложнений после ФРК невелика и колеблется в пределах от 3 до 5 % (Trokel S., 1989., Seiler Т., McDonnell P. J.,1995.). К сожалению, эффективность воздействия и его осложнения довольно часто оценивались исключительно по достигнутому рефракционному эффекту и полученной остроте зрения. В последнее время внимание врачей стали привлекать характерные жалобы пациентов и осложнения после операции. У многих пациентов имеются в разной степени выраженные жалобы на изменения цветовосприятия, контрастности изображения, повышенное светорассеяние, световые ореолы, астенопические жалобы, нарушения бинокулярного зрения, проявление ранее скрытого или непостоянного косоглазия. Остаются неизученными причины возникновения подобных жалоб, а, следовательно, невозможно прогнозировать вероятность ухудшения качества зрения у больных, перенесших кераторефракционные операции. Кроме того, сроки восстановления зрительных функций пациентов варьируются. Остаются нерешенными вопросы регулирования заживления, дифференцировки и пролиферации эпителия и собственного вещества роговицы после ФРК. Конечный рефракционный эффект операции колеблется, иногда отличается от планируемого, часто бывает нестабильным, особенно при высоких степенях аметропий. Таким образом,

•л специалистам нередко сложно прогнозировать конечный рефракционный эффект операции, его стабильность, вероятность развития осложнений и сроки восстановления зрительных функций, что, в конечном итоге, негативно сказывается на удовлетворенности пациента результатом вмешательства. Создание системы прогнозирования результатов и осложнений ФРК позволит оценить целесообразность выполнения операции в каждом конкретном случае. Отдельную проблему представляет недостаточная информированность поликлинических врачей-офтальмологов об особенностях течения послеоперационного периода ФРК, тактике ведения пациентов после выполнения ФРК при различных аметро-пиях, вероятности развития осложнений и их профилактике».

В этой связи, Э.Н. Эскина (2002) отмечает, что «пациенты с миопией высокой степени до ФРК имеют наихудшее качество зрения в условиях очковой коррекции среди пациентов с близорукостью. Для этих пациентов характерно снижение по сравнению с нормой ахроматической пространственной контрастной чувствительности в среднем на 6-8 дБ в диапазоне низких пространственных частот и на 10-15 дБ в диапазоне средних и высоких пространственных частот. Снижение цветовой пространственной контрастной чувствительности в большей степени выражено при предъявлении синих синусоидальных решеток в диапазоне средних на 14-18 дБ и высоких пространственных частот на 9-17 дБ. (рис.5.)

Рис. 5. Изменение пространственной контрастной чувствительности у пациентов с миопией высокой степени при предъявлении синих синусоидальных решеток (материалы Э.Н. Эскиной, 2002).

Как указывают авторы рис. -5, в результате проведения ФРК у пациентов с миопией высокой степени происходит значительное ухудшение пространственной контрастной чувствительности по сравнению с предоперационным уровнем. В большей степени снижение ПКЧ происходит для ахроматических, на 5-9 дБ, и красных стимулов, причем для последних - в диапазоне низких пространственных частот на 6 -7 дБ и средних пространственных частот на 5-6 дБ. Кроме того, у этих пациентов после ФРК выявлено замедление сенсомоторной реакции при предъявлении серых стимулов в 10 градусах поля зрения (на 150-200 мс для пороговых и надпороговых стимулов) и цветных стимулов различной яркости (рис. 6,1). Снижение цветовой чувствительности больше выражено при предъявлении розовых стимулов (на 500-600 мс), чем голубых (на 150-200 мс), что можно объяснить значительным изменением оптических параметров системы и возникновением хроматических аберраций после коррекции миопии высокой степени методом ФРК. Кроме того, у пациентов с миопией высокой степени после ФРК отмечается частичное ухудшение стереоскопического зрения, проявляющееся повышением порога чувствительности на 30-80% от исходного без изменения стереодиапазона. Для пациентов со сложным миопическим астигматизмом до ФРК характерно снижение по сравнению с нормой цветовой пространственной контрастной чувствительности. ПКЧ в большей степени снижается при предъявлении синих синусоидальных решеток в диапазоне высоких пространственных частот (на 12-28 дБ). В результате ФРК у пациентов этой группы контрастная чувствительность возрастает - при предъявлении синих решеток в диапазоне средних пространственных частот на 3-12 дБ и высоких пространственных частот на 6-12 дБ. Это объясняется улучшением оптических свойств роговицы после коррекции астигматизма, по сравнению с предоперационными. В группе пациентов со смешанным астигматизмом до операции ПКЧ снижена: к ахроматическим решеткам в диапазоне средних (на 10-12 дБ) и высоких (на 10-14 дБ) пространственных частот, во всех диапазонах частот понижена чувствительность к красным (на 5-23 дБ) и синим стимулам (на 3-19 дБ). Это свидетельствует о наличии функциональных нарушений, присущих пациентам со смешанным астигматизмом, которые можно объяснить неблагоприятными оптическими условиями для формирования и функционирования зрительного анализатора. В результате ФРК у этих пациентов происходит значительное снижение ахроматической (на 14-17 дБ) и цветовой контрастной чувствительности (на 6-12 дБ) во всех диапазонах пространственных частот. Происходит снижение световой чувствительности в зоне 10 градусов поля зрения с замедлением времени СМР на 300 - 700 мс. Кроме того, имеется смещение максимума времени реакции в сторону стимула более яркого, чем фон. Также снижается чувствительность к розовым и голубым стимулам в зоне 1 градуса (на 40-130 мс) и 10 градусов поля зрения (на 100-200 мс). Однако стерео-чувствительность у этих пациентов после ФРК повышается на 50-150% с расширением диапазона чувствительности в сторону высоких пространственных частот. У пациентов с дальнозоркостью в условиях оптимальной очковой коррекции нами впервые выявлено снижение цветовой пространственной контрастной чувствительности, в большей степени к красному цвету - на 3-19 дБ, что можно объяснить имеющейся у этих пациентов частичной цветовой рефракционной амблиопией. Чувствительность к ахроматическим решеткам была близка к норме в диапа

Рис. 6. Сенсомоторная реакция на серые стимулы в 10 градусах от центра поля зрения. Фон серый. Яркость фона 107 Кд/кв.м., стимулы 1-165 Кд/кв.м., 2 - 145 Кд/кв.м., 3 - 125 Кд/кв.м., 4 - 107 Кд/кв.м.(равнояркий фону), 5 - 85,4 Кд/кв.м., 6 -65,5 Кд/кв.м., 7- 46 Кд/кв.м. (по версии Э.Н. Эскиной, 2002),

3 4 стимулы до ФРК миопия выс. степ, после ФРК —смеш. аст. после ФРК - - - миопия ср. степ, после ФРК

Рис. 7 Сенсомоторная реакция на цветные стимулы в 10 градусах от центра поля зрения. Фон серый. Яркость фона 222 Кд/кв.м., стимулы розовые: 1 -182 Кд/кв.м., 2 -199 Кд/кв.м., 3 - 216 Кд/кв.м. (равнояркий фону); голубые: 4 -224 Кд/кв.м. (равнояркий фону), 5 - 202 Кд/кв.м., 6 -185 Кд/кв.м. (но материалам Э.Н.

Эскиной, 2002).

1600 о 1200 g 800

CL К 400

CL а f Л

Л л; J L р

3 4 5 стимулы до ФРК -миопия выс. степ, после ФРК -смеш. аст. после ФРК зоне низких и средних пространственных частот и снижалась на 8-13 дБ в диапазоне высоких пространственных частот. После ФРК у пациентов с гиперметропией происходит значительное снижение ахроматической ПКЧ (на 2-10 дБ) и цветовой, в большей степени для красных стимулов (на 8-11 дБ) ПКЧ. Увеличение времени СМР происходит как для хроматических (на 60-170 мс), так и для ахроматических (на 100-400 мс) стимулов. При этом у некоторых пациентов происходит повышение стерео-чувствительности с расширением стереодиапазона. Комментируя данные рис. 6 и 7, их автор указывает, что «применение нового, предложенного ею способа оценки светорассеяния (Заявка № 20001122067/14 от 22.08.2000) и способа оценки помутнения оптических сред глаза (Заявка № 2129399/14 от 27.11.2000 г) выявило, что сохранность контрастной чувствительности и времени СМР к синим стимулам после ФРК, снижается меньше, чем к красным. Следовательно, светорассеяние не является ведущим фактором, определяющим качество зрения после ФРК. Таким образом, субъективные жалобы, предъявляемые пациентами после ФРК, обусловлены функциональными нарушениями и изменением геометрических параметров роговицы, приводящими к изменению свойств оптической системы глаза, в том числе радиуса кривизны изображения, а не формированием помутнений в зоне воздействия лазерного луча. Это явление может служить основополагающей причиной ухудшения качества зрения у пациентов с высокой степенью близорукости после ФРК в условиях дневного освещения. Как видно из представленных на рисунках 6 и 7 данных, степень выявленных нарушений растет с увеличением глубины абляции при коррекции близорукости, а также при выполнении изолированных воздействий в параоптической зоне роговицы. Таким образом, были получены данные, свидетельствующие, что для пациентов с различными аномалиями рефракции характерны типичные нарушения функционирования цветового, яркостного и контрастного каналов зрительного анализатора, а также высшей функции бинокулярного восприятия - стереоскопического зрения:

• зрительные функции при миопии слабой и средней степени в условиях очковой коррекции, а именно ахроматическая и цветовая пространственная контрастная чувствительность, световая и цветовая чувствительность в различных точках поля зрения, стереоскопическое зрение, близки к норме. ФРК не оказывает отрицательного влияния на исследуемые зрительные функции пациентов с миопией слабой и средней степени, в том числе со сложным миопическим астигматизмом. После операции происходит повышение пространственной контрастной чувствительности в зоне высоких пространственных частот, а при миопии слабой степени - улучшение стереоскопического зрения с повышением чувствительности в диапазоне средних и высоких пространственных частот;

• для миопии высокой степени до ФРК характерно снижение пространственной контрастной чувствительности к ахроматическим и цветным синусоидальным решеткам в диапазоне высоких пространственных частот по сравнению с нормой, незначительное сужение диапазона стереочувствительности в зоне высоких пространственных частот. В результате проведения ФРК у пациентов с миопией высокой степени происходит значительное ухудшение пространственной контрастной чувствительности к ахроматическим и красным синусоидальным решеткам относительно исходного уровня, снижение световой и цветовой чувствительности в зоне 10 градусов поля зрения, а также частичное ухудшение стереоскопического зрения в диапазоне низких пространственных частот;

• для пациентов со смешанным астигматизмом до ФРК характерно снижение пространственной контрастной чувствительности к ахроматическим, а также красным синусоидальным решеткам в диапазоне средних и высоких пространственных частот и значительное ослабление стереочувствительности в диапазоне высоких и средних пространственных частот. В результате проведения ФРК в группе пациентов со смешанным астигматизмом происходит дальнейшее снижение пространственной контрастной чувствительности к ахроматическим и красным синусоидальным решеткам, снижение цветовой чувствительности в центральной части поля зрения, а также световой и цветовой чувствительности в зоне 10 градусов поля зрения. Однако значительно повышается стереочувствительность без существенного изменения ее диапазона;

• для пациентов с дальнозоркостью характерно снижение ахроматической и цветовой пространственной контрастной чувствительности, в большей степени к красному цвету, нарушение, а иногда и отсутствие стереоскопического зрения. В результате проведения ФРК в группе пациентов с гиперметропией происходит ухудшение контрастной чувствительности к ахроматическим и красным синусоидальным решеткам, снижение световой и цветовой чувствительности в зоне 10 градусов поля зрения, улучшение стереочувствительности в диапазоне низких и частично средних пространственных частот, иногда с расширением диапазона стереочувствительности;

Таким образом, проведение ФРК не оказывает отрицательного влияния на исследуемые зрительные функции пациентов с миопией слабой и средней степени, а также со сложным миопическим астигматизмом. При коррекции миопии высокой степени, гиперметропии и смешанного астигматизма происходит усугубление имеющихся у этих пациентов в условиях очковой коррекции нарушений. Особое место занимают изменения стереоскопического зрения, которое улучшается у пациентов с дальнозоркостью и астигматизмом после ФРК, что можно объяснить вероятным влиянием состояния оптики глаза на формирование высшей функции бинокулярного восприятия - стереоскопического зрения» (Э.Н. Эскина, 2002). Резюмируя перспективы коррекции различных нарушений рефракции у пациентов молодого возраста, известный отечественный офтальмолог JI. Шильников (2006) отмечает, что «близорукость (<myopia) характеризуется как один из вариантов преломляющей способности (клинической рефракции) глаза, который сопровождается понижением зрения вдаль вследствие несоответствия положения заднего главного фокуса по отношению к центральной зоне сетчатки. Под влиянием адекватной коррекции с помощью очков близорукость переводят в состояние эмметропии, и пациент начинает видеть хорошо не только вблизи, но и вдаль. Близорукость бывает врожденной (наследственный, внутриутробный генез), с возрастом она прогрессирует и может носить злокачественный характер. Приобретенная близорукость является разновидностью клинической рефракции. Как правило, с возрастом (до окончания роста глаза, т. е. до 10—12 лет) она может увеличиваться незначительно и не сопровождаться заметными морфологическими изменениями глаз. Этот процесс рефрактогенеза развивается как биологический вариант. Однако при определенных условиях динамика как врожденной, так и приобретенной близорукой рефракции приобретает патологический характер - развивается так называемая прогрессирующая близорукость. Такая близорукость прогрессирует у большинства детей в ранние школьные годы, поэтому ее называют «школьной», хотя это не совсем правильно, так как не всегда «школьная» близорукость прогрессирует, а прогрессирующая близорукость не всегда начинается в школьные годы; она может быть и «дошкольной», и «студенческой», и «профессиональной» и др.

Существуют различные теории насчет происхождения и развития близорукости. Близорукость обычно проявляется в детстве и с возрастом продолжает прогрессировать.

В развитии миопии следует рассматривать следующие факторы:

1) генетический, несомненно, имеющий большое значение, так как у близоруких родителей чаще бывают близорукие дети. Могут наследоваться такие факторы, как слабость аккомодационной мышцы, слабость соединительной ткани (склера становится растяжимой, увеличивается длина глазного яблока);

2) неблагоприятные условия окружающей среды, особенно при длительной работе на близком расстоянии от глаза. Это профессиональная школьная миопия, особенно легко формирующаяся, когда развитие организма не завершено;

3) нарушение (или слабость) аккомодации, приводящие к увеличению длины глазного яблока; или, наоборот, напряжение аккомодации (неспособность хрусталика расслабиться), что приводит к спазму аккомодации. Своевременное лечение спазма аккомодации может избавить ребенка или молодого человека (а спазм аккомодации возникает чаще в раннем возрасте) от развития близорукости.

В отличие от истинной миопии при ложной близорукости зрение восстанавливается до нормы при медикаментозном лечении (т. е. 7-дневном закапывании 1%-ного раствора атропина). Для этого необходимы тщательное наблюдение, скиаскопия с участием окулиста. Спазм аккомодации может быть устранен при помощи специальных лечебных упражнений для глаз.

Начальные признаки ложной миопии, или спазма аккомодации, человек может заподозрить у себя сам:

1) во время зрительной работы на близком расстоянии может возникать быстрое утомление глаз, боли в глазах, в области лба, в висках;

2) зрительная работа вблизи может нередко облегчаться при пользовании слабыми (+) плюсовыми линзами (в данном случае это не означает, что у человека дальнозоркость);

3) может быть затруднена или замедленна «установка» глаз к разным расстояниям, особенно при переводе взора с близкого объекта на дальний;

4) ухудшается зрение вдаль.

Спазм аккомодации, если его не лечить, со временем становится стойким, плохо поддается лечению и может привести к истинной миопии.

Прогрессирующая близорукость - любой вид близорукости, характеризующейся ухудшением зрения вдаль. Существуют данные о том, что истинной близорукости предшествует так называемая ложная (псевдоблизорукость). Это состояние, при котором наблюдается более или менее быстрое и выраженное падение остроты зрения вдаль вследствие спазма, или напряжения, аккомодации. Однако после снятия спазма с помощью циклоплегических средств (атропина, скополамина, гоматропина) зрение вновь восстанавливается до нормального, а при рефрактометрии выявляется или эмметропия, или даже дальнозоркость.

Всегда следует дифференцировать истинную близорукость от ложной (табл. 4). В последние десятилетия близорукость (миопия) чаще стала развиваться у дошкольников, у которых в процессе воспитания

Таблица 4. Дифференциальная диагностика ложной и истинной близорукости по материалам Л. Шильникова, 2006).

Признак Ложная близорукость Истинная близорукость

Возраст Ранний школьный Школьный

Скорость увеличения близорукости Недели, месяцы Месяцы, годы

Состояние рефракции до паралича аккомодации Сильная Сильная

Состояние рефракции после паралича аккомодации Слабая Сильная

Соответствие рефракции оптической коррекции Не соответствует Соответствует

Устойчивость субъективной рефракции Неустойчива Устойчива

Сагиттальная ось Возрастная норма Удлинение

Кривизна роговицы Возрастная норма Уплощена

Состояние аккомодации Напряжение Слабость

Обратимость Обратима Необратима

Лечение Собирательные линзы Рассеивающие линзы была большая зрительная нагрузка в сочетании с малоподвижным образом жизни, несовершенством питания и ослаблением организма вследствие частых болезней (тонзиллита, кариеса зубов, ревматизма и др.). Среди учащихся 1—2-х классов близорукость встречается у 3—6 %, 3— 4-х классов - у 6 %, 7—8-х классов - у 16 % и в 9—10-х - более чем у 20 %. Выраженная (высокая, далеко зашедшая) близорукость дает свыше 30 % слабовидения и слепоты от всех глазных заболеваний, она является преградой к выбору многих профессий. Социальные, гигиенические и географические аспекты этой важной проблемы, значение повышенных зрительных нагрузок и многие другие факторы известны и изучаются с давних пор. В каждой стране, каждом городе и сельской местности, каждом доме и семье существуют и некоторые «свои» причины прогрессирующей близорукости. Так, в Японии, занимающей ведущее место по распространенности близорукости, основное значение придается традиционно однообразной пище и широко распространенному искусственному освещению учебных заведений. Увеличение частоты близорукости идет с юга на север, что обусловлено и уровнем инсоляции, и особенностями рациона. В городах людей, страдающих близорукостью, больше, чем на селе; в специализированных школах их больше, нежели в общеобразовательных; у физически инфантильных детей близорукость встречается чаще, чем у занимающихся физической культурой и спортом, особенно плаванием. Устранение факторов, неблагоприятных для функционирования глаз, как показывает опыт многих крупных городов, уменьшает не только прогрессирование, но и появление близорукости.

Эти данные свидетельствуют о том, что наследственные факторы, определяющие возникновение и прогрессирование близорукости, не являются фатальными. Нельзя игнорировать влияние среды и этим оправдывать свое бездействие.

В механизме развития близорукости, возникающей в период детства, выделяют три основных звена:

1) зрительная работа на близком расстоянии (ослабленная аккомодация);

2) отягощенная наследственность;

3) ослабление склеры — нарушение трофики (внутриглазного давления).

Следовательно, по преобладанию тех или иных причин развития близорукость можно условно подразделить на аккомодативную, наследственную и склеральную. Прогрессирование каждой из этих форм близорукости постепенно ведет к необратимым морфологическим изменениям глаз и выраженному снижению остроты зрения, которое нередко мало или совсем не улучшается под влиянием оптической коррекции.

Основной причиной этого является значительное удлинение оси глаза: вместо 22—23 мм она достигает 30—32 мм и более, что определяется с помощью эхоофтальмографа. Если близорукость прогрессирует в течение года менее чем на 1,0 дптр, то ее условно считают доброкачественной, а если увеличение составляет 1,0. дптр и более - злокачественной. Однако дело не только в прогрессировании, но также в величине и изменениях во внутриглазных структурах (стекловидном тело, хориои-дее, сетчатке, зрительном нерве). Большое растяжение глаз при близорукости приводит к тому, что глазная щель оказывается расширенной, в результате чего создается вид некоторого пучеглазия. Склера истончается, особенно в области прикрепления латеральных мышц и около края роговицы. Это можно определить невооруженным глазом по синеватому оттенку роговицы вследствие просвечивания сосудистой оболочки, а иногда и по наличию передних стафилом склеры. Растягивается и истончается также роговица. Углубляется передняя камера глаза. Могут возникать слабый иридодонез (дрожание радужки), деструкция, или разжижение, стекловидного тела. В зависимости от генеза и величины близорукости возникают изменения глазного дна.

Следует различать следующие изменения:

1) околодисковые световые рефлексы;

2) миопические конусы;

3) истинные стафиломы;

4) изменения области пятна сетчатки;

5) кистовидные дегенерации сетчатки;

6) отслойку сетчатки.

Миопические конусы большей частью возникают в результате растяжения склеры и атрофии слоя пигментного эпителия вблизи диска. Стафиломы, или истинные выпячивания заднего отдела склеры, обычно бывают признаком весьма высокой величины близорукости. Наиболее грозные изменения дегенеративного и атрофического характера при высокой близорукости происходят в области пятна сетчатки. В результате растяжения заднего отрезка глазного яблока в нем образуются трещины сосудистой оболочки в виде желтоватых или беловатых полосок, а затем появляются белые полиморфные, часто сливающиеся очаги с разбросанными глыбками и скоплениями пигмента. При развитии патологических изменений в области пятна сетчатки у больных отмечаются мета-морфопсии (искажение формы и размеров видимых предметов), ослабление зрения, приводящее в конце концов к сильному снижению, а иногда к почти полной потере центрального зрения. Прогрессирующая близорукость сопровождается патологическими изменениями и на крайней периферии глазного дна в виде кистевидной дегенерации сетчатки, а затем множественных мелких ее дефектов щелевидной, овальной или круглой формы. Изменения в стекловидном теле обусловливают дополнительные возможности для возникновения отслойки сетчатки.

Высокая близорукость может изредка обнаруживаться у новорожденных. Такая близорукость является или наследственной, или врожденной. Последняя развивается в результате заболеваний или недоразвития в антенатальном периоде и чаще встречается у детей, перенесших легкую форму ретролентальной фиброплазии. Обычно эта близорукость плохо поддается оптической коррекции. Для оценки тяжести миопиче-ского процесса целесообразно пользоваться классификацией (табл. 3), в основу которой положены критерии, разработанные в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца (Э. С. Аветисов) и лингвистически и количественно-морфологически уточненные кафедрой детской офтальмологии РГМУ (Е. И. Ковалевский).

Для предотвращения прогрессирующей близорукости необходимо следующее:

1) предупреждение развития близорукости среди подрастающего поколения (первичная профилактика);

2) задержка прогрессирования уже возникшей близорукости (вторичная профилактика).

Таблица 5. Клиническая классификация близорукости (по Ковалевскому Е. И.)*

Величию Разница Скорость Морф олопгче сгаш Стадия Степень близорукости величины увеличения субстрат морфологичес- снижения каждом глазу близорукости близорукости близорукости ких изменений остроты в глазах зрения

Слабая (низкая) Одинаковая Стабильная Склеральная, Начальная — Первая до 3,0 дптр (гоометропиче (увеличение в склеропапнллярная увеличение (снижение екая) пределах 0,5 (околодисковая), сагиттального зрения до 0,5) дптр)в год) макулярная, размера глаза Вторая (до 0,3)

• внтреальная, на 2. им по Третья (до 0,05) геморрагическая, сравнению с Четвертая смешанная, возрастной (менее тотальная нормой, 0,05) склеральный конус до 1/4

Средняя (3,0 — Разная Медленно Развитая—то

6,0 дптр) (анизометропи прогрессирзто- же; ческая) щая увеличение на увеличение 2—4 мм, г до 1,0 дптр в склеральный год) конус ДО Уг

Высокая Быстро Далеко сильная) прогрессирую зашедшая — то 6,0 дптр и щая же; более (увеличение увеличение на 4 более 1,0 дптр мм, в склеральный год) конус больше

1/2 На основе данной классификации диагноз может быть сформулирован с учетом выявленных изменений со стороны каждого из глаз, например следующим образом: близорукость обоих глаз средняя, изометропическая, быстро прогрессирующая, склеральная, развитая, второй степени. При наличии у ребенка такого диагноза для профилактики дальнейшего прогрессирования близорукости показана операция - одномоментная двусторонняя склеропластика. Врач общей практики (семейный врач) может ограничиться таким, например, диагнозом, как «близорукость правого глаза средняя, левого глаза — высокая». Как отмечает один из отечественных идеологов рефракционной хирургии Л.И. Балашевич (1999) «существует немало научных европейских офтальмологических клиник, где считают, что нарушения рефракции нельзя лечить методом очковой коррекции. В первую очередь, это относится к известной офтальмологической клинике доктора Бейтса, а также к госпиталю, где практикует западноевропейский офтальмолог М.Д. Коретт. Систему Бейтса укрупненно можно подразделить на 3 части:

1. Общее (физическое) расслабление.

2. Психическое расслабление.

3. Дополнительные методы, способствующие улучшению зрения (дыхание, диета и пр.).

Точные границы между указанными частями в методе Бэйтса, а также теми разделами, что входят в каждую часть, как вы убедитесь в последующем, определить довольно трудно. Поэтому они носят в некоторой мере условный характер.

Каждая из трех указанных частей содержит разделы, следовать которым надо всем занимающимся методом Бейтса, независимо от вида нарушения зрения. Они составляют базу лечения любых видов плохого зрения. В вопросе об отношении к очкам с оптическими линзами мнение Бейтса и его учеников расходится с общепринятыми воззрениями.

Проведенные Бейтсом исследования позволили ему утверждать, что было бы ошибочным считать, что рефракция глаз — состояние неизменное. Бейтс пишет, что «теория о том, что аномалии рефракции обусловлены деформациями глазного яблока, естественным образом ведет к выводу, что они представляют собой неизменные состояния и что нормальная рефракция—это тоже некое постоянное состояние. Поскольку эта теория повсеместно рассматривается как истинная, то неудивительно обнаружить, что нормальный глаз считается совершенным механизмом, который всегда находится в хорошем рабочем состоянии. Независимо от того, знаком или незнаком человеку рассматриваемый объект, достаточно или недостаточно его освещение, приятна или неприятна окружающая обстановка и даже при наличии стресса или телесного заболевания считается, что нормальный глаз всегда должен, иметь нормальную рефракцию и нормальное зрение». В действительности, никакой глаз (независимо от того, идет ли речь о нормальном глазе с обычно нормальным зрением или же мы имеем дело с глазами с нарушенным зрением) не имеет всегда одного и того же значения рефракции. Рефракция любого глаза меняется не только день ото дня, не только час от часу или от минуты к минуте, но буквально ежесекундно. Исходя из сказанного, Бейтс делает вывод, что очки приносят человеку вред — большой или маленький, но все же вред. «Человек,— объясняет Бейтс,— не может видеть сквозь них, если он не производит степень аномалии рефракции, которую они должны корректировать. Однако, рефрактивные аномалии в глазе, который предоставлен сам себе, никогда не постоянны. Следовательно, если человек обеспечивает себе хорошее зрение с помощью вогнутых, выпуклых или астигматических линз, это означает, что он сохраняет постоянно определенную степень аномалии рефракции, которая в других условиях не сохранялась бы таковой. Единственным результатом такой ситуации следует ожидать ухудшение состояния. Опыт показывает, что обычно так и происходит». Следует учесть и такой факт. То, что рефракция глаза никогда не бывает постоянной, не позволяет выписать точный рецепт на очки. Неудивительно, что некоторым людям так и не удается подобрать очки, с которыми смирились бы их глаза. Непостоянство рефракции приводит, кроме того, к той противоречивости, которую мы можем наблюдать в статистических данных о распространенности тех или иных видов нарушения зрения. Согласно теории Бейтса, причиной появления аномалий рефракции является напряжение. При миопии это усилие увидеть удаленные объекты, при гиперметропии —ближние. Очки лишь корректируют аномалию рефракции, но не устраняют причину ее возникновения. Надев очки, близорукий по прежнему по привычке будет напрягаться, чтобы увидеть далеко расположенные предметы, а гиперметропик и в очках будет продолжать прикладывать усилие увидеть, например, буквы. Таким образом, зрение будет продолжать ухудшаться и в очках. Многие люди, наверно, замечали, что после того, как однажды надели очки, зрение без них стало заметно хуже. И это не субъективное ощущение, вызванное переходом от хорошего зрения в очках к плохому без них. Бейтс удтверждает: проверка у окулиста подтверждает, что зрение на самом деле ухудшилось. В результате человеку выписываются новые очки с еще более сильными линзами. Поскольку напряжение продолжает иметь место, да еще с аккумуляцией эффекта со временем, то можно заметить, что частота смены очков на новые возрастает с каждым годом. Факт ухудшения зрения при ношении очков так объясняется М. Д. Корбетт: «Когда здоровый глаз расслаблен, он будет правильно функционировать. Подобно фотокамере он будет уплощаться, сокращая свою ось при рассматривании удаленных объектов, и удлиняться в своей оси при рассматривании близких объектов. Только напряжение мешает глазному яблоку претерпевать подобные изменения в своей форме. Вместо мышц глаза эту работу начинают делать очки, в результате чего глазные мышцы перестают выполнять свои функции и начинают постепенно елабеть». Одновременно О.А. Румянцева, Ю.А. Арефьева и Э.Н. Эскина (2008) указывают, что подобные мнения бытуют в среде офтальмологов из-за недостаточной изученности механизмов достижения устойчивого эффекта после оптикокорригирующих операций. Названные исследователи отмечают, что в результате собственных исследований 2002-2008 годов, им удалось «выделить два основных механизма нестабильности рефракционного эффекта после ФРК:

1) регресс эффекта, обусловленный чрезмерным синтезом коллагена и пролиферацией недифференцированного эпителия, что является следствием синтеза факторов роста, вырабатывающихся в ответ на повреждение эпителия - так называемый "эпителиальный регресс". При биомикроскопическом исследовании роговицы у пациентов с этим типом регресса выявлялся мутный зернистый, утолщенный эпителий, при выполнении ультразвуковой пахиметрии определялось увеличение толщины роговицы относительно ожидаемых значений. Частота "эпителиального" регресса у пациентов с миопией слабой степени составила 2%, у пациентов с миопией средней степени 4,5%, и 14,5% у пациентов с миопией высокой степени. Таким образом, частота "эпителиального" регресса рефракционного эффекта ФРК возрастает с увеличением степени близорукости. Средние сроки "эпителиального" регресса в названных группах больных составили 2,8 мес., 3,7 мёс. и 4,4 мес., соответственно, а величина 1,23 дптр., 1,29 дптр. и 1,57 дптр. Величина описываемого типа регресса практически не зависит от степени близорукости и в среднем не превышает 1,5-1,6 дптр. Этот факт можно объяснить строением переднего эпителия роговицы, которое ограничивает максимальную величину регресса. Однако сроки развития изменений со стороны эпителия, по нашим данным, отличаются друг от друга. Раньше всех жалобы на снижение зрения возникают у пациентов с миопией слабой степени, а позднее всего - у пациентов с миопией высокой степени.

Подобное отличие в сроках можно объяснить большей чувствительностью пациентов с близорукостью слабой степени к формированию у них миопии, поскольку средняя величина регресса сопоставима со средним значением близорукости, подвергавшейся коррекции.

2) регресс эффекта, обусловленный нарушением биомеханических свойств тканей глаза, возникающим при выполнении глубоких ФРК, в том числе в результате повреждения передней пластинки стромы (100120 мкм), которая играет большую роль в формировании кривизны и прочностных свойств роговицы (Bron A.J., 2001), или нестабильностью состояния рефракции на момент выполнения операции. При этом происходит формирование остаточной близорукости без видимых при биомикроскопии изменений поверхности роговицы и ее прозрачности. Этот тип регресса был назван нами "неэпителиальный регресс". Частота "неэпителиального" регресса у пациентов с миопией слабой степени составила 0,5% (1 глаз из 200, находившихся под наблюдением), у пациентов с миопией средней степени 14,5% и 29% у пациентов с миопией высокой степени. Таким образом, вероятность развития регресса рефракционного эффекта ФРК, не сопровождающегося изменениями со стороны эпителия, при миопии слабой степени практически отсутствует и в дальнейшем вырастает с ростом степени близорукости. Средние сроки "неэпителиального" регресса в названных группах больных составили 6 мес., 7,5 мес. и 6 мес. соответственно, а величина 0,5 дптр, 1,03 дптр. и 1,95 дптр. Наибольшая вероятность этого вида регресса имеется у пациентов с миопией высокой степени в сроки 6-9 месяцев после операции. Следовательно, целесообразна соответствующая адаптация графика послеоперационного динамического наблюдения за пациентами из группы риска для выявления и коррекции факторов, способствующих развитию этого осложнения. Группа пациентов с "неэпителиальным" регрессом рефракционного эффекта ФРК достоверно отличается от пациентов со стабильным эффектом более высоким значением эластоподъема. Значительно отличается в этих группах и коэффициент ригидности. Средние значения этих показателей (как видно из таблицы 6) составили соответственно 10,64 мм рт. ст. и 0,018 в группе с регрессом рефракционного эффекта и 7,7 мм рт. ст. и 0,011 в группе со стабильным рефракционным эффектом. Кроме того, в группе пациентов со стабильным рефракционным эффектом не происходит достоверного изменения значения эластоподъема после ФРК по сравнению с предоперационным уровнем, тогда как в группе пациентов с регрессом эластоподъем увеличился на 42% . Проведенные расчеты выявили, что в сроки 4-9 месяцев после операции, среди пациентов со значением эластоподъема более 10 мм рт. ст. регресс эффекта был выявлен в 83% случаев, тогда как у пациентов со значением эластоподъема менее 10 мм рт. ст. регресс эффекта выявлен в 34% случаев. Следовательно, высокое значение эластоподъема (более 10 мм рт. ст.) в указанные сроки повышает вероятность регресса рефракционного эффекта на 46%. В этой группе пациентов выявлена, в противоположность группам со стабильным рефракционным эффектом после ФРК, высокая отрицательная анизотропия склеры. Таким образом, описываемый вид регресса рефракционного эффекта ФРК, сопровождается нарушением гидродинамики глаза, которое приводит к перерастяжению соединительной ткани глаза. По данным ультразвуковой биометрии форма глаз у пациентов этой группы близка к вытянутому эллипсоиду -у 70,3% пациентов длина переднезадней оси была больше, чем поперечный диаметр глазного яблока и лишь у 29,7% длина переднезадней оси меньше поперечной. Среднее значение переднезаднего размера глазного яблока после ФРК в момент предъявления жалоб на снижение эффекта ФРК (через 6-8 месяцев после операции) в среднем составило 25,4 0,4 мм, а максимальное значение - 27 мм, что является фактором риска про-грессирования близорукости (Свирин А.В., 1991). Диагностическими критериями "неэпителиального" регресса могут служить величина эла

Таблица 6. Данные эластотонометрии и акустометрии в группах пациентов с миопией высокой степени и стабильным рефракционным эффектом, прогрессирующей миопией, с неэпителиальным регрессом рефракционного эффекта ФРК в послеоперационном периоде и пациентов с кератоконусом. (Mm при =0,05). По

Диагностический метод Градация Миопия высокой степени - 6 мес. п\о Прогрессирующая миопия Регресс рефракционного эффекта ФРК, 7,8 мес. п\о Кератоконус

5 гр 19,06 ± 1,42 16,50 ± 1,53 15,76 ±0,82 14,71 ± 1,31

7,5 гр 21,06 ± 1,09 18,7± 1,31 18,56 ± 1,15 17,78 ±2,9

10 гр 23,44 ± 1,98 21,8 ± 1,54 21,60 ± 1,12 20,14 ± 1,71

Эласто- 15 гр 26,75 ± 0,93 25,00 ± 1,17 25,52 ± 1,32 24,28 ± 2,40 тонометрия Э, мм рт.ст. 7,69 ± 1,12 8,5 ± 1,5 10,64 ±0,93 9,5 ± 2,9

Ериг. 0,011 ± 0,004 0,015 ±0,006 0,018 ±0,006 0,019 ±0,01

Vx рог, м/ с 29,19 ±0,7 27,70 ± 1,73 28,80 ±0,83 31,33 ±2,76

Vy рог, м/ с 26,44 ± 0,58 27,30 ±2,21 26,04 ± 0,74 27,66 ±2,51

К рог 0,091 ± 0,03 0,005 ±0,104 0,092 ±0,030 0,117 ±0,024

Vx скл, м/ с 26,63 ± 0,57 26,60 ±0,88 25,40 ± 0,54 26,50 ± 0,67

Акустическое исследование Vy скл, м/ с 27,38 ±0,78 30,10 ±0,94 28,28 ± 0,88 31,33 ±4,31

К скл -0,036 ± 0,026 -0,133 ± 0,041 -0,115 ± 0,037 -0,190 ± 0,170

К сумм -0,011 ± 0,028 -0,129 ±0,116 -0,087 ± 0,051 -0,066 ± 0,161

Толщина роговицы, мкм 520 ± 14 523 ± 16 539 ± 14 472 ± 40

Таблица 7. Значения К суммарной анизотропии в различных группах больных.

Группы больных До ФРК 1 мес. после ФРК 6 мес. после ФРК

Миопия сл.ст. 0,014 ±0,040 0,027 ± 0,036 0,074 ± 0,032

Миопия ср. ст. -0,077 ± 0,020 -0,011 ±0,030 0,062 ±0,031

Миопия выс. ст. -0,146 ±0,020 0,054 ±0,031 0,054 ± 0,042

Сложи, миоп. аст. -0,209 ± 0,030 -0,119 ±0,059 0,008 ± 0,050

Смеш. аст. -0,035 ± 0,046 -0,102 ±0,050 -0,064 ± 0,049

Гиперметропия -0,136 ±0,052 0,097 ±0,030 0,055 ± 0,052 стоподъема в послеоперационном периоде и высокая отрицательная анизотропия склеры. Сравнительный анализ свойств тканей глаза у пациентов с прогрессирующей близорукостью, кератоконусом и неэпителиальным регрессом рефракционного эффекта дает основание предполагать, что причиной регресса рефракционного эффекта ФРК может служить относительная несостоятельность соединительно-тканного каркаса глазного яблока. Выполненные исследования позволили доказать, что для сложного миопического астигматизма с прямыми осями до ФРК типична отрицательная анизотропия роговицы, характеризующая величину астигматизма, и значительная отрицательная анизотропия склеры, вследствие чего при миопическом астигматизме формируется наибольшая среди анализировавшихся групп суммарная анизотропия глазного яблока (табл. № 4). При этом степень сложного миопического астигматизма с прямыми осями находится в прямой корреляционной взаимосвязи со степенью анизотропии роговицы (коэффициент корреляции = 0,64). Вследствие коррекции сложного миопического астигматизма с помощью ФРК степень анизотропии роговицы и глазного яблока уменьшается, в результате чего ткани глаза приобретают свойства, близкие к норме. Для смешанного астигматизма с прямыми осями в среднем, по нашим данным, характерны отсутствие анизотропии роговицы и незначительная отрицательная анизотропия склеры, то есть свойства тканей до ФРК при смешанном астигматизме отличаются от таковых при сложном миопическом астигматизме. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют, что величина смешанного астигматизма с прямыми осями в значительной мере связана с толщиной роговицы (коэффициент корреляции = 0,80). В результате ФРК с целью коррекции смешанного астигматизма в анализируемой группе происходит уменьшение натяжения в тканях роговицы на 5,6% для горизонтального меридиана и 5,8% для вертикального меридиана. Натяжение склеры в поперечном направлении ослабляется на 7,4% в результате чего увеличивается анизотропия склеры за счет преобладающего уменьшения ее натяжения в поперечном направлении. У пациентов с высокой степенью астигматизма отмечается уменьшение толщины роговицы в ее оптическом центре в среднем на 3% 1,4%, однако абляция центральной зоны роговицы в этой группе больных не проводится. Таким образом, коррекция смешанного астигматизма путем нанесения парацентральных абляций приводит к иной реакции тканей, чем при сложном миопиче-ском астигматизме».

Экстраординарное мнение о непостоянстве рефракции высказывает известный западный офтальмолог У.Г. Барц, который указывает: «. из положения о том, что нарушения рефракции связаны с деформацией глазного яблока, естественным образом вытекает вывод о неизменности таковых нарушений, так же как и о постоянстве нормальной рефракции. И если такая теория считается истинной, то столь же истинным должно быть и представление о том, что нормальный глаз - это своего рода идеальный механизм, одинаково хорошо работающий независимо от условий. Неважно, смотрит ли человек на знакомый предмет или незнакомый, находится ли он в достаточно освещенном месте или нет, чувствует себя удобно или испытывает дискомфорт, подвергается стрессу или страдает от какого-то телесного недуга - что бы ни происходило, если в строении глаз нет никаких аномалий, человек должен обладать хорошим зрением и нормальной рефракцией. Факты, к сожалению, никак не соответствуют такому теоретическому построению, а потому все недостатки зрения в этих случаях "списывают" на несовершенную работу цилиар-ной мышцы, а то и вовсе игнорируют. На самом же деле достаточно убедиться в том, что форма глазного яблока изменяется благодаря работе наружных мышц, причем эти изменения могут происходить за доли секунды, и тотчас станет ясно, что никакое состояние рефракции - ни нормальное, ни нарушенное - не может быть постоянным. Этот вывод подтверждается данными ретиноскопии. Подобные явления я наблюдал из года в год, еще не зная, как можно их объяснить (ответ на свой вопрос я получил позднее, в ходе упоминавшихся выше экспериментов). За те тридцать лет, в течение которых я изучал рефракцию, мне крайне редко встречались люди, которые могли бы сохранить идеалЬное зрение без всяких нарушений рефракции дольше, чем несколько минут, даже в самых благоприятных условиях. Я наблюдал, как за одну секунду состояние рефракции меняется по шесть раз, иногда и больше; при этом изменения могли колебаться в диапазоне от 20 диоптрий миопии до нормы. Ни разу не встречался мне пациент с постоянным, неизменным значением отклонения рефракции от нормы. У каждого человека, имеющего то или иное нарушение рефракции, в течение суток наступают, время от времени моменты, когда зрение становится нормальным, имевшееся нарушение - будь то миопия, гипермиопия или астигматизм -полностью исчезает. С тем же успехом одно нарушение временно превращается в другое: одна форма астигматизма переходит в другую, миопия вообще может стать гиперметропией. В течение года несколько тысяч школьников подвергались регулярным обследованиям. Более пятидесяти процентов всех детей имели нормальное строение глаз и в целом нормальное зрение, но ни у кого из них зрение не оставалось идеальным на протяжении всего дня. Оно могло быть абсолютно нормальным утром, но слегка ухудшалось к середине дня; наблюдались и обратные случаи. Кое-кто из детей с нормальным зрением мог прочитать одну проверочную таблицу, но плохо различал другую. Многие дети читали одни буквы алфавита, а другие, читая буквы того же размера и в тех же условиях, разбирали с трудом. При этом степень ухудшения зрения колебалась в очень широких пределах; значение отклонения зрения от нормального могло составлять от 1/3 до 1/10 и меньше. Различной была и длительность ухудшения: от нескольких минут до часов и даже дней или недель, в течение которых ребенок с трудом различал написанное на классной доске. Нередко такие проблемы обнаруживались у всех учеников одного класса. Подобные явления были отмечены и у совсем маленьких, грудных детей. У младенцев врачи чаще всего обнаруживают гиперметропию, некоторые исследователи - миопию. Что касается моих собственных исследований, то они свидетельствуют о постоянных изменениях рефракции у грудных детей. Например, одного ребенка обследовали в течение первых дней его жизни, первое наблюдение было сделано через два часа после рождения. В оба глаза младенцу был закапан 3%-ный раствор атропина, в результате чего зрачки расширились до максимума; имелись и другие физиологические признаки действия атропина. При первом обследовании был обнаружен смешанный астигматизм, на следующий день был выявлен опять-таки астигматизм, но уже сложный гиперметропический, на третий день - сложный миопиче-ский астигматизм. В четвертый день наблюдения зрение оказалось нормальным, а в пятый - миопическим. Этот случай - далеко не единственный пример подобных "скачков" рефракции. Все описанные явления в равной мере наблюдаются как у детей, так и у взрослых. После семидесяти лет зрение у людей нередко ухудшается в той или иной степени; в этих случаях с помощью ретиноскопии всегда можно обнаружить какое-либо нарушение рефракции. У одного восьмидесятилетнего пациента при отсутствии глазных аномалий и нормальном (обычно) зрении время от времени отмечались периоды ухудшения зрения. Они могли длиться от нескольких минут до получаса, иногда и больше, и ретиноскопия, проведенная в это время, всегда свидетельствовала о наличии миопии в 4 диоптрии и выше. Во время сна рефракция часто, если не всегда, отклоняется от нормы. У людей с нормальной в период бодрствования рефракцией во сне могут появляться миопия, гиперметропия или астигматизм. Если какие-либо нарушения рефракции имеются и в "бодром" состоянии, то во время сна они порой усиливаются. Именно этим объясняется то, что человек иногда, просыпаясь, ощущает очень сильную усталость глаз или даже испытывает жестокие головные боли. Нарушения рефракции также могут появляться или усиливаться в то время, когда человек находится в бессознательном состоянии - под воздействием хлороформа, эфира или по какой-то иной причине. Нарушения рефракции имеют место каждый раз, когда человек рассматривает незнакомые ему объекты. В качестве примера можно привести знакомое всем утомление глаз при осмотре картин или иных экспонатов в музее. Дети, обладающие нормальным зрением и способные с расстояния в десять футов различать буквы всего лишь в четверть дюйма высотой, почти всегда испытывают затруднения, когда им нужно прочитать новую надпись на классной доске - пусть высота букв в этом случае и составляет два дюйма. То же самое происходит, когда школьникам показывают незнакомую прежде (или вообще любую) географическую карту. Ни разу в жизни не встречал я ни школьника, ни учителя, которые могли бы рассматривать с некоторого расстояния географическую карту, не став при этом близорукими. Когда-то бытовало убеждение, что существует некая "немецкая болезнь" - ухудшение зрения, вызванное чтением текстов, напечатанных готическим шрифтом. Но у немецкого ребенка, которому предлагают прочитать текст, напечатанный латинским шрифтом, мгновенно развивается временная гиперметропия. На ребенка (да и на взрослого), привыкшего к латинскому шрифту, такое же воздействие окажут готический или греческий шрифты или, например, китайские иероглифы. Профессор Герман Кохн из Бреслау выступил против утверждения о том, что готический шрифт вызывает излишнее напряжение глаз. Он, напротив, находит "приятным после долгого чтения однообразной латиницы вернуться к любимому нами готическому шрифту". Готический шрифт гораздо более привычен для него, чем какие-либо другие, и потому не утомляет глаз. Обучаясь чтению или письму, рисованию или вышивке, дети всегда испытывают ухудшение зрения, поскольку им приходится иметь дело с незнакомыми линиями или объектами. Как правило, внезапная вспышка света, резкая или неожиданная смена освещения вызывают ухудшение обычно нормального зрения, причем это ухудшение может затем сохраняться несколько недель или даже месяцев. Еще одна распространенная причина ухудшения зрения - это шум. Неожиданно услышав громкий звук, любой человек начинает видеть все менее отчетливо. Незнакомые шумы всегда снижают зрение, в отличие от знакомых. Нередко дети, учившиеся прежде в сельских школах и привыкшие к тишине, после переезда в шумный город еще долгое время страдают от ухудшения зрения. Этим детям трудно бывает справиться со школьной программой, потому что они плохо видят. Учителям или другим взрослым не стоит ругать или наказывать таких детей - это попросту несправедливо. Нарушения рефракции всегда появляются у людей с обычно нормальным зрением или усиливаются при уже имеющихся аномалиях в связи с ощущением физического (жара или холод, боль, кашель, лихорадка) или психического (подавленность, гнев, тревога) дискомфорта. Порой такие изменения рефракции приводят к несчастным случаям. Временная потеря зрения может привести человека под колеса автомобиля; часто обнаруживается, что в железнодорожной, авиационной или морской катастрофе, смертельных случаях во время военных маневров "виноват" человек, у которого случилась временная потеря зрения. Каждый, кто интересуется данными статистики о распространенности тех или иных нарушений зрения, обнаруживает значительную несогласованность этих данных. Во многом такая путаница тоже объясняется непостоянством рефракции. Если я не ошибаюсь, никто никогда не учитывает высокую степень зависимости результатов исследований зрения от условий, в которых они проводились. Можно провести обследование зрения человека, обладающего самыми здоровыми в мире глазами, таким образом, что результаты никогда не позволят ему поступить на военную службу. И напротив, можно организовать диагностическую процедуру так, что за несколько минут, которые требуются для обследования, явно ослабленное зрение станет нормальным и позволит испытуемому успешно прочитать всю проверочную таблицу» (У.Г. Бейтс, 2002). Кроме перечисленных выше методов снижения зрительного и общего утомления в последнее время появились различные цветные очки для пользователей ВДТ. Часто их называют " защитными". Однако, это неправильно, т.к. экраны современных мониторов обеспечивают надежную защиту от всех видов вредных излучений, возникающих в электронике лучевых трубок. Эти "компьютерные очки" призваны повышать контраст изображения на экране. Институтом биохимической физики РАН им. Н.М. Эмануэля (М.А. Островский, П.П. Зак) разработаны специальные фильтры, повышающие контраст изображения современных мониторов путем приближения его цветовых характеристик к спектральной чувствительности глаза человека. Фирма "Лорнет М" (П.Е. Голиков, В.М. Мосин) разработала технологию покрытия этими фильтрами обычных корригирующих очков пользователей. Исследования, проведенные в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (А.А. Фейгин, Ю.З.Розенблюм, Т.А. Корнюшина, Л.И. Нестерюк) с участием конструкторов, длительно пользующихся компьютером, показали, что после 4-недельного ношения этих спектральных очков субъективное улучшение в работе отметили 87% пользователей; одновременно установлено, что применение этих очков снижает патологические изменения аккомодации за время рабочей смены. Разрабатываются методики по профилактике зрительного утомления непосредственно на рабочих местах с помощью самих дисплеев. Именно этой проблеме посвящены тематические исследования ведущих ученых Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. В частности, Ю.З. Розенблюм и соавт. (2008) отмечают, что «широкое внедрение компьютеров во все сферы человеческой деятельности вызвало волну сообщений об их влиянии на здоровье человека. Говорилось о различных функциональных расстройствах нервной системы, вплоть до эпилептических припадков. Отмечались сердечно-сосудистые нарушения, дерматиты кожи лица. Появлялись сообщения о нарушении течения беременности у пользователей ВДТ. Однако, в конечном счете, не удалось подтвердить связь описанных нарушений (кроме дерматита) с работой за экраном компьютера. Единственным твердо установленным фактом являются расстройства зрения у пользователей ВДТ. Они проявляются вначале повышенным зрительным утомлением, а затем рядом функциональных нарушений, объединенных термином "астенопия". В них входят неприятные ощущения в области глаз и временное ухудшение зрения вдаль и вблизь. При этом настоящие заболевания глаз (катаракта, глаукома и другие) не возникают. Не ясной остается лишь возможность возникновения или прогрессирования близорукости на фоне длительной работы с компьютером. При изучении влияния работы с дисплеем на организм оператора на первом месте стоит вопрос о воздействии электромагнитного излучения. Дисплеи, выполненные на электроннолучевых трубках, являются потенциальным источником мягкого рентгеновского, ультрафиолетового, инфракрасного, видимого, радиочастотного, сверх и низкочастотного электромагнитного излучений. Если они удовлетворяют Государственному стандарту РФ, то эти излучения не должны оказывать вредного воздействия на человека. Для различных типов компьютеров величины мягкого рентгеновского излучения даже на расстоянии 5-10 см от экрана не превышают установленных норм. Уровни ультрафиолетового и инфракрасного излучений ниже естественного фона или соответствуют ему и не могут оказывать вредного воздействия. На рабочих местах пользователей дисплеев имеют место низкоинтенсивные электромагнитные излучения, которые не превышают допустимых значений электрических и магнитных полей для диапазона частот 60 кГц - 300 МГц. Максимальный уровень напряженности электрического поля регистрируется у задней панели дисплея и несколько меньше - на расстоянии 10 см от экрана и корпуса дисплея. При изучении влияния электромагнитного излучения на орган зрения оператора исследователи не обнаружили вредного воздействия этого излучения на глаза. Единственное заболевание, которое может быть связано с электростатическим полем дисплея, - это дерматиты кожи лица. Можно считать установленным, что основное влияние на оператора оказывает не электромагнитное излучение, а зрительно-напряженная работа с монитором. В литературе имеется разноречивая информация о влиянии работы с дисплеем на зрение. Одни авторы, длительное время наблюдая за состоянием пользователей, не находят значительных функциональных изменений, другие, наоборот, указывают на прямую зависимость между интенсивностью зрительной работы и состоянием зрения. Причем это влияние в значительной степени зависит от возраста пользователя, от его рефракции, от состояния физиологических показателей зрения, а также от интенсивности и длительности работы с монитором и организации рабочего места.

При обследовании болгарскими авторами большого числа пользователей ВДТ (5703 чел.) были отмечены следующие симптомы: покраснения глаз (48,44%), зуд (41,16%), боли (9,17%), "мурашки" в глазах (36,11%), неприятные ощущения (5,6%), чувство тяжести (3,94%), общий дискомфорт (10,48%), головные боли (9,55%), слабость (3,23%), потемнение в глазах (2,59%), головокружение (2,22%), двоение (0,16%). При этом отмечались и объективные изменения в зрительной системе: снижение остроты зрения (в 34,2% случаев), нарушения аккомодации (в 44,73% случаев), конвергенции (в 52,02% случаев), бинокулярного зрения (в 49,42% случаев), стереозрения (в 46,8% случаев). В США получил хождение термин "комьютерный зрительный синдром"; частота его стремительно нарастает: в 1992 году с жалобами на зрение обратились к оптометристу около 10 ООО пользователей ВДТ, а в 1996 году - уже 15 ООО. Как сказано выше, причина этих явлений - не физические излучения монитора компьютера, а особенности зрительной работы с этим устройством. Экранное изображение отличается от бумажного тем, что по своим характеристикам оно:

- самосветящееся, а не отраженное;

- имеет значительно меньший контраст;

- не непрерывное, а состоит из дискретных точек - пикселей;

- мерцающее (мелькающее), то есть эти точки с определенной частотой зажигаются и гаснут; чем меньше частота мельканий, тем меньше точность установки аккомодации.

Соблюдение оптимальных параметров яркости, контраста, угловых размеров знаков, частоты смены кадров и других характеристик экранного изображения позволяет несколько снизить зрительное утомление при работе с ВДТ, но совсем избежать его не удается. Помимо того, на зрительное утомление влияет необходимость постоянного перемещения взора с экрана на клавиатуру и бумажный текст, а также возможные погрешности в организации рабочего места - неправильное расстояние от глаз до экрана, блики на экране от внешних источников света, чересчур большая яркость экрана и неудачный выбор цветов. Все это приводит к повышенному утомлению зрения и общему утомлению. Кроме того, статичная поза во время работы, повторяющиеся движения и нерациональная организация рабочего места могут приводить к возникновению расстройств скелетно-мышечной системы пользователя ВДТ, которые сопровождаются многочисленными офтальмологическими симптомами. При шейном остеохондрозе возникают головные боли, чувство выпирания глазного яблока, пульсирующие боли в глазах, затуманивание зрения, "летающие мушки" и радужные круги.

При оборудовании рабочего места пользователя дисплея необходимо установить видеотерминал на специальном столике так, чтобы задняя панель была обращена к стене (так как около нее зарегистрирован максимальный уровень напряженности электрического поля), экран не должен располагаться напротив окна или других прямых источников света, дающих блики на экране. Условия освещенности в комнате играют большую роль в сохранении зрительного комфорта. С одной стороны, ничто не должно мешать восприятию информации с экрана, с другой -пользователь должен хорошо видеть клавиатуру, бумажные тексты, которыми приходится пользоваться, а также общую обстановку и людей, с которыми приходится общаться при работе. Общая освещенность в комнате не должна быть слишком большой, но и не слишком малой, она должна быть в пределах 300-500 люкс. Если помещение светлое, то окна должны иметь шторы или жалюзи. Рабочие места пользователей дисплеев желательно не располагать непосредственно у окон. Во всех случаях экран монитора следует ориентировать так, чтобы он не давал бликов, а именно - под углом к окну, близким к прямому. Искусственное освещение не должно быть слишком ярким. Но помимо общих ламп, освещающих комнату, необходима местная яркая (не менее 60 Вт) лампа с хорошим плотным абажуром, освещающая только текст, с которым работает пользователь. Принцип должен быть ясен: как можно меньше света должно падать на экран дисплея. Все это предъявляет особые требования к организации рабочего места и правильного режима труда пользователя дисплея. Перед началом работы с монитором необходимо установить с помощью рукояток наиболее комфортные контрастность и яркость на экране. Они подбираются индивидуально, так как слишком низкая контрастность и высокая яркость могут приводить к быстрому утомлению. Для цветных мониторов также индивидуально подбираются наиболее приемлемые пары цветов фона и текста, чаще всего используются так называемые оппозитные цвета, к которым относятся белый -черный, желтый - синий, красный - зеленый. Считается, что при восприятии этих цветов происходят химические реакции, протекающие в цве-тоощущающем веществе глаза. При разложении этого вещества появляется ощущение белого, красного и желтого цветов, при восстановлении -ощущение черного, зеленого и синего. При подборе светового режима на рабочем месте пользователя дисплея необходимо учитывать то, что у лиц после 40 лет возникают возрастные изменения в зрительной системе (сужение зрачка, пожелтение хрусталика, снижение зрительной активности и контрастной чувствительности сетчатки). Все это требует усиления яркости экрана и дополнительной освещенности рабочего места (бумажного текста). У молодых лиц при зрительно-напряженной работе наибольшую нагрузку несет аккомодационная система глаза, которая во время работы находится в постоянном напряжении. Это может приводить к астенопическим явлениям, возникновению нарушений в аккомодационной системе глаза и, в конечном счете, к появлению и росту близорукости. Чтобы избежать этого, работа с экраном монитора должна проводиться с расстояния не менее 60-70 см, при этом напряжение аккомодации минимально. Очевидно, для соблюдения этих рекомендаций потребуется и специальная мебель. Стол, на котором устанавливается монитор, должен быть достаточной длины, чтобы расстояние до экрана составляло 60-70 (не ближе 50) см, и в то же время можно было работать с клавиатурой в непосредственной близости от пользователя (30-40 см).

Для того чтобы устранить блики на экране, монитор должен быть установлен перпендикулярно столу, а пользователь должен смотреть на экран несколько сверху вниз (10° от горизонтальной линии). Для снижения блескости пользуются также фильтрами, установленными непосредственно перед экраном. При этом яркость знаков может снижаться на

50%. Психофизиологические исследования показали, что при напряженной работе с компьютером оператор отмечает утомление в среднем через четыре часа. Объективные же изменения физиологических показателей появляются уже после двух часов работы. Чтобы их не допускать, по крайней мере после двух часов непрерывной работы с дисплем нужно делать перерывы. Однако степень утомления во многом зависит от характера деятельности оператора. Принято различать три основных ее вида: А - работа по считыванию информации с экрана по предварительным запросам; Б - работа по вводу информации; В - творческая работа в режиме диалога с компьютером. Наибольшую нагрузку на орган зрения дает ввод информации (Б), хотя более сильное общее утомление может вызвать работа в режиме диалога (В). В какой-то мере к диалоговому режиму (В) можно отнести и работу с компьютерной графикой. Она представляет собой наибольшую нагрузку на зрение, особенно если экран небольшой и плотность деталей на нем высокая. В соответствии с этой классификацией устанавливаются категории тяжести и напряженности работы и необходимое время перерывов в течение рабочего дня. Для групп А и Б оно определяется по суммарному числу считываемых или вводимых знаков, для группы В - по суммарному времени непрерывной работы с компьютером. Соотношение времени работы и перерывов для различных категорий тяжести приводится в таблице 8.

Таблица 8. Время регламентированных перерывов в зависимости от продолжительности рабочей смены, вида и категории трудовой деятельности по версии Ю.З. Розенблюма и соавт., 2008).

Категория работы с компьютером Уровень нагрузки за смену при разных видах работ Суммарное время регламентированных перерывов (мин)

А кол-во знаков Б кол-во знаков В часы При 8-час. смене При 12-час. смене

I до 20 ООО до 15000 до 2 30 70

II до 40 ООО до 30 000 до 4 50 90

III до 60 000 до 40 000 ДО 6 70 120

Примечание: Нижняя строка этой таблицы показывает предельную нагрузку.

В перерывах рекомендуется оставлять рабочее место, делать гимнастику, в том числе и для глаз, по возможности выходить на свежий воздух. Ни в коем случае нельзя использовать перерывы для игр на том же самом компьютере. Особую осторожность следует соблюдать при допуске

-х к работе с компьютером детей, подростков и учащихся старшего возраста, потому что эта работа может способствовать развитию и прогресси-рованию близорукости. Детям до 3 лет не следует разрешать пользование ВДТ - это является для них слишком высокой зрительной и эмоциональной нагрузкой. Дети 3-7 лет могут находиться у экрана не более 15 мин в день. При этом компьютерные игровые занятия в дошкольных учреждениях рекомендуется проводить не чаще двух раз в неделю и обязательно завершать их гимнастикой для глаз. Для школьников непрерывная длительность занятий с компьютером не должна превышать: в 1-м классе - 10 мин, 2-5-м классах - 15 мин, 6-7-м классах -20 мин, 8-9-м классах - 25 мин, 10-11-м классах - 30 мин на первом часу занятий и 20 мин на втором. Несколько большее время пользования ВДТ разрешается только в "Школах юных программистов", устраиваемых во время каникул. Домашние занятия школьников с компьютером должны укладываться в те же временные рамки. Временные ограничения пользования дисплеем существуют и для учащихся средних специальных и студентов высших учебных заведений. Для техникумов, ПТУ, колледжей и других средних учебных заведений - не более 30 мин в день на первом курсе, не более 1 часа в день на втором и не более 3 часов на третьем курсе. Для студентов вузов - не более 2 часов на первом и не более 3 часов на старших курсах. При этом длительность учебных занятий не должна превышать 50% времени непосредственной работы на компьютере. Разумеется, для всех учащихся обязательно соблюдение перерывов и выполнение общих физических упражнений и специальной гимнастики для глаз. Возможность работы с монитором компьютера лицам с дефектами зрения определяется, с одной стороны, видом и степенью тяжести работы, с другой - характером дефекта. Работы I категории тяжести, то есть считывание информации до 20 ООО знаков за смену, ввод информации до 15 ООО знаков за смену или работа в диалоговом режиме до 2 часов за смену, не относятся к зрительно-напряженным, и лица, занятые ими, не должны проходить специальных осмотров. Однако желательно, чтобы острота зрения с коррекцией была не меньше 0,4 хотя бы на одном глазу, что позволяет читать стандартный шрифт с расстояния 60-70 см. При более низкой остроте зрения приходится увеличивать размер шрифта, то есть изменять рабочие программы. Работы II категории тяжести, то есть считывание информации до 40 000 знаков, ввод информации до 30 000 знаков или работа в диалоговом режиме до 4 часов за смену, относятся к зрительно-напряженным. Поступающие на такую работу лица могут иметь дальнозоркость и близорукость до 8,0 дптр, астигматизм до 3,0 дптр, остроту зрения с коррекцией 0,5/0,2. Для уже работающих допускается астигматизм до 4,0 дптр и острота зрения с коррекцией 0,4/0,2. Не допускаются лица с некомпенсированной и субком-пенсированной глаукомой. Работы III категории тяжести, то есть считывание информации до 60 000 знаков, ввод ее до 40 000 знаков или работа в режиме диалога до 6 часов за смену, предъявляют еще более жесткие требования к органу зрения операторов. Вновь поступающие могут иметь дальнозоркость до 2,0 дптр, близорукость до 5,0 дптр, астигматизм до 1,5 дптр, остроту зрения с коррекцией не ниже 0,9/0,6. Для уже работающих допускаются дальнозоркость до 3,0 дптр, близорукость до 6,0 дптр, астигматизм до 2,0 дптр, острота зрения с коррекцией должна быть не ниже 0,7/0,5. Кроме того, вновь поступающие должны иметь объем аккомодации в пределах возрастной нормы (до 20 лет - 5,0 дптр, 21-25 лет - 4,0 дптр, 26-30 лет - 3,0 дптр, 31-35 лет - 2,0 дптр, после 35 лет - без требований). Необходимо также наличие бинокулярного зрения. Допускается скрытое косоглазие до 4 пр.дптр по горизонтали и до 2 пр.дптр по вертикали. Не допускаются лица с наклонностью к повышению внутриглазного давления. Для работ II и III категорий тяжести противопоказаниями являются также воспалительные и аллергические заболевания глаз, сопровождающиеся слезотечением, светобоязнью и другими признаками раздражения глаз, заболевания сетчатки и зрительного нерва. Для снижения зрительного утомления и профилактики его возникновения для всех лиц, выполняющих зрительно-напряженные работы (в том числе и при работе с ВДТ), полезно проводить упражнения для улучшения кровообращения в глазных яблоках. Упражнение может выполняться на рабочем месте, сидя на стуле.

1. Глаза закрыты. Круговыми движениями обеих рук массировать глазные яблоки - 10 сек.

2. Взгляд прямо перед собой, затем вправо, влево, вверх, вниз - 10 сек.

3. Усиленно зажмуривать и открывать глаза -10 сек.

4. Поворачивать глаза в стороны 2-3 раза, затем закрывать на 10 сек.

Упражнения проводить ежедневно по 2-3 раза за смену.

Для улучшения физиологических показателей зрения и предупреждения возникновения и роста близорукости (особенно детям и молодым лицам) необходимо проводить тренировки аккомодации и конвергенции с помощью метки на стекле по Э.С.Аветисову. Для проведения тренировки необходимо на оконном стекле на уровне глаз закрепить метку, на которой изображена буква С диаметром 2 мм. Тренируемый располагается от метки на расстоянии 30 см, 3-4 сек смотрит на метку, затем на предмет, находящийся за окном на той же линии взора (3-4 сек), затем снова на метку на стекле и т.д. - 3 мин. Упражнение лучше делать во время перерывов в работе в светлое время суток. Для тренировки аккомодации и конвергенции используется также ракетка. Для этого нужно иметь линейку длиной 50-60 см и тест-объект (буква С диаметром 2 мм). Тест-объект лучше разместить на экране в форме ракетки, круглая часть которой имеет диаметр 10 см, из картона или другого плотного материала белого цвета. Удобнее экран сделать с рукояткой (как ракетка). Над рукояткой сделать прорезь для ли-нейки. Вставить линейку в прорезь, тест-объект должен располагаться на высоте 5 см от линейки. Затем поставить линейку на середину верхней губы, а другой рукой приближать экран к губам, пристально наблюдая за буквой С. Экран приближают до тех пор, пока объект не начинает расплываться или раздваиваться. Затем тренируемый начинает так же медленно отодвигать ракетку от глаз до конца линейки, продолжая пристально смотреть на букву С. Упражнение повторяют в течение 3 мин. Особенно полезно проводить эти тренировки лицам с близорукостью и начальной пресбиопией. При близорукости нужно стремиться, чтобы дальнейшая точка удалялась к краю линейки, а при пресбиопии - чтобы ближайшая точка приближалась к глазам. Для всех возрастных групп полезно проводить упражнения, предупреждающие возникновение остеохондроза позвоночника. Комплекс состоит из следующих упражнений:

1. Исходное положение - стоя, руки опущены. Полукруговые движения головой к правому и левому плечу.

2. И.п. - то же. Повороты головой вправо и влево.

3. И.п. - стоя, руки на поясе. Наклоны .головы вправо, влево, вперед, назад.

4. И.п. - то же. Круговые движения головой.

5. И.п. - стоя, руки на голове. Надавливание. То же другой рукой.

6. И.п. - стоя, правая рука на правой щеке. Надавливание. То же другой рукой.

7. И.п. - стоя, руки опущены. Поднимание и опускание плеч.

8. И.п. - стоя, руки к плечам. Круговые движения вперед и назад.

9. И.п. - стоя, руки соединены сзади в "замок". Отведение рук назад. Спина прямая.

Ю.И.п. - стоя, руки в стороны. Круговые движения руками вперед и назад.

11.И.п. - стоя, руки на поясе. Наклоны вперед, прогнувшись.

12.И.П. - стоя, руки на поясе. Повороты вправо и влево.

13.И.п. - то же. Наклоны вправо, влево, вперед, назад.

14.И.П. - стоя, руки опущены. Круговые движения тазом.

Упражнения просты и не требуют специальной подготовки, поэтому, если пользователь дисплея будет выполнять ежедневно хотя бы часть этих упражнений, он тем самым поможет себе избавиться от неприятных последствий гиподинамии. Для снижения как зрительного, так и общего утомления можно проводить самомассаж шеи и волосистой части головы. От волосистой части головы до верха лопаток производится поглаживание легкими движениями ладоней. Затем производится сильное надавливание последовательно в двух направлениях: от начала волосистой части головы к плечам и обратно, до достижения ощущения тепла. Далее разминание ("щипцы") производится с помощью большого и четырех остальных пальцев захватывающими движениями вдоль трапециевидной мышцы. Закончить массаж поглаживанием. Каждый прием повторять 5-10 раз. При самомассаже волосистой части головы указательным и средним пальцами обеих рук одновременно производится легкое надавливание с вращательным движением внутрь. Начинается массаж от надбровных дуг и далее по боковым поверхностям височных костей до соединения пальцев обеих рук у затылочных бугров. Повторить 5 раз» (Ю.З. Розенблюм и соавт., 2008). Как показывает представленный нами обзор специальных источников по изучаемой проблеме, существующие методики коррекции нарушенной рефракции (в т.ч. у па-циентов-миопов и больных с гиперметропией) направлены только на подбор очков или на проведение оптикореконструктивных операций. Вместе с тем, проведенный в рамках собственного обзора анализ динамики методических и методологических подходов в России и за рубежом к проблеме восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции, позволил установить в отечественных и иностранных профильных источниках следующий факт: ведущие мировые и российские офтальмологические клиники лишь в 10-12% востребуют саногенетический потенциал курортов для медико-социальной реабилитации названного контингента постоперационных больных. Это потребовало проведения по обозначенной проблематике собственных дополнительных исследований, алгоритм которых изложен в главе 2 настоящей научной работы.

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Клоков, Алексей Владимирович

Выводы.

1. Проведенный в рамках собственного обзора анализ динамики методических и методологических подходов в России и за рубежом к проблеме восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции, позволил установить в отечественных и иностранных профильных источниках следующий факт: ведущие мировые и российские офтальмологические клиники лишь в 10-12% востребуют саногенетический потенциал курортов для медико-социальной реабилитации названного контингента постоперационных больных.

2. Сущностное наполнение понятия «инкорпорация климатобальнео-процедур» (как методологического инструментария постоперационного немедикаментозного лечения в здравницах пациентов с нарушениями рефракции) получило авторское научное обоснование в период 20022008 годов при разработке и внедрении на базах исследования оригинальных медицинских технологий присоединения физических природных и преформированных курортных факторов (в виде модифицированных автором режимов талассотерапии, бальнеолечения с использованием природных минеральных вод российского Причерноморья, пелоидо-процедур и современной аппаратной физиотерапии) к схемам медико-социальной реабилитации больных молодого возраста, перенесших оп-тикореконструктивные операции при миопии и гиперметропии.

3. Предложенные нами научные приемы моделирования темперации (соразмерности) врачебных назначений воздушных и солнечных ванн после оптикореконструктивных операций по поводу высокой близорукости или дальнозоркости, базировались на: 1) постепенном увеличении продолжительности солнечной ванны для суммарного получения 5 калорий/см2 в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице);

2 2 10 кал/см в мин. (в течение последующих 3-4-х дней); 20 кал/см в мин. по режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 30 кал/см2 в мин. (по интенсивному режиму приема названных процедур); 2) непосредственном назначении теплых (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентных (при ЭЭТ=21-22°) воздушных ванн (сухие при относительной влажности 5670% в слабо динамическом или средне динамическом режиме, т.е. при скорости ветра не выше 4 м/сек).

4. Научная аргументация реабилитационной перспективности взаимосочетания (для восстановительного лечения в здравницах больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при миопии или гиперметропии) таких ингредиентов, как природная йодобромная бальнеотерапия, а также процедуры, отпускаемые с помощью физиотерапевтического лазерного комплекса «СПЕКЛ» и микропроцессорного офтальмологического электростимулятора «3COM», основывается на полученных автором в минувший шестилетний период результатах, когда закономерное снижение через 3-4 месяца после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ остроты зрения было не только профилактировано на санаторном этапе реабилитации, но и сочеталось у 78,6% больных из основной группы наблюдения с полной регенерацией функции фоторецепторов, что достоверно объективизировалось на электро-ретинограммах.

5. В рамках исследования достоверно (р<0,05) конкретизирован терапевтический позитивизм использования тонкослойных аппликаций и отжимов лечебной иловой грязи Имеретинского месторождения (курорт Сочи) для санации хронических процессов носоглотки (как потенциального этиопатологического фактора, сопряженного у больных молодого возраста с нарушениями рефракции), поскольку наблюдавшееся при поступлении на базы исследования смещение окислительно-восстановительного гомеостаза в виде снижения уровня тиоловых (-SH) и нарастания дисульфидных групп (SS), позитивно корректируется нашими схемами восстановительной терапии до нормальных значений (-SH=4,32±0,06 мкмоль/мл и SS=1,74±0,01) в основной группе наблюдения.

6. Реализованная на базах исследования авторская система комплексного восстановительного лечения позволяет достоверно (р<0,05) спустя год констатировать следующее: 1) у пациентов основной группы наблюдения (т.е. у больных прошедших восстановительное лечение с использованием предложенных научных приемов инкорпорации физических природных и преформированных факторов российского Причерноморья) эластоподъем компенсировался до уровня 5,76±0,22 мм рт.ст., что явилось свидетельством стойкой позитивной динамики достигнутого рефракционного эффекта; 2) на поликлиническом этапе наблюдения достигнута устойчивая тенденция снижения названного показателя у пациентов контрольной группы, хотя (итогово) через год после завершения стандартных медикаментозных схем постоперационной терапии, уровень эластоподъема не опустился ниже 8,02±0,15 мм рт.ст.

7. Синдикативность (т.е. единение) критериев и результатов предложенных схем санаторной реабилитации (как самостоятельного этапа восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции) имеет доказательную научную базу в виде результирующей динамики уровня трудоспособности изучаемых пациентов, когда спустя 1 год после пребывания в здравницах - базах исследования больные основной группы наблюдения могли в 95,3% положительно выполнить пробу на критическую частоту слияния тестовых мельканий (изначально 62,5%), а также в 96,7% показать позитивный результат при тестировании на внимание и пространственную ориентировку (на фоне того, что аналогичные показатели у пациентов контрольной группы наблюдения итогово ограничивались 78-79%, т.е. были хуже почти на 17%).

Рекомендации.

Расширенное внедрение авторской системы комплексной восстановительной коррекции в профильных учреждениях здравоохранения и санаториях остроты зрения, сферэквивалента рефракции (при естественной или индуцированной циклоплегии) и иных показателей здоровья у молодых пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу миопии или гиперметропии, рекомендуется при соблюдении следующих основных условий: 1) назначения общих ванн из лечебной, т.е. средней минерализации, хлоридной натриевой, слабо щелочной йодоб-ромной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды (по типу вод Кудепстинского или Геленджикского месторождений) вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при t° воды 36°С, продолжительностью 6-8 мин. (через день), а после первых трех ванн с повышением t° воды до 37°С и увеличением времени приема ванны до 15-20 минут; 2) назначения (в дни, свободные от общих ванн) процедур с использованием офтальмологического микропроцессорного электростимулятора «ЭСОМ» по табельной методике или физиотерапевтического лазерного комплекса «СПЕКЛ» при длине волны излучения 0,63 мкм, яркости излучения наконечника (в направлении, перпендикулярном его плоскости) не менее 50 кд/м2 , дискретности установки времени 1 минута при минимальном времени облучения в период отпуска одной процедуры от 20 до 30 минут и курсовым объемом лечения до 10 процедур.

Заключение.

Актуальность настоящего исследования продиктована необходимостью разработки (внедрения) эффективных технологий восстановительного лечения больных с нарушениями рефракции, в т.ч. после оптикореконструктивных операций, поскольку по данным различных авторов миопией страдают от 28,4 до 35% населения земного шара, из них близорукость высокой степени отмечается у 49% (Н.В. Лазаренко, 2001). Одновременно по данным I. Lie, R.G. Watten (2004) в миопических глазах катаракта встречается в 45 раз чаще, чем при эмметропии или гиперметропии, сочетание близорукости и катаракты выявляется в 55% случаев (А.Э. Осипов, 2002). Как отмечают L. Mastropasqua, L. Lobefalo, A. Mancini et al. (2003) распространенность миопической рефракции у больных глаукомой варьирует от 26 до 34%. По сведениям М.И. Захлюк (2000) существует следующее соотношение рефракции среди больных глаукомой: эмметропия - 50,3%, гиперметропия - 20,9% и миопия -28,8%. При этом истинная миопия отмечена названным автором лишь у 4,1% больных. Иные сведения представляют A. Jeddi с соавт. (2001), которые выявили сочетание глаукомы с миопией у 19% больных с преобладанием в возрастной группе молодых пациентов и лиц до 30-40 лет (в 43- 47% случаев). Как указывают известные специалисты из Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца В.П. Еричев и О.М. Филиппова (2008), при сочетании глаукомы и миопии прогрессирование патологических процессов обусловлено схожими патогенетическими факторами, вызывающими (в конечном итоге) гемодинамические, гидродинамические и анатомотопографические нарушения в глазу. По сведениям М.Е. Ланцбурга и Ю.В. Мойкина (2000) последнее завершается выраженностью трофических изменений не только в заднем отделе глазного яблока, но и со стороны оптических сред, дренажной зоны, склеры. В свою очередь, М. Quere, A. Pecherau, F. Lavenant (2001, 2005) отмечают, что морфогистохимические исследования глаз с сочетанной патологией подтверждают наличие изменений, характерных как для глаукомы, так и для близорукости с суммированием дистрофических явлений. По утверждению Э.Н. Эскиной (2008) все возрастающая частота аномалий рефракции среди населения - около 70% обращающихся за офтальмологической помощью - делает решение проблем, связанных с рефракционной хирургией, актуальным для большого количества пациентов и врачей. Наиболее распространенным хирургическим способом коррекции вышеназванной офтальмопатологии на сегодняшний день являются эк-симерлазерные вмешательства - операции типа фоторефракционной ке-ратэктомии (ФРК) и лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК). Одновременно по сведениям Z.Z. Nagy, R.R. Krueger, I. Suveges (2001) осложнения после подобных операций выступают в виде выраженных жалоб на изменения цветовосприятия, контрастности изображения, повышенного светорассеяния, световых ореолов и др. Вместе с тем, южнороссийские офтальмологи (С.Н. Сахнов, 2002; О.Г. Гамзатов, 2003; Г.И. Аксенов, 2004; Е.Е. Соголовская, 2005; А.В. Малафеев, 2006; Т.О. Сотникова, 2007; и др.) указывают на недостаточную востребованность природных и преформированных физических курортных факторов для восстановительного лечения больных, перенесших оптикореконструктивные операции при миопии или гиперметропии, особенно, в возрасте до 30 лет. Вышеизложенное инициировало проведение собственных научных исследований по теме диссертации. ,

Цель настоящего исследования состояла в разработке и внедрении приемов научной доказательности терапевтических перспектив инкорпорации (присоединения) физических природных и преформированных факторов курортов российского Причерноморья к схемам медико-социальной реабилитации больных молодого возраста, перенесших оптикореконструктивные операции при миопии и гиперметропии.

Названная цель определила решение следующих задач:

- изучить при проведении собственного обзора профильных отечественных и иностранных источников динамику методических и методологических подходов в России и за рубежом к проблеме восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции;

- дать научное обоснование сущностному наполнению понятия «инкорпорация климатобальнеопроцедур» как методологическому инструментарию постоперационного немедикаментозного лечения в здравницах пациентов с нарушениями рефракции;

- сформировать научные приемы моделирования темперации (соразмерности) врачебных назначений воздушных и солнечных ванн после оптикореконструктивных операций по поводу высокой близорукости или дальнозоркости;

- представить научную аргументацию реабилитационной перспективности взаимосочетания природных йодобромных бальнеопроцедур, физиотерапевтического лазерного комплекса «СПЕКЛ» и микропроцессорного офтальмологического электростимулятора «ЭСОМ» как ингредиентов восстановительного лечения в здравницах больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при миопии или гиперметропии;

- получить научные доказательства терапевтического позитивизма использования тонкослойных аппликаций и отжимов лечебной иловой грязи Имеретинского месторождения (курорт Сочи) для санации хронических процессов носоглотки как потенциального этиопатологического фактора, сопряженного у больных молодого возраста с нарушениями рефракции;

- на статистически достоверном уровне наблюдений объективизировать научно-прикладной аспект авторской системы комплексной восстановительной коррекции в профильных учреждениях здравоохранения и санаториях остроты зрения, сферэквивалента рефракции (при естественной или индуцированной циклоплегии) и иных показателей здоровья у молодых пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу миопии или гиперметропии;

- проанализировать синдикативность критериев и результатов предложенных схем санаторной реабилитации как самостоятельного этапа лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции.

Предметом исследования представленной научной работы выступала совокупность научных познаний по динамике методических и методологических подходов в России и за рубежом к проблеме восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции. В качестве объекта исследования была определена мультиатрибутивная деятельность профильных ЛПУ и ведущих черноморских российских здравниц по внедрению авторских схем реабилитационной перспективности взаимосочетания природных йо-добромных бальнеопроцедур, физиотерапевтического лазерного комплекса «СПЕКЛ» и микропроцессорного офтальмологического электростимулятора «ЭСОМ» как ингредиентов восстановительного лечения в здравницах больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при миопии или гиперметропии. Базами исследования в период 2002-2008 годов являлись: медицинские отделения Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г. Краснодар, ул. Красных партизан, д.6); санаторий «Ставрополье» (г. Сочи, ул. Волжская, д. 64); санаторий «Волна» (г. Сочи, ул. Красно-полянская, д. 6); санаторно-курортный комплекс «Вулан» Российского Центра восстановительной медицины и курортологии (курорт Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д.2). Единицами исследования в рамках представленной научной работы являлись сформированные методом непреднамеренного отбора 2 рандомизированные (по возрасту, полу, профессиональной принадлежности и основным клиническим проявлениям) группы больных до 30 лет, перенесшие оптикореконструктивные операции по поводу миопии или гиперметропии, что представлено в таблице 9.

Для объективизации полученных результатов исследования использовались следующие диагностические методы: эластотонометрия, прямая и обратная офтальмоскопия с помощью ручного электрического офтальмоскопа «Heine» (Германия), визометрия (вдаль и вблизи), штрих-скиаскопия с помощью ретиноскопа Beta 200, где имеющийся скрещенный поляризационный фильтр подавлял слепящие блики, что позволяло проводить скиаскопию ближе к оси корригирующей линзы, а используемая технология ParaStop (патент США 5.859.687) позволяла получить точный параллельный луч. Особым диагностическим достоинством названного метода следует считать то, что скиаскопию можно проводить без расширения зрачка пациента. Электроретинограмму (ЭРГ) проводили на электроре-тинографе МБН-6 (фирма МБН, Москва), который позволял регистрировать как ее стандартные формы, так и биоэлектрическую активность, не включенную в Стандарты ISCEV. Электроретинографические исследования включали максимальную, ритмическую 30-Гц ЭРГ, макуляр-ную ЭРГ (15°) на красный (632 нм), зеленый (530 нм) и синий (440 нм) стимулы. ЭРГ на синий стимул регистрировалась при различных интен-сивностях стимулирующего света с шагом 2,5 лог. ед. Длительность стимула 10 мс, частота стимула 1, 2, 5 и 30 Гц, в зависимости от задач исследования. В условиях здравниц транспальпебральную тонометрию осуществляли с помощью портативных тонометров ТГДц-01 «ПРА» и индикатора внутриглазного давления ИГД-02 «ПРА» (производства Рязанского приборного завода) по методике О.М. Филипповой. Определение уровня электрической офтальмолабильности пациента (ЭЛ) проводили с помощью отечественного аппарата «ЭСОМ», учитывая индивидуальную реакцию больного после оптикореконструктивной операции на момент слияния мельканий фосфена при наложении электрода названного аппарата к темпоральной точке закрытого века правого глаза. Снижение порога электроответа являлось основанием для проведения у данного пациента авторских модификаций режима врачебных назначений процедур электростимуляции зрительного нерва, что представлено на схеме 1. Исследование остроты зрения (до и после восстановительного лечения) проводили по таблицам оптотипов РОРБА (Ю.З. Розенблюм, И.Г. Овечкин, В.А. Росляков) в соответствии с международными стандартами ISO 8596 и ISO 8597. Оценку адаптационного статуса больных после оптикореконструктивных операций проводили с помощью методик М.П. Захарченко и соавт. (1997), в т.ч. по контролю за магистральными звеньями антиоксидантной системы, например, содержанием общих тиолов (SH) и дисульфидов (SS) в слюне пациентов. Тестирование уровня трудоспособности, изменяющегося у наблюдаемых больных, проводилось с помощью критериев оценки профессионального здоровья, разработанных А.Н. Разумовым, В.А. Пономаренко, В.А. Пискуно-вым (1996), что базировалось на постановке функциональных проб (до и после проведенного наблюдаемым больным предложенного нами комплекса восстановительных процедур): на определение скорости сенсо-моторной реакции на свет различной цветовой гаммы; на внимание и пространственную ориентировку; на критическую частоту слияния тестовых мельканий. Исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ-тест) проводили с помощью методики, разработанной Институтом проблем передачи информации РАН (К.В. Голубцов и соавт., 2002). Источниками световых импульсов служили цветные светодиоды, вмонтированные в переднюю темную панель очков типа «защитных» и расположенные в центральной зоне напротив каждого глаза. Диаметр светового источника - 10 мм, зона засвета сетчатки - 60°, дискретность изменения частоты - 0,5 Гц. По названной методике сначала на один, затем на другой глаз испытуемого воздействовали импульсами зеленого (525 нм), синего (470 нм) и красного (622 нм) света, частоту которых плавно увеличивали от 1 до 90 Гц. Пациента просили отметить момент полного слияния мельканий. КЧСМ-тест повторяли 2-3 раза и учитывали только те данные, которые совпадали при повторном исследовании. Представленные медицинские технологии восстановительного лечения объективизировались показателями современных диагностических приборов: а) для исследования функции органа зрения (фороптер «HUVITZ», автоматический периметр «DICON», электроретинограф «MEDELEC» и т.д.); б) для обследования рефракционной системы глаза (кератотопограф «TOMEY») и т.д. Количественные данные обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической, критерия существенности различий и коэффициента корреляции рангов Спирмена на компьютере IBM в операционных средах Windows с помощью приложения Microsoft Excel. Разницу между средними арифметическими считали достоверной при р<0,05.

Терапевтическая целесообразность инкорпорации (присоединения) физических природных и преформированных факторов курортов российского Причерноморья к процессу медико-социальной реабилитации больных молодого возраста, перенесших оптикореконструктивные операции при миопии и гиперметропии (схема 1) базировалась на предложенной нами технологии имперационности, т.е. соразмерности (по продолжительности, сезонности, кратности и совместимости) талассопро-цедур, йодобромной бальнеотерапии (таблицы 10 и 11) и процедур, осуществляемых на физиотерапевтическом лазерном комплексе «СПЕКЛ» (таблица 12) и микропроцессорном офтальмологическом электростимуляторе «ЭСОМ» (таблица 13). Комментируя данные таблиц 10 и 11, надлежит подчеркнуть, что спазм круговых мышц век, который при постоянном напряжении аккомодации приводит (более, чем у трети больных, перенесших офтальмореконструктивные операции при нарушениях рефракции) к гипертрофии внутренних прямых мышц органа зрения, и, как следствие этого — к косоглазию, амблиопии, купировался в рамках настоящего исследования назначением общих ванн из природной лечебной йодобромной воды скважины №14-РЭ Кудепстинского месторождения, т.е. средней минерализации, хлоридной натриевой, слабо щелочной йодобромной, борной с повышенным содержанием фтора при спецификации содержания (мг/дм3) Н3В03 42,0; Вг 38,2; I 15,6; F 5,5. Методология назначения этих общих ванн была следующей: t° 37-38°С, 1015-20 минут по нарастающей N 10 через день на курс лечения. На курорте Архипо-Осиповка (база исследования — санаторный комплекс «Вулан») общие ванны отпускались в виде процедур из природной минеральной воды «Геленджикская» скважин 2Р или 117-М вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при t° воды 36°С, продолжительностью 6-8 мин., через день. При хорошей переносимости назначенных ванн пациентами после первых трех ванн t° воды повышалась до 37°С, а время приема ванны увеличивалось до 15-20 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих ванн продолжался до 12 с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха - 2 последующих дня — ежедневная ванна при t° = 36-37°С, продолжительностью до 15-20 минут. Авторские схемы гелиотерапии включали для больных, перенесших оптикорекон-структивные операции по поводу высокой близорукости или дальнозоркости, постепенное увеличение продолжительности солнечной ванны для суммарного получения 5 калорий/см2 в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице); 10 кал/см в мин. (в течение последующих 3-4-х дней); 20 кал/см2 в мин. (по режиму умеренно-интенсивного л воздействия) и 30 кал/см в мин. (по интенсивному режиму приема названных процедур). Антиоксидантный эффект постоперационного лечения в здравницах названного контингента больных формировался при непосредственном назначении теплых (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентных (при ЭЭТ=21-22°) воздушных ванн, что хорошо переносилось наблюдаемыми больными молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции. Для санации сопутствующих основному заболеванию хронических процессов носоглотки как потенциального этиопатологического фактора, сопряженного у больных молодого возраста с нарушениями рефракции, использовались тонкослойные (не более 3 см) аппликации с использованием уникальной лечебной грязи Имеретинского месторождения (курорт Сочи), которая по своим физическим свойствам сходна с другими отечественными и зарубежными иловыми лечебными грязями, но в отличие от них она почти не содержит сероводорода и гидросернистого железа. Лечебное действие грязей осуществлялось двумя основными факторами: тепловым (местное нагревание тканей, тепловые рефлекторные реакции) и химическим (проникновение через кожу биологически активных соединений: сероводорода, аминных оснований, гормонов, серы, некоторых ионов и т.п.). В механизме лечебного действия имели значение также давление, оказываемое грязями в месте применения и их механическое воздействие на кожу. Грязевые процедуры улучшали кровообращение, особенно на участке применения грязевой аппликации, оказывали обезболивающий, противовоспалительный эффект, повышали обменные процессы, нормализовали иммунитет. Последнее объясняло полученный позитивный эффект предупреждения обострений хронических заболеваний носоглотки, а само назначение адлерских иловых грязей Имеретинской бухты проводилось в виде стандартной (пакетируемой БФО «Мацеста») грязевой лепешки, накладываемой на проекцию гайморовых пазух при t° 38-42°С на 15-20-25 минут (по нарастающей в течение 8-10 процедур). При отсутствии возможности проведения тонкослойных грязевых аппликаций на гайморовы или лобные пазухи назначались процедуры электрофореза (8-12 шА, 6-8 мин. по нарастающей с отжимом лечебной грязи по методике Н.А. Гав-рикова, 1998).

Подводя итоги минувшего шестилетнего периода проведения данной научной работы, следует акцентировать внимание на синдикативности (т.е. общности) критериев и результатов предложенных схем санаторной реабилитации как самостоятельного этапа восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракции. В первую очередь, подобное относится к исследованиям биомеханических свойств тканей глаза при изучаемых аномалиях рефракции, что представлено в таблице 17.

Комментируя данные таблицы 17, необходимо подчеркнуть, что спустя 3-4 мес. после оптикореконструктивных операций, указанных на схеме 1, эластоподъем (как у страдающих миопией высокой степени пациентов основной, так и контрольной группы) наблюдался на уровне 10,1810,24 мм рт.ст. Последнее подлежит, по нашему мнению, считать определенным регрессом достигнутого ранее в ходе оперативных вмешательств рефракционного эффекта, что в причинно-следственном контексте объясняется рядом причин, основными из которых были: а) постоперационная пролиферация недифференцированного эпителия роговицы (28,4%); регресс рефракционного эффекта, например, при выполнении глубоких фоторефракционных кератэктомий, сопровождающихся у 16-17% больных миопией высокой степени повреждением передней пластинки стро-мы (100-120 мкм), играющей (A.J. Вгоп, 2001) ведущую роль в формировании кривизны и прочностных свойств роговицы. В свою очередь, представленные в подразделе «Методы лечения» авторские схемы реабилитации наблюдаемых пациентов позволили спустя год констатировать еледующее: 1) у пациентов основной группы наблюдения (т.е. у больных прошедших восстановительное лечение с использованием предложенных научных приемов инкорпорации физических природных и преформированных факторов российского Причерноморья) эластоподъем компенсировался до уровня 5,7б±0,22 мм рт.ст., что явилось свидетельством стойкой позитивной динамики достигнутого рефракционного эффекта; 2) на поликлиническом этапе наблюдения достигнута устойчивая тенденция снижения названного показателя у пациентов контрольной группы, хотя (итогово) через год после завершения стандартных медикаментозных схем постоперационной терапии, уровень эластоподъема не опустился ниже 8,02±0,15 мм рт.ст. Это находилось в прямой корреляционной зависимости с таким значимым показателем эластотонометрии, как коэффициент ригидности, значения которого в основной и контрольной группах больных миопией высокой степени составили 0,021±0,002 через 3-4 мес. после перенесенных оптикореконструктивных операций. В рамках послеоперационной реабилитации у больных основной группы наблюдения, прошедших авторский курс санаторной терапии, коэффициент ригидности снизился (в течение года после выписки из здравниц -баз исследования) до 0,010±0,001, а у пациентов контрольной группы наблюдения лишь до 0,015±0,001, что существенно превышало верхний порог нормы, обозначенной действующими Стандартами для этого показателя (0,012±0,001). Одновременно, по данным ультразвуковой биометрии формы глаз спустя 3-4 мес. после вышеописанных оптикореконструктивных операций длина переднезадней оси у 67,4% больных основной группы наблюдения и у 67,1% больных контрольной группы наблюдения была больше, чем поперечный размер глазного яблока пациентов с миопией высокой степени. В этой связи надлежит подчеркнуть, что по действующим нормативам среднее значение переднего размера яблока до 25 мм (max значение-до 27 мм) является через 6-8 месяцев поеле операции свидетельством потенциального прогрессирования близорукости, вызванной, в т.ч., относительной несостоятельностью соединительно-тканного каркаса глазного яблока. Подобные клинические признаки компенсировались у 74,4% больных основной группы наблюдения, в т.ч. у 41,8% после авторских схем санаторной реабилитации, тогда как в контрольной группе наблюдения лишь у 23,6% постоперационных больных, прошедших стандартные формы восстановительной терапии, удалось добиться того, что длина переднезадней оси стала меньше, чем поперечный размер глазного яблока, что прогностически снизило возможность резкого регресса рефракционного эффекта, достигнутого при оптикореконструктивных операциях по поводу высокой степени миопии. В результате плановой 2х-этапной реабилитации (обязательное поликлиническое наблюдение при профильном ЛПУ и выборочное санаторно-курортное восстановительное лечение) пациентов, перенесших плановые оптикореконструктивные операции по поводу высокой степени близорукости или дальнозоркости, была осуществлена коррекция остроты зрения, что представлено в таблице 18. Комментируя данные таблицы 18 надлежит указать, что поступающие на этап оптикореконструктивных операций больные миопией как в основной, так и в контрольной группе наблюдения, при госпитализации в Краснодарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имели остроту зрения (вдаль без коррекции) 0,03±0,01, а вдаль с коррекцией 0,1±0,04 и вблизи (с коррекцией) 0,05±0,01. Гиперметропы из основной группы наблюдения при поступлении на эту же базу исследования имели без коррекции (вдаль) остроту зрения 0,1±0,02 и без коррекции вблизи 0,2±0,04, что с коррекцией соответственно достигало 0,3±0,03 вдаль и 0,4±0,03 вблизи. Контрольная группа наблюдения имела до операции остроту зрения (как с коррекцией, так и без неё) сходную с аналогичной в основной группе наблюдения. После произведенных автором оптикореконструктивных операций (типы которых описаны на схеме 1) необходимость коррекции зрения отпала, поскольку с ней или без неё острота зрения у наблюдаемых пациентов существенно не разнилась. В частности, уже на первой неделе после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ у миопов из основной группы наблюдения (п=280, р<0,05) острота зрения вдаль составляла 0,62±0,07 и вблизи 0,64±0,06. У гиперметропов зрение вдаль восстановилось до уровня 0,85±0,05, а вблизи достигло уровня 0,88±0,02. Аналогичный уровень остроты зрения указывали и пациенты контрольной группы наблюдения. Однако в обеих группах наблюдения уже через 3-4 месяца после операции острота зрения (без коррекции) как у миопов, так и у гиперметропов, начинала снижаться, что у 27-29% постоперационных больных выражалось в снижении остроты зрения (как вдаль, так и вблизи) на 15-16%. Подобный регресс рефракционного эффекта требовал неотложных лечебно-профилактических мер, что реализовывалось нами через мероприятия санаторной реабилитации, описанной ранее на схеме 1. Предложенная методологическая инкорпорация климатобальнеопроцедур позволяла не только вернуть остроту зрения у пациентов основной группы наблюдения на первоначальный уровень после операции, но и даже несколько повысить её, когда острота зрения через год у миопов составляла 0,6-0,7, а у гиперметропов 0,8-0,9 при идентификации по таблицам оптотипов РОРБА. Коррекция остроты зрения у наблюдаемых пациентов протекала сочета-но с регенерацией функции фоторецепторов, что объективизировалось с помощью электроретинограммы (график 1). Анализируя данные графика 1 надлежит (в рамках сравнительного исследования уровня восстановления кинетики фототрансдукции у больных основной и контрольной групп наблюдения) подчеркнуть, что у 68,2% пациентов, перенесших оптикореконструктивные операции по поводу высокой степени миопии или гиперметропии, основным ингредиентом максимального энергоответа на электроретинограммах являлась а-волна, что было сопряжено с достаточно быстрой регенерацией процесса гиперполяризации палочковых фоторецепторов. При этом, пиковые размахи кривой, отражающей а-волны, давали четкое представление о глубине кинетики фототрансдукции не только после операции, но и на последующих этапах восстановительного лечения. Так, у завершивших успешно санаторный этап реабилитации пациентов основной группы наблюдения амплитуда волн ЭРГ (в ответ на красный и зеленый стимулы) в 78,6% соответствовала существующим стандартам, тогда как максимальный ответ палочковых фоторецепторов отмечался только у 63-64% больных из контрольной группы наблюдения. Одновременно ЭРГ на синий стимул имело более низкую амплитуду кривизны у 52,1% больных (п=145) из контрольной группы наблюдения, что было меньше на 16,2%, чем у пациентов из основной группы, где подобные позитивные изменения (включая b-волну максимальной ЭРГ как маркера общих регенеративных процессов в тканях глаза) протекали сопряженно с деполяризацией оп-биполярных и Мюллеровых клеток. Подобное находилось в прямой корреляционной зависимости с восстановлением уровня электрической офтальмолабильности наблюдаемых пациентов и сферэквивалентом рефракции у них, что представлено в таблице 19. Комментируя данные этой таблицы следует указать, что предложенные нами схемы восстановительного лечения позволяли добиваться полной стабилизации рефракции (к исходу шестого месяца после операции) практически у 9294% пациентов, а устойчивость сферической коррекции у пациентов основной группы наблюдения определялась нормальными значениями сферэквивалента рефракции (как в естественных условиях, так и при индуцированной циклоплегии) даже спустя 1 год после реабилитации этих пациентов в здравницах-базах исследования. При этом, у 6-8% больных основной группы и у 16-19% пациентов контрольной группы циклопентолат-индуцированная или тропикамид-индуцированная цик-лоплегия выявила неполную стабилизацию рефракции как на ранних послеоперационных сроках, так и после предложенного санаторного лечения (через 3-4 мес. после оптикореконструктивных вмешательств). Вместе с этим, следует подчеркнуть, что при идентификации ответной индивидуальной реакции пациентов (прооперированных по поводу высокой степени миопии или гиперметропии) на электростимуляцию зрительного анализатора с помощью отечественного аппарата «ЭСОМ» установлена регенерация нормального порога электроответа у 78,2% больных основной группы, тогда как в контрольной группе наблюдения аналогичный показатель нормализовался лишь у 61,2% постоперационных больных (т.е. был меньше на 17%). Вышеуказанное достоверно коррелирует с осуществленным в рамках настоящего исследования контролем звеньев антиоксидантной системы в сопряженности с пробами на критическую частоту слияния тестовых мельканий, что представлено в таблице 20. Комментируя данные таблицы 20 следует подчеркнуть, что предложенная система комплексной восстановительной коррекции (в профильных учреждениях здравоохранения и ведущих санаториях российских черноморских рекреационных зон) позволила не только объединить существующие стандарты (критерии) и результаты лечения больных, перенесших оптикореконструктивные операции при нарушениях рефракции, но и конкретизировать эффективность реабилитационных мероприятий для пациентов молодого возраста с высокой степенью близорукости или дальнозоркости. Подобное было социально значимо, т.к. обеспечивало лицам в возрасте до 30 лет позитивную динамику уровня трудоспособности по критериям оценки здоровья, разработанным А.Н. Разумовым, В.А. Пономарен-ко, В.А. Пискуновым (1996). Последнее подтверждалось оптимизацией ряда функциональных проб, в т.ч. увеличением числа пациентов (с 61-62% изначально до 95,3% в основной группе наблюдения и до 78,4% в контрольной), способных положительно выполнять пробу на критическую частоту слияния тестовых мельканий. Кроме этого, динамика уровня трудоспособности наблюдаемых пациентов подтверждалась позитивными результатами (после лечения) выполнения теста на внимание и пространственную ориентировку, когда изначальное количество пациентов, способных достигнуть адекватного результата, измерялось (в обеих группах наблюдения) уровнем в 61,5-61,7%, а спустя 1 год после реабилитации число наблюдаемых пациентов, у которых этот тест нормализовался, достоверно (р<0,05) выросло в основной группе наблюдения до 96,7% (п=271), а в контрольной группе наблюдения до 79,8% (п=222). Таким образом, итогово позитивный результат при выполнении пациентами теста на внимание и пространственную ориентировку был достигнут в основной группе наблюдения выше на 16,9% по сравнению с контрольной. Одновременно,смещение параметров окислительно-восстановительного гомеостаза в сторону нормализации ряда ведущих характеристик адаптационного статуса наблюдаемых постоперационных больных позволило установить, что спустя 1 год после реабилитации на базах исследования у больных основной группы наблюдения отмечалось в слюне выраженное повышение изначально сниженного уровня общих тиолов (-SH) со значений 3,81±0,02 мкмоль/мл до 4,32±0,06 мкмоль/мл и нивелирование до нормальных цифр (1,74±0,01 мкмоль/мл) уровня дисуль-фидных групп (SS). При этом, у пациентов контрольной группы наблюдения (без этапа санаторно-курортной реабилитации) аналогичные показатели адаптационного статуса имели лишь позитивную направленность к их оптимизации, но нормальных значений (по завершению поликлинического этапа постоперационного восстановительного лечения) так и не достигли.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Клоков, Алексей Владимирович, 2009 год

1. Аветисов С.Э. Диагностика кератоконуса.//Глаз.-1999.-№1.-С.12-15.

2. Аветисов С.Э. Клинико-экспериментальное изучение возможностей хирургической коррекции астигматизма.//Новый офтальмологический вестник.-2000.-№ 1 .-С.4-6.

3. Аветисов Э.С. Близорукость (издание 3-е, исправленное и дополненное).- М.: "Медицина", 2000.-244 с.

4. Азнаурян И.Э Зрительные вызванные потенциалы в диагностике меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Рос-сийск. Конгресса - Москва. - 2006. - С. 549-550.

5. Азнаурян И.Э.- Медикаментозная составляющая в комплексном лечении амблиопий. // Детская и подростковая реабилитация.- 2006.- № 4. С. 55-59.

6. Аникина Е.Б., Круглова Т.Б. Лечение амблиопии различного генеза с применением аппарата «СПЕКЛ». Информационное письмо, утв. Ученым Советом НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.-М., 1995.-7 с.

7. Антонов В.В. и др. Биофизика глаза.- М.: Гуманит. Изд. центр ВЛА-ДОС, 1999.-288 с.

8. Антонян С.А., Малюгин Б.Э., Мушкова И.А. Хирургическая коррекция пресбиопии методом лазерной термокератопластики // Актуальные вопросы офтальмологии: 2-я Всероссийская конф. молодых ученых: Тез. докл.- М., 2007.-С. 170-171.

9. П.Архипов В.В. Использование современных информационных систем в управлении многопрофильным стационаром / В.В. Архипов // Здравоохранение.- 2002.- № 2.- С. 161-167.

10. Бакшинский П.П. Исследование микроциркуляции внутренних оболочек глаза на ЛДФ-граммах.// Глаз.-2003.-№2.-С.16-19.

11. Бакшинский П.П. Контактная лазерная допплеровская флоуметрия как новый метод исследования глазной микроциркуляции. // Глаукома. -2005.-№ 1.-С. 3-9.

12. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия,- СПб., 1999. -302 с.

13. Бездетко П.А. и соавт. Нарушения рефракции и аккомодации в структуре заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата.-Ростов-на-Дону: Феникс, 2006.-89 с.

14. Бейгс У.Г. Как обрести хорошее зрение без очков.- Санкт-Петербург, 2002.- 202 с.

15. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах.//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. М., 2001.-С.35.

16. Боголюбов В. М. Питьевые минеральные воды. // Медицинская реабилитация.-М., 1998.-т. 1.-С. 148-165.

17. Боголюбов В.М. Минеральные воды для питьевого лечения: Курортология и физиотерапия; Руководство для врачей. М.: Медицина, 1985.

18. Бокерия Л .Я. Современные аспекты эффективного управления медицинским учреждением. // Экономика здравоохранения. 2002.- № 9-10(67).-С.5-7.

19. Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., Яковлев А.А. Микроциркуляция глаза. -М, 1994.- 176 с.

20. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации.-СПб: Из-во СПб ГУЭФ, 1998.-246 с.

21. Воробьев П.А. Стандартизация и оценка качества медицинской помощи /П.А. Воробьев, З.Н. Аксюк // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999.-№ 1. С. 8-15.

22. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика /А.И. Вялков// М.ТЕЭ-ТАР-МЕД, 2003. 528 с.

23. Габуева JI.A. Экономические аспекты планирования и оценки эффективности предпринимательской деятельности в здравоохранении / JI.A. Габуева//Здравоохранение.- 2002. -№ 9.- С. 21-32.

24. Гавриков Н.А., Утехина В.П. и др. Дозиметрические таблицы для гелиотерапии взрослых больных на курорте Сочи: Инструктивно-методическое письмо базового санатория им. С. Орджоникидзе.-Сочи, 1989.-12 с.

25. Гигиенические требования к видеодисплейным терминалам, персональным ЭВМ и организация работы. Санитарные правила и нормы. СанПиН 2.2.2.542-96. Госкомсанэпиднадзор России.- М., 1996.- 55 с.

26. Измеров Н.Ф. Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 2008-2017 гг.: пути и перспективы реализации.// Здравоохра-нение.-2008.-№8.-С.ЗЗ-44.

27. Иосифова Е.В., Головин Ф.И. Минеральные воды и лечебные грязи курорта Сочи. Информационное методическое письмо Сочинского НИИ КиФ.-Сочи, 1984.- 20 с.

28. Иосифова Е.В., Головин Ф.И., Довжанский С.И. Минеральные водыи лечебные грязи Кубани. Краснодар: Кн. изд-во, 1978. — 144 с.

29. Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская A.JI. Выбор метода фиксации ИОЛ при повреждении капсулы хрусталика // Офтальмологический журнал- 2001.- № 1.- С. 31.

30. Куренков В.В. Эксимерлазерная хирургия роговицы — М.: «Мысль», 1998.-238 с.

31. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Митягина О.Н. Новый способ коррекции астигматизма — биторическая кератоабляция в одном меридиане при фоторефракционных операциях.// Вестник офтальмологии.-2001.-№ 2 С. 14-16.

32. Кушнаревич Н.Ю., Проскурина О.В. Обеспечение подбора астигматических линз // Вестн. оптометрии.-2004.-№2.- С.56-60.

33. Лазаренко Н.В. Электромагнитные излучения видеотерминалов компьютеров и их влияние на здоровье.// Вести. Академии мед. наук,- 2002.-№ 1.-С. 38-40.

34. Ланцбург М.Е., Мойкин Ю.В., Розенблюм Ю.З. Зависимость степени зрительного утомления от сменной длительности работы с видеотерминалами и оценка эффективности мер его профилактики. //Гигиена труда и профессиональные заболевания.-2002.- № 4.-С. 12-15.

35. Литвак И.И. Эргономическая безопасность при работе с компьютером. //Проблемы информатизации.- 1996.- № З.-С. 1-17.

36. Лысенко Т.А., Кузьмина А.П., Колесникова М.А. Изменения со стороны органа зрения при шейном остеохондрозе.// Офтальм. журн.-1980.-№ 5.-С. 298-299.

37. Малюгин Б.Э., Антонян С.А. Механизмы аккомодации: исторические аспекты и современные представления // Новое в офтальмологии 2005. - №4. - С. 45-51.

38. Малюгин Б.Э., Антонян С.А. Механизмы аккомодации: исторические аспекты и современные представления // Мир офтальмологии — 2007. —1. — С. 22-24.

39. Малюгин Б.Э., Антонян С.А., Новиков С.В., Бессарабов А.Н. Хирургическая коррекция пресбиопии методом передней супрацилиарной склеротомии. // Федоровские чтения 2007: Материалы научно-практической конференции-М., 2007-С. 214-215.

40. Малюгин Б.Э., Федорова И.С., Антонян С.А., Соболев Н.П., Цыпла-кова Т.С. Хирургическая коррекция пресбиопии с использованием мультифокальных интраокулярных линз дифракционного типа AcrySof ReSTOR // Вестник Офтальмологии 2007- №4. - С. 3-6.

41. Малюгин Б.Э., Федорова И.С., Цыплакова Т.С., Антонян С.А. Имплантация мультифокальных линз с различным дизайном оптики // Федоровские чтения 2008: Материалы научно-практической конференции.-М., 2008.-С. 183-184.

42. Полушина Н. Д. Прошлое, настоящее и будущее минеральных питьевых вод. // Акт. вопр. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница 2001». - М., 2001. - С. 155.

43. Полушина Н.И. Роль минеральных вод в профилактике заболева-НИЙ.//-М.: Медицинская газета, 2002.-№ 54.-С.12.

44. Пономаренко Г. Н. Пути развития физиотерапии и курортологии в

45. XXI веке / Труды IV межд. конф. «Современ. технологии восстановит, медицины». Сочи, 2001. - С. 25-28.

46. Проскурина О.В. Влияние коррекции гиперметропии на динамику рефракции и остроты зрения у детей дошкольного и школьного возраста//Рефракционная хирургия и офтальм.- 2007.-Т.7.- № 1.-С.42-45.

47. Проскурина О.В. Влияние очковой коррекции на развитие рефракции и остроты зрения у дошкольников и школьников с астигматизмом// Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2007.- Т.7. № 2.- С. 46-50.

48. Проскурина О.В. Возрастная динамика гиперметропии у детей и влияние очковой коррекции на ее величину и остроту зре-ния//Российская педиатрическая офтальмология.- 2007.- № 1.- С.39-42.

49. Проскурина О.В. Коррекция аметропии у детей (результаты экспертного исследования). Часть I. Коррекция гиперметропии у детей//Вестн. оптометрии.-2001 .-№ 3.-С.24-25.

50. Проскурина О.В. Особенности исследования рефракции и принципы коррекции аметропии у детей// Окулист.-2000.-№ 7 (11).- С. 12-15.

51. Проскурина О.В. Применение кратковременной циклоплегии для исследования рефракции у детей//Фармакотерапия в офтальмопедиатрии: тезисы докладов I Всеукраинской науч.-практ. конф.-Харьков, 2007.-С.128-133.

52. Проскурина О.В. Применение циклоплегиков мягкого действия в практике врача-офтальмолога// Вестн. оптометрии.- 2002.-№ 3.-С.24 -27.

53. Проскурина О.В. Принципы коррекции астигматизма в детском возрасте// VIII съезд офтальмологов России: Тез. докл.- М., 2005.-С. 754.

54. Проскурина О.В. Причины неудовлетворенности пациентов готовыми очками//Роль гигиены зрения в профилактике формирования близорукости и ее прогрессировать: сб. материалов науч.-практ. конф.- Тюмень, 2005.-С.31-32.

55. Проскурина О.В. Развитие рефракции в детском возрасте// Вестникофтальмологии.-2003Т. 119,- № 6. С.51-54.

56. Проскурина О.В. Тонус аккомодации у детей// Рефракционная хирургия и офтальмология.-2004.-Т.4.- № 2.-С. 16-19.

57. Проскурина О.В. Циклоплегическая эффективность препаратов цик-лопентолата и тропикамида в сравнении с атропинизацией// Вестн. оф-тальмол.-2002.-№ 6.-С.45-48.

58. Проскурина О.В., Кушнаревич Н.Ю. Традиционные принципы коррекции аметропии в детском возрасте//Современные технологии диагностики и лечения глазной патологии у детей: материалы II конф. детских офтальмологов Украины. Судак, 2003.-С. 141-142.

59. Проскурина О.В., Розенблюм Ю.З., Бершанский М.И. Таблицы для исследования остроты зрения у детей // Вестн. офтальмол.-1998.-№3.-С.43-45.

60. Проскурина О.В., Розенблюм Ю.З., Дядина У.В., Потапова С.Н., Геворкян JI.A. Оптическая коррекция анизометропии//Детская офтальмология. Итоги и перспективы: материалы науч.-практ. конф. М., 2006.-С. 275-276.

61. Разумов А. Н. О концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации. // Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 10-18.

62. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины.//Медицинская газета: М., 2001. -№ 85. -С.10.

63. Разумов А.Н., Лимонов В.И., Семенов Б.Н. Основные аспекты государственного регулирования санаторно-курортного рынка.// Вопр. ку-рортол. физиотер. и лечебной физической культуры-2003.—№ 1.-С. 4-9.

64. Разумов А.Н., Пономаренко В.И., Пискунов В.Н. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. М.: Медицина, 1996. -413 с.

65. Разумов А.Н., Ромашин О.В. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине. М: ВУЗ и школа, 2002. — № 1. С. 167.

66. Розенблюм Ю.З. Оптометрия. Изд. второе.- СПб.: Изд-во "Гиппократ", 1996.- С. 160-197.

67. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Автоматические рефрактометры // Веко.-1997.-№7. С.32-38.

68. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Определение межцентрового расстояния при выписке очков//Детская офтальмология. Итоги и перспективы: материалы науч.-практ. конф. М., 2006.- С. 277-278.

69. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Острота зрения, рефракция и аккомодация у детей // Зрительные функции и их коррекция у детей/ Под. Ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, A.M. Шамшиновой.- М. Медицина, 2005.- С.38-65.

70. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Применение автоматических рефрактометров в практике врача офтальмолога и оптометриста// Вестн. оп-тометрии.- 2001.- №5.- С. 9-17.

71. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Разрешающая способность глаза человека //Клиническая физиология зрения/ Под ред. A.M. Шамшино-вой, А.А. Яковлева, Е.В. Романовой.- М., 2002.-С. 150-161.

72. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Разрешающая способность глаза человека //Клиническая физиология зрения/ Под ред. A.M. Шамшино-вой. М, 2006.-С. 275-287.

73. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Спорные вопросы рефрактогенеза //Окулист.- 2001.-№ 9 (25).- С 18.

74. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Узловые вопросы коррекции астигматизма//Вестн. оптометрии.-2004.- №4.- С. 57-61.

75. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Функциональные основы коррекции аметропии у детей//Актуальные проблемы аметропии у детей: сб. науч. статей междунар. конф., посвящ. 90-летию со дня основания РГМУ.-М., 1996.-С.125-128.

76. Росляков В.А. История совершенствования и анализ существующих методов исследования цветового зрения. Пороговая методика оценки цветоразличения. В кн.: "Цветовое зрение человека".- М., 1993.С. 36-49.

77. Руднева М.А., Шпак А.А., Туманян Н.Р., Зуев В.К. Офтальмоэргоно-мические исследования у пациентов с миопией высокой степени после имплантации отрицательной ИОЛ. // Офтальмохирургия.-1998.-№ З.-С. 23-29.

78. Рыжков Н.Т., Бехтерев В.Н., Кабина Е.А. и др. Оценка качества и перспективы изучения минеральных вод Краснодарского края и Ростовской области. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2004. № 5 (регион, вып.). - С. 125-130.

79. Семенов А.Д., Дога А.В., Качалина Г.Ф. и др. Фотоастигматическаярефрактивная кератэктомия на установке «Профиль-500» в коррекции сложного миопического астигматизма.// Офтальмохирургия- 2000-№4.- С. 3-8.

80. Слонимский А.Ю. Сквозная кератопластика и эксимерлазерная коррекция посткератопластических аметропий.// Новые технологии в лечении роговицы: Материалы научн.-практ. конф.-М., 2004.-С.72-74.

81. Средства отображения информации индивидуального пользования. Общие эргономические требования и требования безопасности. ГОСТ РФ Р 50947-96. Введен 7.01.97.

82. Тахчиди X.JI. Избранные разделы микрохирургии глаза. Капсула хрусталика.-Екатеринбург, 1998.- 39с.

83. Трубилина М.А. Коррекция пресбиопии прогрессивными очковыми линзами.// Вестник оптометрии.-2007.-№2.-С.54-58.

84. Утехина В.П. и др. Оптимальные режимы сероводородной и йо-добромной бальнеотерапии при сокращенных сроках санаторно-курортного лечения больных. Информационное письмо, утвержденное МЗ РФ: Сочи, 1995. НИИ КиФ. - 13 с. •

85. Шакарян А.А., Азнаурян И.Э., Аветисов А.Б. Новый способ дип-лоптотерапии // Тезисы докладов XI научно-практической конференции детских врачей г. Еревана. - Ереван.- 1995.- С. 150-151.

86. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М., 1998.- 485 с.

87. Юб.Шильников JI. Причины дошкольной, школьной, студенческой и профессиональной близорукости.// Новое в офтальмологии.-2006.-№1.-С.102-104.

88. Шпак А.А, Азнаурян А.А., Горлачева Л.И. Лечение меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом. // Тезисы международного съезда офтальмологов по рефракционной и ка-тарактальной хирургии. Москва.- 2002.- С. 52-53.

89. Шпак А.А., Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И. Зрительные вызванные потенциалы у детей с астигматизмом.// Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата. Москва.- 2001.- С.210-211.

90. Шпак А.А., Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И. Зрительные вызванные потенциалы в диагностике меридиональной амблиопии.// Материалы конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.И. Богословского. Москва.- 2002.- С.67-68.

91. Эскина Э.Н., Шамшинова A.M., Белозеров А.Е. Контрастная чувствительность при различных аномалиях рефракции до и после ФРК. // Клиническая офтальмология.-2001.- Том 2.- №2.-С.75-78.

92. Antonian S., Malyugin В. Presbyopic refractive lens exchange (PRELEX) in hyperopic patients with AcrySof ReSTOR IOL // Congress of the ESCRS, 25-th: Abstracts. Stockholm, 2007. - P. 165.

93. Aznaurjan I. E., Gorlacheva L.I. LASIK in complex treatment of meridional form of refractive amblyopia in children with astigmatism.// Refractive Surgery Updates . Italy, Venice, June. 2002. - P.34-35.

94. Aznaurjan I.E, Gorlacheva L.I. Fadenoperation in treatment of children with strabismus and nystagmus. // 30th Meeting of the European Stra-bismological Association. Killamey, Ireland. - 2005. - P.56-57.

95. Aznaurjan I.E, Gorlacheva L.I. Refractogenesis in children with hyperopia. // 30th Meeting of the European Strabismological Association. -Killamey, Ireland. - 2005. - P.56-57.

96. Aznaurjan I.E., Gorlacheva L.I. LASIK in treatment of meridional form of refractive amblyopia in children with astigmatism. // 30th Meeting of the European Strabismological Association. - Killamey, Ireland. - 2005. -P.58-59.

97. Aznauryan I. Impact of vision acuity on binocular function in patients with convergent concomitant strabismus. // Ocular Biomechanics - Moscow. -2007.-P. 108-109.

98. Aznauryan I. Objective methods of refractive amblyopia meridional form diagnostics with children. // 31th Meeting of the European Strabismological Association. - Mykonos, Greece.- 2007. - P. 59-60.th

99. Aznauryan I., Balasanyan V. Binocular optometric complex. // 33 Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society, Portorose, Slovenia.-2007. - P. 46-47.

100. Aznauryan I., Balasanyan V. Transdermal stimulation of amblyopia treatment.// 32th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society, Vilamura, Portugal.- 2006.- P.35-36.

101. Aznauryan I., Balasanyan V.- Objective methods of refractive amblio-pia meridional form diagnostics with children.// 32th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society.- Vilamura, Portugal.- 2006. -P. 34-35.

102. Bergovist U., Wahlberg I.E. Skin symptoms and disease during work with visual display terminals. Contact-Dermatitis, 2001, vol.30.N4, p. 197

103. Brancato R., Tavola A, Carones F. et al. Excimer laser photorefractive keratectomy for myopia: results in 1165 eyes. Italian Study Group. //Refract Corneal. Surg. -1993. Mar.-Apr. - Vol 9 (2). - P. 95-104.

104. Brown B.C., Nesburn A.B., Nauhiem J.S. et al. The use of conjunctival flaps in the treatment of herpes keratouveitis //Cornea 1992. - Vol. 11, №1.1. P. 44^6.

105. Caroline P, Andre M, Kinoshita B, and Choo, J. Etiology, Diagnosis, and Management of Keratoconus: New Thoughts and New Understandings. Pacific University College of Optometry. Retrieved on 2006-03-26.

106. Chauham K., Charmen W.N., Hainan A.M., Kelly C.M. Time-averaged accommodation response to flickering stimuli. Ophtalm. And Physiol. Optics. 2003, vol. 12, N3, p. 327-334.

107. Chu M.W., Font R.L., Koch D.D. Visual results and complication following posterior iris-fixated posterior chamber lensesat penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg 1992;23(9):608-13.

108. Computer Vision Syndrome. Revieu of Optometry. September 15. 1997. P.81-88.

109. Davis R.M., Best D., Gilbert G.E. Comparison of intraocular lens fixation techniques performed during penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 1991;111:743-9.

110. Deitz M.R, Sanders D.E., Ruanan M.G. Progressive hyperopia in radial keratotomy Long-term follow-up of diamond-knife and metal-blade series // Ophthalmology.-2006.-Vol.93.-No. 10.-P. 1284-1289.

111. Edrigton T.B., Zadnik K., Barr J.T., "Keratoconus"// Optom Clin, 2005, 4:3, 65-73.

112. Elschnig A. Keratoplasty //Arch Ophthalmol. 1930. - Vol. 4, - P. 165-173.

113. Erhard J., Daul A.E., Eigler F.-W. Organspende und Organkonserierung.// Dtch. Arztebl.-1995.-Vol. 92.-P.31-36.

114. Eskina E., Rumiantzeva 0. et al. Excimer laser correction of high degree hyperopia and astigmatism, hi: ХП Congress European Society of Ophthalmology Abstract Book. Stockholm, Sweden, June 27 July 1 - 1999 - P. 187.

115. Filatov V.P. Remarks concerning the amelioration of leucomas and corneal transplantation //Amer. J.Ophtalmol. 1937. - Vol. 20, №6. - P. 1283.

116. Forseto AS, Francesconi CM, Nose RA, Nose W. J.Cataract Refract. Surg. 2000; 25 (4): 479-485.

117. Franceschetti A., Doret M. Keratoplastie a chaud // Ophthalmologica -1950.-Vol. 120, №1. -P. 11-15.

118. Frucht-Pery J, Shtibel H, Solomon A, Siganos CS, Yassur Y, Pe'er J "Thirty years of penetrating keratoplasty in Israel", Cornea, 1997, Jan.,16 (1): 16—20

119. Fuchs E. Zur Keratoplastik //Z. Augenheilkd. 1901. - Vol. 5, P. 1-5.

120. Hanne W., Brewitt H. Changes in visual function caused by work at a data display terminal. Ophthalmology, 2006, vol. 91, N1.P.107-H2.

121. Herman W.K., Dougman D.J., Lindstrom R.L. Conjunctival autograft transplantation for unilateral ocular surface diseases. // Ophthlmol. — 1986. — Vol. 90, №9.-P. 1121-1126.

122. Insler M.S., Pechous B. Conjunctival flaps revisited // Ophthalmic Surg. 1987. - Vol. 18, №5. - P. 455-458.

123. Jeddi A., Ben Osman N., Sebai L. at al. Glaucoma in high myopia // Ophthalmologic.- 2001.- Vol. 9.- No 5.- P. 470-472.

124. Kaufmann H.E, Barren B.A., McDonald M. Cornea (second edition), Butterworth- Heinemann, 1998, US.

125. Kornmehl E.W., Steinert R.F., Odrich M.G., Stevens J.B. Penetrating keratoplasty for pseudophakic bullous keratopathy associated with closed-loop anterior chamber intraocular lenses. Ophthalmology 1990: 97; 407.

126. Kuhnt H. // Elschnigs Operatioslehre 1905. - Bd. 1, P. 560.

127. Kuhnt H. Uver die Verwerbarkeit der Bindehant in der praktischen op-erativen //Augenheilkunde, Wiesbaden 1898. - P. 149.

128. Leibowitz H. M., Berrospi A.R. Initial Treatement of descemetocele with hydrophilic contactlenses // Ann. Ophthalmol. 1975. - Vol. 7, 6. - P. 1161-1166.

129. Lie I., Watten R.G. VDT work, oculomotor strain, and subjective complaints: an experimental and clinical study. Ergonomics. 2004, vol. 37. N8. P. 1419-1433.

130. Liesegang T.A., Weingeist F.R. et al. "External Disease and cornea"// Basic and clinical science course 1998-1999; American Academy of Ophthalmology, 2004,San Francisco, USA, p32.

131. Lindstrom R.L. Advances in corneal preservation.// Trans Am. Ophthalmol. Soc.-1990.-Vol. 87.-P.555-648.

132. Malyugin В., Antonian S. Scleral presbiopia surgery: long-term follow-up // Congress of the ESCRS, 24-th: Abstracts. London, 2006. -P. 94.

133. Malyugin В., Antonian S. The long term results of collagen T-implants for scleral presbyopia reversal surgery // Congress of the ESCRS, 23-rd: Abstracts. Lisbon, 2005. - P. 181-182.

134. Malyugin В., Antonian S., Lohman B. Anterior ciliary sclerotomy withcollagen T-shaped implants for presbyopia reversal // Congress of the DOG, 105-th: Abstracts. Berlin, 2007.

135. Malyugin В., Antonian S., Lohman B.D. Anterior ciliary sclerotomy using collagen T-shaped implants for treatment of presbyopia // Ann. Ophthalmol. 2008. - Vol. 40. - P. 130-137.

136. Malyugin В., Antonian S., Lohman B.D. Presbyopia Solution in Hy-peropic Patients: Binocular Refractive Lens Exchange with AciySof ReSTOR IOL // ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting, 11-th: Abstracts. Athens, 2007. -P. 42.

137. Malyugin В., Antonian S., Mushkova I. Laser thermokeratoplasty for presbyopia solution in hyperopic patients // Congress of the DOG, 105-th: Abstracts. Berlin, 2007.

138. Mastropasqua L., Lobefalo L., Mancini A. at al. Prevalence of myopia in open angle glaucoma // Eur. J. Ophthalmol.- 2003- Vol.2.- No 1- P. 33-35.

139. Nagy Z.Z., Krueger R.R., Suveges I. Erbium:YAG laser cataract removal: Role of fiber-optic delivery system. J. Cataract Refract. Surg. 2001. Vol. 25 (4). P 514-520.

140. Proskourina O. Longitudinal study of anisometropia in children// XXVIII International Congress of Ophthalmology: Abstract Book. Amsterdam, 1998.-P. 167.

141. Proskourina O. Longitudinal study of astigmatism in children// XI Congress of the European Society of Ophthalmology: Final Programme and Abstract Book.-Budapest, 1997.-P.197.

142. Proskourina O. Repeatability and Accuracy of Automated Refraction// XII Congress of the European Society of Ophthalmology: Abstract Book.-Stockholm, 1999.-P. 169.

143. Rijneveld W.J., Beekhuis W.H., Hassman E.F. et al. Iris claw lens: anterior and posterior iris surface fixation in the absence of capsular support during penetrating keratoplasty. Refractive&Corneal Surgery 1994; 10: 1419.

144. Seiler T. Indication for conjunctival transplantation. //Ophthlmol. -2001. Vol. 89, №4. - P. 335-339.

145. Takhchidi K., Malyugin В., Mushkova I. Antonian S., Holmium: YAG laser thermokeratoplasty (LTK) to correct hyperopia in presbyopic patients // Congress of the ESCRS, 25-th: Abstracts. Stockholm, 2007. - P. 140.

146. Акт внедрения №68 от 19.02.2009результатов научной деятельности врача Клокова А.В. в работу Краснодарского филиала федерального государственного предприятия

147. Акт внедрения № 106 от 19.02.2009результатов научного исследования врача Клокова А.В. в практикудеятельности санаторно-курортного комплекса «Вулан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии.