Особенности хирургии катаракты у пациентов после эксимерлазерных кераторефракционных операций по поводу миопии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Хачатрян, Гайк Торникович

• Хачатрян, Гайк Торникович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хачатрян, Гайк Торникович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хирургия катаракты у пациентов после эксимерлазерных кераторефракционных операций по поводу миопии

1.2. Причины рефракционных ошибок при расчете оптической силы ИОЛ у пациентов после эксимерлазерных кераторефракционных операций по поводу миопии

1.3. Основные пути повышения точности расчета ИОЛ после эксимерлазерных кераторефракционных операций по поводу миопии

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ ГЛАЗ У

ПАЦИЕНТОВ, ПОСЛЕ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ МИОПИИ

2.1. Общая характеристика пациентов

Методы дооперационного обследования

Результаты дооперационного обследования пациентов ^

ГЛАВА 3. ТЕХНИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ У

ПАЦИЕНТОВ, ПОСЛЕ ЭКСИМЕРЛАЗЕОНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ МИОПИИ

3.1. Дооперационная подготовка больных и техническое обеспечение операций

3-2. Технология факоэмульсификации катаракты

ГЛАВА 4. ОПТИМИЗАЦИЯ РАСЧЕТА ИОЛ У ПАЦИЕНТОВ, ПОСЛЕ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНЫХ КЕРАТОРЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ МИОПИИ

4.1. Выбор адекватной формулы для расчета ИОЛ

4.2. Оптимизация расчета ИОЛ

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

КАТАРАКТЫ ПАЦИЕНТОВ, ПОСЛЕ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНЫХ КЕРАТОРЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ МИОПИИ

5.1. Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации катаракты у пациентов, после эксимерлазерных кераторефракционных операций

5.2. Сравнительный анализ рефракции после факоэмульсификации катаракты у пациентов, после эксимерлазерных кераторефракционных операций 3 Алгоритм расчета ИОЛ при экстракции катаракты после эксимерлазерных кераторефракционных операций

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности хирургии катаракты у пациентов после эксимерлазерных кераторефракционных операций по поводу миопии»

Актуальность темы

В последние годы появилось значительное число пациентов с катарактой, которым было выполнено то или иное рефракционное вмешательство, и их количество продолжает расти. Экстракция катаракты у близоруких считается рискованным хирургическим вмешательством ввиду возможных осложнений, связанных с особенностями миопического глаза (глубокая передняя камера, слабость волокон цинновой связки, растяжение заднего сегмента глаза) (Зуев В.К., Стерхов A.B., Туманян Э.Р., Узунян Д.Г 1997; Зуев В.К. 1995; Кожухов A.A., 1999; Туманян Э.Р. 1998; Стерхов A.B. 1998 ).

Помимо вышеперечисленного, у пациентов перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции, присутствуют другие анатомические изменения роговицы, специфические для эксимерлазерной хирургии (истончение роговицы, потенциальный риск дезадаптации' роговичного лоскута), которые необходимо учитывать в хирургии катаракты. Однако в литературе отсутствуют подробные описание этих особенностей и оценка их в динамике до и после удаления хрусталика.

Следует отметить, что пациенты, перенесшие рефракционные вмешательства, особенно требовательны к качеству зрения и ожидают получить после экстракции катаракты высокую остроту зрения без коррекции. Однако клинический опыт показал, что точность расчета силы интраокулярной линзы (ИОЛ) является серьезной проблемой. Нередко у таких пациентов в послеоперационном периоде наблюдается нежелательное смещение рефракции в сторону гиперметропии (Балашевич Л.И., Стахеев A.A., 2003; Kim J.H., Lee D.H., Joo C.K., 2002; Аветисов С.Э., Касьянов' A.A., Ильякова Л.А., Аветисов К.С., 2005; Argento С., Cosentino M.J., 2003 ).

Проанализировав данные литературы, можно выделить ряд причин, приводящих к рефракционным ошибкам в расчете ИОЛ при хирургии катаракты на глазах после кераторефракционных операций.

Прежде всего, это некорректность определения преломляющей силы роговицы стандартными кератометрами и кератотопографами на основе дисков Плачидо. По данным большинства исследователей, в ходе проведения стандартной кератометрии происходит значительное завышение силы преломления роговицы, что приводит к сдвигу рефракции в сторону гиперметропии после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ недостаточной преломляющей силы (Holladay J.T., 1997 ; Gimbel H., Sun R., Kaye G.B., 2000; Chen L., Mannis M.J., Salz J.J., 2003; Aramberri J., 2003). Это вызвано тем, что стандартные кератометры производят измерение лишь в четырех точках в трехмиллиметровой зоне роговицы, в которой кривизна чаще всего выше в сравнении с уплощенным оптическим центром. Кроме того большинство современных кератометров и кератотопографов способны оценить кривизну лишь наружной поверхности роговицы. Однако после ЛАЗИК и ФРК наружная поверхность роговицы уплощена, в то время как внутренняя остается почти неизменной. При этом в оптическом центре толщина роговицы уменьшается, следовательно, изменяется соотношение данных параметров, определяемое стандартным индексом рефракции (1.3333), используемым в большинстве приборов, которые оценивают лишь переднюю поверхность. Это приводит к завышению показателей преломления оперированной роговицы.

Второй причиной, ведущей к недооценке преломляющей силы ИОЛ на миопических глазах, является неточность биометрических измерений, в частности измерения переднее-задней оси (ПЗО). На глазах с миопической формой глазного яблока оптическая ось может быть меньше анатомической. При проведении замера с помощью ультразвукового биометра можно получить существенную ошибку, если задний полюс глаза оказывается на вершине стафиломы и в стороне от макулярной области. По данным некоторых авторов, ошибка в измерении ПЗО глаза в 100 мкм ведет к рефракционной ошибке в 0.28 дптр (Kiss В:, Findl О., Menapace R., 2002; Kiss В., Findl О., Menapace R., 2002; Zaldivar R., Shultz М.С., Davidoff J.M., Holladay J.T., 2000).

Третьей важнейшей причиной рефракционных ошибок в-хирургии катаракты следует считать применение неадекватных формул для расчета ИОЛ. Особенностью расчета оптической силы ИОЛ после эксимерлазерной рефракционной операции является ослабленная рефракция роговицы, что необходимо учитывать, применяя наиболее распространенные формулы расчета оптической силы ИОЛ - SRK/T, Holladay, HofferQ, обращая внимание на характер зависимости этих методик от рефракции роговицы.

Таким образом, существует ряд факторов, которые препятствуют достижении максимально возможных функциональных результатов при интраокулярной коррекции афакии у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства.

В связи с вышеизложенным, целью работы явилась разработка и внедрение в клиническую практику метода хирургического лечения' катаракты с расчетом оптической силы интраокулярных линз у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства по поводу миопии.

Согласно поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Определить особенности исходного состояния, хирургического лечения и течения послеоперационного периода у пациентов с катарактой, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции.

2. Провести сравнительный анализ различных методов определения преломляющей силы роговицы, биометрических исследований длины глаза и различных формул расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с катарактой и миопией, ранее перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции.

3. На основании функциональных результатов с учетом анатомических особенностей глаз после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов, ранее перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции, определить вид, значение и причины рефракционных ошибок расчета.

4. На основании клинико-теоретических данных рассчитать поправочные коэффициенты для расчета интраокулярных линз при хирургии катаракты у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказано, что комплексной причиной гиперметропического сдвига рефракции в результате ошибки расчета ИОЛ после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов, ранее перенесших эксимерлазерные операции, является: некорректность определения оптической силы роговицы стандартными кератометрами; неточное биометрическое измерение оптической оси глаза; использование неадекватных формул для расчета силы ИОЛ.

Доказано преимущество бесконтактной оптической биометрии глаза, исключающей риск как деформации моделированной роговицы, так и неправильного измерения оптической передне-задней оси глаза, что обеспечивает наибольшую точность расчета ИОЛ у пациентов, ранее перенесших эксимерлазерные операции.

Доказано, что использование для расчета ИОЛ формулы Но£Гег <3 с поправочным редуцированным коэффициентом рефракции роговицы позволяет достигнуть запланированного рефракционного эффекта при экстракции катаракты у пациентов после ранее проведенных эксимерлазерных кераторефракционных операций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан методика факоэмульсификации катаракты обеспечивающий эффективную и безопасную реабилитацию больных после эксимерлазерных кераторефракционных операций.

Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритм и формула расчета оптической силы ИОЛ на основе оптической биометрии и определения истинной кривизны роговицы глаза у пациентов с катарактой и миопией, ранее перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции.

Проведен анализ клинических результатов факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и показана высокая эффективность разработанных методов хирургического лечения и расчета ИОЛ пациентов после эксимерлазерных кераторефракционных операций.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные методики расчета ИОЛ после эксимерлазерных кераторефракционных операций внедрены в клиническую практику ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росзмедтехнологии и его филиалов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях:

VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты - 2006», Москва, 2006 г.;

- клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 2007 г.

- научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2007», Москва, 2007 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 24 отечественных и 137 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Хачатрян, Гайк Торникович

выводы

1.Отмечены следующие клинико-функциональные особенности больных с катарактой после эксимерлазерных кераторефракционных операций: преобладание ядерной и субкапсулярной формы помутнения хрусталика со снижением зрения до 0.1, истончение- (среднее значение 475мкм) и уплощение (среднее значение 34.28 дптр) центральной зоны роговицы по* данным кератопографии при сохранении нормальной плотности эндотелиальных клеток (среднее значение 2385 + 30 клеток/мм2) и функциональной активности по данным электрофизиологических исследований наружных и внутренних слоев сетчатки (норма или начальные изменения у 72.3 % и повышение порогов, электрической чувствительности сетчатки до 135 мкА у 11.7% больных соответственно) и зрительного нерва (норма или начальные изменения-у 85.3 % и снижение порогов лабильности зрительного нерва до 27 имп в сек у 14.7 %.

21 На основании анализа рефракционных результатов после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов, ранее перенесших эксимерлазерные операции определена тенденция к послеоперационному гиперметропическому сдвигу рефракции (в среднем + 2.5 дптр) и выяснены основные источники ошибок расчета ИОЛ, связанные с анатомическими особенностями моделированной роговицы: некорректность определения оптической силы роговицы стандартными кератометрами; неточное биометрическое измерение оптической оси глаза; использование неадекватных формул для расчета силы ИОЛ.

3. При сравнительном анализе биометрических исследований длины глаза по данным бесконтактной- лазерной- интерферометрии' (оптическая биометрия) и ультразвуковой биометрии выявлены преимушества бесконтактной оптической биометрии, исключающей риск как деформации ремоделированной роговицы, так и неправильного измерения оптической передне-задней оси глаза, что обеспечивает наибольшую точность расчета ИОЛ.

4. Доказано, что факоэмульсификация катаракты по разработанной собственной методике у больных после эксимерлазерных кераторефракционных операций является эффективной и безопасной процедурой и сопровождается минимальным числом операционных и послеоперационных осложнений (1.9 %). Гидродинамические и электрофизиологические показатели не ухудшались, процент потери эндотелиальных клеток после операции составил в среднем 5.7 %. Послеоперационная рефракция +0.3 дптр от запланированной получена в 92.7 % случаев, острота зрения пациентов без коррекции улучшилась от 0.05 до 0.9. Результаты стабильны при сроках наблюдения до 4 лет.

5. На основании результатов 74 операций доказано, что качественная реабилитация пациентов при экстракции катаракты с достижением запланированного рефракционного эффекта в 92.7 % после- ранее проведенных эксимерлазерных кераторефракционных операций основывается на использовании для расчета ИОЛ эмпирической формулы

Hoffer данных предоперационной оптической биометрии глаза и поправочного редуцированного коэффициента рефракции роговицы, равного 1.331 . Разработанная техника расчета может быть использована в клинической практике специализированных офтальмологических учреждений.

Заключение

В последние годы появилось значительное число пациентов с катарактой, которым было выполнено то или иное рефракционное вмешательство, и их количество продолжает расти. Если несколько лет назад лидирующее место в ряду рефракционных операций^ занимала, радиальная кератотомия (РК), то в настоящее время фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный in situ кератомилез (ЛАЗИК) составляют подавляющее большинство рефракционных вмешательств.

Однако, экстракция катаракты у близоруких считается рискованным хирургическим вмешательством, ввиду возможных осложнений, связанных с особенностями миопического глаза (глубокая передняя камера, слабость волокон цинновой связки, растяжение заднего сегмента глаза) [9, 10, 20, 21]. Помимо вышеперечисленного, у пациентов перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции есть необходимость учета других анатомических изменении роговицы, специфических для эксимерлазерной хирургии (истончение роговицы, потенциальный риск дезадаптации роговичного лоскута). Решение этих проблем в первую очередь основано на усовершенствовании технологии экстракции катаракты, и как самой современной - факоэмульсификации.

Следует отметить, что пациенты, перенесшие рефракционные вмешательства, особенно требовательны к качеству зрения и ожидают получить после экстракции катаракты высокую остроту зрения без коррекции. Однако клинический опыт показал, что точность расчета силы интраокулярной линзы (ИОЛ) является серьезной' проблемой. Нередко у таких пациентов в послеоперационном периоде наблюдается нежелательное смещение рефракции в сторону гиперметропии [1,5, 28, 67, 71,75].

Проанализировав данные литературы, можно выделить ряд причин, приводящих к рефракционным ошибкам в расчете ИОЛ при хирургии катаракты на глазах после кераторефракционных операций.

Прежде всего, это некорректность определения преломляющей силы роговицы стандартными кератометрами и кератотопографами на основе дисков Плачидо. По» данным большинства исследователей, в ходе проведения стандартной кератометрии происходит значительное завышение силы преломления роговицы, что приводит к сдвигу рефракции в сторону гиперметропии после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ недостаточной преломляющей силы (Holladay J.T., 1997 ; Gimbel H., Sun R., Kaye G.B., 2000; Chen L., Mannis M:J., Salz J.J., 2003; Aramberri J., 2003). Это вызвано тем, что стандартные кератометры производят измерение лишь в,четырех точках в трехмиллиметровой зоне роговицы, в которой кривизна, чаще всего выше в сравнении с. уплощенным оптическим центром-. Кроме того большинство современных кератометров и кератотопографов способны оценить кривизну лишь^наружной поверхности роговицы. Однако после ЛАЗИК и ФРК наружная поверхность роговицы уплощена, в то время как внутренняя остается почти неизменной. При этом в оптическом центре толщина роговицы уменьшается, следовательно, изменяется соотношение данных параметров, определяемое стандартным индексом рефракции- (1.3333), используемым в большинстве приборов, которые оценивают лишь переднюю поверхность. Это приводит к завышению показателей преломления оперированной роговицы.

Второй причиной, ведущей к недооценке преломляющей силы ИОЛ. на миопических глазах, является неточность биометрических измерений, в частности измерения переднее-задней оси (ПЗО). На глазах с миопической формой глазного яблока оптическая ось может быть меньше анатомической. При проведении замера с помощью ультразвукового биометра можно получить существенную ошибку, если задний полюс глаза оказывается на вершине стафиломы и в стороне от макулярной области. По данным некоторых авторов, ошибка в измерении ПЗО глаза в. 100 мкм ведет к рефракционной ошибке в 0.28 дптр (Kiss В., Findl. О., Menapace R., 2002; Kiss В., Findl О., Menapace R., 2002; Zaldivar К., Shultz М.С., Davidoff J.M., Holladay J.T., 2000).

Третьей важнейшей причиной рефракционных ошибок в хирургии катаракты следует считать применение неадекватных формул для расчета ИОЛ. Особённостью расчета оптической силы ИОЛ после эксимерлазерной рефракционной операции является ослабленная рефракция роговицы, что необходимо учитывать, применяя наиболее распространенные формулы расчета оптической силы ИОЛ - SRK/T, Holladay, HofferQ, обращая внимание на характер зависимости этих методик от рефракции роговицы.

Таким образом, существует ряд факторов, которые препятствуют достижении максимально возможных функциональных результатов при интраокулярной коррекции афакии у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства.

В связи с вышеизложенным, целью работы явилась разработка и внедрение в клиническую практику метода хирургического лечения катаракты с расчетом оптической силы интраокулярных линз у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства по поводу миопии.

Настоящая работа базируется на анализе клинико-функциональных результатов обследования и лечения 70 больных (74 глаз) и состоит из двух частей. В первой части работы представлены, оптические рефракционные результаты собственных исследований, а именно результаты хирургического лечения- 30 больных (34 глаза) с катарактой с эксимерлазерными кераторефракционными операциями по поводу миопии высокой степени (-6,0 до -10,0 дптр) в анамнезе, с использованием разработанной методики адаптивного расчета оптической силы ИОЛ и техники факоэмульсификации катаракты. В этой группе больных (основная группа) для определения радиуса кривизны роговицы и величины» рефракции, а также для биометрических измерений применялся лазерный интерферометр "IOL Master" (фирма "Zeiss", Германия). Проводили сравнительный анализ точности расчета оптической силы ИОЛ по формулам SRK/T, Holladay, HofferQ.

Вторая часть исследования посвящена ретроспективному анализу архивных данных оптических рефракционных результатов 40 имплантаций заднекамерных ИОЛ у 40 больных с катарактой, в прошлом перенесших эксимерлазерные кераторефракционные операции, которым в период с 1996 по 2004 гг. различными хирургами ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» была выполнена факоэмульсификация катаракты. В этой (контрольной) группе расчет оптической силы ИОЛ проводили по стандартным методикам. Кератометрия- проводилась на стандартных кератометрах - «Rodenstock» и «Opton» (Германия). Расчет оптической силы ИОЛ проводили по стандартным формулам SRK/T, Holladay, внедренным в компьютерную программу ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Пациенты обеих разделов работы были сопоставимы по полу и возрасту.

Клинические исследования проводились в ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии.

Предоперационное обследование в основной и контрольной группах показало, что глаза пациентов после кераторефракционных операций имеют ряд характерных особенностей, которые необходимо учитывать при проведении операции факоэмульсификации катаракты и с точки зрения безопасности операции, и с точки зрения точного расчета ИОЛ.

Сроки обращение пациентов основной и контрольной- групп с катарактой от 4 до 15 лет (в среднем 8 + 0,5 лет), после кераторефракционных операций.

Анализируя локализацию помутнений хрусталика, можно отметить, что и в основной и в контрольной группах преобладали ядерные помутнения (46 %), помутнения под задней капсулой (16 .%) и периферические помутнения хрусталика (20 %).

Из других особенностей глаза стоит отметить увеличенные значения ПЗО (в среднем до 27-28 мм), что связано с наличием миопии и снижение оптической силы, роговицы (в среднем до 34-36 дптр), что обусловлено кераторефракционным вмешательством.

Метод хирургии катаракты в основной и контрольной группах была факоэмульсификация, техника которой завысила от плотности ядра.

Для факоэмульсификации использовали приборы «Millenium» фирмы «Baush&Lomb» (США) и «Legasy» фирмы «Alcon» (США).

В ходе операции пользовались микрохирургическим инструментарием производства ЭТТЪМНТК «Микрохирургия глаза», «Hans Geuder» (Германия), «Grieshaber» (Швейцария), «ASICO» (США).

Следует отметить, что большинство операций в контрольной группе, произведенные в более раннее время, были выполнены с применением техники «разделяй и властвуй».

Выбор методики факоэмульсификации ядра в основной группе зависел от степени плотности хрусталика. При наличии достаточно плотного твердого ядра факоэмульсификация проводилась по методике «сегментарного-фако чопа» (Иошин И. Э., Виговский A.B., Хачатрян Г.Т., Тагиева Р.Р: 2006г.).

Для факоэмульсификации мягких катаракт была разработана собственная методика операции, заключающаяся в последовательной аспирации ядерных слоев хрусталика (Патент № 2006132689 от 13.09.2006г):

Следует отметить, что все операции в основной и контрольной группах прошли без осложнении.

Анализ послеоперационных результатов проводился с двух различных позиций:

- анализ течения послеоперационного периода и клинико-морфологических параметров глаз с точки зрения безопасности проведения факоэмульсификации катаракты на глазах после кераторефракционных операций;

- анализ рефракционных результатов операций- с точки, зрения разработки оптимальной методики расчета ИОЛ при катаракте на глазах после кераторефракционных операций;

У большинства пациентов основной и контрольной группы послеоперационный период протекал без осложнений и характеризовался быстрым восстановлением зрительных функций. Роговица оставалась полностью прозрачной, иногда выявлялось наличие легких .складок десцеметовой оболочки в области операционного разреза. Передняя камера была равномерной и глубокой, влага передней камеры прозрачной. Радужная оболочка была, интактной, сохранялась живая реакция зрачка на свет. ИОЛ занимала центральное положение по отношению к оптической оси глаза.

Осложнения раннего послеоперационного периода были единичными и сходными по характеру и частоте. В обеих группах наблюдались 2 случая отека роговицы в глазах с исходно более высокой плотностью ядра хрусталика, феномен Тиндаля 1-2 степени во влаге передней камеры. Транзиторная гипертензия в раннем послеоперационном периоде была выявлена у 3 больных. Во всех случаях осложнения были компенсированы медикаментозно.

Особое внимание в связи с наличием предшествующей кераторефракционной операции обращалась на состояние роговицы. Клиническое наблюдение и анализ архивных данных показали, что ни в одном случае не было обнаружено кератоэктазий, эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, или других специфических осложнений со стороны роговицы. Это нашло подтверждение в анализе результатов кератопахиметрии до и после факоэмульсификации.

До факоэмульсификации у большинства пациентов- основной и контрольной групп толщина роговицы в центральной части варьировала пределах 385 - 470 мкм (в среднем 427 + 40мкм), что объяснялось особенностями предшествующей кераторефракционной операции (ФРК и ЛАЗИК). В раннем послеоперационном периоде у части больных наблюдалось некоторое увеличение толщины роговицы (разница статистически* недостоверна) в связи с реактивным отеком роговицы. I

Однако, начиная со второго месяца после операции и на протяжении всего периода наблюдения результаты кератопахиметрии не отличались от дооперационных значений.

У пациентов основной и контрольной группы потеря клеток заднего эпителия роговицы после операции, достоверно не отличалась и составила, соответственно, 5,7% и 6,4%. Эти данные совпадают с результатами в основной группе и согласуются с данными литературы, согласно которым потеря клеток заднего эпителия роговицы после операции составляет от 6% до-7-8%.

С точки зрения решения основной задачи данной- работы -разработки и внедрения в клиническую практику объективного метода расчета ИОЛ у пациентов, перенесших эксимерлазерные кераторефракционные вмешательства по поводу миопии, представляет интерес сравнительный анализ рефракционных результатов после операции, при различных подходах к расчетам ИОЛ. Состояние рефракции? в послеоперационном периоде, основной показатель, позволяющий оценить точность и объективность расчета ИОЛ!

Анализ рефракции в основной группе больных показал довольно точное совпадение полученной рефракции ш запланированной" при расчете по разработанной методике. .

Так,, послеоперационная? рефракция? в пределах + 0:75 дптр от запланированной?: была отмечена« у всех пациентов основной- группы;, причем у: 52.5% была получена) запланированная-; рефракция, в. 17.5% случаев; рефракция находилась в пределах + 0.3 дптр от запланированной рефракции:

При ретроспективном анализе в контрольной группе больных была5 отмечена тенденция; к смещению? полученной . рефракции от запланированной в сторону гиперметропии. Расчеты ИОЛ- в данной* группе проводились с помощью. расчетной* программы,,' внедренной- в: компьютерную сеть ФГУ МНТК «МГ». Послеоперационная рефракция в пределах + 1 дптр отмечена у 8 пациентов, в пределах + 0.5 дптр - у 5 пациентов, у 27 пациентов: из 40- отмечался сдвиг от запланированной рефракции в сторону гиперметропии от + 1.0 до + 2.5: дптр.

Как показывает сравнение послеоперационной рефракции^ имеется; статистически: достоверная (р < 0,002) разница между результатами пациентов основною и контрольной групп.

Так точное совпадение с запланированной рефракцией встречалось в основной группе в< 4 раза чаще, чем в контрольной группе, а отклонение свыше 1 дптр в основной группе не наблюдалось вообще, в то время как в контрольной группе было отмечено в 25% случаев.

Это показывает, что расчеты ИОЛ, примененные у пациентов основной группы, являются более объективными и точными; чем в контрольной группе.

Исследование-зрительных функций проводилось в первые дни-после операции, затем еженедельно в,течение первого месяца, в последующем -ежемесячно в течение 3 месяцев после операции, затем в отдаленном-периоде наблюдения.

При исследовании динамики остроты зрения максимальный интерес представляла некорригированная острота зрения. Данный показатель является интегрированным, поскольку суммарно отражает как физиологические возможности макулярной области сетчатки, так и состояние оптической * системы, глаза (точность расчета ИОЛ на запланированную рефракцию).

В! основной1 группе зрительные функции были улучшены у всех пациентов. При» этом визуальные результаты операции в большинстве случаев! находились в прямой зависимости'от функционального состояния сетчатки и зрительного нерва. . <

После операции- уже на 1-3 сутки повышение некорригированной остроты зрения' до 0,2-0,4 и выше было достигнуто в основной группе в 100% случаев, а>0,5 и выше - в 24 случаях.

После операции уже на 1-3 сутки повышение некорригированной остроты зрения до 0,2-0,4 и выше было достигнуто в контрольной, группе в 15 случаях.

Как показывает сравнение некорригированной остроты зрения, имеется статистически достоверная {р < 0,002)фазница между пациентами основной и контрольной групп. Если до операции показатели некорригированной остроты зрения в обеих группах практически не отличались, то в послеоперационном периоде не корригированная острота зрения в основной группе была существенно выше. Так, острота зрения 0,50,6 встречалась в основной группе в 2 раза чаще, чем в контрольной группе, а острота зрения 0,7 и выше встречалась в основной группе в 4 раза чаще. Это объясняется тем, что у пациентов« основной группы при расчете ИОЛ использовалась бесконтактная оптическая биометрия глаза, исключающая риск как деформации моделированной роговицы, так и неправильного измерения оптической переднезадней оси глаза. Для расчета ИОЛ использовалась формула. Ек^ег С) с поправочным редуцированным коэффициентом* рефракции роговицы. Это позволяет предполагать, что расчеты ИОЛ, примененные у пациентов основной группы, являются более объективными и точными, чем традиционный расчет, примененный в контрольной группе.

Острота зрения с максимальной коррекцией в послеоперационном периоде имела динамику, сходную с динамикой некорригированной остроты, однако разница между группами была незначительной.

Максимально корригирированная острота зрения, после операции у пациентов основной группы на 9 глазах составила 0,2 - 0,4, на 11 глазах находилась на уровне от 0,5 до 0,6 а на остальных 14 глазах была выше 0,7. •

Во всех случаях со сравнительно низкими зрительными функциями имелись выраженные сопутствующие изменения на глазном дне.

Максимально корригирированная острота зрения после операции у пациентов контрольной группы на 15 глазах составила 0,2 - 0,4, на 16 глазах находилась на уровне от 0,5 до 0,6, а на остальных 9 глазах была выше 0,7.

После операции уже на 1-3 сутки повышение максимально корригированной остроты зрения до 0,2-0,4 и выше было достигнуто в контрольной группе в 100% случаев, из них 0,5 и выше было достигнуто в 25 (73%) случаях.

Как и в основной группе, во всех случаях со сравнительно низкими зрительными функциями имелись выраженные сопутствующие изменения на глазном дне.

Таким образом, как и в основной- группе, у всех пациентов контрольной группы, не имеющих грубой патологии сетчатки, достигнут высокий оптический результат.

Сравнение остроты зрения, с максимальной коррекцией показало, что как и для некорригированной остроты зрения имеется определенная разница между пациентами основной и контрольной групп. Однако эта разница не такая значительная, как для показателей некорригированной остроты зрения (р < 0,06). Это объясняется тем, что методика расчетов ИОЛ оказывает на максимально корригированную остроту зрения значительно меньшее влияние, чем на некорригированную остроту зрения.

Для максимально корригированной остроты зрения большее значение имеет состояние сетчатки и зрительного нерва, а также прозрачность оптических сред. Эти показатели, как было продемонстрировано нами ранее,-.существенно не различались в основной и-, контрольной группах.

Таким образом, сравнительный анализ рефракции и остроты зрения в послеоперационном периоде показывает, что использование традиционных методов расчета оптической силы ИОЛ у пациентов после кераторефракционных операций приводит к сдвигу от запланированной рефракции в сторону гиперметропии.

Как было отмечено нами ранее, это объясняется несколькими причинами:

-некорректностью определения преломляющей силы роговицы стандартными кератометрами и кератотопографами на основе дисков Плачидо, приводящей к значительному завышению силы преломления роговицы, что приводит к сдвигу рефракции в сторону гиперметропии.

-неточностью биометрических измерений, в частности измерения переднезадней оси на глазах с миопической формой глазного яблока оптическая ось может быть меньше анатомической

-применением неадекватных формул для расчета ИОЛ. Особенностью расчета оптической силы ИОЛ после эксимерлазерной рефракционной операции является ослабленная рефракция роговицы.

Исходя из этого, для уменьшения- рефракционных ошибок в хирургии катаракты на глазах перенесших кераторефракционные операции, была разработана собственная методика расчета оптической силы ИОЛ, которая была применена у пациентов основной группы и позволила существенно снизить отклонение от запланированной рефракции.

Методика включала использование бесконтактного биометра «IOL Master», который исключает ошибки при биометрических измерениях и- в определении оптической силы роговицы.

Расчет оптической силы ИОЛ по формуле HofferQ дает оптимальную j точность, если при проведении расчета в качестве рефракции роговицы принимать не результат измерения «IOL Master» (редуцированный г показатель преломления 1,3375), а значение, уменьшенной в среднем на 0,6 дптр с соответствующим увеличением оптической силы ИОЛ. После эксимерлазерной рефракционной операции уменьшается толщина стромы, вместе с этим средний показатель преломления роговицы.

В результате анализа ретроспективных данных контрольной группы, проведенного на ВЦ МНТК «МГ» под руководством Бессарабов А.Н., выявлен модифицированный редуцированный показатель преломления (п = 1,3331) для значений рефракции роговицы, используемый в расчете оптической силы ИОЛ по формуле Hoffer Q на "IOL Master".

Если принять показатель преломления п (п=1.3331), то рефракцию роговицы, измеренную на кератометре "IOL Master" с редуцированным показателем преломления (1,3375), нужно пересчитывать по представленной формуле:

Ks = К (п- 1)7(1,3375 - 1), где К - измеренная рефракция роговицы,

В конечном итоге модифицированная методика расчета оптической силы ИОЛ после эксимерлазерной рефракционной операции выглядит следующим образом:

Ks = К 0.3331/0.3375 = 0.987 К

Ks — модифицированное значение оптической силы роговицы;

К - измеренное значение рефракции роговицы;

ACD = pACD + 0.3 (А - 23.5) + (tg К)2 - (0.1 (23.5 - A)2 (tg (0.1 (23.5 -А) ))-0.99166 - прогнозируемое значение положения ИОЛ относительно вершины роговицы;

R = RX/(1 - 0.012 Rx) - приведенная к вершине роговицы заданная аметропия артифакичного глаза;

IOL = (1336/(А - ACD - 0.05)) - (1.336/((1.336/К + R)) - ((ACD + 0.05)/1000))) pACD -персонализированная константа модели ИОЛ;

К - кератометрия, D;

А - длина глаза, мм;

Rx - заданная аметропия артифакичного глаза;

Тап() — тригонометрическая функция тангенса.

Исходя из изученных материалов, выработан следующий алгоритм расчета ИОЛ после эксимерлазерных кераторефракционных операций.

Шаг первый - использование лазерного интерферометра IOL Master для биометрических измерении глазного яблока и оптической силы роговицы для уменьшение рефракционных ошибок в хирургии катаракты на глазах перенесших кераторефракционные операции.

Шаг второй - определение эффективной оптической, силы роговицы, которое рассчитывается по представленной формуле - Ks = К * 0,987.

Шаг третий - внесение показателя рассчитанной эффективной оптической силы роговицы в формулу Hoffer С2 и непосредственно расчет оптической силы ИОЛ.

Таким образом, как показали клинические результаты факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, разработанный алгоритм расчета ИОЛ у пациентов с катарактой после перенесенных кераторефракционных операций позволяет в 92,7% случаев добиться запланированной рефракции и максимально возможной остроты зрения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хачатрян, Гайк Торникович, 2008 год

1. Аветисов С.Э., Касьянов A.A., Ильякова JI.A., Аветисов К.С. Случай факоэмульсификации после ранее проведенной радиальной кератотомии(особенности расчета оптической силы интраокулярной линзы) //Вестн. Офтальмолог. 2005. - №.1. - С. 43 - 44.

2. Аветисов Э.С., Савицкая Н.Ф., Балишанская Т.И. Флюоресцеинангиографические исследования при миопии // Всесоюзн. конф. по вопрос, детской офтальмологии, 1-я: Тез. докл.-М., 1976.-Ч.1.-С.90-92.

3. Аветисов Э.С., Флик Л.П. Особенности изменения глазного дна при высокой близорукости // Вестн. офтальмол.-1974.-№2.-С.8-13.

4. Антонюк В.Д., Щукин С.Ю., Антонюк C.B., Ярковой A.B., Бугаенко И.А. Современные технологии биоптической хирургии, применяемые вцентре лазерной офтальмохирургии ОАО « Газпром » // Реф. хирургия иофтальмология 2005. - №2 - С. 18-22.

5. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. СПб : Изд. Дом СПб МАЛО,2002.- С. 38-39.

6. Бессарабов А.Н., Пантелеев E.H. Адаптивный расчет оптической силы

7. ИОЛ для рефракционной ленсэктомии // Офтальмохирургия . 2000. — №.4. - С. 46-57.

8. Водовозов A.M. Классификация изменений центральной области дна глаза при осложненной близорукости // Материалы IV съезда офтальмологов.-М., 1973.-Т.1.-С.253-255.

9. Золотаревский A.B., Ронкина Т. И., Лившиц С.А., Узунян Д.Г. Состояниестекловидного тела у пациентов после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ // 1-я Евро-Азиатская конференция по офтальмологии.-Екатеринбург, 1998.-С. 13.

10. Зуев В.К., Стерхов A.B., Туманян Э.Р., Узунян Д.Г. Экстракция катаракты, и имплантация "Реверсной" ИОЛ при миопии высокой степени // Новое в офтальмологии.-1997.-№4.-С.26-27.

11. Зуев В.К. Современные аспекты хирургической- коррекции миопии высокой степени: Дис. . д-ра мед. наук.-М., 1995.-50G.

12. Иванова А.И., Гудечков В.Б., Бессарабов А.Н. Методика выбора параметров' передней» кератотамии с применением ЭВМ' : Метод, рекомендации// МНТК "Микрохирургия-глаза". М., 1986; - С. 19.

13. Иванов М. Н. Возможности, совершенствования эмпирических методоврасчета оптической'силы интраокулярных линз: Дис. канд. мед. наук. — Mi, 2004.

14. Ивашина А. И. , Гудечков В.Б., Яценко. И. А. и др. экспериментальноклинические исследования механизма деформации роговой' оболочки глаза после передней неперфорирующей кератотамии .//Вестн. Офтальмолог. 1983. - №.5. - С27 - 29:

15. Иошин И:Э., Егорова Э:В., Толчинская А.И., Виговский A.B. Факоэмульсификация катаракты при подвывихе хрусталика // Новые технологии в • эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации.-М., 2001.-С.45.

16. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т.И., Бунин А .Я. Сосудистые заболевания глаз.-М.: Медицина, 1990.-270С.

17. Корниловский И.М. О некоторых гемодинамических показателях у больных близорукостью и их патогенетическом значении // Вопросы детской офтальмологии.-Красноярск, 1978.-С.64-77.

18. Кожухов- A.A. Применение трансцилиарной факоэмульсификации и витрэктомии при лечении осложненной миопии- высокой степени: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1999.-21С.

19. Сергиенко Н.М., Кондратенко Ю.Н. Офтальмотонус и гониоскопическая картина при прогрессирующей и стационарной близорукости // Вестн.офтальмол1986.-№6 .-С.20-22.

20. Старков Л.Г. Биомикроскопия как основной метод диагностики патологии• стекловидного тела // Офтальмолог, журнал.-1980.-№8.-С.455-456.

21. Стерхов А.В. «Реверсная» ИОЛ при хирургии осложненных катаракт примиопии высокой степени: Дис. . канд. мед: наук.-19981-146С.

22. Туманян Э.Р. Клинико-функциональное состояние глаз с миопией высокой степени после имплантации отрицательных ИОЛ: Дис. . д-ра. мед. наук.-М., 1998.-212С.

23. Федоров С. Н., Ивашина А.И., Бессарабов А.Н. и др. Математическая модель деформации роговицы при. операции передней; радиальной кератотамии. М., 19821— 19 с. Рукопись депонирована в ВНИИМИ МЗ СССР №4814-82.

24. Федоров С. Н., Калинко А.И. Расчет оптической силы интраокулярнойлинзы // Вестн. офтальмологии 1967. - №2 - С. 27 -31.

25. Amm M., Halberstadt M. IOL power calculations after decentered laser in situkeratomileusis // Opthalmology. 1999. - Vol. 96. - P.37.

26. Aramberri J. IOL power calculations after согпеаГ refractive surgery: the double-K metod IIJ. Cataract Refract. Surg. 2003. - Vol. 29. - P. 2063 -2068.

27. Argento C., Cosentino M., Badoza D. Intraocular lens power calculation after refractive surgery //J. Cataract Refract. Surg. 2003. - Vol. 29. - P. 1346 -1351.

28. Bardocci A., Lofoco G. Corneal topography and postoperative refraction after cataract phacoemulsification* following radial keratotomy // Opthalmic Surg. Lasers. 1999. - Vol. 30. -P: 155 - 159.

29. Barker N.H., Couper T.A., Taylor H.R. Changes in corneal topography after laser in situ keratomileusis for myopia // Refract. Surg. 1999. - Vol. 15. — P. 46-52.

30. Binkhorst C.D. Artificial pseudophakia. Long-term results obtained with the pupillary lens (iris-clip lens) in the first twenty cases of unilateral aphakia // Brit. J. Ophthal. 1962. - Vol. 46 - P. 496 - 502.

31. Binkhorst C.D. The optical design of intraocular lens implants // Opthalmic Surg. 1975.-Vol.6-P. 17-31.

32. Budak K., Khater T., Friedman N. Evaluotion of velationships among refractive and topographic parameters // J. Cataract Refract. Surg. — 1999. — Vol. 25.-Pi 814-820.

33. Buratto L., Werner L., Zanini M., Apple D. Phacoemulsification Principles and Techniques, Second Edition. Milano: Fabiano.2003.

34. Carlos V. Reducing post-LASIK biometry errors with the Pentacam // Eurotimes 2006. -Vol. 12. - P. 6.

35. Casebeer J., Shapiro D., Ingram R., Genstler A. Phacoemulsification after keratotomy // J. Cataract Refract. Surg. 1993. -Vol. 19. - P. 778 - 779.

36. Celikkol L., Panlopoulos G., Weinstein B., Celikkol G., Feldman S., Calculation of intraocular lens power after redial keratotomy with computerized videokeratography // Am. J. Ophtalmol. 1995. - Vol.120(6).-P. 739-750.

37. Charpentier D., Garcia P., Grunewald F. Refractive results of radial keratotomy after 10 years // J.Refract. Surg. 1998. - Vol. 14. - P. 646 -648.

38. Chen S., Hu F. Correlation between refractive and measured corneal power chenges after myopic excimer laser photorefractive surgery // J. Cataract Refract. Surg. 2002. - Vol. 28. - P. 603 - 610.

39. Chen L., Mannis M. J., Salz J.J., Garcif-Ferrer F.J., Ge J. Analysis of intraocular lens power calculation in post -radial keratotomy eyes // J. Cataract Refract. Surg. 2003. - Vol. 29. - P. 65-70.

40. Coulibaly R., Underestimation of intraocular lens power for cataract surgery after myopic PRK // Opthalmology. 2000. - Vol. 107. - P. 222 - 223.

41. Cuaycong M., Gay C., Emery J., Koch D. Comparison of the accuracy of computerized videokeratography and keratometry for use in intraocular lens calculations // J. Cataract Refract. Surg. 1993. - Vol. 19. - P. 178 - 181.

42. Curtin B.J. Pathologic myopia // Ophthalmic. Forum.-1985.-Vol.3.-P.192-195.

43. Deitz M., Sanders D. Progressive hyperopia with long-term followig of radial keratotomy // Arch. Opthalmol. 1985. - Vol. 103. - P. 782.

44. Duke -Elder S., Perkins E. System of ophthalmology // London.-1966,-VoK9.-P. 143-146, 200-202, 281.

45. Edmondo B. Pentacam "BESSt" for biometry after refractive surgery // Eurotimes 2006. - Vol. 12.- P.4.

46. Epstein D., Fagerholm P., Hamberg-Nistrom H., et al. Twenty four-month follow-up of eximer laser photorefractive keratectomy for myopia. Refractive and visual acuity results // Opthalmology. - 1994. - Vol. 101. - P. 1558 -1563.

47. Feiz V., Mannis M., Garcia-Ferrer F. Intraocular lens power calculation after laser in situ keratomileusis for myopia and hyperopia: a standardized approach // Cornea 2001. - Vol. 20. - P. 792 - 797.

48. Fritz K. J. Intraocular lens power formulas // Am. J. Ophthalmology 1981. -Vol. 19.-P. 414-415.

49. Fine I., Maloney W., Dillman D. Crak and flip phacoemulsification technique // J. Cataract Refract. Surg. 1993. - Vol. 19 - P. 797 - 802.

50. Gimbel H. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsification: development and variations // J. Cataract Refract. Surg. 1991. - Vol. 17 -P. 281-291.

51. Gimbel H.V. Nucleofractis phacoemulsification through a small puil // Can. J. Ophthalmol.-1992.-Vol.27.-No.3 .-P. 115-119.

52. Gimbel H., Sun R., Kaye G.B. Refractive error in cataract surgery after previous refractive surgery // J. Cataract Refract. Surg. 2000. - Vol. 26 - P. 142 -144.

53. Gimbel H., Sun R. Accuracy and predictability of intraocular lens power calculation after laser in situ keratomileusis // J. Cataract Refract. Surg. -2001.-Vol. 27-P. 571 -576.

54. Gimbel H., Sun R., Furlong M. Accuracy and predictability of intraocular lens power calculation after photorefractive keratectomy // J. Cataract Refract. Surg.-2000.- Vol.26-P. 1147-1151.

55. Gobbi P., Carones F., Brancato R. Keratometric index videokeratography, and refractive surgery // J. Cataract Refract. Surg. 1998. - Vol. 294 - P. 202 -214.

56. Goins K. The great corneal topography challenge // Revue of Ophthalmology. Available: http:// www.revophth.com/.

57. Guyton D. Consultations in refractive surgery // Refract. Corneal' Surg. -1989.-Vol. 5-P. 203.

58. Haigis W. Corneal power after refractive surgery for myopia: contact lens method // J. Cataract Refract. Surg. 2003. - Vol. 29 - P. 1397-1411.

59. Haigis W., Lege B., Miller N. Comparison of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for intraocular lens calculation according toHaigis // Graefes Arch Clin Exp.Ophthalmol. -2000. Vol. 238. - P. 765 -773.

60. Hannush S., Crawford S., Waring G., Gremmill M., Lann M., Nizam A. Accuracy and precision of keratometry, photoceratoscopy and corneal modeling on calibrated steell balls // Arch. Ophthalmol. 1989. - Vol. 107. -P. 1235 - 1239.

61. Hamed A., Wang L., Misra M., et al. A comparative analysis of five methods of determining corneal refractive power in eyes that have undergone myopic laser in situ keratomileusis. // Ophthalmology 2002. -Vol. 109. - P. 651 -658.

62. Haviv D., Hefetz L., Krakowsky D., Abrahami S., Kibarskiy H., Nemet P. For how long can regression continue after photorefractive keratectomy for, myopia ? // Ophthalmology 1997. -Vol. 104. - P. 1948 - 1950.

63. Hersh P. A standartdized classification of corneal topograpy after laser refractive surgery // J.Refract. Surg. 1997. - vol. 13. - P. 571 - 575.

64. Hillman J. Intraocular lens power calculation the selection of formula. Trans. Ophthalmol. Soc. U.K.- 1985. Vol. 104. - P.693 - 698.

65. Hjortdal J., Bohm A., Kohlhaas M., Olsen H. Mechanical stability of the cornea after radial keratotomy and photorefractive keratectomy // J.Refract. Surg. 1996. - vol - 12.- P. 459 - 466:

66. Hoffer K.J. Intraocular lens power calculation for eyes after refractive keratotomy // J.Refract. Surg. 1995. - vol. 11.- P. 490 - 493.

67. Hoffer K.J. The Hoffer Q formulara comparison of theoretic and regression formulas // J. Cataract Refract. Surg. 1993.-vol. 19 - P. 700 - 712.

68. Hoffer K.J. Ways to improve your IOL calculations // Revue of Ophthalmology Available: http:/www. revophth .com / - 1999. - Vol. 4.

69. Hoffer K.J. Calculating intraocular lens power after refractive corneal surgery // Archives of ophthalmology 2002. - Vol. 120. - P. 439 - 441.

70. Hoffer K.J. Clinical result using the Holladay II intraocular lens power formula // J. Cataract Refract.Surg. 2000 - Vol. 26. - P. 1233 - 1237.

71. Holladay J.T. How to Prevent Refractive Surprise. // Revue of Ophthalmology — Available: // www. revophth .com / 1999. - Vol. 4.

72. Holladay J.T. Corneal topography using the Holladay. Diagnostic Summary // J. Cataract Refract.Surg. 1997 - Vol. 13. - P. 209 - 221.

73. Holladay J.T. Intraocular lens power calculations for cataract and refractive surgery. In Refractive Surgery: Current Techniqurs and Management. New

74. York: Igaku-Shoin, 1997. P. 183 - 193. - „- < ■ '

75. Holladay J.T. Intraocular lens power calculations for dhe refractive surgeon

76. Oper. Techniques Cat. Refr. Surg. 1998. -Vol. 1- P. 105 - 117.r

77. Holladay J.T. Intraocular lens power calculations in difficult casesV/Atlas of cataract surgery.- London.: Martin Dunitz 1999. - P. 147- 158.

78. Holladay J.T. Standartizing constants for ultrasonic biometry, keratometry andintraocular lens power calculations // J. Cataract Refract. Surg. 1997 -Vol. 23. — P.1356 — 1370.

79. Holladay J.T., Praget T.C., Chandler T.Y., Musgrone K.H., Lewis J.W., Ruiz R.S. A three- part system for refining intraocular lens power calculations // J. Cataract Refract. Surg.-1998 Vol. 14. - P. 17 - 24.

80. Holladay J.T., Waring J.O. Ill Optics and topography of the cornea in radial keratotomy // Refractive keratotomy for myopia and astigmatism. St — Louis: Mosby year book - 1992 - P. 62.

81. Hugger P., Kohnen T., Koch D. Assesment of refractive keratectomy. A comparasion between keratometry and computer-assisted video keratography // Ophthalmology. 1997 - Vol. 94. - P. 699 - 702.

82. Hugger P., Kohnen T., La rossa F. Comparasion of changes in manifest refraction and corneal power after photorefractive keratectomy // Am. J. Ophthalmol. 2000. - Vol. 129. - P. 68 - 75.

83. Husain.S., Kohnen T., Maturi R.} Koch D. Computerized'videokeratography and, keratometry in determining intraocular lens calculations // J. Cataract Refract. Surg. 1996. - Vol. 22. - P. 362 - 366.

84. Ishikawa T., Hirano A., Murai K., Kumagai M., Nakayasu K., Kanai A. Intraocular lens calculations for cataract treated with photorefractive keratectomy using ray tracing method // Nippon1 Gakkai Zasshi 2000. — Vol. 104.-P. 165-169.

85. Kaiski R.S., Frankel G.E., Lawless M:A., Rogers C. Intraocular lens power calculations for cataract surgery after photorefractive keratectomy for hight myopia // J. Refract. Surg. 1997. - Vol. 13.- P; 362 - 366.

86. Kamiya K., Oshika T., Amano S., Takahashi T. In fluence of excimer laser photorefractive keratectomy on the posterior corneal surface // J. Cataract Refract. Surg. 2000. - Vol. 26.- P. 867 - 871.

87. KelmanC.D. Phacoemulsification and aspiration (a new technique of cataract removal). A preliminary report // Am. J. Ophtalmol.-1967.-Vol.64.-No.l.-P.23-25.

88. Kelman .C.D. History of emulsification and aspiration of senile cataract // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol.-1974.-Vol.78.-No.l.-P.5-13.

89. Kelman C.D. My perfect cataract. A transcript of the first international-congress on phacoemulsification and cataract methodology.-California, 1975.

90. Kelman C.D. The history and development of phacoemulsification // Int. Ophthalmol. Clin.-1994.-Vol.34.-No.2.-P.l-12.

91. Kim J.H., Kim M.S., Hahn T.W., Lee Y.C., Park C. K. Five year results of photorefractive keratectomy for myopia // J. Cataract Refract. Surg. 1997. -Vol. 23.-P. 731 -735.

92. Kim J. H., Sah W.J., Kim M.S., Lee Y.C., Park C.K. Three year results of photorefractive keratectomy for myopia // J. Cataract Refract. Surg. —1995. -Vol. 11.-P. 248-252.

93. Koch D.D., Liu J.F., Hyde L.L., Rock R.L., Emery J.M. Refractive complications of cataract surgery after radial keratotomy // Am. J. Opthalmol. 1989. Vol. 15. - P. 676 - 682.

94. Koch D.D., Wang L. Calculating IOL power in eyes that have undergoune refractive surgery // J. Cataract Refract. Surg. 2003. - Vol. 29. - P. 2039 -2042.

95. Koch D.D., Wang L., Booth M. IOL calculations after LASIK. In: Probst LE, ed. //LASIK:Advances, controversies and custom. Thorofare,NJ: SlackInc-2004.-P. 259-267.

96. Koch P.S., Katzen L.E. Stop and chop phacoemulsification // J. Cataract. Refract. Surg.-l 994.-Vol.20.-P.566-570.

97. Kohnen T., Koch M. Emetropization in cataract surgery // Atlas of cataract surgery. London: Martin Dunitz - 1999. - P. 159 - 168.

98. Lesher M.P., Schumer D.J., Hunkeler J.D., Durrie D.S., McKee F.E. Phacoemulsification with intraocular lens implantation after eximer laser photorefractive keratectomy: a case report // J. Cataract Refract. Surg. 1994. -Vol. 20.-P. 256-267.

99. Loughnan M., Sutton G., Frankel G;E., Wolfe R., Barrett G. Clinical consultations:, intraocular lens power calculations following corneal refractive surgery // Aust. N. Z. Ophthalmol. -1998. Vol.26. - P; 343 - 345.

100. Lyle W.A., Jin G.JY Intraocular lens power prediction in patients who undergo cataract surgery following previous radial keratotomy //Arch; Opthalmol. — 1997.-Vol. 115.-P. 457-461.

101. Mac Rac S.,et al. Diurnal variation in vision after radial keratotomy // Am. J. Ophthalmol. -1989. Vol. 107. - P. 262 - 267.

102. Mader T. H:, Blanton C. L., Gilbert B. N. Refractive changes during 72- hour exposure to high altitude after refractive surgery // Ophthalmology. 1996. -Vol. 103.-P. 1188-1195.

103. Mackool' R. Intraocular lens power calculation- after laser in situ keratomileusis: Aphakic refraction technique // J: Cataract Refract. Surg; — 2006. Vol. 32. - P. 435 -437.

104. Mackool R:J. Small pupil enlargement during cataract extraction. A. nev method//J. Cataract Refract. Surg.-1992.-Vol;18;-P:523-526.

105. Maeda N., Klyce S.D., Smolek M.K., Mc Donald M.B. Disparity between keratometry stay! redings and corneal power within the pupil after .refractive surgery for myopia II Cornea -1997. Vol. 16. - P. 517 - 524.

106. Mandell R. Corneal power correction factor for photorefractive keratectomy // J. Refract Corneal Surg. 1994. - Vol; 10.- P. 125-128.

107. Mc Donnell P.J. Can we avoid an epidemic of refractive "surprises" after cataract surgery ? // Arch. Ophthalmology. 1997. - Vol. 115. - P. 542 -543.

108. Mc Ewans J;R. Algorithm for determining equivalent A- constants and surgeon factors // J; Cataract Refract. Surg. 1996. - Vol. 22. - P. 123 - 134.

109. Mc Ewans J;R., Massengill R.K., Friedel S.D. Effect to keratometry and axial lenght measurement errors on primary implant power calculations // J. Cataract Refract. Surg. 1990. - Vol. 16. - P. 61 - 70.

110. Michelson M. Predictability- of IOL power in eyes with previous refractive surgery utilizing the flattest central keratometry from the oculus pentacam: XXIV Congress of the ESCRS London, 2006. - P. 99.

111. Morris A.H., Whittaker K.W., Morris R.J., Corbett M.C. Errors in intraocular lens power calculation after photorefractive keratectomy // Eye 1998. — Vol. 12.-P. 327-328.

112. Munnerlyn C. R., Coons S.S., Marshall J. Photorefractive keratectomy: a technigue for laser refractive surgery // J. Cataract Refract. Surg. 1988. — Voh 14.-P. 46-52.

113. Nagomoto T., Bissen-Miyajima M. A ring to support the capsular bag after continous curvilinear capsulorhecsis // J. Refract. Surg.-1994.-Vol.20.-P.417-420.

114. Nagahara K. Phaco Chop film. Presented at: international Congress on Cataract, IOL, and Refractive Surgery. ASCRS, 1993; Seattle, Wash.

115. Naroo S. The as biometry technique: A novel technique to aid" accurate intraocular lens power calculation after corneal laser refractive' surgery: XXIV Congress of the ESCRS London, 2006. - P. 104.

116. Naroo S.A., Charman W.N. Changrs in posterior corneal curvature after photorefractive keratectomy // J. Cataract Refract. Surg. 2000. - Vol. 26. — P. 872-878.

117. Odenthal M. T. , Eggink C.A., Melles G. Clinical and theoreticaol results of intraocular lens power calculation for cataract surgery after photorefractive keratectomy for myopia // Archives of ofthalmology 2002. - Vol. 120. - P. 431 - 438.

118. Olsen T. On the calculation, of power from curvature of the cornea // Br. J. Ophthalmol. 1986. - Vol. 70. - P. 152 - 1'54.

119. Olsen T. Prediction of intraocular lens position after cataract extraction // J. Cataract Refract. Surg. 1986. - Vol. 12. - P. 376 - 379.

120. Olsen T., Corydon L., Gimbel H. Intraocular lens power calculations with an improved anterior chamber dept prediction algorithm // J. Cataract Refract. Surg.- 1995.-Vol. 21.-P. 313-319.

121. Olsen T., Olsen H., Thim K., Corydon L. Prediction of postoperative intraocular lens chamber depth // J. Cataract Refract. Surg. 1990. - Vol. 16. -P. 587-590.

122. Palikaris I., Papatzanaki M. Laser in situ keratomileusis // Laser Surg. Med-1990.-Vol. 10.-P. 463-468.

123. Patel S., Alio J., Perez Santonya J. A model to explain the difference between changes in refraction and central ocular curface power atret laser in situ keratomileusis // J. Cataract Refract. Surg. - 2000. - Vol. 16. - P. 330 -335.

124. Puech M., Saragoussi J. Cataract surgerey afret refractive surgerey // Opthalmology- 2000. Vol. 23. -P. 67 - 72.

125. Rajan M.S., Keilhorn I., Bell J.A. Partial coherence laser interferometry vs conventional ultrasound biometry in intraocular lens power calculations // Eye 2002. - Vol. 16.- P. 552 - 556.

126. Randleman J., Loupe D., Song C., Waring G., Stutting R. Intraocular lens power calculations after laser in situ keratomileusis // Cornea 2002. - Vol. 21.-P. 751-755.

127. Retzlaff J., Sanders D., Kraff M. Development of the SRK/T intraocular lens implant power calculation formula // J. Refract. Surg. 1990. - Vol. 16 - P. 333-340.

128. Roberts C. Corneal topography: a review of terms and concepts // J. Cataract Refract. Surg. 1996. - Vol. 22. - P. 624 - 629.

129. Roberts C. Principies of corneal topography. In principles and practice of refractive surgery. Philadelphia: W. B. Saunders 1997. - P. 476 - 497.

130. Rosa N. First results of IOL power calculation after corneal refractive surgery utilizing the R factor XXIV Congress of the ESCRS London, 2006. -P. 128.

131. Rosa N., Capasso L., Romano A. A new method of calculation- intraocular lens power after photorefractive keratectomy // J. Refract. Surg. 2002. -Vol. 18 -P: 720 -724.

132. Rabsiber T., Khoramnia R., Auffarth G. Anterior chamber measurements using

133. Pentacam rotating Scheimpflug camera // J. Cataract Refract. Surg. 2006. -Vol: 32.-P. 456-459.

134. Sanders D.R., Retzlaff J.A., Kraff M.C., Gimbel H.V., Raanan M.G. Comparison' of the SRK/T formula and other theoretical and regression formulas // J. Cataract Refract. Surg. 1990. - Vol. 16. - P. 341 - 436.

135. Seitz B., Behrens A., Langenbucher A.Corneal topography // Curr. Opin. Opthalmol. -1997. Vol.8 - P. 8 - 24

136. Seitz B., Langenbucher A. Intraocular lens calculation status after corneal refractive surgery.// Curr. Opin. Ophthalmol. 2000. - Vol. 11. - P. 35 - 46.

137. Seitz B., Langenbucher A. Intraocular lens power calculation-in eyes after corneal refractive surgery // J. Refract. Surg. 2000. - Vol. 16 - P. 349 -361.

138. Seitz B., Langenbucher A., Nguyen N., et al. Underestimation of intraocular lens power for cataract surgery after myopic photorefractive keratectomy // Opthalmology- 1999. Vol. 106.-P. 693 - 702.

139. Siganos D.S., Pallikaris I.G., Lambropoulos J.E., Koufala C.J. Keratometric readings after photorefractive keratectomy are unreliable for calculating IOL power // J. Refract. Surg. 1996. - Vol. 12 - P. 278 - 279.

140. Smith R., Chan W., Maloney R. The prediction of surgically induced refractivechange from corneal topography // Am. J. Opthalmol 1998. Vol. 125. - P. 44-53.

141. Sonego-Krone S., Lopez-Moreno G., Beaujon-Balbi O., et al. A direct method to measure the power of the central cornea after myopic laser in situ keratomileusis // Arch Opthalmology- 2004. Vol. 122. - P. 159 -166.

142. Speicher L. Intraocular lens calculation status after corneal refractive surgery // Curr. Opin Opthalmol.— 2001. Vol. 12. - P. 17-29.

143. Speicher L., Cottinger W. . Intraocular lens power calculation after deccentered photorefractive keratectomy // J. Cataract Refract. Surg. 1999. -Vol. 25.-P. 140-143.

144. Sun R., Gimbel H., Penno E.E. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery remains chellenging // Opthalmology 2000. - Vol-. 107. -P. 226-228.

145. Trocme S.D., Mack K.A., Gill K.S., Gold D.H., Milstein B.A. Cornealtopography after excimer laser photorefractive keratectomy for myopia // J. Am. Optom. Assoc. 1997. - Vol. 68. - P. 448 - 451.

146. Wallace R.B. How to perfect your post-op refractions // Revue of Opthalmology. Available: http: // www.Revophth.com.

147. Vasavada A., Jagruti P. Stop, chop, chop and stuff // J. Cataract' Refract. Surg . 1996. - Vol. 22.- P. 526 - 529.

148. Wang Z., Chen Jl, Yang B. Posterior corneal surface topographic changes after laser in situ keratomileusis are releted to residual corneal bed thickness // Opthalmology.- 1999. Vol. 106. - P. 406 - 409.

149. Weitzel D., Wahl J., Preussner P. Topography-based intraocular lens power selection // J. Cataract Refract. Surg . 2005. - Vol. 31- P. 525 - 533.

150. Wilson S.E., Klyce S.D. Quantitative descriptors of corneal topography: a clinical study // Arch. Opthalmol 1991. - Vol. 109. - P. 349 - 353.

151. Wilson S.E., Klyce S.D., McDonald M.B., Liu J.C., Kaufinan H.E. Changes in corneal topography after excimer laser photorefractive keratectomy for myopia// Opthalmology.- 1991. Vol. 98. - P. 1338 - 1347.

152. Wohlfart C. Intraocular lens power calculation after LASEK for myopia: XXIV Congress of the ESCRS London, 2006. - P. 148.

153. Yu G., Latkany R., Chokshi A., Speaker M., Abramson J. Intraocular lenscalculations after refractive surgery // J. Cataract Refract. Surg . 2005. -Vol. 31.-P. 562- 570.

154. Zaldivar R., Shultz M.C., Davidoff J.M., Holladay J.T. Intraocular lens power calculations in patients with extreme myopia // J. Cataract Refract. Surg . -2000. Vol. 26.- P. 668 - 674.

155. Zeh W., Koch D. Comparison of contact lens overrefraction and standard keratometry for measuring corneal curvature in eyes with lenticular opacity // J. Cataract Refract. Surg. -1999.- Vol. 25. P. 898 - 903.

156. Zhou Q., Dreher A.W. Confacal scanning laser tomography of the cornea with the total corneal analyzer // J. Refract. Surg. 1999. - Vol. 15. -.P. 259 -262.

157. Zorg B., Olsen T., M. Dam-Johansen, Bek T., et al. Corneal versus scleral tunnel incision in cataract surgery: a randomized study // J.Cataract' Refract. Surg. 1997. - Vol. 23 - P. 337 - 341

158. Zak P., Anders N., Pham T., Antoni J., et al. Postoperative astigmatism and relative strength of tunnel incisions: a prospective clinical trial // J. Cataract Refract. Surg. 1997. - Vol. 23 - P. 332 - 336.