Система гемостаза при хирургическом лечении сколиоза с использованием инструментария Cotrel - Dubousset тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Захарин, Роман Георгиевич

• Захарин, Роман Георгиевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Захарин, Роман Георгиевич

Введение.

Глава 1. Состояние свертывающей системы крови у больных, подвергшихся хирургической коррекции сколиоза. (Обзор литературы)

Глава 2 - Анализ клинического материала и методов исследования.

Глава 3 - Изменения коагулологических показателей на этапах хирургической коррекции сколиотической деформации и в послеоперационном периоде.

Глава 4 — Факторы, влияющие на состояние системы гемостаза, оценка методов коррекции коагуляционных нарушений.

Методы уменьшения кровопотери и коррекции коагуляционных нарушений

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Система гемостаза при хирургическом лечении сколиоза с использованием инструментария Cotrel - Dubousset»

Актуальность исследования

Несмотря на многовековую историю, лечение деформаций позвоночника продолжает оставаться в центре внимания ортопедов во всем мире.

Сколиоз, являясь самой тяжелой и распространенной деформацией позвоночника, как правило, прогрессирует в подростковом' возрасте, вызывает деформацию скелета, нарушение биомеханики позвоночника с последующим нарушением функции внутренних органов, приводит к появлению косметического дефекта и, в конечном итоге к нарушению формирования личности.

В настоящее время хирургические методы лечения тяжелых форм сколиоза являются приоритетными. В 1983 г. состоялась первая операция с применением принципиально нового инструментария, разработанного И. Котрелем и Ж. Дюбуссе, названного их именами. Этот инструментарий получил мировое признание. Основным достоинством инструментария Со1ге1-ВиЬои88е1 (СЦ) является возможность проведения трехплоскостной коррекции сколиотической деформации [Со1те1 У., ШЬоиББе! Д., Сш11ашпа1 К, 1988].

Как правило, оперативное лечение больных сколиозом проводится по окончании роста скелета, ориентируясь на появление вторичных половых признаков и закрытие зон роста гребней подвздошных костей (14-16 лет). При злокачественном течении сколиоза, когда деформация позвоночника достигает 4 степени в 8-10 летнем возрасте, возникает необходимость в выполнении корригирующей операции, не дожидаясь окончания роста скелета [Михайловский Н.В., Фомичев Н.Г., 2002].

В зависимости от степени и мобильности деформации оперативное лечение проводится одноэтапно (дорсальная коррекция), и в два этапа (передняя трансторакальная мобилизация позвоночника и дорсальная 3 коррекция за один операционный день). Более перспективным лечением тяжелых форм сколиоза является двухэтапное оперативное вмешательство, когда после выполнения передней мобилизации позвоночника проводится гало - пельвик тракция в течение двух - трех недель с последующим вмешательством на задних элементах позвоночника, позволяющее увеличить степень коррекции деформации и уменьшить риск развития неврологических осложнений [Ветрилэ С.Т., Кулешов А. А., 2002].

Хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника с использованием инструментария CD - длительная и травматичная процедура, сопровождается массивной кровопотерей, которая иногда достигает объема циркулирующей крови (ОЦК). Технология применения инструментария CD, особенности каждого из этапов операции оказывают влияние на объем теряемой крови. Скелетируются задние элементы позвоночного столба, значительная кровопотеря происходит уже на этапе доступа, кровоточивость продолжается вплоть до закрытия раны с поверхности кости и из мышц. В конце операции при выполнении заднего спондилодеза проводится резекция остистых и суставных отростков, декортикация задних элементов позвоночника, что так же сопровождается значительным кровотечением. Установленная металлоконструкция и костные трансплантаты препятствуют плотному прилежанию мышц к поврежденной надкостнице, образуют небольшие полости на протяжении всей раны, что способствует продолжению потери крови в послеоперационном периоде. Потеря крови по дренажам продолжается в течение 48 часов после операции и достигает до 30 % от операционной [Рослик И.Л. и др., Лебедева Н.В. и др., 2000; Polly et al., 1996; Richard et al., 1997; Alanay et al., 1999; Florentino-Pineda et al., 2001 и др.].

Потеря крови является ведущим фактором в патогенезе коагуляционных нарушений. Расстройства системы коагуляции сопровождают и могут осложнять хирургические вмешательства, особенно связанные с большой кровопотерей. Они отличаются клиническим разнообразием, опасностью геморрагических и тромботических осложнений и являются причиной летальных исходов [Воробьев А.И., 2001; Hoffman F. 2000].

Считается, что риск возникновения тромбоэмболических осложнений увеличивается с возрастом больных, а так же с увеличением длительности операции и наличием у пациента коагулопатий различного генеза [Баешко А.А. 2000]. В исследовании Калашниковой Е.В., 1994 г., у больных с диспластическим сколиозом выявлены нарушения в системе гемостаза в 72 % случаях.

Таким образом, несмотря на молодой возраст, риск возникновения коагуляционных нарушений у больных сколиозом достаточно высок. Gittman JE et al., в 1983 г., описали случай внезапной смерти от ТЭЛА, развившийся у девочки-подростка 13 лет, оперированной по поводу диспластического грудного сколиоза с применением инструментария Харрингтона. Микроэмболизацию сосудов головного мозга, развившуюся при хирургической коррекции грудопоясничного сколиоза, описал R. Rodríguez в 2001 г.

Для уменьшения потери крови разработаны и широко применяются кровосберегающие технологии, такие как управляемая гипотензия, острая нормоволемичекая гемодилюция, восполнение факторов свертывания крови трансфузией свежезамороженной плазмы (СЗП), аутогемотрансфузия и реинфузия крови. [Бирюкова Е.Е. 2001; Кралин А.Б. 2002; Лебедева Н.М. 2002; Nuttall et al, 2000; Bolán et al, 2001; Lee et al, 2001]. Во время операции применяются антифибринолитические средства, типа Е-аминокапроновой кислоты (ЕАКК) и апротинина, которые могут уменьшать интра и послеоперационную потерю крови [Richard et al, 1997; Alanay et al, 1999; Florentino-Pineda et al, 2001 и др.]. В раннем послеоперационном периоде больным так же проводится инфузионно - трансфузионная терапия, коррекция системы гемостаза.

Однако, влияние на состояние системы гемостаза применения кровосберегающих технологий, медикаментозной коррекции, трансфузии СЗП во время операции и в послеоперационном периоде не до конца ясны. Спорное отношение к применению гепарина у детей и подростков после больших операций. Использование гепарина в течение или после операции несет значительный риск увеличения кровопотери [Мауег е1 а1, 1989].

Таким образом, травматичность операции, массивная кровопотеря, применение кровосберегающих технологий, восполнение кровопотери оказывают серьезное влияние на систему гемостаза. Расстройства этой системы могут приводить к развитию опасных осложнений.

Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования явилось:

1. изучение закономерностей изменений показателей стандартных коагулологических тестов у больных сколиозом на этапах хирургического лечения и в послеоперационном периоде,

2. оценка существующих методов кровосбережения и коррекции коагуляционных нарушений с последующей разработкой наиболее эффективных лечебных комплексов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Исходя из анализа стандартных коагулологических тестов, оценить у больных сколиозом исходное состояние свертывающей системы крови, изменения этой системы, возникающие на этапах хирургической коррекции и в послеоперационном периоде.

2. Определить зависимость изменения показателей гемостаза при применении кровосберегающих технологий.

3. Выявить закономерности и факторы, влияющие на изменения в системе гемостаза у больных сколиозом.

4. Разработать методы уменьшения кровопотери и коррекции коагуляционных нарушений

Научная новизна

При проведении интраоперационного исследования системы гемостаза у больных сколиозом выявленные изменения коагулологических показателей были в пределах нормы, что характеризует применяемые в клинике методы анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства, схемы трансфузионной терапии, методы кровосбережения как достаточно эффективные для поддержания нормального функционирования свертывающей системы крови.

Изменения в системе коагуляции продолжаются в послеоперационном периоде. Наибольшие изменения зафиксированы на 2-5 сутки после операции, что вызвано продолжающейся потерей крови по дренажам. Восстановление нормального состояния свертывающей системы крови происходит к 20 суткам после операции.

Установлено, что антифибринолитические и антипротеазные препараты улучшают состояние фибринолитической системы, уменьшают послеоперационную потерю крови, трансфузия СЗП уменьшает активацию свертывания крови, применение фраксипарина не увеличивает объем дренажной кровопотери.

Практическая значимость.

Исходя из результатов проведенных исследований, разработаны методы уменьшения кровопотери и коррекции коагуляционных нарушений на основе применения антифибринолитических и антрипротеазных препаратов и трансфузии СЗП, что позволило значительно снизить активацию свертывающей системы крови, уменьшить дренажную кровопотерю на 23 %, облегчило течение послеоперационного периода у пациентов, уменьшило потребность в гемотрансфузиях.

Обоснована кратность выполнения лабораторного контроля за состоянием свертывающей системы крови в послеоперационном периоде. Наибольшие изменения показателей гемостаза зафиксированы на 2-5 сутки после операции, в связи с чем проведение стандартных коагулологических тестов необходимо осуществлять ежедневно, в течение не менее 5 суток после операции.

Обоснована тактика хирургического лечения и послеоперационного ведения больных сколиозом на основании тяжести вызываемых изменений в свертывающей системе крови. Наибольшие изменения в системе гемостаза выявлены при выполнении двухэтапной операции за один операционный день, особенно у пациентов младшей возрастной группы, что требует разделения этапов хирургического лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Хирургическая коррекция сколиоза с использованием инструментария Сой^-ОиЬошзе! сопровождается массивной кровопотерей, которая продолжается в послеоперационном периоде по дренажам и вызывает значительные изменения в системе коагуляции.

2. Коррекция коагуляционных нарушений, начатая интраоперационно, должна продолжаться в послеоперационном периоде в течение не менее трех суток и включать в себя трансфузии свежезамороженной плазмы, введение антифибринолитических препаратов.

3. Пациентам младшей возрастной группы с тяжелыми формами сколиоза не желательно проведение двухэтапного оперативного лечения за один операционный день и показано разделение этапов операции с целью снижения риска развития коагуляционных нарушений.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Основные положения диссертационной работы изложены: на Пятой городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной системы». 23 октября 2002 г., г. Москва, Городская больница № 10; на международном симпозиуме «Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения» 12-13 ноября 2003 г., г. Москва, ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Материал изложен на 118 страницах, иллюстрирован 27 таблицами и 41 рисунком. Указатель литературы включает 52 отечественных и 54 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Захарин, Роман Георгиевич

выводы

1. Коррекция сколиотической деформации позвоночника с использованием инструментария Сой"е1-ОиЬош8е1 сопровождается массивной кровопотерей. Потеря крови продолжается в послеоперационном периоде в течение 48 часов по дренажам, что коррелирует с изменениями в системе коагуляции, пик которых приходится на 2-5 сутки.

2. Патологии в исходном состоянии свертывающей системы крови у больных сколиозом (при анализе стандартных коагулологических показателей) не выявлено.

3. Изменения в системе коагуляции у больных сколиозом возникают во время операции и коррелируют с объемом потерянной крови.

4. Терапия коагуляционных нарушений должна начинаться интраоперационно и включать в себя трансфузию СЗП, введение антифибринолитических препаратов. В послеоперационном периоде больные нуждаются в трансфузии СЗП в течение не менее трех суток. Пациенты, оперированные двухэтапно с проведением гало -пельвик тракции нуждаются в трансфузии СЗП во время и после первого этапа оперативного лечения.

5. Применение антифибринолитических средств (Е-аминокапроновой кислоты и гордокса) интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде способствует уменьшению кровопотери на 23 %.

6. Применение фраксипарина не оказывает какого-либо воздействия на стандартизованные показатели коагуляционного гемостаза и статистически достоверно не увеличивает объем послеоперационной кровопотери.

7. Наиболее выраженные изменения в системе гемостаза после операции возникли у больных младшей возрастной группы, что требует уменьшения объема оперативного вмешательства. ч

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основой работы являются исследования свертывающей системы крови, проведенные у 95 больных диспластическим сколиозом III и IV степени в возрасте от 10 до 20 лет, которым проведена дорсальная коррекция и фиксация позвоночника с применением инструментария Cotrel-Dubousset. Больные находились на лечении в отделении патологии позвоночника ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова в период с 1998 г. по 2002 г (директор института - академик РАН и РАМН Миронов С.П., заведующий отделением патологии позвоночника - профессор Ветрилэ С.Т.).

В результате проведенных нами исследований установлено, что массивная кровопотеря, сопровождающая оперативную коррекцию сколиоза, имеет свои специфические особенности, связанные с техникой применения инструментария CD. Клинически значимая потеря крови происходит на этапе доступа, в течение первого часа операции при выполнении скелетирования задних элементов позвоночника (кровопотеря составила 28,4 ± 9,2 мл/кг, длительность этапа 57,4 ±1,3 мин). Наши наблюдения совпадают с данными других авторов, установивших, что данный этап является самым травматичным [Лебедева Н.В. и др., 2000 г Кралин А.Б., 2002 г.]. Во время установки элементов металлоконструкции сохраняется достаточно высокий темп кровопотери (потеря крови 17,5 ± 7,3 мл/кг, длительность этапа 127,8 ± 38,9 мин). При проведении декортикации задних элементов позвоночника кровопотеря составила 4,1 ± 2,5 мл/кг, длительность этапа 25,4 ± 6,1 мин. При ушивании операционной раны потеря крови составила 5,3 ± 2,1 мл/кг, длительность этапа 56,7 ± 4,3 мин. Технические особенности применения системы Cotrel - Dubousset создают условия для продолжения потери крови по дренажам. Она достигает в среднем до 30% от операционной, что увеличивает риск развития тромбических и геморрагических осложнений.

В литературе появился термин - полная кровопотеря (total blood volume), что отражает клиническую значимость дренажных потерь. По нашим данным полная кровопотеря составила 108,43 %, из них операционная 82,52 %, дренажная 25,91 %, что сопоставимо с данными литературы [Рослик И.Л. и др., Лебедева Н.В. и др., 2000; Polly et al., 1996; Richard et al., 1997; Alanay et al., 1999; Florentino-Pineda et al., 2001 и др.].

Длительность и травматичность операции, массивная кровопотеря, предъявляют высокие требования к соматическому состоянию пациента. Однако при сколиотической болезни имеются нарушения функции практически всех органов и систем организма, некоторые нарушения, например дыхательная недостаточность, является, в классическом представлении, противопоказанием к выполнению плановой операции [Алексеева Н.В., 1996; Лебедева Н.М., 2001; Бирюкова Е.Е., 2002; Кралин А.Б., 2002, Михельсон В.А., 1985]. Кажется верным предположение, что больные сколиозом хуже переносят потерю крови. Кровопотеря является ведущим фактором в патогенезе коагуляционных нарушений [Воробьев А.И., Шулутко Е.М., 2001]. Кроме того, у больных сколиозом имеются нарушения в системе гемостаза [Суханова Г.А., Калашникова Е.В., Uden 1982, Melaren et al., 1993 и др.].

Нами проведено исследование исходного состояния системы гемостаза. Все показатели стандартных коагулологических тестов находились в пределах нормы. В исследовании Калашниковой Е.В., (1994), посвященному нарушениям системы гемостаза, у больных с диспластическим сколиозом выявлены нарушения в 72% случаях, из них дисфункция тромбоцитов (нарушение агрегации) в 27,8%, дефицит фактора Вилленбранда в 33,3%, в сочетании с дефицитом VTII:C 46,7%, без него 53,3%, нарушение конечного этапа свертывания в 38,9% случаев, в сочетании с нарушением полимеризации фибрин — мономеров в 54,3%, комбинации нарушений в 51,1%. Отсутствие изменений при исследовании стандартных коагулологических тестов говорит о высокой степени компенсации системы коагуляциии не отрицает дефицит отдельных факторов свертывания крови. При исследовании функционального состояния тромбоцитов — агрегации с ристомицином, с АДФ, с коллагеном - нарушений функции тромбоцитов так же не выявлено.

При проведении интраоперационного исследования коагулологических показателей, выполненного после основных этапов операции — гемодилюции, скелетирования и декортикации задних элементов позвоночника выявленные изменения были в пределах нормы. Применяемые методы анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства, схемы трансфузионной терапии, методы кровосбережения [Бирюкова Е.Е. 2001; Кралин А.Б. 2002] оказались достаточно эффективными для поддержания нормального функционирования системы гемостаза.

После операции выявлены изменения всех исследуемых показателей гемостаза. Изменения, выходящие за пределы нормальных, произошли с уровнем фибриногена А, тромбинового времени, с РКМФ в ортофенантролиновом тесте, причем отмечено пятикратное увеличение последнего. Во всех группах замечено значительное удлинение (наибольшее десятикратное) ХП-а зависимого фибринолиза на 5-е сутки. Остальные показатели варьировали в пределах верхней и нижней границ нормы. Нормализация показателей начиналась с 10-х суток. Практически все показатели нормализовались к выписке на 20-е сутки, кроме РКМФ и ХП-а зависимого фибринолиза. Наибольшие изменения показателей коагулограмм были выявлены у больных всех групп на 2 - 5 сутки, что коррелирует с продолжающейся потерей крови по дренажам. Более выраженные изменения отмечены у больных младшей возрастной группы, особенно оперированных двухэтапно. В 3-ей группе изменения показателей возникали раньше, что связано с выполнением первого этапа лечения - передней мобилизации позвоночника, и их нормализация происходила быстрее, что характеризует данный вид операций как менее травматичный.

Для исследования влияния объема кровопотери на показатели гемостаза нами выделены 4 группы больных, интраоперационная кровопотеря у которых составила: 1 группа до 60% ОЦК (45,1 ± 9,9%), 2 группа до 80% (68,2 ± 5,5%), 3 группа до 100% (87,21 ± 4,2%), 4 группа свыше 100 % ОЦК (111,08 ± 10,4%). Число наблюдений в 1 группе 14 человек, во второй — 13, в третьей — 12, в четвертой - 13. В исследование включены больные, оперированные в один этап (дорсальная коррекция и фиксация позвоночника).

Различный объем кровопотери вызвал различные изменения показателей гемостаза. Наибольшую зависимость от объема кровопотери выявили в уровне числа тромбоцитов, АЧТВ, протромбина по Квику и MHO, фибриногена А, тромбинового времени, РКМФ и XII-а зависимого фибринолиза. Наибольшие изменения коагулогических показателей отметили в 3 и 4 группах. Больным 3 и 4 групп потребовались статистически достоверно большие объемы трансфузии эритроцитарной массы во время операции и в послеоперационном периоде. Интраоперадионное восполнение кровопотери СЗП (в процентах от объема кровопотери) у больных 1 группы составило 75,6 ± 18,25 %, у больных 2 группы 58,5 ± 11,23 %, у больных 3 группы 42,09 ± 8,23 %, у больных 4 группы 40,96 ± 10,7 %. Различия между группами статистически достоверные. Объемы трансфузии СЗП в послеоперационном периоде достоверно не различались, и составили в среднем 786,62 ± 326,7 мл.

Применяемые в настоящее время в клинике методы кровосбережения направлены на уменьшение операционной кровопотери, адекватное ее восполнение. Разработка методов, направленных на уменьшение дренажных потерь является достаточно актуальной задачей. Во время операции происходит активация фибринолитической системы, антифибринолитические средства типа ЕАКК могут уменьшать интра и послеоперационную потерю крови. В работе проведен анализ влияния на стандартизированные показатели гемостаза и объем потери крови антифибринолитических средств (ЕАКК, гордокс), трансфузии СЗП, применения антикоагулянтов (фраксипарин).

ЕАКК вводилась больным в начале операции однократно 100 мл перед началом операции. Исследование проведено на 1, 2 и 5 сутки у больных всех возрастных групп, оперированных одноэтапно и двухэтапно за один операционный день. Определены две группы больных, которые получали (30 человек), и не получали ЕАКК (39 человек) интраоперационно.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Захарин, Роман Георгиевич, 2004 год

1. Автандилов А.Г., Ветрилэ С.Т., Неманова Д.И., Кулешов A.A. Состояние кардиореспираторной системы у больных с 4 степенью грудного сколиоза до и после оперативного лечения. // Вестник травматологии и ортопедии им H.H. Приорова, №1 2003. с. 21 23.

2. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Л.: Медицина. 1985. с. 96-118.

3. Баешко A.A., Шорох Г.П., Молочко М.Я. и др. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии: предрасполагающие факторы и уровни риска развития.// Хирургия. 1999. - №3. - с.52-58

4. Баешко A.A. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. Москва, Триада-Х., 2000 г.

5. Баиров Г.А. Травматология детского возраста. Л. Медицина. 1985, 360 с.

6. Барабаш И.В. Изменения адаптационных возможностей сердечнососудистой системы при воздействии факторов операционной агрессии у больных после тотального эндопротезирования. // Канд. дисс. Иркутск 1997.

7. Баркаган З.С. Введение в клиническую анестезиологию. М.: Ньюдиамед. 1998.

8. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1998. с. 356-433.

9. Баркаган З.С. Руководство по гематологии. / под ред. Воробьева А.И. М.: Медицина. 1985. - Т.2. - с. 290-311.

10. Берковский A.JL, Васильев С.А., Жердева JI.B, Козлов А.А., Мазуров А.В., Сергеева Е.В. Пособие по изучению адгезивно — агрегационной способности тромбоцитов. ГНЦ РАМН, НПО «РЕНАМ», Москва 2001.

11. Бирюкова Е.Е. Методы кровосбережения и крововосполнения при хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника. // Канд. дисс. Москва 2001.

12. Бураковский В.И. (п/ред). Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина. 1989.-751 с.

13. Васильев С.А., Воробьев А.И., Городецкий В.М. // Пробл. Гематол. — 1999.-№3.-с. 40-43.

14. Ветрилэ С.Т., Морозов А.К., Кисель А.А., Кулешов А.А., Косова И.А. Возможности компьютерной томографии в комплексной оценке сколиотической деформации позвоночника. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, № 1 2003. с. 11-20.

15. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Кисель А.А. Тактика хирургического лечения тяжелых форм сколиотической деформации с использованием современных технологий. // Материалы VII съезда травматологов ортопедов России, г. Новосибирск, 18-20 сентября 2002.

16. Воробьев А.И. Современные подходы к лечению острой кровопотери // Матер. Междунар. научно-практ. конф. "Бескровная хирургия на пороге XXI века". М., 2000. - с. 17-27.

17. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2001.

18. Горобец Е.С., Громова В.В., Буйденок Ю.В., Лубнин А.Ю. Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитной массы как метод кровесбережения // Росс. мед. ж. анестезиол., интенс. тер. -1999.-№2.-с. 71-81.

19. Гринберг A.A., Гусятин С.Н., Абрамов И.С. Опыт применения клеточносберегающей технологии интраоперационной реинфузии крови аппаратом Cell Saver-5 // Труды 8-й конференции Московского общества гемафереза. М., 2000. - с. 99.

20. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1999. - 120 с.

21. Зильбер А.П. Респираторная медицина. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1996.-385 с.

22. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза — Минск. 1983.- 222 с.

23. Казьмин А.И., Кон Ю.А., Беленький Б.В. Сколиоз. М.: Мед, 1981. — 270 с.

24. Калашникова Е.В. Характеристика, диагностика и нарушение системы гемостаза у больных диспластическим сколиозом. Барнаул 1993. с 16.

25. Калашникова Е.В., Суханова Г.А. Нарушение системы гемостаза и генез кровоточивости у больных диспластическим сколиозом // гематология и трансфузиология 1993. № 9, с. 15-19.

26. Козинец Г.И. Практическая трансфузиология. Москва, Триада-Х, 1997 г.

27. Козлов A.A., Берковский A.JL, Качалова Н.Д., Простакова Т.М. Пособие для врачей лаборантов по методам исследования гемостаза. ГНЦ РАМН, НПО «РЕНАМ», Москва 2001г.

28. Кралин А.Б. Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургической коррекции позвоночника металлоконструкциями у больных сколиозом. // Канд. дисс. Москва 2002.

29. Лебедева Н.М. Анестезиологическое обеспечение одномоментной двухэтапной хирургической коррекции сколиоза. // Канд. дисс. Новосибирск 2001.

30. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови. — Н. Новгоород: Изд-во НГМА, 1998.-с. 108-124.

31. Маргулис М.С., Савченко В.Б., Эйдельман Л.А. и др. Тромбоэмболии в системе легочной артерии в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. 1998. №Ю. - с. 112-114

32. Мачабели М.С. Тромбогеморрагическая теория общей патологии // Успехи физиологических наук. 1986. Е.17, №2. - с. 56-82.

33. Михайловский Н.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. Сибирское университетское издательство. Новосибирск 2002 г.

34. Михайловский Н.В., Новиков В.В., Васюра A.C., Сарнадский В.Н., Кузьмищева Л.Г. Современная концепция раннего выявления и лечения идиопатического сколиоза. // Вестник травматологии и ортопедии им H.H. Приорова, №1 2003. с. 3 -10.

35. Рагимов А.А, Алексеева Л.А. ДВС синдром в хирургии. Москва, 1999 г.

36. Распопова Е.А., Калашникова Е.В. О сочетании диспластической формы сколиоза с дефицитом фактора Вилленбранда // Ортопедия, травматология, протезирование 1992. №3 с. 44-46.

37. Риц А.И. Сколиоз (рентгенология внутренних органов). Новосибирск: Наука, 1976. 154 с.

38. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина, 1994. — 386 с.

39. Синха Пронай. Состояние свертывающей системы крови у больных сколиозом. // Канд. дисс. Москва 1992.

40. Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. М.: Медицина. 1973. с. 218-263.

41. Суханова Г.А. Нарушения гемостаза у больных сколиозом // гематология и трансфузиология 1994 39. №5, с. 44-46

42. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. «ЭЛБИ-СПб», Санкт Петербург, 2002г.

43. Хофманн — Ля Рош Ф. Полезные факты о коагуляции. 2001.

44. Червинский A.A., Бакарев Ю.Н., Малышев Ю.И. Основы практической реаниматологии. -М.Медицина. 1974. с. 40-43.

45. Шабалкин Б.В., Трекова H.A., Кротовский А.Г. и др. Пути сохранения крови пациента при операциях на открытом сердце // Матер. Междунар. научно-практ. конф. "Бескровная хирургия на пороге XXI века". М., 2000. - С. 54-57.

46. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Чечеткин A.B. Кардиохирургическая трансфузиология. М.: Классик-консалтинг, 2000. - 128 с.

47. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. М.: Binom Publishers — 2001. 446 с.

48. Alanay A, Acaroglu Е, Özdemir О, Er^elen Ö, Bulut^u E, Surat A. Effects of deamino-8-d-arginin vasopressin on blood loss and coagulation factors in scoliosis surgery: a double-blind randomized clinical trial. // Spine 1999; 24:877-82.

49. Albert S.N. Blood Volume. Springfield, 1963. - p. 43-47.

50. Bergqvist D., Fredin H. Pulmonary embolism and mortality in patients with fractured hips a prospective series. // Eur. J. Surg., 1991; V. 157., p. 571-574

51. Bick R., Aran В., Frencel E.P. et.al. // Haemostasis. 1999. - V. 29. - p. 111-117.

52. Bolan C.D., Rick M.E., Polly D.W. Transfusion medicine Management for reconstructive spinal repair in a patient with von Willebrands disease and history of heavy surgical bleeding. // Spine V. 26. - No 23. - p. 525-556

53. Brown D.L. Risk and outcomen anesthesia. Philadelphia: Lippincott, 1988.-p. 74-101

54. Cane R.D. // Crit. Care Med. 1990. - No.8. - p. 1046-1047.

55. Clagett G.P., Reisch J. Prevention of tromboembolism in general surgical patients. Results of meta-analis // Ann. Surg. 1988. - V. 208. - p. 227240.

56. Copley L.A. B., Richards S., Safavi F.Z., Newton P.O. Hemodilution as a Method to Reduce Transfusion Requirements in Adolescent Spine Fusion Surgery.//Spine 1999;24:219-222

57. Cotrel Y., Dubousset J., Guillaumat N. New universal instrumentation in spinal surgery // Clin. Orthop. 1988. - V. 227. - p. 10.

58. Demiijian Z, Sara M, Stulberg D, Harris WH. Disseminated intravascular coagulation in patients undergoing orthopedic surgery. // Clin Orthop 1974;102:174-80.

59. Fishchenko V.l., Saed Mukhsen. Prevention and treatment of posthemorrhagic disorders in surgical treatment of scoliosis // Klin. Khir. -1997.-N9-10.-p. 39-41.

60. Fisher J.B., Dennis R.C., Valen C.R. et al. Effect of graft material on loss of erythrocytes after aortic operations // Surg. Gynecol. Obstet. — 1991. — Vol. 173.-N2.-P.-131-136.

61. Gittman JE Buchanan TA, Fisher BJ, et al. Fatal fat embolism after spinal fusion for scoliosis.// JAMA 1983; 249: 779-81

62. Guide to Reparation, Use and Quality Assurance of Blood Components // Strasbourg: Council of Europe, 2000. - p. 121-131

63. Harrington P.R. Treatment of scoliosis // J.B.J.S. 1962. - V. 44-A, №3. -P. 591-610, 634

64. Hoeft F., Wietasch J.K., Sonntag H. et al. // J. Chir. 1995. - V. 120. No 8.-P/327-337.

65. Huber O., Bounameaux H., Borst F., Rohner A. Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge: an underestimated risk. // Arch. Surg., 1992; Vol. 127.-p. 310-313

66. Kahmann R.D., Donohue J.M., Bradford D.S. Platelet function in adolescent idiopatic scoliosis. // Spine 1992, V.17 P.145-148.

67. Kakiuchi M. Reduction of Blood Loss During Spinal Surgery by Epidural Blockade Under Normotensive General Anesthesia // Spine 1997;22:889-894

68. Klein H.G. (ed.) standards AABB. 16 ed. - Bethesda, 1994. - 28 p.

69. Kudsk K.A., Fabian T.C., Baum S. et. AI. Silent deep vien thrombosis in immobilized multiple trauma patients // Am. J. Surg. 1989. V. 158. p. 515519

70. Leebeek F.W.G., Schipperus M.R., van Vliet H.H.D.M. // Transfusion. 1999. V. 39. NolO. p. 1150-1151.

71. Lentschener C, Cottin P, Bouaziz H, et al. Reduction of blood loss and transfusion requirement by aprotinin in posterior lumbar spine fusion. // Anesth Analg 1999;89:590-7.

72. Levine E., Rosen A., Seagal L. et.al. // Transfusion. 1990. No.30. - P. 11-16.

73. Levy P.S., Chavez P., Cristian G.J. et. AI. // J. Trauma. 1992. - no. 2 - p. 769-774.

74. Luque E. Segmental spinal instrumentation for correction of scoliosis // Clin. Orthop. Rel. Res. 1982. - V. 163. - P. 193-198.

75. Luque E. The anatomic basis and development of segmental spinal instrumentation // Spine. 1982. - V.7. - P. 256-259.

76. Maner Ph. J. Gehlsen A.A. Coagulopathies, associated with maior spinal surgery. // Clin. Orth, and Rel. Res. 245 August, 1989.

77. Melaren M., Bridges A., Cray J. endothelial cell and platelet function in Marphan syndrome. // Tronb. Haemost. 1993 №6 V. 69. P.738.

78. Mercurial F., Inghilleri G. Algorithm to be applied to transfusion practice // HP3K TpaHc4>y3HonorHH. 1988. - № IB. - C. 6-7.

79. Murray D J.; Forbes R B.; Titone M B.; Weinstein S L. Transfusion management in pediatric and adolescent scoliosis surgery. // Spine 1997; V.22. P.2735-2740.

80. Murray David, MD. Point of View. // Spine Volume 24 Number 9. 1999. p. 882

81. Nuttall G.A., Horlocker T.T., Santrach P.J., Oliver Jr W.C., Dekutoski M.B., Bryant S. Predictors of blood transfusions in spinal instrumentation and fusion surgery. // Spine 2000; V.25. P.596-601.

82. Oishi C.S., D'Lima D.D., Morris B.A. et al. Hemodilution with other blood reinfusion techniques in total hip arthroplasty // Clin. Orthop. 1997. -Vol. 339.-N 1. -P. 132-139.

83. Polly Jr, D.W. Meter J.J., Brueckner R., Asplund L., van Dam B.E., The Effect of Intraoperative blood Loss on Serum Cefazolin Level in Patients Undergoing Instrumented Spinal Fusion // Spine 1996;21:2363-2367

84. Raphael BG, Lackner H, Engler GL. Disseminated intravascular coagulation during surgery for scoliosis. // Clin Orthop 1982; 162:41-6.

85. Raby C. Coagulations intravasculaires dissemeinees et localisees. Paris, 1970.-239 p.

86. Richard E McCall., Bilderback Karl K. Use of intravenous Premarin to decrease postoperative blood loss after pediatric scoliosis surgery. // Spine 1997;22:1394-1397.

87. Rodriguez R.A., Sinclair B., Weatherdon D., Letts M., Patent Foramen Ovale and Brain Microembolization During Scoliosis Surgery in Adolescents // Spine V 26, N. 15, p 1719-1721

88. Rokito S.E., Schwartz M.C., Neuwirth M.G., Deep Vein Thrombosis After Major Reconstructive Spinal Surgery. // Spine 1996;21:853-858

89. Sabato S, Rotman A, Robin GC, Floaman Y. Platelet aggregation abnormalities in idiopathic scoliosis.// J Pediatr Orthop 1985; 5: 58-61.

90. Schmandra T.C., Kluhs W., Wenisch H.J. Intraoperative autotransfusion and use of cell saver systems // Langenbecks Arch. Chir. 1996. - Vol. 113. - Suppl. Kongressbd. - P. 139-142.

91. Scholer H. // Am. Heart J. 1965. - V. 69. - P 701-709.

92. Shires Т., Canico C.J., Clon d. Shock. Boston, 1964. - H. 277-285.

93. Stuiberg B.N., Insal J.N., Williams G.W., et. al. Deep-vien thrombosis following total knee replacement: an analysis of six and thirty-eight artroplastic // JBJS (Am). 1984. V. 66-a. p.-194-201.

94. Suk S.A., Kum I.L., Lee C.K. A study on platelet function in idiopatic scoliosis. // Clin. Orthop. 1991. -№ 10. V. 14. - P. 1079-1083.

95. Tuman KJ, Spiess BD, McCarthy RJ, Ivankovich AD. Effects of progressive blood loss on coagulation as measured by thromboelastography. // Anesth Analg 1987;66:856-63.

96. Uden A, Nilsson IM, Willner S. Collagen-induced platelet aggregation and bleeding time in adolescent idiopathic scoliosis. // Acta Orthop Scand 1980;51:773-7.

97. Urban M.K., Beckman J., Gordon M, Urquhart В., Boachie-Adjei O. The efficacy of antifibrinolytics in the reduction of blood loss during complex adult reconstructive spine surgery. // Spine 2001; V.26. P.1152-1157.

98. Van Der Liden P., Gilbart E., Paques P. et.al. // Am. J. Physiol. 1993. V 284.-p. 1942-1947.

99. Weingarden S.I. Deep venous thrombosis in spinal cord injury: overview of problem // Chest. 1992. V.102 Suppl. P. 636-639

100. Таничев П., Новков X., сколиозата до Paul R. Harrington // ортопедия и травматология.Ви^апап journal of Orthopedics and Traumatology.1996. V33.№ 2. P. 84-91