Особенности анестезиологической защиты при вертебрологических операциях высокого риска тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Автушко, Ирина Николаевна

• Автушко, Ирина Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Автушко, Ирина Николаевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ АДЕКВАТНОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ СЛОЖНЫХ ВЕРТЕБРОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Анатомо-функциональные нарушения у больных сколиотической болезнью, являющиеся факторами анестезиологическо-операционного риска.

1.2 Частота и степень выраженности полиорганных дисфункций при сколиотической болезни.

1.3 Современные представления о клинической информативной значимости мониторинга параметров КОС и ГСК.

1.4 Современные возможности профилактики опасных сдвигов

КОС и эффективности их коррекции.

1.5 Современное состояние проблемы эффективного анестезиологического обеспечение вертебрологических операций высокого риска.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика материалов исследования.

2.2 Общая характеристика метода анестезиологического обеспечения - многокомпонентная ТВ А в условиях ИВ Л с использованием пропофола, клофелина и фентанила.

2.3 Основные принципы инфузионно-трансфузионной терапии.

2.4 Методы интраоперацинного мониторинга.

2.5 Использованные методы лабораторного контроля.

2.6 Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3; РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЯЕМОГО МЕТОДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СКОЛИОЗА.

3.1 Особенности хирургических операций.

3.2 Особенности клинико-лабораторной информации для оценки адекватности анестезиологического обеспечения.

3.3 Особенности течения операционного периода в условиях применяемого метода анестезиологического обеспечения вертебрологических операций.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО И БЛИЖАЙШЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СЛОЖНЫХ ВЕРТЕБРОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.

4.1 Особенности течения непосредственного послеоперационного периода после сложных вертебрологических операций.

4.2 Частота осложнений при хирургических вмешательствах по поводу сколиотической болезни.

4.3 Особенности динамики некоторых показателей гомеостаза в послеоперационном периоде после вертебрологических операций.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности анестезиологической защиты при вертебрологических операциях высокого риска»

Актуальность темы

Известно, что одно из ортопедических заболеваний — сколиотическая болезнь, проявляется сложной анатомической деформацией позвоночного столба. Сколиотическая болезнь в настоящее время является одним из самых распространенных ортопедических заболеваний человека, занимая более 17% в общей структуре ортопедической патологии (Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993; Шапиро К.И., Мстистлавская И.А., 1995; Пенский С.А. с соавт., 1997; Лебедева М.Н., 2001).

Установлено, что сколиотическая болезнь может приводить к неблагоприятным анатомическим и функциональным изменениям во всех жизненно важных органах и системах больного. Формирующиеся деформации грудной клетки вызывают ухудшение функциональной* способности межреберных мышц, ослабление силы паравертебральных мышц, что может приводить к уменьшению функциональной способности грудной клетки. В результате у больных сколиотической болезнью регистрируются проявления правожелудочковой недостаточности. Совокупность указанных патофизиологических сдвигов способствует клинической манифестации синдрома — «сколиотическое сердце».

Ряд авторов регистрировали синдром легочной гипертензии у 12,5% пациентов с деформацией позвоночника 3 степени и в 25% случаев у )> обследованных с деформациями 4 степени (Малова М.Н., 1985; Андрианов*

В.Л. с соавт., 1985; Smith R.M., 1991; Steven H.R. et al., 1997). Более выраженные нарушения кровотока в легких наблюдаются при увеличении степени сколиоза.

Для тяжелых сколиотических и особенно кифосколиотических деформаций позвоночника характерны выраженные изменения функции внешнего дыхания. Известно, что жизненная емкость легких у больных сколиозом снижается в пределах от 22 до 68% от границ физиологических норм, объем форсированного выдоха уменьшается до 63-30%, а максимальная вентиляция легких от 22 до 48%, что соответствует хронической дыхательной недостаточности с рестриктивным типом нарушений легочной вентиляции (Воловик В.Е. с соавт., 1993; 1989; Rawlins В .А. et al.; 1996; Nielsen С.Н.; 1997; Kemp J.S., 1997).

Известно также, что хирургическая коррекция сколиоза отличается высокой травматичностью, продолжительностью и сопряжена с вероятностью массивной кровопотери. Кроме того, вертебрологические операции выполняются в нефизиологичном положении больного и их особенностью является вынужденная многоэтапность (Фищенко В.Я., 1982; Цивьян Я.Л., Лившиц Д.Н., 1988; Woolsen S.T. et. al., 1987).

При операциях, где в результате хирургического доступа возникает открытый пневмоторакс с коллапсом легкого и смещением средостения^ происходит вынужденное нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений. Соотношения вентиляция-кровоток в легких указывает на большую диспропорцию исследуемых величин, что способствует поступлению в кровоток неоксигенированной в легких крови.

Саморегуляция организма направлена на поддержание pH в строгих пределах. Это обеспечивается тремя основными механизмами: вне- и внутриклеточным буферированием; респираторной регуляцией С02 путем изменения частоты и глубины дыхания; почечной регуляцией концентрации ионов бикарбоната (НС03-) и выделения ионов Н+. На кислородное обеспечение влияет достаточно много факторов, среди которых системное и регионарное кровообращение, где кислородный статус является наиболее важным. Ключевым фактором, определяющим последовательное нарушение гомеостаза, является кислородный дисбаланс.

Причины нарушения кислородного баланса у сколиотических больных принципиально можно разделить на две основные группы. Первая группа (обусловленная гемодинамическими и дыхательными расстройствами) в виде снижения сердечного выброса, нарушения микроциркуляции, снижения объема циркулирующей крови, дыхательной недостаточности, изменения водного и плазменного объемов. Вторая группа (обусловленная количественными изменениями гемоглобина и химических обменных процессов в клетке) снижение гемоглобина, изменение рН или рСОг, а также увеличение сродства гемоглобина к кислороду, гиперактивность продуктов перикисного окисления липидов.

Информативная ценность анализа газов крови и рН позволяет осуществить целенаправленное прямое и клинически важное воздействие на этапах хирургического лечения. Подобный интраоперационный мониторинг более полезен по сравнению с любыми другими лабораторными исследованиями у оперируемого больного. Однако сведения1 из научных публикаций об особенностях газового состава и кислотно-основного состояния крови у больных сколиозом свидетельствуют о недостаточной изученности этого аспекта научно-практической задачи.

Кроме того, в настоящее время наблюдается тенденция, свидетельствующая о стремлении хирургов-вертебрологов выполнять двух- и трехэтапные корригирующие вмешательства в. пределах одного операционного вмешательства. Подобная, хирургическая тактика оправдана с позиции гуманности, морально-социальных и экономических аспектов существующей проблемы, но резко повышает требования к анестезиологическому обеспечению безопасности операции.

Таким образом, есть основания утверждать, что в настоящее время недостаточно исследованы особенности кислотно-основного состояния и газового состава крови у больных сколиотической болезнью в исходе и на этапах хирургической коррекции сколиоза. Указанные факторы определяют необходимость изучения состояний КОС и ГСК у больных сколиотической болезнью в исходе и на этапах хирургической коррекции сколиоза. Естественно, что зарегистрированные кислотно-основные сдвиги и физиологичность газового состава крови могут объективно определять степень хирургической дозволенности, выбор варианта анестезиологического обеспечения, определение параметров ИВЛ и осуществление адекватной инфузионно-трансфузионой терапии на этапах операционного и послеоперационного периодов. Цель исследования

Увеличить эффективность анестезиологической защиты на основе оптимизации параметров кислотно-основного состояния и газового состава крови при выполнении сложных вертебрологических операциях у больных сколиотической болезнью. ,

Для- достижения поставленной цели исследования были сформулированы следущие задачи:

1. Оценить направленность изменений газового состава и кислотно-основного состояния крови на этапах анестезиологического обеспечения хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза.

2. Оптимизировать параметры искусственной вентиляции- легких на этапах хирургического лечения сколиотической болезни с учетом факторов риска нарушения гемодинамики и газообмена. 1

3. Исследовать изменения параметров гемодинамики и других критериев адекватности общей анестезии при вертебрологических операциях высокого риска, выполняемых в условиях многокомпонентной ТВА и ИВЛ с использованием пропофола, клофелина и фентанила.

4. На основании исследования направленности сдвигов газообмена и гемодинамики на этапах сложных вертебрологических операций обосновать и оценить предложенные сокращенный и расширенный уровни интраоперационного мониторинга безопасности оперируемых больных.

5. Оптимизировать программу анестезиологической защиты при хирургическом лечении тяжелых форм сколиотической болезни на основе предложенного варианта ТВА с ИВЛ и использовании пропофола, клофелина и фентанила. I г а

Научная новизна

На основании изучения патофизиологических особенностей течения периоперационного периода научно обоснована необходимость применения анестезиологического обеспечения в условиях контроля и оценки кислотно-основного и газового состава крови» при вертебрологических операциях высокого риска. Результатом выполненного исследования, явилось усовершенствование концепции анестезиологической программы, что позволило улучшить качество течения операционного и послеоперационного периодов, после выполнения сложных многоэтапных вертебрологических операций у больных сколиотической болезнью.

Впервые в ортопедическо-вертебрологической практике установлена достаточная эффективность предложенного варианта анестезиологической защиты, при выполнении одновременных трехэтапных хирургических вмешательств из разных хирургических доступов у больных сложными анатомическими формами- сколиотической болезни. Элементами научной новизны является разработка сокращенного и расширенного мониторинга безопасности- оперируемых больных и роль исследований динамики КОС и ГСК. Совокупность выдвигаемых научно-практических положений позволила избавить больных от эффектов психо-эмоционального стресса в связи с ожиданием повторных хирургических вмешательств и сокращать медико-экономические затраты, обусловленные фактором прерывистого выполнения этапов коррекции сколиотической деформации.

Практическая значимость

Предложенная методика анестезиологической защиты на основе комбинации пропофола, клофелина и фентанила позволила корригировать эффекты гиповолемии, значительно снизить нейроэндокринный ответ, оптимизировать программу интенсивной терапии и снизить, риск возникновения осложнений, что клинически значимо улучшило ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции сколиоза.

I ! I

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная программа анестезиологического обеспечения вертебрологических операций высокого риска с применением стресс-протектора клофелина, гипнотика пропофола и центрального анальгетика фентанила позволяет клинически значимо реализовать адекватную и эффективную анестезиологическую защиту, о чем свидетельствуют ( стабильность гемодинамики и газообмена, а также уменьшение частоты и тяжести осложнений на этапах операционного и послеоперационного периодов.

2. Неблагоприятные гемодинамические реакции и сдвиги ГСК и КОС, возникающие в ответ на создание и устранение искусственного пневмоторакса, операционной травмы и кровопотери, могут быть успешно контролируемы при условии соблюдения предложенного мониторинга безопасности пациента.

3. Для обеспечения безопасности вертебрологических трехэтапных хирургических операций с одновременным вмешательством- на вентральных и дорсальных отделах позвоночника, необходим интраоперационный контроль газового состава и кислотно-основного состояния крови. ■

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Новосибирского областного общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2005 г); заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск, 2008 г); ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых, (Новосибирск, 2006 г); региональной конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007 г).

Внедрение

Результаты исследований внедрены в работу отделений анестезиологии и реаниматологии, детской ортопедии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий и используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ НГМУ.

Личное участие автора

Автор принимала непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении вертебрологических операций высокого риска у больных на этапах операций совместно с сотрудниками отделения анестезиологии, реаниматологии и патофизиологии в клинике детской ортопедии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий. Весь-материал обработан а проанализирован лично автором.

Публикации

По материалам исследования имеется 7 публикаций в том числе 1- в. ведущем рецензируемом издании.

Работа выполнена, в соответствии с основным планом НИР' Новосибирского НИИ* травматологии и ортопедии Росмедтехнологий и является фрагментом комплексной темы отдела анестезиологии, реаниматологии и патофизиологии НИИ травматологии и ортопедии с № Гос. Регистрации 020: 0504987.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 113 страницах машинописного текста и иллюстрирована 14 таблицами и 9 рисунками, состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический, указатель включает 117 научных публикаций из них 72 отечественных и 45 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Настоящая работа базируется на результатах анализа материалов, полученных на этапах проведения анестезиологического обеспечения вертебрологических операций у 135 больных с применением многокомпонентной тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, клофелина и фентанила с искусственной вентиляцией легких; изучении архивных материалов (135 историй болезни больных с патологией опорно-двигательного аппарата, карт операционного и послеоперационного периодов за 2004-2006 гг.). .). Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГУ ННИИТО Росмедтехнологий. Были задействованы отделение анестезиологии и реаниматологии и патофизиологии (анестезиологические аспекты); отделение детской и подростковой вертебрологии (информация о хирургических операциях у больных сколиозом); функциональная группа нейрофизиологии и оптико-электронных систем (исследование параметров функции внешнего дыхания); клинико-биохимическая лаборатория (функциональные и биохимические исследования крови, оценка кислотно-основного состояния и газового состава крови). В работе использованы данные клинических наблюдений, функциональных и биохимических исследований крови, исследований кислотно-основного и газового состава крови, интраоперационного мониторирования параметров гемодинамики, пульсоксиметрии и капнографии.

Дизайн исследования

В проспективное исследование была включена научно — практическая информация, регистрируемая на этапах периоперационного периода у 135 больных сколиотической болезнью за период 2004 — 2007 гг. "Критерии» исключения не допускались. Основным принципом выделения двух групп клинических наблюдений являлся фактор сложности вертебрологических операций, в частности, двух- и трехэтапное однократное хирургическое вмешательство. В анестезиологическом ' аспекте группы наблюдений отличались по продолжительности операционного периода, расходу фармакологических препаратов, объему кровопотери, необходимости'ИВ Л и срокам пробуждения. г

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Автушко, Ирина Николаевна

выводы

1. Информативная ценность анализа направленности изменений газового состава крови и параметров КОС позволяет осуществлять целенаправленное прямое и клинически важное воздействие на обеспечение безопасности сложных вертебрологических операций. Подобный интраоперационный мониторинг в реальном времени более полезен по сравнению с любыми другими функционально-лабораторными исследованиями у оперируемых больных сколиотической болезнью.

2. Применяемая ИВЛ при хирургических вмешательствах по поводу сколиоза должна обеспечивать, режим нормовентиляции либо умеренной гипервентиляции с параметрами Бр02 97 — 99 % и Е1 С02 выдыхаемого воздуха в пределах 31— 35 мм. рт. ст. на фоне постоянной интраоперационной регистрации параметров газового состава и КОС крови.

3. Программа анестезиологического обеспечения хирургических операций по поводу сколиотической болезни, основанная на использовании многокомпонентной ТВА в условиях ИВЛ с применением гипнотика пропофола, центрального анальгетика фентанила и стресс-протектора клофелина является патогенетически обоснованной и по данным клинико-лабораторной информации, интраоперационного мониторинга кислотно-основного состояния и газового состава крови ее реализация позволяет обеспечивать стабильность гемодинамики на всех этапах операционного периода.

4. Сокращенным вариантом мониторинга при двухэтапном вертебрологическом вмешательстве может быть неинвазивное измерение АДсист, АДдиаст и АДср, регистрация ЧСС, Бр02 и Е1С02. Расширенный вариант мониторинга оправдан при одновременном трехэтапном хирургическом вмешательстве и дополнительно включает визуальный контроль ЭКГ и регистрацию параметров газового состава и кислотно-основного состояния крови.

5. Предложенный вариант анестезиологического обеспечения на основе концепции ТВА в условиях ИВЛ с использованием пропофола, клофелина, фентанила и проведения интраоперационного мониторинга газового состава и кислотно-основного состояния крови позволяет оптимизировать адекватную анестезиологическую защиту больных при сложных вертебрологических вмешательствах с использованием трансторакальных многоуровневых дискэктомией с применением сложных металлоконструкций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение вертебрологических операций выского риска у больных сколиотической болезнью диктует необходимость адекватной и эффективной анестезиологической защиты, базирующейся на использовании пропофола, клофелина и фентанила, а также обязательным включением в интраоперационный мониторинг регистрации параметров газового состава и КОС крови.

2. Оправдано учитывать, что факторами риска опасных сдвигов КОС и ГСК, требующим контроля и коррекции, является смена постуральных укладок оперируемых, создание и устранение пневмоторакса, а также обоснование перевода оперированных на спонтанное дыхание.

3. При использовании предлагаемого варианта анестезиологического обеспечения с применением пропофола, клофелина и фентанила следует учитывать следующие методологические положения:

В премедикацию оправдано включать дормикум в дозе 0,1 мг/кг и димедрол в дозе 0,25 мг/кг, которые вводят внутримышечно за 20 — 30 мин до транспортировки больного в операционную;

Перед вводным наркозом целесообразно проводить превентивную инфузию кристаллоидных растворов в объеме 6 мл/кг с целью предотвращения возможной артериальной гипотензии на введение пропофола на фоне исходной гиповолемии;

Непосредственная подготовка к индукции общей анестезии — внутривенное введение атропина в дозе 0,01 мг/кг;

Индукция общей анестезии: фентанил (1,4 — 2 мкг/кг), пропофол (2,5 - 3 мг/кг) и листенон (1,5-2 мг/кг);

Поддержание общей анестезии оправдано осуществлять непрерывной инфузией пропофола в темпе 4—10 мг/кг/час и клофелина в темпе 2,8 мкг/кг/час, тракриума 0,3-0,6 мг/кг/час и болюсными введениями фентанила (2,8 мкг/кг/час). Применяемая ИВЛ должна обеспечивать режим нормо- либо умеренной гипервентиляции с параметрами Бр02 97-99 % и параметрами Е1:С02 выдыхаемого воздуха в пределах 31—35 мм.рт.ст.;

4. Применяемая ИВЛ должна обеспечивать режим нормо- либо умеренной гипервентиляции с параметрами БрОг 97-99 % и параметрами Е^02 выдыхаемого воздуха в пределах 31—35 мм.рт.ст.

5. Адекватная, корригирующая гиповолемию инфузионная нагрузка на этапах операции^ по поводу сколиоза, должна быть ориентирована на показатели гемодинамики, газового состава крови и КОС, а также поэтапного учета объема кровопотери.

6. Для исключения применения гидрокарбоната натрия с целью демпфирования респираторно-метаболического ацидоза, оправдано поддерживать на этапах операции показатели БрОг в пределах 97-99 % и Е^02 выдыхаемого ¡воздуха не выше 35 мм.рт.ст.

7. С целью профилактики послеоперационного протеолиза и фибринолитических осложнений интраоперационно оправдано4 применять ингибиторы протеолиза, например; ингитрил, в дозе 100 ед.

8. Клиническими, критериями для прекращения ИВЛ и экстубации в послеоперационном периоде после вертебрологических операций являются: восстановление адекватного самостоятельного дыхания и сознания, мышечного тонуса, кашлевого рефлекса на фоне стабильной гемодинамики и отсутствия опасных волемических расстройств.

9. Реализация выдвигаемых научно-практических положений позволит снизить степень операционного риска при возрастании травматичности и продолжительности вертебрологических операций, выполняемых в условиях открытого пневмоторакса, различных хирургических доступов и явлениях повышенной и массивной кровопотери.

I (

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Автушко, Ирина Николаевна, 2008 год

1. Агапов Ю.Я. Кислотно-щелочное равновесие // Справочник по анестезиологии. М., 1965, С.320-325.

2. Агапов Ю.Я. Кислотно-щелочной баланс //- М., 1968, С. 183.

3. Александров В.Н. Метаболический ацидоз, как следствие гипервентиляции при управляемом дыхании у больных митральным стенозом. // Пробл. совр. анестезиол. Тр.1 МОЛМИ. М. - 1964. 33. — С.242-248.

4. Альес В.Ф., Острейков И.Ф., Штанов М.К. и др. Современные режимы вентиляции легких и методы их контроля // Анестезиол. и реаниматол. — 1996.-№6.-С. 67-71.

5. Андрианов В.Л., Баиров Г.А., Садофьева В.И., Райе Р.Э. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков. -1985. —Л., Медицина. — 256 с.

6. Аркатов В.А. Состояние межуточного обмена у больных с хроническими гнойными заболеваниями легких в связи с обезболиванием и операцией. // Вопр. шока и хирург, инфекц. — Киев. — 1967. — С. 126-128.

7. Беляков В.А., Синицин Л.Н., Акулов М.Г. Тотальная внутривенная общая анестезия в хирургии // Анест. и реан. — 1993. №1. - С. 17-23.

8. Ю.Буланова О.Н., Закс И.О. Кислотно-щелочное равновесие в организме при .умирании от кровопотери и при последующем восстановлении жизненных функций. // Патол. Физиол. И эксп. Терап. 1965. Т9. - №5. - С.84-86.

9. П.Бунятян A.A., Флеров Е.В., Стамов В.И., Толмачев K.M. Тотальная внутривенная, анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации // Вестн. интенс. терап. — 1999. №1. — С. 3-11.

10. В.Л. Кассиль, Е.С. Золотокрылина Острый респираторный дистресс-синдром // М. Медицина. - 2003*. С. 68-71.

11. Воловик В.Е., Тяжелков< А.П., Елистратов С.М. Хирургическое лечение детей и подростков с тяжелыми формами прогрессирующего сколиоза // Ортоп. травмат. протезир. — 1993. —Харьков. —№4: —С.23-26.

12. Гологорский В. А. Оценка функционального состояния различных систем организма больного перед операцией» Подготовка больного к анестезии и операции // Справочник по анестезиологии и реаниматологии. 1982. — Москва. - 1982. - С. 129-140.

13. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Стамов В.И. и др. Прекращение длительной ИВЛ и перевод на спонтанное дыхание хирургических больных // Анест. и реаним. 1997. - №1. — С. 4-10.

14. Горобец Е.С., Громова В.В., Буйденок Ю.В., Лубнин А.Ю. Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитарной массы как метод кровесбережения // Росс. журн. анест. и интенсивной терап. — 1999. -№2. -С.73-79.

15. Грицан А.И., Колесниченко А.П. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых и детей. // Монография. Красноярск. - 2002. - С. 95-99.

16. Жоров И.С Нужно ли, реабилитировать хлороформный наркоз? // Эксп. хир. — 1964. №4. - С.60.

17. Жоров И.С., Сваджян Э.П. Некоторые аспекты газообмена и кислотно-щелочного состояния при современном наркозе. // Вопр. газообм и кисл. щел. сост. М. - 1967. С. 4-12.

18. Kruger L.M., Colbert1 J.M. Intraoperative autologeus transfusion in: children undergoing spinal surgery // J-of Pediatric Ortop. -1985. -Vol.5. -P.330-332. 147.

19. Кабаков А.И. О щелочно-кислотном равновесии и о методе его изучения. // Лабор. Дело. 1961. №3. - С.3-8.

20. Кабанов А.И. О сдвигах в показателях кислотно- щелочного равновесия в клинике //Актуальн. вопр. обезбол. М. - 1963. - С.27-36.

21. Китиашвили И.З. Компоненты и методы общей; анестезии при малых хирургических операциях и травматичных манипуляциях. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М. 1997. - 24 с.

22. Кузнецов H.A., Аксенова Т.И.,, Тихомиров А.Н., Рогуленко П.В: Механизмы гемодинамических сдвигов при нормоволемической гемодилюции // Анест. и реан. — 1990. -№5. С. 20-23.

23. Лебедева М.Н. Анестезиологическое обеспечение одномоментной двухэтапной хирургической коррекции сколиоза. // Дис. . канд. мед. наук. -Новосибирск. 2001. С. - 175.

24. Лебедченко С.Ю., Шульгин Е.А. Профилактика инвалидности у детей с идиопатическим сколиозом // Материалы конференции: «Проблема боли в травматологии и ортопедии». 1997. - СПб. — С. 221.

25. Летина- В.И. Состояние малого круга кровообращения при тяжелых формах сколиотической болезни // Патология позвоночника. 1975. - Л., Медицина. - вып.9. - С. 96-101.

26. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников A.B., Пашкова И. Л. Применение дипривана в комплексе анестезиологической защиты прилапароскопических операциях. // Вестник интенсивной терапии: "Диприван" (приложение к журналу). М. — 1995. — С. 6-8.

27. Лубнин А.Ю., Тома Г.И. Изоволемическая гемодилюция // Анест. и реан. 1994. -№3. - С. 60-67.

28. Munay DJ., Fori es R.B., Titone M:B., Weinstein S.L. Transfusion managment in pediatric and adolescent scoliosis surgery // Spine. -1997. Vol.22. -P.2735-2740.

29. Маерова Н.Д. Изучение центрального и органного кровообращения как факторов жизнеобеспечения при операциях на позвоночнике // Автореф. дисс. . к—та мед. наук. Новосибирск. - 1978. - 22 с.

30. Маерова Н.Д., Семенычева Т.В., Ткаченко А.П. Гемодинамические и метаболические изменения при дистракции и задней стабилизации сколиотического позвоночника // Сборник «Патология позвоночника». -1990.-Ленинград.-С. 103-106.

31. Максименко Л.Л. О причинах инвалидности подростков // Здравоохр. Рос. Федерации. 1992.-№ 7. - С. 30-31.

32. Малова М.Н. Клинико-функциональные методы исследования в травматологии и ортопедии. // Москва. — 1985. 279 с.

33. Маркин С.М., Козлов И.А. Новый общий анестетик ультракороткого действия пропофол. // Анестезиология и реаниматология. 1994. — № 6. -С. 49-53.

34. Матвеев П.В. Изменение кислотно- щелочного равновесия во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде у ортопедических больных // Тр. 2-й Всесоюз. Конф. молод, ученых по вопросам травмат. и ортопедии. -М. 1966. 26. - С. 78-84.

35. Мейтина P.A., Миронова Е.И., Нисневич Э.Д. Новый метод определения кислотно-щелочного равновесия и его применение при операциях на открытом сердце // Эксп. хир и анестез., 1962, №5, С.29-36.

36. Меняйлов Н.В., Матвеев ШВ. Изменения в системе крови, состояние кислотнощелочного равновесия и функции внешнего дыхания во время и после, операций у больных с деформациями позвоночника // Ортоп. травмат. протезир. —1967. № 1. — С. 25-30.

37. Мещеряков H.A., Энтина И.Д., Сомова Изменение кислотно- щелочного равновесия при острой кровопотере, возмещенной кровезаменителями. //

38. Вест. хир. 1967. №6. - С.153.

39. Назаров И:П. Состояние кислотно- щелочного равновесия у детей при различных видах анестезии. // Дисс.канд. мед. наук. — Красноярск. — 1970.-С. 312.

40. Назаров И.П., Вагнер С.Е., Назарова С.И. Педиатрическая анестезиология с элементами интенсивной терапии // Монография. — 2001. — Т.1. -Красноярск-Гамбург. С. 112-114.

41. Николов К., Хугасян А., Назаров С. Изменения гемодинамики при дооперационной нормоволемичёской гемодилюции (проспективное, рандомизированное и сравнительное исследование) // Анест. и реан. — 1990.-№1.-С. 30-31.

42. Пенский С.А., Пенская Л.Н., Дудин М.Г. Программа профилактики и коррекции деформаций позвоночника // Материалы конференции: «Проблема боли в травматологии и ортопедии». 1997. -СПб. - С. 229230

43. Райскина М.Е. Кислотно- щелочное равновесие в организме и его нарушения при наркозе. // Акт. Вопр. Обезболивания. — вып.З. — М. — 1963.- С. 11-26.

44. Риц И.А. Сколиоз (рентгенология внутренних органов). — 1976. — Наука. -Новосибирск. 154 с.

45. Савельев О.Н., Кутепов С.М.' Стратегия и тактика инфузионной терапии ' при острой травме, осложненной массивной кровопотерей. -Екатеринбург: Издательство Урал. Университета, 1996. — 186 с.

46. Степанова H.A., Иванов В.А., Табакина Т.Е., Смирнова G.E., Алексеева1 Н.В. Анестезиологическое обеспечение при операциях с различной величиной кровопотери у детей // Анест. и реан. 1996. - №6. — С. 35-38.

47. Сухороукова И.А, Кузнецов H.H. Использование скрининг — тестов при организации профилактических медицинских осмотров девушек учащихся ПТУ // Здравоохр. Рос. Федерации. 1993. - №9. - С. 28-29.

48. Тверской АЛ. Исследование' кислотно- щелочного состояния крови больных врожденными пороками сердца; оперированных в условияхгипотермии.//Дисс. Канд:-Mi -1966; — С. 220:

49. Уваров Б.С., Маркелов И.М. Роль биохимического-контроля и/коррекции обменных нарушений в операционном и послеоперационном периодах. // Вест. Хир. 1968. №4. - С. 149.

50. Фищенко В.Я. Кровопотеря, ее профилактика и компенсация при операциях на позвоночнике при сколиозе // Ортоп. травмат. протезир. — 1982. —№ 2. -С.5-7.

51. Фомичев H.F., Шевченко В.П. Анестезиологическое обеспечение хирургических операций на позвоночнике // Изд-во СО РАМН. — Новосибирск.- 2002. 13 с.

52. Цивьян Я.Л. Сколиотическая болезнь и ее лечение. 1972. - Медицина. — Ташкент. — 232 с.

53. Цивьян Я.Л., Лившиц Д.Н. Профилактика спинномозговых осложнений при операциях дистракции позвоночника по поводу сколиотической болезни // Материалы сборника научных трудов «Актуальные вопросы вертебрологии». 1988. — Ленинград. - С. 82-84.

54. Шапиро^ К.И., Мистиславская И.А. Травматизм и заболеваемость болезнями опорно-двигательного аппарата подростков в Российской Федерации // Травмат. Ортоп. России. -1995. №2. -С.37-38

55. Albert T.J., Desai D., Mcintosh Т., Lamb D., Balderston R.A. Early versus late replacement of autotransfiised blood in elective spinal surgery. A prospective randomized study // Spine. -1993. -Jun 15.,18(8). -P.1071-1078.

56. Astrup P., Andersen O.S, Vorgensen K., Engel К. The asidbase metabolism // Lancet. 1960. -1.7133. - C.1035-1039.

57. Astrup P. Measures electremetrignes du PH et de la pC02. Ann. Anesth franc.-1964.-5 . 1. 105-110.

58. Astrup P. A symposium on PH and blood gas measurement. // London. 1959. - Ch.VTlI. p.81.

59. Astrup P., Jorgensen К., Siggaard-Andersen, O., Engel К. The acid base metabolism. A new approach. // Lancet: 1960.1: 1035-1039.

60. Bagshaw O.N., Jardine A. Cardiopulmonary complications during anesthesia and surgery for severe thoracic lordoscoliosis // Anaesthesia. 1995. - Oct., 50 (10). P. 890-892.

61. Bernard J.M., Le-Penven-Henninger C., Passuti N. Sudden decreases in mixed venous oxygen saturation during posterior spinal fusion //Anesth-Analg. -1995. -May.,80(5). -P.I038-1041.

62. Casthely P.A., Lear S., Cotreel J.E., Lear E. Intrapulmonary shunting during Induced Hypotension // Anesth-Analg. -1982. -Vol.61. -N.3. -P.231-235.

63. Daruwalla J.S., Clark D.W., Tan W.C., Balasubramaniam P. Respiratory function in idiopathic scoliosis in adolescents treated by Harrington instrumentation with or without sublaminar segmental wiring // Rev — Chir — Orthop. 1989. - 75 (7). - P.490-492.

64. Dastych' M., Cundrle I., Vlach O. The effect of controlled hypotension on kidney function in spinal surgery // Cas-Lek-Cesk. -1990. -Sep 21., 129(38). -P.l 198-1201.

65. Dubos J., Mercier C. Anesthetic problems and postoperative care in the surgery for scoliosis //Agressologie. 1994. - 34 (1). -P: 27-32.84. effect of induced hypotension and tissue trauma on renal function in scoliosis

66. Fievez E., Schultze Balin C., Herbaux B., Dalmas S., Scherpereel P. A study of blood loss during surgery for scoliosis. Posterior approach in 319 adolescents // Cah-Anesthesiol. -1995.-43 (5). - P. 425^33.

67. Fievez E., Schultze Balin C., Herbaux B., Dalmas S., Scherpereel P. A study of blood loss during surgery for scoliosis. Posterior approach in 319 adolescents //Cah-Anesthesiol. - 1995.-43 (5).-P. 425-433.

68. Gross J.B. Estimating Allowable Blood Loss: Corrected for dilution // Anesthesiology. -1983. -Vol.58. -N.3. -P.277-280.

69. Grundy B.L., Nash C.L., Brown R.H. Deliberate hypotension for spinal fusion: prospective randomized study with evoked potential monitoring // J-Can-Anesth-Soc. -1982. -Vol.29. -P.452-462.

70. Hehne H.J. Moderne entwicklungen in der wirbeljaulenchirurgic // Therapie Woche. -1988. -Vol.38. -N.3. -P.102-108.

71. Hopf C., Mathias H.H., Heine J. Erste ergebnisse der operativen Behandlung der scoliose mit dem CD-instrumentarium nach Cotrel und Dubousset //

72. Ueitschrift fur ortopedic und ihre Grenzgebiete. 1987. - Vol. 125. - P. 347354.

73. Huckabee W.E.-Relationships of pyruvate and lactate during anaerobic metabolism. I. Effects of infusion of pyruvata or glucose and of hyperventilation. // J.clin.Invest. 1958. - 37 -244-254.

74. Kemp J.S. Pulmonaiy evaluation of the patient with spinal deformity // The Textbook of Spinal Surgeiy, Second Edition, Philadelphia. 1997. - Ch. 10. — P. 347-354.

75. Kirkpatrick T., Cockchott J.D., Douglas E.J., Nirnmo W.S. Pharmacokinetics of Propofol (Diprivan) in elderly patients. // Br. J. Anaenth. 1988. — Vol. 60. — №2.-P. 146-150.

76. Koralnik O. -Acidose rsspiratoire surcompensee: alcalose prolonger. // Helv. Med. Acta. 1960. 27. - 753-758.

77. Laks H., Pilon R.N., Klovekorn P.W. et al. Its effect on hemodynamics and oxygen transport in anesthetized man // American surgical association. -1974. -Vol.180. -P. 103-109.

78. Lisander B., Jonsson R., Nordwall A. Combination of blood-saving methods decreases homologous blood requirements in scoliosis surgery // Anaesth-Intensive-Care. -1996. -Oct., 24 (5). -P.555-558.

79. Malcolm-Smith Nigel A., Mc Master Michael J. The use of induced hypotension to control bleeding during posterior fusion for scoliosis //J Bone - Joint - Surg.-Br. - 1983. - Vol. 65 - B. - N. 3. - P. 255-258.

80. Mandel R.J., Brown M.D., Mc Collough N.C., Pallares V., Varlotta R. Hypotensive anesthesia and autotransfusion in spinal surgery // Clin. Orthop. -1981.-Vol. 154.-P. 27-33.

81. Moore F.D. Metabolic care of the surgical patient. // London. 1959 - P. 899903.

82. Ncill T.W., Neill Mc., Ronald L., Wald Dc., Kuo K.N. et al. Controlled Hypotensive Anaesthesia in Scoliosis Surgery // J — Bone — Joint — Surg. — 1974. Vol. 56- A. - N. 6. - P. 1167-1172.

83. Nielsen C.H. Preoperative and postoperative anesthetic considerations for the spinal surgery patient // The Textbook of spinal; surgery, 2ed. — 1997. — Philadel. P. 31-37.

84. Oga M., Ikuta II., Sugioka Y. The use of autologous blood in the surgical treatment of spinal disorders // Spine. -1992. -Nov., 17(11). -P.1381-1385.

85. Paravicini P.R., Wasylewski A.M., Rassat J., Thys J. Red blood cell survival and morphology diring and after intraoperative autotransfusion // Acta Anaesthesiol Belg.-1984.-Vol. 35.-P.43-49.

86. Parlet R.C., Naidu R. Serial serum protein determinations in scoliotic children treated by spine fusion and autotransfusion // J-Bone-Joint-Surg: -1979. -Vol.61-A. -N.l. -P.105-111.

87. Porter S.S, Asher M., Fox D.K. Comparison of intravenous nitroprusside, itroprusside captopril, and nitroglycerin for deliberate hypotension during posterior spine fusion in adults // J — Clin - Anesth. - 1988; — 1 (2). - P. 87-95.

88. Porter S.S., Asher M., Fox D.K.Comparison of intravenous nitroprusside,

89. Pouliquen J.C., Jean N., Noat M., Boyer J.M., Yannoutsos H. Blood saving in pediatric orthopedics. A study of 145 posterior vertebral arthrodesis // Chirurgie. 1990. -116 (3). -P. 303-311.

90. Rawlins B.A., Winter R.B., Lonstein J.E., Denis F., Kubic P.T., Wheeler W.B., Ozolins A.L. Reconstructive spine surgery in pediatric patients with major loss in vital capacity // J-Pediatr Orthop. - 1996. - May - Jun., 16 (3). — P. 284-292.

91. Rosner I.K. Pulmonary function testing in children with cardiac disease // Pediatr Ann. - 1987. - Aug., 16 (8). - P. 612-616.

92. Rylance P.B., Carli F., Mc Arthur S.E., Ransford A.O., Mansell M.A. The effect of induced hypotension and tissue trauma on renal function in scoliosis surgery//J-Bone-Joint-Surg-Br. -1988. -Jan., 70 (1). -P.127-129.

93. Sakic K., Pecina M., Pavicic F. Cardiorespiratory function in surgically treated thoracic scoliosis with respect to degree and apex of scoliotik curve // Respiration. 1992. - 59 (6). - P. 327-331.

94. Sebel P.S., Lowdon J.D. Propofol: A new intravenous anesthetic. Anesthesiology. 1989. - Vol. 71. - № 2. - P. 260-277.

95. Smith R.M. Respiratory deficiency in experimental idiopathic scoliosis // Spine. 1991.-Vol. 16.-N.1.-P. 94-99

96. Steven H.R., Elliot B.A., Horloker T.T. Anestesia, positioning and postoperative pain management for spine surgery // The adult spine: principles and practice, 2 nd edition. -1997. -Philadelphia. P. 703-718.

97. Woolsen S.T., Marsh J.S., Tanner J.B. Transfusion of previously deposited autologous blood for patient undergoing hipreplacement surgery //J Bone -Joint - Surg. - 1987. - Vol. A. - N. 3. - P. 325-328.