Синдром раздраженного кишечника: патофизиологические, клинические и социальные аспекты проблемы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, доктор наук Полуэктова Елена Александровна

• Полуэктова Елена Александровна
• доктор наук
• 2018

Оглавление диссертации доктор наук Полуэктова Елена Александровна

Актуальность темы

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Теоретическая и практическая значимость и пути реализации работы

Основные положения, выносимые на защиту

Степень достоверности и апробация работы

Личный вклад автора

Внедрение результатов в практику

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Публикации

Объем и структура диссертации

Глава 1 Обзор литературы

Введение

1.1 История изучения патогенеза заболевания

1.2 Патогенез заболевания. Современное состояние проблемы

1.2.1 Изменения кишечного микробиома

1.2.2 Возможные причины изменения кишечного микробиома

1.2.3 Воспалительные изменения кишечной стенки

1.2.4 Изменения болевой чувствительности. Формирование центральной и периферической сенситизации

1.2.5 Эмоциональные нарушения

1.2.6 Возможные причины эмоциональных нарушений

1.2.7 Личностные особенности больных СРК

1.3 Лечение пациентов с синдромом раздраженного кишечника

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

2.2.1 Пациенты Группы А

2.2.2 Пациенты Группы Б

2.2.3 Характеристика контрольных групп

2.3 Методы обследования

2.4 Статистическая обработка материала

Глава 3 Структура функциональных заболеваний ЖКТ, наиболее часто назначаемые группы лекарственных препаратов и их эффективность

3.1 Частота изменения клинического диагноза функционального заболевания, установленного только на основании соответствия жалоб пациента Римским критериям III и отсутствия «симптомов тревоги», после проведения обследования

3.2 Диагнозы, установленные врачом на основании предъявляемых пациентами жалоб

3.3 Диагнозы, установленные на основании анализа Опросника «7х7»

3.4 Сопоставление диагнозов, установленных врачом и по результатам анализа Опросника «7х7»

Глава 4 Исследование различных аспектов патогенеза функциональных расстройств

4.1 .Общая характеристика пациентов

4.1.1 Состояния, ассоциированные с факторами, провоцирующими возникновение основных симптомов заболевания

4.2 Исследование патогенеза функциональных заболеваний ЖКТ

4.3 Патогенетическое и клиническое значение системы цитокинов и клаудинов у больных с синдромом раздражённого кишечника

4.3.1 Экспрессия про- и противовоспалительных цитокинов и белков плотных контактов у больных СРК

4.3.2 Сравнительный анализ экспрессии цитокинов и клаудинов в группах больных с СРК-Д и СРК-3

4.3.3 Исследование градиента экспрессии цитокинов и белков плотных контактов у больных СРК-Д, СРК-З и в контрольной группе

4.3.4. Корреляция симптомов заболевания с уровнем экспрессии цитокинов и белков плотных контактов

4.4 Патогенетическое и клиническое значение кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника

4.4.1 Состояние кишечной микробиоты у пациентов с СРК и лиц контрольной группы

4.4.2 Состояние кишечного микробиома по данным молекулярно-генетического исследования (секвенирование 16S рРНК)

4.4.3 Корреляции изменений, выявленных при секвенировании 16S рРНК бактерий в образцах кала с клиническими симптомами заболевания у больных СРК-Д и СРК-З

4.4.4 Состояние микробиоты тонкой кишки у пациентов с различными вариантами СРК и лиц контрольной группы по данным дыхательного теста с лактулозой

4.4.5 Корреляции наличия СИБР с клиническими симптомами заболевания и эмоциональным статусом у больных СРК-Д и СРК-З

4.5 Исследование нарушения моторики и чувствительности

4.6 Патогенетическое и клиническое значение эмоциональных расстройств у больных с синдромом раздраженного кишечника

4.7 Патогенетическое и клиническое значение нарушения восприятия интрацептивных ощущений у больных с синдромом раздраженного кишечника

Глава 5 Эффективность проводимой терапии у пациентов с

функциональными заболеваниями ЖКТ

5.1 Группы препаратов, назначаемых пациентам с функциональными

заболеваниями ЖКТ

5.2. Регуляторы моторики (тримебутин)

5.3 Пробиотики

5.3.1 Оценка эффективности пробиотиков, наиболее часто назначаемых пациентам с функциональными заболеваниями ЖКТ

5.3.2 Наиболее эффективные пробиотики, назначаемые пациентам с функциональными заболеваниями ЖКТ

3.6.3 Микробные штаммы, чаще всего входящие в состав пробиотических препаратов и их эффективность

5.4 Эффективность других групп препаратов, назначаемых пациентам с функциональными заболеваниями ЖКТ (СРК, ФД и сочетанием данных

заболеваний)

5.4.1 Антисекреторные препараты

5.4.2 Ферментные препараты

5.4.3 Слабительные препараты

5.4.4 Антациды

5.4.5 Психотропные препараты

Глава 6 Предикторы эффективности основных групп лекарственных препаратов, применяемых для лечения функциональных заболеваний ЖКТ

6.1 Предикторы эффективности пробиотиков у пациентов с СРК-Д, СРК-

З, а также при сочетании данных вариантов СРК с ФД

6.2 Предикторы эффективности регуляторов моторики у пациентов с СРК-Д, СРК-З, а также при сочетании данных вариантов СРК с ФД

6.2.1 Предикторы эффективности спазмолитиков у пациентов с СРК-Д, СРК-З, а также при сочетании данных вариантов СРК с ФД

6.2.2 Предикторы эффективности психотропных препаратов (ТЦА, СИОЗС) у пациентов с СРК-Д, СРК-З, а также при сочетании данных вариантов СРК с СФД

Глава 7 Катамнез пациентов, которым был проведен курс лечения

пробиотиками, регуляторами моторики и спазмолитиками

Глава 8 Обсуждение результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложение 1 Опросник «7х7»

Приложение 2 Шкала Гамильтона (HARS) для оценки тревоги

Приложение 3 Шкала Гамильтона (HDRS) для оценки депрессии

Приложение 4 Шкала депрессии Бека

Приложение 5 Методика «Классификация интрацептивных ощущений»

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Синдром раздраженного кишечника: патофизиологические, клинические и социальные аспекты проблемы»

Актуальность темы

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Распространенность СРК в странах Европы и Северной Америки составляет примерно 9.8%-12.8% [56].

При этом у 27-82,6% пациентов с СРК отмечаются симптомы функциональной диспепсии (ФД) [176] [212].

Заболевание значительно ухудшает качество жизни, снижает социальную активность пациентов, а также требует значительных материальных затрат на их обследование и лечение [139].

В том случае, если диагноз СРК устанавливается только на основании жалоб больного, отсутствия симптомов тревоги и проведении минимального количества лабораторных и инструментальных исследований, как это рекомендовано в Римских критериях III, вероятность постановки неправильного диагноза остается достаточно высокой (до 25%) [93].

Эффективность большинства рекомендованных к применению лекарственных препаратов и схем при лечении СРК не превышает 38% [12], что свидетельствует о недостаточной изученности патогенеза заболевания.

Подходы к лечению сочетанных функциональных расстройств ЖКТ (например, СРК и синдрома функциональной диспепсии (СФД)) - не разработаны.

В последние годы на основании проведенных исследований получены данные о том, что помимо эмоциональной составляющей, в формирование симптомов СРК вносят вклад структурные изменения. Обсуждается роль повышения проницаемости кишечной стенки за счет нарушения синтеза белков, формирующих плотные контакты между эпителиоцитами; изменения экспрессии сигнальных рецепторов, осуществляющих взаимодействие организма хозяина с бактериальными клетками; нарушения цитокинового профиля в сторону повышения провоспалительных цитокинов; наличия

неспецифического воспаления в стенке кишки; а также изменения качественного и количественного состава кишечной микрофлоры [49, 75].

Однако, связь вышеуказанных изменений между собой и с формированием симптомов заболевания остается недостаточно изученной.

Представляется актуальным более углубленное изучение структуры функциональных заболеваний; оценка целесообразности выполнения комплекса лабораторных и инструментальных обследований для постановки диагноза; определение оптимальных схем лечения таких больных в зависимости от влияния препаратов на основные механизмы формирования симптомов.

Цель исследования

Изучить клинические и патофизиологические характеристики функциональных заболеваний ЖКТ у больных российской популяции

Задачи исследования

1. Оценить частоту выявления и структуру диагнозов функциональных заболеваний ЖКТ в многопрофильном стационаре.

2. Определить частоту ошибочной постановки диагнозов больным с функциональными заболеваниями ЖКТ в амбулаторной практике.

3. Оценить целесообразность применения в клинической практике Опросника, отражающего наличие, интенсивность и динамику симптомов функциональных заболеваний ЖКТ на фоне проводимого лечения.

4. Изучить экспрессию про- и противовоспалительных цитокинов, а также белков плотных контактов слизистой оболочки ЖКТ у больных СРК и СРК в сочетании с СФД.

5. Определить роль нарушения моторики и чувствительности ЖКТ в возникновении основных симптомов СРК и СРК в сочетании с СФД.

6. Изучить влияние наличия эмоциональных расстройств (тревоги, депрессии) и нарушения восприятия интрацептивных ощущений на основные проявления СРК и СРК в сочетании с СФД.

7. Оценить степень выраженности качественных и количественных изменений кишечной микробиоты у пациентов с СРК и СРК в сочетании с СФД.

8. Изучить связь изменений микробиоты кишечника с основными симптомами СРК и СФД.

9. Изучить связь изменений микробиоты кишечника с другими патогенетическими механизмами формирования СРК и СРК в сочетании с СФД.

10. Определить частоту выявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) у пациентов с СРК в зависимости от варианта течения заболевания, его связь с основными симптомами и другими патогенетическими механизмами формирования заболевания.

11. Выявить внешние факторы, провоцирующие возникновение основных симптомов СРК и СФД.

12. Оценить эффективность назначения различных пробиотических штаммов для уменьшения выраженности симптомов СРК и СФД.

13. Определить обоснованность и частоту назначения препаратов различных групп при лечении СРК и СРК в сочетании с СФД в условиях амбулаторной практики.

14. Выявить предикторы эффективности лекарственных препаратов,

наиболее часто назначаемых для лечения СРК и СРК в сочетании с

СФД.

Научная новизна

Впервые в России изучалась структура функциональных заболеваний ЖКТ в условиях многопрофильного стационара и амбулаторной практики, а также частота ошибочно устанавливаемых диагнозов функционального заболевания ЖКТ без проведения должного обследования.

Разработан и запатентован Опросник «7х7», применение которого в условиях амбулаторной практики приводит к повышению точности определения варианта функционального заболевания ЖКТ, что позволяет назначить адекватное лечение.

Впервые определена основополагающая роль изменения кишечной микробиоты в патогенезе функциональных заболеваний ЖКТ, связь нарушения микробиоты с другими патогенетическими механизмами формирования симптомов.

Определена эффективность отдельных пробиотических штаммов для уменьшения выраженности симптомов функциональных заболеваний ЖКТ.

Теоретическая и практическая значимость и пути реализации работы

Предложен план обследования пациентов с подозрением на наличие функционального заболевания ЖКТ, который положен в основу Клинических рекомендаций по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, диагностике и лечению функциональной диспепсии РГА.

Разработан Опросник «7х7», который позволяет количественно оценить наличие и интенсивность жалоб у пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ, что приводит к повышению точности в постановке диагноза с учетом варианта функционального заболевания, а также назначению адекватной терапии.

Доказано, что назначение пробиотиков пациентам с функциональными заболеваниями ЖКТ патогенетически обосновано и существенно повышает эффективность лечения независимо от варианта течения заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменения кишечной микробиоты - основополагающее патогенетическое звено формирования функциональных заболеваний ЖКТ.

2. Назначение препаратов (пробиотиков), способных регулировать состав кишечной микробиоты, патогенетически обосновано и приводит к уменьшению выраженности основных симптомов функциональных заболеваний ЖКТ.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность полученных результатов подтверждается большим объемом клинико-лабораторного материала, использованием методик, адекватных поставленным задачам и применением современных методов статистического анализа.

Материалы работы доложены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им И.М. Сеченова 22 мая 2017 года, Американской гастроэнтерологической неделе 2012 года, Европейской объединенной гастроэнтерологической неделе (2013, 2014), Российской гастроэнтерологической неделе (2014, 2015, 2016гг).

Личный вклад автора

Автором подготовлен обзор отечественных и зарубежных публикаций по теме исследования, сформулированы цели и задачи диссертационной работы, выбраны направления исследования.

Автор самостоятельно осуществляла набор пациентов, их клиническое обследование, участвовала в проведении лабораторных и инструментальных исследований, заполняла специально разработанные для данной работы учетные формы и клинические карты; самостоятельно проанализировала схемы фармакотерапии, применяемые для лечения включенных в исследование пациентов, выделив наиболее эффективные из них. Автором лично проведена статистическая обработка обобщенного материала, сделаны научные выводы и изложены практические рекомендации.

Таким образом, вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки задач, их практической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Внедрение результатов в практику

Материалы диссертационного исследования используются в учебно-методической работе со студентами и курсантами факультета последипломного образования на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); а также в работе

лечебных учреждений Российской Федерации при обследовании и лечении пациентов, страдающих ФЗ ЖКТ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру специальности: 14.01.04 - внутренние болезни - область медицинской науки, изучающая этиологию, патогенез, семиотику, диагностику, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов, а также области исследования, согласно п.п. 1-5.

1. Изучение этиологии и патогенеза заболеваний внутренних органов: сердечно-сосудистых заболеваний, патологии респираторного, желудочно-кишечного тракта, болезни почек, соединительной ткани и суставов во всем многообразии их проявлений и сочетаний.

2. Изучение клинических и патофизиологических проявлений патологии внутренних органов с использованием клинических, лабораторных, лучевых, иммунологических, генетических, патоморфологических, биохимических и других методов исследований.

3. Совершенствование лабораторных, инструментальных и других методов обследования терапевтических больных, совершенствование диагностической и дифференциальной диагностики болезней внутренних органов.

4. Изучение механизмов действия, эффективности и безопасности лекарственных препаратов и немедикаментозных способов воздействия.

5. Совершенствование и оптимизация лечебных мероприятий и профилактики возникновения или обострения заболеваний внутренних органов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 23 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации, 1 монография в соавторстве, 5 публикаций в международных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, иллюстрирована 93 таблицами, 18 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, 5 приложений.

Список литературы содержит 226 источников (39 отечественных и 187 зарубежных).

Глава 1 Обзор литературы

Введение

Синдром раздражённого кишечника (СРК) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта, основными проявлениями которого служат абдоминальная боль, метеоризм, нарушение консистенции и частоты стула.

Распространённость СРК в мире составляет, по данным различных авторов от 4 до 30% [45, 56, 110, 113, 134, 138]

Заболевание существенно ухудшает качество жизни пациентов, а также требует значительных материальных затрат на лечение и обследование больных [56].

Несмотря на то, что история изучения функциональных расстройств продолжается более 100 лет, до настоящего времени множество вопросов в отношении этиологии, патогенеза и тактики лечения не имеют однозначного ответа.

1.1 История изучения патогенеза заболевания

Первоначально причиной возникновения симптомов при СРК считались нарушения моторики и чувствительности, возникающие в отсутствие структурной, органической или известной биохимической патологии, у генетически предрасположенных лиц под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды на фоне психоэмоционального стресса или перенесенной кишечной инфекции [8,89].

Однако уже в конце прошлого столетия такая точка зрения подвергалась критике. Так, Д.С. в 1998 году Д.С.Саркисов [30], писал о том, что диагноз "синдром раздраженной толстой кишки" не чисто функциональный, а имеет свой структурный эквивалент, морфологическую основу.

1.2 Патогенез заболевания. Современное состояние проблемы

С позиций сегодняшнего дня представления о патогенезе СРК претерпели существенные изменения.

Большое внимание уделяется возможному изменению структуры и функции энтеральной нервной системы.

Энтеральная нервная система, обеспечивающая координацию моторики и секреции ЖКТ, содержит более 100 миллионов нервных клеток, сгруппированных в миэнтеральное сплетение Ауэрбаха и подслизистые сплетения (Мейснера и Шабадаша). Нейроны миентерального сплетения регулируют главным образом моторику, а нейроны подслизистого сплетения участвуют в поддержании гомеостаза. В энтеральной нервной системе представлены практически все известные медиаторы.

Столь сложно организованная система может обеспечивать работу ЖКТ самостоятельно, реагируя на малейшие изменения кишечной микрофлоры, цитокинового профиля и пр. Тем не менее, для обеспечения оптимального функционирования ЖКТ необходимо регулирующее влияние ЦНС.

У пациентов, страдающих СРК, определяются изменения, способные привести к нарушению функций энтеральной нервной системы: нарушение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры, воспалительные изменения кишечной стенки, что приводит к изменению состояния рецепторного аппарата проводящих путей болевой чувствительности. Выявленные изменения взаимосвязаны друг с другом и формируют логическую цепочку, завершением которой служит развитие симптомов заболевания [13].

Однако, остается не вполне понятным, определяют ли вышеописанные нарушения их тяжесть и характер, поскольку на влияние структурно-морфологических элементов у пациентов с функциональными заболеваниями достаточно часто наслаиваются психологические и психические

составляющие, которые нередко перекрывают первичную органную симптоматику [14].

1.2.1 Изменения кишечного микробиома

В последние годы достаточно широко обсуждается проблема качественного и количественного изменения состава кишечной микрофлоры у пациентов, страдающих СРК.

Например, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) встречается у таких больных в 6 раз чаще по сравнению со здоровыми лицами. Высказывается предположение о том, что наличие СИБР приводит к усилению и персистированию симптомов заболевания [109, 199], связано с более низким уровнем экспрессии противовоспалительного цитокина Ил-10 в сыворотке крови [123]; кроме того, определяется положительная корреляция между длительностью анамнеза СРК и наличием СИБР [186].

Согласно данным E.Pyleris и соавт. [187] у больных с подтвержденным диагнозом СРК и СИБР, при исследовании аспирата содержимого нисходящей части двенадцатиперстной кишки в количестве, большем, чем 10 , определялись следующие микроорганизмы: Escherichia coli (12,7%), Enterococcus spp (10,9%); другие энтеробактерии (18,2%); в контрольной группе: Escherichia coli (3,1%), Enterococcus spp (6,1%).

Однако проблема сочетания СРК и СИБР рассматривается также и с другой точки зрения. Обсуждается, что СИБР проявляется симптомами, сходными с таковыми при СРК, но вовсе не служащими проявлением данного функционального заболевания. Таким образом, при сочетании СРК и СИБР происходит усиление основных жалоб, но не возникновение новых. Поэтому, антибиотики, назначаемые для лечения СИБР при СРК эффективны в меньшей степени, приводя к уменьшению интенсивности симптомов, чем, например, в случае сочетания СИБР с такими заболеваниями как розацея и склеродермия, когда происходит полное их устранение [174, 175].

Результаты исследований, касающихся изучения качественного состава микрофлоры противоречивы, ввиду отсутствия широкой доступности адекватных методов ее изучения. Однако, несмотря на противоречивость приводимых данных, не вызывает сомнений наличие существенных различий кишечной микрофлоры у больных СРК и здоровых добровольцев (Таблица 1).

Таблица 1

Изменение состава кишечной микрофлоры у больных СРК

Авторы Вариант СРК Метод исследования Результат

Si J.M. (2004) СРК (п=25) Контроль (п=19) Культуральный □ i Bifidobacterium □ fEnterobacteriaceae

Malinen Е. (2005) СРК (п=27) Контроль (п=22) кПЦР □ ^Lactobacillus (СРК- Д) □ fVeillonella (СРК-З)

Matto J. (2005) СРК (п=26) Контроль (п=25) Культуральный ПЦР-ДГГЭ □ fColiform bacteria □ f аэробы анаробы

Kassinen А. (2007) СРК (п=24) Контроль (п=23) 16S рРНК кПЦР □ | Collinsella aerofaciens □ i Cl. cocleatum □ i Coprococcus eutactus

Kerckhoffs А. (2009) СРК (п=41) Контроль (п=26) Флуоресцентная гибридизация кПЦР □ i Bifidobacterium

Авторы Вариант СРК Метод исследования Результат

Krogius-Kurikka L. (2009) СРК-Д (п=10) Контроль (п=23) ГЦ-профиль 16S рРНК □ fProteobacteria □ fFirmicutes □ lActinobacteria □ l Bacteroidetes

Tana С. (2010) СРК (п=26) Контроль (п=26) Культуральный кПЦР □ fVeillonella □ ^Lactobacillus

Carroll I. (2010) СРК-Д (п=10) Контроль (п=10) Культуральный кПЦР □ 4 аэробных бактерий □ t Lactobacillus

Ponnusamy K. (2011) СРК (п= 11) Контроль (п=8) Культуральный ПЦР-ДГГЭ □ fBacteroidetes, □ ^Lactobacillus

Rinttila Т. (2012) СРК (п=96) Контроль (п=23) кПЦР □ S.aureus (17%)

Rajilic-Stojanovic М. (2011) СРК (п=62) Контроль (п=42) 16S рРНК кПЦР □t Dorea, Ruminococcus, Clostridium □4 Bacteroidetes, Bifidobacterium, Faecalibacterium

Parkes G. (2012) СРК (п=47) Контроль (п=26) FISH Конфокальная микроскопия □ f Dorea, Ruminococcus, Clostridium □ Bacteroidetes

1.2.2 Возможные причины изменения кишечного микробиома

Возможно, изменение микробиоты связано у больных СРК с такими факторами как увеличение экспрессии сигнальных рецепторов, ответственных за взаимодействие организма хозяина с бактериальными клетками [70, 169]; изменение функции плотных контактов между эпителиальными клетками [178, 183] и нарушение кишечной проницаемости [22, 135]; замедление всасывания желчных кислот [57, 215] вследствие мутации их транспортёра в подвздошной кишке [220]; снижения экспрессии 19 фактора роста фибробластов (FGF19) [58].

В таких условиях условно-патогенные или патогенные бактериальные клетки, несущие факторы адгезии, получают преимущество перед сапрофитными микроорганизмами, обитающими в просвете кишки, и, проникая через нарушенный эпителиальный барьер, вступают во взаимодействие с клетками иммунной системы кишечника [13].

Приводятся данные о том, что микрофлора ЖКТ, в зависимости от преобладания тех или иных типов микроорганизмов, также может изменять кишечную проницаемость, влияя на экспрессию генов, ответственных за синтез муцина [71]. Так, в работе N. Singh с соавт. было изучено влияние эндогенной микрофлоры на экспрессию микро-РНК в слепой кишке у стерильных мышей и мышей с нормальной микрофлорой. Предположительно, микро-РНК оказывают влияние на 34 гена-мишени, кодирующих белки, которые отвечают за регуляцию барьерной функции кишечника: экспрессию белков плотных контактов, гликозилтрансфераз, мукопротеинов (ответственных за образование муцина); иммунную регуляцию (белки MHC I и II типа). У мышей с нормальной микрофлорой экспрессия изучаемых генов оказалась выше, чем у стерильных животных [201]

В немногочисленных публикациях приводятся данные о корреляции отдельных клинических симптомов с наличием определенных видов в

составе кишечной микробиоты, однако эти данные требуют уточнения [126, 209]

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют в большей степени в пользу первичности изменений микробиоты и ее влиянии на барьерную и иммунную функцию организма хозяина, что может играть важную роль в патогенезе СРК.

1.2.3 Воспалительные изменения кишечной стенки

Представители условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обладающие факторами адгезии, и проникающие в лимфоидные фолликулы, запускают каскад иммунных реакций, приводящих к развитию воспаления в кишечной стенке. В публикациях последних лет приводятся данные о повышении уровня тучных клеток [42] интраэпителиальных лимфоцитов и плазматических клеток [78, 177] в слизистой оболочке кишечника пациентов, страдающих СРК [170].

Тучные клетки несут на своей поверхности рецепторы для ^ Е, и при дегрануляции выделяют большое количество биологически активных веществ, таких как гепарин, лейкотриены, протеазы, что приводит к активации наивных Т-клеток и дифференцировке их в функциональные эффекторные клетки: CD8+ цитотоксические Т-клетки, CD4+ Т-хелперные клетки (ТЫ), CD4+ Т12 и регуляторные клетки Т13 [7], а также изменению цитокинового профиля. В подавляющем большинстве исследований приводятся данные о повышении у таких больных экспрессии провоспалительных и снижении экспрессии противовоспалительных цитокинов в биоптатах кишечной стенки [135, 148, 193], что может быть ответственным за персистирование воспалительных изменений в ней.

Вместе с тем, цитокиновый профиль периферической крови у больных СРК оценивается достаточно противоречиво. Например, приводятся данные как об увеличенной [34, 33], так и нормальной экспрессии Т№-а [145, 151]. Кроме того, в сыворотке крови у больных СРК обнаруживался как

повышенный [145], так и нормальный уровень противовоспалительного цитокина ГЬ-10 [48, 86, 137, 161, 168].

Противоречивость полученных результатов, вероятнее всего, может объясняться преимущественно паракринным влиянием цитокинов, и отсутствием корреляции между экспрессией их в кишечной стенке и периферической крови.

Таким образом, можно предположить, что изменение кишечной микробиоты, увеличение экспрессии сигнальных рецепторов, снижение экспрессии белков плотных контактов, нарушение цитокинового профиля приводит к формированию воспалительных изменений в кишечной стенке у пациентов с СРК. Данные о наличии воспалительных изменений содержатся в публикациях за последние пятнадцать лет [27, 91, 97, 180].

1.2.4 Изменения болевой чувствительности. Формирование

центральной и периферической сенситизации

Информация о наличии воспаления трансформируется в электрический сигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга [122].

Основой сенситизации ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга служит длительное деполяризующее влияние глутамата и цитокинов, выделяющихся из окончаний афферентных нервных волокон вследствие интенсивной постоянной импульсации, идущей из зоны измененных тканей кишечника [214].

При продолжительной и интенсивной стимуляции нейроны спинномозгового ганглия и заднего рога спинного мозга становятся гипервозбудимыми, в них появляются участки аномальной активности. Возникающие процессы приводят к появлению антидромной, т.е. направленной от спинного мозга к периферии стимуляции, которая усиливается и поддерживается выделением в нервных окончаниях

субстанции Р, выполняющей функцию нейротрансмиттера, и кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP), формируя висцеральную гиперчувствительность [39].

Для нивелирования вышеуказанных изменений наиболее оптимальным представляется влияние на периферические опиоидные рецепторы. В связи с тем, что стимуляция опиоидных рецепторов приводит к примерно равнозначному изменению экспрессии как возбуждающих, так и тормозных нейротрансмиттеров, результирующее действие такого влияния будет зависеть от исходной экспрессии и соотношения этих медиаторов, и окажется модулирующим (спазмолитическим при исходном преобладании возбуждающих, и прокинетическим при исходном преобладании тормозных нейротрансмиттров) [44].

Помимо сенситизации ноцицептивных нейронов заднего рога, повреждение тканей инициирует повышение возбудимости ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий [21].

1.2.5 Эмоциональные нарушения

Еще в конце 19 века Wiliam Osler, отметил, что многие пациенты, страдающие «слизистым колитом» истеричны, эгоцентричны и ипохондричны [172]. Согласно данным, приводимым в современной литературе, сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства отмечаются у 81% больных СРК [77, 165].

Стрессовые события, переживаемые в детском возрасте (вербальное, сексуальное или физическое насилие), во взрослой жизни (развод, потеря близких), недостаток социальной поддержки могут предрасполагать к развитию у пациентов вышеуказанных состояний [52].

Однако в литературе приводятся также противоположные данные о том, что распространённость тревоги, параноидных идей, депрессии, обсессивно-компульсивных расстройств у пациентов СРК лишь

незначительно превышает таковую в популяции лиц, не страдающих СРК [149].

1.2.6 Возможные причины эмоциональных нарушений

В исследовании, результаты которого были опубликованы в 2012 году [133], приводятся данные, что длительно протекающие кишечные расстройства сами по себе способны повышать уровень тревоги и депрессии; кроме того, по данным Maddock C. и соавт (2004) - усиление экспрессии провоспалительных цитокинов может способствовать развитию депрессии [152]. У пациентов с диагностированной депрессией определяется повышение экспрессии провоспалительных цитокинов Ил-1, Ил-2, Ил-6, TNF- а и соотношение INF - у/ Ил-4 в сыворотке крови [72, 82, 119, 153, 158, 171]. Кроме того, у лиц с эмоциональными расстройствами описаны изменения кишечной микробиоты [196].

Известно также, что при стресс-индуцированном увеличении продукции глюкокортикоидов возрастает дисфункция кишечного барьера, что сопровождается миграцией бактерий с провоспалительными свойствами, усилением воспаления в кишечной стенке, повышением экспрессии провоспалительных цитокинов посредством иммуногенного ответа. Цитокины повреждают целостность гематоэнцефалического барьера и открывают доступ в мозг потенциально патогенным и провоспалительным элементам [196], что может приводить к развитию и/или усугублению эмоциональных расстройств. В то же время, в результате длительного эмоционального напряжения [154], при уже имеющемся депрессивном и/или тревожном расстройстве, происходит подавление глюкокортикоидного ингибирования экспрессии провоспалительных цитокинов, что приводит к активации периферических провоспалительных процессов [161].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Полуэктова Елена Александровна, 2018 год

- - -

- - - II \Щ

ДПК Подвздошная Слепая Сигмовидная

ДПК

Подвздошная

Слепая

Сигмовидная

ШСРК-Д НСРК-З □Контроль

Таблица 34

Экспрессия про- и противовоспалительных цитокинов и белков плотных контактов у больных с различными вариантами течения СРК

Отдел ЖКТ СРК-Д СРК-З контроль Р д-к Р з-к Р д-з

Т№-а ДПК 4,0 [3,4; 3,9] 3,0 [3,1; 3,7] 1,0 [1,0; 1,2] <0,001* <0,001* 0,213

Подвздошная 4,0 [3,5; 4,0] 3,0 [3,2; 3,8] 1,0 [1,0; 1,2] <0,001* <0,001* 0,179

Слепая 5,0 [5,1; 5,6] 5,0 [5,0; 5,7] 1,0 [1,0; 1,1] <0,001* <0,001* 0,921

Сигмовидная 6,0 [5,8; 6,1] 5,0 [5,1; 5,6] 1,0 [1,0; 1,4] <0,001* <0,001* 0,005*

Ил 2 ДПК 4,0 [3,3; 3,8] 3,0 [2,8; 3,6] 1,5 [1,3; 1,7] <0,001* <0,001* 0,172

Подвздошная 4,0 [3,7; 4,1] 3,0 [3,0; 3,8] 2,0 [1,3; 1,7] <0,001* <0,001* 0,048#

Слепая 5,5 [5,1; 5,8] 5,0 [4,3; 5,3] 1,0 [1,2; 1,6] <0,001* <0,001* 0,045#

Сигмовидная 5,5 [5,1; 5,8] 6,0 [4,7; 5,7] 1,0 [1,2; 1,5] <0,001* <0,001* 0,494

Ил 10 ДПК 2,0 [1,8; 2,1] 2,0 [1,6; 2,0] 4,0 [3,7; 4,1] <0,001* <0,001* 0,514

Подвздошная 2,0 [1,6; 2,0] 2,0 [1,5; 2,0] 4,0 [4,0: 4,0] <0,001* <0,001* 0,707

Слепая 2,0 [1,6; 2,0] 2,0 [1,4; 1,9] 4,0 [4,2; 4,8] <0,001* <0,001* 0,489

Сигмовидная 2,0 [1,7; 2,1] 2,0 [1,2; 1,8] 4,0 [4,2; 4,8] <0,001* <0,001* 0,105

С1а 2 ДПК 2,0 [2,0: 2,0] 2,0 [2,0: 2,0] 2,0 [2,0: 2,0] 1,000 1,000 1,000

Подвздошная 2,0 [2,0: 2,0] 2,0 [2,0: 2,0] 2,0 [1,8; 2,0] 0,712 0,718 1,000

Слепая 2,0 [2,0: 2,0] 2,0 [2,0: 2,0] 2,0 [1,8; 2,0] 0,688 0,694 1,000

Сигмовидная 2,0 [2,0: 2,0] 2,0 [2,0: 2,0] 2,0 [2,0: 2,0] 1,000 1,000 1,000

С1а 3 ДПК 2,0 [2,1; 2,8] 2,0 [1,9; 2,7] 6,0 [5,3; 5,9] <0,001* <0,001* 0,635

Подвздошная 2,0 [2,0; 2,7] 2,0 [1,9; 2,7] 6,0 [5,6; 6,0] <0,001* <0,001* 0,722

Слепая 2,0 [2,0; 2,7] 2,0 [1,9; 2,7] 6,0 [5,4; 5,9] <0,001* <0,001* 0,722

Сигмовидная 1,0 [0,9; 1,4] 1,0 [0,7; 1,3] 6,0 [5,3; 5,9] <0,001* <0,001* 0,304

С1а 5 ДПК 2,0 [1,9; 2,4] 2,0 [1,9; 2,5] 6,0 [5,8; 6,1] <0,001* <0,001* 0,889

Подвздошная 2,0 [1,9; 2,4] 2,0 [1,8; 2,4] 6,0 [5,5; 6,0] <0,001* <0,001* 0,968

Слепая 2,0 [1,9; 2,4] 2,0 [1,9; 2,5] 6,0 [6,0: 6,0] <0,001* <0,001* 0,952

Сигмовидная 1,0 [0,6; 0,9] 1,0 [0,6; 1,0] 6,0 [5,7; 6,1] <0,001* <0,001* 0,968

* различия достигли статистически значимого уровня (р<0,017)

# различия достигли уровня статистической тенденции (0,05<р<0,017)

Таким образом, в большинстве случаев статистически значимых различий в экспрессии цитокинов и клаудинов между группами пациентов, страдающих диарейным и обстипацинным вариантами СРК выявлено не было.

4.3.3 Исследование градиента экспрессии цитокинов и белков плотных

контактов у больных СРК-Д, СРК-З и в контрольной группе

Нами был исследован градиент экспрессии цитокинов и клаудинов в каудальном направлении в группе пациентов, страдающих СРК, в подгруппах с различными клиническими вариантами течения заболевания (СРК-Д, СРК-З), а также в группе контроля.

В группе обследованных лиц, не предъявляющих гастроэнтерологических жалоб (КГ 1) нам не удалось выявить градиента экспрессии ни цитокинов, ни белков плотных контактов.

В отличие от контрольной группы, у больных СРК было выявлено достоверное увеличение экспрессии TNF-a и Ил-2 в каудальном направлении (Таблица 35, Таблица 36).

Таблица 35

Градиент экспрессии TNFa в каудальном направлении у больных СРК и в

контрольной группе

Градиент контроль СРК p

27 0

0

90,0% 0,0%

<0,01

3 30

10,0% 100,0%

* различия достигли статистически значимого уровня

Таблица 36

Градиент экспрессии Ил-2 в каудальном направлении у больных СРК и в

контрольной группе

Градиент контроль СРК Р

0 25 86,2% 0 0,0% <0,01

!! !! 3 10,3 0 0,0%

1 3,5% 30 100,0%

* различия достигли статистически значимого уровня Также у пациентов, страдающих СРК, определялось достоверное снижение в каудальном направлении экспрессии Ил-10 (Таблица 37). Таблица 37 Градиент экспрессии Ил-10 каудальном направлении у больных СРК и в контрольной группе

Градиент контроль СРК Р

0 19 63,3% 23 76,7% <0,01

!! !! 0 0,0% 6 20,0%

" + " 11 36,7% 1 3,3%

Сходные изменения (снижение в каудальном направлении) определялись в экспрессии клаудинов 3 и 5 (Таблица 38, Таблица 39).

Таблица 38

Градиент экспрессии клаудина 3 в каудальном направлении у больных СРК

и в контрольной группе

Градиент контроль СРК р

0 22 73,3% 0 0,0% <0,01

!! !! 4 13,3% 30 100,0%

4 13,3% 0 0,0%

* различия достигли статистически значимого уровня Таблица 39 Градиент экспрессии клаудина 5 в каудальном направлении у больных СРК и в контрольной группе

Градиент контроль СРК р

0 26 89,7% 0 0,0% <0,01

!! !! 2 6.9% 30 100,0%

" + " 1 3,5% 0 0,0%

* различия достигли статистически значимого уровня

Градиента экспрессии клаудина 2 у пациентов, страдающих СРК, и здоровых лиц в каудальном направлении выявлено не было.

Таким образом, в группе больных СРК в каудальном направлении отмечались разнонаправленные градиенты экспрессии провоспалительных цитокинов Т№-а и Ил-2 (положительный), противовоспалительного цитокина Ил-10 и белков плотных контактов (клаудин 3,5) (отрицательный).

Различий в экспрессии вышеназванных белков в каудальном направлении между пациентами СРК-Д и СРК-З выявлено не было (Таблица 40).

Таблица 40

Градиенты экспрессии ТОТ-а, Ил-2, Ил-10, с1а 3, с1а 5 у пациентов СРК-Д,

СРК-З и в группе контроля (%)

СРК-Д СРК-З контрольная группа(к) Р

СРК-Д/ СРК-З СРК-Д /к СРК-З /к

ШБ-а 50,0 [49,2; 79,2] 66,7 [48,6; 69,1] 0,0 [-1,4; 21,4] 0,836 0,000 0,000

Ил-2 50,0 [40,9; 66,9] 50,0 [38,8; 102,3] 0,0 [-17,9; 4,2] 0,868 0,000 0,000

Ил-10 0,0 [-18,1; 18,1] 0,0 [-26,0; -0,7] 0,0 [7,4; 29,3] 0,395 0,048 0,004

С1а-3 -50,0 [-57,4; -45,0] -50,0 [-63,1; -45,7] 0,0 [-5,2; 8,8] 0,590 0,000 0,000

С1а-5 -66,7 [-69,5; -55,6] -66,7 [-69,9; -55,6] 0,0 [-5,5; 4,4] 0,983 0,000 0,000

Статистически достоверно при р<0,017; статистическая тенденция при 0,05>р>0,016

4.3.4. Корреляция симптомов заболевания с уровнем экспрессии

цитокинов и белков плотных контактов

В проведенном нами исследовании были выявлены следующие корреляции симптомов заболевания с уровнем экспрессии цитокинов и белков плотных контактов:

- у больных СРК, вне зависимости от варианта течения заболевания, была выявлена достоверная отрицательная корреляция между уровнем экспрессии ТЫБ-а в биоптатах ДПК, подвздошной, слепой кишки, градиентом экспрессии ТЫБ-а и интенсивностью абдоминальной боли (ВАШ).

- у больных СРК-З определялась отрицательная корреляция между уровнем экспрессии Т№-а в слепой кишке и уровнем тревоги по ИЛЯБ.

- у пациентов СРК-З также отмечалась отрицательная корреляция между градиентом экспрессии Ил-2 и количеством дней плохого самочувствия.

- У больных СРК-Д выявлялась статистически достоверная положительная корреляция уровня экспрессии Ил-2 в подвздошной и слепой кишке с выраженностью диареи.

- У пациентов с диарейным вариантом СРК определялась также отрицательная корреляция между градиентом экспрессии Ил-10 в биоптатах и количеством обращений за медицинской помощью за истекший год и отрицательная корреляция между градиентом экспрессии клаудина 5 и выраженностью депрессии по HDRS (Таблица 41).

Таблица 41

Корреляции уровня цитокинов, клаудинов и их градиентов с симптомами СРК

Уровень ЖКТ Показатель т

СРК Д З

ТОТ а ДПК Интенсивность боли (ВАШ) -0,51* -0,58*

Подвздошная -0,48* -0,54*

Слепая -0,68*

Градиент 0,52*

Слепая -0,80*

Слепая

Сигмовидная Частота стула (диарея) 0,53*

Сигмовидная Частота стула (запор) -0,59*

Ил-2 ДПК Обращение за мед.помощью (раз/год)

Градиент Плохое самочувствие (дни/год) -0,57*

Подвздошная Частота стула (диарея) 0,48*

Слепая Частота стула (запор) 0,48*

Подвздошная Частота стула (запор)

Слепая Частота стула (запор)

Ил-10 Подвздошная Плохое самочувствие (дни/год)

Градиент Обращение за мед.помощью (раз/год) -0,58*

Сигмовидная Частота стула (диарея)

Сигмовидная Частота стула (запор)

С1а-5 Градиент -0,54*

* различия достигли статистически значимого уровня

Таким образом, у всех пациентов, страдающих СРК, отмечается достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов (ТЫБ-а, Ил-2), достоверное снижение противовоспалительного цитокина Ил-10, снижение экспрессии белков плотных контактов (клаудинов 3,5) в биоптатах кишки по сравнению с контрольной группой.

В группе больных СРК в каудальном направлении выявляются разнонаправленные градиенты экспрессии провоспалительных цитокинов Т№-а и Ил-2 (положительный), противовоспалительного цитокина Ил-10 и белков плотных клеточных контактов (клаудин 3,5) (отрицательный). В то время как у лиц контрольной группы какого-либо градиента данных цитокинов и белков не отмечается.

Определяются также корреляции между экспрессией цитокинов, белков, формирующих плотные межэпителиальные контакты и следующими проявлениями СРК:

- боль в животе

- изменение частоты стула

- выраженность тревожного расстройства (ИЛЯБ)

- выраженность депрессивного расстройства (НОКБ)

4.4 Патогенетическое и клиническое значение кишечной микрофлоры у

больных с синдромом раздраженного кишечника

Для определения патогенетического и клинического значения кишечной микрофлоры у пациентов с подтвержденным диагнозом СРК (диарейным и обстипационным вариантами) были изучены следующие показатели:

1. Количественный и качественный состав кишечной микрофлоры с

применением метода ^-КЫЛ секвенирования.

2. Наличие/отсутствие синдрома избыточного бактериального роста при

помощи водородного дыхательного теста с лактулозой.

4.4.1 Состояние кишечной микробиоты у пациентов с СРК и лиц контрольной группы

Для оценки состояния микробиома толстой кишки 21 пациенту с СРК и СРК в сочетании с СФД, а также 9 добровольцам из группы контроля проводилось молекулярно-генетическое исследование кишечного микробиома (секвенирование 16Б рРНК); для обнаружения синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) 64 больным и 15 здоровым добровольцам (КГ 2) выполнялся водородный дыхательный тест с лактулозой.

4.4.2 Состояние кишечного микробиома по данным молекулярно-генетического исследования (секвенирование 16S рРНК)

Секвенирование 16Б рРНК из образцов кала было выполнено у 21 пациента с СРК и СРК в сочетании с СФД и 9 здоровых добровольцев. Малое количество обследованных больных было связано с техническими трудностями процесса секвенирования.

Достоверные различия были выявлены между содержанием БаС:его1ёе1е8 (19,9 [10,3; 40,2] у больных СРК и 3,8 [0,0; 22,9] у здоровых лиц соответственно) и Битю^ев - 65,0 [53,3; 82,8] в группе больных СРК и 85,0 [72,3; 96,1] в группе здоровых (Рисунок 13, Таблица 42).

Таблица 42

Состав кишечного микробиома у пациентов с СРК и здоровых добровольцев, классифицированного на уровне типа

Тип бактерий Пациенты с СРК Группа контроля Р

Actinobacteria 0,9 [0,5; 4,1] 2,2 [0,0; 7,7] 0,160

Bacteroidetes 19,9 [10,3; 40,2] 3,8 [0,0; 22,9] 0,041*

Firmicutes 65,0 [53,3; 82,8] 85,0 [72,3; 96,1] 0,047*

Proteobacteria, Spirochaetes, Lentisfaerae, Ternicutes 3,3 [1,2; 7,5] 0,9 [0,6; 3,2] 0,210

Пациенты с СРК

Группа контроля

4%----1% ________□Actinobacteria

,22%

□ Bacteroidetes

73%

□ Firmicutes

■ Proteobacteria, Spirochaetes, Lentisfaerae, Temicutes

2%

Г__4%

□Actinobacteria

□ Bacteroidetes

□ Firmicutes

□ Proteobacteria, Spirochaetes, Lentisfaerae, Ternicutes

Рисунок 13. Состав кишечного микробиома у пациентов с СРК и здоровых добровольцев, классифицированного на уровне типа

Кроме того, таблицы 40 и 41 иллюстрируют достоверные различия в содержании бактерий на уровне класса-порядка-семейства-рода в пределах каждого типа между группой больных СРК и группой контроля (Таблица 43, Таблица 44).

Таблица 43

Различия в составе кишечного микробиома у пациентов с СРК и здоровых добровольцев, классифицированного на уровне класса-порядка-

семейства-рода (достоверно большее количество в группе больных СРК)

№ п/п Тип Класс-порядок-семейство-род Больные СРК Группа контроля Р

1 Bacteroidetes Род Bacteгoides 18,500 [5,974; 34,402] 0,600 [0,197; 1,918] 0,020

2 Bacteroidetes Семейство Б acteгoi daceae-Otheг 0,010 [0,000; 0,081] 0,000 [0,000; 0,000] 0,040

3 Bacteroidetes Семейство Rikenellaceae 1,200 [0,301; 3,490] 0,210 [0,000; 1,207] 0,048

4 Firmicutes Семейство Gemellaceae 0,000 [0,000; 0,039] 0,000 [0,000; 0,000] 0,024

5 Firmicutes Семейство Gemellaceae-Otheг 0,000 [0,000; 0,023] 0,000 [0,000; 0,000] 0,050

6 Firmicutes Семейство С aгnob acteгi aceae-Otheг 0,000 [0,000; 0,042] 0,000 [0,000; 0,000] 0,024

7 Firmicutes Семейство Enteгococcaceae-Otheг 0,010 [0,000; 0,125] 0,000 [0,000; 0,000] 0,011

8 Firmicutes Семейство Lactobacillaceae-Otheг 0,000 [0,000; 1,899] 0,000 [0,000; 0,000] 0,025

9 Firmicutes Семейство Stгeptococcaceae-Otheг 0,040 [0,000; 0,670] 0,000 [0,000; 0,000] 0,017

10 Firmicutes Класс Clostгidia 0,130 [0,034; 0,508] 0,000 [0,000; 0,004] 0,000

11 Firmicutes Семейство Catabacteгiaceae 0,000 [0,000; 0,132] 0,000 [0,000; 0,000] 0,025

12 Firmicutes Род Peptoniphilus_2 0,000 [0,000; 0,113] 0,000 [0,000; 0,000] 0,050

13 Firmicutes Семейство Clostгidiaceae-2 0,010 [0,000; 0,251] 0,000 [0,000; 0,000] 0,011

№ п/п Тип Класс-порядок-семейство-род Больные СРК Группа контроля Р

14 Род 3,060 [2,142; 9,924] 1,690 [1,054; 2,077 0,003

15 Семейство Lachnospiгaceae-Otheг 2,570 [1,766; 3,818] 0,000 [0,000; 0,000] 0,000

16 Род Oscillospiгa 1,930 [0,528; 7,599] 0,450 [0,236; 0,726] 0,020

17 Семейство Ruminococcaceae-Other 1,400 [0,837; 3,287] 0,000 [0,000; 0,000] 0,000

18 Род Veillonella 0,020 [0,000; 0,690] 0,000 [0,000; 0,020] 0,041

19 Семейство Veillonellaceae-Otheг 0,000 [0,000; 1,307] 0,000 [0,000; 0,000] 0,025

20 Firmicutes Порядок Clostridiales-Other 0,090 [0,058; 0,278] 0,000 [0,000; 0,000] 0,000

21 Firmicutes Класс Clostгidia-Otheг 0,100 [0,036; 0,505] 0,000 [0,000; 0,000] 0,000

22 Семейство Copгobacillaceae 0,220 [0,079; 0,924] 0,000 [0,000; 0,000] 0,001

23 Firmicutes Род Catenibacteгium-1 0,260 [0,059; 0,645] 0,000 [0,000; 0,000] 0,011

24 Firmicutes Род Holdemania 0,000 [0,000; 0,048] 0,000 [0,000; 0,000] 0,017

25 Лctinobacteгia Порядок Coгiobacteгiales 0,010 [0,000; 0,047] 0,000 [0,000; 0,000] 0,011

26 Лctinobacteгia Семейство C ori ob acteгi aceae-Otheг 0,020 [0,007; 0,084] 0,000 [0,000; 0,000] 0,005

Таблица 44

Различия в составе кишечного микробиома у пациентов с СРК и здоровых добровольцев, классифицированного на уровне класса-порядка-

семейства-рода

(достоверно большее количество в группе контроля)

Тип Класс-порядок-семейство-род Больные СРК Группа контроля р

1 Вас1его1ёе1ев Род Ргеуо1е11а-2 0,000 [0,000; 4,578] 1,140 [0,000; 19,959] 0,025

3 НГШЮШ^ Семейство Мо§1Ь ас1еп асеае-1 0,000 [0,000; 0,000] 0,010 [0,000; 0,171] 0,001

4 НГШЮШ^ Семейство С1ов1;пё1асеае-1 0,160 [0,073; 0,409] 0,720 [0,000; 4,285] 0,004

5 НГШЮШ^ Род БМВ53 0,000 [0,000; 0,000] 0,130 [0,017; 0,350] 0,000

6 НГШЮШ^ Семейство ЬасЬио8р1гасеае 1,230 [0,514; 3,304] 17,300 [11,698; 23,776] 0,000

7 НГШЮШ^ Род Киштососсш-1 1,650 [1,154; 2,040] 2,690 [1,848;3,863] 0,025

8 НГШЮШ^ Род В1аийа 3,680 [2,375; 8,698] 13,530 [7,484; 26,780] 0,009

9 НГШЮШ^ Род Богеа 1,030 [0,558; 1,729] 2,350 [1,424; 4,416] 0,003

10 НгшЮШ^ Род ЯовеЬипа 1,020 [0,446; 2,882] 4,410 [1,790; 7,041] 0,044

11 Б1гш1си1ев Семейство Erysipelotrichaceae 0,000 [0,000; 0,012] 0,060 [0,000; 1,492] 0,001

12 Б1гш1си1ев Род С а1ешЬ ас1епиш-2 0,000 [0,000; 0,000] 0,840 [0,015; 3,852] 0,006

13 Б1гш1си1ев Род СоргоЬасШш-2 0,000 [0,000; 0,000] 0,000 [0,000; 0,118] 0,017

4.4.3 Корреляции изменений, выявленных при секвенировании 16S

рРНК бактерий в образцах кала с клиническими симптомами

заболевания у больных СРК-Д и СРК-З

Корреляции изменений, выявленных при секвенировании 16S рРНК бактерий в образцах кала с клиническими симптомами заболевания представлены в таблице 45.

Были выявлены как положительные, так и отрицательные корреляции изменения содержания 16S рРНК бактерий, выделенных при секвенировании образцов кала больных СРК и здоровых добровольцев, с основными симптомами функциональных заболеваний ЖКТ

- жжение в эпигастрии

- ощущение переполнения в эпигастрии

- интенсивность боли в животе

- интенсивность метеоризма

- консистенция стула по Бристольской шкале

- выраженность тревожного расстройства (HARS)

- выраженность депрессивного расстройства (HDRS) (Таблица 45).

Таблица 45

Корреляции изменений, выявленных при секвенировании 16S рРНК в образцах кала с клиническими симптомами заболевания у больных СРК-Д и

СРК-З

Симптом Эмоциональные нарушения

Класс-порядок-семейство-род Жжение в эпигастри и Ощущение переполнения в эпигастрии Интенсивность боли в животе Бристольская шкала формы стула Метеоризм HARS HDRS

т Кендалла

F Семейство Enterococcaceae-Other -0,36* -0,01 -0,40* 0,07 -0,15 0,04 -0,76

F Семейство Streptococcaceae-Other 0,19 0,13 -0,12 0,25 -0,51* 0,15 0,23

F Класс Clostridia 0,32* 0,22 0,29* -0,21 0,44* 0,34* -0,24

F Семейство Catabacteriaceae 0,16 -0,11 -0,40* 0,37 0,09 0,05 -0,45

F Род Oscillospira 0,07 0,09 0,11 0,11 0,42* 0,18 0,45

F Семейство Ruminococcaceae-Other -0,11 0,29* 0,34 -0,11 0,46* 0,54* 0,38*

F Порядок Clostridiales-Other 0,07 0,09 -0,14 0,50* 0,00 -0,12 0,14

F Порядок Coriobacteriales -0,08 0,27* -0,11 0,43* 0,35 -0,24 0.71

* корреляции статистически достоверны

4.4.4 Состояние микробиоты тонкой кишки у пациентов с различными вариантами СРК и лиц контрольной группы по данным дыхательного теста с лактулозой

Для выявления синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке всем пациентам (64 человека) проводился водородный дыхательный тест с лактулозой.

У 32 пациентов основной группы (50%) дыхательный тест оказался положительным. При этом значительно чаще СИБР выявлялся у больных СРК-Д

(62,5%) и реже - у пациентов СРК-З (37,5%). В группе контроля СИБР не был обнаружен ни у одного здорового добровольца.

Различия между группой больных СРК-З и группой контроля (р=0,005), а также между группой СРК-Д и группой контроля (р<0,001) оказались статистически достоверными, различия между группами пациентов с различными вариантами СРК достигли лишь уровня статистической тенденции (р=0,024) (Таблица 46).

Таблица 46

Сравнительная частота выявления СИБР у больных с СРК и лиц контрольной группы

Группы СРК-Д СРК-З Контроль- р

Больных п=31 п=33 ная СРК-Д СРК-Д СРК-З

абс, % абс, % группа (КГ) / / /

Показатель п=15; абс,% СРК-З КГ КГ

Синдром

избыточного 20 12 0 0,024 # <0,001* 0,005 *

бактериального 62,5% 37,5% 0%

роста

4.4.5 Корреляции наличия СИБР с клиническими симптомами заболевания и эмоциональным статусом у больных СРК-Д и СРК-З

Был проведен корреляционный анализ наличия СИБР с клиническими симптомами заболевания и результатами тестирования, отражающими психоэмоциональный статус пациентов.

Статистически значимых корреляций наличия СИБР с клиническими симптомами получено не было.

Выявлена достоверная прямая корреляция между наличием СИБР и степенью выраженности депрессии по когнитивно-аффективной субшкале Бека у больных СРК-З;

достоверная прямая корреляция между СИБР и наличием тревоги по ИЛЯБ у больных СРК-Д (Таблица 47).

Таблица 47

Корреляции наличия СИБР с клиническими симптомами заболевания и эмоциональным статусом у больных СРК-Д и СРК-З

Показатели Наличие СИБР в группе СРК-Д Наличие СИБР в группе СРК-З

т Кендалла р т Кендалла р

Клинические симптомы заболевания

Интенсивность боли (ВАШ) -0,24 0,063 -0,14 0,261

Частота боли (кол-во дней в неделю) 0,12 0,337 0,00 0,981

Продолжительность боли (кол-во часов в день) -0,05 0,716 0,09 0,483

Диарея (кол-во дефекаций в неделю) 0,05 0,717

Запор (кол-во дефекаций в неделю) -0,03 0,783

Интенсивность метеоризма (ВАШ) -0,01 0,917 0,16 0,187

Частота метеоризма (кол-во дней в неделю) 0,02 0,867 0,15 0,220

Продолжительность метеоризма (кол-во часов в день) -0,01 0,937 0,16 0,195

Психоэмоциональный статус

Наличие тревоги по ИЛЯБ 0,21 0,048* -0,08 0,495

Наличие депрессии по НОКБ -0,12 0,344 0,14 0,240

Наличие депрессии по когнитивно-аффективной субшкале Бека -0,08 0,538 0,28 0,021*

Показатели Наличие СИБР в Наличие СИБР в

группе СРК-Д группе СРК-З

т Кендалла р т Кендалла р

Наличие депрессии по

субшкале соматических -0,04 0,756 0,06 0,626

проявлений депрессии Бека

Наличие депрессии по шкале Бека (суммарный результат) -0,05 0,705 0,20 0,107

* корреляции статистически достоверны

Таким образом, при анализе данных секвенирования 16S рРНК были выявлены статистически достоверные качественные отличия в составе кишечного микробиома у больных СРК по сравнению со здоровыми добровольцами на различных уровнях классификации (тип-класс-порядок-семейство-род), а также наличие корреляции данных изменений с основными клиническими симптомами заболевания, определяющими его тяжесть (интенсивность боли в животе, форма стула по Бристольской шкале, метеоризм).

Кроме того, согласно результатам нашего исследования, СИБР достоверно чаще встречается у больных СРК в сравнении со здоровыми добровольцами. Определяется корреляция наличия СИБР с эмоциональными расстройствами, также определяющими степень тяжести заболевания.

4.5 Исследование нарушения моторики и чувствительности

Показатели аноректальной манометрии высокого разрешения (ИЯДМ) у больных

СРК и лиц контрольной группы Пациентам из основной группы (64 человека) и 15 здоровым добровольцам из группы контроля (КГ 3) проводилась аноректальная манометрия высокого разрешения (ИЯДМ).

Исследование анального сфинктера (АС).

Среднее давление АС в покое у пациентов с СРК-Д оказалось выше, чем у пациентов с СРК-З (43,0 [38,2; 49,3] мм. рт. ст. и 35,0 [30,4; 39,1] мм. рт. ст.

соответственно); различия между группами достигали уровня статистической тенденции (р=0,019). Достоверных различий между группами пациентов и группой контроля не обнаружено (р<0,05).

Длительность сжатия АС у пациентов с СРК-Д также оказалась выше, чем у больных с СРК-З (26,0 [23,9; 31,8] секунд и 20,0 [14,7; 25,1] секунд соответственно); различия между группами достигли уровня статистической тенденции (р=0,023). При этом у пациентов с СРК-Д длительность сжатия АС (26,0 [23,9; 31,8] секунд) оказалась достоверно большей (р<0,001) по сравнению с лицами контрольной группы (15,0 [8,9; 18,8] секунд). Достоверных различий между всей группой пациентов и группой контроля выявлено не было (р<0,05). Исследованиеректоанального ингибиторногорефлекса (РАИР) Между группами больных СРК-З, СРК-Д и группой контроля были обнаружены различия в длительности ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР). У пациентов с СРК-Д данный показатель в среднем на 3 секунды превышал таковой у пациентов СРК-З (15,0 [13,8; 17,7] и 12,0 [11,8; 14,4] секунд соответственно); различия между группами достигали уровня статистической тенденции (р=0,022). Достоверные различия (р<0,001) были выявлены между пациентами с СРК-Д (15,0 [13,8; 17,7] секунд) и лицами контрольной группы (10,0 [8,7; 12,1] секунд). Между пациентами из группы с СРК-З и лицами группы контроля различия в длительности РАИР были выявлены на уровне статистической тенденции: 12,0 [11,8; 14,4] секунд и 10,0 [8,7; 12,1] соответственно (р=0,014).

Несмотря на перечисленные выше различия в показателях, относящихся к функциональному состоянию анального сфинктера, наиболее значимыми параметрами для больных с СРК служат показатели чувствительности прямой кишки, такие как порог чувствительности, пороги позывов на дефекацию и максимально переносимый объем воздуха при растяжении баллоном стенок прямой кишки.

Исследование чувствительности прямой кишки

У больных СРК-З порог первой чувствительность возникал при объеме 32 [28,1; 55,7] мл воздуха, нагнетаемого в баллон, находившийся в прямой кишке, что указывает на наличие у них более низкой чувствительности в сравнении с пациентами с диарейным вариантом заболевания - (23 [22,3; 37,5] мл); однако, различия оказались не достоверными (р=0,15).

У больных СРК-З, в отличие от пациентов СРК-Д, такие показатели как порог первого (67,5 и 60 мл соответственно), постоянного (90 и 77 мл) и сильного позывов на дефекацию (140,5 и 120 мл), а также максимально переносимый объем баллона (202,5 и 190 мл) были повышены. Однако различия на уровне статистической тенденции удалось выявить только для показателя порога постоянного позыва на дефекацию (р=0,05). Статистически значимых различий между группами пациентов и группой контроля обнаружено не было (р<0,05).

В нижеприведенной таблице представлен весь перечень изученных при данном обследовании параметров (Таблица 48).

Таблица 48

Сравнительная характеристика основных параметров аноректальной манометрии высокого разрешения у больных с СРК-Д и СРК-З и группой

контроля

№ п/п Показатели Контрольная группа п = 15 Группа пациентов с СРК-Д п = 31 Группа пациентов с СРК-З п = 33 р

СРК-Д / КГ СРК-З / КГ СРК-З / СРК-Д

1 Длина АС (см) 3,7 [3,5; 4,1] 3,7 [3,5; 4,0] 3,6 [3,2; 3,7] 0,762 0,157 0,108

2 Среднее давление АС в покое (мм рт ст) 39,0 [31,1; 46,0] 43,0 [38,2; 49,3] 35,0 [30,4; 39,1] 0,242 0,306 0,019#

3 Среднее давление сжатия АС (мм рт ст) 63,0 [51,3; 74,5] 43,0 [41,0; 67,7] 50,0 [42,6; 67,7] 0,103 0,117 0,705

4 Максимальное давление сжатия АС (мм рт ст) 140,0 [113,6; 184,3] 136,0 [126,3; 200,3] 115,5 [103,3;144, 4] 0,908 0,193 0,051

5 Длительность сжатия АС (мм рт ст) 15,0 [8,9; 18,8] 26,0 [23,9; 31,8] 20,0 [14,7; 25,1] <0,001* 0,165 0,023#

6 Амплитуда расслабления ВАС (мм рт ст) 19,0 [17,5; 25,1] 26,0 [22,7; 33,6] 22,0 [17,9; 25,4] 0,126 0,911 0,108

7 Процент расслабления ВАС (%) 49,0 [41,9; 58,7] 50,0 [46,3; 55,5] 48,0 [42,7; 52,9] 0,751 0,695 0,239

8 Длительность РАИР (с) 10,0 [8,7; 12,1] 15,0 [13,8; 17,7] 12,0 [11,8; 14,4] <0,001* 0,014# 0,022#

№ п/п Показатели Контрольная группа П = 15 Группа пациентов с СРК-Д П = 31 Группа пациентов с СРК-З п = 33 р

СРК-Д / КГ СРК-З / КГ СРК-З / СРК-Д

9 Порог РАИР (мл) 20,0 [18,2; 24,9] 20,0 [18,2; 25,5] 20,0 [16,6; 24,1] 0,897 0,417 0,495

10 Порог появления ощущений в прямой кишке (мл) 29,0 [23,5; 39,9] 23,0 [22,3; 37,5] 32,0 [28,1; 55,7] 0,39 0,61 0,15

11 Порог первого позыва (мл) 58,0 [47,9; 95,8 60,0 [46,2; 69,6] 67,5 [62,3; 94,2] 0,31 0,42 0,07

12 Порог постоянного позыва (мл) 88,0 [70,2; 119,0] 77,0 [65,2; 95,5] 90,0 [85,5; 119,2] 0,27 0,49 0,05#

13 Порог сильного позыва (мл) 125,0 [103,3; 163,0] 120,0 [101,1; 138,1] 140,5 [126,3; 168,8] 0,55 0,26 0,07

14 Максимально переносимый объем (мл) 226,0 [171,5; 232,3] 190,0 [155,5; 207,8] 202,5 [170,4; 208,7] 0,14 0,39 0,31

* - статистически достоверно при р<0,017;

# - статистическая тенденция при 0,05>р>0,016

Таким образом, у пациентов с СРК по сравнению с лицами контрольной группы выявлены различия по следующим показателям:

- длительность сжатия АС и длительность РАИР у пациентов с СРК-Д превышала аналогичные показатели у лиц контрольной группы (р<0,001);

- на уровне статистической тенденции определялись различия между лицами контрольной группы и пациентами с СРК-З в отношении длительности РАИР (более продолжительный у пациентов с СРК-З) (р<0,014).

- на уровне статистической тенденции удалось выявить изменения чувствительности для показателя порога постоянного позыва у больных СРК-Д по сравнению с СРК-З (р=0,05).

4.5.1 Корреляции параметров аноректальной манометрии высокого разрешения (HRAM) с клиническими симптомами заболевания и эмоциональным статусом у больных СРК-Д и СРК-З

Корреляции между клиническими симптомами и состоянием АС

Выявлена прямая корреляция между частотой дефекаций, средним и максимальным давлением АС в покое у больных СРК-Д, обратная корреляция между частотой дефекаций, средним и максимальным давлением АС в покое у больных СРК-З, обратная корреляция между уровнем депрессии и максимальным давлением сжатия АС.

Кроме того, у пациентов с СРК-Д определяется прямая корреляция между количеством дефекаций в неделю, амплитудой и % расслабления ВАС.

Корреляции между клиническими симптомами и РАИР

У пациентов с СРК-Д определяется прямая корреляция между частотой стула и длительностью РАИР; у больных СРК-З - отрицательная корреляция между частотой дефекаций и длительностью РАИР; и у пациентов, страдающих СРК, независимо от варианта течения заболевания, определяется прямая корреляция между уровнем тревоги по HARS и порогом РАИР.

Корреляции между клиническими симптомами и показателями, характеризующими ректальную чувствительность

Определяются корреляции между частотой дефекаций у больных СРК-Д и порогом первого, постоянного и сильного позыва на дефекацию; уровнем депрессии (НОКБ), порогом первой чувствительности и порогом сильного позыва на дефекацию у больных СРК, независимо от варианта течения заболевания (Рисунок 14, Таблица 49).

Рисунок 14. Корреляции между частотой дефекаций, возникновением чувствительности, порогом первого, постоянного и сильного позыва на дефекацию и максимально переносимым объемом баллона у больных СРК-Д

Таким образом, корреляции показателей, характеризующих моторику и, в большей степени, чувствительность с симптомами СРК, часть из которых (частота стула, эмоциональные нарушения) определяет тяжесть течения заболевания, позволяет сделать вывод об участии нарушения моторики и чувствительности ЖКТ в патогенезе данного заболевания.

Таблица 49

Корреляции параметров аноректальной манометрии высокого разрешения (HRAM) с клиническими _симптомами заболевания и эмоциональным статусом у больных СРК-Д и СРК-З_

Длина АС (см) Среднее давление АС в покое (мм рт ст) Максимальное давление АС в покое (мм рт ст) Среднее давление сжатия АС ( мм рт ст) Максимальное давление сжатия АС (мм рт ст)

Г P. Г P. Г P. R P. г P.

Интенсивность боли (ВАШ) -0,12 0,373 0,04 0,765 0,08 0,581 0,12 0,396 0,02 0,866

Частота боли (кол-во дней в неделю) 0,09 0,529 -0,04 0,798 -0,03 0,831 0,01 0,944 0,21 0,128

Продолжительность боли (кол-во часов в день) -0,05 0,741 -0,01 0,939 -0,07 0,620 0,25 0,070 0,20 0,152

Диарея (кол-во дефекаций в неделю) 0,14 0,300 0,34 0,010* 0,33 0,014* -0,07 0,610 0,24 0,075

Запор (кол-во дефекаций в неделю) -0,20 0,141 -0,28 0,039* -0,32 0,018* 0,01 0,951 -0,19 0,161

Интенсивность метеоризма (ВАШ) 0,05 0,691 0,12 0,372 0,04 0,752 0,08 0,563 -0,14 0,303

Частота метеоризма (кол-во дней в неделю) -0,01 0,923 -0,14 0,314 -0,15 0,276 0,03 0,814 0,15 0,269

Продолжительность метеоризма (кол-во часов в день) 0,00 0,986 -0,09 0,535 -0,21 0,131 0,02 0,904 -0,10 0,458

НАКБ (балл) 0,12 0,383 0,02 0,878 0,08 0,544 -0,16 0,239 -0,07 0,621

НОЯБ (балл) -0,11 0,406 -0,22 0,099 -0,20 0,145 -0,01 0,938 -0,27 0,049*

Таблица 49 (продолжение)

Корреляции параметров аноректальной манометрии высокого разрешения (HRAM) с клиническими симптомами заболевания и

эмоциональным статусом у больных СРК-Д и СРК-З

Длительность сжатия АС (мм рт ст) Амплитуда расслабления ВАС (мм рт ст) Процент расслабления ВАС (%) Длительность РАИР (с) Порог РАИР (мл)

Г P. Г P. Г P. R P. г P.

Интенсивность боли (ВАШ) 0,04 0,758 -0,03 0,832 0,01 0,922 0,01 0,961 0,17 0,222

Частота боли (кол-во дней в неделю) -0,03 0,833 -0,01 0,943 0,03 0,801 0,07 0,619 -0,05 0,698

Продолжительность боли (кол-во часов в день) -0,07 0,634 0,10 0,475 0,09 0,496 -0,03 0,831 -0,06 0,657

Диарея (кол-во дефекаций в неделю) 0,25 0,069 0,31 0,023* 0,31 0,023* 0,36 0,007* -0,05 0,744

Запор (кол-во дефекаций в неделю) -0,23 0,090 -0,17 0,214 -0,11 0,407 -0,30 0,028* -0,10 0,489

Интенсивность метеоризма (ВАШ) -0,13 0,076 -0,02 0,875 -0,08 0,574 -0,17 0,202 0,14 0,319

Частота метеоризма (кол-во дней в неделю) -0,12 0,392 -0,22 0,111 -0,19 0,164 0,03 0,839 0,23 0,085

Продолжительность метеоризма (кол-во часов в день) -0,14 0,072 -0,14 0,313 -0,09 0,500 -0,08 0,573 0,10 0,450

НАКБ (балл) 0,36 0,007* -0,06 0,647 -0,09 0,492 0,13 0,347 0,32 0,017*

НОЯБ (балл) -0,14 0,294 -0,04 0,783 0,06 0,675 -0,17 0,209 0,08 0,570

Таблица 49 (продолжение)

Корреляции параметров аноректальной манометрии высокого разрешения (НИАМ) с клиническими симптомами заболевания и

эмоциональным статусом у больных СРК-Д и СРК-З

Порог пе чувствител (мл' рвой ьности Порог первого позыва (мл) Порог постоянного позыва (мл) Порог сильного позыва (мл) Максимально переносимый объем (мл)

г Р. г Р. г Р. И Р. г Р.

Интенсивность боли (ВАШ) 0,17 0,212 0,07 0,611 0,10 0,472 0,08 0,551 0,00 0,979

Частота боли (кол-во дней в неделю) 0,03 0,822 -0,08 0,568 -0,10 0,448 -0,18 0,181 -0,20 0,136

Продолжительность боли (кол-во часов в день) -0,16 0,246 -0,19 0,158 -0,15 0,264 -0,17 0,208 -0,19 0,174

Диарея (кол-во дефекаций в неделю) -0,26 0,058 -0,33 0,015* -0,36 0,007* -0,28* 0,037* -0,20 0,148

Запор (кол-во дефекаций в неделю) 0,08 0,568 0,12 0,367 0,15 0,260 0,11 0,422 -0,01 0,930

Интенсивность метеоризма (ВАШ) 0,23 0,087 0,08 0,547 0,08 0,555 0,05 0,717 -0,05 0,705

Частота метеоризма (кол-во дней в неделю) 0,129 0,030* 0,11 0,441 0,07 0,600 -0,05 0,696 -0,10 0,482

Продолжительность метеоризма (кол-во часов в день) 0,31 0,021* 0,09 0,512 0,09 0,514 0,12 0,392 -0,01 0,962

HARS (балл) 0,07 0,591 -0,09 0,537 -0,08 0,577 -0,13 0,356 -0,11 0,404

ГОБ^ (балл) 0,38 0,004* 0,25 0,068 0,26 0,059 0,29 0,032* 0,16 0,235

4.6 Патогенетическое и клиническое значение эмоциональных

расстройств у больных с синдромом раздраженного кишечника

Корреляции наличия эмоциональных расстройств с клиническими симптомами и вариантом течения СРК

У 200 пациентов с подтвержденным диагнозом СРК и СРК в сочетании с ФД были исследована взаимосвязь наличия тревожного и/или депрессивного расстройства (определенного по шкалам Гамильтона (HARS, НОЯ^), а также шкале депрессии Бека) с вариантом течения, клиническими симптомами заболевания.

Согласно результатам проведённого тестирования оказалось, что у всех больных СРК уровень тревоги (ИЛЯБ) колебался от 8 до 23 баллов, средний балл составил 11,0 [9,9; 12,6]. Достоверно более высокий уровень тревоги по данной шкале выявлен в группе пациентов с СРК-Д по сравнению с группой СРК-З (р<0,001): общий балл составил 13 [11,5; 15,9] и 8 [7,8; 10,2] соответственно.

Уровень депрессии (ИОКБ) в группе больных СРК составил 8-18 баллов, в среднем 8,0 [8,6; 10,8]. Уровень депрессии по НОЯЗ оказался у пациентов с СРК-З более высоким в отличие от пациентов с СРК-Д: 12 [10,4; 13,1] и 7 [6,1; 8,9] баллов соответственно (р<0,001) (Таблица 50).

Таблица 50

Сравнительные показатели шкал тревоги (HARS) и депрессии

(HDRS) в баллах у больных CРК-Д и CРК-З

Шкала Группа больных Группа больных р

Гамильтона CРК-Д СРК-З

П = 31 п = 33

ИЛЯБ 13 [11,5; 15,9] 8 [7,8; 10,2] <0,001*

ИБЯЗ 7 [6,1; 8,9] 12 [10,4; 13,1] <0,001*

* различия достигли статистически значимого уровня

Для оценки наличия и характера депрессивных расстройств у пациентов с СРК применялась также шкала депрессии Бека.