Патогенетическое и клиническое значение системы цитокинов и клаудинов у больных с синдромом раздраженного кишечника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.28, кандидат медицинских наук Курбатова, Анастасия Александровна

• Курбатова, Анастасия Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Курбатова, Анастасия Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Схема исследования

22. Методы исследования

23. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Обшдя характеристика больных СРК

3.1.1. Характеристика клинической картины заболевания у больных СРК с диареей и СРК с запорами

3.1.2. Критерии тяжести СРК

32. Экспрессия про- и противовоспалительных цитокинов и белков плотных клеточных контактов у больных СРК

3.2.2. Градиент экспрессии цитокинов и белков плотных клеточных контактов у больных СРК с диареей, СРК с запорами и в контрольной группе

3.2.3. Корреляция степени тяжести заболевания с уровнем экспрессии цитокинов и белков плотных клеточных контактов

33 Результаты психометрических тестов у больных СРК с диареей и СРК с запорами в

сравнении между собой и с группой контроля

3.3.1 Результаты тестирования больных СРК с диареей и СРК с запорами по

НАТ^

3.3.2. Результаты тестирования больных СРК с диареей и СРК с запорами по НЕЖБ

3.3.3 Результаты тестирования больных СРК с диареей и СРК с запорами по индивидуально-типологическому опроснику (ИТО)

3.3.4 Результаты тестирования больных СРК с диареей и СРК с запорами по методике «Классификация интрацептивных ощущений»

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Корреляция степени тяжести заболевания с уровнем

экспрессии цитокинов и белков плотных клеточных контактов

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Карта расспроса больного с синдромом раздражённого

кишечника

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Индивидуальный типологический опросник

ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Шкала Гамильтона (ШЖБ) для оценки депрессии151

ПРИЛОЖЕНИЕ 6 Шкала Гам и л ьтона(НАЛ8) для оценки тревоги

ПРИЛОЖЕНИЕ 7 Методика выбора дескрипторов интрацептивных ощущений

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адрено-кортикотропный гормон

АМПА - альфа-амино-З-гидрокси-метил-изоксазол-4-

кислота

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

БК - болезнь Крона

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ВИЛ - вазоактивный интестинальный полипептид

ДИ - доверительный интервал

ДИО - дескрипторы интрацептивных ощущений

ДП - длительное потенцирование

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ГГНО - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось

ГНТ - гиперчувствительность немедленного типа

ИГХ - иммуногистохимический

Ил - интерлейкин

ИТО - индивидуальный типологический опросник

ЛПС - липополисахарид

КГ - контрольная группа

КРГ - кортикотропин-рилизинг-гормон

НФР- ноцицептивный флексорный рефлекс

НЯК - неспецифический язвенный колит

ПАС - патологическая активная система

РНК — рибонуклеиновая кислота

СИБР — синдром избыточного бактериального роста

СРК — синдром раздражённого кишечника

СРК-Д - СРК, вариант с преобладанием диареи

СРК - 3 - СРК, вариант с преобладанием запоров

УЗИ - ультразвуковое исследование

цАМФ- циклический аденозинмонофосфат

ЦНС - центральная нервная система

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

CD - cluster of differentiation (кластер дифференциации)

CGRP - кальцитонин-ген-родственный пептид

DC - дендритные клетки

GM-CSF - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

GWAS - Genom Wide Association Studies (исследование общегеномных ассоциаций)

HARS - Hamilton Anxiety Rating Scale (шкала Гамильтона для оценки тревоги)

HBD - human beta-defensin (бета-дефензин человека)

HDRS - Hamilton Depression Rating Scale (шкала Гамильтона для оценки

депрессии)

JAMs - junctional adhesion molecules (соединительные молекулы адгезии)

Ig Е - иммуноглобулин Е

IFN-y — интерферон -гамма

Me - медиана

Min - минимум

Мах — максимум

NF-kB - nuclear factor kB (транскрипционный фактор kB) NLR- nod-like receptor (нод-подобный рецептор) NK - клетки-киллеры NMDA - N-метил-О-аспартат NO — оксид азота

NR - NMDA receptor (NMDA рецептор)

PAS - reaction - periodic acid - Schiff reaction (ШИК-реакция)

PCNA - пролиферирующий клеточный ядерный антиген TGF-ß - фактор роста -бета Th - Т-хелперные клетки

TLR - toll-like receptor (толл-подобный рецептор) TNF- а — фактор некроза опухолей — альфа TNF- ß- фактор некроза опухолей - бетта Тг - Т-регуляторные клетки ZO - zonula occludens (запирающая зона)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенетическое и клиническое значение системы цитокинов и клаудинов у больных с синдромом раздраженного кишечника»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Важность изучения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и, в частности, синдрома раздраженного кишечника (СРК) определяется значительной распространенностью этого заболевания, выраженным снижением уровня качества жизни больных, а также существенными экономическими затратами на обследование и лечение пациентов, страдающих СРК. Другим фактором, определяющим актуальность изучения функциональных расстройств ЖКТ, является недостаточно полное объяснение их патогенеза, и, соответственно, отсутствие схем рационального обследования и оптимального лечения таких больных (Ford A., et.al., 2009).

Большое внимание в последних публикациях уделяется роли местных воспалительных изменений и нарушению цитокинового баланса слизистой оболочки кишечника в механизме развития СРК. Однако взаимосвязь данных изменений между собой и степень участия их в патогенезе функциональных расстройств ЖКТ остаются пока ещё недостаточно изученными (Beutheu-Youmba S., et al. 2010; Gecke K., et.al. 2009; Ikenouchi J., 2005).

Все вышеизложенное обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на изучение различных звеньев патогенеза, что приведет к совершенствованию методов диагностики и лечения данного заболевания.

Цель исследования

Изучить патогенетическое и клиническое значение системы цитокинов и клаудинов в биоптатах кишечника и их возможную взаимосвязь с вариантами течения СРК, длительностью анамнеза заболевания, полом, возрастом больных, и их психоэмоциональным статусом.

Задачи исследования

1. Оценить экспрессию цитокинов в биоптатах двенадцатиперстной (ДПК), подвздошной, слепой и сигмовидной кишки.

2. Определить состояние межклеточных эпителиальных плотных контактов при СРК (уровень клаудинов в биоптатах ДПК, подвздошной, слепой и сигмовидной кишки).

3. Проанализировать связь вариантов течения заболевания (согласно Римским критериям III) с уровнем цитокинов и клаудинов в биоптатах слизистой оболочки ДПК, подвздошной, слепой и сигмовидной кишки.

4. Оценить наличие эмоциональных расстройств, особенностей характера, темперамента и восприятия внутренних телесных ощущений, которые могут быть ответственны за развитие симптомов заболевания.

Научная новизна

У больных СРК впервые изучена взаимосвязь между морфологическими изменениями ЖКТ, определяемыми в ДПК, подвздошной, слепой и сигмовидной кишке, ведущими чертами характера пациента, эмоциональными нарушениями и восприятием внутренних телесных ощущений; показано влияние выявленных изменений на клиническую картину заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных СРК-Д и СРК-3 выявлено достоверное увеличение экспрессии провоспалительных цитокинов - TNF-a и Ил-2 по сравнению с контрольной группой. Экспрессия противовоспалительного цитокина Ил-10 у больных СРК оказалась достоверно ниже, чем в группе контроля. Отмечена тенденция к большей экспрессии TNF-a у больных с СРК-Д, по сравнению с

СРК-3, но статистически достоверного уровня эти различия достигали лишь при исследовании биоптатов сигмовидной кишки.

2. У пациентов с СРК определялось достоверное снижение экспрессии клаудина 3 и клаудина 5 по сравнению с группой контроля.

3. Установлено наличие корреляции (на уровне тенденции) между градиентом экспрессии ТЫБ-а, Ил-2, Ил-10, клаудина 5 и симптомами, определяющими степень тяжести заболевания; обнаружено наличие разнонаправленных достоверных корреляций между уровнем экспрессии Ил-2 и выраженностью нарушений стула у пациентов СРК-Д и СРК-3; выявлена достоверная отрицательная корреляция между уровнем экспрессии ТЫБ-а и интенсивностью абдоминальной боли в группе больных СРК-3.

4. Тяжесть течения СРК определяется степенью нарушения интрацептивного восприятия, социальной дезадаптацией и выраженностью тревожно-депрессивных расстройств.

Практическая значимость и пути реализации работы.

На основании проведенного исследования сделан вывод о наличии морфологического субстрата, играющего роль в развитии СРК, в виде изменения экспрессии ряда белков (Ил-2, Ил-10, ЮТ-а, клаудинов -3 и -5), что, в свою очередь, вероятно, связано или с нарушением экспрессии или полиморфизмом определенных генов. Таким образом, выполненное пилотное исследование может служить основой для дальнейшего изучения патогенеза данного заболевания, и совершенствования методов медикаментозной коррекции его симптомов. Разработанные рекомендации имеют большое практическое значение и используются в клинической практике в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ №2

Апробация работы

Материалы работы доложены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, на Американской Гастроэнтерологической Неделе (Сан-Диего, май 2012), на Европейской Объединенной Гастроэнтерологической Неделе (Амстердам, октябрь 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

1. A.A. Шептулин, A.A. Курбатова. Обсуждение проблемы синдрома раздражённого кишечника в докладах 15-й Объединённой Европейской недели Гастроэнтерологии (Париж, 2007). «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». 2008 год, том 18, №1, стр.73— 77.

2. Е.А. Полуэктова, A.A. Курбатова. Синдром раздражённого кишечника с запорами: клиника, диагностика, подходы к лечению. «Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии». 2008 год, № 3, стр. 34-38.

3. E.H. Юрманова, Е.А. Полуэктова, A.A. Курбатова, A.A. Шептулин, В.Т. Ивашкин. Прогноз больных с синдромом раздражённого кишечника. «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». 2008 год, том 18, №5, стр. 66.

4. E.H. Юрманова, С. Белхушет, Е.А. Полуэктова, A.A. Курбатова, A.A. Шептулин, В.Т. Ивашкин. Факторы, способствующие формированию боли у больных синдромом раздражённого кишечника «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». 2010 год, том 20, №5, стр. 58.

5. A. Kurbatova, Е. Polouektova, Т. Demura, S. Kuchumova, M. Konkov, M. Gorev, A. Sheptulin, E. Kogan, O. Shifrin, V. Ivashkin. Cytokines and tight junction proteins expression changes in patients with irritable bowel syndrome. «Gastroenterology». 2012, vol. 142, №1: S-807

6. A. Kurbatova, E. Polouektova, T. Demura, S. Kuchumova, A. Sheptulin, E. Kogan, O. Shifrin, V. Ivashkin. Cytokines and tight junction proteins expression, and psychosomatic changes in patients with irritable bowel syndrome. 20th United European Gastroenterology Week, October 20-24, 2012, Amsterdam, the Netherlands.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 12 рисунками и двумя клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 143 источника (40 отечественных и 103 зарубежных).

Работа выполнена на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Личный вклад автора

Автором лично были обследованы все пациенты, вошедшие в работу. В ходе подготовки к выполнению диссертационной работы аспирант ассистировала при проведении эндоскопических исследований, лично участвовала в получении и подготовке биоптатов слизистой оболочки 12-перстной, подвздошной, купола слепой и сигмовидной кишки к

гистологическому и иммуногистохимическому исследованиям. Диссертант лично проводила тестирование по психометрическим шкалам для оценки наличия эмоциональных расстройств. Статистическая обработка полученных результатов была самостоятельно проведена аспирантом.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Определение

Согласно Римским критериям III, синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется как комплекс функциональных нарушений, включающий в себя боли в животе, которые уменьшаются после акта дефекации, сопровождаются изменением частоты и консистенции стула, и отмечаются не менее трех дней в месяц на протяжении последних трех месяцев, при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев. Первоначально причиной возникновения симптомов при СРК считались нарушения моторики и чувствительности, возникающие у генетически предрасположенных лиц под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды на фоне психоэмоционального стресса или перенесенной кишечной инфекции [8, 24, 25, 28, 38,58, 68, 130, 141].

Современная схема патогенеза данного заболевания дополнена указанием на возможную роль воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника в его развитии [38, 39].

За последние годы опубликованы результаты ряда исследований, посвященных изучению патофизиологических изменений при СРК, которые приводят к формированию воспаления.

Строение эпителиального пласта желудочно-кишечного тракта в норме

На всем протяжении ЖКТ присутствует эпителиальная выстилка. Типы эпителиальных клеток различаются в зависимости от основной функции, выполняемой органом. Например, внутренняя поверхность пищевода покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, устойчивым к механическому воздействию. Слизистая оболочка желудка представлена однослойным железистым эпителием, выделяющим мукоидный секрет, который играет определяющую роль в защитной реакции слизистой оболочки на повреждающее действие желудочного сока. Слизистая оболочка тонкой

кишки покрыта однослойным призматическим эпителием. Этот тип эпителия идеально подходит для выстилки тонкой кишки, так как эффективное всасывание возможно лишь при такой толщине эпителиального пласта. Кроме того, поскольку этот эпителий подвергается значительному физическому воздействию со стороны продвигающегося пищевого болюса, его бокаловидные клетки вырабатывают слизь, предохраняющую эпителиальный пласт. Внутренняя поверхность толстой кишки также выстлана однослойным призматическим эпителием, состоящим из трех основных видов клеток: цилиндрических эпителиоцитов, бокаловидных экзокриноцитов и желудочно-кишечных эндокриноцитов [1].

Слой эпителия, выстилающего слизистую оболочку кишечника, представляет собой барьер между содержимым кишечника и внутренней средой организма. Полная герметичность эпителиального слоя достигается при помощи плотных контактов (запирающая зона, zonula occludens), соединяющих эпителиоциты. Область плотного контакта непроницаема для макромолекул и ионов и, следовательно, она играет защитную роль, отграничивая внутреннюю среду организма от внешней. Плотные контакты сформированы белками, такими как окюподин [78], молекулы адгезии — JAMs [103], трицеллюлин [90] и различные клаудины (семейство клаудинов включает в себя 24 белка) [131, 134]. Разнообразие функций эпителия может определяться наличием нескольких клаудинов, одновременная экспрессия которых может изменять функции белков и обеспечивать появление новых свойств эпителиальной ткани [19].

В эпителиальных клетках толстой кишки экспрессируется значительное количество белков семейства клаудинов. Особенности их локализации могут отражать их различную роль в формировании структуры эпителиального пласта, а также в обеспечении транспорта ионов в толстой кишке. Например, клаудин -2 известен как белок плотных контактов, формирующий поры для небольших катионов [121, 143]. У больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) увеличение проницаемости эпителия обусловлено

повышением экспрессии именно этого белка [143]. Клаудины -3, -4, -5, -7 и -8 также характерны для плотных контактов, расположенных между эпителиоцитами толстой кишки [43, 118, 143].

В энтероцитах сигмовидной кишки человека, по данным S. Zeissig и соавт. [143], экспрессия кпаудина -2 повышена.

Известно, что иммунное воспаление кишечника характеризуется снижением экспрессии клаудинов -3 и -4 и перераспределением их на субклеточном уровне [118]. Поскольку данные белки обеспечивают непроницаемость эпителиальной ткани, возможно, изменение уровня их экспрессии трансформирует плотный эпителий толстой кишки в проницаемый.

S. Prasad и соавт. (2005) оценивали экспрессию клаудинов -2, -3 и -4 у больных ВЗК. У таких пациентов отмечалась достоверно более выраженная экспрессия кпаудина -2 по сравнению с группой здоровых лиц, а также уменьшение или перераспределение экспрессии клаудинов -4 в патологически измененном поверхностном эпителии [118].

В ряде исследований приводятся данные относительно наличия прямой и обратной корреляции между экспрессией клаудинов и некоторых цитокинов. Например, увеличение соотношения IFN-y/TNF-a приводит к сниженшо экспрессии клаудинов-2 и -3, перераспределению клаудина-4 и увеличению проницаемости стенки кишечника [118]. Однако в 2008 году E.Mazzon и S.Cuzzocrea обнаружили, что подавление синтеза TNF-a уменьшает проницаемость плотных контактов в эпителии тонкой кишки [106]. L.S. Poritz и-соавт. в 2004 году подтвердили, что уровень кпаудина-1 снижается при повышении уровня TNF-a [117]. Увеличение синтеза Ил-13 приводит к усилению экспрессии клаудина-2, и, в меньшей степени, клаудинов-3 и-4 [118].

Нарушение целостности эпителиального пласта желудочно-кишечного тракта у больных СРК

Нарушение функции плотных контактов в слизистой оболочке кишечника у больных СРК.

У пациентов с СРК проницаемость кишечной стенки повышена за счет нарушения функции плотных контактов между эпителиальными клетками, что подтверждается результатами многочисленных исследований.

Так, K.Gecke и соавт. выявили повышение проницаемости слизистой оболочки толстой кишки у больных СРК с преобладанием в клинической картине диареи по сравнению со здоровыми лицами [79]. Сходные результаты были продемонстрированы L. Isola и соавт., которые обнаружили достоверное повышение кишечной проницаемости у 45% пациентов, страдающих СРК, вне зависимости от варианта течения заболевания [91].

S.Beutheu-Youmba и соавт. обследовали 23 пациента с СРК, причем у 9 больных заболевание протекало с преобладанием диареи, у 6 пациентов - с преобладанием запоров и у 8 больных отмечался смешанный вариант заболевания; у 3-х больных СРК развился после перенесенной кишечной инфекции. В группу контроля вошли 20 здоровых добровольцев. У всех обследованных лиц оценивалась экспрессия белков плотных контактов -клаудина-1, окклюдина и ZO-1. В группе больных СРК, независимо от варианта течения заболевания, отмечалось достоверное снижение экспрессии всех трех белков. Уровень экспрессии клаудина-1 был самым низким у тех пациентов, у которых уровень абдоминальной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составил более 6 баллов [48].

Наличие маркеров аллергических реакций немедленного типа в слизистой оболочке кишечника у больных СРК

Ряд авторов предполагает существование связи нарушенной кишечной проницаемости у больных СРК с наличием пищевой аллергии, приводящей как

к активации иммунной системы кишечника, так и к повреждению целостности эпителиального слоя.

При СРК в слизистой оболочке толстой кишки увеличивается содержание тучных клеток, причём степень этого увеличения коррелирует со степенью выраженности болевого синдрома [44, 62]. T.Piche (2007) и соавт. отмечали прямую корреляцию между количеством тучных клеток в слизистой оболочке толстой кишки и психо-эмоциональными нарушениями [116]. R Dainese. и соавт. обследовали 52 пациента с диагнозом СРК. Наличие пищевой аллергии считалось доказанным, если у пациента отмечались аллергические реакции на продукты питания в анамнезе, повышенный уровень Ig Е в сыворотке крови, эозинофилия периферической крови. Всем больным, включенным в исследование, проводилась колоноскопия со взятием биопсии из слизистой оболочки слепой кишки, подсчетом эозинофилов и тучных клеток и определением антител к триптазе. Триптаза — фермент, содержащийся в гранулах тучных клеток, высвобождающийся при их активации; служит высокоспецифичным маркером; его уровень в крови отражает степень активации тучных клеток. У 16 пациентов (8 из них были с доказанной пищевой аллергией) исследовалась кишечная проницаемость. В результате у 22 из 52 пациентов с СРК была выявлена пищевая аллергия. Больные с СРК и пищевой аллергией демонстрировали достоверно большую выраженность симптомов заболевания, более измененную проницаемость кишечника и более выраженную эозинофилию периферической крови. Различия в уровне антител к триптазе были недостоверными. Таким образом, по мнению авторов, пищевая аллергия могла способствовать развитию симптомов заболевания, оказывая влияние на проницаемость кишечника и активируя клетки иммунной системы [61].

В исследование С. Martinez и соавт. было включено 17 больных СРК с преобладанием диареи (диагноз был подтвержден соответствием жалоб пациентов Римским критериям II пересмотра и отсутствием органической патологии по данным проведенного обследования) и 12 здоровых

добровольцев. Оценивались уровень абдоминальной боли и консистенция стула по Бристольской шкале, также выполнялась биопсия тонкой кишки. В биоптатах определялись количество тучных клеток, экспрессия мРНК и белка клаудинов-1, -2 и -4, а также протеинов, из которых сформированы ZO-1 и -3. Оказалось, что экспрессия мРНК и белка клаудинов-1, -2 и -4, протеинов ZO-1 и -3 была у больных СРК с диареей по сравнению со здоровыми добровольцами достоверно снижена. У здоровых лиц ZO-1 локализовалась на апикальной мембране энтероцитов, у больных СРК - в различных участках. Кроме того, у пациентов с СРК было выявлено расширение зоны плотных контактов. Отмечалась обратная линейная корреляция между профилем экспрессии вышеназванных генов и белков, с одной стороны, выраженностью клинических симптомов и степенью активацией тучных клеток, с другой [104].

Изменение экспрессии сигнальных рецепторов в слизистой оболочке кишки у больных СРК

Помимо повышенной кишечной проницаемости у больных СРК определяются также изменения в экспрессии генов TLR. Например, в исследовании A.Dlugosz и соавт. была предпринята попытка найти ответ на вопрос, увеличена ли экспрессия TLR-4 у больных СРК по сравнению с пациентами, страдающими ВЗК, и здоровыми лицами. Для этого анализировались биоптаты, взятые при колоноскопии из правых и левых отделов кишечника, у 10 больных ВЗК (5 пациентов с НЯК и 5 больных БК), 10 больных СРК (5 пациентов с преобладанием в клинической картине заболевания диареи, 5 больных с преобладанием запора), а также биоптаты, взятые и из левых отделов кишечника у 5 здоровых добровольцев. У больных СРК и ВЗК определялось достоверное повышение экспрессии гена TLR-4 по сравнению с контрольной группой. Различия между пациентами, страдающими СРК и ВЗК, оказались недостоверными [66]. В другом исследовании было обнаружено, что глиальные клетки тонкой кишки больных СРК экспрессируют гены TLR-1, -2, -4, -7 и -9, причем уровень их экспрессии зависит от состояния

микрофлоры кишечника. При наличии избыточного бактериального роста за счет патогенной флоры - (Escherichia coli), экспрессия генов TLR-2, -7 и -9 - по сравнению с условиями, при которых в кишечнике содержатся сапрофитные микроорганизмы (Lactobacillus Paracasei) - возрастает. Авторы сделали вывод, что в случае нарушения микробиоценоза кишечника за счет избыточного бактериального роста создаются условия для повышенной экспрессии TLR, что может привести в конечном итоге к воспалительным изменениям в слизистой оболочке кишечника [50].

В некоторых исследованиях выявлена взаимосвязь между экспрессией TLR и наличием иммунного воспаления в кишечнике. Так, в исследовании В. Lobo и соавт. было включено 16 больных с подтвержденным диагнозом СРК с диареей и 7 здоровых добровольцев. За 6 месяцев до настоящего исследования 8 больным проводилась терапия хромогликатом, 8 пациентов получали плацебо. У всех обследуемых оценивались частота и консистенция стула, уровень абдоминальной боли и проводилась биопсия тощей кишки. В полученных биоптатах определялись гены экспрессии триптазы (маркер тучных клеток), TLR-2 и -4. Оказалось, что экспрессия гена триптазы была достоверно повышена у больных СРК, и возвращалась к уровню, характерному для здоровых лиц после лечения хромогликатом. Экспрессия генов TLR-2 и -4 также была достоверно повышена у больных СРК, и также понижалась до уровня здоровых после лечения хромогликатом. Таким образом, стабилизация тучных клеток на фоне лечения оказывает влияние на экспрессию генов, определяющих иммунный ответ [100].

Качественный и количественный состава микрофлоры кишечника у больных СРК

Работы ряда авторов показывают, что для больных СРК характерно качественное и количественное изменение состава микрофлоры кишечника.

Так, E.Pyleris и соавт. исследовали аспират содержимого нисходящей части Д11К для подсчета бактериальных клеток у больных с подтвержденным

диагнозом СРК (55 человек) и здоровых добровольцев (95 человек). Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) диагностировался в том случае, если в содержимом определялись бактерии, характерные для толстой кишки, в количестве, превышающем 103 КОЕ/мл. СИБР был определен у 37 исследуемых (24,7%); у больных СРК - в 45,5% случаев (20 больных), у здоровых добровольцев - в 12,5% случаев (12 человек). Виды бактерий, содержащихся в дуоденальном содержимом у больных СРК в количестве, большем, чем 10 , оказались: Escherichia coli (12,7%), Enterococcus spp (10,9%); другие энтеробактерии (18,2%); в контрольной группе: Escherichia coli (3,1%), Enterococcus spp (6,1%); и другие энтеробактерии (6,1%) (р<0,0001). Была выявлена также положительная корреляция между длительностью анамнеза СРК и обнаружением СИБР [119]. В другом исследовании была определена взаимосвязь между вздутием живота и результатами дыхательного теста с лактулозой, позволяющего диагностировать СИБР у больных СРК.

Однако, не во всех исследованиях было подтверждено наличие изменений в составе микрофлоры у больных СРК [142]. Например, в исследовании, выполненном Lim Н. и соавт., не было выявлено различий в результатах проведенного дыхательного теста с лактулозой у больных СРК и группой здоровых лиц. Наличие СИБР было обнаружено у 55% пациентов с СРК (при этом не отмечалось достоверной корреляции между результатами теста и симптомами заболевания) и у 56% лиц, не предъявлявших гастроэнтерологических жалоб [98].

Нарушение клеточного иммунитета у больных СРК

В литературе отсутствует единая точка зрения относительно наличия изменений клеточного иммунитета у больных СРК. В ряде исследований приводятся данные о нормальном уровне Т-супрессоров, Т-хелперов и В-лимфоцитов в периферической крови у данной категории больных [122]. В то же время в других исследованиях у больных с постинфекционным вариантом течения СРК регистрировался повышенный уровень Т-лимфоцитов [67] за

счет увеличения уровня CD4+, и CD8+, CD69 лимфоцитов в периферической крови [111] при нормальном уровне CD25+ и CD62L лимфоцитов [112]. При этом L. Öhman и соавт. отмечали, что у пациентов с более выраженными симптомами СРК наблюдается более высокий уровень CD25+ [112].

Ряд авторов наблюдали увеличение уровня CD25+ и CD3+ лимфоцитов в слизистой оболочке ободочной кишки [53, 59], CD4+ - в слизистой оболочке нисходящей [59], восходящей и сигмовидной кишки [59], CD 8+ - в слизистой оболочке восходящей, сигмовидной [112] и нисходящей кишки [59].

Нарушение цитокинового профиля у больных СРК

По химической природе цитокины - это белки, полипептиды или гликопротеиды, способные влиять на процессы клеточной пролиферации, дифференцировки и функциональную активность клеток. Экспрессия генов цитокинов начинается в ответ на проникновение в организм патогенов, антигенное раздражение или повреждение тканей. Одним из наиболее сильных индукторов синтеза цитокинов служат компоненты клеточных стенок бактерий: липополисахариды (ЛПС), пептидогликаны и мурамилдипептиды. На уровне организма цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию защитных реакций [14].

Каждый цитокин служит индуктором экспрессии каскада других цитокинов и/или их рецепторов. Поэтому в условиях in vivo почти не встречается случаев изолированной продукции отдельных цитокинов. Любой индуктор синтеза цитокинов, например, бактериальный эндотоксин, вызывает продукцию серии разных, но взаимосвязанных молекул. На этих фактах базируется концепция цитокиновой регуляторной сети, которая объединяет позитивные и негативные эффекты самих цитокинов, их индукторов или ингибиторов в рамках определенного биологического ответа [33, 34].

В зависимости от влияния на воспалительный процесс цитокины подразделяют на две группы: провоспалительные (Ил-1, Ил-6, Ил-8, TNF-a, IFN-7) и противовоспалительные (Ил-4, Ил-10, TGF-ß) [13, 50, 82, 124. 125]. От экспрессии тех или иных цитокинов зависит тип иммунного ответа (преимущественно клеточный или гуморальный). Дифференциация наивных Т-клеток в функциональные эффекторные клетки контролируется сигналами из неспецифической иммунной системы. Секреция Ил-12 и Ил-18 макрофагами и DC, IFN-y NK-клетками, способствует дифференцировке наивных клеток в CD8+ цитотоксические Т-клетки и CD4+ Т-хелперные клетки (Thl). Ил-4 и Ил-6 способствуют программированию дифференцировки Т-клеток в направлении CD4+ Th2 клеток. Появление Thl клеток индуцируется, как правило, вирусами и внутриклеточными бактериями, тогда как содержание Th2 клеток возрастает под влиянием аллергенов и паразитарных патогенов. Thl-клетки стимулируют продукцию антител, которые способны фиксировать комплемент и участвовать в реакциях гиперчувствительности замедленного типа.

Дифференцировка наивных лимфоцитов в направлении ТЬ2-клеток приводит к реализации иммунологической реактивности организма по типу гуморального иммунитета. Реакции, связанные с иммунопатологическими механизмами, которые служат проявлением гуморального иммунитета, называют реакциями гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) [72, 136]. Третья популяция CD4+ Т-клеток, обладающих регуляторными функциями, относится к Th3 или Т-регуляторным 1 (Tri) клеткам. Эти клетки секретируют Ил-10 и TNF-ß и участвуют в поддержании иммунологической толерантности на поверхности слизистых оболочек [36]. Некоторые авторы отмечают у больных СРК изменения цитокинового баланса, характерные в большей степени для развития преимущественно гуморального иммунного ответа [102, 115], в других исследованиях такая точка зрения не подтверждается [93].

Связь между нервной и иммунной системой осуществляется в двух направлениях. Продуцируемые иммунной системой цитокины, могут оказывать

серьезное влияние на ЦНС. В свою очередь, клетки нервной системы способны также синтезировать цитокины [89, 127].

В модуляции иммунного ответа наиболее известна роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО). В ответ на действие патогенных агентов макрофаги и лимфоциты выделяют про- и противовоспалительные цитокины, которые способны проникать в головной мозг через гемато-энцефалический барьер в тех его участках (срединное возвышение нейрогипофиза, субфорникальный орган, задняя крайняя область или area postrema), в которых существуют специфические гормоны [132].

Попав в мозг, цитокины (и, в первую очередь, Ил-1) стимулируют секрецию гормона стресса - кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) в нейросекреторных нейронах гипоталамуса. В свою очередь, КРГ стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе, что приводит к стимуляции секреции гшококортикоидных гормонов в коре надпочечников. Последние — при их повышенной выработке - способны тормозить секрецию Ил-1 в макрофагах и тем самым угнетать иммунный ответ в случае его избыточности [12]. Таким образом, работают механизмы отрицательной обратной связи, в которых роль триггера выполняет иммунный пептид, а функцию исполнителя - нейрогормон гипоталамуса и гормоны эндокринной системы [47, 132,].

Однако, в результате длительного эмоционального напряжения, наличия депрессивного и/или тревожного расстройства отмечается нарушение механизма обратной связи КРГ - АКТГ — кортизол (потеря негативной глюкокортикоидной обратной связи в пределах ГГНО и подавление функционирования центральных и периферических глюкокортикоидных рецепторов). Подавление глюкокортикоидного ингибирования провоспалительных цитокинов приводит к активации периферических провоспалительных процессов.

В модулировании иммунного ответа играет роль и вегетативная нервная система [73, 129]. Адренорецепторы и, особенно, Р2- адренорецепторы

экспрессированы практически на всех клетках, участвующих в иммунном ответе. При анализе имеющихся в настоящее время данных можно предположить, что стимуляция р2-адренорецепторов ингибирует клеточный иммунитет и стимулирует гуморальный [45,46, 75].

Ряд авторов связывают изменение цитокинового баланса у больных СРК именно с гиперактивацией гипоталамо- гипофизарно- надпочечниковой системы [64, 74]. В то же время L. Chang и соавт. (2010) не выявили у женщин с диарейным вариантом СРК (СРК-Д) корреляции между уровнем Ил-2 и Ил-6 и продукцией кортизола, норадреналина, адреналина, адренокортикотропного гормона, а также степенью выраженности клинических симптомов. Был сделан вывод, что хотя нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники и изменение экспрессии цитокинов в слизистой оболочке кишечника играют определенную роль в патогенезе СРК, данные изменения, возможно, не определяют выраженность клинических симптомов СРК [54].

Следует отметить также, что, в свою очередь, провоспалительные цитокины, вызывая дефицит серотонина, могут способствовать развитшо депрессии [105].

Цитокиновый профиль периферической крови у больных СРК оценивается, по данным опубликованных в литературе работ, достаточно противоречиво.

Приводятся данные о повышении при СРК уровня Ил-lß (одного из основных медиаторов воспаления) [99] и Ил-8, относящегося к группе хемокинов, основная задача которых - обеспечение хемотаксиса в зону воспаления различных типов клеток: нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов, Т-лимфоцитов периферической крови [64, 126].

В исследовании Afshari К и соавт. у 189 пациентов с подтвержденным диагнозом СРК оценивались симптомы заболевания, уровень качества жизни, время транзита по кишечнику, определялась ректальная чувствительность, а также уровень Ил-8, Ил-6 и IFN-y в сыворотке крови. Оказалось, что уровень цитокинов в группе больных оказался достоверно выше по сравнению с

группой контроля, однако не было выявлено достоверной корреляции между уровнем цитокинов и клиническими симптомами заболевания, временем транзита по толстой кишке и степенью выраженности ректальной чувствительности [41].

Данные, касающиеся нарушения экспрессии TNF-a у больных СРК, противоречивы. Ряд авторов отмечает увеличение экспрессии данного цитокина [34, 35, 37, 99], в других исследованиях каких-либо отличий его экспрессии у таких пациентов по сравнению со здоровыми лицами не наблюдалось [96].

Изменения уровня противовоспалительного цитокина Ил-10 в периферической крови у больных СРК также оцениваются противоречиво. В различных исследованиях обнаруживался как повышенный [123], так и нормальный его уровень [64, 96, 114].

Основная функция Ил-10 — угнетение выработки цитокинов Т-хелперами первого типа (TNF-p, IFN-7) и активированными макрофагами (TNF-a, Ил-1, Ил-12), т.е. противовоспалительное действие [14]. A.B.Lucas и соавт. (2006) предположили, что именно нарушения адренергического регулирования экспрессии Ил-10 могут быть частью механизма, лежащего в основе нарастания выраженности симптомов СРК в результате хронического стресса [101].

L.O'Mahony и соавт. (2005) отмечали уменьшение соотношения экспрессии противовоспалительных и провоспалительных (Ил-10/Ил-12) цитокинов в периферической крови у больных СРК. Это соотношение нормализуется после уменьшения выраженности клинических симптомов на фоне 8-недельного приема пробиотика Bifidobacterium infantis [115].

Ряд авторов не выявили различий в уровне провоспалительного Ил-6 у больных СРК и у здоровых лиц [74, 93], тогда как в других исследованиях приводятся данные о его повышении [64, 65, 99, 126].

При анализе изменений уровня цитокинов периферической крови необходимо иметь в виду, что эмоциональные и психопатологические

нарушения, которые, как правило, сопутствуют СРК и, как считается многими, служат одним из этиологических факторов его развития, сами сопровождаются изменениями цитокинового баланса [37]. Так, у пациентов с депрессией в крови отмечается повышенный уровень Ил-1, Ил-2, Ил-6 и TNF- а. У таких больных также повышено соотношение 1FN - у/ Ил-4 [55, 60, 101, 107]. Анализируя результаты метаанализа, посвященного иммунологическим особенностям СРК, М. Ortiz-Lucas и соавт. сделали вывод, что хронический стресс и психоэмоциональные нарушения могут выступать в качестве причины изменений профиля цитокинов у больных СРК [113, 114].

Большой интерес представляют также результаты исследования уровня цитокинов в биоптатах слизистой оболочки кишечника у пациентов, страдающих СРК. Имеющиеся в литературе данные крайне противоречивы [38].

У больных с СРК, как и у пациентов с неспецифическим язвенным колитом (НЯК), уровень HBD-2 в кале по сравнению со здоровыми лицами оказался повышенным, что может свидетельствовать об активации местной иммунной системы в ответ на избыточную экспрессию провоспалительньтх цитокинов при отсутствии макроскопических признаков воспаления [95, 97]. При исследовании биоптатов слизистой оболочки прямой [83], подвздошной и сигмовидной [138] кишки было установлено, что у больных с постинфекционным вариантом СРК определяется повышение уровня Ил -1р, TNF-a, Ил-6 и Ил-8 [97, 102]. К.A. Gwee и S.M. Collins (2003) обнаружили в биоптатах слизистой оболочки прямой кишки больных с постинфекционным вариантом СРК достоверное повышение уровня Ил -1(3 [83]. A. Andoh и соавт. (2007) сделали вывод о том, что провоспалительный Ил-17 поддерживает процесс вялотекущего воспаления в слизистой оболочке кишечника у больных СРК [42].

Различия в результатах оценки иммуновоспалительных изменений у больных СРК можно объяснить применением различных методов

исследования, а также различными критериями при постановке диагноза СРК

[ИЗ].

Морфологические признаки хронического продуктивного воспаления в слизистой оболочке кишечника у больных СРК

Степень воспалительных изменений в кишечной стенке у таких больных никогда не достигает уровня макроскопических изменений, которые мог бы увидеть врач-эндоскопист, выполняющий колоноскопию. К морфологическим признакам хронического продуктивного воспаления можно отнести пролиферацию лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, при длительно существующем воспалении обнаруживаются фибробласты, коллагеновые волокна, а также единичные или множественные лимфоидные фолликулы [11].

На основании анализа публикаций последних лет можно сделать вывод о том, что в кишечной стенке части пациентов, страдающих СРК, имеются элементы воспаления. Повышение уровня интраэпителиальных лимфоцитов определялось в слизистой оболочке кишечника: двенадцатиперстной, тонкой [81], ободочной [53] и прямой кишки [70, 128].

Так, в исследовании, выполненном F.G. Duran (2008), 51 пациенту с подтвержденным диагнозом СРК проводилась колоноскопия с биопсией из слизистой оболочки слепой и поперечной ободочной кишки. В биоптатах выявлялись признаки неспецифического воспаления, в частности плазматические клетки и лимфоциты. Оказалось, что признаки неспецифического воспаления определялись у 65% больных СРК, причем достоверных различий среди пациентов с преобладанием того или иного клинического варианта заболевания выявлено не было [71]. В другом исследовании S.J. Foley и соавт. обнаружили, что у больных СРК с преобладанием диареи отмечается воспаление слизистой оболочки кишечника низкой степени активности с повышением количества тучных клеток и интраэпителиальных лимфоцитов [76]. Еще в одном исследовании у больных

СРК проводилось исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки. В ряде случаев были выявлены признаки умеренно выраженного воспаления, заключавшиеся в увеличении плотности инфильтрата, состоявшего преимущественно из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, иногда с примесью эозинофилов [26, 27]. Таким образом, у больных СРК формируется ряд структурных изменений на клеточном уровне: изменение экспрессии TLR и белков плотных контактов, нарушения цитокинового профиля, увеличение количества тучных клеток, признаки неспецифического воспаления в стенке кишки и у значительной части больных - СИБР.

Возможные различия в патогенезе отдельных клинических вариантов течения СРК

До настоящего времени остается открытым вопрос о том, существуют ли различия в патогенезе различных клинических форм СРК.

A.M. Осадчук и А.В.Балашов (2008) изучали роль эндокринной системы, тучных клеток, а также маркёров клеточной пролиферации (циклина D1, пролиферирующего клеточного ядерного антигена — PCNA) и апоптозной активности колоноцитов у пациентов с преобладанием в клинической картине заболевания диареи (СРК-Д) и запоров (СРК-3). Было показано, что у большинства пациентов с диарейным вариантом заболевания присутствуют признаки воспаления (84%) и атрофии (74%) слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки, в то время как у 82% больных с обстипационным вариантом подобных изменений не обнаруживалось. При этом у больных с диареей были выявлены гиперплазия и гиперфункция апудоцитов, серотонин-, мелатонин-, ВИП-продуцирующих и тучных клеток. У пациентов с запорами определялись гиперплазия и гиперфункция серотонин-продуцирующих клеток на фоне снижения содержания и функциональной активности ВИП-продуцирующих и тучных клеток [22]. Достоверно большее увеличение числа тучных клеток при СРК-Д по сравнению с СРК-3 и здоровыми лицами отметили также V.Goral с соавт. [80].

K.Gecse и соавт. (2009) показали, что проницаемость толстой кишки у пациентов с СРК-3 оказалась такой же низкой, как и в группе здоровых. У больных же с СРК-Д степень проницаемости эпителиального слоя была значительно повышена и сравнима с таковой у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в стадии ремиссии [79]. V.S. Chadwick и соавт. (2002) обнаружили повышение содержания СДЗ+ лимфоцитов у пациентов СРК-Д по сравнению с СРК-3.[53].

Как известно, СРК-Д встречается чаще у больных с постинфекционным вариантом течения СРК (70%), чем у остальных пациентов с СРК (40%) [49]. Некоторыми авторами наблюдалась достоверно более высокая экспрессия мРНК Ил1~Р в слизистой оболочке подвздошной кишки и ректосигмоидного отдела у больных с постинфекционным вариантом СРК по сравнению с пациентами, у которых заболевание развилось вследствие других причин [92, 137]. Кроме того, у больных с СРК-Д отмечались значительно более высокие уровни цитокинов TNF-a, Ил-ip, Ил-6 в периферической крови по сравнению с пациентами с СРК-3 [99].

В публикации Т. Liebregts и В. Adam приводятся данные о том, что у больных с СРК-Д в целом определяется достоверно более высокий уровень провоспалительных цитокинов по сравнению с пациентами, у которых заболевание протекает с преобладанием запоров [99].

P.P.Van der Veek и соавт. в своем исследовании доказали, что у больных СРК-Д по сравнению с пациентами СРК-3 достоверно чаще встречаются повышенное содержание TNF-a и сниженная экспрессия Ил-10 [135], тогда как Romero-Valdovinos М с соавт. (2012) выявили у больных СРК вне зависимости от варианта течения заболевания увеличение экспрессии Ил-10 в периферической крови[123]. A. Lucas с соавт. (2006) обнаружили, что у пациентов СРК-Д адренергическое регулирование экспрессии TNF-a и Ил-10 не нарушено [101], однако, T.Liebregts с соавторами (2009) показали, что при контакте с липополисахаридами кишечной стенки Escherichia coli у пациентов

СРК-Д и постинфекционным вариантом СРК наблюдается достоверно большая экспрессия TNF - а и Ил-6 по сравнению с СРК-3 [99].

Были обнаружены также различия в личностных характеристиках пациентов СРК с преобладанием диареи и запоров. Д.А.Бескова (2006) выявила различное восприятие образа собственного тела у пациентов с разными вариантами течения СРК. Пациенты с СРК-3 характеризовались относительно интегрированным, целостным образом тела, дифференцированностыо телесного опыта. При этом образ своего тела был негативно эмоционально окрашен, телесность воспринималась как постоянный источник дискомфорта, требующий внимания. Больные были ориентированы в большей степени вовнутрь, чем вовне, фиксированы на своих интрацептивных ощущениях. У больных СРК-Д образ тела был недостаточно интегрирован, телесные ощущения мало дифференцированы, эмоциональная сфера характеризовалась лабильностью, повышенной готовностью к формированию тревожных реакций. Больные были в большей степени, чем в предыдущей группе, ориентированы вовне, меньше фиксированы на внутреннем мире телесных ощущений [3]. Сходные данные были получены в исследовании Е. М. Eriksson с соавт. [57].

В ряде исследований приводятся также данные о различии эмоциональных нарушений у пациентов СРК с преобладанием диареи и запоров. В литературе имеются указания на преобладание при СРК-Д тревожно-фобического синдрома, тогда как для пациентов с СРК-3 в большей степени характерны ипохондрические и депрессивные нарушения. [15]. В целом, у больных СРК-Д отмечается меньшая выраженность эмоциональных нарушений [18, 56].

С.Белхушет (2007) оценивал особенности ноцицептивного флексорного рефлекса у пациентов с разными вариантами течения СРК и их личностные особенности. У пациентов СРК-Д диссоциация в функционировании психологических и физиологических механизмов контроля боли была выражена меньше, чем у пациентов с СРК-3; при этом нельзя было исключить наличия при данном варианте СРК (СРК-Д) периферического ноцицептивного

фактора. Особенности ноцицептивного флексорного рефлекса у больных с СРК-3 указывали на недостаточность компенсаторного напряжения антиноцицептивных систем. Подобные показатели наиболее характерны для психовегетативной патологии [2, 6]. Было высказано предположение, что у больных СРК с преобладанием диареи психопатологическая симптоматика соответствует невротическому уровню и нельзя исключить ее вторичной природы. Клиническую форму заболевания с преобладанием запоров можно было расценить как соматоформное заболевание, психопатологические изменения при котором первичны. [2, 10]. В другом исследовании при анализе пациентов с непрерывно рецидивирующей формой СРК (симптомы СРК сохранялись более 32 недель за последний год) было отмечено, что в их число вошли как больные с тяжелыми эмоциональными нарушениями, так и пациенты СРК-Д [7, 18, 40]. Таким образом, на основании приведенных в литературе данных, можно сделать предположение о том, что, по крайней мере, у части пациентов СРК-Д, патогенез заболевания отличается от такового у больных с другими вариантами течения СРК.

Нерешенные вопросы патогенеза СРК

Несмотря на постоянное углубление наших знаний о механизмах развития СРК, остаются нерешенными вопросы о значении изменений в слизистой оболочке кишечника в патогенезе заболевания, о роли изменения экспрессии про- и противовоспалительных цитокинов и клаудинов в его развитии, различии таких изменений в механизмах развития заболевания с преобладанием в клинической картине диареи или запора.

Поэтому мы поставили целью нашего исследования установление возможных корреляций между профилем цитокинов и клаудинов, с одной стороны, клиническими проявлениями заболевания, психоэмоциональным статусом и морфологическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки, с другой. Полученные данные могли бы способствовать лучшему пониманию механизмов развития СРК и оптимизации схемы его лечения.

ГЛАВА 2 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Схема исследования

За период с октября 2007 года по февраль 2011 года в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова нами было обследовано 100 больных с диагнозом СРК. Диагноз устанавливался на основании исключения органической патологии ЖКТ, эндокринных, урологических, гинекологических, неврологических заболеваний по результатам проведенного обследования и соответствия клинической картины заболевания "Римским критериям Ш".

Из обследованных пациентов были сформированы две группы — 15 больных с диагнозом СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) и 15 больных, у которых заболевание протекало с преобладанием в клинической картине запоров (СРК-3). Условием для включения больного в ту или иную группу являлось выполнение полной колоноскопии с осмотром подвздошной кишки. Пациентам, которым удавалось провести полную колоноскопию, проводилось углубленное обследование, включавшее в себя иммуногистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, дистального отдела подвздошной кишки, купола слепой и сигмовидного отдела толстой кишки; проведение тестирования для определения ведущих черт характера пациента, его эмоциональных особенностей (опросник ИТО); структуры и объема индивидуального словаря для описания внутренних телесных ощущений (методика выбора дескрипторов интрацептивных ощущений); наличия эмоциональных нарушений (соответствующие шкалы для тревоги и депрессии Гамильтона - HARS, HDRS). Для оценки интенсивность боли в животе применялась 10-балльная визуальная аналоговая шкала (ВАШ).

В качестве контрольной группы при исследовании уровня экспрессии цитокинов и клаудинов (1-я контрольная группа [1-я КГ]) были выбраны 15 пациентов, не предъявлявших гастроэнтерологических жалоб, которым колоноскопия проводилась по другим показаниям (больные с гипохромной анемией, имевшие уровень гемоглобина от 90 до 110 г/л) [5].

При проведении психологического тестирования в качестве группы контроля служили 15 здоровых добровольцев, также не предъявлявших гастроэнтерологических жалоб (2-я контрольная группа [2-я КГ]).

Группы были сопоставимы по полу и возрасту (Таблица 2.1).

Таблица 2.1

Сравнительная характеристика групп больных по полу и возрасту

СРК-Д СРК-3 1-я КГ 2-я КГ Р

Женщины (П, %) 9 60,0% 12 80,0% 10 66,7% 13 86,7% >0,05

Мужчины (П, %) 6 40,0% 3 20,0% 5 33,3% 2 13,3%

Возраст Ме[-ДИ;+ДИ] 32 [30,0; 43,3] 32 [26,4; 39,2] 36 [31,6; 42,6] 31 [27,4; 33,7] >0,05

2.2. Методы исследования

Клиническое обследование

При обследовании больных применялись как традиционные методы непосредственного исследования (расспрос, выяснение особенностей анамнеза заболевания и анамнеза жизни), так и комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

При расспросе большое внимание уделялось жалобам пациента. Учитывались особенности болевого синдрома (такие признаки, как локализация боли, её интенсивность, характер, связь возникновения с нервными стрессами, приемом пищи и актом дефекации). Для оценки интенсивности боли в животе

применялась 10-балльная визуальная аналоговая шкала (ВАШ) от 1 до 10, где 10 - это наиболее сильное страдание, приносимое болевым ощущением из когда-либо испытанных, а 0 - отсутствие какого-либо неприятного ощущения: связанного с болью. Подробно оценивался характер диспепсических расстройств, анализировались жалобы общего порядка.

Все предъявлявшиеся больными жалобы подразделялись на три группы: кишечные жалобы (соответствующие "Римским критериям ПГ'); жалобы, характерные для заболеваний других отделов ЖКТ (ощущение кома в горле, затруднение прохождения по пищеводу твердой и/или жидкой пищи, отрыжка, боль в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, тошнота, рвота, боль в правом подреберье и др); негастроэнтерологические жалобы (боль в левой половине грудной клетки, боль в мышцах, боль в суставах, боль в спине, головная боль, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, невозможность спать на левом боку, ощущение неудовлетворенности вдохом, ощущение внутренней дрожи, учащенное мочеиспускание, снижение веса, шум в ушах, чувство слабости, ощущение "приливов", сухость во рту). В зависимости от преобладания тех или иных кишечных расстройств выделялись клинические варианты течения СРК.

При расспросе больных проводилась тщательная оценка анамнеза жизни пациента и анамнеза заболевания (учитывались связь возникновения клинических симптомов с внешними факторами, такими как нервные стрессы, перенесенные кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение, его эффективность).

Результаты расспроса фиксировались в специально разработанной "Карте расспроса больного с синдромом раздраженного кишечника» (приложение 3).

Общий осмотр больного, главным образом, был направлен на обнаружение симптомов, исключающих диагноз СРК, таких как гепатомегалия, спленомегалия, увеличение щитовидной железы, опухолевые образования

толстой кишки. У всех больных обязательным считалось проведение следующих исследований:

- Общий анализ крови, мочи, кала

- Биохимический анализ крови

- Анализ крови на антитела к тканевой трансглутаминазе

- Исследование уровня гормонов щитовидной железы

- Посев кала на дизгруппу

- Регистрация электрокардиограммы

- УЗИ брюшной полости

- Эзофагогастродуоденоскопия

- Колоноскопия

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось врачами отделения ультразвуковой диагностики 3/10 УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (зав. отд. Т. Л. Лемина) с применением аппарата Voluson 730 General Electric CL 4A. При проведении УЗИ оценивались состояние желчного пузыря (наличие конкрементов, толщина стенок, размеры), поджелудочной железы (наличие кальцинатов в паренхиме, камней в протоках, изменение диаметра панкреатического протока, наличие псевдокист, увеличение размеров железы, выраженность гипоэхогенности паренхимы), размеры селезенки, печени, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, диаметр воротной вены.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась зав. отделением лечебно - диагностической эндоскопии УКБ №2 1 МГМУ им. И.М.Сеченова М.Ю.Коньковым с использованием гастроскопа EG — 250 WR5 фирмы «Fujunon» (Япония). В процессе эндоскопического исследования оценивались состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие или отсутствие язвенного дефекта, характер и выраженность гастритических изменений, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующие изменения пищевода. У 30 больных с синдромом раздражённого кишечника и 15 пациентам 1-й КГ (с их согласия) была выполнена биопсия из макроскопически неизмененных участков слизистой

оболочки постбульбарного отдела 12-перстной кишки для проведения морфологической диагностики, в том числе целиакии, и иммуногистохимического исследования. Также всем испытуемым проводился быстрый уреазный тест для экспресс-диагностики инфекции Helicobacter pylori.

Колоноскопия проводилась врачом отделения лечебно- диагностической эндоскопии УКБ №2 М. П. Горевым с применением колоноскопа Ехега П CLV — 180 и видеомонитора Olympus OEV 191 Н фирмы Olympus EVIS. Подготовка к проведению колоноскопии проводилась препаратом фортране. В день перед исследованием, начиная с 13 часов, больной принимал 4 литра воды с разведённым в ней фортрансом, из расчёта 1 пакетик фортранса на 1 литр воды. При проведении исследования оценивалось состояние слизистой оболочки толстой кишки. У 30 больных с СРК и 15 пациентов 1-й КГ (с их согласия) была выполнена биопсия из макроскопически неизмененных участков слизистой оболочки дистального отдела подвздошной кишки, купола слепой и сигмовидного отделов толстой кишки.

При обнаружении изменений со стороны органов дыхания, мочевыделения, эндокринной системы и др. проводились необходимые дополнительные исследования: например, анализ мочи по Нечипоренко, исследование гликемического профиля крови и мочи, УЗИ щитовидной железы, консультации невропатолога, уролога, гинеколога и других специалистов.

Морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной и толстой кишки проводилось совместно с профессором кафедры патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Е.А. Коган. В процессе эндоскопического исследования у 45 пациентов были получены по 11 фрагментов слизистой оболочки: из постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки (2), дистального отдела подвздошной кишки (3), купола слепой кишки (3) и сигмовидного (3) отдела толстой кишки.

Проводилось гистологическое исследование (гематоксилин и эозин, PAS-реакция) и иммуногистохимическое (ИГХ) исследование. Фиксация биоптата

слизистой оболочки кишечника проводилась в 10% растворе нейтрального формалина в течение 24 часов с последующей заливкой в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4—5 микрон изготавливались на микротоме. Срезы фиксировались на предметные стекла, покрытые адгезивом (полилизин, APES) и инкубировались в термостате при 37°С в течение 12 часов. Далее срезы депарафинировались и обезвоживались в батарее из 3-х ксилолов, 2-х абсолютных спиртов, 2-х 95% спиртов, 80% и 70% спирта и дистиллированной воды.

Депарафинированные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, что позволяло провести морфологическое исследование и оценить состояние исследуемой ткани, оценить клеточный состав инфильтрата, выраженность и интенсивность воспаления в слизистой оболочке кишечника, количество и зрелость бокаловидных клеток.

Для характеристики слизеобразования проводилась PAS-реакция, с помощью которой выявлялись гликопротеиды, гликолипиды и гликоген. При исследовании препаратов определялось количество PAS-положительных веществ в слизи и число активных лейкоцитов, содержащих гликоген в клеточном инфильтрате.

Иммуногистохимические реакции проводились на депарафинированных срезах толщиной 3-4 мкм, расположенных на стеклах, покрытых APES - слоем. Неокрашенные срезы обрабатывались по стандартной методике иммуногистохимии с применением термической демаскировки антигенов в водяной бане. Стекла погружались в цитратный буфер (рН 6,0) и нагревались в водяной бане при t 91 С? в течение 15 минут. Далее стекла охлаждались при комнатной температуре в течение 20 минут. Остывшие стекла помещались во влажные камеры (для предотвращения высыхания срезов) и инкубировались 15 минут с 3% раствором Н2О2. После обработки перекисью водорода стекла ополаскивались в фосфатном буфере (рН 7,0-7,6), затем инкубировались с 1% раствором альбумина во влажных камерах в течение 30 минут. По окончании

инкубации излишки альбумина снимались со стекол и капельно наносились первичные антитела.

В полученных биоптатах определялся уровень и локализация экспрессии Ил-2, Ил-10, TNF-a, клаудинов 2, 3 и 5. В качестве первичных антител использовались моноклональные антитела к Ил-2, Ил-10, TNF-a и клаудинам 2,3,5 (Lab Vision, Ил-2 1: 100, Ил-10 1:100, TNF-a 1:100, клаудин 2 1:100, клаудин 3 1:100, клаудин 5 1:100). Время инкубации с первичными антителами составляло 60 минут. По окончании инкубации срезы отмывались в фосфатном буфере (рН 7,0-7,6) и обрабатывались вторичными антителами. Далее срезы инкубировались со вторичными антителами во влажных камерах в течение 30 мин, затем отмывались в фосфатном буфере (рН 7,0-7,6). Для метки вторичных антител применялся авидин-биотиновый комплекс (АВК KIT, DAKO). Для визуализации места связывания антитела с антигеном использовалась метка — фермент, пероксидаза хрена, в присутствии субстрата - перекиси водорода - и колориметрического реактива с 3,3-диаминобензидином (LSAB, Dako Cytomation). В результате образовывался нерастворимый в органических растворителях конечный продукт реакции, который визуализировался в виде коричневого окрашивания структур клеток. Далее стекла ополаскивались в дистиллированной воде и ядра подкрашивались гематоксилином. Затем стекла проводились по батарее из дистиллированной воды, 70% спирта, 80% спирта, 2-х 95% спиртов, 2-х абсолютных спиртов и 3-х ксилолов. После чего срезы заключались в синтетическую среду, с использованием покровных стекол. Для контрастирования ядер проводилась окраска препаратов гематоксилином.

Результаты ИГХ-исследования оценивались по общепринятой методике в баллах количественным и полуколичественным методами, в зависимости от процента окрашенных клеточных ядер. Оценка интенсивности реакции проводилась по 6-ти балльной системе: 2 балла — до 20% окрашенных клеток; 4 балла - от 20% до 40% окрашенных клеток; 6 баллов — более 40% окрашенных клеток. Для клаудинов отдельно оценивались локализация продукта реакции и

его интенсивность: мембранное и диффузно - цитоплазматическое окрашивание.

На основании полученных результатов: проводился сравнительный анализ:

экспрессии цитокинов и белков плотных клеточных контактов в зависимости от клинической картины заболевания и психо-эмоционального состояния больного;

градиента цитокинов и белков плотных клеточных контактов в зависимости от клинической картины заболевания и психо-эмоционального состояния больного. Градиент определяли по формуле:

... . .экспрессия в сигмовидной кишке. 1ппп,

Ю0*(-— —-=-) —100%

экспрессия _ вДПК

Тестирование по психометрическим шкалам

Всем больным проводилось тестирование для определения ведущих черт характера (опросник ИТО) (ПРИЛОЖЕНИЕ 4); наличия эмоциональных нарушений (соответствующие шкалы для тревоги и депрессии Гамильтона -HARS, HDRS) (ПРИЛОЖЕНИЕ 5, ПРИЛОЖЕНИЕ 6); структуры и объема индивидуального словаря для описания внутренних телесных ощущений (методика выбора дескрипторов интрацептивных ощущений (ПРИЛОЖЕНИЕ

7).

Индивидуальный типологический опросник (ИТО). В ходе исследования все пациенты были протестированы по данному опроснику, который разработан доктором психологических наук, главным научным сотрудником ГНЦССП им. В.П.Сербского Л.Н.Собчик. С помощью данного опросника определялись ведущие черты характера пациента, становилось возможным судить о его эмоциональных особенностях и стиле межличностного поведения, понять силу и направленность основных мотиваций, преобладающий стиль познавательной деятельности, степень подчиняемое™, наличие лидерских черт, устойчивость или, напротив, гибкость в отношениях с окружающими, степень

уравновешенности, склонность к риску или осторожности, чувствительность к переживаниям других людей или жесткость. Кроме того, по результатам тестирования можно было определить, в благоприятной ли жизненной ситуации находится испытуемый.

ИТО содержал 91 пункт и представлял собой достаточно краткий и простой по содержанию тест (ПРИЛОЖЕНИЕ 4), который легко обрабатывался при помощи специального ключа-шаблона, после чего проводилась количественная оценка степени выраженности каждого индивидуально-типологического свойства и их сочетаний. Результаты отражались в цифрах в виде показателей по каждой из шкал - от 0 до 9, в виде графика, в котором каждой тенденции противопоставлялась антитенденция. Показатели анализировались следующим образом: 1-4 - норма; 5-7 - акцентуированная личность; 8-9 баллов - состояние выраженной эмоциональной напряженности, что может приводить к затрудненной адаптации [31].

Методика «Классификация интрацептивных ощущений». В работе использовалась модификация психосемантической методики «Классификация интрацептивных ощущений» для дифференцировки болевых ощущений функционального и органического происхождения [32].

Результаты проведения исследования позволили определить структуру и объем индивидуального словаря для описания внутренних телесных ощущений.

Работа с методикой осуществлялась в несколько этапов. Испытуемому предлагалось 80 предварительно отобранных слов, из которых он должен был выбрать на первом этапе те слова (ощущения), которые, как ему кажется, подходят для описания внутренних состояний человека. На втором этапе определялся общий объем интрацептивного словаря - выбирались те ощущения, которые были пережиты пациентом когда-либо. На третьем этапе выбирались слова, подходящие для описания своих текущих болезненных ощущений.

При обследовании пациентов на базе УКБ №2, методика выбора дескрипторов интрацептивных ощущений была частично изменена. Пациентам и лицам контрольной группы предлагалось выбрать из списка те ощущения, которыми можно описать их состояние в момент плохого самочувствия, болезни. На основе выбранных дескрипторов телесных ощущений вычислялся абсолютный показатель выбора в процентах, их соотношение в соответствии с классами «части речи», конкретных, диффузных слов, метафор и т.д. [29, 32]

НАИБ. Шкала предназначалась для оценки состояния пациентов с уже установленным диагнозом тревожного расстройства и для оценки тревоги у пациентов, страдающих другими расстройствами (в т.ч. соматоформными), направлялась на выявление конституциональной тревожности и ситуационной тревоги. Заполнялась при проведении клинического интервью. Содержала перечень из 14 групп симптомов, касающихся психических и соматических аспектов тревоги (см. ПРИЛОЖЕНИЕ 5). Задаваемые вопросы адресовались к состоянию пациента в течение последних нескольких дней или предыдущей недели. По каждому пункту необходимо было выбрать значение, наиболее соответствующее степени выраженности симптомов:

0 - отсутствует,

1 - в слабой степени,

2 - в умеренной степени,

3 - в тяжелой степени,

4 - в очень тяжелой степени.

Значение баллов по всем 14 пунктам ранжировалось от 0 до 4. Суммарный балл принимал значения в интервале от 0 до 56. Общепринятой является следующая градация тревожности: 0-7 баллов - тревоги нет, 8-19 баллов - симптомы тревоги, 20 и более баллов — тревожное состояние. При паническом расстройстве суммарный балл достигает 25-27 [85].

ШЖБ. Шкала служила для оценки состояния пациентов с депрессивными расстройствами, (см. ПРИЛОЖЕНИЕ 6). Заполнялась при проведении клинического интервью. Задаваемые вопросы, так же, как и при заполнении

HARS, адресовались к состоянию пациента в течение последних нескольких дней или предыдущей недели. Суммарный балл определялся по первым 17-ти пунктам (9 из которых оценивались по баллам от 0 до 4-х, а 8 - от 0 до 2-х). Четыре последних пункта шкалы Гамильтона (с 18-го по 21-й) необходимы для определения подтипов депрессивного расстройства. Баллы по ним не учитывались при подсчете суммарного балла шкалы, определявшего тяжесть депрессивного расстройства. Суммарный балл первых 17-ти пунктов: 0-7 -норма; 8-13 - легкое депрессивное расстройство; 14-18 - депрессивное расстройство средней степени тяжести; 19-22 - депрессивное расстройство тяжелой степени; более 23 — депрессивное расстройство крайне тяжелой степени тяжести [84, 140].

2.3. Статистическая обработка материала

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.).

Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей.

Количественные - с помощью медианы (Me) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Me [-95%ДИ; +95%ДИ]).

Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры:

1. количественные показатели, две независимые группы — метод Манна-Уитни;

2. количественные показатели, более двух независимых групп - метод Краскела-Уоллиса;

3. качественные показатели - метод хи-квадрат, при необходимости точный критерий Фишера.

4. В ряде случаев при сравнении количественных показателей использовался дисперсионный анализ (ANOVA). Необходимым условием для

применения данного метода служит выполнение правила о гомогенности дисперсии, определяемое при помощи критерия Ливена.

5. Для определения закономерности группирования пациентов по ряду психологических признаков был использован кластерный анализ, метод к-средних. Выявленные кластеры подвергались дальнейшему анализу.

Уровень достоверности был принят как достаточный при р < 0,05; в случае множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони (при этом р определялось как р=0,05/п, где п - количество сравнений одних и тех же данных).

При проведении корреляционного анализа использовались т(тау)-корреляция Кендалла и г-корреляция Спирмана. При этом принято, что если модуль корреляции:

| г | < 0,25 -корреляция слабая; 0,25< | г | < 0,75 -корреляция умеренная; | г | > 0,75 -корреляция сильная

С целью большей информативности в необходимых случаях данные представлялись с использованием таблиц и рисунков.

Заключение диссертации по теме «Гастроэнтерология», Курбатова, Анастасия Александровна

выводы

1. У больных СРК, вне зависимости от варианта течения заболевания, отмечается достоверное увеличение экспрессии провоспалительных цитокинов TNF-a и Ил-2, а также достоверное снижение экспрессии противовоспалительного цитокина Ил-10 в слизистой оболочке кишечника по сравнению со здоровыми лицами.

2. Экспрессия провоспалительных цитокинов TNF-a и Ил-2 в слизистой оболочке кишечника у больных СРК характеризуется положительным градиентом, т.е. её увеличением в направлении от двенадцатиперстной кишки к сигмовидной кишке. Градиента экспрессии Ил-10 у больных СРК выявить не удалось.

3. У больных СРК, вне зависимости от варианта течения заболевания, определяется достоверное снижение экспрессии белков плотных клеточных контактов клаудина-3 и клаудина-5 в слизистой оболочке кишечника по сравнению со здоровыми лицами, которое характеризуется отрицательным градиентом.

4. У больных СРК на уровне статистической тенденции отмечается корреляция между градиентом экспрессии цитокинов TNF-a, Ил-2, Ил-10, клаудина-5 и выраженностью клинических симптомов (интенсивностью боли в животе, изменением частоты стула).

5. Тяжесть течения СРК (частота обращений за медицинской помощью общее число дней плохого самочувствия в году и др.) определяется не нарушением экспрессии цитокинов и клаудинов, а выраженностью тревожно-депрессивных расстройств (по шкалам UARS и HDRS), нарушением социальной адаптации (по тесту ИТО) и искажением восприятия собственного тела (по методике «Классификация интрацептивных ощущений»).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня экспрессии провоспалительных цитокинов TNF-a и Ил-2, а также противовоспалительного цитокина Ил-10 в слизистой оболочке кишечника дает возможность выявить структурные изменения слизистой оболочки кишечника, что в будущем делает целесообразным изменение подходов к лечению таких пациентов.

2. Определение уровня экспрессии белков плотных клеточных контактов клаудина-3 и клаудина-5 в слизистой оболочке кишечника у больных СРК позволяет выявить нарушение её проницаемости, что делает перспективным применение препаратов, нормализующих проницаемость слизистой оболочки кишечника.

3. Учитывая влияние тревожно-депрессивных расстройств, нарушения социальной адаптации и искажения восприятия собственного тела на течение СРК, при обследовании таких пациентов для своевременной коррекции терапии целесообразно использовать шкалы HARS и HDRS, тест ИТО и методику «Классификация интрацептивных ощущений».

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Курбатова, Анастасия Александровна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Афанасьев Ю.И., Юрина H.A. Гистология. - М.: Медицина, 2001.

2. Белхушет С. Роль психовегетативных и нейрофизиологических факторов в формировании боли при синдроме раздражённого кишечника: дис. канд. мед. наук. - М., 2007.

3. Бескова Д. А. Клинико-психологические характеристики внешней и внутренней границ телесности (на модели соматоформных расстройств): дис. канд. мед. наук. — М., 2006.

4. Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э. Нейропсихофармакология антагонистов NMDA-рецепторов. СПб.: Невский диалект, 2000.

5. Воробьёв А.И. Руководство по гематологии. Том 2. Под редакцией А. И. Воробьева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1985.

6. Данилов А.Б., Вейн A.M. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения церебральных механизмов боли (обзор) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1996. - Т.96. - №1.-с. 107-112.

7. Дворецкий Л.И. Соматоформные расстройства в практике терапевта. // Русск. мед. журн. - 2002. - Т. 10. - № 19. - с. 167-171.

8. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки. Практическое руководство для врачей // М.: РГА, - 1999.

9. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника // Избранные лекции по гастроэнтерологии (под ред. В.Т. Ивашкина и A.A. Шептулина). - М., 2001. - с. 54-83.

10. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Белхушет С. Синдром раздраженного кишечника как биопсихосоциальное заболевание // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. — 2003. - № 6. — с. 2—10.

11. Ивашкин В.Т. Основные понятия и положения фундаментальной иммунологии // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 4. - с. 4-14

12. Казаков A.A., Анциферова М.А. Влияние IL-1 на функциональную активность фагоцитов // Мед. иммунология. - 2002. - Т.4. - № 2. - с. 122 - 123.

13. Кетлинский С.А., Симбирцев A.C. Цитокины. СПб.: Фолиант, 2008.

14. Ковальчук JT.B., Ганковская Л.В., Рубакова Э.И. Система цитокинов. -М., 2000.

15. Колесников Д.Б. Синдром раздраженной толстой кишки (психосоматические соотношение типология, терапия): автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2000.

16. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология: руководство для врачей и биологов. - М.: Медицина, 2002.

17. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. - М.: Медицина, 1997

18. Маев И.В., Барденштейн Л.М., Антоненко О.М. и др. Психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта // Клиническая медицина. - 2002. - Т. 80. - № 11. - с. 8 - 13.

19. Марков А. Г., Вешнякова А.Ю. Экспрессия белков плотных контактов в эпителии толстой кишки крысы // Вестник Санкт-Петрбургского университета. - 2007. - № 3. - с. 86-92.

20. Нестерова И.В., Оноприев О.Н., Роменская В.А. Иммунопатологические основы заболеваний желудочно-кишечного тракта // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - № 12.-с. 126.

21. Новиков A.B., Яхно H.H. Невропатическая боль, патофизиологические механизмы и принципы терапии // РМЖ. - 2001. - № 9 (7-8). - с. 318327.

22. Осадчук А.М., Балашов A.B. Прогностические критерии клинических форм синдрома раздражённого кишечника. // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.. - 2008 - № 5. - с.61.

23. Павленко С.С. Эпидемиология боли. // Неврологический журнал. — 1999. - №4(1).-с. 41.

24. Парфенов А.И. Синдром раздраженного кишечника: стандарты диагностики и лечения // Consilium medicum. - 2005. — Т. 5. - № 3 — с. 25 -27.

25. Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Синдром раздраженного кишечника // Медицинский вестник. - 2006. -№ 16 - с. 359.

26. Полуэктова Е.А. Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения больных с синдромом раздраженного кишечника: дис. канд. мед. наук. — М., 2002.

27. Полуэктова Е.А. Особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения больных с синдромом раздраженного кишечника.// Российский журнал гастроэнтерол., гепатол. колопроктол. - 2000. - Т. 10. - №3. - с. 77-81.

28. Полуэктова Е.А. Синдром раздраженного кишечника (СРК) - от патогенеза к лечению // Южно - Российский медицинский журнал. 2004. - №4 - с. 56 - 62.

29. Рупчев Г.Е. Психологическая структура внутреннего телесного опыта при соматизации (На модели соматоформных расстройств): Дис. канд. психол. наук. М., 2001

30. Скребицкий В.Г. Синаптическая пластичность как проблема нейрофизиологии // Вестник РФФИ. - 2004. - № 4. - с. 65-81.

31. Собчик JI. Н. Введение в психологию индивидуальности. — М.: ИПП-ИСП, 2000. - С. 44-55.

32. Тхостов А.Ш., Ефремова О.В. Метод исследования интрацептивной семантики при ипохондрических синдромах // Тезисы докладов Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы пограничной психиатрии». М.; Витебск, 1989. Ч. 1. С. 110—112.

33. Фрейдлин И.С. Ключевая позиция макрофагов и цитокиновой регуляционной сети // Иммунология. - 1995. - № 3. - с. 44 - 48.

34. Царегородцева Т.М., Серова Т.И., Ильченко JI.IO. и др. Прогностическое значение цитокинов при хронических заболеваниях органов пищеварения // Мед. иммунология. - 2002. - Т.4. - № 2. - с. 167.

35. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. Норма и патология. - М.: Медицина, 2010.

36. Черешнев В.А., Гусев Е.И. Иммунология воспаления: роль цитокинов // Мед. иммунология. - 2001. — Т. 3. - № 3. - с. 361 — 368.

37. Чубенко С.С., Прилуцкая О.А. Особенности психологического статуса, пищевая гиперчувствительность и воспалительный компонент у больных с синдромом раздражённого кишечника // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2008. - № 5. - с. 65.

38. Шархун О.О. Морфологические эквиваленты синдрома раздраженного кишечника. // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол. колопроктол.. - 2000. - Т. 10.- № 3. - с. 42 - 44.

39. Шептулин А.А. Обсуждение проблемы синдрома раздраженного кишечника в докладах 15-й Объединенной Европейской Недели Гастроэнтерологии (Париж, 2007). // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. —2008. - № 1.— с. 73 — 77.

40. Юрманова Е. Н. Отдаленные результаты лечения и прогноз пациентов с синдромом раздражённого кишечника: дис. канд. мед. наук. — М., 2007

41. Afshari К., Ohman L., Isaksson S. et al. Association between proinflammatory serum cytokines and pathophysiological factors and symptoms in IBS // Gut. - 2010. - Vol. 59. - A136.

42. Andoh A, Ogawa A, Bamba S. et al. Interaction between interleukin-17-producing CD4+ T cells and colonic subepithelial myofibroblasts: what are they doing in mucosal inflammation? // J Gastroenterol. - 2007. - Vol. 42. -p. 29-33.

43. Amasheh S., Schmidt T., Mahn M. et al. Contribution of claudin-5 to barrier properties in tight junctions of epithelial cells // Cell Tissue Res. - 2005. -Vol. 321.-p. 89-96.

44. Barbara J, Stanghellini V, De Giorgio R. et al. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlates with abdominal pain in irritable bowel syndrome // Gastroenterology. - 2004. - Vol. 126. - p. 693-702.

45. Bartik M., Brooks W., Roszman T. Modulation of T cell proliferation by stimulation of the beta-adrenergic receptor: lack of correlation between inhibition of T cell proliferation and cAMP accumulation // Cell Immunol. -1993.-Vol. 148.-p. 408-421.

46. Bauman G., Bartik M., Brooks W. et al. Induction of cAMP-dependent protein kinase (PKA) activity in T cells after stimulation of the prostaglandin E2 or the beta-adrenergic receptors: relationship between PKA activity and inhibition of anti-CD3 monoclonal antibody-induced T cell proliferation // Cell Immunol.-1994.-Vol. 158.-p. 182-194.

47. Besedovsky H., del Rey A., Sorkin E. et al. Immunoregulatory feedback between interleukin-1 and glucocorticoid hormones // Science. - 1986. - V. 233.- p. 652-654.

48. Beutheu-Youmba S., Belmonte L.E. et al. The expression of the tight junction proteins, claudin-1, occludin and ZO-1 is redused in the colonic mucosa of patients with irritable bowel syndrome // Gut. - 2010. - Vol. 59. - A52.

49. Bhuiyan M., Majamder T., Raihan A. Histopatological alteration in postinfectious irritable bowel syndrome (PI — IBS) in a group of Bangladeshi population: a prospective observational study // Gut. — 2009. - Vol. 58. -A 182.

50. Blanco P., Palucka A.K., Pascual V. et al. Dendritic cells and cytokines in human inflammatory and autoimmune diseases // Cytokine Growth Factor Rev.-2008.-Vol. 19. - № 1.-p. 41-52.

51. Bliss T.V.P., Lomo T. Long-lasting potentiation of synaptic transmission in the dentate area of the anaesthetized rabbit following stimulation of the perforant path // J. Physiol. - 1973. - Vol. 334. - p. 475-491.

52. Brookoff D. State medical boards and pain management: Commentary // Journal of pain and Symptom management. - 1998. - Vol. 15. - № 6. - p. 381-382

53. Chadwick V.S., Chen W., Shu D. et al. Activation of the mucosal immune system in irritable bowel syndrome // Gastroenterology. - 2002. —Vol. 122. -№7.-p. 1778-83.

54. Chang L., Sundaresh S., Elliott J. et al. Dysregulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis in irritable bowel syndrome // Neurogastroenterol Motil. - 2009. - Vol. 21. - № 2. - p. 149-159.

55. Connor T.J., Leonard B.E. Depression, stress and immunological activation: The role of cytokines in depressive disorders // Life Sciences. - 2000. - Vol. 62.-p. 583-606.

56. Devor M. Pain Mechanism and Pain Syndromes // In: An Updated Review, Refresher Course / J.N. Kempbell et al. Seattle: IASP Press, 1996. - p. 103112.

57. Eriksson E. M., Andren K.I., Eriksson H. T. et al. Irritable bowel syndrome subtypes differ in body awareness, psychological symptoms and biochemical stress markers // World J Gastroenterol. - 2008. - Vol. 14. - № 31. - p. 48894896.

58. Creed F. Relationship between IBS and psychiatric disorder // Irritable bowel syndrome (Ed. M. Camilleri, R. C. Spiller), 2002. - p.45-54

59. Cremon C., Gargano L., Morselli-Labate A.M. et al. Mucosal immune activation in irritable bowel syndrome: gender-dependence and association with digestive symptoms //Am J Gastroenterol. - 2009. - Vol. 104. - № 2. -p. 392-400.

60. Dantzer R. Cytokine-induced sickness behavior: where do we stand? // Brain, Behavior, and Immunity. - 2001. - Vol. 15. - p. 7-24.

61. Dainese R., Stephanie P., Vivinus M. et al. Influence of gastrointestinal food allergy on colonic immune activation and barrier integrity in the irritable bowel syndrome // Gut. - 2009. - Vol. 58. - A 327.

62. De Giorgio R., Accarino A., Azpiros F. et al. Mast cell neuromuscular involvement in patients with severe gastrointestinal dysmotility (SGID) // Gut.-2007.-Vol. 56.-A 18.

63. Devor M. Pain Mechanism and Pain Syndromes/ M. Devor // Pain.- 1996.-An Updated Review, IASP Press.-P. 103-112.

64. Dinan T.G., Quigley E.M., Ahmed S.M. et al. Hypothalamic-pituitary-gut axis dysregulation in irritable bowel syndrome: plasma cytokines as a potential biomarker? //Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130. - № 2. - p. 304311.

65. Dinan T.G., Clarke G., Quigley E.M. et al. Enhanced cholinergic-mediated increase in the pro-inflammatory cytokine IL-6 in irritable bowel syndrome: role of muscarinic receptors // Am J Gastroenterol. - 2008. - Vol. 103. - № 10.-p. 2570-2576.

66. Dlugosz A., Lindberg G. The expression of toll-like receptor 4 in colon mucosa is as up-regulated in irritable bowel syndrome as it is in inflammatory bowel disease // Gut. - 2010. - Vol. 59. - A 31.

67. Dobronte Z., Lakner L., Sarang K. Postinfectious irritable bowel syndrome // Orv Hetil. - 2006. - Vol. 147. - № 43. - p. 2077-2080.

68. Drossman D.A. Integrated approach to irritable bowel syndrome // World Gastroenterology News. - 2004. - Vol. 9. - Iss. 1. - p. 11-12.

69. Drossman D.A. Rome III: the new criteria // Chin J Dig Dis. - 2006. - Vol. 7. №4.-p. 181-185.

70. Dunlop S.P., Jenkins D., Neal K.R., Spiller R.C. Relative importance of enterochromaffin cell hyperplasia, anxiety, and depression in postinfectious IBS // Gastroenterology. - 2003. - Vol. 125. - № 6. - p. 1651-1659.

71. Duran F.G., Castellano V., Ciriza C. et al. Relationship between irritable bowel syndrome and colonic inflammation // Gut. - 2008. - Vol.57.- A 377.

72. Elenkov I J., Chrousos G.P. Stress hormones, Thl/Th2 patterns, pro/anti-inflammatory cytokines and susceptibility to disease // Trends in Endocrinology and Metabolism. - 1999. - Vol. 10. - № 9. - p. 359-368.

73. Elenkov I., Wilder R., Chrousos G. et al. The sympathetic nerve: an integrative interface between two supersystems: the brain and the immune system // Pharmacol Rev. - 2000. - Vol. 52. - p. 595 - 638.

74. Elsenbruch S., Holtmann G., Oezcan D. et al. Are there alterations of neuroendocrine and cellular immune responses to nutrients in women with irritable bowel syndrome? // Am J Gastroenterol. - 2004. - Vol. 99. - № 4. -p. 703-710.

75. Feldman R., Hunningshake G., McArdle W. Beta-adrenergic receptor mediated suppression of interleukin 2 receptors in human lymphocytes // J Immunol. -1987. - Vol. 139. - p. 3355-3359.

76. Foley S.J., Singh G., Lau LC., Walls A.F. et al. Depressed serotonin transporter in platelets of patients with IBS and diarrhoea (IBS-D) and coeliac disease: a biomarker a low grade inflammation in duodenal biopsies // Gut. -2008.- Vol.57.-A97.

77. Frey U., Krug M., Reymann K., Mattheirs H. Anisomycin, an inhibitor of protein synthesis-dependent late stage of LTP in hippocampal CA1 neurons // Science. - 1993. - Vol. 260. - p.1661-1664.

78. Furuse M., Hirase T., Itoh M. et al. Occludin: a novel integral membrane protein at tight junctions // J. Cell Biol. - 1993. - Vol. 123. - p. 1777-1788.

79. Geese K., Roka R., Sera E., Rosztoczy A. et al. Gut permeability in patients with irritable bowel syndrome and inactive ulcerative colitis // Gut. - 2009. -Vol. 58.-A 178.

80. Goral V., Kucukoner M., Buyukbayram H. Mast cells count and serum cytokine levels in patients with irritable bowel syndrome // Hepatogastroenterology. - 2010. - Vol. 57. - № 101. - p. 751-754.

81. Guilarte M., Santos J., de Torres I. et al. Diarrhoea-predominant IBS patients show mast cell activation and hyperplasia in the jejunum // Gut. — 2007. -Vol. 56.-№2.-p. 203-209.

82. Guyon A., Massa F., Rovere C. et al. How cytokines can influence the brain: a role for chemokines? // J Neuroimmunol. - 2008. -Vol. 198. - p. 46-55.

83. Gwee KA, Collins SM. Increased rectal mucosal expression of interleukin- 1 beta in recently acquired post-infectious irritable bowel syndrome // Gut. -2003. - Vol. 52. - № 4. - p. 523-526.

84. Hamilton, M. A rating scale for depression. //Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 1960 Feb; 23: 56-62.

85. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. //Br. J. Med. Psychol. 1959;32:50-55.

86. Hassig A., Wen-Xi, Stampfli K. Stress-induced suppression of the cellular immune reactions: on the neuroendocrine control of the immune system // J. Med. Hypotheses. - 1996. - Vol. 6. - № 46 - p. 551-555.

87. Holzer P. Tachykinin receptor antagonists: silencing neuropeptides with a role in the disturbed gut in pathophysiology of the enteric nervous system // A Basis for Understanding Functional Diseases (Ed. R. Spiller and D. Grundy), Blackwell Publishing, 2004.

88. Mertz H. Altered CNS Processing of visceral pain in IBS // Irritable Bowel Syndrome. Diagnosos and treatment (Ed. M. Camilleri, R. C. Spiller), 2002.

89. Ihan A. Introduction in modern immunology relevance for neuropsychiatry // Acta Neuropschiatria. - 2008. - Vol. 20. - p. 1-2

90. Ikenouchi J., Furuse M., Furuse K. et al. Tricellulin constitutes a novel barrier at tricellular contacts of epithelial cells // J Cell Biol. - 2005. - Vol. 171. - p. 939-945.

91. Isola L., Greco A., Savarino E. et al. Intestinal permeability in patients with irritable bowel syndrome (IBS), Crohn disease (CD) and controls: a study using lactulose/mannitose test in a tertiary Italian center // Gut. — 2009. - Vol. 58.-A 455.

92. Khan I., Collins S.M. Is there an inflammatory basis for a subset of patients presenting with diarrhoea in the irritable bowel syndrome? // Gastroenterology. - 1994. - Vol. 105. - A 523.

93. Kindt S., Van Oudenhove L., Broekaert D. et al. Immune dysfunction in patients with functional gastrointestinal disorders // Neurogastroenterol. Motil. - 2009. - Vol. 21. - № 4. - p. 389-98.

94. Klengel T, Heck A, Pfister H, et.al., Somatization in major depression-clinical features and genetic associations // Acta Psychiatr Scand. - 2011 Vol.124.-P.317-28.

95. Langhorst J., Junge A., Rueffer A. et al. Activated innate immune system in irritable bowel syndrome // Gut. - 2007. - Vol. 56.- A 39.

96. Lee H.J., Lee S.Y., Choi J.E. et al. G protein beta3 subunit, interleukin-10, and tumor necrosis factor-alpha gene polymorphisms in Koreans with irritable bowel syndrome // Neurogastroenterol Motil. - 2010. - Vol. 22. - № 7.-p. 758-63.

97. Li M.R., Jiang K., Zhang Q.Y. Expression of human beta-defensin 2 and tumor necrosis factor-A in colonic mucosae of ulcerative colitis and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. - 2008. -Vol. 88.-№ 14.-p. 957-60.

98. Lim H., Kim J., Youn Y. et al. Usefulness of lactulose breath test for small intestinal bacterial overgrowth // Gut. - 2010. - Vol. 59. - A 477.

99. Liebregts T., Adam B. et al. Immune activation in patients with irritable bowel syndrome // Gastroenterology. - 2007. - Vol. 132. - № 3. - p. 913-920.

100.Lobo B., Vicario M., Martinez C. et al. Clinical improvement in IBS after disodium cromoglycate involves mast cell-mediated toll-like receptor signaling downregulation // Gut. - 2010. - Vol. 59. - A52.

101. Lucas A., Cobelens P.M., Kavelaars A. et al. Disturbed in vitro adrenergic modulation of cytokine production in inflammatory bowel diseases in remission // J Neuroimmunol. - 2007. - Vol. 182. - №1. - p. 195-203.

102.Macsharry J., O'Mahony L., Fanning A. et al. Mucosal cytokine imbalance in irritable bowel syndrome // Scand J Gastroenterol. - 2008. - Vol. 43. - № 12. -p. 1467-76.

103.Martin-Padura I., Lostaglio S., Schneemann M. et al. Junctional adhesion molecule, a novel member of the immunoglobulin superfamily that distributes at intercellular junctions and modulates monocyte transmigration // J. Cell Biol. - 1998. - Vol. 142. - p. 117-127.

104.Martinez C., Vicario M., Lobo B., et al. Mucosal mast cell-mediated tight junction impairment correlates to symptom severity in diarrhea-prone irritable bowel syndrome patients // Gut. - 2010. -Vol. 59. - A18.

105.Maddock C., Baita A., Orru M.G. et al. Psychopharmacological treatment of depression, anxiety, irritability and insomnia in patients receiving interferon-alpha: a prospective case series and a discussion of biological mechanisms //J. Psychopharmacol. - 2004. — Vol. 18. — p. 41-46.

106.Mazzon E., Cuzzocrea S. Role of TNF-alpha in ileum tight junction alteration in mouse model of restraint stress // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. -2008. - Vol. 294. - № 5. - p. 1268-80.

107.Miller, A.H., Pariante C.M., Pearce B.D. Effects of cytokines on glucocorticoid receptor expression and function // Advances in Experimental Medicine and Biology. - 1999. - Vol. 461. - p. 107-116.

108.Morris RGM., Davis M. The role of NMDA receptors in learning and memory // In the NMDA receptors, ed 2. Edited by Collingridge GK., Watkins JC. Oxford. Oxford University Press. 1994. P 340-375.

109.Motzer S.A., Jarrett M., Heitkemper M.M. et al. Natural killer cell function and psychological distress in women with and without irritable bowel syndrome // Biol Res Nurs. - 2002. -Vol. 4. - №1. - p. 31-42.

110.Nemeroff C.B., Vale W.W. The neurobiology of depression: inroads to treatment and new drug discovery // J Clin Psychiatry. - 2005. - Vol. 66. -p. 5-13.

lll.Ohman L., Isaksson S., Lundaren A. et al. A controlled study of colonic immune activity and beta7+ blood T lymphocytes in patients with irritable bowel syndrome // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2005. - Vol. 3. - № 10. -p. 980.

112.Óhman L., Isaksson S., Lindmark A.C. et al. T-cell activation in patients with irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. - 2009. - Vol. 104. - № 5. -p. 1205-12.

113.Ortiz-Lucas M., Saz-Peiró P., Sebastián-Domingo J. J. Irritable bowel syndrome immune hypothesis. Part one: the role of lymphocytes and mast cells//Rev. Esp. Enferm, Dig.-2010. - Vol. 102.-№ 11.-p. 637-647.

114. Ortiz-Lucas M., Saz-Peiró P., Sebastián-Domingo J. J. Irritable bowel syndrome immune hypothesis. Part two: the role of cytokines // Rev. Esp Enferm. Dig.-2010.-Vol. 102.-№ 12.-p. 711-717.

115.0'Mahony L, McCarthy J., Kelly P et al. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles // Gastroenterology. - 2005. - Vol. 128. - p. 541-551.

116.Piche T., Saint Paul M., Dainese R. et al. Mast cells and cellularity of the colonic mucosa correlated with the severity of fatigue and depression in the irritable bowel syndrome // Gut. - 2007. - Vol. 56. - A 329.

117.Poritz L.S., Garver K.I., Tilberg A.F. et al. Tumor necrosis factor alpha disrupts tight junction assembly. // J Surg Res. - 2004. - Vol. 116 (l):14-8.

118. Prasad S., Mingrino R., Kaukinen K. et al. Inflammatory processes have differential effects on claudins 2, 3 and 4 in colonic epithelial cells // Lab. Invest. - 2005. - Vol. 85. - p. 1139-1162.

119.Pyleris E., Giamarellos-Bourboulis E.J., Koussoulas B. Prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in a greek cohort: relationship with irritable bowel syndrome // Gut. - 2010. - Vol. 59. - A 19.

120. Qi M., Zhuo M., Skalhegg B.S. et al. Impaired hippocampal plasticity in mice lacking the CP catalytic subunit of cAMP-dependent protein kinase // Proc.Natl. Acad. Sci. USA. - 1996. - Vol. 93. - p. 1571-1576.

121.Rahner С., Mitic L. L., Anderson J. M. Heterogeneity in expression and subcellular localization of claudins 2, 3, 4, and 5 in the rat liver, pancreas, and gut // Gastroenterology. - 2001.- Vol. 120. - p. 411^122.

122. Rey E., Díaz-Rubio M. Alteraciones de la sensibilidad visceral en el síndrome del intestino irritable. Med Clin (Barc).-Monografía.- 2003. -p. 2426.

123.Romero-Valdovinos M, Gudiño-Ramírez A, Reyes-Gordillo J. Interleukin-8 and -10 gene polymorphisms in irritable bowel syndrome // Mol Biol Rep. -2012 - Vol. 39.(9).- p. 8837-43

124. Satsandi J. Генетика воспалительных заболеваний кишечника // Новые представления об этиопатогенезе и лечении воспалительных заболеваний кишечника. Польско - Белорусско - Украинский Фальк-симпозиум. - 1999-с.36.

125.Schmitz Т., Chew L.J. Cytokines and myelination in the central nervous system. // Scientific World Journal. - 2008. - Vol. 8. - p. 1119-47.

126. Scully P, McKernan DP, Keohane J. et al. Plasma cytokine profiles in females with irritable bowel syndrome and extra-intestinal co-morbidity // Am J Gastroenterol. - 2010. - Vol. 105. - №10. - p. 2235-43.

127.Sgetenyl J., Vizi E.S. The catecholamine cytokine balance: interaction between the brain and the immune system. // Am N Y Sci. - 2007. - Vol. 1113.-p. 1-24.

128.Spiller R.C. Post-infectious IBS in irritable bowel syndrome. Diagnosis and treatment (Ed. M. Camilleri, R.C.Spiller), 2002. - p.85 - 94.

129. Steinman L. Elaborate interactions between the immune and nervous systems //Nat. Immun. - 2004. - Vol. 5. - p. 575-581.

130.Thompson W. G., Longstreth G. F., Drossman D. A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: A Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders // Gut. — 1999. -Vol. 4.-p. 11-43

131.Tsukita S., Furuse M., Itoh M. Multifunctional strands in tight junctions // Nature Rev. Mol. Cell Biol. - 2001. - Vol. 2. - p. 285-293.

132.Turnbull A.V., Rivier C.L. Regulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis by cytokines: actions and mechanisms of action // Physiol. Rev. - 1999. -V. 79.-p. 1-71.

133.Turk DC. Psychological aspects of pain. In: Expert Pain Management (foreword by Warfíeld CA), 158-178, Springhouse Corp.: Springhouse, PA, 1997.

134. Turksen K., Troy T. C. Barriers built on claudins // J. Cell Sci. - 2004. - Vol. 117.-p. 2435-2447.

135. Van der Veek P.P., van den Bera M. et al. Role of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-10 gene polymorphisms in irritable bowel syndrome // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2005. - Vol. 3. - № 10 - p. 980.

136. Vives Puiggrós J, Gallart T, Algarra López de Diego I et al. Immunologia. En: Rozman C, Cardellach F // Medicina Interna. - Barcelona. - 16a edición. -2008.

137. Wang L.H., Fang X.C., Pan G.Z. Bacillary dysentery as a causative factor of irritable bowel syndrome and its pathogenesis // Gut. - 2004. - Vol. 53. - № 8 -p. 1096-101.

138. Wang L, Fang X, Pan G. Intestinal infection and irritable bowel syndrome // Zhonghua Nei Ke Za Zhi - 2002. - Vol. 41. - № 2 - p. 90.

139. Wilder-Smith CH., Cao Y., Song G., Ho KY. Endogenous pain modulation and brain activity in irritable bowel syndrome (IBS) and in healthy controls: individual correlations during fMRI // Gut. - 2010. - Vol. 59 (SupplII). - A 136.

140. Williams J.B.W. A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale //Archives of General Psychiatry. -1989. - Vol. 45. - P. 742747.

141. Wong HY and Chang Lin. Stress and the Gut: Central Influences (Ed. R. Spiller and D. Grundy. - Blackwell Publishing. - 2004.

142.Youn YH., Park JS., Jahng JH., et al. Relationships among intestinal gas volume, gastrointestinal symptoms, and the lactulose breath test in patients with irritable bowel syndrome // Gut. - 2010. - Vol. 59. - A 104.

143.Zeissig S., Burgel N., Gunzel D., et al. Changes in expression and distribution of claudin 2, 5 and 8 lead to discontinuous tight junctions and barrier dysfunction in active Crohn's disease // Gut. - 2007. - Vol. 56. - №1. - p. 61-