Селективная спинальная анестезия у больных, раненых и пострадавших тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Лахин, Роман Евгеньевич

• Лахин, Роман Евгеньевич
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Лахин, Роман Евгеньевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 История развития селективной спинальной анестезии

1.2 Факторы, влияющие на селективность спинальной анестезии

1.2.1 Поглощение местного анестетика

1.2.2. Выведение местного анестетика

1.2.3 Распространение местных анестетиков в субарахноидальном пространстве

1.2.3.1 Анатомическое строение

1.2.3.2 Баричность

1.2.3.3 Дозозависимость эффекта

1.2.3.4 Скорость введения

1.2.3.5 Калибр и тип иглы

1.2.3.6 Время экспозиции и позиционирование пациента

1.2.3.7 Дифференцированность блока

1.3 Внутренний медицинский аудит анестезиологического пособия

1.4 Заключение

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Характеристика экспериментальной части исследования

2.3. Характеристика методов обследования

2.4. Методики спинальной анестезии

2.4.1 Подготовка к спинальной анестезии

2.4.2 Методика традиционной спинальной анестезии

2.4.3 Методика односторонней спинальной анестезии

2.4.4 Методика дробного введения анестетика при односторонней спинальной анестезии

2.4.5 Методика гипобаричной спинальной анестезии

2.4.6 Методика седельной спинальной анестезии

2.5 Протокол исследования

2.6 Статистическая обработка

ГЛАВА 3 ОЦЕНКА ГИДРОДИНАМИКИ ГИПЕРБАРИЧЕСКОГО РАСТВОРА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

3.1 Изучение гидродинамических характеристик потоков гипербарического анестетика в зависимости от скорости его введения, типа и калибра спинальных игл на макете «аквариум»

3.2 Оценка возможности развития одностороннего блока в зависимости от

режима, типа и калибра спинальных игл на макете «стеклянная спина»

ГЛАВА 4. ИЗУЧЕНИЕ СЕЛЕКТИВНОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В

КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

4.1 Оценка анатомических особенностей субарахноидального пространства для развития селективной спинальной анестезии

4.2 Динамика температурной чувствительности и латентного периода при развитии односторонней спинальной анестезии

4.3 Изучение влияния дозировки вводимого субарахноидально гипербарического раствора бупивакаина на развитие и регресс односторонней спинальной анестезии

4.3.1 Дозозависимость развития односторонней спинальной анестезии

4.3.2 Дозозависимость регресса односторонней спинальной анестезии

4.4 Изучение длительности позиционирования пациентов на «больном боку» для обеспечения односторонности спинальной анестезии

4.5 Изучение влияния скорости введения на селективность односторонней спинальной анестезии

4.6 Дробная методика односторонней спинальной анестезии при использовании малых объемов гипербарического раствора бупивакаина

4.7 Односторонняя гипобарическая спинальная анестезия

4.7.1 Оценка возможности одностороннего подведения подогретого раствора бупивакаина на стендовой модели «стеклянная спина»

4.7.2. Односторонняя гипобарическая анестезия в клинической практике

4.8 Седельная спинальная анестезия

4.9 Оценка изменений гемодинамики при селективной блокаде

ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ВНУТРЕННЕГО МЕДИЦИНСКОГО АУДИТА НАПРАВЛЕННОГО НА ОЦЕНКУ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ

СЕЛЕКТИВНОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

6.1 Гидродинамика гипербарического раствора для спинальной анестезии в эксперименте

6.2 Дозозависимость развития и регресса односторонней спинальной анестезии

6.3 Роль оценки латентного периода и динамики температурной чувствительности и при развитии односторонней спинальной анестезии

6.4 Оценка влияния скорости введения на селективность односторонней спинальной анестезии

6.5 Влияние длительности позиционирования пациентов на «больном боку» для обеспечения односторонности спинальной анестезии

6.6 Оценка вариантов проведения селективной спинальной анестезии

6.6.1 Дробная методика односторонней спинальной анестезии при использовании малых объемов гипербарического раствора бупивакаина

6.6.2 Седельная спинальная анестезия

6.6.3 Односторонняя гипобарическая спинальная анестезия

6.7 Оценка изменений гемодинамики при селективной блокаде

6.8 Внутренний медицинский аудит, направленный на оценку удовлетворенности пациентов селективной спинальной анестезией

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Селективная спинальная анестезия у больных, раненых и пострадавших»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Спинальная анестезия является методикой выбора у пациентов, оперируемых на нижних конечностях, промежности, органах малого таза и передней брюшной стенке. Она позволяет провести качественную блокаду, снизить количество осложнений, обеспечить быстрый перевод в профильное отделение [8, 15, 21, 32, 51, 58]. Однако, среди всех регионарных методов спинальная анестезия является и самой опасной. Снижение артериального давления является одним проявлений спинальной блокады, приводя к гипотензии в 20-80% всех анестезий [9, 17, 28, 32, 38, 45, 60, 109, 144]. Такие статистические различия обусловлены неодинаковым понятием гипотензии, определяемым и как снижение систолического артериального давления ниже 70-100 мм рт.ст., и как снижение этого показателя на 20 - 30% [9, 21, 45, 109, 144, 175]. Артериальная гипотензия и брадикардия в основном являются результатом преганглионарной симпатической блокады, степень которой зависит от протяженности распространения местного анестетика в субарахноидальном пространстве. Значимое снижение артериального давления требует коррекции увеличением темпа инфузионной терапии, инотропной поддержкой. Несмотря на все прилагаемые усилия, смертельные исходы встречаются в 0,01 - 3/10000 спинальных анестезий [8, 17, 21, 28, 38, 44, 60, 109, 150]. Высокая степень риска гипотензии, низкая управляемость высотой спинального блока привела к модификации традиционной спинальной анестезии с целью повышения ее предсказуемости и управляемости [62, 88, 85, 94, 105, 120].

Односторонняя спинальная анестезия подразумевает возможность блокады спинномозговых нервов только со стороны оперируемой конечности, при этом уменьшаются неблагоприятные гемодинамические эффекты, снижается доза местного анестетика [36, 62, 94, 136, 135]. Обеспечение селективного обезболивания является важным и современным направлением

оптимизации спинальной анестезии, повышающим безопасность и значительно снижающим количество осложнений [42, 53, 62, 68, 85, 112, 119, 135, 137, 167]. Повышение селективности, управляемости и безопасности спинальной анестезии особенно актуально для пожилых пациентов с низкими функциональными резервами и выраженной сопутствующей патологией [2, 74, 116, 165]. Использование односторонней спинальной анестезии позволяет минимизировать снижение артериального давления, избежать назначения инотропной поддержки, лучше субъективно переносится пациентами [42, 55, 61,63,84, 126].

Современное состояние теории антиноцицептивной многоуровневой защиты пациента регламентирует применение методов регионарной анестезии как обязательного компонента [7, 11, 28, 31, 78, 56, 73, 80, 183]. Спинальная анестезия среди всех вариантов регионарной анестезии является самой эффективной [13, 15, 21, 32, 51, 58]. Исследование селективных методик спинальной анестезии позволит выйти на новый уровень охраны здоровья граждан России, базирующийся на безопасном и целевом достижении нужного уровня обезболивания.

Степень разработанности темы

Поскольку при односторонней спинальной анестезии снижается частота и выраженность неблагоприятных гемодинамических эффектов, интерес к изучению отдельных аспектов этого направления проявлял ряд исследователей. Понимание факторов, влияющих на распространение местного анестетика в субарахноидальном пространстве, позволяет управлять спинальной анестезией и существенно повышает успешность ее развития и безопасность пациента.

В течение всей истории применения традиционной спинальной анестезии проводились работы, направленные на изучение фармакодинамики и фармакокинетики местного анестетика в субарахноидальном пространстве [10, 15, 21, 25, 32, 69, 76, 77, 92, 93, 94, 101, 110, 149, 151]. Селективная спинальная анестезия изучена в значительно меньшей степени, хотя проводимые научные

исследования показали, что гидродинамика местного анестетика при селективной блокаде имеет свои особенности [20, 36, 43, 63, 65, 75, 84, 87, 106, 119, 166, 167]. Несмотря на заинтересованность исследователей, широкое клиническое распространение методик селективной спинальной анестезии, в настоящее время нет единых взглядов на принципы и методику развития селективного блока. Большинство авторов, придают существенное значение скорости введения гипербарического раствора местного анестетика [19, 20, 36]. Проводимые в предыдущие годы клинические и экспериментальные исследования постулировали принцип "маленькой дозы и медленной скорости введения" разработанный Б. Епк [82, 84, 135], М. БегреП [166], хотя в работах других исследователей скорость введения отличается от рекомендованной исследователями Б. Епк и М. БегреИ 1 мл/мин в 2, а иногда в 3, 5, 10 и более раз [50, 52, 64, 79, 115, 123, 129, 136]. А. СаБай в своих работах продемонстрировал, что принцип соблюдения медленной скорости не существенен, а важен принцип длительности позиционирования после введения анестетика [62, 63, 66, 67, 69].

В литературе отсутствуют единые рекомендации по использованию конкретных типов спинальных игл. Встречаются научные статьи с применением игл как карандашного типа с боковым выходом анестетика, так и игл с фасеточным срезом, обеспечивающим прямой выход анестетика, при этом результаты всех этих работ демонстрируют развитие одностороннего блока [41, 50, 52, 59, 112, 115, 136, 147], а сообщения о совокупности скорости введения и использования конкретного типа иглы вообще разрознены и единичны.

Таким образом, существующие в литературе данные, полученные экспериментальным путем, зачастую противоречат клиническим результатам, когда одностороннюю спинальную анестезию получали при введении препаратов с высокой скоростью и стандартными дозировками местного анестетика. Имеющиеся научные исследования отдельных аспектов селективного спинального блока, невозможно объединить единой концепцией и принципами развития селективной спинальной анестезии.

Цель исследования заключается в повышении качества, управляемости и безопасности спинальной анестезии с помощью разработки новой концепции селективного спинального блока.

Задачи исследования

1. Изучить гидродинамические характеристики потоков гипербарического раствора в зависимости от скорости его введения, типа и калибра спинальных игл на макете «аквариум»

2. Оценить возможность развития одностороннего блока в зависимости от режима, типа и калибра спинальных игл на макете «стеклянная спина».

3. Исследовать факторы, влияющие на селективность спинальной анестезии в клинической практике.

4. На основании данных, полученных в ходе экспериментального и клинического исследования обосновать принципы и методику проведения селективной спинальной анестезии.

5. Изучить различные модификации селективной спинальной анестезии, оценить возможности ее управляемости и безопасности.

6. Провести внутренний медицинский аудит, направленный на оценку удовлетворенности пациентов селективной спинальной анестезией.

Научная новизна работы

На основании новых экспериментальных и клинических данных, с использованием функционально-целевого анализа концептуальных основ формирования одностороннего блока в клинической практике сформулирована новая научная идея, обогащающая и изменяющая концепцию селективной спинальной анестезии. Клинико-экспериментальные данные позволили выявить, качественно новые закономерности развития селективной спинальной анестезии. Результаты исследования существенно расширили представления о селективной спинальной анестезии. Разработан и применен новый

комплексный подход к изучению гидродинамики гипербарического раствора во взаимодополняющих экспериментальных и клинических условиях. Произведена оценка распределения гипербарического раствора в зависимости от скорости его введения, типа и калибра спинальной иглы. Установлены причины турбулентного распространения в макете, имитирующем физиологический объем и форму спинномозгового канала, определены скорости, позволяющие обеспечить одностороннее подведение анестетика. Выявлены два новых фактора, оказывающие значительное влияние на развитие селективной спинальной анестезии: латентный период и скорость оседания анестетика.

Впервые при развитии селективной спинальной анестезии выполнено разделение вводимого объема на фракции для целевого достижения нужного уровня блока с мониторингом уровня температурной анестезии. Также выполнена разработка и проведение внутреннего медицинского аудита направленного на оценку удовлетворенности пациентов селективной спинальной анестезией.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость исследования заключена в изменении, расширении и углублении научных представлений о фармакодинамике и фармакокинетике местного анестетика в субарахноидальном пространстве. Предпринят анализ детерминант распространения гипербарического раствора бупивакаина в субарахноидальном пространстве. Проведенные клинико-экспериментальные исследования выявили новые факторы, влияющие на селективность спинальной анестезии. Полученные в диссертационном исследовании данные способствуют созданию целостного представления о формировании селективного спинального блока. Концепция селективной спинальной анестезии дополнена оригинальной научной идеей, обосновывая новые принципы развития селективного спинального блока.

Практическая значимость работы заключается в важности для анестезиологии и реаниматологии предложенной научной концепции, связанной с разработкой новых принципов селективной спинальной анестезии, повышением ее контроля, управляемости и безопасности, в повышении контроля, управляемости и безопасности спинальной блокады. Знание принципов и методики развития селективного спинального блока позволит повысить качество анестезии, основывающейся на целевом достижении нужного уровня обезболивания.

Определены перспективы использования новой концепции селективной спинальной анестезии на практике. Создана модель наиболее эффективного применения селективной спинальной анестезии. Представлены методические рекомендации использования принципов и методики развития селективного спинального блока. Использование модификаций селективной спинальной анестезии существенно расширит ассортимент методик спинальной анестезии в арсенале врача анестезиолога-реаниматолога. Данные внутреннего медицинского аудита позволят избежать дискомфортных моментов для пациента и улучшить качество проводимой терапии в периоперационном периоде.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, ФГУ 442 ОВКГ МО РФ, ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н. Н. Бурденко» МО РФ, ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» МО РФ других лечебных учреждениях МО РФ, Санкт-Петербургской ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы», ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», ФГБУ ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербургской ГБУЗ «Александровская больница», Санкт-Петербургской ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» и других лечебных учреждений г. Санкт-Петербурга.

Полученные в результате работы выводы и практические рекомендации включены в программу последипломной подготовки врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Научные результаты диссертации могут быть использованы в учебно-педагогической работе кафедр, практические рекомендации - в клинической деятельности лечебных учреждений Российской Федерации.

Методология и методы исследования

Методологической и теоретической основой диссертационного исследования явились труды отечественных и зарубежных специалистов, изучающих развитие спинальной анестезии. Большое значение в теоретическом аспекте имели научные исследования и концепции, обобщающие принципы и механизмы традиционной спинальной анестезии и некоторых отдельных аспектов селективной спинальной анестезии. При проведении диссертационного исследования и изложения материала были применены философские, общенаучные подходы эмпирического и теоретического научного познания. В диссертационном исследовании последовательно и взаимосвязано применялись различные методы научного познания: эксперимент, наблюдение, анализ, дедукция, моделирование, обобщение, синтез, описание, прогнозирование. Работа выполнена в дизайне клинико-экспериментального исследования. Использовались клинические, инструментальные, лабораторные, статистические методы исследования. Выводы сформулированы по итогам статистической обработки результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Селективное подведение гипербарического раствора в экспериментальных моделях достигается с помощью всех типов и калибров спинальных игл при соблюдении скорости введения 1,0 мл/мин и медленнее.

2. Факторами, влияющими на селективность спинальной анестезии, являются: размеры и анатомическое строение конечной цистерны с корешками

спинного мозга, баричность местного анестетика; скорость его введения и оседания, латентный период действия, калибр и тип спинальной иглы, длительность позиционирования пациента, дозозависимость объема и длительности спинальной анестезии.

3. Методика развития селективной спинальной анестезии в клинической практике заключается в введении гипербаричного (гипобаричного) анестетика с медленной или умеренной скоростью, уменьшенной дозировкой препарата с дозозависимым объемом и продолжительностью блока, а также длительностью позиционирования не менее 15 мин.

4. Точное соблюдение методики развития селективного спинального блока обеспечивает качественную анестезию с высокой степенью удовлетворенности пациентов.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность полученных результатов обусловлена наглядностью экспериментальных данных. Единицы измерения и калибровки обоснованы, показана воспроизводимость результатов экспериментального исследования. Новые принципы и методики селективной спинальной анестезии построены на известных, проверяемых данных, обоснованы клинико-экспериментальными исследованиями. Надежность результатов клинического этапа обоснована репрезентативностью и достаточностью выборки пациентов, включенных в исследование, объемом проанализированного материала, адекватностью методов исследования и статистической обработки. Методики сбора и обработки исходной информации, использованные в исследовании, корректны и своевременны. Лабораторные исследования осуществлялись на сертифицированном и проверенном оборудовании.

Основные положения диссертационного исследования были представлены для обсуждения на X Всероссийской конференция «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения

и перспективы развития регионарных методов анестезии (Санкт-Петербург, 2006); XI, XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008, 2012); XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Анестезиологическое обеспечение операций на суставах» (Новосибирск, 2011); научно-практическом Обществе анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2011); IV, V Всероссийской конференции с международным участием «Беломорский Симпозиум» (Архангельск, 2011, 2013); IV Всероссийской конференции «Балтийский форум. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Светлогорск, 2012); VIII, X, XI Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2011, 2013, 2014).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр анестезиологии и реаниматологии, амбулаторно-поликлинической помощи, военно-полевой хирургии, военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (Протокол № 07 от "24" декабря 2014 г.).

По материалам диссертации опубликованы 32 печатные работы в отечественной медицинской литературе, в том числе 12 - в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, шести глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты экспериментальных и клинических исследований, обсуждение результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, который включает 39 отечественных и 146 зарубежных источника. Работа изложена на 205 страницах, содержит 46 таблиц и иллюстрирована 39 рисунками.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 История развития селективной спинальной анестезии

Прошло уже более 120 лет, с тех пор, когда английским врачом W. Wynter была выполнена первая пункция субарахноидального пространства [184] и более 115 лет с момента проведения немецким хирургом А. Bier первой субарахноидальной анестезии, верифицированной по истечению цереброспинальной жидкости [49]. С тех пор спинальная анестезия получила большое признание. Она является анестезией выбора у пациентов, оперируемых на нижних конечностях, промежности, органах малого таза. Спинальная анестезия позволяет провести качественную анестезию, снизить количество осложнений, обеспечить быстрый перевод в профильное отделение [15, 21, 32, 58, 51].

Спинальную анестезию, рассматривают как один из самых надежных методов регионарной блокады: техника введения иглы достаточно проста, имеется четкий ориентир расположения иглы в субарахноидальном пространстве по видимому истечению ликвора, анестетик вводят в жидкостное пространство, по которому он свободно распространяется, наличие сегментарной иннервации позволяет контролировать его уровень распространения [15, 31, 32, 39, 151]. Опыт многих лет проведения спинальной анестезии сформировал традиционную повсеместно используемую билатеральную методику развития спинального блока, которую называют спинальной, спинномозговой или субарахноидальной анестезией [8, 15, 21, 25, 31,39].

Однако, среди всех регионарных методов анестезии спинальная анестезия является и самой опасной. Снижение артериального давления является одним проявлений вегетативной блокады, приводя к гипотензии в 20-80% всех анестезий [9, 17, 32]. Причиной снижения артериального давления является высокое распространение спинальной анестезии, прогнозировать которое довольно непросто [37]. Значимое снижение артериального давления требует коррекции увеличением темпа инфузионной терапии, инотропной поддержкой,

но даже несмотря на все усилия смертельные исходы встречаются в 0,01 -3/10000 спинальных анестезий [8, 17, 21, 44, 109, 150]. Большая степень риска гипотензии, низкая управляемость высотой спинального блока привела к модификации традиционной спинальной анестезии с целью повышения ее предсказуемости и управляемости [62, 85, 88, 94, 105, 120].

Первым шагом к селективной спинальной анестезии стало применение гипербарического раствора. Профессор хирургии Лондонского университета А. Barker в 1907 году, изучая спинальную анестезию, сообщил об использовании гипербарического раствора [47]. Применение гипербарического раствора быстро нашло большое количество сторонников, поскольку делало спинальную анестезию безопаснее [46, 126, 168]. В нашей стране одностороннюю спинальную анестезию изучал С. С. Юдин [39]. В своей работе он продемонстрировал технику развития одностороннего блока гипербарическим раствором анестетика, при этом селективный спинальный блок он развивал не только на нижней, но и на верхней конечности, выполняя пункцию на уровне C7-Thl [39]. Пытаясь сделать спинальную анестезию более селективной и управляемой G. Pitkin (1928) использовал гипобаричный местный анестетик, смешивая прокаин с алкоголем [146].

Развитие селективности спинальной анестезии происходило не только по пути изменения баричности вводимого в субарахноидальное пространство местного анестетика. Еще одним направлением ограничения распространения стало техника дробного введения малых доз анестетиков в субарахноидальное пространство. Изучением фракционного введения местного анестетика занимались такие известные специалисты регионарной анестезии, как S. Brown [54], S. Hubbard [103], M. Saklad [158], E. Tuohy [177]. Применение дробных методик привело к пониманию возможности использования меньших дозировок анестетика для развития анестезии. Введение малых объемов анестетика для билатеральной спинальной анестезии с целью ограничения его распространения, является популярным направлением и в настоящее время. Особенно часто малообъемную спинальную анестезию используют в

акушерской практике [171], у пожилых пациентов и пациентов с тяжелой сопутствующей патологией [116].

Снижение объемов в комбинации с изменением баричности местных анестетиков и позиционированием пациентов явилось наиболее оптимальным путем достижения селективности спинальной анестезии, хотя на первых порах приоритет отдавался гипобаричному раствору [131, 155, 169]. Именно при изучении гипобаричной спинальной анестезии в 1950 году исследователи J. Ruben и P. Kamsler в своей работе предложили термин «унилатеральной спинальной анестезии», описав проведение 116 односторонних спинальных блоков гипобаричным анестетиком при выполнении операций по поводу перелома бедра [154]. Немного позже этот термин начали использовать и при проведении гипербарической спинальной анестезии [97, 127].

В России наибольшую известность получила работа M. Tanasichuk с соавторами [174] в которой он использовал термин «Spinal hemianalgesia». Вариантов названия за время существования односторонней спинальной анестезии было использовано несколько: «unilateral spinal anesthesia» [154], «halbseitige spinalanasthesie» [156], «monolateral spinal anesthesia» [170, 176], «spinal hemianalgesia» [174]. В России для обозначения этой методики спинальной анестезии использовали несколько терминов: «монолатеральная спинальная анестезия» [19], «унилатеральная спинальная анестезия» [22], «односторонняя спинальная анестезия» [36]. «Односторонняя спинальная анестезия» является универсальным переводом всех иностранных терминов на русский язык, поэтому в диссертационном исследовании будет использоваться именно этот термин. Понятие селективной спинальной анестезии более широкое: оно включает не только гипербарическую, гипобарическую одностороннюю спинальную анестезию, но и седельную блокаду.

1.2 Факторы, влияющие на селективность спинальной анестезии

Объем спинального блока, длительность и выраженность его проявлений, а, следовательно, и качество спинальной анестезии, во многом определяются

фармако динамикой и фармакокинетикой местного анестетика в субарахноидальном пространстве. Фармакокинетика спинальной анестезии включает три составляющих: распространение, поглощение местных анестетиков в тканях и выведение их из субарахноидального пространства [92]. Распространение местных анестетиков в спинномозговой жидкости обусловливает область охвата нервных структур. Поглощение фармакологического препарата определяет, какие функции нейронов будут блокированы, выведение анестетиков предопределяет продолжительность их действия [92, 93].

1.2.1 Поглощение местного анестетика.

После введения анестетика в субарахноидальное пространство в месте инъекции концентрация анестетика будет самой высокой, а в отдаленных местах в ходе изобаричной диффузии концентрация будет снижаться. Задачей селективной спинальной анестезией является доставка

высококонцентрированного «облака» анестетика к отдаленным от места введения целевым структурам. Для доставки анестетика к отдаленной точке необходимо, чтобы анестетик поглощался не сразу, а после того, как достигнет заданного места. Для этого выбирается местный анестетик с высокой степенью ионизации (рКа).

Поглощение местных анестетиков нервной тканью в субарахноидальном пространстве состоит из двух процессов. Одним из них является диффузия по градиенту концентрации из цереброспинальной жидкости через мягкую мозговую оболочку непосредственно в нейрональную ткань. Соответственно, чем больше площадь поверхности нервного корешка в субарахноидальном пространстве подвергнуто воздействию, тем больше поглощение местного анестетика [77, 111]. Это медленный процесс, кроме того такая диффузия может повлиять только наиболее поверхностные участки нервной ткани. Другой, более быстрый механизм включает в себя проникновение местного анестетика в пространства Вирхова-Робина, которые являются расширениями

субарахноидального пространства и сопровождают кровеносные сосуды, проникающие в нервную ткань. Эти пространства, в конечном счете соединяются с периневральными щелями, которые окружают тела нервных клеток, поэтому имеют доступ к глубоким слоям нервных корешков и спинного мозга [92].

N. Cohen (1968) изучил проникновение лидокаина и прокаина в ткани нервных корешков и структуры спинного мозга через 30 минут после инъекции на поясничном уровне (табл. 1) [77].

Таблица 1

Концентрация лидокаина в нервных корешках и спинном мозге собак на уровне L2 через 30 минут после введения (N. Cohen, 1968)

Структуры Концентрация местного анестетика (|ig/mg)

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лахин, Роман Евгеньевич, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамович Г.Н. Теория турбулентных струй / Г. Н. Абрамович - М.: Гос. Изд.-во физ.-мат. лит, 1984. - 715 с.

2. Бабаянц A.B. Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста: дисс. ... канд. мед. наук / А. В. Бабаянц. - М., 2009. - 114 с.

3. Бедорева И.Ю. Внутренний медицинский аудит - инструмент управления процессом оказания специализированной медицинской помощи / И. Ю. Бедорева // Хирургия позвоночника. - 2008. - № 2. - С. 80-87.

4. Буравцев В.А. Оценка больными анестезиологического обеспечения. Новые подходы к выбору оптимальных методик внутривенной анестезии, предотвращению осложнений в современной амбулаторной стоматологической практике [электронный ресурс] // В.А. Буравцев. - Режим доступа: http://buravtsev.hl.ru/art09.html. -Загл. экрана

5. Ванданов Б.К. Селективная спинномозговая анестезия (седельный блок) в практике амбулаторной урологии / Б. К. Ванданов, 3. Г. Пантелеймонова, Н. Н. Лебедев // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. -2011.-№3/4.-С. 37-38.

6. Виноградов В.Л. Протоколы проведения общей анестезии и регулярный внутренний аудит как составные элементы безопасности анестезиологического обеспечения больных с термическими поражениями: дис. ... д-ра. мед. наук / В. Л. Виноградов - М., 2003. - 182 е..

7. Волчков В.А. Оптимизация лечения послеоперационного, ишемического и поясничного корешкового болевых синдромов методом эпидуральной аналгезии: дис. ... д-ра. мед. наук / В. А. Волчков - СПб, 2003. - 300 с.

8. Глущенко В.А. Выбор и обоснование методов нейроаксиальных анестезий при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях: дис. ... д-ра. мед. наук / В. А. Глущенко. - СПб., 2009. - 293 с.

9. Глущенко В.А. Причины и последствия осложнений спинномозговой анестезии / В. А. Глущенко, Е. Д. Варганов // Вестн. хирургии. - 2008. - № 4 -С. 135-136.

10. Горбачев В.И. Нейроаксиальная анестезия в хирургии дискогенного пояснично-крестцового радикулита / В. И. Горбачев, А. В. Маньков. -Иркутск: РИО ИГИУВ, 2011. - 124 с.

11. Горобец Е.С. Концепция мультимодальной комбинированной анестезии и безопасность травматичных операций // Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли / под ред. A.M. Овечкина, Е.С. Горобца, Е.М. Шифмана. - Петрозаводск: ООО "ИнтелТекГрупп.", 2011. -Вып.1.-С. 147-158.

12. Деревщиков С.А. Сравнение нескольких методов внутривенной анестезии для обеспечения искусственного прерывания беременности с позиции удовлетворенности пациента / С. А. Деревщиков, С. П. Близнюк // Вестн. интенсив, терапии. - 2006. - № 2. - С. 77-79.

13. Ежевская A.A. Роль регионарной анестезии в развитии хирургического стресс-ответа при больших операциях на позвоночнике / А. А. Ежевская, Овечкин A.M. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2013. - Т. 7, №4 - С. 25-29.

14. Жарников A.B. Частичная сегментарная анестезия у пациентов старших возрастных групп / А. В. Жарников // Якутский мед. журн,- 2012. - Т. 39, № 3-С. 24-27.

15. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли / под ред. A.M. Овечкина, Е.С. Горобца, Е.М. Шифмана. - Петрозаводск: ООО "ИнтелТекГрупп.", 2011. - Вып.1. - 550 с.

16. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Маркаин Спинал Хэви [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.astrazeneca.ru/medicines/anaesthesiology. - Загл. с экрана.

17. Кабылбеков A.K. Профилактика некоторых осложнений регионарной анестезии при кесаревом сечении: дис. ... канд. мед. наук / А. К. Кабылбеков. - СПб., 2008. - 110 с

18. Коврик С.А. Удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием, как индикатор качества медицинской помощи / С. А. Коврик // Зам. глав, врача. - 2008. - № 1. - С. 24-27.

19. Козырев A.C. Монолатеральная спинальная анестезия у детей: дис. ... канд. мед. наук / А. С. Козырев. - СПб., 2012. - 87 с.

20. Корячкин В.А. Односторонняя спинальная анестезия / В.А. Корячкин. -Мюнхен: LAP LAMBERT Academic Publishing, 2011. - 112 с.

21. Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады / В.А. Корячкин. - СПб.: ЭЛБИ, 2013.- 544 с.

22. Лахин P.E. Дозозависимый эффект развития унилатеральной спинальной анестезии / Р. Е. Лахин // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2014. -№2.-С. 10-17.

23. Левшанков А.И. Применение дипривана для анестезиологического обеспечения гинекологических операций в хирургии "одного дня" / А. И. Левшанков, Ю. С. Полушин // Вестн. интенсив, терапии. - 1996. - Прил.: Диприван- 2. - С. 6-8.

24. Лихванцев В.В. Некоторые этические и клинико-финансовые аспекты современной анестезиологии / В. В. Лихванцев, В. В. Субботин, А. В. Ситников, С. В. Журавель // Вестн. интенсив, терапии. - 1999. - № 1. - С. 12-16.

25. Маньков A.B. Спинно-мозговая анестезия при операциях по поводу дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов / А. В. Маньков, В. И. Горбачев // Хирургия позвоночника. - 2010. - № 2. - С. 56-60.

26. Маньков A.B. Гемодинамические осложнения нейроаксиальной анестезии / А. В. Маньков, А. Л. Павлюк, Б. К. Евсеев // Сиб. мед. журн. - 2009. - Т. 90, №7. - С. 19-22.

27. Овезов A.M. Варианты спинальной анестезии для обеспечения эндоскопических урологических вмешательств у больных старше 60 лет / А. М. Овезов, Д. В. Горбачев, Е. Д. Надькина, А. Г. Марков // Анестезиология и реаниматология - 2011. - № 6. - С.24-29.

28. Овечкин A.M. Безопасность нейроаксиальной анестезии с точки зрения доказательной медицины // Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли / под ред. А. М. Овечкина, Е. С. Горобца, Е. М. Шифмана. - Петрозаводск: ООО "ИнтелТекГрупп.", 2011. - Вып.1. -С. 118 -144.

29. Овечкин A.M. Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга / А. М. Овечкин // Регионарная анестезия и лечение острой боли - 2012. - Т. 6, №4-С. 45-53.

30. Полубенцева Е.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: Методические рекомендации / Е. И. Полубенцева, Г. Э. Улумбекова, К. И. Сайткулов. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 260 с.

31. Полушин Ю.С. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / Ю. С. Полушин - СПб: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2004. - 919 с.

32. Рафмелл Д.П. Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии / Д. П. Рафмелл, Д. М. Нил, К. М. Вискоуми ; пер. с англ. ; под общ. ред. А.П.Зильбера, В.В. Мальцева. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. -272 с.

33. Репин К.Ю. Актуальные проблемы безопасности пациентов старших возрастов при спинальной анестезии местными анестетиками: дис. ... д-ра. мед. наук / К. Ю. Репин - Екатеринбург, 2007. - 181 с.

34. Урванцева И.А. Удовлетворенность как оценка качества медицинской помощи / И. А. Урванцева, А. М. Соболев, А. В. Нохрин, Л. В. Саламатина, М. Д.П. // Урал. мед. журн. - 2011. - №6 - С.53-56.

35. Феррейра П.JI. Удовлетворение пациента - инструмент повышения качества [Электронный ресурс] П.Л. Ферейра. - Режим доступа http://quality.eup.ru/MATERIALY14/patient.htm. - Загл. с экрана.

36. Хряпа А.А. Клинико-экспериментальное обоснование односторонней спинальной анестезии: дис. ... канд. мед. наук / А. А. Хряпа. - СПб., 2010. -100 с.

37. Шевкуленко Д. А. Реакция кровообращения на центральную нейроаксиальную блокаду: дис. ... канд. мед. наук / Д. А. Шевкуленко. -СПб., 2003,- 115 с.

38. Шифман Е.М. Осложнения нейроаксиальных методов в акушерстве: тридцать вопросов и ответов // Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли / под ред. А. М. Овечкина, Е. С. Горобца, Е. М. Шифмана. - Петрозаводск: ООО "ИнтелТекГрупп.", 2011. -Вып.1. - С. 483^193.

39. Юдин С. С. Спинномозговая анестезия / С. С. Юдин. - Серпухов, 1925. -348 с.

40. Abizanda F.P. Paresthesia in various spinal anesthesia techniques for cesarean section / F. P. Abizanda, M. A. Reina, I. F. Ruiz, A. L. Garcia // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. - 2007. - Vol. 54, № 9. - P. 529 -536.

41. Akhtar M.N. Comparison of haemodynamic changes in patients undergoing unilateral and bilateral spinal anaesthesia / M. N. Akhtar, S. Tariq, N. Abbas, G. Murtaza // J. Coll. Physicians Surg. Pak. - 2012. - Vol. 22, № 12. - P.747-750.

42. Apaydin Y. Characteristics of unilateral spinal anesthesia at different speeds of intrathecal injection / Y. Apaydin, G. Erk, O. Sacan, C. Tiryaki // J. Anesth. -2011.-Vol. 25, №3,-P. 380-385.

43. Atef H. Optimal dose of hyperbaric bupivacaine 0.5% for unilateral spinal anesthesia during diagnostic knee arthroscopy / H. Atef, A. El-Kasaby, M. Omera, M. Badr // Local. Reg. Anesth. - 2010. - Vol 3. - P. 85-91.

44. Auroy Y. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service / Y. Auroy, D. Benhamou, L. Bargues, C. Ecoffey // Anesthesiology. - 2002. - Vol. 97, № 5. - P. 1274 - 1280.

45. Auroy Y. Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France / Y. Auroy, P. Narchi, A. Messiah, L. Litt // Anesthesiology - 1997. - Vol. 87, № 3. - P. 479 - 486.

46. Babcock W.W. Blood Pressure in Relation to Spinal Anesthesia / W.W. Babcock, Wayne M.D // Anesth. Analg. - 1925 - Vol. 4, № 1/6. - P. 222-228.

47. Barker A.E. A report on clinical experiences with spinal analgesia in 100 cases and some reflections on the procedure / A. E. Barker // Br. Med. J. - 1907. - Vol. 1, № 2412. - P. 665-674.

48. Bauer M. Measuring patient satisfaction with anaesthesia: perioperative questionnaire versus standardised face-to-face interview / M. Bauer, H. Bohrer, G. Aichele, A. Bach // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2001. - Vol. 45, № 1. - P. 65-72.

49. Bier A. Experiments regarding the cocainization of the spinal cord / A. Bier // Dtsch. Z. Chir. - 1899. - Vol. 51. - P. 361-369.

50. Bigat Z. Comparison of hyperbaric ropivacaine and hyperbaric bupivacaine in unilateral spinal anaesthesia / Z. Bigat, N. Boztug, B. Karsli, N. Cete // Clin. Drug Investig. - 2006. - Vol. 26, № 1.-P. 35-41.

51. Borgeat A. The role of regional anesthesia in patient outcome: orthopedic surgery / A. Borgeat // Tech. Reg. Anesth. Pain Manag. - 2008. - Vol. 12, № 4. - P. 178 - 182.

52. Borghi B. Unilateral spinal block for outpatient knee arthroscopy: a dose-finding study / B. Borghi, F. Stagni, S. Bugamelli, M. B. Paini // J. Clin. Anesth. - 2003. -Vol. 15, № 5.-P. 351 - 356.

53. Borghi B. Advantages of unilateral spinal anaesthesia / B. Borghi, H. Wulf // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. - 2010. - Vol. 45, № 3. - P. 182- 187.

54. Brown S. Fractional segmental spinal anesthesia in poor risk surgical patients: report of 600 cases / S. Brown // Anesthesiology. - 1952. - Vol. 13, № 4. - P. 416-428.

55. Brull S. J. Time-Courses of Zones of Differential Sensory Blockade during Spinal Anesthesia with Hyperbaric Tetracaine or Bupivacaine / S. J. Brull, N. M. Greene // Anesth. Analg. - 1989. - Vol. 69, № 3. - P. 342 - 347.

56. Buvanendran A. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. / A. Buvanendran, J. S. Kroin // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2009. - Vol. 22, № 5. -P. 588-593.

57. Cantiirk M. Ropivacaine for unilateral spinal anesthesia; hyperbaric or hypobaric? / M. Cantiirk, O. Kilci, D. Ornek, L. Ozdogan // Rev. Bras. Anestesiol. - Vol. 62, № 3. - P. 298-311.

58. Capdevila X. The role of regional anesthesia in patient outcome: ambulatory surgery / X. Capdevila, M. Ponrouch, D. Morau // Tech. Reg. Anesth. Pain Manag.-2008.-Vol. 12, №4.-P. 194- 198.

59. Cappelleri G. Spinal anesthesia with hyperbaric levobupivacaine and ropivacaine for outpatient knee arthroscopy: a prospective, randomized, double-blind study / G. Cappelleri, G. Aldegheri, G. Danelli, C. Marchetti // Anesth. Analg. - 2005. -Vol. 101, № 1. - P. 77-82.

60. Carpenter R.L. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia / R. L. Carpenter, R. A. Caplan, D. L. Brown, C. Stephenson // Anesthesiology -1992. - Vol. 76, № 6. - P. 906 - 916.

61. Casati A. Frequency of hypotension during conventional or asymmetric hyperbaric spinal block / A. Casati // Reg. Anesth. Pain Med. - 1999. - Vol. 24, № 3.-P. 214-219.

62. Casati A. Unilateral spinal anesthesia: fact or fiction? / A. Casati, G. Coppelleri, G. Fanelli // Reg. Anesth. - 1997. - Vol. 22, № 6. - P. 594 - 595.

63. Casati A. Unilateral spinal anesthesia. State of the art / A. Casati, G. Fanelli // Minerva Anestesiol.-2001.-Vol. 67, № 12.-P. 855-862.

64. Casati A. Effects of speed of intrathecal injection on unilateral spinal block by 1% hyperbaric bupivacaine. A randomized, double-blind study / A. Casati, G. Fanelli, G. Cappelleri, G. Aldegheri // Minerva Anestesiol. - 1999, № 1/2. - Vol. 65. -P. 5- 10.

65. Casati A. Effects of spinal needle type on lateral distribution of 0.5% hyperbaric bupivacaine / A. Casati, G. Fanelli, G. Cappelleri, G. Aldegheri // Anesth. Analg. - 1998. - Vol. 87, № 2. - P.355 - 359.

66. Casati A. Low dose hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anaesthesia / A. Casati, G. Fanelli, G. Cappelleri, B. Borghi // Can. J. Anaesth. - 1998. - Vol. 45, №9.-P. 850-854.

67. Casati A. Does speed of intrathecal injection affect the distribution of 0.5%) hyperbaric bupivacaine? / A. Casati, G. Fanelli, G. Cappelleri, A. Leoni // Br. J. Anaesth. - 1998. - Vol. 81, № 3. - P. 355 - 357.

68. Casati A. A prospective, randomized, double-blind comparison of unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or levobupivacaine for inguinal herniorrhaphy / A. Casati, E. Moizo, C. Marchetti, F. Vinciguerra // Anesth. Analg. - 2004. - Vol. 99, №5.-P. 1387- 1392.

69. Casati A. Intrathecal anesthesia / A. Casati, F. Vinciguerra // Curr. Opin. Anaesthesiol.-2002.-Vol. 15, №5.-P. 543 -551.

70. Cederholm I. Sensory, motor, and sympathetic block during epidural analgesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine with and without epinephrine / I. Cederholm, S. Anskar, M. Bengtsson // Reg. Anesth. - 1994. - Vol. 19, № 1. - P. 18 - 33.

71. Chambers W.A. Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine: effects of concentration and volume administered / W. A. Chambers, D. G. Littlewood, H. H. Edstrom, D. B. Scott // Br. J. Anaesth. - 1982. - Vol. 54, № 1. - P. 75 - 80.

72. Chanthong P. Systematic review of questionnaires measuring patient satisfaction in ambulatory anesthesia / P. Chanthong, A. Abrishami, J. Wong, F. Herrera // Anesthesiology-2009.-Vol. 110, №5.-P. 1061 - 1067.

73. Chelly J.E. Anesthesia and postoperative analgesia: outcomes following orthopedic surgery / J. E. Chelly, B. Ben-David, B. A. Williams, M. L. Kentor // Orthopedics - 2003. - Vol. 26, № 8 Suppl. - P. 865 - 871.

74. Chuah K.H. Low dose unilateral spinal anaesthesia for lower limb amputation in critically ill patients / K. H. Chuah, C. L. Thong, H. Krshnan, L. Chan // Med. J. Malaysia - 2007. - Vol. 62, № 1. - P. 81 - 82.

75. Cianni S. Di Spinal anesthesia: an evergreen technique / S. Di Cianni, M. Rossi, A. Casati, C. Cocco // Acta Biomed. - 2008. - Vol. 79, № 1. - P. 9 - 17.

76. Cohen M.S. The anatomy of the cauda equina on CT scans and MRI / M. S. Cohen, E. J. Wall, C. W. Kerber, J. J. Abitbol // J. Bone Joint Surg. Br. - 1991. -Vol. 73, №3,-P. 381 -384.

77. Cohen N. Distribution of local anesthetic agents in the neuraxis of the dog / N. Cohen // Anesthesiology - 1968. - Vol. 29, № 5. - P. 1002 - 1005. .

78. Costantini R. Controlling pain in the post-operative setting / R. Costantini, G. Affaitati, A. Fabrizio, M. A. Giamberardino // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. -2011.-Vol. 49, №2.-P. 116-127.

79. Demiraran Y. Adding intrathecal morphine to unilateral spinal anesthesia results in better pain relief following knee arthroscopy / Y. Demiraran, I. Yucel, G. E. Akcali, E. Degirmenci // J. Anesth. - 2008. - Vol. 22, № 4. - P. 367 - 372.

80. Elvir-Lazo O.L. The role of multimodal analgesia in pain management after ambulatory surgery / O. L. Elvir-Lazo, P. F. White // Curr. Opin. Anaesthesiol. -2010. - Vol. 23, № 6. - P. 697 - 703.

81. Elzinga L. Hemodynamic stability ensured by a low dose, low volume, unilateral hypobaric spinal block: modification of a technique / L. Elzinga, M. Marcus, D. Peek, P. Borg // Acta Anaesthesiol. Belg. - 2009. - Vol. 60, № 4. - P. 217 - 220.

82. Enk D. Unilateral spinal anaesthesia: gadget or tool? / D. Enk // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 1998.-Vol. 11,№ 5.-P. 511-515.

83. Enk D. A new two-chamber model for examination and demonstration of transdural fluid leakage after spinal anesthesia / D. Enk, E. Enk // Anaesthesist -1995.-Vol. 44, № 11.-P. 761 -769.

84. Enk D. Success rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flow / D. Enk, T. Prien, H. Van Aken, N. Mertes // Reg. Anesth. Pain Med. - 2001. -Vol. 26, №5.-P. 420-427.

85. Esmaoglu A. Unilateral spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine / A. Esmaoglu, A. Boyaci, O. Ersoy, G. Güler // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1998. -Vol. 42, №9.-P. 1083 - 1087.

86. Fabris L.K. Unilateral spinal anesthesia with low dose bupivacaine and ropivacaine: hypobaric or hyperbaric solutions with fentanyl for one-day surgery? / L. K. Fabris, K. S. Zdravcevic // Period. Biol. - 2013. - Vol. 115, № 2. - P. 197 -202.

87. Fanelli G. Unilateral bupivacaine spinal anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Italian Study Group on Unilateral Spinal Anesthesia. / G. Fanelli, B. Borghi, A. Casati, L. Bertini // Can. J. Anaesth. - 2000. - Vol. 47, № 8. - P. 746 -751.

88. Förster J.G. Short-acting spinal anesthesia in the ambulatory setting. / J. G. Förster // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2014. - Vol. 27, № 6. - P. 597 - 604.

89. Frank A. Influence of positioning on the quality of unilateral spinal anesthesia / A. Frank, M. Schuster, J. Biscoping // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. - 2002. - Vol. 37, № 11. - P. 659 - 664.

90. Gasser H.S. Role of size in establishment of nerve block by pressure or cocaine / H. S. Gasser, J. Erlanger // Am. J. Physiol. - 1929. - Vol. 88. - P. 581 - 589.

91. Giasi R.M. Absorption of lidocaine following subarachnoid and epidural administration / R. M. Giasi, E. D'Agostino, B. G. Covino // Anesth. Analg. -1979. - Vol. 58, № 5. - P. 360 - 363.

92. Greene N.M. Review Article Uptake and Elimination of Local Anesthetics during Spinal Anesthesia / N. M. Greene // Anesth. Analg - 1983. - Vol. 62, №11.- P. 1013- 1024.

93. Greene N.M. Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space / N. M. Greene // Anesth. Analg. - 1985. - Vol. 64, № 7. - P. 715 - 730.

94. Greene N.M. Spinal Anesthesia : Practical Applications / N. M. Greene // Yale J Biol Med - 1993. - Vol. 66, № 5. - P. 433 - 436.

95. Grover B.A. Assessing sensory blockade with alcohol and pinprick after subarachnoid block / B. A. Grover, J. M. Rush, M. M. Servoss // AANA. J. -1998.-Vol. 66, № 1.-P. 77-81.

96. Gudaityte J. Low-dose spinal hyperbaric bupivacaine for adult anorectal surgery: a double-blinded, randomized, controlled study / J. Gudaityte, I. Marchertiene, A. Karbonskiene, Z. Saladzinskas // J. Clin. Anesth. - 2009. - Vol. 21, № 7. - P. 474 -481.

97. Harder H.J. Unilateral lumbar spinal anesthesia with hyperbaric solutions / H. J. Harder // Anaesthesist - 1959. - Vol. 8, № 5 - P. 145 - 146.

98. Hocking G. Intrathecal drug spread / G. Hocking, J. A W. Wildsmith // Br. J. Anaesth. - 2004. - Vol. 93, № 4. - P. 568 - 578.

99. Hogan M.- E. Systematic review and meta-analysis of the effect of warming local anesthetics on injection pain / M.- E. Hogan, S. van der Vaart, K. Perampaladas, M. Machado // Ann. Emerg. Med. - 2011. - Vol. 58, № 1. - P. 86 - 98.

100. Holman S.J. Hyperbaric dye solution distribution characteristics after pencil-point needle injection in a spinal cord model / S. J. Holman, R. A. Robinson, D. Beardsley, S. F. Stewart // Anesthesiology - 1997. - Vol. 86, № 4. - P. 966 -973.

101. Horlocker T.T. Density, specific gravity, and baricity of spinal anesthetic solutions at body temperature / T. T. Horlocker, D. J. Wedel // Anesth. Analg. -1993. - Vol. 76, № 5. - P. 1015 - 1018.

102. Horstman D.J. A randomized trial of maximum cephalad sensory blockade with single-shot spinal compared with combined spinal-epidural techniques for cesarean delivery / D. J. Horstman, E. T. Riley, B. Carvalho // Anesth. Analg. -2009.-Vol. 108, № l.-P. 240-245.

103. Hubbard S.T. High segmental spinal anesthesia; a preliminary report / S. T. Hubbard, G. F. Schneider, L. J. Kenney // J. Thorac. Surg. - 1950. - Vol. 20, № l.-P. 43-50.

104. Imbelloni L.E. Unilateral spinal anesthesia with hypobaric bupivacaine / L. E. Imbelloni, L. Beato, M. A. Gouveia // Rev. Bras. Anestesiol. - 2002. - Vol. 52, №5.-P. 542-548.

105. Imbelloni L.E. Low isobaric 0.5% bupivacaine doses for unilateral spinal anesthesia / L. E. Imbelloni, L. Beato, M. A. Gouveia // Rev. Bras. Anestesiol. -2004. - Vol. 54, № 3. - P. 423 - 430.

106. Imbelloni L.E. Low dose isobaric, hyperbaric, or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia / L. E. Imbelloni, L. Beato, M. A. Gouveia, J. A. Cordeiro // Rev. Bras. Anestesiol. - 2007. - Vol. 57, № 3. - P. 261 - 270.

107. Imbelloni L.E. Selective sensory spinal anaesthesia with hypobaric lidocaine for anorectal surgery / L. E. Imbelloni, M. A. Gouveia, E. M. Vieira, J. A. Cordeiro // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2008. - Vol. 52, № 10. - P. 1327 - 1330.

108. Imbelloni L.E. Hypobaric 0.15% bupivacaine versus hyperbaric 0.5% bupivacaine for posterior (dorsal) spinal block in outpatient anorectal surgery / L. E. Imbelloni, E. M. Vieira, M. A. Gouveia, J. G. Netinho // Rev. Bras. Anestesiol. -2006.-Vol. 56, №6.-P. 571 -582.

109. Irita K. Critical incidents during regional anesthesia in Japanese Society of Anesthesiologists-Certified Training Hospitals: an analysis of responses to the annual survey conducted between 1999 and 2002 by the Japanese Society of Anesthesiologists / K. Irita, Y. Kawashima, K. Morita, N. Seo // Masui. - 2005. -Vol. 54, № 4. - P.440 - 449.

110. Kamaya H. Technical Communications Dissociation Constants of Local Anesthetics and Their Temperature Dependence / H. Kamaya, J. J. Hayes Jr, I. Ueda // Anesth. Analg. - 1983. - Vol. 62, № 4. - P. 1025 - 1030.

111. Kaneko S. The nerve root entry zone is highly vulnerable to intrathecal tetracaine in rabbits / S. Kaneko, M. Matsumoto, S. Tsuruta, T. Hirata // Anesth. Analg.-2005.-Vol. 101, № 1. - P.107 - 114.

112. Karpel E. Effectiveness and safety of unilateral spinal anaesthesia / E. Karpel, P. Marszolek, B. Pawlak, E. Wach // Anestezjol. Intens. Ter. - 2009. - Vol. 41, № 1. -P. 33 -36.

113. Kaya M. A low-dose bupivacaine: a comparison of hyperbaric and hypobaric solutions for unilateral spinal anesthesia / M. Kaya, S. Oguz, K. Asian, N. Kadiogullari // Reg. Anesth. Pain Med. - 2004. - Vol. 29, № 1. - P. 17 - 22.

114. Kazak Z. Hyperbaric levobupivacaine in anal surgery: Spinal perianal and spinal saddle blocks / Z. Kazak, P. Ekmekci, K. Kazbek // Anaesthesist. - 2010. -Vol. 59, №8.-P. 709-713.

115. Kilinc L.T. Comparison of unilateral spinal and continous spinal anesthesia for hip surgery in elderly patients / L. T. Kilinc, G. U. Sivrikaya, B. Eksioglu, A. Hanci // Saudi J. Anaesth. - 2013. - Vol. 7, № 4. - P. 404 - 409.

116. Kim K.C. Unilateral spinal anesthesia can be obtained with low dose bupivacaine / Kim K.C., Moneta M.D. // Anesthesiology. - 1992. - Vol. 77, Suppl. 3A: A803. - P. 87.

117. Kiran S. Use of small-dose bupivacaine (3 mg vs 4 mg) for unilateral spinal anesthesia in the outpatient setting / S. Kiran, B. Upma // Anesth. Analg. - 2004. -Vol. 99, № l.-P. 302-303c.

118. Kocarev M. Sensory testing of spinal anaesthesia for caesarean section: differential block and variability / M. Kocarev, E. Watkins, H. McLure, M. Columb // Int. J. Obstet. Anesth. - 2010. - Vol. 19, № 3. - P. 261 - 265.

119. Korhonen A.- M. Discharge home in tree hours after selective spinal anaesthesia. Studies on the quality of anaesthesia with hyperbaric bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy: dis. ... the gree of doctor of medicine / A.- M. Korhonen. - Helsinki, 2004. - 77 p.

120. Korhonen A.-M. Use of spinal anaesthesia in day surgery / A.-M. Korhonen // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2006. - Vol. 19, № 6. - P. 612 - 616.

121. Korhonen A.- M. A comparison of selective spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine and general anesthesia with desflurane for outpatient knee arthroscopy / A.- M. Korhonen, J. V Valanne, R. M. Jokela, P. Ravaska // Anesth. Analg.-2004.-Vol. 99, №6.-P. 1668- 1673.

122. Korhonen A.- M. Influence of the injection site (L2/3 or L3/4) and the posture of the vertebral column on selective spinal anesthesia for ambulatory knee

arthroscopy / A.- M. Korhonen, J. V Valanne, R. M. Jokela, P. Ravaska // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2005. - Vol. 49, № 1. - P. 72 - 77.

123. Kuusniemi K. Comparison of two spinal needle types to achieve a unilateral spinal block / K. Kuusniemi, K. Leino, K. Lertola, K. Pihlajamaki // J. Anesth. -2013. - Vol. 27, № 2. - P. 224 - 230.

124. Kuusniemi K.S. A low dose of plain or hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia / K. S. Kuusniemi, K. K. Pihlajamaki, M. T. Pitkanen // Reg. Anesth. Pain Med. - 2010. - Vol. 25, № 6. - P. 605 - 610.

125. Kuusniemi K.S. A low-dose hypobaric bupivacaine spinal anesthesia for knee arthroscopies / K. S. Kuusniemi, K. K. Pihlajamaki, M. T. Pitkanen, J. E. Korkeila // Reg. Anesth. - 1997. - Vol. 22, № 6. - P. 534 - 538.

126. Labat G. Elimination of dangers of spinal anesthesia / G. Labat // Am. J. Surg. -1928.-Vol. 5, №6.-P. 625-632.

127. Lavi R. Lumbar puncture: it is time to change the needle / R. Lavi, J. M. Rowe, I. Avivi // Eur. Neurol.-2010.-Vol. 64, № 2. - P. 108 - 113.

128. Leone S. Pharmacology, toxicology, and clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacaine / S. Leone, S. Di Cianni, A. Casati, G. Fanelli // Acta Biomed. - 2008. - Vol. 79, № 2. - P. 92-105.

129. Liao R. Comparison of the block characteristics of levobupivacaine vs bupivacaine for unilateral spinal block / R. Liao, J. Peng, Y. Chen, J. Ou // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. - 2005. - Vol. 25, № 12. - P. 1563 - 1567.

130. Liu S.S. Differential sensory block after spinal bupivacaine in volunteers / S. S. Liu, P. D. Ware // Anesth. Analg. - 1997. - Vol. 84, № 1. - P. 115 - 119.

131. Lund P.C. Hypobaric pontocaine; a new technic in spinal anaesthesia / P. C. Lund, J. D. Cameron // Anesthesiology. - 1945. - Vol. 6. - P. 565 - 573.

132. Malmqvist L.A. Sympathetic activity and haemodynamic variables during spinal analgesia in man / L. A. Malmqvist, M. Bengtsson, G. Bjornsson, L. Jorfeldt, J. B. Lofstrom // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1987. - Vol. 31, № 6. - P. 467-473.

133. Malyan M. A1 Role of patient posture during puncture on successful unilateral spinal anaesthesia in outpatient lower abdominal surgery / M. A1 Malyan, C.

Becchi, S. Falsini, P. Lorenzi // Eur. J. Anaesthesin. - 2006. - Vol. 23, № 6. - P. 491 -495.

134. Manassero A. Comparison of unilateral and bilateral spinal anesthesia with 2% hyperbaric prilocaine in day-case inguinal herniorrhaphy: a randomized controlled trial / A. Manassero, M. Bossolasco, S. Ugues, C. Bailo // Minerva Anestesiol.-2014.-Vol. 80, №6.-P. 685-691.

135. Meyer J. Unilateral spinal anesthesia using low-flow injection through a 29-gauge Quincke needle / J. Meyer, D. Enk, M. Penner // Anesth. Analg. - 1996. -Vol. 82, №6.-P. 1188-1191.

136. Moosavi Tekye S.M. Comparison of the effects and complications of unilateral spinal anesthesia versus standard spinal anesthesia in lower-limb orthopedic surgery / S. M. Moosavi Tekye, M. Alipour // Brazilian J. Anesthesiol. - 2014. -Vol. 64, №3,-P. 173- 176.

137. Müssig C. Dosis- und Lageabhängigkeit unilateraler Spinalanästhesien: inagural-dissertation zur Erlangung des doctor medicinae / C. Müssig. - Münster,. 2005.-76 p.

138. Myles P.S. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10,811 patients / P. S. Myles, D. L. Williams, M. Hendrata, H. Anderson // Br. J. Anaesth. - 2000. - Vol. 84, № 1. - P. 6-10.

139. Nahar S. Efficacy of low dose hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for LUCS / S. Nahar // Bang. Med. J. (Khulna). - 2012. - Vol.45. - P.15-18.

140. Nair G.S. Systematic review of spinal anaesthesia using bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy / G. S. Nair, a Abrishami, J. Lermitte, F. Chung // Br. J. Anaesth. - 2009. - Vol. 102, № 3. - P. 307 - 315.

141. Nja V.l. Bilateral vs. unilateral spinal anesthesia for varicose vein surgery in hypertensive patients / V. I. Nja, N. Adam // Periodicum biologorum. - 2011. -Vol. 113, № 3. - P.349-353.

142. Obi A. Low dose spinal saddle blok anaesthesia (with 0,3 ml bupivacaine) for transrectal prostate biopsy-experience with 120 cases / A. Obi, P. Nnodi // J. Anesth. Clin. Res. - 2014. - Vol. 5, № l.-P. 10-14.

143. Ousley R. Assessment of block height for satisfactory spinal anaesthesia for caesarean section / R. Ousley, C. Egan, K. Dowling, A M. Cyna // Anaesthesia. -2012. - Vol. 67, № 12. - P. 1356 - 1363.

144. Palacio Abizanda F.J. Paresthesia and spinal anesthesia for cesarean section: comparison of patient positioning / F. J. Palacio Abizanda, M. A. Reina, I. Fornet, A. López // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. - 2009. - Vol. 56, № 1 - P. 21 - 26.

145. Parmley R.T. Saddle block anesthesia with nupercaine in obstetrics / R. T. Parmley, J. Adriani // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1946. - Vol. 52, № 4 - P. 636 -640.

146. Pitkin G. Controllable spinal anesthesia / Pitkin G // Am. J. Surg. - 1928. - Vol. 5.-P. 537.

147. Pittoni G. Spinal anesthesia in outpatient knee surgery: 22-gauge versus 25-gauge Sprotte needle / G. Pittoni, F. Toffoletto, G. Calcarella, G. Zanette // Anesth. Analg. - 1995. -Vol. 81, № 1. - P. 73 - 79.

148. Prats - Galino A. Three-dimensional interactive model of lumbar spinal structures / A. Prats - Galino, M. Mavar, M. A. Reina, A. Puigdellívol-Sánchez // Anaesthesia-2014.-Vol. 69, № 5.-P. 521.

149. Prats-Galino A. Cerebrospinal fluid volume and nerve root vulnerability during lumbar puncture or spinal anaesthesia at different vertebral levels / A. Prats-Galino, M. A. Reina, A. Puigdellívol-Sánchez, J. A. Juanes Méndez // Anaesth. Intensive Care. - 2012. - Vol. 40, № 4. - P. 643 - 647.

150. Punjasawadwong Y. The Thai Anesthesia Incidents Study (THAI study) of ambulatory anesthesia: II. Anesthetic profiles and adverse events / Y. Punjasawadwong, S. Srisawasdi, T. Werawatganon, K. Taratarnkoolwatana // J. Med. Assoc. Thai. - 2008. - Vol. 91, № 2. - P. 188 - 195.

151. Reina M.A. Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine / M. A. Reina, J. A. De Andrés, A. Hadzic, A. Prats-Galino. - Cham: Springer International Publishing, 2015. - 935 p.

152. Reina M. A. The ultrastructure of the human spinal nerve root cuff in the lumbar spine / M. A. Reina, M. C. Villanueva, F. Mâchés, A. Carrera // Anesth. Analg. -2008.-Vol. 106, № l.-P. 339-344.

153. Richardson M.G. Densities of dextrose-free intrathecal local anesthetics, opioids, and combinations measured at 37 degrees C / M. G. Richardson, R. N. Wissler // Anesth. Analg. - 1997. - Vol. 84, № 1. - P. 95 - 99.

154. Ruben J.E. Unilateral spinal anesthesia for surgical reduction of hip fractures / J. E. Ruben, P. M. Kamsler // Am. J. Surg. - 1950. - Vol. 79, № 2. - P. 312 - 317.

155. Ruben J.E. An evaluation of hypobaric pontocaine for spinal anesthesia with a report of 200 cases / J. E. Ruben, P. M. Kamsler // Anesthesiology. - 1949. - Vol. 10, №5.-P. 621-624.

156. Rugheimer E. Die halbseitige spinalanasthesie, eine wertvolle methode bei Operationen im greisenalter / E. Rugheimer // Chirurg. - 1959. - Bd. 30. - S. 555-557.

157. Russell I.F. A comparison of cold, pinprick and touch for assessing the level of spinal block at caesarean section /1. F. Russell // Int. J. Obstet. Anesth. - 2004. -Vol. 13, №3,-P. 146- 152.

158. Saklad M. Intraspinal segmental anesthesia / M. Saklad, C. S. Dwyer, S. Kronenberg, E. Neves, M. Sorkin // Anesthesiology. - 1947. - Vol. 8, №3. - P. 270 - 287.

159. Salinas F. V. Physiology of spinal anaesthesia and practical suggestions for successful spinal anaesthesia / F. V Salinas, L. A. Sueda, S. S. Liu // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. - 2003. - Vol. 17, № 3. - P. 289 - 303.

160. Sanatkar M. The Hemodynamic Effects of Spinal Block with Low Dose of Bupivacaine and Sufentanil in Patients with Low Myocardial Ejection Fraction / M. Sanatkar, M. Sadeghi, N. Esmaeili, H. Sadrossadat // Acta Med. Iran. - 2013. -Vol. 51, № 7.-P. 438 -443.

161. Santiago J. Low-dose hypobaric spinal anesthesia for anorectal surgery in jackknife position: levobupivacaine-fentanyl compared to lidocaine-fentanyl / J.

de Santiago, J. Santos-Yglesias, J. Girón, A. Jiménez // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. - 2010. - Vol. 57, № 9. - P. 565 - 570.

162. Sapate M. Evaluation of bupivacaine-clonidine combination for unilateral spinal anesthesia in lower limb below-knee orthopedic surgery / M. Sapate, P. Sahu, B. Shah, C. Suryawanshi // Saudi J. Anaesth. - 2014. - Vol. 8, № 3. - P. 384 - 387.

163. Schmittner M.D. Practicability and patients' subjective experiences of low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric bupivacaine for transanal surgery / M. D. Schmittner, A. Janke, C. Weiss, G. C. Beck // Int. J. Colorectal Dis. - 2009. -Vol. 24, № 7. - P. 827 - 836.

164. Schmittner M.D. Influence of sedation on patients' perceptions and recovery in patients undergoing minor perianal procedures under spinal saddle block / M. D. Schmittner, C. Janke, M. E. Limmer, C. Weiss // Med. Princ. Pract. - 2010. -Vol. 19, № 1.-P. 51-56.

165. Sen S. Hypotension induced by lateral decubitus or supine spinal anaesthesia in elderly with low ejection fraction undergone hip surgery / S. Sen, K. Aydin, G. Discigil // J. Clin. Monit. Comput. - 2007. - Vol. 21, № 2. - P. 103 - 107.

166. Serpell M.G. Flow dynamics through spinal needles / M. G. Serpell, W. M. Gray // Anaesthesia. - 1997. - Vol. 52, № 3. - P. 229 - 236.

167. Shrestha R.R. Unilateral Spinal Anesthesia using Low Dose Hypobaric Bupivacaine / R. R. Shrestha, B. D. Jha, R. B. Rana // Postgrad. Med. J. - 2008. -Vol.8, №1,- P. 121 - 130.

168. Sise L.F. Spinal anesthesia for upper and lower abdominal operations / L.F. Sise // N. Engl. J. Med. - 1928. - Vol.199. - P. 57 - 66.

169. Snyder J.J. Hypobaric spinal anesthesia: a review of the literature and some clinical observations / J. J. Snyder // Anesthesiology. - 1951. - Vol. 12, № 3. - P. 301 -307.

^ 170. Sorrentino P. How to prevent saphenous nerve injury. A personal modified

technique for the stripping of the long saphenous vein / P. Sorrentino, M. Renier, F. Coppa, G. Sarzo, T. Morbin, S. Scappin, U. Baccaglini, E. Ancona // Minerva Chir.-2003.-Vol. 58, № l.-P. 123- 128.

171. Suba§i D. Comparison of intrathecal hyperbaric bupivacaine and levobupivacaine with fentanyl for caesarean section / D. Suba§i, O. Ekinci, Y. Kuplay, T. Mtiftuoglu // J. Med. Assoc. Thai. - 2012. - Vol. 27, № 1. - P. 22 -29.

172. Takenami T. Neurotoxicity of intrathecally administered tetracaine commences at the posterior roots near entry into the spinal cord / T. Takenami, S. Yagishita, F. Asato, S. Hoka // Reg. Anesth. Pain Med. - 2000. - Vol. 25, № 4. - P. 372 -379.

173. Tanaka H. Simple Physical Explanation of the Unusual Thermodynamic Behavior of Liquid Water / H. Tanaka // Phys. Rev. Lett. - 1998. - Vol. 80, № 26.-P. 5750-5753.

174. Tanasichuk M.A. Spinal hemianalgesia: an evaluation of a method, its applicability, and influence on the incidence of hypotension / M. A. Tanasichuk, E. A. Schultz, J. H. Matthews, F. H. van Berger // Anesthesiology. - 1961. - Vol. 22.-P. 74-85.

175. Tarkkila P.J. Complications during spinal anesthesia: a prospective study / P. J. Tarkkila, S. Kaukinen // Reg. Anesth. - 1991. - Vol. 16, № 2. - P. 101 - 106.

176. Troiani F. Superselective monolateral subarachnoid anesthesia in saphenectomy by long stripping / F. Troiani, S. Attardo, P. Decembrini, M. Del Papa // G. Chir. - 1994. - Vol. 15, № 1/2. - P. 51 - 54.

177. Tuohy E.B. Continuous spinal anesthesia / E. B. Tuohy // Anesthesiology. -1944.-Vol. 5.-P. 142- 148.

178. Unal D. Selective Spinal Anaesthesia with Low-Dose Bupivacaine and Bupivacaine + Fentanyl in Ambulatory Arthroscopic Knee Surgery / D. Unal, L. Ozdogan, H. D. Ornek, H. K. Sonmez // J. Pak. Med. Assoc. - 2012. - Vol. 62, № 4. - P. 313-318.

179. Vaghadia H. Selective spinal anesthesia for outpatient transurethral prostatectomy (TURP): randomized controlled comparison of chloroprocaine with lidocaine / H. Vaghadia, G. Neilson, P. H. Lennox // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2012. - Vol. 56, № 2. - P. 217 - 223.

180. Wall E.J. Organization of intrathecal nerve roots at the level of the conus medullaris / E. J. Wall, M. S. Cohen, J. J. Abitbol, S. R. Garfin // J. Bone Joint Surg. Am. - 1990.-Vol. 72, № 10.-P. 1495- 1504.

181. Wall E.J. Cauda equina anatomy. I: Intrathecal nerve root organization. / E. J. Wall, M. S. Cohen, J. B. Massie, B. Rydevik // Spine. - 1990. - Vol. 15, № 12. -P. 1244- 1247.

182. Wassef M.R. Spinal perianal block: a prospective, randomized, double-blind comparison with spinal saddle block / M. R. Wassef, E. I. Michaels, J. M. Rangel, A. T. Tsyrlin//Anesth. Analg. - 2007. -Vol. 104, №6.-P. 1594- 1596.

183. White P.F. Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain / P. F. White // Curr. Opin. Investig. Drugs. - 2008. - Vol. 9, № 1. - P. 76 - 82.

184. Wynter W.E Four cases of tubercular meningitis inwhich paracentesis of the theca vertebralis was performed for relief of fluid pressure / Wynter W.E // Lancet. - 1891. - Vol. 1. - P. 981-982.

185. Zundert A. A. J. Segmental spinal anaesthesia for cholecystectomy in a patient with severe lung disease / A. A. J. van Zundert, G. Stultiens, J. J. Jakimowicz, B. E. E. M. van den Borne // Br. J. Anaesth. - 2006. - Vol. 96, № 4. - P. 464 - 466.